Livro Sus PH

Sade e cidadania uma viso histrica e comparada do SUS
Paulo Henrique Rodrigues e Isabela Soares dos Santos
Apresentao
Este livro foi concebido com objetivos didticos para alunos de graduao da rea de sade. Apresenta de forma sucinta o desenvolvimento da sade pblica brasileira no sculo XX e o processo de implantao do Sistema nico de Sade, procurando contextualizar o tema no mbito do desenvolvimento dos direitos de cidadania e das polticas sociais no Brasil e no mundo. Como professores em cursos de graduao na rea da sade, sentamos a necessidade de um texto didtico sobre o SUS que servisse de base para a introduo dos alunos no tema. Da surgiu a idia deste livro. Quase todos os textos disponveis tratam de aspectos do SUS e de seus antecedentes, no permitindo uma viso abrangente do tema, em geral so escritos ou em linguagem acadmica que nem sempre acessvel para os alunos de graduao ou numa linguagem tcnica de carter normativo. Seu desenvolvimento inicial foi possvel a partir do Programa de Iniciao Cientfica do Curso de Medicina da Universidade Estcio de S, dirigido por Hesio Cordeiro, um dos principais lderes da luta pela Reforma Sanitria. O projeto inicial de pesquisa que possibilitou o livro foi feito em conjunto com Isabela Soares dos Santos, pesquisadora da Fiocruz e funcionria da Agncia Nacional de Sade Suplementar e os alunos de medicina Anna Carolina Braga e Frederico Ferro, bolsistas de iniciao cientfica da Estcio, em 2004. Ao longo do tempo, outros temas alm do SUS, foram sendo incorporados ao projeto, tais como os diferentes tipos de sistemas de sade existentes no mundo, as bases para a organizao do setor privado de sade no pas e o desenvolvimento e a configurao das redes e sistemas de sade. Tais temas so fundamentais para que alunos de graduao tenham mais subsdios para entender tanto os princpios que regem a sade pblica e privada no pas, como seus mritos e dificuldades atuais. Como livro didtico, procura apresentar de forma simples, embora no simplista os temas que o compem. No discute a fundo temas tericos de grande importncia sobre os sistemas de sade, mas contm uma postura crtica, procurando suscitar o debate sobre o SUS e a sade privada no Brasil, assunto de grande interesse de todos os brasileiros, particularmente daqueles que iro trabalhar no mesmo. Paulo Henrique Rodrigues e Isabela Soares dos Santos
Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues
Siglas e Abreviaturas
ABRAMGE Associao Brasileira de Medicina de Grupo AIH Autorizao de Internao Hospitalar (SUS) AIS Aes Integradas de Sade (INAMPS) ANA Agncia Nacional de guas ANATEL Agncia Nacional de Telecomunicaes ANCINE Agncia Nacional do Cinema ANEEL Agncia Nacional de Energia Eltrica ANP Agncia Nacional de Petrleo ANTT Agncia Nacional de Transportes Terrestres ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar ANSSAL Administrao Nacional do Seguro de Sade (Argentina) ANTAQ Agncia Nacional de Transportes Aquavirios ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ARH Agences Rgonales dHospitalisation (Frana) CAP Caixa de Aposentadorias e Penses CASSI Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil CES Conselho Estadual de Sade CIB Comisso Intergestores Bipartite (SUS) CIT Comisso Intergestores Tripartite (SUS) CMS Conselho Municipal de Sade CNS Conselho Nacional de Sade CFS Contribuio sobre a Folha de Salrio CONAMGE Conselho Nacional de Autoregulamentao das Empresas de Medicina de Grupo CONASP Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria CRIS Comisses Regionais Interinstitucionais (INAMPS) DATASUS Departamento de Informtica do SUS DESAI Departamento de Sade Indgena (FUNASA) DHOS Direction dHospitalisation et Organisation des Soins (Frana) ECA Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n. 8.069/90) FES Fundo Estadual de Sade
Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 3
FMS Fundo Municipal de Sade FNS Fundo Nacional de Sade FUNAI Fundao Nacional do ndio FUNASA Fundao Nacional de Sade IAP Instituto de Aposentadorias e Penses IDH ndice de Desenvolvimento Humano (Naes Unidas) INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INPS Instituto Nacional de Previdncia Social LDB Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (Lei n. 9.394/96) LOAS Lei Orgnica da Assistncia Social (Lei n. 8.742/93) LOS Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90) NAFTA North Atlantic Free Trade Act NHS National Health System (Reino Unido) NOAS Norma Operacional de Assistncia Sade (SUS) NOB Norma Operacional Bsica (SUS) OMS Organizao Mundial de Sade OPAS Organizao Pan-Americana de Sade OSS Oramento da Seguridade Social PAB Piso Assistencial Bsico (SUS) PAYG pay as you go (regime de administrao financeira da previdncia social, baseado no regime de caixa) PDI Plano Diretor de Investimentos (SUS) PDR Plano Diretor de Regionalizao (SUS) PMO Plano Mdico Obrigatrio (Argentina) PPI Programao Pactuada Integrada (SUS) PSF Programa Sade da Famlia (SUS) RHA Regional Health Authorities (Canad) SAMHPS Sistema de Ateno Mdico-Hospitalar da Previdncia Social SAS Secretaria de Assistncia Sade SES Secretaria de Estado (ou Estadual) de Sade SESP Servios Especiais de Sade Pblica (depois Fundao FSESP) SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais (SUS) SIAB Sistema de Informaes de Ateno Bsica (SUS) SIH Sistema de Informaes Hospitalares (SUS)
SINAMGE Sindicato Empresarial de Medicina de Grupo e Empresarial SIOPS - Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SUS) SILOS Sistemas Locais de Sade (OPAS) SMS Secretaria Municipal de Sade SNS Sistema Nacional de Sade (Portugal) SROS Schma Rgional d'Organisation Sanitaire (Frana) SPH Service Publique Hospitalier (Frana) SSN Servizio Sanitario Nazional (Itlia) SUCAM Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica SUS Sistema nico de Sade TFAE Teto Financeiro de Assistncia do Estado (SUS) TFAM Teto Financeiro de Assistncia do Municpio (SUS) UCA Unidade de Medida Ambulatorial (SUS) UNIDAS Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade
Sumrio
SADE E CIDADANIA UMA VISO HISTRICA E COMPARADA DO SUS ........................................1 PAULO HENRIQUE RODRIGUES E ISABELA SOARES DOS SANTOS ......................................................................................1 APRESENTAO............................................................................................................2 SIGLAS E ABREVIATURAS.................................................................................................3 SUMRIO.....................................................................................................................1 1. INTRODUO............................................................................................................2 2. SADE E PROTEO SOCIAL.........................................................................................4 3. ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE........................................................................34 4. CIDADANIA NO BRASIL..............................................................................................45 5. A SADE PBLICA NO BRASIL ANTES DO SUS..............................................................51 6. SISTEMA NICO DE SADE........................................................................................66 7. SETOR PRIVADO DE SADE........................................................................................85 REFERNCIAS...........................................................................................................100
1. INTRODUO
O que setor de sade? Quais so os seus objetivos? O que o compe? Quem o faz funcionar? Para que as pessoas necessitam dele e o que esperam do mesmo? Como fazem para utilizar seus servios? Parecem perguntas idiotas ou simplistas no mesmo? Afinal parece bastante bvio que o setor visa tratar as pessoas doentes; que composto de unidades de ateno sade, como hospitais, clnicas, laboratrios, postos de sade; que seu funcionamento depende de mdicos, enfermeiros e outros profissionais; e que as pessoas o procuram quando esto doentes, ou quando querem evitar uma doena. Mas o setor de sade envolve ainda outras questes. Uma delas que a utilizao dos seus servios pelas pessoas depende de elas terem dinheiro para pagar, ou de existirem hospitais e postos de sade pblicos. Outra questo a da qualidade dos servios oferecidos. Uma outra que alm das unidades de ateno sade h: as indstrias de medicamentos; equipamentos; material mdico-hospitalar; alm de empresas de planos e seguros de sade, com grande poder econmico e de influncia sobre a forma com que o setor de sade se organiza e como os servios so prestados. A primeira dessas ltimas questes contm um problema que no to simples. Alguns servios de sade ou so privados e pagos, ou so pblicos e gratuitos. Nos sistemas privados, mesmo que uma pessoa tenha uma doena grave, ou que esteja em risco de vida, ela precisa pagar para ser atendida. J no sistema pblico, os servios so oferecidos a todas as pessoas, independentemente de elas poderem ou no pagar por eles. Na verdade o setor de sade vem sendo organizado de forma muito diferente em todo o mundo. Alguns pases criaram sistemas pblicos que atendem a todos seus cidados de forma igual; outros criaram sistemas semi-pblicos que atendem de forma diferenciada a cada grupo especfico da populao; e h, ainda, pases onde a maior parte dos servios privada e o governo mantm hospitais e outras unidades para os mais pobres ou para os idosos. Por que a organizao do setor de sade de cada pas se desenvolveu de forma to diferente? Teria sido por obra do acaso, ou h outra explicao? Que diferena existe entre a pessoa que paga por um servio privado e outra que tem direito a um servio pblico? A relao que cada pessoa tem com o setor de sade depende apenas de ela poder ou no pagar pelos servios? Porque alguns governos organizaram servios pblicos para todos seus cidados e outros no? No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS), criado para oferecer ateno universal, para todos, existe desde 1988. Antes no era assim, o sistema pblico existente no era voltado para todos. Quando o SUS foi criado j havia um grande setor privado, que hoje continua existindo. O que levou o setor de sade brasileiro a ter um setor pblico e outro privado? Como e porque o setor pblico brasileiro se transformou? Quais vm sendo os resultados dessa transformao para a populao, para os profissionais de sade e para os prestadores de servios de sade e demais empresas do setor?
So questes como essas, que este livro procura tratar e apresentar, de forma simples e objetiva, para que alunos de graduao da rea da sade e afins possam ter uma introduo organizao e ao funcionamento do setor em que, em futuro prximo, estaro atuando como profissionais. Este livro pretende, ainda, fornecer informaes bsicas para eles adquirirem uma conscincia crtica em relao ao seu papel, como profissionais e cidados, num setor to importante para toda a sociedade. O segundo captulo trata dos diferentes tipos de sistemas de proteo social e de sade existentes no mundo e do tipo de relao das pessoas com eles, ou, dito de outra maneira, das diferenas existentes entre uma pessoa que paga por servios privados e outra que tem direito a um servio pblico de sade. Traz, ainda, exemplos de alguns sistemas de sade de pases selecionados. No terceiro captulo so apresentados e discutidos os critrios e as diferentes formas de organizao e gesto dos sistemas e redes de servios de sade. Novamente so apresentados exemplos da organizao e gesto das redes e sistemas de sade. A evoluo dos direitos de cidadania e do sistema pblico de proteo social no Brasil, que conformam e constituem o pano de fundo da evoluo do sstema de sade brasileiro, so o assunto do captulo 4. O captulo quinto apresenta deforma resumida o processo de evoluo do sistema pblico de sade brasileiro, do incio do sculo XX at o processo da Reforma Sanitria, dos anos 1980, que resultou na criao do Sistema nico de Sade (SUS). O SUS o tema do sexto captulo, no qual dada ateno especial s suas diretrizes, princpios, organizao, e s formas de gesto e financiamento. Finalmente, o stimo e ltimo captulo, de autoria de Isabela Soares dos Santos, apresenta a evoluo do setor de sade privado brasileiro, tanto do ponto de vista da organizao, do funcionamento das empresas que operam planos e seguros de sade, quanto dos prestadores de servios, assim como as relaes existentes entre ambos e, entre eles seus usurios.
2. SADE E PROTEO SOCIAL

De um pas para o outro h grandes diferenas nos modos de pensar sobre os direitos das pessoas, ou dos cidados. Em alguns pases, os direitos e polticas sociais abrangem toda a sociedade e de forma igualitria; em outros, os direitos e polticas so mais restritos, atingindo de forma diferente cada tipo de pessoa, ou cidado. Em alguns, por exemplo, os direitos de sociais esto relacionados com a situao dessa pessoa no mercado de trabalho; em outros, s h polticas sociais do Estado para alguns grupos da populao. Qual a razo dessas diferenas quanto aos direitos e polticas sociais entre os pases, ou Estados nacionais? O que leva uns a organizarem polticas para todos seus cidados, enquanto outros o fazem apenas para alguns deles e outros, ainda, a separarem seus cidados em diferentes grupos, com direitos distintos? Tais diferenas nascem do tipo de relao que existe em cada pas entre seus cidados e seu governo, ou Estado. A histria de cada pas levou-os a desenvolverem diferentes formas de direitos e polticas sociais. O conjunto desses direitos e polticas sociais chamado de Estado do bem-estar social, que assume diferentes tipos, segundo a evoluo do processo poltico e social de cada pas (ESPING-ANDERSEN, 1990, pp. 9-34).
2.1. Direitos de cidadania

O que so
Os direitos sociais fazem parte de uma idia mais ampla que a de cidadania. O conceito de cidadania mais utilizado e considerado clssico foi formulado por T. H. Marshall, socilogo ingls. Para ele, o conceito contm trs elementos: civil, poltico e social. O elemento civil se refere basicamente aos direitos de liberdade individual de ir e vir, de pensamento, de expresso, de crena religiosa, de propriedade. Da existncia dos direitos civis decorre a possibilidade de as pessoas ou as empresas estabelecerem contratos entre si e de recorrem Justia, em caso de conflito com outro cidado, empresa ou mesmo com o Estado, ou Poder Pblico. Seu contedo essencial o reconhecimento pelo Estado do direito liberdade individual e igualdade formal de todos os cidados perante a Justia. A idia central relacionada com este tipo de direito a da liberdade, que implica na reduo da interferncia do Estado na vida das pessoas. O elemento poltico se refere liberdade de associao poltico-partidria, capacidade de participao no exerccio do poder poltico, atravs da capacidade de cada cidado votar e ser votado para cargo eletivo. Seu contedo essencial o reconhecimento pelo Estado do direito de os cidados participarem nas decises polticas, atravs do processo poltico-eleitoral. A idia central relacionada com o direito poltico novamente a da liberdade individual, entendida como autonomia perante o Estado (MARSHALL, 1967, pp. 63-66).
Direitos de Cidadania, segundo T. H. Marshall

O elemento civil composto dos direitos necessrios liberdade individual liberdade de ir e vir, liberdade de imprensa, pensamento e f, o direito propriedade e de concluir contratos vlidos e o direito justia. Este ltimo difere dos outros porque o direito de defender e afirmar todos os direitos em termos de igualdade com os outros e pelo devido encaminhamento processual [na Justia]. Isto nos mostra que as instituies mais intimamente associadas com os direitos civis so os tribunais de justia. Por elemento poltico deve-se entender o direito de participar no exerccio do poder poltico, como um membro de um organismo investido da autoridade poltica ou como um eleitor ... . As instituies correspondentes so o parlamento e conselhos do governo local [Gr-Bretanha]. O elemento social se refere a tudo o que vai desde o direito a um mnimo de bem-estar econmico e segurana ao direito de participar, por completo, na herana social e levar a vida de um ser civilizado de acordo com os padres que prevalecem na sociedade. As instituies mais intimamente ligadas com ele so o sistema educacional e os servios sociais (Marshall, 1967, pp. 63-64). ... possvel ... atribuir o perodo da formao da vida de cada um a um sculo diferente - os direitos civis ao sculo XVIII, os polticos ao XIX e os sociais ao XX. Estes perodos, evidente, devem ser tratados com uma elasticidade razovel... (op. cit. P. 66).
O elemento social se refere ao direito de os cidados terem acesso a um conjunto de polticas e servios como sade, educao, aposentadoria que lhes possa assegurar um mnimo de bem-estar e dignidade na vida. Seu contedo essencial o reconhecimento pelo Estado de que para haver maior igualdade social preciso que uma srie de necessidades bsicas dos cidados seja atendida mediante polticas pblicas. Direitos do homem, segundo Norberto Bobbio
... os direitos do homem... so direitos histricos, ou seja, nascidos em certas circunstncias, caracterizadas por lutas em defesa de novas liberdades contra velhos poderes, e nascidos de modo gradual... (BOBBIO, 1992, p. 5). ... o desenvolvimento dos direitos do homem passou por trs fases: num primeiro momento, afirmaram-se os direitos de liberdade [ou civis], isto , todos aqueles direitos que tendem a limitar o poder do Estado e a reservar para o indivduo, ou para grupos particulares, uma esfera de liberdade em relao ao Estado; num segundo momento, foram propugnados os direitos polticos, os quais - concebendo a liberdade no apenas negativamente, como no-impedimento, mas positivamente, como autonomia - ...; finalmente, foram proclamados os direitos sociais, que expressam o amadurecimento de novas exigncias - ... valores -, como os de bem-estar e da igualdade no apenas formal, e que poderamos chamar de liberdade atravs ou por meio do Estado. (op. cit., pp. 32-33).
Outro importante autor que defende uma idia muito parecida com essa Norberto Bobbio filsofo italiano e autor de diversas obras sobre poltica e direito e um dos autores mais clssicos a respeito da questo dos direitos de cidadania.
Como se pode ver nos trechos citados, ambos definem de forma semelhante a cidadania (Marshall) e os direitos do homem (Bobbio) como formados por trs elementos ou conjunto de direitos bsicos - civis, polticos e sociais - que se foram formando gradual e sucessivamente, ao longo de um processo histrico de luta social.
Como se desenvolveram
A histria do desenvolvimento dos direitos de cidadania no foi nem fcil nem curta. Estendeu-se pelos ltimos quatro sculos e prossegue at nossos dias. As primeiras conquistas, relativas aos direitos civis, ocorreram ao longo dos sculos XVII e XVIII. O incio da conquista e do estabelecimento dos direitos polticos se deu no sculo XIX. Finalmente os direitos sociais comearam a ser estabelecidos apenas no sculo XX. O nascimento dos direitos civis Os direitos civis se desenvolveram inicialmente na Inglaterra, ao longo de um complexo processo de lutas entre a sociedade e o Estado, durante sculo XVII, conhecido como Revoluo Inglesa. Tais lutas envolviam a Coroa e os nobres, de um lado, e, do outro, o parlamento e uma parcela expressiva da sociedade. Esse processo levou 49 anos (1740-1689), e trs sangrentas trocas de poder entre a Coroa e seus adversrios. Seu resultado final foi a reduo do poder da Coroa e o reconhecimento, por esta, dos primeiros direitos civis da era moderna, que constam da Declaration of Rights, ou Declarao dos Direitos (KINDER e HILGEMANN, 1995, pp. 267-269; SILVA, 1998, p. 157). No sculo XVIII, houve outras duas grandes revolues que resultaram na implantao de direitos civis. A primeira delas foi a Revoluo Americana, em que, depois de uma luta travada com a Inglaterra (entre 1775 e 1783), os Estados Unidos se tornaram independentes. Um dos seus principais resultados foi a Declarao de Direitos do Bom Povo da Virgnia, de 1776, cujo contedo foi depois incorporado Bill of Rights (Carta de Direitos), de 1791, constituindo as primeiras 10 emendas Constituio norte-americana de 1787 e tratam dos direitos de liberdade individual (MADISON et al, 1987, pp. 1-29; SILVA, 1998, pp. 157-159). A segunda e a mais famosa dessas revolues foi a Revoluo Francesa de 1789, um sangrento processo de lutas que durou at 1792 e levou substituio do poder da Coroa e da nobreza pela Repblica. Um dos seus principais resultados foi a Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, de agosto de 1789, influenciada pela declarao norte-americana. Ao contrrio, entretanto, das declaraes inglesa e norte-americana que eram voltadas para os cidados dos respectivos pases a declarao francesa se reportava aos homens em geral, como fica claro em seu artigo primeiro: os homens nascem e permanecem livres e iguais em direitos (BOBBIO, 1992, p. 93). A conquista dos direitos civis foi fruto, portanto, dessas trs grandes revolues. Elas inauguraram uma era em que parte da humanidade veio a experimentar um grau de liberdade individual jamais experimentada antes. Depois delas, o gigantesco controle e opresso que o Estado exercia sobre as pessoas comeou a ser dramaticamente reduzido. O desenvolvimento dos direitos civis continua at hoje. Em algumas sociedades ele ainda muito reduzido, bastando lembrar a
situao das mulheres em alguns pases islmicos e a situao de desigualdade dos negros e de outras etnias em diversos pases. O nascimento dos direitos polticos Uma vez conquistados os direitos civis, apesar de gozarem de maior liberdade e de uma certa igualdade formal perante a Justia, determinados setores da sociedade de diversos pases perceberam que isto no era suficiente. As leis que regiam a vida em sociedade e serviam de base para as decises da Justia continuavam a ser elaboradas por uma elite e a ela beneficiavam principalmente. Pouco a pouco cresceu a conscincia de que era necessrio ampliar a participao da populao nas decises polticas e no processo de elaborao das normas que regiam sua vida. O primeiro grande movimento de luta pela participao no poder poltico teve lugar novamente na Inglaterra, no sculo XIX. Conhecido como Movimento Cartista, ele, durante 17 anos (1830-47), sacudiu a Inglaterra na luta pela introduo, na Constituio (ou Carta Magna), da bandeira um homem um voto, que lutava pelo direito de voto para todos os cidados. A classe operria da Inglaterra, que lutava ao mesmo tempo por direitos trabalhistas, foi a principal base do movimento. O cartismo foi o primeiro movimento de carter poltico do operariado, em todo o mundo (ELEY, 2005, p. 43; HOBSBAWN, 1987, p. 417). As lutas pelo direito de votar e de ser votado continuaram e continuam em todo o mundo. Ao longo do sculo XX, foi a vez de as mulheres, em vrios pases, conquistarem este direito, antes restrito aos homens. At hoje, contudo, em diversos pases, h grandes parcelas da populao, sem direitos polticos. Em outros, ainda h grupos excludos como o caso das mulheres em alguns pases ou h falta de liberdade partidria, de expresso, ou de manifestao. O nascimento dos direitos sociais Entre os direitos humanos, so os direitos sociais os mais recentes. Eles s se desenvolveram efetivamente ao longo do sculo XX. Antes disso, houve uma experincia pioneira na Alemanha, no final do sculo XIX. L, entre 1883-89 foi aprovada uma legislao social que deu incio aos sistemas de aposentadoria, de assistncia sade e de seguro desemprego. O Estado alemo na poca passava por um processo de enorme tenso poltica, por conta de trs processos polticos de grande importncia. A unificao do pas estava se completando, por meio de um dos seus estados, a Prssia, que, pouco a pouco, foi atraindo e submetendo sua liderana diversos principados de lngua alem, que formam a Alemanha dos nossos dias. O pas passava, ao mesmo tempo, por um intenso processo de lutas revolucionrias movidas por sua classe operria, a qual chegou, em 1848, a conquistar por pouco tempo o poder em Berlim. A Alemanha, sob a liderana da Prssia, buscava, ainda, desafiar o sistema de poder na Europa, dividido entre a maior potncia da poca, a Inglaterra, e outras potncias secundrias, como a Frana, a Rssia e a ustria. A liderana prussiana diante de tantas frentes de luta, procurou atrair o operariado para o seu lado, implantando a legislao social (ROSANVALLON, 1984, pp. 116-117). Os pases que seguiram os passos da Alemanha, no incio do sculo XX, tambm passavam por uma grande tenso poltica e social. Mxico e a Rssia, logo aps suas revolues populares de 1911 e 1917, respectivamente, foram os
primeiros pases a implantarem direitos e polticas sociais abrangentes. A Declarao dos Direitos Sociais, que integra at hoje a Constituio do Mxico e que reconheceu os direitos trabalhistas e de aposentadoria, foi resultado da revoluo de 1911. Na Rssia, a revoluo comunista de 1917, resultou na Declarao do Povo Trabalhador e Explorado, aprovada em janeiro de 1918, e deu incio ao primeiro sistema de sade do mundo voltado para todos os cidados, alm de um sistema de aposentadorias e penses (SILVA, 1998, pp. 165-167). No decorrer do sculo XX, diversos pases foram implantando direitos e polticas sociais. O principal impulso se deu aps a Segunda Guerra Mundial, quando muitos passaram a adotar sistemas amplos de proteo social para toda ou grande parte de sua populao. Um dos processos de maior repercusso se deu na Inglaterra, entre 1944 e 1948. Naquele pas, como parte do esforo tanto de motivao da populao para vencer a guerra, como de reconstruo nacional, foi implantado o Plano Beveridge, que organizou o National Health System, o primeiro sistema de sade pblico de acesso universal do Ocidente, alm de um amplo sistema pblico de aposentadorias e penses (ROSANVALLON, 1984, pp. 114-116).
2.2. Regimes de proteo social

