HERIDAS Y SUTURAS: HERIDA: es una solucin de continuidad en el estado de la piel o mucosa de origen traumtico y con afectacin desigual de las

estructuras adyacentes. Cuando su curacin espontnea no es posible debe ser cerrada de forma artificial, y recurriremos a las suturas. SUTURA es el material destinado a favorecer la cicatrizacin de una herida manteniendo los tejidos aproximados de forma que disminuya la tensin entre ellos hasta que la herida haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin soportes mecnicos. Las heridas que requieren un tratamiento especfico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto esttico de la cicatriz. Las suturas son fciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, as que es una tcnica que todo enfermero debe conocer. Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las tcnicas. CLASIFICACION

Las heridas pueden ser clasificadas segn diferentes criterios, como son su profundidad, la complejidad, por el riesgo de infeccin y nosotros vamos a seguir la clasificacin segn el agente casual. Segn el agente casual: -PUNZANTES -INCISAS -CONTUSAS -MIXTAS FASES DE LA CURACION

FASE INFLAMATORIA / EXUDATIVA FASE EXUDATIVA / GRANULACION/ PROLIFERATIVA FASE DE CICATRIZACION / REMODELACION TIPOS DE CICATRIZACION Se clasifican en tres: primera intencin, segunda o tercera intencin. Las de primera impresin, es la forma de cicatrizacin que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas. Y requieren las siguientes condiciones: -Ausencia de infeccin en la herida -Hemostasia perfecta -Afrontamiento correcto de sus bordes -Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura Estas condiciones evitan, los espacios muertos dentro de la herida, que impediria esta cicatrizacin de primera impresin. Las de segunda intencin, es la que ocurre en forma lenta y a expensa de un tejido de granulacin bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga retrada y antiesttica por lo general ocurre cuando hay perdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes o tambin cuando existe un compromiso infeccioso en la herida. Cicatrizacin por tercera intencin, as denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida en fase de granulacin, con una sutura secundaria. Habra una cicatrizacin por cuarta intencin, cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutneos. TIPOS DE HERIDAS Limpia: Toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). No penetrante (<1 cm). Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraos, signos de infeccin, mordeduras, etc. Sucia: Herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado ms de 6-12 horas. Mas de 6 horas de cierre por segunda intencin:

Menos de 6 horas de signos de infeccin Si est sucia: Desbridar + Cierre de primera intencin + Antibiticos Si est infectada: Cierre por segunda intencin + Antibiticos VACUNACIN ANTITETNICA En toda agresin en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunacin antitetnica del paciente. Segn el mismo, se har profilaxis o no. ANESTESIA Estado de Vacunacin No vacunado, o vacunacin incompleta o desconocida Completa >10 aos Herida bajo riesgo, limpia 1 dosis de Td Herida de alto riesgo, sucia 1 dosis de Td + GammaGlobulina

1 dosis de Td 1 dosis de Td Recuerdo a los 10 aos Completa > 5 y <10 aos Nada 1 dosis de Td Completa < 5 aos Nada Nada La ms usada es la mepivacaina al 1-2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete. MATERIAL NECESARIO:

Porta-agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas hemostticas, la diferencia bsica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin daar el material de sutura. El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax. Pinsa de diseccin con dientes Hilos de suturas: Las agujas quirrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables. En cesrea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por nmeros como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumtica que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables. Existen numerosos tipos de sutura. La eleccin del material a utilizar en un tejido se basa en: las caractersticas individuales del material, ubicacin, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano. La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parmetros tales como tamao, resistencia a la tensin, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unin aguja y material de sutura. Tamao del material de sutura: A mayor dimetro de la hebra de sutura, mayor es la numeracin asignada. Se comienza con el 4 5, que es el material de sutura ms grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que mltiplos del 0 siguen indicando el tamao, el material de sutura comienza a ser ms pequeo en su dimetro. El ms pequeo disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas ms finas se utilizan en microciruga y las ms pesadas para aproximar tejido seo. En Obstetricia el sistema numrico que se usa generalmente es N 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estara el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada. Paquetes de sutura: Todas las suturas estn envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno est estril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fcil inspeccin de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamao y longitud del catgut, tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y fecha de vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de 12 36 sobres por caja. Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensin, superficiales. Pegamentos sintticos: tipo tissucol. HILOS DE SUTURA:

CONFIGURACION

CARACTERISTICAS

Los hilos de sutura se Hilo simple de material clasifican en no absorbibles y MONOFILAMENTO Menos resistencia atraves de los tejidos absorbibles. Los no Resistente a infeccin absorbibles deben ser Hilos trensados retirados y se utilizan para el Mayor fuerza y flexibilidad cierre superficial de la herida MULTIFILAMENTOS El nudo se realiza ms fcil (sutura superficial). Los Puede ser cubierto (teflon, silicona) para absorbibles no necesitan ser un paso ms liso a traves del tejido retirados y se emplean en el dermis o subcutneo para aproximar los bordes de la herida y disminuir la tensin (sutura subcutnea o hipodrmica). Por otra parte, pueden ser monofilamento, como el nylon, o multifilamento (trenzado mltiple) como la seda. En el cuadro siguiente se destacan las ventajas e inconvenientes de cada tipo.

Tambin es interesante conocer el tiempo recomendable para la retirada de los puntos segn la localizacin. LUGAR CARA CUELLO CUERO CABELLUDO TRONCO EXTREMIDADES SUPERIORES EXTREMIDADES INFERIORES No. DE DIAS 4 a 7 das 7 a 10 das 7 a 10 das 7 a 14 das 7 a 14 dias 14 a 21 das

El calibre o diametro del hilo se determina en ceros. En Ciruga Dermatolgica se emplean generalmente de 2/0 a 6/0 segn la localizacin de la herida, como se indica en la siguiente tabla:

LOCALIZACION CARA CUELLO Y NUCA CUERO CABELLUDO TRONCO EXTREMIDADES MANOS Y PIES PALMAS Y PLANTAS GENITALES Por ltimo una FUERZA caractersticas MAS importantes de FUERTE sutura es su tensin. En este cuadro suturas de fuerza de sentido descendente.

SUTURA HIPODERMICA 4/0 a 5/0 3/0 a 5/0 2/0 a 4/0 1/0 a 4/0 2/0 a 4/0 3/0 a 4/0 3/0 a 4/0 4/0 a 5/0

SUTURA SUPERFICIAL 4/0 a 7/0 4/0 a 6/0 2/0 a 4/0 4/0 a 5/0 3/0 a 5/0 3/0 a 4/0 3/0 a 4/0 4/0 a 5/0 de las ms un hilo de fuerza de se clasifican las mayor a menor tensin en

FUERZA RELATIVA DE LAS SUTURAS ABSORBIBLE NO ABSORBIBLE POLYCLYCOLIC ACID (DEXON) Polyester (mersilene) Poyclycolic 919 (vicryl) Nylon (Monofilament)

