Utilidad de la saliva como fluido diagnstico

Dres. MEDINA, Myriam L., MERINO Luis A., GORODNER Jorge O. Instituto de Medicina Regional - Universidad Nacional del Nordeste - Resistencia - Chaco - Argentina.

RESUMEN La saliva constituye una muestra biolgica de fcil obtencin, de bajo costo, indolora y sin el uso de tcnicas invasivas, cuya composicin puede reflejar, en gran medida, ciertos acontecimientos patolgicos de manifestacin sistmica. En el presente trabajo se pretende realizar una revisin de las diferentes posibilidades diagnsticas que ofrece la saliva en el estudio de diversas patologas infecciosas, hormonales, inmunolgicas, txicas y metablicas. En base a la informacin recogida se puede afirmar que la saliva representa un medio diagnstico de creciente utilidad. Palabras claves: saliva, hormonas, txicos, microbiologa, estado inmunitario. INTRODUCCIN En los ltimos veinte aos se ha demostrado cmo la saliva ha tomado un papel relevante en la investigacin. Actualmente, gracias a nuevas tcnicas microanalticas, es posible utilizar la saliva no slo como un auxiliar de diagnstico clnico, sino tambin en el monitoreo de drogas y frmacos, contaminantes ambientales, etctera. 21,1,38,43 Reconociendo la importancia de la misma como un fluido para el diagnstico, la Academia de Ciencias de Nueva York, el Instituto Nacional de Investigacin Dental de los Estados Unidos de Amrica, los numerosos grupos de investigacin sobre saliva en el mundo y la industria privada de pases desarrollados han apoyado y recomiendan maximizar el potencial de este fluido para su uso en investigacin, a fin de extender la investigacin en saliva de manera prioritaria para facilitar el diagnstico y monitorear el estado de salud general y bucodental de la poblacin. 17, 34,35. No obstante, hay que considerar que las variaciones en el flujo y la composicin de la saliva total se han estudiado por muchos aos, en un intento de auxiliar en el diagnstico de enfermedades sistmicas y de glndulas salivales. 6,8,11 Se ha comprobado la existencia de factores que influyen en las variaciones del mismo como ser las caractersticas individuales de cada sujeto: el sexo, la edad, la nutricin, los hbitos o los factores genticos; todos ellos podran jugar un papel importante, reduciendo la velocidad de secrecin de la saliva estimulada sin afectar a la no estimulada.20,25,39 Tambin se determin que ciertas modificaciones en el flujo salival de la poblacin estudiada se deban a factores socioeconmicos, situacin geogrfica y racial, as como a otro tipo de factores no controlables como los emocionales y psicolgicos (estrs por exmenes acadmicos, manejo de pacientes en la clnica, etc.).5 Hasta hoy en da, cuando nuevas tcnicas microanalticas cuantitativas y cualitativas se han vuelto disponibles, se ha incrementado la informacin que sugiere que los estudios del flujo y de la composicin salival sern de gran utilidad no slo en el diagnstico de enfermedades de las glndulas salivales, sino tambin como auxiliares de diagnstico y pronstico, para el mejor entendimiento de otras enfermedades sistmicas y su tratamiento. 27,37,40 Resulta necesario a travs de la presente revisin poner en conocimiento del lector las variadas utilidades de este marcador biolgico.

NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL ANLISIS DE LA SALIVA - UTILIDADES La saliva como muestra para la deteccin de consumo de drogas en los controles preventivos de trfico Entre las razones que justifican su empleo tenemos la posibilidad de detectar en controles preventivos de trfico a conductores que han consumido cualquier tipo de droga, utilizando muestras alternativas, como la mencionada 26. Puesto que es sabido que durante estos procedimientos es preciso contar con tcnicas analticas especiales que no requieran un instrumental complejo y que se puedan efectuar "in situ", es decir, en el mismo lugar donde se realiza el control preventivo. Por eso se ha dirigido la atencin hacia muestras que tambin sean admitidas por la norma vigente. Desafortunadamente, an no se dispone de suficientes mtodos comerciales para el uso de este fluido y su manejo requiere complejos ajustes de los reactivos convencionales.

