Artigo

Original

MediCaMentOs e sOndas de nutRiO

MiltOn luiz GORzOni1*, andeRsOn della tORRe2, sueli luCianO PiRes3 Trabalho realizado do Hospital Geritrico e de Convalescentes Dom Pedro II. Disciplina Fundamentos de Gerontologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, S.Paulo, SP

*Correspondncia: Hospital Geritrico e de Convalescentes Dom Pedro II Avenida Guapira, 2674 So Paulo - SP CEP 02265-002 Fone: (11) 2176-1204 E-mail: hdp.dirtec@ santacasasp.org.br

Resumo ObjetivO. Definir a prevalncia de medicamentos incompatveis com esta via em internados em instituio de longa permanncia para idosos (ILPI) e em uso de sondas de nutrio. MtOdOs. Anlise de prescries de internados em ILPI e em uso de sonda de nutrio h mais de 48 horas. Compararam-se os princpios ativos dos medicamentos prescritos, formas de apresentao e possibilidade de triturao com dados de literatura sobre viabilidade de frmacos por essa via. ResultadOs. Observou-se sondas de nutrio em 57 pacientes (11,2% do total de leitos), idade mdia de 65,6 16,0 anos, 32 mulheres e 25 homens. Mdia de frmacos por via enteral: 5,6 2,2. Itens medicamentosos nas prescries: 316 divididos em 64 frmacos, sendo 129 itens (40,8% do total) e 23 frmacos (35,4%) imprprios para essa via. Medicamentos imprprios mais prescritos: captopril, fenitona, ranitidina, omeprazol e complexo B. Apresentaes alternativas foram encontradas para 15 (65,2%) dos 23 frmacos inadequados por essa via. COnClusO. Sondas de nutrio, como via de administrao medicamentosa em ILPI, apresentam significativo risco de prescries incompatveis com elas. Unitermos: Reviso de uso de medicamentos. Vias de administrao de medicamentos. Instituio de longa permanncia para idosos

intROduO
Relata-se o uso de sondas de nutrio desde os banquetes da Roma pr-crist, quando substncias eram administradas com a finalidade de induzir vmitos. Isto permitia aos antigos romanos retornar aos seus festins e comer novamente, concluir negcios e reduzir o risco de envenenamento. Juntamente s tentativas de retirada de corpos estranhos, manteve-se este procedimento para administrao de emticos ou catrticos com a finalidade de retirada de toxinas at meados do sculo 18. Naquele perodo, surgiram novos materiais mais flexveis, auxiliando assim sua utilizao na nutrio em pacientes incapacitados de deglutir 1. Aproximadamente 250 anos aps o incio de sua aplicabilidade na prtica clnica, sondas de nutrio esto sendo cada vez mais indicadas para ingesta de nutrientes e administrao de medicamentos quando isto no possvel pela via oral. Independentemente do tipo de sonda, cabe a observao de que sua passagem um procedimento invasivo, com tcnicas e indicaes especficas2. Disto resulta o risco de complicaes mecnicas (leses de decbito, obstrues, deslocamentos e eliminao da sonda), metablicas (distrbios eletrolticos, hiperglicemia e de realimentao) e gastrintestinais (regurgitao, vmitos, diarreia, obstipao, pneumatose intestinal e necrose jejunal) 3-5.

O uso dessa via para administrao de medicamentos pode, se no planejado adequadamente, tambm se tornar parte de suas potenciais complicaes. Frmacos em apresentaes slidas promovem frequentemente obstrues, resultando na necessidade de troca da sonda com aumento de custos e de desconforto aos pacientes2. Cpsulas e drgeas, devido ao tipo de contedo (lquido, gelatinoso ou p) sofrem o risco de serem diludas incorretamente ou absorvidas em segmentos gastrintestinais diferentes do ideal 6. Recomenda-se a no triturao de apresentaes de liberao lenta ou entrica ou microencapsulados, visto que h diminuio no tempo de absoro dos frmacos e maior risco de superdose e de intoxicaes7-9. Mesmo apresentaes lquidas com sabor adocicado podem, devido a substncias como manitol ou sorbitol, possuir potencial osmtico ou laxante significativo 2,9. O uso de sondas de nutrio em instituies de longa permanncia para idosos (ILPIs) frequente pela fragilidade de seus pacientes 10,11. Incomum, porm, o encontro de literatura que avalie a associao de medicamentos e sondas de nutrio em ILPIs. Utilizando-se os unitermos: drug therapy, feeding tubes, nursing homes no portal http://www.nlm.nih.gov, em 30/06/08, verificou-se o total de 18 artigos que, na sua maioria, ateramse a discusses sobre hidratao, nutrio, broncoaspirao, estados demenciais ou terminais. Apenas dois desses estudos

