Opiniones

Coordinacin: Prof. Miquel Casas

psiquiatra

en

Vol. 1
Junio 2011

DIAFORIN
RISPERIDONA
NUEVA PRESENTACIN

NUEVA PRESENTACIN

NUEVA PRESENTACIN

Diaforin permite dosificacin

a partir de 0,25 mg

Brainpharma S.L. Av. Diagonal, 549 5 planta - 08029 Barcelona - Tel. + 34 936 003 700 - Fax + 34 936 003 774 - medicaldep@ferrergrupo.com

Diaforin pr 2-3/0

Opiniones
Volumen 1 Junio 2011

psiquiatra
Coordinacin: Prof. Miquel Casas

en

La psiquiatra en el siglo XXI

J. Vallejo

Catedrtico de Psiquiatra. Universitat de Barcelona. Jefe del Servicio de Psiquiatra, HospitalUniversitario de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.

El psiquiatra en Espaa a la luz del marco educativo europeo. De la formacin pregrado a la formacin especializada 4
M. Gutirrez Fraile1, D. Franco2
1 2

Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad del Pas Vasco. Vitoria. lava. Espaa. Profesora Titular de Psiquiatra. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.

La subespecializacin en psiquiatra: un proceso imparable

E. Vieta i Pascual

Director del Programa de Trastorno Bipolar. Hospital Clnic de Barcelona. Profesor titular de Psiquiatra. Universitat de Barcelona. Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). CentrodeInvestigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Barcelona.Espaa.

Cul es el origen de la esquizofrenia? La investigacin actual sobre los factores etiolgicos de las psicosis 10
J.E. Obiols
Catedrtico de Psicopatologa. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Primer episodio psictico en esquizofrenia. Se debe retirar el tratamiento antipsictico tras conseguir la remisin sintomtica? 14
R. Rodrguez-Jimnez, A. Bagney, M.A. Jimnez-Arriero
2011 Elsevier Espaa, S.L.

Servicio de Psiquiatra. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona. Espaa.

Qu se entiende actualmente por depresin?: conceptoneurobiolgico y lmites del mismo 18

M. Bousoo Garca1, M. Bousoo Serrano2
1 2

Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproducido, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia o grabacin magntica, ni registrado por ningn medio, sin la previa autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin. Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesin y/o dao sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicacin de mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, en particular, debe realizarse una verificacin independiente de los diagnsticos y las posologas de los frmacos. Esta publicacin ha sido patrocinada por Laboratorios Ferrer. Aunque se espera que el material publicitario se atenga a las normas ticas (mdicas), su inclusin en esta publicacin no constituye garanta ni aval algunos de calidad o de valor de los productos ni de las afirmaciones realizadas por su fabricante sobre l. Depsito legal: B-xxxxx-xxxx. Impreso en Espaa

Profesor Titular de Psiquiatra y Psicologa Mdica, Universidad de Oviedo. Oviedo. Asturias. Espaa. Licenciada en Psicologa. Mster Universitario en Terapia de Conducta.

Trastorno depresivo en nios y adolescentes: est contraindicado el tratamiento con antidepresivos? 22

J. Castro Fornieles
Jefe del Servicio de Psiquiatra y Psicologa Infantil y Juvenil. Hospital Clnic de Barcelona. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Suicidio: la muerte ignorada. Se puede prevenir el suicidio?

C. Tejedor Azpeitia

25

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

DIAFORIN
RISPERIDONA

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Diaforin 1 mg comprimidos. Diaforin 3 mg comprimidos. Diaforin 6 mg comprimidos. Diaforin 0,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula. Diaforin 2 mg comprimidos recubiertos con pelcula. Diaforin 4 mg comprimidos recubiertos con pelcula. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Diaforin 0,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: cada comprimido contiene Risperidona (DOE) 0,5 mg. Diaforin 1 mg comprimidos: cada comprimido contiene Risperidona (DOE) 1 mg. Diaforin 2 mg comprimidos recubiertos con pelcula: cada comprimido contiene Risperidona (DOE) 2 mg. Diaforin 3 mg comprimidos: cada comprimido contiene Risperidona (DOE) 3 mg. Diaforin 4 mg comprimidos recubiertos con pelcula: cada comprimido contiene Risperidona (DOE) 4 mg. Diaforin 6 mg comprimidos: cada comprimido contiene Risperidona (DOE) 6 mg. Para la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA. Diaforin 0,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: oblongos, ranurados y de color marrn-rojizo. Diaforin 1 mg comprimidos: oblongos, ranurados y de color blanco. Diaforin 2 mg comprimidos recubiertos con pelcula: oblongos, ranurados y de color naranja plido. Diaforin 3 mg comprimidos: circulares, biconvexos y de color blanco. Diaforin 4 mg comprimidos recubiertos con pelcula: oblongos, ranurados y de color verde. Diaforin 6 mg comprimidos: circulares, biconvexos y de color blanco. 4. DATOS CLNICOS. 4.1 Indicaciones teraputicas: Diaforin est indicado en el tratamiento de las psicosis esquizofrnicas agudas y crnicas, as como en otras condiciones psicticas en las cuales los sntomas positivos (tales como alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, hostilidad, recelo) y/o sntomas negativos (tales como afectividad embotada, aislamiento social y emocional, pobreza de lenguaje) sean notables. Diaforin tambin alivia los sntomas afectivos (tales como depresin, sentimientos de culpabilidad, ansiedad) asociados a la esquizofrenia. Diaforin es tambin efectivo en el mantenimiento de la mejora clnica durante la terapia de continuacin en los pacientes que muestran una respuesta teraputica inicial. Diaforin est indicado en pacientes diagnosticados de demencia para el tratamiento sintomtico de los cuadros psicticos y episodios de agresividad severos que no respondan a medidas no farmacolgicas y para los que se hayan descartado otras etiologas (ver secciones 4.2, 4.4 y 4.8). Diaforin est tambin indicado como medicacin concomitante de los estabilizadores del estado del nimo en el tratamiento de episodios manacos asociados a trastornos bipolares. 4.2 Posologa y forma de administracin: Diaforin est disponible en comprimidos y solucin para administracin oral. 4.2.a Esquizofrenia: Cambio desde otros antipsicticos. Cuando Diaforin va a reemplazar a otros antipsicticos, se recomienda, si es apropiado desde el punto de vista mdico, interrumpir de forma gradual el tratamiento previo, al mismo tiempo que se inicia la terapia con Diaforin. Tambin, y si es adecuado desde el punto de vista mdico, cuando se trate de interrumpir un tratamiento con antipsicticos depot, se puede iniciar la terapia con Diaforin, reemplazando la siguiente inyeccin programada. Se debe evaluar peridicamente la necesidad de continuar con la medicacin antiparkinsoniana que ya exista. Adultos: Diaforin se puede administrar una vez al da o dos veces al da. La dosis inicial de Diaforin debe de ser de 2 mg/da. La dosis puede aumentarse hasta 4 mg el da 2. A partir de entonces la dosis puede mantenerse inalterada o individualizarse si fuera necesario. La mayora de los pacientes resultarn beneficiados con dosis diarias entre 4 mg y 6 mg. Sin embargo, en algunos pacientes puede ser adecuado el uso de una pauta de ajuste ms lenta y de una dosis inicial y de mantenimiento menores. Las dosis por encima de 10 mg/da, no han demostrado ser ms eficaces que las dosis ms bajas y pueden ser causa de sntomas extrapiramidales. Dado que no se ha evaluado la seguridad para dosis mayores de 16 mg/da, no se deben utilizar dosis por encima de este nivel. Si adicionalmente se requiere un efecto sedante puede administrase Diaforin con una benzodiacepina. Ancianos (excepto para pacientes con demencia): Se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg dos veces al da. Esta dosis puede individualizarse mediante incrementos de 0,5 mg, 2 veces al da, hasta 1-2 mg, dos veces al da. Diaforin es bien tolerado en este grupo de pacientes. Nios: Se carece de experiencia en nios menores de 15 aos. Enfermedad renal o heptica: Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 0,5 mg, dos veces al da. Esta dosis puede individualizarse mediante incrementos de 0,5 mg, dos veces al da hasta 1-2 mg, dos veces al da. Diaforin debe usarse con precaucin en este grupo de pacientes hasta que se posea ms experiencia. 4.2.b Cuadros psicticos y episodios de agresividad severos en pacientes con demencia. Se recomienda una dosis inicial de 0,25 mg, dos veces al da. Esta dosis se puede ajustar, si fuera necesario, de forma individualizada mediante incrementos de 0,25 mg, dos veces al da, en das alternos. Para la mayora de los pacientes la dosis ptima es de 0,5 mg, dos veces al da (se puede considerar el rgimen posolgico de una vez al da). En casos excepcionales, la dosis se puede aumentar hasta 1 mg dos veces al da, aunque dosis superiores a 1 mg al da aumentan la incidencia de efectos extrapiramidales. Dado que en pacientes con demencia el uso de Diaforin aumenta el riesgo de episodios isqumicos cerebrales, la duracin de tratamiento debe de ser lo ms corta posible segn las necesidades individuales de cada paciente. Se recomienda, por tanto, que la necesidad de tratamiento con risperidona en pacientes con demencia la establezcan mdicos experimentados en el diagnstico, evaluacin y seguimiento de este tipo de pacientes debindose valorar la pertinencia de continuar el tratamiento en cada visita mdica. (ver secciones 4.4 y 4.8). 4.2.c. Tratamiento de la mana asociada a trastorno bipolar: Diaforin debe administrarse una vez al da comenzando con 2 mg. Si se requiere ajuste de dosis, debe realizarse a intervalos de 24 horas y en incrementos de 1 mg por da. La dosis recomendada es de 2 a 6 mg/da. Al igual que con todos los tratamientos sintomticos, el uso continuado de Diaforin debe ser evaluado. 4.3 Contraindicaciones: Diaforin est contraindicado en pacientes con conocida hipersensibilidad a risperidona o a cualquiera de los componentes de la especialidad. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Debido a la actividad -bloqueadora de Diaforin, puede manifestarse hipotensin ortosttica, especialmente durante el perodo inicial de ajuste de la dosis. Diaforin debe usarse con precaucin en pacientes con enfermedades cardiovasculares (p.ej. insuficiencia cardaca, infarto de miocardio, alteraciones de la conduccin, deshidratacin, hipovolemia o enfermedad cerebrovascular) y seguir las recomendaciones de ajuste gradual de la dosis (ver Posologa y mtodo de administracin). Si se manifestase hipotensin debe considerarse una reduccin de la dosis. Los frmacos poseedores de propiedades antagonistas del receptor de la dopamina han sido relacionados con la induccin de discinesia tarda, la cual se caracteriza por movimientos rtmicos involuntarios, fundamentalmente de la lengua y/o cara. Se ha comunicado la aparicin de sntomas extrapiramidales como un posible factor de riesgo en el desarrollo de la discinesia tarda. Dado que el potencial de Diaforin para inducir sntomas extrapiramidales es ms bajo que el de los neurolpticos clsicos, el riesgo de inducir discinesia tarda se reduce en comparacin con estos ltimos. Si aparecen signos y sntomas de discinesia tarda, deber considerarse la suspensin del tratamiento con todos los frmacos antipsicticos. Con los neurolpticos clsicos se ha informado del llamado Sndrome Maligno de los Neurolpticos, caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad automtica, alteraciones de la conciencia y aumento de los niveles del CPK. En caso de producirse deber suspenderse el tratamiento de todos los frmacos antipsicticos, incluido Diaforin y se enviar urgentemente al paciente a un centro hospitalario. El mdico debe sopesar el riesgo-beneficio cuando prescriba Diaforin, a pacientes con enfermedad de Parkinson, ya que puede aumentar el riesgo de Sndrome Neurolptico Maligno o empeorar los sntomas de la enfermedad de Parkinson. En raras ocasiones se ha notificado, durante el tratamiento con Diaforin, casos de hiperglucemia o exacerbacin de una diabetes mellitus preexistente. Se recomienda una monitorizacin clnica adecuada en pacientes diabticos y en pacientes con factores de riesgo de desarrollo de diabetes mellitus (ver tambin el apartado 4.8 Reacciones adversas). En caso de pacientes geritricos, pacientes con insuficiencia renal o heptica o pacientes con demencia se recomienda seguir la pauta posolgica indicada en el punto 4.2. En pacientes con demencia, Diaforin aumenta el riesgo de episodios isqumicos cerebrales, entre los que se incluyen accidentes cerebrovasculares, algunos de ellos de desenlace mortal. El anlisis de seis estudios controlados con placebo realizados en pacientes mayores de 65 aos de edad diagnosticados de demencia, muestran una incidencia de acontecimientos adversos cerebrovasculares de 3,3 % (33/989) en el grupo tratado con risperidona y de 1,2 % (8/693) en el grupo de pacientes que recibieron placebo. Por tanto, risperidona triplica el riesgo de episodios isqumicos cerebrales en esta poblacin (RR=3,0 IC95% 1,3-7,4). No se apreciaron diferencias estadsticamente significativas en lo que respecta a mortalidad por cualquier causa. Debido a ello, el tratamiento sintomtico con risperidona en pacientes con demencia debe reservarse para los cuadros psicticos o de agresividad severos, la duracin del tratamiento deber limitarse al tiempo ms corto posible segn las necesidades individuales de cada paciente y nicamente deber administrarse si estos sntomas no responden a medidas no farmacolgicas y se han descartado otras causas. Se deber realizar una vigilancia an ms estrecha a aquellos pacientes con antecedentes de episodios isqumicos cerebrales. En todos los casos, se debe informar a pacientes y cuidadores de que, ante cualquier signo o sntoma sugerente de un episodio isqumico cerebral, como debilidad o entumecimiento repentino de cara, brazos o piernas, y problemas del habla o visuales, lo notifiquen inmediatamente a su mdico, debindose interrumpir el tratamiento. Dado que los neurolpticos clsicos disminuyen el umbral convulsivo, se recomienda prudencia cuando se administre Diaforin a pacientes epilpticos. Debe aconsejarse a los pacientes que se abstengan de realizar comidas excesivas, dado que el tratamiento con Diaforin puede asociarse a un aumento de peso. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, de insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o problemas de absorcin de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Informacin sobres excipientes: Risperidona 0,5 mg por contener Rojo Cochinilla A (E-124) puede provocar reacciones de tipo alrgico. Puede provocar asma, especialmente en pacientes alrgicos al cido acetil saliclico. Risperidona 2 mg por contener amarillo anaranjado S (E-110) puede provocar reacciones de tipo alrgico. Puede provocar asma, especialmente en pacientes alrgicos al cido acetil saliclico. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: No se ha evaluado de forma sistemtica los riesgos de utilizar Diaforin en combinacin con otros frmacos. Dados los efectos bsicos de Diaforin sobre el SNC debe usarse con precaucin cuando se utilice en combinacin con otros frmacos de accin central. Diaforin puede antagonizar el efecto de la levodopa as como de otros agonistas de la dopamina. Se ha demostrado que la carbamacepina disminuye los niveles plasmticos de la fraccin antipsictica activa de Diaforin. Se han observado efectos similares con otros inductores de los enzimas hepticos. En la interrupcin de carbamacepina u otros inductores enzimticos hepticos se debe de reevaluar la dosis de Diaforin y si es necesario disminuirla. Fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, fluoxetina y algunos betabloqueantes pueden aumentar las concentraciones plasmticas de risperidona pero no de la fraccin antipsictica activa. La amitriptilina no afecta a la farmacocintica de risperidona o de la fraccin antipsictica activa. La cimetidina y ranitidina aumentan la biodisponibilidad de risperidona, y ligeramente la de la fraccin antipsictica activa. Paroxetina, antidepresivo que inhibe el isoenzima 2D6 del CYP450, aumenta la concentracin plasmtica de Diaforin en un 45% y de la de la fraccin antipsictica activa en un 65%. Por tanto, cuando se inicia o interrumpe un tratamiento concomitante con paroxetina, el mdico debe ajustar la dosis de Diaforin. Fluoxetina comparte la actividad inhibitoria de paroxetina sobre el isoenzima 2D6, por lo que es de esperar que afecte el metabolismo de Diaforin de forma similar. Cuando Diaforin se administra conjuntamente con otros frmacos de fuerte unin a protenas plasmticas no se produce un desplazamiento clnicamente significativo de ninguno de los frmacos de las mismas. Risperidona puede antagonizar el efecto de la levodopa as como de otros agonistas de la dopamina. Diaforin no muestra un efecto clnicamente relevante en la farmacocintica del litio o valproato. Los alimentos no afectan la absorcin de Diaforin. Se debe de aconsejar a los pacientes que eviten la ingesta de alcohol. 4.6 Embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha comprobado la seguridad de Diaforin durante el embarazo en humanos. Aunque, en animales de experimentacin, risperidona no ha mostrado toxicidad directa sobre la funcin reproductora, se han observado ciertos efectos indirectos mediados por prolactina y Sistema Nervioso Central. No se ha detectado ningn efecto teratognico en ningn estudio. No obstante, slo debe usarse Diaforin, durante el embarazo cuando los beneficios justifiquen los riesgos. Lactancia: Se desconoce si Diaforin se excreta por la leche humana. En estudios en animales, risperidona y 9-hidroxirisperidona se excretan por la leche. Consecuentemente, no se administrar Diaforin a madres lactantes. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: Diaforin puede interferir con aquellas actividades que requieran alerta mental. Consecuentemente, debe aconsejarse a los pacientes no conducir ni manejar maquinaria hasta conocer su susceptibilidad particular al producto. 4.8 Reacciones adversas: Basndose en una experiencia clnica muy amplia que incluye tratamiento de larga duracin, Diaforin es generalmente bien tolerado. En la mayora de los casos resulta difcil diferenciar los efectos adversos de los sntomas de la enfermedad subyacente. A continuacin se listan los efectos adversos observados asociados con el uso de Diaforin: Trastornos hematolgicos: Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): Disminucin ligera del recuento de neutrofilos o/y trombocitos. Trastornos endocrinos: Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): Aumento dosis-dependiente de las concentraciones plasmticas de prolactina (por lo cual pueden manifestarse galactorrea, ginecomastia, alteraciones del ciclo menstrual y amenorreas), intoxicacin acuosa (bien debido a polidipsia psicognica o bien al sndrome de secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica (SIADH). Trastornos metablicos y de la nutricin: Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): Aumento de peso. Trastornos del Sistema Nervioso: Frecuentes (> 1/100, < 1/10): Insomnio, agitacin, ansiedad, jaqueca. Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): Somnolencia, fatiga, visin borrosa, mareos, falta de concentracin, sntomas extrapiramidales (temblores, rigidez, hipersalivacin, bradicinesia, acatisia, distonia aguda; estos sntomas son habitualmente leves y reversibles al disminuir la dosis y/o al administrar, en caso de ser necesario, medicacin antiparkinsioniana), discinesia tarda, sndrome neurolptico maligno, alteracin de la regulacin de la temperatura corporal y convulsiones. Trastornos vasculares: Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): Hipotensin (ortosttica) y taquicardia (refleja a la hipotensin), o hipertensin (ver precauciones). Trastornos gastrointestinales: Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): Estreimiento, dispepsia, nuseas/vmitos, dolor abdominal. Trastornos hepatobiliares: Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): Aumento de los niveles de enzimas hepticos. Trastornos de la piel y el tejido subcutneo: Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): Edema, rash, rinitis, otras reacciones alrgicas. Trastornos renales y urinarios: Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): Incontinencia urinaria. Trastornos sexuales y del sistema reproductivo: Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): Priapismo, disfuncin de la ereccin, de la eyaculacin y orgsmica. 4.9 Sobredosis: Sntomas: En general, los sntomas comunicados son aquellos resultantes de una exageracin de los efectos farmacolgicos conocidos del producto incluyendo mareos, sedacin, taquicardia, hipotensin y sntomas extrapiramidales. Se ha comunicado sobredosificacin por encima de 360 mg. Los datos de que se disponen sugieren un amplio margen de seguridad. En caso de sobredosificacin, se han comunicado, con poca frecuencia, casos de prolongacin del QT. En caso de sobredosificacin aguda debe tenerse en cuenta la posible implicacin de polimedicacin. Tratamiento: Deben mantenerse libres las vas respiratorias y asegurar una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Debe considerarse la posibilidad de lavado gstrico (tras intubacin si el paciente est inconsciente) y administracin del carbn activo conjuntamente con un laxante. Debe establecerse inmediatamente monitorizacin cardaca, la cual incluir monitorizacin electrocardiogrfica continua con el fin de detectar posibles arritmias. No existen antdotos especficos para Diaforin. Consecuentemente, debern instituirse las medidas de soporte adecuadas. La hipotensin y el colapso respiratorio debern tratarse con medidas adecuadas tales como fluidos intravenosos y/o agentes simpaticomimticos. En caso de presentarse sntomas extrapiramidales graves, se administrar una medicacin anticolinrgica. Debe mantenerse monitorizacin interna y supervisin mdica hasta que el paciente se recupere. 6. DATOS FARMACUTICOS. 6.1 Lista de excipientes: Comprimidos recubiertos con pelcula de 0,5 mg, 2 mg y 4 mg: Ncleo: almidn de maz pregelatinizado, lactosa, hipromelosa, celulosa microcristalina, slice coloidal anhidra, lauril sulfato sdico, estearato de magnesio. Recubrimiento: Alcohol polivinlico parcialmente hidrolizado, macrogol 3350, dixido de titanio, talco, xido de hierro rojo, xido de hierro amarillo, rojo Punz 4R. Comprimidos de 1 mg, 3 mg y 6 mg: Almidn de maz, celulosa microcristalina, esterarato magnsico, slice anhidra coloidal, lauril sulfato sdico, lactosa monohidrato. 6.2 Incompatibilidades: En estudios de compatibilidad realizados con refrescos de cola se ha detectado una disminucin insignificante en el contenido de risperidona, por lo que la mezcla con este tipo de refrescos puede considerarse aceptable. 6.3 Perodo de validez: Diaforin comprimidos recubiertos con pelcula 0,5, 2 y 4 mg: 36 meses. Diaforin comprimidos de 1, 3 y 6 mg: 24 meses. 6.4 Precauciones especiales de conservacin: No se requieren condiciones especiales de conservacin. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Los comprimidos se acondicionan en blisters de PVC-PE PVCD/Al. Diaforin 0,5 mg, comprimidos recubiertos con pelcula se presenta en envases de 20 60 comprimidos. Diaforin 1 mg, comprimidos se presenta en envases de 20 60 comprimidos. Diaforin 2 mg, comprimidos recubiertos con pelcula se presenta en envases de 20 60 comprimidos. Diaforin 3 mg, comprimidos se presenta en envases de 20 60 comprimidos. Diaforin 4 mg, comprimidos recubiertos con pelcula se presenta en envases de 30 60 comprimidos. Diaforin 6 mg, comprimidos se presenta en envases de 30 60 comprimidos. 6.6 Instrucciones de uso /manipulacin: No hay instrucciones especiales. 7. NOMBRE O RAZN SOCIAL Y DOMICILIO PERMANENTE O SEDE SOCIAL DEL TITULAR DE COMERCIALIZACIN. Brainpharma, S.L. Avd. Diagonal, 549. 08029 Barcelona. 8. PRESENTACIONES Y P.V.P. (IVA4). 20 comprimidos 0,5 mg: 4,27 ; 60 comprimidos 0,5 mg: 12,82 ; 20 comprimidos 1 mg: 8,55 ; 60 comprimidos 1 mg: 25,65 ; 20 comprimidos 2 mg: 17,10 ; 60 comprimidos 2 mg: 51,30 ; 20 comprimidos 3 mg: 25,65 ; 60 comprimidos 3 mg: 76,95 ; 30 comprimidos 4 mg: 51,30 ; 60 comprimidos 4 mg: 102,60 ; 30 comprimidos 6 mg: 76,95 ; 60 comprimidos 6 mg: 153,90 . 9. CONDICIONES DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Con receta mdica y aportacin reducida. 10. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/REVALIDACIN DE LA AUTORIZACIN. Mayo 2005.

Diaforin

facilita el ajuste del tratamiento en cada paciente

Opiniones en psiquiatra
La psiquiatra en el siglo XXI
J. Vallejo
Catedrtico de Psiquiatra. Universitat de Barcelona. Jefe del Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.

Siglo XIX
La psiquiatra, como cualquier rama del saber, sufre una evolucin que transita desde momentos brillantes a otros de escasa fuerza epistemiolgica. En el siglo XIX, tras una largusima temporada infructfera, la psiquiatra francesa, de la mano de Pinel, director de la Salptrire, lidera la revolucin psiquitrica conocida como tratamiento moral y comienza a dar contenido terico a la materia. Se produce, entre otras cosas, una aproximacin a la medicina que, junto a la psiquiatra alemana a mediados del siglo XIX, ya, en mayor o menor medida, ser innegociable. Otro punto importante es que, entre 1820 y 1850, se crea la psicopatologa descriptiva, que se bas en los siguientes postulados bsicos: 1) la estabilidad de las manifestaciones patolgicas; 2) la asociacin duradera de la entidad y las manifestaciones que sirven a su diagnstico; y 3) las manifestaciones psicopatolgicas son signos de un desajuste orgnico interno, clnicamente reconocibles a pesar de la incidencia psicosocial. As pues, el componente biolgico que entraa todo fenmeno psicopatolgico confiere a ste una constancia y estabilidad que se mantienen a travs de los tiempos y han permitido establecer sistemas diagnsticos y nosotxicos cada vez ms perfeccionados, a pesar del componente psicosocial, que participa igualmente en toda manifestacin psicopatolgica para modularla en funcin de la poca y la cultura. La estabilidad clnica permiti que los diagnsticos clnicos emitidos en el siglo XIX puedan haber sido refrendados un siglo ms tarde. Asimismo, la estabilidad clnica permiti a final de siglo establecer una solvente clasificacin diagnstica. En efecto, a finales del siglo XIX, Kraepelin publica en 1883 su Tratado de Psiquiatra, que tras nueve ediciones construy un sistema de clasificacin de los trastornos mentales que integraba el enfoque descriptivo y longitudinal. Formul una clasificacin en relacin a la agrupacin de sntomas que regularmente aparecen juntos, lo cual le hizo suponer que se trataba de enfermedades en sentido estricto, cuya causa (somtica), curso y pronstico seran diferentes en cada una de estas entidades, con un tratamiento que en el futuro resultara especfico en cada una. Con estos presupuestos, en la sexta edicin de su tratado, en 1899, delimit dos enfermedades fundamentales: la psicosis manaco depresiva (PMD) y la demencia precoz (trmino que posteriormente Bleuler sustituy por el de esquizofrenia). La diferencia entre ambas entidades radicaba no slo en los sntomas, sino en el curso y pronstico de las mismas, ya que la PMD, actual trastorno bipolar (TB), no cursaba con deterioro y la demencia precoz, actual esquizofrenia, produca deterioro de funciones superiores en personas jvenes. Si bien estos presupuestos no se han mantenido inflexibles, s sirven de puntos de orientacin general para diferenciar ambas entidades. Con ligeras variantes, ambas patologas se han mantenido hasta el momento actual, y las clasificaciones actuales mantienen su diferenciacin. Lgicamente, el inters nosogrfico despert en el siglo XIX una ilimitada devocin por la clnica que se plasma en afortu-

nadas y minuciosas descripciones. Por otra parte, los enfermos ms graves permanecan as toda su vida ingresados en manicomios y podan describirse y observarse a lo largo del tiempo, analizando la clnica y precisando el curso de la enfermedad. La posicin conceptual est marcada por el modelo orgnico-mdico de enfermar. Entre otras razones influy el descubrimiento orgnico de la demencia paraltica, cuyo origen, la aracnoiditis cerebral en 1822 (Bayle), le confiri un estatus de enfermedad fsica. Finalmente, es notable en el siglo XIX, la emergencia de tres de los modelos ms significativos de la psiquiatra moderna, que se inician hacia finales de siglo. El primero corresponde al citado Kraepelin, que sita la psiquiatra definitivamente en el contexto cientfico-natural y, por tanto, en el marco del modelo mdico que considera una causa biolgica la causante de los sntomas-signos, los cuales provocan un cuadro clnico coherente y constante que permite emitir un diagnstico, un pronstico y un tratamiento que, acorde con la etiologa, incide sobre sta. El modelo mdico kraepeliano llega con matices hasta la actualidad y tiene en el momento actual presencia y fuerza, representado por la Sociedad de Psiquiatra Biolgica. El segundo personaje estelar de la poca es Freud, quien en 1895 publica su primer libro Estudios sobre la histeria. Con Freud se producen varios hechos fundamentales: 1) el centro de inters se desplaza de la psiquiatra pesada y manicomial (psicosis) a la psiquiatra ligera y ambulatoria (neurosis), que se sita en la comunidad; 2) se posibilita una comprensin ms completa del fenmeno psquico normal y morboso; 3) se abren nuevos cauces teraputicos; 4) el fenmeno se analiza desde el prisma de lo no observable, de forma que se permite la interpretacin ms all, con pros y contras, de la cuantificacin objetiva. Con Freud se crea la escuela psicoanaltica que llega a nuestros das, si bien el psicoanlisis inicial se disgreg en varias corrientes (freudiano, yunquiano, lacaniano, kleiniano, etc.). Es probable que el psicoanlisis, en el momento actual de la psiquiatra, haya perdido influencia porque se han limitado sus posibilidades teraputicas. La tercera corriente potente que se inicia en esta poca es el conductismo. De la mano de Paulov, con sus trabajos sobre los reflejos condicionados e incondicionados, se abren interpretaciones de la conducta humana normal y patolgica cuando tales trabajos se aplican a la misma. En 1913, un psiclogo americano, Watson, recoge la esencia del enfoque fisiolgico pauloviano y lo aplica, sin la base fisiolgica, a la conducta humana. Esta corriente se ha expandido notablemente en el siglo XX, dando lugar al conductismo, con importante influencia actual.

Siglo XX
Durante el siglo XX se producen, en nuestra opinin, hechos importantes: 1. Se desarrollan los modelos que aparecieron en el siglo XIX. El modelo mdico kraepeliano se mantiene pero

Opiniones en psiquiatra

La psiquiatra en el siglo XXI J. Vallejo

2.

3.

4.

5.

6.

experimenta un notable desarrollo durante la segunda mitad del siglo XX debido a varios factores: a) aparicin de la psicofarmacologa moderna; b) crisis de la corriente psicoanaltica en EE. UU.; y c) aparicin de tcnicas modernas que permiten estudiar la actividad cerebral. Por estas razones, tras una primera mitad de siglo anodina que permiti el desarrollo del psicoanlisis, el humanismo y la fenomenologa, se instaura una poca de esplendor para la psiquiatra de base mdica. La aparicin de la psicofarmacologa moderna en la dcada de 1950 cambi radicalmente la perspectiva sobre las enfermedades psquicas. La clorpromacina (1950) y su aplicacin a las psicosis en 1952 fue tan importante que disminuy drsticamente los internamientos psiquitricos y permiti por primera vez la evacuacin de los manicomios. Asimismo, la introduccin del litio (1949), el clorodiacepoxido (1958) y los antidepresivos (tricclicos e IMAO) (1957) abrieron paso al tratamiento de prcticamente todos los trastornos y enfermedades psiquitricas. La introduccin de estos psicofrmacos en el tratamiento de todos los trastornos no slo permiti tratar enfermedades que antes no tenan tratamiento, sino que activ interpretaciones etiopatognicas de tales enfermedades. De esta forma, se formul la hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia, las hiptesis serotonrgica y noradrenrgica de la depresin y la serotonrgica del trastorno obsesivo, entre otras. Hacia mediados del siglo XX irrumpe con fuerza la psiquiatra social, que tuvo una vertiente suave (terapias de grupo) y otra ms violenta representada por la antipsiquiatra, que agit la psiquiatra tradicional durante las dcadas de 1970 y 1980. Posteriormente, renovada la vieja psiquiatra, se instaura con la aceptacin de todos, la psiquiatra comunitaria, que defiende la aceptacin del paciente psictico grave en la comunidad y, por tanto, la externalizacin de los pacientes hospitalizados. Creemos que parte de toda la ebullicin de la psiquiatra en la segunda mitad del siglo XX se debe a la convulsin de la psiquiatra americana en este perodo. En efecto, pas de una influencia claramente psicoanaltica a rechazar el psicoanlisis en los niveles pblicos y girar hacia posiciones claramente mdicas. El llamado credo neokraepeliniano que expuso Klerman en 1978 da fe de esta reconversin: 1) la psiquiatra es una rama de la medicina; 2) la psiquiatra debera utilizar metodologas cientficas modernas y basar su prctica en el conocimiento cientfico; 3) la psiquiatra trata a personas que estn enfermas y requieren tratamiento por enfermedad mental; 4) existe una frontera entre lo normal y lo patolgico; 5) hay enfermedades mentales concretas. Las enfermedades mentales no son mitos. No hay una, sino varias enfermedades mentales; 6) el foco de atencin de los mdicos psiquiatras debera centrarse particularmente en los aspectos biolgicos de la enfermedad; y 7) debera existir acuerdo explicito en el diagnstico y la clasificacin. Hacia finales del siglo XX se utilizan conjuntamente en el mbito clnico la psicofarmacologa y la reciente psiquiatra comunitaria. No hay dificultad en usar ambos e incluso administrar psicofrmacos y hacer psicoterapia en algunas patologas (ansiedad, depresin). De las 350 clasificaciones que se contabilizarn en 1967, se reducen a dos a finales de siglo. La DSM III americana vio la luz en 1980 y la CIE-10, de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en 1992. Aumenta, pues, la fiabilidad y mejora el lenguaje comn, si bien la validez se resiente.

