SITUACIN DE LA EPIDEMIA DE VIH-SIDA EN GUATEMALA

Consultor: Sergio Aguilar M.D., M.P.H. Proyecto de Accin SIDA de Centro Amrica

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

Indice
Resumen Inicio de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala Evolucin de la Epidemia El Sistema de Vigilancia del Caso SIDA Edad y Sexo Categoras de Transmisin Distribucin Geogrfica de la Epidemia Asociacin SIDA-Tuberculosis Seroprevalencia de VIH Comparacin entre Guatemala y el Resto de Centro Amrica Referencias Bibliogrficas 3 5 6 6 6 8 9 10 12 16 21

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Resumen
Guatemala reporta su caso ndice de SIDA a mediados de 1984 en un varn homosexual proveniente de Estados Unidos. Los primeros casos de guatemaltecos residentes en el pas se diagnosticaron cuatro aos despus. Desde 1,984 a diciembre de 1,999 se han notificado un total de 3,411 casos. Como resultado de limitaciones en el sistema de notificacin, se estima que la cantidad de casos durante los quince aos que lleva la epidemia es mayor que los contabilizado. A pesar de ello, las cifras existentes permiten hacer anlisis cuantitativos y cualitativos de la situacin. La va de contagio ms frecuente es la sexual y con el transcurso de los aos, el nmero de mujeres ha ido en aumento, lo que ha hecho ms estrecha la razn de casos Hombre/Mujer (2.12:1), especialmente en el grupo de 15 a 49 aos. Ello ha originado que se conozcan 141 casos de transmisin madre-hijo. La transmisin derivada de transfusiones sanguneas es la menos frecuente de las documentadas (80 casos). El departamento de Guatemala reporta ms del 50% de los casos, seguido por Izabal y Retalhuleu. Al ubicar geogrfica y en forma descendente las tasas registradas, se conforma un corredor que en uno de sus extremos tiene frontera con Mxico, pasando por la costa sur, sube al centro del pas y marca su otro extremo en la Costa Atlntica. En cuanto a enfermedades oportunistas, la ms comn es la Tuberculosis. Estudios de corte transversal han mostrado que entre el 5 y 9.3% de los pacientes tuberculosos son VIH positivos y por lo menos el 20% de los pacientes con SIDA padecen Tuberculosis. A pesar de que en el pas la Tuberculosis ha sido un problema que va de moderado a grave, en los ltimos aos se ha observado un aumento de la prevalencia de dicha enfermedad. En el nimo de dar seguimiento a la epidemia, se han efectuado varios estudios de seroprevalencia de VIH. As, se han estudiado, Trabajadoras Comerciales del Sexo (TCS), Personal del Ejrcito, Estudiantes Universitarios, Mujeres Embarazadas y parturientas, Reos etc. De dichos estudios se han establecido seroprevalencias que en el caso de las TCS han registrado para 1998 cifras de 4.7 % para la capital del pas y de 11% en Puerto Barrios. Por su parte grupos de conducta de riesgo menor han dado ndices que en general no superan el 1%. Ello lleva a concluir que la situacin de la epidemia se puede tipificar entre un nivel bajo a concentrado. Al utilizar lar cifras recientes de estudios de seroprevalencia de VIH en mujeres Embarazadas, parturientas o purperas, mediante procesos de ajuste matemtico se pueden hacer estimaciones de la prevalencia de infeccin en la poblacin general. Dichos clculos estiman que para 1998 existan por lo menos 30,465 infectados con VIH en todo el pas.

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Al comparar las cifras de seroprevalencia de VIH con Honduras y Panam, se encuentra que es probable que la Epidemia se encuentre en una fase de acelerada y de all que an es el momento fortalecer las medidas de prevencin y control de la enfermedad.

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Inicio de la Epidemia de VIH-SIDA

El caso ndice de SIDA en Guatemala se report en junio de 1984, en un varn homosexual de 28 aos de edad, guatemalteco proveniente de Estados Unidos1. Sin embargo, es difcil establecer el caso que inici contagios localmente (caso primario). Todos los casos de adultos reportados entre junio de 1984 y abril de 1988 fueron diagnosticados en Estados Unidos. As, todos los casos reportados durante los primeros dos aos de la epidemia corresponden a varones homosexuales de nacionalidad guatemalteca, habitualmente residentes en Estados Unidos que ya tenan diagnstico de SIDA y anecdticamente se sabe que venan en estadios avanzados de la enfermedad. Al igual que en otros lugares pases, el hecho de que los primeros casos reportados fuesen en varones homosexuales contribuy seguramente a la estigmatizacin o al encubrimiento consecuente, tanto de dicha condicin como del padecimiento. En abril y julio de 1986 se reportaron los primeros dos casos en mujeres. Se trataba de guatemaltecas de 34 y 31 aos respectivamente, residentes en Estados Unidos y que referan haber sido hemotransfundidas. Prcticamente cuatro aos despus de conocido el caso ndice, en abril de 1988, se reportan los dos primeros casos de personas habitualmente residentes en Guatemala. Dichos casos corresponden a una nia de 12 aos de edad con antecedente de haber sido transfundida y a un varn homosexual de 38. Los dos primeros menores de cuatro aos fueron reportados en 1990 y tambin haban sido transfundidos. Fue en 1993 cuando se conocieron los tres primeros casos de transmisin vertical. Es importante tomar en consideracin que los primeros casos autctonos reportados se producen cuatro aos despus del caso ndice. Esto aunado a la forma de contagio o conducta de riesgo (transfusin o conducta homosexual) hace pensar que los primeros infectados de VIH que trasmitieron el virus localmente estuvieron en el pas a principios de la dcada del ochenta. Esclarecer esta situacin es un dato importante a tomar en consideracin al momento de efectuar evaluaciones, proyecciones y supuestos sobre el comportamiento de la epidemia en el pas.

