GUA DE PRCTICA CLNICA Screening de cncer de cuello uterino Basadas en las recomendaciones de: USPSTF (US Preventive Service

ice Task Force) ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) ACS (American Cancer Society)

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I. INTRODUCCION El cncer de cuello uterino es una neoplasia potencialmente prevenible. El factor etiolgico es la infeccin por el HPV1 A partir de la implementacin del Papanicolaou para el screening ha descendido el nmero de nuevos casos de cncer cervical por ao, pero an sigue siendo la segunda neoplasia en orden de frecuencia en la poblacin femenina, luego del cncer de mama, ocupando el primer lugar en algunos pases en vas de desarrollo. La falta de programas de tamizaje o el inadecuado uso de los mtodos de screening seran los principales responsables de su alta incidencia. Se estima una incidencia mundial aproximada de 500.000 nuevos casos por ao, de los cuales el 80% corresponden a pases en vas de desarrollo. En Argentina, segn datos oficiales del Ministerio de Salud, se producejeron 2314 muertes por cancer de cuello uterino en el ao 2005. Se estima que debido a subregistros la verdadera cifra es de 4000 muertes aproximadamente y 8000 nuevos casos; es decir en Argentina mueres 11 mujeres por esta patologa. Ante la alta tasa de falsos negativos en el Papanicolaou se han propuesto como estrategias de tamizaje los mtodos de deteccin viral (DNA HPV test), la inspeccin visual asistida del cuello uterino luego de la aplicacin de solucin acuosa de cido actico al 5% (VIA), y la colposcopa (visualizacin del cuello uterino con lentes de magnificacin, luego de aplicar solucin de cido actico al 5%).
Representante de la Direccin:
Revis Nombre Firma Fecha 19/03 31/03

Fecha :
Aprob

Copia N :

Dra. Fabiana Anfuso

Dr. Claudio Levit

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En esta gua desribiremos a los mismos y nos referiremos a las recomendaciones de: 1. USPSTF (US Preventive Services Task Force) 2. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) 3. ACS (American Cancer Society)

II. PAPANICOLAOU En primer trmino expondremos un breve resumen de las recientemente publicadas Guias Europeas para asegurar la calidad en el screening del cancer cervical mediante el Papanicolaou2 Personal y organizacin: el personal del laboratorio debe estar entrenado y dirigido por un profesional mdico. El laboratorio debe procesar una cantidad de muestra suficientes para mantenerse experto. No hay datos basados en evidencia para determinar que cantidad de muestras deben procesarse, pero en la opinin de los autores de esta guia deben ser 15 000 tests por ao. Adems se incluye que las muestras deben ser procesadas y evaluadas, debe realizarse una segunda opinin ante citologas sospechosas o dudosas. El laboratorio debe tener control de calidad interno y externo y debe basarse en un mtodo de informes como el Sistema Bethesda. En segundo trmino expondremos detalladamente las recomendaciones para la recoleccin de muestras para citologa y citologa lquida3 Factores que afectan la calidad de la muestra: Menstruacin Inflamacin o infeccin vaginal Realciones sexuales dentro de las 24hs previas Atrofia severa (menopausia) Embarazo Puerperio y lactancia

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Manipulacin fsica o irritacin qumica como: tacto vaginal previo, desinfectantes en crema o lquidos, gel lubricante, medicacin vaginal, duchas vaginales o geles espermicidas (menos de 24hs antes del estudio)

Colposcopa previa con cido actico (menos de 24hs previas) Toma de PAP (menos de 3 semanas previas) Ciruga cervical (menos de 3 meses previos) Radioterapia. En el caso de embarazo o puerperio, la calidad del extendido disminuye debido a cambios reactivos inflamatorios; recomendndose esperar a 6-8 semanas postaprto en mujeres que hayan realizado su screening dentro de los 3 aos previos y concurran al seguimiento. Si la paciente tuvo un PAP anormal y se embaraz, no debe demorarse el control.

En cuanto al examen en si, recomienda elegir el espculo de mayor tamao que pueda ser colocado confortablemente; colocarlo en el eje del introito y cuando se haya alcanzado la mitad de la vagina debe rotarse 90 y abrirlo totalmete. En lo posible no deben usarse lubricantes; de ser necesarios debera utilizarse una pequea cantidad y no contaminar la superficie del cuello. Debe hacerse el cuello totalmente visible mediante un suave movimiento del espculo, mientras se le pide a la paciente que se relaje. Las muestras deben tomarse de la Zona de Transformacin que es donde asientan las lesiones producidas por el HPV. Los siguientes son los 3 tipos de esptulas disponibles:

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Materiales para toma de Papanicolaou a. Espatula combinada con tope superior denominado Aylesbury e inferior denominado Ayre b. Cepillo endocervical c.Broom endocervical

La muestra debe ser tomada con broom endocervical, o con combinacin de esptula (Ayre) para la toma exocervical y cepillo para la toma endocervical, o con el tope Aylesbury. Nunca debe realizarse cepillado solo. El cepillo debe rotarse 360 5 veces en el sentido de las agujas del reloj. El broom cervical se recomienda en la paciente embarazada o cuando el cuello sangra facilmente. La muestra debe contener clulas exo y endocervicales y debe fijarse inmediatamente. El fijador de eleccin es el alcohol etlico 95, tanto lquido (debe sumergirse al menos por 10 minutos) como en aerosol (a una distancia de 20cm, para no producir lisis celular). Para tomas combinadas debe usarse el extremo de la esptula que mas se adapte a la anatoma del cuello (Aylesbury para nulparas y Ayre para multparas), el extremo debe estar dentro del OCE y debe rotarse manteniendo un firme contacto con la superficie del cuello, colocarse en el porta e inmediatamente realizar el cepillado rotando 360 y luego extenderlo en el portaobjeto rotando suavemente en sentido contrario al que se realiz la toma; fijar inmediatamente. En

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el caso de la citologa lquida solo debe utilizarse material plstico, tanto broom solo, como espatulas de plastico y cepillos endocervicales4. Aunque el impacto del screening citolgico no ha sido nunca demostrado a travs de estudios randomizados, ha mostrado ser efectivo en reducir la incidencia y mortalidad del cancer cervical en paises desarrollados. La citologia cervical es considerada como un test muy especfico para lesiones intraepiteliales de alto grado o cancer, pero su sensibilidad es moderada. Asumiendo que la citologia es moderadamente sensible, parece probable, que la disminucin del riesgo de cncer cervical en los pases desarrollados se relacione con la alta frecuencia del tamizaje. En cambio, este tipo de cancer contina sin control en los paises en desarrollo, donde los programas de screening son ineficaces o inexistentes4 La nomenclatura y terminologa citolgica ha sufrido cambios en varia oportunidades. Es necesario conoceras a todas, ya que todas ellas son utilizadas en la actualidad (TABLA II) Tabla II. Cambios en la nomenclatura citolgica y terminologa utilizada en la actualidad PAPANICOLAOU
Anomalas indeterminadas HPV Displasia leve Displasia moderada Displasia severa

