Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-220-A-11

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Mano y mueca traumticas

J. Delprat M. Rongires M. Mansat

Resumen. Las lesiones traumticas de la mano y de la mueca, frecuentes y con importantes consecuencias funcionales y econmicas, plantean, desde el primer momento, problemas difciles y multidisciplinarios. Desde el momento de la urgencia hasta la reinsercin, la nocin de equipo es fundamental, pero tambin es necesaria la unidad de lugar, que desafortunadamente se encuentra raramente. Las lesiones de la mueca se estudian en tres grupos, segn su localizacin. Las luxaciones y las fracturas de la extremidad inferior del radio o del cbito son descritas junto con su tratamiento inmediato; lo mismo ocurre con las lesiones de la articulacin radiocubital inferior y con las del carpo. Las fracturas del escafoides tienen aqu una mencin especial, por su diagnstico y tratamiento difciles, as como las inestabilidades del carpo, concepto ms reciente. La rehabilitacin se trata de una forma global para el conjunto de estas lesiones, de acuerdo con tres consideraciones funcionales: la mueca dolorosa, la mueca rgida y la mueca inestable. Las lesiones de la mano se descuidan con demasiada frecuencia, a pesar de su prevalencia y de la importancia de sus secuelas. Las lesiones de los dedos largos, los esguinces, luxaciones o fracturas, y las lesiones de la columna del pulgar tambin son descritas junto con su tratamiento inmediato. La rehabilitacin se aborda en un captulo aparte y describe sucesivamente el tratamiento preventivo de las complicaciones, rigidez y sndrome neurotrfico en concreto, as como el tratamiento de la rigidez ya constituida, en este caso con una referencia concreta al tratamiento ortsico y a la ergoterapia. Como conclusin, las lesiones de la mano y de la mueca tienen consecuencias importantes y son difciles de tratar fuera de un contexto especializado que rena en un mismo lugar equipos multidisciplinarios especializados, que an estn demasiado poco desarrollados.
1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
El miembro anterior, que en el hombre se convirti en superior, ha visto multiplicarse y diversificarse sus funciones. Ha ido ocupando progresivamente todo el espacio anterior, espacio de relacin con el mundo exterior, invadiendo incluso, fuera del alcance de la mirada, las zonas posteriores. La mano, gracias a la individualizacin de los dedos, se ha transformado en una herramienta polivalente de accin y de exploracin, que tiene a su servicio a todo el miembro. El hombro, para situarse en el espacio; el codo, para alejar y aproximar; el codo y la mueca, para la pronosupinacin, que coloca la mano en el eje de rotacin, pero que tambin puede proporcionarle una movilidad de accin en este eje. La mueca, para la extensin-flexin, dualidad idntica, colocacin por un lado y

Jean Delprat : Mdecin spcialiste en mdecine physique et radaptation, European Board of MPR, charg de cours la Facult, expert prs la cour dappel de Toulouse, 4, chemin ND des coteaux, 31320 Vieille-Toulouse, France. Michel Rongires : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Michel Mansat : Professeur des Universits, chef de service. Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, centre hospitalier universitaire de Toulouse, hpital Purpan, 31059 Toulouse cedex, France.

movilidad activa por el otro, pero sobre todo estabilidad, sin la cual la mano no puede actuar. Todo esto (la multiplicidad de funciones, la libertad en el espacio, la relacin con el mundo exterior) tiene un precio. La contrapartida de esta diversidad es una gran complejidad anatmica que dar lugar a una fragilidad y a una dificultad de reparacin mayores. Esta libertad espacial del miembro superior tiene un precio: una inestabilidad osteoarticular compensada por los complejos musculoligamentosos, cuya integridad y equilibrio sern fundamentales. Consecuencia de la situacin de vanguardia sobre el mundo exterior: una exposicin al riesgo, concretamente traumtico (las quemaduras quedan excluidas). Otra consecuencia de la funcin adquirida por la mueca y por la mano en la vida activa: la importancia, tanto en el mundo profesional como en la vida cotidiana, de las prdidas funcionales sufridas, de la invalidez secundaria, de su repercusin psicolgica y, por lo tanto, la importancia de los resultados de la reparacin quirrgica y/o de la rehabilitacin.

Principios del tratamiento quirrgico y de la rehabilitacin

PROBLEMAS COMPLEJOS Y ESPECFICOS

Las lesiones traumticas en este sector son casi siempre complejas y asocian heridas o prdida de sustancia cutnea con lesiones vasculonerviosas, tendinosas y/o seas y articulares, que van a plantear problemas que dependen de especialidades mdicas originalmente diferentes y que conllevan indicaciones teraputicas a veces incompatibles, de las que sin embargo habr que ocuparse, lo cual casi siempre sucede en un contexto de urgencia. En estos casos, la tendencia a la rigidez postinmovilizacin o postcicatricial es particularmente importante y rpida. La disposicin anatmica lo explica: tendones flexores que se deslizan de formas diferentes dentro de una misma vaina, tendones extensores entre piel y plano seo y ligamentos laterales que se distienden en una posicin determinada, constituyen amenazas latentes y trampas que hay que conocer bien.

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Mano y mueca traumticas

que se desarrollar directamente, en centros asociados de calidad o incluso a domicilio, y, por ltimo, si es preciso, un proyecto de reinsercin.
LMITES

Kinesiterapia La clasificacin de Melone parece muy prctica porque propone indicaciones quirrgicas precisas [32, 33]. Tratamiento inmediato Fracturas por compresin-extensin La reduccin debe ser efectuada rpidamente, bajo anestesia general (AG) o bloqueo plxico. Los medios de contencin siguen siendo motivo de discusin. El yeso solo nicamente se puede utilizar en el adulto cuando la fractura no est desplazada o cuando es estable despus de reducirla a una posicin neutra o muy poco flexionada. Debe sujetar el codo a 90 [6] y mantener la mueca en una flexin de 45 o 50 durante 3 semanas; posteriormente quedar libre durante las 2 o 3 semanas restantes. Actualmente, en muchos pases se prefiere, para las fracturas no conminutas, la tcnica de Kapandji, que consiste en la colocacin de tres alambres intrafocales. El fijador externo, colocado sobre el radio (dos alambres) y sobre el segundo metacarpiano (dos alambres), deja los dedos libres. Se mantiene durante 2 a 3 semanas pero despus se sustituye por una frula moldeada, ya que provoca un ndice elevado de algodistrofias. El fijador externo se puede asociar con clavijas o con placa anterior. Fracturas por compresin-flexin Estas fracturas, de tipo Goyrand-Smith o marginales anteriores, requieren una osteosntesis por placa anterior en consola T, con inmovilizacin breve de 2 semanas en frula varillada. Complicaciones No se tratarn aqu las lesiones nerviosas inmediatas asociadas, que son bastante poco frecuentes. La lesin de la rama sensitiva del nervio radial es excepcional (2 %), mientras que el sndrome del canal carpiano, secundario, es bastante frecuente (10 % de las complicaciones segn Duparc [14]). Las complicaciones tendinosas son excepcionales. Suelen consistir en la rotura del extensor propio del pulgar, lesionado de forma directa o secundariamente, durante los 2 o 3 primeros meses despus de la fractura. Los callos viciosos plantean un problema difcil y slo se deben tratar cuando el trastorno funcional es importante. Se puede actuar sobre el radio, con el fin de reorientarlo o de alargarlo, o sobre el cbito mediante reseccin-estabilizacin de la extremidad distal cubital [42], por artrodesis de la radiocubital distal y seudoartrosis provocada del cbito [21] o incluso, por osteotoma de acortamiento de la difisis.

Ahora bien, esta rigidez, aunque sea limitada, se tolera muy mal desde el punto de vista funcional. Un dedo en gancho o un ndice rgido en extensin pueden resultar ms molestos que una amputacin. Como siempre, el eslabn ms dbil es el que condiciona la funcin: un ndice recuperado en cuanto a movilidad pero desprovisto de sensibilidad es funcionalmente peligroso; un pulgar mvil pero inestable y doloroso es inutilizable. En la labor restauradora de la funcin no estn permitidos los fallos de ningn tipo.
RESPUESTA: EQUIPOS ESPECIALIZADOS, MEDIOS A PONER EN PRCTICA

El tratamiento de las lesiones traumticas de la mano y de la mueca requiere conocimientos multidisciplinarios: en ciruga, con la ortopedia y tambin la ciruga plstica, neurolgica y vascular; el cirujano de la mano, ya sea de formacin inicial ortopdica o, ms raramente plstica, debe cumplir esta exigencia, aunque pueda disponer de un equipo complementario; en la actualidad, la ciruga de la mano es una autntica especialidad; en rehabilitacin: est basada en un equipo constituido por un mdico fsico, un kinesiterapeuta, un ergoterapeuta e incluso un psiclogo y un asistente social. Es interesante que el equipo pueda disponer en cualquier momento de la realizacin de las prtesis ortopdicas, de las radiografas y de la electromiografa (EMG). Es muy importante la unidad de lugar para los distintos elementos del equipo. En el marco ideal de un centro de la mano es posible programar una consulta coordinada con los distintos especialistas, as como realizar de inmediato las exploraciones complementarias simples y comenzar el programa teraputico propuesto; una parte de ste se puede realizar en otro lugar, en consulta privada o en consulta externa, incluso mediante autorrehabilitacin a domicilio, bajo control del equipo. Este sistema, muy utilizado en los Estados Unidos, es un tipo de organizacin pionera, que necesita un coordinador.
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Teniendo en cuenta los artculos que tratan de temas cercanos y con el fin de evitar recortes y repeticiones, no se abordarn aqu ni las lesiones traumticas de los tendones o de los nervios, ni las mutilaciones, ni los implantes o reimplantes, ni los microtraumatismos, muy frecuentes en la vida profesional y en la prctica deportiva, origen de lesiones dolorosas musculoligamentosas y/o degenerativas. Por ltimo, el sndrome algodistrfico slo ser tratado en sus elementos especficos de la mano y de la mueca.

