Desgravadas do 3 Ano 2006/07 Data: 13 de Outubro 2007 Disciplina: Cirurgia I b Prof.

: Manuel Limbert

Tema da Aula: Introduo Proctologia Autor(es): Daniela Pereira Alves e Manuela Leal Equipa Correctora:Catarina Santos e Mariana Freire

Principais Temas da Aula

1 - Introduo 1.1 - Anatomia 1.2 - Motivos habituais de uma consulta de proctologia 1.3 - Semiologia 1.4 - Exame Proctolgico

2 - Patologia 2.1 - Doena hemorroidria 2.2 - Fissura anal 2.3 - Abcesso anal e fstula anal 2.4 - Oncologia e Proctologia 2.5 - Outras Patologias

Bibliografia
Desgravada do ano passado Slides da aula Alves Pereira

Pgina 1 de 33

1 - Introduo
Proctologia: cincia que estuda as doenas ano-rectais (grego proktos- ans)

1. 1 - Anatomia 1.1.1 Regio ano-rectal: poro terminal do tubo digestivo, formada

por dois componentes em continuidade, o canal anal e o recto que formam entre si um ngulo agudo.

1.1.2 Canal anal

constitudo por feixes musculares, que representam o aparelho esfncteriano. Tem a funo de manuteno da continncia, permitindo a expulso selectiva do contedo rectal.

Figura 1: Anatomia do recto e canal anal.

Pgina 2 de 33

O canal anal dividido em duas partes por uma zona irregular, denominada linha pectnea: Supra pectnea: Ocupada pelas colunas de Morgani, pequenas pregas verticais que delimitam as criptas. Existem a este nvel por vezes umas formaes triangulares em dente de gato, chamadas papilas anais, que podem estar mais ou menos hipertrofiadas por fenmenos inflamatrios. Nesta rea situa-se o plexo hemorroidrio interno (colorao vermelha marcada).Tem origem na endoderme. Subpectnea: Tambm conhecida por pcten, 2 a 15 mm, cor cinza azulada, bem aderente aos planos profundos pelo ligamento de Parks, nesta rea comea o plexo hemorroidrio externo. Tem origem na ectoderme

1.1.3. Musculatura do canal anal:

O canal rodeado por duas camadas concntricas de fibras musculares, os sistemas esfincterianos, interno e externo, separados por uma camada intermediria de fibras verticais, a camada longitudinal complexa. Esfncter anal interno: msculo liso (involuntrio), prolongamento camada circular do recto, em permanente contraco tnica (85% da presso). Esfncter anal externo: msculo estriado (voluntrio), com feixe profundo e outro subcutneo, continua-se com o puborectal, responsvel pela contraco voluntria do nus, importante na continncia de urgncia. Inervado pelo nervo pudendo.

Pgina 3 de 33

 Camada longitudinal complexa: tem fibras de vrias origens; camada longitudinal do recto (lisas), puborectal e feixe profundo do esfncter externo (estriadas), fibras tendinosas da aponevrose plvica superior. Envia ramificaes em sentido radial que formam o ligamento de Parks quando atravessam o EI e se inserem na regio justa-pectnea.

Figura 2: Musculatura do canal anal.

1.1.4. Glndulas do canal anal:

Glndulas de Herman e Defosses: Abrem-se no fundo das criptas anais, tem origem em canais embrionrios situados na submucosa, estendem-se atravs do sistema esfncteriano, podendo enviar ramificaes que atravessam o EI e seguem a camada longitudinal complexa. Papel fundamental na patogenia das fstulas anais.

1.1.5 Epitlio:
O recto tem epitlio colunar. Entre o anel ano-rectal e a linha pectnea temos uma zona de transio em que vamos deixando de ter epitlio colunar e passamos a ter epitlio estratificado pavimentoso. Abaixo da linha pectnea o epitlio do nus estratificado pavimentoso no queratinizado. A diversidade de epitlios encontrados nesta zona explica a diversidade de carcinomas que podem surgir. Pgina 4 de 33

1. 1.6 Limites do nus

Segundo o apontado na aula so considerados como limites cirrgicos do nus a regio em que se forma um ngulo entre o canal anal e o nus, acima das colunas de Morgani - anel ano-rectal. O limite anatmico corresponde linha pectnea.

