Auto Eva Luac I On Hospital Es 2012

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Nombre Comercial y Razn Social del Hospital
Nombre del Director Autentifico que toda la informacin presentada en este documento es verdadera, y en caso de que incurra en falsedad de la misma, el Consejo de Salubridad General podr suspender, en cualquier momento, el proceso de Certificacin del Establecimiento de Atencin Mdica referido en este documento.
Firma del Director
Vigente a partir del 1 de Enero 2011

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CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidente del Consejo de Salubridad General Dr. Salomn Cherstorivsky Woldenberg Secretario del Consejo de Salubridad General Dr. David Kershenobich Stanlikowitz
Vocales Titulares: Secretara de Hacienda y Crdito Pblico Secretara de Desarrollo Social Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales Secretara de Economa Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin Secretara de Comunicaciones y Transportes Secretara de Educacin Pblica Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C. Academia Mexicana de Ciruga, A. C. Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Vocales Auxiliares: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa Instituto Politcnico Nacional Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C. Fundacin Mexicana para la Salud, A. C. Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Academia Mexicana de Pediatra, A. C. Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C. Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C. Colegio Mdico de Mxico, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C. Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin Dr. David Kershenobich Stanlikowitz Secretario Tcnico de la Comisin Lic. ngel Fernando Galvn Garca Comisionados: Secretara de Salud Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C. Academia Mexicana de Ciruga, A. C. Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Institutos Nacionales de Salud Universidad Nacional Autnoma de Mxico Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Colegio Mdico de Mxico, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C. Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C. Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C. Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.
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SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Dr. David Kershenobich Stanlikowitz Secretario del Consejo de Salubridad General Lic. ngel Fernando Galvn Garca Director General Adjunto de Articulacin Telfono: 52.63.92.70 y 20.00.34.00 ext.59070 | Correo electrnico: angel.galvan@salud.gob.mx Dr. Lino Campos lvarez Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Telfono: 52.63.92.50 ext. 1073 y 20.00.34.00 ext.59073 | Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx Dra. Sara Fonseca-Castaol Directora de Desarrollo Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 y 20.00.34.00 ext. 53519 Correo electrnico: sarafonseca.csg@hotmail.com Dra. Mara Guadalupe Garca Meraz Subdirectora de Programacin de Auditoras Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 y 20.00.34.00 ext.59037 | Correo electrnico: garcia_meraz@hotmail.com Dra. Brisa Amparn Limas Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo Telfono: 52.63.92.50 ext. 1095 y 20.00.34.00 ext.59517 | Correo electrnico: vial_dov@hotmail.com Ing. Arq. Juan Armando Monroy Lpez Subdirector de Capacitacin de Auditores Telfono: 52.63.92.79 y 20.00.34.00 ext.59035 | Correo electrnico: arqarmando_monroy@live.com.mx Ing. Adriana Gonzlez Balderas Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales Telfono: 52.63.92.50 ext. 1065 y 20.00.34.00 ext.59519 | Correo electrnico: abg_romand@live.com.mx
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NDICE
Pg.
INTRODUCCIN
13 15 23 30 45 48 49 50 52 81
1. Recursos Humanos 2. Instalaciones Fsicas 3. Equipamiento 4. Insumos 5. Expediente Clnico 6. Atencin y Quejas 7. Comits 8. Documentacin 9. Sistemas de Informacin
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NDICE
INTRODUCCIN
La Autoevaluacin es parte de la primera fase del proceso de certificacin, donde el Director manifiesta la infraestructura con que cuenta su Hospital y da coherencia a lo consignado en la Solicitud de Inscripcin para Hospitales que especifica los servicios y la capacidad tiene la unidad. En este sentido, la Autoevaluacin es el vnculo entre la Inscripcin y la Auditora, que evala el grado de cumplimiento de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, Estndares Centrados en el Paciente, Estndares Centrados en la Gestin y Estructura Indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica. La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y en los Estndares para la Certificacin de Hospitales vigentes a partir del 1 de abril de 2012; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican las licencias, avisos de funcionamiento, requisitos de estructura y equipamiento, as como los planes, polticas, procedimientos (Seccin 8. Documentacin) y sistemas de informacin que son obligatorios para los hospitales que incursionen en el proceso de certificacin/recertificacin. Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de un hospital.
Autocalificacin de las Especificaciones de Estructura

Todos los estndares para la Autoevaluacin se califican dicotmicamente, es decir Cumple o No cumple. Con esto debe entenderse que no existe el cumplimiento parcial como una calificacin aceptada. Por otra parte, de acuerdo a las caractersticas de los servicios del hospital, algunos de ellos pueden No Aplicar.
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Responsabilidad del Hospital

Los directivos del hospital deben realizar la Autoevaluacin, para lo cual tendrn que identificar los estndares que No Aplican y posteriormente proceder a calificar si Cumplen o No Cumplen. Para que el hospital acceda a la fase de Auditora por parte del Consejo de Salubridad General, deber cumplir el 100% de los estndares ponderados como indispensables, 80% o ms de los necesarios y 50% o ms de los convenientes. El Consejo de Salubridad General considera que un hospital se encuentra En Proceso de Certificacin cuando cumple con los porcentajes requeridos bajo los siguientes lineamientos.
Lineamientos para calificar los Estndares para la Autoevaluacin