RICHART
Anomalas indeterminadas HPV CIN 1 CIN 2 CIN 3

BETHESDA 2001
ASC-US / ASC-H LSIL LSIL HSIL HSIL

Carcinoma in situ CIN 3 HSIL Abreviaturas: CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia LSIL Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion HSIL High Grade Squamous Intraepithelial Lesion ASC-US Atypical Squamous Cells of Undetermined Signifficance ASC-H Atypical Squamous Cells that cant exclude HSIL

GUA DE PRCTICA CLNICA Screening de cncer de cuello uterino IIa: Nuevos metodos de citologa

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Citologa lquida (monocapa): Hay dos marcas comerciales disponibles en USA que han sido aprobadas por FDA: ThinPrep (Cytyc Corporation, Boxborough, MA) y SurePath (anteriormente, AutoCyte PREP o CytoRich, TriPath Imaging Inc., Burlington, NC). Con esta tcnica la muestra se recolecta como en la citologa convencional, pero las clulas no se extienden en un portaobjetos, sino que se colocan en una solucin lquida para ser fijadas; luego se filtran y se transfieren a un portaobjetos para ser vistas al microscopio. Pocas clulas dejan de observarse ya que en esta tcnica se filtran del material a observar contaminantes como sangre y moco y las clulas se disponen formando una monocapa sobre el porta, es decir sin encimarse entre ellas. CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments): Se usa para reducir errores de laboratorio. Se basa en el rescreening en forma randomizada del 10% de los extendidos normales como medida para reafirmar la calidad del diagnstico; tambin puede realizarse en un mayor nmero de extendidos mediante tcnicas computarizadas. La FDA aprob 2 sistemas, uno se basa en algoritmos (AutoPap QC System, TriPath Imaging, Inc., Redmond, Washington), y otro usa redes neuronales (PAPNET, Neuromedical Systems, Inc., Suffern, New York). PAPNET usa redes neuronales de imagines computarizadas para identificar clulas o grupos de clulas que requieren revisin, luego dispara 128 imgenes por slide que podran contener anomalas. Un citotecnlogo revisa esas imgenes y decide si revisar ese slide con microscopio. Auto Pap usa esta decisin basada en algoritmos para identificar slides que exceden cierta cantidad de clulas anormales, que segn la decisin ddel laboratorio pueden corresponder al 10%, 15% o 20% de las revisiones. En contraste con el rescreening randomizado, AutoPap selecciona un muestreo de slides ricos en anomalas por lo que contiene la mayora de los slides con anomalas que se han perdido por el screening manual.

GUA DE PRCTICA CLNICA Screening de cncer de cuello uterino III. COLPOSCOPIA

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El valor de la colposcopa como una tcnica de tamizaje ha sido motivo de controversias. El problema del diagnstico colposcopico reside en que las imgenes de las lesiones precursoras del cncer cervical, como epitelios acetoblancos, mosaicos, puntillados, leucoplasias y reas iodo negativas pueden confundirse con reas de metaplasia inmadura, resultando en una alta sensibilidad pero pobre especificidad de la colposcopia como una herramienta de tamizaje. Debido a su baja especificidad, el tamizaje colposcpico no puede competir en costos con los programas de screening citologicos; ya que si no es realizado por un experto generara un alto nmero de biopsias innecesarias

IV. INSPECCION VISUAL ASISTIDA (VIA) La tcnica consite en la impregnacin del cuello uterino con acido acetico al 5%, y despues de 1 minuto, su visualizacin utilizando una luz de 100W Es posible reconocer reas acetoblancas en el epitelio del cuello uterino, y esto constituye un VIA positivo. Al realizar el VIA debe poder distinguirse entre un cuello clnicamente normal, un cuello con una simple erosin, y un cuello sugestivo de cancer. El objetivo de esta tcnica no es establecer un diagnstico, solo distinguir un cuello normal de un cuello anormal y derivar a colposcopa. Esta tcnica ha atrado considerable entusiasmo en pases en desarrollo de Asia y Africa, particularmente en India. Debido a la gran variacion en la sensibilidad y especificidad del VIA en la deteccin de cncer cervical y sus precursores, el rol de esta tcnica como una herramienta de screening no ha sido aun establecido5-6-7--8

V. TIPIFICACION VIRAL El ADN del HPV se ha podido detectar prcticamente en la mayora de los cnceres cervicales invasores como as tambin en las lesiones intraepiteliales. Como mencionamos

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anteriormente, se detect DNA - HPV en el 99,7% de los cnceres de cuello uterino, de los cuales los tipos 16, 18, 31 y 45 estaban implicados en el mayor porcentaje de ellos. Debido a esta alta asociacin, se ha sugerido que la deteccin de HPV de alto riesgo podra ser utilizada como una herramienta para identificar mujeres con riesgo elevado de desarrollar cncer cervical. Por lo tanto, un importante camino para mejorar la eficiencia del tamizaje del cncer de cuello uterino, sera detectar en forma precoz a las mujeres que estn infectadas por HPV de alto riesgo9

Tcnicas de deteccin viral Si bien se han utilizado numerosas tcnicas en la deteccin del DNA-HPV, actualmente slo dos son las preferidas: Captura de Hbridos tipo II (HC-II) y la Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR). Estos tests tienen similar sensibilidad y especificidad, pero PCR es ms dificultosa para realizar rutinariamente.