Limite cirrgico Limite anatmico Figura 3: Limites do nus.

1.2 proctologia

Motivos habituais de uma consulta de

Sinais habituais: Dor Rectorragia Tumefaco anal Alteraes recentes no trnsito Prurido Escorrncias sem sangue 50% 40% 25% 18% 15% 12%

Pgina 5 de 33

 Diagnsticos mais frequentes: Hemorridas Fissuras Supuraes (abcesso/fstula) Condilomas Eczema Patologia tumoral Outros (d.venreas, nevralgias, Crohn) 40 % 18% 16 % 7% 6% 4% 9%
(10% associadas a

hemorridas)

1. 3. Semiologia
1.3.1. Dor ano-rectal forma de apresentao
No momento da evacuao Fissura anal (prolonga-se aps a evacuao); Criptite e papilite; Cancro anal.

Contnua, exacerbando-se com a evacuao Trombose hemorroidria; Abcesso; Anite.

Sem relao com a evacuao Contnua Cancro anal avanado; Descontnua Proctalgia fugaz, nevralgia anal, coccigodinia.

Pgina 6 de 33

1.3.2. Dor ano-rectal essencial

Proctalgia fugaz Dor rectal profunda, tipo cambra; Surge na primeira metade da noite; Sobretudo no sexo feminino, entre os 40-50 anos; Intensidade varivel; Pode demorar desde alguns segundos at meia hora. Nevralgia anal Dor anal mal definida; Varivel na intensidade, localizao e irradiao; Sem horrio determinado; Mais frequente nas mulheres, entre os 50-60 anos, com alteraes psiquitricas. Coccigodinia Representa a maioria dos casos das algias proctolgicas essenciais; Dor referida ao nus, recto ou perneo; Agravada pelo toque ou pela mobilizao do cccix; Agravada com os movimentos, a posio de sentado e, por vezes, com a defecao; Tratamento muito difcil; Mais frequente nas mulheres com mais de 50 anos; Associada a traumatismos antigos do cccix ?

Pgina 7 de 33

1.3.3. Rectorragia
Emisso de sangue vermelho pelo nus, no misturado com as fezes, habitualmente no acto da defecao. muito grande a probabilidade da causa da hemorragia estar no nus e/ou no recto /sigmide. Tipo de hemorragia Durao e frequncia; Relao com as fezes (misturado nas fezes, antes ou depois, isoladamente); Quantidade (abundante, pequena ou apenas tingindo o papel ao limpar); Queixas associadas Tenesmo, alteraes do trnsito intestinal, dor abdominal ou anal, emisso de muco ou ps, febre, etc. Antecedentes Introduo radioterapia, de corpos estranhos, cirurgia ano-rectal prvia, de

medicamentos

anticoagulantes,

antecedentes

familiares

polipose ou cancro clico Pode suspeitar-se da origem provvel da rectorragia em algumas situaes: I. Rectorragia mnima que mancha a roupa interior faz pensar numa leso muco-cutnea anal ou peri-anal, num prolapso permanente ou, mais raramente, num cancro anal ulcerado. II. Sangue vermelho vivo que pinga na sanita caracterstico de uma causa hemorroidria. Em geral, o sangue expulso depois da evacuao, sob a forma de gotas ou em jacto. III. Sangue vermelho que recobre as fezes em regra devido a uma leso ulcerada, tumoral ou inflamatria, de localizao distal.

Pgina 8 de 33

 Quadro ano-rectal associado a rectorragia Se h dor intensa ao defecar, poder pensar-se em fissura se a quantidade de sangue mnima; e em fissura e hemorridas (situaes frequentemente associadas) se a quantidade de sangue abundante. Se houver tenesmo e/ou falsas vontades de defecar, deve pensarse na existncia de um tumor benigno ou maligno do recto, ou de uma rectite. Se o sangue estiver diludo numa grande quantidade de muco, pode pensar-se num tumor viloso do clon ou do recto. Se rectorragia se associa muco ou ps, inclinamo-nos para o diagnstico de colite ulcerosa no caso de haver diarreia, ou para o diagnstico de estenose inflamatria ou neoplsica no caso de haver obstipao recente.

