Efeito Placebo

Efeito Placebo
Introduo A palavra placebo vem do Latin e significa: eu vou agradar,I shall please. Em 1811 o Dicionrio Mdico Hoopers definia placebo como qualquer medicamento dado mais para agradar que beneficiar o paciente.

Teoria
Nos ltimos 10 anos houve um grande desenvolvimento no conhecimento dos mecanismos neurobiolgicos envolvidos no efeito placebo, porm, no se desenvolveu uma teoria definindo suas dimenses conceituais.

Teoria
Algumas perguntas devem ser exploradas: O que o efeito placebo? O efeito placebo existe como um fenmeno clnico significativo? Que tipo de cura o efeito placebo produz? Porque o efeito placebo existe? Que tipos de mecanismos psicolgicos e neurobiolgicos esto envolvidos no efeito placebo? Porque estudar efeito placebo? Como podemos ampliar o efeito placebo na prtica clnica?

Efeito Placebo
Qualquer tipo de tratamento pode atuar como placebo, mas o que determina o efeito placebo a resposta positiva do paciente a esta interveno. (Wolf S) Considera o efeito placebo como qualquer efeito positivo atribudo a uma plula, poro ou procedimento, mas no a suas propriedades farmacodinmicas ou suas propriedades especficas.

Efeito Placebo
O aspecto mais intrigante da medicina pr cientfica, no so a mirade de tratamentos ineficazes, mas, a crena na sua eficcia. Muitas vezes essa crena era reforada pela ocorrncia de melhora clnica real, observada por mdicos e pacientes. Essa melhora pode ser atribuda a vrias causas: 1. Remisso espontnea. 2. Regresso a mdia. 3. Vies de observao. 4. Co-intervenes. 5. Efeito farmacolgico real da medicao. 6. Efeito placebo neurobiolgico.

DISEASE / ILLNESS
Vrios autores definem Disease- Como uma disfuno biolgica do corpo humano. O foco est no diagnstico e no tratamento. Afetando o organismo e provocando alteraes fisiopatolgicas. Illness a experincia vivenciada pelo paciente da deteriorao da sade, relacionada aos sintomas e as manifestaes da doena. Afeta o indivduo, sendo entendida pela suas caractersticas fenomenolgicas.

DISEASE AND ILLNESS

O mdico(1891) Sir Samuel Luke Fildes Tate Gallery Londres

Efeito Placebo
Apesar do desenvolvimento do mtodo cientfico, muitos medicamentos, procedimentos e psicoterapias sem nenhum fundamento cientfico racional permanecem vivos ainda hoje.

Quando os mdicos perceberam a ineficcia de vrios tratamentos?

A medida que o conhecimento de anatomia e fisiologia aumentou, surgiu a necessidade de explicao cientfica para vrias terapias utilizadas. Segundo Kaptchuk (1998), o ceticismo cientfico aumentou progressivamente a partir da segunda metade do sculo 18 com terapias difundidas na poca como: Mesmerismo, Perkinismo e Homeopatia.

Mesmerismo
MESMER - Franz Anton Mesmer, mdico Austraco. Desenvolveu a prtica da imposio das mos, que passou a ser chamado de toque teraputico. Em 1774 Mesmer propagou a sua teoria denominando-a de magnetismo animal. Mesmer acreditava que as doenas resultavam de fluidos provenientes dos astros celestes e que a cura dependia da regulagem adequada desses fluidos. Utilizando a imposio das mos (ou passes), pessoas com habilidades especiais, transmitiam os fluidos para fora do corpo.

Mesmerismo

Mesmerismo
O rei Luiz XVI nomeou uma comisso para avaliar a eficcia do mtodo desenvolvido por Mesmer. Essa comisso realizou o que ficou mais tarde conhecido como o primeiro estudo cego da histria da medicina. A comisso determinou que os pacientes deveriam apontar a regio do corpo onde o toque teraputico foi aplicado, em duas ocasies uma cega e outra no. Os pacientes acertavam mais quando o procedimento no era cego.

