Sndrome del Abdomen Agudo

DEFINICIN Dolor abdominal de instalacin aguda (en menos de 24 horas). Alteracin del trnsito digestivo (nauseas, vmitos, flatos). Lo anterior repercute en el estado general del paciente (ej. Deshidratndolo). Los pacientes que lo sufren son enfermos potencialmente graves (ej. en pacientes con sepsis aumenta la mortalidad, por el compromiso sistmico). Necesitan un Diagnstico temprano. Tx quirrgico probable (que sea precoz y adecuado).

TIPOS DE DOLOR Dolor visceral Mediado por el sistema nervioso autnomo. Estmulos se registran en el peritoneo visceral(este es relativamente insensible) Caractersticas: dolor sordo, sensacin de malestar, impreciso y mal localizado,

Dolor somtico Mediado: sistema nervioso central. Nervios perifricos Estmulos dolorosos se inician en el peritoneo parietal (este es sensible). Caractersticas: localizable, limites precisos, suele ser mas intenso, se agrava con movimientos y tos.

El signo de Murphy, es un ejemplo de peritoneo parietal; as como el signo de Mac burney una vez que el apndice este bien inflamado. Dolor referido Se percibe en lugares diferentes a los de la estimulacin dolorosa. Las zonas referidas estn dentro del territorio inervado por el mismo nervio Espinal que la zona afectada. O conectadas a neuronas medulares.

ETIOPATOGENIA La Inflamacin peritoneal (o Abdomen Agudo Infeccioso), el cual se da como respuesta a los siguientes estmulos: Bacterianos (cuyas complicaciones pueden ser peritonitis, sepsis, etc.). Qumicos: Jugo gstrico, bilis, heces, orina (una perforacin de ulcera gstrica o duodenal vaca cido a la cavidad peritoneal produciendo una distensin

importante del colon, si es a nivel del sigmoides va ser el ciego el que se va a perforar por el aumento de presin). Mecnicos ( por ingestin de cuerpos extraos como ocurre con los pacientes psiquitricos). La Obstruccin de vscera hueca (o Abdomen Agudo Obstructivo)

OTRAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO Distensin de las cpsulas viscerales (hgado, bazo) RUPTURA VISCERAL: Trauma cerrado como en el caso de un Abdomen Agudo Traumtico(que se tratara en la siguiente clase), paciente inconsciente, coma. PAREDES ABDOMINALES: hematomas de la pared abdominal, traumticos o espontneos, sobre todo provenientes de los rectos abdominales, los cuales son producidos por lesin de las arterias epigstricas (dentro de la vaina de los rectos). Los hematomas de los rectos pueden ser dolorosos y ser confundidos con cuadros de abdomen agudo. DOLOR RETROPERITONEAL: producido por aneurismas de la aorta abdominal o por clculos uretrales: el clico nefrtico resultante es producto de una distensin pielocaliceal, que produce dolor en la fosa lumbar y que es referido descendentetemente al testculo o muslo interno ipsilateral; son dolores muy intensos. DOLOR EXTRAABDOMINAL: CAUSAS EXTRABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO. Otras patologas que pueden confundirnos con un Abdomen Agudo: Torcico: Infarto agudo al miocardio, especialmente de la cara diafragmtica (el dolor puede ser en epigastrio y no en precordio ni en el hombro izquierdo). De all la importancia de la historia clnica, EKG y enzimas miocrdicas para sospecha de IAM. Infarto pulmonar, Neumonas, sobretodo basales (por el acumulo que se produce en las bases pulmonares puede producir manifestaciones clnicas a nivel abdominal) Pleuresas Derrames pleurales: empiema Pleuritis Esofagitis, cursa con dolor epigstrico Ruptura esofgica (por el esfuerzo despus del vomito lo cual puede producir una ruptura o desgarradura del esfago y provocar una mediastinitos, un dolor retroesternal o abdominal). Neumotorax espontneo. Genital: orquitis, prostatitis, torsin testculo (jvenes sobre todo)

Espinal: espondiloartrosis, tumor, trauma.

VALORACIN DIAGNSTICA Y EVOLUTIVA Enfoque ordenado y completo del caso Examen fsico completo, con tacto rectal Exmenes de laboratorio Exmenes de gabinete: Rx, USG, TAC, RM

Anamnesis Edad Sexo Antecedentes personales Hbitos Alergias medicamentosas Antecedentes de cuadros similares. Enfermedades previas

Dolor Inicio, sbito (ulcera perforada, torsin del ovario), gradual (en apendicitis, colecistitis, tumores). Localizacin, anatmica va a depender del cuadrante donde este concentrado el dolor. Irradiacin Duracin, por crisis o permanente. Si el dolor persiste por ms de 6 horas se considera quirrgico. Intensidad Carcter Tipo