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Evolucin de la Epidemia
El Sistema de Vigilancia de caso SIDA Desde junio de 1,984 a abril de 1,999, en Guatemala se haban notificado un total de tres mil cincuenta y ocho casos de SIDA2. Tal cifra es el acumulado de un sistema de vigilancia pasivo, basado en la obligatoriedad de la notificacin de todos los casos. Sin embargo, se reconoce que la ausencia de notificacin existe, produciendo un subregistro que en ocasiones se estima superior al 50 %. Tal situacin es el resultado de factores internos y externos del sistema de vigilancia. En el primer caso se pueden mencionar el desconocimiento de la obligatoriedad y sus mecanismos, o bien a negligencia por parte de los proveedores de atencin, tanto pblica como privada. Como factores externos sin lugar a dudas se pueden mencionar la estigmatizacin psico-social de la enfermedad y las consecuencias socio-econmicas directas a los pacientes y sus familias. Lo anterior se ha traducido en fluctuaciones en el nmero de casos notificados cada ao, segn se muestra en la Figura 1. De 1,984 a 1,995 se haban registrado ochocientos casos y solamente en 1,996 se registraron ochocientos treinta y cinco. Se reconoce ahora que tal aumento fue resultado de un esfuerzo por mejorar el sistema. Ello implic un rescate activo de informacin que estaba retenida, rezagada o no procesada. En los aos posteriores a 1996 el rezago sigue existiendo pero con periodos menos prolongados. Ello explica que el nmero de casos registrados en 1,999, prcticamente duplica el nmero de los reportados 1,998. En sntesis, la notificacin del caso SIDA es necesario mejorarla, pero permite dar un seguimiento a aspectos cualitativos de importancia epidemiolgica. Aunque es perfectible en lo cuantitativo, las cifras son tiles en el manejo de comparaciones y tendencias a lo largo del tiempo. Edad y Sexo Como ya se mencion, durante los dos primeros aos de la epidemia los casos de SIDA se registraron en hombres. Sin embargo, como puede verse en la Figura 2 con el transcurso de los aos, el nmero casos en mujeres ha ido en aumento.2-9 De all que cuando se contabilizan todos los casos registrados (en nmeros absolutos), desde 1984 a 1999 la relacin Hombre/Mujer es de 3.1 a 1 (2580/831). Dicha relacin ha cambiado paulatinamente de 6.5 en 1,986 a 2.12 en 1,999 (Figura 3). Las proporciones efectuadas a partir de todos los casos pueden ser influidas por los casos de menores de cuatro aos en los que la proporcin es muy cercana a uno, es decir, que al tratarse transmisin perinatal, fundamentalmente se encuentra determinada por la tasa de masculinidad al nacer o por la administracin de transfusiones sanguneas. Por otro lado, es importante tener una visin directa del grupo en edad frtil. De all que al mostrar la proporcin por rangos especficos de edad encontramos que para fines de 1998 en el
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grupo de 0 a 4 aos la proporcin es de 1.03, para el grupo de 5 a 14 aos es de 0.45, de 15 a 49 es de 3.55, y para mayores de 50 es de 10.38 (figura 4). Los factores de transmisin en el grupo de 5 a 14 aos han sido transfusiones sanguneas y casos de abuso sexual. Esta ltima situacin es mas frecuente en las nias. Para los comprendidos entre 15 y 49 aos de edad, encontramos que la relacin H:M de 3.55 para todo el perodo, es superior al 3.49 que se registra cuando se efectan las proporciones sin considerar los grupos etreos. Claramente ello se encuentra influido por las proporciones en los grupos de menores. De igual manera para el grupo de mayores de 50 aos la razn es 3 veces superior a aquella cifra global. Al comparar las cifras obtenidas por grupos etreos de nios, adultos y adultos mayores de 50 aos en el periodo de 1,984 a 1,998 (figura 4), con las cifras de los mismos grupos para el ao 1,998 (figura 5), encontramos que la proporcin H:M para el grupo de 15 a 49 aos es menor (2.43) en el ao 1998. Ello podra indicar con ms claridad que hay una tendencia a la disminucin de la proporcin H:M a expensas de un aumento de la casustica en mujeres. En el mismo sentido, la relacin H:M en el grupo de adultos mayores de 50 aos (10.38) para todo el periodo, cuando se le compara con 1998 se ve disminuida en casi cuatro unidades y sigue siendo superior a la del grupo de 15 a 49 aos. Tal disminucin sugiere que el los ltimos aos el contagio de las mujeres ha aumentado. La mayor proporcin encontrada en el grupo de mayores de 50 aos, tanto globalmente como en 1998 podra estar relacionada con situaciones de conducta de mayor riesgo de contagio sexual en los hombres que en las mujeres, entre finales de 40 y principios de los 50 aos de edad. Al relacionar las tasas acumuladas para este grupo la proporcin H:M es an mayor (14 a 1) . Ahora bien, la mayor cantidad de casos se registra en el grupo de 15 a 49 aos (figura 6). Dentro de este rango los hombres entre 25 y 29 aos muestran la proporcin ms alta. En el caso de las mujeres, la mayor proporcin la alcanzan las mujeres de 20 a 24 aos de edad. Sin embargo, al calcular las tasas de incidencia acumulada para en los mismos grupos etreos en el periodo 1984-1998, en el caso del sexo masculino la tasa mas alta la muestra el grupo de 35 a 39 aos y en el sexo femenino la tasa mas alta se produce en el grupo de 30 a 34 aos (figura 7). La incidencia acumulada de SIDA para el periodo 1984-1999 fue de 30.76 por 100,000 habitantes, mientras para hombres y mujeres fue de 46.13 y 15.12, respectivamente. Las figuras 8, 9 y 10 muestran las curvas de incidencia anual y acumulada por 100,000 habitantes para hombres, mujeres y poblacin total. Como se sabe, la forma mas adecuada de hacer comparaciones epidemiolgicas es utilizando tasas. En ese sentido, en la figura 8 se puede observar que a partir de 1,996, las
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tasas anuales en el caso de los hombres han sido superiores a cada una de las presentadas entre 1984 y 1995. Tal situacin probablemente se debe a la combinacin de dos factores: el mejoramiento en la notificacin y a un aumento real en el nmero de casos por 100 mil habitantes. En el caso de las mujeres (figura 9), las fluctuaciones en la incidencia anual son menos bruscas que en los hombres. Las tasas para 1996 y 1997 son prcticamente iguales. Adems, superan por lo menos cuatro veces a las de los aos anteriores a 1995. Es probable que la notificacin en el caso de la mujer sea mejor que la que ocurre en los hombres. Una razn para ello es que la mujer est mas expuesta a los a mtodos de deteccin, especialmente durante el embarazo. El clculo de la relacin de tasas anual y acumulada Hombre:Mujer, es mostrado en la figura 11. De esa cuenta la relacin anual disminuy de 6.35 en 1986 a 2.08 en 1999. Cuando los clculos se hacen a partir de la cantidad de casos acumulados por 100,000 habitantes para cada sexo, es decir, estableciendo la relacin de las tasas de cada grupo encontramos que de 1986 a 1999 la relacin disminuy de 9.77 a 3.05. Es decir, tanto en cifras acumuladas como en anuales la disminucin de la relacin H:M ha continuado. Ello establece una tendencia que sugiere que en unos aos la relacin podra disminuir a ser ms cercana a uno.

