A partir de un sntoma

Diarrea
Raquel Hueso Ibez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Arenys de Mar. Barcelona.

Puntos clave
Los patgenos que entran a travs del tracto gastrointestinal pueden dar manifestaciones clnicas gastrointestinales o generales y muchas veces poco especficas. Hay enfermedades sistmicas como la malaria que pueden provocar sntomas gastrointestinales. Hasta en el 50% de los casos no se detecta patgeno. En el 50% restante la causa ms frecuente es bacteriana (Escherichia coli [ETEC]), Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Salmonella spp.). La causa parasitaria ms frecuente es Giardia. Ante una diarrea no inflamatoria se recomienda tratamiento sintomtico a la espera del resultado del coprocultivo/coproparasitolgico para instaurar tratamiento etiolgico. Ante una diarrea inflamatoria se recomienda instaurar tratamiento emprico con ciprofloxacino 500 mg/12 h cada 3-5 das con el que generalmente se responde favorablemente. En nios el tratamiento emprico es azitromicina. Normalmente no se indica profilaxis para la diarrea del viajero.

egnduracin: S Diarrea aguda: menos de 2 semanas. Diarrea persistente: ms de 2 semanas. Diarrea crnica: ms de 4 semanas. egnintensidad: S Leve: 1-2 deposiciones lquidas/da sin otra alteracin. Moderada: 1 o 2 deposiciones ms al menos uno de los siguientes sntomas: nuseas, vmitos, dolor abdominal o retortijones, fiebre o sangre en heces, o ms de dos deposiciones en 24 horas. Grave: ms de 3 deposiciones lquidas en 24 horas ms alguno de los sntomas mencionados anteriormente.

La diarrea del viajero

Es una alteracin intestinal en frecuencia, intensidad, o ambas, acaecida en relacin a un viaje a zona de mayor riesgo. Es la causa ms frecuente de consulta tras un viaje a zonas tropicales. Viene ms definida por la forma de contagio que por el agente causal. Por lo general, ocurre durante la primera semana de estancia y se resuelve espontneamente en pocos das (3-5 das). Suelen ser procesos banales, autolimitados y que no requieren tratamiento especfico. En algunos casos puede ser causa de diarrea persistente o crnica o incluso provocar un sndrome de intestino irritable postinfeccioso. Tambin existen casos de sndrome diarreico tras una diarrea autolimitada acaecida durante el viaje. Generalmente son cuadros benignos y autolimitados.

Definicin
La diarrea se define como el aumento del nmero en deposiciones/da, as como el aumento en la fluidez de stas. A continuacin se expone la clasificacin general de las diarreas para centrarnos posteriormente en la diarrea del viajero, que es el objeto principal de este artculo.

Clasificacin general
egnorigen: S Diarrea no inflamatoria: localizada en el intestino delgado proximal. La diarrea es acuosa, abundante, sin leucocitos, suele ser afebril y con poco dolor. El perodo de incubacin es corto, as como su duracin, 3-5 das. Diarrea inflamatoria enteroinvasiva: localizada en elintestinodistalyelcolon.Sepresentacomosndrome disenteriforme, deposiciones frecuentes pero escasas, con moco, sangre, fiebre, dolor abdominal bajo, clico, tenesmo rectal y hemograma sptico. Suduracinesde10-14das.
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Etiologa
En las diarreas agudas no se llega a un diagnstico etiolgico en un 20-50% de los casos. En los casos con etiologa identificada las bacterias son las causantes en el 50-75% de los casos, seguidas de los virus (5-10%) y los parsitos (Giardia lamblia y Entamoeba histolitica con menor frecuencia). En general, en las diarreas crnicas la etiologa parasitaria es responsable de hasta un 22% de los casos. Adems de las causas infecciosas hay que considerar las toxinas alimentarias, susceptibilidad, sensibilidad individual (anisakis, etc.) y las patologas digestivas de base.
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Anamnesis y exploracin fsica

La anamnesis est dirigida a orientar hacia la etiologa ms probable. La exploracin fsica tiene por objeto evaluar la afectacin del paciente para decidir la actuacin inmediata que se debe seguir (rehidratacin oral o parenteral, instauracin de tratamiento emprico, derivacin urgente a hospital, etc.) sea cual sea la hiptesis etiolgica. En la anamnesis se interrogar sobre: istoriadeviaje,duracin,exposicin. H tinerario.Elmundosedivideentresreasderiesgode I padecer diarrea del viajero: Bajo riesgo: EE.UU., Canad, Australia; Nueva Zelanda, Japn y pases del norte y oeste de Europa. iesgointermedio:Europadeleste,Sudfrica,alguR nas partes del Caribe. Alto riesgo: Asia en su mayor parte, frica, Mxico, AmricaCentralySudamrica. acunasyprofilaxisdemalaria. V ihaseguidolasnormasdehigienedeaguayalimentos. S Los alimentos contaminados son la va de transmisin principal. El agua vehicula sobre todo virus y Giardia. nterrogarsobreprofilaxisdepicaduras,andardescalI zo, contacto estrecho y convivencia con animales durante el viaje, baos en agua dulce. aber si han existido brotes durante el viaje, otros S compaeros enfermos, etc.