Rectorragia causas mais frequentes Hemorridas; Fissura; Plipos; Cancro; Doena diverticular do clon; Doenas inflamatrias inespecficas do intestino; Leses vasculares.

1.3.4. Tumefaco anal

Excrescncia de longa durao pode corresponder a mariscas (prega cutnea de pequenos milmetros, ligeiramente espessa e

hiperpigmentada que corresponde a sequelas de trombose hemorroidria), a papilomas ou a um quisto sebceo. Pgina 9 de 33

 Tumefaco com evoluo relativamente curta, pode sugerir o cancro anal. Tumefaco de evoluo recente e aguda, faz pensar em trombose hemorroidria ou em abcesso do nus, os quais constituem, normalmente, urgncias cirrgicas.

Excrescncia de apario intermitente est geralmente associada

com prolapso, papila hipertrfica ou leso polipide.

1.3.5. Prurido anal

Sensao e necessidade mais ou menos imperiosa e intensa de coceira.

Embora possa aparecer como uma manifestao isolada, o prurido habitualmente est associado a outras queixas, como a rectorragia, a escorrncia anal ou a dor. Prurido anal Formas clnicas e etiolgicas Proctolgicas Supuraes perianais e anais; Estados inflamatrios: criptites, papilites, ano-rectites; Ulceraes, fissuras; Hemorridas, sobretudo prolapsadas; Tumores benignos e malignos; Afeces vricas (condilomas, herpes), psorase, lquen; Sequelas de ps-operatrios proctolgicos.

Alrgicas Alergias de contacto: tpicos, roupa interior.

Pgina 10 de 33

Infecciosas Microbiana; mictica (candidase).

Locoregionais Ginecolgicas: leucorreia por Candida, Trichomonas; Intestinais: parasitoses (oxiurase, scaris, tnia, giardia); diarreia (fezes cidas).

Sistmicas Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias.

Sem causa Prurido essencial.

1.3.6. Escorrncias anais

A escorrncia pode ser anal e estar em relao com uma fstula ou fissura infectada. A escorrncia pode ser independente do nus e recto, como acontece no sinus pilonidal e na hidroadenite supurativa. Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma impresso de humidade anal incolor, que ocasionada por uma sudorese abundante, ou est em relao com um pequeno prolapso hemorroidrio intermitente, ou provocada por uma dermatite perianal com escorrncia. Uma pequena escorrncia fecal na ausncia de causa orgnica, corresponde habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinncia.

Pgina 11 de 33

1.4 - Exame protolgico

O exame fsico fundamental para o diagnstico da maioria das doenas anorectais faz o diagnstico em cerca de 80% das situaes. Exame fsico geral (no esquecer regio inguinal, exame abdominal e toque vaginal) Na avaliao clnica em Proctologia, o Exame Objectivo inclui: Inspeco; Palpao (toque rectal); Anuscopia; Rectoscopia rgida.

I. Inspeco
Inspeco da roupa interior;

Inspeco directa (localizar as anomalias

encontradas segundo um esquema igual aos ponteiros do relgio: 0 horas para comissura anterior e 6 horas para a posterior);

Afastamento das ndegas;

Observao com esforo defecatrio (avaliar descida do perneo, despistar a presena de prolapsos).
Figura 4 Posies possveis exame da regio anal para

ente

Pgina 12 de 33

 Inspeco - Anomalias que se podem encontrar Leses drmicas: eczemas, micoses, condilomas, ulceraes; Supuraes: abcessos, orifcios fistulosos, quistos e fstulas pilonidais; Fissuras anais: quando localizadas fora da linha mdia, devero levantar a hiptese de ulcerao por outras causas (doena de Crohn, neoplasia); Trombose hemorroidria;
Mariscas;

Leses tumorais: benignas, malignas, condilomas; Cicatrizes: indicando intervenes cirrgicas ou traumatismos anteriores, e fazendo suspeitar de leses esfincterianas; Perneo descido; Hipotonicidade anal; Prolapsos: diferenciando entre prolapso hemorroidrio, mucoso do recto e rectal completo.

