O DIAGNSTICO DO PACIENTE E A ESCOLHA DA PSICOTERAPIA

As psicoterapias tm se firmado como um importante recurso com o qual contam os profissionais da sade mental, fazendo parte da abordagem de praticamente todos os transtornos mentais. Escolher a modalidade de terapia mais adequada para cada paciente nem sempre uma tarefa fcil, pois um nmero maior de mtodos est disponvel, e o terapeuta necessita conhecer seus alcances e limites, bem como as condies exigidas do paciente. As psicoterapias, juntamente com os psicofrmacos, constituem os principais recursos de que dispem os profissionais de sade mental para o tratamento dos transtornos mentais e de problemas emocionais ou interpessoais, sendo, em algumas situaes, o mtodos mais efetivo disponvel e, em muitas outras, um importante coadjuvante de outros mtodos de tratamento, como os psicofrmacos. Atualmente, existe um amplo leque de opes, fazendo com o que o terapeuta se defronte diariamente com a dificil questao de escolher o tratamento mais apropiado seguindo o principio tico de oferecer ou sugerir ao paciente o melhor mtodo de tratamento disponvel com o menor custo para o problema que apresenta. Para aumentar a chances de sucesso, necessria uma avaliacoa cuidadosa do paciente e dos problemas de que portador, especialmente se ele ou nao portador de um transtorno mental especfico, alm disso, necessrio avaliar se o paciente tem as condicoes pessoais exigidas pelo diferentes mtodos, se aceita ou nao a indicacao das terapias mais apropiada e se est disposto a pagar o preco em termos de investimento emocional, financiero e de tempo. Finalmente, necessrio que o mtodo de tratamento que as pesquisas sugerem ser o mais efetivo esteja disponvel en razao de suas condicoes pessoais. Muitos pacientes apresentam mais de um transtorno ou problema simultaneamente, o que mais a regra do que a excecao. Isso pode exigir intervencoes diferentes, eventualmente envolvendo outros terapeutas, a famlia, o conjuge ou at grupos sociais, exigindo, consequentemente, o uso simultaneo de diferentes abordagens terapeuticas: psicoterapia individua, psicofarmacos, terapia familiar, terapia psicossocial, etc.

A avaliao do paciente
O primeiro contato com o terapeuta um momento delicado e ao mesmo tempo decisivo na vida do paciente, para atingir seus objetivos, o terapeuta deve seguir certas regras na forma de conduzir as entrevistas de avaliao. O terapeuta dever ser cordial, demostrando calor humano, simpatia, interesse e autenticidade e dispondo do tempo necessrio para ouvir o paciente em um ambiente que garanta privacidade e seja livre de interrupcoes, deixando-o confortvel e vontade para falar sobre seus problemas, dever ser ativo e capaz de se mover livremente ao longo dos temas abordados na entrevista, assim como dever fazer perguntas, auxiliando o paciente a iniciar seu relato e a expressar sua opinioes e comentrios, fazendo ligacoes entre os temas obordados ou pequenos resumos do que compreendeu quando a entrevista estiver prxima do seu trmino. Deve-se evitar o comportamento de acordo com a caricatura de anilista: silencioso, distante e inativo (coltart, 1987). A forma como o terapeuta faz perguntas e sua familiaridade com os sintomas e manifestacoes do problema, ou com o transtorno de que o paciente portador, sao cruciais para uma boa impressao inicial de sua experiencia, competencia e interesse. Esses fatores sao determinantes para o paciente ter expectativas positivas de poder ser ajudado, vencer as resistencias e decidir iniciar ou nao o tratamento que ser proposto. Indiferenca (confundida com neutralidade) e falta de envolvimento por parte do terapeuta, no sentido de estar agindo como se tratasse de um negcio, respondendo muito pouco ou comportando-se de maneira distante, foram associadas com a avaliacao das sessoes como pobres, tanto por parte dos pacientes como dos terapeutas (Orlinsky: Howard, 1967). Usualmente, a avaliacao realizada utilizando-se de uma a tres entrevistas, nmero que depende em grande parte da experiencia do profissional. Tais encontros se encerram com uma comunicacao por parte do terqapeuta de suas conclucoes sobre a natureza do problema ou do transtorno do paciente (diagnstico), os provveis fatores etiolgicos, os tratamentos disponveis e o prognsticos.