As pues, el siglo XX ha sido variado y los tpicos vaivenes de la psiquiatra se han producido claramente. Desde la primera mitad, marcada por la fenomenologa, a la segunda, con oscilantes variaciones de la psiquiatra social, la antipsiquatra, la psicofarmacologa, la psiquiatra biolgica y la psiquiatra comunitaria. En este devaneo psiquitrico el final de siglo es claramente biolgico y mdico.

Siglo XXI
En este principio de siglo podemos hacer algunas precisiones etiopatognicas: 1. Se consolida la base biolgica de algunos trastornos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Ambas enfermedades tenan desde siempre una consideracin biolgica que se ha consolidado a final del siglo XX por varias razones: a) la base gentica tiene cada vez ms solidez; b) aunque no se encuentra la causa ltima, s se detectan anomalas biolgicas; c) la clnica es peculiar y la ruptura personal clara; d) los tratamientos adecuados se sitan en el contexto, los antipsicticos y, en caso del trastorno bipolar, el litio y los eutimizantes (valproico, lamictal, carbamacepina, etc.). 2. Ciertos trastornos que tenan una consideracin psicolgica pasan a ser observados como de base biolgica. En concreto, las crisis de angustia y los trastornos obsesivos. Las crisis de angustia hace tres dcadas se presentaban en el contexto de la neurosis de angustia, que acoga la ansiedad generalizada y las crisis sin matizaciones etiopatognicas. Desde la apreciacin de que las crisis pueden tratarse con antidepresivos y provocarse con lactato sdico su condicin etiolgica difiere de la ansiedad generalizada, de condicin ms psicolgica. Con el trastorno obsesivo ha ocurrido algo semejante. Hacia la dcada de 1960 todava se consideraba una patologa de causa psicolgica (neurosis obsesiva), pero posteriormente la posibilidad de tratarla con antidepresivos de accin serotonrgica cambi progresivamente este criterio, sobre todo desde que en los ltimos aos la imagen cerebral (SPECT, RNM, TAC, PET) detect anomalas funcionales en el circuito crtico-subcortical de Alexander. 3. Se delimitan subgrupos en algunas entidades con diferentes matizaciones etiopatognicas y teraputicas. As, las depresiones pueden ser diferenciadas en endgenas (base y tratamiento biolgico) y no endgenas (base y tratamiento psicosocial). Se confirma la base psicolgica de algunos trastornos, si bien las interpretaciones biolgicas siguen avanzando. La ansiedad generalizada, las fobias, la histeria, los trastornos de personalidad y las reacciones emocionales son patologas que continan con una base psicosocial y precisan de tratamientos psicolgicos para resolverse. 4. La situacin teraputica tambin ha variado, si bien no se ha superado la eficacia de los tratamientos iniciales. Podemos establecer que: 4.1. Las psicosis se tratan con antipsicticos pero ms refinados que los neurolpticos iniciales, de forma que la eficacia es similar pero producen muchos menos efectos adversos y son mejor tolerados. 4.2. El trastorno bipolar dispone de un arsenal teraputico ms amplio que hace unas dcadas. El litio sigue siendo el eutimizante por excelencia, pero otros

Opiniones en psiquiatra

La psiquiatra en el siglo XXI J. Vallejo

frmacos han complementado su accin, tales como el valproico, la carbamacepina o la lamotrigina. 4.3. Actualmente se establecen estrategias para casos resistentes, tanto en el caso de la esquizofrenia, como en las depresiones, que tienen un verdadero arsenal de reserva (litio, T3, metilfenidato, etc.). 4.4. Las depresiones disponen de una extensa gama de tratamientos, de forma que los clsicos tricclicos se han complementado con inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS), los nuevos antidepresivos, los IMAO, la estimulacin magntica transcraneal, la estimulacin cerebral profunda, la estimulacin del vago, etc. 4.5. Algunas neurosis clsicas se tratan con psicoterapia, y otras, al igual que algunos trastornos de personalidad, se abordan con psicofrmacos.

4.6. Se perfilan mucho mejor las psicoterapias, de forma que al margen de las de tipo cognitivo-conductual, se impone la terapia interpersonal, de orientacin psicoanaltica, pero ms corta y gil.

Bibliografa bsica
Baca E, Lzaro I. Hechos y valores en psiquiatra. Madrid: Triacastela; 2003. Berrios G. Descriptive psychopathology: Conceptual and histirical aspects. Psychol Med. 1984;14:303-13. Kandel E. Biologa y futuro del psicoanlisis. Retorno a una nueva estructura intelectual para la psiquiatra. Am J Psychiatry. 1999;2:259-78. Lzaro J. La supervivencia del psicoanlisis en el siglo XXI. Update Psiquiatra. Barcelona: Masson; 2003. Vallejo J. Las fronteras de la psiquiatra. Sandorama; 1988. p. 4-10.

Opiniones en psiquiatra
El psiquiatra en Espaa a la luz del marco educativo europeo. De la formacin pregrado a la formacin especializada
M. Gutirrez Fraile1, D. Franco2
1 2

Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad del Pas Vasco. Vitoria. lava. Espaa. Profesora Titular de Psiquiatra. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.

a formacin en psiquiatra debe planificarse en relacin al campo de competencias de la psiquiatra actual y a la etiopatogenia variada de los diversos trastornos psquicos. Por esta razn, debe ser una formacin pluridisciplinar cuyos contenidos consideren fuentes biolgicas, psicolgicas y sociales, y ello debe contemplarse desde el principio. En nuestra opinin, el psiquiatra debe formarse, sin embargo, sin perder la perspectiva de un modelo mdico. Esto no quiere decir un modelo biomdico reduccionista y empobrecedor. La necesidad de homologar nuestros ttulos con Europa, la modificacin de la demanda por parte de la sociedad que, cada vez ms, requiere una atencin especializada y diversificada en relacin a los diferentes problemas psiquitricos, el arbitraje progresivo de dispositivos o programas cada vez ms especficos (rehabilitacin, psiquiatra infantil, psicogeriatra, toxicomanas y patologa dual, planificacin y gestin, etc.), y el desarrollo de la neurociencia y su aplicacin en el campo de la psiquiatra. La gentica, la biologa molecular, la bioqumica, la imagen cerebral, la neuropsicologa, entre otras, son reas que han ampliado notablemente sus conocimientos y requieren una formacin ms especfica y exhaustiva, que permita establecer una conexin clara con la psiquiatra, de forma que sta incorpore en el futuro todo este complejo campo de informacin. Formacin desde el principio quiere decir desde la facultad de medicina y abordando las competencias propias de nuestra especialidad en el marco de las competencias generales de los futuros mdicos con especial referencia al ltimo curso, que consistir en una especie de rotatorio al que incluso comnmente ya se le llama R-0, aludiendo a su eminente carcter prctico. En 1999, en la ciudad de Bolonia, los ministros de educacin de la Unin Europea (UE) firmaron un acuerdo que sealara el inicio de un proceso de convergencia de los estudios superiores en el marco de la comunidad europea. Dicho acuerdo insta a la adecuacin de los estudios superiores a las caractersticas de la sociedad actual, a hacer una educacin ms atractiva y competitiva orientada al mercado laboral y al reconocimiento de las titulaciones en todo el marco de los pases firmantes del acuerdo de Bolonia, lo que eventualmente permitira la movilidad e intercambio de la comunidad universitaria (profesores y alumnos). La creacin de este Espacio Europeo de Educacin Superior (EEES) implica la reforma de los planes de estudios superiores en los pases firmantes, reformas que abarcan tres aspectos: la reforma curricular, las modificaciones tecnolgicas y los problemas de financiacin. Sin duda, las reformas curriculares son las ms llamativas. Estn orientadas a la obtencin de una convergencia, por lo que los estudios en el EEES deben ser comparables. Si bien la

autonoma de cada pas para la organizacin de los planes de estudios debe ser preservada, los contenidos de los mismos tienen que ser equiparables. Las nuevas titulaciones poseern el denominado como Suplemento Europeo del Ttulo (SET), que permitir el reconocimiento de los crditos en las diferentes universidades europeas, otorgar validez comunitaria al currculum acadmico y acreditar las competencias adquiridas por el estudiante ante posibles empleadores de cualquier organizacin europea. Adems, actuar como garanta de calidad de los estudios (que debern tener criterios, contenidos y metodologas similares), promocionar la dimensin europea y facilitar la movilidad de los estudiantes, profesores y licenciados. Un ttulo expedido en Espaa ser automticamente reconocido en todo el EEES, sin necesidad de largos trmites. La modificacin ms importante de la reforma curricular es la adopcin de un sistema educativo basado en ciclos: grado y posgrado (que a su vez constar de dos ciclos: mster y doctorado). El grado es el primer ciclo de formacin, de carcter ms genrico y orientado a la preparacin del estudiante para actividades de carcter profesional. Tendr una duracin de 240 crditos europeos (ETCS) y corresponder a cuatro aos, ya que el mximo que se podr impartir es de 60 ETCS por ao. De estos 240 crditos, 60 ECTS correspondern a materia bsica, que sern impartidos en los dos primeros aos del ciclo y sern reconocidos si el alumno quiere acceder a otra titulacin de la misma rama de conocimiento. Una excepcin a esta duracin del grado la constituyen las titulaciones de medicina, odontologa, farmacia, veterinaria y arquitectura. En el momento actual, se da por hecho que los estudios de medicina, inicialmente concebidos como grado de medicina, con una duracin de 360 ECTS, lo que corresponde a seis aos, van a ser reconocidos como mster, el siguiente ciclo respecto al grado, evitando graves problemas en relacin a la excesiva duracin del periodo formativo completo de los mdicos. La finalidad de los estudios de master sera adquirir una preparacin profesional avanzada, bien acadmica, profesional o de investigacin. Los estudios de mster concluirn con la realizacin de un trabajo final. No queda claro cmo se va a conseguir que a la finalizacin de los estudios de medicina los estudiantes hayan adquirido una preparacin profesional avanzada en reas acadmicas, asistenciales o de investigacin que les permita acceder al ltimo ciclo de formacin, el doctorado, concebido para proporcionar una preparacin avanzada en la investigacin. Para poder iniciar estos estudios se requerira previamente haber realizado el master de investigacin. En el caso de los mdicos, este mster de investigacin deber ser suplido, no se sabe bien cmo, por una preparacin especfica, a lo largo probablemente del primer ao de forma-

Opiniones en psiquiatra

El psiquiatra en Espaa a la luz del marco educativo europeo. De la formacin pregrado a la formacin especializada M. Gutirrez Fraile, D. Franco

cin como residente de la especialidad correspondiente, de tal forma que, simultneamente o a continuacin, puedan iniciar los estudios de doctorado, que constarn de dos periodos: uno de formacin y otro de actividad investigadora organizada que concluira con la realizacin y defensa de la tesis doctoral. Los estudios de doctorado no tendrn tiempo predeterminado y se organizarn como programas de doctorados integrados por cursos, seminarios, actividades Si la reforma curricular es la ms llamativa y conocida por todos, las ms importantes son las tecnolgicas y metodolgicas, como la incorporacin del crdito europeo (ETCS), el cambio en la metodologa de la enseanza y la enseanza basada en la adquisicin de competencias. Los ETCS miden la carga docente de una materia o titulacin. Son el equivalente al euro, la moneda comn que permitir transitar por el EEES. Difieren claramente de los hasta ahora conceptuados como crditos. Los antiguos crditos medan la duracin de las clases impartidas en una materia y por un profesor, y un crdito equivala a 10 horas lectivas impartidas por un docente. Los nuevos crditos europeos miden las horas que se precisan para adquirir el conocimiento. Valoran no slo el tiempo de las clases sino tambin el tiempo de trabajo individual del alumno para adquirir los conocimientos y competencias de un programa de estudios. Incluyen la asistencia a clases, los ejercicios que el alumno realiza, los seminarios, las prcticas, tutoras y las horas dedicadas por el alumno al estudio. Un ETCS tiene una duracin de 25 horas. Esto quiere decir que, por ejemplo, para obtener las competencias del grado de medicina (que tiene 360 ECTS) se precisan 9.000 horas de aprendizaje. La aportacin ms importante de Bolonia es la modificacin en la metodologa docente. Se plantea un cambio desde una metodologa basada en la enseanza, en la que el alumno reciba los conocimientos de los profesores, a una metodologa basada en el aprendizaje, en la que el alumno asume la responsabilidad de su propio aprendizaje y el profesor debe supervisar, orientar y promover dicho proceso. Desde esta perspectiva, el aprendizaje debe ser un proceso activo por parte del alumno, y el profesor debe, principalmente, ensear a aprender. En la prctica, se traducir en un menor nmero de clases magistrales, en las que se abordarn los conocimientos y pautas de accin bsicas que permitan al alumno desarrollar las competencias profesionales y personales. Tomarn protagonismo otros recursos docentes como son los estudios de casos, las prcticas, los seminarios, las consultas de documentacin, la resolucin de ejercicios, las tutoras de supervisin del proceso de aprendizaje... La adquisicin de competencias como objetivo del estudio es la base de la enseanza, a la luz del acuerdo de Bolonia. Para que las titulaciones sean comparables, los perfiles acadmicos y profesionales de los titulados deben ser similares. Dada la variabilidad de metodologas docentes en los distintos pases, lo nico posible es comparar los resultados del proceso de aprendizaje, la adquisicin de las competencias profesionales. La competencia es lo que un sujeto sabe, comprende y es capaz de hacer al final de su proceso de aprendizaje. La enseanza basada en competencias es un concepto altamente operativo en el que no se mide el proceso docente, sino la adquisicin de conocimientos y de capacidades que son el resultado del aprendizaje. Centrar el proceso de aprendizaje en la adquisicin de competencias permite un lenguaje transparente y comprensible, facilita la adecuacin y pertinencia de los objetivos docentes, permite la flexibilidad y autonoma en los planes de estudios y posibilita la evaluacin en trminos de adquisicin de compe-

tencias. En esta lnea, la evaluacin del alumno debe ser continua y el profesor evala el proceso de aprendizaje. El objetivo de la evaluacin no es sancionar, sino ayudar al alumno a conseguir sus objetivos en la adquisicin de competencias. Toda Europa est modificando sus planes de estudios, lo que incluye a las facultades de medicina, que tienen como fin formar a los mdicos, profesionales que tienen como funciones, segn la Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias (LOPS), la indicacin y realizacin de las actividades dirigidas a la promocin y mantenimiento de la salud, a la prevencin de las enfermedades y al diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los pacientes, as como al enjuiciamiento y pronstico de los procesos (LOPS, art. 6, 2.). Para ello, se han definido las competencias y conocimientos que deben adquirir los estudiantes durante su formacin (BOE de 15/02/2008). Se han descrito cinco bloques de competencias que incluyen mltiples materias. En lo que se refiere a la psiquiatra se ha puesto de manifiesto su importancia a la hora de adquirir estas competencias. El rea de conocimiento de psiquiatra tendra competencias en diferentes bloques o mdulos de materias (medicina social, habilidades de comunicacin e iniciacin en la investigacin). Materia: comunicacin asistencial; formacin clnica humana. Materia: psicologa mdica. Materia: psiquiatra; prcticas tuteladas y trabajo fin de carrera. Materia: rotatorio clnico en psiquiatra, adems de varias materias optativas como adicciones, psiquiatra infantil, psiquiatra geritrica, etc., en funcin de las diferentes facultades de medicina.

Problemas y crticas al proceso Bolonia

El plan Bolonia no est exento de crticas. Algunas han tenido amplia divulgacin meditica y son de todos conocidas. A nuestro entender, hay tres tipos de problemas que pueden comprometer la calidad de la enseanza a la luz de Bolonia: la precipitacin y escasa participacin en la elaboracin en los planes de estudio, la mercantilizacin de la universidad y la falta de financiacin. Si bien el acuerdo de Bolonia se firm hace una dcada, hasta el ao 2007 no se public. Las normas que sealaban las estructuras de las enseanzas y las competencias del grado de medicina no se publicaron hasta el ao 2008, lo que ha limitado considerablemente el tiempo disponible para que los centros planifiquen sus estudios. Adems, la elaboracin de los planes de estudios debe realizarse con garantas de calidad. Para ello, cada facultad ha elaborado su plan de estudio en base a las competencias y estructuras comunes que han sido sealadas por el BOE y a sus propias caractersticas. Inicialmente, los planes de estudio de medicina se estructuraron en base a la consideracin como grado y ahora lo deben hacer en funcin de su reconocimiento como mster, lo que deber ser evaluado y acreditado, de nuevo, por el Consejo de Universidades y la Agencia Nacional de Evaluacin de Calidad y Acreditacin (ANECA), as como por las agencias autonmicas de calidad. Y ello en un momento de probable colapso burocrtico, con miles de ttulos acreditndose. De hecho, la implantacin de Bolonia para este prximo ao (fecha lmite del EEES) est seriamente comprometida, ya que las agencias nacionales y autonmicas an no han podido acreditar muchos de estos planes de estudios. As mismo, se ha sealado que, bajo la luz de Bolonia, los estudios de la universidad deben orientarse a la formacin de profesionales necesarios a la sociedad. En cierta manera, hay un riesgo de mercantilizar la universidad, que pierde su funcin

Opiniones en psiquiatra

El psiquiatra en Espaa a la luz del marco educativo europeo. De la formacin pregrado a la formacin especializada M. Gutirrez Fraile, D. Franco

de depositaria y trasmisora de conocimiento, para adquirir una finalidad primaria de formar trabajadores. Adems, los horarios que van a imponer a los estudiantes se aproximan a horarios laborales de ocho horas, lo que les dificultar la movilidad o la posibilidad de compaginar estudios y trabajo. Cambios importantes que darn que hablar. El otro aspecto importante de Bolonia es la financiacin. Debe establecerse una sociedad del conocimiento a travs de la cual la universidad pueda autofinanciarse. Sin que desaparezcan las ayudas pblicas, las fuentes de financiacin de la universidad deben diversificarse. El planteamiento financiero de Bolonia es, sin duda, el aspecto ms polmico de la reforma, en la medida que requiere para su aplicacin ciertos cambios culturales que en nuestro pas todava no existen. El peso de la universidad en la sociedad del conocimiento no es el que debiera y, en este sentido, queda bastante por hacer. Es un problema inminente y amenazante. Parece que se pretende un coste cero de la reforma. No es posible pensar que se pueda transformar una metodologa de enseanza decimonnica a otra basada en la supervisin individual del proceso de aprendizaje de cada alumno sin dotarla de infraestructuras y de recursos materiales y humanos. Sin inversin, Bolonia corre grave riesgo de quedarse en una reforma de papel. Francamente, no creemos que pueda realizarse. El desarrollo del EEES, como sealaba muy acertadamente el presidente de la Conferencia de Rectores Espaoles (CRUE), demandar necesariamente nuevos recursos en la medida que es necesario mejorar la calidad y las estructuras organizativas para resolver ineficiencias, problemas y carencias, para poder desarrollar polticas innovadoras y mejorar no slo el rendimiento de los servicios producidos, sino para definir acertadamente los servicios que se deben producir. Y llamaba la atencin sobre la necesidad de aprovechar el cambio de financiacin para financiar el cambio y conseguir mejorar el funcionamiento y los resultados del servicio universitario, mejorando la eficiencia de nuestra institucin universitaria. Las asociaciones de alumnos han criticado muy seriamente el tema de la financiacin. Opinan que si la idea es que cada universidad se autofinancie o que adquiera una multiplicidad de fuentes de recursos no necesariamente pblicos, la consecuencia ms inmediata ser la elevacin de las tasas acadmicas que deben abonar, lo que pondra en peligro el compromiso social de una universidad accesible a todos, con independencia de los recursos econmicos del alumno. La propuesta de la Administracin es una mayor oferta de prstamos-rentas, prstamos del Estado que el alumno devuelve cuando empieza a tener rentas de su ejercicio profesional. Como contrapartida a la oferta de ms prstamos, el nmero de becas podra disminuir. As las cosas, en el momento actual parece que el mster de medicina faculta para optar al inicio de una especialidad mdica, periodo compatible con los estudios de doctorado. El acceso al doctorado se facilita ya desde el inicio de la formacin especializada y de esta forma medicina tendr doctores y no quedar comprometida la propia supervivencia del profesorado mdico de las facultades de medicina en nuestro pas. En estas circunstancias, la necesidad de coordinacin universidad-instituciones sanitarias es cada vez ms necesaria. La necesidad de que los estudiantes se incorporen y se formen en instituciones sanitarias durante el mster requerir la adecuacin de los recursos materiales y la participacin de todos los profesionales mdicos que trabajan en el mbito de la sanidad. Se precisarn nuevas figuras que permitan vincular a los profesionales sanitarios a las actividades docentes, con responsabilidades formativas y de evaluacin.

Por otra parte, obligar a establecer una articulacin entre la formacin del mster (responsabilidad de las facultades) con la formacin del especialista (responsabilidad de las instituciones sanitarias) que permita una continuidad de objetivos docentes. El examen MIR o equivalente deber evaluar las competencias adquiridas en el mster. No tiene mucho sentido que cuando estamos hablando de una formacin basada en competencias (es decir, lo que el sujeto conoce, comprende y es capaz de hacer) evaluemos slo los conocimientos tericos. Sera recomendable la participacin de las facultades en la elaboracin de estos exmenes, ya que actuara como una autntica retroalimentacin y permitira la evaluacin de la consecucin de los objetivos docentes. Se hace, pues, necesaria la reformulacin de los espacios docentes y asistenciales y se precisa una nueva normativa que regule las relaciones y evite la confrontacin interinstitucional, hasta ahora tan frecuente. A pesar de todo ello, recientemente, en el marco del XIII Congreso Nacional de Psiquiatra, y a lo largo de un Foro de Debate sobre Educacin que tuvimos la oportunidad de coordinar la profesora D. Franco y yo mismo, los participantes mostraron su acuerdo con la incorporacin de la universidad espaola a los acuerdos de Bolonia y creen que supone un reto importante y una oportunidad nica para mejorar la calidad de la enseanza en nuestro pas. La creacin del EEES, que permitir la movilidad de la comunidad universitaria y de los trabajadores en el espacio europeo, es algo bien valorado por nuestros compaeros. Otra cuestin importante y de la mxima actualidad se refiere a la enseanza de la psiquiatra como especialidad mdica, (nuevo programa de formacin de la especialidad de psiquiatra (programa MIR), publicado en el BOE 224, 16/09/2008. Orden SCO/2616/2008).

La psiquiatra debe considerarse como una especialidad mdica bsica troncal

Es decir, debe tener una troncalidad especfica. Recientemente se ha aprobado la especialidad de psiquiatra infantil y de la adolescencia, de tal forma que la psiquiatra como especialidad troncal tiene ya una rama y diversas reas de formacin preferente (psicoterapias, adicciones, psicogeriatra, investigacin, salud mental, gestin clnica, psiquiatra legal, etc.), y un objetivo claro que no es otro que el estudio, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los trastornos mentales incluidos en el Captulo V (F) de la CIE-10. La troncalidad se define como el periodo formativo comn de un grupo de especialidades en ciencias de la salud, que se establece con base a la adquisicin de conocimientos, actitudes y habilidades, compartidos por todas aquellas que conforman el tronco. La duracin mnima del periodo troncal es de dos aos. La troncalidad se basa en la necesidad de una atencin integral de calidad y con seguridad para los pacientes, a travs de una labor de equipo ms eficaz, con un enfoque multidisciplinar y con itinerarios formativos ms flexibles, adaptados para satisfacer las necesidades de desarrollo de los profesionales y las necesidades del Sistema Nacional de Salud. La reforma de la formacin sanitaria especializada a travs de la troncalidad pretende dotar al futuro especialista de una base competencial ms amplia que Ie permita una mayor versatilidad y pluralidad en su formacin nuclear. A este respecto, nosotros pensamos que, sin perjuicio de su especfica troncalidad, la psiquiatra presenta races comunes con otras disciplinas sanitarias, sin que ello justifique en modo alguno su adscripcin a un tronco mdi-

Opiniones en psiquiatra

El psiquiatra en Espaa a la luz del marco educativo europeo. De la formacin pregrado a la formacin especializada M. Gutirrez Fraile, D. Franco

co comn ni pueda aceptarse una formacin mdica comn a otras especialidades, entre otras cosas, por imposibilidad material de cumplimentar un programa formativo que garantice una competencia profesional en la materia. Actualmente, ya es un problema el poder asumir la ingente cantidad de conocimientos especficamente relacionados con la psiquiatra como para considerar extender la formacin bsica en medicina ms all de lo razonable. Por otra parte, los nuevos planes de estudio de medicina garantizan cursos rotatorios durante, al menos, el ltimo curso de carrera, con pruebas evaluatorias prcticas finales, que vienen a mejorar precisamente la formacin prctica de los estudiantes en medicina general. Podramos decir que los estudios de pregrado de medicina se encaminan, afortunadamente y como ya hemos comentado anteriormente, desde el saber al saber hacer, y ello beneficia de forma clara la formacin mdica de los futuros psiquiatras, que adems se ver reforzada por las rotaciones preceptivas actualmente existentes en medicina interna, urgencias de medicina y neurologa. La psiquiatra opera contemplando las variables biopsicosociales de los trastornos mentales, basando sus intervenciones en la observacin clnica y en la investigacin cientfica. Utiliza una amplia gama de intervenciones tcnicas. Entre sus campos de actuacin se encuentran la psiquiatra clnica, la medicina psicolgica, la medicina psicosomtica, la psiquiatra de interconsulta y enlace, la salud mental comunitaria, la poltica, administracin y gestin sanitaria, la psiquiatra legal, etc. En lo que se refiere a los objetivos de la formacin de un especialista en psiquiatra se encuentran la adquisicin de conocimientos, habilidades y actitudes, de acuerdo con las funciones que el psiquiatra ha de asumir en la sociedad actual. Conocimientos clnicos en investigacin, en comunicacin, en promocin de la salud, en gestin y en tica de la profesin. Habilidades como mdico experto que le capaciten para asumir responsabilidad, para diagnosticar y tratar, para establecer una relacin mdicoenfermo adecuada, para integrarse en equipos multidisciplinares, para trabajar en una organizacin sanitaria y docente, para optimizar la asistencia y la formacin continuada, etc. Adems, deber estar capacitado para influir en polticas sanitarias y sociales, para evaluar crticamente informacin mdica y para contribuir al aprendizaje y formacin de otros profesionales, al mismo tiempo que para contribuir al desarrollo de nuevos conocimientos. Entre las actitudes ms importantes que debe adquirir un especialista en psiquiatra estn las de proteger los derechos de los pacientes, respetar a grupos sociales sensibles, preocuparse por la salud pblica, etc. Para cumplir estos objetivos, la formacin debe disearse en periodos que contengan rotaciones especficas y comunes a todos los psiquiatras en formacin y contenidos especficos (medicina general/neurologa, hospitalizacin breve, psiquiatra comunitaria, rehabilitacin psicosomtica y de enlace, adicciones) con un programa y rotacin especfica en psiquiatra infantil, para aquellos que opten por esta nueva especialidad. De la

misma manera, debe contemplarse el arbitraje de programas de formacin longitudinales (psicoterapia, urgencias, investigacin). Cuatro aos de formacin no parece un periodo de tiempo suficiente para alcanzar tales objetivos y, en ese sentido, la Comisin Nacional de Psiquiatra (CNP) solicit en su da, sin xito, el aumento del periodo formativo a cinco aos, con la idea de garantizar una mejor formacin en lo que en su da se denomin reas de conocimientos especficos (ACE). En el momento actual, la psiquiatra no est adscrita a tronco alguno y permanece independiente, con el deseo de muchos de sus profesionales y asociaciones profesionales de que constituya un tronco (psiquiatra general) y tenga una especialidad adscrita (psiquiatra infantil y de la adolescencia). Deseos que la Administracin, al parecer, est en situacin de contemplar. Aspectos no menos interesantes relativos al programa de formacin de psiquiatra son aquellos que se refieren a la creacin de unidades docentes multiprofesionales que incluyan a los MIR, PIR y EIR es decir, psiquiatras, psiclogos y enfermeras psiquitricas. Al parecer, las unidades que ya estn funcionando podrn seguir como hasta ahora, pero las unidades de nueva creacin tendran que considerar el conjunto de profesiones. Ello suscita un amplio debate acerca de la forma de organizacin de estas unidades y cmo pueden armonizarse las competencias de cada profesin. La CNP como se ha sealado anteriormente, es de la opi, nin que para una mejor formacin en la especialidad debe contemplarse la ampliacin de la formacin MIR a cinco aos, basndose en que en muchos pases de Europa ya tienen una formacin de 5 aos, que la poblacin requiere, cada vez ms, una atencin diversificada en relacin a variados problemas psquicos, lo que ha motivado la creacin de dispositivos cada vez ms especializados (rehabilitacin, psiquiatra infantil, psicogeriatra, toxicomanas y patologa dual, trastornos de la conducta alimentaria, planificacin y gestin, etc.), y en el desarrollo de la neurociencia y su necesaria aplicacin en el campo de la psiquiatra. La gentica, la biologa molecular, la bioqumica, la imagen cerebral, la neuropsicologa, entre otras, se han ampliado notablemente y requieren una formacin ms especfica y exhaustiva que permita establecer una conexin clara con la psiquiatra, de forma que sta incorpore en el futuro todo este complejo campo de informacin. La CNP tambin considera que la evaluacin es til tanto para el residente como para las unidades docentes y la propia Comisin Nacional. La evaluacin ha de ser continuada a lo largo del periodo de formacin y efectuada por la/s persona/s que estn en contacto con el residente. Se desaconseja el examen final. Debera valorar tanto los contenidos tericos de la formacin como los aspectos cuantitativos (nmero de guardias, nmero de pacientes visitados, etc.), as como aspectos cualitativos (cursos de formacin, publicaciones, etc.). La base de la evaluacin debera ser el Libro Blanco del Residente, si bien se deberan incorporar criterios objetivos de valoracin de la calidad a travs de sistemas acreditados. En lo que se refiere a la metodologa docente, la CNP se inclina por una formacin terico-prctica.

Opiniones en psiquiatra
La subespecializacin en psiquiatra: un proceso imparable
E. Vieta i Pascual
Director del Programa de Trastorno Bipolar. Hospital Clnic de Barcelona. Profesor titular de Psiquiatra. Universitat de Barcelona. Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Barcelona.Espaa.