Perkinismo
Elisha Perkins introduziu um mtodo que ficou conhecido como Perkinismo, um mtodo cicatrizante onde dois bastes de metal supostamente conduziam lquidos patolgicos para fora do corpo. John Haygarth (1801) decidiu trocar os bastes de metal por bastes de madeira e percebeu que a eficcia de ambos era a mesma.

Perkinismo

Homeopatia
Samuel Hahnemann baseado na crena de que as doenas poderiam ser curadas por pequenas quantidades das mesmas substncias que a causavam, criou a homeopatia. Trousseau e Gouraund em 1834( Kaptchuk 1998), usaram plulas de po e informaram ao paciente que era um tratamento homeoptico, e verificaram melhora clnica nesses pacientes. Eles atriburam a melhora a histria natural da doena e a imaginao do paciente.

Um museu de grandes novidades

Ocorreu um reconhecimento progressivo entre os mdicos que boa parte das terapias mdicas eram meramente, a associao de variveis como: a remisso espontnea, regresso a mdia entre outras. Isso levou ao advento dos ensaios clnicos para demonstrar a eficcia de uma interveno mdica. Apesar do desenvolvimento dos ensaios clnicos, a crena da sociedade moderna em terapias alternativas, sem nenhuma evidncia cientfica, vem crescendo progressivamente.

Confuso conceitual
O conceito tradicional de placebo a primeira fonte de confuso. Esse conceito sugere que dar placebo a um grupo de pacientes significa dar um tratamento ineficaz. A melhora clnica ocorrida aps administrao de placebo ficou conhecida como efeito placebo. Essa definio uma das causas da fonte de confuso presente em toda a literatura mdica. A melhora clnica ocorrida no grupo que recebeu placebo pode est associada a vrias causas.

Confuso conceitual
O efeito placebo verdadeiro seria o fenmeno neurobiolgico que envolve mecanismos como a expectativa o condicionamento. Os clnicos, os pesquisadores e a indstria farmacutica se interessam em demonstrar a superioridade de um tratamento tentando minimizar o efeito placebo sem se importar com o mecanismo responsvel pela melhora clnica no grupo placebo. Os ensaios clnicos deveriam ter um brao do estudo sem interveno teraputica e sem criar a expectativa negativa da possibilidade de interveno inerte.

O placebo nos ensaios clnicos

A percepo do efeito da imaginao e da sugesto sob pacientes e mdicos, levando a alteraes no desfecho teraputico, fez surgir h quase um sculo os estudos controlados e duplo cego. Bingel em 1918 desenvolveu um estudo com desenho duplo cego, com 937 pacientes, para avaliar a eficcia da imunoglobulina anti diftrica versus soro inerte. Realizado no perodo de 1926 a 1931, o Michigan tuberculosis Trial avaliou o uso de sais de ouro versus gua destilada na evoluo da doena.

Placebo usado na prtica clnica

Vrios mdicos relutam em afirmar que usam placebo. O uso do placebo muitas vezes visto como eticamente questionvel. Berger (1999), realizou um levantamento entre mdicos residentes nos EUA e demonstrou que 59% apresentavam familiaridade com o uso de placebo.

Placebo usado na prtica clnica

Norup (2003) realizou um levantamento na Dinamarca e constatou que 86 % dos generalistas haviam usado placebo pelo menos uma vez no ltimo ano Aproximadamente 48% haviam usado mais de 10 vezes no ltimo ano. Nesse estudo o principal motivo relatado para o uso do placebo foi evitar confronto com o paciente. Aproximadamente 30% dos mdicos acreditam em algum tipo de efeito objetivo do placebo. Aproximadamente 46% acham tico o uso de placebo.

Efeito neurobiolgico um conceito moderno

Os neurocientistas e psiclogos consideram o efeito placebo como um modelo ideal para o estudo da interao mente corpo. A expectativa tem papel fundamental no desfecho teraputico, demonstrando o seu efeito na modulao neurobiolgica de vrias doenas.