Va. Reaccin en Cadena de la Polimerasa La Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) es una tcnica que consiste en la amplificacin de bases de cidos nucleicos virales a partir de primers. Mediante un mtodo enzimtico, la polimerasa acta sobre la secuencia que va a amplificar, produciendo el acoplamiento de nucletidos especficos y complementarios, generando nuevas cadenas de ADN. El material amplificado con estos primers puede ser luego identificado mediante una tcnica de hibridizacin, lo que aumentara su sensibilidad. Esta tcnica presenta una alta sensibilidad y especificidad, pero es costosa, y a diferencia de la CH-II para su realizacin necesita un laboratorio de alta complejidad. Vb Captura de Hbridos Tipo II Este estudio da como resultado no slo la tipificacin sino tambin determina la carga viral. Tiene una alta especificidad y sensibilidad, detectando hasta 1 pg/ml de DNA viral en la muestra, equivalente a 0,1 copia de virus por clula. Hay sondas que pueden detectar 5 tipos de HPV de bajo riesgo (6, 11, 42, 43 y 44),

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denominados grupo A y otras que pueden determinar 13 tipos de HPV de alto riesgo (1618-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59-68), denominados grupo B. Los hbridos de ADN se miden en un luminmetro por quimioluminicencia en Unidades de Radioluminiscencia (RLU). La determinacin se considera positiva cuando la relacin de la RLU/PCA o RLU/PCB, segn se determinen virus de bajo (A) o alto (B) riesgo, sea igual o mayor a 1. Los valores entre 1 y 50 indican infeccin inicial o remisin espontnea y si son mayores de 50 se interpretan como infeccin activa. Es un test rpido, simple y existe disponible en forma de kit. Este mtodo no puede determinar cual de todos los tipos de HPV incluidos en la sonda es el que est presente en la muestra, slo determina que alguno de los tipos investigados est presente. La toma se realiza con un cepillo cnico que se introduce en parte del canal endocervical. El material obtenido se coloca en un medio de transporte especial y se enva al laboratorio donde se procesa.

CH II Como mtodo de tamizaje Una recomendacin es en las mujeres menopusicas; ya que en ellas los programas de screening enfrentan caractersticas propias y nicas de este grupo. Estas pacientes tienden a concurrir menos a los controles peridicos que el resto de la poblacin. La unin escamocolumnar se introduce en el canal lo que dificulta su visualizacin y esto aumenta la frecuencia de colposcopas insatisfactorias y lesiones ocultas endocervicales. Los extendidos de Pap presentan escasa celularidad, se desecan facilmente por fijacin defectuosa. Estos factores determinan una alta tasa de falsos negativos cito-colposcpicos en mujeres mayores de 50 aos10 En mujeres mayores, la combinacin de un extendido de Pap normal y el test HC II para HPV de alto riesgo negativo, implica un valor predictivo negativo de 97-100%11. La alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo utilizando los dos mtodos en conjunto, lograra disminur los costos al establecer intervalos de screening mayores que compensaran el costo del test. Este es un fuerte

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argumento econmico para introducir el test de HPV como mtodo de screeening de rutina en la menopausia12 En una publicacin de Cox y Cuzick13 vemos que los siguientes son los factores por los cuales recomiendan aplicar la CH II en el sreening del cncer cervical 1. El uso de la CH II para el screening primario result en muchos estudios tener mayor sensibilidad que la citologa, sin embargo se estn realizando mas estudios para definir que esta sea la mejor herramienta para realizar el screening primario. 2. La Agencia Internacional de Investigacin en Cancer (IARC) indic: Hay suficiente evidencia, basada en marcadores sustitutos, que la eficacia del test de HPV, utilizando sistemas validados sea al menos tan bueno para el screening primario como la citologa convencional. 3. Como el test de HPV tiene mayor sensibilidad que la citologa convencional para la deteccin de CIN 2 y CIN 3, en mujeres con ambos tests negativos, se puede asegurar que el riesgo de tener CIN 2 3 no identificados es de 1/1000. 4. Los modelos de costo-efectividad indican que la captura de hibridos II para HPV de alto riesgo (HR-CH II) es mas atractiva en muchos sitios (Goldie S ), y que con metodos menos costosos seria atractiva en muchos mas lugares. 5. El Cncer Cervical es una complicacin rara de una infeccin frecuente por HPV de alto riesgo. 6. La infeccin persistente por HPV de alto riesgo es necesaria para el desarrollo, mantenimiento y progresin del CIN 3. 7. La mayoria de las infecciones por HPV sufrir una regresin espontnea, sin dejar secuelas.

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8. El test de HPV para detectar infeccin persistente nos indica que el tiempo para el clearance de una infeccin por HPV transitoria es de 6 a 18 meses. 9. Es importante que el test de HPV sea realizado por un mtodo validado, para asegurar que los datos obtenidos sean objetivos y altamente reproducibles. 10. El test de HPV carece de la variabilidad interlaboratorio e interobservador de la citologa 11. El manejo eficaz de las mujeres con CH II positiva y citologa negativa es la llave fundamental para el screening primario. La tipificacin de HPV 16, 18 y tal vez 45 podra ser til para el manejo de las pacientes CH II + / citologa -. El valor de la tipificacin para otros tipos no est aclarado todava. En un futuro tambin podran llegar a ser tiles tests par ala deteccin de RNAm HPV y p16. 12. Las mujeres y los mdicos deben ser educados de la naturaleza frecuente y benigna de la mayora de las infecciones por HPV. 13. El test para HPV de alto riesgo en mujeres 30 aos, tiene mayor sensibilidad que la citologa convencional actualmente utilizada 14. En las mujeres mayores de 30 aos el test de HPV ha sido aceptado como adyuvante de la citologa en el screening primario, permitiendo que el intervalo de screening sea de3 aos. 15. La gran mayora de la evidencia disponible y de los estudios modelo, avalan el uso del test de HPV en el screening primario comenzando a una edad no infrior a los 25 aos. Los estudios randomizados en realizacin actual demostrarn la mejor forma de utilizar el test de HPV en el screening de rutina 16. El Valor Prdictivo Negativo extremadamente alto para la deteccin de CIN 2 y CIN 3 (99-100%), fue demostrado a travs de 10 aos de estudios. Los estudios del National

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Cancer Institute, aportan evidencia para incrementar el intervalo de screening a 3-5 aos en mujeres con ambos estudios (CH II y citologa) negativos. La captura hbrida slo se utiliza actualmente en el screening del cncer cervical junto a la citologa en mujeres 30 aos. Los usos actuales de la Captura Hbrida II recomendados en un metaanlisis realizado por M Arbyn y col14 son los siguientes: 1. Evaluacin de las pacientes con atipas en clulas escamosas (ASC) 2. Evaluacin de las pacientes con LSIL 3.Deteccin de enfermedad resudual o recurrente en pacientes tratadas por HSIL

VI. META-ANALISIS PUBLICADOS DE CITOLOGIA Y CAPTURA HIBRIDA COMO METODOS DE SCREENING VIa. EXACTITUD DEL PAPANICOLAOU COMO METODO DE SCREENING15 Propsito: Evaluar la exactitud diagnstica del PAP convencional y los nuevos mtodos para detectar al cancer cervical y sus precursres. Fuentes de datos: Bsqueda sistemtica en la literatura de lengua inglesa desde Octubre de 1999 usando MEDLINE, EMBASE, otras bases de datos computadas, y bsqueda manual. Estudios seleccionados: Todos los estudios en los que se comparan el PAP (convencional, computarizado o reescrining o citologa monocapa) con un referente standard (histologa, colposcopa o citologa) Extraccin de datos: Los criterios de seleccin fueron revisados por dos revisores independientes y completaron tablas 2 x 2 por cada estudio.

