Opiniones en psiquiatra

El DSM-5 y la crisis de las clasicaciones en psiquiatra

A. Calcedo Barba
Profesor titular de Psiquiatra. Universidad Complutense de Madrid. Departamento de Psiquiatra. Hospital Gregorio Maran. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa.

xisten dos grandes sistemas de clasicacin de enfermedades mentales: DSM-IV y CIE-10. En la actualidad la Asociacin Psiquitrica Americana (APA), creadora de las clasicaciones DSM, acaba de hacer pblicas las propuestas de cambio a incluir en el DSM-V, cuya fecha prevista de publicacin es mayo de 2012. Esto ha generado un gran debate, ya que se han propuesto cambios muy profundos en los que no est de acuerdo un importante sector de la psiquiatra. A lo largo de este artculo vamos a intentar explicar el cambio que puede suponer, en caso de ser aprobado con el presente formato, el DSM-V. Intentaremos explicar que hay un cambio fundamental entre la clasicacin que utilizamos actualmente (DSM-IV) y las propuestas para el DSM-V. Se pretende dar un salto conceptual muy importante, pasando de tener una clasicacin basada en la agrupacin de sntomas y sndromes, a otra que pretende basarse en la etiopatogenia de las enfermedades mentales. Esto supone un cambio de paradigma fundamental y que tambin tiene riesgos importantes, como veremos ms adelante.

Por qu son necesarias las clasificaciones?

La psiquiatra ha sido tradicionalmente criticada por ser una especialidad de la medicina que no ha tenido el mismo rigor cientco que las dems. Para evitar esto, organismos como la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) han creado diferentes clasicaciones para mejorar la abilidad y validez de los criterios diagnsticos que utilizamos en psiquiatra. Entendemos, en un principio, que la ciencia se ocupa del todo real, de los objetos que podemos observar. Por ello, siempre han existido clasicaciones en las diferentes disciplinas cientcas. Uno de los grandes pensadores de las clasicaciones de enfermedades mentales, Norman Sartorius, arma que una clasicacin es la forma en que una ciencia determinada percibe el mundo en un momento determinado. Sin embargo, y esto ha ocurrido no slo en psiquiatra, siempre ha existido un debate respecto a qu elementos deben ser incluidos en la clasicacin y cules no. ste, que ha sido siempre un debate losco clsico, tambin lleg a la psiquiatra cuando se tom en serio el problema de las clasicaciones. Los autores del DSM-IV lo reconocen abiertamente cuando nos explican el desarrollo de su clasicacin en la Gua de uso del DSM-IV. A lo largo del proceso de elaboracin y renamiento de la clasicacin actual se produjo un gran debate respecto a qu diagnsticos deban aparecer y cules no. En los debates de los diferentes comits se utilizaron no slo argumentos cientcos, sino tambin otros de carcter sociolgico o incluso ideolgico. No podemos olvidar cmo resolvi la APA el debate sobre si la homosexualidad era o no un trastorno mental. Para zanjar la cuestin, a principios de los aos setenta, los dirigentes de la APA optaron por rea-

lizar un referndum entre todos sus miembros cuyo resultado fue la exclusin de la homosexualidad de la clasicacin de trastornos mentales. Clasicaciones de enfermedades (no slo psiquitricas) han existido desde hace siglos. Y todas ellas han tenido numerosos cambios que han sido debidos a los grandes avances que hemos tenido en el conocimiento de las diferentes enfermedades. En estas clasicaciones se ha producido siempre el mismo fenmeno: inicialmente se describieron signos y sntomas, buscando parecidos entre ellos y viendo la historia natural de la enfermedad. El siguiente paso fue una clasicacin basada en la siopatologa de dichos sndromes. Finalmente, las clasicaciones ms avanzadas eran aquellas que estaban basadas en la etiopatogenia, es decir, en la causa misma de la enfermedad. Sin embargo, en la psiquiatra no hemos podido llegar tan lejos como en otras especialidades. Por ello, las clasicaciones que utilizamos actualmente se basan en la fenomenologa y el curso clnico. Hasta la fecha, no disponemos de marcadores biolgicos con la suciente sensibilidad y especicidad como para poder utilizarlos en la prctica clnica habitual. Por ello, el diagnstico de los trastornos mentales es, todava, esencialmente clnico. Las clasicaciones en psiquiatra tambin surgieron como una respuesta, lo ms cientca posible, a las continuas disputas que se producan segn las diferentes escuelas a las que estaban adscritos los profesionales. De este modo, se buscaba evitar los eternos debates entre psicoanalistas, biologicistas, cognitivistas y otras escuelas respecto al diagnstico. La llegada del DSM-III, en 1980, supuso, por primera vez en la psiquiatra, la creacin de un lenguaje comn entre todos los profesionales.