1. Mdico Doutor e Professor Adjunto do Hospital Geritrico e de Convalescentes Dom Pedro II, So Paulo, SP 2. Mdico Assistente do Hospital Geritrico e de Convalescentes Dom Pedro II, So Paulo, SP 3. Professora Instrutora e Diretora Tcnica do Hospital Geritrico e de Convalescentes Dom Pedro II, So Paulo, SP Rev Assoc Med Bras 2010; 56(1): 17-21

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analisaram medicamentos e sondas de nutrio em ILPIs, mas ambos pelo fator custo e no sobre aspectos farmacolgicos12,13. Os mesmos unitermos no portal http://www.scielo.br no encontraram nenhum estudo sobre este tema.

ObjetivO
Definir a prevalncia de medicamentos incompatveis com via enteral2,6,14 em pacientes internados em instituio de longa permanncia para idosos (ILPI) e em uso de sondas de nutrio.

MtOdOs
Estudo de observao retrospectivo pela anlise de prescries de pacientes em uso de sonda de nutrio h mais de 48 horas e internados em ILPI. Estabeleceu-se como local da pesquisa o Hospital Geritrico e de Convalescentes Dom Pedro II da Irmandade da Santa Casa de So Paulo, tendo em vista que esta ILPI conta com 508 leitos, escalonados em unidades por grau de dependncia fsica ou mental. Estimando-se que entre 20% a 10% dos internados estivessem utilizando sondas de nutrio, definiu-se como 55 casos a casustica mnima com potencial de anlise estatstica (intervalo de confiana de 95%). Dividiu-se a casustica por sexo e idade (menor de 60 e igual ou maior a 60 anos), comparando-se os princpios ativos dos medicamentos prescritos com dados de literatura sobre viabilidade de frmacos por essa via 2,6,8,9,14. Avaliou-se tambm as formas de apresentao (drgeas, cpsulas, comprimidos revestidos, de liberao entrica ou prolongada) e sua disponibilidade de triturao. Atentouse particularmente para apresentaes com siglas que designam revestimento entrico (enteric-coated) ou liberao prolongada

(extended-release), tendo em vista que ao serem trituradas sofrem interveno farmacocintica pelo local do aparelho digestivo onde se encontra a sonda de nutrio, alterando sua biodisponibilidade e oferecendo o risco de intoxicaes medicamentosas 2,8,9 (Tabela 1). O conjunto desses dados formou protocolo exposto na Tabela 2 2,6,8,9,14. Utilizou-se, para testar a significncia estatstica de diferenas, o teste exato de Fisher quanto s propores e o teste T de Student em relao s mdias, considerando-se estatisticamente significante quando inferiores a 5%. O presente trabalho faz parte do projeto n061/08 aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.

ResultadOs
Observou-se sondas de nutrio em 57 pacientes (11,2% do total de leitos), idade mdia de 65,6 16,0 anos, 32 mulheres e 25 homens. Idades menores de 60 anos: 5 mulheres (Grupo A) e 15 homens (Grupo B) e maiores ou iguais a 60 anos: 27 mulheres (Grupo C) e 10 homens (Grupo D) (p < 0,001). Mdia de frmacos por via enteral: 5,6 2,2; sendo 5,2 2,2 no Grupo A, 5,7 2,3 no Grupo B, 5,7 2,4 no Grupo C e 5,2 2,0 no Grupo C (p > 0,05). Itens medicamentosos nas prescries: 316 divididos em 64 frmacos, sendo 129 itens (40,8% do total) e 23 frmacos (35,4%) imprprios para essa via (p > 0,05 entre os grupos). Nmero mdio de frmacos inapropriados por via enteral: 2,2 1,5; sendo 1,8 1,9 no Grupo A, 2,2 1,6 no Grupo B, 2,2 1,7 no Grupo C e 2,3 0,7 no Grupo C (p > 0,05). Medicamentos imprprios mais prescritos: lactulona, captopril,