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Sntsis de datos: 94 estudios de citologa convencional y 3 estudios de citologa en monocapa cumplieron los criterios de inclusin. No se incluy ningn estudio computarizado. Los datos fueron organizados acorde si el diagnstico para definir la enfermedad fue realizado por histologa o citologa. Para el PAP convencional los datos de sensibilidad y especificidad tuvieron amplias variaciones entre los estudios individuales. La calidad en la metodologa y la frecuencia de las anomalas citolgicas tambin tuvieron grandes variaciones entre los estudios. En 12 estudios en los que se observ el menor desvo la sensibilidad vari del 30% al 87% y la especificidad del 86% al 100%. Conclusiones: Existen datos insuficientes sobre la calidad para estimar las caractersticas operativas de los nuevos mtodos citolgicos para el screening del cancer cervical. Estudios futuros de estas tecnologas deberan aplicarse para adecuar los standards de referencia. Muchos estudios de la citologa convencional tienen desvos severos: las mejores estimaciones sugieren que es slo moderadamente exacto y no tiene alta sensibilidad y especificidad simultneas. La costo-efectividad de los modelos para el screening del cancer cervical debera usar mas estimaciones conservadoras de la sensibilidad del PAP. VIb. CITOLOGIA CONVENCIONAL vs CITOLOGIA LIQUIDA COMO

METODOS DE SCREENING16 Objetivo: Comparar a la citologia convencional con la citologia lquida

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Fuente de datos: estudios que resulten elegibles, publicados entre 1991 y 2007, buscados a travs de PubMed/EmBase y completado por la consulta a otras fuentes Mtodo para la seleccin de los estudios: Los estudios fueron seleccionados si se tomaron muestras en una misma paciente para citologa convencional y lquida; o cuando una de las muestras fue tomada de una cohorte similar. Esta revisin sistemtica y meta-anlisis fue restringida solo a estudios en los cuales todas las pacientes fueron remitidas a verificaciones gold standard mediante colposcopa e histologa de las biopsias dirigidas por colposcopa, permitiendo la computacin absoluta y relativa de la validez del test para diagnosticar CIN 2 o mas. Se eligieron estudios randomizados siempre y cuando los casos positivos fueron verificados con el mismo patrn gold standard, permitiendo comparar por computacin los resultados relativos. El impacto de las caractersticas del estudio en la exactitud fue evaluado por subgrupos de meta-anlisis. Tabulacin, integracin y resultados: La sensibilidad relativa, extrada de 8 estudios con verificacin gold standard y de 1 estudio clnico randomizado, no tuvo variaciones significativas. Adems, la especificidad, considerando como valor de corte a las lesioens intraepiteliales de bajo y de alto grado, fue similar en la citologa convencional y lquida. Sin embargo, se detect una especificidad levemente mas baja para la citologa lquida cuando el valor de corte fue la presencia de atipa de clulas escamosas de origen indeterminado (radio 0.91, 95% Cl 0.84-0.98). La sig. tabla analiza la sensibilidad y epecificidad de la citologa convencional y lquida para la deteccin de CIN 2 o mas (TABLA III)

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TABLA III. Sensibilidad y Especificidad de la Citologa Convencional y Lquida para detectar CIN 2 o mas

Conclusiones: La citologa lquida no tiene mayor sensibildad ni especificidad para la deteccin de las lesiones intraepiteliales de alto grado que la citologa convencional. A pesar que existe heterogenicidad en cuanto a los diseos de los distintos estudios, ajustes clicos y los mtodos utilizados para realizar citologa lquida. En Inglaterra se prefiere utilizar la citologa lquida porque con este mtodo disminuye la cantidad de resultados insatisfactorios. Muchos citlogos de Estados Unidos prefieren la citologa lquida porque los extendidos finos, en monocapa les resultan mas fcil de interpretar. Otra ventaja de la citologa lquida es que el material remanente puede utilizarse para hibridizar el ADN, sumamente til en el manejo de la citologa con atipas indeterminadas. Finalmente los extendidos en monocapa resultaran mas apropiados para sser analizados por los dispositivos para el screening automatizados. Por otro lado la citologa lquida resulta mas costosa en trminos de capital a invertir y costos operativos. En los laboratorios donde la proporcin de citologas indeterminadas es inferior al 3%, la citologa lquida no otorga ningn beneficio. VI.c CAPTURA HIBRIDA II (CH II) COMO METODO DE SCREENING17 Objetivo: este meta-anlisis compara estudios del test de HPV con la citologa para evaluar su efectividad en la deteeccin de HSIL en el screening del cncer cervical.

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Mtodos:. Se realiz una revisin sistemtica siguiendo las Guas de Colaboracin Cochrane. Se realiz una bsqueda en 8 bases de datos electrnicos. Se aplicaron criterios de seleccin estrictos en cuanto al tipo de participantes, intervenciones y mtodos para limitar la verificacin de datos. Cuando fue posible se calcul la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos de la citologa y del test de HPV, tambin como la sensibilidad y especificidad para la deteccin de CIN2 o mas. Resultados: Se identificaron 25 estudios que completaron los criterios de inclusin. La sensibilidad de HC2, PCR, citologa (ASCUS o peor) y la citologa (LSIL o peor) fue de 90%, 80.9%, 72.7% y 61.6%, respectivamente, y la especificidad fue de 86.5%, 94.7%, 91.9% y 96.0%, respectivamente. La proporcin de la sensibilidad de HC2 a la citologa (ASCUS) fue de 1.25 (el 95 % CI=1.20-1.29), y la proporcin de especificidad correspondiente fue de 0.97 (95% CI=0.960.98). La proporcin de la sensibilidad de la combinacin de CH2 con citologa (ASCUS) con HC2 sla fue de 1.05 (95% CI=1.04 1.06) y la proporcin de especificidad fue de 0.95 (95% CI=0.940.96). Para las mujeres mayores de 30 aos, la sensibilidad de la HC2 fue 94.8% y la especificidad fue de 86.0%. Conclusiones: Comparado con la citologa, la CH2 y PCR son sustancialmente mas sensibles para la deteccin de CIN 2 o peor prevalentes; pero significativamente menos especfica. La combinacin de CH 2 y citologa tiene la mas alta sensibilidad pero la peor especificidad. Sin embargo, la reduccin en la incidencia de mortalidad por cancer cervical invasor entre pacientes tamizadas con tests para HPV comparados con las tamizadas con citologa no ha sido demostrada. VId CONCLUSIONES DE LA INTERPRETACION DE LOS DISTINTOS ESTUDIOS En comparacin con la citologa, el test de HPV es altamnete reproducible, mas facil de monitorear, provee un resultado objetivo y puede realizarse por mtodos automatizados. La menor especificidad del test de HPV en mujeres jvenes se debe a la alta prevalencia de