O que so
Os regimes de proteo social (ou de bem-estar social) so compostos por direitos e polticas sociais e visam o atendimento das necessidades bsicas das pessoas e a garantia das condies mnimas de igualdade entre os cidados de um pas. Tais direitos e polticas dizem respeito a uma srie de reas, como: a sade, educao, previdncia social (aposentadorias e penses) e assistncia social (sistemas de proteo para grupos mais vulnerveis da populao: idosos, crianas, pobres, portadores de deficincia, entre outros). H diferentes tipos de regimes, os quais correspondem a entendimentos variados a respeito dos direitos de cidadania, tal como veremos no item seguinte. As cestas de polticas e servios oferecidos populao tambm variam muito. As trs reas que constituem o ncleo dos regimes de proteo social so: a assistncia e a previdncia sociais, alm da sade.
Os diferentes tipos
H basicamente trs tipos de regimes de proteo social, que decorrem de entendimentos diferentes sobre o direito social. Uma das classificaes mais utilizadas a de Gosta Esping-Andersen (1990 e 2000) que aponta os seguintes regimes apresentados no Quadro 1, a seguir. importante assinalar que a maior parte dos sistemas de bem-estar social do mundo combina diferentes aspectos destes regimes, assim na maior parte dos pases eles no ocorrem de forma pura. Na Inglaterra e no Canad, por exemplo, a sade est organizada dentro dos princpios do regime social-democrata, enquanto a previdncia social e a assistncia social so organizadas de acordo com o modelo liberal. A Itlia, por exemplo, adotou, desde a dcada de 1970, o
regime social-democrata, mas at hoje, parte dos seus servios de sade ainda obedece ao modelo conservador, ou de seguro social.
Quadro 1 - Tipos de regime de proteo social Tipos de regime
Liberal
Caracterstica
As polticas e servios sociais pblicos so restritos e voltados apenas para grupos considerados como mais desfavorecidos da sociedade, e grande parte dos servios privada.
Exemplos de pases
Austrlia, EUA, GrBretanha, Nova Zelndia.
Conservador ou de seguro social
As polticas e servios sociais so organizados Alemanha, Argentina, de forma separada por categorias profissionais, Blgica, Frana, como benefcios que decorrem da contribuio Holanda. dos trabalhadores. As polticas e servios sociais so entendidos como direito do cidado e abrangem toda a sociedade de forma igualitria. Cuba, Dinamarca, Finlndia, Noruega, Sucia.
Social-democrata
Regime liberal O primeiro regime, chamado de liberal, corresponde ao entendimento mais restrito do direito social. Os pases que o adotam consideram que as necessidades sociais das pessoas devem ser atendidas principalmente pelo setor privado, em troca de um pagamento em dinheiro, devendo o Estado ser responsvel apenas pela organizao desses servios para os cidados mais pobres, que no tm condies de pagar pelos servios e sistemas de aposentadoria e sade. Uma caracterstica importante das polticas sociais deste tipo de regime de bem-estar a de estarem baseadas em teste de meios, ou seja, a comprovao da situao de pobreza das pessoas, para que elas possam ter acesso aos benefcios sociais. Entre os pases mais desenvolvidos, so relativamente poucos os que mantm a maior parte de suas polticas sociais baseadas principalmente no regime liberal, ou privado, com exceo dos pases anglo-saxes (Austrlia, Canad, EUA, GrBretanha e Nova Zelndia). Os Estados Unidos e a Sua so os principais exemplos de pases que adotam este regime no mundo desenvolvido (ESPINGANDERSEN, 2000, pp. 74-77). Regime social-democrata Os pases que adotaram o regime social democrata na organizao de suas polticas e servios sociais propem que eles sejam igualitrios e universais, ou seja, voltados para todos os cidados, sem diferenas. Este tipo de regime considera essas polticas sociais como um direito dos cidados. As propostas pioneiras, que incluam os servios de sade, alm da previdncia social, surgiram na antiga Unio Sovitica1 e na Sucia2 ainda na primeira metade do sculo XX, embora s fossem efetivadas mais tarde. Os exemplos mais tpicos deste tipo de regime de bem-estar social existem nos pases escandinavos Dinamarca, Noruega, Sucia e Finlndia (ESPING-ANDERSEN, 2000, pp. 78-81).
1
Logo aps a Revoluo Bolchevique de 1917, o Estado sovitico decretou a assistncia sade pblica e universal, s efetivada depois da Segunda Guerra Mundial (OMS, 2000, p. 12). 2 Em 1930, a social-democracia assume o poder na Sucia, comeando a construir as bases da poltica de bem-estar reorientada no sentido do universalismo, mas s em 1956 criado o seguro nacional de sade (Eley, 2005, p. 370). Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 9
Regime conservador ou de seguro social Em outros pases, os sistemas de proteo social so amplos, abrangendo praticamente todos os cidados, mas as polticas e servios sociais so organizados de forma diferente para cada grupo da sociedade. Nesses pases, as polticas sociais so organizadas no exatamente em decorrncia do reconhecimento do direito dos cidados, so antes benefcios a que fazem jus os trabalhadores de diferentes categorias profissionais que para isso contriburam durante sua vida produtiva. Por esta razo este regime de proteo social chamado de seguro social. Nos pases que adotam o sistema conservador, ou de seguro social, o acesso aposentadoria, aos servios de sade, ao seguro desemprego e assistncia social depende da contribuio em dinheiro dos trabalhadores e organizado de acordo com cada categoria profissional, por meio de diferentes agncias, ou institutos. chamado de regime conservador, por ter sido adotado na Alemanha, em primeiro lugar, ao final do sculo XIX, e ter tido o objetivo explcito de dividir as diferentes categorias de trabalhadores, de forma a melhor controla-las politicamente. Isto foi feito durante o governo de Bismarck, e por esta razo tambm chamado de sistema bismarckiano de proteo social. adotado em muitos pases do continente europeu, da Amrica Latina e na sia. Outra caracterstica importante do sistema de seguro social a de estar fortemente fundamentado e voltado para a instituio familiar. Como organizado por categoria profissional e beneficia os familiares dos trabalhadores, o sistema pressupe a ateno ao conjunto das famlias. Ele se baseia, portanto, na lgica da famlia tradicional, que tinha, no passado, o homem como principal provedor e centro do ncleo familiar. As grandes mudanas por que vem passando a organizao familiar nos ltimos 40 anos vm afetando negativamente a capacidade de os sistemas de seguro social atender plenamente a seus segurados (ESPING-ANDERSEN, 2000, p. 78-81-86).
2.3. Sistemas de sade

H diferentes formas de organizao dos sistemas de sade no mundo, as quais correspondem, de forma geral, aos tipos de regimes e bem-estar social acima apontados. Uns so pblicos e voltados para todos, outros so pblicos, ou semipblicos, mas voltados para grupos restritos da populao e outros, ainda, so privados. Os setores pblicos de sade so administrados direta ou indiretamente pelo Poder Pblico, e so financiados atravs de tributos, enquanto os privados so organizados empresas privadas e financiados pelos consumidores, que pagam pelos servios.
Tipos de sistemas
As diferentes formas de organizao dos sistemas de sade podem ser resumidas nos seguintes tipos bsicos: 1. Sistema pblico de acesso universal: neste tipo de sistema os servios podem ser utilizados de forma gratuita por qualquer cidado, sem distino. financiado por toda a populao, atravs de tributos, e administrado pelo Estado. A prestao de servios neste tipo de sistema cabe, em geral, ao
Poder Pblico, mas tambm pode ser feita tambm por servios privados, como ocorre, por exemplo no Brasil, no Canad e na Espanha. Este tipo de sistema existe geralmente em pases que adotam os regimes de bem-estar social de tipo social-democrata, embora haja excees, como a Austrlia, o Canad e a Gr-Bretanha, onde os sistemas de sade so pblicos e de acesso universal, mas as demais polticas de bem-estar social (assistncia e previdncia) so organizadas de forma liberal. 2. Seguro social: tal como as demais polticas sociais dos regimes de bem-estar deste tipo, os sistemas de sade deste tipo so voltados para grupos especficos de pessoas, organizados por categoria profissional, e geridos por agncias ou institutos de carter semi-pblicos, administrados por representantes dos trabalhadores e dos empregadores e, s vezes, do Estado. S tm acesso aos servios organizados por essas agncias, os trabalhadores da categoria correspondente e seus dependentes. financiado por meio de contribuies obrigatrias cobradas dos empregados e empregadores. A prestao dos servios feita tanto por estabelecimentos pblicos, como privados. 3. Sade privada: voltada para as pessoas que pagam pelos servios ou que contratam empresas de planos ou seguros de sade. financiada ou diretamente pelos indivduos que contratam planos ou seguros de sade, e tambm pelas empresas que os empregam. administrada de forma privada, muitas vezes, com regulao, ou controle, pelo Estado. A prestao dos servios , em geral, feita por estabelecimentos privados e nem sempre se organiza como um sistema de sade. o correspondente, na sade, aos regimes de bem-estar social de tipo liberal. O Quadro 2, a seguir, sintetiza as principais caractersticas dos tipos de sistemas de sade apresentados, com exemplos de pases que os adotam.
Quadro 2 - Sistemas de Sade segundo a forma de financiamento, do seguro e a responsabilidade pela proviso dos servios Sistemas Forma de Financiamento Forma de acesso Condio de acesso Organizao Prestao dos servios Pases (exemplo) Pblico de acesso universal Tributos Seguro Social Contribuio sobre as folhas de pagamento das empresas Mltiplo, de acordo com as categorias profissionais Benefcio correspondente a contribuies pagas Semi-pblica Pblica e/ou privada Alemanha, Frana, Argentina e Japo. Privado Privado
Universal
Individual
Direito de cidadania
Pagamento pelo servio Privada Privada EUA, Nova Zelndia e Sua.
Pblica Pblica e/ou privada Sucia, Reino Unido, Itlia e Espanha.
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importante registrar que os sistemas de sade de muitos pases so mistos, ou seja, h combinaes entre as diferentes formas de sistema em um mesmo pas. Assim, quando se diz que um pas adota um determinado tipo de sistema, est se falando, na verdade, do sistema que predomina naquele pas. Nos EUA, por exemplo, apesar de predominar largamente o sistema privado, h sistemas pblicos para os muito pobres e para idosos. No Brasil, na Espanha e em outros pases h um sistema pblico de acesso universal ao lado do setor privado. A maior parte dos pases desenvolvidos assegura acesso aos servios de sade maioria, ou a todos os seus cidados, seja atravs dos sistemas pblicos de carter universal caso da Inglaterra, Canad e Espanha , seja sob a forma do seguro social obrigatrio caso da Alemanha, Frana e Japo. Veja bem, utilizamos a palavra cidado e no habitante, porque o acesso ao sistema de sade pblicos, na maioria dos casos, s assegurado aos cidados de um pas, no o sendo aos imigrantes no legalizados. Os EUA, a Nova Zelndia3 e a Sua constituem exemplos praticamente isolados entre os pases desenvolvidos, por no assegurarem o acesso de todos os seus cidados a servios de sade pblicos nem na forma de sistemas de acesso universal, nem atravs de sistemas de seguro social. A maior parte dos habitantes desses pases depende do setor privado para cuidar de sua sade. Por causa disso, muitas pessoas dos EUA, por exemplo, ou por no terem recursos para contratar seguro de sade privado, ou por no preencherem as condies necessrias para serem includos nos programas pblicos existentes, acabam sem acesso a qualquer servio de sade (veja item 2.4.2, sobre o sistema de sade norte-americano).
2.4. Exemplos de sistemas de sade