Mueca traumtica
GENERALIDADES

A la hora de elaborar un proyecto teraputico, se presentan dos imperativos: mantener o restablecer la movilidad, y sobre todo conseguir una estabilidad perfecta e indolora. Se tratarn sucesivamente las lesiones de la extremidad inferior del antebrazo y las lesiones del carpo.
LESIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DE LOS HUESOS DEL ANTEBRAZO
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Fractura del radio y del cbito

Generalidades Las fracturas distales del radio, independientemente de la forma, son frecuentes y se suelen asociar otras lesiones regionales, concretamente radiocubitales. Representan el 10 % de todas las lesiones seas y el 75 % de las fracturas del antebrazo [38, 39]. A pesar de su fama de benignidad, a menudo dejan secuelas importantes. En 1964, Castaing [9] refiri una tasa media de interfalngica proximal (IFP) de un 10,2 %, relacionada principalmente con la inestabilidad de estas fracturas y con la frecuencia de su desplazamiento secundario. Clasificacin El hecho de proponer una clasificacin de estas fracturas tiene como objetivo facilitar el procedimiento diagnstico y la eleccin del tratamiento ms adecuado. Para ello es necesario formular un determinado nmero de preguntas: se trata de una fractura desplazada o no? En caso afirmativo, el desplazamiento es anterior o posterior? Supraarticular o articular?, la fractura es parcial o total (fig. 1)?

Centro de la mano, consulta coordinada

Es una organizacin ideal basada en el modelo de los Hand Centers americanos, que asocia estructuras multidisciplinarias de diagnstico y de tratamiento, que permiten realizar en un mismo lugar y en un mismo tiempo una evaluacin clnica y paraclnica precisas y un tratamiento psicolgico, y establecer un programa teraputico, 2

Kinesiterapia

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lesiones de 2 grado: subluxacin resultante de un traumatismo en hiperpronacin (desplazamiento posterior del cbito) o en hipersupinacin (desplazamiento anterior del cbito); lesiones de 1er grado: trastorno interno que, gracias a la artrografa, se ha podido demostrar mejor, sobre todo a nivel del ligamento triangular. En funcin de su asociacin (o no) con otras lesiones
A B C

G F

Clasificacin de las fracturas (segn [1]). Fracturas supraarticulares no desplazadas: por compresin-extensin (frecuentes) : fracturas falsas no desplazadas (aplastamiento engranado, oscilacin posterior de la superficie articular del radio), fracturas verdaderas no desplazadas (pero desplazamientos secundarios frecuentes); por compresin-flexin: fracturas no desplazadas, muy raras, por ser muy inestables. Fracturas supraarticulares desplazadas: Pouteau-Colles (por compresin-extensin, con desplazamiento posterior y ascenso de la cabeza radial) (A); Goyrand-Smith (por compresin-flexin, con desplazamiento anterior, oscilacin anterior de la epfisis y ascenso de la cabeza radial) (B). Fracturas articulares parciales: por compresin-extensin, fractura de la estiloides radial o cuneiforme externa o marginal pura, o incluso marginal posteroexterna, asociada a una fractura de la estiloides; por compresin-flexin, fractura marginal anterior simple o anteroexterna; puede ser compleja y presentar una o varias lneas verticales en el fragmento (C). Fracturas articulares completas: fractura de Pouteau-Colles con fragmento posterointerno, a menudo poco importante y subido hacia atrs; a veces poco desplazado, difcil de diagnosticar; fractura en T sagital, metafisoepifisaria, que asocia una fractura de Pouteau-Colles con una separacin sagital de la epfisis; se describen varios tipos segn la posicin de la lnea sagital: medial, externo o interno; fractura bimarginal por compresin-flexin, de Castaing, ms o menos compleja, segn las lneas de fisura que puedan existir sobre cada fragmento, particularmente inestable (D). Fracturas conminutas (E, F y G) : la fuerza del traumatismo predomina sobre el mecanismo de accin; las lesiones quedan fuera de cualquier clasificacin.

Las lesiones aisladas son relativamente raras. Las asociadas pueden afectar: al ligamento triangular, provocando dolores espontneos y episodios de seudobloqueo; la reseccin permite suprimir los trastornos mecnicos pero no siempre los dolores; una subluxacin, incluso una luxacin (raramente observada sin fractura de la estiloides) que pueden ser secundarias a una hiperpronacin (luxacin posterior) o a una hipersupinacin (luxacin anterior); las radiografas estndar (anteriores en pronacin y en supinacin, de perfil comparativo) son de interpretacin difcil; el tratamiento es ortopdico, con un yeso braquioantebraquial en posicin de reduccin; una asociacin con una fractura de la extremidad distal del radio, que modifica el pronstico de esta ltima y constituye un argumento suplementario a favor de una reduccin perfecta y de una inmovilizacin prolongada; Jottereau [19] destaca en su tesis la frecuencia de estas lesiones: con fractura de la estiloides radial: 50 %; con inestabilidad radiocubital inferior: 10 %; con fragmento radial posterointerno: 69 %. En funcin de su antigedad Se pueden distinguir las lesiones antiguas que se traducen en dolores, disminucin de la fuerza de prensin y reduccin de ciertos sectores de movilidad. Tratamiento inmediato En las fracturas de la estiloides cubital, cuando existe una inestabilidad despus de la reduccin del radio, su fijacin es imperativa. Las plastias pasivas, que exponen a recidivas o a limitaciones de la pronosupinacin, o an ms las plastias activas, con los msculos flexor o extensor cubital del carpo, han demostrado su ineficacia a largo plazo. La reseccin de la cabeza del cbito [10], cuyas indicaciones son cada vez menores ya que se recurre cada vez ms a operaciones correctoras sobre el radio y el cbito, proporciona resultados satisfactorios en el deterioro crnico, siem3

Las lesiones ligamentosas asociadas del carpo, que se han visto beneficiadas por los aportes de la artroscopia, deben conocerse. Son frecuentes y su tratamiento, sobre todo en caso de disyuncin escafolunar, debe ser concomitante [41]. El sndrome algodistrfico, complicacin frecuente pero que no se limita a la mueca, ser tratado aparte.
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cen ser estudiadas de forma particular, ya que impiden el desarrollo normal de los movimientos de pronosupinacin y repercuten sobre la articulacin radiocarpiana. Clasificacin En funcin de su gravedad La gravedad de las lesiones de la radiocubital distal se mide en tres grados (segn Mansat [30]): lesiones de 3er grado: luxacin radiocubital inferior, desplazamiento en masa del conjunto radiocubital alrededor del cbito, con rotura de ligamentos o arrancamiento de la estiloides cubital; el tendn del extensor cubital del carpo est casi siempre subluxado lateralmente;

Lesiones de la articulacin radiocubital distal

Generalidades Asociadas en la mayora de los casos a lesiones del esqueleto antebraquial y a menudo ignoradas, las lesiones seas o ligamentosas que pueden afectar a la articulacin radiocubital inferior mere-

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Mano y mueca traumticas

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Kinesiterapia

pre que sea limitada y que se asocie con una reposicin del extensor cubital del carpo [42].

Tratamiento inmediato

LESIONES POR FRACTURAS DEL CARPO

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Generalidades

Los huesecillos cortos del carpo, mal vascularizados, con mltiples facetas articulares, son de consolidacin lenta y a menudo dan lugar a seudoartrosis o a osteonecrosis. Estas fracturas articulares que suelen provocar una degeneracin artrsica, casi siempre estn asociadas con lesiones ligamentosas. Estas ltimas, a veces aisladas, pueden ser la causa de inestabilidades del carpo. Finalmente, el carpo es un lugar de paso estrecho y sus lesiones pueden ser el origen de un sndrome del canal carpiano. Son fracturas del adulto joven.
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a b c

Lneas de dislocacin del carpo. a. Luxacin perilunar; b. luxacin transescafoperilunar; c. luxacin periescafolunar.