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infecciones transitorias. La citologa tiene VPP mas alto que el test de HPV, reduciendo los costos associados a la derivacin a realizar colposcopa. Sin embargo, en poblaciones con buenos programas de screening, todava se desarrollan algunos cnceres en el intervalo que podran evitarse utilizando un test de screening mas sensibe como es el test de HPV. La mayor sensibilidad del test de HPV, tambin conlleva a un VPN mas alto, sugiriendo que el intervalo de screening pueda extenderse sin riesgos cuando se utiliza el test de HPV. La IARC concluy que hay evidencia suficiente que el test de HPV pude reducir la incidencia y mortalidad por cancer cervical y que demuestra ser al menos tan efetivo como la citologa (IARC 2005). Bsicamente se sugiere que el uso mas apropiado de los 2 tests es realizar primero el test de mayor sensilbilidad seguido por el test mas especfico para aquellos que han sido inicialmente positivos. Los tests que emplean HPV E6/E7 mRNA, p16 u otros marcadores biolgicos pueden ayudar a distinguir la infeccin por HPV transitoria de la persistente, pero ests tests todava necesitan validacin clnica. Datos recientes sugieren que tests tipo-especficos para la deteccin de HPV 16 y 18 es un marcador altamente especfico para el riesgo de CIN 2 o mas. VII. GUIAS DE RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING DEL CANCER CERVICAL Habiendo realizado uns exhaustiva revisin de la literatura de los distintos mtodos utilizados en la deteccin de la infeccin por HPV y del Cncer Cervical, describiremos las 3 guas de recomendaciones en vigencia actualmente. VIIa. US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE (USPSTF 2007)18 Las recomendaciones de la USPSTF se basan en la fortaleza de la evidencia y la magnitud de los beneficios netos (beneficios que causen el menor dao) Recomendacin A. Las USPSTF recomiendan firmemente que los clnicos provean este servicio a pacientes elegibles. Las USPSTF encontraron buena evidencia que el servicio

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provee importantes mejoras en la salud y concluye que los beneficios pesan mas que los daos. Recomendacin B. Las USPSTF recomiendan que los clnicos provean este servicio a pacientes elegibles. Las USPSTF encontraron al menos evidencias justas que el servicio provee importantes mejoras en la salud y concluye que los beneficios pesan mas que los daos. Recomendacin C. Las USPSTF no recomiendan a favor ni en contra de la provisin de este servicio. Las USPSTF encontraron al menos evidencias justas que el servicio puede proveer mejoras en la salud pero concluye que el balance de beneficios y daos es muy cercano para justificar una recomendacin general. Recomendacin D. Las USPSTF recomiendan contra la provision rutinaria del servicio a pacientes asintomticas. Las USPSTF encontraron al menos evidencia justa que el servicio es inefectivo o los daos pesan mas que los beneficios. Recomendacin I. Las USPSTF concluyen que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra en forma rutinaria de este servicio. Las evidencias que el servicio es efectivo; es carente, de pobre calidad, o conflictive, y que el balance de los beneficios y los daos no puede ser determinado. Resumen de Recomendaciones Las U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomiendan fuertemente el screening del cancer cervical en mujeres que han iniciado sus relaciones sexuales y tienen cuello uterino. Recomendacin A. Las USPSTF recomiendan en contra del screening para el cancer cervical de rutina en mujeres mayors de 65 aos si tuvieron screenings recientes adecuados con Paps

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normales y no tienen otro tipo de riesgo alto para el cancer cervical Recomendacin D. Las USPSTF recomiendan en contra del Pap de rutina en mujeres que han tenido una histerctoma total por patologa benigna. Recomendacin D.. Las USPSTF concluyen que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso de rutina de las nuevas metodologas en el screening del cancer cervicl. Recomendacin I. Las USPSTF concluyen que la evidencia es insuficiente para reomendar a favor o en contra del uso del test de HPV como test de screening primario para el cancer cervical. Recomendacin I. Consideraciones clnicas de las USPSTF 1. El PAP debe contener clulas de la zona de transformacin y la mejor manera de tomarlo es combinando la esptula y el citobrush 2. Se desconoce la edad ptima para comenzar el screening, debera ser luego de 3 aos de inicio de la actividad sexual o a los 21 aos. 3. Discontinuar el screening en mujeres mayores sera apropiado. Proponen los 65 aos, en pacientes con controles previos normales. 4. No encontraron evidencias de que el screening anual aporte mayores beneficios que el que se realiza cada 3 aos. 5. Discontinuar el screening en pacientes histeretomizadas por patologa benigna. 6. No consideran costo-efectivas a las nuevas metodologas aprobadas por la FDA

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VIIb1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (ACOG2003)19 Las siguientes recomendaciones estn basadas en evidencia cientfica buena y consistente (Nivel A) El screening con citologa anual debe comenzar a los 3 aos de iniciadas las relaciones sexuales pero despus de los 21 aos. Las mujeres menores de 30 aos deben realizar screening citolgico anual. Las mujeres de 30 aos o mas con 3 citologas consecutivas negativas y que no hayan tenido antecedentes de CIN 2 o 3, no estn inmunosuprimidas, ni sean HIV+, ni hayan estado expuestas al DES pueden realizar el screening citolgico cada 2-3 aos La evidencia indica que la citologa convencional y lquida son mtodos aceptados para el screening. Las mujeres con histerctoma por patologa benigna y sin antecedentes de CIN 2-3 o mas pueden discontinuar el screening Las siguientes recomendaciones estn basadas en evidencia cientfica limitada o inconsistente (Nivel B) Las mujeres que han sido tratadas por CIN 2 o 3 y que cumplieron su seguimiento post-tratamiento, deberan controlarse anualmente hasta tener 3 resultados negativos consecutivos. El uso combinado de la citologa y del test de HPV es apropiado en mujeres mayores de 30 aos, cuando ambos son negativos, puede espaciarse el intervalo del screening, por lo menos cada 3 aos.