Alemanha4
Contexto: A Alemanha uma federao, composta por 16 estados (lnders), incluindo a regio da capital, Berlim. Depois da Segunda Guerra Mundial, o pas esteve dividido at 1989 em duas partes: A Repblica Federal Alem, capitalista, no lado ocidental, e a Repblica Democrtica Alem (RDA), socialista, no lado oriental. Berlim, antiga capital do pas, ficava no lado oriental e era tambm dividida em duas partes, uma administrada pelas potncias ocidentais EUA, Frana e Reino Unido e outra pela antiga Unio Sovitica. O famoso muro de Berlim, erguido pelos soviticos na dcada de 1960 separava a cidade. A queda do muro, em 1989, derrubado pela populao dos dois lados da fronteira foi o maior smbolo da reunificao do pas. Durante os mais de 40 anos em que o pas esteve dividido, em cada uma das partes vigorou um tipo diferente de sistema de sade. No lado ocidental, foi mantido o sistema original de seguro social, de acordo com o modelo conservador
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O caso da Nova Zelndia curioso, pois foi o primeiro pas do mundo a implantar um sistema pblico de sade em moldes universais (OMS, 2000, p. 12) e o nico que retrocedeu no sentido do desmonte do sistema e as substituio por um sistema privado de carter liberal, em 1993 (Hornblow, 1997) 4 As informaes a respeito do Sistema de Sade alemo esto baseadas nas seguintes fontes: EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH CARE SYSTEMS (2000) e ROEMER (1991). Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 12
criado no sculo XIX. No lado oriental, prevalecia o sistema pblico de acesso universal, montado de acordo com o modelo sovitico. Desde 1989, vem se trabalhando para unificar os dois sistemas Estatsticas:
Populao (1.000) Indicadores de Sade Expectativa de vida ao nascer Expectativa de vida saudvel ao nascer Mortalidade infantil (p/ 1.000) Mortalidade adulta (p/ 1.000) Indicadores econmicos PNB p/c Gasto em sade p/c (cmbio mdio) Gasto em sade/PNB (%) Homens 76,0 69,6 5,0 115,0 82.476,0 Mulheres 82,0 74,0 4,0 59,0
(Intl US$ 2001) 25.842,00 2.631,00 10,9
Fonte: WHO (OMS) The world health report 2005.
Sistema de Sade: Como apontado anteriormente, o sistema de sade alemo foi criado ainda no sculo XIX pela legislao social do governo de Otto von Bismarck, entre 1883 e 1889. A legislao social representou uma tentativa do governo alemo de procurar reduzir a influncia do Partido Social Democrata, que liderava os operrios e propunha uma revoluo comunista no pas, mediante a concesso de benefcios sociais ao revolucionrio operariado alemo. O sistema de proteo social, que inclua os servios de sade, foi concebido, para dividir o movimento operrio, de forma a enfraquec-lo. Por esta razo foi organizado, no a partir do direito, mas como um benefcio social em contrapartida ao pagamento de contribuies financeiras obrigatrias pelos prprios trabalhadores e seus patres. Os servios sociais, inclusive os de sade, so organizados, desde ento, por fundos correspondentes s diferentes categorias profissionais em que se divide a classe trabalhadora. Tais fundos se encarregam, alm dos servios de sade, das aposentadorias, seguro de acidente de trabalho, seguro-desemprego e outros benefcios sociais. So dirigidos por representantes dos trabalhadores, dos empregadores de cada categoria profissional. A administrao e o financiamento conjunto dos fundos pelos trabalhadores e patres visava obrigar os dois oponentes do conflito capital-trabalho a cooperarem num mesmo objetivo, substituindo, assim, a luta de classes pela colaborao mtua . Este carter dos fundos criados pelo governo alemo despertou, inicialmente, entre os operrios, uma grande oposio e at mesmo o boicote. Muitos deles, estimulados pelos social-democratas e pelos sindicatos, defendiam a existncia de fundos de ajuda mtua, controlados e financiados apenas pelos trabalhadores. Com o tempo, os fundos foram sendo aceitos e vieram a se transformar num dos basties polticos dos social-democratas, que inicialmente a eles se opunham. No seu incio, os fundos eram livres para contratar servios privados de sade no mercado, segundo suas convenincias. O governo nacional limitava-se a
estabelecer regras gerais para os fundos, que tinham quase completa autonomia administrativa. Cabia aos governos dos diferentes estados alemes a superviso do funcionamento dos fundos. Salvo pequenas alteraes, o sistema se mantm basicamente o mesmo at hoje. Desde as dificuldades econmicas da dcada de 1930, foi estabelecido o copagamento, pelos usurios, dos servios de sade oferecidos pelos fundos. Desde 1931, em decorrncia do lobby feito pelos mdicos, os servios ambulatoriais passaram a ser um monoplio destes, tornando-se objeto de contratos coletivos complexos entre as associaes mdicas e os fundos de sade. Por conta desta vitria da categoria mdica, estabeleceu-se uma grande separao entre os servios ambulatoriais, exercidos de forma liberal pelos profissionais mdicos e os servios hospitalares, em geral organizados pelos fundos ou pelos governos locais. Esta separao acirrou as rivalidades entre mdicos que atuam no setor privado e os que atuam no interior dos servios de sade dos fundos e entre os mdicos generalistas e os especialistas. Outra conseqncia da separao entre os servios ambulatoriais e os servios hospitalares foi a no organizao de um grande sistema pblico de ateno bsica. Uma das conseqncias mais srias do desenvolvimento do sistema de sade alemo, na forma em que este veio a se organizar tem sido a forte tendncia de crescimento dos seus custos. Nas dcadas de 1950 e de 1960, o governo empreendeu diversas tentativas de reformar o sistema, todas elas abortadas pela oposio dos mdicos, fundos e polticos. O aumento dos custos foi considerado explosivo na dcada de 1970, dando incio a uma srie de medidas de conteno a partir de 1977. Finalmente nos anos 1990, uma srie de medidas visando a conteno de custos comeou a introduzir mudanas importantes no sistema de sade alemo, que se havia mantido praticamente inalterado por mais de um sculo. Tais mudanas reduziram a separao entre a ateno ambulatorial e a ateno hospitalar, diminuindo a autonomia dos mdicos, alm de terem introduzido a liberdade de escolha e de associao aos fundos pelos trabalhadores e ampliaram o copagamento pelos servios (EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH CARE SYSTEMS, 2000). Principais Problemas: Os principais problemas do sistema alemo so: seu alto e crescente custo s superado praticamente pelos custos do sistema norte-americano e o fato de suas partes no funcionarem de forma integrada. H, tambm, uma rgida separao entre o atendimento ambulatorial organizado e desenvolvido de forma quase liberal por profissionais autnomos e o atendimento hospitalar -organizado e financiado pelos fundos de sade. Curiosidades: Desde praticamente o incio da formao do sistema de sade alemo, houve fortes embates entre os profissionais mdicos estabelecidos em moldes liberais, que mantinham seus prprios consultrios e os fundos de sade. Desde 1890, os mdicos alemes lutaram para manter sua autonomia profissional em relao aos
fundos, organizando greves e presses polticas sobre o Poder Legislativo. O conflito entre os mdicos e os fundos de sade permanece at os dias de hoje. Para que se tenha uma idia da fora do movimento de resistncia dos mdicos, importante dizer que uma nica organizao de defesa profissional a Hartmann Union chegou a ter 75% dos mdicos alemes como seus associados em 1911. Em 1913, o governo teve de intervir no conflito, criando comisses conjuntas obrigatrias entre os mdicos e os fundos, como um canal para a negociao das diferenas. O papel de tais comisses assumido atualmente pelo Comit Federal de Mdicos e Fundos de Sade. Lies para o caso brasileiro: A desintegrao entre a ateno ambulatorial e a ateno hospitalar que prevalece na Alemanha constitui o oposto do que buscado pelo Sistema nico de Sade no Brasil. Um dos princpios do SUS a integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (artigo 7., I, da Lei n. 8.080/1990). Embora ainda no esteja em funcionamento pleno no Brasil, esse princpio um dos pilares da organizao do nosso sistema de sade. A adoo do funcionamento em separado da ateno ambulatorial e da ateno hospitalar teria um impacto extremamente negativo, em funo das condies de vida e de sade de nossa populao, que so relativamente piores, como se sabe, do que as que prevalecem na sociedade alem. O controle de uma srie de doenas infectocontagiosas, por exemplo, se tornaria uma tarefa virtualmente impossvel em nosso meio, caso prevalecesse uma separao to grande entre a ateno bsica e a ateno especializada.
Argentina5
Contexto A Argentina um pas federativo, composto por 23 provncias, mais a Cidade Autnoma de Buenos Aires. Entre 1966 e 1983, o pas viveu apenas trs anos de democracia, sendo controlado, na maior parte do tempo, por uma ditadura militar. A partir de 1983, vm se sucedendo governos civis, eleitos pela populao.
As informaes a respeito do sitema de sade da Argentina esto baseadas nos seguintes documentos da OPAS: Country Health Profile (2002); e Transformaciones del sector salud en la Argentina estructura, proceso y tendncias de la reforma del sector entre 1990 y 1997 (1998), alm de CASTEJN e MARTOS (2004) e ROEMER (1991).
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Estatsticas
(Intl US$ 2001) 10.781,00 238,00 8,9
Fonte: WHO (OMS) The world health report 2005
O sistema de sade O sistema de sade argentino organizado segundo o regime de seguro social obrigatrio. As Obras Sociais, instituies controladas pelos sindicatos, so responsveis pela organizao dos servios de sade, previdncia e assistncia social para os trabalhadores e seus dependentes. No pas h cerca de 300 Obras Sociais voltadas tanto para os trabalhadores, como para os empregadores. A maior de todas a Obra Social dos Empregados do Comrcio, que arrecada 14,24% do total dos recursos financeiros administrados pelo sistema das obras sociais e atende 15,53% dos beneficirios do mesmo. H Obras Sociais nacionais e provinciais. Estas ltimas muitas vezes contam com financiamento parcial dos governos provinciais. Desde meados dos anos 1990, o sistema de Obras Sociais vem passando por um importante processo de mudanas. A privatizao de grandes empresas estatais, a reduo de diversas categorias profissionais como foi o caso dos bancrios e o crescimento do desemprego tm contribudo para o enfraquecimento do sistema das Obras Sociais, principalmente em funo da reduo de suas receitas. Desde as reformas dos anos 90, os beneficirios podem escolher a Obra Social qual preferem estar vinculados. Desde 1994, o governo argentino vem promovendo a desregulamentao do sistema e o fortalecimento de empresas privadas de planos e seguros de sade. As Obras Sociais vm sendo obrigadas a oferecer um Plano Mdico Obrigatrio (PMO), que inclui os principais procedimentos de ateno ambulatorial, internao e diagnstico. Entre 1995 e 1996, foi reformado o setor de seguros contra acidentes de trabalho, que passou a ser de responsabilidade de seguradoras privadas, as quais passaram a desempenhar funes que antes cabiam s Obras Sociais. As pouco mais de 300 Obras Sociais existentes esto submetidas ao controle da Administrao Nacional do Seguro de Sade (ANSSAL), que tem como misso garantir o acesso dos beneficirios integralidade da ateno nos diferentes nveis de complexidade de servios. Este rgo define normas e administra os subsdios do Fundo de Redistribuio das Obras Sociais, mecanismo financeiro que redistribui recursos entre as Obras Sociais, com o objetivo de reduzir as disparidades existente entre elas, em termos de oferta de servios.
Para a populao idosa, h um servio especial de sade denominado Programa de Ateno Mdica Integral (PAMI), criado em 1967 e financiado pelo oramento federal. O PAMI administra fundos anuais de cerca de 2 bilhes de pesos (US$ 709 milhes) e beneficia 3,5 a 4 milhes de aposentados, cerca de 12% da populao do pas. administrado pelo Instituto Nacional de Servios Sociais para Aposentados e Pensionistas (INSSJP), um organismo autnomo do Estado. H uma srie de hospitais pblicos no pas, responsveis pela ateno a pobres e indigentes, atendimento de emergncia para toda a populao e pela prestao de servios aos beneficirios das Obras Sociais, as quais remuneram os servios efetuados. Eles so os maiores responsveis pela oferta de servios de sade populao. Tais hospitais vm funcionando ultimamente num regime de autogesto, que lhes confere uma autonomia administrativa relativamente grande. O principal rgo governamental responsvel pelo setor de sade o Ministerio de Salud de la Nacin, e, alm do Ministrio, h um Conselho Federal de Sade (COFESA). Cada uma das 23 provncias tem seu prprio ministrio da sade. Estima-se que o gasto total em sade do pas esteja dividido entre os seguintes componentes: hospitais pblicos, 22%; obras sociais e PAMI, 36,8%; sade privada, 19,2%; e medicamentos, 22%. O gasto pblico tem crescido, como forma de compensar as dificuldades enfrentadas pelas Obras Sociais. Principais Problemas Como o sistema de sade do pas o do seguro social, nem todos os cidados argentinos tm acesso aos servios de sade. O Censo populacional de 1991 verificou que cerca de 62,2% da populao conta com alguma forma de cobertura de sade. Este percentual varia por regio. Em Buenos Aires, capital do pas, estima-se que 79,5% das pessoas esto cobertas por algum sistema de sade, enquanto que na provncia de Jujuy so apenas 42,1% os que se encontram na mesma situao. Como h grandes diferenas entre as Obras Sociais, em relao sua capacidade de arrecadao e financiamento dos servios de sade, o acesso e a qualidade dos servios oferecidos aos seus beneficiados muito varivel. Estimase que 80% dos beneficirios do sistema de Obras Sociais pertencem a categorias profissionais cujo salrio mdio equivale a menos de 40% dos grupos de maiores salrios. O grande nmero de desempregados que resultou da crise econmica de 2001/2002, reduziu muito o nmero de pessoas que efetivamente tm acesso aos servios de sade e enfraqueceu ainda mais as Obras Sociais. Muitas dessas pessoas passam a depender dos poucos servios pblicos de sade oferecidos para a populao mais pobre, o que vem contribuindo para aumentar as necessidades de financiamento pblico do setor de sade. O setor de sade argentino, que era um dos mais importantes e financeiramente mais slidos de toda a Amrica Latina, vem sofrendo um forte processo de desgaste desde a segunda metade dos anos 1990, e passa atualmente por srio problema de financiamento, em decorrncia da crise econmica de 2001 e 2002. Curiosidades Alm da contribuio de empregadores e trabalhadores, o financiamento das Obras Sociais contava tambm com taxas embutidas nos preos de mercadorias
e servios. Desta forma, os consumidores, ao comprarem uma passagem de trem, um selo no correio, ou gasolina nos postos de combustvel, estavam pagando um percentual correspondente a taxas recolhidas pelas Obras Sociais. Ou seja, todos pagavam para que as diferentes categorias profissionais pudessem se beneficiar de servios prestados pelas Obras Sociais. Com as reformas econmicas de corte neoliberal promovidas nos anos 1990, que incluram privatizaes, estmulo terceirizao de servios e maior competio entre as empresas, tais taxas deixaram de existir, enfraquecendo a situao financeira de diversas Obras Sociais, as quais alm de financiar a ateno sade financiam aposentadorias e penses, que constituem obrigaes fixas. Lies para o caso brasileiro O sistema de sade argentino baseado no regime de seguro social e organizado por meio das Obras Sociais demonstrou-se muito frgil e incapaz de se adaptar s mudanas por que vem passando a economia mundial nas ltimas dcadas. O aumento do desemprego e as mudanas na organizao do processo de trabalho acabaram enfraquecendo as Obras Sociais, cujo financiamento est baseado nas contribuies sobre as folhas de pagamento, fazendo com que um nmero enorme e crescente de argentinos se visse desamparado no que diz respeito ateno sade.
Canad6
Contexto: O Canad o maior pas do hemisfrio ocidental, com mais de 10 milhes de km2, embora a vida econmica e social esteja organizada em cerca de 20% do territrio, nas reas mais ao Sul, em funo principalmente do frio intenso e das condies inspitas que prevalecem no Norte do pas. O pas uma confederao regida por um Governo nacional, 10 governos provinciais e dois territoriais. Entre 1994 e 1997 figurou em primeiro lugar no ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) das Naes Unidas. Como ex-colnia da Inglaterra, o Canad ainda pertence ao Comunidade Britnica (Commonwealth) e formalmente governado pela rainha da Inglaterra, por conta de um Governador Geral por ela nomeado. O sistema de governo parlamentar, sendo a mais alta autoridade de fato o primeiro-ministro apontado pelo Parlamento. A maioria da populao do pas descende de colonos britnicos e fala a lngua inglesa. Uma minoria importante, no entanto, descende de colonos franceses, que habitavam o antigo Canad francs, localizado no lado Oriental do pas. A Provncia do Quebec, de lngua francesa, a de maior importncia econmica no pas e detm uma autonomia relativa no que diz respeito cultura, idioma e comrcio exterior.
As informaes sobre o sistema de sade do Canad foram extradas de: ARMSTRONG et al (1994), COMMISSION SUR LAVENIR DES SOINS DE SANT AU CANAD (2004), BARLOW (2002) e THERET (1999). Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 18
Estatsticas:
(Intl US$ 2001) 30.429,00 2.222,00 9,6
Sistema de Sade Desde 1961, como resultado da Lei sobre Seguro Hospitalar e Servios de Diagnstico, promulgada em l957, todos os canadenses contam com ateno hospitalar e acesso a servios de diagnstico de carter pblico. As provncias de Saskatchewan e da Colmbia Britnica foram pioneiras no pas, instituindo o acesso pblico, universal e gratuito em 1947 e 1949, respectivamente. Atualmente todos os canadenses contam com ateno hospitalar e acesso a servios de diagnstico de carter pblico desde 1961, como resultado da promulgao da Lei sobre Seguro Hospitalar e Servios de Diagnstico, promulgada em 1957. A partir de 1966, por fora da Lei Federal sobre o Seguro Mdico (Medical Care Insurance Act), o sistema de sade se tornou efetivamente pblico e de acesso universal, passando a oferecer cobertura completa das aes e servios de sade para todos os cidados. O sistema de sade canadense est estruturado a partir dos mdicos de famlia, generalistas que constituem a principal porta de entrada do sistema de sade, controlando o acesso dos usurios maior parte dos especialistas e exames de diagnstico. Toda famlia canadense deve escolher um desses generalistas como seu mdico de famlia de referncia, tendo liberdade de escolha do profissional. Tais mdicos, assim como os demais profissionais de sade do pas, no so funcionrios pblicos; prestam servios para a populao, mas esses servios s podem ser remunerados pelo Estado, ou pelo sistema de sade da provncia ou territrio onde esto instalados. O acesso aos servios feito atravs da apresentao de um carto de sade, que constitui o principal documento de identificao do cidado canadense, desde o momento em que nasce. Com base neste carto, h um sistema informatizado de pronturio clnico unificado em todo o pas, de forma a que os servios e profissionais de sade possam ter acesso, quando necessrio, histria clnica dos pacientes. O sistema de sade financiado com base em tributos, de forma compartida pelos governos Federal, provinciais e territoriais. O sistema de sade organizado com base nas provncias e territrios, ou seja, cada provncia ou territrio administra um sistema de sade para seus cidados, com base em regras nacionais estabelecidas pela legislao e normas federais. H pequenas
diferenas, em termos de oferta de servios, entre os sistemas provinciais e territoriais. O sistema de financiamento das polticas sociais canadenses obrigava, tradicionalmente, o governo federal a contribuir com 50% das despesas realizadas pelas provncias e territrios, os quais eram responsveis pela fixao do montante total das mesmas. Dessa forma, o governo federal no tinha poder sobre sua parte, que aumentava na medida em que as provncias aumentassem seu gasto. Como resultado, as despesas vinham crescendo ano a ano, apesar de todos os controles existentes e da reconhecida eficincia do sistema canadense. Desde 1995, no entanto, o ajuste estrutural do Estado canadense, promovido pela rea econmica do governo, determinou cortes drsticos nas transferncias de recursos s provncias relativas ao sistema de sade, contrariando a estratgia geral de assegurar relativa igualdade social e o sistema nacional de sade. O objetivo era reduzir as despesas federais, em busca do equilbrio oramentrio. Os cortes oramentrios passaram a atingir toda a poltica social do governo e no apenas o setor de sade. A reduo dos gastos sociais do governo federal, entre 95 e 97, chegou a 23,7%. Tais cortes passaram a afetar tanto a qualidade dos servios quanto a sua extenso. O sistema conta com numerosos organismos de cooperao e integrao entre as provncias e territrios, alm de diversos comits para a regulamentao de assuntos especficos, como o caso da gesto de tecnologia biomdica. Desde 1994, funciona um Frum Nacional de Sade para assessorar a melhora dos servios de sade no pas. Uma das grandes contribuies do Canad para a sade em outros pases foi o desenvolvimento do conceito e de programas de promoo da sade, que constituem atualmente uma das nfases principais da Organizao Mundial de Sade. O conceito de promoo da sade, desenvolvido a partir do Relatrio Lalonde (1974), chamou a ateno para um conjunto de problemas de sade cujas causas ou determinantes se encontram alm dos limites do setor de sade. Tais problemas esto relacionados a condies ambientais ou de vida e exigem uma abordagem intersetorial para serem enfrentados. Em 1994, quando o Partido Liberal voltou ao poder no Canad, o pas se encontrava sob a influncia de uma srie de mudanas externas, que ameaavam, tanto seu avanado sistema de proteo social, como a prpria unio nacional. Tal ameaa acabou sendo afastada, levando a um reforo do Estado do Bem-estar e a um novo pacto federativo naquele pas, graas resistncia social s mudanas de tipo neoliberal. Alm da globalizao, o Canad vem sofrendo forte influncia das mudanas trazidas pelo Acordo de Livre Comrcio Norte-Americano (NAFTA), que aumentou o grau de integrao de sua economia com a dos EUA. A poltica do governo liberal canadense nos anos 1990 foi contraditria: O discurso social apontava numa direo, mas as polticas econmicas foram em outra. No nvel do discurso, os estrategistas do governo defendiam que a capacidade do pas de permanecer unido e tirar proveito da globalizao e do NAFTA, dependia essencialmente do chamado poder doce (capacidade da sociedade em lidar com a informao, a comunicao e a inovao). Segundo esta viso, as novas condies de competio, impostas pela globalizao,
exigiam da sociedade forte capital social, ou cidados altamente educados e saudveis. De acordo com esta estratgia, o fortalecimento do capital social do Canad dependeria de dois aspectos centrais: a) a reduo, ou a manuteno em limites estreitos, da desigualdade de renda entre os membros da sociedade canadense; e b) a continuidade do seu sistema pblico e universal de sade. O primeiro ponto visava principalmente impedir que o aumento da desigualdade econmica, que vem acompanhando a globalizao, afetasse a capacidade de as famlias menos favorecidas educarem adequadamente seus filhos. Em relao ao segundo ponto, a idia era que as polticas de reestruturao do Estado no deveriam afetar sua capacidade de transferir os recursos necessrios ao sistema de sade, o qual considerado um dos principais smbolos da nacionalidade canadense. Para os estrategistas do governo canadense, no existiria o dilema neoliberal entre eqidade e eficincia, Pelo contrrio, na sua viso, quanto maior for a igualdade social, maior ser a competitividade do pas. Deve-se acrescentar o fato de que o sistema de sade canadense representava, na opinio deles, uma forte vantagem na competio com os EUA, pelo fato de ser mais eficaz e mais barato, portanto mais eficiente, do que o daquele pas. Como no Canad, a maior parte dos gastos sociais feita no nvel das provncias, os governos provinciais reagiram s medidas federais, organizando uma frente de oposio ao governo federal7. Tal frente passou a exigir uma reviso do pacto federativo, baseada na idia de que as polticas e os recursos transferidos so nacionais e no federais. Com base neste argumento, as provncias sinalizaram claramente ao governo federal que ele no poderia continuar a agir como se estivesse numa posio superior a delas prprias. A ttica dos governos provinciais passou a ser a defesa de um novo pacto entre o governo federal e a Unio e as provncias em nome da sociedade, chamado de Unio Social. Apesar da resistncia inicial do governo federal, que durou at o final de 1997, ele finalmente sentou-se para negociar com as provncias, o que resultou na assinatura, em fevereiro de 1999, do acordo de Unio Social Canadense. O acordo passou a prever, ao lado de um forte aumento das transferncias federais para a rea social, maior liberdade para as provncias em torno dos caminhos da poltica social e um compromisso de elas buscarem a melhoria de suas condies sociais, com base em indicadores comparados, de forma a estabelecer uma corrida conjunta pela melhora da situao social. Graas ao novo pacto federativo, a defesa da igualdade social e do sistema de sade retornou agenda das prioridades do Governo Federal, colocando em cheque s polticas de restrio monetria da rea econmica. Principais Problemas: Uma dificuldade importante do sistema de sade canadense a alocao de profissionais para as reas rurais e regies remotas do pas. Apesar de existir um nmero suficiente de profissionais de sade no pas, sua distribuio inadequada, estando excessivamente concentrada nos principais centros. Desde
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Essa frente organizou, em 1995, um conselho de Poltica Social (Provincial and Territorial Ministerial Council of Social Policy Reform and Renewal), que foi o principal instrumento de negociao de uma nova proposta. Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 21
os anos 1990, o Ministrio da Sade canadense adotou uma tabela de pagamentos diferenciada, que varia entre 70% e 130% dos valores bsicos, de forma a pagar menos aos profissionais e servios de sade localizados nas reas onde h maior oferta e mais nas reas onde h escassez dos mesmos. Curiosidades: 1. Apesar de o sistema de sade canadense ser do tipo pblico e de acesso universal, os servios so prestados de forma privada por profissionais e prestadores de servio. Praticamente todos os profissionais e unidades de sade do pas trabalham para o governo, embora mantenham uma posio de relativa independncia. Embora os servios de sade sejam realizados pelo setor privado, o Estado o nico contratante de servios no pas, com a exceo de poucas especialidades consideradas no essenciais. Quase todos (95%) dos hospitais canadenses so privados, mas no tm finalidade lucrativa. 2. No Canad o controle do Estado sobre a sade praticamente total, sendo at o nmero de vagas em cursos de medicina e de especialidades mdicas controlado pelo Ministrio da Sade. 3. Em agosto de 1995, o Governo Federal do Canad adotou uma nova poltica sobre o direito inerente das comunidades das chamadas Primeiras Naes (povos indgenas) e inuits (ainda conhecidos pelo termo pejorativo esquims) a se autogovernarem. Os governos e as instituies dessas comunidades adquiriram competncia para atuar em uma srie de esferas, inclusive na sade. O Ministrio da Sade do Canad assegura, atravs de sua Diviso de Servios Mdicos, ateno sade aos membros das Primeiras Naes e inuits que vivam fora de suas reservas. Lies para o caso brasileiro: 1. Talvez, para ns, a lio mais importante da experincia canadense esteja relacionada forma de relacionamento entre os setores pblico e privado desenvolvida por aquele pas. Talvez pelo fato de ser vizinho da maior economia do mundo, os EUA, onde o setor de sade organizado pelo mercado privado, os canadenses desenvolveram um criativo sistema de sade, que combina uma certa liberdade de organizao para profissionais e servios de assistncia sade, com um forte controle por parte do Estado. O sistema de sade pblico e de carter universal, mas os servios so prestados por profissionais e unidades de sade privadas. Como o Estado o nico comprador de servios, seu poder sobre o sistema quase total. 2. A experincia canadense de assegurar autonomia para suas comunidades indgenas, inclusive no campo da sade outra lio importante. Naquele pas, as comunidades indgenas so responsveis por diversas aes, inclusive na rea de sade, o que assegura que as polticas e servios respeitem suas especificidades culturais e estejam voltadas para suas necessidades efetivas. No Brasil, no h autonomia para os povos indgenas, os quais so tutelados pelo Estado, sob a responsabilidade de um rgo do Governo Federal, a Fundao Nacional do ndio (FUNAI). Desde os anos 90, no entanto, o Programa Nacional de Sade Indgena da Fundao Nacional da Sade (FUNASA) passou a oferecer, de forma mais ampliada e organizada, servios de sade especiais voltados para as comunidades indgenas e que procuram respeitar as especificidades culturais das mesmas. No h mecanismos de representao que
assegurem maior participao e autonomia para os povos indgenas no que diz respeito formulao e implantao de polticas e servios de sade (ver item 7.5, tpico Situaes especficas).
Espanha8
Contexto A Espanha tem cerca de 41 milhes de habitantes distribudos em 17 regies com alto grau de autonomia, algumas com nacionalidades prprias, cultura e lnguas distintas (como o Pas Basco, Catalunha, por exemplo). Depois dos seis anos de guerra civil na dcada de 1930, o pas viveu 40 anos sob uma ditadura de extrema direita, liderada pelo Marechal Franco, s encerrada em 1976. Em 1986, sob o governo socialista (PSOE) teve incio a reforma sanitria no pas. Estatsticas
(Intl US$ 2001) 21.593,00 1.192,00 7,6
O sistema de sade O sistema de sade implantado durante a ditadura de Franco seguia o modelo do seguro social bismarckiano, que dividia a populao de acordo com as categorias profissionais, com um tipo de assistncia para os trabalhadores rurais, outro para os pescadores, etc. O sistema tambm era hospitalocntrico em detrimento da ateno primria. Com a implantao da democracia, a Constituio de 1978 reconheceu o direito sade para todos os espanhis e determinou a organizao do Sistema Nacional de Sade (SNS). A Lei Geral Sanitria (La Ley General de Sanidad) de abril de 1986, estabeleceu os princpios do SNS universalidade, gratuidade, integralidade e descentralizao. A Lei estabelece, ainda, que a rede de servios privada seja complementar pblica e que a ateno primria a base do SNS. Na Espanha houve um processo de descentralizao do poder do governo central para as regies. Em 1991 a Catalua, que a regio mais rica, foi a primeira a ter autonomia para gerir seu sistema de sade, com um teto prprio para seus gastos e autonomia oramentria. Em 2001, quando o sistema j havia sido
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As informaes sobre o sistema de sade da Espanha foram extradas das seguintes fontes: a) GMEZ (1998); b) LPEZ-VALCRCEL, B. G. e GARRIDO (2002); e c) Palestra proferida pela Professora Beatriz Gonzlez Lpez-Valcrcel, da UniversidadE de Las Palmas, na Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ, em 12/2/2004. Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 23
descentralizado para as demais regies, todas passaram a ter fundos prprios. Desse modo, os recursos de cada regio so aplicados somente nas aes e servios de sade desenvolvidas no seu territrio. H, ainda, um fundo de solidariedade inter-regional que visa atenuar as diferenas entre as regies. O acesso aos servios definido em cada regio, mas geralmente utilizado algum documento que comprove a moradia ou habilitao de motorista. At hoje o Ministrio da Sade espanhol no conseguiu implantar um sistema de informao unificado, no havendo um sistema nacional como o que o DATASUS desenvolveu no Brasil. As informaes geradas nas diferentes regies no so padronizadas, o que dificulta a comparao inter-regional. Atualmente o MS espanhol est tentando estabelecer alguns indicadores que todas devero elaborar. Embora os princpios do SNS estejam garantidos e sejam seguidos em todas as regies, o Ministrio da Sade que o coordenador geral do sistema, no consegue cumprir sua tarefa plenamente. Atribui-se essa dificuldade ao alto grau de autonomia das regies. A idia de rede de servios no se efetiva na Espanha. As demandas dependem da capacidade de o mdico e o paciente encontrarem disponibilidade de oferta em cada servio, por regio. Uma reforma hospitalar estabeleceu contratos de metas e os gestores passaram a ser indicados. Alm do sistema pblico, h o sistema privado, com desembolso direto e seguro de sade. Da mesma forma que no Brasil, em geral os mdicos espanhis trabalham para ambos os setores, pblico e privado. Embora os empregadores tenham a opo de deduo dos tributos a serem pagos, a maior parte da populao prefere o setor pblico. Principais Problemas As longas listas de espera nos hospitais so uma das maiores preocupaes no pas. Na prtica, as filas vo crescendo e quando esto grandes estouram notcias na imprensa e se d interveno governamental. Para minorar o problema, o governo criou um incentivo aos mdicos para aumentarem a produo. Esse incentivo, contudo, no resolve o problema no longo prazo, pois como os profissionais de sade sabem que recebero mais para fazer um mesmo atendimento, muitas vezes esperam que a fila estoure para poder receber o incentivo. Na definio dos recursos oramentrios transferidos para as regies quase que exclusivamente utilizado o critrio da distribuio per capita, sem se levar em conta a composio etria da populao, ou qualquer indicador de mortalidade e morbidade. Um dos atuais desafios relativo aos imigrantes, na sua maioria africanos. No caso da imigrao legal, o atendimento feito, normalmente, na rede de servios, mas, para os ilegais, cada regio tem respondido de maneira diferente. Em alguns casos, eles so atendidos normalmente e at recebem uma identificao especfica, como um carto que s vale para a sade; em outros, eles no so aceitos na rede, por no terem um carto que comprove sua moradia, ficando, desse modo, na dependncia de alguma instituio filantrpica que os atenda.
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Curiosidades Ao mesmo tempo em que a reforma sanitria espanhola investiu na ateno primria, com a implantao de diversos programas (ex. sade materna), no teve o mesmo grau de cuidado com os profissionais de sade que trabalham no sistema. Para os mdicos se especializarem (equivalente residncia mdica no Brasil), fazem uma prova nacional onde concorrem para a especialidade Sade da Famlia. Ademais, h uma sobrecarga do trabalho mdico, o que provocou um grande movimento dos mdicos reivindicando um mnimo de 10 minutos para cada consulta ambulatorial, pois dispunham de 5 minutos para cada uma delas, o que proporcionava o atendimento dirio de 60 clientes. Lies para o caso brasileiro: 1. Como at hoje o MS espanhol no conseguiu implantar um sistema de informao nacional ou ao menos integrar os existentes em cada regio, a Espanha no tem indicadores de morbidade e de produo como o Brasil tem, o que dificulta ainda mais a coordenao geral do SNS pelo governo central. 2. O modelo de gesto do sistema de sade espanhol definido por regio, diferentemente do Brasil, onde h um modelo nico para todo o pas. A grande descentralizao do SNS, que confere autonomia para as regies definirem o funcionamento dos seus subsistemas e gastos, uma lio positiva para o caso brasileiro. Aqui, apesar de a gesto do sistema ser teoricamente descentralizada para os municpios, as decises efetivas so, na verdade, do Ministrio da Sade, principal financiador do sistema. Desse modo, as aes e programas de sade so normatizadas em detalhe, pelo Ministrio e os estados e municpios devem seguir tais normas se quiserem receber os recursos. O Programa de Sade da Famlia (PSF), por exemplo, segue um modelo nico em todo o pas, apesar das enormes diferenas existentes entre as regies. Assim, espera-se que o PSF na Amaznia onde h populao ribeirinha, espalhada por milhares de quilmetros de margens de rios , se organize da mesma forma que o PSF em cidades mdias, ou mesmo que em grandes centros como So Paulo e Rio de Janeiro. A grande disparidade entre as realidades econmicas, sociais e epidemiolgicas de cada regio do Brasil no se reflete nas normas do Ministrio da Sade, que geralmente ditam um modelo nico a ser seguido em todos os lugares. Caso houvesse maior autonomia efetiva para as regies, os estados e municpios poderiam ter maior flexibilidade para adaptar as solues de sade ao perfil epidemiolgico de suas regies.
EUA9
Contexto: A populao dos Estados Unidos da Amrica de mais de 280 milhes de pessoas, distribuda em 51 Estados. Embora seja um pas formado por imigrantes de diversas origens, etnias e com culturas e lnguas distintas, h uma relativa
As informaes sobre o sistema de sade dos EUA foram extradas das seguintes fontes: OPAS (Perfil de Salud de Pas Estados Unidos de Amrica, 2002); Health Insurance Association of America (1999); NORONHA et al (1995); ROEMER (1991) e KRUGMAN (2005). Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 25
uniformidade cultural e lingstica, sendo o ingls a lngua oficial e mais praticada em todo o territrio. Desde sua independncia, em 1776, os EUA mantm um regime republicano democrtico, sendo uma das democracias mais antigas em funcionamento no mundo. Estatsticas:
(Intl US$ 2001) 36.056,00 5.274,00 14,6
Sistema de sade: O setor de sade norte-americano predominantemente privado. Aps a independncia do pas, grupos de cidados em diversas cidades deram o incio criao de hospitais filantrpicos, que constituram o ncleo e a essncia do setor de sade at a dcada de 1930. Em 1935, em pleno esforo de reconstruo econmica aps a crise de 1929, o governo norte-americano criou um sistema de previdncia social abrangente, pelo Ato de Seguridade Social (Social Security Act), um sistema previdencirio pblico para todos os cidados norte-americanos, mas no foi criado na poca nenhum sistema pblico de sade. S na dcada de 1960, que correspondeu a um perodo de grandes mudanas sociais, foram criados os dois programas pblicos de sade existentes at hoje, o Medicaid, voltado para os grupos mais pobres da sociedade, e o Medicare, que um programa de sade pblico para os americanos com mais de 60 anos de idade. Dessa forma, apenas os cidados mais pobres e os idosos tm direito ao sistema pblico de sade. Todos os demais dependem do setor privado. Mesmo assim, a ateno oferecida no cobre todas as necessidades desses grupos, e cerca de 85% dos beneficiados do Medicare contratam planos e seguros privados de sade para poder ter acesso a servios no cobertos pelo programa. Da mesma forma que, no Brasil, quando da criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1964, nos EUA a criao do Medicare e do Medicaid, deu nfase contratao de servios de sade, estimulando o desenvolvimento de um crescente segmento de hospitais privados com fins lucrativos. Uma das caractersticas do setor de sade norte-americano a presena largamente dominante das empresas de seguro de sade, que constituem os
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principais compradores de servios de sade, com um poder crescente sobre os hospitais, os mdicos e demais profissionais de sade. A experincia pioneira de desenvolvimento do setor de seguro de sade ocorreu em 1929, quando houve a criao de plano de pagamento antecipado de assistncia hospitalar para os professores da Universidade de Baylor no Texas, como forma de atenuar o problema financeiro do seu Hospital Universitrio. Este plano foi denominado Blue Cross, denominao que depois se generalizou. O crescimento deste setor foi extremamente rpido. Em 1937, j havia 37 planos deste tipo, com 1 milho de usurios nos EUA, e em 1971, somavam 74 planos deste tipo contemplando 63,4 milhes de segurados. Atualmente, cerca de 175 milhes dos mais de 280 milhes de cidados norte-americanos so garantidos por alguma empresa de seguro de sade. O setor privado de sade era organizado principalmente em torno de empresas de seguro ou de planos de sade que costumavam remunerar os prestadores de servio, com base nos procedimentos executados, sistema conhecido como feefor-service. Desde os anos 80, a forma de gesto dos planos e seguros de sade tem priorizado outra lgica de organizao da compra e venda de servios. Assim, surgiram as Health Maintenance Organizations (HMO) cujos planos de sade inicialmente s davam acesso a determinado grupo de prestadores de servio (hospitais, mdicos, etc.) e as Prefered Provider Organizations (PPO), cujos planos originalmente asseguravam acesso mais amplo a prestadores de servios de sade. Esse o controvertido regime do Managed Care, que tem como principal objetivo estabelecer maior controle sobre os gastos com servios de sade. A criao de um sistema de sade pblico de acesso universal e gratuito, nos moldes do existente na Inglaterra e no Brasil foi um tema politicamente importante ao longo dos anos 90, tendo-se constitudo, inclusive, no centro das duas campanhas eleitorais do ex-presidente Clinton. Fracassou, entretanto, a tentativa de implantar um sistema deste tipo, em funo do grande lobby contrrio, desenvolvido principalmente pelas empresas de seguro e de planos de sade. A implantao de um sistema pblico abrangente continua sendo uma importante bandeira de lutas de diversos setores da populao e organizaes no governamentais, como a Associao Americana de Sade Pblica, os Mdicos Americanos por um Sistema Nacional de Sade (American Physicians for a National Health System), ou a Families USA. H inmeros filmes comerciais e documentrios de denncia dos limites e problemas do sistema de sade norteamericano, um dos mais conhecidos Um Ato de Coragem, com o ator Denzel Washington, que denuncia a dificuldade de acesso aos tratamentos. Principais Problemas: A predominncia do sistema privado de sade naquele pas e o carter residual dos sistemas pblicos existentes (Medicaid e Medicare) fazem com que uma parcela expressiva dos cidados norte-americanos, cerca de 45,5 milhes de cidados dos EUA, no tenha acesso a qualquer sistema de sade (ver tabela 1 a seguir). Isto ocorre, seja por no poderem pagar pelo privado, seja por no serem considerados pobres o suficiente para o Medicaid sistema de sade para os muito pobres , ou por no terem atingido a idade mnima para poderem ser atendidos pelo Medicare sistema de sade voltado para os idosos.
Tabela 1 - Estados Unidos - Pessoas com seguro sade privado ou pblico e pessoas sem seguro sade 1990-2002 Ano Populao total (mil hab.) 246.190 264.465 281.381 Pessoas com seguro sade (mil hab.) Abs. 1990 1996 2002 172.333 170.844 175.019 % 70,0 64,6 62,2 Pessoas sem seguro sade (mil hab.) Abs. 32.005 40.992 45.584 % 13,0 15,5 16,2 Populao coberta pelos Sist. Pblicos de Sade (mil hab.) Medicaid Medicare 14.033 22.480 28.419 27.819 30.149 32.359 % 17,0 19,9 21,6
Fonte: Source Book of Health Insurance Data, Health Insurance Association of America, Washington, D.C., 2002.
Como se pode ver na tabela acima, uma parcela crescente da populao norteamericana veio perdendo acesso aos servios de sade a partir de 1990, apesar de ter havido forte crescimento econmico entre aquele ano e 2000. Em 1990, 32 milhes de pessoas (13,0 % do total) estavam nessas condies, em 2002, o nmero dessas pessoas pulou para 45,5 milhes (16,2% do total), um aumento de 42,2%, em apenas 12 anos! Ao mesmo tempo, vem crescendo o nmero de pessoas cobertas pelos sistemas pblicos, que passaram de 41,8 milhes, em 1990, para 60,8 milhes (21,6%) em 2002. J a proporo da populao coberta por seguro sade privado caiu no mesmo perodo de 70 para 62%. no Estado do Texas que se verifica a maior proporo de pessoas com menos de 65 anos de idade sem cobertura de seguro sade (30%). Este aumento do nmero de pessoas sem cobertura de sade se d por razes que esto relacionadas tanto com o fato de o sistema ser majoritariamente privado, quanto com o aumento do desemprego e, principalmente, da terceirizao crescente de atividades e da mo de obra na economia norteamericana. As firmas terceirizadas que prestam servios para as mdias e grandes empresas nos EUA, para baixar os preos dos seus servios, no oferecem, em geral, planos ou seguros de sade para seus empregados. Como a terceirizao vem aumentando, muitos trabalhadores vm sendo transferidos das empresas maiores para as terceirizadas, perdendo, dessa forma, os planos de sade antes oferecidos pelos seus empregadores. Curiosidades O crescente domnio das empresas de seguro de sade vem tornando as organizaes de prestao de servios hospitais, clnicas, laboratrios, etc. e os profissionais de sade cada vez mais dependentes das normas e decises das grandes seguradoras. A partir dos anos 1980, as empresas de seguro desenvolveram o controvertido sistema do Managed Care. Atualmente, cerca de 75% dos norte-americanos que tm planos ou seguros de sade so atendidos por planos organizados dentro da lgica do Managed Care. Tal sistema consiste no estabelecimento de uma srie de regras para a liberao da prestao de servios de sade. Para serem consultados por especialistas, realizarem exames e terem acesso a cirurgias eletivas, os pacientes dependem da aprovao prvia de um clnico geral e do seu plano ou seguro de sade. Discute-se em que medida este sistema afeta a prpria autonomia dos profissionais de sade, pois suas prescries esto sujeitas aprovao prvia
das HMO ou PPO, as quais vm, inclusive, criando incentivos para que os profissionais optem tanto por utilizar menos exames, terapias e medicamentos, quanto por aqueles de menor custo. Tem havido crticas duras ao sistema de managed care. Muitos pacientes e profissionais de sade acusam o sistema de vir reduzindo o acesso das pessoas aos tratamentos de que necessitam o que diminui a qualidade dos servios de sade. Segundo seus crticos o managed care , essencialmente, uma forma de reduzir os custos e ampliar os lucros das empresas de planos e seguros de sade, s custas da sade dos seus clientes. Lies para o caso brasileiro: No Brasil, apenas cerca de 20% da populao (35 milhes de pessoas) tem acesso a um plano de sade privado, sendo a baixa renda da maior parte de nosso povo o principal obstculo para a contratao de um plano deste tipo. Como vimos, a proporo de pessoas cobertas por planos e seguros de sade privados nos EUA muito maior (cerca de 62%), at porque a renda mdia dos norte-americanos muito superior dos brasileiros, o que facilita seu acesso sade privada. Mesmo assim, como se viu, uma parcela crescente de norteamericanos vem perdendo o acesso a este setor. Caso o Brasil optasse por seguir o modelo adotado nos EUA, permitindo, assim, que o mercado privado fosse o principal responsvel pela sade da populao, uma imensa parcela de brasileiros, provavelmente a maioria, no teria acesso aos servios de sade. O exemplo norte-americano torna claro que as foras de mercado deixadas por si s so incapazes de assegurar a cobertura universal dos servios de sade.
Japo10
Contexto: O Japo nunca chegou a ser dominado pelas potncias coloniais europias, tendo conseguido se manter independente durante praticamente toda sua histria. S depois de derrotado na Segunda Guerra Mundial, e por um perodo relativamente curto (l945/1952), o pas esteve sob um governo militar norteamericano. Foi o primeiro pas asitico a se industrializar, durante o perodo da restaurao Meiji, instaurada em 1868, aps a derrubada do feudalismo por uma aliana de interesses capitalistas comerciais e de militares que recolocaram no poder o Imperador Matsushito. Durante este perodo, o governo japons enviou centenas de pessoas Europa e aos Estados Unidos, com o objetivo de aprender o que se fazia no Ocidente em termos de cincia e tecnologia e introduzir tal conhecimento no Japo. O Governo Meiji promoveu, ainda, uma reforma agrria, um grande programa de alfabetizao da populao; alm de programas de industrializao e de modernizao das foras armadas do pas. O Governo Meiji cumpriu no Japo um papel semelhante ao que Bismarck desempenhou na Alemanha, no mesmo
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As informaes sobre o sistema de sade do Japo foram extradas das seguintes fontes: ESPING-ANDERSEN (2000); GOODMAN e PENG (1996); JEONG e HURST (2001); PINTO (1992); e ROEMER (1991). Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 29
perodo, unificando e modernizando o pas e o transformando numa grande potncia industrial e militar. O Japo chegou a ser uma potncia colonial entre o final do sculo XIX e a primeira metade do sculo XX, tendo ocupado diversos pases asiticos, como parte da China (Manchria), a Coria e o Vietn. Atualmente o Japo a segunda economia do mundo, s atrs dos EUA e tem uma populao de mais de 127 milhes de pessoas. O pas dividido em dois tipos de governos locais: 46 governos regionais; e 26 governos municipais de grandes cidades. Estatsticas:
(Intl US$ 2001) 26.860,00 2.476,00 7,9
Sistema de Sade: As primeiras polticas pblicas de sade do Japo foram iniciadas pelo mesmo Governo Meiji. Em 1875, foi criado um Escritrio de Sade. Em 1893, as autoridades do nvel municipal de governo foram encarregadas de organizar servios pblicos de sade. Tais polticas incluam: servios de sade maternoinfantis voltados principalmente para os aspectos preventivos, controle de doenas transmissveis; saneamento ambiental; educao em sade, entre outras. As principais medidas tomadas pelo governo do Japo em relao sade da populao, depois da Primeira Guerra Mundial, foram: a publicao da Lei do Seguro Sade, em 1922, voltada para os trabalhadores da indstria; a Lei dos Centros de Sade Locais, de 1937; a criao do Ministrio da Sade e do BemEstar (MSBE), que ocorreu em 1938, foi acompanhada pela criao do Seguro Nacional de Sade (SNS) para trabalhadores e produtores rurais, e para os trabalhadores autnomos. A Lei do Seguro Sade de 1922 estabelecia que, caso houvesse acordo entre patres e empregados, as indstrias que tivessem 300 ou mais empregados poderiam organizar instituio de seguro de sade para seus trabalhadores e os familiares destes. Em 1927, o nmero mnimo de empregados foi reduzido para 10 empregados por empresas. Em alguns anos foram organizadas mais de 1.800 instituies de seguro social nas empresas, chamadas de Seguro de Sade para Empregados (SSE). Os empregados de empresas menores tinham seu seguro organizado pelo SNS, vinculado ao MSBE. Alm desses dois sistemas, o MSBE passou a supervisionar, na mesma poca, o funcionamento de milhares de caixas de assistncia mtua criadas por diferentes grupos da sociedade.
As principais medidas tomadas pelo governo do Japo em relao sade da populao, depois da Primeira Guerra Mundial, foram: a publicao da Lei do Seguro Sade, em 1922, voltada para os trabalhadores da indstria; a Lei dos Centros de Sade Locais, de 1937; a criao do Ministrio da Sade e do BemEstar (MSBE), que ocorreu em 1938, foi acompanhada pela criao do Seguro Nacional de Sade (SNS) para trabalhadores e produtores rurais, e para os trabalhadores autnomos. Tanto no SNS, quanto no SSE prevalece a lgica do seguro social, pela qual os benefcios aes e servios de sade tm como contrapartida a contribuio financeira dos beneficirios, na forma do desconto em folha de pagamento. Alm de contriburem com parte dos seus rendimentos, os japoneses tm de pagar parte dos custos dos procedimentos de sade que venham a utilizar (copagamento). O governo ainda financia algumas aes, servios e programas de sade com recursos de impostos. Desse modo, para terem acesso ao sistema de sade os japoneses tm de pagar de trs formas diferentes: contribuies, copagamentos e impostos. O sistema de seguro de sade majoritariamente gerido por instituies pblicas de seguro, principalmente o SNS, ou por seguradoras das grandes empresas, rigidamente controladas pelo governo. A prestao dos servios de sade, entretanto, feita principalmente por entidades privadas. Dessa forma, o sistema de sade japons tem trs grandes atores: o governo (que inclui as instituies de seguro de sade), os prestadores de servio, e os cidados que utilizam o sistema. Os prestadores de servio se dividem em: hospitais; clnicas mdicas; centros de sade; e casas de apoio para idosos. Os hospitais so em geral privados, mas no podem ter finalidade lucrativa, tm corpos clnicos fechados, isto os mdicos que neles trabalham costumam ser assalariados e com dedicao exclusiva. As clnicas mdicas so privadas e mantm uma relao ao mesmo tempo complementar e de competio com os hospitais. Algumas delas realizam internaes clnicas e cirrgicas, alm de exames e atendimento ambulatorial e seus mdicos no podem atuar nos hospitais. Os centros de sade so pblicos e geridos pelos governos locais, havendo mais de 600 desses centros pelo pas. Os indicadores de sade japoneses esto entre os melhores de todo o mundo desenvolvido. O Japo , por exemplo, o pas onde a populao tem maior longevidade, o que o tornou o pas com a maior proporo de idosos em todo o mundo. Os gastos em sade do pas representavam em 1998, cerca de 7,6% do PIB, enquanto a mdia da OCDE era de 8,3% no mesmo ano. Principais Problemas: Tanto o impacto da recesso da economia japonesa, iniciado no incio dos anos 90, quanto da crise asitica de 1997, interromperam o forte crescimento econmico do ps-guerra, gerando pela primeira vez problemas importantes de desemprego. O desemprego no Japo relativamente baixo, mas j atinge cerca de 5% da populao economicamente ativa. Como os benefcios do sistema japons esto relacionados com o trabalho, h um nmero crescente de japoneses com dificuldade de acesso s aes e servios de sade. A ausncia de um sistema desenvolvido de bem-estar social, baseado na noo do direito de cidadania, vem agravando a tenso social e aumentando as
presses de setores da populao e de polticos no sentido da adoo de direitos e de polticas sociais de tipo social-democrata, assim como de um sistema de sade pblico de acesso universal. A vizinha Coria do Sul que tinha um sistema de sade semelhante ao japons vem implantando, desde 1998, um sistema pblico de acesso universal. Curiosidades: 1. O sistema japons apresenta algumas dificuldades para ser enquadrado em um dos trs tipos regimes de bem estar social. Ele se apia, de um lado, nas tradies familiares confucianas para assegurar o cuidado com os mais velhos de forma semelhante ao regime de seguro social que se apia na tradio familiar crist e, de outro, no mercado Seguro Social dos Empregados, organizado pelas grandes empresas e prestao privada de servios para assegurar uma srie de programas e servios sociais. As grandes corporaes econmicas japonesas proporcionam programas de aposentadoria, sade, assistncia social e esportes para cerca de 1/3 da fora de trabalho do pas. Outros pases asiticos que teriam, ou tiveram sistemas de bem-estar social parecidos com o japons so a Coria e Taiwan. Ambos so pases de tradio cultural confuciana e ex-colnias do Japo. Durante o perodo Meiji, foram implantadas, nos trs pases, as bases para o desenvolvimento capitalista, que incluam: uma grande reforma agrria; um sistema educacional obrigatrio para toda a populao; alm de uma cultura fortemente centralizada, militarizada e autoritria. Na primeira metade do sculo XX, nos trs pases, as grandes empresas japonesas desenvolveram programas prprios de bem-estar para seus empregados. 2. O ensino de sade japons complexo, h diferentes escolas de medicina, com regras e mtodos prprios, considerados muito idiossincrticos pela OECD. Atribui-se a este fator o fraco desenvolvimento e uso de protocolos clnicos no pas e de padronizao de procedimentos, o que dificulta a utilizao ampla da metodologia conhecida como Medicina Baseada em Evidncias (MBE), cujo uso vem se difundindo com rapidez em outros pases desenvolvidos e at no Brasil. Lies para o caso brasileiro: 1. A primeira lio da experincia japonesa para o caso brasileiro a ser destacada a incapacidade de o sistema de seguro social assegurar aes e servios de sade numa situao de aumento do desemprego. Como se viu, uma parcela crescente de japoneses est atualmente privada do acesso maior parte das aes e servios de sade porque se encontra desempregada. Como o sistema adotado no Brasil no vincula o acesso s aes e servios contribuio individual das pessoas, nem ao fato de estar ou no com um vnculo, ou uma atividade regular de trabalho, os desempregados aqui tm o mesmo direito de acesso daqueles que esto trabalhando. 2. Outra lio importante a relao entre hospitais e profissionais mdicos. Diferentemente do que ocorre na maior parte do setor privado de sade brasileiro, os hospitais japoneses mantm corpos clnicos fechados, isto os mdicos que neles trabalham tm dedicao exclusiva. Esta situao favorece um vnculo mais estreito entre as organizaes hospitalares e os mdicos, alm de criar um ambiente mais favorvel adoo de procedimentos essenciais para a qualidade
dos servios, como o caso dos protocolos clnicos embora haja outros problemas em relao aos protocolos clnicos, como se viu no item Curiosidades.
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3. ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE

3.1. As idias de Dawson
A concepo clssica de organizao dos servios de sade como um sistema foi feita pelo mdico britnico Bertrand Dawson que no incio do sculo XX props a reorganizao do setor de sade britnico de forma a vir a compor um sistema de sade com base em quatro princpios: a) Estado como provedor e controlador de polticas de sade; b) esforos coordenados ou trabalho em equipe nos servios de sade; c) desenvolvimento de instituies especialmente designadas para diagnstico e tratamento de casos agudos; e d) medicina curativa e preventiva sem separao... (NOVAES, 1990, pp. 15-16). Tais propostas foram apresentadas no que ficou conhecido como o Relatrio Dawson, escrito em 1920, o qual se contrapunha ao muito mais conhecido e de certa forma mais influente Relatrio Flexner, de 1910, liderado pelo educador norte-americano Abraham Flexner. Este ltimo relatrio analisou o ensino mdico nos EUA e no Canad e suas concluses influenciaram fortemente a formao dos mdicos no mundo ocidental durante praticamente todo o sculo XX. O modelo flexneriano enfatizava a ateno individual e curativa, com base num conhecimento altamente especializado (SIMMONS, 2004 pp. 269-273). As idias centrais de Dawson, de acordo com resumo do seu Relatrio feito por NOVAES (idem, pp. 22-23) so apresentadas no box a seguir. As idias centrais do Relatrio Dawson
A organizao das aes e servios de sade, por razes de eficincia e custo, deve ser feita com base nas necessidades da comunidade, ou da populao, porque o aumento crescente da complexidade da medicina eleva os custos dos servios e diminui o nmero de pessoas que podem pagar pelos mesmos; As aes preventivas e curativas no podem ser separadas, devendo ser organizadas de forma integrada e colocadas dentro da esfera de atividade dos mdicos generalistas que inclui, alm do indivduo, suas famlias e a comunidade; As aes e servios devem ser acessveis a toda a todas as classes da populao; Os servios de sade de uma populao especfica devem possuir como base um centro primrio de sade, que oferea aes preventivas e curativas a cargo de mdicos generalistas e de enfermeiros, com o apoio tcnico de especialistas visitantes; e As unidades de sade devem ser de diferentes tamanhos e nveis de complexidade, funcionando de forma integrada, com vnculos entre si para o encaminhamento de pacientes.
As idias do Relatrio Dawson so fundamentais quando pensamos na organizao do setor como um sistema, ou seja, como um conjunto integrado de aes e servios de carter tanto preventivo, quanto curativo, incluindo ainda a promoo e a educao para a sade. Note-se que nem sempre a organizao
do setor de sade est estruturada, ou mesmo pretende estar, como um sistema de aes e servios de sade. Como vai ser visto adiante, tais idias constituem a base conceitual dos sistemas pblicos de sade de acesso universal, os quais vm sendo adotados por um nmero crescente de pases. Algumas empresas de planos e seguros de sade tambm vm reorganizando seus servios com base em idias muito semelhantes s de Dawson. As propostas contidas no Relatrio Dawson voltam-se para a organizao de sistemas de sade integrados, a partir de regies de sade delimitadas, onde devem ser organizadas aes de diferentes nveis de complexidade, oferecidas por servios primrios tambm chamados no Brasil de ateno bsica secundrios ateno especializada e terciria, ou hospitalar ateno de alta complexidade ou em regime de internao (NOVAES, 1990, PP. 43-45). Tal forma de organizao das aes e servios de sade como um sistema integrado foi representado de forma grfica atravs do Diagrama de Dawson.
Diagrama de Dawson
Fonte: http://www.med.virginia.edu/hs-library/historical/kerr-white/dawson.htm
Vale a pena observar que em seu diagrama Dawson coloca a unidade que desempenha as atividades do nvel secundrio (secondary health center) no centro do Sistema, ou seja, como o nvel intermedirio do mesmo, entre o nvel primrio e o tercirio, ou hospitalar. As unidades de sade, assim como os nveis de complexidade no so estanques, devem ser entendidos como um conjunto, ou sistema contnuo de aes e servios de sade.
3.2 Os SILOS da OMS/OPAS

Em 1989, em decorrncia de resoluo da XXII Conferncia Sanitria PanAmericana, de 1986, a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), integrante da Organizao Mundial da Sade, desenvolveu a proposta de organizao dos Sistemas Locais de Sade (SILOS). Tal proposta visava orientar a reorganizao dos sistemas nacionais de sade dos pases da Amrica, no sentido de sua regionalizao e hierarquizao (PAGANINI, 1991, p. 19) importante assinalar que a concepo do SILOS tem grande semelhana com as idias do Relatrio Dawson. A primeira semelhana a defesa da organizao dos sistema de sade com base em territrios definidos, para os quais a OPAS enfatiza a necessidade de se promover o conhecimento epidemiolgico, o planejamento e a programao das aes e servios com base nos mesmos. Os SILOS prevem que nesses territrios devem ser organizada e ofertada ateno integral nos trs nveis de ateno (primrio, secundrio e tercirio) e envolvendo aes de promoo, preveno, assistncia e reabilitao sade. A nfase dos SILOS a organizao do sistema a partir do nvel primrio, que deve constituir o primeiro contato da populao com o sistema de sade e o nvel que deve tambm estabelecer a relao mais estvel e permanente do sistema com seus usurios. O nvel primrio tambm deve desempenhar o papel de porta de entrada do sistema de sade, de forma que o acesso ao atendimento especializado (secundrio) ou hospitalar (tercirio) deve normalmente depender de encaminhamento (referncia) por parte dos clnicos gerais e demais profissionais das unidades primrias de sade. Os profissionais fundamentais para assegurar o bom funcionamento do nvel primrio so mdicos generalistas, ou mdicos de famlia e enfermeiros, segunda a concepo do SILOS. Alm dos aspectos de regionalizao/territorializao e oferta dos servios nos trs diferentes nveis de complexidade (primrio, secundrio e tercirio) a proposta dos SILOS recomendava que cada regio ou territrio contasse com estrutura de planejamento e administrao prprios, dotada de autonomia administrativa e financeira. Tal estrutura deve ser a responsvel pelas aes e servios de sade, de forma que todas as unidades de sade que atuam na rea estejam sob o seu comando. Diversos pases das Amricas Central e do Sul passaram a adotar recomendaes contidas na proposta dos SILOS da OPAS, de forma total ou parcial, um exemplo o sistema de sade de Cuba, que passou por importantes mudanas a partir de 1985, entre as quais se destaca sua descentralizao orientada pela estratgia dos SILOS da OPAS, principalmente a partir de 1992. Com base nos SILOS, foram definidos 28 "municipios por la salud" como nova forma de administrao autnoma e participativa para promover as aes e servios de sade das comunidades locais. Entre os objetivos da nova estratgia estava o fortalecimento das aes de promoo da sade e preveno de doenas no nvel primrio de ateno, com nfase na ao conjunta dos mdicos de famlia e de enfermeiros.
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3.3. Elementos fundamentais de uma rede de sade

Composio
Quando falamos em redes de servios de sade estamos mencionando um tema de grande complexidade que envolve uma ampla gama de elementos e atores. Entre os diferentes significados da palavra rede, num dos principais dicionrios da lngua portuguesa, podem ser destacados os seguintes: conjunto de pontos que se comunicam entre si... grupo de pessoas que trabalham juntas... (HOUAISS, 2001, p. 2.406). Os elementos fundamentais de uma rede so, portanto, tanto os pontos, quanto os fios ou elementos que interligam os primeiros. Na rea da sade, podemos identificar diversos elementos e atores que compem uma rede, tais como: as aes desenvolvidas, os servios disponveis, as polticas que os orientam, os recursos humanos que executam as aes e servios, os recursos tecnolgicos, assim como os sistemas de informao e comunicao e de logstica. Os pontos da rede so representados fundamentalmente pelas diferentes unidades responsveis pela execuo das aes e servios (postos de sade primrios, centros secundrios de especialidades e diagnstico, hospitais, etc.). Tais pontos quando considerados isoladamente no formam uma rede. Esta s existe de fato quando seus pontos so interligados por meio de sistemas de informao, comunicao e logstica. Os sistemas de informao e comunicao so indispensveis para que uma rede de aes e servios de sade possa efetivamente funcionar. A base de tais sistemas a identificao dos usurios da rede de aes e servios os cartes de sade , uma vez que a grande maioria das informaes que circulam numa rede de sade guarda relao direta ou indireta com seus usurios. Envolvem, ainda: pronturios; sistemas de referncia e contra-referncia; de informaes epidemiolgicas; de autorizao, fatura dos procedimentos realizados; de planejamento, controle e auditoria; entre outros. Atualmente, os sistemas de informao devem ser informatizados e interligados por meio de uma rede de comunicaes que envolve no apenas os computadores, como telefones e outros meios. As informaes contidas nos pronturios dos pacientes, por exemplo, precisam estar disponveis para consulta e atualizao pelos profissionais que os tratam nas diferentes unidades da rede, e isto s possvel atravs da utilizao de computadores ligados entre si. Uma rede de aes e servios de sade tambm altamente dependente de sistemas geis e eficientes de comunicao, alm dos computadores. Os servios de urgncia e emergncia, inclusive as ambulncias precisam ser acessveis para os usurios por meio de telefones, devem ser controlados por centrais de gesto ou regulao que dirigem e orientam os profissionais das ambulncias e das unidades de atendimento para onde os pacientes so encaminhados. As autorizaes de internao e exames diagnsticos, tambm devem ser geridos por meio de centrais de regulao que estabelecem prioridades de atendimento, de acordo com protocolos de ateno definidos tecnicamente, tudo isto depende de comunicao eficiente por computador, telefones e rdios. Alm dos sistemas de informao e comunicao, outro elemento essencial de integrao de uma rede de aes e servios de sade a logstica, que envolve:
as operaes de transporte de pacientes, equipamentos, insumos medicamentos, material mdico-hospitalar , material para exames; manuteno de equipamentos (LACOMBE, 2004, p. 199). Como se viu nos itens anteriores, as redes de servios de sade s so eficazes e eficientes quando orientadas por polticas claras e rgos de planejamento, controle e avaliao. Tais rgos devem estabelecer, com base na realidade epidemiolgica de cada regio de sade: as responsabilidades das diferentes unidades de prestao de servio e os objetivos a serem atingidos pelas mesmas. Devem ter, ainda, a responsabilidade de monitorar e avaliar as aes desenvolvidas, de forma a poderem, quando necessrio, imprimir correes de rumo nas polticas e aes em desenvolvimento, ou intervir mesmo em unidades do sistema que no estejam cumprindo devidamente seu papel. Infelizmente, o SUS ainda no se configura efetivamente como um sistema integrado, ou uma rede de aes e servios de sade integrados. Na maior parte do pas ainda faltam sistemas de informao, comunicao e logstica, alm de rgos de planejamento e controle, capazes de gerir de forma eficaz e eficiente a rede de aes e servios pblicos de sade. O resultado disto a grande dificuldade de acesso da populao s consultas, exames e internaes, filas, desconforto, ansiedade, em suma um total desrespeito ao direito dos cidados, que so, afinal de contas, quem financia todo o Sistema.
Fatores recentes que afetam a organizao das redes de sade