Clasificacin

La fractura del escafoides carpiano es la ms importante de estas lesiones (71 %) [8]. Su diagnstico, que es difcil y debe ser precoz, ya que su desconocimiento provoca importantes secuelas funcionales y puede plantear problemas de responsabilidad mdica, est basado en exploraciones radiogrficas realizadas de forma rigurosa y repetidas a intervalos de algunas semanas. Espontneamente siempre evolucionan hacia la seudoartrosis, caracterizada radiolgicamente por geodas ms o menos importantes. Se distinguen las fracturas estables o las inestables, las desplazadas o no, y las incompletas. La situacin de la lnea de fractura tambin permite clasificar estas fracturas [37, 47]. La fractura del lunatum (semilunar) es rara (1 al 2 %) [16]. Puede ser parcial (casi siempre cuerno posterior) o total, del cuerpo, relacionada con la compresin entre el hueso grande y el radio, casi siempre poco desplazada. Puede evolucionar hacia la necrosis isqumica (Kienbock) o hacia la artrosis radiocarpiana secundaria. El mediano puede lesionarse directa o secundariamente. Las lesiones del piramidal (hueso triquetrum) constituyen un tercio de las lesiones del carpo (31 %, Auffray 1970). Los arrancamientos ligamentosos son los ms frecuentes, sobre todo los dorsales. El mecanismo de hiperextensin explica la frecuente asociacin con una luxacin del lunatum. Las fracturas ms frecuentes afectan al cuerno posterior, a la apfisis, al cuerpo y al vrtice. Los signos clnicos son escasos. Si se las trata de forma incorrecta, el 20 % da malos resultados con rigidez y edema [16]. 4

Las fracturas del hueso grande (capitatum) (1,5 %) tienen una evolucin comparable a la de las fracturas del escafoides, debido a las formas de vascularizacin que hacen que la cabeza pueda quedar isqumica. Las fracturas del trapecio (5 %) se producen por choques directos sobre la base de la columna del pulgar. A menudo se asocian con otras fracturas (fractura de Benett) y a veces con dislocaciones. Raramente son conminutas y no suelen asociarse con arrancamientos del ligamento anular anterior. El hueso ganchoso (hamatum) se lesiona raramente (0, 7 %). La lesin de su apfisis unciforme (hamulus), de sintomatologa pobre, a veces puede producir una irritacin del nervio cubital, siendo frecuente en los deportes en los que se utiliza un instrumento con mango, como en el golf. Tambin es rara la lesin del pisiforme y an ms raro el arrancamiento asociado del flexor cubital del carpo. La menos frecuente es la fractura del trapezoide, que es un hallazgo radiolgico. Las luxaciones intracarpianas suelen ser perilunares, casi siempre dorsales y secundarias a un mecanismo de hiperextensin de la mueca [31]. La interlnea entre el lunatum y el hueso grande representa casi siempre el punto de partida de la dislocacin. Desde ah, la lnea pasa hacia dentro entre el lunatum y el piramidal. Hacia fuera puede seguir tres trayectos, peri o transescafoideo (fig. 2). Los desajustes del eje corresponden a una postura viciosa permanente. Casi siempre son secundarias a traumatismos que han lesionado el sistema ligamentoso o modificado las relaciones normales, por necrosis, seudoartrosis o callo vicioso.

Fracturas del escafoides El tratamiento ortopdico, bien dirigido, es suficiente en el 90 % de los casos. Requiere una inmovilizacin antebraquiopalmar que abarque la primera falange del pulgar, inmovilizacin total que no debe ser inferior a los 3 meses en posicin indiferente [37]. Verdan (1968) propuso incluir el codo en la inmovilizacin durante 3 semanas. El nico montaje quirrgico vlido es la osteosntesis por atornillado [37]. En este caso, el yeso puede no ser imprescindible siempre que el enfermo sea capaz de evitar cualquier fuerza mecnica importante; sin embargo se recomienda una proteccin durante 1 mes. La osteosntesis debe ser realizada cuando la fractura est desplazada [29]. El tratamiento de la seudoartrosis constituida consiste en el autoinjerto corticoesponjoso si el fragmento proximal es de buen tamao (Matti-Russe), con el 97 % de buenos resultados segn Narakas (1971). En las fracturas del polo proximal, el atornillado retrgrado, de dorsal a palmar, es el nico eficaz [2, 43]. Lesiones de los otros huesos del carpo En un esguince, la inmovilizacin mnima es de 3 semanas y, segn el tipo de fractura, puede ser de hasta 2 o 3 meses. Cuando la fractura es articular, como suele ser el caso, es necesaria una reduccin rigurosa, y por lo tanto quirrgica, con osteosntesis; en este caso, la inmovilizacin mnima es de 45 das. Esta inmovilizacin deja libres las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), y la del pulgar slo se inmoviliza en caso de fractura del trapecio. La artrodesis parcial intracarpiana se contempla en caso de evolucin degenerativa avanzada.
LESIONES LIGAMENTARIAS DEL CARPO
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Luxaciones

La ms frecuente es la luxacin perilunar. Cuando la luxacin es aislada, el tratamiento inmediato puede ser ortopdico. ste consiste en realizar una traccin y supinacin con contencin de yeso durante 2 meses. Si esto fracasa, el tratamiento quirrgico consiste en una reduccin fijada con clavijas despus de la reparacin de los ligamentos y de la fijacin escafolunar y triquetrolunar con clavijas. Cuando se asocia la fractura de escafoides, sta requiere una osteosntesis despus de la reduccin ortopdica o quirrgica de la luxacin. El tratamiento vara segn las causas y la antigedad de la desviacin. Vara

Kinesiterapia desde la reparacin ligamentosa mediante clavijas temporales en las lesiones recientes, hasta la plastia tendinosa de resultados poco satisfactorios, pasando por la artrodesis escafocapital. Cuando se trata una lesin carpiana, siempre se debe considerar la bsqueda de una posible desviacin.
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cin hacia la artrosis radioescafoidea [7] ser inevitable. Inestabilidades disociativas escafolunares En las lesiones disociativas del escafoides y en las triquetrolunares, es interesante realizar reinserciones ligamentosas transseas, sobre todo cuando se trata de una avulsin sea de los ligamentos interseos, como se puede observar en las lesiones escafolunares secundarias a las luxaciones retrolunares del carpo. Cuando se ven precozmente, antes de la 3 semana, el mejor tratamiento es la capsulodesis asociada a la reinsercin ligamentosa, como la propuesta por Lincheid [26] y posteriormente por Lavernia [ ]. Un trabajo reciente de Rongires et al destaca los buenos resultados conseguidos cuando el ligamento se repara pronto [45]. Cuando ya no se encuentra el ligamento destruido, la lesin presenta una disyuncin importante an reducible y no existe una artrosis radiocarpiana o mediocarpiana, todava se puede proponer una reparacin conservadora e intentar una ligamentoplastia, utilizando el extensor corto radial, pasndolo parcialmente por el tnel transseo adecuado y protegindolo con un enclavijado de las interlneas principales y un yeso. En una fase ms tarda y sin artrosis, se puede proponer una artrodesis intracarpiana tipo escafocapital [35]. En la fase de artrosis, no hay que dudar en realizar una intervencin de tipo artrodesis capitolunar con reseccin del escafoides, sin implante [7, 49]. En otras formas, cuando la lesin est menos evolucionada y cuando concretamente la cabeza del hueso grande es de buena calidad, se podr proponer la reseccin de la primera fila del carpo. Secuelas de las inestabilidades triquetrolunares Siempre se debe intentar reparar el ligamento, aunque sea un poco tarde, mediante reinsercin transsea y coloca-

Inestabilidades del carpo

Corresponden a una postura viciosa intermitente, que se produce durante determinados movimientos. Esta patologa, cuyo concepto es relativamente reciente, precisa para su diagnstico una tcnica radiogrfica rigurosa: incidencias de frente en las dos inclinaciones y de perfil. Se distinguen las inestabilidades dorsales (DISI, por dorsiflexed intercalated segment instability) [25] en las que el lunatum gira hacia atrs, el hueso grande se flexiona y el escafoides se horizontaliza, de las inestabilidades palmares (volarflexed intercalated segment instability o VISI) en las que el lunatum gira hacia adelante (fig. 3). Generalmente estas inestabilidades son postraumticas pero tambin pueden ser constitucionales; en este caso habr que sospechar una hiperlaxitud constitucional, que suele ser mediocarpiana. Pueden ser muy molestas cuando se acompaan de un resalte doloroso durante la contraccin muscular; en este caso se trata de verdaderas inestabilidades, con un carpo normal en ciertas radiografas, que se desestabiliza en determinadas posiciones o despus de las pruebas dinmicas [40].
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Inestabilidades del carpo en dorsiflexin (dorsiflexed intercalated segment instability: DISI) o en flexin palmar (volarflexed intercalated segment instability: VISI).