Cada da sabemos ms y entendemos menos Albert Einstein

s un fenmeno, en mi opinin, positivo e irreversible: la psiquiatra se encamina hacia la sub- (o super-) especializacin. Ocurri con la medicina interna, hoy fragmentada en mltiples (sub-) especialidades: cardiologa, nefrologa, neumologa, gastroenterologa, neurologa, y est ocurriendo dentro de esas mismas especialidades (neurlogos expertos en Alzheimer, epilepsia, Parkinson, ictus). El conocimiento avanza y resulta imposible abarcarlo todo. O es que alguien en su sano juicio cree realmente que un psiquiatra puede actualmente saberlo todo y tratar casos complejos de anorexia nerviosa, alcoholismo, esquizofrenia, ludopata y trastorno bipolar, por ejemplo? Ahora que ha llegado el momento en que la psiquiatra infanto-juvenil va a adquirir entidad propia, el fenmeno de la sub- o superespecializacin sigue avanzando imparable. Y, sin duda, comporta algunos riesgos e inconvenientes, como ha ocurrido con la medicina general y las especialidades (cuntos casos que antes resolva un buen mdico general o un internista, ahora siguen un periplo de especialista en especialista hasta encontrar quin los diagnostique y trate adecuadamente!), pero tampoco hay duda de que, bien utilizado, el recurso del superespecialista es una herramienta imprescindible en los casos que lo requieren. El avance en conocimientos y tcnicas (biomarcadores, neuroimagen, uso de frmacos, terapias psicolgicas) hacen cada vez ms necesario un enfoque multidisciplinar y el trabajo en equipo, especialmente en casos graves y complejos. Pero esa psiquiatra altamente especializada y que podramos denominar terciaria, apelando al nivel asistencial y a su preponderancia en el mbito hospitalario general y universitario, y a su vocacin de aunar asistencia, docencia e investigacin, slo tiene sentido si existe una buena red de psiquiatra comunitaria, integrada por centros de salud mental que cuenten con psiquiatras generalistas con una visin amplia y unas habilidades generales que permitan dar respuesta al 80% de los casos, que son aquellos que no necesitan el concurso de un superespecialista. Ante la disyuntiva del mdico que sabe mucho de muy poco y el que sabe un poco de todo, parece obvio que ambas figuras son complementarias y no mutuamente excluyentes. El saber extensivo (en amplitud) y el intensivo (en profundidad) son formas distintas e igualmente importantes de conocimiento, y en la proporcin de ambos, segn el mbito de trabajo, est la virtud, sin que uno desmerezca al otro. El rechazo que suscita la subespecializacin en psiquiatra en algunos es, desde mi punto de vista, una cuestin psicolgica: parece como si para algunos admitir la existencia de expertos en una patologa convirtiera al generalista, automticamente, en un ignorante o en un profesional medio-

cre. Nada ms lejos de la realidad. Nada hay ms difcil que tener un campo de conocimientos vasto y rico y conocer las propias limitaciones. Recuerdo cuando comenc a subespecializarme en el trastorno bipolar cmo algunos compaeros bien intencionados me recomendaban que variara el tema de mis conferencias, ya que me iba a encasillar y parecera que slo saba de eso. Por aquel entonces, a medida que estudiaba ms sobre la enfermedad, me iba haciendo consciente de lo limitado de mis conocimientos en todos los mbitos, incluida la patologa en la que empezaba a ser reconocido como experto y, por supuesto, el resto de trastornos psiquitricos, as que me pareci muy bien que los dems pudieran verme con mis mismos ojos. Lo que no comprenda es la arrogancia de quienes parecan estar convencidos de saber todo de todo para siempre jams. La psiquiatra ha sido tradicionalmente vulnerable a dichas personalidades narcisistas, ya que los argumentos de autoridad raramente pueden refutarse, como s ocurre en otras especialidades con el resultado de una biopsia o la necropsia del cadver. La psiquiatra avanza hacia un uso cada vez mayor de biomarcadores y medidas objetivas de respuesta a los tratamientos, pero todava no ha alcanzado la madurez cientfica que permita corroborar los diagnsticos con pruebas complementarias; y no ha sido por falta de inters de los clnicos e investigadores, sino por la extrema complejidad de su objeto de estudio y las necesarias limitaciones ticas respecto a mtodos invasivos. Aunque se dispone de criterios diagnsticos estandarizados, los mismos se fundamentan en sntomas y observaciones clnicas que siempre pueden admitir una interpretacin algo distinta. He tenido la suerte y el privilegio de vivir en primera persona el nacimiento de las subespecialidades en psiquiatra en Espaa. El fenmeno comenz en Estados Unidos y ha ido, de la mano del progreso en la investigacin, por una parte, y de Internet como elemento globalizador, por otra, extendindose a todos los pases desarrollados. La fortuna de trabajar en un hospital general universitario, y particularmente en el Hospital Clnic de Barcelona, rodeado de superespecialistas en ascitis, sndromes paraneoplsicos o trasplantes, por ejemplo (por citar casos autnticos que me influyeron decisivamente), me empuj a focalizarme profesionalmente en una patologa que, desde mi personalsima opinin, es la ms atractiva de la psiquiatra: el trastorno bipolar. La tabla 1 resume los motivos que sustentan esta afirmacin. La subespecializacin es, sin duda, beneficiosa para la docencia y la investigacin. Es imposible realizar investigacin competitiva y de primer nivel sin una dedicacin enorme y restringida a cierto campo, necesariamente estrecho, del conocimiento. Pero tambin lo es para la asistencia, como la confirmacin diagnstica (segunda opinin) y el tratamiento de casos resis-

Opiniones en psiquiatra

La subespecializacin en psiquiatra: un proceso imparable E. Vieta i Pascual

Tabla I. Diez motivos que hacen especialmente atractivo el trastorno bipolar como subespecialidad. 1. Los trastornos bipolares son los trastornos psiquitricos en los que hay mayor capacidad potencial de mejora (los pacientes pueden pasar de la psicosis ms desorganizada o la catatonia a la completa lucidez). 2. Constituyen una fuente importante de sufrimiento y prdida de vidas a prevenir y mitigar. 3. Son los trastornos psiquitricos en los que hay mayor capacidad de accin teraputica (frmacos para todas las fases e incluso para la profilaxis). 4. Aun siendo trastornos graves, permiten un contacto emptico y una relacin mdico-paciente ms rica que otros trastornos psiquitricos de gravedad similar. 5. Son un reto: muchas veces son difciles de diagnosticar y de tratar. 6. Estn frecuentemente infradiagnosticados y errneamente diagnosticados, por lo que existe un volumen importante de pacientes que pueden beneficiarse de una buena capacidad de deteccin y experiencia en el abordaje de los mismos. 7. Es un campo de constante avance en las ltimas dcadas, con novedades teraputicas muy prximas y prometedoras. 8. Son fronterizos a las oscilaciones de estado de nimo no patolgicas, constituyendo un camino de investigacin hacia las mismas. 9. Estn vinculados indirectamente a fenmenos psicolgicos como la capacidad de liderazgo, la creatividad y el arte 10. Las vidas de algunos de estos pacientes son apasionantes tentes a los tratamientos convencionales. El trastorno bipolar exige un conocimiento bastante elevado de psicofarmacologa, ya que se utilizan mltiples frmacos, con potenciales interacciones, y sofisticadas tcnicas biofsicas (por ejemplo, terapia electroconvulsiva) y psicolgicas (por ejemplo, psicoeducacin grupal). Pero el terciarismo en psiquiatra es tambin caro (por eso nace en Estados Unidos, donde los aspectos financieros dirigen el progreso sanitario, con sus pros y sus contras). Un mal uso del terciarismo condenara al modelo sanitario pblico a la ineficiencia econmica y a la inadecuacin de recursos. Entre todos tenemos que aprender a optimizar el diseo y el uso de los diversos niveles asistenciales en funcin de la prevalencia, gravedad y complejidad de las patologas y de los recursos disponibles para tratarlas. Una lista de patologas que comienzan a tener sus propios superespecialistas se muestra en la tabla 2. El futuro es imparable y en nuestro pas ya existen profesionales y equipos que se identifican por ser expertos en una patologa especfica. Algunos hospitales, como el Clnic de Barcelona, estn organizados ya por programas y unidades funcionales en los que se atiende a personas con patologas especficas que se benefician de una continuidad asistencial (el mismo equipo que les atiende en la unidad de hospitalizacin realiza el seguimiento ambulatorio). Son equipos, adems, punteros internacionalmente en investigacin clnica y traslacional. Se imparte una docencia de pre y posgrado de alto nivel, y profesionales de todo el mundo solicitan formarse en ese entorno para mejorar sus habilidades en la patologa en cuestin. Dnde terminar dicho proceso? Veremos especialistas en trastorno bipolar II que afirmen saber muy poco del trastorno bipolar I, por poner un ejemplo que suene, al menos hoy, un poco ridculo? Depender mucho del progreso de la psiquiatra a lo largo de las prximas dcadas. Mientras el avance nosolgico, clnico y tcnico se multiplique, las fuerzas disgregadoras prevalecern. Pero sin duda, lo que nunca pasar de moda, y quizs se haga ms necesario que nunca, es el profesional cuya vocacin sea responder a la demanda de la mayora de la poblacin: los casos supuestamente comunes, fciles y anodinos que, con mayor probabilidad, representan a cada uno de nosotros.

Tabla II. Posibles subespecialidades dentro de la psiquiatra. Asentadas Psiquiatra infantil Psiquiatra de adultos Psicogeriatra Adicciones Emergentes Esquizofrenia Trastorno bipolar Trastornos de la conducta alimentaria Trastorno obsesivo-compulsivo Alcoholismo Adicciones conductuales (juego patolgico y otras) Trastorno lmite de la personalidad Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Autismo Potenciales Trastorno de pnico Trastorno afectivo estacional Fobias especficas (miedo a volar) Depresin posparto Sndrome de Asperger

Opiniones en psiquiatra
Cul es el origen de la esquizofrenia? La investigacin actual sobre los factores etiolgicos de las psicosis
J.E. Obiols
Catedrtico de Psicopatologa. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa. claracin preliminar: el ttulo de este artculo induce quizs al lector a pensar que el objeto de nuestra curiosidad, o sea, la esquizofrenia, es un objeto bien conocido, de lmites precisos, una entidad cientficamente establecida. La realidad no es, desgraciadamente, tan difana. Despus de ms de cien aos de historia, el concepto de Dementia Praecox, acuado y definido por Kraepelin y rebautizado despus como esquizofrenia por Bleuler, sigue siendo ese oscuro objeto de la investigacin, motivo de polmicas y de discusiones entre clnicos e investigadores. Ciertamente, existe un consenso mnimo, expresado en los criterios que se utilizan desde ya hace unas dcadas, formalizados por comits de expertos, bsicamente de la Asociacin Americana de Psiquiatra (AAP) (sistema DSM) y de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (sistema ICD). Segunda aclaracin: tampoco se engae el lector desprevenido sobre una posible respuesta definitiva y categrica a la retrica pregunta del ttulo. Nadie sabe, hoy por hoy, la respuesta. Ms all de las dificultades nosolgicas de definicin y de clasificacin que plantean los trastornos mentales, la intrnseca complejidad del cerebro, que es la base estructural donde se generan, dificulta enormemente la comprensin de sus mecanismos fisiopatolgicos y etiolgicos. Y un consejo: no se desanime el lector! A pesar de tanta dificultad, borrosidad y complejidad, poco a poco, el conocimiento avanza Aunque nuestra ignorancia sigue siendo ocenica, lo avanzado hasta la fecha no es, en absoluto, desdeable. Espero que estas breves notas convenzan al lector de que, titubeante y muy costosamente, la luz se va haciendo en los oscuros parajes de los orgenes de las psicosis

Neurociencias y pseudociencias
Las ltimas dcadas han visto el auge impresionante de las neurociencias y, con l, se han empezado a entreabrir puertas sobre el conocimiento de este fascinante objeto que es el cerebro humano, tanto en su condicin normal como en sus estados patolgicos. Hay quien, todava, al or hablar de cerebro en relacin a los trastornos mentales arrugar la ceja. Y no estn desprovistos de razn: para entender estas patologas no se puede prescindir del entorno, del contexto histrico, biogrfico, socio-cultural del sujeto enfermo. Cualquier enfoque exclusivamente cerebral, simplsticamente biolgico, est destinado al fracaso. El ser humano es un ser social y la esquizofrenia es, de forma incontestable, un genuino enfermar del ser social que todo humano es. Pero tambin es cierto que sin la comprensin del sustrato material que posibilita la conducta y la experiencia psicolgica subjetiva, esto es, del cerebro, es imposible avanzar en la complejidad de la esquizofrenia. Y todava ms cierto es que, puestos a empezar por lo sencillo, como el sentido comn cientfico aconseja, mejor empezar con la biologa

que con la sociologa o la antropologa, ciencias ms bisoas (y ms complejas!) que la biologa, si cabe. Lo que actualmente denominamos esquizofrenia es un conjunto heterogneo de trastornos psicticos que se defini a finales del siglo XIX. Los pacientes que la padecen pueden experimentar en diferentes grados y en diferentes momentos una mezcla de los siguientes sntomas: positivos (alucinaciones y delirios), negativos (aplanamiento afectivo, apata, abulia, pobreza del habla), desorganizados (habla, afectos y comportamiento extraos, incoherentes), catatnicos (movimientos y posturas anormales ), neurocognitivos (problemas de atencin, de memoria, de control de la accin, de razonamiento), y afectivos (ansiedad, depresin, irritabilidad, etc.). El problema est en que ninguno de estos sntomas es necesario y ninguno es suficiente para el diagnstico final. En la realidad clnica los pacientes se presentan con cuadros muy variopintos y cambiantes en el tiempo. La utilizacin de subtipos (paranoide, catatnico, desorganizado, etc.) no resuelve para nada el problema. Su naturaleza heterclita y dispersa ha sido reconocida por la mayora de expertos y la persistencia del concepto se ha basado en la constatacin de una edad de inicio juvenil, un curso crnico y la tendencia a presentar una evolucin deteriorante para la vida del paciente. Ha sido tpica y persiste hasta nuestros das la afirmacin de que la esquizofrenia es una enfermedad de origen desconocido. El psiquiatra britnico Robin Murray, uno de los investigadores ms relevantes en el campo de la esquizofrenia, ya corrigi hace unos aos esta aseveracin obsoleta con una nueva formulacin ms consonante con los conocimientos actuales: La esquizofrenia es una enfermedad (o, probablemente, un conjunto de ellas) cerebral, de origen gentico y ambiental, con una serie de factores de riesgo de pesos varios que podemos medir y conocer. Obviamente, dista de ser la definicin precisa y definitiva que desearamos, pero, sin duda, seala de forma clara las coordenadas principales que condicionan su aparicin: cerebro, gentica y ambiente. Se trata ahora, como veremos, de ir afinando en cada uno de estos conceptos: qu sistemas cerebrales son disfuncionales?, qu genes estn implicados?, cules son los factores ambientales que intervienen?, en qu grado lo son?, cmo interactan con los factores genticos? Por otra parte, estos cambios en el concepto de las psicosis esquizofrnicas han enterrado definitivamente viejas teoras que han persistido hasta fechas recientes. En 1976, el famoso antipsiquiatra americano Thomas Szasz escriba en uno de sus libros, La esquizofrenia: el smbolo sagrado de la psiquiatra: Si 75 aos de progreso de la psiquiatra cientfica han conseguido algo ha sido el establecer la esquizofrenia como enfermedad (o sndrome) real o genuino de modo irrefutable. Y, qu es un sndrome? Un grupo de signos y sntomas que ocurren juntos y que caracterizan una enfermedad. En resumen es, una vez ms, un truco psicosemntico afirmar que una enfermedad sin una lesin histopatolgica o una anormalidad fisiopatolgica es, no

10

Opiniones en psiquiatra

Cul es el origen de la esquizofrenia? La investigacin actual sobre los factores etiolgicos de las psicosis J.E. Obiols

obstante, una enfermedad. En el mismo ao 1976 se publicaba el primer estudio de tomografa computarizada cerebral (TAC) con pacientes esquizofrnicos por el grupo britnico de Johnstone y Crow, en el que se demostraba la existencia de alteraciones cerebrales, concretamente de dilatacin ventricular, en estos pacientes. Posteriormente, se ha replicado este hallazgo en numerosos estudios, tanto de TAC cerebral como de resonancia magntica cerebral. No slo se ha replicado este hallazgo, sino que se ha aadido una importante lista de anomalas micro y macroestructurales en estos pacientes. Adems, las modernas tcnicas de exploracin de la fisiologa cerebral, especialmente la resonancia magntica funcional, han permitido demostrar un cmulo de anomalas en distintas regiones del encfalo ante diferentes tipos de estmulos cognitivos que confirman la disfuncionalidad del cerebro esquizofrnico. Los defensores, como Szasz, de la inexistencia de pruebas sobre dichas alteraciones han enmudecido, finalmente. Tampoco se sostienen, hoy en da, las teoras radicales que defendan el origen familiar de la enfermedad: familias desestructuradas, con patrones de comunicacin perversos, madres esquizofrengenas que mantenan relaciones psicotizantes de doble vnculo con sus hijos, etc. Ninguna de estas hiptesis ha resistido el paso del tiempo y la criba de la investigacin cientfica. Los estudios de hijos adoptivos y de crianza cruzada (hijos de padres biolgicos con esquizofrenia criados por padres adoptivos normales y viceversa) demostraron, ya desde los aos sesenta y setenta del siglo pasado, que la crianza por un padre o madre psictico no era condicin suficiente para desarrollar la enfermedad. Lo que se ha podido demostrar es que los patrones familiares disfuncionales son perjudiciales para la evolucin y el curso de la enfermedad: Los numerosos estudios de familias de alta emocin expresada demuestran la influencia de esta variable en la tasa de recadas del paciente. O sea, los enfermos que conviven con familiares que son proclives a la hostilidad, a ser hipercrticos o bien sobreprotectores, tienden a recaer ms fcilmente que aquellos que no sufren estas condiciones. Pero, en ningn caso, estas caractersticas de la convivencia familiar son causa de la enfermedad. El psicoanlisis sostuvo diversas aproximaciones psicodinmicas para explicar el origen de la esquizofrenia: reaccin narcisista, retirada autista inconsciente frente a la hostilidad de lo social (inadecuaciones graves por parte de las personas que cuidaron al paciente); alteracin de las relaciones objetales tempranas y de las funciones yoicas bsicas; segn J. Lacan, en la psicosis opera un mecanismo forclusivo. Como en otros terrenos de la psicopatologa, el problema del psicoanlisis ha sido su incapacidad para traducir sus propuestas a formulaciones contrastables experimentalmente y, por tanto, la falta absoluta de pruebas que avalen sus afirmaciones. En definitiva, actualmente sabemos que las interacciones comunicacionales y emocionales, lase madres esquizofrengenas, familias conflictivas, patrones de crianza anmalos, traumas psicolgicos infantiles, etc., pueden ser perjudiciales en grados y modos diversos para el desarrollo psquico y emocional del individuo. Tambin sabemos que empeoran el pronstico. Pero no son causa de esquizofrenia.

Gentica y esquizofrenia
La sospecha de que la esquizofrenia y las psicosis en general tenan una base gentica se consolid a principios del siglo XX, especialmente en Alemania. Los desgraciados sucesos histricos que sacudieron Europa y el mundo, con la ascensin al poder del partido nazi y la promulgacin de leyes eugensicas

que afectaban, entre otros colectivos, a los enfermos mentales, tuvieron una repercusin muy negativa para la progresin de los estudios genticos de la psicosis. La mayor parte de los investigadores emigraron (a Inglaterra, Escandinavia y EE. UU.), o promovieron teoras ms ambientalistas para no favorecer la locura nazi. Por otro lado, la influencia creciente, en toda la primera mitad del siglo XX, del marxismo en el pensamiento de izquierdas y de un cierto progresismo promovi una visin radicalmente sociognica y ambientalista de la enfermedad mental. Las condiciones de clase social eran la fuerza determinante en la explicacin de la conducta y los factores hereditarios ocupaban un lugar discreto. El caso Lysenko es ilustrativo del nivel que alcanz la gentica en la antigua Unin Sovitica. Finalmente, la enorme influencia de Freud y el psicoanlisis, especialmente en la psiquiatra de EE. UU., pero sobre todo en el pensamiento del siglo, tambin contribuy a ignorar la causalidad gentica y a favorecer las teoras psicolgicas, la influencia de las experiencias infantiles, etc. Sin duda, todos estos hechos condicionaron el bloqueo y el olvido transitorio de la investigacin gentica de las enfermedades mentales, con la esquizofrenia en primer lugar. Todo ello empez a cambiar en los aos sesenta y setenta, cuando se publicaron los primeros estudios de familias y de crianza cruzada. La esquizofrenia presenta un patrn de agregacin familiar y el riesgo de padecerla crece proporcionalmente con el grado de proximidad gentica con un individuo afectado. El riesgo entre familiares de primer grado multiplica por 10 el de la poblacin general; tener un gemelo dicigtico confiere un riesgo algo superior, pero tener un gemelo monocigtico (idntico) multiplica el riesgo casi 50 veces. Los estudios con hijos adoptivos y de crianza cruzada demostraron de forma definitiva el origen gentico de la esquizofrenia. En estos estudios, hijos de padre o madre esquizofrnico son adoptados por padres sanos, o bien hijos de padres sanos son adoptados por una familia donde hay un padre o madre esquizofrnico. En el primer caso, los sujetos siguen teniendo un riesgo aumentado (10 veces ms o menos) de padecer esquizofrenia. En el segundo, la educacin y convivencia con un padre/madre no aumenta el riesgo de psicosis. Por tanto, hoy en da nadie discute que los genes estn implicados en el origen de la esquizofrenia. La pregunta actual es: qu gen o genes estn implicados en la enfermedad? No parece que exista un gen nico capaz de transmitir la enfermedad y el consenso apunta a un modo de transmisin complejo y polignico. No obstante, y hasta la fecha, la investigacin de la gentica molecular de la esquizofrenia ha sido decepcionante. Tanto los estudios de ligamiento como los de asociacin han sido incapaces de determinar con exactitud qu genes concretos estn implicados en la transmisin de estos trastornos. Como en el caso de otras enfermedades (diabetes, hipertensin, por ejemplo), se supone que mltiples genes, llamados genes de susceptibilidad, contribuyen en pequea proporcin cada uno a un efecto final global. Este efecto estara mediatizado y potenciado, como veremos ms adelante, por factores epigenticos y ambientales. Algunas regiones en los cromosomas 8 y 22 parecen contener genes de riesgo para la esquizofrenia y las ltimas investigaciones apuntan a la presencia de alteraciones cromosmicas que afectaran a genes reguladores del neurodesarrollo. La evidencia es fuerte para los genes de la neurorregulina, la disbindina, la COMT y la DISC1. Pero tambin estos resultados, fruto de unos 20 escaneos genmicos, apuntan a otras 25 regiones de 16 cromosomas diferentes y que implicaran a unos 4.000 genes. Es decir, una descorazonante inconcrecin, de momento. Es interesante notar que estas investigaciones sobre la gentica molecular de las psicosis est poniendo de manifiesto que la esquizofrenia y el trastorno bi-

11

Opiniones en psiquiatra

Cul es el origen de la esquizofrenia? La investigacin actual sobre los factores etiolgicos de las psicosis J.E. Obiols

polar (la clsica psicosis manaco-depresiva) comparten genes de susceptibilidad. Estos hallazgos, de confirmarse, supondrn un cambio nosolgico profundo y afectarn, sin duda, a nuestros sistemas de clasificacin y de diagnstico.

Tabla I. Factores de riesgo gentico y ambiental en la esquizofrenia. Factor de riesgo Historia familiar Gemelo MZ Ambos padres afectados Familiar de 1er grado Familiar de 2 grado Urbanicidad Migracin Malnutricin severa (1er trim.) Infeccin gripal materna (2 trim.) Estacionalidad Complicaciones obsttricas/perinatales Cannabis/estimulantes Edad paterna > 35 aos Riesgo se multiplica por 2-70 50-70 40-60 10 2-6 2-3 2-5 2 2 1,1 2-4 2-3 1,5-3

Causas ambientales de la esquizofrenia

Desde el momento, ya lejano, en que se estableci que el grado de concordancia para la enfermedad en gemelos homocigticos no superaba el 45-50%, qued muy claro que la base gentica era altamente probable. Lo que tambin quedaba fuera de toda duda es que tenan que existir factores ambientales decisivos. Pero qu factores son estos? La epidemiologa ha sido la rama del conocimiento cientfico que ms ha contribuido, de momento, a esclarecer esta duda. Desde hace dcadas sabemos que un 17% de sujetos con esquizofrenia han padecido complicaciones obsttricas (CO) por slo un 1% en la poblacin general. Las CO son diversos tipos de accidentes que pueden ocurrir durante el embarazo y el parto: infecciones maternas (gripe, toxoplasmosis, rubeola), deficiencias nutritivas graves, parto distcico con hemorragias, hipoxia cerebral fetal, etc. Mujeres embarazadas que, durante la Segunda Guerra Mundial padecieron las terribles hambrunas que se dieron en Holanda, fueron estudiadas con posterioridad y comparadas con mujeres que dieron a luz sin haber sufrido carencias. Los hijos de las primeras padecieron un tasa de esquizofrenia superior. Otro dato robusto es el de la estacionalidad, esto es, el mes de nacimiento: nacer en los meses de invierno confiere un riesgo aumentado para padecer esquizofrenia. No sabemos exactamente el significado de este dato pero se especula con la posibilidad de que infecciones vricas durante el embarazo, ms frecuentes en los meses fros del ao, puedan causar alteraciones en el desarrollo fetal. Nacer y crecer en los primeros aos de vida en ncleos urbanos grandes (factor denominado urbanicidad) comparados con ciudades pequeas o entorno rural incrementa en un 2-3% el riesgo de padecer esquizofrenia. En la adolescencia, se ha revelado como un riesgo claramente significativo el uso/abuso de cannabis. Es polmica la interpretacin de estos datos. Hay quien considera el cannabis como un factor causal directo para la enfermedad; otros investigadores piensan que actuara como un factor precipitante en individuos genticamente predispuestos. En cualquier caso, hay consenso en considerar que la edad de inicio precoz en el consumo es un elemento negativo determinante. Otros estudios, llevados a cabo en Inglaterra con poblaciones de afrocaribeos, han demostrado la influencia negativa del factor migracin en el riesgo de padecer psicosis. Recientemente, se ha abierto otra lnea de investigacin que apunta a la importancia de los traumas emocionales pretritos, en etapas infantiles, como posibles incrementadores ambientales del riesgo de padecer esquizofrenia. A pesar del cmulo de datos epidemiolgicos, la significacin de estos factores de riesgo sigue siendo oscura. Especialmente en el caso de la urbanicidad, la etnia y la migracin nos encontramos, muy probablemente, ante factores que enmascaran a otros de riesgos ms especficos que, de momento, desconocemos. Aunque no sabemos el mecanismo exacto por el cual estos factores se relacionan con la enfermedad, lo cierto es que los datos estadsticos son, en s mismos, demostrativos de que estos sucesos tienen algn tipo de influencia. Es importante constatar que, tomados uno a uno, estos factores confieren un aumento del riesgo de pequeo tamao (tabla 1). Es posible que estos factores sean relevantes y acten decisivamente cuando hay una predisposicin gentica especfica. Esta inte-

raccin compleja entre la gentica y el ambiente es lo que pretende explicar la llamada teora del neurodesarrollo.

La teora del neurodesarrollo

Los datos descritos hasta ahora, tanto provenientes de los estudios de familiares y de gentica molecular, como los epidemiolgicos que han detectado factores ambientales de riesgo, propiciaron la aparicin, en los aos ochenta, de la llamada teora del neurodesarrollo (TND). Actualmente, se considera la hiptesis ms slida para explicar el origen de las esquizofrenias. Esta teora se nutre de las mltiples observaciones de anomalas estructurales en los cerebros de enfermos esquizofrnicos, tanto micro como macroscpicas, que delatan alteraciones en el desarrollo normal del sistema nervioso central: dilatacin precoz de los ventrculos cerebrales, disminucin del volumen cerebral total y del lbulo temporal; alteraciones de la arquitectura neuronal; alteraciones en los dermatoglifos, etc. As, esta teora viene a decir que alteraciones muy precoces del neurodesarrollo, en el embarazo o en la etapa perinatal, generadas por causas genticas y ambientales, provocan lesiones ms o menos sutiles en estructuras cerebrales crticas que van a predisponer al individuo a la ulterior aparicin, a partir de la adolescencia o en la juventud, del cuadro clnico que llamamos esquizofrenia. Es una teora llena de incgnitas: qu genes son los implicados?, cmo interactan con los factores de riesgo conocidos?, conocemos todos los factores ambientales de riesgo?, cules son los sistemas neurales crticos implicados y cmo se relacionan sus anomalas con los sndromes clnicos que observamos en los pacientes? Todava no tenemos respuestas precisas a estas preguntas, aunque se van acumulando datos. Por ejemplo: se ha visto que complicaciones hipxicas durante el parto predicen una mayor prdida de sustancia gris en los sujetos que desarrollan esquizofrenia. En fases precoces del neurodesarrollo, la reduccin de la

12

Opiniones en psiquiatra

Cul es el origen de la esquizofrenia? La investigacin actual sobre los factores etiolgicos de las psicosis J.E. Obiols

plasticidad sinptica, la mala formacin (disgenesia) de zonas crticas como el hipocampo y/o la alteracin de la sustancia blanca afectan a ulteriores procesos del desarrollo cerebral. Estos procesos, como la poda sinptica aberrante, culminan en la adolescencia y se hipotetiza que contribuyen al inicio de la enfermedad y a la desconexin que caracteriza al cuadro. Lo cierto es que el marco conceptual de la TND es el que mejor da cuenta de los datos, numerosos como se ha visto, que ya tenemos sobre el origen de la enfermedad. Es probable que el futuro prximo nos aclare muchas de estas dudas y que ello propicie un cambio radical en el propio concepto de la esquizofrenia, como ha ocurrido en otros casos comparables. El antiguo concepto de demencia senil que serva para designar de modo inespecfico cualquier tipo de prdida de facultades intelectuales en la vejez y que estaba asociado a un curso irreversible persisti hasta hace pocas dcadas. En la actualidad, hablamos de enfermedad de Alzheimer, demencia fronto-temporal, demencia multiinfarto, demencia por cuerpos

de Lewy, etc., porque hemos avanzado en la discriminacin de la etiologa y en la definicin de cuadros clnicos. Ms demostrativa todava es la evolucin reciente en el terreno del dficit intelectual. La clsica oligofrenia o el vago, y tambin estigmatizante, concepto de retraso mental se han convertido en una multiplicidad de sndromes y/o enfermedades definidas en base a su origen gentico: sndrome de Down, sndrome de frgil X, sndrome de Prader-Willi, sndrome de Angelman, sndrome 22q.11, etc. Es cuestin de tiempo, poco seguramente, para que algo similar ocurra en el todava borroso campo de las esquizofrenias.

Bibliografa bsica
Obiols JE. Esquizofrenia. Una mente escindida. Barcelona: Ed. Ocano; 2000. Obiols JE. Teora del neurodesarrollo y esquizofrenia. Aproximaciones actuales. Barcelona: Psiquiatra Editores (ed. STM). Ars Mdica; 2001.

13

Opiniones en psiquiatra
Primer episodio psictico en esquizofrenia. Se debe retirar el tratamiento antipsictico tras conseguir la remisin sintomtica?
R. Rodrguez-Jimnez, A. Bagney, M.A. Jimnez-Arriero
Servicio de Psiquiatra. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Introduccin
Desde la aparicin de los antipsicticos en los aos cincuenta, y de manera paralela a la demostracin de su eficacia, se constat la existencia de efectos secundarios, no slo a corto plazo (como la hipotensin y el extrapiramidalismo), sino tambin a medio y largo plazo (como las discinesias tardas). Ya entonces, y en base en parte a estos efectos secundarios, se plante la posible retirada del tratamiento antipsictico tras un perodo de remisin de la clnica psictica productiva y de estabilidad clnica. Por otra parte, diferentes estudios confirmaron que el mantenimiento del tratamiento antipsictico es eficaz en la prevencin de recadas, disminuyendo el riesgo de las mismas. As, parece claro que en los pacientes que han tenido mltiples episodios psicticos se requiere el mantenimiento del antipsictico. Sin embargo, en los pacientes esquizofrnicos de inicio reciente, especialmente en los que han tenido slo un episodio psictico y estn en remisin clnica, la controversia acerca de la retirada del tratamiento antipsictico sigue estando de actualidad ms de medio siglo despus de la aparicin de la clorpromazina. As, aunque la mayora de guas y consensos actuales recomiendan intentar la retirada tras un primer episodio psictico (siempre y cuando el paciente est en remisin), la evidencia disponible seala que las probabilidades de xito son escasas. En 1952, Jean Delay y Pierre Deniker publicaron en los Annales Mdico-Psychologiques el primer artculo sobre la clorpromazina para el tratamiento de las psicosis. El descubrimiento del primer antipsictico represent el nacimiento de la psicofarmacologa moderna y supuso una revolucin en el tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia. De manera relativamente rpida se sintetizaron otros antipsicticos (hoy llamados de primera generacin), que compartan con la clorpromazina su antagonismo por los receptores dopaminrgicos D2. La eficacia de todos estos medicamentos para reducir tanto la gravedad de la clnica psictica como el riesgo de recadas fue pronto bien documentada. De manera paralela a la demostracin de los efectos beneficiosos que sobre la esquizofrenia y dems trastornos psicticos tena la clorpromazina y los dems antipsicticos de primera generacin, tambin se constat la existencia de efectos secundarios indeseables, no slo a corto plazo (como podan ser el parkinsonismo o la hipotensin), sino tambin a largo plazo (como las discinesias tardas). Esta asociacin entre efectos beneficiosos y los efectos secundarios, as como la idea de que la esquizofrenia es un trastorno crnico que cursa con episodios, llev a cuestionarse la necesidad de un tratamiento de mantenimiento. As, hace dcadas que se plante la controversia acerca de la necesidad de mantener el tratamiento antipsictico en los pacientes esquizofrnicos en los que existe una

remisin de la clnica psictica y una estabilidad sintomtica. En un lado de la balanza beneficio/riesgo estara la disminucin de la probabilidad de nuevos episodios psicticos con el tratamiento de mantenimiento. En el otro, los efectos secundarios de los tratamientos antipsicticos a medio y largo plazo. Desde aquella poca hasta hoy ha habido importantes progresos en el abordaje farmacolgico de la esquizofrenia, como la aparicin de los llamados antipsicticos de segunda generacin y, ms recientemente, los agonistas dopaminrgicos parciales. Adems, gracias a los avances en diferentes abordajes como los estudios genticos o los estudios de neuroimagen, el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la esquizofrenia est muy por delante del existente hace tan slo unas dcadas. Sin embargo, la controversia acerca de si hay que mantener el tratamiento antipsictico, o bien si se puede plantear su retirada sigue estando de plena actualidad. Como veremos en este artculo, quiz durante todo este tiempo ha quedado claro que en pacientes esquizofrnicos que hayan padecido varios episodios psicticos el mantenimiento del tratamiento antipsictico sera lo ms razonable; sin embargo, mantener este tratamiento tras un primer episodio psictico sigue siendo objeto de debate. Desde los aos cincuenta existen publicaciones sobre el efecto de la retirada de la clorpromazina y, posteriormente, sobre la retirada de otros antipsicticos de primera generacin. En 1995, Patricia Gilbert et al, publicaron una revisin de 66 estudios realizados hasta ese momento en los que se estudiaba el efecto de la retirada de antipsicticos (sobre todo haloperidol y fenotiazinas) en pacientes esquizofrnicos. De un total de 4.365 pacientes esquizofrnicos (o esquizoafectivos) incluidos en esos estudios, se retir el tratamiento antipsictico a 3.141, mantenindose el tratamiento a 1.224. La tasa de recadas (en un perodo de seguimiento medio de 9,7 meses) en los pacientes en los que se retir el tratamiento antipsictico fue del 53,2%, frente a una tasa de recadas del 15,6% en los pacientes en los que se mantuvo dicho tratamiento. Estos resultados apuntaban claramente a la necesidad del tratamiento antipsictico de mantenimiento en pacientes esquizofrnicos. En este trabajo de revisin se plantean tambin otras cuestiones interesantes como la influencia de la rapidez en la retirada del antipsictico sobre el riesgo de recada. As, sealan que la retirada rpida del tratamiento antipsictico se asocia con un mayor riesgo de recada, por lo que recomiendan que en caso de tener que realizar una retirada del antipsictico sta sea lo ms lenta posible. En la revisin se seala un estudio en el que una reduccin lenta de antipsicticos (en 8 semanas) se asociaba a una tasa de recadas psicticas del 8% a los 6 meses, mientras que una reduccin ms rpida (en 2 semanas) se asociaba a una tasa de recadas del 50% a los 6 meses. Estudios posteriores, como el de Viguera et al, de 1997, han confirmado el mayor riesgo de recada con la retirada rpida.