Los estndares para la Autoevaluacin se agrupan en once Secciones, cada una de ellas con dos o ms estndares que, en los casos aplicables, se dividen en varios puntos a verificar. En el caso particular de la Seccin 8. Documentacin, que incluye los planes, programas, polticas y procedimientos del hospital, y que por su importancia han sido ponderados como indispensables, la calificacin Cumple solamente se asignar cuando su implementacin y difusin al personal del hospital tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar la Autoevaluacin. Los Estndares y las especificaciones sealadas en la columna Verificar son las que el personal directivo deber analizar y calificar. En la columna Ponderacin se identifica la importancia que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica asign a cada uno de los estndares; los recuadros de la columna C, que significa Cumple, se debern marcar siempre y cuando el hospital cubra la totalidad de las especificaciones del estndar (no se aceptan parcialidades); los recuadros de la columna NC, que significa No Cumple, se debern marcar cuando el hospital no cubra la especificacin del estndar o parte de ste; por ltimo, los recuadros de la columna NA slo debern ser marcados cuando la especificacin del estndar no sea aplicable al hospital por el tipo de servicios que presta. Los datos debern ser totalmente verdicos y concordar con lo anotado en el formato de Solicitud de Inscripcin para Hospitales, por lo cual se solicita que sean autentificados por el Director del Hospital. Los auditores del Consejo de Salubridad General, revisarn in situ, en forma aleatoria, algunos de los estndares para validar su cumplimiento. Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un Hospital sea dictaminado como Certificado por la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, es que cumpla con el 100% de los estndares ponderados como indispensables, ratificados por los Auditores que efecten la evaluacin.
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1. RECURSOS HUMANOS
1.1 CONTAR PERMANENTEMENTE, 24 HORAS AL DA, 365 DAS AL AO, CON MDICO ESPECIALISTA RESPONSABLE DE URGENCIAS Y CON PERSONAL PROFESIONAL
DE ENFERMERA ESPECIALIZADO, CAPACITADO PARA LA ATENCIN DE URGENCIAS. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 1.1.1 Existe, al menos, un mdico especialista capacitado para resolver urgencias mdico quirrgicas presente en urgencias las 24 horas al da, 365 das al ao. VERIFICAR Los expedientes de los mdicos responsables de los diferentes turnos de atencin del Servicio de Urgencias contienen documentacin que avala su especialidad y capacitacin vigente para resolver urgencias mdicoquirrgicas. Firma del adscrito en los expedientes de urgencias de esa guardia tomados aleatoriamente de meses pasados. El expediente del personal de enfermera muestra que tienen ttulo y certificacin en RCP avanzado / adultos como mnimo. PONDERACIN C NC NA
Departamento de Recursos Humanos y Servicio de Urgencias
INDISPENSABLE
Departamento de Recursos Humanos
1.1.2 Existe al menos una enfermera titulada, capacitada en RCP avanzado / adultos, presente las 24 horas al da, 365 das al ao en urgencias.
INDISPENSABLE
1.2 TENER PERSONAL EN LA CANTIDAD NECESARIA Y CON LA CALIFICACIN TCNICA IDNEA, PARA PRESTAR LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN QUE OFRECE, LAS
24 HORAS DEL DA, LOS 365 DAS DEL AO. LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos ESTNDAR 1.2.1 Los mdicos cuentan con cdula profesional con validez oficial. VERIFICAR El expediente de los mdicos generales, especialistas y subespecialistas cuentan con la evidencia que se realiz el proceso de verificacin de la fuente original. El expediente del coordinador operativo cuenta con documentacin que avala su con experiencia. Su perfil es mdico o de enfermera. PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE
1.2.2 Existe un coordinador de la unidad o servicio de ciruga baritrica
INDISPENSABLE
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LUGAR DE VERIFICACIN
ESTNDAR 1.2.3 El hospital cuenta epidemilogo responsable de la UVEH y deber contar por lo menos con una enfermera en salud pblica o capacitada en epidemiologa para vigilancia en instituciones con 0 a 100 camas, este personal deber incrementarse en, por lo menos, una enfermera por cada 100 camas del hospital, de conformidad a la NOM045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nococomiales. 1.2.4 El personal tcnico de enfermera, debe ser 70 % o ms del total.
VERIFICAR
PONDERACIN
NC
NA
El expediente del mdico epidemilogo cuenta con la documentacin probatoria de la especialidad y cdula profesional correspondiente. Los expedientes del personal asignado para que realice funciones del control de infecciones nosocomiales, cuentan con documentacin que avala sus conocimientos en el campo.
INDISPENSABLE
Solicitar la plantilla de personal de enfermera del rea de hospitalizacin de todos los turnos. Verificar que el personal auxiliar no exceda 30% de la misma en ninguno de los turnos. Verificar que en las reas de Terapia Intensiva, Terapia Intermedia, Neonatos y Quirfano, en todos los turnos, existen slo enfermeras tituladas y con la especialidad o capacitacin que corresponde al rea. En el Servicio de Tocociruga, Terapia Intensiva Neonatal y cunas se cuenta con al menos una enfermera capacitada en reanimacin neonatal, presente las 24 horas del da los 365 da del ao. En los Servicios de Terapia Intensiva y Urgencias se cuenta con al menos una enfermera capacitada en reanimacin cardiopulmonar avanzada, presente las 24 horas del da los 365 da del ao. Solicitar los perfiles del puesto de otros profesionales de la salud. Verificar que se cumplen dichos perfiles en el 100% de los empleados.
CONVENIENTE
1.2.5 En los servicios de mayor complejidad existe slo personal de enfermera profesional y especializado. 1.2.6 En los servicios donde se da atencin a neonatos se cuenta con personal capacitado en reanimacin neonatal. 1.2.7 En los servicios crticos se cuenta con personal capacitado en reanimacin cardiopulmonar avanzada. 1.2.8 Se acredita la capacidad tcnica de otros profesionales de la salud.
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
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ESTNDAR 1.2.9 El personal de cocina propio o subrogado cuenta con capacidad y experiencia necesarios para la preparacin de alimentos.
1.2.10 El personal encargado del mantenimiento y la limpieza cuenta con capacitacin especfica. 1.2.11 El hospital cuenta con un programa de capacitacin continua para su personal, propio y/o subrogado
VERIFICAR Los expedientes del personal de cocina cuentan con la documentacin que avala la capacidad y experiencia necesarios para la preparacin de alimentos. Verificar la existencia de un responsable o jefe de la cocina. En servicios subrogados, el hospital deber demostrar la verificacin de la capacidad del personal del servicio contratado, previo a dicha contratacin, a travs de documentos validos. Los expedientes de los encargados del mantenimiento fsico y de limpieza cuentan con documentos que avalan capacitacin tcnica para las instalaciones que tiene el hospital. Cuenta con un programa de capacitacin para el personal de limpieza para el manejo, traslado y depsito de los residuos peligrosos biolgico infecciosos, en los contenedores temporales. Si el servicio es subrogado, verificar que en los contratos se garantice la competencia tcnica del personal. Solicitar el programa correspondiente. Verificar que se lleve a cabo el programa.
PONDERACIN
NC
NA
CONVENIENTE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE
1.3 EN CASO DE QUE EN LA ATENCIN PARTICIPE PERSONAL EN FORMACIN DE LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE, CONTAR LAS 24 HORAS DEL DA, CON EL APOYO
Y SUPERVISIN DE PERSONAL RESPONSABLE. El estndar aplica nicamente en hospitales de enseanza. LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos y Departamento de Enseanza ESTNDAR 1.3.1 Existe un responsable designado formalmente por las autoridades del hospital para cada tipo de personal en proceso de formacin. VERIFICAR Verificar el nombramiento del responsable de la supervisin, profesor o tutor. Es conveniente que exista un nombramiento avalado por una institucin acadmica reconocida para cada tutor, enfermera, tcnico y cualquier personal no mdico que se encuentre en prcticas clnicas en el hospital. PONDERACIN C NC NA
CONVENIENTE
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1.4 CONTAR EN EL REA DE CIRUGA, CON PERSONAL DEBIDAMENTE ACREDITADO Y EN LA CANTIDAD SUFICIENTE PARA BRINDAR LOS SERVICIOS QUIRRGICOS Y
DE ANESTESIA QUE OFRECE. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 1.4.1 El hospital tiene definidos los indicadores de mdicos cirujanos especialistas, anestesilogos, enfermeras quirrgicas y ayudantes para cada turno y rea quirrgica conforme al nmero de cirugas que se realizan y quirfanos con que cuenta. 1.4.2 El hospital cumple los indicadores establecidos para mdicos cirujanos especialistas, anestesilogos, enfermeras quirrgicas y ayudantes para cada turno y rea quirrgica. 1.4.3 Cada turno en que se programen servicios de Ciruga baritrica tiene un mdico especializado y por lo menos una enfermera debidamente capacitada y uno o varios ayudantes para realizar las tareas requeridas por el servicio. VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de servicios
Verificar la existencia y cumplimiento en un documento normativo de los indicadores de mdicos, paramdicos y enfermeras por sala quirrgica y tipo de ciruga.
NECESARIO
Departamento de Recursos Humanos y Jefatura de Servicios
Verificar el cumplimiento de los indicadores establecidos para mdicos cirujanos, anestesilogos, tcnicos en anestesia, enfermeras quirrgicas y ayudantes para cada turno y rea quirrgica de la jefatura de servicio, del departamento de personal y los roles de guardia por sala. En caso de que en el hospital se realicen cirugas baritricas, el expediente del personal de los mdicos del servicio, cuenta con la documentacin que avala su especialidad: un programa de entrenamiento de ms de 6 meses de duracin, que documente 50 procedimientos realizados o que cuente con curso tutelar Los expedientes del personal de enfermera y otros profesionales de la salud que laboren o participen en el servicio de ciruga baritrica, cuentan con la capacitacin adecuada.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
1.5 CONTAR CON EL PERSONAL PROFESIONAL CERTIFICADO Y TCNICO ACREDITADO PARA ATENDER LOS SERVICIOS PROPIOS Y/O SUBROGADOS DE CONSULTA
EXTERNA, DIAGNSTICO, DE APOYO AL TRATAMIENTO Y LOS SERVICIOS DE REHABILITACIN. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 1.5.1 El responsable del servicio de diagnstico, propio o subrogado, est reconocido y tiene la especialidad o certificacin del consejo correspondiente: radilogo, patlogo, hematlogo, patlogo clnico, qumico farmacobilogo o qumico clnico, cardilogo, etc. VERIFICAR Los expedientes de los responsables de cada servicio de apoyo diagnstico cuentan con la documentacin que avala su especialidad. Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal del servicio subrogado y la documentacin con que el proveedor demostr su cumplimiento. PONDERACIN C NC NA
NECESARIO
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ESTNDAR 1.5.2 En cada turno se cuenta con un profesional especializado y por lo menos un tcnico especializado: radilogo, laboratorista, citotecnlogo, ultrasonografista, endoscopista, en hemodinamia, etc. y uno o varios ayudantes capacitados para realizar estudios acordes con el equipo con que cuenta el servicio. 1.5.3 El laboratorio cuenta con el personal profesional y tcnico necesario para la realizacin de su funcin en todos los exmenes que ofrece.
VERIFICAR
PONDERACIN
NC
NA
El expediente de cada profesional especializado cuenta con la documentacin que avala su capacidad tcnica en el rea de diagnstico donde se desempea. El expediente del personal tcnico de los servicios de apoyo diagnstico cuenta con documentacin que avala la capacidad tcnica correspondiente.
NECESARIO
Laboratorio Clnico
Verificar la existencia de un responsable por cada turno para los 365 das. Solicitar el listado de personal y verificar la existencia de tcnicos en todos los turnos los 365 das. Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene laboratorio propio, debe mostrar el convenio de subrogacin o contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal y la capacidad resolutiva del proveedor. Los expedientes de los responsables de cada servicio de apoyo al tratamiento cuentan con la documentacin que avala su especialidad. Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal del servicio subrogado y la documentacin con que el proveedor demostr su cumplimiento.
INDISPENSABLE
Departamento de Recursos Humanos y Jefaturas de servicios
1.5.4 El responsable de los servicios de tratamiento como, radioterapia, quimioterapia, litotripsia, clnica del dolor, inhaloterapia, etc., propio o subrogado, es un mdico certificado en la especialidad correspondiente: nefrlogo, onclogo, neumlogo, etc.
NECESARIO
Departamento de ecursos Humanos
1.5.5 Cada turno en que se programen servicios de tratamiento tiene un mdico especializado y por lo menos un tcnico especializado o enfermera debidamente capacitada y uno o varios ayudantes para realizar las tareas requeridas por el servicio.
Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermeras de cada servicio de apoyo al tratamiento cuentan con la documentacin que avala su especialidad. Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal del servicio subrogado y la documentacin con que el proveedor demostr su cumplimiento.
CONVENIENTE
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ESTNDAR 1.5.6 El responsable de los servicios de rehabilitacin, propio o subrogado es un mdico certificado en la especialidad correspondiente: medicina fsica y subespecialidad en caso necesario: fisiologa pulmonar, rehabilitacin cardiovascular, etc. 1.5.7 Cada turno en que se programen servicios de rehabilitacin tiene un mdico especializado y por lo menos un tcnico especializado o enfermera debidamente capacitada y uno o varios ayudantes para realizar las tareas requeridas por el servicio. 1.5.8 Cada consultorio cuenta con el personal de apoyo o de enfermera suficiente de acuerdo al parmetro definido por la propia organizacin
VERIFICAR El expediente del responsable de cada servicio de apoyo diagnstico cuenta con la documentacin que avala su especialidad. Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal del servicio subrogado y la documentacin con que el proveedor demostr su cumplimiento. Los expedientes de los mdicos, tcnicos y enfermeras de rehabilitacin cuentan con la documentacin que avala su especialidad. Si el servicio es subrogado, el hospital deber mostrar el contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal del servicio subrogado y la documentacin con que el proveedor demostr su cumplimiento.
PONDERACIN
NC
NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
Departamento de Consulta Externa y Recursos Humanos
Esta descrito en los manuales. Rectificar con el registro de asignacin de personal.
NECESARIO
1.6 LA UNIDAD CUENTA CON POLTICAS Y NORMAS INTERNAS QUE ESTABLECEN LAS RESPONSABILIDADES, DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES A LAS QUE SE SOMETE TODO EL PERSONAL DE LA UNIDAD Y SE ENCUENTRA AUTORIZADO POR LA MXIMA AUTORIDAD EN EL ESTABLECIMIENTO. LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos ESTNDAR 1.6.1 Se especifican las responsabilidades, funciones y privilegios, segn corresponda al personal. 1.6.2 Se cuenta con un mecanismo para analizar el comportamiento y apego del personal de la unidad al cumplimiento de las normas y reglamentos establecidos. VERIFICAR Esta especificacin debe estar actualizada en los ltimos dos aos. PONDERACIN C NC NA
NECESARIO
Se tiene evidencia por escrito del mecanismo.
NECESARIO
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LUGAR DE VERIFICACIN Departamento de Recursos Humanos
ESTNDAR 1.6.3 Existe un mecanismo claramente documentado para la revisin de antecedentes laborales y profesionales del personal. 1.6.4 Se cuenta con un proceso de verificacin de la fuente original de mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud.
VERIFICAR Se muestra evidencia de este tipo de revisiones y de sus recomendaciones. Se muestra el proceso para realizar la verificacin de la fuente original Se muestra evidencia de la verificacin en los expedientes del personal.
PONDERACIN NECESARIO
NC
NA
INDISPENSABLE
1.7 CONTAR CON UN DISEO ORGANIZACIONAL QUE FACILITE EL LOGRO DE LAS FUNCIONES HOSPITALARIAS CON LA MAYOR COORDINACIN Y CONTROL. SE REQUIERE DE UN CUERPO DE GOBIERNO COMO RGANO DE MAYOR JERARQUA QUE TENGA REPRESENTACIN DE LAS REAS CLAVE. LUGAR DE VERIFICACIN Direccin, Recursos Humanos ESTNDAR 1.7.1 La direccin general del hospital es responsabilidad de un profesional calificado que cuenta adems con experiencia y capacitacin administrativa. 1.7.2 La direccin mdica del hospital es responsabilidad de un profesional calificado que cuenta adems con experiencia y capacitacin administrativa. 1.7.3 La direccin administrativa del hospital es responsabilidad de un profesional calificado que cuenta con experiencia y capacitacin en administracin de hospitales. 1.7.4 La jefatura de enfermera del hospital es una enfermera(o) titulada(o) licenciada(o) en enfermera o enfermera(o) general, con especialidad en administracin y/u otra especialidad. VERIFICAR El director general cuenta con estudios formales de direccin y/o administracin de servicios de salud adems de experiencia comprobada en puestos directivos. El director mdico cuenta con estudios formales de direccin y/o administracin de servicios de salud adems de experiencia comprobada en puestos directivos. El director administrativo tiene formacin profesional en administracin. Tiene experiencia comprobada en administrar hospitales. PONDERACIN C NC NA
NECESARIO
Direccin, Recursos Humanos
NECESARIO
Administracin, Recursos Humanos
NECESARIO
Jefatura de enfermera, Recursos Humanos
El expediente del (la) jefa(e) de enfermera cuenta con el ttulo otorgado por institucin reconocida.
NECESARIO
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ESTNDAR 1.7.5 En cada una de las cuatro especialidades bsicas existe un jefe Hospitalizacin, Recursos de servicio o responsable mdico Humanos especialista certificado y una jefa de enfermera especialista. 1.7.6 Todo jefe de servicio de especialidad mdica, debe estar certificado y recertificado por el Consejo de la especialidad Recursos Humanos correspondiente y demostrar su competencia a travs del proceso de revisin de credenciales y verificacin de fuente original.
VERIFICAR Solicitar nombramientos de los jefes de servicio o responsables mdicos de las cuatro especialidades troncales y verificar que cuenten con la certificacin de la especialidad.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
En el expediente de cada jefe de servicio se encuentra la documentacin comprobatoria. Existe evidencia de la revisin de experiencia y credenciales.
NECESARIO
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2. INSTALACIONES FSICAS
2.1 CONTAR CON INSTALACIONES ADECUADAS, EN TAMAO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIN, PARA ATENDER PACIENTES DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES O SERVICIOS QUE OFREZCA EL HOSPITAL. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 2.1.1 En vestbulo, recepcin y salas de espera hay adecuada ventilacin, limpieza, sealamientos, depsitos para basura municipal protegidos con bolsas plsticas negras o de color diferente al amarillo y rojo y reas suficientes para que los pacientes y familiares permanezcan sentados y cmodos. 2.1.2 Los pasillos y reas comunes para uso de visitantes se encuentran limpios y cuentan con botes para basura, protegidos con bolsas plsticas negras o de color diferente al amarillo y rojo, destinados a la basura municipal, en aquellos sitios en que potencialmente se genera sta. 2.1.3 Los pasillos y reas comunes cuentan con los sealamientos necesarios para la adecuada circulacin. VERIFICAR Observar que en: vestbulo, recepcin, salas de espera y sanitarios, tienen adecuada ventilacin, limpieza, botes para basura municipal y en su caso sealamientos; en los sanitarios agua corriente jabn lquido y toallas desechables. Las dimensiones de las reas son suficientes para que los pacientes y familiares permanezcan sentados y cmodos. PONDERACIN C NC NA
El o los indicados en el estndar
INDISPENSABLE
Observar que los pasillos y reas comunes se encuentran limpios. Observar que los botes para basura municipal cuenten con bolsas de color negro o diferente al rojo y amarillo. Verificar que no se encuentre en ellos material con residuos peligrosos biolgico infecciosos.
INDISPENSABLE
Observar que los pasillos y reas comunes cuentan con los sealamientos necesarios para la adecuada circulacin. Cada puerta tiene el nombre del servicio. Los sealamientos de rutas de circulacin son claros y visibles. En las reas de internamiento la central de enfermera se encuentra cercana a las camas que estn bajo su responsabilidad. No existen muebles o equipo que obstruyan el acceso rpido del personal de enfermera.
CONVENIENTE
reas de Internamiento
2.1.4 En las reas de internamiento hay facilidad de vigilancia desde la central de enfermera.
CONVENIENTE
23
ESTNDAR
2.1.5 La unidad de hospitalizacin del paciente cuenta con buena ventilacin, un bao/regadera por cada seis camas, privacidad, accesibilidad, espacio para familiares y/o visitas. 2.1.6 La central de enfermeras en cada servicio deber contar con los siguientes puntos.
VERIFICAR Observar que la ventilacin es buena, a travs de ventanas o de aire acondicionado, no existen olores concentrados. El bao o baos comunes se encuentran limpios y cercanos al rea que atienden. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido. Observar que los botes para basura cuenten con bolsas para basura municipal y no se encuentren en ellos residuos peligrosos biolgico infecciosos. La habitacin cuenta con privacidad. Existe espacio para familiares o visitas. Cuentan con tarja y mesa de trabajo, jabn lquido rea estril para la preparacin de soluciones intravenosas, alimentacin parenteral, etc. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes. En los botes para basura municipal no se encuentran residuos peligrosos biolgico infecciosos. Los lavabos cuentan con agua corriente, despachador automtico de jabn lquido desinfectante, o dispensador con alcohol gel y toallas desechables.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
2.1.7 La unidad de hospitalizacin del paciente cuenta con lavabo para mdicos, por cada seis camas.
INDISPENSABLE
2.1.8 Las habitaciones o salas con camas de hospitalizacin en todo tipo de servicios deben contar con lo siguiente.
La posibilidad de adaptacin de cortinas de aislamiento. Recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes. Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido.
INDISPENSABLE
2.1.9 Existen habitaciones destinadas a dar servicio a pacientes obesos post operados de ciruga baritrica, que permiten una accesibilidad y movimiento adecuados.
Las puertas de salida, la puerta del bao y los pasillos permiten el movimiento del equipo especial para pacientes obesos (de acuerdo al peso que habitualmente maneja la unidad hospitalaria, sillas de ruedas especiales, gras en su caso) Cuentan con las instalaciones segn el peso mximo de los pacientes que operan y los equipos destinados para su atencin.
INDISPENSABLE
24
ESTNDAR
rea de aislados
2.1.10 Existe rea independiente para pacientes que requieran aislamiento. 2.1.11 En el rea quirrgica la cantidad de salas es congruente con las cirugas programadas.
Quirfanos
2.1.12 Las instalaciones, distribucin espacial y del mobiliario del rea quirrgica siguen los lineamientos sealados en la NOM-197-SSA1-2000, adems de permitir la limpieza/ desinfeccin fcil y rpida.
Quirfanos
VERIFICAR Verificar el rea de aislamiento. Observar que la ventilacin sea manejada por presiones y el rea de descontaminacin. Utilizan sealamientos para Aislamiento y precauciones estndar. La habitacin cuenta con bao. Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables. Cuentan con gancho para batas para uso exclusivo del rea. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes. Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido. Solicitar la programacin de ciruga del ltimo mes. Verificar que las salas de ciruga son suficientes para efectuar las cirugas programadas sin diferimientos por esta causa. No deben existir ventanas en las salas quirrgicas hacia el exterior. La distribucin espacial y del mobiliario del rea quirrgica debe permitir la limpieza y desinfeccin fcil y rpida. Las salas quirrgicas tienen curvas sanitarias en los ngulos de la infraestructura que faciliten cumplir con los requisitos de asepsia. Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo se encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000. Las puertas tienen mirillas y abren en una sola direccin. Ventilacin artificial que promueva una presin positiva. Verificar existencia de rea blanca y gris. Verificar existencia de zona de transferencia de CEYE SUBCEYE. El rea gris cuenta con una mesa con tarja para el lavado del material e instrumental reutilizable. En el pasillo o circulacin blanca cuentan con equipo para que el personal efecte su lavado y asepsia prequirrgica.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
25
ESTNDAR 2.1.13 El quirfano en donde se realicen las cirugas baritricas cuenta con las instalaciones adecuadas para el manejo de pacientes obesos.
Quirfanos
rea de Tocociruga
2.1.14 Las instalaciones, distribucin espacial y mobiliario del rea toco quirrgica siguen los lineamientos sealados en la NOM-197-SSA1-2000, adems de permitir la limpieza/desinfeccin fcil y rpida.
Urgencias o Admisin continua
2.1.15 En urgencias o admisin continua, se cumple con lo sealado en la NOM-197 SSA1-2000.
VERIFICAR El espacio de entrada para el quirfano es suficiente para el manejo de pacientes obesos (de acuerdo al peso que habitualmente maneja la unidad hospitalaria, sillas de ruedas especiales, gras en su caso) Equipo de movilizacin para pacientes obesos Mesa quirrgica de acuerdo al peso que habitualmente maneja la unidad hospitalaria Visitar las salas de labor y de expulsin, as como quirfano si existe en el rea. Observar que la distribucin espacial y del mobiliario del rea quirrgica permita la limpieza/desinfeccin fcil y rpida. Que cuenten con cortinas plegadizas, de as requerirlo el servicio. Que existan rea blanca, gris, zona de transferencia y CEYE. Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo se encuentra dentro de la NOM-197-SSA1-2000. El lavabo para mdicos debe estar contiguo a la sala de expulsin y contar con sala antisptica y jabn lquido desinfectante. La sala de expulsin cuenta con los requerimientos bsicos para la limpieza del recin nacido. Verificar las instalaciones de urgencias, central de vehculos, recepcin de pacientes, cubculos de valoracin, de observacin de curaciones y yesos y de hidratacin, adems de la sala de choque. Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables. El rea de enfermeras adems dispondr de bao de artesa cuando se brinde atencin a pacientes neonatos y lactantes. En caso de contar con urgencias peditricas, deber existir adems un rea para hidratacin oral. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes. Los botes para basura cuentan con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido. rea de descontaminacin de pacientes.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
26
ESTNDAR 2.1.16 Las instalaciones, distribucin espacial y mobiliario del rea de sala de espera de Consulta Externa siguen los lineamientos sealados en la NOM-178-SSA1-1998. 2.1.17 Los consultorios de medicina, deben contar con dos reas, una para la entrevista del paciente y otra para la exploracin fsica. 2.1.18 Existen consultorios especficos para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes candidatos a ciruga baritrica que cuentan con el espacio adecuado para el movimiento de los mismos.
Consulta Externa
Consulta Externa
Consulta Externa
VERIFICAR Constatar la suficiencia de la sala de espera, as como de asientos cmodos, 6 por consultorio. Verificar la existencia de servicios sanitarios en proporcin a lo que requiere la demanda de pacientes y acompaantes, y que cuenten con jabn, toallas desechables y agua corriente. Existencia de mdulo de recepcin, informacin y/o citas. Verificar que los consultorios cuenten con lo estipulado en el Apndice Normativo A de la NOM-178 SSA1-1998 Los lavabos para mdicos cuentan con agua corriente, jabn de pastilla o despachador automtico de jabn lquido desinfectante o dispensador con alcohol gel y toallas desechables. En caso de que realicen procedimientos que requieran el uso de punzocortantes, cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos. Botes para basura con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido. La entrada y los espacios internos de los consultorios destinados a recibir pacientes obesos permite el movimiento adecuado de los mismos. Los consultorios destinados a dar atencin a pacientes obesos candidatos o postoperados de ciruga baritrica cubren con los requisitos para atender a los pacientes de acuerdo a su volumen.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
27
ESTNDAR
VERIFICAR Visitar las reas de almacenamiento, preparacin y distribucin de alimentos, verificar lo siguiente: Suficiencia para el almacenamiento y preparacin de alimentos segn el nmero de camas. Limpieza con agua y jabn en pisos, despensa, refrigeradores, utensilios y mesas para la preparacin de alimentos, despus de cada tarea. Cuentan con normas escritas para el manejo y conservacin de alimentos. Cuentan con programas preventivos de desinfeccin y desinfestacin. Se tiene establecido un programa de control de alimentos. Cuentan con un programa de control microbiolgico del personal que interviene en la preparacin de alimentos. Se tiene establecido un programa de limpieza diario por turno, de utensilios, superficies y mesas de trabajo. Cuenta con un programa que verifique, por lo menos una vez por semana, el nivel de cloracin del agua corriente.
PONDERACIN
NC
NA
Cocina y Bodega de cocina
2.1.19 Las reas de almacenamiento, preparacin y distribucin de alimentos son proporcionales al nmero de camas existente en el hospital y cuenta con lo siguiente.
INDISPENSABLE
Visita Global de las Instalaciones
2.1.20 Se cumple la NOM-233-SSA12003, Que establece los requisitos arquitectnicos para facilitar el acceso, trnsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atencin mdica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.
Visitar todas las reas de acceso y observar la existencia y mantenimiento en buenas condiciones de rampas para el acceso de discapacitados, al interior y exterior del hospital.
NECESARIO
28
2.2 CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LAS INSTALACIONES FSICAS, EN TODO EL HOSPITAL. LUGAR DE VERIFICACIN Servicios Generales Visita Global de las Instalaciones Servicios Generales ESTNDAR 2.2.1 Hay programas escritos de mantenimiento preventivo. (ste estndar se relaciona con FMS.8 elemento medible 1) 2.2.2 Se cumplen los programas de mantenimiento preventivo. 2.2.3 Se cumple oportunamente el mantenimiento correctivo de instalaciones. VERIFICAR Solicitar la bitcora de mantenimiento preventivo. Verificar en las instalaciones el cumplimiento de los programas preventivos. Revisar el tiempo mximo de espera para reparacin de instalaciones y verificar que en el listado de los ltimos cuatro meses se cumpli con el tiempo establecido. PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE
NECESARIO NECESARIO
2.3 CONTAR CON PLANTA DE EMERGENCIA PARA EL SUMINISTRO DE ENERGA ELCTRICA, POR LO MENOS EN LAS REAS CRTICAS: QUIRFANO, TERAPIA INTENSIVA E INTERMEDIA, TOCOCIRUGA, URGENCIAS O ADMISIN CONTINUA, NEONATOLOGA, IMAGENOLOGA, LABORATORIOS Y ELEVADORES PARA TRANSFERENCIA DE PACIENTES. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 2.3.1 Se cuenta con planta elctrica rea de maquinaria de emergencia en condiciones de funcionamiento. 2.3.2 La planta elctrica aporta energa como mnimo a: quirfano, Las reas indicadas en el terapia intensiva e intermedia estndar tocociruga, urgencias, neonatologa y laboratorios. 2.3.3 La planta elctrica aporta rea de maquinaria energa a elevadores para transferencia de pacientes. 2.3.4 Se cuenta con bitcora de rea de maquinaria mantenimiento de la planta elctrica automtica de emergencia. VERIFICAR Verificar con el personal de mantenimiento la existencia, funcionamiento y capacidad de la planta de emergencia para dotar de energa a los departamentos sealados. Verificar con el personal de mantenimiento el funcionamiento de la planta de emergencia en todas las reas sealadas. PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
Verificacin fsica.
CONVENIENTE
Verificar documento.
NECESARIO
2.4 CONTAR CON AGUA SUFICIENTE PARA GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE OPERACIN DEL HOSPITAL EN CONDICIONES NORMALES DE FUINCIONAMIENTO Y EN CASOS DE EMERGENCIA. ESTNDAR 2.4.1 Se cuenta con una capacidad de Cisternas y sitios de almacenamiento y suministro de almacenamiento de agua agua de: 300 litros por cama, por da, para funcionar 3 das. LUGAR DE VERIFICACIN VERIFICAR Verificar con el personal de mantenimiento la capacidad de la(s) cisterna(s) para dotar de agua al hospital. PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE
29
3. EQUIPAMIENTO
3.1. DE ACUERDO A LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA, LOS RESPECTIVOS CONSULTORIOS DEBERN CUMPLIR CON LOS REQUERIMIENTOS MNIMOS DE EQUIPO DESCRITOS EN LA NOM-197-SSA1-2000 y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 PARA CADA UNA DE STAS. EQUIPO CIRUGA GENERAL 3.1.1 Negatoscopio 3.1.2 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas GINECO-OBSTETRICIA 3.1.3 Amplificador de latido fetal y de contracciones uterinas o su equivalente tecnolgico 3.1.4 Aparato para cauterizar o fulgurador 3.1.5 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas OTORRINOLARINGOLOGA 3.1.6 Microscopio de pedestal o de pared con oculares 12.5X rectos u oblicuos y objetivo con distancia focal de 200mm 3.1.7 Otoscopio de pilas con lente de aumento 2X con su juego de otoscopios 3.1.8 Silln de exploracin O.R.L. con movimiento circular y posibilidad para variar altura e inclinacin 3.1.9 Unidad de O.R.L. con motor para aspiracin y aspersin equipada con nebulizador y frasco para lavado de odos 3.1.10 Rinoscopio infantil 3.1.11 Rinoscopio adulto 3.1.12 Transiluminador 3.1.13 Negatoscopio 3.1.14 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA 3.1.15 Esfigmomanmetro o su equivalente tecnolgico 3.1.16 Estetoscopio biauricular con doble campana 3.1.17 Negatoscopio de dos campos 3.1.18 Plantoscopio 3.1.19 Sistema de somatometra 3.1.20 Recipientes hermticos rgidos rojos, bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas PEDIATRA 3.1.21 Esfigmomanmetro con brazalete para infantes y escolares 3.1.22 Estetoscopio de cpsula de campana o su equivalente tecnolgico 3.1.23 Estuche de diagnstico 3.1.24 Infantmetro (puede ser parte de la mesa de exploracin) 30 PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE

NECESARIO
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE

NECESARIO

NECESARIO
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
EQUIPO 3.1.25 Bscula pesa beb 3.1.26 Bscula con estadmetro 3.1.27 Negatoscopio 3.1.28 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas OFTALMOLOGA 3.1.29 Armazn de pruebas 3.1.30 Caja de lentes para pruebas 3.1.31 Campmetro o sustitucin tecnolgica correspondiente 3.1.32 Exoftalmmetro 3.1.33 Forptero 3.1.34 Juego de cartillas a distancia o su equivalente tecnolgico 3.1.35 Juego de sondas exploradoras para vas lagrimales 3.1.36 Keratmetro o eskiascopio 3.1.37 Lmpara de hendidura 3.1.38 Lensmetro 3.1.39 Lupa anesfrica de 20 dioptras 3.1.40 Oclusor 3.1.41 Oftalmoscopio 3.1.42 Permetro 3.1.43 Prisma para medir forjas 3.1.44 Retinoscopio 3.1.45 Tonmetro 3.1.46 Recipiente con tapa para soluciones esterilizadoras 3.1.47 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
31
3.2 EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL DEBE TENER DISPONIBLE EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE A DE LA NOM-178-SSA1-1998 Y NOM087SEMARNAT-SSA1-2002, DE ACUERDO A LOS PARMETROS ESTABLECIDOS POR LA PROPIA ORGANIZACIN. APNDICE A NORMATIVO. EQUIPO PARA EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL O FAMILIAR 3.2.1 Esfigmomanmetro mercurial, aneroide o electrnico con brazalete de tamao que requiera para su actividad principal. 3.2.2 Estetoscopio biauricular. 3.2.3 Estetoscopio Pinard. 3.2.4 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio 3.2.5 Bscula con estadmetro. 3.2.6 Bscula pesa beb. 3.2.7 Lmpara con haz direccionable. 3.2.8 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas PONDERACIN C NC NA
32
3.3 EN CASO DE QUE EL REA DE CONSULTA EXTERNA NO EST LIGADA FSICAMENTE A LA UNIDAD HOSPITALARIA, DEBE CONTAR CON UN BOTIQUN DE URGENCIAS CUYO CONTENIDO SE ESTABLECE EN EL APNDICE H DE LA NOM-178-SSA1-1998. APNDICE H NORMATIVO. MATERIALES, MEDICAMENTOS E INSTRUMENTAL PARA EL BOTIQUN DE URGENCIAS 3.3.1 Apsitos. 3.3.2 Gasas. 3.3.3 Algodn 500 g. 3.3.4 Sutura nylon 000 3.3.5 Tela adhesiva. 3.3.6 Vendas elsticas diversas medidas. MEDICAMENTOS DEL CATLOGO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. De uno a tres de los genricos correspondientes. 3.3.7 Para desinfeccin. 3.3.8 Para anestesia local. 3.3.9 Para cardiologa. 3.3.10 Para analgesia. 3.3.11 Para inmunoalergias. 3.3.12 Para intoxicaciones. 3.3.13 Para psiquiatra. INSTRUMENTAL. 3.3.14 Mango de bistur. 3.3.15 Hojas de bistur. 3.3.16 Pinzas de campo. 3.3.17 Pinza de diseccin sin dientes. 3.3.18 Pinza de diseccin con dientes. 3.3.19 Pinzas de Kelly rectas. 3.3.20 Pinzas de Kelly curvas. 3.3.21 Portaagujas. 3.3.22 Tijeras quirrgicas rectas. PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE

PONDERACIN C NC NA

PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
33
3.4 EL CONSULTORIO DE ESTOMATOLOGA, DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN EL APNDICE NORMATIVO B DE LA NOM-178-SSA1-1998 Y NOM087SEMARNAT-SSA1-2002. Apndice Normativo B Equipo para el Consultorio de Estomatologa 3.4.1 Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automtico, con sistema automtico de purga de condensados y filtros de aire 3.4.2 Silln dental con plataforma y respaldo reclinable 3.4.3 Unidad dental con charola, porta instrumentos, escupidera, lmpara y aspirador de secreciones 3.4.4 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas Ponderacin C NC NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
3.5 EL HOSPITAL DEBE CONTAR CON EL EQUIPO DESCRITO EN LA NOM-197-SSA1-2000. LUGAR DE VERIFICACIN Toma de muestras sanguneas REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197SSA1-2000 Y NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.5.1 Lmpara de haz dirigible (Chicote) 3.5.2 Refrigerador PONDERACIN CONVENIENTE CONVENIENTE C NC NA
3.5.3 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas 3.5.4 Agitador para pipeta 3.5.5 Bao Mara con termmetro 3.5.6 Cmara de Newbauer 3.5.7 Centrfuga 3.5.8 Contador de 2 teclas 3.5.9 Contador de 8 teclas rea de hematologa 3.5.10 Cronmetro 3.5.11 Espectrofotmetro 3.5.12 Lector para hematocrito 3.5.13 Microcentrfuga 3.5.14 Microscopio binocular de campo claro 3.5.15 Pipeta automtica de diferentes lambdas 3.5.16 Reloj de intervalos 3.5.17 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.5.18 Centrfuga rea de bacteriologa 3.5.19 Estufa bacteriolgica 3.5.20 Microscopio binocular de campo claro 3.5.21 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 34
INDISPENSABLE
CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE
INDISPENSABLE
CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE
INDISPENSABLE
rea de qumica sangunea e inmunologa
Imagenologa
Sala de operaciones Quirfano
Recuperacin Postanestsica
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197SSA1-2000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.5.22 Agitador rotatorio 3.5.23 Bao Mara con termmetro 3.5.24 Centrfuga 3.5.25 Cronmetro 3.5.26 Espectrofotmetro 3.5.27 Microscopio binocular de campo claro 3.5.28 Parrilla elctrica 3.5.29 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.5.30 Equipo de radiodiagnstico de 300 mA o ms; soporte de tubo; serigrafo con intensificador de imagen 3.5.31 Lmpara de haz dirigible (Chicote, para rea de gabinete) 3.5.32 Portavenoclisis rodable (para rea de gabinete) 3.5.33 Negatoscopio (para cuarto obscuro) 3.5.34 Lmpara de luz intensa 3.5.35 Negatoscopio de 2 campos (para rea de interpretacin) 3.5.36 Recipientes hermticos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y / o amarillas (Aplicable en las salas que efecten venopunciones o medios de contraste) 3.5.37 Aspirador de succin regulable 3.5.38 Equipo bsico para anestesia 3.5.39 Estetoscopio 3.5.40 Esfigmomanmetro 3.5.41 Lmpara de emergencia porttil 3.5.42 Lmpara sin sombras para ciruga 3.5.43 Monitor de signos vitales 3.5.44 Negatoscopio 3.5.45 Reloj para quirfano con segundero 3.5.46 Portavenoclisis rodable 3.5.47 Unidad electroquirrgica 3.5.48 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.5.49 Aspirador de succin regulable 3.5.50 Esfigmomanmetro 3.5.51 Estetoscopio 3.5.52 Monitor de signos vitales 3.5.53 Portavenoclisis rodable 3.5.54 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE
NC
NA
INDISPENSABLE
CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE

NECESARIO
NECESARIO NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
35
CEYE Unidad quirrgica
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197SSA1-2000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.5.55 Equipo de adeno-amigdalectoma 3.5.56 Equipo de amputacin 3.5.57 Equipo de aseo general bsico 3.5.58 Equipo de aseo vulvar 3.5.59 Equipo de asepsia 3.5.60 Equipo de bloqueo peridural 3.5.61 Equipo de cesrea 3.5.62 Equipo de circuncisin 3.5.63 Equipo de ciruga gastrointestinal 3.5.64 Equipo de ciruga general bsica 3.5.65 Equipo de ciruga ginecolgica abdominal 3.5.66 Equipo de ciruga ginecolgica vaginal 3.5.67 Equipo de ciruga menor y debridacin 3.5.68 Equipo de ciruga ocular menor 3.5.69 Equipo de ciruga peditrica 3.5.70 Equipo de colecistectoma 3.5.71 Equipo de ginecologa y planificacin familiar 3.5.72 Equipo de curacin para ciruga 3.5.73 Equipo de curacin para hospitalizacin 3.5.74 Equipo de epiddimo y vasectoma 3.5.75 Equipo de hemorroidectoma 3.5.76 Equipo de instrumental bsico odontolgico 3.5.77 Equipo de instrumental obsttrico 3.5.78 Equipo de intubacin endo-traqueal 3.5.79 Equipo de legrado uterino 3.5.80 Equipo de parto 3.5.81 Equipo de safenectoma 3.5.82 Equipo de salpingoclasia 3.5.83 Equipo de traqueotoma 3.5.84 Equipo de vasectoma sin bistur 3.5.85 Equipo de venodiseccin 3.5.86 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN
NC
NA

NECESARIO NECESARIO
CONVENIENTE

CONVENIENTE NECESARIO NECESARIO NECESARIO
CONVENIENTE

NECESARIO
36
Labor de parto
Sala de expulsin
Recuperacin postparto
Urgencias cubculo de valoracin o Admisin Continua
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA12000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.5.87 Esfigmomanmetro 3.5.88 Estetoscopio biauricular 3.5.89 Equipo para contar ruidos fetales y contracciones uterinas 3.5.90 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio 3.5.91 Lmpara de haz dirigible (chicote) 3.5.92 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.5.93 Aspirador porttil para succin regulable 3.5.94 Bscula pesa bebs 3.5.95 Equipo bsico para anestesia 3.5.96 Lmpara de emergencia porttil 3.5.97 Lmpara de haz dirigible (chicote) 3.5.98 Mesa carro anestesilogo 3.5.99 Reloj de pared elctrico y de pilas 3.5.100 Resucitador para recin nacidos, baln, vlvula y mascarilla 3.5.101 Portavenoclisis rodable 3.5.102 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.5.103 Esfigmomanmetro 3.5.104 Estetoscopio biauricular 3.5.105 Aspirador de succin regulable 3.5.106 Desfibrilador con monitor de un canal, integrado al carro rojo 3.5.107 Lmpara de haz dirigible (Chicote) 3.5.108 Portavenoclisis rodable 3.5.109 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.5.110 Bscula con estadmetro 3.5.111 Bscula pesa bebs 3.5.112 Electrocardigrafo de un canal 3.5.113 Esfigmomanmetro 3.5.114 Estetoscopio biauricular 3.5.115 Estetoscopio de Pinard 3.5.116 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio 3.5.117 Lmpara de haz dirigible (Chicote) 3.5.118 Negatoscopio 3.5.119 Resucitador manual (baln, vlvula y mascarilla) 3.5.120 Sistema de intubacin 3.5.121 Sistema de inmovilizacin 3.5.122 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico traslcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN
NC
NA