Categoras de Transmisin Al 31 de diciembre de 1,999, el 93.5 % de los casos de SIDA reportados al Programa Nacional de Prevencin y Control de ETS/VIH/SIDA sealaban como va de transmisin la sexual, mientras el 2.35 y 4.13 % indicaban deberse a transfusiones de sangre o por transmisin madre-hijo, respectivamente.2 En los ltimos aos la contribucin porcentual de la transmisin vertical ha ido en aumento. El estrechamiento de la brecha de relacin Hombre: Mujer es indicativa de que la va de transmisin heterosexual ha ido aumentando, sin embargo, el comportamiento bisexual no es del todo descartado por dicha situacin. La Figura 12 muestra el comportamiento que las categoras de transmisin han tenido desde que se notific el primer caso. La figura 13 muestra el mismo comportamiento consolida las cifras de hombres homosexuales con bisexuales. Durante los primeros cuatro aos de la epidemia todos los casos reportados en el sexo masculino correspondan a hombres que tenan sexo con hombres (bisexuales y homosexuales). En 1990, se inicia el predominio de los hombres notificados como heterosexuales. Sin embargo, es ampliamente reconocido que dicha situacin de heterosexualidad puede aparecer frecuentemente enmascarada como resultado de la estigmatizacin y discriminacin del padecimiento y la conducta homosexual.

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El primer caso de transmisin vertical se report en 1993. Para diciembre de 1999 se han registrado 141 casos.2 Actualmente no existen cifras que indiquen con que frecuencia y proporcin se produce la transmisin vertical en el pas. Distribucin Geogrfica de la Epidemia El departamento de Guatemala registra la tasa ms alta de SIDA en el pas. Al 31 de diciembre de 1,999 dicha tasa (Acumulada de 71.56 por 100 mil habitantes) era ms del doble de la presentada en todo el pas y ms del 50% de los casos reportados al 31 de diciembre de 1,999.2 Izabal y Retalhuleu ocupan el segundo y tercer lugar con tasas superiores a 50 por 100 mil habitantes. Sacatepquez, Escuintla, Suchitepquez, Zacapa y Quetzaltenango conforman un tercer grupo con tasas que oscilan entre 20 y 30 por mil. Si a estos les agregamos los que tienen tasas entre 10 y 20, prcticamente se conforma un corredor que partiendo de la frontera con Mxico, pasa por el centro del pas y termina en la Costa Atlntica del pas, en Izabal (ver Figura 14). En dicho corredor se encuentran incluidos los departamentos con mayor actividad comercial del pas. Cuatro departamentos tienen tasas inferiores a 5 por 100 mil: Huehuetenango, El Quich, Totonicapn y Alta Verapaz. Si bien es cierto tales cifras podran estar relacionadas con una vida comunitaria ms cerrada, no son concluyentes ya que muchos de sus pobladores son migrantes temporales a las zonas de alta productividad. De all que el subregistro por falta de atencin y diagnstico podra estar minimizando el problema.

