SINDROME CONVULSIVO 8. Puncin lumbar.

. Est indicada si: sospecha de infeccin del SNC: meningitis, encefalitis, en pacientes con neoplasia activa conocida con posibilidad de diseminacin en meninges 9. EEG.

Tratamiento en Urgencias Una pauta de actuacin adecuada es En adolescentes y adultos, estables y la exploracin neurolgica y el TC craneal son normales: consulta externa de Neurologa EEG en Urgencias que apoya el diagnstico de epilepsia, o se trata de un paciente que por sus antecedentes mdicos o por su profesin aconsejen al tratamiento En general se recomienda monoterapia y administracin oral del frmaco siempre que sea posible. La administracin intravenosa queda reservada para las situaciones de intolerancia oral, perodo postcrtico prolongado o estado epilptico. Los frmacos ms generalizadas son: usados en las crisis

1. 2. 3. 4.

Descripcin de la crisis Factores precipitantes Sntomas durante la convulsion:aura Descartar consumo de frmacos que puedan inducir 5. Antecedentes medicos 6. Historia familiar 7. Exploracin fsica: signos menigneos, nivel de conciencia, Rigidez de nuca, Brudzinsky, Kernig

Exploraciones complementarias 1. 2. 3. 4. iones, glucosa, calcio, funcin renal, hemograma y estudio de txicos ECG para descartar arritmias Radiografa de trax para descartar neumona por broncospiracin 5. Gasometra 6. Tomografa computadorizada (TC) craneal: se recomienda en toda primera crisis para descartar lesiones intracraneales, hemorragia o ictus. 7. Resonancia Magntica Cerebral: es la prueba de imagen ideal en primera crisis convulsiva

cido valproico. En pacientes estables y con buena tolerancia oral, se inicia a dosis de 200 mg/8 h con incrementos semanales de 200 mg hasta control de las crisis, teraputicos en sangre. Difenilhidantona. Se puede dar dosis de carga oral inicial de 300 mg/8 h las primeras 24 horas, continuando con dosis de 100 mg/8 h posteriormente, consiguiendo as un estado de equilibrio en 24 horas; Carbamazepina. Se inicia con dosis de 100 mg/8 h con aumentos progresivos de la dosis de 100 mg cada 3 das, hasta alcanzar dosis de 200 mg/8 h.

Criterios de hospitalizacin Se recomienda ingreso en los pacientes con: primera crisis convulsiva con estado postictal prolongado estado epilptico enfermedad sistmica subyacente traumatismo craneoenceflico sospecha de no cumplimiento teraputico Si se sospecha abandono u olvido de la medicacin anticomicial se deben obtener niveles sanguneos del frmaco que tome el paciente, lo que nos ayudar al ajuste de la dosis Si se trata de una nica crisis "tpica" por abandono u olvido de la medicacin y el paciente se encuentra asintomtico, se deber reiniciar el tratamiento habitual. Si tomaba Fenitona y Fenobarbital se pueden iniciar directamente con la dosis de mantenimiento. El resto de medicamento se da en dosis progresivas

Administracin de 100 mg de tiamina intravenosa y 50 ml de glucosa al 50% intravenosa. Correccin de posibles factores desencadenantes si se conocen o sospechan: hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia, deshidratacin, fiebre, acidosis metablica... Tratamiento farmacolgico inicial Las benzodiacepinas son la primera lnea de tratamiento del estado convulsivo El frmaco ms usado es Diazepam, aunque algunos estudios indican la superioridad de Lorazepam por la mayor duracin de su efecto. La dosis de Diazepam es 0,1-0,3 mg/kg i.v. Se diluye 1 ampolla de 10 mg de Diazepam en 20 cc de suero salino fisiolgico y se va administrando lentamente a dosis de 1-2 mg cada minuto, hasta control de las crisis. El ritmo mximo de infusin es de 2,5 mg/30 segundos para evitar apnea e hipotensin. Si recurren las crisis, se inicia de nuevo administracin hasta mx de30 mg i.v. La dosis de Lorazepam es de 0,02-0,03 mg/kg i.v en intervalos de1 minuto y hasta una dosis mxima de 0,1 mg/kg. Otras alternativas menos utilizadas son Midazolam, que se administra va endovenosa o intramuscular a dosis de 5 mg o 10 mg intranasal y Clonazepam, que se administra a dosis de 1 mg va endovenosa, con posibilidad de repetir cada 5 minutos hasta alcanzar 4mg si no se controlan las crisis Por otra va perifrica se debe iniciar anticomicial para prevenir nuevas crisis con cido valproico y Fenitona. cido valproico. Se administra un bolo inicial de 15-20 mg/kg, disuelto en suero salino fisiolgico 0,9% en aproximadamente 3-5 minutos, seguido de una perfusin continua a dosis de 1 mg/kg/h. Fenitona. Se administra una dosis de carga de 15-20 mg/kg diluido en suero salino

Evaluacin inicial Exploracin neurolgica rpida para clasificar el tipo de estado convulsivo. Evaluacin de la funcin respiratoria y cardiovascular y necesidad de soporte ventilatorio con oxigenoterapia. Monitorizacin de tensin arterial y saturacin de oxgeno. Canalizacin de perifricas. 1 2 vas venosas

Extraccin de analtica con electrolitos, glucosa, hemograma completo, gasometra arterial y estudio toxicolgico.

fisiolgico 0,9% (evitar dilucin en suero glucosado porque precipita) y se administra a una velocidad lenta de 25-50 mg/minuto, generalmente duracin de la perfusin de 20 a 30 minutos. Se debe monitorizar tensin arterial, saturacin de oxgeno y ECG por la posibilidad de hipotensin y arritmias, generalmente bradicardia. Si esto ocurriese, se debe enlentecer o en ocasiones detener la administracin de Fenitona. Si fuese necesario se puede repetir una segunda dosis de carga de 10 mg/kg a los 30 minutos. Posteriormente se mantiene tratamiento con Fenitona i.v , con una perfusin a 6 mg/kg/da, controlado con niveles teraputicos sanguneos.

Tratamiento del estado convulsivo refractario

En el paciente hemodinmicamente estable el paso siguiente es el inicio de tratamiento con Fenobarbital. Se pauta una dosis inicial de 20 mg/kg con una velocidad mxima de infusin de 100 mg/minuto. Si no cesan las convulsiones se puede administrar una segunda dosis de 10 mg/kg, con vigilancia estrecha de la situacin hemodinmica y registro EEG. Una vez controladas las crisis se mantiene una perfusin de 1-4 mg/kg/hora durante las 24 horas siguientes. Si siguen registrndose focos epileptgenos en el EEG se prolonga la duracin del tratamiento El manejo de un estado convulsivo refractario hemodinmicamente inestable requiere anestesia general y en ocasiones induccin de coma barbitrico, por lo que se necesita intubacin orotraqueal para una correcta oxigenacin, soporte hemodinmico y registro electroencefalogrfico continuo. Los frmacos ms utilizados son Midazolam, Tiopental sdico y Propofol