Antecedentes histricos de las clasificaciones en psiquiatra

El desarrollo conceptual de las clasificaciones
En 1959, la American Psychopathological Association convoc una reunin cientca para debatir sobre criterios de clasicacin en enfermedades mentales. Dos guras importantes fueron invitadas a este acontecimiento: en primer lugar, Carl Gustav Hempel, un lsofo de origen austraco que perteneci al conocido crculo de Viena y a la escuela del empirismo lgico. Tambin acudi un psiquiatra britnico, Erwin Stengel, que haba sido comisionado por la OMS para que diseara una nueva clasicacin en psiquiatra. En su intervencin, Hempel defendi que una clasicacin puede ser considerada cientca si cumple dos criterios bsicos: en primer lugar, debe permitir una adecuada descripcin de los objetos de la ciencia en cuestin; y en segundo lugar, debe permitir el establecimiento de leyes generales o teoras

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por medio de las cuales acontecimientos particulares pueden ser explicados y predichos, as como comprendidos cientcamente. Segn este modelo, la ciencia queda denida como una evolucin progresiva desde lo descriptivo haca lo terico. Sin embargo, como veremos ms adelante, las clasicaciones en psiquiatra se han basado en criterios ms descriptivos que tericos. Esto ha sido debido a que los autores de la clasicacin siempre han pretendido darle una orientacin aterica para evitar las disputas entre las diferentes escuelas psiquitricas que hubo desde el n de la Segunda Guerra Mundial hasta principios de los ochenta. En 1967, la OMS publica la CIE-8, que fue la primera clasicacin basada en sntomas, y la APA utiliz esta terminologa en la DSM-II. La OMS tambin incluy un glosario de semiologa psiquitrica. Se produjo otro avance importante en 1980 cuando la APA pblica la DSM-III en donde se establecen, por primera vez, criterios operativos de inclusin y exclusin. Otra gura importante en el desarrollo de las clasicaciones actuales fue el psiquiatra britnico sir Aubrey Lewis, que colabor con la Ocina de Salud Mental de la OMS en el desarrollo de la CIE-9 y en el glosario de sntomas. Lewis consigui que el criterio de clasicacin fuera descriptivo en lugar de siopatolgico, y esto iba en contra de lo que Hempel haba sugerido 20 aos antes. Esta forma de entender las clasicaciones es la que ha prevalecido hasta hoy. Ciertamente, desde 1980 la psiquiatra se ha sentido un poco ms cientca con la llegada del DSM-III. Uno de los padres de la psiquiatra fue Emil Kraepelin, quien deni los principales sndromes psiquitricos despus de largas y cuidadosas observaciones. Por ello, cuando surge el DSM-III se consider que sta era una clasicacin neokrepeliniana, ya que pona un especial nfasis en lo descriptivo y en el seguimiento de la enfermedad. En las sucesivas ediciones se ha mantenido esta misma losofa.

Crticas al operacionalismo
Sin embargo, algunos lsofos de la psiquiatra han cuestionado que el operacionalismo se pueda aplicar a nuestra disciplina. En general, aceptamos que la informacin que obtenemos en nuestra prctica clnica se basa en aspectos pblicamente observables que muestra un sujeto en respuesta a una situacinestmulo como la entrevista clnica. Muchos han considerado que al igual que es posible aplicar el operacionalismo a la fsica tambin puede serlo a la psiquiatra, sin embargo esto no es tan sencillo, ya que la fsica se ocupa de las partculas y la psiquiatra del comportamiento de las personas, por lo que hay que ser prudentes a la hora de extrapolar el conocimiento de la una a la otra. Pero tambin hay otras limitaciones como pueden ser los criterios parciales de aplicacin. Veamos un ejemplo sencillo, tomado tambin de la fsica. Todos estamos de acuerdo en que existe una magnitud denominada temperatura. Sin embargo, no disponemos de un nico instrumento para medir la temperatura a lo largo de todo el rango de la misma. Por ejemplo, los termmetros de mercurio o de alcohol slo son capaces de medir la temperatura dentro de un rango determinado, ya que su medicin no es vlida cuando la temperatura est por debajo del punto de congelacin, o por encima del punto de ebullicin, de la sustancia que hay dentro del termmetro. En psiquiatra tenemos un problema parecido; tenemos, por ejemplo, diferentes entrevistas estructuradas para diferentes problemas (trastornos depresivos, trastornos de conducta alimentaria, etc.). Si pretendemos utilizar el operacionalismo nos surge la siguiente cuestin: a partir de qu puntuacin determinada en el instrumento utilizado se debe dar una respuesta operativa? Dicho de otra manera, cuntos criterios diagnsticos de episodio depresivo mayor debe cumplir el paciente para que est indicado iniciar el tratamiento?