A OMS prope, desde 2003, que os sistemas de sade sejam reorientados em funo do aumento das condies crnicas entre os problemas de sade do mundo. Estas no se restringem, no entanto, s doenas crnico-degenerativas doenas cardiovasculares, pulmonares obstrutivas crnicas, cnceres, diabetes, entre outras mas a um conjunto muito mais amplo que inclui: condies no transmissveis; condies transmissveis persistentes; distrbios mentais de longo prazo; e deficincias fsicas/estruturais contnuas (incluindo leses permanentes causadas por acidentes). Tal proposta decorre, entre outros fatores, do fato de que diversas doenas transmissveis se tornaram crnicas (ex: HIV/AIDS), tornando artificial a tradicional distino entre doenas transmissveis e crnicas (OMS, 2003, p. 16). At recentemente, era entendimento geral que havia uma diferena essencial entre os pases ricos e pobres em termos dos tipos de doenas que acometiam suas respectivas populaes. Vrios fatores, entretanto, principalmente o fenmeno da transio demogrfica, tm contribudo para acabar com esta distino. O envelhecimento da populao vem se generalizando nas ltimas dcadas e outras condies crnicas se somaram aos males que afetavam a sade da populao como as causas externas e o HIV. nos pases pobres, por exemplo, que se verificam dos casos mundiais de diabetes (idem, p. 19). O aumento das condies crnicas um dos principais fatores do aumento dos gastos com sade em todo o mundo, s nos EUA, as despesas relativas ao tratamento da hipertenso representaram 12,6% do total do gasto do pas com ateno sade (FONTE). Os anos de vida perdidos pela populao por conta de males crnicos vem aumentando e realimentando a pobreza, uma vez que implicam em perda de renda das pessoas e famlias afetadas pelo problema. Tais condies se transformaram no principal desafio para os sistemas de sade de
todo o mundo, exigindo grandes transformaes na organizao e funcionamento das redes de servios de sade e das aes desenvolvidas pelos profissionais de sade. As redes de sade no mundo se desenvolveram com o foco principal nas condies agudas certas doenas infecciosas, crises hipertensivas, causas externas e acidentes vasculares cerebrais, entre outros (OMS, idem, pp. 33-42). O tratamento de condies agudas episdico e temporrio, enquanto as condies crnicas so prolongadas e exigem ateno continuada, com foco em medidas de controle, alm de preveno e promoo. O controle das condies crnicas envolve: adeso ao tratamento e prtica de exerccios por parte dos pacientes; facilidade de acesso destes aos diferentes nveis de complexidade tecnolgica do sistema; maior integrao das aes realizadas nesses nveis e por seus respectivos profissionais. Tal mudana exige a reformulao das redes de sade, incluindo no s as a reorientao dos servios prestados pelas unidades de ateno sade os pontos da rede mas tambm a melhoria das ligaes entre os mesmos sistemas de informao, comunicao e logstica, e os modelos de gesto e regulao do sistema e das prticas de sade. A gesto dos sistemas de sade precisa estar baseada na realidade epidemiolgica e voltada para resultados, com desenvolvimento da capacidade de regulao dos processos em todos os nveis das redes de aes e servios. As prticas de sade precisam partir das evidncias cientficas, serem orientadas por protocolos de ateno, alm de um forte esquema de educao permanente dos profissionais, de forma a que estes possam acompanhar os avanos cientficos e incorpor-los no seu dia a dia. A reorganizao dos processos de formao profissional e a construo de mecanismos de educao permanente so fundamentais, uma vez que a grande maioria dos profissionais tambm foi preparada para lidar principalmente com as condies agudas e no com as condies crnicas.
3.4. Modelos de gesto de redes e servios

Diversos pases do mundo adotam a organizao dos seus sistemas de sade como uma rede de aes e servios organizada de forma regionalizada e integrada. H semelhanas importantes no que diz respeito tanto forma de organizao, quanto aos mecanismos de regulao e gesto adotados. Neste item so analisados de forma breve seis experincias internacionais: Canad, Espanha, Frana, Itlia, Portugal e Reino Unido, com o objetivo tanto de destacar os aspectos centrais do formato organizacional e de gesto de cada um, como seus elementos comuns e principais diferenas em relao ao SUS.
Canad
O Sistema de Sade do Canad (Medicare) pblico e de acesso universal. As unidades de sade que o compem se organizam com base numa lei federal de 1970 (Hospital Insurance and Diagnostic Services Act). O sistema descentralizado para provncias e territrios, havendo regras nacionais estabelecidas pela legislao federal. H pequenas diferenas, em termos de oferta de servios, entre os sistemas provinciais e territoriais. Quando um
paciente de uma provncia atendido em outra, h reembolso de um sistema provincial para o outro. Nas provncias, legislao especfica criou regies de sade, s quais esto subordinados os hospitais e demais unidades secundrias e primrias. As regies so administradas por autoridades sanitrias regionais (RHA) por fora de legislao federal de 1996 (The Regional Health Authorities Act). A direo dessas autoridades pode ser indicada pelo governo provincial, ou eleita, de acordo com legislao regional. As RHA so responsveis pelo planejamento, financiamento, monitoramento e controle das aes e servios de sade nas suas regies, devendo zelar pelo acesso dos cidados aos mesmos e pela qualidade dos servios prestados. Seus planos e oramentos devem ser submetidos e aprovados pelo Ministro de Sade da provncia. As RHA estabelecem acordos de operao com as organizaes prestadoras de servios de sade. Uma RHA tem o poder de suspender pagamentos a organizaes prestadoras de servios que tenham infringido a lei ou os termos de seus acordos de operao. Quando h desentendimento entre as RHA e os prestadores de servio, estes podem solicitar ao Ministrio da Sade provincial a indicao de um mediador do conflito. S os ministros de sade tm o poder de intervir ou dissolver uma organizao prestadora de servios.
Espanha
O Sistema Nacional de Sade da Espanha, criado a partir de 1978, um sistema pblico de sade de acesso universal, como foi visto no captulo anterior. A Lei Sanitria Geral (Ley General de Sanidad) determinou a criao e todo o pas de reas de salud, ou regies sanitrias, que so responsveis por todas as aes e servios pblicos de sade em seu territrio. Cada rea de sade abrange uma populao entre 200 e 250 mil pessoas. Cada uma dessas reas subdividida em zonas bsicas de sade, para a organizao da ateno primria. H algumas variaes regionais na forma e organizao das reas de sade, uma vez que as Comunidades Autnomas vieram assumindo gradativamente a gesto das aes e servios de sade e tm liberdade para organizar as redes de servios e funo de suas realidades especficas. Na Andaluzia, por exemplo, o rgo gestor das reas de sade chama-se rea de Gesto Sanitria, em La Rioja so chamados de rea de Gesto Clnica. De modo geral, as redes de servios de sade so organizadas e dois nveis de complexidade: ateno primria e ateno especializada. O financiamento do sistema pblico, mas a prestao mista (pblica e privada). Os gestores das reas de sade estabelecem contratos-programa com dada unidade prestadora de servios pblica ou privada que integra a rede sob sua responsabilidade. Tais contratos-programa definem as responsabilidades e metas a serem cumpridas pelos prestadores, com base nas quais so definidos os recursos oramentrios que recebero. Cada unidade tratada como uma unidade empresarial, da qual se espera eficcia e eficincia. Os hospitais pblicos vm ganhando personalidade jurdica prpria, como entidades pblicas submetidas ao direito privado, para gozarem de maior autonomia administrativa. Ultimamente, vem sendo definidos e utilizados
indicadores para medir a eficcia e eficincia, ou os resultados, das unidades de sade.
Frana
O sistema de sade francs segue o modelo de seguro social, segundo o qual os trabalhadores contribuem para organizaes conhecidas por mutuais que administram sistemas de assistncia, previdncia social e sade. A prestao de servios altamente centrada nos hospitais ou dispensrios (centros de sade), os quais atendem a segurados das diversas mutuais. No sistema de sade francs os mdicos generalistas no desempenham, em geral, papel de orientao e direcionamento dos usurios, os quais tm acesso livre a tratamentos especializados. Desde 1988, entretanto, introduziu-se um sistema que oferece benefcios financeiros aos segurados que optarem pela escolha de um mdico generalista de referncia. Desde 1970, a Frana adotou o Servio Pblico Hospitalar (SPH), segundo o qual os hospitais que o integram devem oferecer todo o tipo de cuidado de sade, inclusive o desenvolvimento de aes de educao e preveno, alm de promover atividades de ensino e pesquisa. A lei que criou o SPH estabeleceu, ainda, a carta sanitria da Frana, a qual dividiu o pas em 256 setores sanitrios hoje territrios de sade e 21 regies. Em cada setor deve haver uma plataforma tecnolgica mnima. Em 1991, foram estabelecidos os Esquemas Regionais de Organizao Sanitria (SROS), que fixam por 5 anos os parmetros de evoluo da oferta hospitalar em cada regio. A partir de 1996, a administrao da poltica hospitalar na Frana passou responsabilidade da Direo de Hospitalizao e Organizao de Cuidados (DHOS) e, no plano regional, das Agncias Regionais de Hospitalizao (ARH). A DHOS tem poder regulador sobre diversos aspectos, o que inclui: a organizao da funo pblica hospitalar e da rede de servios; a acreditao hospitalar; a poltica tarifria; e o financiamento dos hospitais. A misso geral da DHOS a organizao da oferta de cuidados em todo o pas e no conjunto dos estabelecimentos de sade, tanto os pblicos, quanto os privados, que participem ou no do servio pblico hospitalar. Desde abril de 1996, funcionam no pas 26 Agncias Regionais de Hospitalizao (ARH), responsveis pela organizao da ateno hospitalar pblica e privada atravs dos SROS e pelo financiamento dos estabelecimentos de sade. So firmados contratos plurianuais (contrats pluriannuels) entre as Agncias e os hospitais e demais estabelecimentos de sade sob sua jurisdio. As ARH podem suspender, fechar ou modificar o contedo do funcionamento de qualquer estabelecimento hospitalar. Podem ser estabelecidas redes de sade em torno dos hospitais e em acordo com a ARH respectiva.
Itlia
O Servio Sanitrio Nacional (SSN) italiano foi criado e 1978, como um sistema pblico de acesso universal, de acordo com um modelo muito semelhante ao do NHS britnico. Duas reformas empreendidas em 1992 (Reforma De LorenzoGaravaglia) e em1999 (Reforma Bindi) definiram sua conformao atual. A
primeira reforma deu maior autonomia s diferentes regies do pas no que diz respeito organizao dos servios de sade. Atualmente o SSN est estruturado em trs nveis distintos de autoridade pblica: o nvel central (Ministrio da Sade); as regies (em nmero de 20) e provncias autnomas (2); e as Agncias Sanitrias Locais (ASL). Cada uma das 20 regies define um plano regional, de acordo com diretrizes do Ministrio da Sade, que deve ser aplicado pelas diversas Agncias Sanitrias Locais responsveis pelas aes e servios nos distritos sanitrios em que se subdivide cada regio. Todas as aes de sade desenvolvidas nas regies so previstas em legislao regional debatida no respectivo parlamento. As 197 ASL constituem a base do sistema de sade italiano, juntamente com 98 hospitaisempresa (aziende ospedaliere), que constituem referncia regional para os demais servios de sade, agem de forma autnoma e tm o mesmo nvel hierrquico que as ASL. As ASL devem assegurar o acesso da populao de cada distrito sanitrio s aes e servios de sade atravs de unidades pblicas que administram diretamente, ou atravs de unidades privadas ou pblicas independentes, com os quais mantm contrato de prestao de servios. As ASL so obrigadas a oferecer aes e servios e sade em trs nveis: comunitrio ou primrio (vizinhana ou trabalho); distrital (secundrio) e hospitalar. Os usurios podem escolher o servio de sua preferncia, at mesmo fora da localidade onde residem, havendo, neste caso, ressarcimento entre as ASL. , desta forma, h competio entre as ASL. As regies e as ASL tambm podem fazer contratos de gesto com durao de 5 anos renovveis. As agncias locais so geridas por diretores gerais escolhidos pelo Presidente de cada regio. Os diretores gerais das agncias locais tm plena autonomia administrativa, financeira e tcnica, sendo os resultados de suas aes monitorados, avaliados e controlados pelas regies.
Portugal
Em Portugal h um Servio Nacional de Sade (SNS), criado em 1979 e organizado nos moldes dos sistemas pblicos e universais de sade. A rede de prestao de cuidados do SNS abrange tanto estabelecimentos pblicos, como estabelecimentos privados conveniados. H administraes regionais de sade (ARS), com os quais os hospitais estabelecem contratos de gesto, ou contratosprograma. O Ministrio da Sade estabelece diretrizes para a atuao dos mesmos, controla e audita suas aes e resultados, com base em indicadores de desempenho pr-estabelecidos. Os diretores e chefias dos hospitais pblicos so avaliados por critrios de desempenho (eficincia e qualidade do atendimento). Os hospitais pblicos tm, ainda, conselhos de administrao e a organizao interna por centros de responsabilidade e custos. As unidades de sade do SNS recebem recursos oramentrios, podendo ainda contar com receitas prprias, inclusive doaes e rendimentos de bens prprios, alm da cobrana por servios prestados a terceiros.
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Reino Unido
O Sistema Nacional de Sade britnico (National Health System NHS) um dos mais antigos sistemas pblicos de sade de carter universal, tendo sido criado em 1944 e implantado a partir de 1948. Atualmente, a organizao do sistema baseada em regies sanitrias administradas por Autoridades Sanitrias (Health Authorities HA), que estabelecem contratos de gesto tanto com o Departamento de Sade (Ministrio) quanto com os prestadores de servios em suas regies. H uma antiga e forte distino entre a ateno primria sade (primary or family care) e a ateno hospitalar. Desde 1999, a ateno primria desenvolvida em torno de Grupos de Ateno Primria (Primary Care Groups PCG), que atendem a populaes entre 50 mil e 250 mil pessoas. A ateno hospitalar desenvolvida atravs dos chamados NHS trusts (empresas pblicas de sade), formas de organizao que conferem grande autonomia administrativa e financeira aos estabelecimentos prestadores de servio. As Autoridades Sanitrias (HA) trabalham junto com NHS trusts, os PCG e autoridades locais no estabelecimento de planos e de indicadores de monitoramento e avaliao e desenvolvem o acompanhamento e avaliao das unidades prestadoras de servios. Os hospitais gerais de distrito (District General Hospital DGH), os quais atendem a grupos de 150 mil a 200 mil habitantes, constituem a coluna vertebral da ateno sade do NHS. Sua localizao geogrfica foi planejada de forma a atender toda a populao do pas, o que assegura uma boa distribuio dos servios, embora ainda haja uma grande concentrao de hospitais na regio de Londres, em funo das atividades de ensino e pesquisa. Alm dos DGH h hospitais de referncia de alta complexidade que oferecem servios de neurocirurgia, transplantes e tratamento de cncer. Complementam o sistema pequenos hospitais comunitrios, localizados em reas rurais de populao menos densa. Desde os anos 90 o governo tem promovido poltica de fechamento de unidades e leitos hospitalares.
Elementos comuns
H diversos elementos comuns entre os sistemas considerados acima, apesar das diferenas existentes entre eles, quanto ao tipo seguro social na Frana e pblico de acesso universal nos demais pases analisados e existncia ou no de mecanismos de descentralizao administrativa centralizados na Frana, Portugal e Reino Unido e descentralizado no Canad, Espanha e Itlia. So os seguintes os elementos comuns: Existncia de agncias locais ou regionais de regulao do sistema de sade; Utilizao de contratos de gesto entre os governos e as agncias e entre estas e as unidades de sade, tais contratos incluem atribuies claras e metas quantitativas e qualitativas de desempenho; Garantia de autonomia administrativa e financeira das unidades de sade, dentro de parmetros fixados em lei e nos contratos de gesto;
Monitoramento e avaliao segundo estabelecidos nos contratos de gesto;
indicadores
de
desempenho
Capacidade de interveno das agncias nas unidades de sade.
Tais elementos comuns so sintetizados no quadro 3 a seguir.

Quadro 3 - Tipo de sistema e elementos de gesto da rede de servios de sade em pases selecionados Pas Tipo de sistema de sade Pblico de acesso universal Pblico de acesso universal Seguro social Elementos de gesto da rede de servios Base territorial rgo regulador regional ou local Autoridade Sanitria Regional Instrumento de regulao com prestadores Acordos de cooperao
Canad
Regio sanitria
Espanha
rea de sade
rea de Gesto ContratoSanitria ou rea programa de Gesto Clnica Agncia Regional Acordos de de Hospitalizao cooperao tcnica Agncia Sanitria Contrato de Local prestao de servios Administrao Regional de Sade Autoridade Sanitria Contratoprograma Contrato de gesto
Frana
Esquema Regional de Organizao Sanitria Distrito sanitrio
Itlia
Pblico de acesso universal Pblico de acesso universal
Portugal
Regio sanitria
Reino Unido Pblico de acesso universal
Regio sanitria
importante assinalar que a maior parte desses elementos tem correspondncia com as recomendaes das organizaes internacionais de sade (OMS e OPAS). Tais elementos no existem no SUS, onde os instrumentos de regulao ainda so incipientes. No Brasil, toda a gesto da rede de servios est a cargo diretamente dos municpios, ou dos Estados principalmente nas regies metropolitanas das capitais e no de agncias regionais, alm de praticamente no haver contratao entre as unidades de sade e os gestores municipais ou estaduais.
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4. CIDADANIA NO BRASIL
Neste item apresentamos uma breve histria do desenvolvimento dos direitos de cidadania no Brasil. Para facilitar a exposio do assunto, dividiu-se a histria em trs grandes perodos: de 1822 a 1930; de 1930 a 1988; e de 1988 aos nossos dias. Em cada um dos perodos procura-se apresentar o estgio de desenvolvimento de cada um dos trs tipos de direitos sociais, de acordo com a tipologia estabelecida por T. H. Marshall e apresentada no item 2.2, mais acima.
4.1 Antecedentes (1822-1930)

O Estado brasileiro, como Estado-nacional independente, foi criado em 1822. At 1889, foi uma monarquia, cuja economia era baseada no trabalho escravo. fcil deduzir que no se pode falar de direitos de cidadania nessa poca. Um grupo muito restrito da populao nobres, grandes fazendeiros e comerciantes gozava de liberdade e outros privilgios, ficando a grande massa da populao sem acesso a tais benefcios. Em todo este perodo os poucos movimentos populares no foram suficientes para inaugurar a conquista de direitos de cidadania. Pelo contrrio, foram todos sufocados com grande violncia pelo Estado brasileiro. At 1881, s tinham direito de votar, por exemplo, homens de mais de 25 anos com renda mnima de 100 mil ris e as mulheres no votavam (CARVALHO, 2001, 29). Parte da populao era composta de escravos, os quais no gozavam de qualquer direito. Apenas no ltimo ano do Imprio (1888) foi abolida a escravido, um passo importante embora insuficiente para a construo de verdadeiros direitos de cidadania no pas. Os escravos libertos no contaram no Brasil com polticas sociais voltadas para assegurar uma insero social mais adequada, como a educao, por exemplo, ao contrrio do que se deu, por exemplo, nos EUA, aps o fim da escravido. Segundo o socilogo Jos Murilo de Carvalho, nos EUA em 1870, logo aps o fim da Guerra de Secesso desencadeada pela abolio da escravatura, havia 4.325 escolas para libertos e uma Universidade (2001, p. 52). Direitos polticos restritos
No final do Imprio, as restries ao direito de voto aumentaram a partir de 1881, quando a renda mnima para o exerccio do direito de voto foi elevada para 200 mil ris, o voto foi tornado facultativo e os analfabetos perderam o direito de votar. Como conseqncia, mais de 90% dos antigos eleitores perderam o direito ou deixaram de votar. Na Primeira Repblica, o direito de voto continuou restrito aos homens alfabetizados, que eram uma minoria da populao, e mantiveram-se os diferentes mecanismos de manipulao das eleies que haviam se desenvolvido no tempo do Imprio; todas mulheres e os homens analfabetos continuaram sem poder votar ou ser votados.
A abolio da escravatura e a Proclamao da Repblica (1989), pouco alteraram as condies de vida da grande massa dos brasileiros. A Primeira Repblica (1889-1930) tambm foi dominada por interesses dos grandes fazendeiros do
caf e do acar e pelos comerciantes que se dedicavam aos negcios de exportao e importao, em todo o interior permanece o poder dos coronis (FAORO, 2001, p. 697-738). O poder exercido principalmente pelos cafeicultores de So Paulo era possvel, graas ao acordo feito com as diversas oligarquias regionais existentes no pas, tambm compostas por grandes proprietrios rurais. Este acordo ficou conhecido tanto como Poltica dos Governadores como por Repblica dos Coronis. Tais nomes derivavam da grande autonomia assegurada aos governadores dos estados, que se apoiavam no domnio exercido pelos coronis da Guarda Nacional, criada em 1831, grandes proprietrios de terras que mantinham controle sobre a vida social e poltica no interior do pas (LEAL, 1997, p. 39-79). Eram os coronis que na prtica nomeavam os delegados de polcia, os juzes, os coletores de impostos e as professoras dos municpios do interior (LEAL, 1997, p. 65). As eleies neste perodo tambm eram fortemente manipuladas pelos coronis. Como, at 1920, cerca de 85% dos brasileiros vivessem na rea rural, fcil deduzir o grau de restrio aos direitos de cidadania que o poder dos coronis significava. Apenas nas maiores cidades, principalmente Rio de Janeiro e So Paulo, um nascente movimento operrio, formado basicamente por imigrantes comeou a questionar a situao vigente e a exigir direitos de cidadania. A principal manifestao operria do perodo foi uma greve geral que paralisou a cidade de So Paulo em 1917. Os operrios lutavam, na poca, por direitos civis bsicos, tais como o de se organizar, de manifestar-se e de fazer greves. A dominao dos anarquistas sobre o movimento dificultou que ele assumisse propostas polticas e o restringiu a reivindicaes ao campo econmico (CARVALHO, 2001, p. 69). Os trabalhadores continuaram sem direitos trabalhistas e sindicais at 1943. Os direitos sociais foram praticamente inexistentes at 1930. A primeira Constituio da Repblica, de 1891, por exemplo, retirou a obrigao de o Estado assegurar o ensino primrio, ou de primeiro grau, que o Imprio reconhecia. O no reconhecimento da educao como uma obrigao do Estado se refletiu na predominncia dos analfabetos entre nossa populao. O censo demogrfico de 1920 revelou, por exemplo, que dos 30 milhes de brasileiros existentes poca, apenas 24% sabiam ler e escrever (Carvalho, 2001, p. 65). Em relao aos direitos sade e previdncia, apenas em 1923, a Lei Eloy Chaves comeou a regular o funcionamento das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP), que comearam a se constituir nas empresas e eram administrados por representantes dos patres e dos trabalhadores. Esta foi, na prtica, a primeira medida de implantao de direitos sociais no pas (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1986, p. 50). O historiador Jos Murilo de Carvalho conta que em 1932 havia cerca de 140 Caixas, com perto de 200 mil segurados (2001, p. 113), isto numa populao que, em 1930, j era, de acordo com o IBGE11, de mais de 37 milhes de pessoas! Tais nmeros deixam claro que, por mais importante que possa ter sido o pioneirismo deste primeiro passo na direo da construo de direitos sociais no Brasil, seu alcance efetivo foi nfimo.
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FONTE: IBGE, 2003, Estatsticas do Sculo Tabela extrada de: Anurio Estatstico do Brasil 1936. Rio de Janeiro: IBGE, v. 2, 1936. Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 46
4.2 Nascimento e evoluo (1930-1988)