Tabela 1 - Apresentaes por via oral que no devem ser trituradas e que sofrem interveno farmacocintica pelo local do aparelho digestivo onde se encontra a sonda de nutrio2,8,9
Apresentaes orais Revestimento entrico (enteric-coated) Abreviaes usuais EC = Enteric-Coated Razes da formulao original e de contra-indicao em sondas de nutrio Planejado para passar intacto pelo estmago e iniciar a liberao do frmaco no intestino. Sua formulao: - Previne a destruio do frmaco pelo suco gstrico - Reduz sintomas estomacais - Atrasa o incio de ao do frmaco Administrado pela sonda de nutrio: - No protegido da ao do suco gstrico - Ao farmacolgica imediata e em dose total Liberao prolongada (extended-release) CD = Controlled Delivery CR = Controlled Release LA = Long Action AP/PA = Prolonged Action SR = Slow Release XL = Extended Release XR = Extended Release Planejado para liberar o frmaco lentamente, permitindo menos doses ao dia. Sua formulao apresenta: - Camadas ou microgrnulos com tempo de dissoluo progressivo - Revestimentos programados para liberao lenta do frmaco Administrado pela sonda de nutrio: - No protegido da ao do suco gstrico - Ao farmacolgica imediata e em dose total

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Tabela 2 - medicamentos por via oral e respectivas razes de por que devem ser manipulados e prescritos com cautela em sondas de nutrio2,6,8,9,14 medicamento Acetaminofen Apresentao AP cido acetil Saliclico entrico Bisacodil Bromazepam Apresentao CR Bromoprida Retard Bupropiona Apresentao SR Captopril Carbamazepina Apresentao CR Carbi/Levodopa Apresentao CR Cefaclor Ciclosporina Ciprofloxacino Apresentao XR Clomipramina Apresentao SR Clonidina Complexo B Diclofenaco de sdio Retard Digoxina Diltiazem Apresentao SR Divalproato de sdio Apresentaes ER e Sprikle Eritromicina Esomeprazol Etodolaco Espironolactona Felodipino Fenitona Fexofenadina Fluconazol Fluoxetina Razo Liberao lenta Liberao entrica Drgea Liberao entrica Cpsulas Liberao lenta Cpsulas Liberao lenta Liberao lenta No triturvel Liberao lenta Liberao lenta Drgeas Liberao lenta Cpsulas Liberao lenta Precipita com dieta Drgeas Liberao lenta No triturvel Drgeas No triturvel Liberao lenta e entrica No triturvel Cpsulas Liberao lenta Cps. revestidos Liberao lenta Cpsulas Liberao entrica Drgeas Liberao entrica Cps. revestidos Liberao lenta Cps. revestidos Liberao lenta No triturvel Cps. Liberao lenta No triturvel Dieta reduz solubilidade Cps. revestidos Liberao lenta Cpsulas Cpsulas Liberao lenta medicamento Furosemida Haloperidol Indometacina Isossorbida Lactulona Lanzoprazol Ltio Apresentao CR Loratadina Metilfenidato Apresentao LA Midazolam Morfina Polivitamnicos Nifedipino Retard/Oros Omeprazol Oxibutinina Oxicodona Pantoprazol Pentoxifilina Potssio (Cloreto de) Slow Piroxicam Prednisona Propranolol Ranitidina Sulfato ferroso Tramadol Valproato Venlafaxina Apresentao XR Verapamil Razo No triturvel No triturvel Precipita com dieta Cpsulas Liberao lenta Sublingual ou Cpsulas Obstruo da Sonda Cpsulas Liberao lenta Liberao lenta Drgeas Liberao lenta Cpsulas Liberao lenta No triturvel Cpsulas Liberao lenta Liberao lenta ou entrica Cps. revestidos Liberao lenta Cpsulas Liberao lenta Cps. revestidos Liberao lenta Cps. revestidos Liberao lenta Cps. revestidos Liberao lenta Liberao lenta Drgeas Liberao lenta Cps. efervescentes Cpsulas No triturvel No triturvel No triturvel Drgeas Liberao entrica Cpsulas Liberao lenta Cpsulas Liberao lenta Liberao lenta