NECESARIA
NECESARIO
NECESARIA
INDISPENSABLE
NECESARIO

NECESARIA
NECESARIO

NECESARIA

37
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA12000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.5.123 Esfigmomanmetro 3.5.124 Estetoscopio biauricular 3.5.125 Estuche de diseccin rea de curaciones y 3.5.126 Lmpara de haz dirigible (Chicote) 3.5.127 Negatoscopio yesos 3.5.128 Sierra para yesos 3.5.129 Portavenoclisis rodable 3.5.130 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.5.131 Desfibrilador con monitor de un canal integrado al carro rojo 3.5.132 Estetoscopio Sala de choque 3.5.133 Esfigmomanmetro 3.5.134 Estuche de diagnstico con oftalmoscopio 3.5.135 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.5.136 Bscula con estadmetro 3.5.137 Carro rojo con monitor de un canal y desfibrilador 3.5.138 Esfigmomanmetro Hospitalizacin para 3.5.139 Estetoscopio biauricular adultos 3.5.140 Estetoscopio Pinard (Mujeres) 3.5.141 Estuche de diagnstico 3.5.142 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas 3.5.143 Bscula con estadmetro 3.5.144 Bscula pesabebs 3.5.145 Esfigmomanmetro con manguito infantil Hospitalizacin 3.5.146 Estetoscopio biauricular peditrica 3.5.147 Estuche de diagnstico 3.5.148 Incubadora 3.5.149 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE CONVENIENTE
NC
NA

NECESARIO
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
38
Terapia intensiva
REQUISITOS MNIMOS A VERIFICAR DEL EQUIPO PARA HOSPITALES DE ACUERDO A LA NOM 197-SSA12000 Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. 3.5.150 Carro rojo completo. Desfibrilador 3.5.151 Equipo de intubacin endotraqueal completo (baln, vlvula y mascarilla) 3.5.152 Equipos completos para cateterizacin nasogstrica, vesical y venosa 3.5.153 Marcapasos externos transitorio a demanda con dos cable catteres 3.5.154 Respirador mecnico volumtrico 3.5.155 Sistema de monitoreo de frecuencia cardiaca, electrocardiograma, oxmetro y presin arterial por mtodo no invasivo y por excepcin con tcnica invasiva 3.5.156 Sistema para la aspiracin por aparatos de succin porttiles o por un sistema general 3.5.157 Sistema para oxigenacin de cada paciente 3.5.158 Recipientes hermticos rgidos rojos; bolsas de plstico translcidas rojas y/o amarillas
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE
3.6 REQUISITOS MNIMOS PARA LOS HOSPITALES QUE REALIZAN CIRUGA BARITRICA LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 3.6.1 Sanitarios de acuerdo al volumen de los pacientes 3.6.2 Muebles de la habitacin como sof reclinable (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.3 Camas de alta capacidad y multiposiciones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.5 Soportes de pared 3.6.6 Lavabos (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.7 Las puertas de acceso a las habitaciones destinadas a pacientes postoperados de ciruga baritrica permiten un adecuado movimiento de los mismos. 3.6.8 Esfingomanmetro con mangos adecuados para tomar l presin (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.9 Fajas o vendas abdominales 3.6.10 Vestimenta para pacientes (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.11 Andaderas (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.12 SCD (botas de compresin secuencial para TEP Tromboflebitis) 3.6.13 Sistemas de transporte y movimiento para pacientes (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) PONDERACIN C NC NA

CONVENIENTE
Hospitalizacin
CONVENIENTE
39
ESTNDAR 3.6.14 Sillas o sillones (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) Consulta Externa para 3.6.15 Mesa de exploracin (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa pacientes candidatos o unidad mdica) 3.6.16 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa post operados de ciruga unidad mdica) baritrica 3.6.17 Esfingomanmetro con mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.18 Cuentan con material didctico para explicar los diferentes tipos de ciruga baritrica 3.6.19 Equipo de Tomografa Computada con tamao y soporte extra (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.20 Equipo de Resonancia Magntica con tamao extra (de acuerdo al peso mximo de los Unidad de Radiologa pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.21 Servicio completo para radiologa intervencionista (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.22 Bscula antropomtrica (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa Central de Enfermera unidad mdica) 3.6.23 Mangos para tomar presin arterial (de acuerdo al peso mximo de los pacientes que atienden en esa unidad mdica) 3.6.24 Mesa quirrgica con soporte para peso de acuerdo al peso mximo registrado de sus pacientes, multiposiciones y con soporte para pierneras separables 3.6.25 Camilla de transporte que soporte peso mximo registrado de sus pacientes 3.6.26 Mquina de anestesia con oxmetro, capngrafo en lnea y monitor de presin no invasivo Quirfano 3.6.27 Videofibroscopio para intubacin 3.6.28 Accesibilidad a un monitor de transporte 3.6.29 Equipo de acolchonamiento para evitar zonas de mayor presin 3.6.30 Equipos de laparoscopa 3.6.31 Instrumental para laparoscopa abierta con largo especfico para ciruga de obesidad
PONDERACIN
NC
NA