14

Opiniones en psiquiatra

Primer episodio psictico en esquizofrenia R. Rodrguez-Jimnez, A. Bagney, M.A. Jimnez-Arriero

Otro aspecto a considerar es el tiempo de seguimiento, que en los trabajos revisados por Gilbert et al, vara entre 2 semanas y 2 aos (siendo el tiempo medio de 9,7 meses), as como el hallazgo de que la tasa de recadas se asoci positivamente con la duracin del seguimiento (a ms tiempo de seguimiento, mayor tasa de recadas). Por otra parte, debe sealarse que en la revisin se indica que en los pacientes con retirada y posterior recada, la reinstauracin del tratamiento antipsictico les llev rpidamente a su situacin previa. Las conclusiones a las que Gilbert et al, llegaron fueron que el balance riesgo/beneficio de la retirada de tratamiento antipsictico debe ser evaluado de manera individualizada en cada paciente, pues quedaba patente que el riesgo de recada era claramente superior con la retirada de antipsicticos. Tambin plantearon que se necesita mayor investigacin en este campo, especialmente para identificar variables predictoras que permitan identificar a los pacientes que no vayan a necesitar tratamiento de mantenimiento, as como estrategias para optimizar la retirada, adems del desarrollo de nuevos antipsicticos con un mejor perfil de efectos secundarios.

Pacientes esquizofrnicos con un primer episodio psictico

Entre los pacientes esquizofrnicos con mayores probabilidades de permanecer asintomticos tras la retirada del tratamiento estaran aquellos que slo han tenido un episodio psictico, por contraposicin a los pacientes que ya han padecido varios episodios. Algunos estudios sobre el curso natural de la esquizofrenia han sugerido que hasta un 20% de los pacientes con un primer episodio psictico no requerirn tratamiento tras la recuperacin de sus psicosis. Por otra parte, en la prctica clnica diaria, muchos de estos pacientes insisten en no tomar el tratamiento o, al menos, hacer la prueba de un perodo sin el mismo. En la revisin de Patricia Gilbert et al, slo 2 trabajos se realizaron en pacientes con primeros episodios psicticos. El primero fue el estudio de J.M. Kane et al, (1982) en el que 7 de 17 pacientes (41%) con un primer episodio psictico presentaron una recada tras retirar el tratamiento antipsictico en un perodo de seguimiento de un ao, mientras que ninguno de los 11 que mantuvieron el tratamiento padeci una recada. El segundo trabajo fue el de T. Crow et al, (1986) sobre una muestra de 120 pacientes con un primer episodio de esquizofrenia, en el que las tasas de recada tras un perodo de 2 aos de seguimiento fueron del 62% en el grupo de placebo frente al 46% en el grupo de medicacin activa. Aunque estos trabajos presentan resultados un tanto dispares (sobre todo en relacin a la tasa de recadas con medicacin activa), hay que tener en cuenta algunas diferencias metodolgicas tanto a nivel de la muestra (en el trabajo de Kane, de los 28 pacientes incluidos slo 19 tenan diagnstico de esquizofrenia), como a nivel de la conceptualizacin de la recada (Kane consider como recada un deterioro clnico sustancial con posible repercusin en el funcionamiento social; Crow consider como recada que el clnico considerase necesaria la hospitalizacin o la reintroduccin de la medicacin activa). A esto ha de aadirse el hecho de que en el estudio de Crow existe un mayor perodo de seguimiento que en el de Kane, por lo que la probabilidad de recada es an mayor. Despus del trabajo de revisin de Gilbert et al, no se publicaron ms estudios randomizados sobre la retirada de antipsicticos en pacientes con primeros episodios psicticos hasta el trabajo de Michael Gitlin et al, en 2001. En este estudio par-

ticiparon 53 pacientes con una esquizofenia de menos de 2 aos de evolucin, de los cuales 42 haban padecido slo un primer episodio psictico. Todos tenan un diagnstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y reciban tratamiento con decanoato de flufenazina depot cada 2 semanas en administracin intramuscular. Para ser incluidos en el protocolo de discontinuacin se requera, adems de haber recibido tratamiento con decanoato de flufenazina, una evaluacin clnica cada 2 semanas durante un ao y no haber presentado sntomas psicticos notables en los 3 meses previos al estudio. Con estos criterios, de una cohorte original de 104 pacientes, slo 54 fueron seleccionados, y uno declin participar. Durante las primeras 24 semanas de estudio, los pacientes fueron asignados de manera randomizada y doble ciego al tratamiento: o bien a una rama de 12 semanas de placebo seguidas de 12 semanas de decanoato de flufenazina, o bien a una rama de 12 semanas de decanoato de flufenazina seguidas de 12 semanas de placebo. En aquellos pacientes en los que no apareciera exacerbacin de sntomas o recada psictica durante esas 24 semanas, la medicacin antipsictica fue suprimida de manera abierta, y los pacientes seguidos durante los 18 meses posteriores. En este estudio, se defini como exacerbacin psictica cualquier aumento de 2 puntos en alguno de los 3 tems de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (alucinaciones, contenidos inusuales del pensamiento, o desorganizacin conceptual), a excepcin de aquellos aumentos que mantuvieran la puntuacin menor o igual a 3. La recada psictica se defini como una puntuacin de 6 o 7 en cualquiera de esos 3 tems de la BPRS. Durante el perodo inicial de 24 semanas, 10 de los 53 pacientes finalmente incluidos en el estudio experimentaron una exacerbacin o una recada psictica. De esos 10 pacientes, 3 recayeron en el perodo de tratamiento activo, por lo que fueron excluidos del anlisis posterior, quedando 50 pacientes para el anlisis de supervivencia. Los principales resultados del trabajo fueron que tras la discontinuacin slo el 22% de los pacientes (11 de 50) se mantuvieron durante un ao sin exacerbacin ni recada psictica, y que a los 2 aos, el 96% (48 de 50) haba experimentado una exacerbacin (28) o una recada (20). El tiempo medio hasta la exacerbacin o la recada psictica fue de alrededor de 8 meses (235 das) tras la retirada de antipsictico. Curiosamente, en el trabajo se seala que los 2 pacientes que completaron el perodo de estudio sin exacerbacin ni recada finalmente desarrollaron sntomas psicticos (uno a los 28 y otro a los 93 meses). Dado que el umbral para considerar exacerbacin fue bajo, tambin estudiaron las tasas de hospitalizacin entre aquellos que experimentaron exacerbacin o recada. As, de los 48 pacientes, slo 6 (13%) requirieron hospitalizacin tras la exacerbacin o la recada. En base a estos resultados parece prudente desaconsejar la retirada de antipsicticos en pacientes con esquizofrenia de inicio reciente, y aunque exista remisin y estabilidad clnica despus de un primer episodio psictico. Debe tenerse en cuenta, adems, que estos resultados tan desfavorables para la estrategia de retirada antipsictica se dan en un subgrupo de pacientes previamente seleccionados para entrar en el estudio por su estabilidad clnica y su buena adherencia al tratamiento (esto es, pacientes con una evolucin, a priori, favorable). El ltimo estudio que se va a resear es el de Lex Wunderink et al, de 2007. Este trabajo plantea la discontinuacin guiada (guided discontinuation) frente al tratamiento de mantenimiento en primeros episodios psicticos. La discontinuacin guiada consiste en una disminucin progresiva (guiada por la respuesta clnica) de la dosis de antipsictico y, si es posible, la retirada final. Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados

15

Opiniones en psiquiatra

Primer episodio psictico en esquizofrenia R. Rodrguez-Jimnez, A. Bagney, M.A. Jimnez-Arriero

de forma que, si aparecen sntomas prodrmicos o sntomas psicticos, el tratamiento se debe reinstaurar inmediatamente. En los pacientes con mltiples episodios psicticos los estudios desaconsejan la utilizacin de esta estrategia en base a las altas tasas de recadas y hospitalizacin. Sin embargo, hasta el estudio de Wunderink et al, no se haba publicado ningn estudio prospectivo comparando la discontinuacin guiada de antipsicticos frente al tratamiento de mantenimiento en pacientes con primeros episodios psicticos. Este estudio se realiz en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia u otro trastorno psictico no afectivo. Los pacientes incluidos deban haber presentado una buena respuesta al tratamiento y una remisin mantenida durante al menos 6 meses. Los frmacos utilizados habitualmente fueron antipsicticos de segunda generacin (fundamentalmente risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina). Se trata de un estudio randomizado de dos aos de seguimiento. En la estrategia de mantenimiento, el tratamiento se llev a cabo siguiendo recomendaciones de la American Psychiatric Association (APA), utilizando preferentemente dosis bajas de antipsicticos de segunda generacin. En la estrategia de discontinuacin, la dosis fue disminuida de manera progresiva, y suprimida por completo si fue posible. La disminucin de la dosis de antipsictico se llevaba a cabo guiada por la clnica y las preferencias del paciente. Si aparecan signos de alarma de una posible recada o recurrencia de sntomas positivos, los clnicos reinstauraban o aumentaban el tratamiento antipsictico. La recada se defini como el deterioro clnico de al menos una semana de duracin, con repercusin (aumento de dosis de antipsictico, ingreso hospitalario, aumento de las consultas ambulatorias) referida por el clnico y confirmada por la subescala positiva de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (al menos un tem con 5 o ms puntos: moderadamente severo). Los resultados principales del estudio fueron los siguientes: en el 46,2% de los pacientes asignados a la estrategia de discontinuacin no se pudo retirar el tratamiento. Un 21,5% consigui suspender el tratamiento de manera satisfactoria, esto es, sin recadas y sin tener que volver a tomarlo (con una duracin media del perodo de discontinuacin de 13,2 meses). El 24,6% volvi a tomar el tratamiento a causa de una recada, y el 7,7% volvi a tomar el tratamiento por el aumento de sntomas psicticos sin llegar a cumplir los criterios de recada. Sealan, adems, que las recadas duraron menos de un mes y que la hospitalizacin fue excepcional. La conclusin que plantearon los autores fue que la estrategia de discontinuacin puede ser planteada en pacientes con un primer episodio psictico, con remisin completa durante al menos 6 meses, que quieran intentarlo, y slo si se puede realizar un seguimiento muy estrecho de los pacientes. Sealan que la ganancia con esta estrategia es, o bien el xito en la discontinuacin, o bien la comprobacin por parte del terapeuta y del paciente de la necesidad de tratamiento. Al igual que el resto de estudios, seala la ausencia de factores predictores de evolucin tras la retirada del antipsictico. En base a los trabajos expuestos, parece claro que los pacientes esquizofrnicos que han padecido varios episodios psicticos deberan tomar tratamiento antipsictico de mantenimiento. Respecto a los pacientes que han tenido un solo episodio psictico y mantienen la remisin durante un perodo de al menos 6 meses o un ao, es donde pudiera existir cierta controversia respecto a la retirada del tratamiento antipsictico. En la mayor parte de manuales y guas clnicas de consenso actuales se recomienda mantener el tratamiento durante al menos un ao y posteriormente intentar retirarlo, si el paciente est de acuerdo y realizando una monitorizacin estrecha.

Sin embargo, esta estrategia de retirada apenas se basa en la evidencia disponible. En primer lugar, ya hemos visto que dicha evidencia es escasa. Aunque existen numerosos estudios sobre el abandono de antipsicticos en esquizofrenia y tras primeros episodios psicticos, los trabajos sobre la retirada de antipsicticos de manera controlada (y randomizada) y tras un perodo de estabilizacin clnica son escasos. Las tasas de recada en el caso de abandono del tratamiento antipsictico no son extrapolables a las tasas de recada en tratamientos de retirada controlada. Hemos sealado de manera especial el trabajo de Gitlin et al, (2001). En este trabajo se constata que a los 2 aos, el 96% de los pacientes a los que se les ha retirado el antipsictico han experimentado una exacerbacin o recada. Adems, en el propio artculo sealan que el 4% restante sufri un aumento de la clnica psictica, aunque ya fuera del perodo de estudio. Esto significa que se puede considerar que la tasa de recada tras retirar el tratamiento antipsictico en pacientes esquizofrnicos con un solo episodio psictico es cercana al 100%. Hay que resear que en este trabajo los criterios de exacerbacin y de recada tenan un umbral bajo, lo que permiti reinstaurar de manera precoz el tratamiento. Los criterios de recada son uno de los puntos clave a considerar en este tipo de estudios. As, en la revisin de Gilbert et al, (1995) ya se sealaba la importancia de este particular y las diferentes definiciones de recada utilizadas en los trabajos revisados. Las definiciones de recada iban desde retomar la medicacin activa, a cambios en sntomas medidos por diferentes escalas, a la hospitalizacin. Como puede entenderse, si se considera como criterio un cambio en los sntomas, las tasas de recada pueden ser mayores que si se considera como recada la hospitalizacin. As, puede explicarse que en la revisin de Gilbert et al, la tasa de recada en los 66 estudios iba desde el 0 al 100%! En cualquier caso, y en base al conocimiento actual, la definicin de exacerbacin o recada debe tener un umbral bajo que permita reintroducir el tratamiento de manera precoz y evitar posibles daos o complicaciones mayores (incluyendo la hospitalizacin). La cuestin del posible dao cerebral ocasionado por una recada tambin ha sido y es un tema a debate, ya que algunos autores han sealado el posible efecto txico de la propia psicosis. Se plantea as la duda de si es prudente arriesgarse a que el paciente padezca un segundo episodio psictico que pudiera ensombrecer su pronstico. En este sentido, la hiptesis de la toxicidad de la psicosis se basa fundamentalmente en los trabajos que encuentran una relacin entre la mayor duracin de la psicosis no tratada y una peor evolucin y respuesta al tratamiento. En los estudios de retirada de antipsicticos se seala que la psicosis no tratada que supone un estado psictico mantenido durante meses no es comparable a la psicosis no tratada de los estudios de retirada, en los que se realiza un seguimiento estrecho y una reinstauracin precoz del tratamiento en cuanto aparece un signo o sntoma de alarma (lo cual apunta de nuevo a la necesidad de criterios de recada con umbral bajo). El estudio de Wunderink et al, (2007) sobre retirada guiada parece promover un mayor optimismo que los previos, y plantea una retirada gradual y monitorizada. Seala que alrededor de la quinta parte (21,5%) de los pacientes incluidos en la estrategia de discontinuacin guiada lograron finalmente retirar el tratamiento sin reactivacin psictica. Ahora bien, este mayor optimismo de los resultados debe tomarse con cautela en base a varias consideraciones. En primer lugar, se trata de pacientes seleccionados por su evolucin favorable, estabilidad clnica y buena adherencia al tratamiento (lo cual ya supone un sesgo importante). En segundo lugar, el perodo de seguimiento

16

Opiniones en psiquiatra

Primer episodio psictico en esquizofrenia R. Rodrguez-Jimnez, A. Bagney, M.A. Jimnez-Arriero

es relativamente corto (sin tratamiento, 13,2 meses de media). Recordemos que en el estudio de Gitlin, al ao, un 22% estaba sin exacerbacin ni recada, pero a los 2 aos este porcentaje se redujo al 4%. En tercer lugar, este trabajo considera primeros episodios psicticos en general e incluye, adems de esquizofrenia, diagnsticos de trastorno esquizofreniforme, trastorno psictico breve, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante y trastorno psictico no especificado. Aunque las diferencias no son estadsticamente significativas (p = 0,011), en el grupo de pacientes de la estrategia de discontinuacin slo un 38,5% de los pacientes tenan diagnstico de esquizofrenia (mientras que en el grupo de mantenimiento el 52,4% presentaba ese diagnstico). Este hecho podra apuntar a que quiz esa quinta parte de pacientes que lograron estar sin tratamiento y libres de reactivacin clnica estuviese constituida principalmente por pacientes no esquizofrnicos. De hecho, en comunicacin personal mantenida con Lex Wunderink nos inform que de los 14 pacientes que realizaron la discontinuacin con xito, slo 2 tenan el diagnstico de esquizofrenia (6, trastorno esquizofreniforme, 1, trastorno esquizoafectivo, 2, trastorno delirante, 3, trastorno psictico no especificado), mientras que de los 51 que no realizaron la discontinuacin con xito, 23 tenan diagnstico de esquizofrenia (9, trastorno esquizofreniforme, 3, trastorno esquizoafectivo, 10, trastorno delirante, 6, trastorno psictico no especificado). Esta ltima consideracin nos lleva a otra cuestin importante. Es posible que la percepcin clnica compartida de que algunos pacientes con primeros episodios psicticos se han mantenido en remisin tras retirar el tratamiento se pueda deber a la evolucin ms benigna de pacientes con trastorno psictico breve, u otros trastornos psicticos esquizofreniformes o no especificados. Los estudios sobre la necesidad de mantener el tratamiento en este tipo de trastornos son ms escasos an, y las recomendaciones sobre mantenimiento del tratamiento antipsictico estn necesariamente poco basadas en la evidencia. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que lo que s se ha descrito es la evolucin de algunos de estos pacientes hacia un posterior diagnstico de esquizofrenia (diagnstico que reciben especialmente aquellos pacientes en los que no es posible retirar el tratamiento antipsictico). As pues, aunque ningn autor desaconseja intentar la retirada de antipsicticos en pacientes esquizofrnicos tras su primer episodio psictico, lo cierto es que esta prctica la circunscriben a situaciones clnicas muy concretas de pacientes con una evolucin claramente favorable y en los que se pueda asegurar un seguimiento estrecho. Sin embargo, en vista de la evidencia disponible, esta recomendacin habra de cuestionarse. Podra plantearse, desde un punto de vista ms global, que las tasas de abandono de tratamiento tras primeros episodios psicticos son ya elevadas (ms del 40% abandona la medicacin en los primeros 9 meses de tratamiento), y las respuestas a los tratamientos disponibles no son tan buenas como pacientes y terapeutas desearamos. Esto nos lleva a que la proporcin de pacientes que presentan una buena respuesta y mantienen su tratamiento a medio/largo plazo no sea muy elevada. Y es precisamente en este subgrupo de pacientes en el que se plantea la retirada de antipsicticos, existiendo evidencia de que las probabilidades de xito son muy escasas. Otro hecho a valorar es el deseo del paciente y su capacidad para tomar decisiones, una vez recuperado del episodio psictico. En la experiencia clnica, muchos pacientes en remisin tras un primer episodio psictico plantean su deseo de abandonar el tratamiento. Algunos autores proponen que en este caso sera preferible una retirada progresiva controlada a que

el paciente abandone el tratamiento sin control (habitualmente de manera no progresiva) y perder su seguimiento. En cualquier caso, y desde un punto de vista ms pragmtico, habra que hacer una reflexin sobre la posibilidad de monitorizacin estrecha en nuestro sistema de salud y valorar hasta qu punto en una consulta de centro de salud mental es factible seguir a pacientes esquizofrnicos de manera estrecha (cada 2-3 semanas) durante un perodo de al menos uno o dos aos y tener disponibilidad de cita inmediata ante la aparicin de un signo o sntoma de alarma. A modo de conclusin se debe sealar que, aunque la mayor parte de guas y consensos clnicos actuales recomiendan valorar la retirada del tratamiento de pacientes esquizofrnicos con un primer episodio psictico en remisin prolongada, la lectura crtica de la evidencia clnica disponible no parece apoyar esta recomendacin, sino que ms bien seala que las probabilidades de xito en la remisin son escasas. La necesidad de tratamiento antipsictico de mantenimiento a largo plazo no debe contemplarse con pesimismo o como un signo de evolucin desfavorable, sino como un abordaje habitual en las enfermedades crnicas. Incluso trabajos recientes como las investigaciones del equipo de Patrick D. McGorry han planteado la posible utilizacin de antipsicticos a dosis bajas incluso antes de desarrollar el primer episodio psictico en personas con riesgo ultra-alto de desarrollar dicho primer episodio. De cara a la prctica clnica, la recomendacin es ser extremadamente prudentes a la hora de plantear una retirada de antipsicticos y esforzarse en realizar una adecuada psicoeducacin al respecto tanto a pacientes como a familiares. La norma sera mantener el tratamiento con antipsicticos de segunda generacin a dosis bajas y realizar una estrecha monitorizacin de los posibles efectos secundarios. Desde la investigacin, se deben plantear estrategias encaminadas a mejorar el perfil de efectos secundarios de los antipsicticos con el fin de facilitar las estrategias de mantenimiento y, por otra parte, el estudio de los posibles factores predictores de xito ante una estrategia de retirada que pudiera ayudar a seleccionar a los pacientes a priori ms adecuados para intentar esta estrategia.

Bibliografa bsica
Crow TJ, MacMillan JF, Johnson AL, Johnstone EC. A randomised controlled trial of prophylactic neuroleptic treatment. Br J Psychiatry. 1986;148:120-7. Gitlin M, Nuechterlein K, Subotnik KL, Ventura J, Mintz J, Fogelson DL, et al. Clinical outcome following neuroleptic discontinuation in patients with remitted recent-onset schizophrenia. Am J Psychiatry. 2001;158:1835-42. Gilbert PL, Harris MJ, McAdams LA, Jeste DV. Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients. A review of the literature. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:173-88. Kane JM, Rifkin A, Quitkin F, Nayak D, Ramos-Lorenzi J. Fluphenazine vs. placebo in patients with remitted, acute first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1982;39:70-3. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP Francey S, Cosgrave EM, et , al. Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:921-8. Viguera AC, Baldessarini RJ, Hegarty JD, Van Kammen DP Tohen M. Clini, cal risk following abrupt and gradual withdrawal of maintenance neuroleptic treatment. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:49-55. Wunderink L, Nienhuis FJ, Sytema S, Slooff CJ, Knegtering R, Wiersma D. Guided discontinuation versus maintenance treatment in remitted first-episode psychosis: relapse rates and functional outcome. J Clin Psychiatry. 2007;68:654-61.

17

Opiniones en psiquiatra
Qu se entiende actualmente por depresin?: concepto neurobiolgico y lmites del mismo
M. Bousoo Garca1, M. Bousoo Serrano2
1 2

Profesor Titular de Psiquiatra y Psicologa Mdica, Universidad de Oviedo. Oviedo. Asturias. Espaa. Licenciada en Psicologa. Mster Universitario en Terapia de Conducta.

Introduccin
La aparicin y desarrollo, desde los aos cincuenta del siglo XX, de psicofrmacos eficaces en el tratamiento de las patologas psiquitricas, haba suscitado al inicio una cierta euforia en los clnicos, que vean que su especialidad comenzaba a parecerse a otras especialidades de base cientfica. Se pens que el descubrimiento del mecanismo de accin de los psicofrmacos abrira las puertas del conocimiento de las enfermedades mentales, y as surgieron las conocidas teoras dopaminrgicas de la esquizofrenia, o las teoras aminrgicas (especialmente la serotoninrgica) de la depresin, al tiempo que comenzaba una poca de intensa investigacin basada en mtodos ms rigurosos de diagnstico (Research Diagnostic Criteria, Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders III, Clasificacin Internacional de Enfermedades 10. revisin, etc.). Tras varias dcadas, y cuando los resultados de numerosos estudios epidemiolgicos y clnicos sobre el trastorno depresivo amenazan ya con el nivel de acumulacin que puede hacerlos inabordables para una lectura y comprensin ajena al mundo de la psiquiatra, y perdido ya el optimismo cientfico inicial relativo a la posibilidad del descubrimiento prximo de la verdadera naturaleza de este trastorno, es hora de realizar una recapitulacin acerca de qu se entiende como trastorno depresivo.

presentacin posparto, la respuesta eufrica a los antidepresivos o positiva al litio, hacen sospechar que el paciente puede llegar a tener un viraje a la mana). En la investigacin an no se han descubierto unos marcadores biolgicos que puedan precisar el diagnstico, aun cuando el trastorno bipolar es el trastorno psiquitrico con mayor peso hereditario. La conversin progresiva del concepto de trastorno bipolar de una entidad nica hacia un espectro de trastornos en los que la antigua psicosis maniaco-depresiva o trastorno bipolar tipo I sera tan slo la forma ms grave o nuclear del espectro, y las formas II (depresin con hipomana), y otras formas menores como la depresin con euforia secundaria a los antidepresivos, o la ciclotimia, etc., seran formas cada vez menos maniformes o, si se quiere, ms depresiformes, en las que la depresin unipolar sera el otro extremo del espectro sin una solucin de continuidad con los cuadros anteriores.

Aspectos neurobiolgicos actuales

Las ltimas investigaciones neurobiolgicas permiten tener una perspectiva ms cercana de la naturaleza del trastorno depresivo. De stas, las que tienen un mayor peso son las que proceden de la gentica o de la neuroqumica, sin despreciar las procedentes de la investigacin con neuroimagen u otras que no es posible resear aqu.

Historia natural del concepto

Los primeros conceptos del trastorno depresivo datan de la poca en la que los pacientes psiquitricos eran vistos en los manicomios. En stos se atendan tan slo los casos ms graves, por lo que no puede extraar que en aquella poca el trastorno depresivo fuese concebido como parte de la psicosis maniaco-depresiva. La observacin de casos ms leves que no llegaban a desarrollar fases de mana, hizo que se sugiriese que exista una entidad depresiva unipolar, independiente de la psicosis maniaco-depresiva, la cual pas a denominarse como trastorno bipolar, en contraposicin al trastorno depresivo, que sera tan slo unipolar. Ambos (con otras entidades menores acompaantes) constituyen desde entonces lo que se denominan trastornos afectivos o trastornos del humor. Por desgracia, la separacin del trastorno depresivo y del trastorno bipolar resulta difcil. En la clnica, los sntomas diferenciales de los cuadros depresivos bipolares o unipolares son escasos y no suficientemente fiables para un diagnostico certero, de forma que cuando vemos a un paciente que ha tenido uno o ms episodios depresivos no sabemos si ms adelante va a desarrollar algn episodio maniaco que nos haga cambiar el diagnstico (los antecedentes familiares y algunos sntomas como la somnolencia, la inhibicin, los sntomas psicticos, la

Investigacin gentica
Investigaciones recientes han revelado la interaccin de ciertos genes con el ambiente en la gnesis de la depresin. El ejemplo ms claro es el del polimorfismo ss, en la regin promotora del gen de la protena transportadora de la serotonina (5HTTPP), que est asociado (en contraposicin a otros polimorfismos ll o sl) a un mayor riesgo de desarrollo de la depresin ante situaciones de estrs1. La aparicin de estrs intenso en la infancia en sujetos con el polimorfismo ss determina igualmente un mayor riesgo de desarrollo de la depresin en la etapa adulta. Este hallazgo gentico junto a otros muchos que seguramente estn en camino (algunos de factores genticos protectores)2 sugieren que es la interaccin entre los factores de estrs y la vulnerabilidad gentica la que determina la aparicin de un proceso depresivo que comienza con la aparicin de episodios depresivos ante la exposicin al estrs, y que en algunos casos evolucionan, a travs de sucesivas recurrencias, a desencadenarse de forma autnoma. A veces, el peso gentico es especialmente importante, y el cuadro aparece con episodios no desencadenados por el estrs, lo que constituyen las depresiones conocidas como endgenas o melanclicas.

18

Opiniones en psiquiatra
Investigacin neuroendocrina y de las neurotrofinas

Qu se entiende actualmente por depresin?: conceptoneurobiolgico y lmites del mismo M. Bousoo Garca, M. Bousoo Serrano

El desarrollo de nuevos episodios podra estar relacionado con los hallazgos neurobiolgicos que sealan la importancia de la respuesta del cortisol al estrs y su efecto txico sobre ciertas estructuras cerebrales, especialmente el hipocampo, y la aparicin de un descenso marcado de los niveles de factores neurotrficos (de los cuales el mejor estudiado es el BDNF). Igualmente implicado en la toxicidad neural estara el exceso de secrecin de glutamato y de otras substancias como las interleukinas, mediadas por la gla y que intervienen en los procesos de apoptosis neuronal. El descenso del BDNF u otras neurotrofinas mediara los procesos de atrofia que se han observado mediante neuroimagen, especialmente en el hipocampo y zonas relevantes de la corteza prefrontal, ya que estas neurotrofinas tienen que ver con los procesos de neurognesis. El BDNF est disminuido en la depresin, y el efecto de los antidepresivos y de tcnicas antidepresivas eficaces como el electroshock permiten incrementar su secrecin.

Malignizacin de la depresin
La descripcin de formas de malignizacin o endogeneizacin de los trastornos depresivos, que podran evolucionar desde formas leves reactivas a situaciones ambientales, a formas cada vez ms graves y cada vez ms independientes de los factores externos (y, por tanto, ms endgenas), no ha hecho sino agravar la dificultad de definicin conceptual del trastorno depresivo. La investigacin neurobiolgica sugiere la existencia de procesos que permitiran que un sujeto genticamente vulnerable, si es sometido a ciertas situaciones de estrs, pueda presentar, con el tiempo y la repeticin del estrs, episodios sucesivos de una gravedad creciente que seran susceptibles, en un primer momento, de un tratamiento con antidepresivos, pero cuya eficacia decaera con el tiempo, bien por la limitacin propia de su mecanismo de accin, bien por la propia naturaleza recurrente de la enfermedad, hasta derivar en un proceso de cronificacin o de malignizacin o evolucin hacia una forma resistente a los tratamientos psicofarmacolgicos. En general, el trastorno depresivo responde mejor en los primeros episodios que en las formas recurrentes. De ah la necesidad de cortar, desde el inicio, la evolucin a una forma recurrente y progresivamente ms grave y resistente al tratamiento. Si bien es falso que el itinerario descrito sea similar para todos los casos de trastorno depresivo, la tendencia a la recurrencia que se observa en la clnica es alarmante, y la mayor parte de los estudios al respecto sealan que si un paciente padece un primer episodio depresivo, el riesgo de padecer un segundo episodio sera al menos de un 50%, y si padece un segundo episodio, el riesgo de un tercero sera del 75%, alcanzando cifras del 90% para posteriores episodios. Es decir, que la depresin tiende, por su propia naturaleza, a ser recurrente en la mayora de los casos. Las tasas de recurrencia al ao sin tratamiento antidepresivo oscilan en torno al 50% versus un 23% con tratamiento antidepresivo3. La variabilidad en la evolucin de unos casos y otros sera explicable por la propia variabilidad de la vulnerabilidad gentica, que al no depender de un solo gen, sino de la interaccin de un conjunto de ellos con un medio ambiente igualmente variable, tanto en sus vertientes desfavorables como de factores protectores, hace que unos casos tengan un pronstico peor que otros.