Sntomas asociados Fiebre, Ej. Apendicitis, produce una febrcula, T a 37.7C 37.8C ; si la T se eleva mas de 39C 40C acompaada de escalofros, entonces estamos frente a una complicacin, sospechamos un absceso o de salida de material purulento a cavidad abdominal. Cuando existe una perforacin de visera hueca primeramente se tendr un dolor abdominal por irritacin qumica y no hay mucha fiebre, pero cuando comienza la proliferacin bacteriana puede desarrollarse un foco infecciosos y por ltimo desarrollar un cuadro de peritonitis con fiebre. Nuseas y vmitos Anorexia

Astenia-prdida de peso, se observa en enfermedades de larga evolucin como cncer de colon izquierdo o colon sigmoides Alteracin del trnsito intestinal. Es frecuente en Abdomen Agudo, sobretodo en oclusin intestinal, aunque hay que tomar en cuenta que no siempre hay paro en la expulsin de gases o cmaras, por ej. la diferencia clnica en caso de obstruccin de intestino delgado y de colon es muy evidente; ya que en caso de obstruccin de intestino delgado se expulsa cmaras y gases de la parte distal al sitio de oclusin, con alteraciones hemodinmicas del paciente (vmitos frecuentes, prdida del tercer espacio, aumento de la secrecin intestinal y traslocacin bacteriana), a diferencia de un tumor a nivel del sigmoides-recto en donde es ms evidente un paro en la expulsin de gases y cmaras, que produce una distensin clica tan monstruosa, sobretodo si vlvula funcional ileocecal es funcional (no permite reflujo al ileon), con riesgo as de perforar el ciego, esto es porque la vlvula ileocecal funcionante no permite que el aumento de la presin pase a intestino delgado concentrando la presin en colon donde el ciego es el que se perfora por tener mayor dimetro. Caractersticas de las heces, presencia de melenas, sangre oscura, sangre rutilante, liquida, pastosa, con gleras, moco.

Exmen fsico Signos vitales, son muy importantes, por ej. la PA es testigo de hipovolemia o hipotensin en cuadros de reacciones inflamatorias sistmicas, donde hay liberacin de sustancias vasodilatadoras perifricas como TNF, calicreinas, IL-6, IL-2, son mediadores de la reaccin inflamatoria en cuadros peritoneales se traducen en hipovolemia; en caso de peritonitis hay una reaccin inflamatoria sistemica. En pancreatitis aguda hay tendencia al choque, infarto mesentrico. Adems la PA evala pulso, taquicardia, fiebre, frecuencia respiratoria, patologas tumorales. Exploracin torcica, en busque de patologas extraabdominales o asociadas. Auscultacin, ruidos metlicos o silencio abdominal; al principio de una obstruccin intestinal va a haber un peristaltismo aumentado en frecuencia e intensidad, y luego un silencio abdominal. Percusin, prdida de la matidez hepatica que traduce gas dentro de la pared abdominal (ruptura de vscera hueca: divertculo de colon perforado, ulcera duodenal o gstrica perforada, fiebre tifoidea causas de neumoperitoneo); matidez, visceromegalia como en pacientes con ICC que presentan hepatomegalia congestiva y causas dolor. Palpacin, tumoraciones intraabdominales; aneurisma de la aorta dilatado, pulsatil, expansivo; hernia incarcerada, etc. No olviden el tacto rectal: importante por ej. en apndices retrocecales con ausencia de cuadros parietales y que su diagnstico se hace muchas veces con tacto rectal; tambin

absceso en el fondo del saco de Douglas, testigo de un cuadro infeccioso abdominal; prostatitis; tumores (cncer de recto frecuente causa de oclusin intestinal). Un examen fsico es incompleto si no lleva un tacto rectal. CONDUCTA A SEGUIR El diagnostico puede ser clnico,el cual puede ser evidente Lo ms frecuente: diagnostico probable, pero siempre es necesario confirmar con los exmenes de laboratorio o gabinete. Ex. de laboratorio (Hemograma, velocidad de sedimentacin, grupo y Rh) Bioqumica: glicemia N2 ureico y creatinina. Ionograma

General de orina (prueba rpida con tira) para descartar patologa urinaria: hematuria Perfil heptico: transaminasas elevadas obstruccin biliar bilirrubina directa elevada Gasometra- prueba embarazo Estudios radiolgico citlisis, heparina elevada,