NECESARIO
INDISPENSABLE
CONVENIENTE

NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
40
3.7 CONTAR CON LA CANTIDAD Y CALIDAD TECNOLGICA ADECUADA DE EQUIPO DE CMPUTO Y SISTEMAS INFORMTICOS PARA APOYAR LOS SERVICIOS DE LA ESPECIALIDAD O ESPECIALIDADES QUE OFRECE EL HOSPITAL. LUGAR DE VERIFICACIN Informtica, Epidemiologa o el servicio asignado a la tarea Informtica, Epidemiologa Informtica ESTNDAR 3.7.1 Los sistemas de recoleccin, almacenamiento y recuperacin de informacin se han diseado de tal forma que permiten el uso fcil y oportuno de la informacin sin comprometer su seguridad y confidencialidad. 3.7.2 Se usa el CIE 10 para la codificacin de enfermedades. 3.7.3 El formato y los mtodos para difundir datos e informacin estn estandarizados. VERIFICAR Solicitar los diagramas de flujo de la informacin clnica y administrativa, ste debe ser sencillo, explcito y eficiente. Los formatos de recoleccin deben completarse de inmediato. El almacenamiento de la informacin permite accesibilidad a usuarios, ya sea manual o electrnico. La codificacin de los diagnsticos que aparecen en las estadsticas internas y externas corresponden al CIE 10. Solicitar los reportes estadsticos clnicos, epidemiolgicos y administrativos ms recientes, ltimos cuatro meses, y verificar que se encuentren estandarizados, sean claros y completos. PONDERACIN C NC NA
CONVENIENTE
CONVENIENTE
CONVENIENTE
Epidemiologa
3.7.4 Se notifican todos los casos sujetos a vigilancia epidemiolgica, conforme a lo solicitado por los artculos 17, fraccin III y 19, fraccin IV del reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.
Solicitar los reportes epidemiolgicos ms recientes, ltimos cuatro meses, y verificar que se han recibido en donde la autoridad sanitaria lo solicita.
INDISPENSABLE
41
3.8 EL LABORATORIO CLNICO PROPIO O SUBROGADO, CUMPLE CON LAS CONDICIONES NORMATIVAS Y ADMINISTRATIVAS QUE GARANTICEN SU ADECUADO FUNCIONAMIENTO Y NOM087-SEMARNAT-SSA1-2002. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 3.8.1 Existe un lugar visible al pblico, que muestra los avisos de funcionamiento y responsable sanitario del laboratorio clnico. 3.8.2 El laboratorio cumple con la NOM-166-SSA1-1997. Laboratorio Clnico VERIFICAR Los avisos de funcionamiento y de responsable del mismo, estn vigentes y a la vista del usuario. Si el servicio es subrogado, el hospital debe tener una copia de la licencia y/o aviso de funcionamiento del proveedor contratado o subrogado. Se documentan las verificaciones sanitarias pertinentes. Si el servicio es externo, el hospital debe tener un mecanismo para asegurarse de que el proveedor contratado o subrogado cumple dicha NOM. Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, que representen 80% de la demanda de servicios de laboratorio. Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene laboratorio propio, debe mostrar el convenio de subrogacin o contrato del proveedor donde se determinan los controles de calidad requeridos para demostrar la calidad del servicio y se definen los mecanismos de referencia y toma de muestras disponible 24 horas 365 das. Verificar el cumplimiento de la NOM Verificar la capacidad resolutiva del laboratorio del hospital comparando listado de estudios ms frecuentes con el equipo existente. Cuenta con salas para toma de muestras, en su caso tambin para pacientes peditricos. En las salas de tomas de muestras cuentan con recipientes hermticos rgidos para instrumentos punzo cortantes. Botes para basura con bolsas plsticas rojas para depsito de torundas, gasas, que hayan tenido contacto con sangre y/o material infecto contagioso. Botes para basura con bolsa plstica de color diferente al rojo o amarillo, para basura municipal. Verificar que todo el equipo se encuentre funcionando en condiciones ptimas. Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar su mecanismo de verificacin de calidad del equipo del proveedor externo. PONDERACIN C NC NA
INDISPENSABLE
NECESARIO
3.8.3 El hospital ha determinado, con base en su frecuencia, las pruebas necesarias para la atencin de sus pacientes
CONVENIENTE
Laboratorio Clnico 3.8.4 El laboratorio cuenta con las condiciones y el equipo descrito en la NOM-178-SSA1-1998, para realizar su funcin.
INDISPENSABLE
42
3.9 TENER SERVICIOS DE RADIOLOGA E IMAGENOLOGA, PROPIO O SUBROGADO, CON EQUIPO PARA REALIZAR LOS EXMENES NECESARIOS PARA SATISFACER LO QUE SE REQUIERA EN LA ATENCIN DE LOS PACIENTES, EN LAS ESPECIALIDADES QUE OFRECE. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 3.9.1 Existe un lugar visible al pblico que muestra las licencias sanitarias requeridas para el funcionamiento del gabinete, segn los servicios que ofrece. rea de Radiologa e Imagen 3.9.2 El gabinete cumple con la NOM 229 VERIFICAR Existen las licencias y avisos de responsable de los servicios, estn vigentes y a la vista del usuario: artculo 374 de la Ley General de Salud. Si el servicio es subrogado, el hospital debe tener una copia de la licencia y aviso de responsable sanitario del proveedor contratado o subrogado. Existen evidencia documental de las verificaciones sanitarias pertinentes. Si el servicio es externo, el hospital debe tener un mecanismo para asegurarse de que el proveedor contratado o subrogado cumple dicha NOM. Solicitar el listado de estudios ms frecuentes, que representen 80% de la demanda de servicios imagenologa. Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene servicio de imagenologa propio, debe mostrar el convenio de subrogacin o contrato del proveedor donde se determinan los controles de calidad requeridos para demostrar la calidad del servicio y se definen los mecanismos de referencia y toma de muestras disponible 24 horas 365 das. Verificar el cumplimiento de las NOM Verificar la capacidad resolutiva del gabinete del hospital comparando listado de estudios ms frecuentes con el equipo existente. Verificar que todo el equipo se encuentre funcionando en condiciones ptimas. Si el servicio es externo, el hospital debe mostrar su mecanismo de verificacin de calidad del equipo e instalaciones del proveedor externo. Si el gabinete cuenta con tomografa computarizada se verifica el cumplimiento de resultados de control de calidad en la bitcora correspondiente. Si ofrece mamografa se verifica que el equipo sea especfico para efectuar estos estudios y de reciente modelo. PONDERACIN C NC NA
rea de Radiologa e Imagen
INDISPENSABLE
NECESARIO
3.9.3 El hospital ha determinado, con base en su frecuencia, los exmenes necesarios para la atencin de sus pacientes.
CONVENIENTE
rea de Radiologa e Imagen 3.9.4 El gabinete cuenta con las condiciones y el equipo descrito en las NOM-178-SSA1-1998 y NOM-229
NECESARIO
43
ESTNDAR 3.9.5 El servicio de radiologa e imagen cuenta con el personal profesional y tcnico necesario para la realizacin de su funcin en todos los exmenes que ofrece.
rea de Radiologa e Imagen Recursos Humanos
3.9.6 El servicio de radiologa e imagen cuenta con un rea y equipo, sala de rayos X convencional, cuarto oscuro, negatoscopios 3.9.7 En los servicios de radiologa e imagen, donde se practiquen estudios invasivos o bajo anestesia deben contar con un carro de paro cardiorrespiratorio con el medicamento y equipo en buenas condiciones de funcionamiento.
VERIFICAR Verificar la existencia de un responsable por cada turno para los 365 das. Solicitar el listado de personal y verificar la existencia de tcnicos en todos los turnos los 365 das. Contar con al menos un tcnico en los tres turnos, guardias real o imaginarias segn necesidades del hospital y das festivos para las urgencias. Si el hospital no tiene capacidad resolutiva o no tiene gabinete de imagenologa propio, debe mostrar el convenio de subrogacin o contrato del proveedor donde se establecen los requisitos de capacidad profesional del personal y la capacidad resolutiva del proveedor. Verificar la existencia de lo solicitado para el rea de urgencias. Solicitar el listado de personal y verificar la existencia de un tcnico en todos los turnos los 365 das, en guardia real o imaginaria para atender las urgencias.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
NECESARIO
El medicamento no se encuentra caducado, el equipo se encuentra en buenas condiciones de uso, su ubicacin permite su rpida accesibilidad.
INDISPENSABLE
44
4. INSUMOS
4.1 ALMACENAR, MANEJAR Y CONTROLAR, DE ACUERDO CON SU TIPO, TODOS LOS INSUMOS MDICOS Y NO MDICOS. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 4.1.1 Se cumple con las especificaciones de almacenamiento de los insumos mdicos sealados por el fabricante y la regulacin oficial. 4.1.2 Se cumple con las especificaciones de los insumos no mdicos sealados por el fabricante. 4.1.3 En los servicios de laboratorio Y radiologa e imagen, propios y subrogados, el hospital debe asegurar que se cumplen con las especificaciones de almacenamiento de los insumos que han sido sealados por el fabricante. 4.1.4 Existen procesos y procedimientos de manejo de inventarios que garantizan el suministro de todos los insumos mdicos y no mdicos de forma programada. 4.1.5 Existen fuentes alternas de abasto para casos de emergencia con nombre y telfono para todo tipo de insumos. VERIFICAR Visitar las reas donde se almacenan los insumos mdicos, tanto en almacen como en hospitalizacin, laboratorios y gabinete de imagenologa. Verificar que son lugares adecuados conforme a las especificaciones de almacenamiento de los insumos mdicos sealados por el fabricante y la regulacin oficial. Verificar el cumplimiento de las especificaciones de almacenamiento de los insumos no mdicos sealados por el fabricante. Verificar las reas de almacn en cada uno de los servicios sealados. Solicitar el contrato del proveedor para verificar la existencia de clusulas que aseguren el adecuado almacenamiento de insumos. PONDERACIN C NC NA
Bodega central, de radiologa y de laboratorios
NECESARIO
CONVENIENTE
CONVENIENTE
Solicitar los documentos donde se describen los procesos de abasto y manejo de inventarios. El personal conoce los procedimientos descritos en el manual. Solicitar los listados de fuentes alternas de abasto, incluyen: Proveedores de los principales insumos hospitalarios. Nombre, direccin y telfono de los mismos. Verificar que el personal conoce los procedimientos de eliminacin de insumos intiles. Solicitar la documentacin de la ltima eliminacin. Verificar en los inventarios la adquisicin y uso de sistemas cerrados para la ministracin de soluciones.
INDISPENSABLE
Bodega central, de radiologa y de laboratorios, Administracin Bodega central, de radiologa y de laboratorios Bodega central
INDISPENSABLE
4.1.6 Existen procedimientos documentados para la eliminacin de insumos dados de baja. 4.1.7 Se garantiza la adquisicin y uso de equipos con sistema cerrado para la ministracin de soluciones, medicamentos o hemoderivados.
NECESARIO
INDISPENSABLE
45
4.2 CONTAR CON UNA FARMACIA PROPIA O SUBROGADA CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN. LUGAR DE VERIFICACIN Farmacia ESTNDAR 4.2.1 El hospital ha definido un inventario mnimo para la farmacia. 4.2.2 La farmacia cumple con el inventario mnimo establecido. VERIFICAR Solicitar la definicin del inventario mnimo para farmacia. Est actualizado al menos cuatro meses antes. Verificar la congruencia del inventario con los requerimientos de los servicios que presta el hospital con el movimiento de los ltimos cuatro meses. Verificar el inventario y su congruencia con la demanda de servicios que presta el hospital y su movimiento de los ltimos cuatro meses. PONDERACIN C NC NA
Farmacia
Subdireccin o Jefatura de Enfermera
4.2.3. En caso de que el establecimiento no cuente con farmacia, deber contar con un stock definido para los casos de urgencias.
INDISPENSABLE
4.3 CONTAR CON UN BANCO DE SANGRE O UN SERVICIO DE TRANSFUSIN AUTORIZADOS POR LA AUTORIDAD SANITARIA COMPETENTE, PROPIO O SUBROGADO Y CON LOS INSUMOS Y RECURSOS SUFICIENTES PARA ATENDER LAS NECESIDADES DE HOSPITALIZACIN. LUGAR DE VERIFICACIN Banco de sangre o Servicio transfusin ESTNDAR 4.3.1 El hospital cuenta con el inventario mnimo establecido por la NOM-003 SSA2-1993. 4.3.2 El hospital se asegura que el banco de sangre o servicio de transfusin cumpla con lo estipulado en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de seres humanos, para el manejo de Sangre y Hemoderivados. VERIFICAR Solicitar la definicin del inventario mnimo. Est actualizado al menos cuatro meses antes Licencia sanitaria vigente. Nombramiento de responsable. Registro de pruebas de compatibilidad. En caso de no hacerlas el propio hospital, debe comprobar quin se las hace. Libro de registro de ingresos y egresos de unidades de sangre y componentes. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para instrumentos punzo cortantes. Cuenta con botes para basura con bolsas de plstico translucido rojas y/o amarillas. Cuenta con botes para basura municipal con bolsas de plstico de color diferente al rojo y/o amarillo. Cuenta con programa de control microbiolgico segn lo establece la NOM-003-SSA2-1993. PONDERACIN NECESARIO C NC NA
Banco de sangre o Servicio transfusin, Administracin
INDISPENSABLE
46
4.4 MANEJAR Y CONTROLAR LOS MEDICAMENTOS QUE SEAN O CONTENGAN ESTUPEFACIENTES O PSICOTRPICOS, DE ACUERDO CON LAS DISPOSICIONES LEGALES Y ADMINISTRATIVAS APLICABLES. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR 4.4.1 El hospital asegura que la farmacia cumpla con la normatividad oficial vigente para la salud, para el manejo de psicotrpicos y estupefacientes. VERIFICAR Verificar la existencia del permiso para utilizar recetarios especiales con cdigo de barras para prescribir psicotrpicos. Verificar la existencia del permiso de libros de control de estupefacientes o psicotrpicos. Verificar la existencia del permiso para compra y venta de estupefacientes o psicotrpicos, si estn a la venta en la farmacia del hospital. PONDERACIN C NC NA
Farmacia
INDISPENSABLE
4.4.2 Existe un responsable del control de estupefacientes y sustancias psicotrpicas en el Farmacia, Hospitalizacin establecimiento, segn lo establece el y Urgencias o Admisin Reglamento de la Ley General de Continua Salud en Materia de Prestacin de Servicios Mdicos, en su artculo 224 Fraccin V. 4.4.3 Existe un responsable del Farmacia, Hospitalizacin resguardo de los medicamentos y Urgencias o Admisin controlados para las reas de Continua hospitalizacin donde se utilizan. 4.4.4 Existe un manual de procedimientos para el suministro, control y manejo de medicamentos Farmacia controlados que seala la conducta a seguir ante cada situacin y previene las eventualidades de prdida o falta de registro.
Verificar la existencia del documento y su vigencia.
NECESARIO
Solicitar el nombramiento del responsable. Verificar que el personal conoce a los responsables de los medicamentos controlados. El manual contiene lo reseado en la normatividad y reglamentacin de la Secretara de Salud. Indica las responsabilidades ante las eventualidades de prdida. Establece los controles internos hospitalarios para con los medicamentos controlados.
NECESARIO
NECESARIO
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5. EXPEDIENTE CLNICO
5.1 EXISTEN LOS DOCUMENTOS LEGALES REQUERIDOS POR LA LEY GENERAL DE SALUD PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO Y COMUNICACIN ENTRE EL HOSPITAL, LA AUTORIDAD SANITARIA Y LOS PACIENTES. ESTNDAR 5.1.1 Existe un expediente clnico con formatos estructurados para cada uno de los tipos de notas mdicas, de Archivo clnico, enfermera, solicitud de estudios de Hospitalizacin diagnstico, historia clnica completa, descripcin de procedimiento quirrgico, resumen clnico y alta. 5.1.2 En el expediente se archivan las cartas de consentimiento informado, firmadas por el paciente y/o familiar que autoriza la prctica de los Archivo clnico, procedimientos mdico quirrgicos Hospitalizacin conforme al artculo 80 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica y la NOM-168-SSA1-1998. 5.1.3 El hospital cumple con la expedicin de certificados de defuncin y certificados de muerte Archivo clnico, fetal conforme al Artculo 91 del Hospitalizacin reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. 5.1.4 Toda receta que se emite dentro del hospital cumple con los requisitos sealados por el Hospitalizacin, Farmacia Reglamento de la Ley General de o Archivo Clnico Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, Artculo 64. LUGAR DE VERIFICACIN VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
Verificar fsicamente hospitalizacin.
en
archivo
clnico
en
INDISPENSABLE
en
archivo
clnico
en
INDISPENSABLE
en
archivo
clnico
en
NECESARIO
Verificar fsicamente en archivo clnico y en hospitalizacin. Cada receta debe contener: nombre y firma del mdico, nmero de cdula profesional, fecha de expedicin.
INDISPENSABLE
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6. ATENCIN Y QUEJAS
6.1 EXISTE UN SERVICIO DE ORIENTACIN, ASESORIA Y RECEPCIN DE QUEJAS PARA USO DE LOS PACIENTES O FAMILIARES O DEPARTAMENTO ENFOCADO AL CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MEDICA, ARTCULOS 19 FRACCIN III Y 29. LUGAR DE VERIFICACIN ESTNDAR Admisin hospitalaria o mdulo. 6.1.1 Existe un procedimiento de orientacin y asesora para pacientes.
Admisin hospitalaria o mdulo. 6.1.2 Existe un procedimiento de recepcin de quejas de usuarios.
VERIFICAR Verificar que sea visible y accesible para los usuarios. Tiene personal asignado exclusivamente para esta funcin. Permanece abierto por lo menos durante el turno matutino y vespertino. Existe una guardia para fin de semana y das festivos. Verificar que sea visible y accesible para los usuarios. Tiene personal asignado exclusivamente para esta funcin. Permanece abierto por lo menos durante el turno matutino y vespertino. Existe una guardia para fin de semana y das festivos. Toda queja se registra en un formato especfico.
PONDERACIN
NC
NA
NECESARIO
NECESARIO
49
7. COMITS
7.1 EL HOSPITAL CUENTA CON LOS COMITS TCNICOS PARA DETECTAR Y RESOLVER PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCIN REQUERIDOS POR LA LEGISLACIN
VIGENTE.
ESTNDAR
7.1.1. Se cuenta con un Comit Calidad y Seguridad del Paciente, (COCASEP).
Direccin
7.1.2. Se cuenta con un Comit de tica.
7.1.3. Se cuenta con el Comit para la Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales, (CODECIN).
VERIFICAR Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. El Comit ha desarrollado el Programa de Calidad y Seguridad del Paciente en colaboracin con los lderes del establecimiento y de manera sistmica y multidisciplinaria. El Comit se coordina con los diferentes comits existentes en el establecimiento. (p.e. Mortalidad, Seguridad del Paciente, Expediente Clnico, Farmacia y Teraputica, Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales) El Comit tiene como prioridad la implementacin de las seis Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. El comit ha establecido guas para la deteccin, clasificacin, manejo y vigilancia de los casos de infeccin intrahospitalaria. Han elaborado protocolos para curacin de heridas y sistematizado su reporte. Mantiene un registro, sistematizado, permanente y actualizado de los reportes y confirmaciones de infecciones intrahospitalarias. El comit ha establecido las normas para el manejo de pacientes con patologas altamente contagiosas o de alto riesgo para las infecciones. Cumplen con las tcnicas de aislamiento y el uso de los tarjetones correspondientes.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
50
ESTNDAR
VERIFICAR
PONDERACIN
NC
NA
7.1.4. El Comit para la Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales, (CODECIN), cuenta con la informacin para obtener los indicadores de infecciones confirmadas por examen de laboratorio.
Cuentan con la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria. Cuentan con Manuales de procedimientos para la Vigilancia epidemiolgica de infecciones nososcomiales.
INDISPENSABLE
Direccin
7.1.5 Se cuenta con un Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Caso de Desastre. 7.1.6 Se cuenta con un Comit de Farmacovigilancia 7.1.7 Se cuenta con un Comit de Farmacia y Teraputica (COFAT). 7.1.8 Se cuenta con un Comit de Mortalidad.
Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes. El Comit supervisa todos los procesos que integran el sistema de medicacin. El Comit elabora, mantiene y controla la lista de medicamentos. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes. Constatar en minutas. Se constata su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma calendarizada. Es posible confirmarlo verbalmente con sus integrantes.
INDISPENSABLE
NECESARIO
INDISPENSABLE
NECESARIO