El otro factor importante en la variabilidad de la evolucin de la depresin es la diversa respuesta a los tratamientos. En los casos en los que la respuesta es parcial o no se alcanza la remisin completa del cuadro clnico y persisten sntomas residuales, el porcentaje de recurrencias se triplica. Estudios recientes como el STAR-D4 muestran que con los tratamientos ms frecuentemente utilizados, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), la probabilidad de una remisin completa es escasa. Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN), tambin llamados de accin dual (venlafaxina, duloxetina), presentan tasas de remisin superiores5, pero tampoco consiguen una remisin completa en el 100% de los casos, y an persiste una cierta controversia respecto a esta superior eficacia6,7, y por otra parte, un antidepresivo dual con un mecanismo de accin diferente, la mirtazapina, no consigue separarse significativamente de la tasa de remisin de los ISRS8. Se cree que la mejor esperanza de alcanzar una remisin completa, y por tanto la mejor manera de prevenir las recurrencias, es tratar de forma enrgica la depresin desde el inicio. Para ello, en contra de lo preconizado hasta el momento, deberemos emplear los antidepresivos ms potentes al inicio del tratamiento para, de esta forma, optimizar las tasas de remisin y minimizar el riesgo de recurrencia o malignizacin de la depresin.

Deterioro del paciente con las recurrencias

Uno de los datos ms graves en relacin con el trastorno depresivo es la perspectiva que ofrece la investigacin neurobiolgica actual de que se trata, en realidad, de un trastorno de naturaleza progresiva y deteriorante. Las investigaciones mediante neuroimagen muestran que ciertas estructuras del lbulo frontal y zonas centroenceflicas, como el hipocampo, tienden a sufrir un proceso de atrofia proporcional a los das en que el paciente ha estado deprimido o al nmero de recurrencias que ha padecido de forma que, una vez traspasado cierto umbral de recurrencias, o de das sin tratamiento, no existira la posibilidad de una recuperacin completa. Investigaciones recientes han demostrado que los procesos de atrofia cerebral estn relacionados con una peor respuesta a los tratamientos9. Estos datos concuerdan con lo que se observa en la clnica: a medida que se repiten los episodios depresivos, duran cada vez ms, tienen un menor periodo libre de la enfermedad e incluso no llegan a presentar una remisin completa y, a medida que los pacientes van teniendo recurrencias, responden en general cada vez peor a los tratamientos antidepresivos. Se trata del fenmeno descrito como malignizacin, cuya base consistira en un proceso de atrofia neuronal presumiblemente asociado a una menor capacidad de neurognesis, debido a un descenso en los niveles de neurotrofinas como el BDNF, que estn disminuidas en la depresin10.

Escasa eficacia de los antidepresivos

Por otra parte, los antidepresivos tienen una eficacia tan slo parcial en cuanto a la remisin del trastorno depresivo. Las tasas de respuesta oscilan en torno a un 60%, y las de remisin, un 20% menos. Los metaanlisis muestran que la eficacia de los ISRS, que son los antidepresivos ms utilizados, es superior a placebo, pero inferior a otros antidepresivos11,12, con la

19

Opiniones en psiquiatra

Qu se entiende actualmente por depresin?: conceptoneurobiolgico y lmites del mismo M. Bousoo Garca, M. Bousoo Serrano

posible excepcin del escitalopram, que muestra una eficacia similar o superior a otros antidepresivos13,14. Por otra parte, la eficacia de los antidepresivos en nios o jvenes hasta los 18 aos es dudosa (con la posible excepcin de la fluoxetina), y existe una cierta controversia en relacin a la aparicin de ideacin suicida (no est demostrada la relacin con los actos suicidas pero s con la ideacin). En pacientes ancianos, las tasas de respuesta son menores a las obtenidas en poblacin adulta (45% vs. 35% para el placebo15). Finalmente, incluso con un tratamiento antidepresivo correcto, un porcentaje significativo de pacientes va a presentar nuevos episodios de depresin, y los antidepresivos siguen adoleciendo de una elevada latencia de respuesta (en torno a las tres semanas como mnimo), por lo que, en resumen, podemos afirmar que la eficacia global de los antidepresivos deja mucho que desear.

complementario suele dar resultado con frecuencia y parece atractiva. Las combinaciones ms empleadas en el momento actual combinan los ISRS con otros grupos de antidepresivos, entre los que cabe destacar los de accin preferentemente noradrenrgica (reboxetina, maprotilina, nortriptilina), o con accin noradrenrgica y dopaminrgica (bupropion), o con un mecanismo de accin distinto (Alfa-2 bloqueante presinptico como la mianserina o la mirtazapina, o antagonistas 5HT2C y agonistas melatoninrgicos como la agomelatina). La combinacin con antidepresivos de accin dual es tambin posible aunque parezca menos lgica. Sin embargo, hay poca evidencia cientfica sobre el xito global de las estrategias de combinacin que, sin embargo, son muy utilizadas por los especialistas.

Estrategias de potenciacin
Finalmente, las estrategias de potenciacin (combinacin de antidepresivos con otros frmacos no antidepresivos), a la bsqueda de una mayor rapidez o eficacia, siguen estando en el arsenal de los clnicos desde la poca de los antidepresivos tricclicos. Potenciacin clsica: las primeras estrategias utilizadas, combinando litio, triyodotironina o metilfenidato con los heterocclicos, o el empleo de triptfano y litio con los IMAO, no mantienen el prestigio que siempre tuvieron y apenas se usan, salvo la combinacin con litio, que sigue teniendo un amplio sustento. Con los nuevos antidepresivos ISRS o duales, la combinacin con triptfano o 5-OH-triptfano conlleva el riesgo de aparicin de un sndrome txico serotoninrgico; el empleo de derivados tiroideos se utiliza slo en algunos casos especiales (mujeres bipolares con ciclado rpido o en hipotiroidismo subclnico asociado a depresin), y la combinacin con metilfenidato u otros estimulantes como el modafinil no ofrece resultados excesivamente satisfactorios. Potenciacin con antipsicticos atpicos: otras estrategias de potenciacin (o combinacin, segn se mire) que cabe citar son la combinacin con antipsicticos atpicos, que han mostrado una cierta eficacia antidepresiva per se, como es el caso de la quetiapina, especialmente por la accin de su derivado la norquetiapina, la combinacin del ISRS fluoxetina con el antipsictico olanzapina (comercializado en Estados Unidos con una presentacin propia), o la combinacin de antidepresivos con aripiprazol, ziprasidona, sulpiride o amysulpride. Otras estrategias de potenciacin: otras estrategias de potenciacin menos contrastadas pasan por asociar cido flico, S-adenosil-Metionina o buspirona, mientras que otras substancias estn an en fase experimental, como los frmacos anticortisol. Respecto a la potenciacin dirigida a ganar en rapidez de respuesta, hasta ahora tan slo tiene respaldo cientfico la combinacin con pindolol17. A pesar de la diversidad de estrategias y de la cantidad cada vez mayor de medicamentos con eficacia antidepresiva, el hecho real es que incluso con la utilizacin de las mejores estrategias, en torno a un 10% de los pacientes no alcanzan nunca una respuesta suficiente. Adems de la utilizacin de antidepresivos, existen otras formas de tratar la depresin de las que la ms conocida y eficaz es el electroshock. Esta tcnica, aplicada con una metodologa y preparacin adecuadas (lo que incluye obligadamente la miorelajacin y anestesia, as como el control electroen-

Estrategias de optimizacin, cambio, combinacin o potenciacin de los antidepresivos

A pesar de esta limitacin, los clnicos tienen abundantes recursos cuyos objetivos son: acortar el tiempo de respuesta, aumentar las tasas de remisin, prevenir mejor las recurrencias y permitir que el paciente recupere su funcionalidad y calidad de vida. Desde la poca de los primeros antidepresivos heterocclicos e inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO), se han postulado numerosas estrategias para optimizar y potenciar la respuesta insatisfactoria de los antidepresivos.

Estrategias de optimizacin
La primera opcin es optimizar el tratamiento antidepresivo, lo cual exige esperar el tiempo suficiente para que aparezca la respuesta (a veces tarda ms de 4 o 6 semanas en aparecer), y sobre todo, subir la dosis en aquellos pacientes que no han respondido a una dosis insuficiente. La estrategia de optimizacin de dosis es una estrategia racional, excepto quizs para los ISRS16, que parecen tener una curva plana de dosis respuesta.

Estrategias de cambio
La segunda opcin consiste en cambiar o combinar. Las opciones de cambio eran lgicas cuando las alternativas eran antidepresivos heterocclicos o IMAO, ya que ambos tipos eran incompatibles entre s. Se cambiaba de una clase a otra cuando no haba una respuesta suficiente. Hoy en da, es posible cambiar de una clase a otras muchas, pero no existen pautas consensuadas de cambio sustentadas en conocimientos cientficos contrastados respecto a cmo deben realizarse.

Estrategias de combinacin de antidepresivos

Cuando los distintos tipos de antidepresivos ya no son tan incompatibles, las opciones de combinacin son quizs ms lgicas. Hay problemas derivados de interacciones entre frmacos, pero parece atractivo el hecho de poder conservar el efecto parcial que, con frecuencia, ofrece un primer tratamiento con un antidepresivo. La asociacin o combinacin con un antidepresivo de una clase diferente con un mecanismo de accin

20

Opiniones en psiquiatra

Qu se entiende actualmente por depresin?: conceptoneurobiolgico y lmites del mismo M. Bousoo Garca, M. Bousoo Serrano

cefalogrfico del proceso para garantizar el tiempo efectivo de convulsin), es un sistema relativamente seguro y eficaz en las depresiones graves que no responden a los tratamientos antidepresivos convencionales. Junto al electroshock, ofrecen esperanza de futuro las tcnicas de estimulacin cerebral profunda, la estimulacin del nervio vago y quizs la estimulacin magntica transcraneal. Finalmente, deben citarse las tcnicas psicolgicas de intervencin que han demostrado eficacia sobre el trastorno depresivo y que parecen tener una mayor eficacia precisamente en aquellos cuadros donde los antidepresivos muestran su lado ms dbil: los episodios leves o moderados. No existe ninguna razn por la que dichas tcnicas psicolgicas no se empleen de forma sistemtica en todos los pacientes con un trastorno depresivo, ya que se ha demostrado un efecto sinrgico en aquellos casos en que se combinan antidepresivos y psicoterapia. En este sentido, existe una gran responsabilidad de los clnicos, que no suelen ofrecer de forma sistemtica esta posibilidad a sus pacientes con depresin. Es cierto que el sistema sanitario tan slo lo oferta de forma nominal. Hay psiclogos en los centros de salud mental, pero no atienden ms que a un porcentaje muy modesto de pacientes, y los psiquiatras clnicos parecen haber dimitido mayoritariamente de la psicoterapia, quizs por la premura de tiempo o por la preferencia por la psicofarmacologa. Ahora bien, slo las terapias cognitivo-conductual e interpersonal han demostrado eficacia en el tratamiento de la depresin. Otras tcnicas, como el mindfulness (tcnica de meditacin y control de la atencin y conciencia basada en el budismo zen), estn an por demostrar su eficacia, aunque son prometedoras.

Bibliografa
1. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science. 2003;301:386-9. 2. Polanczyk G, Caspi A, Williams B, Price TS, Danese A, Sugden K, et al. Protective effect of CRHR1 gene variants on the development of adult depression following childhood maltreatment: replication and extension. Arch Gen Psychiatry. 2009;66:978-85. 3. Williams N, Simpson AN, Simpson K, Nahas Z. Relapse rates with long-term antidepressant drug therapy: a meta-analysis. Hum Psychopharmacol. 2009;24:401-8. 4. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Warden D, Ritz L, et al., STAR*D Study Team. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40. 5. Rudolph RL. Achieving remission from depression with venlafaxine and venlafaxine extended release: a literature review of comparative studies with selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2002; p. 24-30. 6. Bauer M, Tharmanathan P Volz HP Moeller HJ, Freemantle N. The , , effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the treatment of major depression: a meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009;259:172-85. 7. Weinmann S, Becker T, Koesters M. Re-evaluation of the efficacy and tolerability of venlafaxine vs SSRI: meta-analysis. Psychopharmacology. 2008;196:511-20; discussion 521-2. 8. Papakostas GI, Homberger CH, Fava M. A meta-analysis of clinical trials comparing mirtazapine with selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of major depressive disorder. J Psychopharmacol. 2008;22:843-8. 9. Cardoner N, Pujol J, Vallejo J, Urretavizcaya M, Deus J, Lpez-Sala A, et al. Enlargement of brain cerebrospinal fluid spaces as a predictor of poor clinical outcome in melancholia. J Clin Psychiatry. 2003;64:691-7. 10. Sen S, Duman R, Sanacora G. Serum brain-derived neurotrophic factor, depression, and antidepressant medications: meta-analyses and implications. Biol Psychiatry. 2008;64:527-32. 11. Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord. 2000;58:19-36. 12. Arroll B, Macgillivray S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, Williams B, et al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2005;3:449-56. 13. Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW. Efficacy of escitalopram in the treatment of major depressive disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta-analysis. J Psychiatry Neurosci. 2006;31:122-31. 14. Cipriani A, Santilli C, Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, McGuire H, et al. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2009; CD006532. 15. Nelson JC, Delucchi K, Schneider LS. Efficacy of second generation antidepressants in late-life depression: a meta-analysis of the evidence. Am J Geriatr Psychiatry. 2008;16:558-67. 16. Adli M, Baethge C, Heinz A, Langlitz N, Bauer M. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005;255:387-400. 17. Artigas F, Perez V, lvarez E. Pindolol induces a rapid improvement of depressed patients treated with serotonin reuptake inhibitors. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:248-51.

Consecuencias para la clnica

El trastorno depresivo se presenta como un trastorno altamente recurrente con tendencia a la cronicidad y resistencia a los tratamientos y cuyas consecuencias de deterioro cognitivo, asociado a procesos de atrofia cerebral, conducen a formas irrecuperables del trastorno; deberemos asumir que nos enfrentamos a un dilema similar al que plantea el cncer. Es una enfermedad que parece responder en las fases iniciales, pero que si la dejamos evolucionar puede acabar con un proceso irreversible frente al que caben pocas estrategias teraputicas. Por lo tanto, slo cabe el recurso a un tratamiento potente y eficaz desde el inicio, a la bsqueda de una remisin completa y de la eliminacin total de los sntomas residuales, debiendo mantener el tratamiento en la dosis completa por un tiempo superior al de la duracin prevista del episodio (es decir, no menos de 8-12 meses). En aquellos casos en que sea previsible la aparicin de recurrencias est justificado el empleo continuado del mismo tratamiento durante un periodo no inferior a 5 aos y que en la mayora de los casos deber ser de por vida. Slo si tratamos de forma enrgica desde el inicio, y mantenemos el tratamiento durante el tiempo suficiente a veces toda la vida, podemos sentirnos seguros de que hemos hecho todo lo posible por el paciente con un trastorno depresivo.

21

Opiniones en psiquiatra
Trastorno depresivo en nios y adolescentes: est contraindicado el tratamiento con antidepresivos?
J. Castro Fornieles
Jefe del Servicio de Psiquiatra y Psicologa Infantil y Juvenil. Hospital Clnic de Barcelona. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Diferencias con el trastorno en adultos y balance entre riesgo y beneficio deltratamiento farmacolgico
Antes de entrar a plantear el tema de si los antidepresivos estn contraindicados o no en el tratamiento de los trastornos depresivos en nios, es necesario describir el cuadro con las diferencias respecto al trastorno en adultos, ya que pueden hacer que el trastorno no sea bien diagnosticado. Durante aos no se acept la posibilidad de que los nios pudieran presentar un trastorno depresivo. Debido a que algunos sntomas pueden ser bastante diferenciados de los de los adultos, el diagnstico de trastorno depresivo en nios puede resultar difcil. Habitualmente, el nio no tiene conciencia de que est mal y no suele buscar ayuda l mismo. Acostumbran a ser los padres los que consultan, pero incluso para ellos el trastorno puede pasar desapercibido si el nio no presenta problemas de comportamiento. A ello se aade que el nio puede tener dificultades para expresar con palabras lo que le ocurre. La prevalencia estimada del trastorno depresivo mayor en nios y adolescentes est entre el 1 y el 3,4%. Las diferencias entre los estudios son debidas a la poblacin estudiada y el mtodo de evaluacin utilizado. Si consideramos la prevalencia a lo largo de la vida las cifras pueden llegar a ser del 12% en chicas y del 7% en chicos para las edades adolescentes. La prevalencia del trastorno distmico es ms difcil de determinar, pero se estima entre el 0,6 y el 1,7% en nios y entre el 1,6 y el 8% en adolescentes. Dentro de los trastornos depresivos se han descrito, y estn aceptados en las clasificaciones internacionales, dos cuadros: el trastorno depresivo mayor y la distimia. Se considera que los criterios diagnsticos principales para estos trastornos en nios y adolescentes son similares. Para el diagnstico del trastorno depresivo mayor se debe presentar humor depresivo, disminucin del inters o prdida de placer en la mayora de actividades, alteraciones del sueo, alteraciones del apetito y del peso, disminucin de concentracin, indecisin, ideacin suicida, pensamiento de muerte, astenia o prdida de energa, sentimientos de minusvala y de culpa. Puede haber alucinaciones auditivas y/o ideacin delirante conjuntamente con los sntomas depresivos. La distimia se diagnostica cuando hay humor depresivo o irritable por lo menos durante un ao (en adultos son necesarios dos aos para el diagnstico), sin remisin de los sntomas durante dos meses o ms. Adems, tambin se dan cambios de apetito y del sueo, disminucin de energa y de concentracin, baja autoestima y sentimientos de desesperanza. Aunque muchos sntomas bsicos de la depresin se pueden dar en nios, en general, las caractersticas pueden variar notablemente respecto a las de adultos. Un sntoma frecuente

en estas edades sera la irritabilidad, que se considera como un equivalente al humor depresivo de los adultos. Esta irritabilidad, adems, puede llevar a peleas y agresividad, que pueden ser los sntomas ms destacados y por los que los padres consulten. Los nios pueden no expresar de forma clara sus emociones y por ello los padres o maestros no percibirn el trastorno depresivo como tal. Puede pasar desapercibido a menos que haya otros sntomas, como las alteraciones conductuales, que les llamen la atencin. La disminucin del inters en actividades de placer que ocurre en adultos puede mostrarse como aburrimiento y falta de ilusin en actividades sociales o familiares. Ello puede ser visto por parte de los padres como falta de responsabilidad y coherencia en los adolescentes, ya que abandonan actividades en las que estaban comprometidos como, por ejemplo, actividades deportivas o sociales organizadas. Como parecen preferir estar en casa, sin hacer nada, viendo la televisin o practicando juegos de ordenador, que es una conducta fcil que no requiere esfuerzo, es frecuente que los padres piensen que es pereza y falta de deseos de superacin. Especialmente, los adolescentes pueden mantener las salidas con amigos, que consideran su ltimo refugio, para olvidar un poco lo mal que se encuentran y ello suele ser interpretado por los padres como que el adolescente no est deprimido sino que todo son excusas para no estudiar, no esforzarse o no responsabilizarse por nada. Adems, el nio o adolescente puede mostrarse reactivo ante acontecimientos placenteros, por lo menos en parte, y ello no debe enmascarar el hecho de que la mayor parte del tiempo se muestra abatido y sin ilusin, y que cuando el efecto de ese acontecimiento se disipa vuelve a mostrarse triste y apagado. Por otro lado, en la adolescencia aparecen con frecuencia falta de confianza en uno mismo y sentimientos de inferioridad o no estar a la altura de los compaeros. Por ello, slo si son intensos y persistentes se considerarn relevantes para hacer el diagnstico de depresin. Si lo que presenta el adolescente son sentimientos de culpa, que no tienen por qu aparecer en el adolescente normal, especialmente si son de tipo delirante, s que se les debe dar gran importancia en el diagnstico. Es fundamental explorar de forma adecuada la ideacin suicida y los intentos de suicidio, ya que el suicidio es una de las primeras causas de muerte en adolescentes. Es importante, tambin, distinguirlos de las amenazas o actos suicidas en relacin con enfados por no conseguir lo deseado, para conseguir atencin o por escasa resistencia a frustraciones del entorno, sin ir acompaadas de otros sntomas depresivos. El adolescente puede presentar un empeoramiento acusado del rendimiento escolar en relacin con las dificultades de concentracin, de funcionamiento e indecisin propios del trastorno depresivo, y es necesario no achacar sin ms el problema a falta de responsabilidad o de autodisciplina. Respecto a la

22

Opiniones en psiquiatra

Trastorno depresivo en nios y adolescentes: est contraindicado el tratamiento con antidepresivos? J. Castro Fornieles

valoracin del patrn de sueo con insomnio o hipersomnia no siempre es fcil ya que, a estas edades, es frecuente que permanezcan despiertos por la noche (conectados con los amigos por el ordenador, escuchando msica, etc.), y luego, por la maana, les cuesta levantarse temprano para ir al colegio. Por ello, el ritmo de sueo puede ir cambiando progresivamente y llega a estar muy alterado, sin que signifique con seguridad que presenta algn tipo de patologa. Siempre se debe valorar junto con el resto de sntomas y como un aspecto ms del cuadro. Respecto a la disminucin del apetito o del peso, tambin se han de evaluar en el contexto del cuadro completo y la presencia de otros sntomas depresivos. Muchos adolescentes cambian sus hbitos de ingesta, ya que no suelen seguir tan estrictamente las pautas familiares, llevando un mayor desorden. Otras veces disminuyen su ingesta de forma intencionada para perder peso. En nios, ms que prdida de peso se puede ver que hay una falta del incremento propio del desarrollo. La fatiga y las quejas somticas son tambin frecuentes en nios, siendo de las ms habituales las molestias abdominales y las cefaleas. Los trastornos de ansiedad, trastorno de conducta, trastorno por dficit de atencin-hiperactividad, trastorno obsesivo compulsivo, problemas de aprendizaje y problemas de abuso de sustancias se presentan con frecuencia como comorbilidad del trastorno depresivo en los nios y adolescentes. Adems, el hecho de padecer una depresin tambin favorece, a su vez, el desarrollo de otros problemas como, por ejemplo, el consumo de sustancias. Por ello, es importante que, al evaluar al nio o adolescente, se explore la posible comorbilidad, ya que su presencia va a ser muy relevante para realizar un tratamiento adecuado. En la aparicin de la depresin en nios pueden intervenir diferentes factores. Los factores genticos han sido asociados al trastorno depresivo en nios en numerosos estudios y tambin la influencia negativa de los acontecimientos estresantes. Las experiencias negativas y la escasa calidad de la vinculacin de la primera infancia tambin se han relacionado con sntomas depresivos. El estrs en la infancia puede determinar tanto un incremento de la vulnerabilidad posterior para la depresin, como ser el desencadenante de un episodio en ese momento. El maltrato infantil, y en concreto el abuso sexual, se ha asociado con la depresin tanto en nios como en adolescentes. Los trastornos de ansiedad con frecuencia aparecen como comorbilidad o como antecedentes de la depresin. Las relaciones familiares conflictivas y las pautas educativas negativas con rechazo y excesivo control tambin se han relacionado con trastornos depresivos en los nios. Lo que puede ser difcil de clarificar si, en parte, esas pautas inadecuadas son debidas a trastornos depresivos en los padres que conllevaran dificultades de relacin y en las pautas educativas. En numerosos estudios se ha sealado que la depresin en los padres es un factor de riesgo para la depresin en los nios. Los hijos de padres con depresin tienen entre tres y cuatro veces ms posibilidades de presentar un trastorno depresivo. Por todo lo anterior, para realizar un diagnstico adecuado es imprescindible evaluar la situacin familiar, social y escolar del nio o adolescente y as llegar a tener una visin ms amplia de todos los factores que pueden haber influido en su origen y puedan estar colaborando en el mantenimiento del trastorno. Para ello, es necesario tener diferentes fuentes de informacin que aporten las diversas perspectivas de la situacin. Cmo est el nio en casa y qu sntomas presenta lo podrn explicar los padres, y los maestros sern una buena fuente de informacin para ver qu sntomas presenta el nio en el colegio. De todas formas, es imprescindible la entrevista y exploracin psicopatolgica

del propio nio o adolescente. La ideacin autoltica debe ser explorada cuidadosamente, llegando a una idea lo ms clara posible del riesgo, detectar si hay ideas de muerte, si el nio ha planificado actos suicidas o si los ha llevado a cabo, a veces sin que se hayan dado cuenta los adultos. Tambin con el nio hay que explorar y llegar a una idea clara respecto a si ha estado o est sometido a algn tipo de maltrato, ya sea psicolgico, fsico o sexual. Si este es el caso, ello puede estar influyendo o determinando el cuadro depresivo y, sin saberlo, no se podr llegar a un tratamiento adecuado. Adems, en caso de darse esos abusos, ello obligar a tomar medidas y es obligatoria la comunicacin a las autoridades pertinentes. Aunque es difcil para el nio hablar de los abusos que padece y se pueden requerir diversas entrevistas, es necesaria una completa evaluacin para poder tomar las medidas de proteccin adecuadas desde el momento en que se tiene constancia de la situacin. El tratamiento de estos trastornos en nios se ha de adaptar, en cierta medida, a las caractersticas del paciente ya que, en parte, estar determinado por la edad del nio, la gravedad del cuadro, la presencia o no de comorbilidad, los antecedentes psiquitricos en la familia y el tipo de entorno social y familiar que tenga. En todos los casos, se deber realizar psicoeducacin y terapia de apoyo tanto para el paciente como para la familia respecto al trastorno, ya que puede ser difcil comprender lo que ocurre y, especialmente, saber cmo actuar con el nio. Adems de la implicacin de la familia en el tratamiento, tambin se debe, en muchos casos, hablar con el colegio para que comprendan el trastorno, no penalicen al nio por no cumplir las expectativas y, adems, colaboren en el proceso teraputico de acuerdo con el profesional que realice el tratamiento. Siempre que haya comorbilidad, sta deber tenerse en cuenta y tratarse al mismo tiempo para lograr la mejora. Para el trastorno depresivo propiamente dicho, los tratamientos ms frecuentemente utilizados son: la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico de tipo antidepresivo. La psicoterapia cognitivo-conductual es la que ha demostrado mayor eficacia y es sobre la que se han realizado ms estudios. Tambin se ha visto que es eficaz en el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes incluso cuando hay comorbilidad o ideacin suicida. El Nacional Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), propone la terapia cognitivoconductual como uno de los primeros tratamientos de eleccin e indica utilizar el tratamiento farmacolgico en casos graves y slo si se hace conjuntamente con el abordaje psicolgico. Otros tipos de psicoterapia (como la terapia interpersonal, de resolucin de problemas, de apoyo o familiar sistmica) tambin ofrecen resultados positivos. Sin embargo, en los casos graves, la psicoterapia no ha demostrado ser tan eficaz. En general, los resultados ms positivos con psicoterapia se obtienen en aquellos trastornos de intensidad leve o moderada. Sin embargo, es importante realizar, aparte del tratamiento farmacolgico cuando se considere necesario, un abordaje que abarque aspectos cognitivos, conductuales, interpersonales y familiares de cara a mejorar todas las reas que puedan haber intervenido en el origen o que puedan estar colaborando en el mantenimiento del trastorno. El tratamiento psicoterpico tambin puede ayudar a estabilizar la mejora obtenida con frmacos y, adems, a introducir cambios en la vida social y familiar que ayuden a prevenir nuevos episodios. El tratamiento con antidepresivos en estos trastornos en nios ha sido objeto de notable controversia desde que se acept su existencia en las clasificaciones internacionales. Desde el inicio del tratamiento con antidepresivos tricclicos, se observ que las diferencias con el placebo respecto a su eficacia eran menores que las descritas en sujetos adultos. Ello, unido a los

23

Opiniones en psiquiatra

Trastorno depresivo en nios y adolescentes: est contraindicado el tratamiento con antidepresivos? J. Castro Fornieles

hallazgos sobre el posible incremento de ideacin autoltica en nios depresivos tratados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), llev a un aumento de las medidas de control para estos tratamientos. Para el tratamiento farmacolgico de la depresin en nios y adolescentes los frmacos ms utilizados son ISRS, considerados de primera lnea en el tratamiento de casos graves, ya que han demostrado su eficacia en estudios controlados. El ISRS que cuenta con mayor evidencia de utilidad es la fluoxetina. Otros frmacos con mecanismos de accin serotoninrgico y/o noradrenrgico, como la venlafaxina y la mirtazapina, se suelen utilizar como segunda eleccin, si los anteriores no han sido efectivos, pero los estudios no han demostrado su eficacia frente a placebo en nios. Parecer ser ms eficaces en adolescentes. Los efectos secundarios de los ISRS suelen ser leves y los ms frecuentes son: molestias gastrointestinales, somnolencia, alteraciones del sueo, como pesadillas o insomnio, inquietud, sudoracin, cefaleas, disminucin o aumento del apetito y disfuncin sexual. Aproximadamente entre el 3 y 8% de los nios pueden presentar incremento de la impulsividad, irritabilidad, inquietud y activacin conductual. Estos sntomas son ms frecuentes en las primeras dos semanas de tratamiento y aunque no se deben confundir con un episodio de mana es obligado hacer un seguimiento estrecho y reducir la dosis o retirar el frmaco, si estas alteraciones no ceden. Un riesgo del tratamiento antidepresivo en nios y adolescentes es la posibilidad de no estar tratando adecuadamente un trastorno depresivo, ya que podra ser en realidad una fase de un futuro trastorno bipolar. La depresin en nios y adolescentes puede ser, en un nmero elevado de casos, la primera manifestacin de un trastorno bipolar, por lo tanto, puede ser difcil decidir si el tratamiento es nicamente antidepresivo o se debe tratar con estabilizadores del humor. El viraje de depresin a mana se puede reconocer si aparecen sntomas como euforia, grandiosidad o hipersexualidad. Es ms frecuente en pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar. Algunos indicadores, como si el paciente ha presentado algunos sntomas que se pueden considerar hipomanacos o mixtos o unos acusados antecedentes de trastorno bipolar en familiares, pueden llevar a pensar que se est delante de la primera manifestacin de un trastorno bipolar y estaran ms indicados frmacos eutimizantes. Este es un tema controvertido, dado que iniciar un tratamiento eutimizante por un perodo largo de tiempo en un nio o adolescente sin haber comprobado que realmente se est delante de un trastorno bipolar, tampoco est exento de problemas para el paciente. Lo que sera obligatorio es tener muy presente la posibilidad de que sea el inicio de un trastorno bipolar y explorar activamente sntomas que indiquen episodios de hipomana o estados mixtos antes de iniciar el tratamiento. Adems, es imprescindible que siempre que se inicie un tratamiento antidepresivo se realice un seguimiento estrecho para detectar cualquier sntoma de disforia o hipomana, que en adolescentes puede confundirse con problemas de conducta. Lo que sera imperdonable sera no tener presente este riesgo y seguir manteniendo un tratamiento antidepresivo en estos casos y complicar la evolucin a largo plazo del paciente bipolar.

El efecto secundario que ms ha preocupado, tanto a clnicos como a las agencias reguladoras, ha sido la observacin del aumento de la ideacin y actos suicidas en nios depresivos en tratamiento con ISRS. Ello condujo a un intenso debate sobre el papel de la medicacin antidepresiva en el inicio o en el empeoramiento de la ideacin suicida. La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos dio una alerta en octubre de 2004 referida al tratamiento con ISRS y orden a las compaas farmacuticas que dieran el aviso para los mdicos del mayor riesgo de ideacin y conductas suicidas en nios y adolescentes en tratamiento con estos frmacos. Otras agencias reguladoras como la europea slo recomendaban administrar antidepresivos en nios y adolescentes cuando el abordaje psicoterpico no haba dado resultado, siendo este ltimo el tratamiento de eleccin. En diferentes metaanlisis de los diversos ensayos clnicos controlados para evaluar la eficacia de los antidepresivos en nios y adolescentes se ha encontrado un riesgo modesto pero significativo de la ideacin y actos suicidas, aunque no de suicidios consumados. Parece que el riesgo es mayor durante los primeros das. Aunque el riesgo no sea elevado, se debe tener siempre presente cuando se inicia un tratamiento antidepresivo en nios y adolescentes. Los padres deben ser informados del riesgo y de la necesidad de una estrecha monitorizacin. Sin embargo, hay que tener en cuenta el riesgo elevado de suicidio que representa tambin el propio trastorno depresivo. Ha habido cierta preocupacin por que la disminucin de la prescripcin de antidepresivos en nios y adolescentes, que ha ocurrido a raz del aviso de las agencias reguladoras, est relacionada con un incremento de las tasas de suicidio. Estas tasas de suicidio haban disminuido coincidiendo con la introduccin de los tratamientos con ISRS en nios. Tomados todos los estudios de diferentes autores y recomendaciones de agencias reguladoras, parece que los beneficios del tratamiento con antidepresivos superan los riesgos, si estn bien indicados y con una adecuada y estrecha monitorizacin de las ideas de suicidio. Si el caso reviste gravedad, o hay ideacin suicida manifiesta, es recomendable realizar un ingreso hospitalario en una sala de psiquiatra infantil y adolescente para un adecuado control y minimizacin de los riesgos. Tambin es aconsejable, siempre que el paciente presente estados depresivos mixtos o con sntomas de agitacin o elevada ansiedad, no administrar el antidepresivo en monoterapia sino unido a antipsicticos atpicos, benzodiacepinas o eutimizantes. En el futuro sern necesarios ms estudios para detectar sntomas gua dentro del trastorno depresivo que sean indicadores de una posible contraindicacin de los antidepresivos o, por lo menos, de los antidepresivos en monoterapia.