II. Palpao e toque ano-rectal

Palpao da regio peri-anal: delimitar extenso de abcessos, orientao dos trajectos fistulosos, infiltrao associada a leses tumorais ou dos bordos de leses ulcerosas.

Exame neurolgico da regio peri-anal: indispensvel em doentes com incontinncia ou prolapso. Consiste em dois exames: Pesquisa do reflexo anal Avaliao da sensibilidade peri-anal

Pgina 13 de 33

Toque ano-rectal

Canal (correspondendo hipertrficas da a

anal: criptites)

depresses ou papilas leses

linha

pectnea,

tumorais e infiltrativas, fissuras, tonicidade anal de repouso e aps contrao do

Figura 5 Toque rectal

esfincter externo;

Recto: contedo da ampola rectal, superfcie mucosa, leses do recto distal (estenoses, plipos, carcinoma, lceras, abcesso intra-mural do recto); Estruturas extra-rectais: cccix e espao pr-sagrado, parede plvica lateral, recesso recto-vesical e os orgos plvicos anteriores (prstata, vesculas seminais, colo do tero); Pavimento plvico: angulao ano-rectal (cerca de 130 em repouso), resistncia do puborectal em repouso e em contraco voluntria, inibio reflexa da actividade do puborectal e esfncteres com esforo defecatrio; presena de rectocelos; Inspeco da luva

III. Anuscopia (realizada com o doente em repouso e em esforo defecatrio para avaliao de prolapso do recto distal e dos pedculos hemorroidrios). Anuscopia Anomalias que se podem encontrar Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular); Pgina 14 de 33

 Pedculos hemorroidrios: nmero de pedculos prolapsados, quantificao do prolapso; Linha pectnea: leses de criptopapilite, papilas hipertrficas; Ulceraes do recto distal e do canal anal: doena de Crohn, neoplasia maligna.

IV. Rectoscopia
Rectoscopia Anomalias que se podem encontrar Sangue ou ps no recto, com mucosa normal (impe uma explorao clica complementar); Alteraes difusas da mucosa (as patologias inflamatrias caracterizam-se nas fases iniciais por perda do padro vascular, progredindo para uma mucosa granular e hipermica, frivel, podendo observar-se ulceraes); Leses localizadas: plipos, carcinoma, lcera solitria do recto, reas focais de doena de Crohn; Dilatao do recto Prolapso rectal (com o doente em esforo defecatrio). Para a maioria dos doentes proctolgicos, basta esta investigao.

Casos selecionados podero necessitar de outras tcnicas: Colonoscopia total Tcnicas radiolgicas especiais, Defecografia (o ngulo rectal rectifica para defecar); Ecografia, RM, Defecografia, Fistulografia, tempo do trnsito clico. Pgina 15 de 33

 Estudos funcionais, EMG - Electromiografia de Esfncter anal (para

doenas motoras e desnervao) ; Manometria, importante para medir a presso necessria para relaxar os esfncteres. Ecografia endoanal e rectal

ECOGRAFIA ENDOANAL E RECTAL

Figura 6

Figura 7

Visualizamos 3 camadas: Interna, hiperecognica, representa a mucosa e submucosa; Intermediria, hipoecognica, o esfncter interno; Externa ou perifrica, mais larga, hiperecognica corresponde camada longitudinal complexa e ao esfncter externo. Estas duas estruturas so frequentemente indissociveis na mulher, mas no homem o carcter menos hiperecognico do EE, permite diferencia-lo. A espessura do EI aumenta com a idade, bem como a sua ecogenicidade. O EE, cilndrico no homem, visvel em toda a altura do canal anal; na mulher a sua obliquidade para baixo e para a frente no permite a sua visualizao na poro mais alta do canal anal, o que pode gerar confuso com uma ruptura esfincteriana.