As questes a serem esclarecidas na avaliao do paciente

1ra. Questo: Quais os motivos da procura do tratamento e o diagnstico do paciente A avaliao do paciente comea habitualmente pelo esclarecimento dos problemas ou dos motivos que determinam a busca do tratamento. Uma primeira preocupao do profissional esclarecer se o paciente ou no portador de um (ou mais) transtorno mental especifico ou se apresenta apenas problemas que no se enquadram em nenhuma categoria diagnstica especfica, como os problemas de natureza emocional ou de relacionamento interpessoal, para os quais, geralmente, as psicoterapias so o tratamento de escolha. Muitas vezes o paciente tem clareza sobre a natureza dos seus problemas e os motivos que o levaram a buscar tratamento, o que um indicativo de que y j refletiu sobre eles e possui algum grau de compresso. Outras vezes faz seu relato de uma forma vaga ou confusa e necessita de auxilio para objetivar e priorizar seus problemas para, ento, poder ser tomada algumas deciso. O fato de um paciente ter sido encaminhado para o tratamento ou de t-lo buscado espontaneamente no significa que ele seja necessrio realmente. importante, ainda, esclarecer como o paciente decidiu procurar o terapeuta, como fez a escolha do profissional (em uma lista telefonica, na internet, em uma lista de convenio ou a partir de informaes de outros profissionais ou pacientes) e, se houve um encaminhamento, quem o fez e por qual motivo. A importncia do diagnstico do paciente na escolha de uma psicoterapia O diagnstico psiquitrico, luz dos conhecimentos atuais, uma informao essencial para um primeiro direcionamento do raciocnio clnico na escolha do tratamento mais apropiado, incluindo-se as psicoterapias. Para alguns transtornos, as psicoterapias podem ser a opco terapeutico preferencial, enquanto para outros transtornos, nos quais o peso dos fatores biolgicos maior, a farmacoterapia o tratamento mais efetivo, ou a terapia psicossocial. Algumas modalidades de psicoterapia so ineficazes em certas condices e, eventualmente, podem at agravar os sintomas do paciente, razo pela qual a confirmacao ou a excluso do diagnstico psiquitrico constituem-se em informaces indispensveis e devem ser o objeto da atenco inicial do terapeuta. Malan (1983) resume essa questo ao dizer que o terapeuta deve, em primeiro lugar, pensar psiquiatricamente.

Histria da doenca (ou do problema) atual.

Eventualmente, o paciente procura o terapeuta com o diagnstico j estabelecido por outro profissional, importante que o psicoterapeuta forme sua prpia convico sobre esse item to relevante. O estabelecimento do diagnstico inicia-se com a obtenco de uma histria clinica do paciente (anamnese), o mais completa possvel, com o esclarecimento dos sintomas atuais, incluindo sua descripco objetiva e detalhada, as circunstncias em que surgiram, se houve ou no algum estressor que desencadeou ou agravou o quadro, o garu de interferencia na vida social, nas atividades profissionais, nas atividades dirias, nas relaces interpessoais e a intensidade do sofrimento psquico. Para a indicacao de uma psicoterapia, e importante o grau de insight do paciente sobre o transtorno de que portador: se tem ou no um bom conhecimento dos sintomas, dos fatores que podem desencade-lo, do tratamento indicado e de como prevenir recadas. Ter um bom insight sobre a doenca favorece a adeso ao tratamento e um preditor de boa resposta terapia (Litvin, 2007). Se so apenas problemas de vida, importante avaliar se o paciente assume alguma responsabilidade sobre eles e o quanto externaliza isso, isto , responsabiliza ou no os outros pelas suas dificuldades, o que tambm um indicador de pouca motivaco e de mau prognstico.

Presena de Estressores

comun a presenca de estressores no surgimento e na manutenco de transtornos mentais. Eles podem ser indicativos de vulnerabilidade do paciente, seja por motivos biolgicos (genticos), por aprendizagens errneas (fatores ambientais) ou, ainda, por baixa resili~encia em situes de grave estresse ambiental. A presena de estressores um forte indicativo de fatores de ordem psicolgica, provocando o quadro apresentado pelo paciente e indicando, portanto, uma terapia preferencialmente de natureza psicolgica. verificar se o paciente est passando por alguma situao de estresse (agudo ou crnico) que responsvel pelo surgimento ou pela manuteno dos sintomas importante para o planejamento da terapia, na medida em que se ter de escolher entre estratgia que podem ser bastante distintas: enfrentar os estressores e remov-los ou melhorar a capacidade do paciente de lidar com eles.

