GENERALIDADES

HISTORIA DE LA NUTRICIN ENTERAL

La historia de la terapia nutricional se remonta a ms de 3500 aos cuando se utilizaron enemas de nutrientes. Con los dispositivos rudimentarios de entonces, era mucho ms fcil establecer el acceso rectal, que atravesar la nasofaringe o la orofaringe con sondas no flexibles (25,27). El caso mdico ms notable en el cual se administr con xito la alimentacin rectal fue el del Presidente de los Estados Unidos, James Garfield, en 1881. Durante 79 dias, Garfield recibi aporte nutricional con una mezcla de caldo de carne y whisky, administrado por va rectal cada cuatro horas (27). La utilizacin de leches, cereales, caldos y suero fue reportada, por primera vez, por los mdicos egipcios y griegos y los alimentos aadidos incluyeron huevos crudos y brandy (27). La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo XII, aunque la aceptacin general de esta prctica no se demostr hasta el siglo XVI (26), desde entonces fue usada de forma frecuente mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de plata (25). En 1598, se report la introduccin de una mezcla nutricional en el esfago a travs de una sonda hueca con una ampolla en el extremo (27). Poco tiempo despus, Fabricio de Aquapendente invent una sonda de plata que introduca a travs de la fosa nasal hacia la nasofaringe para administrar nutrientes (27,33). A mediados del siglo XVII se utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje nasogstico (25). El primero en fabricar cateteres flexibles de piel fue Von Helmont en 1646 (33) y John Hunter fue quien primero public la introduccin de alimentos al estmago a travs de una jeringa (36). La era del soporte nutricional entrico moderno se inici a finales del siglo XVII, cuando John Hunter administr alimento licuado (huevos, agua, azcar, leche o vino) en el estmago, a travs de un cateter hueco y una jeringa (27). En 1790, Hunter introdujo por va orogstrica una sonda de hueso de ballena cubierta con piel de anguila, para administrar nutrientes. Recomend que los alimentos ptimos por sonda eran jaleas, huevos batidos con agua, azcar y leche o vino (27). Antes de esta poca, las mezclas se administraban por medio de la fuerza de gravedad. Con la invencin de la primera bomba gstrica, hacia finales del siglo XVIII, fue posible suministrar alimentacin enteral consistente (27). Los materiales de sondas siguieron siendo primitivas hasta 1872, cuando se utiliz por primera vez una sonda de caucho elstico (25). Clouston descubri dos tipos de sondas nasofaringeas: una fabricada con caucho elstico y una con goma elstica con un alambre de espiral (27). El ao de 1910 marc un hito cuando se complement la nutricin nasoduodenal mediante la administracin por parte de Einhorn de comida licuada, inicindose as lo que sera la nutricin enteral propiamente dicha (44). En 1939, Ravdim y Stengel complementaron con xito la sonda oroyeyunal para alimentacin en pacientes quirrgicos (27). Otro de los grandes avances iniciado por Greenstein y Winitz en 1957 fue el desarrollo

de dietas de composicin qumica definida, que recibieron el nombre de dietas elementales (44). En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma endoscpica percutnea y la tcnica de implantacin. Desde entonces, sta tcnica ha sido utilizada para acceso duodenal y yeyunal (44). Actualmente los mdicos consideran ste como un mtodo preferido para nutricin enteral a largo plazo. 2 DEFINICIN DE NUTRICIN ENTERAL

Se define como nutricin enteral a la administracin de nutrientes por va digestiva a travs de una sonda de alimentacin. Se administra en aquellos casos en que la alimentacin oral no es posible pero el tracto gastrointestinal est apto en su funcin digestiva parcial o totalmente (8,28). 3 INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

Indicada en pacientes que, no pudiendo ingerir una alimentacin convencional, presentan un tracto gastrointestinal funcionalmente activo suficiente para recibir el alimento a travs de la sonda, hacerlo progresar mediante la peristalsis, digerirlo y absorberlo (33,36). Las indicaciones de nutricin enteral pueden clasificarse en: a) Situaciones que impiden que la persona por s misma tome la alimentacin oral: - Neurolgicas: Accidentes cerebro vasculares (trombosis, hemorragia, embolia), lesiones degenerativas neurolgicas (esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, etc.), tumores del sistema nervioso central, trauma del sistema nervioso central, infecciones (meningitis, etc.), lesin de la espina dorsal con cuadripleja, polineuritis (28). - Musculares o esquelticas: Distrofia muscular, miastenia grave, lesiones en miembros superiores que impidan tomar los alimentos. b) Las que afectan a la boca o al tracto digestivo alto e impiden parcial o totalmente o contraindican el paso de nutrientes por esta va a las dems porciones del sistema digestivo: Como neoplasias: orofarngeas, del esfago, del estmago, del duodeno, del pncreas; trauma de la cara, de la orofaringea, del esfago, del estmago, del duodeno, del pncreas o de las vias biliares; en obstrucciones benignas del esfago o del duodeno; trastorno funcional en la deglucin, en el esfago o en el estmago y casos de fstulas del tracto digestivo alto: esfago y duodeno (28). c) Anorexias graves: de origen orgnico o psquico: En anorexia neoplsica, anorexia nerviosa (en situaciones crticas), anorexias postirradiacin (por neoplasias) y en pacientes con depresin grave (8,53). d) Pacientes con necesidades nutricionales elevadas que no pueden satisfacerse peros: Quemaduras graves, pacientes politraumatizados, principalmente con fracturas abiertas e infectadas y otros estados hipercatablicos, como la sepsis (8). e) Enfermedades digestivas de tipo quirrgico