Bibliografa bsica
Libby AM, Brent DA, Morrato EH, Orton HD, Allen R, Valuck RJ. Decline in treatment of pediatric depression after FDA advisory on risk of suicidality with SSRIs. American Journal of Psychiatry. 2007;164:884-91. Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, Greenberg T. Relationship between antidepressant medication treatment and suicide in adolescents. Archives of General Psychiatry. 2003;60:978-82.

24

Opiniones en psiquiatra
Suicidio: la muerte ignorada
Se puede prevenir el suicidio? C. Tejedor Azpeitia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

l suicidio es posiblemente la muerte ms desoladora, tanto para el suicida como para los que le sobreviven. Hablar del suicidio es a la vez hablar de la vida, qu es la vida? Ante una persona dispuesta a arrojarse al vaco desde la altura, qu razones pueden darse para que desista de ello? Cada uno tiene un umbral mximo de tolerancia al dolor fsico o psicolgico; cuando se supera este umbral la solucin es la muerte, la huida, la venganza de una situacin insostenible. El suicidio en s mismo no es una enfermedad, es una conducta, la va final resultado de diversos factores, el principal es la enfermedad mental. La conducta suicida incluye el suicidio, el intento suicida, la ideacin suicida. Los anglosajones denominan parasuicidio a aquellos actos que tienen, bajo riesgo vital, autolesiones para conseguir ayudas del medio social. Finalmente, se denominan conductas autodestructivas indirectas aquellos estilos de vida cuyo mantenimiento acorta la calidad o aos de vida (abandono del tratamiento mdico, voracidad en la obesidad, continuar fumando en la insuficiencia respiratoria, etc.) (tabla 1).

Por cada suicidio consumado se realizan unos 20 o 30 intentos suicidas que tienen alto riesgo de recidivar; hasta un 35-50% repiten el intento, sobre todo por intoxicaciones medicamentosas voluntarias. Es de sealar que entre los muertos por suicidio, un 40% han realizado previamente un intento suicida, por ello el intento se convierte en un riesgo elevado de posterior consumacin. En encuestas de poblacin general, el 10% de los sujetos reconoce haber tenido ideacin suicida durante el mes previo. Los sujetos con conducta autodestructiva no constituyen poblaciones independientes, forman un contnuum, se superponen entre ellas. Valorar el riesgo de que lleguen a la muerte suicida es una de las tareas ms complejas que tiene que realizar el psiquiatra, el mdico o el personal asistencial (tabla 2).

Factores de riesgo suicida. Breve revisin histrica

E. Durkheim (Le Suicide, tude de sociologie, 1897) publica la obra bsica sobre las hiptesis sociolgicas del suicidio. El suicidio deja de ser un acto de libertad individual para convertirse en el resultado de la accin del sistema social sobre la conducta del suicida. Las diferencias estadsticas en la mortalidad suicida de los distintos pases o grupos sociales son debidas a variables econmicas, religiosas, culturales, polticas, institucionales, etc. El nmero de muertes por suicidio es un indicador de la salud de una sociedad. N. L. Farberow y E. S. Shneidman (The Cry for Help, 1961.) describen la tarea del equipo multidisciplinario del Centro de Prevencin del Suicidio de la ciudad de Los ngeles. Desde la perspectiva asistencial comunitaria, detallan sus actividades clnicas e investigadoras sobre el suicidio. La autopsia psicolgica: reconstruccin con los supervivientes de los ltimos das previos al suicidio. Los prejuicios y creencias errneas socialmente establecidas: El que lo dice, no lo hace, el suicida es siempre un demente, el suicidio se realiza sin avisar. La prevencin se basa en la intervencin en las situaciones de crisis: detectando los factores de riesgo suicidgeno, sociales y perTabla II. Serotonina y conducta suicida. Disminucin de los niveles de metabolitos del 5HT (5HIAA, HVA) en el lquido cefalorraqudeo (replicado en el 80% de los estudios) Disminucin del transportador del 5HT en la corteza ventral prefrontal Sondas neuroendocrinas (fenfluramina) Polimorfirmos en el gen para la hidroxilasa triptfano (TPH)

Datos generales
La muerte por suicidio, ignorada frecuentemente por el medio social, es un problema sanitario de gran relevancia. Desde la segunda mitad del siglo XX la tasa de suicidios ha aumentado un 60% entre los varones, especialmente jvenes y es la primera causa de muerte por causas externas; en Espaa desde 2009, tambin, antes le precedan las muertes por accidentes de trfico. Cada ao se suicidan en el mundo casi un milln de personas, 163.000 europeos, lo que representa una tasa de 17,5 suicidios por 100.000 habitantes (Informe WHO Europe mental health, 2005). En Espaa la tasa de suicidios es inferior, situndose alrededor del 8 por 100.000 habitantes en 2006, con diferente frecuencia entre los varones, 12,6, versus 3,5 entre las mujeres. Tabla I. Definiciones para la presentacin. Suicidio: muerte autoinfligida Intento de suicidio: dao autoinfligido con mayor o menor intencin letal Ideacin suicida: solucin predefenida para acabar situaciones Parasuicidio (autolesiones): dao corporal autoinflingido, de baja letalidad, no aceptado socialmente para resolver emociones de distres Conductas autodestructivas indirectas: obtencin de placer a costa de daar la calidad o duracin de la vida

25

Opiniones en psiquiatra

Suicidio: la muerte ignorada C. Tejedor Azpeitia

Tentativa suicida 1% 35% Recidiva Ideacin suicida 10% Autolesiones 1%

Suicidio 8/100.000 40% tentativa previa

Figura 1. Conductas autodestructivas. sonales se puede actuar en la fase presuicida. la manera de morir es una parte integral de la manera de vivir del individuo. Finalmente, la educacin suicidolgica de la polica, jueces, maestros, sacerdotes, etc., no slo potencian la deteccin precoz del suicida, sino tambin su seguimiento en la comunidad. La integracin de voluntarios supervisados por terapeutas para ofrecer asistencia en situaciones de emergencia las 24 horas del da y los telfonos de ayuda. M. sberg, L. Trskman y P Thorn (5-HIAA in the cerebrospi. nal fluid- a biochemical suicide predictor? Arch Gen Psychiatry, 1976) fueron los primeros en sealar la relacin entre conducta suicida y los niveles bajos de 5 HIAA, metabolito de la serotonina en lquido cefalorraqudeo (LCR). Estudiando un grupo de 68 pacientes depresivos observaron un incremento de intentos de suicidio entre los pacientes del subgrupo con nivel bajo de 5 HIAA, 40% vs. 15% entre los depresivos con niveles de 5 HIAA normales. Adems, los pacientes con bajo nivel de 5 HIAA utilizaron mtodos violentos y consumaron posteriormente el suicidio (2 pacientes) en mayor proporcin significativamente que el grupo con niveles normales de 5 HIAA; stos realizaron intentos suicidas con intoxicaciones medicamentosas de escasa letalidad y ninguno se suicid durante el tiempo estudiado. Con toda prudencia, los autores sugieren el nivel de 5 HIAA en LCR como marcador de riesgo suicida en pacientes depresivos, as como predictor de la posterior consumacin del suicidio tras realizar una tentativa suicida. Durante la primera mitad del siglo XX, el estudio sociolgico de Durkheim y su anlisis estadstico de las tasas de mortalidad suicida en funcin de distintas variables estadsticas, ampli el paradigma asistencial del suicidio. Hasta entonces, los modelos seguan el criterio legal o filosfico para los sujetos normales o la prdida de la razn de los enfermos mentales (todo suicidio es efecto de un delirio o enfermedad mental, Esquirol, 1838). Los modelos sociolgicos y comunitarios del suicidio favorecieron la creacin de las escalas de deteccin de riesgo suicida, construidas en base a caractersticas sociodemogrficas e individuales observadas en las autopsias psicolgicas de poblaciones de muertos por suicidio. El valor predictivo de las escalas de riesgo suicida fue el principal objetivo de los estudios de la dcada 1960-70. El resultado actualmente se valora relativamente, su sensibilidad y especificidad son muy bajas para poder aplicarlas individualmente (dan cifras muy altas de falsos positivos, sujetos que no se suicidarn, y tambin una especificidad baja, falsos negativos, sujetos que posteriormente consuman el suicidio sin ser valorados como tales), pero s que han tenido gran validez para estudiar la epidemiologa de las conductas autodestructivas, porque permiten estandarizar la informacin entre diferentes poblaciones. As, pudieron definirse grupos de riesgo a los que aplicar medidas de prevencin. Al proponer el suicidio como un fracaso de la sociedad,

desculpabiliz y disminuy el tab y represin social de los sujetos afectados, potenciando medidas asistenciales integradoras. Cabe destacar la consistencia estadstica de las tasas de mortalidad sealadas por Durkheim; un siglo despus, su estabilidad se mantiene demoledoramente. A partir de la introduccin de los frmacos tranquilizantes, barbitricos y, sobre todo, desde la dcada de 1960, con el desarrollo de la psicofarmacologa, la sociedad del bienestar experimenta una epidemia desconocida histricamente: las intoxicaciones medicamentosas voluntarias con finalidad autoltica. La tentativa suicida se convierte en la urgencia psiquitrica ms frecuente de los hospitales generales. Stengel, en 1965, describe la epidemiologa de los intentos suicidas diferencindolos de los suicidios consumados, si bien las dos poblaciones se superponen en cierta medida: el 10-15% de las tentativas iniciales consuman el suicidio en los 10 aos posteriores. Desde entonces, la diferenciacin de estas dos subpoblaciones contina siendo motivo de estudio y polmica. El riesgo de recidiva del intento suicida ha ido aumentando con el tiempo, actualmente llega a ser del 50%. La aparicin de los grandes repetidores, que realizan mltiples tentativas de baja intencin letal, dio lugar al concepto de parasuicidio (Kreitman, 1977) o suicidio crnico. La epidemiologa demuestra repetidamente que el 90% de los suicidios consumados presentan un trastorno mental; los sntomas ms frecuentes son los depresivos. La disminucin de los niveles de serotonina, del 5-HIAA en LCR, descrita por M. sberg, fue el inicio prometedor de hallar un marcador neuroqumico predictor de la conducta autodestructiva y de su posible tratamiento (los antidepresivos de accin serotoninrgica tendran una indicacin decisiva). Por ello, desde esta fecha la investigacin neurobiolgica ha tenido especial relevancia y ha aportado datos sugerentes tambin de hipoactividad noradrenrgica y dopaminrgica en pacientes suicidas, pero de menor consistencia que la correlacin con la disminucin de la serotonina. Actualmente, los estudios se centran en el metabolismo de la serotonina: en el transportador de la serotonina y los polimorfismos en el gen para la hidroxilasa triptfano (TPH); sondas neuroendocrinas: respuesta aplanada de la prolactina/ fenfluramina. Tambin se ha sealado la disminucin del colesterol srico en varones con trastornos de personalidad antisocial (cuestionados actualmente). Es decir, la conducta suicida sera un sndrome que podra ser neurobioqumicamente diferenciado que se puede presentar asociado a diferentes categoras diagnsticas. Desgraciadamente, las expectativas despertadas por la investigacin neuroqumica y, consecuentemente, la utilizacin de psicofrmacos que acten sobre las disfunciones descritas, no han cambiado significativamente la mortalidad suicida) (tabla 2). Finalmente, resear la influencia gentica en la conducta suicida; los estudios en familias, gemelos, poblaciones endogmicas, confirman la heredabilidad de la conducta, llegando a atribuirse el 30% de la vulnerabilidad del riesgo.

Factores de riesgo suicida ms verificados

Trastornos mentales
El suicidio es la complicacin ms grave de la enfermedad mental; la mortalidad ms alta corresponde a los trastornos depresivos, seguida de la de los trastornos psicticos, en especial durante la depresin postpsictica/sintomatologa negativa, los trastornos por abuso de sustancias (el consumo de alcohol en los intentos de suicidio llega a ser del 50% durante la realizacin del acto) y el trastorno lmite de la personalidad (tabla 4).

26

Opiniones en psiquiatra
Intentos de suicidio previos

Suicidio: la muerte ignorada C. Tejedor Azpeitia

Tabla III. Factores de riesgo suicida ms verificados. Trastorno psiquitrico: Trastornos afectivos: 15% Trastornos psicticos: 10% Trastornos abuso sustancias: 10% Trastornos lmite de la personalidad: 7% Ideacin/tentativas previas Enfermedad mdica: Deterioro cognitivo. Dolor crnico. Pluripatologa Acontecimientos vitales estresantes Aislamiento/desarraigo social

Ideacin suicida. Como se ha sealado anteriormente, el 40% de los suicidas ha realizado un intento suicida previamente. En las autopsias psicolgicas se destaca cmo los suicidas haban comunicado su intencin, su ideacin, en el 85% de las ocasiones. Siempre ha de valorarse como seal de alto riesgo la intencionalidad o intento suicida, que requiere seguimiento teraputico adecuado. Enfermedades mdicas que cursan con dolor crnico, incapacitantes, o las que determinen secuelas en deterioro cognitivo (enfermedades del sistema nervioso central, epilepsia, corea de Huntington, demencia inicial). El 85% de los suicidas fue visitado por un mdico el ao previo a su muerte sin que se detectase el riesgo, y el 60% en el mes anterior al suicidio. Entre la poblacin anciana se ha venido a definir como suicidio balance la lucidez depresiva que mediatiza la decisin de acabar con las fases finales de la vida.

Acontecimientos vitales estresantes

Especialmente las prdidas o rupturas afectivas. Los conflictos familiares o la desestructuracin de los lazos familiares son frecuentes entre los ms jvenes. Tambin se observan con menor frecuencia los problemas econmicos o laborales. En la figura 2 se ofrecen los resultados sobre los estresores desencadenantes de 1.200 intentos suicidas valorados entre 1969 y 2006 en el Servicio de Urgencias del Hospital de Sant Pau de Barcelona. Se relacionan con la evolucin social en ese periodo. Desarraigo y aislamiento social, marginacin, emigracin. La carencia de vnculos sociales conduce a la desesperanza y soledad que junto a otros factores sealados facilita el paso a la autodestruccin (tabla 3).

Tratamiento del paciente suicida

El tratamiento se instaura en funcin del estado presuicida: 1. El riesgo suicida es sntoma de un trastorno mental, por lo tanto el tratamiento ha de ser el del trastorno causal. En la esquizofrenia, los pacientes tratados con clozapina tuvieron una mortalidad suicida ms baja que otros grupos tratados con otros frmacos. En los trastornos bipolares tambin se observ un menor nmero de suicidios entre los pacientes que responden al tratamiento

Tabla IV. Programas de prevencin del suicidio. Tipo de intervencin. Educacin y sensibilizacin de: Mdicos asistencia primaria Poblacin general Gatekeepers Screening de sujetos en riesgo: Depresivos

Factores protectores del suicidio

Son la imagen especular de los factores de riesgo. Se sealan la buena salud mental y fsica, infancia y relaciones familiares estables, integracin en las redes sociales y la religin, cuando se acompaa de participacin en la comunidad creyente.

Familia: > frecuencia aos 90 (prolongacin de la dependencia familiar jvenes) Pareja: > frecuencia aos 80 (liberacin sexual, divorcio) Laboral: > frecuencia aos 70 (pleno empleo) Sntoma: progresivo aumento

Txicos Dependientes Etc. Tratamiento: Farmacoterapia

40

Psicoterapia Seguimiento de tentativas. Supervivientes

20

Restriccin medios autolticos Medios de comunicacin, guas para informar

1969-71

1976-79

1982-85

1985-95

2005-06

Figura 2. Variaciones en los estresares desencadenantes.

(5020 artculos en Medline, 2005. Medicina B. Evidencia) Rodgers, Sudak, Silverman, Suic Life Threat Behav. 4/2007.

27

Opiniones en psiquiatra

Suicidio: la muerte ignorada C. Tejedor Azpeitia

con litio. Respecto a los antidepresivos, los frmacos de mayor actividad sobre la transmisin serotoninrgica son los ms indicados. No obstante, hay que tener precaucin porque pueden aumentar el riesgo suicida al inicio del tratamiento, por el aumento de la desinhibicin del depresivo. Tambin entre nios y adolescentes este riesgo puede aumentar y se desaconseja su uso si no es imprescindible. En general, podra decirse que el enfermo bien medicado disminuye su riesgo suicida, pero no hay que olvidar que si hay otros factores (el enfermo no sigue el tratamiento, no tiene soporte familiar o social) precisa otros abordajes. 2. Cuando un acontecimiento vital estresante desencadena el acto suicida, sobre todo los de alto componente emocional (rupturas, prdidas afectivas), las terapias psicolgicas han demostrado eficacia; se han estudiado la terapia dialctico conductual, terapia cognitiva, y otras. 3. Si hay una situacin de crisis vital en la que existe la interaccin de varios estreses vitales y con rasgos de personalidad que dificulten la adaptacin: impulsividad, rigidez cognitiva, evitacin social, agresividad, etc., el tratamiento psicoterpico y farmacolgico y la colaboracin con los servicios sociales son los ms recomendados. 4. Los supervivientes de una muerte por suicidio son especialmente vulnerables y con frecuencia presentan duelos de difcil resolucin. Especialmente la culpabilidad derivada de la falsa creencia de la libertad del suicida en la decisin (creencia romntica que desmiente la realidad del sufrimiento intolerable del paciente) y del juicio social que responsabiliza con frecuencia a los supervivientes de la muerte del suicida. Se propone la ayuda psicolgica y la integracin en grupos o asociaciones de afectados para enfrentar la situacin.

Tabla V. Cmo preguntar sobre la ideacin suicida en atencin primaria. Se siente triste y solo Se siente desesperanzado y sin salida Se siente incapaz de hacer las labores diarias Si vivir es una penosa carga Si piensa que la vida no merece la pena Si piensa en el suicidio

Prevencin de la conducta suicida

Se han planteado diferentes modelos de intervencin; el problema sanitario del suicidio ha sido abordado por las instituciones con propuestas para reducir la mortalidad suicida hasta en el 20%: OMS European Ministerial conference on Mental Health, 2005, Department of Health and Human Services U.S. Public Health Service: National Strategy for Suicide Prevention, 1999, Pla director de Salut Mental, Generalitat de Catalunya 2005, y a nivel del estado espaol en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2006. Los numerosos programas y diferentes objetivos propuestos se pueden agrupar segn la rigurosa revisin del Medline de Rodgers et al, en 2007, como se describen en la tabla 4. La eficacia de los mismos es cuestionada en cuanto a resultados sobre la mortalidad suicida, no as sobre la repeticin y supervivencia de los intentos suicidas; desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia las crticas fundamentales se centran en: a) La brevedad temporal de los estudios, limitada a meses o un par de aos. b) Aspectos metodolgicos como la aleatorizacin de pacientes (lmites ticos de dejar sin tratamiento a pacientes con riesgo suicida), o bien exclusin de estos pacientes en estudios de eficacia de frmacos antidepresivos.

se ha comentado anteriormente, el 60% de los suicidas fueron visitados durante el mes anterior a su muerte sin que se detectara el riesgo; hasta un 30% de los suicidas mayores de 65 aos no estn vinculados a los centros de salud mental, siendo asistidos nicamente por los mdicos de familia. El adecuado conocimiento de estos profesionales sobre los trastornos depresivos y los factores de riesgo suicida son decisivos para la prevencin, especialmente en la deteccin de ideas suicidas. La colaboracin entre la medicina primaria y salud mental es la piedra angular de estos programas. La exploracin de las ideas suicidas es ignorada o dificultosa para el mdico o enfermera que asisten en primaria y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone una serie de preguntas facilitadoras (tabla 5). (En una encuesta a 100 pacientes aleatorios de medicina primaria, en Barcelona en 2008, el 15% reconoci haber pensado en el suicidio en las dos semanas previas.) Un estudio observacional pionero fue realizado en la isla de Gotland en 1989; la sensibilizacin de los mdicos de familia redujo la mortalidad suicida durante los aos del programa. Un estudio similar se realiz en Hungra, en una zona de alta suicidalidad, comparando la zona poblacional donde se desarroll el programa vs. otra similar; tambin se observ menor mortalidad (K. Szanto, 2007). En otros lugares se han obtenido resultados similares; en Nuremberg, el programa de la Alianza contra la depresin (Hegerl, 2006), si bien se orientaba al reconocimiento precoz de la misma, la evaluacin de la eficacia del programa inclua la disminucin de los intentos de suicidio y stos se redujeron un 18% respecto a los de la poblacin similar sin el programa. El mdico de familia y la enfermera de primaria son decisivos para la prevencin del suicidio. Hay que considerar la participacin de los farmacuticos, posiblemente poco integrados en las reas de salud bsicas y, cuya intervencin potenciara los resultados. Gatekeepers o catalizadores de la red social: los servicios de bienestar y asistencia sociales, la polica, las parroquias, las asociaciones cvicas, la administracin de justicia, las residencias de personas dependientes, los bomberos, el personal de los servicios de transporte, los comerciantes, los centros de trabajo o de estudiantes, los funcionarios de prisiones, etc. Todos ellos son informados sobre los factores de riesgo en los programas comunitarios de prevencin del suicidio. El eslogan repetido es: El que habla del suicidio es el que lo hace; siempre conviene acompaar al sujeto en riesgo a la consulta de un profesional para que valore el riesgo de la ideacin suicida. Se les informa de los dispositivos sanitarios a los que recurrir en cualquier momento. Poblacin general: el suicidio contina siendo un tab en casi todas las sociedades, la actitud ms extendida es negar o igno-

Programas de educacin y sensibilizacin

Asistencia primaria: hasta un 25% de enfermos atendidos en estas consultas presentan sintomatologa psiquitrica; como

28

Opiniones en psiquiatra

Suicidio: la muerte ignorada C. Tejedor Azpeitia

rar su existencia. Se conoce de manera distorsionada a travs de la literatura, el cine o la televisin. Lo que all se presenta se reduce a los aspectos ms razonables y emotivos, sin sealar el sufrimiento, soledad, marginacin y, sobre todo, psicopatologa de la persona suicida. El dramatismo de los estreses desencadenantes hacen el suicidio justificable y, cuando se contrasta con los suicidas reales, no se reconocen. Por ello, en los programas de prevencin comunitaria, ya desde 1960, en el centro de prevencin del suicidio de Los ngeles, Schneiman y Farberow publicitaron una serie de mitos y prejuicios sobre el suicidio para la poblacin general cuya vigencia contina siendo de gran utilidad. Las recomendaciones que se hacen es que ante las claves suicidas, factores de riesgo sealados, se contacte al sujeto (o uno mismo, si est en esa situacin) con un profesional de salud. La educacin mdica de la poblacin ha reportado beneficios para identificar ideas o planes presuicidas; de forma similar, si se disminuye el prejuicio o tab del suicidio, la persona en esta situacin podr comunicar ms fcilmente sus ideas autodestructivas. Screening de sujetos en riesgo: la enfermedad mental y el haber realizado un intento de suicidio son los factores de riesgo de mayor relevancia. La prevencin de las conductas suicidas en diferentes programas ha sealado distintos sntomas y tiempos evolutivos con mayor riesgo. El periodo post alta hospitalaria, el comienzo de un nuevo episodio de la enfermedad, el abandono del tratamiento, la prdida de los padres, la ruptura con la pareja, el cambio de equipo teraputico, son desencadenantes comunes en diferentes trastornos. En este sentido, se han propuesto factores de riesgo a corto plazo y a largo plazo para discriminar con mayor precisin el riesgo. El nuevo manual de diagnsticos psiquitricos, DSM V, contempla incluir como dimensin de cualquier diagnstico el riesgo suicida. Cabe recordar que la sintomatologa depresiva es uno de los patrones cognitivos que conducen al suicidio: tristeza, desesperanza, culpa, etc., pero tambin est el patrn impulsivo, agresivo. En diferentes estudios, hasta un 60% de las conductas suicidas se realizan en menos de una hora desde que se inicia el impulso hasta el paso al acto, de aqu que sea tan difcil su prevencin. Un tercer patrn cognitivo corresponde al sujeto mediatizado por la ansiedad, las expectativas ansiosas, en las que el suicidio es el medio de escapar ante un futuro imaginado amenazador.

de recidivas de los intentos suicidas, en especial en aquellos casos de trastornos o rasgos de la personalidad que facilitan el descontrol de los impulsos. Tambin estas psicoterapias, cuando se aplican en grupo, han demostrado su eficacia (en nuestro pas, la Dra. Blanca Sarr fue pionera en la terapia grupal de pacientes suicidas, tambin dirigi la primera unidad de hospitalizacin de pacientes suicidas en el Hospital Clnic de Barcelona). La participacin de la enfermera como coterapeutas del grupo (no solamente psiclogo, tambin enfermera y trabajadora social) facilita el seguimiento entre sesiones y da mayor flexibilidad a la terapia al intervenir con familia, compaeros, etc.

Seguimiento de las tentativas suicidas

El intento de suicidio tiene dos complicaciones: a) la posterior consumacin del suicidio, el 10-12% de los que lo intentan mueren por suicidio antes de 10 aos (dato replicado en todos los estudios epidemiolgicos desde la dcada de 1950); b) la repeticin del intento suicida, especialmente cuando se realiza por intoxicacin medicamentosa voluntaria, que alcanza el 35% de los casos. Los trastornos mentales tienen un curso crnico o con fases y brotes repetidos que facilitan la repeticin del intento suicida; lo mismo es aplicable a los trastornos de personalidad con sus dificultades crnicas para enfrentar cambios vitales. Haber presentado una conducta suicida previa es un factor de riesgo a considerar siempre en la anamnesis, este riesgo es mayor a lo largo del tiempo. El anlisis de la supervivencia postentativa evidencia que tanto la consumacin como la recidiva del intento es ms frecuente en los 12-24 meses posteriores. En las figuras 3 y 4 se muestra la funcin de supervivencia de 150 intentos de suicidio ingresados y seguidos prospectivamente de 1986 a 1999 en el Hospital de Sant Pau, Barcelona. El anlisis de la supervivencia ha sido utilizado en medicina para la evaluacin de la eficacia de un programa preventivo; cuando no es posible el tratamiento causal; las medidas sintomticas que han aumentado la supervivencia forman parte del avance de la medicina actual. Analgicamente, su utilizacin en la conducta suicida es necesaria para adecuar las medidas asistenciales a los periodos de seguimiento.

Restriccin de medios autolticos

La detoxificacin del gas de uso domstico, las barreras en los lugares pblicos donde se realizan ms suicidios, el control de la venta de armas de fuego, la colocacin de catalizadores en los tubos de escape de los vehculos, el control de la venta de psicofrmacos y analgsicos, la disminucin de la concentracin txica en productos de limpieza, la venta de pesticidas en cantidades controlables, etc., tienen una utilidad temporal. A pesar de ello, al cabo del tiempo se comprueba que la tasa de suicidios vuelve a sus cifras anteriores, la precipitacin, ahorcadura y otros mtodos los sustituyen.

Programas de prevencin del suicidio, eficacia delos tratamientos

Farmacoterapia: no disponemos de un frmaco antisuicida, la psicofarmacologa actual es eficaz en diferentes diagnsticos y cuando el riesgo suicida corresponde a uno de ellos el psicofrmaco que se usa para tratar el trastorno disminuye el riesgo suicida. Los anlisis comparativos entre diferentes antidepresivos no han reportado resultados concluyentes, algunos estudios han sealado que en los pases donde se prescriben con mayor frecuencia antidepresivos ha decrecido la tasa de conductas suicidas (Hungra, Suecia, Australia, EE. UU.), pero en otros pases (Italia, Japn, Islandia) no se ha observado este resultado. La administracin de litio en el trastorno bipolar que responde a l, s que se ha confirmado que hace disminuir el porcentaje de suicidios. Psicoterapia: las psicoterapias cognitiva, dialctico conductual e interpersonal han demostrado su eficacia en la reduccin

Presencia del suicidio en los medios decomunicacin

El riesgo de imitar la conducta suicida, sobre todo en suicidios de personajes famosos y entre los jvenes, ha derivado en una prudencia, a veces excesiva, para silenciar la problemtica del suicidio y sus condicionantes. Sin embargo, los medios de

29

Opiniones en psiquiatra
1 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65

Suicidio: la muerte ignorada C. Tejedor Azpeitia

Supervivencia (meses)

Figura 3. Funcin de supervivencia de intentos de suicidio (N = 18).

1 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65

Supervivencia (meses)

pero tambin social y personal. Desde la perspectiva sanitaria es posible aumentar la supervivencia de las personas en riesgo suicida, como se ha revisado. En Catalua, el Pla Director de Salut Mental i Addiccions de la Conselleria de Salut ha patrocinado un programa de prevencin del suicidio en el barrio de la Derecha del Ensanche. El programa, en sntesis, ha coordinado todos los dispositivos sanitarios de la zona: Servicio de Psiquiatra del Hospital de Sant Pau, el Centro de Salut Mental de Psicoterapia de Barcelona y las reas bsicas de salud. La asistencia a los pacientes suicidas cont con una valoracin inmediata, gestin del caso hasta su vinculacin, grupos de psicoterapia especficos. Se inform y sensibiliz a los agentes sociales y poblacin general a travs de charlas con un documental, folletos, etc., de manera que se conocieran todos los dispositivos donde recurrir. Los resultados, al cabo de un ao, se compararon con los de los otros barrios limtrofes similares atendidos por el Hospital. Los datos ms relevantes coinciden con los de otros estudios: en la Derecha del Ensanche hubo ms consultas por ideacin suicida, menor nmero de intentos suicidas, menor proporcin de repeticin de tentativas (10% vs. 34% en otros barrios) y menor proporcin de ingresos psiquitricos (8% en la Derecha del Ensanche vs. 22% en el grupo comparativo). Para ms informacin puede consultarse la web del programa www.suicidioprevencion.com. Estos resultados son alentadores. Si se tuviesen que resumir los consejos ofrecidos a la poblacin general, se dira: El que habla del suicidio es el que lo intenta. Si alguien habla de suicidio hay que asegurar su supervivencia. Pedir al posible suicida que aplace su decisin para consultar antes con un profesional sanitario.

Figura 4. Funcin de supervivencia de reintentos de suicidio (N = 17). comunicacin son tambin de gran eficacia para la adecuada informacin y conocimiento de la realidad suicida. Las guas de la OMS, asociaciones de psiquiatra, familiares de pacientes, departamentos de salud, etc., contienen indicaciones sobre cmo tratar la informacin del suicidio en diferentes medios. Internet merece un comentario especial, sobre todo de cara a la poblacin adolescente y joven. Hay innumerables webs (4.100.000 slo en Google en espaol), chats, blogs, videos sobre el suicidio, tanto para prevenir y ayudar como para incitar y explicar mtodos suicidas. Los pactos suicidas a travs de la red, aunque infrecuentes, son preocupantes. Algunos pases proyectan la prohibicin de algunas de estas webs, como se ha hecho en otro tipo de conductas de riesgo (tabla 4).

Comentario final
A la pregunta que encabeza el artculo: se puede prevenir el suicidio?, no hay una respuesta absoluta. El suicidio y las conductas autodestructivas son en parte un problema sanitario,

30

Proporcin de supervivencia Proporcin de supervivencia

Bibliografa bsica
Bobes J, Saizet P et al. Comportamientos suicidas. Prevencin y trata, miento. Barcelona: Ars Mdica; 2004. Goldney RD. Suicide prevention: a pragmatic review of recent studies. Crisis. 2005. Hawton K, Van Heeringen K. Suicide. Lancet. 2009;373:1372-81. Mann JJ, Apter A, Bertolote J, et al. Suicide prevention strategies. A systematic review. JAMA. 2005;294:2064-74. Maris R. Suicide. Lancet. 2002;360:319-26. Preventing suicide. A resource for Primary Health Workers. Geneva: WHO; 2000. Rodgers PL, et al. Evidence-Based practices Project for suicidide prevention. Suicide. Life-Threat Behav. 2007. Sarr B, De la Cruz C. Los suicidios. Barcelona: Martnez Roca; 1991. Tejedor MC, Daz A, Castilln JJ, et al. Attempted suicide: repetition and survival findings of a follow-up study. Acta Psychiat Scand. 1999;100:205-11.