Efeito neurobiolgico um conceito moderno

A importncia da interao mente e corpo no efeito placebo destacada na definio de Brody (2000): Mudana no corpo ou na unidade mente-corpo, que ocorre como resultado de um significado simblica que algum atribui a um evento ou objeto no ambiente onde o tratamento administrado.

Variveis importantes
Ross e Buckalew em 1985, sugeriram que vrios elementos influenciam na resposta ao placebo: - Relao mdico paciente - Expectativa - Personalidade - Estado psicolgico - Gravidade da doena - Desconforto dos sintomas - Tipo de orientao verbal - O ambiente da abordagem clnica

Nocebo
O efeito Nocebo descrito como o efeito contrrio ao efeito placebo descreve o efeito nocivo da imaginao e da expectativa. No conceito tradicional da unidade mente corpo, Hahn (1985, 1997) prope um modelo sociocultural de doena e cura onde os placebos e nocebos tem papel fundamental.

Contexto ao redor do tratamento

O contexto psicosocial ao redor do tratamento considerado um fator crucial. Di Blasi et al (2001) listou uma srie de fatores que podem afetar o resultado do tratamento: 1-A cor e forma das plulas. 2-Crenas na evoluo da doena. 3-Relao com o mdico, enfermeiros, etc 4- Local da terapia, casa, day hospital, hospitalar. 5- O preo de medicaes.(Waber et al 2008) 6- Via de admnistrao de medicaes, etc.

Contexto ao redor do tratamento

Por definio o efeito placebo ocorre aps a administrao de um placebo, um tratamento considerado inerte. importante salientar que o tratamento inerte no assume nenhuma propriedade teraputica, o contexto clnico que leva a crena na terapia e produz um efeito positivo. No necessrio administrar um placebo para apresentar efeito placebo. A sugesto e o contexto onde essa ocorre produz ou elimina o efeito placebo.

Melhora subjetiva X objetiva

A grande controvrsia dos estudos de placebo so a demonstrao de efeito objetivo aps administrao de placebo. Benedetti et al.(2004), estudou pacientes com doena de Parkinson que foram submetidos a estimulao cerebral profunda esses pacientes relataram melhora clnica subjetiva, melhora da rigidez avaliada por um neurologista cego para o experimento, e diminuio na freqncia de disparos do ncleo subtalmico registrado no intraoperatrio. o primeiro registro do efeito placebo ao nvel neural.

Melhora subjetiva X objetiva

Como Funciona o efeito Placebo?

O efeito placebo um fenmeno geral que envolve vrios mecanismos de ao, diferentes efeitos em diferentes doenas. A expectativa, a antecipao, as crenas, a confiana do benefcio clnico, so fundamentais quando funes fisiolgicas conscientes esto envolvidas. Ex: dor, rigidez O condicionamento clssico tem efeito sobre funes fisiolgicas inconscientes. Benedetti et al. (2003). Ex: secreo hormonal, ao no sistema imune. O mecanismo de recompensa cerebral pode representar um substrato comum a diferentes doenas e diferentes sistemas.

Como Funciona o efeito Placebo

O efeito placebo um fenmeno aprendido?

Pacientes que sofrem de enxaqueca apresentam alto ndice de resposta ao placebo em grandes ensaios clnicos. Pacientes em uso regular de aspirina, podem associar o formato a cor e o sabor ao efeito analgsico e se substitudo por uma plula inerte semelhante a aspirina, continuam a apresentar efeito analgsico. Craen et al (2000) relataram que pacientes com enxaqueca respondem melhor a placebos injetveis (SC) 32,4%, que a placebo plula, 25,7%. O placebos administrado aps o uso de drogas ativas so mais efetivos que dados pela primeira vez.

O efeito placebo um fenmeno aprendido?

