Editorial

SALUD MENTAL COMUNITARIA COMO ESTRATEGIA O UTOPA

Hernn San Martn y Vicente Pastor, en un libro publicado en 1988 (Salud comunitaria:Teora y prctica, Madrid: Daz de Santos), cuando an estaba de actualidad la atencin comunitaria (la Ley General de Sanidad se aprueba en 1986), escriben:Se puede hablar de salud comunitaria cuando los miembros de una comunidad, conscientes de constituir una agrupacin de intereses comunes, reflexionan y se preocupan por los problemas de salud de la comunidad, expresan sus aspiraciones y necesidades, y participan activamente, junto a los servicios de salud, en la solucin de sus problemas a travs de los programas locales de salud. En realidad, lo que llamamos salud comunitaria es el programa de salud pblica local, planificado sobre la base de los problemas y necesidades de cada comunidad, ejecutado con la participacin de la comunidad. Se trata de una estrategia para aplicar localmente los programas de salud pblica, y no de una especialidad nueva de la salud pblica, y menos de la medicina. Hoy estas declaraciones se acercan a la utopa, como en la utopa se instala la declaracin de la OMS de salud como un estado de bienestar completo, fsico, psquico y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez, o las Declaraciones de Alma Ata, inclinando el eje asistencial hacia la Atencin Primaria de Salud. La salud comunitaria, y consecuentemente, la Psiquiatra Comunitaria, aparece como un captulo, a veces incorporando la medicina (psiquiatra) social, como un rea de capacitacin, de especializacin. Se generaliza por los aos 60 del novecientos acentuando la planificacin, la epidemiologa, la integracin de los niveles de atencin (de la prevencin a la rehabilitacin), reivindicando una medicina social, la cobertura universal, la atencin prioritaria a las poblaciones en riesgo (discriminacin positiva) y el fin de una asistencia reparadora, hospitalcentrista y clientelista. La Psiquiatra Comunitaria, producto de este movimiento y de la reforma psiquitrica, significa un cambio conceptual y organizativo en la atencin a los problemas de la salud mental. Surgida en el contexto de la poltica de desinstitucionalizacin de EE.UU. en los aos sesenta, se extiende por todo el mundo para designar un modelo de atencin caracterizado por varios desplazamientos: del sujeto enfermo a la colectividad; del espacio hospitalario (sobre todo el manicomial) a la comunidad; del psiquiatra al equipo. La Psiquiatra Comunitaria incorpora nociones de salud pblica y, adems del trabajo clnico tradicional, establece acciones para la poblacin general y grupos de riesgo: la territorializacin, la universalidad y la integracin de los recursos de cada rea de Salud son requisitos indispensables, as como el trabajo con otras instancias comunitarias. La Salud Mental Comunitaria significa un modelo de organizacin de servicios y un modelo de atencin clnico asistencial. Un modelo que la reforma sanitaria espaola ensaya con el rea de salud y que se concreta en la reforma de la atencin primaria de salud. Esta orientacin representa, escriba uno de nosotros en 1982 (Desviat M. Accin de Salud mental en la comunidad, Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsi-

Desviat M, et al Salud Mental comunitaria como estrategia o utopa. Psiquiatra Pblica 2000; 12 (1)

quiatra, 2, 5:56-64),algo ms que un cambio de tcnicas; implica nuevas actitudes en el quehacer cotidiano de las profesiones sanitarias y, por supuesto, una planificacin y ordenacin de los sistemas pblicos que la posibiliten. La Salud Mental Comunitaria Pblica no hay otro marco posible para tal empeo debe significar una ruptura epistemolgica con la teora mdica tradicional, no un mero remedio ambulatorio y zonal que acerque la estructura asistencial a los usuarios. El problema hoy, como ayer, es la generalizacin del trmino para denominar cualquier actividad extrahospitalaria. Al igual que puede suceder con la desinstitucionalizacin. Pues muchas veces se habla de atencin comunitaria de servicios que no trabajan con la comunidad y sus agentes. Y aqu surge otro riesgo. Quiz una incipiente realidad en toda Europa. La administracin empresarial de la salud (y sobre todo las leyes del mercado: la compra-venta de servicios, por muy simulacro que sea) no puede entender de la necesidad de la zonificacin, de planificar en el territorio, de conocer los perfiles de la demanda, la morbilidad atendida, la morbilidad real para planificar los recursos, para hacer unos programas pertinentes a cada poblacin, a cada comunidad.Y, sin embargo, no parece posible otra estrategia si queremos combatir las desigualdades en salud y si queremos afrontar los problemas de salud mental, trastornos que a diferencia de los somticos, aumentan en todo el mundo (Salud mental en el mundo. Informe de Universidad de Harvard para la Organizacin de Naciones Unidas, 1998), gracias al desmesurado crecimiento de factores sociales y ambientales adversos. Psiquiatra Pblica surgi de un puado de gentes comprometidas con este ideario: con la aspiracin de mejorar la sanidad y la psiquiatra pblica, de acercarlas a la poblacin; con el proyecto de disputar en el terrero de la tcnica, de la investigacin, del discurso, un espacio para los procesos de reforma que deban ir ms all de una simple reorganizacin de la asistencia. Un espacio donde cupiera la psicoterapia y el psicoanlisis, la neuroimagen y la psiquiatra biolgica: eso s, dentro, de una dimensin pblica: desde la universalidad y la equidad. Aceptando la mxima socrtica: el mdico, el profesional de la salud como funcionario al servicio de la sociedad. Aceptando que no todo vale, que importa el qu (se hace), el qu (se dice) y dnde y para quienes se trabaja. En un tiempo que domina la ausencia de proyecto de futuro, donde entre consenso y concesiones se pierde la perspectiva del debate deca Miguel Donas en su ltimo editorial como Presidente de la AMRS que no todos piensan lo mismo, que no todos hacen lo mismo. El aparente consenso no es, la mayora de las veces, ms que una renuncia a cambiar las cosas. El ltimo y el ms cientfico de los grandes utpicos de nuestra edad escribi que no se trataba de interpretar de diversos modos el mundo, se trataba de trasformarlo (C. Marx.Tesis sobre Feuerbach). Psiquiatra Pblica quiere seguir manteniendo a pesar de las grandes dificultades de un momento poco propicio un espacio abierto a una corriente de pensar, hoy minoritaria, celosa de la congruencia entre el pensar y el hacer, respetuosa con la diversidad pero beligerante en el campo de las ideas, y en particular con su proyecto de psiquiatra social y comunitaria. Manuel Desviat Alberto Fernndez Liria