Concepcin absoluta
Otro elemento importante que surge de la losofa de la ciencia, y que es aplicable a las clasicaciones de enfermedades mentales, es la denominada concepcin absoluta. Segn este modelo, a medida que avanza el conocimiento cientco vamos reemplazando las cualidades secundarias por otras primarias. Veamos un ejemplo: todos estamos de acuerdo en que existe el color, sin embargo la ciencia nos dice que el color es debido a una onda que tiene una determinada longitud y que impacta sobre nuestra retina. Por ello, el color (cualidad secundaria) sera substituido por el concepto de longitud de onda (cualidad primaria). En el caso de la psiquiatra, de aplicarse este modelo reduccionista la fenomenologa sera sustituida por determinados parmetros biolgicos. Los diseadores del DSM-V pretenden que la prctica de la psiquiatra sea acorde con la concepcin absoluta. Mucho ms relevante que la sintomatologa clnica son los mecanismos siopatolgicos subyacentes. Sin embargo, es evidente que hay elementos de la psiquiatra que son difcilmente objetivables. Podemos medir con exactitud el estado de nimo? Puede existir un desacuerdo entre diferentes observadores y, por ello, las operaciones que hagamos con estos datos en los que hay discrepancia pueden ser cuestionadas.

Problemas conceptuales de las clasificaciones

Operacionalismo
Con la inuencia de Hempel las clasicaciones en psiquiatra se vieron inuidas por otra corriente losca vinculada al empirismo lgico: el operacionalismo. De acuerdo con esta orientacin los trminos descriptivos que se utilizan en la ciencia deben ser aplicados de una forma no ambigua, por ello, tienen que ser denidos en referencia a los resultados de una operacin. Por ejemplo, el electrn no es una entidad observable y su existencia se deduce de los resultados de diferentes experimentos. Por ello, segn el operacionalismo el electrn se dene como el resultado de diferentes experimentos (operaciones). De este modo, cuando en el mundo de la fsica se habla del electrn sabemos a lo que nos referimos, aunque sea una entidad ms bien terica. Algo parecido ocurrira en psiquiatra. La existencia de los trastornos mentales se dene en funcin de varias operaciones al aplicar los criterios de inclusin y exclusin que vienen detallados en la clasicacin. En medicina es frecuente que utilicemos criterios operativos para denir enfermedades. Por ejemplo, podemos denir la existencia de una enfermedad mediante el resultado de un anlisis de sangre. Los niveles de determinado marcador nos permiten establecer un diagnstico con un alto margen de seguridad de la existencia de, por ejemplo, un adenocarcinoma de prstata.

Hechos y valores
Pero adems, hay otro problema: la existencia de determinados valores que pueden estar implcitos dentro de los criterios que estamos aplicando para determinar una enfermedad men-

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tal. Por ejemplo, la de DSM-I utilizaba el constructo de personalidad inadecuada. Cualquiera podr deducir que dentro de este concepto hay un componente de hechos y otro de valores. Hempel, en 1959, deca que si una clasicacin tena un componente evaluativo importante esto implicaba poca abilidad. Esto, hasta cierto punto es cierto, pero slo si los valores no son compartidos. Cuando el observador y la persona observada comparten el mismo sistema de valores, o varios observadores tambin lo comparten, no hay tanta prdida de abilidad. Esto es especialmente importante en psiquiatra ya que en las clasicaciones de nuestra especialidad solemos tener conictos de valores, mientras que esto ocurre en mucha menor medida en las clasicaciones del resto de enfermedades. El problema de los valores implcitos en la denicin de enfermedad mental ya fue analizado hace 50 aos por autores de la antipsiquiatra. Se lleg a hablar del mito de la enfermedad mental y de que los criterios diagnsticos estaban denidos por valores sociales, mientras que los criterios de las enfermedades no psiquitricas estaban denidos por hechos. Posiblemente, la antipsiquiatra adopt una postura excesivamente radical, pero es incuestionable que desvel una problemtica. Y esta cuestin no ha sido resuelta todava. Los expertos en losofa y humanidades mdicas reconocen sin ningn gnero de dudas que los conceptos mdicos (enfermedad, diagnstico, tratamiento, etc.) estn inuidos por diferentes valores. En el caso de la psiquiatra esto ocurre en mucha mayor medida que en el resto de la medicina, y esto no es porque la psiquiatra sea menos cientca que el resto de la medicina ni porque se preocupe de los problemas de la vida cotidiana, sino porque los valores humanos son ms diversos en las reas de las que se ocupa la psiquiatra (emociones, creencias, sexualidad, etc.) que en el resto de la medicina. Un ejemplo de esta problemtica es el trastorno lmite de personalidad (TLP). Se ha sugerido que las conductas inadaptadas de estos pacientes surgen en individuos jvenes que residen en grandes ciudades en sociedades muy desarrolladas. Sin embargo, en otros pases menos desarrollados este trastorno es mucho menos prevalente. Se han hecho hiptesis sobre que algunos de los criterios diagnsticos que utilizamos en el TLP implican ms juicios de valor que de hecho. Es posible armar que los criterios actuales de trastorno lmite de la personalidad estn libres de valores sociales?