Esto dificulta su empleo generalizado. Como inconvenientes por parte de la misma, tenemos: la escasa informacin de que se dispone acerca de la posibilidad de detectar diferentes sustancias en relacin con el tiempo teniendo en cuenta su metabolismo y los mtodos analticos actuales; el hecho que no se puedan utilizar tal cual las mismas tcnicas analticas que se usan para las muestras de orina; la ausencia de suficiente informacin analtica con la que se puede hacer comparaciones; la existencia de dos tipos diferentes de saliva (la procedente de partida, serosa y la saliva mixta, serosa y mucosa), en las cuales los txicos exhiben diferencias cinticas; y la recogida de la saliva en los controles preventivos de trficos. Adems, las concentraciones en saliva son menores que las alcanzadas en orina, y en algunos casos tambin ms bajas que las correspondientes en plasma; y finalmente, el riesgo de secuestro de la droga en la cavidad bucal. 28

Hallazgos salivales en pacientes con cirrosis heptica Otros estudios llevados a cabo permitieron determinar alteraciones salivales en pacientes con cirrosis heptica; la ingestin crnica de alcohol origina cambios en la partida que motivan alteraciones en la secrecin salival, as como en su composicin. Sin embargo no se pudo explicar porque las glndulas salivales partidas produjeron mayor cantidad de flujo salival en pacientes con cirrosis heptica tras los estmulos.4 La saliva como una va de excrecin de txicos Por su parte la saliva, al igual que otros fluidos corporales, constituye una va de excrecin de txicos. En la saliva se pueden excretar compuestos liposolubles no disociados que se vuelven a deglutir y empieza de nuevo el ciclo de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin. Por medio de los estudios realizados en este fluido se pudo constatar la situacin real de las amalgamas, a travs de la concentracin exacta del metal en dicho medio. 29 Se han llevado a cabo numerosos estudios tendientes a medir la concentracin de mercurio en saliva, heces, plasma, eritrocitos y orina luego de remover las amalgamas dentales de manera de determinar la toxicidad de la misma para todo el sistema.10 Los resultados hallados han puesto en alerta a los investigadores en toxicologa por lo que en la mayora de los pases escandinavos ya se realiza de rutina la remocin de las piezas tratadas con amalgamas o el reemplazo de la obturacin por otra ms inocua. 49 Adicionalmente se ha empleado a la saliva para la deteccin de numerosos contaminantes ambientales en el cuerpo, ya que existe una asociacin entre los niveles de toxicidad que se presentan en el plasma y los que se manifiestan en la saliva, considerando que la misma constituye un ultrafiltrado de plasma.52 De esta manera y teniendo en cuenta la simplicidad de la recoleccin y el menor riesgo de contaminacin durante los procedimientos, se ha utilizado a la saliva como indicador biolgico de exposicin ocupacional de numerosos metales entre ellos cadmio.53 Asimismo, siendo la contaminacin con metales pesados un problema de Salud Pblica a escala mundial, se ha empleado a la sialoqumica en la cuantificacin de una diversidad de metales pesados como por ejemplo plomo, cadmio y cromo, empleando para tales muestras la tcnica de espectrofotometra de absorcin atmica con horno de grafito.24 Otros estudios llevados acabo permitieron asimismo el empleo de este fluido biolgico en la determinacin de arsnico por medio de la tcnica de espectrofotometra de absorcin atmica.2,14 Muchos investigadores se han preocupado en estudiar respecto de cuales seran los procedimientos ms conveniente para valorar los distintos tipos de compuestos de los diferentes materiales biolgicos contaminados con arsnico. Sus experiencias le han permitido concluir que lo ms conveniente sera aplicando el mtodo de Espectrometra de Absorcin Atmica Electrotrmica (ET-AAS). La importancia de este hallazgo radica en que debido a que la toxicidad del compuesto est sumamente relacionada a la forma qumica en que se encuentra el mismo, la determinacin total de ste podra no ser suficiente para establecer el grado de intoxicacin, de ah la utilidad de los procedimientos de extraccin selectiva para el fraccionamiento y evaluacin de cada tipo de compuestos con posterior