1930-45 O poder dos cafeicultores foi derrotado pela revoluo de 1930, que colocou na liderana do governo federal uma composio heterognea de foras integrada por grupos regionais no paulistas e setores urbanos, como industriais e representantes das classes mdias, e que deu incio a um amplo processo de transformao que abrangeu diversos aspectos da realidade. O governo revolucionrio de Getlio Vargas implantou, logo de incio, uma srie de medidas centralizadoras do poder poltico, dissolvendo o Congresso Nacional e os legislativos estaduais e nomeando interventores nos estados (FAUSTO, 2000, p. 333). A rea social foi uma das que sofreram mais transformaes no novo regime. J em 1931, o governo estabeleceu regras para a organizao sindical, permitindo a criao de sindicatos por categoria profissional, sob forte controle do governo. Em 1930 mesmo, comeou uma reforma do ensino, com a criao do Ministrio da Educao e a promulgao, em 1931, do Estatuto das Universidades Brasileiras. Em 1933, foi promulgada a lei que criou os Institutos de Aposentadoria e Penso (IAP) em substituio s antigas CAPs (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1986, p. 22). Em 1933, ocorreram as primeiras eleies com voto secreto e direito de voto para mulheres, alm de controladas pela Justia Eleitoral. A esperana de implantao de um regime democrtico durou pouco. O fortalecimento de um movimento operrio de correntes ideolgicas opostas como o integralismo e o comunismo, assim como a tentativa de golpe militar pelos comunistas, em novembro de 1935, abriram caminho para o golpe de Estado desfechado em novembro de 1937, que deu incio ao Estado Novo, um dos regimes mais autoritrios do pas. O Estado Novo durou at 1945, quando foi substitudo por um regime democrtico. Suas principais contribuies para o desenvolvimento dos direitos sociais foram a implantao dos IAP e a promulgao da legislao que assegurou os direitos dos trabalhadores, em 1943. Esta legislao, com pequenas mudanas, continua em vigor at hoje. Os IAP eram organismos responsveis pelas aposentadorias, penses e pela assistncia sade dos trabalhadores. Eram organizados por categorias profissionais bancrios, servidores pblicos, industririos, etc. , financiados por contribuies dos prprios trabalhadores e de seus empregadores e administrados de forma tripartite, pelo governo, patres e trabalhadores (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1986, p. 68-88). Embora os IAP atingissem uma parcela maior dos trabalhadores do que as CAP, deixavam de fora grande parte da populao, como os trabalhadores rurais os quais eram a maioria na poca e os trabalhadores do setor informal. Revelavam uma concepo restrita dos direitos de cidadania, em que o acesso aposentadoria e aos servios de sade dependia fundamentalmente da contribuio dos beneficirios. Ao invs de cidados com direitos, trata-se de segurados com benefcios. Os direitos polticos continuaram limitados at 1945, s voltando a se desenvolver a partir de 1945, apesar da extenso do direito de voto s mulheres, da instituio do voto secreto e da Justia eleitoral, em 1930. Os direitos trabalhistas e sociais
mantiveram-se durante todo o perodo dentro dos marcos de cunho corporativo estabelecidos na poca do Estado Novo. O desenvolvimento da sociedade se verifica, sobretudo, na impressionante transio demogrfica do campo para a cidade, no crescimento da organizao e na capacidade de luta da classe operria, dos estudantes e dos trabalhadores rurais que comea a se organizar e a desenvolver lutas de maiores propores. A sociedade passa a discutir as grandes questes do desenvolvimento nacional, a se posicionar a respeito do lugar ocupado pelo pas no mundo, das relaes do Brasil com os EUA e com os organismos internacionais. 1945-64 Aps o fim do Estado Novo, a grande mudana em relao aos direitos de cidadania foi a ampliao dos direitos polticos. O fim da ditadura trouxe uma liberdade relativa de funcionamento para os partidos polticos menos para o Partido Comunista, posto na ilegalidade dois anos aps a redemocratizao e a liberdade de escolha dos eleitores para todos os cargos eletivos do pas. O direito de voto permaneceu restrito, entretanto, para os analfabetos que constituam uma parcela importante da populao. No que diz respeito aos direitos sociais, o retorno democracia no trouxe nenhuma novidade importante. A poltica social permaneceu basicamente a mesma. Os IAP continuaram como os principais responsveis pelas polticas de previdncia social e assistncia mdica, enquanto o Ministrio da Sade, criado em 1953, dedicava-se principalmente s aes de carter preventivo. 1964-1988 O regime militar instaurado pela fora em 1. de abril de 1964 foi feito contra tudo o que o perodo anterior representava. Do ponto de vista internacional, o primeiro governo militar do general Castelo Branco alinha-se, de forma incondicional, com os interesses do governo norte-americano, prestando-se, inclusive, ao papel de engrossar as foras ianques na invaso da Repblica Dominicana. No comando da economia coloca alguns dos cardeais do conservadorismo brasileiro, como Otvio Gouveia de Bulhes e Roberto Campos, que se opuseram a tudo o que parecesse nacionalista nas polticas econmicas dos governos das duas dcadas anteriores. No campo poltico, o governo militar implantou uma poltica de violenta represso e perseguio a todas as correntes ligadas esquerda e ao nacionaldesenvolvimentismo, alm de promover uma fortssima centralizao do poder, limitando o direito de greve, o funcionamento do Congresso Nacional e a autonomia de estados e municpios. Isto foi especialmente verdade aps 1968, quando, em violenta reao oposio que ressurgira no Congresso Nacional, entre os estudantes e os operrios de Contagem e Osasco, o governo do general Costa e Silva baixou o Ato Institucional n. 5. Com base nos poderes conferidos pelo Ato, o governo militar intensificou a cassao de parlamentares, as prises e torturas sobre seus opositores e fortaleceu a chamada comunidade de informaes, formada pelos rgos repressivos para sufocar os movimentos de revolta, inclusive armados, que surgiam no pas. Ao lado do Estado Novo, foi certamente o perodo de maior retrocesso da vigncia dos direitos polticos na histria do pas.
O governo militar seguinte, do general Mdici, manteve a represso, mas pde contar com maior legitimidade conferida pela retomada do crescimento econmico iniciada em 1969. O chamado milagre econmico, que se estendeu at 1973, apresentou as mais altas taxas de crescimento da histria, com enorme expanso da indstria, do capital estrangeiro e tambm das empresas estatais. Curiosamente, foi neste perodo, tambm, que voltaram a se ampliar os direitos sociais, com a extenso do direito de aposentadoria e assistncia mdica: aos trabalhadores rurais, em 1971 (SANTOS, 1994, p. 33) empregadas domsticas, em 1972; e trabalhadores autnomos, em 1973 (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1986, p. 205). A criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e a criao do Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS) constituram as mais importantes mudanas a ocorrerem na rea social, desde a criao dos IAP, em 1933, e da promulgao da CLT, em 1943. Alm da unificao dos IAP no INPS, as mudanas no sistema de proteo social incluram a substituio do regime de capitalizao pelo regime de caixa (ou pay as you go PAYG). Com exceo da assistncia sade, modificada em 1988, tanto o quadro geral dos direitos previdencirios, quanto o FGTS permanecem com basicamente a mesma configurao at hoje. Foram mudanas feitas sob a gide do autoritarismo, mas a criao do INPS correspondia a projeto antigo, ainda do Estado Novo. inegvel que a extenso do direito previdncia e sade, bem como a unificao do regime previdencirio dos trabalhadores do setor privado, constituram um progresso no que diz respeito ampliao do direito social e maior igualdade entre as diferentes categorias profissionais. Tais medidas afastaram definitivamente regime brasileiro de bem estar-social do modelo corporativo bismarckiano e o colocaram no rumo do universalismo.
4.3 Situao atual

O fim da ditadura militar e a eleio de um governo de transio do Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB), a principal fora de oposio aos militares, inaugura um momento totalmente novo para o pas, principalmente no que diz respeito aos direitos de cidadania. A Constituio Federal de 1988 estabelece as bases de um pacto social indito, que ao mesmo tempo conclui o rompimento com a matriz corporativista de tipo bismarckiano criada em 1933 e define um projeto de proteo social de tipo social-democrata. O projeto de welfare state definido em 1988 nico na Amrica Latina e sem paralelo entre os demais pases da periferia do sistema capitalista. O seu maior smbolo o SUS, que, pela primeira vez, aponta claramente no sentido de uma poltica social de carter universal e pblica, Mas este no o nico projeto de cunho social-democrata definido pelo Ttulo VIII da Constituio Federal. O direito educao tambm foi totalmente reformulado, com pressupostos semelhantes aos que presidiram a redefinio do direito sade, assim como todos os dispositivos relativos assistncia social. Nesta ltima rea, a Constituio lana as bases para toda uma legislao nova e nica entre outros pases da periferia do sistema capitalista, que estabelece direitos e polticas sociais correspondentes para setores da sociedade que no dispunham de qualquer mecanismo anterior de proteo, como as crianas e adolescentes, os
portadores de deficincia e os idosos. Alm do estabelecimento dos direitos, a Constituio de 1988 refora o papel dos mecanismos de proteo e tutela dos direitos, como o Ministrio Pblico e os Conselhos Tutelares da Infncia e da Adolescncia.
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5. A SADE PBLICA NO BRASIL ANTES DO SUS

Nesta parte apresenta-se uma breve histria do setor de sade pblico brasileiro, desde o incio do sculo XX at os nossos dias. A periodizao utilizada se deve escolha das datas das principais mudanas na poltica de sade pblica brasileira. O quadro 4 a seguir apresenta de forma esquemtica este desenvolvimento, relacionando as mudanas nas polticas de sade com as mudanas polticas do pas.
Quadro 4 Mudanas polticas e do modelo de sade pblica no Brasil Mudanas polticas 1930: Revoluo (tomada do poder pelos interesses ligados indstria) Mudanas no modelo de sade pblica 1933: Criao dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAP) Caractersticas de cada um dos modelos de sade pblica Seguro social: a) organizado separadamente por categorias profissionais IAPs especficos; b) financiado por contribuies dos trabalhadores e empregadores, com base na folha de salrios; e c) administrado por representantes dos trabalhadores e empregadores. Seguro social: unificado; a) todas as categorias so seguradas pelo INPS; b) financiado por contribuies dos trabalhadores e empregadores, com base na folha de salrios; e b) administrado pelo Estado e representantes dos trabalhadores e empregadores. Pblico de acesso universal: a) voltado para todos os cidados; b) financiado por toda a sociedade por meio de tributos; e c) administrado pelo Estado.
1964: Golpe militar
1966: Criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS)
1985: Fim do regime militar
1988: Criao do Sistema nico de Sade (SUS)
Como se pode ver, as principais mudanas no modelo de sade pblica brasileiro se seguiram, aps um curto intervalo de apenas dois a trs anos, a importantes mudanas polticas na histria recente do pas.
5.1 At 1933
No incio do sculo XX, foram relativamente poucas as iniciativas do Estado brasileiro em relao aos direitos sociais como um todo e sade da populao em particular. As principais iniciativas do Poder Pblico em relao sade estiveram relacionadas ao saneamento e a medidas preventivas, voltadas para combater doenas endmicas muito comuns at nas grandes cidades. Mesmo no Rio de Janeiro, capital do pas, doenas transmissveis como a malria, varola, febre amarela e peste bubnica acometiam grande parte da populao. A partir das descobertas da microbiologia, ao final do sculo XIX, que revelaram as origens e as formas de transmisso dessas doenas, alm de permitirem o desenvolvimento das primeiras vacinas, ficou clara a importncia das
medidas de preveno ligadas ao saneamento bsico e imunizao da populao. As primeiras medidas do Estado brasileiro na rea da sade pblica aconteceram exatamente neste campo. Na cidade do Rio de Janeiro, o Presidente Rodrigues Alves investiu no saneamento, apoiando, inclusive a reurbanizao do centro da cidade promovida pelo Prefeito Pereira Passos e nomeando o cientista Osvaldo Cruz para chefiar o Departamento Nacional de Sade Pblica e conduzir as primeiras medidas de sade pblica. As aes organizadas por Oswaldo Cruz mexeram tanto com o cotidiano da populao, que chegaram a despertar a ira e a revolta da mesma (veja box). A revolta da Vacina
Uma das mais importantes iniciativas governamentais na rea da sade foram as campanhas de combate febre amarela, varola e peste bubnica, que afetavam vrias cidades e a prpria capital, o Rio de Janeiro. Oswaldo Cruz, responsvel pelas aes de saneamento, era um jovem sanitarista que trabalhara no Instituto Pasteur de Paris e combatera com sucesso a peste bubnica em Santos, em 1902. Oswaldo Cruz criou esquadres de caa a ratos, criou uma polcia de focos que combatia os mosquitos transmissores da febre amarela (Aedes aegypti, conhecido poca como Stegomya fasciatta), pulverizando e interditando barracos, casas e quintais. Sua medida que causou maior reao da sociedade foi a aprovao da lei da vacina obrigatria contra a varola no Congresso. Em novembro de 1904, quando as Brigadas Sanitrias, acompanhadas pela polcia, comearam a fazer a vacinao obrigatria, houve uma reao generalizada, que envolveu at figuras ilustres, como Ruy Barbosa. Espalhou-se a notcia de que, para se vacinar as pessoas, era necessrio tocar em suas partes ntimas e que isto seria feito em mulheres e crianas i mesmo que os chefes de famlia no estivessem em casa, o que a populao considerou uma afronta ao lar e famlia. A priso pela polcia de um orador num comcio contra a vacina obrigatria levantou uma grande revolta da populao que fechou ruas, derrubou e incendiou bondes e saqueou lojas durante 8 dias. A revolta logo cresceu, ganhando uma conotao cada vez mais poltica contra o governo dos cafeicultores paulistas. S foi sufocada pela decretao do estado de stio por um ms, durante o qual houve 30 mortos, centenas de prises e a deportao de 465 revoltosos para o Acre.
Os principais nomes do setor de sade da poca estavam todos ligados ao chamado movimento sanitarista. Alm de Oswaldo Cruz, importante mencionar Carlos Chagas, que, ingressando no Instituto Bacteriolgico Osvaldo Cruz em 1903, tornou-se seu importante colaborador, trabalhando na erradicao da malria em Santos e em Minas Gerais, alm de ter identificado o agente causador da tripanossomase hoje conhecida como doena de chagas ao qual deu o nome de Trypanosoma Cruzi, em homenagem a Oswaldo Cruz. No que diz respeito assistncia sade, j foi comentada acima (item 5.1) a regulamentao das CAPs. Esta regulamentao, estabelecida em 1923, deu incio a uma ao mais efetiva do Estado nessa rea. As CAPs prestavam
assistncia sade dos trabalhadores e de suas famlias, com base em recursos oriundos da contribuio de empregadores, trabalhadores e do prprio Estado. Adotavam o modelo do seguro-social, iniciado ao final do sculo XIX na Alemanha e voltavam-se apenas para os trabalhadores da economia formal urbana, estando ligadas a empresas. Seu alcance, no entanto, era limitado, como j se comentou. No ltimo ano de sua existncia, 1932, o nmero de segurados das CAPs os quais constituam os nicos brasileiros efetivamente amparados em caso de doena no chegavam a 1% da populao.
5.2 De 1933 a 1966

Entre 1933 e 1966, o setor de sade brasileiro cresceu em tamanho e complexidade. O setor pblico se dividiu em duas partes: a maior delas ligada previdncia social; e a outra ao Ministrio da Sade, criado em 1953. O setor ligado previdncia social, tambm chamado de medicina previdenciria, adotou o modelo do seguro social, iniciado no final do sculo XIX e organizado de forma separada por categorias profissionais, com base nos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs). J o setor privado se transformou em duas direes diferentes: uma parte filantrpica e outra que assume de forma crescente um carter empresarial, transformando os servios de sade em produtos comercializveis com fins de lucro. Esta parte do setor privado comea, a partir dos anos 1950, a se dividir em dois subsetores: um voltado para a administrao de planos e seguros de sade e outro para a prestao de servios de sade. A sade previdenciria A Revoluo de 1930, ao substituir os interesses do setor agro-exportador pelos interesses ligados indstria e classe mdia urbana deu incio ampliao das polticas sociais, inclusive na rea da sade. Em 1933, o novo governo comeou a criar os IAP, ampliando a ateno de sade pelo modelo de seguro social. O primeiro IAP criado foi o Instituto de Aposentadoria e Penses dos Martimos (IAPM), pelo decreto n. 22.872 de 1933 (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 986, p. 68). Durante os primeiros anos os IAP conviveram com as CAP. Os IAPs eram organizados por categoria profissional e financiados com base nas contribuies obrigatrias dos empregadores (empresas) e dos prprios trabalhadores, como percentual calculado sobre a folha de pagamentos. Entre 1933 e 1966 desenvolveram-se diversos institutos deste tipo, sendo os maiores e mais conhecidos o IAPI (industririos), IAPB (bancrios), IPASE (servidores do Estado). Os institutos eram controlados pelo Ministrio do Trabalho e da Previdncia Social e administrados de forma tripartite representantes dos trabalhadores, dos empresrios e do governo federal. O controle do Estado sobre os IAP era muito grande, alm de indicar o presidente de cada Instituto, o governo federal passou a nomear, a partir de 1934, os prprios representantes dos empregadores e trabalhadores (Dec. 24.077). Em 1960, houve uma tentativa de uniformizao dos planos de benefcios dos IAPs, por fora da Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS) que, no entanto, no conseguiu promover uma uniformizao efetiva, em
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funo de as receitas de cada instituto dependerem do valor mdio de contribuio da categoria por ele atendida.
Um sistema marcado pelas desigualdades

Os IAPs pagavam aposentadorias e penses e prestavam assistncia mdica aos seus segurados e dependentes. Seus segurados eram os trabalhadores urbanos do mercado formal de trabalho, o restante da populao continuava desassistida. Como o sistema era organizado por categorias profissionais e financiado pelas contribuies de empregadores e trabalhadores, as diferenas entre os salrios mdios das diferentes categorias geravam grande variao entre os benefcios concedidos pelos diferentes IAPs. Algumas categorias, como os bancrios, por exemplo, tinham uma cobertura de benefcios mais generosa, que incluam aposentadoria, atendimento mdico-hospitalar, auxliomaternidade e assistncia farmacutica; alm de auxlio financeiro famlia em casos de deteno. Em contrapartida, os industririos contavam apenas com penses por morte, aposentadorias por invalidez e auxlio para as doenas (MATJASCIC, 2002, p. 20-21).
Os IAPs construram diversos hospitais e centros de sade, principalmente nas grandes cidades, onde estavam concentradas as maiores empresas e seus segurados. As cidades do Rio de Janeiro e de So Paulo, as duas principais do pas, chegaram a ter, principalmente a primeira, um grande nmero de hospitais dos IAPs. No interior do pas, os institutos faziam convnios com estabelecimentos prestadores de servio, principalmente as Santas Casas. Os IAPs podiam, ainda, celebrar convnios com hospitais, clnicas e outros servios, para atendimento mdico dos seus segurados. IAP: Gesto financeira e problemas de financiamento
Os recursos financeiros dos IAP eram geridos com base na lgica de capitalizao, que implicava na formao de reservas para o futuro. O valor das contribuies, aposentadorias, penses e a prpria dimenso das reservas financeiras eram feitas com base em clculo atuarial. Como costuma acontecer com os sistemas de seguro social baseados na lgica de capitalizao, as reservas tendem a se avolumar no incio, enquanto os sistemas ainda no tm um nmero grande de beneficirios aposentados ou pensionistas. Tais reservas acabaram servindo para financiar investimentos do Estado em gastos de infra-estrutura voltados para apoiar o intenso processo de industrializao vivido pelo pas a partir dos anos 1940. Se de um lado fortaleceram o processo de desenvolvimento econmico, significaram uma drenagem de recursos dos IAPs, que acabou por debilit-los no futuro.
A assistncia mdica era tida inicialmente como uma concesso excepcional, com a qual os institutos foram autorizados a gastar at 12% de suas receitas. A partir de 1934, a assistncia mdica foi colocada em p de igualdade com os benefcios previdencirios (aposentadorias e penses) e os institutos foram autorizados a cobrar uma contribuio suplementar para financi-la (Decreto n. 183).
Outras iniciativas de Sade Pblica A partir dos anos 1940, comeam a surgir outras iniciativas na sade pblica brasileira, mais tarde organizada em torno do Ministrio da Sade, o qual s passou a existir em 1953. A primeira delas foi a criao do Servio Especial de Sade Pblica (SESP), em 1942, pelo Decreto-lei n. 4.275 (LUZ, 1979, p. 57). O SESP inicialmente visou contribuir para viabilizar a ampliao da produo de borracha na Bacia Amaznica, a fim de suprir as necessidades da frota de veculos dos aliados na II Guerra Mundial contra a Alemanha nazista. Como na Amaznia eram endmicas algumas doenas transmissveis, como a malria e a febre amarela, eram necessrias aes sanitrias para minorar o problema. Este foi o papel assumido, inicialmente, pelo SESP. SESP singularidade e pioneirismo
Os servios de sade desenvolvidos pelo SESP/FSESP eram marcados por uma viso ecolgica do processo de sade-doena, buscando adotar uma abordagem integral que envolvia desde aes preventivas como vacinao e saneamento a aes educativas e de cunho assistencial, inclusive hospitalar. Todos os habitantes dos municpios onde o SESP/FSESP mantinha suas unidades mistas tinham acesso aos servios prestados, constituindo-se no primeiro tipo de ao de sade de carter universal no pas. Em suas unidades mistas, alm das aes de sade, eram realizadas atividades de pesquisa e ensino. Durante muitos anos as unidades mistas do SESP/FSESP foram marcos de qualidade nos servios pblicos de sade. Quando foi absorvida pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA), em 1990, a FSESP mantinha em todo o pas 800 unidades mistas. Todas essas unidades foram transferidas para os municpios onde estavam localizadas, infelizmente sem que se tomassem os cuidados necessrios para preservar as condies que asseguravam a qualidade dos servios antes mantidos pela FSESP.
Criado com apoio inicial norte-americano, o SESP desenvolvia aes de saneamento bsico e de assistncia sade em comunidades rurais da Amaznia e da regio onde atuava a Companhia Vale do Rio Doce (Minas Gerais e Esprito Santo). Em 1960, foi transformado em Fundao (FSESP) e vinculado ao Ministrio da Sade, quando j desenvolvia aes em centenas de municpios em todo o interior do pas. Deve-se FSESP a implantao da maior parte dos sistemas de saneamento bsico (gua e esgotos) municipais existentes no interior do pas, desenvolvidos na forma de Servios Autnomos de gua e Esgotos (SAAE). Na rea da assistncia sade, o SESP/FSESP organizou e manteve por dcadas suas unidades mistas, que realizavam aes e servios ambulatoriais e de internao para as populaes das cidades onde atuava. Seus profissionais de sade tinham dedicao exclusiva e passavam por constantes processos de treinamento (RODRIGUES et al, 1992, p. 28-29). Trs anos depois da criao do Ministrio da Sade, a Lei n. 1.743 criou o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERU), procurando unificar diversos programas j existentes de controle de endemias rurais malria, febre amarela, leshimaniose, doena de Chagas, esquistossomose-, etc (AURELIANO e
DRAIBE, 1989, p. 130). A unificao definitiva s ocorreu, entretanto, em 1970,
quando foi criada a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), que absorveu o DENERU e as Campanhas de Erradicao da Malria e da Varola. Em 1974, a SUCAM foi vinculada ao Ministrio da Sade (RODRIGUES et al, 1992, p. 28). A SUCAM chegou a ser uma das instituies do Estado brasileiro com maior presena em todo o territrio nacional. Estruturava-se de forma vertical em torno de endemias especficas, para as quais preparava e mantinha corpos de guardas sanitrios que atuavam desde a periferia das grandes cidades at os locais mais remotos do interior do pas. Seu funcionamento era baseado em rgida disciplina, com uma organizao quase militar do trabalho. Apesar dos limites do seu modelo verticalizado e militarizado que, praticamente, no mantinha qualquer relao com o restante do setor pblico de sade, a SUCAM logrou importantes vitrias no controle das endemias, reduzindo substancialmente a incidncia de uma srie de doenas e praticamente erradicando a doena de Chagas. Em 1992, a SUCAM foi absorvida pela FUNASA, juntamente com a FSESP e alguns programas do Ministrio da Sade (RODRIGUES et al, 1992, p. 30). Alm do governo federal, alguns estados e municpios do pas desenvolviam aes e mantinham servios prprios de sade voltados principalmente para aes preventivas e ateno a casos de urgncia, emergncia e ao parto.
5.3 De 1966 a 1977

