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FORMULARIO PARA EL RECONOCIMIENTO INICIAL DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres Fecha de nacimiento __________ Sexo Grupo de edad : Masculino Femenino 18 a 24 aos 30 aos en adelante Tiene el paciente hijos a cargo? : s no Residencia habitual: _________________________________________________ [localidad] CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LOS LTIMOS TRES MESES Sustancias Opioides Cocana Anfetaminas Sedantes o tranquilizantes Alucingenos Disolventes e inhalables Cannabis Alcohol
*Por problema se entiende dificultades relacionadas con el consumo de sustancias en uno o ms de los siguientes aspectos: salud fsica, salud mental, relaciones familiares y sociales, vivienda, trabajo y empleo o situacin financiera.

: _____________________________________________________________ : _______________ N. de referencia del reconocimiento inicial (si se utiliza):

: hasta 17 aos

25 a 29 aos

Consumo

Problema *

Orden

LISTA DE COMPROBACIN DE PRIORIDADES Embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riesgos para los hijos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En la actualidad el paciente consume drogas por inyeccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El paciente tiene trastornos fsicos o sntomas que tal vez requieran tratamiento. . . . . .. . . . . . . . . El paciente tiene problemas psiquitricos que tal vez requieran tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Existe la posibilidad de que el paciente se autolesionaba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Existe la posibilidad de que el paciente sea una amenaza para la seguridad de otras personas. . . . MEDIDAS 1. El paciente esta en tratamiento o en contacto actualmente con: Un servicio especializado en tratamiento del abuso de sustancias Un medico general Un equipo de atencin de la salud mental en la comunidad

Un programa de justicia penal Servicios sociales Otro tipo de tratamiento (especificar): ______________________________________ Detalles del tratamiento o servicio: ______________________________________________ 2. Prioridad para la remisin del caso

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Problemas de abuso de sustancias (indquese con un crculo) 0 = No es necesario remitirlo (no se determinaron problemas de consumo de drogas que requieran una nueva evaluacin) 1 = Remisin normal (se han encontrado problemas de consumo de sustancias y los servicios de tratamiento del abuso de sustancias debern seleccionar la forma de intervencin) 2 = Remisin prioritaria (se han encontrado problemas importantes que los servicios de tratamiento del abuso de sustancias debern evaluar con carcter prioritario) 3 = Remisin inmediata (se han encontrado problemas graves y urgentes que los servicios de tratamiento del abuso de sustancias debern evaluar de inmediato) Otros problemas mdicos o sociales 0, 1, 2, 3 3. Caso remitido a: Servicios especializados en el tratamiento del abuso de sustancias Medico general Servicios hospitalarios en caso de accidente y salas de urgencia Servicios sociales Detalles: _________________________________________________________________________________ Encargado del reconocimiento inicial: _____________________________________ Fecha: ______________

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FORMULARIO DE EVALUACION PARA LA SELECCION DE LA FORMA DE INTERVENCION
Detalles de la remisin del caso Fecha de la presente evaluacin : ________________ Organismo que remiti el caso Informacin sobre el paciente: Apellidos y Nombres Fecha de nacimiento Sexo Grupo de edad : _____________________________________________________________ : _______________ : Masculino Femenino 18 a 24 aos 30 aos en adelante Tiene el paciente hijos a cargo? : s no Residencia habitual: _________________________________________________ [localidad] Situacin laboral: empleado con trabajo ocasional desocupado otra especificar______________ Persona de contacto en caso de emergencia: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Consumo de sustancias y problemas conexos Numero de das de consumo en las cuatro ultimas Ultimo da de consumo [1 = hoy; 2 = ayer, etc.] Esta causando problemas? Enumere las principales drogas causantes del problema (las
primeras tres)

: ________________

: hasta 17 aos

25 a 29 aos

Sustancia

Consumo

Alcohol Anfetaminas Cannabis Cocana Alucingenos Disolventes o inhalables Opioides Sedantes o tranquilizantes Principal sustancia causante del problema: _____________________________ Detalles sobre el consumo de frmacos recetados en las ltimas cuatro semanas: _________________________________________________________________________________________

LISTA DE COMPROBACIN DE LA DEPENDENCIA En los ltimos seis meses (La respuesta afirmativa lleva un punto) a) Ha tenido que consumir mas [la droga principal] para obtener el efecto deseado, o el consumo de la cantidad habitual ha surtido menos efecto que antes? b) Se ha sentido enfermo o indispuesto al desaparecer los efectos de [la droga principal], o ha consumido una cantidad mayor de esa droga, o de una droga similar, para aliviar o evitar el malestar?