Innovar es hacer el da a da ms fcil

TOPIBRAIN
Topiramato

La nueva cara de

Topiramato

no contiene lactosa

(1) (1)

pone a su disposicin TOPIBRAIN , la nueva cara de Topiramato en el tratamiento de la epilepsia y la profilaxis de migraa(1).

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. TOPIBRAIN 25 mg comprimidos recubiertos con pelcula. TOPIBRAIN 50 mg comprimidos recubiertos con pelcula. TOPIBRAIN 100 mg comprimidos recubiertos con pelcula. TOPIBRAIN 200 mg comprimidos recubiertos con pelcula. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. TOPIBRAIN 25 mg comprimidos recubiertos con pelcula, contiene 25 mg de topiramato (DOE) en cada comprimido. TOPIBRAIN 50 mg comprimidos recubiertos con pelcula, contiene 50 mg de topiramato (DOE) en cada comprimido. TOPIBRAIN 100 mg comprimidos recubiertos con pelcula, contiene 100 mg de topiramato (DOE) en cada comprimido. TOPIBRAIN 200 mg comprimidos recubiertos con pelcula, contiene 200 mg de topiramato (DOE) en cada comprimido. Lista de excipientes, en 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA. Comprimidos recubiertos con pelcula: Los comprimidos de TOPIBRAIN 25 mg son redondeados y blancos. Los comprimidos de TOPIBRAIN 50 mg son redondeados y amarillo claro. Los comprimidos de TOPIBRAIN 100 mg son redondeados y amarillos. Los comprimidos de TOPIBRAIN 200 mg son ovalados y de color salmn. 4. DATOS CLNICOS. 4.1. Indicaciones Teraputicas. 4.1.1. EPILEPSIA. Topiramato est indicado en el tratamiento como monoterapia en pacientes a los que se les ha diagnosticado epilepsia recientemente, incluyendo adultos y nios mayores de 11 aos. Topiramato est indicado en el tratamiento concomitante en adultos y nios (2 aos) con crisis epilpticas de inicio parcial, crisis asociadas con el Sndrome de Lennox Gastaut o crisis tnico clnicas generalizadas no controladas con otros frmacos antiepilpticos de primera lnea. 4.1.2. MIGRAA. Topiramato est indicado en el tratamiento profilctico de la migraa en aquellos pacientes adultos en los que existe contraindicacin o intolerancia a la terapia estndar. No ha sido estudiada la utilidad de topiramato en el tratamiento agudo de la cefalea migraosa. 4.2 Posologa y Forma de Administracin. En general: Para conseguir un control adecuado, tanto en adultos como en nios es recomendable comenzar el tratamiento por una dosis ms baja e ir ajustndola (aumentndola) hasta conseguir una dosis eficaz. Los comprimidos de TOPIBRAIN no se deben de partir. No es necesario controlar las concentraciones de topiramato en plasma para optimizar la terapia de topiramato. En raras ocasiones, cuando se administra topiramato a pacientes que estn en tratamiento con fenitona puede ser necesario un ajuste de la dosis de fenitona para conseguir una respuesta clnica ptima. La inclusin o retirada de la fenitona y carbamazepina en una terapia adyuvante con topiramato puede requerir un ajuste de la dosis de topiramato. Topiramato se puede administrar fuera de las comidas. a) Tratamiento concomitante en Epilepsia: Adultos: El inicio del tratamiento deber comenzar con 25-50 mg, todas las noches durante una semana. Posteriormente, en intervalos semanales o quincenales, se incrementar la dosis en 25 50 mg/da, dividida en dos tomas. El ajuste de dosis se ir regulando mediante un seguimiento clnico. Algunos pacientes pueden obtener resultados eficaces con una sola toma al da. En ensayos clnicos, se observ que la dosis mnima eficaz es de 200 mg por da. La dosis de mantenimiento es de 200 mg a 400 mg por da, dividida en dos tomas. Algunos pacientes pueden requerir dosis de hasta 1600 mg por da. Nios con una edad mnima de 2 aos: La dosis diaria total recomendada de topiramato como terapia adyuvante es de aproximadamente 5 a 9 mg/kg/da, dividida en dos tomas. El ajuste de la dosis deber comenzar en funcin de un intervalo de 1 a 3 mg/kg/da, todas las noches durante una semana. Posteriormente, en intervalos semanales o quincenales, se incrementar la dosis de 1 a 3 mg/kg/da (se administrar dividida en dos tomas), el ajuste de la dosis se ir regulando mediante un seguimiento clnico hasta conseguir una respuesta clnica ptima. Para estas posologas, y cuando el peso del nio as lo requiera, se utilizarn las cpsulas de topiramato dispersables 15 mg. Se han estudiado dosis diarias de hasta 30 mg/kg/da y fueron generalmente bien toleradas. b) Monoterapia en Epilepsia: Adultos. El ajuste de dosis deber comenzar con 25 mg todas las noches durante una semana. Posteriormente, la dosis se deber aumentar en intervalos semanales o quincenales en incrementos de 25 50 mg/da, administrada en dos tomas. Si el paciente no es capaz de tolerar el rgimen de ajuste, se pueden emplear incrementos menores o intervalos mayores. La dosis y su ajuste debern estar regulados mediante un seguimiento clnico. La dosis inicial objetivo para la monoterapia de topiramato en adultos es de 100 mg/da y la dosis diaria mxima recomendada es de 500 mg. Estas recomendaciones de dosificacin se refieren a todos los adultos incluyendo los ancianos en ausencia de disfuncin renal grave. Nios. El tratamiento en nios >11 aos se deber comenzar con dosis de 0,5-1 mg/kg/da todas las noches durante la primera semana. Posteriormente, la dosis se deber aumentar en intervalos semanales o quincenales en incrementos de 0,5-1 mg/kg/da, administrada en dos tomas. Si el nio es incapaz de tolerar el rgimen de ajuste se pueden emplear incrementos menores o intervalos mayores. La dosis y su ajuste debern estar regulados mediante un seguimiento clnico. El rango de dosis inicial objetivo de topiramato en monoterapia, en nios > 11 aos es de 3-6 mg/kg/da. Dosis de hasta 500 mg/da se han administrado a nios epilpticos con diagnstico reciente de crisis de inicio parcial. Insuficiencia renal: Como en todos los pacientes, el ajuste de la dosis se debe de hacer en base a un seguimiento clnico (es decir, control de crisis, ausencia de efectos secundarios), teniendo en cuenta que los pacientes con la funcin renal alterada pueden necesitar un periodo de tiempo mayor para alcanzar la concentracin estable para cada dosis (ver apartado 4. 4. Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo). Debido a que topiramato se elimina del plasma durante la sesin de hemodilisis, durante los das en que sta tenga lugar se debe de administrar una dosis suplementaria de topiramato de aproximadamente la mitad de la dosis diaria. Este suplemento de la dosis se debe administrar en dosis divididas, al principio y una vez terminada la sesin de hemodilisis. La dosis complementaria puede variar en base a las caractersticas del equipo de hemodilisis utilizado. Insuficiencia heptica: Topiramato debe administrarse con precaucin en aquellos pacientes que sufren insuficiencia heptica (ver apartado 4. 4. Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo). Ancianos: Las dosis recomendadas son aplicables a adultos, incluidos los ancianos siempre que no existan enfermedades renales (ver apartado 4. 4. Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo). c) Migraa. La dosis diaria total recomendada en la profilaxis de la migraa es de 100 mg/da, dividida en dos tomas (50 mg cada 12 horas). Se deber comenzar con 25 mg diarios, administrados por la noche, durante la primera semana. Posteriormente, se aumentar la dosis, a intervalos semanales, en 25 mg/da hasta alcanzar la dosis ptima de 100 mg. Si hubiese problemas de tolerancia con el actual rgimen de ajuste, los intervalos de incremento de dosis podran ampliarse. 4.3. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. 4.4. Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo. El topiramato, como todos los antiepilpticos, debe retirarse de forma gradual con el fin de minimizar el riesgo potencial de un aumento de la frecuencia de las crisis. Como pauta orientativa, se puede disminuir la dosis diaria en 100 mg cada semana. Una hidratacin adecuada durante el tratamiento con topiramato, especialmente antes y durante actividades tales como ejercicio o exposicin a temperaturas clidas puede reducir el riesgo de nefrolitiasis y otras reacciones adversas relacionadas con la prdida de lquido (ver seccin 4.8. - Reacciones Adversas). Por tanto, los pacientes debern ser convenientemente informados de la importancia de una adecuada hidratacin, especialmente en condiciones que conlleven mayores prdidas de lquidos. Adems, en los pacientes que estn simultneamente en tratamiento con otros medicamentos que predispongan a la aparicin de nefrolitiasis, puede incrementarse el riesgo de la misma. Insuficiencia renal: La va principal de eliminacin para el topiramato inalterado y sus metabolitos es la va renal. La eliminacin renal depende de la funcin renal. Los pacientes con insuficiencia renal moderada o severa pueden tardar de 10 a 15 das en alcanzar concentraciones plasmticas estables, en comparacin con los pacientes con una funcin renal normal que tardan de 4 a 8 das. Como en todos los pacientes, el ajuste de la dosis se debe de hacer en base a un seguimiento clnico (es decir, control de las crisis, ausencia de efectos secundarios), teniendo en cuenta que los pacientes con la funcin renal alterada pueden necesitar un periodo de tiempo mayor para alcanzar la concentracin plasmtica estable. Nefrolitiasis: Algunos pacientes, especialmente aquellos que tienen predisposicin a la nefrolitiasis, pueden ver aumentado el riesgo de la formacin de clculos renales y de los sntomas y signos asociados tales como clico renal, dolor renal o en el flanco. La utilizacin concomitantemente con otros agentes que predispongan a la nefrolitiasis como acetazolamida, sales de calcio, cido ascrbico, triamtereno y saquinavir, pueden aumentar el riesgo de sta. Mientras que se utilice topiramato se deben evitar los agentes de esta naturaleza, ya que pueden crear un entorno fisiolgico que aumente el riesgo de formacin de clculos. (vase apartado 4.5. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Los factores de riesgo para la nefrolitiasis incluyen antecedentes de clculos e historial familiar de nefrolitiasis e hipercalciuria. Ninguno de estos factores de riesgo puede predecir realmente la formacin de clculos durante el tratamiento con topiramato. Insuficiencia heptica: Topiramato debe de administrarse con precaucin en pacientes que presentan una funcin heptica deteriorada ya que puede verse disminuido su aclaramiento. Miopa aguda y glaucoma secundario de ngulo cerrado: Se ha comunicado en pacientes que estn recibiendo topiramato un sndrome consistente en miopa aguda asociada con glaucoma secundario de ngulo cerrado. Los sntomas incluyen un cuadro agudo de disminucin de la agudeza visual y/o dolor ocular. Los hallazgos oftalmolgicos pueden incluir miopa, estrechamiento de la cmara anterior, hiperemia ocular (enrojecimiento) y aumento de la presin ocular. Se puede acompaar o no de midriasis. Este sndrome podra estar asociado con un derrame supraciliar que dara como resultado el desplazamiento anterior del cristalino e iris causando glaucoma secundario de ngulo cerrado. Normalmente, los sntomas se presentan en el primer mes de inicio de tratamiento con topiramato. En contraste con el glaucoma primario de ngulo cerrado el cual es raro por debajo de los 40 aos, el secundario asociado con topiramato se ha comunicado tanto en pacientes adultos como en nios. El tratamiento de este evento incluye la rpida retirada de topiramato, un control clnico adecuado y las medidas apropiadas para reducir la presin intraocular. Acidosis metablica. Se asocia acidosis metablica hiperclormica sin hiato aninico (es decir, disminucin del bicarbonato srico por debajo del intervalo de referencia normal sin alcalosis respiratoria) al tratamiento con topiramato. Esta disminucin del bicarbonato srico se debe al efecto inhibidor de topiramato sobre la anhidrasa carbnica renal. Generalmente, el descenso del bicarbonato se produce al principio del tratamiento, aunque puede tener lugar en cualquier momento durante ste. Las disminuciones son generalmente leves a moderadas (descenso medio de 4 mmol/l con dosis de 100 mg/da o superiores en adultos y con aproximadamente 6 mg/kg/da en pacientes peditricos). Excepcionalmente, se han observado descensos hasta concentraciones inferiores a 10 mmol/l. Las enfermedades o tratamientos que predispongan a la acidosis (tales como nefropatas, procesos respiratorios graves, estatus epilptico, diarrea, cirugas, dieta cetognica o determinados frmacos) pueden tener efectos aditivos respecto a la reduccin del bicarbonato causada por topiramato. La acidosis metablica crnica en pacientes peditricos puede reducir los ndices de crecimiento. El efecto de topiramato sobre el crecimiento y las consecuencias sobre el metabolismo seo no han sido sistemticamente investigadas en poblaciones peditricas ni adultas. Dependiendo de las enfermedades subyacentes, durante el tratamiento con topiramato se recomienda una evaluacin apropiada incluyendo determinacin de las concentraciones sricas de bicarbonato. Si aparece o persiste una acidosis metablica, se debe considerar la posibilidad de reducir la dosis o suspender el tratamiento con topiramato (disminuyendo la dosis gradualmente). Complemento nutritivo: En pacientes que experimentan una prdida de peso durante el tratamiento se debe de considerar la administracin de un suplemento diettico o incrementar la ingesta de alimentos. Trastornos del estado de nimo/ Depresin. Durante el tratamiento con topiramato se ha observado un aumento de la incidencia de alteraciones del estado de nimo y depresin. Intentos de suicidio. En las fases doble ciego de ensayos clnicos con topiramato en indicaciones autorizadas y en investigacin, se produjeron intentos de suicidio en un ndice de 0,003 (13 acontecimientos/3999 pacientes aos) con topiramato frente a 0 (0 acontecimientos/1430 pacientes aos) con placebo. En un ensayo de trastorno bipolar fue notificado un caso de suicidio consumado en un paciente con topiramato. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. A efectos de esta seccin, se considera una dosis sin efecto en los parmetros farmacocinticos a aquella que produce un cambio 15% en estos parmetros. Efectos de topiramato sobre otros antiepilpticos. La administracin concomitante de topiramato con otros antiepilpticos (fenitona, carbamazepina, cido valproico, fenobarbital, primidona) no tienen ningn efecto clnico significativo sobre sus concentraciones plasmticas en el punto de equilibrio, excepto para algunos pacientes en los cuales la adicin de topiramato a fenitona podra dar como resultado un incremento en las concentraciones plasmticas de fenitona. Esto es debido, probablemente, a la inhibicin de un enzima especfico isomorfo polimrfico (CYP2Cmeph). Por consiguiente, es recomendable que a los pacientes tratados con fenitona que muestren sntomas o signos clnicos de toxicidad se les monitorice los niveles plasmticos de este frmaco. Los resultados de un estudio sobre interacciones farmacocinticas en pacientes con epilepsia indicaron que la adicin de topiramato a lamotrigina no tuvo efecto sobre la concentracin plasmtica en estado de equilibrio de lamotrigina con dosis de topiramato de 100 a 400 mg/da. Adems, no se produjeron cambios en la concentracin plasmtica en estado de equilibrio de topiramato durante o despus de suspender el tratamiento con lamotrigina (dosis media de 327 mg/da). Efectos de otros antiepilpticos sobre topiramato. Fenitona y carbamazepina disminuyen las concentraciones plasmticas de topiramato. La adicin o retirada de fenitona o carbamazepina al tratamiento con topiramato puede provocar la necesidad de un ajuste de la dosis de este ltimo. Este ajuste deber hacerse valorando los efectos clnicos. La incorporacin o retirada de cido valproico no produce ningn cambio clnico significativo sobre las concentraciones plasmticas de topiramato y, consecuentemente, no es necesario el ajuste de la dosis de topiramato. Los resultados de estas interacciones se resumen en la tabla siguiente: FAE administrado conjuntamente Fenitona Carbamazepina cido Valproico Lamotrigina Fenobarbital Primidona Concentracin de los FAE ** Concentracin de topiramato

NE NE
NE = No estudiado FAE = Frmaco antiepilptico

= No tiene efecto sobre la concentracin plasmtica (cambio < 15%) ** = Las concentraciones plasmticas aumentan ocasionalmente en algunos pacientes. = Disminuye la concentracin plasmtica

TOPIBRAIN
Topiramato

Otras interacciones con otros frmacos. Digoxina: En un estudio de dosis nica, el rea bajo la curva de digoxina en plasma (AUC) disminuy un 12% debido a la administracin concomitante de topiramato. No se ha establecido la importancia clnica de esta observacin. Se debe de prestar especial atencin a la monitorizacin rutinaria de la digoxina en suero cuando se administre o se retire topiramato. Depresores del SNC: No ha sido evaluada en ensayos clnicos la administracin concomitante de alcohol y otros depresores del SNC. Se recomienda no administrar topiramato concomitantemente con alcohol o con otros frmacos depresores del SNC. Anticonceptivos Orales: En los estudios farmacocinticos realizados hasta la fecha, topiramato a dosis entre 50 y 200 mg/da no modifica el rea bajo la curva (AUC) de ninguno de los componentes de un anticonceptivo oral de combinacin conteniendo 1 mg de noretindrona (NET) ms 35 mcg de etinilestradiol (EE). Sin embargo, la administracin de dosis ms altas de topiramato (200, 400 y 800 mg/da) disminuy el AUC de etinilestradiol (18%, 21% y 30%, respectivamente), sin que se modificara la disponibilidad de NET. Debido al posible riesgo de teratogenicidad, las pacientes que reciban topiramato con otros FAE, o las que reciban topiramato a dosis superiores a 200 mg/da sin otros FAE, deben utilizar un mtodo anticonceptivo no hormonal alternativo. No obstante, si esto no es posible, debe considerarse el uso de una combinacin que aporte una dosis diaria de etinilestradiol igual o superior a 50 microgramos. Hidroclorotiazida (HCTZ): En un estudio sobre interacciones farmacolgicas realizado en voluntarios sanos se evaluaron las farmacocinticas en estado de equilibrio de HCTZ (25mg cada 24 horas) y topiramato (96mg cada 12 horas) administrados solos y de forma concomitante. Los resultados de este estudio indican que la Cmax de topiramato aument en un 27% y que el AUC aument en un 29% al aadir HCTZ a topiramato. La importancia clnica de este cambio es desconocida. La adicin de HCTZ al tratamiento con topiramato puede requerir un ajuste de la dosis de topiramato. La farmacocintica en estado de equilibrio de HCTZ no se vio afectada significativamente por la administracin concomitante de topiramato. Los resultados clnicos de laboratorio muestran una disminucin del potasio srico tras la administracin de topiramato o HCTZ, que fue mayor al administrar HCTZ y topiramato en combinacin. Metformina: Un estudio de interaccin farmacocintica entre topiramato y el antidiabtico metformina, realizado en voluntarios sanos, mostr que el rea bajo la curva (AUC0-12h) y la Cmax de metformina aumentaron en un 18% y 25% respectivamente, y que su aclaramiento plasmtico disminuy en un 20%, al administrarse conjuntamente con topiramato. La semivida de eliminacin de metformina no se modific por el tratamiento concomitante con topiramato. Adems, el estudio revel una disminucin del aclaramiento plasmtico de topiramato por accin de la metformina. Dado que la relevancia clnica de la interaccin no ha sido plenamente establecida, se recomienda una vigilancia estrecha del control de la diabetes cuando se introduzca o suspenda un tratamiento con topiramato en pacientes diabticos tratados con metformina. Pioglitazona: En un estudio sobre interacciones farmacolgicas realizado en voluntarios sanos se evaluaron las farmacocinticas en estado de equilibrio de topiramato y pioglitazona administrados solos y de forma concomitante. Se observ una disminucin del 15% del AUC,ee de pioglitazona sin alteracin de la Cmax,ee. Este resultado no fue estadsticamente significativo. Adems, se observaron disminuciones del 13% y el 16% de la Cmax,ee y el AUC,ee, respectivamente, del hidroximetabolito activo, as como una disminucin del 60% de la Cmax,ee y el AUC,ee del cetometabolito activo. Tampoco se conoce la importancia clnica de estos resultados. Al aadir topiramato al tratamiento con pioglitazona, o al aadir pioglitazona al tratamiento con topiramato, debe prestarse especial atencin a la vigilancia habitual de los pacientes para conseguir un control adecuado de su diabetes. Otros: Topiramato, cuando se utiliza concomitantemente con otros agentes que predispongan a la nefrolitiasis como acetazolamida, sales de calcio, cido ascrbico, triamtereno y saquinavir, pueden aumentar el riesgo de sta. Mientras que se utilice topiramato se deben evitar los agentes de esta naturaleza, ya que pueden crear un entorno fisiolgico que aumente el riesgo de formacin de clculos (vase apartado 4.4. Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo). Estudios farmacocinticos adicionales sobre interacciones medicamentosas: topiramato y otros agentes. Los cambios en la Cmax o el AUC como resultado de las interacciones se resumen a continuacin. En la segunda columna (concentracin del frmaco concomitante) se describe el efecto sobre la concentracin del frmaco concomitante mencionado en la primera columna al aadir topiramato. En la tercera columna (concentracin de topiramato) se describe cmo la administracin conjunta de un frmaco mencionado en la primera columna modifica la concentracin de topiramato. Resumen de los resultados de los estudios clnicos farmacocinticos adicionales sobre interacciones medicamentosas. Frmaco concomitante (Concentracin del frmaco concomitantea/ Concentracin de topiramatoa): Amitriptilina: Sin efecto sobre la Cmax y el AUC (cambio 15 %) del compuesto original, aumento del 20 % de la Cmax y el AUC del metabolito nortriptilina/NE. Dihidroergotamina (oral y subcutnea): Sin efecto sobre la Cmax y el AUC (cambio 15 %) del compuesto original / Sin efecto sobre la Cmax y el AUC (cambio 15 %) del compuesto original. Haloperidol: Sin efecto sobre la Cmax y el AUC (cambio 15 %) del compuesto original, aumento del 31% del AUC del metabolito reducido/NE. Propranolol: Sin efecto sobre la Cmax y el AUC (cambio 15 %) del compuesto original, aumento del 17 % de la Cmax de 4-OH propranolol (TPM 50mg cada 12 h)/ aumento del 16% de la Cmax, aumento del 17% del AUC (propranolol 80mg cada 12 h). Sumatriptn (oral y subcutneo): Sin efecto sobre la Cmax y el AUC (cambio 15 %) del compuesto original /NE. Pizotifeno: Sin efecto sobre la Cmax y el AUC (cambio 15 %) del compuesto original / Sin efecto sobre la Cmax y el AUC (cambio 15 %) del compuesto original. a Los valores en % son los cambios en la Cmax o el AUC con el tratamiento concomitante con respecto a la monoterapia. NE = No estudiado. 4.6. Embarazo y lactancia. Topiramato ha demostrado tener efectos teratognicos en la especies estudiadas (ratones, ratas y conejos). En ratas, topiramato atraviesa la barrera placentaria. No hay estudios de topiramato en mujeres embarazadas. Sin embargo, se deber administrar topiramato slo si el beneficio potencial supera el riesgo potencial. Topiramato se excreta en la leche de madres de ratas lactantes. La observacin de un nmero reducido de pacientes sugiere que tambin se elimina a travs de la leche humana de forma amplia. Por ello, deber valorarse la conveniencia de suspender la lactancia o interrumpir el tratamiento si el estado clnico de la madre lo permite. En experiencia postcomercializacin, se han notificado casos de hipospadias en recin nacidos varones expuestos en el tero materno a topiramato, con o sin otros antiepilpticos. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Topiramato acta sobre el sistema nervioso central y puede producir somnolencia, mareos y otros sntomas relacionados. Estos efectos, leves o moderados, as como la propia patologa, aconsejan tener precaucin a la hora de conducir vehculos y de manejar maquinaria peligrosa, especialmente mientras no se haya establecido la sensibilidad particular de cada paciente al frmaco. 4.8. Reacciones Adversas. Las reacciones adversas que se han detectado ms frecuentemente, tanto en tratamientos concomitantes con topiramato y otros frmacos antiepilpticos como en monoterapia, han sido trastornos neurolgicos y psiquitricos y la prdida de peso. Las tasas de incidencia de los efectos adversos fueron similares o menores cuando se administr topiramato en monoterapia, exceptuando las parestesias y la fatiga. A continuacin se describen todas las reacciones adversas identificadas: Trastornos neurolgicos y psiquitricos: Frecuentes (1/100, 1/10). Somnolencia, mareos, nerviosismo, dolor de cabeza, ataxia, fatiga, trastornos del habla, enlentecimiento psicomotor, dificultades de memoria, parestesias, anorexia, dificultades de concentracin y atencin, trastornos del estado de nimo, depresin, confusin, problemas de coordinacin, trastornos de la marcha, reaccin agresiva, problemas de lenguaje e hipercinesia. Poco Frecuentes (1/1.000, 1/100). Agitacin, problemas cognitivos, labilidad emocional, alucinacionesy apata. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes (1/100, 1/10): Nuseas, dolor abdominal, hipersalivacin. Trastornos metablicos y nutricionales: Frecuentes (1/100, 1/10): Prdida de peso. Trastornos sanguneos: Poco Frecuentes (1/1.000, 1/100): leucopenia. Trastornos oculares: Frecuentes (1/100, 1/10): Nistagmo, diplopia, visin anormal. Muy Raros (<1/10.000): glaucoma de ngulo cerrado, miopa. Trastornos generales: Frecuentes (1/100, 1/10): Trastornos del gusto, astenia. Trastornos genito-urinarios: Poco frecuentes (1/1.000, 1/100): nefrolitiasis. Trastornos cardiovasculares: Muy raros (<1/10.000): episodios tromboemblicos. Experiencia postcomercializacin: Trastornos psiquitricos: Muy raros (<1/10.000): Ideacin suicida, intentos de suicidio y suicidio consumado (ver 4.4 Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo). Trastornos del hgado: Muy raros (<1/10.000): hepatitis, insuficiencia heptica. Trastornos de la piel y el tejido subcutneo: Raros (<1/1.000): oligohidrosis, especialmente en nios. Muy raros (<1/10.000): reacciones ampollosas de la piel y mucosas incluyendo eritema multiforme, pnfigo, sndrome de Stevens-Johnson y necrolsis txica epidrmica (la mayora de estas notificaciones se han producido en pacientes que tomaban otras medicaciones asociadas con reacciones ampollosas de la piel y mucosas). Trastornos del metabolismo: Raros (<1/1.000): acidosis metablica debida a una disminucin de los niveles de bicarbonato srico. Pruebas de laboratorio. Los datos de ensayos clnicos indican que topiramato est asociado con una disminucin media de 4 mmol/l en el nivel de bicarbonato srico. Muy raramente se ha producido aumento de los valores de las pruebas de funcin heptica. (vase seccin 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo). Pancreatitis. Se ha comunicado raras veces pancreatitis en pacientes tratados con topiramato. En la mayora de los casos, estos episodios se produjeron con el uso concomitante de otros frmacos antiepilpticos y en coincidencia con otros frmacos y procesos con una asociacin conocida con la pancreatitis. Migraa. En ensayos clnicos doble-ciego, se han observado reacciones adversas clnicamente relevantes que ocurren con una frecuencia de 5% o ms y con mayor incidencia en los pacientes tratados con topiramato que en los pacientes tratados con placebo, incluyendo: fatiga, parestesias, mareo, hipoestesia, problemas del lenguaje, nusea, diarrea, dispepsia, boca seca, prdida de peso, anorexia, somnolencia, dificultad con la memoria no especfica, dificultad de concentracin/ atencin, insomnio, ansiedad, alteraciones del nimo, depresin, trastornos del gusto, visin anormal. Los pacientes tratados con topiramato experimentaron cambios medios en el porcentaje de peso corporal que fueron dosis-dependientes. Este cambio no se observ en el grupo placebo. Los cambios medios observados fueron de 0,0, -2,3%, -3,2 % y 3,8% en el grupo placebo y en los grupos de topiramato 50, 100 y 200, respectivamente. 4.9 Sobredosis. Signos y sntomas. Han sido comunicadas sobredosis con topiramato. Los sntomas y signos incluyeron convulsiones, somnolencia, trastornos del habla, visin borrosa, diplopa, actividad mental alterada, letargia, coordinacin anormal, estupor, hipotensin, dolor abdominal, agitacin, mareo y depresin. En la mayora de los casos, las consecuencias clnicas no fueron graves, pero se han notificado muertes debidas a sobredosis por mltiples frmacos entre los que se encontraba topiramato. La sobredosis por topiramato puede dar lugar a acidosis metablica grave (ver 4.4. Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo). Un paciente que se calcula que tom dosis entre 96 y 110 g de topiramato fue ingresado en el hospital en coma; esta situacin se mantuvo durante 20-24 horas y fue seguida de una completa recuperacin al cabo de 3-4 das. Tratamiento. En sobredosis agudas con topiramato, si la ingesta es reciente, se debera proceder al vaciado del contenido gstrico inmediatamente, mediante lavado o por induccin de emesis. El carbn activado ha mostrado absorber topiramato in vitro. El tratamiento debera ir acompaado de medidas de soporte adecuadas. La hemodilisis se presenta como una medida eficaz para eliminar topiramato del organismo. El paciente debe mantenerse bien hidratado. 6. DATOS FARMACUTICOS. 6.1. Lista de excipientes. Los excipientes de TOPIBRAIN 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg comprimidos recubiertos con pelcula son: Ncleo del comprimido: Manitol. Almidn de maz pregelatinizado, celulosa microcristalina, croscarmelosa sdico, slice coloidal anhidra, estearato magnsico. Capa de recubrimiento: Polyvinyl alcohol, dixido de titanio, macrogol 3350, talco. Topiramato 50 mg y 100 mg comprimidos tambin contiene lecitina y xido de hierro amarillo. Topiramato 200 mg comprimidos tambin contiene lecitina y xido de hierro rojo. 6.2. Incompatibilidades. No procede. 6.3. Periodo de validez. 36 meses. 6.4. Precauciones especiales de conservacin. No se precisan condiciones especiales de conservacin. 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente. Frasco de polietileno de alta densidad (HDPE) con cierre de polietileno de baja densidad (LDPE). TOPIBRAIN se presenta en envases de 60 comprimidos. 6.6. Precauciones especiales de eliminacin. La eliminacin de los productos no utilizados y de los envases se establecer de acuerdo con las exigencias locales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Brainpharma, S.L. Avda. Diagonal, 549. 08029 Barcelona. 8. PRESENTACIONES Y P.V.P. (IVA4). 60 Comprimidos recubiertos con pelcula 25 mg: 24,84 ; 60 Comprimidos recubiertos con pelcula 50 mg: 41,95 ; 60 Comprimidos recubiertos con pelcula 100 mg: 71,87 ; 60 Comprimidos recubiertos con pelcula 200 mg: 128,48 . 9. CONDICIONES DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Con receta mdica y aportacin reducida. 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Julio 2007.