Postoperatorios de ciruga gstrica o esofgica, donde la alimentacin se realiza a travs de sonda de yeyunostoma; en obstruccin esofgica (por cncer o por estenosis tras ingestin de casticos), la alimentacin es mediante sonda de gastrostoma; fstulas entero-cutneas y dehiscencias de sutura postquirrgica, en reseccin intestinal; tras 15 a 30 das de nutricin parenteral y algunos preoperatorios (8). 4 TIPOS DE SONDA DE ALIMENTACIN ENTERAL Existen distintos tipos de sonda segn el material o la composicin qumica, la longitud, el grosor y otras propiedades. Sondas no Reactivas: Son tubos no irritantes de poliuretano, silicona o material similar, de 5 y 12 French (FR) (1 French equivale a 0,34 mm). Al ser blanda, la utilizacin de un estilete facilita su colocacin. Pueden dejarse colocadas durante varias semanas. Son las ms modernas (54). Sondas de polietileno (PE) o cloruro de polivinilo (PVC): Presentan un tamao entre 5 y 18 FR. Son ms rgidas, se endurece con el uso y deben cambiarse cada 3 a 4 das, son ms irritantes y su cambio frecuente puede resultar costoso (20,54). Otros tipos de sondas: Sonda tipo Foley, Pezzer o de punta redondeada, su dimetro interior es de 5 a 10 mm o incluso ms, permite el paso de partculas alimentarias de mayor grosor, como alimentos convencionalmente triturados, usada en gastrostoma. Sonda de doble luz, sondas de yeyunostoma como sondas finas de silicona (8). 5 VIAS DE ACCESO DE LAS SONDAS DE ALIMENTACIN Las vas de acceso de las sondas de alimentacin son denominadas de acuerdo a la ruta usada, el sitio donde la sonda de alimentacin ingresa al cuerpo y el punto al cual la frmula es entregada (nasogstrica, nasoduodenal, nasoyeyunal, gastrostoma y yeyunostoma (51). Para escoger la va de acceso ms adecuada debe tenerse en cuenta la patologa base del enfermo, la situacin clnica del paciente, el tiempo previsto de nutricin enteral, el estado del tubo digestivo y el tramo ms indicado de acceso (24,41,51), adems, deber tenerse presente el riesgo de aspiracin y comodidad del paciente (44). Las vas de acceso para la administracin de nutricin enteral pueden clasificarse en: 5.1 No Quirrgicas o transnasal: Nasoentricas (nasogstrica, nasoduodenal, nasoyeyunal) 5.2 Quirrgicas: Enterostoma (faringostoma, esofagostoma, gastrostoma, yeyunostoma) 5.3 Endoscpica: Gastrostoma percutnea endoscpica (11,20,24) 5.1 NO QUIRRGICAS O TRANSNASAL:

Tenemos: nasogstrica, nasoduodenal y nasoyeyunal (20). El tubo ingresa por la nariz y su extremo est localizado en la cavidad gstrica, duodeno o las primeras porciones del yeyuno, donde son depositados los nutrientes (21).

Esta va de acceso usualmente es usada cuando se requerir corto tiempo (menos de tres meses) (41), en algunos casos puede ser usada por algunos aos (51). Ventajas: Como no se requiere ciruga, las sondas nasoentricas se colocan con mayor facilidad y menor costo que una ostoma (21). De modo que puede empezarse la alimentacin rpidamente y usarse por cortos perodos con relativamente bajos riesgos (51). Desventajas: Irritacin nasal y esofgica, incomodidad, incremento de la secrecin de moco y bloqueo parcial de la cavidad nasal. Adems, puede contribuir a otitis media recurrente y sinusitis. Tambin est la posibilidad de perforacin del esfago o estmago, de que la sonda ingrese a la trquea entregando la frmula al pulmn, lo que resultara en neumonitis severa o fatal. De ah que sea necesario confirmar la ubicacin correcta de la sonda antes que la alimentacin empiece (51). 5.2 QUIRRGICAS: Tenemos: Faringostoma, esofagostoma, gastrostoma y yeyunostoma (11). La sonda ingresa por una apertura del tracto gastrointestinal comunicada a la piel (ostoma) (28), buscando intencionalmente un acceso a la luz del aparato digestivo (21). Se usa cuando el esfago est bloqueado, hay un traumatismo facial o la sonda debe permanecer durante un mes o ms (24) para evitar la irritacin de la membrana mucosa (13) y tambin cuando existen los factores del aspecto y la conveniencia del paciente (24). Ventajas: La comodidad de los pacientes es una ventaja sobre la nasoentrica. No irrita el pasaje nasal, esfago o trquea. Requiere menos cuidado diario, puesto que usa una sonda ms grande se puede administrar alimentacin ms viscosa y disminuye el riesgo de oclusin de la sonda (51). Desventajas: La ciruga requerida para colocar la sonda y la posible irritacin de la piel o infeccin alrededor del sitio de la ostoma (51). Se recomienda una yeyunostoma cuando existe el problema de aspiracin (24,51), motilidad gstrica inadecuada, reflujo gstrico severo, etc. (51). 5.3 ENDOSCPICA:

Tenemos la gastrostoma endoscpica percutnea (20,24). La insercin no requiere anestesia general, toma menos tiempo y el procedimiento resulta menos caro que otras gastrostomas (20,45). Se lleva a cabo en la cabecera del enfermo o en la unidad para endoscopa, se utiliza el endoscopio y se extrae un extremo de la sonda a travs de una pequea incisin en la pared abdominal (24). Ventaja: No existen claras ventajas sobre la gastrostoma quirrgica, excepto el ms bajo costo (28). Desventajas:

Infeccin local, sangrado en el sitio de puncin, remocin inadvertida del tubo (28), obstruccin de los tramos superiores del tubo digestivo por impedir el paso del endoscopio, etc. (45). 6 MTODOS DE ADMINISTRACIN DE NUTRICIN ENTERAL La alimentacin enteral puede ser entregada por dos tcnicas: administracin en bolo y administracin continua (20). 6.1 Administracin en Bolo: Se define como la infusin, la administracin rpida, de 200 a 400 mL de frmulas enterales en varios tiempos por da, infundidos en periodos menores de 30 minutos (55). El estmago es el lugar preferido para la administracin en bolo debido a su mayor capacidad (48). Usualmente, se administra con jeringa (55) pero tambin por goteo, por gravedad, o con una bomba de infusin (48). Este mtodo es til en pacientes estables que necesitan nutricin por largo tiempo (20). Las ventajas de este mtodo sobre la administracin continua es que permite mayor movilidad del enfermo, es menos costosa (20,55), es similar a la alimentacin normal. Entre las desventajas tenemos que hay mayor riesgo de aspiracin (51). 6.2 Administracin continua: Es la administracin del lquido nutritivo a dbito continuo a semejanza de venoclisis (8). Se administra de 40 a 60 mL/hora como mximo durante 18 a 21 horas, luego se aumenta el ritmo, hasta 50 a 100 mL/h durante 18 a 24 horas (24). Ello se realiza a travs de la bolsa de nutricin o de una botella, conectadas a la sonda (8). En general, la cada libre por accin de la gravedad no es satisfactoria, debiendo utilizarse una bomba de infusin que regula, con bastante exactitud, la cantidad de alimento por unidad de tiempo. Este mtodo se prefiere cuando se usa sondas yeyunales (55). La administracin continua ha mostrado una menor incidencia de distensin gstrica y aspiracin, que la administracin en bolo (49). Las frmulas isotnicas pueden iniciarse a una concentracin completa, en tanto que las hipertnicas no deben iniciarse a ms de la mitad de la concentracin (13,24). El alimento debe estar a temperatura templada (8). Inmediatamente despus de que el envase haya sido abierto (13), las frmulas enterales semisintticas deben conservarse muy fras para prevenir el crecimiento bacteriano. 7 FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL

La industria farmacetica produce alimentos especiales para nutricin enteral. Estos son productos en polvo (cuya concentracin puede variar segn las necesidades o patologa), y lquidas (33,54). Con estos preparados de nutricin enteral pueden planificarse dietas completas. Slo es preciso calcular las necesidades energticas de cada paciente (24,28). Los tipos de frmulas se dividen en dos grupos: a) Completas: contienen todos los nutrientes necesarios para el organismo.

b) Modulares: contienen uno o varios nutrientes y se emplean para suplementar una dieta o frmula modular completa al mezclar varios mdulos (28). Las frmulas

modulares se preparan a partir de componentes o mdulos (carbohidratos, protenas, grasas, agua, vitaminas y minerales) (24). Las anteriores se subdividen en: a) estndar, diseadas para un organismo normal y b) especiales, o diseados para estados patolgicos especficos (desnutricin, diabetes, trauma, sepsis, etc) (28). Las frmulas completas y modulares tambin pueden clasificarse segn las caractersticas de sus componentes principales: protenas, carbohidratos y grasas (33). 1. De acuerdo con el estado fsico de las protenas: Polimricas o protenas intactas (provienen de mezclar varios alimentos: carne, huevos, leche, cereales, frutas, aceites vegetales, dextrosa, sacarosa, mantequilla); semi elementales o protenas hidrolizadas y elementales o aminocidos cristalinos (28,32). 2. De acuerdo con el estado de los carbohidratos: Con o sin lactosa (42); con o sin disacridos (diferente de lactosa) y con o sin fibra. 3. De acuerdo con la clase de las grasas: Los cidos grasos de cadena larga provenientes del cido linoleico, cidos grasos de cadena media, cidos grasos de cadena corta y cidos grasos saturados contenidos en la grasa de la leche (8,28). La fuente grasa ms comn es de origen vegetal (41). Las frmulas de nutricin enteral preparadas por la industria farmacetica son estriles y no requieren mucho tiempo de preparacin, adems, aseguran la cobertura de todos los nutrientes (2). La nutricin enteral artesanal puede prepararse combinando los alimentos de una dieta normal, o alimentos o suplementos planeados para satisfacer necesidades teraputicas especficas (2,45). Deben homogeneizarse finamente, colarse y diluirse hasta una consistencia que asegure su paso a travs de la sonda (24). Sin embargo, las mezclas hospitalarias no garantizan la cobertura de todos los nutrientes y se contaminan con mayor frecuencia debido a que requieren mayor manipulacin para su preparacin (2,45). Parmetros para valorar una frmula para alimentacin enteral: su osmolaridad, la densidad de nutrientes y energa, los tipos de protena, carbohidratos y grasa, la composicin de vitaminas y minerales, el contenido de fibra, su viscosidad y, por ltimo, la cantidad de alimento necesario para satisfacer las raciones dieteticas recomendadas (24). 7.1 Tipos de frmulas de soporte nutricional enteral en el Per 7.1.1 Modulares: a. Mdulo de lpidos: Microlipid (Sherwood) b. Mdulo de carbohidratos: Gllucodin (Glaxo) c. Mdulo de proteinas intactas: Promod (Abbott) 7.1.2 Frmulas polimricas nutricionalmente completas sin lactosa: a. En polvo: A.D.N. (Davis), Hipalen (Astorga S.A.), Ensure (Abbott). b. Lquidas e isotnicas en envase de un litro: Attain (Sherwood), Nitrolan (Elan Pharma), Isolan (Elan Pharma), Osmolite HN (Abbott). c. Lquidas e hipertnicas: Magnacal (Sherwood), Ultralan (Elan Pharma). 7.1.3 Frmulas polimricas nutricionalmente completas sin lactosa pero con fibra: Fiberlan (Elan Pharma) 7.1.4 Frmulas semi-elementales: Lquidas : Survimed OPD (Fresenius) Polvo : Accupep (Sherwood)