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c) Ha consumido [la droga principal] en cantidades mayores o durante periodos mas prolongados de lo que era su intencin? d) Ha sentido un deseo permanente o intenso de consumir [la droga principal], o ha tenido problemas para reducir el consumo o para controlar su frecuencia y cantidad? e) Ha dedicado mucho tiempo para conseguir o consumir [la droga principal], o para recuperarse de sus efectos? f ) Ha abandonado el trabajo o las actividades sociales o de esparcimiento a causa del consumo de [la droga principal]? g) Ha seguido consumiendo [la droga principal], pese a los problemas fsicos o psicolgicos que eso le causa? Puntuacin total = _______ Si la puntuacin total es de 3 o mas, se diagnostica dependencia Indquese si es: Con dependencia fisiolgica: Existen indicios de tolerancia o sntomas de abstinencia (Es decir, se ha respondido afirmativamente a las preguntas [a] o [b]) Sin dependencia fisiolgica: No hay indicios de tolerancia ni sntomas de abstinencia (Es decir, no se ha respondido afirmativamente a la pregunta [a] ni a la pregunta [b]) En caso de NO diagnosticarse dependencia, comprubese si la persona abusa de sustancias

LISTA DE COMPROBACIN DEL ABUSO DE SUSTANCIAS En los ltimos 6 meses (La respuesta afirmativa lleva un punto) a) Ha considerado que el consumo de [la droga principal] lo ha llevado a descuidar ciertos aspectos de su vida o ha causado problemas en los planos social, familiar o laboral? b) Ha consumido [la droga principal] en situaciones de riesgo o peligro (por ejemplo, ha conducido un automvil o utilizado maquinaria bajo los efectos de la droga)? c) Lo ha detenido o interrogado la polica en relacin con el consumo de [la droga principal]? d) Ha seguido consumiendo [la droga principal], pese a los problemas que le causa en su vida social o en sus relaciones personales? Puntuacin total = _______ Si la puntuacin total es de 1 o mas, se diagnostica abuso de la droga principal

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HISTORIAL DE TRATAMIENTO Y EVALUACION DEL TRATAMIENTO BASADA EN CIERTOS CRITERIOS Tratamiento especializado del abuso de sustancias Mes / Ao del tratamiento mas reciente Razn para dejar el tratamiento mas reciente*

Modalidad de tratamiento

Lo ha recibido alguna vez?

Esta actualmente en tratamiento?

Desintoxicacin en rgimen de internacin Desintoxicacin en la comunidad Tratamiento farmacolgico en la comunidad Tratamiento residencial Atencin planificada Programa ambulatorio estructurado
*Cdigos: 1 = alta planificada [termino el plan de atencin en el organismo]; 2 = alta no planificada [el paciente abandono el tratamiento o lo suspendi por otra razn]; 3 = traslado a otro organismo o tratamiento; 4 = alta por razones administrativas o disciplinarias [incumplimiento del plan de tratamiento o de las normas del servicio].

Tratamiento de salud mental Mes / Ao del tratamiento mas reciente Razn para dejar el tratamiento mas reciente*

Modalidad de tratamiento Tratamiento con internacin Tratamiento de salud mental en la comunidad Mdico general Otros (especificar)

Lo ha recibido alguna vez?

Esta actualmente en tratamiento?

*Cdigos: 1 = alta planificada [termino el plan de atencin en el organismo]; 2 = alta no planificada [el paciente abandono el tratamiento o lo suspendi por otra razn]; 3 = traslado a otro organismo o tratamiento; 4 = alta por razones administrativas o disciplinarias [incumplimiento del plan de tratamiento o de las normas del servicio].

VOLUNTAD DE SOMETERSE A TRATAMIENTO Y NECESIDADES OBSERVADAS Srvase marcar la respuesta correspondiente o El paciente esta muy motivado para recibir tratamiento con carcter prioritario. o El paciente esta bastante motivado para recibir tratamiento, pero con ciertas evasivas. o El paciente no expresa preferencia por ninguna modalidad de tratamiento en particular, pero esta dispuesto a participar en otras sesiones de evaluacin. o El paciente muestra escasa motivacin o disposicin para someterse a tratamiento en este momento.

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Tipo de tratamiento preferido por el paciente: Tratamiento con internacin Desintoxicacin en la comunidad Tratamiento farmacolgico en la comunidad (Servicio especializado, medico general o tratamiento mixto a cargo de varios mdicos generales) Rehabilitacin residencial Programas ambulatorios estructurados No expresa preferencia alguna

Grado de prioridad de la remisin Indquense todos los factores de prioridad que se apliquen a la situacin del paciente: Embarazo Paciente seropositivo (VIH/hepatitis-B/hepatitis-C) Actual consumidor de drogas por inyeccin Ha compartido equipo para inyecciones en las ltimas cuatro semanas Consumidor de varias sustancias de efecto depresivo Problemas (trastornos) fsicos que se deben observar o tratar El paciente es delincuente habitual El paciente esta sumido en una grave crisis familiar o interpersonal El paciente tiene problemas para cuidar de sus hijos Puntuacin total para la determinacin del grado de prioridad Determinacin de riesgos Riesgo para si mismo Puntuacin 0 = no hay indicios de que represente un riesgo para si mismo 1 = bajo riesgo (ideas suicidas ocasionales o intencin de autolesionarse, que pueden mejorar con tratamiento) 2 = riesgo moderado (pensamientos frecuentes de suicidio) 3 = alto riesgo (grave riesgo de suicidio) Riesgo para terceros Puntuacin 0 = no hay indicios de que represente un riesgo para terceros 1 = bajo riesgo (agresividad verbal ocasional, pero sin antecedentes de actos de violencia) 2 = riesgo moderado (violencia verbal y fsica ocasional) 3 = alto riesgo (pruebas recientes de actos de violencia que pueden plantear un peligro considerable para el personal y los dems pacientes)