MENOS FUERTE

Polydioxanone (PDS) Poliglecaprone (Monocryl) Cargut

Nylon (braided) Polypropylene (prolene) Seda

Una vez definidas las caractersticas generales de los hilos de sutura, pasamos a describir las caractersticas particulares de las suturas de uso ms frecuente en Dermatologa: NO ABSORBIBLES *Seda: Seda; Mersilk; Surgical Silk; Silkam; Linatrix; Perma-Hand; Sofsilk; Silk; Dysilk; Seda Procede de la fibra proteica natural extraida de la larva del gusano de seda. Es la sutura ms usada en Ciruga Dermatolgica por la seguridad del nudo, fcil manejo y por no cortar los bordes de la herida. Debe retirarse lo antes posible por su localizacin. Aunque se considera no absorbible, puede absorberese en 2 aos. Sus inconvenientes son la escasa fuerza de tensin, la poca elasticidad, la reaccin celular inflamatoria y la infeccin bacteriana. * Lino: Lino; Lino Se usa poco en Ciruga derrmatolgica por su elevada resistencia y permanencia en la zona suturada. * Algodn: Algodn Tambin escamente empleado. * Nylon: Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon Es una poliamida sinttica con bajo coeficiente de friccin, gran fuerza de tensin y plasticidad y reaccin inflamatoria mnima. Esto evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 aos. * Polipropileno: Polipropileno; Prolene; Premilene; Pronova; Surgilon; Surgipro; Surgipro II; Monosof; Propilorc Sutura sinttica monofilamento de caractersticas parecidas al nylon. Se emplea mucho, sobre todo en suturas intradrmicas continuas por su bajo coeficiente de friccin, que facilita su retirada una vez pasada 2 3 semanas, as como por la mnima reaccin inflamatoria de los tejidos. No se ha demostrado su absorcin con le paso de los aos. * Polister: Polister; Ethibond Excel; Miralene; Dagrofil; Synthofil; PremiCron; Ticron; Surgidac; Mersilene; Dyloc; Terylene No se emplean mucho porque tienen tendencia a romperse con facilidad por la zona de presin del portaagujas al hacer el nudo. Adems algunos son multifilamento trenzado con bastante capilaridad. * Polibutilster: Novafil; Vascufil Es un monofilamento similar al polipropileno pero con mayor elasticidad, lo que reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de cortar los bordes de la herida. * Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex Monofilamento con mnima reaccin tisular. * Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene Monofilamento ABSORBIBLES * Catgut: actualmente est prohibido su uso por estar compuesto de colgeno animal en un 95%. * cido poligliclico: Poligliclico; Dexon S; Dexon II ; Panacryl; Safil green; Safil violet; Safil Quick; Peterglyd; Serafit S; Ssa 90; Ssa 40 rapid Est compuesto por polmeros de cido gliclico y lctico que se degradan por hidrlisis qumica lo que causa mnima reaccin tisular. Tiene gran fuerza de tensin y seguridad del nudo. Es multifilamento trenzado que puede ser recubierto lo que lo hace ms fcil de manejar. Su reabsorcin es completa a los 120 das. A las 2 semanas de colocarse mantiene el 55% de su fuerza de tensin y a las 3 semanas el 20%. Como inconveniente destacar su escasa elasticidad que pueden cortar los bordes de la herida. * Poliglicano: Vicryl; Vicryl Rapide; Vicryl Plus; Monosyn Est tambin compuesto por polmeros de cido giclico y lctico. Tiene gran fuerza de tensin y seguridad del nudo pero, al igual que con el anterior, puede cortar los bordes de la herida. Se absorbe en 90 das. A las 2 semanas mantiene un 65% de la fuerza de tensin y a las 3 semanas el 40%.Hay una variante de reabsorcin rpida que induce menos reaccin tisular. * Polidioxano: Polidioxanoxa; PDS II; MonoPlus; Serasynth; Ssa 180 monof Es un polmero de la polidioxanona que se degrada por hidrlisis no enzimtica. Se presenta como un monofilamento que tarda ms en absorberse que los anteriores, por lo que es til en heridas con gran tensin y heridas infectadas. Su absorcin es completa a los 180 das y mantiene el 75% de la fuerza de tensin a las 2 semanas y el 25% a las 6 semanas. Es ms flexible y corta menos los bordes de la herida. * Poligliconato: Maxon