Cps. = Comprimidos; AP/PA = Prolonged Action; CR = Controlled Release; SR = Slow Release; XR = Extended Release

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Tabela 3 - Frmacos mais prescritos por via enteral na casustica analisada (57 casos), apresentao medicamentosa e razo de sua inadequao, alternativas e percentuais de casos em uso de cada desses frmacos Frmaco Lactulona Dipirona Captopril Fenitona Acetaminofen Ranitidina Risperidona Omeprazol Hidroclorotiazida Sertralina Complexo B cido acetil saliclico cido flico Tramadol Bromoprida Clonazepam Nifedipina Sinvastatina Nmero de casos 35 24 22 18 17 13 12 11 10 10 9 8 8 7 6 6 6 6 Apresentao Xarope Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido Cpsula Comprimido Comprimido Drgea Comprimido Cps revestidos Cpsula Cpsula Comprimido Cpsula Comprimido Razo da inadequao Obstruo da sonda * No triturvel No triturvel * No triturvel * Liberao lenta * * No triturvel * Liberao lenta No triturvel Liberao lenta * Liberao lenta * Apresentaes alternativas Gota/Ampola Ampola Gota Ampola/Xarope Soluo Frasco-ampola/Cps. solveis Gota/Xarope Soluo/Ampola/Supositrio Soluo/Gota/Ampola Gota % do total (57 casos) 61,4 42,1 38,6 31,6 29,8 22,8 21,0 19,3 17,5 17,5 15,8 14,0 14,0 12,3 10,5 10,5 10,5 10,5

Cps. = Comprimidos *Inadequados por sondas de nutrio pela obstruo da sonda, impossibilidade de triturao ou pela liberao lenta.

fenitona, ranitidina, omeprazol, complexo B, cido flico, tramadol, bromoprida e nifedipino. Apresentaes alternativas foram encontradas para 15 (65,2%) dos 23 frmacos imprprios por essa via. A relao dos medicamentos inadequados mais prescritose suas apresentaes alternativas (quando existentes) encontram-se na Tabela 3.

disCussO
Apresentaes medicamentosas adequadas a pacientes com dificuldades de deglutio podem se tornar um desafio na prtica clnica. Mesmo garantindo alto grau de absoro, a via parenteral - endovenosa, intramuscular ou subcutnea - contm potencial para maior risco de complicaes, desconforto e custo mais elevado, sendo tambm incomum sua utilizao em tratamentos a longo prazo. Outras vias - transdrmica, bucal, sublingual, retal ou tpica - embora passveis de uso alternativo da oral, so limitadas pelo nmero de frmacos disponveis para elas. O cotidiano da assistncia a internados em ILPIs encontra com regularidade esta situao, onde sondas de nutrio tambm se tornam a principal via de administrao de frmacos. Observa-se, com certa frequncia nesses casos, a incorreta premissa de que via oral e parenteral so semelhantes no processo farmacocintico e de biodisponibilidade medicamentosa. Antes de manter a prescrio anterior passagem da