Pgina 16 de 33

A Ecografia endo-rectal: permite distinguir as camadas da parede, os gnglios linfticos periviscerais do meso, os rgos vizinhos e planos adjacentes podendo assim distinguir-se uma parede normal de uma parede com leso e fazer o estadiamento caso haja um tumor (T1 a T4)

Fig 8 - CPC canal anal invadindo o EI e o EE

Fig 9 - Rotura obsttrica do EE

Fig. 10 - Trajecto de fstula transesfincteriana

2 - Patologia
2.1. Doena Hemorroidria
Caso clnico tpico: Mulher de 50 anos, com histria de rectorragias intermitentes, depois da defecao, com mais de dez anos de evoluo. O sangue vermelho vivo e pinga a sanita. Antecedentes de obstipao. Hemorridas: Constituem como que almofadas vasculares, existindo em 30% da populao. Dividem-se em internas(1) e externas(2), consoante o plexo venoso dilatado se situe acima ou abaixo da linha pectnea ou denteada. Podem tambm ocorrer em combinao, havendo uma comunicao entre os plexos hemorroidrios interno e externo (3)

Pgina 17 de 33

1 2

3
Figura 11 - Plexos hemorroidrios

Estas almofadas vasculares so suportadas por uma rede fibromuscular constituda por: Elementos do esfncter interno (2) Elementos da camada longitudinal (entre os dois esfncteres) Ligamento de Parks (1) espessamento inferior (evita o prolapso da rede fibromuscular durante a defecao)
Figura 12 Elementos fibro-musculares de suporte aos plexos hemorroidrios

Desta forma, os indivduos que fazem muito esforo para evacuarem empurram o plexo para o exterior.

Embora assintomticos na maioria dos casos, cerca de 30% dos indivduos com hemorridas vm a sofrer de hemorragia, trombose ou prolapso, na sequncia de perodos de congesto plvica (sedentarismo, obesidade, gravidez), obstipao e de um maior esforo na defecao.

Pgina 18 de 33

 As hemorridas internas podem ser classificadas em 4 graus: Grau I hemorridas internas que ao defecar e com esforos fsicos sangram, mas sem prolapsarem; Grau II exteriorizam-se com o esforo, mas reduzem espontaneamente aps a defecao; Grau III necessitam de reduo manual aps a defecao; Grau IV existe prolapso hemorroidrio permanente, os plexos internos e externos esto em continuidade.

Manifestaes clnicas mais frequentes da hemorroidas:

Hemorragia

Maioria das vezes aps defecao hemorragia de sangue

vermelho que pinga a sanita.

No patognomnico, mesmo depois de comprovadas a

existncia de hemorridas, deve-se proceder a exame fibroendoscpico do clon esquerdo, uma vez que em 12-15% dos casos, alm da patologia hemorroidria, detecta-se leses tumorais, sob a forma de plipos ou cancro.1

Prolapso hemorroidrio (intermitente/permanente)

Tromboses hemorroidrias

Ocorre devido a fenmenos mecnicos que lesam a parede e

obliteram o lmen, levando formao de cogulos

Ateno especial a doentes com mais de 50 anos.

Pgina 19 de 33

 O processo trombtico desencadeia uma inflamao (do tipo

reaco de corpo estranho)

Deve-se efectuar a exciso cirrgica das hemorridas trombosadas

at aos 4 dias de evoluo, a partir do 4 dia, deve-se manter o quadro clnico sob vigilncia, com administrao de venotrpicos (diosmina), AINEs, pomada heparinide e gelo.

Tratamento das hemorroidas

Grau I Dieta Escleroterapia Infravermelhos Laqueao elstica PPH Hemorroidectomia () () ()3 Grau II Grau III Grau IV Hem. ext.2

Dieta rica em fibras e elevada ingesto de gua; Escleroterapia injeco de um esclerosante na submucosa que recobre os plexos;

Hemorridas exteriorizadas

(): Sob anlise cuidada do quadro clnico.