Responsivo X No Responsivo
A presena de vrios mecanismos de ao e diferentes tipos de efeito placebo, levam a respostas diferentes. Aprendizado Experincias prvias de resposta adequada como no uso de analgsicos. Tempo decorrido da resposta at o uso do placebo. Eficincia nos mecanismos dopaminrgicos de recompensa. Pacientes muito responsivos a incentivos financeiros, respondem melhor a placebo. Traos de personalidade como otimismo. Religiosidade

Responsivo X No Responsivo
Lipman et al. (2002). Pacientes com lombalgia crnica que respondem a placebo, apresentam aumento de endorfinas plasmticas e os no responsivos no apresentam mudana do nvel de endorfinas. Petrovic et al. (2002) demonstraram ativao do cngulo anterior em pacientes responsivos ao placebo, no aparente em pacientes no responsivos. As diferenas bioqumicas e de resposta neural em pacientes responsivos e no responsivos , no determinam a causa dessas diferenas.

Processos auto-regulatrios frontais e efeito placebo

As reas cerebrais associadas ao efeito placebo, determinado pela expectativa, parecem pertencer a uma rede de circuitos relacionados a regulao afetivo emocional. Vrias regies frontais parecem est relacionadas a supresso de respostas afetivas negativas. reas do crtex pr-frontal lateral e medial, cngulo anterior, so ativadas aps administrao de opiides. Petrovic et al (2005) demonstraram em estudo com placebo ativao de reas pr-frontais e no cngulo anterior semelhantes a ativao pelos opiides.

Opiides e Placebo

Processos auto-regulatrios frontais e efeito placebo

A analgesia determinada pelo placebo pode ser bloqueada pelo naloxone sugerindo que o placebo pode induzir a liberao de opiides endgenos. Esta idia reforada pela observao que a analgesia induzida pelo placebo determina um aumento da atividade na poro anterior do crtex pr- frontal e do cngulo anterior, o que ocorre tambm no experimento de injeo de um opiide ativo.(Petrovic 2002).

Processos auto-regulatrios frontais e efeito placebo

A ideia de um sistema geral de auto-regulao das emoes, do controle da dor e de estratgias cognitivas conscientes (funes executivas) esto relacionados ao sistema de expectativa que se relaciona com o efeito placebo. As funes executivas e sua relao com reas pr-frontais geram um sistema de auto regulao relacionado ao placebo induzido pela expectativa. Pacientes com disfuno executiva, causada pela desconexo de reas pr-frontais como na doena de Alzheimer deixam de responder ao placebo.

Pontos para discusso futura

Entender como alguns mecanismos como o sistema de recompensa funcionam em patologias diferentes de maneiras diferentes. Apesar de est claro que as experincias prvias tm um papel no efeito placebo necessrio definir como isso ocorre. Ex: seria possvel ampliar a magnitude do placebo e sua durao atravs do aprendizado. O efeito placebo deve ser estendido para um contexto psicosocial . Ex: o impacto de ambientes como UTI nos resultados teraputicos. O efeito de influncias culturais e religiosas na mortalidade de alguns pacientes.

Pontos para discusso futura

Sabemos que pacientes responsivos e no responsivos diferem em experincias prvias (aprendizado), na eficincia do sistema cerebral de recompensa, etc. Faz-se necessrio investigar outras variveis como: fatores genticos, psicobiolgicos e sociais na resposta ao placebo. Determinar se o efeito placebo est relacionado a variveis sociais e se esse emergiu como um processo evolutivo associado ao desenvolvimento cerebral, principalmente ao lobo frontal.

Pontos para discusso futura

Uma vez que o efeito placebo depende do contato interpessoal. O efeito placebo pode ser um caminho para recuperar o estado da arte na medicina, que vem se perdendo na era dos ensaios clnicos e da medicina de alta tecnologia. Ser que as pesquisas em placebo podem resgatar a importncia da relao mdico paciente como uma ferramenta para baixar os custos crescentes da medicina moderna.

Efeito placebo
A vida arte do encontro embora haja tanto desencontro pela vida. Vincius de Moraes

Obrigado!