(18) 8 VENTAJAS DE LA NUTRICIN ENTERAL La existencia de frmulas adecuadas, sondas finas nasoenterales y bombas de perfusin continua, hacen de la nutricin enteral una alternativa con ventajas: Menos morbilidad por efecto trfico sobre el tracto gastrointestinal (54), menos complicaciones metablicas, spticas y mecnicas (24,46), adems los nutrientes pasan, luego hacia el hgado para ser all almacenados, utilizados como fuente energtica o para ser convertido a otras sustancias como protenas sricas, creatinina y cetona. No se altera la funcin heptica (34). La nutricin enteral aporta una respuesta nutricional y metablica mucho ms rpida (protenas viscerales) con menos costo y menos complicaciones (26) y favorece la tolerancia a los alimentos convencionales (54). La administracin de nutrientes durante la enfermedad, ayuda a mantener adecuadamente las funciones orgnicas alteradas por la desnutricin, como la respuesta inmunitaria, funcin muscular y funcin gastrointestinal (44), tambin la administracin de nutrientes al intestino conserva la integridad de las vas gastrointestinales y la secuencia normal del metabolismo heptico, mediante el paso de nutrientes a travs de la circulacin portal y permite regular la cantidad exacta de aporte calrico nitrogenado de acuerdo con los requerimientos (44). Permite administrar glutamina (54). Siendo la administracin ms fcil para administrarse por tiempo prolongado e incluso a domicilio (44), no suele ser necesario vigilar al paciente con gran frecuencia (aunque requiera mayor atencin en los problemas iniciales por intolerancia a la frmula) (24). Para usar la nutricin enteral es necesario que exista por lo menos 60 a 100 cm de intestino delgado funcional (24). 9 CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL La nutricin enteral no debe usarse cuando se necesita reposo intestinal (54), cuando hay obstruccin completa mecnica intestinal (52), en presencia de hemorragia digestiva alta activa, en caso de perforacin intestinal, hipomotilidad intestinal (54), diarreas severas, pancreatitis aguda severa, cuando el paciente o su representante legal no desean soporte nutricional agresivo (20), en caso de shock (pacientes con hipovolemia o shock sptico) y cuando el paciente presenta nuseas y vmitos intratables que no responden a un rgimen antiemtico ptimo (53). 10 COMPLICACIONES EN LA NUTRICIN ENTERAL Al administrar nutricin enteral se presentan complicaciones mecnicas, digestivas, metablicas, infecciosas y respiratorias. 10.1 Complicaciones Mecnicas: Se produce irritacin local con formacin de lceras en la nariz, faringe, esfago e incluso en el estmago, as como tambin obstruccin de la sonda y extraccin involuntaria de la sonda causada por vmito, tos, posicin incorrecta del tubo e inadecuada fijacin a la salida de las fosas nasales (8,28). 10.2 Complicaciones Digestivas: Dentro de ellas tenemos: dolor abdominal, vmitos (intolerancia gastrointestinal), diarrea (mayor de tres deposiciones lquidas por da), estreimiento, nuseas, hemorragia gastrointestinal causado por gastritis erosiva y esofagitis (8,24). Las causas de diarrea durante la alimentacin por sonda son diversas tales como: la excesiva osmolaridad de la frmula, intolerancia a la lactosa, excesiva velocidad de

perfusin, excesivo volumen por toma, contaminacin del preparado, hipersecrecin gstrica, farmacoterapia concomitante (antibiticos, anticidos a base de magnesio), alteracin de la flora gastrointestinal, mala absorcin, hipoalbuminemia, ausencia de fibra en la dieta y psicolgicas (8,45). 10.3 Complicaciones Metablicas: Son debidas principalmente a problemas en el balance hdrico, como: deshidratacin, hiperhidratacin, trastornos electrolticos con el sodio y potasio, asi como cambios en la funcin heptica y administracin excesiva de glcidos (8,48). 10.4 Complicaciones infecciosas: Pueden ser debidas a la contaminacin de las frmulas enterales, las conexiones, la bolsa, etc. (se debe tener cuidado en la preparacin, almacenamiento y administracin de la frmula). Las frmulas enterales son medios de cultivo ideales para los microorganismos. Cuando la frmula est contaminada, los microorganismos se multiplican rpidamente hasta alcanzar niveles potencialmente patognicos, luego la mezcla contaminada es introducida al tracto gastrointestinal a travs de la sonda de alimentacin, causando efectos negativos para el paciente, especialmente si recibe anticidos o bloqueadores H2, que elevan el pH, y antibiticos (8,50,54). 10.5 Complicaciones Respiratorias: Entre las principales complicaciones respiratorias tenemos: la broncoaspiracin tras regurgitacin o vmito, la formacin de fstulas en el yeyuno o esfago en pacientes con traqueostomia a los que se coloc una sonda nasogstrica de cloruro de polivinil, neumona por aspiracin, edema pulmonar y asfixia (54). 11 CENTRAL DE FRMULAS ENTERALES Es parte de la estructura de un Servicio de Alimentacin cuyas funciones estn destinadas a la elaboracin y distribucin de frmulas enterales para ser administradas al tubo digestivo, mediante sondas de alimentacin o como suplementos orales. Su objetivo es obtener un producto libre de contaminacin, homogneo y equilibrado en nutrientes. Para tal efecto, una Central de Frmulas Enterales tiene dentro de su estructura, distintas reas de trabajo indispensables para llevar a cabo las etapas de la preparacin secuencial de estos alimentos. Las reas son de: a) lavado, secado y empaque; b) seguido de la preparacin y envase; c) finalizando con la preservacin y distribucin. Cada rea debe estar implementada con el mobiliario y los materiales adecuados para el proceso de preparacin, as mismo todo el personal especializado debe utilizar vestimenta adecuada segn las tcnicas de higiene. Para el desarrollo de las frmulas enterales se cumplen etapas muy especficas tales como: a) Higiene : del lugar fsico, utensilios y del personal que labora. b) Utensilios: debe contar con balanza de precisin, recipientes medidores de vidrio, cucharas, licuadora o batidora y envases. c) Preparacin: para la preparacin debemos pesar los ingredientes segn la concentracin, luego diluir en agua hervida tibia, mezclar, seguidamente medir el volumen total indicado y finalmente envasar. El personal en una Central de Frmulas Enterales est conformado por: un