Pgina 20 de 33

Infravermelhos a aplicao da radiao provoca a fibrose do tecido, tornando-o mais resistente, permitindo uma melhor conteno das hemorridas durante a defecao; Laqueao elstica faz-se a traco do plexo para o interior do anuscpio e depois aplica-se um elstico em torno do plexo, ao fim de algum tempo, este plexo necrosa e cai (figura 13);

Figura 13 Laqueao elstica

PPH hemorroidopexia segundo tcnica de Longo (figura 14);

Figura 14 Hemorroidopexia segundo tcnica de Longo

Hemorroidectomia so retirados 3 a 4 pedculos, deixando-se pontes de tecido entre estes, de forma a no se formar um anel contnuo, cuja cicatrizao provocaria uma estenose (figura 15).
Figura 15 - Hemorroidotomia

Pgina 21 de 33

2.2 - Fissura Anal

Caso clnico tpico: Mulher de 50 anos, com histria de rectorragias intermitentes, depois vida defecao, com um ano de evoluo. O sangue vermelho vivo e, a maior parte das vezes, identificado apenas do papel higinico. A hemorragia frequentemente acompanhada de dor anal, por vezes muito intensa, que surge 5 minutos depois da defecao e pode durar 2 a 3 horas.

a causa mais frequente de dor anal, particularmente nas pessoas cronicamente obstipadas. Trata-se de uma lcera longitudinal do canal anal, localizada normalmente na linha mdia posterior, causada por traumatismo provocado pela emisso de fezes volumosas e duras. A maioria das fissuras so agudas, recentes.

Etiopatogenia:
Traumatismo secundrio passagem de fezes duras (menos frequentemente, um episdio de diarreia tambm pode provocar perda de substncia); A persistncia da fissura aps o factor iniciador parece estar associado a um aumento da presso anal em repouso (hipertonia menor perfuso da anoderme); Factor vascular pobreza vascular no plo posterior do nus.

As fissuras anteriores e posteriores, so, na maioria dos casos, devidas a hipertonicidade do canal anal.

Pgina 22 de 33

 As fissuras laterais podem ser devidas a outras causas: Doena de Crohn; Colite ulcerosa; Sfilis; Tuberculose; Leucemia; Cancro; HIV.

Manifestaes clnicas mais frequentes das fissuras anais:

A dor surge durante e aps a defecao, sendo sempre acompanhada por espasmo do esfncter anal, o que por sua vez agrava a dor; A defecao frequentemente seguida pela perda de sangue vivo. Trade de sinais de cronicidade (figura11): No bordo externo (inferior) marisca sentinela(1)4 No bordo interno (superior) papila (2) Fibras do esfncter interno no leito da fissura (3)

3 1
Figura 16 Exemplos de patologias da regio anal

Pelo que entendi, e tendo em conta o Alves Pereira, marisca sentinela no mais que

uma hemorrida sentinela

Pgina 23 de 33

Tratamento das fstulas anais

Cirurgia: esfincterectomia (esfncter interno) que diminui a presso do canal anal; Se no houver hipertonia retalhos cutneos ou mucosos; Devido s complicaes a longo prazo da esfincterectomia, surgiram outros tratamentos cujo objectivo a diminuio da presso anal mdia mxima em repouso (esfincterectomia qumica): 1. Nitratos tpicos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbido). O NO (neurotransmissor do msculo liso do esfncter interno) vasodilatao; 2. Bloqueadores dos canais de clcio tpicos ou orais (nifedipina, diltiazem) vasodilatao; 3. L-arginina (dador de NO); 4. Agonistas muscarnicos tpicos (betanecol); 5. Toxina butolnica (injeco subfissurria).

2.3 - Abcesso anal e Fstula anal

Ambas as situaes so fases diferentes do mesmo processo supurao anal.

2.3.1. Abcesso anal

Fase aguda da supurao anal. uma coleco de material purulento na regio anorrectal, que comea, na maioria dos casos, nas adenites supurativas das glndulas anais. Cerca de 2/3 das glndulas anais atingem o esfncter interno; e 50% atingem o espao inter-esfncteriano.

Pgina 24 de 33

 Caso clnico tpico: Homem de 30 anos, com queixas de dor peri-anal, no ritmada com as dejeces, muito intensa, irradiando para os rgos genitais, e com dois dias de evoluo. A dor est associada a alteraes do estado geral e a febre. visvel e palpvel uma tumefaco da regio peri-anal.