Clasificacin moderna de las inestabilidades del carpo [17, 22, 48] (cuadro I)

inestabilidades carpianas est representado por la disyuncin escafolunar primitiva y aislada, o secundaria a una luxacin retrolunar y autorreducida del carpo. Tambin se han descrito otras inestabilidades [18, 24, 26, 36]: la forma triquetrolunar, las inestabilidades mediocarpianas medias triquetroganchoso o mediocarpianas centrales como la inestabilidad lunocapital. En esta clasificacin se describe: la antigedad de la lesin, el carcter permanente (esttico) o dinmico, la etiologa, la localizacin anatmica (articulacin, incluso el ligamento preciso), la direccin de la inestabilidad (DISI o VISI pero tambin dorsal, proximal, medial, etc.) y, finalmente, el carcter disociativo (inestabilidad carpiana disociativa o CID, por rotura ligamentosa) no disociativo (inestabilidad carpiana no disociativa o CIND, por distensin sin disyuncin o laxitud constitucional) o a veces combinado (inestabilidades carpianas combinadas o CIC, es decir CID + CIND y en caso de inestabilidades carpianas adaptativas o CIA) [1, 50].
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La clasificacin moderna de las inestabilidades tiene en cuenta todos los trabajos recientes de biomecnica y de patomecnica. En ella intervienen simultneamente conceptos radiolgicos, anatmicos y clnicos. Se sabe, no obstante, que lo fundamental de dichas

Tratamiento de las inestabilidades del carpo

Es fundamental tratar pronto las inestabilidades del carpo y, concretamente, su forma ms comn, la disyuncin escafolunar. En caso contrario, la evolu-

Cuadro I. Anlisis de las inestabilidades del carpo: clasificacin.

Categora I Cronicidad
Aguda < 1 semana, cicatrizacin +++ Subaguda, cicatrizacin: 1 a 6 semanas Crnica, cicatrizacin: > 6 semanas

Categora II Constancia y Gravedad

Esttica Dinmica

Categora III Causas

Congnita Traumtica Inflamatoria Artrosis etc.

Categora IV localizacin anatmica

Radiocarpiana Intercarpiana Mediocarpiana Carpometacarpiana Ligamento o hueso especfico

Categora V Direccin
VISI DISI Cubital Radial Ventral Dorsal Proximal Distal Rotatoria Combinada

Categora VI Tipo de inestabilidad

Inestabilidad carpiana disociativa (CID) Inestabilidad carpiana no disociativa (CIND) Inestabilidad carpiana combinada (CIC) Inestabilidad carpiana adaptativa (CIA)

VISI: volarflexed intercalated segment instability; DISI: dorsiflexed intercalated segment instability.

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Mano y mueca traumticas

pueden ser mejoradas con un tratamiento fsico, y asimismo, evaluacin de las limitaciones y de la eventual inutilidad de la intervencin. Se trata de establecer un programa, un proyecto teraputico, trabajo que siempre debe ser multidisciplinario e incluir, adems del paciente que participa activamente en su porvenir, a los mdicos que intervinieron previamente, as como a los equipos paramdicos del centro. Todo esto supone un conocimiento perfecto de la biomecnica de la articulacin del carpo y, finalmente, una buena comprensin de sus funciones [46, 52]. Evaluacin funcional de la mano La evaluacin de las posibilidades restantes, indisociable de la evaluacin de la prdida de funcin o del dao corporal, que es su contrapartida, debe estar aprobada, universalmente y ser utilizable de forma corriente, es decir rpida. Las medidas no especficas de la mano, como el ndice de Bartnel, el de Katz o la medida del ndice funcional (MIF) no son lo suficientemente precisos. Las pruebas ms utilizadas (Roullet) se basan en una evaluacin analtica cifrada de los grados de libertad de la mano; incluye una ponderacin vinculada al valor funcional de cada dedo, de cada segmento, de cada sector de movilidad y tambin a la posible alteracin de la sensibilidad del segmento considerado. Estas pruebas se completan con un estudio del movimiento, y concretamente, de las distintas prensiones. Desde las primeras pruebas ADL (activity daily living) las pruebas funcionales, ms complejas, ms largas, pero tambin ms precisas y ricas en informaciones, son numerosas. La prueba de Xnard es un ejemplo excelente [52]. En la cadena funcional del miembro superior, la mueca ocupa un lugar importante. Si bien la mano es situada en el espacio por el conjunto de la cadena cintica, la mueca es la encargada de orientarla gracias a sus tres ejes de libertad: extensin-flexin, inclinaciones cubital y radial, pronacin-supinacin. Tambin garantiza la estabilidad, fundamental para la funcin de la mano. Pero adems tiene una funcin motora importante tanto en pronosupinacin como en flexin-extensin. Por lo tanto no resulta extrao que, segn el estudio de Arcadio, la mueca ocupe un lugar preferente en la jerarqua articular (cuadro II) [4]. Por otra parte, es necesario conocer para la orientacin teraputica, una jerarqua en las funciones de la mueca. La estabilidad y la indolencia ocupan el primer lugar, ya que sin ellas no es posible considerar ninguna otra funcin de la mano. La amplitud articular y la fuerza se ubican despus.
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Kinesiterapia

cin de clavijas. Este tratamiento es muy satisfactorio desde el punto de vista de los resultados, ya que se sabe que no existe una gran movilidad a nivel triquetrolunar ni, en general, alrededor del piramidal. Cuando en una fase ms tarda, la reparacin es imposible (sobre todo con artrosis incipiente), es evidente que la artrodesis triquetrolunar es un xito en la mayora de los casos. En esta lesin, no corresponde la indicacin de una ligamentoplastia. Inestabilidades mediocarpianas Las artrodesis hueso grande-ganchoso son muy satisfactorias. Por lo que respecta a la inestabilidad capitolunar descrita por Johnson [18], su tratamiento da buenos resultados. Esta lesin es infrecuente y, efectivamente, el volver a tensar el ligamento por el cierre de la V distal parece ser una buena tcnica. Se sabe que en todos los dems casos de inestabilidad importante a nivel de la articulacin capitolunar, el mejor tratamiento es la artrodesis de dicha articulacin en buena posicin [27]. Traslaciones internas del carpo Linscheid ha propuesto reparar el ligamento radioescafoideo por inmovilizacin transitoria radioescafoidea, con el fin de reajustar el conjunto del carpo bajo el radio. Sabemos que este tratamiento es difcil de realizar y que a menudo es necesario interrumpir la traslacin mediante una artrodesis radiolunar, cuyos resultados son muy satisfactorios; este tratamiento tambin ha resultado eficaz en las traslaciones internas del carpo, frecuentes en la artritis reumatoide. En el resto de los casos, sobre todo si la lesin es secundaria a una fractura del radio distal con evolucin preartrsica, el nico tratamiento es la artrodesis radiolunar.
REHABILITACIN DE LAS LESIONES TRAUMTICAS DE LA MUECA: ESTUDIO Y GESTIN
I

Mueca dolorosa

Generalidades

Despus del tratamiento inmediato e independientemente de que se realice de urgencia o de segunda intencin, la metodologa de los autores siempre comporta un tiempo de evaluacin lesional y diagnstico, ya que se conocen las dificultades de determinados diagnsticos: lesin del escafoides o del ganchoso, sndrome de Kienbck que comienza por un simple dolor durante el esfuerzo, asociado a un sndrome tipo canal carpiano, o incluso subluxacin de los huesos del carpo. Esta metodologa es tambin funcional y global: evaluacin funcional de las posibilidades restantes, de aquellas que 6