Monofilamento que se absorbe por hidrlisis. Combina la gran fuerza de tensin del polidioxano con una menor rigidez, lo que facilita su manejo. Absorcin completa a los 180 das y mantiene el 50% de la fuerza de tensin a las 2 semanas. * Poliglecaprona: Monocryl Es un monofilamento que se usa en suturas intradrmicas e hipodrmicas. Induce menos cicatrices hipertrficas que el poliglicano de absorcin rpida. Menor fuerza de tensin ya que a la semana pierde el 50% y a las 2 semanas solo mantiene el 25% de la fuerza de tensin del primer da. * Poliglitona: Caprosyn * Polister: Polysorb; Biosyn NO ABSORBIBLES: + Naturales: * Seda: Seda; Mersilk; Surgical Silk; Silkam; Linatrix; Perma-Hand; Sofsilk; Silk; Dysilk;Seda * Lino: Lino; Lino * Algodn: Algodn + Sintticas: * Poliamidas (nylon): Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon * Polipropileno: Polipropileno; Prolene; Premilene; Pronova; Surgilon; Surgipro; Surgipro II; Monosof Propilorc * Polister: Polister; Ethibond Excel; Miralene; Dagrofil; Synthofil; PremiCron; Ticron; Surgidac; Mersilene; Dyloc; Terylene * Polibutilster: Novafil; Vascufil * Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex * Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene ABSORBIBLES + Naturales: * Catgut: no disponible + Sintticas: * cido poligliclico: Poligliclico; Dexon S; Dexon II ; Panacryl; Safil green; Safil violet; Safil Quick; Peterglyd; Serafit S; Ssa 90; Ssa 40 rapid; * Poliglicano: Vicryl; Vicryl Rapide; Vicryl Plus; Monosyn * Polidioxano: Polidioxanoxa; PDS II; MonoPlus; Serasynth; Ssa 180 monof * Polister: Polysorb; Biosyn; * Poliglitona: Caprosyn * cido gliclico: Maxon * Poliglecaprona: Monocryl AGUJAS: Con respecto a las agujas destacar que su eleccin puede ser tan importante como la del hilo de sutura. En Dermatologa se emplean fundamentalmente las agujas curvas que pueden ser cilndricas o triangulares. Las agujas cilndricas se usan para tejidos blandos y fascia pero no para la piel por que no la atraviesan con facilidad. Las agujas triangulares son las de eleccin y en Ciruga Dermatolgica se emplean sobre todo las de corte reverso que tienen dos aristas cortantes a los lados y la tercera arista en la convexidad. Segn la marca comercial llevan las iniciales FS (For Skin) de Ethicon, TB de Braun-Dexon o CE (Cutting Edge) y un smbolo de cabeza de flecha con la punta hacia abajo.

El tamao de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud de la misma y por la porcin de arco de circunferencia que describen. Las ms empleadas son la TB-9 (porcin de arco de 3/8 y longitud de 12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Las de tamao superior a 24 mm son las ms recomendables para zonas de piel gruesa como la espalda. Por otro lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de crculo se emplean en heridas profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal y oral donde no es posible grandes movimientos del portaagujas.

LNEAS DE LANGERS Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas lneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as lo mas esttica posible).

 PREPARACIN DEL CAMPO QUIRRGICO Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirrgico. Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles), colocar los paos para aislar la zona. As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado ser mas satisfactorio. NUDO SIMPLE Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de accin mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito. Es el nudo ms frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos SUTURA DISCONTINUA Indicaciones: Laceraciones, para reaproximacin de bordes. En zonas de tensin, supraarticulares. Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin Tcnica: Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de forma simtrica.

SUTURA CONTINUA Indicaciones: Heridas largas, rectilneas. En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica). Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo. PUNTO COLCHONERO: Indicaciones:

Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. Zonas de mucha tensin. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Tcnica: Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal: De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida.Se reintroduce a la misma profundidad.

COMPLICACIONES DE LA SUTURA

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar. Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica. Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.

Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz. ERRORES MS FRECUENTES Incorrecta asepsia durante el proceso. Nudos flojos Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja Material de sutura incorrecto ( hilo muy grueso o muy delgado)