Nutricionista y auxiliares de alimentacin (personal adiestrado). 11.1 Procedimiento de Elaboracin de Frmulas Enterales Inicialmente el personal debe vestir ropa estril adecuada, luego se realizar la limpieza de mesones y superficies externas de los envases con desinfectantes (cloro al 3%, alcohol 70%), despus se proceder a etiquetar los matraces. Acto seguido, pesar los ingredientes de acuerdo a los clculos. Posteriormente, mezclar y homogeneizar los diferentes ingredientes en la licuadora, luego medir y envasar las frmulas preparadas en matraces estriles de vidrio y/o plstico. Realizar control microbiolgico al momento de la elaboracin. Finalmente almacenar en lugar refrigerado hasta su posterior distribucin (49) 12 MICROORGANISMOS INDICADORES La simple presencia de microorganismos indicadores en los alimentos no significa necesariamente un peligro para el consumidor o una calidad inferior de estos productos, pues a excepcin de los productos esterilizados, cada bocado de alimento contiene levaduras inocuas, mohos, bacterias y otros microorganismos. Los alimentos se convierten en potencialmente peligrosos para el consumidor cuando han sido violados los principios de higiene, limpieza y desinfeccin; y si los alimentos han estado expuestos a condiciones que permitieran la llegada y/o multiplicacin de agentes infecciosos, pueden constituirse en vehculos de transmisin de enfermedades. Estos riesgos se ponen en evidencia en el examen de muestras de alimentos en busca de los agentes causales o de indicadores de una contaminacin no admisible. Cuando la informacin epidemiolgica que se tiene hace pensar en la presencia de ciertos agentes infecciosos en el alimento, es necesario realizar un examen microbiolgico. Puesto que no se dispone de tcnicas fiables para detectar la presencia de ciertos agentes infecciosos en el alimento, debido a que los agentes patgenos pueden estar en escaso nmero o distribudos de modo desigual en el alimento; o cuando se cuenta con mtodos sensibles, puede no disponerse de las facilidades y capacidades tcnicas precisas para realizar estas pruebas.Por ello se ha optado por detectar grupos o especies de microorganismos, cuyo recuento se realiza con facilidad y su presencia en el alimento (en determinado nmero) indica que los alimentos estuvieron expuestos a condiciones que pudieran haber introducido organismos peligrosos y/o permitido la multiplicacin de especies infecciosas o toxignicas. A estos grupos o especies de microorganismos se denominan indicadores y sirven para evaluar tanto la seguridad que ofrecen los alimentos en cuanto a microorganismos y sus toxinas, as como su calidad microbiolgica. Estos indicadores cumplen con ciertos requisitos como: estar presente y ser detectable en todos los alimentos cuya calidad se evaluar, su crecimiento y recuento deber mostrar una correlacin alta y negativa con la calidad del producto, ser fcil de detectar y cuantificar, ser claramente distinguible de otros microorganismos y su crecimiento no afectar adversamente al resto de componentes de la flora del alimento (12,16). 12.1 MICROORGANISMOS AEROBIOS MESFILOS Los alimentos industrializados deben ser considerados inadecuados para el consumidor cuando contienen gran nmero de microorganismos, aun cuando estos no sean microorganismos patgenos y no se evidencie alteraciones en sus caractersticas organolpticas. Recuentos altos de microorganismos aerobios mesfilos indican materia prima contaminada, condiciones de temperatura y tiempo inadecuado durante su elaboracin y para verificar la eficacia de los sistemas de limpieza y desinfeccin. Los recuentos superiores a 106 107 grmenes por gramo suelen ser ya signo del inicio de descomposicin (16,34).

12.2 MICROORGANISMOS COLIFORMES Segn la definicin ISO, los coliformes son bacilos Gram negativos, no esporulados, oxidasa negativa, aerobios o anaerobios facultativos, capaces de multiplicarse en presencia de sales biliares, son capaces de fermentar la lactosa, con produccin de cido y de gas en 48 horas, a una temperatura de 35 a 37 0C (0.5) (6). Viven en el subsuelo y en gran diversidad de habitats, su presencia no necesariamente indica contaminacin de fuente fecal por contacto directo con este tipo de material (1,30). Las bacterias coliformes, por s mismas, no indican un peligro inmediato para la salud, pero como se desarrollan fcilmente en la mayora de los alimentos y son relativamente sensibles al calentamiento, su presencia seala que los alimentos han sido manipulados en malas condiciones de higiene en el curso o despus de su elaboracin (30). 12.3 MICROORGANISMOS COLIFORMES FECALES Son aquellos microorganismos coliformes capaces de crecer y fermentar la lactosa a temperaturas de 44 - 45.5 oC (17,39). Los coliformes fecales se presentan normalmente en el intestino del hombre y los animales. Es natural suponer que su presencia en los alimentos indica reciente contaminacin con las heces (9,16). 12.4 Staphylococcus aureus coagulasa positivo Deriva de las palabras griegas: staphyle, racimo de uvas y coccus, un grano de baya, por el aspecto que presenta al observarlo al microscopio (1). Es coco Gram positivo, no esporulado, inmvil, aerobio facultativo, catalasa positivo, oxidasa negativo, con capacidad de fermentar la glucosa, presenta una divisin en ms de un plano, por lo que origina grupos irregulares como racimos de 0,81 micra de dimetro. Su pared est constituda principalmente por peptidoglicano (1,6). Es un mesfilo tpico con temperaturas cardinales de 7 a 48 oC y cuya ptima oscila entre 35 y 40 oC, dotado de una termorresistencia considerable, es tolerante a la sal. Su pH ptimo se encuentra entre 6 y 7 (21). En el ser humano, se localiza en las fosas nasales, que son su reservorio principal (se encuentra en un 20% a 50% de sujetos sanos) (6). De all, se disemina a cara, manos y piel (1,16). Staphylococcus aureus provoca infecciones diversas, localizadas (abscesos, fornculos, heridas supurantes) o generalizada (septicemias) (6,10). La presencia de Staphylococcus aureus en un alimento, se interpreta como indicativo de contaminacin a partir de la piel, la boca, las fosas nasales de los manipuladores de alimentos. El material y el equipo sucio y materias primas de origen animal son fuente de contaminacin (16,34). Recuentos altos de Staphylococcus aureus en un alimento, significan, que las prcticas de limpieza, desinfeccin y control de temperatura no han sido, en algn lugar, adecuados (16).

Introduccin El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estmago. Indicaciones Las utilidades del sondaje nasogstrico en atencin primaria son las siguientes:

Nutricin enteral. Es la indicacin principal en nuestro medio. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el persitaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral. Lavado gstrico. Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria, de tal modo que solo se debe de llevar a cabo en situacin de aislamiento con respecto al hospital de referencia. Se recurre a ella en casos de:

Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos. Sospecha de hemorragia digestiva alta. Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.

Contraindicaciones Las contraindicaciones del sondaje nasogstrico vienen determinadas por sus indicaciones (nutricin enteral y lavado gstrico) y por las circunstancias en las que normalmente se produce dicho sondaje (programado o de urgencias). Contraindicaciones para la nutricin enteral:

Presencia de vmitos persistentes. Hemorragia gastrointestinal aguda. leo o seudoobstruccin intestinal grave. Desproteinizacin visceral grave.