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Asociacin SIDA - Tuberculosis Dadas las tasas de morbilidad por Tuberculosis, Guatemala se encuentra dentro de los pases en los que dicho problema es de moderado a grave.12 Una de sus expresiones es que la mayora de personas ha sufrido Infeccin Tuberculosa Primaria antes de los 15 aos de edad. En situaciones que deprimen la respuesta inmunitaria, tal es el caso de la infeccin por VIH, la Tuberculosis puede reactivarse con gran facilidad. De all que es de esperarse que una proporcin importante de los Casos de SIDA en Guatemala desarrolle tuberculosis. En el mismo sentido hay que mencionar que debido a los altos ndices de Tuberculosis que han prevalecido en el pas, la proporcin de casos de Tuberculosis asociados con VIH-SIDA no ser tan alta como en aquellas latitudes en las que la prevalencia de tuberculosis haba sido baja antes de la epidemia. En otras palabras, tal asociacin viene a complicar la solucin del problema. La figura 15 muestra el curso de los dos padecimientos desde 1986, cuando la tasa de tuberculosis pulmonar era de 36.57 por 100 mil habitantes.12 Tal cifra ha sido la ms elevada en 11 aos. Sin embargo, luego de un marcado descenso a 22.3 en 1994, se produce un nuevo aumento que en 1996 llega a 28.7, en un ascenso que parecera haber iniciado en 1995. Aunque dicho ascenso es reciente, llama la atencin que las tasas de 1995 a 1997 solo son superadas por las encontradas en 1986.12-16 Reconociendo la asociacin entre el VIH-SIDA y Tuberculosis, de acuerdo con la norma establecida, en junio de 1992 se realiz la toma voluntaria de muestras sanguneas para establecer la seroprevalencia de VIH en 500 pacientes que estaban en tratamiento antituberculoso.12 Un suero fue positivo un paciente (0.2%). Una segunda evaluacin (de julio 93 a abril 94), recolect 190 muestras, encontrando una seropositividad de 1.05% (2 personas). Aunque es un punto de partida, la cantidad de muestras sanguneas tomadas hasta 1994 se considera proporcionalmente insuficiente para ser concluyente. As, en 1994 se da cuenta de una seroprevalencia de VIH de 1.48% en 202 pacientes tuberculosos muestreados, los que solamente equivalen al 11% de enfermos.13 En 1996, de un total de 3,422 tuberculosos en tratamiento, aceptaron la prueba de VIH el 33.57% (1149 personas). De estos el 5.48% (63 casos) eran seropositivos.16 El aumento en la proporcin de seropositividad al VIH se debe probablemente a que la cantidad de pruebas tomadas ha sido mayor, ya sea porque menos personas rehusan la prueba o porque la capacidad logstica para realizarla ha aumentado. Sin embargo, es sustentable que sumado a lo anterior, la proporcin est influenciada por un aumento en la cantidad de casos de SIDA.

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El seguimiento mediante estudios de seroprevalencia con pruebas annimas no ligadas podra dar una idea ms precisa de la magnitud de asociacin VIH-SIDATuberculosis en Guatemala. Estudios efectuados en Quetzaltenango dan cuenta de que en 1995, 1996 y 1997 la seroprevalencia de VIH en pacientes tuberculosos era de 5%. En 1998 dicha proporcin lleg al 9.3%.17,18 Como se ver ms adelante, la seroprevalencia encontrada en Tuberculosos es superior encontrada en varios grupos de riesgo y a la esperada en la poblacin en general. Es decir, en su mayora se trata de pacientes que sufren tuberculosis como resultado de la disminucin de la respuesta inmune que provoca el SIDA. Visto el problema desde la perspectiva de los casos de SIDA que se asocian con Tuberculosis, la proporcin supera el 20 % en los casos notificados. De hecho es la enfermedad oportunista o asociada ms frecuente en Guatemala (Ver Figura 16).1

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Seroprevalencia de VIH
Desde mediados de los ochenta en Guatemala se han efectuado estudios de seroprevalencia de VIH. Se han investigado diversos grupos entre los que se incluye a: Donadores de Sangre, Trabajadoras Comerciales del Sexo, Personal Militar, Estudiantes, Pacientes Tuberculosos, Homosexuales, Mujeres en Control Prenatal, Parturientas y Recin Nacidos. Por las caractersticas relativas a la historia natural de la enfermedad, especialmente el periodo de incubacin, los estudios de seroprevalencia de VIH tienen la gran ventaja de proporcionar informacin de lo que son los riesgos de contagio en determinados grupos, especialmente en las trabajadoras del sexo. En otros grupos tienen la posibilidad de adelantar en varios aos cual ser la cantidad de casos que se esperan. En el Cuadro # 1 se muestra algunos de los estudios efectuados en Trabajadoras Comerciales del Sexo (TCS). Cuadro # 1 Estudios de Seroprevalencia de VIH en Trabajadoras Comerciales del Sexo (TCS) Guatemala 1987-1998
Departamento Ao Tamao Muestral % Seroprevalencia

Guatemala, Gt.19 Guatemala, Gt.20 Guatemala, Gt.21 Guatemala, Gt.22 Guatemala, Gt.23 Guatemala, Gt.24 Guatemala, Gt.25 P. Barrios, Izabal26 P. Barrios, Izabal27 Morales, Izabal28 Antigua, Sacatepquez29 Antigua, Sacatepquez29 Escuintla, Esc.30 Escuintla, Esc.31 Escuintla, Esc.32 Mazatenango, Such.33 Mazatenango, Such.34 Zacapa, Zacapa35 Quetzaltenango, Quet.36 Quetzaltenango, Quet.37 San Marcos21 T. Umn, San Marcos38

1987 1989 1992 1994 1996 1997 1998 1991 1998 1998 1997 1997 1991 1994 1998 1994 1997 1991 1988 1988 1992 1996