valoracin en su caso mediante ET-AAS. Por otro parte, los esfuerzos en materia de determinacin de la toxicidad de estos compuestos se debieron a la necesidad de controlar el grado de exposicin de los trabajadores en su ambiente laboral al arsnico inorgnico. Tambin se han analizado y comparado los procedimientos como la absorcin atmica de llama y el procedimiento de generacin de arsina, concluyendo que la primera no se adapta a concentraciones de arsnico inferiores a 10 microgramos/ml. Mientras que la segunda permite revelar hasta 20 nanogramos de arsnico, lo que equivale a un lmite de 0,001 microgramos/ml para una muestra de 20 microlitros. Este procedimiento permite obtener muy buena sensibilidad. Estudios hormonales en saliva

Hace ms de cuarenta aos fue demostrado que la saliva contiene hormonas. Los estudios han permitido en varias ocasiones establecer que el nivel de una hormona en saliva se correlaciona con el nivel libre de esa hormona en la sangre. Las hormonas esteroides en saliva son excepcionalmente estables y pueden ser medidas exactamente. Esta estabilidad, combinada con la naturaleza no invasora de la coleccin, permite emplearla como un mtodo til, exacto y confiable. Tambin, se emplea esta tcnica para detectar un posible parto prematuro, incluso semanas antes de que este ocurra, de manera de detectar aquello que esta ocasionando el problema e intentar solucionarlo.48 Mientras que para muchas hormonas como por ejemplo el cortisol, el estrgeno, la progesterona, la testosterona, la androstenediona se ha encontrado una buena correlacin entre los niveles sangre/saliva, ha resultado de poco valor para otros como por ejemplo: cortisona, dehidroepiandrosterona, sulfato del dehidroepiandrosterona, tiroxina y hormonas pituitarias. Para otras, la relacin de saliva/plasma no se entiende todava suficientemente por lo que an no se puede determinar su validez. En muchos estudios realizados se midieron mediante radioinmunoanlisis las concentraciones del estradiol y de la progesterona en saliva y estos resultados permitieron determinar que la concentracin de las hormonas mencionadas en saliva puede ser usado como un indicador importante de la fecundidad. La determinacin de las concentraciones salivales de la progesterona se ha utilizado extensamente puesto que permite diariamente, proporcionar un medio valioso de determinacin de la funcin ovrica de manera de recopilar datos durante el ciclo y el embarazo temprano.48 Adems, para ver si la saliva constituye un substituto vlido del plasma en el anlisis de la progesterona durante el embarazo se llevaron a cabo diversos estudios, encontrndose correlaciones altamente significativas entre la progesterona total y libre en plasma y la progesterona salival. En base a estos estudios se concluy que la progesterona salival es evidentemente una alternativa muy buena respecto del plasma como muestra de uso frecuente durante el embarazo. Los niveles de estradiol en saliva se pueden utilizar para determinar la dinmica folicular. Adems los anlisis del estrgeno se utilizan extensamente para determinar bienestar fetal, aunque el valor clnico de tales anlisis todava se est discutiendo.3 La posibilidad de colecciones diarias de la muestra y sus resultados estn animando a llevarse a cabo, puesto que el muestreo diario de la sangre demanda demasiado tiempo y poco tolerado por los pacientes. Esto a conducido a estudiar la utilidad clnica del muestreo salival para otros esteroides, ya que la saliva es un material biolgico fcilmente accesible, comparado con orina de 24 horas y sangre. Por su parte, la concentracin salival del estriol parece aumentar de conformidad perfecta con su concentracin en el suero durante el curso de la gestacin. Si el estriol en saliva tambin refleja valores bajos del suero y una funcin deteriorada de la unidad feto-placentaria, los anlisis de la saliva pueden aplicarse como procedimiento de investigacin en embarazos de riesgo elevado. Adems, la muestra contiene la hormona biolgicamente activa. Aunque los anlisis de la saliva para varias hormonas esteroides estn disponibles y son utilizados extensamente, los anlisis para el estradiol salival no estn an acabados, sobre todo debido a limitaciones metodolgicas. El anlisis de esta