Contraindicaciones para el lavado gstrico:

Obstruccin nasofarngea o esofgica. Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo. Sospecha o evidencia de perforacin esofgica. Coagulopata severa no controlada. No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias custicas o derivados del petrleo. La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer nivel de atencin y extremar las precauciones. La disminucin del nivel de conciencia es una contraindicacin relativa por el incremento del riesgo de aspiracin. Si es necesario, se puede hacer con intubacin endotraqueal, lo que aconseja su derivacin al medio hospitalario.

Realizacin de la tcnica Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento, se debe de preparar todo el material necesario que, en el caso que nos ocupa, consta de los siguientes elementos:

Sonda nasogstrica. La sonda es un tubo de material plstico ms o menos flexible que normalmente se coloca por va nasal, aunque tambin se puede colocar por va oral. Las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rgidas, por lo que son muy tiles para la succin. Las de silicona y las de poliuretano son ms finas y elsticas, preferibles para sondajes de larga duracin. Con respecto a su calibre, hay que decir que tambin ste es variable, que se mide en French y que un nmero 14 suele ser vlido para la mayora de los casos (a mayor nmero, mayor calibre). Las sondas que ms se suelen usar son las de tipo Levin, que tienen una sola luz y varias perforaciones cerca de su extremo distal. Lubricante. El lubricante que se emplee para la insercin de la sonda ha de ser hidrosoluble (como la glicerina), ya que puede ser reabsorbido por el organismo en caso de que llegue al rbol bronquial. Se han de evitar, por tanto, los lubricantes con base oleosa como la vaselina. Un par de guantes, que no necesariamente han de ser estriles. Esparadrapo, a ser posible hipoalergnico. Un vaso de agua con una caita. Una jeringa de 50 ml. Un fonendoscopio. Una batea. Una toalla o una sabanilla. Un tapn para la sonda y/o una bolsa colectora adaptable a la luz de la sonda elegida. Unas cuantas gasas o bien algunos pauelos de papel.

Una vez preparado el material, los pasos a seguir son:

Explicarle al paciente en qu consiste la tcnica que vamos a realizar y que adems va a ser necesaria su colaboracin. Colocar al paciente en posicin de Fowler (con el cabecero de la camilla o de la cama en posicin de sentado o semisentado). Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la batea (por si se produce algn vmito al introducir la sonda) as como todo el material que hemos preparado previamente. Lavarnos las manos y enfundarnos los guantes. Retirar las prtesis dentarias si las hubiere. Decirle al enfermo que se suene y examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad. Le diremos al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios mientras bloqueamos el contralateral. Escogeremos el orificio por el que respire mejor. Determinar la cantidad de tubo que debemos introducir para llegar al estmago. Para ello y, ayudndonos de la propia sonda, mediremos la distancia que va desde la punta de la nariz del paciente al lbulo de la oreja, y de aqu al apndice xifoides del esternn. Las sondas suelen presentar unas marcas que nos pueden servir de orientacin, pero es conveniente que tras realizar la medida hagamos nosotros una seal en el lugar deseado.

Fig. 1 A la hora de realizar el sondaje nasogstrico, procederemos de la siguiente manera:

Una vez lubricado el extremo distal de la sonda, la introduciremos por el orificio nasal elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, hacindola progresar con un suave movimiento rotatorio. Nos ayudar que el paciente incline la cabeza un poco hacia atrs. Una vez hayamos pasado la resistencia de los cornetes, habremos llegado a la orofaringe, cosa que podremos comprobar pidindole al paciente que abra la boca. En estos instantes, el enfermo suele experimentar nuseas. Le diremos que se relaje, que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la va area) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua. Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente realiza la deglucin, iremos progresando suave y rotatoriamente la sonda hasta la seal previamente realizada. Si en algn momento el paciente presenta tos, es seal de que hemos introducido el tubo en la va respiratoria, por lo que procederemos inmediatamente a retirarlo totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre s misma y no avance, con lo cual procederemos de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar. Cuando la marca que hemos hecho en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que sta se encuentra en el estmago. Para comprobarlo podemos hacer varias maniobras: si se consigue aspirar jugo gstrico es seal de que la sonda se encuentra en el estmago. Si se aspira un lquido amarillento, es indicio de que el tubo est en el intestino delgado o de que existe un reflujo duodenogstrico. Si el intento de aspiracin resulta negativo, se puede introducir una embolada de aire con la jeringa y or el burbujeo que se produce mediante un fonendoscopio colocado sobre el epigastrio.

Fig. 2. Maniobra de comprobacin de la existencia de burbujeo al introducir una embolada de aire con la jeringa.

Una vez colocada la sonda, procederemos a fijarla a la nariz con el esparadrapo, lo cual se suele hacer de la siguiente manera: se coge una tira de esparadrapo de unos 10 cm de largo y se corta longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no est dividido se fija a la nariz. Los extremos que estn divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Posteriormente tiraremos suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza.

Fig. 3. Fijacin de la sonda en la nariz.

Una vez fijada la sonda a la nariz, es conveniente tambin fijar el extremo abierto de la sonda en el hombro del paciente, para as evitar el arrancamiento si se produce un tirn. Segn la finalidad del sondaje, en el extremo abierto del tubo se puede colocar un tapn, una bolsa colectora o realizar lavados.

Para retirar la sonda nasogtrica, se ejecutan los siguientes pasos:

Lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que no es necesario que sean estriles. Colocar al paciente en posicin de Fowler. Pinzar o taponar la sonda.

Quitar el esparadrapo de fijacin. Solicitar al paciente que haga una inspiracin profunda y una espiracin lenta. Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rpido. Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.