ndrome disentrico: aumento de la frecuencia de las S heces de volumen moderado, con sangre, moco, o ambos; dolor abdominal importante, asociada a fiebre. La causa ms frecuente es bacteriana (Shigella, Campylobacter, EIEC). Suelen cursan con fiebre alta, excepto Entamoeba histolytica, Balantidium coli que cursan con fiebre moderada. iarrea persistente o crnica: las causas clsicas son D Giardia, Cryptosporidium, EAEC, Cyclospora, tuberculosis. En pacientes positivos para el virus de la inmunodeficienciahumana(VIH)hayquebuscarIsospora. Los helmintos que pueden dar diarrea crnica y malabsorcin son Strongyloides, Trichuris, Schistosoma.Hayque valorar la toma prolongada de antibiticos (como en la quimioprofilaxis de la malaria) como causa secundaria de diarrea prolongada de origen no infeccioso. alabsorcin postinfecciosa (espre tropical): diarrea M crnica, malabsorcin y prdida de peso. Para facilitar la aproximacin diagnstica se muestran en la tabla 1 las causas ms frecuentes de diarrea aguda y en la tabla 2 las de diarrea crnica. En la tabla 3 se expone la relacin entre agentes etiolgicos y cuadros clnicos. En la figura 1 se resume la actuacin prctica en Atencin Primaria (AP).

Tratamiento
El tratamiento es sintomtico (hidratacin oral y dieta sin lcteos ni cafena, paracetamol si hay fiebre y reposo) en espera de tener resultados que permitan hacer el diagnstico y tratamiento etiolgicos de la diarrea. En caso de deshidratacin, vmitos refractarios, o ambos, inmunodepresin o enfermedad subyacente grave, signos peritoneales, diarrea de caractersticas inflamatorias que no responde al tratamiento sintomtico o lactantes sin mejora o sin tolerancia a la hidratacin oral hay que derivar al hospital urgentemente para su manejo. Si hay fiebre superior a 38 oC, sangre en heces, ms de 6 deposiciones por da o edad mayor de 70 aos y mal estado general se inicia de inmediato tratamiento antibitico emprico. El tratamiento antibitico emprico de eleccin son las fluoroquinolonas durante 3 das para diarrea moderada y 5dasparadiarreagrave.Setiendeaevitarunapautacorta dada la resistencia creciente a quinolonas. Ciprofloxacino 500 mg/12 h (grado de recomendacin A). Las otras quinolonas son: norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, levofloxacino 500 mg/24 h. En nios y embarazadas, al estar contraindicadas las quinolonas, se recomienda azitromicina 1.000 mg en dosis nica o 500 mg/da durante 3 das (nios: 10 mg/kg/
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Aproximacin diagnstica
La diarrea del viajero acostumbra a presentar alguno de los siguientes cuadros clnicos: iarrea acuosa aguda: aumento importante de la freD cuencia y volumen de las heces, con fiebre moderada o ausente, sin productos patolgicos. Causada por afectacin del intestino delgado. En climas templados predominan las causas virales. En la zona tropical la causa ms frecuente es bacteriana (en especial E. coli enterotoxignico [ETEC.]) La diarrea acuosa abundante, con vmitos y sin fiebre, debe hacer pensar en el clera, aunque no es frecuente entre los viajeros. Es importante recordar que la malaria, especialmente en los nios, se puede presentar con fiebre y diarrea. astroenteritis: nuseas, vmitos importantes, puede G o no estar asociada a diarrea aguda. Normalmente provocada por rotavirus o norovirus. Puede ser debida a intoxicacin alimentaria (toxinas de S. aureus/B. cereus). En este caso el tiempo de incubacin es breve (2-7 horas) e implica a ms personas. Normalmente sonautolimitadasyslorequierenhidratacin.Siasocian vmitos y diarrea, pueden estar implicados E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas y algunos protozoos.
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TABLA 1