hormona puede ser particularmente provechoso puesto que permite investigar la funcin ovrica, adems permite su estudio en las varias etapas del ciclo reproductivo de la mujer. Los resultados sugieren que la determinacin de la testosterona salival representa un mtodo de confianza para detectar cambios en la concentracin de la hormona biolgico activa disponible en la circulacin. Debido a la buena correlacin existente, se demostr que los niveles salivales de testosterona pueden ser usado como un ndice de la testosterona libre hallada en el suero.48 La concentracin salival del cortisol es un indicador excelente de la concentracin libre del mismo en el plasma y ofrece un acercamiento prctico para determinar la funcin pituitario-suprarrenal.16 Para verificar la utilidad clnica de la saliva en la determinacin de la funcin adrenocortical, se midieron los niveles del cortisol de la saliva por medio de radioinmunoanlisis, concluyndose que la medida del mismo en la saliva se puede utilizar suficientemente para supervisar sus concentraciones libres desatadas en suero. Los anlisis para el cortisol salival, por lo tanto, proporcionan la informacin que es tanto clnicamente til como la de las determinaciones en plasma, siendo en algunos casos de mayor significacin diagnstica que concentraciones totales en plasma. Esto puede facilitar grandemente el estudio longitudinal de la actividad del eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal en pacientes con desrdenes psiquitricos e investigar de manera simple y confiable el Sndrome de Cushing, especialmente en nios.Adems, las medidas salivales de la mencionada hormona pueden simplificar la evaluacin del hipercortisolismo intermitente sospechado, y pueden facilitar la investigacin de las poblaciones con riesgo elevado (pacientes con diabetes mellitus). Tambin se ha empleado a la saliva como mtodo para determinar la presencia de factores de crecimiento y su posible relacin con las observaciones clnicas. Por su parte, este estudio sugiri que la saliva humana puede

ser un indicador especfico de maduracin para evaluar clnicamente a pacientes tratados durante o perodo prepuberal y puberal.48 La saliva en el diagnstico de Esclerosis Mltiple En el caso de la Esclerosis Mltiple se emplea a la saliva junto con otros parmetros biolgicos LCR, suero, lgrimas (test de los cinco humores) para establecer un diagnstico ms certero y precoz de la misma as como tambin monitorear su actividad biolgica. Cabe aclarar que este mtodo est siendo empleando en los brotes iniciales de la mencionada enfermedad. 7,44 Saliva y Osteosporosis Actualmente se esta estudiando la posibilidad de estudiar a travs de la saliva a pacientes con osteoporosis de manera de "identificar a personas con riesgo", a fin de comenzar el tratamiento y cambiar los malos hbitos de vida que dan lugar a la prdida sea. 27 Estudios microbiolgicos de la saliva Respecto a los anlisis microbiolgicos de saliva, los mismos tienen gran utilidad como medio de diagnstico preventivo para la deteccin precoz del riesgo de presentar caries. El odontlogo dispone desde hace aproximadamente 20 aos de anlisis que le permiten controlar la presencia de Streptococcus mutans y de Lactobacillus en la saliva de sus pacientes. 31 Por otra parte, los altos ndices de S. mutans en saliva indican tambin presencia masiva de sarro dental. Estudios realizados permitieron demostrar que los nios con ndices elevados de Streptococos mutans y de Lactobacillus en la saliva desarrollaron, al cabo de 2 aos, una media de cuatro superficies afectadas con caries nuevas. Se constat adems, una correlacin positiva entre los valores de S. mutans en la saliva y en la placa proximal. La indicacin de los anlisis de saliva abarc a los pacientes inicialmente sanos o tratados adecuadamente.12 El grado de importancia que el odontlogo atribuye a los hallazgos bacteriolgicos salivales se valora de forma diferente en la bibliografa. En los pases escandinavos y tambin en Suiza estos anlisis se han consolidado en los servicios de Salud Pblica como exploraciones preventivas para la deteccin precoz del riesgo individual de presentar caries.18,32,42 Mediante los anlisis realizados se pretendi evidenciar cmo detectar a partir de los resultados de placa dental