Consideraciones del sondaje nasogstrico en la nutricin enteral Cuando la finalidad del sondaje es la nutricin enteral, en el extremo abierto del tubo se coloca un tapn. Adems, se actuar de la siguiente manera:

Se cambiar la posicin de la sonda diariamente, con el fin de evitar decbitos. Con un movimiento rotatorio, se har que la songa gire, retirndola o introducindola un centmetro. Con el mismo fin, se cambiar diariamente el esparadrapo, variando igualmente la zona de fijacin. Se limpiarn los orificios nasales y luego se les aplicar un lubricante hidrosoluble. Se llevar a cabo la higiene de la boca diariamente, manteniendo los labios hidratados. Se mantendr al enfermo en posicin de Fowler en el momento de dar el alimento y hasta una hora despus. Antes de dar el alimento, se aspirar el contenido gstrico. Si el volumen es superior a 150 ml, es necesario volver a introducirlo y esperar a la siguiente toma, repitiendo la misma operacin. La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos segn la cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive o en bomba de infusin. Despus de la administracin de cada alimentacin o medicacin, conviene hacer irrigaciones de la sonda con agua, para evitar cualquier posible bloqueo del tubo. El cambio de la sonda vara segn el material de sta: cada 7-14 das para las de polietileno, cada 2-3 meses para las de poliuretano y cada 3-6 meses para las de silicona.

Consideraciones del sondaje nasogstrico en el lavado gstrico La indicacin del lavado gstrico es de uso restringido en atencin primaria y slo se llevar a cabo en situaciones de aislamiento con respecto al hospital de referencia: En la sospecha de hemorragia digestiva alta, el sondaje nasogstrico tiene las siguientes utilidades:

Confirmar el origen alto de la hemorragia cuando el aspirado es sanguinolento. Sin embargo, se debe tener en cuenta que un aspirado no sanguinolento excluye el origen esofgico y gstrico del sangrado, pero no el postpilrico. Por otro lado, un sondaje traumtico puede originar un aspirado hemtico que induzca a una falsa interpretacin.

Valorar la actividad del sangrado: la sangre roja normalmente indica un sangrado activo, mientras que la observacin de posos de caf suele indicar que la hemorragia no est activa en ese momento. Evacuar el contenido estomacal lo cual, por un lado, ayudar a evitar posibles broncoaspiraciones si se produjera un vmito y, por el otro, facilitar la visibilidad de la posterior endoscopia.

En la intoxicacin oral y, dependiendo del tiempo transcurrido, el sondaje nasogstrico nos permitir verificar o no el suceso. En el caso de que se decida hacer el lavado, se introducir agua a temperatura ambiente en pequeas cantidades (100-200 ml.), dejndola fluir por gravedad o lentamente mediante la jeringa. Posteriormente, se aspira con suavidad o se desciende la sonda para que refluya el contenido. El proceso se repetir tantas veces como sea necesario. Para el lavado el paciente debe de estar colocado en decbito lateral izquierdo y con la cabeza elevada para evitar la aspiracin. Los lavados con agua helada, que antes se empleaban habitualmente, no han demostrado su utilidad a la hora de cohibir la hemorragia. Complicaciones Pueden ser las siguientes:

Traumatismo y/o hemorragia nasal, farngea o larngea. Obstruccin o intubacin laringotraqueal. Aspiracin del contenido gstrico. Traumatismo o perforacin esofgica y gstrica. Complicaciones irritativas: rinitis, faringitis, esofagitis o gastritis.

AGRADECIMIENTOS Por su revisin crtica del texto, a Mnica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Ciruga. Profesora de Enseanza Secundaria del Instituto Los Gladiolos de Santa

Cules son los principales tipos de trastornos en la alimentacin?

Cruz de Tenerife). Hay tres tipos principales de trastornos en la alimentacin.

Las personas con anorexia nerviosa tienen una imagen distorsionada del cuerpo, que hace que se vean gordas incluso cuando estn peligrosamente delgadas. A menudo se niegan a comer, hacen ejercicio compulsivamente y desarrollan hbitos inusuales como rehusar comer delante de los dems, pierden mucho peso y pueden incluso morirse de hambre. Las personas con bulimia nerviosa comen excesiva cantidad de alimentos, luego purgan sus cuerpos de los alimentos y las caloras que tanto temen usando laxantes, enemas o diurticos, vomitando y/o haciendo ejercicio. A menudo actan en secreto, se sienten asqueados y avergonzados cuando comen demasiado, pero

tambin aliviados de la tensin y las emociones negativas una vez que sus estmagos estn nuevamente vacos. Al igual que las personas con bulimia, aquellas con el trastorno de comer compulsivamente experimentan episodios frecuentes de comer fuera de control. La diferencia es que los comedores compulsivos no purgan sus cuerpos del exceso de caloras.

Es importante prevenir conductas problemticas para que no se conviertan en trastornos en la alimentacin totalmente desarrollados. La anorexia y la bulimia, por ejemplo, suelen estar precedidas de una dieta muy estricta y prdida de peso. El trastorno de comer compulsivamente puede comenzar con comilonas ocasionales. Cada vez que una conducta alimenticia comienza a tener un impacto destructivo en el desempeo de las funciones de una persona o la imagen de s misma, es hora de consultar a un profesional de la salud mental altamente capacitado, como un psiclogo autorizado para ejercer y con experiencia en tratar personas con trastornos en la alimentacin.

Quines tienen trastornos en la alimentacin?

Segn el Instituto Nacional de la Salud Mental, las mujeres adolescentes y jvenes representan el 90 por ciento de los casos. Pero los trastornos en la alimentacin no son slo un problema para las mujeres adolescentes, tan a menudo descritas en los medios de comunicacin. Mujeres y hombres mayores , asi como nios tambin pueden desarrollar estos trastornos. Un creciente nmero de minoras tnicas estn siendo afectadas de estas enfermedades devastadoras. Las personas a veces tienen trastornos en la alimentacin sin que sus familias o amigos sospechen que tienen un problema. Conscientes de que su conducta no es normal, las personas con trastornos en la alimentacin pueden retraerse del contacto social, ocultar su conducta y negar que sus patrones de alimentacin son problemticos. Hacer un diagnstico preciso exige la participacin de un psiclogo autorizado para ejercer u otro experto de salud mental adecuado.

Qu provoca los trastornos en la alimentacin?

Determinados factores psicolgicos predisponen a las personas a desarrollar los trastornos en la alimentacin. Las familias o relaciones disfuncionales son un factor. Los rasgos de personalidad pueden tambin contribuir a estos trastornos. La mayora de las personas con trastornos en la alimentacin tienen baja autoestima, se sienten indefensas y con una insatisfaccin profunda por su apariencia. Hay caractersticas especficas vinculadas con cada uno de los trastornos. Por ejemplo Las personas con anorexia tienden a ser perfeccionistas, mientras que las personas con bulimia son a menudo impulsivas. Los factores fsicos como la gentica tambin desempean un papel importante para poner en peligro a las personas.