sonda de nutrio, h a necessidade de observar regras bsicas para estabelecer a viabilidade do frmaco por esta via2,6,8,9,14,15: - Tipo de sonda - Sondas relacionadas ao estmago normalmente apresentam calibre maior e so mais baratas do que as vinculadas ao intestino delgado. Seu procedimento de passagem mais simples e a frequncia de obstruo menor que a das sondas intestinais. Quadros agudos de disfagia ou de distrbios digestivos ou pacientes sacadores crnicos de sonda so as indicaes usuais de sondas gstricas em ILPIs. Este tipo de sonda, alm de transitria, no via preferencial de administrao de frmacos, necessitando ficar no mnimo 30 minutos sem dieta e fechada aps a medicao para que esta seja efetiva. - Localizao do orifcio de sada da sonda no aparelho digestrio - Medicamentos de ao no estmago, como anticidos, so inadequados para sondas situadas em reas do intestino delgado. Sondas localizadas no jejuno, por outro lado, aumentam a biodisponibilidade de frmacos com extensa metabolizao primeira passagem pelo fgado como, por exemplo, betabloqueadores, nitratos, antidepressivos tricclicos e opioides. - Efeitos da nutrio enteral nos medicamentos - Intervalos mnimos de 15 a 30 minutos sem dieta, antes e depois da tomada dos frmacos, evitam a interao entre refeies e medicamentos como, por exemplo, lactulona, fenitona, ciprofloxacina e
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haloperidol. Reduz-se assim o risco de precipitaes, obstrues de sondas e queda das concentraes sricas pelo menor grau de absoro dos frmacos. - Triture apenas o necessrio - Procedimento que apresenta potencial para interferir na qualidade da apresentao farmacolgica, produzindo alteraes nas concentraes sricas dos medicamentos e aumentando o risco de obstrues das sondas. Passvel tambm de formar aerossis, podendo colocar quem manipula esses frmacos sob o risco de reaes alrgicas e de teratogenicidade. Evitar, sempre que possvel, cpsulas, drgeas e apresentaes de liberao lenta ou entrica ou microencapsulados. - Use mtodos de disperso quando possvel e no misture frmacos - Optar por frmacos de fcil dissoluo reduz o trabalho de quem os administra. A no mistura medicamentosa reduz o risco de interaes fsicas, qumicas e farmacolgicas. - Lave a sonda aps cada medicao administrada - Irrig-la antes e depois da administrao do medicamento, com 20 a 30 ml de gua destilada, auxilia a manter a permeabilidade da sonda e reduz o risco de aderncia da medicao na parede da sonda de nutrio. Aparentemente bvias, as regras anteriormente mencionadas podem evitar prescries ineficazes e onerosas aos responsveis pela manuteno dos usurios de sondas de nutrio. A casustica do presente estudo apresentou apenas significncia estatstica relacionada a maior nmero de mulheres idosas, fato este esperado pela maior longevidade feminina e pela correlao entre idade, dependncia e ILPI10,11. Tendo em vista que o consumo de medicamentos em asilados oscila entre 3,8 a 11,9 13,16-19, a mdia encontrada de 5,6 2,2 frmacos por via enteral pode ser considerada dentro dos padres de prescrio em ILPIs. Chama a ateno o alto percentual de medicamentos imprprios para via enteral prescritos, notadamente entre os de uso mais frequente, ou seja, em mais de 10% da casustica. Reviso peridica dos medicamentos deve fazer parte da boa prtica clnica, notadamente em usurios de sondas de nutrio e expostos a mltiplos frmacos simultaneamente como em ILPIs.

prescribed were compared to data in literature regarding the feasibility of enteral administration of drugs. Results. Feeding tubes were observed in 57 patients (11.2% of the total of inpatients), mean age of 65.6 16.0 years, 32 women and 25 men. Mean number of drugs administered enterally: 5.6 2.2. Medication items in prescriptions: 316 divided into 64 drugs, with 129 items (40.8% of the total), and 23 drugs (35.4%) inappropriate for such administration. Inappropriate medications most often prescribed were: captopril, phenytoin, ranitidine, omeprazole, and B complex. Alternative presentations were found for 15 (65.2%) of the 23 drugs that were not appropriate for enteral administration cOnclusiOn. Feeding tubes as a way of drug administration for LTCF have a significant risk of including prescriptions which are not compatible. [Rev Assoc Med Bras 2010; 56(1): 17-21] Key words: Drug utilization review. Drug administration routes. Homes for the aged.

RefeRnCias
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COnClusO
Sondas de nutrio, como via de administrao medicamentosa, apresentam risco considervel de prescries incompatveis com elas em asilados.

aGRadeCiMentO
Agradecemos ao Ncleo de Apoio Publicao da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo - NAP-SC pelo suporte tcnico-cientfico publicao deste manuscrito.

Conflito de interesse: no h

suMMaRy
dRuGs and feedinG tubes Objective. Define the prevalence of drugs that are not compatible with this way of administration for inpatients in long term care facilities (LTCF), and their use in feeding tubes. MethOds. Analysis of prescriptions for LTCF inpatient who are using feeding tubes for more than 48 hours. The active ingredients, presentation and possibility of pulverizing drugs
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Artigo recebido: 28/7/08 Aceito para publicao: 08/09/09

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