509 163 1312 600 283 264 470 191 117 46 60 51 800 89 204 89 60 27 96 100 493 124

0 0 0.45 1 1.76 4.17 4.68 0 11.1 8.7 3.33 5.88 0 2.2 2.4 4.5 1.67 0 1.04 0 0.40 0
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La tasa ms elevada encontrada hasta el momento es en Puerto Barrios, Izabal, Departamento que por cien mil habitantes tiene ocupa el segundo lugar en nmero de casos reportados. En el mismo departamento, la tasa seroprevalencia encontrada en el municipio de Morales, es la segunda ms elevada de las que hasta 1998 se haban contabilizado en trabajadoras del sexo. En este segundo caso la cantidad de mujeres estudiadas es de 46, pero son todas las que laboran en ese municipio. En todos los departamentos en los que se han realizado estudios en por lo menos dos aos distintos, excepto Suchitepquez, hay una tendencia a aumentar con el transcurso del tiempo. Cuando se comparan los resultados de estudios de seroprevalencia de VIH, efectuados en Trabajadoras Comerciales del Sexo (TCS) de la ciudad de Guatemala, entre 1992 a 1998 (figura 17), los cambios producidos al aumentar la tasa han tenido cambios estadsticamente significativos de 1992 a 1996 (Chi2 = 4.07, p<0.04); de 1994 a 1997 (Chi2 = 9.53, p< 0.002); y de 1996 a 1998 (Chi2 =4.34, p<=0.037). Todos con un ndice de confianza de 95%. Ahora bien, los cambios son an ms significativos entre periodos ms prolongados, por ejemplo de 1994 a 1998 la Chi cuadrada es de 14.01 (p<0.00018). Lo anterior podra indicar que en periodos tan cortos como de dos aos o tan largos como de cuatro, la seroprevalencia de VIH en TCS de la ciudad de Guatemala aumenta significativamente. En otras palabras, de continuar tal tendencia, entre el ao 2000 2002 el indicador estara llegando a 7.11%. Otro grupo en el que se ha puesto atencin en estudios de seroprevalencia de VIH es en el personal del Ejrcito, especialmente en los reclutas, que viniendo en su mayora de reas rurales se exponen a relaciones con TCS. Los primeros casos de SIDA en el Ejrcito de Guatemala se conocieron en 1987. Para julio de 1997, ya se contabilizaban ochenta casos.39 En la figura 18 se muestran los resultados de seroprevalencia de VIH encontrados en cuatro estudios efectuados en personal militar de 1994 a 1999.40-43 Aunque por diferencias metodolgicas los estudios en trminos estrictos no son comparables, si es observable un aumento paulatino en las proporciones encontradas a travs de los aos. Es importante destacar que muchos de los reclutas regresan a sus comunidades despus del servicio militar. La seroprevalencia de VIH en donadores es un dato aprovechable, ya que se obtiene constantemente. Sin embargo, los grupos de donadores de sangre son bastante heterogneos ya que por un lado son seleccionados despus de una serie de preguntas cuyas respuestas excluyen a una buena parte de la poblacin normal, otros donadores, especialmente los remunerados no son veraces en sus respuestas. Ello da como resultado que no se puedan hacer inferencias hacia la poblacin general. Los datos provenientes de los bancos de sangre de cuatro centros asistenciales (dos pblicos, uno privado y otro del Seguro Social), son mostrados en la figura 19.23,24,44-49 En general los ndices se mantienen por debajo del 0.5%. A pesar de lo heterogneo de las personas que componen los grupos de donadores, el seguimiento de tales cifras es un
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indicador utilizado adecuadamente puede facilitar la deteccin de cambios para orientar acciones de prevencin y deteccin ms especficas. Otros grupos estudiados incluyen a Estudiantes Universitarios, Pacientes con ETS, Reos, Mujeres Post-Aborto, Homosexuales, Recin Nacidos y Solicitantes de Tarjeta de Salud (Cuadro # 2). Aunque pueden haber elementos metodolgicos que sea necesario revisar, dichos estudios pueden proporcionar elementos de partida para futuras investigaciones. Cuadro # 2 Seroprevalencia de VIH en diversos Grupos de poblacin. Guatemala 1986-1998 Lugar Cd. Guatemala50 Cd. Guatemala51 Pavn, Guatemala52 Cantel, Quetz.53 Cd. Guatemala54 Cd. Guatemala55 Cd. Guatemala56 Escuintla, Esc.57 Cd. Guatemala58 Grupo Estudiantes Universitarios Estudiantes Universitarios Privados de Libertad Privados de Libertad Homosexuales Pacientes con ETS Mujeres Post- Aborto Recin Nacidos Tarjeta de Salud Ao 94 96 86 95 86 89 91 91 98 # Personas 500 800 435 200 50 55 300 250 914 % VIH+ 1.2% 0.25% 0% 1.5% 2% 1.8% 0.66% 0% 0.3%

Un grupo que merece particular atencin por su utilidad en las estimaciones de prevalencia de VIH en la poblacin, es el de mujeres embarazadas (control prenatal, parto o puerperio inmediato) (figura 20). Otros grupos como los de TCS, privados de libertad, homosexuales, etc., no son representativos de los niveles de infeccin en la poblacin general. El cuadro # 3 muestra los resultados de estudios efectuados en el pas. En el caso de los datos de donadores de sangre tienen varias limitantes: Cuadro # 3 Estudios de Seroprevalencia de VIH en Mujeres Embarazadas, Parturientas o Purperas. Guatemala 1990 y 1998 Ao Lugar # mujeres Serop. VIH % 1990 H. Roosevelt, Cd. Guatemala56 500 0 59 1998 H. Roosevelt, Cd. Guatemala 550 0.4 1998 IGSS zona 6, Cd. Guatemala60 437 1.4 61 1998 H. Puerto Barrios, Izabal 264 0.4 62 1998 C.S. Livingston, Izabal 96 0 1998 C.S. Los Amates, Izabal63 69 0 64 1998 C.S. Escuintla, Escuintla 58 1.7