En la mano, el dolor es un elemento temible y ambivalente. Adems de ser un factor de trastorno funcional importante, es tambin uno de los elementos del crculo vicioso que, de la inflamacin a la inmovilidad y al edema, acaba en fibrosis y en rigidez. Asimismo, es uno de los responsables principales de la aparicin de un sndrome algodistrfico. No obstante, es tambin una seal de alarma til, que hay que respetar. Varias pueden ser las causas que lo originan y que, consecuentemente, orientan la conducta teraputica: un esguince banal, afeccin ligamentaria sin lesin irreversible que ceder tras una inmovilizacin de 2 a 3 semanas, la condromalacia postraumtica que requiere un reposo de 4 a 6 semanas, dolores de las fracturas articulares o de las necrosis aspticas, dolores de la inestabilidad y, finalmente, dolores de la algodistrofia. Los medios fsicos para luchar contra el dolor son numerosos. Tienen la ventaja de no ser yatrognicos y de no impedir la asociacin con otros mtodos. Durante el tratamiento de la mano o de la mueca, la nocin de dolor debe estar siempre presente, aunque slo sea para evitar provocarlo. La inmovilizacin mediante ortesis es uno de los medios ms eficaces. Puede ser suficiente en el caso de una reaccin inflamatoria postraumtica. En el caso de una inestabilidad dolorosa, constituye una prueba teraputica interesante antes de la indicacin quirrgica o un tratamiento sintomtico que permite realizar sin dolor el gesto desencadenante. Para que la inmovilizacin ortsica sea eficaz, debe ser realizada para un enfermo y sobre este enfermo. La ortesis de confeccin para cualquier mano es tan irreal como lo sera una frula de yeso prefabricada. Si la ortesis es palmar, inmoviliza bien pero entorpece la funcin por su parte distal. Cuando es dorsal, incluye una banda que cruza la cara palmar y es menos molesta. La lateral y la cubital estn indicadas fundamentalmente en las desviaciones laterales. Habitualmente se utilizan dos ortesis segn el grado de estabilizacin deseado: una es casi circular y el elemento antebraquial est abierto dorsalmente, con un elemento circular metacarpiano (fig. 4); la otra tambin es casi circular, abierta por la cara dorsal pero su apoyo distal palmar es reducido, como aconseja Xnard (fig. 5) [53]. Aunque la crioterapia est indicada en los casos en los que la inflamacin es importante, el calor es muy a menudo beneficioso. Sin embargo, se trata de un calor suave y profundo que es proporcionado eficazmente tanto por la hidroterapia en maniluvio como por la lodoterapia. Los agentes elctricos tienen varios modos de accin. En primer lugar, por

Kinesiterapia

Mano y mueca traumticas

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Cuadro II. Jerarqua de los movimientos de la mueca (segn [4]).

Movimiento Nmero de movimientos sobre 32 miembros ensayados 6 14 12 Supinacin: 90 18 9 5 Flexin: 85 13 13 6 Extensin: 85 10 22 Inclinacin cubital 0 13 15 3 1 Inclinacin radial 20 5 7 Amplitud utilizada Comentarios

Pronacin: 85

0 a 30 30 a 60 60 a 85 0 a 40 40 a 60 60 a 80 no utilizan 0 a 30 30 a 60 0 a 30 30 a 50 0 20 30 40 45 0 5 10

muy empleada, amplitud importante

menos empleada, amplitud a menudo reducida

poco empleada, nunca > 60

mayora de 40 a 50, no > 50

siempre empleada, 28 mov. entre 20 y 30

12 movimientos, pero nunca amplitud mxima

no sern tratadas aqu. El dolor genera inestabilidad por inhibicin refleja: muecas sin fuerza de los traumatismos benignos. La inestabilidad ligamentosa postraumtica no requiere un tratamiento de rehabilitacin sino una intervencin quirrgica. La articulacin radiocubital inferior puede ser el origen de esta inestabilidad (10 % de las fracturas de la extremidad inferior del radio, segn Mansat). La presin de la apfisis estiloides cubital, a veces prominente, es con frecuencia dolorosa (Sndrome de Soeur). El extensor cubital del carpo y todo el sistema muscular dorsal y palmar desempean un papel importante en esta estabilizacin. Por lo que se refiere al tratamiento de rehabilitacin, el fortalecimiento muscular es lgico pero a menudo es poco eficaz y adems el tiempo de rehabilitacin no debe ser demasiado prolongado. Incluye movimientos analticos y globales. Los primeros son contra resistencia, trabajo con pesas sobre un apoyo antebraquial, para fortalecer los flexores en flexin contra la gravedad (en supinacin) (fig. 6) o los msculos del grupo dorsal por extensin (en pronacin). La flexin de los MCF permite tambin utilizar los extensores de los dedos como extensores de la mueca. El fortalecimiento del grupo palmar incluye el trabajo del palmar mayor y menor y del flexor cubital del carpo, este ltimo en ligera inclinacin cubital. El rodillo de prensin tambin es un buen ejercicio: puede ser mural, fijo o en trabajo bimanual sobre una barra enrolladora (fig. 7). Tambin se puede utilizar el asa o agarrador de pronosupinacin. Sin embargo, lo ms importante es el trabajo global de estabilizacin, trabajo complejo que incluye la mano y que se realiza en el dinammetro y, sobre todo, en ergoterapia. La ortesis es un buen tratamiento sintomtico, paliativo o de prueba, en espera de una solucin quirrgica.
I

Mueca rgida

Prevencin

Ortesis de estabilizacin de la mueca: dorsal, palma libre, circular sobre el metacarpo.

Ortesis de estabilizacin de la mueca: modelo mnimo de Xnard [42].

iontoforesis permiten que un agente qumico penetre loco dolenti; es, por ejemplo, un elemento importante del tratamiento de las tendinitis. Aplicndolas transversalmente sobre la articulacin, ciertas corrientes de baja frecuencia y de perodo largo tienen un efecto antiinflamatorio. En aplicacin local y actuando sobre las fibras rpidas, inhibidoras, o en aplicacin longitudinal, modificando la conductibili-

dad, las corrientes de baja frecuencia tipo diadinmico de Bernard parecen estar aceptadas en la prctica por proporcionar buenos resultados en los dolores postraumticos.
I

La prevencin consiste fundamentalmente en reducir la inmovilizacin al mnimo indispensable, as como en una movilizacin prudente pero precoz. Las contracciones isomtricas, incluso por electromioestimulacin y con inmovilizacin, adems de su efecto trfico muscular tambin pueden aportar, a nivel de las estructuras tendinosas, un desplazamiento interesante aunque sea mnimo (fig. 8). Tratamiento de la rigidez constituida Este tratamiento est basado en yesos progresivos moldeados en frulas palma7

Mueca inestable

Las causas de inestabilidad son mltiples y a menudo estn interrelacionadas. Las inestabilidades por lesin neurolgica

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Mano y mueca traumticas

Ortesis dinmica de extensin de la mueca.

Kinesiterapia exploracin y de accin sobre el mundo exterior, o hablar de las consecuencias dramticas tanto para la funcin (y por lo tanto para el aspecto econmico), como para la vivencia y el aspecto psquico de las lesiones de la mano.
I

Ensayo de jerarquizacin funcional

Trabajo de la mueca con pesas.

Trabajo con la barra enrrolladora.

10

Trabajo de la flexibilidad de la mueca con dardos.

Electromioestimulacin: flexin de la mueca.

res, en posicin de correccin mxima y renovados en cuanto la posicin se vuelve demasiado fcil [51], ms que en ortesis dinmicas. Sin embargo, entre estas ltimas hay que destacar la ortesis de extensin (fig. 9) que, utilizada secuencialmente (cinco a seis veces al da), puede ser un complemento de la frula progresiva nocturna. El movimiento activo, repetido en secuencias, varias veces al da, trabajando la extensin, la flexin y la pronosupinacin, empleando las tcnicas de facilitacin y preferentemente en ergoterapia para evitar la monotona del gesto repetitivo e introducir una motivacin ldica o creadora (fig. 10), es preferible al movimiento pasivo que siempre debe ser infradoloroso. Los ultrasonidos, de fcil aplicacin aqu, se consideran fibrolticos. El empleo de ortesis de estabilizacin en ergoterapia, permite reducir o suprimir el dolor y por lo tanto, permite 8

desarrollar el trabajo muscular. Se comprueba rpidamente la relacin entre los msculos largos de la mano y los de la mueca. De esta forma, la recuperacin de la fuerza de prensin es proporcional a la recuperacin de la fuerza de los msculos estabilizadores de la mueca. Por otra parte, Paquin y Jouin [20] han realizado un estudio EMG que demuestra la importancia de los msculos largos, y concretamente, de los extensores de los dedos, ms estabilizadores que los radiales, lo cual justifica la eleccin de determinadas actividades (cuadro III).