A histria da doea no passado importante a investigao de quadros semelhantes no passado, pois o transtornos mentais em sua maioria so crnicos e comum a ocorrncia de vrios episdios ao longo da vida. Ao investigar a histria progressa, interessante verificar a existncia de transtornos cujas manifestaes ocorrem ao longo das diferentes etapas

evolutivas. importante, ainda, investigar os tratamentos psicoterpicos e medicamentosos realizados, o tempo de durao, a intensidade e os resultados obtidos, assim como a existncias de dificuldades em psicoterapias anteriores que determinaram interrupes e abandonos, procurando investigar quais foram essas dificuldades.

Histria pessoal progressa A descrio do quadro atual deve ser completada envestigao da histria pessoal progressa: um breve histrico de desenvolvimento pessoal e de como ocorreu a ultrapassagem das diferentes etapas evolutivas, bem como as qualidades das relaes interpessoais e familiares e a ocorrncia de estressores ou de um embiente familiar desfavorvel, desorganizado ou caticos, especialmente na infancia, investigando a presena de antecedente de doena mental na familia.

Co-morbidades Boa parte dos pacientes que busca tratamento no apresenta apenas un nico transtorno psiquitrico ou problema emocional, muito comum que ocorra um ou mais transtornos mentais simultaneamente (p. ex., transtorno de ansiedade e depresso, dependncia de drogas e depresso, ansiedade social e alcoolismo, transtorno de ansiedade generalizada e depresso, problemas sexuais e conflito conjugais). Esse fato suscita as importantes questes de como escolher o que tratar em primeiro lugar, quando modificar a tcnica e quando interromper uma determinada abordagem e, eventualmente, introduzir uma outra (Ogrodniczuk et al., 2001).

Historia Mdica Pregressa E uso de Medicamento Deve ser lembrado que vrias doenas fisicas como distrbios metablicos, endocrinolgicas ou hormonais, cncer, transtornos mentais orgnicos, etc., provocam sintomas psiquitricos, muitas vezes indistinguveis dos sintomas provocados por transtorno mentais ou problemas de natureza emocional. O uso de medicamentos e de drogas de abuso deve ser investigado e descartado inicialmente como provveis causadores dos sintomas que o pacoente refere. Deve-se ter cuidado especial com o paciente cuja queixa principal a dor rotulada de psicognica, ou com regularidade e persistncia ao longo do tempo. Se houver necessidade, ainda nessa etapa, devem ser solicitados os exames

complementares que forem necessrios para esclarecimentos do diagnstico ou feita a consultoria necessria de outros colegas ou profissionais. Com essas informaes, geralmente, possivel concluir se o paciente ou no portador de um transtorno (ou mais de um) e qual este transtorno.

Avaliaao da Personalidade ou Do Carter do Paciente (Eixo II) A avaliao da personalidade (e da presena ou no de transtorno) se faz basicamente por meio da obteno da histria do paciente, na qual d ateno a certos tpicos, listados a seguir.

Avaliao de Aspectos da Personalidade

A forma habitual do paciente se relacionar sentir e interpretar s pessoas, especialmente os mais significativas, o tipo de pessoa preferencialmente escolhida como objeto amoroso (relaes de objeto) ou como amigo: as caracteristicas mais comuns ou repetitivas dos relacionamentos. As caractersticas de auto-imagem Viso de si mesmo e dos outros, crenas em relao a si mesmo e aos outros, ou em relao ao seu futuro, e estrategias utilizadas para lidar com tais crenas. Defesas predominantemente usadas: se mais maduras (represso, racionalizao) ou mais primitivas (negaao, dissociao, projeo, idealizao) Tolerncia ansiedade e a frustraao Rigidez ou ineficincia do superego (normas, rigidas, intransigncia, severidade para consigo mesmo, perfeccionismo, etc) Eficacia ou no no controle e na expresso dos impulsos e dos afetos: agresso, sexualidade, ansiedade, etc. Traos caracterolgicos que acarretam srias limitaes adaptativas (p. ex., superego excessivamente rigido, narcisismo patolgico, masoquismo grave, dependncia, isolacionismo, passividade), quando presentes, permitem prever que o tratamento necessariamente ser longo, pela dificuldade de se modificar tais padres.

Por outro lado, o uso intenso de defesa que protegem o paciente da ansiedade os torna