Direccin
7.1.9 El Comit de Mortalidad, cuenta con la informacin para obtener los indicadores por servicio 7.1.10 Se cuenta con un Comit de Expediente Clnico.
NECESARIO
NECESARIO
51
8. DOCUMENTACIN
Por favor lea en los Estndares para la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General el enunciado del Estndar y el propsito del mismo para una mejor comprensin de los requerimientos de cada elemento medible.
8.1 METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE MISP ESTNDAR 1. ELEMENTO MEDIBLE Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de la identificacin del paciente. Las polticas y/o procedimientos exigen el uso de dos identificadores del paciente, sin incluir el nmero de habitacin ni la ubicacin del paciente. Existen polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de las rdenes verbales y telefnicas VERIFICAR La poltica y/o el procedimientos define cules son los dos datos que la organizacin utilizar para identificar a paciente antes de la asministracin de medicamentos, sangre o hemoderivados, la extraccin de muestras para anlisis clnicos, realizacin de procedimientos y la dotacin de dietas. La poltica y/o el procedimiento establecen el proceso de escuchar, escribir, leer y confirmar para prevenir errores por rdenes/indicaciones y los resultados de laboratorio o gabinete dados de manera verbal y/o telefnicas. Adems las polticas y/o procedimientos establecen cul ser el lugar estandarizado para escribirlas. La poltica y/o procedimiento establece que los electrolitos concentrados no deben almacenarse en reas de atencin al paciente donde puedan ocurrir errores de medicacin. La poltica y/o el procedimiento identifican todas las reas donde los electrlitos concentrados son necesarios desde el punto de vista clnico, como el departamento de Urgencias, terapias intensivas o las salas de operaciones, e identifican el modo en que son etiquetados en forma clara y cmo se almacenan en dichas reas, de modo tal que est restringido el acceso a ellos a fin de prevenir la administracin errnea. Adems establecen que debe llevarse a cabo la doble verificacin o doble chequeo de los procesos de preparacin y administracin de electrolitos concentrados, citotxicos, medicamentos radiactivos, insulinas y anticoagulantes. PONDERACIN C NC NA
MISP.1
2.
INDISPENSABLE
1. MISP.2
INDISPENSABLE
1.
MISP.3
2.
Existen las polticas y/o procedimientos que guen ubicacin, etiquetado y almacenamiento seguro de electrlitos concentrados. Existen polticas y procedimientos que guan las acciones especficas o estrategias que se llevarn a cabo para prevenir errores de medicacin durante su preparacin y la administracin
INDISPENSABLE
52
ESTNDAR 1.
ELEMENTO MEDIBLE Existen las polticas y/o procedimientos que estandarizan el uso del protocolo universal, a fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto, incluyendo procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones. Se cuenta con un listado de los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo en los que se haya establecido la realizacin del protocolo universal o al menos del tiempo fuera.
VERIFICAR
PONDERACIN
NC
NA
MISP.4 6.
Verificar la existencia del documento donde describa cmo se llevarn a cabo cada uno de los tres elementos que conforman e protocolo universal: marcaje del sitio quirrgico (cul es la marca estandarizada, quien esta autorizado para realizarla), lista de verificacin preoperatoria y tiempo fuera o time out. Verificar la existencia del listado de los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo.
INDISPENSABLE
1. MISP.5 Se cuenta con un programa efectivo para la higiene de las manos y se encuentra implementado.
El programa de higiene de manos dentro del establecimiento incluye la adaptacin o adopcin de lineamientos actualmente publicados y generalmente aceptados para la higiene de las manos y para su implementacin dentro del establecimiento, la capacitacin al personal, la implementacin y el control del programa. La poltica y/o procedimiento establece quin y cmo se llevar a cabo la identificacin del riesgo de cadas a todos los pacientes, dentro de la valoracin inicial y las revaloraciones.
INDISPENSABLE
1. MISP.6
Existen polticas y/o procedimientos para la evaluar y mitigar el riesgo de cadas en todos los pacientes.
INDISPENSABLE
53
8.2 ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN ESTNDAR 1.
ACC
VERIFICAR Verificar existencia de los documentos. PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de aceptacin de pacientes para la atencin ambulatoria, hospitalaria y de urgencias. Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de atencin de pacientes ingresados al establecimiento (Hospitalizacin, Urgencias y atencin Ambulatoria). Las polticas y los procedimientos definen como atender a los pacientes cuando no hay camas disponibles en los servicios. El establecimiento utiliza criterios estandarizados para priorizar a los pacientes con necesidades que ponen en peligro su vida o con necesidades inmediatas. 1. Los directivos y el personal del establecimiento identifican y documentan las barreras ms comunes en su poblacin de pacientes.
2. ACC.1.1
INDISPENSABLE
6.
1. ACC.1.1.1
Verificar la documentacin de los criterios con base fisiolgica para priorizar a los pacientes con necesidades que ponen en peligro su vida o con necesidades inmediatas mediante un proceso de triage. Verificar la documentacin de las barreras ms comunes que en la poblacin de pacientes que atiende el hospital, hagan difcil el proceso de acceso y obtencin de atencin. Verificar la documentacin de los criterios con base fisiolgica para aquellos pacientes que necesiten el nivel de atencin proporcionada en servicios o unidades de cuidados intensivos o especializados, por ejemplo, atencin de pacientes quemados o unidades de trasplante de rganos. Los criterios son utilizados para determinar el ingreso a los servicios y las transferencias a la unidad desde dentro o fuera del hospital as como su egreso o traslado a otro establecimiento. Verificar los criterios que determinan la adecuada y oportuna transferencia dentro del establecimiento, los cuales describen cmo se garantiza la coordinacin y la continuidad de la atencin en el equipo multidisciplinario.
INDISPENSABLE
ACC.1.3
INDISPENSABLE
1. El establecimiento ha definido criterios de ingreso y egreso para sus servicios o unidades de cuidados intensivos y especializados, incluidos la investigacin en seres humanos y otros programas, para atender las necesidades especiales de los pacientes. Se establecen criterios que determinan la transferencia adecuada y oportuna de los pacientes dentro del establecimiento, los cuales garantizan la coordinacin y la continuidad de la atencin.
ACC.1.4
INDISPENSABLE
2. ACC.2
INDISPENSABLE
54
ESTNDAR 5. ACC.2
ELEMENTO MEDIBLE Existen Polticas y/o Procedimientos que guan el proceso de interconsulta mediante el cual se asegura la respuesta oportuna de cada servicio requerido para ejecutar un tratamiento o coadyuvar en el tratamiento de un paciente hospitalizado.
VERIFICAR Verificar la existencia de la poltica y/o procedimiento de interconsulta
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
ACC.3 1. Existe una poltica que gua el alta de los pacientes.
La poltica establece cuando es apropiada el alta o la referencia de un paciente, la poltica incluye: criterios de cuando un paciente est listo para su egreso, la planificacin del alta, la continuidad de la atencin y la educacin al paciente. La poltica se enfoca en cumplir con las necesidades de atencin del paciente y garantizar la continuidad de la atencin y seala: el modo en que se transfiere la responsabilidad entre proveedores y unidades de atencin, los criterios sobre cundo es adecuado un traslado a otro establecimiento, quin es responsable durante el traslado y qu debe de hacerse cuando no es posible un traslado a otro establecimiento. Verificar la existencia del documento
INDISPENSABLE
ACC.4
1.
Existe una poltica que gua el traslado de pacientes a otro establecimiento.
INDISPENSABLE
3. ACC.4.1
Existen y son vigentes listados de opciones para referir a los pacientes que no puedan ser atendidos en el establecimiento (contienen: nombres, direcciones y telfonos de otros hospitales cercanos). Existe un listado actualizado de servicios de ambulancia terrestre y area, cuando el establecimiento no cuenta con los propios.
INDISPENSABLE
5. ACC.5
Verificar la existencia del documento
INDISPENSABLE
55
8.3 DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA ESTNDAR 1. PFR.1.3
PFR
VERIFICAR Verificar la documentacin del nivel de responsabilidad que asume el establecimiento por las pertenencias de los pacientes, la cual implica que no van a ser extraviadas ni robadas. Verificar la existencia del documento PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE El establecimiento determin su nivel de responsabilidad por las pertenencias de los pacientes.
INDISPENSABLE
7. PFR.1.4
Existen polticas y procedimientos que establecen cmo actuar en casos donde se atienden pacientes con problemas sistmicos que presentan estados de agresividad, violencia o problemas psiquitricos.
INDISPENSABLE
PFR.1.5
1.
El establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables.
Verificar la documentacin (Listado) de los grupos de pacientes vulnerables y en riesgo, como mnimo estn identificados los nios, las personas discapacitadas, los adultos mayores pacientes comatosos y pacientes psiquitricos. Los pacientes vulnerables son aquellos que quienes el establecimiento debe de otorgarles una mayor proteccin; la cual, va ms all de la agresin fsica, abarcando otras reas de seguridad como son: la proteccin contra el abuso, la atencin negligente, la negacin de servicios o la asistencia en caso de incendio. Verificar la documentacin de la posicin que ha tomado el establecimiento para la toma de las decisiones difciles sobre omitir los servicios de reanimacin, renunciar a un tratamiento para prolongar la vida o retirarlo; el cual se ajusta a las normas religiosas y culturales de su comunidad y a todo requisito legal. Las polticas describen cmo el establecimiento va a guiar el proceso de toma de decisiones de los pacientes; e incluye las situaciones en las que estas decisiones son modificadas durante la atencin, adems se identifican las responsabilidades y la forma como se documenta el proceso en el expediente clnico.
INDISPENSABLE
1. El establecimiento ha identificado su posicin ante la negativa de un paciente a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos que pretendan prolongar de manera innecesaria su vida. Se implementan polticas y procedimientos, tanto para guiar el proceso de toma de decisiones de los pacientes, como para modificar las decisiones durante el transcurso de la atencin
PFR.2.3
3.
INDISPENSABLE
56
ESTNDAR 1. PFR.6
ELEMENTO MEDIBLE El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado claramente definido, descrito en las polticas y procedimientos. El establecimiento cuenta con un proceso para aquellos casos en que terceros pueden otorgar el consentimiento informado. El establecimiento cuenta con un listado que contiene los nombres de los procedimientos y tratamientos que requieren un consentimiento informado especial.
VERIFICAR Verificar la existencia del documento
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
Verificar la existencia del documento
1. PFR.6.2
INDISPENSABLE
1. PFR.6.4.1
Verificar la existencia de un listado que contenga los procedimientos, tratamientos o situaciones de alto riesgo o que tiendan a generar problemas, para los cuales se requiera un consentimiento informado especial. Verificar la documentacin de polticas y procedimientos que guan el proceso de informacin a pacientes y familiares que participarn en estudios clnicos, investigaciones o ensayos clnicos; la informacin otorgada incluye: beneficios esperados, molestias y riesgos potenciales, alternativas y procedimientos que deben seguirse. Verificar la existencia de polticas y procedimientos en donde se describa cmo se llevarn a cabo los procesos de procuracin, donacin y trasplante de rganos, de acuerdo a leyes y reglamentaciones vigentes.
INDISPENSABLE
7. PFR.7 Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de informacin y decisin. (estudios clnicos, investigaciones o ensayos clnicos en seres humanos)
INDISPENSABLE
1. PFR.11 2.
Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de procuracin y donacin. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de trasplante.
INDISPENSABLE
57
9.4 EVALUACIN DEL PACIENTE
AOP
VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
ESTNDAR 1.
ELEMENTO MEDIBLE Las polticas y procedimientos definen qu informacin debe ser obtenida en los pacientes hospitalizados, cmo obtenerla y dnde documentarla. Las polticas y procedimientos definen qu informacin debe ser obtenida en los pacientes ambulatorios, cmo obtenerla y dnde documentarla. El alcance y contenido de las evaluaciones realizadas por cada disciplina clnica se define en las polticas. El alcance y contenido de las evaluaciones realizadas a pacientes hospitalizados y ambulatorios se define en las polticas.
AOP.1
2.
INDISPENSABLE
Las polticas definen cmo debe reunirse, obtenerse y documentarse la informacin del paciente de acuerdo a sus necesidades especficas y a las diferentes reas o servicios; asimismo, las polticas describen cul es el alcance y el contenido de las evaluaciones realizadas por las diferentes disciplinas clnicas.
1. AOP.1.1
2.
INDISPENSABLE
AOP.1.2
1.
Se cuenta con polticas y procedimientos que guan la evaluacin inicial del paciente.
Verificar la existencia de un documento en donde se describa cmo se llevar a cabo la evaluacin inicial a todos los pacientes; la cual incluya al menos una historia clnica, eploracin fsica, evaluacin de enfermera, evaluacin social, econmica, cultural, psicolgica, evaluacin nutricional (AOP.1.6), valoracin funcional (AOP.1.6), evaluacin del dolor, evaluacin del riesgo de cadas (MISP.6), criterios para identificar a los pacientes en quienes es necesario planificar el alta de manera temprana (AOP.1.8.1), criterios para identificar la necesidad de evaluaciones especializadas adicionales (AOP.1.7), evaluacin de las necesidades educativas (PFE.2), barreras para el aprendizaje y disposicin para aprender (PFE.2.1). Verificar la existencia de un documento en donde se establezcan marcos de tiempo para la realizacin de la evaluacin inicial y valoraciones subsecuentes de acuerdo a los tipos de pacientes, la complejidad y duracin de su atencin y la dinmica de las condiciones en torno a su atencin.
INDISPENSABLE
1. AOP.1.4 Se establecen marcos de tiempo apropiados para la realizacin de la evaluacin inicial y revaloraciones en todos los entornos y servicios.
INDISPENSABLE
58
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE 1. El personal calificado elabora criterios identificar pacientes que requieren evaluacin nutricional ms exhaustiva. El personal calificado elabora criterios identificar pacientes que requieren evaluacin funcional ms exhaustiva. para una para una
VERIFICAR Verificar la existencia de un documento en donde se establezca cuales son los criterios que se han definido para que en la evaluacin de tamizaje nutricional se identifique a los pacientes con alto riesgo nutricional. Verificar la existencia de un documento que establezca cuales son los criterios que se han definido para que en la evaluacin de tamizaje funcional, se identifique a los pacientes con alto riesgo funcional (pacientes dependientes) Verificar la existencia de un documento que defina cuales son los criterios que se han definido para identificar a los pacientes que necesitan evaluaciones especializadas adicionales.
PONDERACIN
NC
NA
AOP.1.6
4.
INDISPENSABLE
1. AOP.1.8 Se cuenta con criterios que ayudan a identificar si el paciente necesita evaluaciones especializadas adicionales.
INDISPENSABLE
1. AOP.1.8.1 Existe una lista de criterios para identificar, como parte de la valoracin inicial, a aquellos pacientes en quienes es crtica la planificacin del alta. Los pacientes que as lo requerieran son revalorados con mayor frecuencia de acuerdo a la poltica. Cuando se atiende a pacientes psiquitricos crnicos, se cuenta con poltivas que guan la reevaluacin de los pacientes con ms de un da de intervalo. Las responsabilidades de quienes realizan las evaluaciones y revaloraciones de los pacientes estn definidas por escrito.
Verificar la existencia de un documento que establezca cuales son los criterios que se han definido para identificar a los pacientes en quienes la planificacin del alta es crtica y por lo cual debe de iniciarse de manera temprana. Verificar la existencia del documento
INDISPENSABLE
4.
AOP.2
5.
INDISPENSABLE
5. AOP.3
Verificar la existencia de un documento en donde se especifiquen, para cada tipo de evaluacin, el personal calificado que las realizar y sus responsabilidades.
INDISPENSABLE
59
8.5 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO ESTNDAR
SAD
VERIFICAR PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE
SERVICIOS DE LABORATORIO
Verificar la existencia de un Programa de Seguridad de los Servicios de Laboratorio, que se ocupa de las prcticas de seguridad y las medidas de prevencin para el personal, el cual se coordina con el Plan o Programa de Administracin y Seguridad de las Instalaciones (FMS) y que incluye al menos: polticas y procedimientos que respaldan el cumplimiento con los estndares y reglamentaciones correspondientes; Existe un programa de seguridad polticas y procedimientos para la manipulacin y desecho de materiales infecciosos y peligrosos; implementado en los Servicios de Laboratorio, adecuado para los riesgos y la disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prcticas del laboratorio y los peligros peligros que se encuentran. encontrados; la orientacin de todo el personal del laboratorio en lo que refiere a procedimientos y prcticas de seguridad; y la educacin dentro del servicio para nuevos procedimientos y nuevos materiales peligrosos adquiridos o reconocidos.
1. SAD.1.1
INDISPENSABLE
SAD.1.3 1. El establecimiento ha definido el tiempo esperado para los resultados.
Verificar la existencia de un documento es el cual se establezca el lapso de tiempo para informar los resultados de los anlisis de laboratorio, de acuerdo a las necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las necesidades del personal clnico.
INDISPENSABLE
1. SAD.1.4
Existe un programa de administracin de equipo en los Servicios de Laboratorio, que est implementado
Verificar la existencia de un Programa de Administracin del Equipos de los Servicios de Laboratorio qu se coordina con el Plan o Programa de Administracin y Seguridad de las Instalaciones y que al menos incluye: la seleccin y adquisicin de equipo; la identificacin y realizacin de inventario del equipo; la evaluacin del uso del equipo a travs de inspecciones, pruebas, calibracin y mantenimiento; el control y toma de medidas necesarias ante avisos de peligro en los equipos, retiros de equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que deben informarse, problemas y fallas; y la documentacin del programa de administracin.
INDISPENSABLE
60
ESTNDAR 1. 2. SAD.1.6 3.
4.
SAD.1.9
1.
ELEMENTO MEDIBLE VERIFICAR Existen procedimientos que guan la Verificar la existencia del documento solicitud de anlisis. Existen procedimientos que guan la recoleccin e identificacin de muestras. Existen procedimientos que guan el transporte, almacenamiento y conservacin de muestras. Existen procedimientos que guan la recepcin y rastreo de muestras. Verificar la existencia de un Programa de Control de Calidad para los Servicios de Laboratorio que al menos incluya: la validacin de los mtodos de anlisis empleados, en cuanto a exactitud, precisin y rango a informar; la vigilancia diaria de los resultados por parte de personal calificado del laboratorio; Existe un programa de control de calidad una medida correctiva ante la identificacin de una para los Servicios de Laboratorio. deficiencia; la prueba de los reactivos (y la documentacin de resultados y medidas correctivas.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
61
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
VERIFICAR
PONDERACIN
NC
NA