y de saliva, a los nios con riesgo de caries sin que ello constituya un gasto excesivo de laboratorio. Los hallazgos bacterianos en saliva tuvieron una sensibilidad superior que la deduccin clnica y de hecho, predijeron la enfermedad con un acierto superior en un 10-20%; estos anlisis de la saliva estaran indicados en este grupo de nios de cara a un control preventivo y motivacional.13,36 Es sabido que el Helicobacter pylori es el agente etiolgico del 90% de las gastritis crnicas, 85-90% de las lceras duodenales, 70-75% de las lceras gstricas, y por estar asociado con la evolucin de metaplasia a cncer gstrico, en 1994 fue clasificado por la OMS como carcingeno tipo I. An no existe consenso sobre la va ms importante de transmisin de la infeccin por H. pylori. Entre las vas propuestas, la de mayor relevancia es la interpersonal. Esta incluye a la va oral-oral, en la cual la cavidad oral juega un papel preponderante como reservorio de la bacteria (placa dental) y la va fecal-oral.30 Otras rutas de transmisin propuestas son: alimentaria-oral, zoontica, vectorial, ambiental, y la va iatrognica. Siendo la cavidad oral un posible reservorio de H. pylori en el hombre, numerosos grupos de investigacin a nivel mundial se han focalizado en la deteccin de dicha bacteria en la boca. Es as como se ha llevado acabo diversos mtodos de determinacin de H. pylori uno de ellos es la determinacin radiomtrica en saliva.45,23 Dicha tcnica resulta rpida, sencilla, econmica y prctica permitiendo evaluar la colonizacin oral por H. pylori. Adems de controlar la evolucin de los pacientes luego del tratamiento de erradicacin. Por consiguiente, la valoracin de la actividad uresica en saliva a distintos tiempos, puede ser considerada como un buen marcador de colonizacin oral por H. pylori, tambin permite evaluar si existe una relacin entre la colonizacin oral y la infeccin gstrica por H. pylori. Se resume que mediante esta tcnica se ha podido correlacionar el estado de contaminacin de la boca por H. pylori con el grado de infeccin gstrica por dicho agente patgeno. Permitiendo lograr una mejor evaluacin de la infeccin. Por su parte la valoracin de la actividad de la ureasa en saliva puede ser considerada como un buen marcador de colonizacin oral por H. pylori a travs de estas observaciones se presume que pueden resultar de importancia para el xito del tratamiento y erradicacin de la infeccin por H. pylori. Evaluacin del estado inmunitario a travs la saliva Existen investigaciones en las cuales se ha podido constatar que los anticuerpos hallados en saliva de clase IgA e IgG pueden ser utilizados para conocer la situacin inmunitaria frente al sarampin, rubola y parotiditis.22 El estudio de anticuerpos salivales es un mtodo no invasivo para conocer la situacin seroepidemiolgica frente a las patologas mencionadas de una poblacin o con fines diagnsticos. Sin

embargo es recomendable determinar conjuntamente anticuerpos de clase IgG e IgA. Utilidades de la saliva con otros fines diagnsticos Otra infeccin que esta tomando gran inters por parte de los investigadores durante los ltimos aos es la infeccin por VIH. Muchos investigadores han estudiado y evaluado las pruebas de saliva como alternativa diagnstica encontrndola tan vlida como los anlisis de sangre, aunque sus niveles de anticuerpos son ms bajos. Las pruebas de saliva se han recomendado y se han utilizado sobre poblacin en los programas de vigilancia, investigacin, entre otros. La prueba sera especialmente til para ser tomada en el propio hogar y luego enviada al laboratorio. En caso de resultar positiva se aconsejara la prueba de diagnstico con sangre.47 La deteccin en saliva de anticuerpos para el virus Herpes simple puede ser utilizada en estudios epidemiolgicos. Investigadores suizos desarrollaron una prueba ELISA que permite detectar IgG antiviral en la saliva y la compararon con la prueba ELISA srica con el fin de determinar la prevalencia de la infeccin en una poblacin peditrica. Ellos hallaron una sensibilidad de 94,1% y una especificidad de 95,5%.50,51 Recientemente fue descripto un mtodo para deteccin especfica de IgA antiameba en saliva. A travs del mismo, los autores demuestran que slo los portadores de amebas presentan valores de IgA, pero no