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Las mujeres histerectomizadas con antecedentes de CIN 2 o 3 deben continuar el screening hasta 3 resultados negativos consecutivos

Las siguientes recomendaciones estn basadas principalmente en el concenso general y la opinin de expertos (Nivel C) Los mdicos deberan considerar individualmente cuando comenzar el screening, la frecuencia, la edad para finalizarlo y elegir el mtodo que le parezca adecuado. Para considerar los factores de riesgo el mdico debe ser capaz de conocer la historia de screening previos y de monitorear a la paciente en el futuro. La evidencia no es suficiente para establecer la edad a la que se debe discontinuar el screening. Si el mismo se discontina el mdico debe ser capaz de conocer los factores de riesgo para recomenzarlo. El uso de la citologa anual como nico mtodo de screening, sique siendo un plan de screening aceptable. Mas all de la frecuencia del screening citolgico, el control anual incluyendo un examen pelviano es recomendado.

La ACOG modific sus recomendaciones en el ao 2005, luego de la incorporacin del test de HPV, como se describen a continuacin VIIb2. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (ACOG2005)20 Las siguientes recomendaciones estn basadas en evidencia cientfica buena y consistente (Nivel A)

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Como el test de DNA HPV es tiene mayor sensibilidad que la citologa cervical para detectar CIN 2 y CIN 3, en las mujeres con ambos tests negativos puede asegurarse que su riesgo de CIN 2 y CIN 3 no identificados es aproximadamente 1 en 1000.

Los estudios en los que se realiza el test de HPV combinado con citologa cervical reportaron un valor predictivo negativo para CIN 2 y CIN 3 de 99-100%.

El test de DNA HPV no es recomendado en mujeres con citologa de HSIL, atipa de clulas escamosas que no puede descartar lesin intraepitelial de alto grado (ASC-H) o atipa de clulas glandulares (AGC)

El anlisis de las pacientes con informe citolgico de ASC-US mas el test de DNA HPV para tipos de alto riesgo si en la visita inicial se utiliz citologa lquida, elimina la necesidad de realizar una nueva visita al mdico y es una herramienta de anlisis mas efectiva que la repeticin de la citologa, refiriendo a un menor nmero de pacientes a colposcopa.

Las mujeres con HPV de alto riesgo que presentan ASC-US o LSIL citolgico pero en las que no se detect CIN 2 o CIN 3 en su colposcopa inicial tienen un riesgo aproximadamente del 10% de desarrollar CIN 2 o CIN 3 dentro de los siguientes 2 aos.

Las siguientes recomendaciones estn basadas en evidencia cientfica limitada o inconsistente (Nivel B) A pesar que se carece de evidencia que los preservativos ofrecen proteccin completa hacia la infeccin por HPV, el uso del preservativo puede reducir el riesgo de padecer enfermedades relacionadas al HPV, como verrugas genitales y cncer cervical.

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Los estudios muestran que los preservativos pueden ser efectivos en la eliminacin del HPV o de las lesiones asociadas al HPV.

La utilizacin de una combinacin de mtodos de screening (citologa cervical y test de DNA HPV) es apropiado para las mujeres mayores de 30 aos. Si se utiliza esta combinacin las mujeres con resultados negativos para ambos tests podran acudir al screening con intervalos de frecuencia no menores a 3 aos.

Debido al ndice de recurrencia similar entre los distintos tratamientos para verrugas genitales, ningn tratamiento para verrugas genitales puede recomendarse mas que otro.

Las siguientes recomendaciones estn basadas principalmente en el concenso general y la opinin de expertos (Nivel C) Las mujeres mayores de 30 aos que tienen tests de DNA HPV para alto riesgo positivos con citologa negativa deberan repetir ambos tests en 612 meses. Aquellas con infeccin persistente por HPV de alto riesgo (al repetir el test) deberan ser derivadas a realizar una colposcopa, sin tener en cuenta el resultado de la citologa. El test de HPV podra ser utilizado para evaluar la curacin de las mujeres con CIN 2 o CIN 3 a los 612 meses posteriores a la escisin o ablacin de la zona de transformacin. Aquellas positivas para infeccin por HPV de alto riesgo podran ser referidas a realizar una colposcopa. El tratamiento de las verrugas genitales debera indicarse de acuerdo a la preferencia de la paciente y a la experiencia del mdico. Consideraciones clnicas del ACOG21

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1. El screening debe comenzar a los 3 aos de inicio de las relaciones sexuales o a los 21 aos. 2. En las mujeres menores de 30 aos debera realizarse screening citolgico anual 3. En las mujeres mayores de 30 aos existen 2 posibilidades de screening a. Solo con citologa. Si tiene 3 Paps consecutivos negativos puede pasar al control solo con citologa cada 2 - 3 aos b. Uso combinado de la citologa y el test para HPV aprobado por FDA. Si los 2 son negativos la paciente debe repetir ambos tests cada 3 aos. Si solo uno de los 2 es negativo, la paciente debe controlarse mas frecuentemente ( los tests de HPV no se recomiendan en menores de 30 aos debido a la frecuente infeccin por HPV de alto riesgo a esa edad) Excepciones: screening mas frecuente en mujeres HIV+, inmunosuprimidas, expuestas al DES en el tero, o hayan tenido cancer cervical. 4. Histertoma. Las mujeres con antecedentes de histerectoma por patologa benigna y que no hayan tenido antecedentes de CIN 2/3 o cancer pueden discontinuar el screening. Si tuvieron esos antecedentes deben continuar el screening anualmente mediante citologa vaginal hasta tener 3 tests negativos, en ese momento pueden discontinuarlo. 5. Cuando discontinuar el screening. La decisin la toman los mdicos para cada paciente en particular, teniendo en cuenta sus antecedentes y la posibilidad del mdico de monitorear a la paciente en el futuro. 6. Continuacin del examen anual. A pesar de continuar el screening, los examenes anuales como la examinacion pelviana deben continuarse. VIIc. AMERICAN CANCER SOCIETY (ACS)22