1. Ficha tcnica TOPIBRAIN.

La nueva cara de

Topiramato

Topibrain pr - 11/09

nu ev

os a d is

75 mg

225
mg

150 mg

Dosis mxima habitual en psiquiatra(3)

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. VENLABRAIN retard 75 mg comprimidos de liberacin prolongada. VENLABRAIN retard 150 mg comprimidos de liberacin prolongada. VENLABRAIN retard 225 mg comprimidos de liberacin prolongada. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. VENLABRAIN retard 75 mg: un comprimido contiene la cantidad de hidrocloruro de venlafaxina equivalente a 75 mg de venlafaxina. VENLABRAIN retard 150 mg: un comprimido contiene la cantidad de hidrocloruro de venlafaxina equivalente a 150 mg de venlafaxina. VENLABRAIN retard 225 mg: un comprimido contiene la cantidad de hidrocloruro de venlafaxina equivalente a 225 mg de venlafaxina. Excipiente: VENLABRAIN retard 75 mg: 3,4 mg de lactosa. VENLABRAIN retard 150 mg: 5,7 mg de lactosa. VENLABRAIN retard 225 mg: 6,5 mg de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA. Comprimido de liberacin prolongada. Comprimidos redondos, biconvexos, blancos. 4. DATOS CLNICOS. 4.1 Indicaciones teraputicas: Depresin mayor. 4.2 Posologa y forma de administracin: VENLABRAIN retard debe tomarse una vez al da, aproximadamente a la misma hora, por la maana o por la noche. Los comprimidos deben tragarse enteros con un poco de agua, despus de las comidas. No aplastar o masticar el comprimido. Se puede cambiar a los pacientes que en la actualidad reciben tratamiento con comprimidos de venlafaxina de accin rpida a la dosis equivalente ms prxima (mg/da) de VENLABRAIN retard. Al realizar el cambio, es posible que sea necesario ajustar la dosis de cada paciente de forma individual. Depresin mayor: Habitualmente, la dosis eficaz para el tratamiento de la depresin se sita entre 75 mg y 225 mg. El tratamiento debe iniciarse con 75 mg una vez al da. Si se sigue la posologa adecuada habitual, se empezarn a percibir los efectos al cabo de 2-4 semanas de tratamiento. Si la respuesta clnica no es satisfactoria, se puede incrementar la dosis a 150 mg, y a continuacin a 225 mg. Los pacientes que no respondan al tratamiento pueden obtener beneficios de dosis ms altas, que pueden llegar a los 375 mg. Sin embargo, la experiencia con dosis altas an es limitada. Las dosis altas deben administrarse siempre bajo una supervisin estricta. Las dosis deben incrementarse a un intervalo de aproximadamente 2 semanas o superior, y esperar como mnimo 4 das entre incrementos. Si al cabo de 2-4 semanas no se ha obtenido respuesta, la continuacin del tratamiento no proporcionar ningn beneficio. Tratamiento de mantenimiento/de continuacin/prolongado: Por lo general se considera que para las crisis de depresin mayor son necesarios de 4 a 6 meses de tratamiento farmacolgico. Es posible que algunos pacientes necesiten tratamientos de duracin superior (ver seccin 5.1). El mdico debe volver a evaluar peridicamente la utilidad del tratamiento prolongado con VENLABRAIN retard para cada paciente en particular. Interrupcin del tratamiento: Se ha demostrado que puede aparecer sndrome de abstinencia con los antidepresivos. Por ese motivo, se recomienda interrumpir el tratamiento progresivamente y bajo supervisin si ha durado ms de una semana, con tal de minimizar el riesgo de aparicin de sndrome de abstinencia. Se recomienda disminuir la dosis progresivamente durante un perodo mnimo de 2 semanas en los pacientes que hayan tomado VENLABRAIN retard durante ms de 6 semanas. En los estudios clnicos, la reduccin progresiva de la dosis se llev a cabo reduciendo la dosis diaria en 75 mg, a intervalos de 1 semana. El tiempo necesario para reducir la dosis puede ser distinto en cada paciente, en funcin de la dosis utilizada y de la duracin del tratamiento. Si aparecen sntomas inaceptables tras reducir la dosis o al interrumpir el tratamiento se puede considerar la posibilidad de volver a la dosis anterior. Posteriormente se podr volver a reducir la dosis, con reducciones menores. Grupos especiales de poblacin: Se recomienda una reduccin de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Debe iniciarse el tratamiento con comprimidos de venlafaxina de accin rpida para determinar la dosis adecuada. Insuficiencia renal: En los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), o los que se someten a hemodilisis, la dosis debe reducirse en un 50%. Se aconseja precaucin al administrar VENLABRAIN retard a pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina entre 30 y 80 ml/min), y debe tenerse en cuenta la posibilidad de reducir la dosis. Insuficiencia heptica: En los pacientes con insuficiencia heptica moderada la dosis diaria total debe reducirse en un 50%. La posologa debe decidirse para cada paciente en particular, ya que en algunos pacientes es posible que se tenga que reducir la dosis en ms de un 50%. No existen datos sobre pacientes con insuficiencia heptica grave, pero se recomienda precaucin, y debe tenerse en cuenta la posibilidad de reducir la dosis en ms de un 50%. Se deberan sopesar los beneficios posibles y el riesgo que conlleva el tratamiento de pacientes con insuficiencia heptica grave. Pacientes ancianos y pacientes con trastorno cardiovascular/hipertensin arterial: Se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis eficaz ms baja en ancianos y en pacientes con trastorno cardiovascular/hipertensin arterial. Si la dosis se ajusta individualmente, se debe realizar un seguimiento detallado del paciente cuando sea necesario un incremento de la dosis. Nios: VENLABRAIN retard no est recomendado para uso en nios y en adolescentes menores de 18 aos debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia (ver seccin 4.4). 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la venlafaxina o a alguno de los excipientes. Tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). VENLABRAIN retard no debe utilizarse en combinacin con un IMAO, ni durante un perodo de como mnimo 14 das tras la interrupcin de un tratamiento con un IMAO. Despus de interrumpir un tratamiento con venlafaxina se debe respetar un perodo mnimo de 7 das antes de iniciar un tratamiento con un IMAO (ver seccin 4.5). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Empleo en nios y adolescentes menores de 18 aos: No debera utilizarse venlafaxina en el tratamiento de nios y adolescentes menores de 18 aos. En los estudios clnicos se observaron con ms frecuencia conductas suicidas (intento de suicidio y pensamientos suicidas) y hostilidad (principalmente agresividad, conducta de oposicin e ira) en los nios y adolescentes tratados con antidepresivos que en los tratados con placebo. Si, no obstante, se decide llevar a cabo el tratamiento a causa de una necesidad clnica, se debe realizar un seguimiento detallado del paciente para detectar la aparicin de sntomas de tendencia al suicidio. Adems, no se dispone de datos sobre la seguridad a largo plazo en lo referente al crecimiento, la maduracin, y el desarrollo cognitivo y de la conducta en nios y adolescentes. Diabetes: El tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina/inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (ISRS/IRSN) puede afectar al control de la glucosa en los pacientes que padecen diabetes. Puede ser necesario ajustar la dosis de insulina y antidiabticos orales. Sndrome de abstinencia tras la interrupcin del tratamiento: Aunque los antidepresivos no causan una dependencia real, es habitual que se presenten diversos tipos de sntomas tras la interrupcin repentina de un tratamiento prolongado (ver seccin 4.8). Existen diversos factores que pueden modificar el riesgo de padecer sndrome de abstinencia, como por ejemplo el perodo de tratamiento y la posologa, as como el ritmo de reduccin de la dosis. Se han producido mareos, trastornos sensitivos (parestesia, entre otros), alteraciones del sueo (insomnio y sueos intensos, entre otros), agitacin o ansiedad, nauseas y vmitos, temblores, confusin, sudoracin, cefalea, diarrea, palpitaciones, inestabilidad emocional, irritabilidad y trastornos de la vista. Suelen aparecer durante los primeros das a partir de la interrupcin del tratamiento, pero slo en casos muy aislados se han notificado en pacientes que se han olvidado de tomar una dosis. Por lo general, estos sntomas remiten espontneamente al cabo de aproximadamente 2 semanas, aunque pueden prolongarse en algunos pacientes (2-3 meses o ms). Por lo tanto, cuando ya no sea necesario el tratamiento con VENLABRAIN retard es aconsejable reducir la dosis progresivamente hasta interrumpir el tratamiento por completo (ver seccin 4.2 y seccin 4.8). La depresin se asocia a un incremento en el riesgo de pensamientos suicidas, autolesin y suicidio (acontecimientos asociados al suicido). El riesgo persiste hasta que se alcance un grado de remisin importante. Puesto que es posible que no se produzca ninguna mejora durante las primeras semanas del tratamiento, se debe realizar un seguimiento detallado de los pacientes hasta que se produzca la mejora. La experiencia clnica ha demostrado que es habitual que el riesgo de suicidio aumente durante la fase inicial de la recuperacin. Otros trastornos psiquitricos para el tratamiento de los cuales se receta VENLABRAIN retard tambin pueden asociarse a un incremento del riesgo de acontecimientos asociados al suicido. Adems, estos trastornos pueden asociarse con la depresin mayor. Las precauciones que se toman al tratar a pacientes con depresin mayor deben tomarse tambin al tratar a pacientes con otros trastornos psiquitricos. Los pacientes con antecedentes de acontecimientos asociados al suicido, los que antes de iniciar el tratamiento ya presentaban un grado importante de ideas de suicidio, tienen un riesgo ms elevado de pensamientos suicidas o ideas de suicidio, y deberan someterse a un seguimiento detallado durante el tratamiento. Adems, tambin es posible que el riesgo de conductas suicidas aumente en los adultos jvenes. Se debe informar a los pacientes (y a sus cuidadores) sobre la necesidad de realizar un seguimiento para detectar la aparicin de estos episodios, y de solicitar atencin mdica tan pronto como aparezcan estos sntomas. Acatisia/agitacin psicomotriz: La utilizacin de ISRS/IRSN se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una agitacin subjetivamente desagradable o angustiante y la necesidad de moverse, a menudo acompaada por la incapacidad de permanecer sentado o quieto. Este trastorno aparece con ms frecuencia durante las primeras semanas del tratamiento. Incrementar la dosis de los pacientes que desarrollen estos sntomas puede ser perjudicial. Se han notificado casos de mana/hipomana en una cantidad muy pequea de pacientes con inestabilidad emocional que reciban tratamiento con antidepresivos, entre ellos la venlafaxina. Igual que con otros antidepresivos, VENLABRAIN retard debe usarse con precaucin en pacientes con antecedentes de mana. Se han producido convulsiones en casos muy aislados. Se debe actuar con especial precaucin en el tratamiento de pacientes con epilepsia o sndrome psicoorgnico. Se debera llevar a cabo un seguimiento peridico de estos pacientes. Cuando sea necesario, deber consultarse a un neurlogo. En los pacientes con cirrosis heptica y los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave disminuye el aclaramiento renal de la venlafaxina y de sus metabolitos activos, de modo que se prolonga la semivida de eliminacin. Por lo tanto, puede ser necesario reducir la dosis o prolongar el intervalo entre dosis. En estos pacientes debe actuarse con precaucin al utilizar VENLABRAIN retard, al igual que con otros antidepresivos. Desde que la especialidad farmacutica est presente en el mercado se han producido muy pocas notificaciones espontneas de sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina en pacientes ancianos tratados con venlafaxina. Aunque los acontecimientos notificados se han producido simultneamente al tratamiento con venlafaxina, se desconoce si estn relacionados con el tratamiento. Se han notificado casos aislados de hiponatremia relacionados con el tratamiento con antidepresivos, incluidos tratamientos con antidepresivos ISRS. Suelen plantearse dudas ante la administracin a pacientes ancianos, pacientes que toman diurticos o pacientes deshidratados por algn otro motivo. Se han notificado casos aislados de hiponatremia relacionada con el tratamiento con venlafaxina, la mayora en ancianos, y la situacin ha mejorado al interrumpir el tratamiento. En ancianos, especialmente en pacientes que toman diurticos o que padecen hipovolemia por algn otro motivo, es necesario administrar la venlafaxina con precaucin y realizar reconocimientos mdicos detallados. En los siguientes casos es importante establecer la posologa con precaucin y realizar reconocimientos mdicos peridicamente: - Alteraciones de la miccin (p. ej.: hipertrofia prosttica, aunque la probabilidad de que aparezca este problema es muy reducida, ya que el efecto anticolinrgico de la venlafaxina es leve). - Glaucoma de ngulo cerrado, incremento de la presin intraocular (la probabilidad de que aparezca este problema es muy reducida, ya que el efecto anticolinrgico de la venlafaxina es leve). - Tensin arterial baja o elevada. - Cardiopatas, como por ejemplo alteraciones de la conduccin, angina de pecho e infarto de miocardio reciente. Tambin deben tomarse las precauciones habituales para estos casos. Se recomienda precaucin en la administracin concomitante de medicamentos. Enfermedades cardiovasculares, tensin arterial baja o elevada: En los estudios clnicos se han notificado habitualmente incrementos de la tensin arterial relacionados con la dosis, en especial en pacientes con dosis diarias superiores a 200 mg. El incremento prolongado de la tensin arterial podra tener consecuencias adversas. Por lo tanto, se recomienda medir la tensin arterial de los pacientes que reciben venlafaxina. En los pacientes que experimenten un incremento prolongado de la tensin arterial (hipertensin arterial grave y descontrolada) durante el tratamiento con venlafaxina, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis o de interrumpir el tratamiento. Se pueden producir incrementos de la frecuencia cardaca, especialmente con las dosis altas. Se debe actuar con precaucin en los pacientes con enfermedades subyacentes que pueden agravarse a causa del incremento de la frecuencia cardaca. Se han observado variaciones importantes en la medicin de la tensin arterial (hipertensin e hipotensin) y anomalas en la conduccin cardaca, principalmente en ancianos, y se ha notificado una posible asociacin de la venlafaxina a la isquemia miocrdica aguda. Por este motivo se debe utilizar la venlafaxina con precaucin en pacientes con isquemia miocrdica aguda, enfermedad cerebrovascular aguda u otras cardiopatas confirmadas que puedan aumentar el riesgo de arritmias ventriculares. Se han observado resultados significativos del electrocardiograma en el 0,8 % de los pacientes tratados con venlafaxina, en comparacin con el 0,7 % de los pacientes tratados con placebo. Durante los estudios clnicos se observaron cambios significativos en los intervalos PR, QRS y QTc (QT corregido) en casos aislados en pacientes tratados con venlafaxina. En estudios clnicos controlados con placebo se apreci un incremento clnicamente significativo de la concentracin srica de colesterol en el 5,3% de los pacientes que haban recibido venlafaxina durante 3 meses como mnimo, y del 0% en los pacientes que reciban placebo. Durante los tratamientos prolongados con venlafaxina se deben realizar mediciones de la concentracin srica de colesterol. Si aparece hipercolesterolemia, se debe considerar la posibilidad de cambiar al paciente a otro medicamento antidepresivo. En el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar en fase depresiva existe el riesgo de que se desencadene la fase maniaca. En ese caso, se debe considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento. No se dispone de experiencia en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia. En los pacientes que toman venlafaxina puede incrementar el riesgo de hemorragia en la piel o en las mucosas. Se debe utilizar VENLABRAIN retard con precaucin en los pacientes con tendencia a este tipo de hemorragias. Si aparece exantema, urticaria u otra reaccin alrgica de cualquier tipo, debe interrumpirse el tratamiento con VENLABRAIN retard. VENLABRAIN retard comprimidos de liberacin prolongada contiene lactosa. Los pacientes con los problemas hereditarios raros como intolerancia a la galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorcin de glucosa y galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Inhibidores de la monoaminoxidasa: No deben utilizarse simultneamente VENLABRAIN retard e inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Se han notificado efectos adversos, incluso graves y mortales, al iniciar el tratamiento con venlafaxina poco despus de la interrupcin de un tratamiento con IMAO, y al iniciar el tratamiento con IMAO poco despus de la interrupcin del tratamiento con venlafaxina. Se han observado los siguientes efectos adversos causados por la interaccin: temblores, mioclona, sudoracin, nuseas, vmitos, sofocos, vrtigo, sndrome maligno por neurolpticos como la hipertermia, sndrome serotoninrgico, crisis epilpticas y muerte. La combinacin de venlafaxina con los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) o los IMAO puede causar, en casos muy aislados, sntomas como hipertermia, rigidez muscular, mioclona, inestabilidad autonmica, consciencia alterada y, en casos graves, delirio y coma. por lo tanto, no deben utilizarse simultneamente VENLABRAIN retard e IMAO, y se debe respetar un perodo mnimo de 14 das a partir de la interrupcin del tratamiento con IMAO. Cuando se cambie de un tratamiento con VENLABRAIN retard a uno con IMAO debe respetarse una pausa de 7 das. Cuando se inicie un tratamiento con venlafaxina 14 das despus de uno con un IMAO, se recomienda empezar con una dosis de un comprimido de 37,5 mg una vez al da. No se han llevado a cabo investigaciones sistemticas sobre el riesgo que conlleva la utilizacin de VENLABRAIN retard en combinacin con otros medicamentos que afectan al sistema nervioso

NUE

VA

DOS
IS

22g5 m

central, a excepcin de los medicamentos que aparecen a continuacin. A causa del mecanismo de accin conocido de la venlafaxina y de la posibilidad de aparicin de sndrome serotoninrgico, se recomienda precaucin si se administra venlafaxina simultneamente con medicamentos que afecten a los neurotransmisores del sistema nervioso serotoninrgico (p. ej.: los triptanos o los ISRS). No se han detectado interacciones en voluntarios sanos tras una nica dosis de litio, diazepam y etanol durante el tratamiento con venlafaxina. Sin embargo, al igual que ocurre con todos los medicamentos que actan sobre el sistema nervioso central, es necesario aconsejar a los pacientes que eviten el consumo de alcohol mientras estn tomando VENLABRAIN retard. Tras la administracin de venlafaxina en estado de equilibrio, la administracin oral simultnea de haloperidol se tradujo en una disminucin del aclaramiento renal total del haloperidol, y esto produjo un incremento del rea bajo la curva (AUC) y de la Cmx del haloperidol. No se produjeron cambios en la semivida de eliminacin. Se desconoce el mecanismo de este hallazgo. La venlafaxina no afect al metabolismo de la imipramina ni a su metabolito 2-OHimipramina. Sin embargo, disminuy el aclaramiento renal total de la 2-hidroxidesipramina y aument el AUC y la Cmx de la desipramina en un 35 % aproximadamente. La cimetidina inhibi el metabolismo de primer paso de la venlafaxina, pero no tuvo ningn efecto significativo sobre la formacin ni la eliminacin de la Odesmetilvenlafaxina (ODV), que est presente en cantidades mucho mayores en la circulacin sistmica. Por ese motivo, no parece necesario realizar un ajuste de la dosis cuando se administra VENLABRAIN retard simultneamente con cimetidina. Es posible que en pacientes ancianos y en pacientes con disfuncin heptica la interaccin sea ms pronunciada. En estos pacientes est indicado un seguimiento clnico cuando se administra VENLABRAIN retard con cimetidina. Se dispone de poca experiencia clnica sobre la utilizacin simultnea de venlafaxina con terapia electroconvulsiva. Se aconseja precaucin, ya que se han notificado casos de convulsiones prolongadas en la administracin simultnea de antidepresivos ISRS. Tras la adicin de venlafaxina, se han notificado incrementos en el nivel de clozapina, que se han asociado temporalmente a acontecimientos adversos como por ejemplo convulsiones. VENLABRAIN retard debe utilizarse con precaucin en pacientes que reciban tratamiento simultneo con medicamentos que incrementen el riesgo de hemorragias, como anticoagulantes, derivados del cido saliclico y antiinflamatorios/ antirreumticos no esteroideos. Se han notificado incrementos en el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial o el ndice internacional normalizado (INR) al administrar venlafaxina a pacientes que tomaban warfarina. No se han investigado la seguridad y la eficacia del tratamiento con venlafaxina cuando se utiliza en combinacin con sustancias adelgazantes como la fentermina. No se recomienda la utilizacin simultnea de venlafaxina y sustancias adelgazantes. La venlafaxina sola o en combinacin con otros productos no est indicada para la prdida de peso. Estudios in vitro han demostrado que el metabolismo de la venlafaxina es principalmente heptico. La isoenzima CYP2D6 y la isoenzima CYP3A3/4 la metabolizan en O desmetilvenlafaxina y en N-desmetilvenlafaxina respectivamente. No se puede descartar la posible interaccin de la venlafaxina con los medicamentos inhibidores de la enzima CYP2D6. Por este motivo se recomienda precaucin al administrar VENLABRAIN RETARD simultneamente con medicamentos inhibidores de la enzima CYP2D6 (p. ej.: quinidina, paroxetina, fluoxetina, perfenazina, haloperidol y levomepromazina). Puesto que la venlafaxina puede inhibir competitivamente el metabolismo de otros principios activos metabolizados por la CYP2D6, la venlafaxina debe utilizarse con precaucin en combinacin con estos principios activos, ya que sus concentraciones plasmticas podran aumentar. Debe tenerse en cuenta el polimorfismo de la CYP2D6 al recetar venlafaxina. Se puede prever un nivel alto de venlafaxina en los pacientes que presenten un metabolismo lento de la CYP2D6 (el 7 % de la poblacin europea). Adems, la utilizacin simultnea de inhibidores de la enzima CYP3A3/4 (p. ej.: ketoconazol, itraconazol o ritonavir) puede aumentar el nivel de venlafaxina mediante la interaccin metablica. Los estudios indican que la venlafaxina es un inhibidor de la CYP2D6. La venlafaxina no inhibi la CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9 y CYP2C19 in vitro. Estos datos fueron confirmados por estudios in vivo con los siguientes principios activos: alprazolam (CYP3A4), cafena (CYP1A2), diazepam (CYP3A4 y CYP2C19) y tolbutamida (CYP2C9). 4.6 Embarazo y lactancia: Embarazo: Los datos sobre un nmero limitado de embarazos de riesgo no muestran reacciones adversas de la venlafaxina sobre el embarazo y la salud del feto o del recin nacido. Se han detectado concentraciones altas de venlafaxina en el lquido amnitico. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva (ver seccin 5.3). Se desconoce el riesgo potencial en seres humanos. La venlafaxina no debera utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario. Si se utiliza venlafaxina de modo prolongado hasta el parto, puede producirse sndrome de abstinencia neonatal. Lactancia: La venlafaxina y sus metabolitos activos se excretan a travs de la leche materna. No se dispone de datos concretos acerca del efecto sobre el lactante. Por este motivo, debe tomarse una decisin sobre si se debe continuar o interrumpir la lactancia, o continuar o interrumpir el tratamiento con venlafaxina, teniendo en cuenta los beneficios de la lactancia para el nio y los beneficios del tratamiento con venlafaxina para la madre. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: La influencia de VENLABRAIN retard sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es pequea o moderada. Esto debe tenerse en cuenta al conducir un automvil o realizar tareas de precisin. 4.8 Reacciones adversas: A menudo es difcil distinguir las reacciones adversas de los sntomas de la depresin. La aparicin de muchos de estos acontecimientos adversos est relacionada con la dosis. Evaluacin de la frecuencia: Muy frecuentes: > 1/10 Frecuentes: > 1/100, < 1/10. Poco frecuentes: > 1/1.000, < 1/100 Raras: > 1/10.000, < 1/1.000 Muy raras: < 1/10.000 incluye notificaciones aisladas. Trastornos de la sangre y del sistema linftico: Raros: trombocitopenia. Muy raros: discrasias sanguneas (como agranulocitosis, anemia aplsica, neutropenia y pancitopenia). Trastornos del sistema inmunolgico: Poco frecuentes: hiperfotosensibilidad. Muy raros: anafilaxis. Trastornos endocrinos: Muy raros: incremento de la concentracin de prolactina. Trastornos del metabolismo y de la nutricin: Frecuentes: aumento de la concentracin srica de colesterol (relacionado en especial con el tratamiento prolongado y posiblemente con las dosis elevadas), prdida de peso. Poco frecuentes: hiponatremia, aumento de peso. Raros: sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina. Trastornos psiquitricos: Frecuentes: insomnio, somnolencia, nerviosismo, agresividad, sueos atpicos, alteracin del orgasmo (hombres). Poco frecuentes: apata, alucinaciones, agitacin, alteracin del orgasmo (mujeres). Raros: mana o hipomana. Muy raros: delirio. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: mareos, cefalea, incremento del tono muscular, parestesia, sedacin, temblores. Poco frecuentes: mioclona. Raros: sndrome serotoninrgico, sndrome maligno por neurolpticos, convulsiones, acatisia. Muy raros: reacciones extrapiramidales (como distona y discinesia), discinesia tarda. Trastornos oculares: Frecuentes: alteraciones de la acomodacin, midriasis, vista alterada. Muy raros: glaucoma de ngulo cerrado. Trastornos del odo y del laberinto: Poco frecuentes: acfenos. Trastornos cardacos: Poco frecuentes: arritmias (como taquicardia). Muy raros: prolongacin del intervalo QT y QRS, fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular (incluso torsade de pointes), descompensacin cardaca, insuficiencia cardaca. Trastornos vasculares: Frecuentes: hipertensin arterial, vasodilatacin (principalmente sofocos), equimosis, hemorragia en las mucosas. Poco frecuentes: hipotensin, hipotensin ortosttica, sncope. Raros: hemorragia (incluso hemorragia cerebral), hemorragia digestiva. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos: Frecuentes: bostezos. Muy raros: eosinofilia pulmonar con sntomas como disnea y dolor torcico. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: alteracin del apetito, estreimiento, nuseas, vmitos, anorexia, xerostoma, dispepsia. Poco frecuentes: bruxismo, alteracin del sentido del gusto, diarrea.Muy raras: pancreatitis. Trastornos hepatobiliares: Poco frecuentes: pruebas funcionales hepticas anmalas. Raros: hepatitis. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Frecuentes: sudoracin (incluso sudor nocturno). Poco frecuentes: dermatitis, alopecia, reacciones de fotosensibilidad, exantema. Muy raros: eritema multiforme, sndrome de Stevens Johnson, picores, prurito, urticaria. Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo: Muy raros: rabdomilisis. Trastornos renales y urinarios: Frecuentes: trastornos urinarios (principalmente miccin intermitente). Poco frecuentes: retencin urinaria. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Frecuentes: trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil, reduccin de la libido. Poco frecuentes: menorragia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: Frecuentes: debilidad/fatiga, astenia. Exploraciones complementarias: Raras: duracin prolongada de la hemorragia. En estudios clnicos peditricos se han notificado los siguientes acontecimientos adversos con una frecuencia similar a la notificada en pacientes adultos: dolor abdominal, agitacin, anorexia, prdida de peso, incremento de la tensin arterial y de la concentracin srica de colesterol, dispepsia, equimosis, hemorragia nasal y mialgia. Se ha notificado sndrome de abstinencia en pacientes con depresin y en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada o fobia social. Existe una relacin entre la interrupcin repentina, la reduccin de la dosis o la reduccin progresiva de la dosis, y la aparicin de nuevos sntomas. La incidencia de estos sntomas aumenta con las dosis elevadas y con la administracin prolongada. Se han producido mareos, trastornos sensitivos (como parestesia y sensacin de descarga elctrica), alteraciones del sueo (como insomnio y sueos intensos), agitacin o ansiedad, nuseas y vmitos, temblores, confusin, sudoracin, cefalea, diarrea, palpitaciones, inestabilidad emocional, irritabilidad y trastornos de la vista. Suelen aparecer durante los primeros das a partir de la interrupcin del tratamiento, pero slo en casos muy aislados se han notificado en pacientes que se han olvidado de tomar una dosis. Por lo general, estos sntomas remiten espontneamente al cabo de aproximadamente 2 semanas, aunque pueden prolongarse en algunos pacientes (2-3 meses o ms). Por lo tanto, cuando ya no sea necesario el tratamiento con VENLABRAIN retard es aconsejable reducir la dosis progresivamente hasta interrumpir el tratamiento por completo (ver seccin 4.2 y seccin 4.4). 4.9 Sobredosis: La experiencia obtenida desde la comercializacin del producto incluye casos de muerte de pacientes que han tomado accidentalmente una sobredosis de venlafaxina en combinacin con alcohol u otros medicamentos. Los sntomas experimentados despus de una sobredosis incluyen distintos grados de disminucin de la consciencia (desde somnolencia hasta coma), pero tambin agitacin, dolencias gastrointestinales como vmitos y diarrea, temblores, variaciones en el electrocardiograma (prolongacin del intervalo QT, bloqueo de rama, prolongacin del intervalo QRS), taquicardia ventricular y sinusal, bradicardia, hipotensin o hipertensin arterial (leve), y crisis epilpticas. Tratamiento en caso de sobredosis: asegrese de que hay una va respiratoria suficiente y de que la oxigenacin y la ventilacin son las adecuadas. Si se acaba de ingerir una gran cantidad del medicamento, se puede emplear el lavado gstrico o la administracin de carbn activado en combinacin con sulfato sdico. Si se administra algn tratamiento adicional, ste deber ser sintomtico. Se recomienda controlar la frecuencia cardaca y las constantes vitales. No se recomienda inducir el vmito si existe riesgo de aspiracin. No se tiene conocimiento de que la diuresis forzada, la dilisis, la hemoperfusin o la exanguinotransfusin produzcan beneficios. 6. DATOS FARMACUTICOS. 6.1 Lista de excipientes: Ncleo: Manitol (E421) , Povidona K-90, Macrogol 400, Celulosa microcristalina , Slice coloidal anhidra, Estearato de magnesio. Recubrimiento: Acetato de celulosa, Macrogol 400, Opadry Y 30 18037 (mezcla de hipromelosa, lactosa monohidrato, dixido de titanio (E172) y triacetina). 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 2 aos. 6.4 Precauciones especiales de conservacin: Blster de PVC/policlorotrifluoretileno/aluminio: conservar por debajo de 30C. Conservar en el envase original para protegerlo de la humedad. Frasco PEAD: conservar por debajo de 30C. Mantener el frasco perfectamente cerrado para protegerlo de la humedad. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Blster de PVC/policlorotrifluoretileno/aluminio: tamaos de envase: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 100 y 500 (slo para uso hospitalario) comprimidos de liberacin prolongada. Frasco PEAD con gel de slice desecante en el tapn: tamaos de envase: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 100 y 500 (slo para uso hospitalario) comprimidos de liberacin prolongada. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Ninguna especial. La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l, se realizar de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. BRAINPHARMA, S.L. Avda. Diagonal 549, 5 Planta 08029 Barcelona Espaa. 8. PRESENTACIONES Y PVP (IVA 4). 30 Comprimidos de 75 mg: 21,70 ; 30 Comprimidos de 150 mg: 43,40 ; 30 comprimidos de 225 mg: 65,08 . 9. CONDICIONES DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Con receta mdica y aportacin reducida. 10. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. Abril 2008.

1. Catlogo de especialidades Farmacuticas. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. 2. Comprimidos Osmodex de liberacin sostenida. Disponible: www.osmotica.com/index.php?flag=technology_osmodex_family. ltima visita: 11/07/2008. 3. Ficha tcnica de Venlabrain retard. 4. Poirier MF, Boyer P. Venlafaxine and paroxetine in treatment-resistant depression. Double-blind, randomised comparison. J Psychiatry. 1999;175:12-6. 5. Thase ME, Shelton RC, Khan A. Treatment with venlafaxine extended release after SSRI nonresponse or intolerance: a randomized comparison of standard- and higher-dosing strategies. J Clin Psychopharmacol. 2006; 26(3):250-8. 6. Siz-Ruiz J, Ibez A, Daz-Mars M, Arias F, Padn J, Martn-Carrasco M, Montes JM, Ferrando L, Carrasco JL, MartnBallesteros E, Jord L, Chamorro L. Efficacy of venlafaxine in major depression resistant to selective serotonin reuptake inhibitors. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002;26(6):1129-34. 7. Mitchell PB, Schweitzer I, Burrows G, Johnson G, Polonowita A. Efficacy of venlafaxine and predictors of response in a prospective open-label study of patients with treatment-resistant major depression. J Clin Psychopharmacol. 2000;20(4):483-7. 8. de Montigny C, Silverstone PH, Debonnel G, Blier P, Bakish D. Venlafaxine in treatment-resistant major depression: a Canadian multicenter, open-label trial. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):401-6. 9. Nierenberg AA, Feighner JP, Rudolph R, Cole JO, Sullivan J. Venlafaxine for treatment-resistant unipolar depression. J Clin Psychopharmacol. 1994;14(6):419-23. 10. Rochin Gerea, J. Guillerno. El uso de venlafaxina en pacientes cocainmanos con trastornos depresivos. Disponible en www.liberaddictus.org/pdf/0785-74.pdf, ltimo acceso 28 de julio 2008. 11. Friedman AL, Geoghegan SR, Sowers NM, Kulkarni S, Formica RN Jr. Medication errors in the outpatient setting: classification and root cause analysis. Arch Surg. 2007;142(3):278-83. 12. Fernandez Lison JC, Baron Franco B, Vazquez Dominguez B, Martinez Garcia T, Urendes Haro JJ, Pujol de la LLave E. Medication errors and non-compliance in polymedicated elderly patients. Farm Hosp 2006;30:280-3. 13. Martin MT, Codina C, Tuset M, Carne X, Nogue S, Ribas J. Problemas relacionados con la medicacin como causa del ingreso hospitalario. Med Clin 2002;118:205-10. 14. Lindley CM, Tully MP, Paramsothy V, Tallis RC. Inappropriate medication is a major cause of adverse drug reactions in elderly patients. Age Ageing. 1992;21(4):294-300. 15. Claxton AJ, Cramer J. Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001; 23 (8): 1296-310.

Toda la potencia de la venlafaxina,

75

mg

15

mg

22

VA D O SIS
Opiniones psiq. 5/11

en una tecnologa innovadora

mg

Comprimidos osmticos a tamao real

75mg

150 mg

225 mg

Facilita el tratamiento con venlafaxina