Un amplio espectro de situaciones puede precipitar los trastornos en la alimentacin en personas susceptibles. Los familiares o amigos pueden burlarse repetidamente de ellas con relacin a sus cuerpos. Pueden participar en gimnasia u otros deportes que ponen nfasis en el peso bajo o una determinada imagen corporal. Las emociones negativas o los traumas como la violacin, abuso o la muerte de un ser querido tambin pueden desencadenar trastornos. Incluso un acontecimiento feliz, como dar a luz, puede provocar trastornos debido al impacto estresante del hecho que implica un nuevo papel en la persona y su imagen corporal. Una vez que las personas comienzan a tener conductas de alimentacin anormales, el problema puede perpetuarse. Comer compulsivamente puede establecer un crculo vicioso activo, en la medida que las personas que se purgan para eliminar el exceso de caloras y dolor psquico, luego comen compulsivamente un vez ms para escapar de los problemas cotidianos.

Por qu es importante buscar tratamiento para estos trastornos?

Las investigaciones indican que los trastornos en la alimentacin son uno de los problemas psicolgicos con menos probabilidades de ser tratados. Los trastornos en la alimentacin con frecuencia no desaparecen por s solos, y dejarlos sin tratamiento puede tener consecuencias graves. De hecho, el Instituto Nacional de la Salud Mental estima que uno de cada diez casos de anorexia termina en muerte por hambre, suicidio o complicaciones mdicas como ataques al corazn o insuficiencia renal. Los trastornos en la alimentacin pueden aniquilar al cuerpo. Los problemas fsicos asociados con trastornos en la alimentacin incluyen anemia, palpitaciones, prdida del cabello y masa sea, caries, esofagitis e interrupcin de la menstruacin. Las personas con trastornos en comer compulsivamente pueden desarrollar presin sangunea elevada, diabetes y otros problemas asociados con la obesidad. Los trastornos en la alimentacin tambin estn asociados con otros trastornos mentales como la depresin. Los investigadores todava no saben si los trastornos en la alimentacin son sntomas de dichos problemas o si los problemas se desarrollan debido al aislamiento, estigma y cambios fisiolgicos causados por los trastornos en la alimentacin en s. Lo que queda claro es que las personas con trastornos en la alimentacin tienen mayores ndices de tener otros trastornos mentales, que incluyen depresin, trastornos de ansiedad y abuso de sustancias, que otras personas.

Cmo puede un psiclogo ayudar a una persona a recuperarse?

Los psiclogos desempean un papel vital en el tratamiento exitoso de los trastornos en la alimentacin. Estos son miembros integrales de un equipo multidisciplinario que puede ser necesario para brindar la atencin adecuada al paciente. Como parte de este tratamiento, se

puede consultar a un mdico para descartar enfermedades y determinar si el paciente corre peligro fsico inmediato. Se puede solicitar a un nutricionista que ayude a evaluar y mejorar que ayude a evaluar y mejorar el consumo nutricional. Una vez que el psiclogo ha identificado problemas importantes que requieren atencin, y desarrollado un plan de tratamiento, ayuda al paciente a reemplazar pensamientos y conductas destructivos por otros ms positivos. Por ejemplo, el psiclogo y paciente pueden trabajar juntos para concentrarse en la salud en lugar del peso. El paciente puede llevar un diario de comidas con el fin de crear ms conciencia de los tipos de situaciones que desencadenan el comer compulsivamente. Sin embargo, simplemente cambiar los pensamientos y conductas del paciente no es suficiente. Para garantizar una recuperacin duradera, los psiclogos y pacientes deben trabajar juntos para explorar los problemas psicolgicos subyacentes al trastorno de la alimentacin. La psicoterapia puede ser necesaria para concentrarse en mejorar las relaciones personales del paciente y puede involucrar ayudarlo a ir ms all del hecho o situacin que desencaden el trastorno en primer lugar. La terapia de grupo tambin puede resultar til. Algunos pacientes, en especial aquellos con bulimia, pueden beneficiarse con la medicacin. Sin embargo es importante recordar que la medicacin debe usarse en combinacin con psicoterapia, no para reemplazarla. Los pacientes a quienes se les aconseja tomar medicacin deben conocer los posibles efectos colaterales y la necesidad de una supervisin directa del mdico.

Funciona realmente el tratamiento?

S. La mayora de los casos de trastornos en la alimentacin pueden ser tratados exitosamente por profesionales de la atencin mdica de salud mental y de salud adecuadamente capacitados. Hay que tener en cuenta, que los tratamientos no dan resultados en un corto plazo. Para muchos pacientes, el tratamiento puede ser a largo plazo. Incorporar la terapia familiar o de pareja en la atencin del paciente puede ayudar a prevenir recadas al resolver los problemas interpersonales relacionados con el trastorno de la alimentacin. Los terapeutas pueden guiar a los familiares para que entiendan el trastorno del paciente y aprendan nuevas tcnicas para sobrellevar los problemas. Los grupos de apoyo tambin pueden colaborar. Recuerde: cuanto ms temprano comience el tratamiento, es mucho mejor. Cuanto ms tiempo continen los patrones de alimentacin anormales, estos quedarn ms profundamente arraigados y sern ms difciles de tratar. Los trastornos en la alimentacin pueden afectar gravemente el funcionamiento y la salud de las personas. Pero las perspectivas de una recuperacin a largo plazo para la mayora de las personas que buscan ayuda profesional son muy buenas. Terapeutas calificados como, por ejemplo, psiclogos autorizados para ejercer y con experiencia en esta rea, pueden

ayudar a aquellas personas que tienen trastornos en la alimentacin a recuperar el control de sus conductas alimenticias y de sus vidas. El Directorado de Prctica de la Asociacin Americana de Psicologa agradece la ayuda de Kelly D. Brownell, Ph.D.; Kathy J. Hotelling, Ph.D.; Michael R. Lowe, Ph.D.; y Gina E. Rayfield, Ph.D., para el desarrollo de esta hoja informativa.