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Cuando comenzar el screening: aproximadamnete 3 aos luego del inicio de las relaciones sexuales, pero no mayores de 21 aos. La necesidad de screening para el cancer cervical no debe ser el motivo nico de consulta, ya que las adolescentes que no necesiten realizarlo pueden informarse acerca de medidas preventivas de la salud y anticoncepcin. Las mujeres HIV+ pueden seguir las guias de la US Public Health Guidelines, realizando 2 Paps en el ao del diagnstico de HIV y luego anualmente. Cuando discontinuar el screening: en mujeres de 70 aos o mas con cuello intacto o que hayan tenido 3 citologas consecutivas negativas y satisfactorias y que no hayan tenido una citologa positiva en los 10 aos previos. En mujeres con historia previa de cancer cervical, exposicin en tero al DES o inmunosuprimidas incluyendo HIV+, deben continuar el screening mientras permanezcan con un estado de buena salud y no tengan una enfermedad crnica que les condicione el tiempo de vida. Las mujeres mayores de 70 aos que han sido positivas para DNA HPV deben continuar el screening hasta que el mdico lo considere. Las mujeres mayores de 70 aos pueden discutir con su mdico, acorde a sus circunstancias, la necesidad o no de realizar el screening. Screening post histerectoma: no se indica continuar con el screening en mujeres con histerectoma total por patologa benigna. Mujeres con histerectoma subtotal deben continuar el screening. Mujeres con antecedentes de CIN 2/3 o aquelas en las que no se ha podido descartar la ausencia de CIN 2/3 previo a indicar la histerctoma deberan continuar con el screening hasta tener 3 citologas satisfactorias y negativas consecutivas y ausencia de citologas anormales o positivas durante los 10 aos previos. En las mujeres cuya indicacin de histerectoma ha sido la presencia de CIN 2/3 debe continuarse el screening cada 4 a 6 meses; deben tener 3 citologas consecutivas negativas dentro de los 18 a 24 meses post histerectoma para discontinuar el screening. Las mujeres con antecedentes de exposicin al DES intratero o con antecedentes de cncer cervical

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deben continuar con el screening mientras permanezcan con un estado de buena salud y no tengan una enfermedad crnica que les condicione el tiempo de vida. Intervalo de screening: luego de iniciado el screening, el mismo debe continuarse anualmente si se usa la citologa convencional o cada 2 aos si se usa la citologa lquida; a los 30 aos, las mujeres que han tenido 3 citologas consecutivas satisfactorias, con resultados normales o negativos, pueden controlarse cada 2 o 3 aos (al menos que hayan tenido antecedentes de exposicin al DES in tero, sean HIV+ o estn inmunosuprimidas por transplante de rganos, quimioterapia o corticoideoterapia crnica). Citologa Lquida: como alternativa de la citologa convencional: la citologa lquida puede utilizarse como mtodo de screening con un intervalo de 2 aos; a los 30 aos, las mujeres que han tenido 3 citologas consecutivas satisfactorias, con resultados normales o negativos, pueden controlarse cada 2 o 3 aos (al menos que hayan tenido antecedentes de exposicin al DES in tero, sean HIV+ o estn inmunosuprimidas por transplante de rganos, quimioterapia o corticoideoterapia crnica). Test de DNA HPV con citologa com mtodo de screening: al momento de publicar esta gua el test de DNA HPV no es un mtodo de screening aprobado por FDA. De aprobarse la ACS recomienda que en mujeres mayores de 30 aos, como un mtodo alternativo a la citologa convencional, la combinacin de citologa convencional o lquida con el test de DNA HPV de alto riesgo podra realizarse cada 3 aos. Deberan desarrollarse guas para el manejo de aquellas mujeres con citologas satisfactorias negativas y tests de DNA HPV de alto riesgo positivos.

GUA DE PRCTICA CLNICA Screening de cncer de cuello uterino CUADRO COMPARATIVO DE LAS 3 GUIAS EXPUESTAS ACS (2002)
Comienzo del screening Aproximadamente a los 3 aos de inicio de la actividad sexual, pero no mas all de los 21 aos

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USPSTF (2003)
A los 3 aos de iniciada la actividad sexual o a los 21 aos, lo que ocurra primero

ACOG (2003)
Aprox. A los 3 aos de inicio de la actividad sexual, pero no mas all de los 21 aos

Intervalo del screening Citologa Convencional Anualmente; cada 2 o 3 aos en aquellas mujeres 30 aos con 3 citologas negativas* Anualmente; cada 2 o 3 aos en aquellas mujeres 30 aos con 3 citologas negativas* Cada 3 aos si el test de HPV y la Citologa son negativos En mujeres 70 aos, con 3 tests consecutivos negativos y sin antecedentes de citologas anormales en los ltimos 10 aos* Finalizar cuando la histerectoma fue realizada por patologa benigna y no exste antecedebte de SIL de alto grado* Al menos cada 3 aos Anualmente; cada 2 o 3 aos en aquellas mujeres 30 aos con 3 citologas negativas* Anualmente; cada 2 o 3 aos en aquellas mujeres 30 aos con 3 citologas negativas* Cada 3 aos si el test de HPV y la Citologa son negativos No hay evidencia concluyente para establecer la edad de finalizacin del screening Finalizar cuando la histerectoma fue realizada por patologa benigna y no exste antecedebte de SIL de alto grado*

Si se usa Lquida

Citologa

Evidencia insuficiente

Si se usa test de HPV

Evidencia insuficiente

Finaizacin del screening

En mujeres > 65 aos, con tests previos negativos y que no tienen otros factores de riesgo para cancer cervical Finalizar cuando la histerectoma fue realizada por patologa benigna