Enfermedades granulomatosas
Las enfermedades granulomatosas devienen de una inflamacin crnica, mayormente causada por una infeccin persistente por grmenes difciles de tratar, algunos hongos, virus y parsitos. Esta respuesta inflamatoria puede seguir un patrn especfico llamado reaccin granulomatosa. Un granuloma es un intento celular de contener a un agente lesivo difcil de erradicar. Entonces, representa un foco de inflamacin crnica, con activacin intensa de linfocitos T, que a su vez activan macrfagos en clulas epiteloides. Se puede ver como estas clulas se encuentran rodeadas por un collar de leucocitos mononucleares (linfocitos y clulas plasmticas). Es frecuente que las clulas epiteloides se fusionen y creen clulas gigantes multinucleadas, que pueden estar en la periferia o en el centro de los granulomas. Puede contener hasta 20 ncleos dispuestos de 2 formar diferentes: si estn en forma de herradura en la periferia, se llama clula gigante de tipo Langhans, y si los ncleos estn dispuestos al azar, es una clula gigante de tipo cuerpo extrao. Los granulomas pueden ser de dos tipos: De cuerpo extrao: son inducidos por cuerpos extraos inertes, como talco, fibras o suturas, que no pueden ser fagocitadas por un solo macrfago debido a su tamao, y no inducen una reaccin inmunitaria especfica. Inmunitario: se llaman as porque inducen una respuesta inmunitaria mediada por clulas. Los macrfagos atrapan el agente proteico extrao, lo procesan y presentan pptidos a los linfocitos T, que se activan y producen citosinas como la IL-2, que a su vez activa a otros linfocitos T y hace que se perpete la respuesta. Adems, secreta IFN-gamma que es importante en la activacin de macrfagos y su transformacin en clulas epiteloides y clulas gigantes multinucleadas.

TUBERCULOSIS (LATENTE) Esta causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis. El estado latente se caracteriza porque no tiene sintomatologa clnica ni es transmisible (la enfermedad se encuentra en remisin). En la histopatologa podemos ver granulomas en el foco de infeccin. Estos granulomas tienen una necrosis caseosa en el centro, lo que les confiere un aspecto macroscpico de requesn. En la tincin con acido-alcohol, podemos ver a los bacilos de color fucsia en el centro o la periferia del granuloma. Esta enfermedad puede tener variados regmenes teraputicos, que incluyen los siguientes frmacos:

Isoniacida Rifampicina Rifabutina Piracinamida

Pueden tomarse diaria, semanal o bisemanalmente. El factor clave consiste en no abandonar el tratamiento, ya que hace a los bacilos ms resistentes y ms difcils de erradicar. LEPRA TUBERCULOIDE A diferencia de la lepra lepromatosa, la lepra tuberculoide tiene mejor pronstico. Esta causada por el Mycobacterium leprae. El signo clnico clsico de la lepra tuberculoide son lesiones bien definidas en la piel, con tumefaccin. Presenta granulomas formados por clulas epiteloides en densas agrupaciones, rodeadas por numerosos linfocitos (CD8 en su mayora), que pueden crecer y ulcerar la piel. Los bacilos deben buscarse en el msculo piloerector o en el nervio invadido. Se trata con Dapsona por va oral. Se puede generar una resistencia a este frmaco, que se reduce con la administracin de rifampicina simultneamente. SARCOIDOSIS Es una enfermedad cuya causa se desconoce, aunque muchos plantean que es autoinmune. Generalmente se presenta como una enfermedad pulmonar intersticial con linfadenopata hiliar, pero puede afectar cualquier rgano o sistema. Tambin se generan lesiones en la piel, y alteraciones en el hgado. A nivel microscpico se observan granulomas mltiples en pulmones y ganglios linfticos, no necrticos y con una cpsula fibrosa. Esta enfermedad no requiere tratamiento en el 30-70% de los casos. Si es que las lesiones en los pulmones tornan respirar demasiado difcil, se trata con corticoesteroides. ENFERMEDAD DE CROHN Forma parte del mal conocido como enfermedad intestinal inflamatoria, que se caracteriza por episodios intermitentes de diarrea, leve fiebre y dolor abdominal por semanas o meses. A la reseccin, se puede observar el intestino constreido y ulcerado. No tiene una causa delimitada. En la histopatologa se puede observar granulomas no caseificados invadiendo la superficie serosa del intestino, asi como ulceracin en la mucosa. A la fecha, no existe un tratamiento que cure esta enfermedad, pero si puede ser controlada por diferentes medios: Uso de glucocorticoides para aliviar el dolor

Reseccin de la parte afectada Cambios en la dieta, aunque ese mtodo es emprico y no tiene evidencia cientfica que lo respalde.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER Esta enfermedad se caracteriza por una triada especfica: Granulomas necrotizantes en las vas areas Vasculitis sistmica Glomerulonefritis focal

En la histopatologa se puede observar vasculitis y granulomas no necrticos con un fondo de inflamacin inespecfica. El tratamiento es con corticoesteroides y ciclofosfamida. Antes de la introduccin de los corticoesteroides, esta enfermedad tenia una mortalidad de ms del 90%, y la supervivencia era de hasta 5 meses. Ahora, se espera una supervivencia de hasta 5 aos en el 87% de los casos.