portante en la identicacin de los trastornos mentales. En la agenda de investigacin del DSM-V se destac este hecho, aunque no parece que se haya avanzado mucho en esta lnea.

La preparacin del DSM-V

De la clnica a la fisiopatologa
Sin embargo, cuando a principios de este siglo la APA se puso a la tarea de sacar una nueva edicin fue allanando el terreno para un autntico giro copernicano en el enfoque conceptual. La psiquiatra se haba vuelto muy biolgica y buscaba aplicar el modelo mdico tradicional a todas las enfermedades. Y en esta lnea los creadores de la nueva clasicacin consideraron que haba llegado el momento de dar un paso adelante, estableciendo como criterio principal de referencia para denir los trastornos mentales no tanto la fenomenologa y curso clnico como la siopatologa. En esta lnea, publicaron en 2003 una Agenda de Investigacin para el DSM-V que tena los siguientes captulos: 1) Desarrollo de una clasicacin basada en la siopatologa; 2) Aspectos evolutivos (cambios psicolgicos a lo largo de la vida); 3) Trastornos de personalidad y trastornos relacionales; 4) Relacin entre trastorno mental y discapacidad; y 5) Inuencia de la cultura en el diagnstico psiquitrico. Como podemos ver, los objetivos eran muy ambiciosos, especialmente el primero: la fundamentacin en la siopatologa. Los autores del documento de la agenda de investigacin del DSM-V reexionaban sobre las tres cuestiones bsicas que debe tener una clasicacin: en primer lugar, su utilidad, ya que sirve para un propsito. En segundo lugar, su abilidad, es decir, el grado en que sus usuarios se ponen de acuerdo. Y en tercer lugar, su validez, que es el grado en que reeja el mundo real.

El modelo de la tabla peridica

Algunos psiquiatras han llegado a considerar que las clasicaciones de enfermedades mentales no tenan problema de validez y que eran algo parecido a la tabla peridica que utilizamos en qumica. Nada ms lejos de la realidad. La tabla peridica no tiene problemas de validez, y se ha demostrado de mltiples formas que recoge los elementos existentes en la naturaleza. Incluso lleg a predecir algunos que todava no haban sido descubiertos. Sin embargo, en las clasicaciones de las enfermedades mentales todava existe mucho debate respecto a qu trastornos mentales incluir y cmo discernir unos de otros. Los autores de la agenda de investigacin del DSM-V armaban que la investigacin haba perdido fuelle en abilidad y que no se haban producido avances signicativos, por ello consideraban que era necesario un cambio importante en los criterios de la clasicacin y que el nuevo modelo deba estar basado en estudios animales, gentica, neurociencia y epidemiologa. Consideraban que era necesario cambiar el paradigma basado en el modelo de Kraepelin que antes hemos comentado. Adems, haba otro problema: seguamos teniendo problemas a la hora de demostrar la validez de los diferentes constructos incluidos en la clasicacin. Se haba pensado que, a medida que furamos avanzando en la abilidad, tambin tendramos mejoras en la validez, pero esto no ha sido as. Por ello, la APA propone un cambio de paradigma y que la clasicacin no est basada tanto en la descripcin como en la siopatologa.

Dimensionalidad
Otro cambio importante que propone el DSM-V es un enfoque dimensional de la clnica. Hasta ahora las clasicaciones tenan un enfoque categorial: o se est enfermo o no se est enfermo. En el resto de la medicina los lmites entre salud y enfermedad o entre padecer una enfermedad o el riesgo de padecerla estn cada vez ms borrosos. Sin embargo, el sistema en que se basa toda la medicina tiene un enfoque categorial: se tiene o no se tiene un infarto o un tumor. Y los modelos dimensionales de enfermedad son ms bien excepcionales. Sin embargo, en psiquiatra se pretende dar un enfoque dimensional a trastornos que, hasta ahora, eran claramente categoriales: por ejemplo, los trastornos psicticos. Esto les puede resultar chocante a muchos clnicos.