SERVICIOS DERADIOLOGA Y DIAGNSTICO POR IMGEN Verificar la existencia de un Programa de Seguridad Radiolgica que abarca los servicios de radiologia, diagnstico por imagen, radiotrerapia y cateterismo cardiaco; que se coordina con el Plan o Programa de Administracin y Seguridad de las Instalaciones (FMS) y que al menos: polticas y procedimientos que respaldan el cumplimiento con los estndares, leyes y reglamentaciones correspondientes; polticas y procedimientos para la manipulacin y desecho de materiales infecciosos y peligrosos; disponibilidad de dispositivos protectores de 1. El establecimiento cuenta con un programa de seguridad radiolgica. seguridad adecuados para las prcticas y los peligros encontrados; la orientacin de todo el personal de radiologa y diagnstico por imagen en lo que se refiere a procedimientos y prcticas de seguridad y proteccin; y la educacin dentro del servicio para nuevos procedimientos y materiales peligrosos recin adquiridos o reconocidos. el manejo inmediato de las reacciones al medio de contraste, durante algn estudio radiolgico invasivo. Verificar la documentacin del Programa, en el cual, al menos se incluya: La vinculacin con las metas internacionales de seguridad del paciente, principalmente con la identificacin y prevencin del riesgo de cadas. El manejo inmediato de las reacciones al medio de contraste, durante algn estudio radiolgico invasivo. La vigilancia de las condiciones del paciente durante su estancia en la sala de espera y/o de estudio.
SAD.2.2
INDISPENSABLE
1. SAD.2.2.1
Se implementa un programa de seguridad del paciente en los servicios de radiologa y diagnstico por imagen que se coordina con el plan o programa de Mejora de la calidad y seguridad del paciente.
INDISPENSABLE
62
ESTNDAR 1.
ELEMENTO MEDIBLE El establecimiento ha definido el marco de tiempo para informar resultados resultados.
SAD.2.4
1. SAD.2.5
El establecimiento ha implementado un programa de administracin de equipo de radiologa y diagnstico por imagen.
1. SAD.2.8
El establecimiento ha implementado un programa de control de calidad para los servicios de radiologa y diagnstico por imagen.
VERIFICAR Verificar la existencia de un documento es el cual se establezca el lapso de tiempo para informar los resultados de radiologa y diagnstico por imagen, de acuerdo a las necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las necesidades del personal clnico. Verificar la existencia de un Programa de Administracin del Equipos de los Servicios de radiologa e Imagen, que se coordina con el Plan o Programa de Administracin y Seguridad de las Instalaciones y que al menos incluye: la seleccin y adquisicin de equipo; la identificacin y realizacin de inventario del equipo; la evaluacin del uso del equipo a travs de inspecciones, pruebas, calibracin y mantenimiento; el control y toma de medidas necesarias ante avisos de peligro en los equipos, retiros de equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que deben informarse, problemas y fallas; y la documentacin del programa de administracin. Verificar la existencia de un Programa de Control de Calidad para los Servicios de Radiologa e Imagen que al menos incluya: la validacin de los mtodos de anlisis empleados, en cuanto a exactitud y precisin la vigilancia diaria de los resultados por parte de personal calificado; una medida correctiva ante la identificacin de una deficiencia; la prueba de los reactivos y la documentacin de resultados y medidas correctivas.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
63
8.6 ATENCIN DE PACIENTES ESTNDAR
COP
VERIFICAR La poltica seala la manera estandarizada para registrar las rdenes/indicaciones en el expediente clnico, con el fin de asegurar que estn accesibles para que la atencin se otorgue de manera oportuna, las rdenes/indicaciones incluyen, anlisis de laboratorio, radiologa e imagen, administracin de medicamentos, cuidados de enfermera y terapia nutricional. La poltica establece: Toda excepcin en servicios especializados, como urgencias y unidades de cuidados intensivos. Quin est autorizado para emitir rdenes Dnde deben ubicarse dentro del expediente clnico Qu tipo de rdenes/indicaciones requieren una justificacin explcita para su realizacin. Verificar la existencia de un listado que puntualiza los grupos de pacientes y servicios de alto riesgo, en donde se incluyen al menos los siguientes, cuando estn presentes en el establecimiento: Pacientes que presenten alguna urgencia Servicios de Reanimacin Uso de Sangre y hemoderivados Pacientes Comatosos Pacientes en soporte vital Pacientes en Unidades de Cuidados intensivos (adultos, peditricos, neonatales) Pacientes con enfermedades contagiosas Pacientes inmunodeprimidos Pacientes dializados Pacientes con sujecin Pacientes adultos mayores dependientes Pacientes peditricos dependientes Pacientes en riesgo de abuso y con discapacidad Pacientes sometidos a quimioterapia o a otros medicamentos de alto riesgo Se incluyen pacientes y servicios adicionales cuando estn representados en la poblacin de pacientes y servicios del establecimiento. PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE
1. COP.2.2
Se cuenta con una poltica que estandariza las rdenes/indicaciones para la atencin del paciente.
INDISPENSABLE
COP.3
1.
Los lderes del establecimiento identificaron los pacientes y servicios de alto riesgo.
INDISPENSABLE
64
ESTNDAR 1. COP.3.1 1. COP.3.2
ELEMENTO MEDIBLE Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes en situacin de urgencia. Hay polticas y procedimientos que guan el uso uniforme de servicios de reanimacin en todo el establecimiento Hay polticas y procedimientos que guan la manipulacin, el uso y la administracin de sangre y hemoderivados. Las polticas y procedimientos priorizan situaciones crticas, por ejemplo hemorragia vaginal de la mujer gestante. Las polticas y procedimientos garantizan la existencia de sangre y hemoderivados las 24 horas del da, los 365 das del ao o los mecanismos para conseguirla.
1.
2. COP.3.3 3.
VERIFICAR Verificar la existencia de polticas y procedimientos que guen la atencin de los pacientes y servicios de alto riesgo identificados en el listado, las cuales deben incluir al menos lo siguiente: la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la identificacin de diferencias entre poblaciones adultas y peditricas, a la paciente obsttrica u otras consideraciones especiales; la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se comunique de manera efectiva; las consideraciones de consentimiento especial, si correspondiera; los requisitos de control del paciente; las competencias o aptitudes especiales del personal involucrado en el proceso de atencin; y la disponibilidad y el uso de equipo especializado.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
1. COP.3.4 2.
Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes comatosos. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes en soporte vital.
INDISPENSABLE
1. COP.3.5
2.
Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes inmunodeprimidos. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes dializados. Hay polticas y procedimientos que guan el empleo de la sujecin.
INDISPENSABLE
COP.3.6
1.
65
COP.3.7
1.
ESTNDAR 1. COP.3.8 3. 5.
1. COP.3.9
ELEMENTO MEDIBLE VERIFICAR Hay polticas y procedimientos que guan la Verificar la existencia de polticas y procedimientos que guen atencin de los pacientes adultos mayores. la atencin de los pacientes y servicios de alto riesgo Hay polticas y procedimientos que guan la identificados en el listado, las cuales deben incluir al menos lo atencin de los pacientes con discapacidad. siguiente: Hay polticas y procedimientos que guan la la forma en que tendr lugar la planificacin, incluida la atencin de los pacientes peditricos. identificacin de diferencias entre poblaciones adultas y peditricas, a la paciente obsttrica u otras consideraciones especiales; la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se comunique de manera efectiva; Hay polticas y procedimientos que guan la las consideraciones de consentimiento especial, si atencin de los pacientes sometidos a correspondiera; quimioterapia o a otros medicamentos de los requisitos de control del paciente; alto riesgo. las competencias o aptitudes especiales del personal involucrado en el proceso de atencin; y la disponibilidad y el uso de equipo especializado. Verificar la existencia de polticas y procedimientosque guen la atencin de los pacientes que padecen dolor, las cuales incluyan al menos: la identificacin de pacientes con dolor durante la valoracin inicial y las revaloraciones; el manejo del dolor; Existe una poltica que gua el manejo del la comunicacin y educacin de los pacientes y sus dolor en toda la organizacin. familiares respecto al manejo del dolor y de los sntomas en el contexto de sus creencias personales, culturales y religiosas la educacin de los prestadores de atencin mdica acerca de la evaluacin y el manejo del dolor. Existen polticas y procedimientos que guan la atencin del embarazo, parto y puerperio Cuando corresponde, existen polticas y procedimientos que guan la Planificacin Familiar Cuando corresponde, existen polticas y procedimientos que guan sobre la atencin a vctimas de violencia familiar. Cuando corresponde, existen polticas y procedimientos que guan sobre deteccin oportuna de cncer. Verificar la existencia de los documentos.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
COP.6
2.
INDISPENSABLE
1. 6.
COP.8
7.
INDISPENSABLE
8.
66
ESTNDAR 1. COP.8.1 3.
ELEMENTO MEDIBLE El establecimiento ha definido las indicaciones para practicar una cesrea. El establecimiento ha definido las indicaciones para la realizacin de legrado uterino instrumentado.
VERIFICAR Verificar la existencia del documento
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
1. COP.8.4 2.
Existen polticas y procedimientos que guan la atencin de las urgencias ginecobsttricas Existen polticas y procedimientos que guan la atencin de las urgencias neonatales.
Verificar la existencia de polticas y procedimientos que guen la atencin de las urgencias ginecobttricas y neonatales las cuales deben incluir al menos lo siguiente: la forma en que tendr lugar la planificacin de la atencin la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se comunique de manera efectiva; las consideraciones de consentimiento especial, si correspondiera; los requisitos de control del paciente; las competencias o aptitudes especiales del personal involucrado en el proceso de atencin; y la disponibilidad y el uso de equipo especializado. Verificar la exietncia del documento
INDISPENSABLE
1. COP.9
Existen polticas y procedimientos que guan prctica de Acupuntura de acuerdo a las reglamentaciones y normatividad vigente
INDISPENSABLE
Verificar la existencia de polticas y procedimientos que guen la atencin integral y multidisciplinario, de los pacientes con sobrepeso, obesidad y de la ciruga baritrica, las cuales deben incluir al menos lo siguiente: la forma en que tendr lugar la planificacin de la atencin la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se comunique de manera efectiva; las consideraciones de consentimiento especial, si correspondiera; los requisitos de control del paciente; las competencias o aptitudes especiales del personal involucrado en el proceso de atencin; y la disponibilidad y el uso de equipo especializado.
1. COP.10
4.
Existen polticas y procedimientos que guan el tratamiento integral y multidisciplinario del paciente con sobrepeso y obesidad. Cuando corresponde, se cuenta con polticas y procedimientos que guan la Ciruga Baritrica.
INDISPENSABLE
67
8.7 ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA ESTNDAR
ASC
VERIFICAR Verificar la existencia de polticas y procedimientos que guen la atencin de los pacientes sometidos a sedacin moderada, profunda y/o anestesia, las cuales deben incluir al menos lo siguiente: la forma en que tendr lugar la planificacin de la atencin, incluida la identificacin de diferencvias entre poblaciones adultas y peditricas, u otras consideraciones especiales. la documentacin necesaria para que el equipo de atencin trabaje y se comunique de manera efectiva; las consideraciones de consentimiento especial, si correspondiera; los requisitos de control del paciente; las competencias o aptitudes especiales del personal involucrado en el proceso de atencin; la disponibilidad y el uso de equipo especializado los servicios y mdicos no anestesilogos autorizados que pueden administrar sedacin moderada o profunda. PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE
1.
ASC.3
2.
Hay polticas y procedimientos que se utilizan para guiar la atencin de los pacientes sometidos a sedacin moderada, profunda y/o anestesia. Las polticas y procedimientos guan el proceso de aplicacin de sedacin por un mdico no anestesilogo. Se identifican los mdicos y los servicios autorizados.
INDISPENSABLE
68
8.8 MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS ESTNDAR 1.
MMU
VERIFICAR Verificar la existencia de un Plan o Programa en donde se cuente con polticas que guen todas las fases del manejo y de los medicamentos dentro del establecimiento. PONDERACIN C NC NA
MMU.1 3.
1. MMU.1.1.1
4.
2. MMU.2
ELEMENTO MEDIBLE Existe un plan o programa que identifica y describe el modo en que los medicamentos se organizan, manejan y se utilizan (Sistema de Medicacin) en todo el establecimiento. El plan o programa cuenta con polticas que guan todas las fases del manejo y uso de medicamentos dentro del establecimiento. El establecimiento identifica los riesgos asociados cada una de las fases del sistema de medicacin. Para al menos uno de los riesgos prioritarios, la organizacin adopta e implementa una buena prctica. Existe una lista de medicamentos existentes dentro del establecimiento o fcilmente disponibles en otros establecimientos o servicios subrogados. Hay criterios que guan las decisiones de agregar o eliminar medicamentos de la lista Una poltica define cmo identificar, resguardar y almacenar los medicamentos que el paciente trae consigo al establecimiento. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los productos nutricionales. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los medicamentos radiactivos, experimentales y de naturaleza similar. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y controlan los medicamentos de muestra. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y conservan los medicamentos que se utilizan en casos de urgencia.
INDISPENSABLE
Verificar la existencia de, al menos, una evaluacin (identificacin y priorizacin) de cada una de las fases que integran el sistema de medicacin, que tenga como propsito identificar riesgos y reas de oportunidad para la calidad y seguridad del paciente. Verificar la presencia del documento.
INDISPENSABLE
Verificar la existencia de un documento que establezca cules son los criterios que la organizacin ha establecido para guiar las decisiones respecto a agregar o eliminar medicamentos de la lista, en los cuales se incluyan criterios de uso, efectividad, riesgos y costos. Verificar la presencia del documento.
MMU.2.1
4.
INDISPENSABLE
5. MMU.3 1.
INDISPENSABLE
Verificar la presencia del documento. Las polticas describen el proceso de recepcin, identificacin, almacenamiento y distribucin de estos medicamentos.
2.
MMU.3.1
3.
INDISPENSABLE
4.
69
ESTNDAR 2.
MMU.3.3
3.
3. MMU.4
1. MMU.4.1
ELEMENTO MEDIBLE VERIFICAR Las polticas y procedimientos impiden el Verificar la presencia del documento. uso de medicamentos caducos o fuera de uso Las polticas y procedimientos se ocupan del desecho adecuado de los medicamentos caducos o fuera de uso, de acuerdo a la normatividad vigente. Las polticas y procedimientos establecen Verificar la presencia del documento. las acciones a seguir ante rdenes de medicamentos incompletas, ilegibles o confusas. Verificar la existencia de un documento que establezca los elementos de una prescripcin completa, Los elementos incluidos en las polticas incluyen al menos lo siguiente: a) Los datos necesarios para identificar al paciente con exactitud. (Ver MISP.1) b) Los elementos de la prescripcin de medicamentos. c) Cundo son aceptables o necesarios medicamentos genricos o de marca. d) Si se necesitan indicaciones (por razn necesaria) u otro tipo de indicaciones de medicamento y cundo. e) Precauciones o procedimientos especiales para prescribir frmacos con aspecto o nombre parecidos (por ejemplo escribir en maysculas o con diferente color estos frmacos). Las rdenes o recetas de medicamentos f) Las medidas a tomar ante rdenes de medicamentos aceptables estn definidas en la(s) incompletas, ilegibles o confusas. poltica(s), y al menos se abarcan los g) Los tipos de rdenes/indicaciones adicionales elementos mencionados en el propsito. permitidas, tales como rdenes de urgencia, permanentes o de suspender la administracin de un medicamento sin valoracin mdica (detencin automtica), por ejemplo, terminar un esquema de antibiticos a los 5 das, un plan de soluciones parenterales que se suspende a las 12 horas o un anticoagulante que se suspende 4 horas antes de la intervencin quirrgica; as como, todo elemento requerido en tales rdenes/indicaciones. h) La aceptacin de rdenes verbales y/o telefnicas, y el proceso para verificar dichas rdenes. (Ver MISP.2) i) Los tipos de rdenes basadas en el peso, por ejemplo, en pacientes peditricos.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
70
ESTNDAR 1. MMU.4.3
ELEMENTO MEDIBLE Las polticas y procedimientos establecen las aciiones para garantizar la correcta transcripcin de ls indicaciones mdicas y las acciones a seguir cuando las trascripciones son ilegibles.
MMU.4.5
1.
Existen polticas que guan el proceso de conciliacin de medicamentos.
MMU.5.1
1.
Se cuenta con un proceso efectivo para revisar la idoneidad de la prescripcin.
VERIFICAR Verificar la presencia del documento. Las polticas incluyen todas las transcripciones que se realizan en el establecimiento, por ejemplo, las realizadas por personal de enfermera, mdicos en formacin o mdicos autorizados para realizarlo. Verificar la existencia de un documento que gue el proceso de conciliacin de medicamentos durante las transiciones en la atencin del paciente, con el propsito de asegurar la adecuada medicacin al realizar las tres fases del proceso: a) Obtencin de la historia farmacolgica del paciente b) Verificacin de la medicacin actual con la previa c) Comunicacin de los cambios o riesgos en la prescripcin Verificar la existencia de un documento en el cual se describa la manera que se realiza la validacin de la idoneidad de cada prescripcin, fundamentado en un perfil farmacoteraputico de cada paciente. El proceso para revisar una prescripcin incluye al menos: a) la idoneidad del frmaco, la dosis, la frecuencia y la va de administracin; b) la duplicacin teraputica; c) las alergias o sensibilidades; d) las interacciones reales o potenciales entre el medicamento y otros medicamentos o alimentos; e) la variacin con respecto al criterio del uso del medicamento en el establecimiento; f) el peso del paciente y dems informacin fisiolgica; y g) otras contraindicaciones. Verificar la presencia del documento que describa cmo se lleva a cabo en la organizacin lo solicitado por las polticas. Verificar la presencia del documento que describa cmo se lleva a cabo en la organizacin lo solicitado por las polticas.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
1. MMU.5.4.1 1.
2. MMU.6.2
3.
Se cuenta con una poltica que gua el uso de medicamentos multidosis acorde a las prcticas de control de infecciones Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la autoadministracin de medicamentos por parte del paciente. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la documentacin y el manejo de todo medicamento que el paciente traiga al establecimiento. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la disponibilidad y el uso de las muestras de medicamentos.
INDISPENSABLE
71
ESTNDAR 1. MMU.7.1 1. MMU.8
ELEMENTO MEDIBLE Se cuenta con una definicin operativa de los errores de medicacin y las cuasifallas en medicacin. Cuando corresponda, hay polticas y procedimientos que guan el abasto, conservacin, almacenamiento y administracin de vacunas.
VERIFICAR Verificar la presencia del documento.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
Verificar la presencia del documento.
INDISPENSABLE
8.9 EDUCACIN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA ESTNDAR 2. PFE.1
PFE
VERIFICAR Verificar la presencia del documento, el cual describa cmo se llevar a cabo el proceso de educacin en la organizacin, el cual debe de iniciar con la evaluacin inicial y centrarse en las necesidades especficas de cada paciente. PONDERACIN C NC NA
ELEMENTO MEDIBLE Existe una estructura y un proceso adecuado para la educacin en todo el establecimiento.
INDISPENSABLE