Etiologia do abcesso anal:

No especfica Criptoglandular Especfica . Doena inflamatria intestinal Doena de Crohn Colite ulcerosa Infeco Tuberculose Actinomicose Linfogranuloma venereum Trauma Empalamento Corpo estranho Cirurgia Episiotomia Hemorroidectomia Prostatectomia Neoplasia Carcinoma Leucemia (M4) Linfoma

Pgina 25 de 33

Classificao de abcesso anal (figura 17) Submucoso Perianal Interesfincteriano Isquioanal Supralevantadoriano

Fig 17 Possveis localizaes de abcessos anais

Tratamento dos abcessos anais

A drenagem pode ser efectuada de duas formas: Aspirao com seringa (maior risco de fecho); Inciso (com ou sem dreno);

Figura 18 Aspirao com seringa (A), Inciso (B) e (C)

Pgina 26 de 33

O professor chamou a ateno para a Fistulotomia primria: com este mtodo cirrgico pretende-se, aps a drenagem do abcesso, seguir o trajecto do pus e descobrir o orifcio interno, fazendo-se de imediato a fistulotomia primria. Mas este processo est associado a um maior nmero de problemas de incontinncia (inflamao com edema dificulta a percepo da anatomia esfncteriana). Assim, opta-se por uma soluo de meio termo coloca-se um sedanho at passar a inflamao.

Diagnstico diferencial de abcessos anais

Sinus pilonidal Representa cerca de 15% dos abcessos perianais; Tem origem no tecido celular subcutneo do sulco inter-glteo; A cavidade infectada encontra-se ocupada por um tufo de plos e comunica com a pele por um ou vrios orifcios geralmente medianos; O quadro pode ser agudo (abcessos) ou crnico (descarga de material purulento atravs dos orifcios presentes no sulco interglteo). Tratamento: cirrgico5 (depilao eficaz e definitiva pode resolver).

Etiopatogenia de sinus pilonidal: o Teoria congnita: defeito na coalescncia da rafe mediana subcutnea com origem na primeira camada mesoblstica; o Teoria adquirida: presso intergltea rasga folculo piloso e penetra o sulco criando uma reaco de corpo estranho.

Deve ser evitada a inciso ao nvel da linha mdia.

Pgina 27 de 33

2.3.2. Fstula anal

Constitui a fase crnica do processo de supurao anal. Tem origem num abcesso criptoglandular (que corresponde ao orifcio interno) que drena para o exterior atravs de um orifcio (designado por orifcio externo da fstula) geralmente na margem do nus ou na mucosa anal, aps um trajecto mais ou menos complexo atravs do aparelho esfincteriano. Este trajecto preenchido por tecido de granulao.

Classificao das fstulas anais (fig19)

As fistulas anais podem ser classificadas segundo a sua relao com o esfcter externo: 1. Interesfincterianas (A): internamente em relao ao esfncter externo (entre o interno e o externo); 2. Trans-esfincterianas (B): passam atravs do esfncter externo; 3. Supra-esfincterianas (C): localizam-se acima do esfncter

externo, atravessando o msculo pubo-rectal; 4. Extra-esfncterianas (D): Se o orifcio interno se situar no recto, e no no canal anal

Figura 19 Trajecto de fstulas anais

Pgina 28 de 33

Distribuio dos orifcios internos:

Figura 20 Localizao de fstulas anais anais

Lei de Goodsall (figura 16)

Imaginando uma linha transversal que passa pelo nus, dividindo esta regio em anterior e posterior, verifica-se que: Orifcio externo posterior: trajecto fistuloso curvilneo; Orifcio externo anterior: trajecto fistuloso rectilneo; Esta lei vlida para orifcios externos que se encontrem num raio inferior a 3cm em relao ao nus.