Mano traumtica
GENERALIDADES
I

Las funciones de la mano son mltiples: es un autntico rgano de los sentidos, ms digno de confianza, segn Santo Toms, que la propia vista; adems de la percepcin sensitiva, realiza una manipulacin exploradora en la que la gnosis y la praxis actan simultneamente. Tambin se transforma en herramienta para acariciar, atornillar con un dedo, llevar en bandeja o en gancho, golpear de plano o con el puo. Las distintas posturas de la mano prensil, a veces considerada de forma demasiado exclusiva, pueden ser clasificadas de manera simple (cuadro IV). Dentro de las mltiples funciones de la mano, cada dedo, cada articulacin tiene un determinado papel ms o menos importante. El pulgar se despega de los dems dedos para jugar frente a frente, ya sea en un dilogo con el ndice o con el medio, formando pinzas variadas y variables o, segunda tenaza, con los dedos largos en las prensiones globales, oblicuas en las que la mueca aporta su juego de precisin (espada) o transversales de fuerza en las que la mueca estabiliza (pico). Hay prensiones sin pulgar: no tienen ni la precisin, ni la fuerza, ni la apertura de las policidigitales. Mientras el ndice puede ser sustituido fcilmente por el dedo medio para una pinza fina, el meique no puede ser remplazado por el anular en la estabilizacin de una prensin de fuerza que, de hecho, precisa la participacin activa de los dos ltimos dedos. El sector funcional global de movilidad no es el mismo para todos los dedos (fig. 11), ni para las distintas articulaciones de la cadena digital (fig. 12). No hay que olvidar, como ha sido el caso durante mucho tiempo, la importancia de la sensibilidad. Algunas zonas sensibles son particularmente importantes, como las yemas de los dedos y el borde cubital de la mano. Roug y Delprat han insistido sobre la importancia de estas nociones en las tablas de evaluacin de los daos (cuadro V) [46].
LESIONES DE LOS DEDOS LARGOS
I

Prevalencia, importancia funcional y econmica

Esguinces y luxaciones recientes

Hoy en da resulta un lugar comn hablar de la frecuencia y de la gravedad de las lesiones a las que est expuesta la mano, rgano complejo de relacin, de

En el esguince simple, el aparato capsuloligamentoso est intacto, simplemente estirado, pero las lesiones microscpicas provocan, en un autntico crculo

Kinesiterapia

Mano y mueca traumticas

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Cuadro III. Actividades propuestas para la mueca en ergoterapia (segn [53]).

Niveles
0 dolores +++ consolidacin 1 E/F = 10/20 Fuerza < 5 kg dolores ++ 2 E/F = 20/40 pronosupinacin funcin + 20 x 2

A evitar
dolores, amplitudes demasiado importantes, edema dem

Objetivos
suprimir la aprensin, prensiones leves

Condiciones de ejercicio
frula de estabilizacin

Actividades
alfarera, modelado, trabajos finos metal, prensa de prueba tejido, carpintera: lima, metales, ajustado, torneado

estabilizar la mueca sinergia flexores dedos y extensores mueca prensiones estticas amplitud sin resistencia, prensiones bilaterales, estticas y despus unilaterales ms exigentes fuerza, amplitudes coordinacin, resistencia

frula, salvo actividades cotidianas mangos adaptados facultativos suprimir frula

movimientos luxantes

dem, ms: alfarera: torneado con volante para pronosupinacin despus serrucho, prensa manual carpintera, metal, trabajo de golpear (plazo 10 semanas) torneado, estampado

3 funcin + 30 en todas las amplitudes

E/F: extensin/flexin.

sin frula

Cuadro IV. Grandes grupos de prensin: clasificacin simple.

Sin el pulgar Interdigital Digitopalmar Digitotenar Con el pulgar Oposicin incompleta Pinza terminolateral Prensin global oblicua Oposicin completa Pinza terminolateral Prensin global transversal Pinza de precisin, redonda o larga Pinza de fuerza, mueca estabilizada aguja pico, maza Pinza de fuerza Pinza direccional, con juego de la mueca tomar una llave espada Prensin de espera Prensin de rapidez Prensin de fuerza cigarrillo huso partir dos nueces

11

Sectores globales de movilidad funcional diferentes segn los dedos. Sector de movilidad funcional de los dos primeros dedos. Sector de movilidad funcional de los dos ltimos dedos.

vicioso, reflejos vasomotores generadores de dolor y de rigidez. En el esguince grave y en la luxacin, a menudo reducida espontneamente, el aparato capsuloligamentoso est roto y se traduce en una laxitud que hay que explorar si es preciso bajo anestesia local, con ayuda de radiografas en posiciones forzadas. La lesin de la placa palmar a veces se acompaa de un pequeo arrancamiento seo en la base de la falange, que hay que buscar en radiografas de buena calidad [44]. Cuando no existe laxitud, la oposicin habitual (movilizar o inmovilizar) debe reducirse, para el tratamiento inmediato, a una inmovilizacin mnima, tanto en duracin como en extensin, en buena posicin (fig. 13), con una movilizacin precoz pero siempre indolora. Teniendo en cuenta el carcter subjetivo del dolor, se pueden emplear, si es preciso, tranquilizantes; 9

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Mano y mueca traumticas

La base de la ltima falange recibe en su cara dorsal la insercin terminal del tendn extensor, provocando la deformacin en dedo de mazo. Su arrancamiento suele provocar el desprendimiento de un fragmento seo. El tratamiento ortopdico est basado en la inmovilizacin con frula en ligera hiperextensin, tipo ortesis de Stack (fig. 14) o en teja durante 40 das. La ortesis no debe producir isquemia en la base de la ua. Cuando el fragmento es considerable, es preferible fijarlo por sutura o clavija. Los arrancamientos del tendn flexor, ms raros, requieren un tratamiento quirrgico. El arrancamiento en la cara dorsal de la segunda falange del tendn medio del extensor, asociado con una luxacin anterior de los tendones extensores laterales, puede producir una deformacin denominada en ojal. Cuando se logra reducir el fragmento seo mediante extensin de la IFP y flexin de la inter-

Kinesiterapia

13

12 Sectores de movilidad de las distintas articulaciones de la cadena digital.

Cuadro V. Influencia de la alteracin de la sensibilidad sobre el valor funcional de un dedo o de una mano en la evaluacin del dao corporal (segn [46] ).
Valores Prueba de discriminacin de los dos puntos
ausencia un punto percibido entre 11 y 15 mm entre 6 y 10 mm inferior a 5 mm

Los ligamentos laterales de la articulacin metacarpofalngica (MCF) estn en tensin durante la flexin y se distienden durante la extensin, por dos razones: su insercin proximal est por encima del eje de rotacin, lo que implica un alargamiento en flexin; la mayor anchura de la cabeza del metacarpiano por su parte palmar tiene la funcin de un bastn durante la flexin que tensa los ligamentos. Por lo tanto nunca se debe inmovilizar una MCF en extensin, sino siempre en flexin de ms de 45.

Prueba de los filamentos de Semmes-Weistein

filamento rojo sombreado filamento rojo filamento violeta filamento azul filamento verde

Coeficiente reductor del valor funcional del segmento

0 1/4 1/2 3/4 1

S0 a S2 S3 S4 S4+ S5

los antiinflamatorios no esteroideos parecen poco eficaces y las infiltraciones locales pueden resultar peligrosas. Cuando existe una laxitud, hay que prever una intervencin, que puede ser inmediata o diferida segn los autores.
I

Fracturas de las falanges y de los metacarpianos

Mientras que la gran mayora de estas fracturas requieren un tratamiento ortopdico, algunas precisan una intervencin quirrgica. Fracturas articulares Las fracturas articulares predisponen a la inestabilidad y a la rigidez; la reduccin quirrgica, la reparacin de las partes blandas y la movilizacin precoz gracias a una contencin fuerte, tratan de prevenir estas complicaciones. En las fracturas inestables de la base de las falanges, la contencin ortopdica es difcil y con frecuencia es necesario colocar una clavija de transfixin, si el fragmento es bastante importante, o transarticular. 10

falngica distal (IFD), el tratamiento ortopdico es suficiente (fig. 15); de lo contrario, es necesario fijar el fragmento. Las fracturas anteriores de la base de la segunda falange se asocian a menudo con una subluxacin dorsal; el fragmento palmar permanece en su sitio. La reduccin lograda mediante traccin se mantiene con una clavija, pero cuando el fibrocartlago de la placa palmar est arrancado, es necesario explorar la articulacin y reparar las lesiones capsuloligamentosas. En las fracturas de los cndilos de la primera y segunda falange, sin duda es conveniente reducir el fragmento condleo, con clavija transcutnea para las unicondleas despus de reduccin por traccin, o con dos alambres despus de reduccin a cielo abierto para las bicondleas. Las fracturas de las cabezas metacarpianas, a menudo engranadas y raramente quirrgicas, deben ser movilizadas precozmente. En las articulaciones, las fracturas conminutas conducen inexorablemente a la anquilosis. Las fracturas de las bases de los metacar-

14

Dedo en martillo y ortesis de Stack, su tratamiento ortopdico.

pianos a menudo presentan desplazamientos importantes que hay que reducir antes de fijar con clavija.

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Mano y mueca traumticas

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Tratamiento con dos clavijas de una fractura de Bennett.

15

Ojal traumtico y ortesis de Capener.