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De acuerdo a los niveles de seroprevalencia, una epidemia de SIDA se puede caracterizar como de Bajo Nivel cuando los ndices en grupos de alto y bajo riesgo se encuentran por abajo del 5%. Concentrada cuando se llega o supera el 5% en los grupos de conducta de alto riesgo y en mujeres embarazadas es menor al 1%. Es Generalizada cuando en las mujeres embarazadas de todo el pas supera consistentemente el 1%. En tal caso, con los datos disponibles, en Guatemala hay regiones en las que ya se encuentra Concentrada (Guatemala e Izabal), en otras an es de Bajo Nivel. Dado que se cuenta con informacin sobre seroprevalencia de VIH en mujeres embarazadas para 1998, es posible hacer una primera estimacin de los niveles de la epidemia en diversos grupos de poblacin en general. Sin embargo hay que tomar en cuenta que se hace necesario efectuar ajustes ya que: a)Las mujeres embarazadas, en su mayora, estn comprendidas entre los 15 y 45 aos de edad, mientras la poblacin adulta, tanto mujeres como hombres, rebasa el lmite de los 45 aos. b)Las mujeres embarazadas por definicin, son embarazadas, mientras muchas mujeres sexualmente activas no estn embarazadas. Por lo anterior es necesario ajustar los datos de estudios de seroprevalencia tomando en cuenta las diferencias mencionadas a efecto de hacer estimaciones de la prevalencia de VIH en la poblacin en general. Adems, con el propsito de tomar en cuenta un rango mnimo y uno mximo, las estimaciones se harn tomando con los datos de seroprevalencia obtenidos en los dos estudios del Hospital Roosevelt (0.4%) e IGSS de la zona 6 (1.4%). Ntese adems que la seroprevalencia de VIH del H. Roosevelt es la misma que la encontrada en el Hospital de Puerto Barrios, Izabal. Los datos ajustados se muestran en el Cuadro # 4. Estudios recientes indican que la fecundidad se encuentra reducida en mujeres con infeccin por VIH, cuando se compara con la de mujeres no infectadas65-69. Al utilizar el promedio de varios estudios se asume que la fecundidad se ve reducida en un 29 %, por lo que al ajustar las cifras obtenidas en los estudios del H. Roosevelt e IGSS, se obtiene que la seroprevalencia de VIH en todas las mujeres de 15 a 45 aos, de la misma condicin de los grupos estudiados, podra estar entre el 0.51 y 1.81 %, como lmites mnimo y mximo, respectivamente. Los estudios disponibles evaluaron mujeres entre los 15 y 45 aos de edad. La poblacin de mujeres de la poblacin general, supera el lmite de 45 aos. Para estimar la seroprevalencia en mujeres adultas ser necesario tomar en consideracin aquellas mujeres que sobrepasan los 45 aos. Es decir, contar con la seroprevalencia de VIH en mujeres mayores de 15 aos para relacionarla con la encontrada en las de 15 a 45 aos. Sin embargo, no se cuenta con estudios de seroprevalencia de VIH en dicho grupo. Los nicos datos de los que se dispone, son los provenientes de los casos de SIDA registrados por grupos etreos hasta 1998. Dichos casos se infectaron por lo menos hace cinco aos. De all que la relacin correctamente establecida toma en consideracin la tasa acumulada de las mujeres mayores de 20 aos para relacionarla con la de las mujeres entre 20 y 49 aos.
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Dicho clculo nos establece un factor de 0.794. que al multiplicarlo por las cifras obtenidas del ajuste de la fecundidad nos da los resultados mostrados en el Cuadro # 4. Es decir, una tasa que oscila entre 4100 y 14300 casos de SIDA por cada milln de mujeres mayores de 15 aos. Al hacer el ajuste para estimar la seroprevalencia en hombres adultos, se considera que el tiempo promedio entre la infeccin por VIH y la presentacin de SIDA es de aproximadamente ocho aos. Es decir que las personas seropositivas habran estado infectadas durante cuatro aos en promedio. Por lo tanto la prevalencia para 1998 se ajusta con la razn hombre mujer proyectada para el ao 2002. Dicha razn se estima en 1.75, de acuerdo a la tendencia generada de los datos existentes en la actualidad. La seroprevalencia en adultos urbanos ser el resultado de sumar la masculina a la femenina y dividirla por dos, asumiendo que la proporcin entre hombres y mujeres de la poblacin mayor de 15 aos es similar. Es decir, entre 0.72% y 1.96%. Aunque no existen datos de vigilancia en reas rurales, la experiencia de otros pases indica que la prevalencia rural es generalmente de 25 a 75 por ciento de la urbana. Un estudio reciente en Honduras, estim que la prevalencia rural fue la mitad de la encontrada en Tegucigalpa. Para el caso de Guatemala se asumir que la situacin es similar a la hondurea. De acuerdo con ello la prevalencia en reas rurales estara entre 0.5 y 0.9 por ciento. Ahora bien, la relacin Urbano/Rural en Guatemala es de alrededor de 0.6. Es decir, el 40 % de la poblacin vive en reas urbanas y el 60% en rurales. De tal manera que hecho el ajuste se estima que las tasas por milln son de 5040 y 13700. Ello equivale a estimar para los 6,044,588 habitantes mayores de quince aos a nivel nacional, el nmero de personas infectadas con VIH en 1998 estara entre 30465 y 82810. Finalmente si consideramos la cantidad de casos reportados a fines de 1998, se puede estimar que existen por lo menos once adultos infectados de VIH, por cada caso reportado (30,465/2,681).

Comparacin entre Guatemala y el Resto de Centro Amrica

En la figura 21 se muestra que a principios de 1992, Guatemala reportaba la segunda tasa mas baja para la regin.70 Es a partir de 1996, cuando mejora la calidad de la notificacin, que se coloca junto con El Salvador a un nivel intermedio, superando a Costa Rica y Nicaragua. Las tasas de Belice, Honduras y Panam se encuentran por encima de las reportadas por Guatemala. La comparacin de estimaciones a partir de estudios de Seroprevalencia puede dar una idea ms precisa del momento actual de la Epidemia. Metodologas similares de evaluacin de la epidemia a partir de estudios de seroprevalencia de VIH en mujeres embarazadas han sido utilizadas en Honduras71,72 y en
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Panam en 199873. En el primer caso se puede comparar las prevalencias estimadas, hombres adultos de Guatemala (1.025 2.5 %) con la de Tegucigalpa (1.2%). Es decir, la seroprevalencia mxima estimada para Guatemala supera a la actual de Tegucigalpa, que de hecho es el pas en el que la epidemia se encuentra a nivel generalizado. La seroprevalencia ms alta en clnicas de atencin prenatal encontrada en Tegucigalpa fue de 1.03 en el ao 1996, mientras en 1991 era del 0.2%. En San Pedro Sula, las tasas en mujeres embarazadas para 1998 se encontraban en 2%. La ms alta registrada fue en de 4.1% en 1995. Ello indica que la Epidemia de SIDA tiene fluctuaciones asociadas con la saturacin de ciertos grupos y con la infecciosidad de las personas afectadas. Se sabe que una persona con VIH es ms infectiva poco tiempo despus del contagio, luego pasa a una etapa en la que declina su potencial infectivo y finalmente vuelve a aumentar. Desafortunadamente en Guatemala no se cuenta con datos anteriores para evaluar los niveles de aumento o descenso. En Panam, la prevalencia de VIH en adultos se estim en 0.9%, es decir, superior a la estimada como mnima para Guatemala (0.54%), pero inferior a la mxima estimada (1.35%). Lo anterior hace pensar que la epidemia en Guatemala ha entrado en un periodo de aceleracin. Ello sugiere la necesidad de intensificar las acciones de prevencin, control y seguimiento de la Epidemia.