Em 1964, o golpe de Estado feito pelos militares produziu uma das mais bruscas mudanas de rumo da histria brasileira, mergulhando o pas em 21 anos de regime ditatorial. Neste perodo, o regime militar promoveu o retrocesso nos direitos polticos da populao fechando partidos, perseguindo pessoas atravs da priso, tortura, exlio e morte alm de uma enorme concentrao da renda, que piorou as condies de vida de grande parte da populao. A criao do INPS (1966) Em 1966, houve a extino dos IAPs e a criao do INPS (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1986, p. 197). Esta unificao do regime social, j pretendida anteriormente (LOPS de 1960) talvez s tenha sido possvel em funo do autoritarismo do regime militar, mas significou um passo importante no sentido do afastamento da poltica de sade brasileira do modelo do seguro social. Ao longo dos anos 1970, outras medidas ampliaram a abrangncia do sistema de sade, reduzindo uma de suas caractersticas mais negativas que era exatamente o de negar o acesso aos servios de sade. A criao do INPS unificou o regime de previdncia social e de assistncia mdica a toda a populao segurada. Do ponto de vista da ateno sade, todas as unidades do INPS passam a atender, de forma igualitria, aos antigos segurados dos IAPs, diferentemente do que acontecia at ento. A ampliao dos benefcios de aposentadoria, penso e assistncia mdica para novos grupos da populao gerou problemas financeiros para a Previdncia Social. Isto aconteceu em parte pelo abandono do regime de capitalizao vigente poca dos IAPs e substitudo pelo regime de caixa que existe at hoje na rea
da previdncia social. O aumento dos beneficirios no correspondeu com o aumento dos recursos necessrios para financiar seus benefcios, uma vez que os novos beneficirios no haviam contribudo anteriormente para o INPS. Medidas de ampliao do acesso da populao ao sistema de sade previdencirio
1971: Criao do PRORURAL pela Lei Complementar n. 11 os trabalhadores rurais passam a ter acesso aos benefcios da previdncia social (SANTOS, 1994, p. 33); 1972 - as empregadas domsticas ganham, com a Lei n. 5.859, acesso aos benefcios da previdncia social, inclusive assistncia mdica (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1986, p. 205); 1973 pela Lei n. 5.850, os trabalhadores autnomos ganham acesso aos benefcios da previdncia social, inclusive assistncia mdica (OLIVEIRA e TEIXEIRA, op. cit., p. 205); 1974 o Plano de Pronta Ao (PPA) da Previdncia Social determina que os servios de emergncia das unidades de sade do INPS so estendidos a todos os cidados; os hospitais universitrios so vinculados rede de assistncia mdica da Previdncia, por meio de convnios (CORDEIRO, 1984, p. 80).
Prevaleceram, no regime militar, duas crenas que se revelaram falsas com o tempo. De acordo com a primeira, a economia do pas continuaria se desenvolvendo num ritmo forte, o que provocaria o aumento, tanto do nmero de contribuintes do sistema, como do volume das suas contribuies. A segunda crena era a de que a proporo dos diferentes grupos etrios da populao jovens, adultos e idosos se manteria estvel, e como prevaleciam os jovens, o nmero dos que contribuam para o sistema superaria sempre em muito o nmero dos aposentados. Regime de capitalizao (IAP) x regime de caixa (INPS)
No primeiro regime h preocupao em formar reservas financeiras, uma vez que as contribuies dos trabalhadores constituem um peclio individual para financiar suas despesas de sade e previdncia. No regime de caixa no h nem peclio individual, nem reservas financeiras, as despesas de hoje so feitas com base nas receitas de hoje.
Essas duas crenas do regime militar sobre a sade financeira de nossa Previdncia Social foram derrubadas pela estagnao econmica dos anos 1980 (que acarretou desemprego e queda dos salrios, com a conseqente reduo da arrecadao previdenciria), e pela mudana da composio etria da populao (com o crescimento rpido da proporo de idosos). Fortalecimento do setor privado O regime militar criou, ainda, mecanismos de financiamento que fortaleceram o crescimento do setor privado de prestao de servios de sade. O Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), por exemplo, criado em 1974 (Lei n. 6.158) e gerido pela Caixa Econmica Federal, destinou quase 80% dos seus financiamentos nas reas de sade e previdncia para o setor privado. Os
principais beneficirios dos emprstimos com recursos do FAS foram os prestadores de servios de sade privados, com e sem fim lucrativos. Deve-se ressaltar que os recursos do FAS eram emprestados a juros baixos, o que representava uma forma de subsdio pblico ao setor privado. Com base nesse tipo de apoio pblico, o nmero de hospitais privados com fins lucrativos passa, em apenas trs anos, de 944, em 1964, para 1.423, em 1967, um aumento de 50,7%, enquanto o nmero total de hospitais do pas passou, no mesmo perodo, de 2.847 para 3.235, um crescimento de apenas 13,6% (OLIVEIRA e TEIXEIRA, op. cit., p. 215-218) . Uma outra deciso do regime militar, o Decreto-lei n. 200/1967, alterou profundamente a administrao pblica brasileira, ao determinar a preferncia para a contratao de servios privados, ao invs de ampliao das redes pblicas de prestao de servios. Na rea da sade, isso significou o aprofundamento da tendncia de contratao de servios mdicos que j era praticada pelos IAP, reduzindo a expanso da rede pblica e ampliando o estmulo para o crescimento do setor privado de prestao de servios de sade no pas (CORDEIRO, 1984, p. 56). A criao do INAMPS (1977) Em 1977, foi criado pela Lei n. 6.430 o SINPAS (Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social), que se desdobrava nos seguintes institutos: INPS; Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) e no Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social (IAPAS), alm de outras instituies da rea social, como a Legio Brasileira de Assistncia (LBA), a Fundao Nacional do Bem-Estar do Menor (FUNABEM), entre outras (CORDEIRO, op. cit., p. 85). A criao do INAMPS teve como objetivo maior a aglutinao de toda a assistncia mdica prestada pelos diversos rgos da Previdncia Social. Constituiu, neste sentido, mais um passo em direo ampliao do acesso ateno mdica no Brasil. importante destacar, no entanto, que a ampliao do nmero de beneficirios das polticas de previdncia e sade no significou a universalizao do acesso s mesmas. O acesso aos servios dependia da contribuio de cada trabalhador, como uma parcela importante da populao continuava fora do mercado formal de trabalho ela permaneceu sem acesso aos benficos previdencirios e de sade. Durante todo o perodo aqui considerado, foi mantida, ainda, a separao entre as aes e servios de sade desenvolvidos pelos ministrios da Sade e do Trabalho e Previdncia Social. O primeiro mantinha sua nfase nas aes e servios preventivos, enquanto o segundo voltava-se para a assistncia mdica, de natureza curativa. Como o Ministrio do Trabalho e Previdncia Social contava com o grosso dos recursos, a nfase da poltica era na rea da assistncia, havendo um dficit de medidas de carter preventivo.
De 1977 a 1985 mudanas no INAMPS

A partir de 1977, o ncleo do sistema de sade era o INAMPS, rgo responsvel pelo financiamento dos servios de ateno mdica prestados diretamente pelas suas unidades, ou pelo setor privado a ele conveniado. Na dcada de 80, o INAMPS entrou em dificuldades financeiras decorrentes, de um lado, da gradual
ampliao de nmero de seus beneficirios (trabalhadores rurais, empregadas domsticas e autnomos), que levava ao aumento das despesas, e, de outro lado, da estagnao de suas receitas em funo da estagnao econmica iniciada em 1980. Pressionado pelo aumento da demanda e por receitas limitadas, o INAMPS tentou responder com uma estratgia racionalizadora, que visava controlar os gastos e conter a expanso dos contratos com o setor privado, passando a privilegiar o setor pblico. Uma das mais importantes greves dos mdicos ocorreu em maro 1981, contribuindo para chamar a ateno para a crise da Previdncia Social e precipitando mudanas no seu sistema de sade. Um dos principais rgos de suporte da estratgia de racionalizao dos gastos foi o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), criado em 1981 (BUSS 1995, p. 79). As principais aes do CONASP foram: a implantao do Sistema de Ateno Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS); e as Aes Integradas de Sade (AIS). O SAMHPS visava disciplinar o financiamento e o controle da rede assistencial privada contratada. Por meio das AIS (1983), se procurou integrar as aes e servios do INAMPS com os do Ministrio da Sade e de outras esferas de governo (estados e municpios), atravs de mecanismos de regionalizao e hierarquizao do conjunto da rede pblica (AURELIANO e DRAIBE, 1989, p. 132). Com as AIS foi dado incio a um processo de gesto colegiada entre as trs esferas de governo, atravs de mecanismos interinstitucionais como as Comisses Interinstitucionais Estaduais, Regionais e Municipais (CIS, CRIS e CIMS). Tais mudanas, embora motivadas pelas dificuldades financeiras vividas pela Previdncia Social, j tinham certa sintonia com recomendaes da Conferncia de Alma Ata da OMS. Mostravam que setores da administrao do Instituto compartilhavam com crticas que se faziam no movimento popular e na universidade ao modelo de sade vigente.
5.4 Reforma Sanitria

A sade pblica num momento de mudanas
A proposta de reforma sanitria brasileira surgiu e foi vitoriosa num momento em que o regime militar entrou em crise e comeou a transio para a democracia. Neste perodo, particularmente entre os anos de 1979 e 1988, o pas viveu um clima de grande mobilizao poltica pela democracia, que favoreceu a crtica ao sistema de sade vigente at ento. A sociedade se move contra a Ditadura A partir de 1974, o regime ditatorial opressivo instalado em 1964 comeou a entrar num processo de desgaste. O principal fato poltico que demonstrou a insatisfao da sociedade foi a grande vitria nas urnas do Movimento Democrtico Brasileiro (MDB), nico partido de oposio permitido. Vrios setores da sociedade, como a Igreja Catlica, a Organizao dos Advogados do Brasil (OAB), a Associao Brasileira de Imprensa (ABI), comearam a se mobilizar contra as mortes e as torturas promovidas pelos rgos de represso da ditadura. Diante dessa situao, o governo militar teve de adotar uma poltica de distenso
poltica, marcada por uma srie de medidas, tomadas durante o governo do General Geisel (1974-79), que abrandaram os aspectos mais duros do regime (FAUSTO, 2000, p. 489-492 e GASPARI, 2004, p. 21-44). O movimento popular tambm comeara a se manifestar, retomando atividades em vrias frentes. Os trabalhadores voltaram a organizar movimentos de greve, principalmente em 1978 em So Bernardo do Campo e em So Paulo. Os estudantes reabriram suas entidades de representao, centros acadmicos, diretrios centrais, culminando com a reabertura da Unio Nacional dos Estudantes em 1979, num Congresso em Salvador. Os moradores das periferias e favelas das grandes cidades reorganizavam suas associaes e federaes, colocando entre as bandeiras de luta pela melhora das condies de vida e de habitao a questo da sade como questo central. Os problemas causados pela falta de coordenao entre os diferentes rgos que cuidavam da sade
Apesar de diversas tentativas de unificar a ateno sade no Brasil, na virada dos anos 1970 para os anos 1980, no havia praticamente nenhuma integrao ou coordenao entre as aes e servios desenvolvidos pelos ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social e pelas secretarias estaduais e municipais de sade. Em Belford Roxo (antes distrito de Nova Iguau, RJ), por exemplo, uma das reas mais carentes da Baixada Fluminense, havia na mesma rua do Centro postos de sade do INAMPS, da Secretaria de Estado e da Secretaria Municipal de Sade. Tais postos no mantinham praticamente nenhum contato entre si e desenvolviam suas aes de forma separada , multiplicando as chances de duplicao de esforos e desperdcio de recursos. Enquanto sobravam unidades de sade na rea central de Belford Roxo, no havia nenhum outro posto de sade em todo o territrio do antigo distrito de Nova Iguau. A populao tinha de se deslocar para o centro para buscar assistncia mdica e no contava com aes preventivas e educativas. A situao de Belford Roxo se multiplicava por todo o pas e acabou gerando reao por parte da populao, que comeou a criar, em diversas cidades, unidades comunitrias de sade com trabalho voluntrio de mdicos e enfermeiros em diversas cidades.
A sade figurava com destaque entre os principais problemas sentidos pela populao. Pouco a pouco, as debilidades do modelo brasileiro de sade pblica foram ficando claras para setores crescentes da populao. As principais caractersticas desse modelo eram as seguintes: a) excluso de grande parte da populao em relao ao acesso aos servios de sade; b) nfase numa orientao assistencial e curativa das aes e servios de sade; e c) falta de coordenao entre as aes e servios desenvolvidos pelos ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social, alm das secretarias estaduais e municipais de sade; e d) fortalecimento do setor privado na sade, por meio de uma srie de polticas pblicas. No final dos anos 1970, a populao brasileira comeou a lutar contra o vigente modelo de sade, buscando encontrar a soluo para seus principais problemas,
como as dificuldades de acesso aos servios de sade e a ausncia de polticas de promoo e preveno da sade. Alma Ata e as reformas sanitrias europias Como j foi mencionado antes, em 1978, ocorreu uma das mais importantes conferncias internacionais promovidas pela Organizao Mundial de Sade (OMS). A Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade, realizada em Alma Ata, capital da Repblica do Cazaquisto, representou um verdadeiro marco na sade mundial, ao propor o chamado conceito ampliado de sade e defender a sade como um direito de cidadania (OMS, 1978, p. 2-7). O conceito de sade proposto em Alma Ata partia da crtica de que o setor de sade estava estruturado em torno da doena e das aes voltadas para sua cura, o que condicionava suas aes e servios a uma viso estreita do processo sade-doena e a uma prtica cuja nfase era a assistncia mdica exercida principalmente em unidades hospitalares. Conceito abrangente de sade, (Conferncia da OMS de Alma Ata 1978)
...a sade, estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade, um direito fundamental, e a consecuo do mais alto nvel possvel de sade a mais importante meta social mundial, cuja realizao requer a ao de muitos setores sociais e econmicos, alm do setor de sade. Este conceito refletia o avano da conscincia mundial em torno dos direitos de cidadania, particularmente em torno do direito sade, bem como a crescente crtica ao modelo biomdico hegemnico na cincia e na prtica da medicina.
Alm da Conferncia de Alma Ata, diversos pases vinham passando, nos 20 anos anteriores, por reformas sanitrias, em que seus governos reconheciam a sade como direito e comeavam a implantar sistemas pblicos de sade de acesso universal. Entre tais reformas merecem destaque as reformas ocorridas na Sucia (1962), Canad (1969); e na Itlia, Portugal, Austrlia e Grcia (1979). Dessas reformas, a da Itlia, em particular, teve grande influncia na discusso sobre a situao de sade brasileira. Promovida com base em ampla discusso nacional e com forte influncia do antigo Partido Comunista Italiano, a reforma daquele pas visou substituir o sistema de seguro social l existente at os anos 1970, por um sistema pblico de acesso universal, estruturado em torno das idias do direito sade e da necessidade de polticas pblicas para garanti-lo. Havia, ainda, a influncia das idias e dos sistemas de sade de alguns pases socialistas, como a antiga Unio Sovitica e Cuba, que exerciam um forte apelo entre certos grupos que lutavam pela mudana da sade pblica brasileira.
O Movimento Sanitrio
O Movimento Sanitrio resultou da mobilizao e da unificao gradual de diversos movimentos de setores distintos da sociedade. Ele resultou da mobilizao do movimento de moradores das grandes cidades, estudantes, mdicos, professores universitrios e funcionrios do INAMPS.
A universidade e os profissionais de sade Alguns dos setores que tiveram papel decisivo na Reforma Sanitria brasileira foram o meio acadmico e os profissionais de sade. Professores e pesquisadores universitrios como Hesio Cordeiro e Srgio Arouca (Rio de Janeiro), Amlia Cohn (So Paulo), Eleutrio Rodrigues dos Santos (Braslia), entre tantos outros, publicaram os resultados de suas pesquisas e artigos crticos ao modelo vigente. O Mestrado de Medicina Social do Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), criado em 1972, teve grande importncia como centro de pensamento crtico ao modelo vigente (ESCOREL, 1998, p. 119-122). Como resultados importantes das mobilizaes desses setores devem-se mencionar a criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), em 1976, e da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), em 1978. Os profissionais de sade, em particular os mdicos, organizaram um amplo movimento conhecido como Renovao Mdica (REME). Em 1976, ocorreu a vitria das chapas de oposio nos sindicatos dos mdicos do RJ e de SP (REME), que criticavam o modelo de sade vigente. O movimento popular entra em cena Um dos elementos mais importantes de oposio ao sistema de sade pblica existente no Brasil at 1988 foi o movimento popular. Seu papel muitas vezes pouco reconhecido, talvez porque se faam comparaes com processos como o da Itlia, onde o movimento sindical teve papel central na reforma sanitria, a contrrio do que veio a ocorrer no Brasil. Movimento popular pela sade 1978-1986
1978: I Encontro Sobre as Condies de Sade de So Paulo; 1979: I Encontro de Experincias de Medicina Comunitria (ENEMEC), com 332 representantes de 18 Estados e 1 Territrio da Federao; e I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara dos Deputados; 1980: manifestao dos moradores da baixada fluminense no Palcio da Guanabara, por melhores condies de sade e saneamento; I Encontro Popular de Sade do Estado do Rio de Janeiro, com 3.000 participantes; 1980-86: 3 ENEMECs; e mais 3 encontros nacionais do Movimento Popular em Sade, ou MOPS; 1984: Comit Poltico de Saneamento da Baixada Fluminense; nova passeata vai da Central do Brasil at o Palcio da Guanabara exigindo melhores condies de sade e saneamento para a rea; 1986-87: Frum Popular pela Sade (RJ), reunindo federaes e associaes de moradores, sindicatos, organizaes no-governamentais, entidades representativas de mdicos (GERSHMAN, 1995, p. 68-101).
Aqui no Brasil, por vrias razes, o movimento sindical no teve papel de destaque. Foram principalmente os movimentos ligados aos moradores das periferias e das favelas que tomaram a frente da luta. Em muitos bairros pobres, a precariedade da rede pblica levou ao desenvolvimento do que se conheceu por medicina comunitria, um movimento de auto-ajuda, que organizou milhares de unidades de sade com base no trabalho voluntrio da populao e de
profissionais de sade. Iniciado como um movimento de auto-ajuda, a medicina comunitria se politizou, transformando-se mais tarde no Movimento Popular pela Sade. A unificao do movimento sanitrio Durante um tempo, prevaleceram diversas tendncias polticas no movimento reformista, com vises mais ou menos diferentes a respeito do rumo a ser tomado pela Reforma. Diversos movimentos levaram a uma gradual unificao das posies, destacando-se o I Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade, realizado, em outubro de1979, na Cmara dos Deputados, onde o CEBES apresentou o documento A questo democrtica na rea da sade, onde propunha claramente o reconhecimento do direito universal sade, como direito social ao qual deve corresponder a responsabilidade do Estado (ESCOREL, 1998, p. 84-86). Escrito por Hsio Cordeiro, Jos Luiz Fiori e Reinaldo Guimares o documento se transformou no principal eixo organizador do Movimento Sanitrio (LEVCOVITZ, 1997, p. 56). Outro evento importante foi a realizao em 1984, pelo CEBES e ABRASCO, de uma reunio de trabalho em Curitiba, em que conseguem unificar suas posies em relao reforma sanitria e construo do SUS, o que permitiu a transformao do movimento, at ento disperso em diferentes correntes, numa frente com um programa coerente (LEVCOVITZ, 1997, p. 74-75). Em 1985, com a redemocratizao do pas, membros da Frente Sanitria vieram a ocupar posies centrais na hierarquia do sistema nacional de sade, dando incio a diversas mudanas na poltica de sade: Eleutrio Rodrigues, da UNB e do CEBES, foi nomeado Secretrio-Geral do Ministrio da Sade, Hesio Cordeiro, do IMS/UERJ e da ABRASCO, foi nomeado Presidente do INAMPS; Srgio Arouca foi nomeado Presidente da Fundao Oswaldo Cruz (LEVCOVITZ, 1997, p. 75). A principal iniciativa vitoriosa da Frente foi, sem dvida, a articulao da abertura para a sociedade da 8. Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e a mobilizao em torno da defesa das teses da Reforma Sanitria tanto na Conferncia, quanto na Assemblia Nacional Constituinte, a partir de 1987. Vamos ver com um pouco mais de detalhes esses aspectos.
A 8. Conferncia Nacional de Sade

A 8.a Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, foi a primeira, na histria, a contar com a participao de representantes da sociedade e a ser precedida por pr-conferncias estaduais. O fato de ter ocorrido no auge do processo de redemocratizao do pas foi decisivo, tanto para a amplitude do evento (mais de 4.000 participantes e mil delegados eleitos por todo o pas, segundo registra o relatrio final da Conferncia), quanto pelo forte tom poltico de suas resolues. O ncleo central das proposies da 8.a Conferncia a resoluo de nmero 13, do tema 1, que propunha: ampla mobilizao popular para garantir ... que se inscrevam na futura Constituio:
1. a caracterizao da sade de cada indivduo como de interesse coletivo, como dever do Estado, a ser contemplado de forma prioritria por parte das polticas sociais;
2. a garantia da extenso do direito sade e do acesso igualitrio s aes de servios de promoo, proteo e recuperao da sade ... 3. a caracterizao dos servios de sade como pblicos e essenciais (MINISTRIO DA SADE, 1986).
Esta resoluo continha os principais objetivos polticos da Conferncia em relao Constituinte. O resultado alcanado superou bastante, na verdade, tais objetivos. Os trs objetivos acima citados foram contemplados no texto da Constituio, com redao muito semelhante, e num sentido at mais abrangente:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Art. 196). So de relevncia pblica as aes e servios de sade... (Art. 197).
O tratamento do tema do direito sade na 8.a Conferncia significou um enorme avano em relao situao existente no pas at ento, a qual, mesmo que caminhasse progressivamente rumo universalizao, era marcada fundamentalmente pela restrio do direito sade de determinados setores da sociedade. Foi com a 8.a Conferncia que o direito sade comeou a ser afirmado como um direito de todos e dever do Estado, rompendo-se com a viso limitada da cidadania prevalecente no pas at ento. Todos os princpios propostos pela 8.a CNS relativamente organizao dos servios de sade tambm foram absorvidos pelo artigo 198 da Constituio Federal, onde figuram como diretrizes do sistema nico. Tais princpios constavam da resoluo de nmero 3, item (a), do segundo tema da Conferncia (Reformulao do Sistema Nacional de Sade). Destacamos os seguintes: descentralizao; integralizao das aes superando a dicotomia preventivo-curativo; unidade na conduo das polticas setoriais; regionalizao e hierarquizao das unidades...; participao da populao...; fortalecimento do papel do municpio.
Todos esses princpios figuram claramente no texto do artigo 198 da Constituio. Quanto ao papel do setor privado na prestao de servios de sade, as resolues da Conferncia eram claramente crticas e restritivas, em contraste com o que veio a ser aprovado na Constituio. As resolues de nmero 9 e 10, do Tema 1, por exemplo, denunciavam o predomnio de ... interesses de empresrios da rea mdico-hospitalar e o privilgio na aplicao dos recursos pblicos na rede privada de assistncia mdica .... Mais adiante, a resoluo de nmero 13 do mesmo tema, propunha a deflagrao de uma campanha nacional em defesa do direito universal sade, contra a mercantilizao da medicina [grifos nossos] e pela melhoria dos servios pblicos. A Constituio, em contraste, apesar de definir a relevncia pblica para as aes e servios de sade (caput do art. 198) e de estabelecer as bases para o fortalecimento do setor pblico, determinou que a assistncia sade livre
iniciativa privada (art. 199). Os dois primeiros pargrafos do mesmo artigo, contudo, limitam um pouco o papel do setor privado no SUS, definindo-o como complementar e subordinado (1o) e vedam a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies privadas com fins lucrativos ( 2o).
A Nova Repblica e a sade pblica

O fim da Ditadura Militar, e o incio da chamada Nova Repblica trouxeram importantes mudanas na sade pblica brasileira que contriburam para a reforma sanitria de 1988. Diversos integrantes do Movimento Sanitrio chegavam ao poder nos municpios, estados e mesmo no Governo Federal. Um dos principais crticos do modelo de sade previdencrio, Hsio Cordeiro (do IMS/UERJ) foi nomeado Presidente do INAMPS e tomou posse defendendo a extenso do direito sade para todos os brasileiros, a descentralizao e democratizao das estruturas administrativas do Instituto, alm da reviso das relaes com o setor privado e o combate s fraudes (CORDEIRO, 1985). Em outubro de 1985, o INAMPS dispensa a exigncia de apresentao de carteira de trabalho ou qualquer outra identidade de beneficirio da Previdncia Social para o acesso assistncia ambulatorial ou hospitalar nas suas unidades (INAMPS, Resoluo n. 98, de 18/10/1985). Dava-se o primeiro passo efetivo para a universalizao do direito sade. O novo Presidente do INAMPS assumiu, anda, o rompimento com o modelo privatizante, disseminando os convnios das AIS por todo o pas. O nmero de municpios conveniados passou de 130, em maro de 1985, para cerca de 2.500 ao final de 1986. O crescimento da insatisfao continuou gerando uma grande mobilizao da sociedade e da frente sanitria em torno da redefinio dos marcos do sistema de sade. O grande momento em que o projeto da reforma se afirmou foi a 8.a Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, em Braslia. Em 1987, foi criado o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), pelo qual o INAMPS deixou de atuar como rgo de execuo direta de aes e servios de sade, repassando essas atribuies para os governos estaduais e municipais. As unidades do INAMPS 41 hospitais (grande parte deles na Cidade do Rio de Janeiro) e 614 Postos de Assistncia Mdica (PAM) foram transferidas para a administrao direta das secretarias estaduais de sade e as superintendncias estaduais do Instituto foram extintas e incorporadas s secretarias estaduais (AURELIANO e DRAIBE, 1989, p. 132).
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6. SISTEMA NICO DE SADE