Post histerectoma total

*Se aplican excpciones: inmunosupresin; antecedentes de exposicin al DES

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VIII. Cambios porpuestos para el screening del Cncer Cervical a partir de la incorporacin de la vacunacin profilctica de rutina Se proponen cambios en las guas de screening del cncer cervical a partir de la implementacin de la vacuna profilctica23 Los nuevos protocolos de prevencin del cncer cervical incorporando las vacunas profilcticas al screening, tienen la finalidad de completar el rol del Papanicolaou en la erradicacin del Cncer Cervical, incrementando los beneficios en la poblacin de los pases en vas de desarrollo, donde los programas de screening no se respetan adecuadamnete o son inexistentes24 Tomamos en consideracin un trabajo de Sue Goldie25, quien trabaja mucho en anlisis de costo-efectividad en el cancer cervical. Desde el advenimiento de las vacunas y el test de DNA HPV, es tiempo de reconsiderar cambios en las guas para el screning del cancer cervical. Estas guias fueron actualizadas en los aos 2001 y 2003, pero avances realizados desde entonces sugieren que un cambio en las estrategias de screening podra resultar costo-efectiva. Se utilizaron modelos matemticos para predecir el impacto de varias tcnicas de screening en mujeres vacunadas y no vacunadas. Actualmente las guias recomiendan realizar el screening mediante la citologa, y usar el test de DNA HPV solo cuando los resultados son inciertos; Goldie y col sugieren que sera mas costo-efectivo continuar el screening usando citologa cervical con test de DNA HPV cuando esta est alterada en mujeres entre los 21 y 25 aos y cambiar por el test de DNA HPV con citologa como triage (es decir cuando el test es positivo para HPV de alto riego) en mujeres mayores de 30 aos. Para las 40 millones de nias que se vacunaran en los prximos 20 aos, sugieren que (a condicin que las vacuans proporcionen inmunidad duradera) el screening luego de los 25

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aos debera realizarse con menor frecuencia. (Actualmente, las recomendaciones son de screening annual con citologa convencional y cada 2 o 3 aos con citologa lquida) Estos anlisis "expresan indudablemente la urgencia de desarrollar nuevas

recomendaciones para el screening en un futuro cercano" Sin embargo, el desarrollo de novedosos marcadores biolgicos que son mas apropiados para el screening en la era de la vacunacin seran necesarios para desarrollar guias de screening costo-efectivas. Otros mtodos de screening debern desarollarse". Para alcanzar la especificidad necesaria, dichos mtodos debern detectar cambios asociados con oncognesis, mas que la deteccin de la infeccin por HPV (como la deteccin de genes producto del HPV) o cambios inducidos por la presenia de HPV (como cambios en varias molculas asociadas al control del ciclo celular). Tales mtodos podran adems ayudar a indicar cuales de las lesions de alto grado detectadas en mujeres muy jvenes tienen el riesgo de progresin IX. Screning en Argentina En el Ministerio de Salud de la Nacin funciona el Subprograma de Deteccin Precoz de Cncer de Cuello Uterino que tiene como objetivos reducir la mortalidad por cncer de cuello uterino, prevenir el carcinoma invasor a travs de la deteccin, diagnstico y tratamiento temprano de la enfermedad en sus etapas preinvasoras, y garantizar el tratamiento adecuado y mejorar la calidad de vida en las pacientes con cncer avanzado de cuello uterino. Este subprograma propone la realizacin de PAP en el contexto de una pesquisa de masa organizada a partir de los 35 aos hasta los 64 aos, con intervalos de 3 aos26 La meta planteada originalmente fue lograr una cobertura del 90% para el 2006, de al menos una citologa para cada mujer entre 35 y 64 aos. Desde el ao 2003 se llevaron a cabo acciones de fortalecimiento de programas de deteccin de cncer de cuello en ocho provincias (Jujuy, Salta, Tucumn, Santiago del Estero, Misiones, Corrientes, Chaco y Formosa). Estas provincias organizaron sus programas, se consolidaron equipos

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provinciales capacitados, se implementaron controles de calidad de laboratorios, y se desarroll una herramienta informtica (SIPAP), entre las acciones ms importantes. En este grupo etario de 35 a 64 aos, la coberturaen en esta encuesta fue del 85,8% a nivel nacional. El Programa Mdico Obligatorio incluye la realizacin de programas de prevencin, dentro de los cuales se incluye la realizacin de mamografa y PAP. X. CONCLUSIONES Resultan interesantes las conclusiones de Spitzer27 quien dice que la introduccin del screening del cancer cervical ha sido el factor que produjo la reduccin en el mundo de la mortalidad debido al mismo. La relativamente reciente aprobacin del test de DNA HPV por FDA usado en combinacin con la citologa en mujeres 30 aos permiti extender el intervalo de screening a 3 aos, sin causar disminucin de la sensibilidad en comparacin con la realizacin de citologa lquida anual y con mejor sensibilidad si se compara con la realizacin de citologa convencional anual. Anlisis de frmaco-economa para Estados Unidos y pases en desarrollo indican que la combinacin de la citologa con el test de HPV constituye un acercamiento mas costo-efectivo que el screening con citologa convencional para la prevencin del Cncer Cervical. Las guas de los Estados Unidos dicen que es razonable considerar la utilizacin de este screening con mtodos combinados cada 3 aos en mujeres 30 aos. Si queremos extrapolar estas consideraciones a la poblacin argentina no encontramos con que el xirto del screening mediante la citologa covencional reside en la repeticin del screening en intervalos breves de tiempo (1 ao), lo que aumenta el costo y a su vez no todas las pacientes acuden a realizar el Papanicolaou como corresponde. El escenario que encontramos es que son siempre las mismas mujeres las que acuden a su control citolgico, mientras que hay otras que por desconocimiento o descuido de su salud no acuden nunca, tornando este acto desparejo, sin lograr el efecto deseado y aumentando el costo-beneficio por la repeticin de tests innecesarios. Otra consideracin a tener en cuenta es que es desproporcionadamente cara la Captura Hbrida en relacin a los pases desarrollados y que

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a su vez es econmico para los sistemas de salud realizar colposcopas, incluyendo costos de toma de biopsias y su anlisis histolgico. De esto surge que las guas propuestas para Estados Unidos no son fcilmente extrapolables a nuestra poblacin donde el screening mediante Papanicolaou junto a la colposcopa evita los casos de Cncer Cervical que ocurren por falsos negativos citolgicos. Las vacunas bivalente y cuadrivalente para la prevencin de la infeccin por HPV, han sido aprobadas actualmente por ANMAT; debern considerarse estrategias razonables para integrar al screening con la vacunacin para asegurar la salud de las mujeres28 razones: 1) muchas mujeres se encuentran fuera de las indicaciones de la vacuna 2) las mujeres infectadas antes de la aplicacin de la vacuna no recibirn proteccin 3) las vacunas no previenen contra todos los tipos carcinognicos de HPV, por lo que las mujeres continan con rieso de precancer y cancer por otros tipos de HPV La vacuna cuadrivalente tiene adems la ventaja de otorgar proteccin hacia las verrugas genitales tanto en mujeres como en hombres. REFERENCIAS
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Estas

vacunas no eliminarn la necesidad de realizar el screening del cncer cervical por varias

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