Agentes infecciosos causantes de la diarrea aguda del viajero

Bacterias (>80%) Salmonella sp. Campylobacter sp. Shigella sp. Aeromonas sp. Plesiomonas sp. Yersinia sp. Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus y otros vibrios Escherichia coli Clostridium perfringens Clostridium difficile Virus (0-36%) Rotavirus Adenovirus Calicivirus Astrovirus Virus Norwalk Parsitos (0-20%) Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis Entamoeba histolytica Isospora belli Microsporidium Blastocystis hominis

TABLA 2

Principales causas de la diarrea crnica del viajero

Bacterias Campylobacter sp. Clostridium difficile Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Yersinia enterocolitica Sobrecrecimientobacterianodelintestinodelgado Mycobacterium tuberculosis Helmintos Uncinarias Strongyloides stercoralis Schistosoma mansoni y japonicum Trichuris trichiuria Trichinella spiralis Capillaria sp. Protozoos Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium sp. Virus VIH No infeccioso relacionado con viajes Sndromedecolonirritable(puedeserpostinfeccioso) No relacionados con el viaje Enfermedad inflamatoria intestinal Tumores Medicamentos, sobre todo antibiticos largo plazo Neuropptidos (carcinoide, gastrinoma) Tirotoxicosis Colitis isqumica
VIH:virusdelainmunodeficienciahumana.

da 3 3 das (grado de recomendacin C). En los nios que no toleren azitromicina puede optarse por cefixima 4 mg/kg/24 h en dos dosis durante 5-7 das. La azitromicina tambin es de eleccin en pacientes procedentes del sudeste asitico, especialmente Tailandia, en que existe Campylobacter resistente a quinolonas.

Profilaxis durante el viaje

La mejor prevencin es seguir el principio de la OMS cuece, plalo o tralo refirindose a hervir el agua (aunque tambin se puede clorar o yodar), cocer los alimentos, evitar alimentos crudos y pelar las frutas. No hay que olvidar el lavado de las manos antes de manipular alimentos e ingerirlos. En general no se recomienda profilaxis antibitica durante el viaje. Los viajeros de riesgo sern valorados por unidades o centros especializados. Actualmente solamente hay una vacuna disponible (Dukoral) que proporciona proteccin contra la diarrea causada por los Vibrio cholerae y, en mucho menor grado, frente a Escherichia coli enterotoxgena (ETEC). La eficacia protectora contra el clera es del 85%, mientras que la proteccin contra la toxina lbil al calor de ETEC alcanza el 67%. La proteccin frente a ETEC es variable y la relacin coste/beneficio no suele ser favorable. Todava se necesitan ms datos sobre la proteccin de viajeros occidentales frente a la diarrea del viajero en general para valorar su recomendacin.

Bibliografa
Puede consultarse la bibliografa en la web: www.amf-semfyc.com

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TABLA 3

Caractersticas clnicas de los organismos ms frecuentes

Agente etiolgico ETEC. Escherichia coli enterotoxignica, causa ms frecuente de diarrea del viajero ECEA. E. coli enteroagregativa Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonela Rotavirus/norvirus Tambin toxinas alimentos Entamoeba histolytica Giardia lamblia y Ciclospora cayetanensis Sntomas frecuentes Deposiciones acuosas, dolor abdominal. Raramente produce fiebre.Requieregrancantidaddeinculoparadarclnica Diarreaacuosa,sinproductospatolgicosysinfiebre.Causa de diarrea persistente, importante sobre todo en nios y en pases en desarrollo, puede interferir crecimiento Sndromedisenteriforme.Colitiscontenesmorectal,urgencia y presencia de productos patolgicos en heces, sangre. Shigellasesueleasociarafiebrealtaymalestargeneral Gastroenteritis aguda. Nuseas, vmitos importantes, puede o no estar asociada a diarrea aguda Dolor abdominal, tenesmo, heces acuosas con sangre y moco. Fiebre,sipresente,esmoderada.Sepuedecomplicarcon perforacin intestinal Sintomatologadigestivaalta,sensacindeplenitud,nuseas, retortijones. Puede derivar en un sndrome crnico o en un sndrome de malabsorcin o deshidratacin importante

FIGURA 1

Algoritmo
Diarrea

Fiebre y/o productos patolgicos

No Coprocultivo y coproparasitolgico + Tratamiento sintomtico hasta resultados Resultados Remitir a Unidad Especializada para estudio y tratamiento No

Posibilidad de derivar a un centro hospitalario, para recogida de muestras

Tratamiento emprico y recogida de muestras lo antes posible

Recoger muestras e iniciar tratamiento emprico

Negativo

Negativo

Positivo

Nueva muestra de heces 3 parsitos + cultivo +analtica bsica (VSG), test rpido Giardias, serologas IgM Entamoeba histolytica

Tratamiento segn resultados

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