las personas que no tienen el parsito en heces. Este estudio tiene un potencial enorme como herramienta en estudios epidemiolgicos.15 Realmente el pensar que una prueba tan sencilla como la determinacin de IgA especfica nos puede dar una idea clara de un contacto reciente con E. histolytica puede ser de enorme beneficio, ya que se ha comprobado que 45 das despus del tratamiento, los anticuerpos especficos tipo IgA de pacientes tratados disminuyen a niveles basales. Esto demuestra que la presencia de ttulos de IgA contra ameba sugiere un contacto reciente o una infeccin que se acaba de resolver. Esto dara el dato de prevalencia, dato sumamente importante comparado con el de la serologa, que no distingue entre un contacto pasado (aun aos) o reciente. Dada la facilidad de la obtencin y manejo de la saliva (comparando con la de sangre o heces), se prev que tendr una enorme utilidad en pruebas de campo. Saliva como tcnica de deteccin precoz de cncer El estudio de fluidos como la saliva o la transpiracin son la base de las nuevas tcnicas para detectar en forma temprana diversos tipos de cncer, evitando dolorosos e invasivos exmenes. Segn Cientficos de la Escuela de Medicina de la Universidad de John Hopkins (EE.UU.), en un futuro no muy lejano seria posible la deteccin de cncer en muestras de saliva, orina o lavado de bronquios reemplazando as a los complicados procedimientos necesarios en la actualidad para llevar a cabo el diagnstico33. De esta manera han dado un nuevo paso en la lucha contra este mal, intentndose diagnosticar a travs de stos fluidos tumores tan diversos como los de vejiga, pulmones, cuello y cabeza. Son mtodos no invasivos que permiten hacer un diagnstico de alta certeza. A esta conclusin llegaron despus de encontrar que los tumores de cabeza y cuello, vejiga y pulmn presentan alteraciones genticas especficas que pueden ser detectadas en saliva, orina y lquido de bronquios respectivamente. Dichas alteraciones fueron encontradas en el ADN de las mitocondrias, el cual podra obtenerse directamente de la saliva. Tiempo despus sera comparada con otras muestras para determinar la ocurrencia de tales alteraciones genticas y si estn presentes, se podra intervenir el tumor de manera temprana. CONCLUSIONES Por muchos aos han sido estudiadas las variaciones en el porcentaje de flujo salival (hiposalivacin/xerostoma vs hipersalivacin/sialorrea) y la composicin y sntesis de protenas que forman la saliva total, en un intento por determinar y auxiliar en el diagnstico de alteraciones sistmicas y de las glndulas salivales. 41,46 La saliva representa un medio de creciente utilidad para el diagnstico de diferentes enfermedades sistmicas como las que se han descripto, en las cuales se observan alteraciones en la cantidad y composicin de la saliva. No obstante existen otras entidades como el Sndrome de Sjgren (SS), enfermedades reumticas, sarcoidiosis, fibrosis qusticas, Hipertensin, Hiperlipemia, Cirrosis alcohlica, Malnutricin, Disfunciones hormonales y Enfermedades neurolgicas, que pueden ser diagnosticadas por medio de este fluido biolgico. Por lo tanto, es importante considerar los usos clnicos de la saliva como un medio valuable para el diagnstico de enfermedades bucales y sistmicas. Consideramos que la investigacin bsica y clnico-bsica en el rea de la odontologa debe extenderse y profundizarse, ya que es fundamental para la aplicacin y el estudio de nuevos conocimientos. Los resultados son muy alentadores para realizar futuros estudios con stas y otro tipo de entidades patolgicas, tanto bucales como sistmicas, con el propsito de utilizar la saliva como un auxiliar de diagnstico clnico, por lo cual

podemos concluir lo siguiente: Se demostr que pueden existir correlaciones entre protenas-velocidad de flujo y variables como el peso del sujeto, que podran ser indicadores de situaciones clnicas especficas. Existe la necesidad de extender la investigacin en inmunosialoqumica en nios, adultos y ancianos, con el propsito de obtener y comparar los valores promedio de "normalidad", relacionados con las caractersticas fisiolgicas y biolgicas de la poblacin. Aplicando estos datos en situaciones clnicas, la saliva podr ser utilizada como un medio de diagnstico confiable y de bajo costo.