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Cuadro # 4 Estimaciones de la Seroprevalencia de VIH Guatemala 1998

Nombre del Factor de Ajuste Seroprevalencia Embarazadas Fecundidad Edad Gnero Urbano Rural Nacional Nmero de Infectados para 1998 Grupo o Poblacin para el que se estima la prevalencia Mujeres Embarazadas, Parturientas o Purperas Mujeres de 15 a 45 aos Mujeres Adultas(MA) > 15 aos Hombres Adultos(HA) rea Urbana (Au) rea Rural(Ar) Nacional Valor del Factor
Seropre valencia IGSS zona 6

Seroprevalencia H. Roosevelt 0.4% 0.516% 0.41% 1.025% 0.72% 0.36% 0.504%

Prev. Por milln estimada (max.) 14000 18060 14300 25000 19600 9800 13700 82810

Prev. Por Milln estimada (min.) 4000 5160 4100 1025 7200 3600 5040 30465

1.4 %

1.29 1.8% 0.794 1.43% 1.75 2.5% (HA+MA)/2 1.96% 0.5 x Au 0.98% (Au x 0.4+Ar x 1.37% 0.6) 6044570 habitantes > 15 aos

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Figura # 1 Nmero de Casos Notificados de SIDA, por ao y acumulados, Guatemala 1984- 1999
4500

4000

3500

3000

Cantidad

2500 acumulados anuales 2000

1500

1000

500

Aos

84 2 2

85 7 5

86 22 15

87 38 16

88 56 18

89 89 33

90 181 92

91 277 96

92 371 94

93 549 178

94 659 110

95 800 141

96 1635 835

97 2284 649

98 2681 397

99 3411 730

acumulados anuales

Figura # 2 Casos Notificados de SIDA, por ao y sexo. Guatemala 1984- 1999

900

800

700

600

Cantidad

500 femenino masculino 400

300

200

100

0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Aos

27

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

Figura # 3 Relacin Hombre/Mujer Casos de SIDA Reportados. Guatemala 1984-1999,

9.00

8.00

7.00

6.00

Relacin H:M

5.00

4.00

3.00

2.00

1.00

0.00 Serie1

84 0.00

85 0.00

86 6.50

87 7.00

88 8.00

89 3.71

90 5.13

91 4.65

92 6.83

93 4.56

94 2.14

95 3.03

96 4.15

97 3.08

98 2.39

99 2.12

Figura # 4 Casos de SIDA por Sexo, Grupos Etreos (nios, adultos y adultos mayores) y Relacin Hombre:Mujer. Guatemala 1984-1998

10000

1000

100

Cantidad

10

0 Femenino Masculino Rel H:M

0 a 4 aos 36 37 1.03

5 a 14 aos 11 5 0.45

15 a 49 aos 537 1907 3.55

50 y ms 13 135 10.38

28

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

Figura # 5 Casos de SIDA en Grupos de Nios, Adultos y Adultos Mayores por Sexo y Relacin Hombre:Mujer. Guatemala 1998
1000

100

Cantidad

10

0.1 masculino femenino Relacin H:M

0 a 4 aos 3 7 0.43

5 a 14 aos 1 1 1.00

15 a 49 aos 258 106 2.43

50 y ms 18 3 6.00

Figura # 6 CASOS DE SIDA POR SEXO Y GRUPOS DE EDAD, GUATEMALA 1984-1998

500

450

400

350

300 CANTIDAD

250 FEMENINO MASCULINO

200

150

100

50

0a4 aos 36 37

5a9 aos 3 1

10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos 9 3 46 56 142 314 125 480 101 409 69 342 32 218 22 88 8 54 1 37

60 y ms 4 44

FEMENINO MASCULINO

29

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

Figura # 7 TASA DE PREVALENCIA DE SIDA POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO POR100 MIL HABITANTES GUATEMALA 1984-1998
140

120

100

TASA X 100,000

80 TASA MUJERES TASA HOMBRES TASA AMBOS SEXOS

60

40

20

0 0a4 aos 5a9 aos 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos 60 y ms

Figura # 8 Incidencia e Incidencia Acumulada de SIDA, por 100,000 Hombres, Guatemala 1984-1998
50.00

45.00

40.00

35.00

Tasa x 100,000

30.00

25.00

20.00

15.00

10.00

5.00

0.00 Tasa Anual

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 0.05 0.13 0.18 0.32 0.50 0.34 0.83 0.38 1.19 0.60 1.76 1.74 3.46 1.74 5.11 1.76 6.74 3.05 1.53 2.10 13.02 9.23 5.14 8.87 9.62 10.90 12.73 25.42 33.99 38.25 46.13

Tasa Acumulada 0.05

Aos Tasa Anual Tasa Acumulada

30

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala

Figura # 9 Incidencia Anual y Acumulada de SIDA por 100,000 Mujeres. Guatemala 1984-1999
16

Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

14

12

10 Tasa por 100,000

-2 Tasa Anual Tasa Acumulada

1984 0 0.00

1985 0.00 0.00

1986 0.05 0.05

1987 0.05 0.10

1988 0.05 0.15

1989 0.17 0.31

1990 0.35 0.65

1991 0.38 1.01

1992 0.26 1.25

1993 0.68 1.90

1994 0.73 2.58

1995 0.71 3.22

1996 3.19 6.33

1997 3.05 9.21

1998 2.19 11.16

1999 4.26 15.12

Aos Tasa Anual Tasa Acumulada

Figura # 10 Incidencia Anual y Acumulada de SIDA en Poblacin Total. Guatemala 1984-1999

35

30

25 Tasa x 100,00 habitantes

20

15

10

0 Tasa Anual Tasa Acumulada

1984 0.03

1985 0.09

1986 0.28

1987 0.47

1988 0.67

1989 1.04

1990 2.07

1991 3.08

1992 4.02

1993 5.80

1994 6.78

1995 8.02

1996 15.96

1997 21.72

1998 24.83

1999 30.76

0.0265 0.0646 0.1891 0.1969 0.2161 0.3866 1.0515 1.0688 1.0195 1.8805 1.132 1.4134 8.1518 6.1707 3.6762 6.5835 Aos Tasa Anual Tasa Acumulada

31

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala

Figura # 11. Relacin Anual y Acumulada de Tasas de SIDA. Guatemala 1986-1999

Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

12.00

10.00

8.00

Rel H:M

6.00

4.00

2.00

0.00 Rel H:M Anual Rel H:M Acumulada

1986 6.35 9.77

1987 6.84 8.31

1988 7.82 8.15

1989 3.63 5.72

1990 5.02 5.35

1991 4.55 5.05

1992 6.69 5.40

1993 4.47 5.06

1994 2.10 4.23

1995 2.97 3.95

1996 4.08 4.02

1997 3.03 3.69

1998 2.35 3.43

1999 2.08 3.05

Figura # 12 Porcentaje de Categoras de Conducta de Riesgo o Va de Transmisin de VIH en Casos de SIDA en Hombres, Guatemala 1984-abril 99
120

100

80

60 Porcentaje

40

Bisexual Heterosexual Homosexual Ignorado Transfusin Vertical Drogas

20

0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

-20 Aos

32

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

Figura # 13 Porcentaje de Categoras de Conducta de Riesgo o Va de Transmisin de VIH en Casos de SIDA en Hombres. Guatemala 1984- abril 1999
120

100

80

60

40

H. Sexo c H Heterosexual Ignorado Transfusin Vertical Drogas

Porcentaje

20

0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

-20

Ao

Figura 14

Prevalencia de SIDA en Guatemala

Por 100,000 Hab.

0-14 15-34 35 y +

Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA, diciembre 1999

33

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

Figura # 15 Tasas Anuales de Tuberculosis Pulmonar Y SIDA. Guatemala 1986-1997

40

35

30

25 Tasa x 100 mil

20

15

10

0 TB Pulmonar SIDA

1986 36.57 0.19

1987 30.13 0.20

1988 23.02 0.22

1989 23.8 0.39

1990 26 1.05

1991 24.84 1.07

1992 23.21 1.02

1993 22.36 1.88

1994 22.38 1.13

1995 26.61 1.41

1996 28.73 8.15

1997 26.1 6.17

Figura # 16 Casos de SIDA Reportados y Enfermedades o Padecimientos Asociados en trminos de porcentaje. Guatemala 1984-1996

25

20

15 Porcentaje

10

Tuberculosis Inespecfica Moniliasis Oral Diarrea Crnica Infeccin Oport. N. Carinii Criptococosis Prdida de Peso H. Zoster H. Genital Resto

0 Enfermedad o Padecimiento Asociado

34

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

Figura # 17 Seroprevalencia de VIH en T. C. S. Indices de Confianza 95%, Fleiss Quadratic. Cd. Guatemala 92-98

7.54 7.11

4.68
% VIH+

4.30

4.17

Seroprev. Mnimo Mximo

3.02

2.27 1.77 1.04 0.46 0.18 92 94

2.20

1.00 0.65 0.40 96 97 98

Figura # 18 Seroprevalencia de VIH en Reclutas y Personal Militar. Guatemala 1990-1999

1.8

1.6

1.4

1.2

1 % de VIH 0.8

0.6

0.4

0.2

1990 Serop. de VIH 0.72

1994 0.45

1996 1

1999 1.8

35

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

Figura # 19 Seroprevalencia de VIH en Donadores de Sangre. Hospitales Cd. Guatemala. 1986-98

2.5

1.5 % VIH+

0.5

0 H.Roosevelt H. General H. N.S. Pilar IGSS zona 6

1986 2

1987 0

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998 0.483092

0.295302 0.293407 0.395127 0.372945 0.394265 0.692947 0.803691 0.624841 0.740132 0 0.119332 0.170648 0.473373 0.501074

Figura # 20 Seroprevalencia de VIH en Mujeres Embarazadas, Parturientas o Purperas. Guatemala 1998

1.8

1.6

1.4

1.2 H. Roosevelt IGSS z. 6 H. P.Barrios C.S. Livingston C.S. Los Amates C.S. Escuintla

1 % VIH+ 0.8

0.6

0.4

0.2

36

Situacin de la Epidemia de VIH-SIDA en Guatemala Sergio Aguilar M.D., M.P.H.

Figura # 21 Tasas de Incidencia Anual de Casos de SIDA por milln de habitantes. Centro Amrica 1992-1997
250

200

150 Tasa por milln

100

Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panam Centro Amrica

50

0 1992 1993 1994 1995 1996 1997

37