Cultura y diagnstico
Lo cultural tiene cada vez ms peso en la prctica clnica y, a diferencia del resto de las clasicaciones, tiene un papel im-

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Comorbilidad y espectros de enfermedades

Hay numerosos problemas en las clasicaciones actuales y uno de los principales es la comorbilidad. Es frecuente que a un mismo paciente se le apliquen varios diagnsticos. Para dar una respuesta se ha creado el concepto de los espectros de enfermedades. De este modo, en vez de tener que aplicar varios diagnsticos situamos al paciente en un rea de trastornos mentales: as, tenemos los trastornos del espectro autista, o los trastornos del espectro afectivo o del psictico.

Tenso debate
Este giro copernicano en el criterio principal de la clasicacin ha provocado no pocas crticas entre grandes lderes de la psiquiatra americana. Por ejemplo, Allen Frances y Robert Spitzer, presidentes de los comits del DSM-III y DSM-IV, han criticado este enfoque y han alertado de los peligros que supone. En la revista Psychiatric Times la psiquiatra mundial asiste atnita al cruce de descalicaciones entre Frances y Spitzer, por un lado, y los responsables de la APA, por otro. stos han reprochado a los crticos que ponen palos en la rueda por intereses econmicos (seguir cobrando derechos de autor del DSM-IV). Frances reprocha a los lderes del DSM-V que puede haber intereses de la industria farmacutica al incluir trastorno subumbral en la clasicacin y as aumentar las tasas de prescripcin. Tambin arma que, aunque el conocimiento neurocientco de las enfermedades mentales ha aumentado notablemente, todava no conocemos la siopatologa de ninguna enfermedad mental. Por ello, no disponemos de ninguna prueba bioqumica, gentica, de neuroimagen o neurosiolgica que nos permita diagnosticar una enfermedad mental. Por lo tanto, tenemos que seguir basndonos en la clnica como elemento determinante para el diagnstico.

concepcin absoluta, busca reducir la fenomenologa clnica a mecanismos neurocientcos en los criterios diagnsticos. Los defensores de la nosologa basada en las neurociencias consideran que el conocimiento que aportan ya ha alcanzado la mayora de edad y ya tiene utilidad prctica. Frances considera que esto no es as y que an quedan aos (o dcadas) para que el conocimiento neurocientco sea aplicable al diagnstico. Personalmente creo que la posicin de Frances es ms slida. Si las neurociencias han avanzado tanto en psiquiatra, por qu no tenemos ninguna tcnica que podamos utilizar en la prctica clnica? Acaso existen marcadores en psiquiatra como el electrocardiograma en cardiologa, las transaminasas en hepatologa, o los marcadores tumorales asociados a pruebas de imagen? Evidentemente no. Tenemos un buen nmero de genes candidatos pero ninguno con una validez predictiva suciente. Los marcadores neurosiolgicos y las pruebas de neuroimagen no tienen la suciente sensibilidad y especicidad. La epigentica nos ha enseado que el hecho de que el gen est presente no se correlaciona siempre con un fenotipo determinado. Una de las reuniones del grupo de trabajo de los trastornos psicticos se denomin La deconstruccin de la psicosis. Se entiende como tal que quieren destruir el concepto de trastorno psictico que venimos utilizando desde hace 100 aos. De hecho, el grupo de trabajo propone que desaparezcan los conceptos clsicos de esquizofrenia paranoide, hebefrnica, catatnica e indiferenciada. Sin embargo, no vemos clara la alternativa o el avance que esto supone. Por ello, nos parece ms sensata la propuesta de Frances: si las cosas no estn claras mejor que se queden como estn.

Conclusin
El enfoque del DSM-V parte de una premisa an por demostrar: que el diagnstico psiquitrico basado en las neurociencias ya es aplicable a la prctica clnica cotidiana. Seguramente, el diagnstico de la enfermedad mental terminar fundamentado en el conocimiento neurocientco. Pero la cuestin no es esa, sino si, en el momento actual, el conocimiento de la psiquiatra basada en las neurociencias tiene la madurez suciente para ser incluido en los algoritmos diagnsticos de una clasicacin de trastornos mentales.

Dos enfoques
Por resumir, podemos armar que hay dos posiciones claramente diferenciadas respecto al DSM-V. Por un lado estn los conservadores, que deenden que el conocimiento cientco no ha avanzado tanto como para hacer grandes cambios. Por otro, est la posicin neurocientista que, siguiendo el modelo de la

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