8.10 CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE QPS ESTNDAR 1. ELEMENTO MEDIBLE Existe un Comit de Calidad y Seguridad del Paciente con objetivos y funciones definidas para planificar, coordinar y controlar las acciones prioritarias para mejorar la calidad y seguridad del paciente, encabezado por el director del establecimiento, que sesiona peridicamente, da seguimiento puntual a sus acuerdos y toma decisiones con base en anlisis de informacin sobre la calidad y seguridad de los pacientes. Existe un plan o programa de Calidad y Seguridad del Paciente aprobado por el Comit de Calidad y Seguridad del Paciente, diseado de manera multidisciplinaria, que abarca todo el establecimiento con un enfoque sistmico y proactivo. VERIFICAR Verificar la presencia del documento. PONDERACIN C NC NA
QPS.1
INDISPENSABLE
3. QPS.1
Verificar la existencia del Plan o Programa de Calidad y Seguridad del Paciente, el cual al menos debe de incluir lo solicitado por los siguientes estndares: QPS.1.2, QPS.2.1, QPS.3, QPS.5, QPS.6, QPS.7 y QPS.10)
INDISPENSABLE
72
8.11 PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES ESTNDAR 1.
PCI
VERIFICAR Verificar la existencia del Plan o Programa de Prevencin y Control de Infecciones en el cual incluya pacientes, familiares y profesionales de la salud. En el Plan o programa se definen los objetivos y metas para la reduccin de riesgos. PONDERACIN C NC NA
2. PCI.5 6.
PCI.7
1.
ELEMENTO MEDIBLE Existe un plan o programa para la prevencin y reduccin de infecciones en los pacientes. Existe un plan o programa para la prevencin y control de infecciones en los profesionales de la salud. Los objetivos y metas para la reduccin de riesgos, se definen y se revisan regularmente. El establecimiento identifica los procesos asociados a riesgo de infeccin.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
3. PCI.7.1
Cuando se vuelven a utilizar dispositivos y materiales desechables, existe una poltica que incluye los puntos abordados en el propsito, la poltica est implementada.
Verificar la existencia de un documento que gue la reutilizacin de material y dispositivos desechables; en la cual al menos se incluya lo siguiente: a) dispositivos y materiales que jams pueden volver a ser utilizados; b) el nmero de veces que los dispositivos y materiales se pueden reutilizar; c) los tipos de desgaste que indican que el dispositivo no se debe volver a usar; d) los procesos de limpieza de dispositivos, por ejemplo, la limpieza que debe comenzar inmediatamente despus del uso, cuando se utiliza una tcnica o protocolo especfico para la limpieza; entre otros, y e) el proceso de recoleccin, anlisis y uso de datos de control de infecciones relacionadas con dispositivos y materiales reutilizados. Verificar la presencia del documento.
INDISPENSABLE
2. PCI.8
Las polticas y procedimientos se ocupan del aislamiento de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas, de los pacientes inmunodeprimidos y del personal expuesto.
73
8.12 GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN ESTNDAR 1. 2. GLD.1 3.
GLD
VERIFICAR Verificar la presencia del documento. PONDERACIN C NC NA
5. 4.
GLD.3.2
ELEMENTO MEDIBLE Est documentada la estructura del cuerpo de gobierno del establecimiento En los documentos se describen las responsabilidades de los directivos. Los documentos describen el modo en que se evaluar el desempeo, bajo criterios especficos, del gobierno del establecimiento y de los directivos. Se cuenta con un organigrama del establecimiento. Los directivos y responsables de reas cuentan con un proceso para revisar y aprobar, antes de que sean utilizados en la atencin del paciente, aquellos procedimientos, tecnologas y productos farmacuticos considerados como experimentales.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
1. GLD.3.3
Existe un proceso para la supervisin de contratos por parte los directivos y reas tcnicas correspondientes.
1. GLD.6 2.
Los directivos definen normativas ticas y legales que protegen a los pacientes y sus derechos Los directivos establecen un marco para el manejo tico del establecimiento.
Verificar la existencia de un documento que describa el proceso para la supervisin de contratos de servicios subrogados por parte de los directivos y responsables de las reas tcnicas correspondientes. Los contratos deben de especificar los requerimientos de calidad del servicio subrogado a fin de asegurar que se cubran las necesidades del paciente como parte de las actividades de gestin y mejora de la calidad del establecimiento. Verificar la presencia del documento.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
74
8.13 ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES ESTNDAR ELEMENTO MEDIBLE
FMS
PONDERACIN C NC NA
1. FMS.2
1. FMS.3.1
3.
1. FMS.4
VERIFICAR Verificar la existencia de un Plan o programa elaborado con base en una identificacin de riesgos especficos del hospital que al menos incluya las siguientes reas: a) Seguridad y proteccin Seguridad el grado en que los edificios, el terreno y el equipo del establecimiento no representan un peligro o un riesgo para los pacientes, el personal y los visitantes. Proteccin contra prdidas, destruccin, manipulacin, acceso o uso no autorizados b) Materiales y sustancias peligrosos: la manipulacin, el Existe un plan documentado, que se ocupa almacenamiento y el uso de materiales y sustancias de las 6 reas de riesgo mencionadas en el radiactivas u otras estn controladas; y los residuos y propsito. desperdicios peligrosos se desechan con seguridad. c) Emergencias: existe una respuesta planificada y efectiva ante epidemias, desastres y emergencias. d) Seguridad contra incendios: la propiedad y sus ocupantes estn protegidos contra fuego y humo. e) Equipo mdico: el equipo se selecciona, mantiene y utiliza a modo de reducir los riesgos (Ver el Glosario). f) Sistemas de servicios bsicos: los sistemas de electricidad, agua y dems sistemas de servicios bsicos se mantienen para minimizar los riesgos de fallas operativas. Existe un plan para controlar todos los Verificar la presencia de los documentos. aspectos del programa de manejo de riesgos de la instalacin. Se lleva un registro de los incidentes, accidentes, actos y condiciones inseguras y/o peligrosas. Verificar la presencia del programa el cual se ocupa al menos de lo siguiente: a) Identificar a todo el personal y vistantes El establecimiento cuenta con un programa b) Controlar y proteger de las reas de riesgo para proporcionar una instalacin fsica c) Prevenir lesiones segura y protegida. d) Mantener las condiocnes seguras para los pacientes, familiares, personal y visitantes. e) Seguridad y proteccin en tiempos de construccin y remodelacin del establecimiento.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
75
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1. FMS.4.1 2.
El establecimiento cuenta con un Dictamen de Seguridad Estructural Vigente. El establecimiento cuenta con una inspeccin documentada, vigente y precisa de sus instalaciones fsicas.
2. FMS.5
Se cuenta con un Plan o Programa para el manejo, almacenamiento, uso y destino final de materiales peligrosos conforme a lo sealado en el propsito del estndar.
1.
FMS.6
2.
El establecimiento cuenta con un Mapa de Riesgos que identifique los fenmenos a los que est expuesto el Hospital y que pueden representar riesgos importantes, como son los de tipo: geolgico, hidrometeorolgico, socio-organizativos, sanitarios-ecolgicos y qumico-tecnolgicos, as como posibles debilidades por inadecuadas propiedades geotcnicas del suelo. Se cuenta con un plan o programa de manejo de emergencias.
VERIFICAR Verificar la existencia del Dictamen de Seguridad Estructural, el cual debe ser preciso y explcito en los siguientes elementos: Tipo de suelo, Cimientos, Columnas, Trabes, Niveles, Distribucin de cargas, Inclinaciones, Fisuras, Grietas, Calidad de los materiales de construccin, Antigedad de la construccin, Remodelaciones a la construccin, Construcciones aledaas, Anlisis de fenmenos geolgicos e hidrometeorolgicos. Verificar la existencia del documento en donde se muestre la inspeccin integral de las instalaciones, el cual debe estar vigente. Verificar la existencia del Plan o Programa para el manejo, almacenamiento, uso y destino final de materiales peligrosos, el cual establece procesos para: el inventario de sustancias qumicas y residuos peligrosos; la manipulacin, almacenamiento y uso de sustancias peligrosas; la notificacin e investigacin de derrames, exposiciones y dems incidentes; el control y destino final de residuos peligrosos; el uso adecuado del equipo y procedimientos de proteccin durante el uso, trasvase, derrame o exposicin; la documentacin, incluido todo permiso, licencia u otro requisito reglamentario; y el etiquetado (identificacin) adecuado de contenedores de sustancias qumicas y residuos peligrosos. Verificar la existencia de los documentos. El Plan o programa de manejo de emergencias incluye al menos los siguientes puntos: a) la determinacin del tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y eventos b) la determinacin del rol del establecimiento c) las estrategias de comunicacin para casos de emergencias d) la gestin de recursos durante emergencias, incluidas fuentes alternas e) la gestin de actividades clnicas durante un evento, incluidos lugares de atencin alternativos f) la identificacin y designacin de roles y responsabilidades del personal durante un evento
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
76
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1. FMS.7
El establecimiento elabora un plan o programa para asegurar que todos los ocupantes de las instalaciones del establecimiento estn a salvo del fuego, el humo u otras emergencias no relacionadas con el fuego.
FMS.7.1 FMS.7.3
1. 1.
El plan o programa incluye la reduccin de riesgos de incendio.
VERIFICAR Verificar la existencia del plan o programa de seguridad contra incendios, el cual identifica: la frecuencia de la inspeccin, las pruebas y el mantenimiento de los sistemas de proteccin y seguridad contra incendios, conforme a los requisitos; el programa para evacuar en forma segura la instalacin en caso de incendio o humo; el proceso para hacer pruebas (ejecutar todo el programa o parte del mismo) al menos dos veces por ao; la educacin necesaria del personal para proteger y evacuar en forma efectiva a los pacientes cuando ocurre una emergencia; y la participacin del personal en al menos una prueba de seguridad contra incendios por ao. Verificar la existencia del documento.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
1. FMS.8
El establecimiento cuenta con una poltica y Verificar la existencia del documento. un programa implementados para eliminar el tabaquismo. Verificar la existencia de un plan o programa de gestin del equipo mdico, el cual considere lo siguiente: un inventario del equipo mdico; El equipo mdico se maneja, en todo el inspecciones regulares del equipo mdico; establecimiento conforme a un plan o pruebas del equipo mdico segn sea adecuado para su programa. uso y requisitos; y mantenimiento preventivo. Se cuenta con un plan o programa de gestin del sistema de servicios bsicos. Verificar la existencia del documento.
INDISPENSABLE
FMS.10.2
1.
INDISPENSABLE
77
8.14 CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL ESTNDAR SQE.2 1. 2. 3.
SQE
PONDERACIN C NC NA
SQE.6
1.
ELEMENTO MEDIBLE VERIFICAR Existe un proceso para reclutar personal. Verificar la existencia de los documentos. Existe un proceso para evaluar las competencias del personal nuevo. Existe un proceso para designar personal. Verificar la existencia del Plan de asignacin de personal el cual debe identificar la cantidad, tipos necesarios de personal, aptitudes, conocimientos y dems requisitos necesarios para cada rea y servicio. Adems, el Plan o programa deben incluir lo siguiente: la reasignacin del personal de un rea o servicio a otro, en respuesta a las necesidades cambiantes de los pacientes o a la falta de personal; la consideracin de las solicitudes del personal para la Existe un plan escrito para la asignacin de reasignacin segn los valores culturales o creencias personal. religiosas; y la poltica y el procedimiento para traspasar la responsabilidad de una persona a otra cuando la responsabilidad se encuentre fuera del rea de responsabilidad normal de dicha persona; por ejemplo cuando eventualmente no se cuenta con una enfermera instrumentista y a un mdico o un residente se le asigna o asume sta responsabilidad. Existe un plan o programa para la educacin Verificar la existencia del documento. del personal. Verificar la existencia del plan o programa de salud y seguridad del personal, el cual debe incluir al menos lo siguiente: a) Evaluacin de riesgos por perfil de puestos Se cuenta con un plan o programa de salud b) Dotacin del equipo de proteccin al personal y seguridad del personal. c) Capacitacin en actos seguros d) Seguimiento mdico al personal que se encuentra expuesto a enfermedades de trabajo e) Investigacin y anlisis de las causas de los accidentes de trabajo. Existe un proceso estandarizado para Verificar la existencia del documento que describa el otorgar privilegios a los mdicos en el proceso estandarizado para identificar los servicios nombramiento inicial. clnicos que se les ha autorizado realizar a cada mdico.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
SQE.8
1.
INDISPENSABLE
SQE.8.4
1.
INDISPENSABLE
1. SQE.10
INDISPENSABLE
78
8.15 MANEJO DE LA COMUNICACIN Y LA INFORMACIN ESTNDAR MCI.1 1. ELEMENTO MEDIBLE
MCI
VERIFICAR Verificar la existencia del documento en donde se identifiquen los grupos comunitarios y grupos que reciben los servicios de la organizacin. Verificar la existencia del documento que establezca qu prestadores de atencin tienen acceso al expediente clnico del paciente. La poltica tiene como propsito asegurar la confidencialidad de la informacin del paciente. Verificar la existencia del documento que determine el nivel de confidencialidad para los distintos tipos de informacin conforme a leyes y reglamentaciones. PONDERACIN C NC NA
El establecimiento ha identificado sus grupos comunitarios y poblacin de inters. 1. MCI.7 La poltica determina qu prestadores de atencin tienen acceso al expediente clnico del paciente 1. MCI.10 Existe una poltica escrita que se ocupa de la confidencialidad de la informacin conforme a las leyes y reglamentaciones.
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
INDISPENSABLE
1. MCI.11
El establecimiento cuenta con una poltica que se ocupa de la seguridad de la informacin, incluida la integridad de los datos, que se basa en las leyes y reglamentaciones vigentes.
Verificar la existencia del documento que describa los procesos de seguridad que slo permiten al personal autorizado el acceso a los datos y la informacin clasificada. La poltica establece: quin tiene acceso a la informacin; la informacin a la cual tiene acceso una persona; la obligacin del usuario de mantener la confidencialidad de la informacin; y el proceso a seguir en caso de que se violen la confidencialidad y la seguridad. Los niveles de seguridad para cada categora de datos e informacin clasificada Verificar la existencia del documento que gue la conservacin y retencin de los expedientes clnicos y dems datos e informacin, la poltica contempla el cuidado de la informacin en trminos de confidencialidad y seguridad.
INDISPENSABLE
1. MCI.12
El establecimiento cuenta con una poltica sobre la conservacin y retencin de los expedientes clnicos de pacientes y dems datos e informacin.
INDISPENSABLE
79
ESTNDAR
ELEMENTO MEDIBLE
1. MCI.18
Existe una poltica que define los requisitos para la elaboracin y actualizacin de polticas y procedimientos.
VERIFICAR Verificar la existencia del documento que defina los requisitos para la elaboracin y actualizacin de polticas y procedimientos que incluyan al menos los siguientes puntos: a) la revisin y aprobacin de todas las polticas y procedimientos por parte de personal autorizado, antes de su publicacin b) el proceso y la frecuencia de la revisin y la aprobacin continua de las polticas y los procedimientos c) los controles para asegurar que slo las versiones actuales y relevantes de las polticas y los procedimientos estn disponibles donde quiera que se utilicen d) la identificacin de los cambios en las polticas y los procedimientos e) el mantenimiento de la identidad y el carcter legible del documento f) el control de las polticas y procedimientos originados fuera del establecimiento; g) la retencin de polticas y procedimientos obsoletos durante al menos el tiempo exigido por las leyes y reglamentaciones, mientras se asegura que no se utilicen por error; y h) la identificacin y el seguimiento de todas las polticas y procedimientos en circulacin.
PONDERACIN
NC
NA
INDISPENSABLE
80
9. SISTEMAS DE INFORMACIN
9.1 ESTADSTICAS GENERALES INDICADOR 9.1.1. Nmero de egresos por sexo y grupo etreo 9.1.2. Nmero de intervenciones quirrgicas realizadas por sala de operaciones 9.1.3. Diez principales causas de morbilidad por sexo y grupo etreo 9.1.4. Diez principales causas de mortalidad por sexo y grupo etreo RESULTADO LTIMOS 12 MESES PONDERACIN NA
INDISPENSABLE
*Favor de anexar un documento con los resultados
9.2 INDICADORES GENERALES INDICADOR 9.2.1. Porcentaje General de ocupacin hospitalaria (Estndar Nacional: Hasta el 90%) 9.2.2. Porcentaje de diferimiento quirrgico (Estndar Nacional <15%) 9.2.3. Tasa bruta de mortalidad hospitalaria (Estndar Nacional <6 x 100 egresos) 9.2.4. Tasa ajustada de Mortalidad Hospitalaria (Estndar Nacional <2 x 100 egresos) RESULTADO LTIMOS 12 MESES PONDERACIN NA
9.3 INDICADORES DE SALUD MATERNA Y PERINATAL INDICADOR 9.3.1. Porcentaje de Cesreas(Estndar Nacional <27%) **Cuando sea mayor al estndar nacional debern de presentar un anlisis de causas de la operacin cesrea. 9.3.2. Nmero de defunciones maternas (Estndar Nacional: cero) 9.3.3. Porcentaje de traumatismos de neonato al nacimiento 9.3.4. Nmero de Recin nacidos a los que se les realiza el tamiz neonatal 9.3.5. Nmero de defunciones en menores de 28 das de vida 9.3.6. Porcentaje de recin nacidos vivos con bajo peso al nacer RESULTADO LTIMOS 12 MESES PONDERACIN NA
81
9.4 INDICADORES DE SALUD REPRODUCTIVA INDICADOR Cncer de Cervicouterino 9.4.1. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer cervicouterino en estadio I y II en relacin al total de pacientes con cncer cervicouterino. 9.4.2. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer cervicouterino en estadio III y IV en relacin al total de pacientes con cncer cervicouterino.2. Cncer de Mama 9.4.3. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer de mama en estadio I y II en relacin al total de pacientes con cncer de mama 9.4.4. Porcentaje de pacientes con diagnstico de cncer de mama en estadio III y IV en relacin al total de pacientes con cncer de mama. 9.5 INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE INDICADOR Infecciones asociadas a la Atencin a la Salud 9.5.1. Tasa de infecciones nosocomiales 9.5.2. Porcentaje de infecciones de heridas quirrgicas en relacin con el total de intervenciones quirrgicas 9.5.3. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de ventilador en relacin al total de pacientes con ventilacin mecnica 9.5.4. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de sonda vesical en relacin al total de pacientes con sonda vesical 9.5.5. Porcentaje de infecciones asociadas al uso de dispositivos intravasculares en relacin al total de pacientes con dispositivos intravasculares Complicaciones quirrgicas y postquirrgicas 9.5.6. Porcentaje de pacientes que presentaron tromboembolia pulmonar en relacin al total de intervenciones quirrgicas 9.5.7. Porcentaje de pacientes que presentaron sepsis postoperatoria en relacin al total de intervenciones quirrgicas 9.5.8. Porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones de la anestesia en relacin al total de intervenciones quirrgicas 9.5.9 Porcentaje de reintervenciones quirrgicas dentro de las primeras 72 hrs inmediatas a la primera intervencin, en relacin al total de reintervenciones quirrgicas Reporte de Eventos Adversos 9.5.10. Nmero de eventos adversos reportados 9.5.11. Nmero de eventos centinela reportados 9.5.12. Nmero de cuasifallas reportados RESULTADO LTIMOS 12 MESES PONDERACIN NA RESULTADO LTIMOS 12 MESES PONDERACIN NA
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1.2.2 Existe un coordinador de la unidad o servicio de ciruga baritrica

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2.1.15 En urgencias o admisin continua, se cumple con lo sealado en la NOM-197 SSA1-2000.

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