Figura 21 Trajecto de fstulas anais

Pgina 29 de 33

Tratamento das fstulas anais

Fstulotomia Fstulectomia Seton cortante ou seton de drenagem Fistolotomia parcial com colocao de seton Cola de fibrina Plug obturador de fstula anal prosttico) Retalhos mucosos de avano Retalhos cutneos de avano Encerramento do orifcio interno e drenagem do trajecto extraesfincteriano Resseco anterior do recto Colostomia (fstulas mais complexas) Tratamento mdico Vigilncia

2. 4. Oncologia e Proctologia
Condilomas acuminados So leses assintomticas provocadas pelo vrus do HPV. Existem estirpes de baixo (6, 11) e alto risco (16, 18, 31, 33, 35). das mais frequentes doenas sexualmente transmissveis. A localizao anal prpria dos que praticam coito anorreceptivo. So pequenas por excrescncias pele normal. esbranquiadas, mais

separadas

Localizam-se

frequentemente ao nvel da margem, mas tambm podem existir dentro do canal anal. Raramente podem degenerar e dar origem a um tumor localmente invasivo (tumor de Buschke-Lowenstein) faz-se a colorao com cido actico a 5% para evidenciar displasia epitelial. Pgina 30 de 33
Fig 22 Leses herpticas

O tratamento efectuado com pomada Imiquimod (Aldara) para as leses mais pequenas ou cirurgia (leses mais volumosas). Doena de Bowen uma leso que traduz um carcinoma pavimentocelular in situ, mais recentemente denominado de HSIL (high-grade squamous intrepithelial lesions). Caracteriza-se como sendo uma leso do tipo dermatose crnica, facilmente confundida com as
Fig 23 Doena de Bowman

apresentaes clnicas do prurido anal, da queratose senil ou da psorase. O tratamento cirrgico (exciso alargada).

Doena de Paget Esta leso contm clulas de Paget, que

representam um adenocarcinoma intraepitelial com uma fase pr-invasiva longa e que eventualmente pode evoluir para um adenocarcinoma de uma glndula apcrina subjacente. Tem um aspecto eczematoso com prurido intratvel. O tratamento cirrgico (exciso / amputao abdominoperineal).
Fig 24 Doena de Paget

Carcinoma espinocelular do canal anal Tem como manifestaes clnicas a dor e a hemorragia. por vezes confundido com o quadro de doena hemorroidria. Este tipo de neoplasia pode metastizar para os gnglios locorregionais (nomeadamente inguinais). O tratamento realizado com quimiorradioterapia, se ocorrer recidiva faz-se uma amputao abdominoperineal. Pgina 31 de 33

 Melanoma do canal anal Neoplasia que tambm pode ocorrer nesta regio, pode ser confundido com hemorridas, da a importncia de saber o diagnstico anatomo-patolgico de uma hemorroidectomia. Outros Linfoma; Sarcoma; Carcinoma Malpighiano; Carcinoma basocelular; Adenocarcinoma; ()

2.5 - Outras Patologias6

Hidradenite supurativa devida infeco das glndulas sudorparas da pele. A acumulao de secrees pode levar infeco e fistulizaco por razes desconhecidas. Distingue-se de outras patologias por s apresentar orifcios externos (e no internos ao nvel do canal anal). O tratamento cirrgico fistulotomia. Prolapso rectal Caracteriza-se pela exteriorizao completa do recto em toda a sua espessura atravs do nus. Deve-se a uma conjugao de factores: Mesossigmide longo; Fundo-de-saco de Douglas anormalmente profundo;

No mencionadas na aula

Pgina 32 de 33

 Esfncter anal enfraquecido; Defeitos no pavimento plvico com afastamento dos msculos levantadores do nus. Existe exteriorizao completa transanal durante os esforos de defecao. A invaginao recto-rectal, por sua vez, provoca uma sensao de tenesmo que conduz repetio do esforo defecatrio que vai agravando progressivamente a situao. A incontinncia anal acompanha frequentemente o quadro. Nas fases iniciais o prolapso reduz espontaneamente ou reduzido manualmente aps a defecao. Nas fases mais avanadas o prolapso exterioriza-se com o doente em p, ou encontra-se exteriorizado

permanentemente. O tratamento cirrgico: Resseco e anastomose colo-rectal; Rectopexia (fixao do recto ao sacro); Encerramento parcial do nus.

Pgina 33 de 33