Fracturas diafisarias Las fracturas diafisarias a menudo slo requieren un tratamiento ortopdico. A nivel de las falanges distales, casi siempre existen lesiones en las partes blandas. No hay que descuidar la reparacin lo ms esmerada posible de la ua. El hematoma subungueal, doloroso, puede ser evacuado por perforacin de la ua con un bistur o con un clips calentado al fuego (lo que equivale a abrir el foco de fractura). A nivel de las falanges medias y proximales inestables, la osteosntesis se realiza con clavijas de Kirschner, casi siempre percutneas. A nivel de los metacarpianos, el tratamiento es casi siempre ortopdico. Sin embargo, ciertas fracturas inestables, concretamente las del quinto, mvil, requieren una estabilizacin quirrgica. Ocurre lo mismo en las fracturas de cuello en las que la cabeza bascula hacia adelante, provocando un desequilibrio muscular y rigideces en extensin de la MCF.
LESIONES DE LA COLUMNA DEL PULGAR
I

16

En el esguince de la metacarpofalngica del pulgar, cuando el ligamento lateral interno est roto, su fragmento proximal se separa de las fibras del aductor que lo recubren, haciendo imposible cualquier reparacin ortopdica.

Las fracturas-luxaciones de la base del primer metacarpiano, descritas por Bennett, tienen un pronstico grave. Para su reduccin es necesaria la traccin en abduccin, asociada a una presin sobre la base del metacarpiano. El yeso es insuficiente para garantizar la contencin. Mberg insiste en la importancia del arrancamiento ligamentoso y ha desarrollado una de las tcnicas de reduccin abierta. Iselin se ha dedicado a conservar la abertura de la primera comisura mediante dos clavijas (fig. 17). Las fracturas extraarticulares pueden tratarse con un enclavijamiento retrgrado, descrito por Kapandji [21]. Los metacarpianos primero y quinto son mviles y las fracturas de sus difisis son inestables.
REHABILITACIN DE LAS LESIONES POSTRAUMTICAS DE LA MANO
I

Prevencin

Parece lgico que, con un fin preventivo, se trate de reducir estos factores de rigidez. Movilizar o inmovilizar? Esta es la primera pregunta que hay que plantearse ante una lesin traumtica reciente de la mano. Movilizar con el riesgo de desencadenar un dolor y una inflamacin o de crear un sndrome algodistrfico; inmovilizar con el riesgo, en un contexto inflamatorio, de favorecer la rigidez. Lo ms razonable es buscar una inmovilizacin lo ms reducida posible en el tiempo y en el espacio, pero tambin en una posicin correcta, como ya se ha visto. Cuando es posible, esta inmovilizacin se interrumpe con una serie de movilizaciones controladas prudentes. La posicin llamada de funcin no es una posicin de inmovilizacin, sino una posicin de proteccin ante una rigidez inevitable o un fin en la bsqueda de la recuperacin funcional. La inmovilizacin tambin puede tener como objetivo favorecer la cicatrizacin de una lesin. En este caso la ortesis moldeada sobre el herido es insustituible (fig. 18). Drenaje postural y vendaje compresivo El efecto preventivo del drenaje postural o del vendaje compresivo sobre el edema puede complementarse con masajes, con vendas o con el guante compresivo concebido para los quemados. Los masajes en el agua con chorros a presin y los baos alternos calientes y fros resultan tiles. En la farmacopea, los factores de difusin parecen de poco inters; determinados antiinflamatorios resultan quizs ms tiles. El edema o la amenaza de edema contra11

Esguinces y luxaciones

Las particulares relaciones entre el msculo aductor, su extensin aponeurtica y el ligamento lateral interno explican la gravedad de los esguinces de la primera MCF. Cuando este ligamento se mantiene desplazado despus de la rotura, la reparacin ortopdica resulta imposible (fig. 16). El diagnstico es clnico: bsqueda de una laxitud anormal, tratamiento quirrgico. El mecanismo de hiperextensin pone en tensin tanto el ligamento anterior como los msculos aductor y flexor corto. Los sesamoides se lesionan a menudo; su reparacin y la de los msculos (concretamente el flexor corto) son necesarias.
I

Generalidades

Fracturas

En las fracturas, volvemos a encontrar lo que ya se ha dicho para los dedos largos, pero con algunas particularidades.

Adems de los problemas provocados por las lesiones de los nervios, despus de una lesin traumtica el mayor riesgo para la funcin de la mano est relacionado con la rigidez. sta no se produce por la prdida de una supuesta elasticidad sino por la formacin de adherencias, de puentes fibrosos, reversibles al principio [34], entre los planos de deslizamiento, tanto periarticulares como peritendinosos, incluso entre la piel y el plano profundo. Dejando aparte las rigideces secundarias a una alteracin de las superficies articulares o de las estructuras seas, se citarn los siguientes elementos de la gnesis de la rigidez: la inmovilizacin, el edema, la inflamacin y el dolor que provocan un crculo vicioso que termina en la rigidez. La algodistrofia acta acelerando dramticamente este proceso a travs de circuitos reflejos.

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Mano y mueca traumticas

Prevencin del sndrome algodistrfico La prevencin del sndrome algodistrfico es indispensable. Nunca se insistir lo bastante sobre el peligro de una rehabilitacin dolorosa, aunque sta sea aceptada o deseada por un enfermo motivado. Los tejidos no conocen el entusiasmo, sino el estrs, afirma Mansat [30]. Teniendo en cuenta la importancia del factor psicolgico, se prestar una gran atencin al tratamiento del terapeuta, a la suavidad de su trato, a la del contacto y a la de la movilizacin, y tambin al entorno, que debe ser positivo; en este terreno, el trabajo en grupo, en la sala de las manos es capital, mal que les pese a los que pretenden reglamentar el tiempo de tratamiento y el nmero de enfermos tratados a la vez. La ergoterapia, que aporta su motivacin, debe o deber tener siempre su lugar. Las evaluaciones regulares trasladadas a las curvas de amplitud, constituyen un elemento que proporciona confianza y que sirve para objetivar los resultados (fig. 19). Los autores prefieren esta terapia psicolgica activa del herido, en un entorno de rehabilitacin, a la de los tranquilizantes, que slo se utilizan en raras ocasiones. Parecen muy tiles los baos alternados en una cubeta con agua a la que se la ha aadido polividona yodada si la piel no est en buenas condiciones. En cuanto un signo clnico hace temer una evolucin hacia esta complicacin, se iniciar un tratamiento con tirocalcitonina.
I
Resultados articulares evolutivos

Kinesiterapia

90
Ort. dinmica de flexin

45

Ort. dinmica

0 de extensin j7 j15 j21 m1 s5 s6 s7 m2

m3

m4 Fechas

18 Ortesis de contencin para esguince de la interfalngica proximal. Modelo en tejido con silicona con varilla dorsal, flexible, para deportistas que quieran seguir con el entrenamiento.
indican las aplicaciones de calor que no deben ser ni importantes, ni prolongadas y, sobre todo, nunca irradiantes (infrarrojos). Dolor El dolor es simultneamente el agente de fibrosis ms temible, puesto que provoca la reactivacin de fenmenos inflamatorios, incluso algodistrficos, y una de las mejores seales de alarma. Por este motivo es que debe ser respetado. El mejor tratamiento del dolor consiste en no provocarlo; todava hoy es til repetirlo. No obstante existen casos en los que el umbral doloroso es anormalmente bajo a nivel de determinadas estructuras, y en los que habr que investigar cuidadosamente la etiologa. La vascularizacin parece tener un papel importante en el descenso del umbral doloroso; eso explica la conveniencia de un calentamiento suave y progresivo por bao caliente, o incluso parafina, en la medida en que el sndrome inflamatorio est lo suficientemente limitado como para no temer su reactivacin. Los masajes con presin aaden a la accin de flexibilizacin y drenaje de los tejidos, el efecto reconfortante y sedante del contacto manual. Ante una hiperestesia cutnea caracterizada, el procedimiento llamado de desensibilizacin est bien codificado. Est descrito detalladamente en el artculo sobre las tcnicas de rehabilitacin de la sensibilidad. Recurdese que comprende roces con presiones progresivas, con estructuras cada vez menos blandas, como algodn, pao, fieltro, tela de saco o incluso baos en cubos con bolas de algodn, canicas de poliestireno, trigo, avena, maz, y la bsqueda y el reconocimiento de pequeos objetos inmersos en estos cubos. La arena fluidificada, proyectada por aire caliente, no se ha generalizado en todos los pases. Tambin puede recurrirse a los analgsicos, las anestesias locales percutneas y la electroterapia de baja frecuencia. 12

19

Curva de seguimiento de un tratamiento de rigidez en una interfalngica proximal.

Tcnicas Ortesis y movimiento activo gestual de tipo ergoterpico Estas dos tcnicas son fundamentales e indispensables. La ortesis es un tratamiento en s mismo y debe tener una indicacin determinada. Puede estar contraindicada, incluso ser yatrognica. Tanto la posologa como la duracin del tratamiento y su ritmo deben estar bien especificados. Cuando su funcin es aumentar progresivamente una amplitud articular, la ortesis puede ser de dos tipos distintos. La primera consiste en una frula moldeada en posicin mxima que se lleva durante varias horas, durante la noche por ejemplo, o a veces de forma permanente y que se modifica cuando resulta demasiado fcil de llevar, cosa que suele ocurrir cada 2 o 4 das. Es la tcnica descrita hace 30 aos por WynnParry [51], conocida como la de los yesos progresivos y utilizada por Bell [5] en las interfalngicas, en molde circular abierto (fig. 20). La segunda emplea un elemento deformable, motor, de la ortesis llamada por lo tanto dinmica y cuya elasticidad ejerce una tensin continua sobre las estructuras anatmicas. La ortesis tambin es un objeto y, como tal, debe obedecer a leyes fsicas como la de la fuerza resultante o el efecto del par de fuerzas. Finalmente, en tanto que interfaz, debe tener en cuenta los lmites de tolerancia de las estructuras anatmicas: presin cutnea admisible y presin a nivel de los tejidos profundos [12]. La ortesis debe responder a criterios concretos, tanto en su concepcin como en su realizacin. La direccin de la fuerza ejercida sobre los tejidos debe estar perfectamente definida, lo que a veces exige la presencia de outtriggers (fig. 21A) o de elementos correctores (fig. 21B) en sus componentes eventuales, que pueden generar deslizamientos de la ortesis o presiones anormales a nivel de las superficies articulares; tambin debe estar definida en intensidad, medida con el dinammetro. El objetivo del tra-

Tratamiento de la rigidez constituida

Accin y lmites de la rehabilitacin Los trabajos de Madden [28] han demostrado que el tejido cicatricial, elemento fundamental en la formacin de rigideces, es modelable y mecanizable durante meses y que el mejor medio para modificar su estructura es someterlo a una tensin constante y dbil. Esta accin primera se lleva a cabo colocando una ortesis y realizando maniobras previas y simultneas con el fin de facilitar la flexibilidad; una vez retirada la ortesis, se realizarn ejercicios activos gestuales. A veces, ante un dedo en gancho o un ndice acusador, resulta difcil saber si la rigidez es reducible o inveterada. Para tomar una determinacin, es necesaria la colaboracin del enfermo, del cirujano y del terapeuta. Lo mismo ocurre en el transcurso del tratamiento, a la hora de decidir si se sigue o se interrumpe la rehabilitacin. En este momento, las curvas de seguimiento de la amplitud son de gran utilidad y, a menudo, determinantes.

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Mano y mueca traumticas

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Yeso de Bell para el tratamiento de las rigideces inveteradas. Estos yesos se renuevan a medida que los progresos lo permiten.

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21

La necesidad de orientar correctamente el vector de tensin perpendicularmente a la estructura sea afectada a veces hace necesario el uso de outtrigger (A), que desva la fijacin de la traccin, o el uso de una polea correctora (B)

22

Rigidez en flexin de una interfalngica proximal (A) y ortesis de extensin tipo joint-jack de Hunter, en su versin de Toulouse (B).

A B

23
tica.

Ortesis dinmica de flexin por venda els-

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Tabla oblicua que permite al herido fijar sus articulaciones metacarpofalngicas en flexin con un esfuerzo del brazo, localizando as la accin de los flexores sobre las interfalngicas (aqu las del V dedo).

tamiento ortopdico no es romper los tejidos sino inducir el modelado del colgeno; para ello es suficiente una pequea tensin del orden de 1,5 a 2 N, mantenida durante perodos de 15 a 30 minutos cinco o seis veces al da, o ms pequea todava durante la noche. Brand afirma en realidad no existe estiramiento; el lmite de elasticidad se alcanza rpidamente y ms all slo se logran roturas parciales, generadoras de inflamacin y, secundariamente, un agravamiento de la fibrosis. Los autores

combinan una ortesis dinmica durante el da con una ortesis progresiva nocturna. Diseada para un determinado enfermo y fabricada para l, la ortesis es estrictamente individual: como todo aparato de este tipo, debe adaptarse meticulosamente y de forma correcta y adems, debe ser revisada regularmente ya que las estructuras anatmicas se modifican en el tiempo (figs. 22 y 23). Una de las primeras funciones del terapeuta es volver a ensear al herido el mo-

vimiento activo, con frecuencia inhibido por el dolor o por el miedo; en este caso, es interesante la ayuda aportada por pequeos aparatos como una conexin con el dedo vecino sano (ortesis de sindactilizacin). El ejercicio activo, analtico, nunca debe convertirse en una mecanoterapia de la mano o ergometra. Existen pequeos dispositivos que permiten localizar el esfuerzo (fig. 24) y crear un efecto feedback muy simple (fig. 25) o ms sofisticado, as como proteger una estructura (fig. 26). Sin embargo, el movimiento activo adquiere todo su valor en el ejercicio de un gesto complejo, voluntario y motivado; es entonces cuando el msculo ejerce mejor su tensin, mientras que la rigidez, al comienzo centro de inters, pasa a ser una simple molestia que se trata de olvidar con la motivacin ergo o ludoteraputica (fig. 27). La eleccin de actividades debe ofrecer una resistencia creciente y un trabajo cada vez ms intenso; tambin debe proporcionar una estabilizacin de la mueca cada vez ms importante y la participacin progresiva de la totalidad del miembro superior. 13

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Trabajo sobre los sectores. Mediante una flexin activa el herido trata de despegar su falange del sector propuesto. Cuando el ejercicio se vuelve fcil, se pasa al sector por encima (mtodo simple de feed-back).

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Tratamiento de una cicatriz con masajeaspiracin.

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Pequea ortesis esttica de proteccin de una polea, que permite reanudar ms rpidamente los ejercicios activos o los de electroestimulacin, despus de la reparacin.

Electroterapia La electromioestimulacin facilita al principio la activacin de la contraccin muscular, pero tambin moviliza por medio de una contraccin centrpeta, en el tratamiento de las adherencias, por ejemplo. Las corrientes antilgicas de baja frecuencia tambin se utilizan, ya sea en aplicacin loco dolenti o sobre el trayecto del nervio, por su accin inhibidora directa sobre la conduccin, o indirecta, por estimulacin de las fibras inhibidoras rpidas. Masaje El masaje interrumpe, acompaa o ayuda a la movilizacin pasiva, siempre indolora. sta no puede pretender modificar el tejido cicatricial (por falta de tiempo), pero permite ante los ojos del herido recuperar, cifrar y objetivar, durante este contacto manual insustituible, las amplitudes ganadas en el silencio de la ortesis. Otros medios Se pueden utilizar los ultrasonidos, conocidos como fibrolticos. En la opinin de los autores, resulta ms eficaz el despegamiento de los tejidos con los aparatos de aspiracin (fig. 28), sobre todo en las caras dorsal de la mano y palmar de la mueca, as como en los injertos y en las quemaduras, cuando ya no existe respuesta de tipo inflamatorio en la prueba de vitropresin [11]. Tambin parecen tiles las aplicaciones de fro al final de la sesin, durante los primeros tiempos, cuando la inflamacin es todava ms o menos quiescente. El tratamiento del sndrome algodistrfico excede el marco del presente captulo. Simplemente cabe sealar que, as como antes se limitaba al reposo durante la fase aguda, la tendencia actual consiste en el uso precoz de ortesis alternadas, de reposo, pero tambin de posturas muy suaves, empleando tejidos elsticos (fig. 29) [15]. Los ejercicios activos de fuerza tambin son propuestos rpidamente [48].

Dos ejercicios de ludoterapia. Damas magnticas (A), aqu prensin policidigital I-II. Blow-football de Wynn-Parry (B), que mediante peras y distintas posturas, permite hacer trabajar prensiones diferentes, digitopalmares o policidigitales.

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Ortesis dinmica de enrollamiento para el sndrome algodistrfico.

Esta eleccin se realiza en funcin de la rigidez y de su estadio, pero tambin de acuerdo con las motivaciones del herido, sus actividades profesionales y ms tarde, las adaptaciones materiales necesarias o una reorientacin profesional, ya contemplada en 14

esta fase en los Estados Unidos. El herido recibe por escrito un programa, que incluye ejercicios a repetir en casa y cuya ejecucin se controla durante las sesiones posteriores o en las consultas multidisciplinarias de seguimiento.

Kinesiterapia

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momento mismo de la urgencia, el difcil problema de un tratamiento especfico y multidisciplinario. La respuesta que se da a esta exigencia es insuficiente en muchos casos; concretamente, en el terreno de la rehabilitacin ambulatoria, donde las normas reglamentarias igno-

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Conclusin
Las lesiones traumticas de la mano y de la mueca, muy frecuentes y de consecuencias muy importantes, tanto humanas como econmicas plantean, desde el

ran no solamente la mayora de los imperativos de precocidad y multidisciplinarios, tanto en ergoterapia como en los dispositivos teraputicos inmediatos, sino tambin el enfoque psicolgico y la bsqueda de la reintegracin, tan fundamental en estos casos [13].

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Delprat J, Rongires M et Mansat M. Main et poignet traumatiques. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-220-A-11, 1999, 14 p.

Bibliografa

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