6.1 Um difcil processo de implantao
O SUS foi concebido durante um processo poltico ao mesmo tempo tenso e rico. Tenso por ter correspondido aos anos finais da ditadura militar e carregado, portanto, dos conflitos e incertezas caractersticos de uma transio poltica. Rico por refletir a mobilizao de diferentes setores da sociedade, com fortes expresses de criatividade e crtica ao regime militar e suas caractersticas centrais. A reforma sanitria foi uma dessas expresses de mobilizao e criatividade, conseguindo firmar um iderio de mudana do setor de sade, baseado na noo do direito da populao. O processo de implantao do iderio reformista foi marcado, no entanto, por grandes dificuldades polticas, cujos principais momentos so resumidos no quadro 4 a seguir.
Quadro 4: SUS: uma histria difcil Ano 1988 1990 Governo J. Sarney Principais fatos Criao do SUS Constituio Federal. Lei n. 8.080 Lei Orgnica da Sade (25 artigos vetados); Lei n. 8.142 critrios de repasse dos recursos e de participao da sociedade; Collor de Mello Norma Operacional n. 01/1991 (NOB 01/91) critrios para o repasse de recursos no SUS iguais aos do INAMPS. Crise do financiamento (gasto federal per capita cai de US$ 80 em 1988 para US$ 44, em 1992); vrios hospitais privados rompem seus convnios com o SUS. Extino do INAMPS; Incio da recuperao dos nveis de financiamento; NOB 01/93 estabelece os primeiros critrios de gesto e de repasses financeiros na direo das diretrizes constitucionais (NOB 01/93); Crise da Previdncia Social e fim do financiamento do SUS com base em recursos previdencirios; Incio da Instabilidade das fontes de financiamento. O Ministro Bresser Pereira (Administrao) tenta introduzir medidas neoliberais no SUS; Fernando Henrique Cardoso NOB 96 reao a Bresser normas de financiamento e organizao mais prximas dos princpios constitucionais; EC n. 29 Determina mnimos de despesas da Unio, dos estados e municpios com a sade; Norma Operacional de Assistncia Sade n. 01/2000 (NOAS 01/00) Regras para a regionalizao e hierarquizao da rede.
1991 1992
1993/ 1994 Itamar Franco
1995 1996 2000
Um ano e dois meses depois de a Constituio Federal reconhecer o direito de todos os brasileiros sade, criando o SUS, Fernando Collor de Mello tomou posse como primeiro presidente eleito do pas desde 1964, com uma agenda poltica claramente neoliberal. No campo da sade seu governo definiu uma srie
de medidas administrativas que afetaram a rea, como a subordinao do INAMPS ao Ministrio da Sade e a criao da FUNASA, alm da reduo dos recursos financeiros do Sistema. O principal impacto poltico do novo governo sobre o processo de implantao do SUS se deu, contudo, no que diz respeito ao contedo da Lei Orgnica da Sade. A Lei n.o 8.080/90 sofreu 25 vetos do Presidente da Repblica, os quais alteraram o projeto original, principalmente quanto ao controle e participao social, quanto ao financiamento do Sistema e quanto estruturao do Ministrio. Como resultado, acabou sendo rearticulado novo projeto que resultou na Lei n.o 8.142/90, que trata dos mecanismos de controle e participao social (conselhos e conferncias) e de alocao e repasse de recursos do Fundo Nacional de Sade (FNS) para os fundos estaduais e municipais (VIANNA, 1995, p. 24). As formas de participao da sociedade definidas pela Lei foram: a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade (art. 1.), ambos nas trs esferas de governo (Unio, estados e municpios). A questo da participao social vista com mais detalhes adiante. Como se pode ver, tanto a situao poltica, quanto a econmico-financeira em que o SUS foi criado foram das mais complicadas. Os principais fatos esto relacionados ao financiamento, sem dvida, a maior dificuldade do perodo. Alm da reduo dos recursos de financiamento do Sistema, no governo Collor de Mello, a crise da Previdncia Social fez com que, em 1993, o SUS perdesse sua principal fonte de financiamento, que representava 80% de suas receitas. Desde aquele ano, at 2000, quando foi aprovada a Emenda Constitucional n. 29, o SUS viveu grande instabilidade de suas fontes de receita.
6.2 As lacunas do direito sade

Os principais objetivos da reforma sanitria brasileira foram assegurar o direito da populao sade e seu correspondente direto, a responsabilidade do Estado. Tais objetivos figuram tanto na Constituio Federal Art. 196 : a sade direito de todos e dever do Estado quanto na Lei Orgnica da Sade Art. 2. : a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. Tais definies significaram um gigantesco avano social, permitindo que todo e qualquer brasileiro passasse a ter o direito sade, mas so definies muito gerais e, infelizmente, insuficientes. A garantia do direito sade depende de uma srie de medidas concretas para se tornar realidade. A rede de aes e servios existente e 1988, em primeiro lugar, era insuficiente e inadequada, estando altamente concentrada nas regies Sul e Sudeste, principalmente nas grandes capitais. A forma de pensar e agir de grande parte das autoridades e profissionais de sade fora formada no perodo anterior, quando o acesso sade no era um direito, mas um benefcio em contrapartida contribuio financeira dos trabalhadores. A legislao orgnica da sade definiu de forma insuficiente os direitos sade. So exemplos disso: a falta de especificao dos direitos coletivos sade; das responsabilidades do Estado e dos dirigentes das unidades prestadoras de servio perante esses direitos; dos crimes de violao de direito e suas
respectivas punies; e dos mecanismos de garantia ou tutela do direito. Tais mecanismos devem incluir as atribuies do Ministrio Pblico e a titularidade das aes judiciais de proteo do direito coletivo (RODRIGUES e KORNIS, 1999, p. 15). A especificao dos direitos fundamental, quando considera que diferentes grupos da sociedade tm necessidades prprias de ateno sade como o caso da populao materno-infantil; dos idosos; dos portadores de doenas, etc. A ausncia de definio precisa desses direitos deixa as polticas de sade na dependncia de polticas e medidas administrativas das autoridades de sade, que no tm fora de lei. Tal falha dificulta a responsabilizao das autoridades quando estas so omissas em relao ao desenvolvimento de aes e servios de ateno sade da populao. Deixa de estabelecer parmetros para as aes do Ministrio Pblico e para as decises da Justia a respeito dos direitos coletivos. por isto, por exemplo, que vemos uma quantidade crescente de aes judiciais para assegurar o direito individual fornecimento de remdios, garantia de internao, etc. e virtualmente nenhuma ao de defesa de interesses coletivos na rea da sade pblica brasileira. A legislao vigente tampouco definiu os crimes de violao dos direitos da populao sade e as punies cabveis. No h, desta forma, mecanismos para punir as autoridades da sade pblica quando deixam de cumprir adequadamente seu papel. A legislao no estendeu a titularidade das aes judiciais de defesa do direito coletivo a entidades da sociedade organizada, nem mesmo aos conselhos de participao criados pela Lei n. 8,142/90. Desta forma a sociedade e seus rgos de representao e participao ficaram privados da capacidade de moverem aes na Justia contra as autoridades de sade, dependendo da sensibilidade e da disposio do Ministrio Pblico para procurarem garantir os direitos sade. A mera comparao entre a legislao orgnica da sade e outras leis sociais brasileiras posteriores Constituio Federal de 1988 mostra que as leis n. 8.080 e 8.142/90 so mais pobres no que diz respeito a definio dos direitos da populao e aos mecanismos de defesa ou tutela deste direito. Os critrios adotados para se fazer uma anlise comparativa do contedo da legislao dizem respeito presena ou ausncia de dispositivos sobre: especificao ou qualificao do direito; proteo ou tutela do direito; extenso para a sociedade da titularidade das aes judiciais de proteo.
O primeiro dos critrios acima diz respeito especificao, ou qualificao do direito. Os demais dizem respeito s formas de se proteger, garantir ou tutelar os direitos sociais. Os resultados dessa primeira anlise so apresentados na tabela 2, a seguir. Como se pode ver, tanto a legislao da rea da Assistncia Social 12 quanto da educao (Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional) definem claramente
Lei n.o 7.853/1989 apoio s pessoas portadoras de deficincia; n.o 8.069/1990 Estatuto da Criana e do Adolescente; Lei n.o 8.742/1993 Lei Orgnica da Assistncia Social; e n.o 10.741/2003 Estatuto do Idoso.
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os direitos da populao, as responsabilidades do Poder Pblico, quanto os mecanismos de tutela do direito. O Estatuto da Criana e do Adolescente, chegou a criar um Conselho Tutelar, rgo autnomo, com integrantes escolhidos pela populao, que responsvel pela defesa dos direitos das crianas e dos adolescentes.
Tabela 2: Legislao social brasileira, dispositivos relativos especificao/qualificao e garantia do direito. rea ou Setor Assistncia Social Sade Sade Assistncia Social Assistncia Social Educao Assistncia Social Leis Especificao/ Qualificao 5* 4 0 66 4 15 35 Proteo/ Tutela 4 0 0 94 1 1 25 Aes/ Titularidade 1 0 0 1 0 1 1
Port. de Deficincia Lei n.o 7.853/89 Sade Lei n.o 8.080/90 Lei n. 8.142/90 ECA Lei n.o 8.069/90 LOAS Lei n.o 8.742/93 LDB Lei n.o 9.394/96 Estatuto dos Idosos Lei n.o 10.741/03
* O artigo 5o da Lei n.o 7.853./1989 contm 5 incisos, com diversas alneas cada um detalhando os direitos das pessoas portadoras de deficincia.
6.3 As diretrizes e os princpios do SUS

A Constituio Federal estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado (Art. 196) e que as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico [SUS], organizado de acordo com as seguintes diretrizes (art. 198):
I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III - participao da comunidade.
O SUS foi criado, desta forma, para assegurar a universalizao do direito sade, como um sistema regionalizado e hierarquizado, com gesto descentralizada, contando com a participao da comunidade e visando o atendimento integral das necessidades de sade. A Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080/90), que regulamenta a Constituio, estabelece ainda treze princpios para o Sistema (art. 7.), dos quais destacam-se os seguintes:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; ... IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; ... VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; VIII - participao da comunidade; IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo: a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade;
Alguns dos princpios repetem as diretrizes constitucionais, o caso dos princpios da universalidade (I), a integralidade (II), e da participao da comunidade. Em relao descentralizao da gesto, a Lei acrescenta a nfase na descentralizao dos servios para os municpios (IX, a). Pode-se dizer que ainda falta tempo e esforo para que grande parte das diretrizes e dos princpios legais do SUS vigore efetivamente. Cada uma das diretrizes discutida mais detalhadamente a seguir.
Descentralizao
A diretriz constitucional de descentralizao do Sistema foi detalhada na Lei n. 8.080/90 (LOS). Definida como um princpio do SUS, ela consta da lei como descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo, nfase na descentralizao dos servios para os municpios e a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade (art. 7., IX, a e b). Desde ento, o sistema de sade brasileiro passou a ser o nico em todo o mundo que colocou a base da organizao dos servios na esfera local, ou municipal. Os mais de 5.500 municpios brasileiros tm, no entanto, dimenso, populao, condies sociais, econmicas e financeiras muito variadas. Basta mencionar a imensa disparidade entre o menor e o maior municpios brasileiros em 2000, respectivamente Bor, com apenas 794 habitantes, e So Paulo, com mais de 10 milhes de habitantes, ambos no Estado de So Paulo (PERES, 2002, p. 74). A tabela 3, a seguir, apresenta a distribuio proporcional dos municpios brasileiros por faixas de populao. Como se pode ver, a grande maioria dos municpios brasileiros de pequeno porte. Mais de 2/3, ou 73,3% tm menos de 20 mil habitantes, populao insuficiente para o funcionamento de uma unidade secundria de sade. Mais de 90% tm menos de 50 mil habitantes, populao insuficiente para contare com um hospital13. Desta forma, pode-se dizer que mais de 90% dos municpios no podem contar com um sistema de sade com os 3 nveis de complexidade (ateno primria, secundria e hospitalar) em seu territrio.
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Afinal, a populao mnima para se poder contar com um hospital geral nos moldes recomendados pela OMS (200 leitos) de 150 mil pessoas. Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 70
Tabela 3: Brasil, Distribuio dos municpios por faixa de populao e regio, 2000 Regies NE SE At 5 mil 289 453 De 5 mil a 10 mil 390 393 De 10 mil a 20 mil 574 341 De 20 mil a 50 mil 397 264 De 50 mil a 100 mil 89 111 De 101 mil a 500 mil 38 90 De 500 mil a 1 milho 6 10 De 1 a 2 milhes 2 1 Acima de 2 milhes 1 3 1.78 1.66 TOTAL 447 6 6 Fonte: http://www.datasus.gov.br . N 112 97 94 101 29 12 0 2 0 Populao BRASIL S 415 300 218 135 52 37 0 2 0 1.15 9 CO 143 112 102 61 16 9 1 1 1 446 1.412 1.292 1.329 958 297 186 17 8 5 % 25,7 23,5 24,1 17,4 5,4 3,4 0,3 0,1 0,1 % acum. 25,7 49,1 73,3 90,7 96,1 99,5 99,8 99,9 100,0
5.504 100,0
Como a populao mnima para a implantao de uma equipe do Programa de Sade da Famlia (PSF) de 2.500 pessoas, v-se que muitos municpios teriam dificuldades at mesmo para se responsabilizar pela ateno primria sade, em funo de sua reduzida populao, pois mais de 25% deles tm menos de 5 mil pessoas.
Tabela 4: Brasil, Receitas municipais prprias e transferidas (%), segundo nmero de habitantes dos municpios - 2003 Populao At 5 mil De 5 mil a 10 mil De 10 mil a 20 mil De 20 mil a 50 mil De 50 mil a 100 mil De 101 mil a 500 mil De 500 mil a 1 milho De 1 a 2 milhes Receitas Receitas prprias (%) Transferidas (%) 2,98 4,90 5,46 8,74 14,75 23,38 26,05 32,36 97,02 95,10 94,54 91,26 85,26 76,62 73,95 67,64
Acima de 2 milhes 46,05 53,95 Fonte: Ministrio da Fazenda (apud O Globo, 02/03/04, p. 22).
Outro aspecto para o qual se deve chamar a ateno que os municpios pequenos so muito dependentes das receitas transferidas parte dos impostos arrecadados pela Unio e pelos estados e transferidos aos municpios. Isto pode ser visto na tabela 4 e no grfico 1. Os dados apresentados mostram que tanto a pequena populao, quanto a grande dependncia financeira da grande maioria dos municpios brasileiros dificultam que os mesmos possam vir a desenvolver polticas pblicas autnomas no campo da sade.
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Grfico 1 Receitas municipais prprias e transferidas (%), segundo nmero de habitantes dos municpios - 2003
120 100 80 60 40 20 0 At 5 m il D 10 e m a 20 il m il D 50 e ma il 100 m il D 500 e m a1 il m ilho Acim a de 2 m ilhes
Receitas prprias (%)
Receitas T ransferidas (%)
Fonte: Ministrio da Fazenda (apud O Globo, 02/03/04, p. 22).
Pode-se dizer, neste sentido, que a descentralizao com nfase nos municpios, se levada ao p da letra, como se fez a partir de 1993 (NOB 01/93), coloca problemas srios para a organizao e o planejamento do sistema e para a implantao do princpio constitucional do comando nico. A municipalizao pode significar, neste sentido, a fragmentao do sistema, por tornar extremamente difcil a coordenao de um conjunto amplo de aes e servios de sade no territrio. Alis, o Brasil o nico pas federativo com um sistema pblico de sade de acesso universal, que resolveu descentraliz-lo para os municpios. No Canad, por exemplo, outro Estado federativo com sistema pblico de sade de acesso universal, as aes e servios so organizados pelos estados, ou provncias. A soluo que normalmente vem sendo proposta para superar a pequena escala da maioria dos municpios brasileiros tem sido a organizao de consrcios municipais de sade, nos quais vrios municpios compartilham os mesmos recursos de sade. Nem sempre os consrcios do certo, entretanto, porque o sistema poltico-eleitoral brasileiro de base municipal, o que estimula a competio entre os polticos de municpios vizinhos por votos nas eleies estaduais e municipais e dificulta a manuteno de acordos mais permanentes entre municpios vizinhos. A prpria deciso em torno de qual dos municpios deve ser a sede do centro secundrio de sade ou do hospital muitas vezes complicada por conta das disputas polticas.
Atendimento integral
O atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais a segunda diretriz constitucional do SUS (Constituio Federal, art. 198, II). Na poca, a preocupao era de se procurar superar a dicotomia existente no pas at a criao do SUS entre as atividades preventivas, que eram desempenhadas principalmente por rgos e programas do Ministrio da Sade, dos servios assistenciais, desenvolvidas, sobretudo, pelo Ministrio da Previdncia Social, atravs do INAMPS.
O segundo princpio do SUS definido pela LOS a integralidade da assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do Sistema (Lei n. 8.080, art. 7., II). A LOS enfatiza, desta forma, a articulao e continuidade das aes e servios preventivos e curativos nos diferentes nveis de complexidade do SUS. Pode-se dizer desta forma, que a integralidade est legalmente vinculada rede de aes e servios de sade e garantia ao acesso e continuidade aos mesmos para todos. O complicado processo de implantao do SUS impediu, entretanto, que este tema se transformasse em prioridade efetiva at 2001, quando foi publicada a primeira norma do Ministrio da Sade que trata do assunto, a Norma Operacional de Assistncia Sade n. 01/01 (NOAS 01/01). Passaram-se, portanto, treze anos, desde a criao do SUS para que se comeasse a pensar de forma mais abrangente na reorganizao da rede de aes e servios de sade. A idia das NOAS em 2002, foi editada a NOAS n. 01/02 foi a de regionalizar a ateno sade, de forma a se organizar e cada uma a oferta de aes e servios nos 3 nveis de complexidade, sob a coordenao das secretarias estaduais de sade. O longo tempo transcorrido e o fato de a rede existente no pas ter sido herdada de um tipo de sistema de sade com objetivos, amplitude, estrutura e mtodos completamente diferentes dos previstos para o SUS tm contribudo para dificultar sua adequao s necessidades da populao. Ao longo de todos esses anos tem havido uma progressiva adequao da rede, programas e dos processos de trabalho do SUS, mas a realidade ainda marcada por: uma enorme deficincia da oferta de aes e servios em termos quantitativos e qualitativos; uma distribuio desigual da rede de unidades de sade pelo territrio nacional; e pela dificuldade de acesso da populao aos mesmos. Houve progressos importantes neste tempo, sem dvida, mas falta muito para se poder dizer que o SUS oferece servios adequados populao tanto em termos quantitativos, como qualitativos. Entre os maiores avanos destacam-se a reestruturao da ateno bsica ou primria pela Estratgia da Sade da Famlia e a ampliao da oferta dos servios de alta complexidade. A primeira foi capaz de implantar em torno de 23 mil equipes de sade da famlia, cobrindo mais de 40% da populao do pas, num perodo de pouco mais de dez anos (entre 1994 e 2005). A grande ampliao da oferta de procedimentos de alta complexidade foi viabilizada pela implantao do Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (FAEC), criado em 1999 (Portaria GM/MS n 531), como: cirurgias cardacas, dilise, quimioterapia, radioterapia, transplantes de rgos e outros procedimentos cuja oferta era reduzida. Uma das maiores dificuldades para a garantia do atendimento integral das necessidades de sade reside na a m organizao e gesto da rede de aes e servios, que ainda se verifica na grande maioria dos estados e municpios. Faltam, em geral, planejamento da oferta de aes e servios adequada s necessidades da populao e uma melhor organizao do encaminhamento dos pacientes entre as diferentes unidades da rede (referncia e contra-referncia). A no organizao da rede e do sistema de referncia e contra-referncia penaliza a populao, que sofre nas filas de espera, alm de sobrecarregar os servios do SUS. Este tema abordado com mais detalhes no item a respeito da NOAS.
Programa Sade da Famlia (PSF)

O PSF, criado em 1994, constitui uma das iniciativas mais importantes de reorganizao do sistema de sade pblico do pas. Baseado em experincias semelhantes desenvolvidas em outros pases e em alguns estados do Brasil, o Programa se prope a organizar a oferta de aes e servios primrios, ou de ateno bsica, para populaes entre 2.500 e 4.500 pessoas em territrios delimitados, dentro da perspectiva da ateno integral e de acordo com as necessidades da populao. Atualmente chamado de Estratgia de Sade da Famlia, o Programa desenvolvido por equipes compostas por: um(a) mdico(a); um(a) enfermeiro(a); um(a) auxiliar de enfermagem; e agentes comunitrios de sade, recrutados na comunidade atendida. Desde 2001, procura-se dotar uma em cada duas unidades de sade da famlia de um odontlogo. O PSF atua junto a populaes adscritas (que vivem em territrio delimitado) cadastradas pelos integrantes da equipe de sade da famlia, de forma a conhecer suas caractersticas e necessidades. As equipes funcionam em horrio integral, devendo desenvolver aes de promoo, preveno, educao e ateno sade, realizadas dentro da unidade, na comunidade e atravs de visitas domiciliares. As reas de atuao de cada equipe so divididas em micro-reas, cada uma sob a responsabilidade de um agente comunitrio de sade. Em cada rea que lhe cabe, a equipe responsvel por toda a ateno bsica populao, o que inclui uma srie de aes de controle relacionadas a programas do Ministrio da Sade para grupos especficos como mes e crianas, hipertensos, diabticos, portadores de HIV, de hansenase, tuberculose e idosos. Os municpios recebem um recurso inicial do Ministrio da Sade para ajudar a implantar a unidade e um recurso mensal para ajudar a financiar o custo de cada equipe. H um incentivo financeiro para o aumento da cobertura do Programa, desta forma, quanto maior for a proporo da populao coberta pelo PSF, maior ser o valor transferido pelo Ministrio para o municpio.
Participao Social
O artigo 1. da Lei 8.142/1990 definiu o funcionamento de conferncias e conselhos de sade nas trs esferas de governo sem prejuzo das funes do Poder Legislativo. Segundo a Lei, a Conferncia deve se reunir a cada 4 anos para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade. Os conselhos devem funcionar em carter permanente e deliberativo como rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade (Lei n. 8.142, art. 1., 2.). A Lei determina, ainda, que a representao dos usurios nos Conselhos de Sade e Conferncias ser paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos (art. 1., 4), ou seja que metade dos integrantes de cada conselho deve ser constituda por representantes dos usurios, sendo a outra metade composta pelos demais segmentos (governo, prestadores e trabalhadores).
Como o papel deliberativo atribudo aos conselhos no pode prejudicar as prerrogativas do Poder Legislativo (art. 1.), a fora das decises dos conselhos relativa. A Lei no deu aos conselhos de sade sequer a capacidade de ser titular de ao na Justia e defesa do direito sade, sendo a nica lei social posterior Constituio de 1988 que no o fez, o que enfraquece muito o papel dos conselhos de sade. A determinao do carter paritrio da representao dos usurios tambm pode ser interpretada de duas maneiras, a mais aceita delas que a Lei garante a participao dos usurios. Quando se verificam outras experincias internacionais, entretanto, pode-se considerar que essa paridade pode limitar a participao dos usurios, que so os principais interessados no bom funcionamento dos servios de sade.
6.4 Mecanismos de gesto do SUS

O que diz a legislao
A LOS estabelece que a direo do SUS, no plano nacional, do Ministrio da Sade e das secretarias estaduais e municipais, nas esferas estadual e local (art. 9.). Prev a possibilidade de os municpios formarem consrcios para desenvolver em conjunto aes e servios de sade (art. 10). Determina que o poder normativo sobre o Sistema cabe Unio, assim como sobre temas como vigilncia sanitria e epidemiolgica, saneamento, coordenao das redes de alta complexidade e de laboratrios de sade pblica, entre outros (art. 16). A Lei Orgnica da Sade atribui um amplo poder aos municpios, que passam a ser os responsveis por planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade (art. 18). Tal atribuio corresponde na prtica a fazer com que a descentralizao se tenha tornado sinnimo de municipalizao da rede SUS (ver item 7.4). Uma das conseqncias desta definio foi certo esvaziamento do papel dos estados na gesto da rede de aes e servios do SUS. O art. 17 da LOS definiu como competncias da direo estadual do Sistema: promover a descentralizao para os Municpios dos servios e das aes de sade; acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas; prestar apoio tcnico e financeiro aos municpios e executar supletivamente aes e servios de sade (incisos I a III). Como se v couberam aos estados apenas atos de coordenao da rede de aes e servios, alm do apoio aos municpios. Os estados no contam com poderes especficos para influenciar de forma efetiva nem a configurao da rede, nem regular a distribuio da oferta dos seus servios quanto quantidade ou a qualidade dos mesmos.
As normas operacionais
A partir de 1990, o Ministrio da Sade editou Normas Operacionais Bsicas (NOBs) e de Assistncia Sade (NOAS), instrumentos que regulamentam a descentralizao, gesto, financiamento e organizao do SUS. Tem carter administrativo, sendo publicadas como portarias dos ministros da sade. As Normas Operacionais Bsicas (NOBs)
NOB 01/91: editada ainda pelo antigo INAMPS e acompanhada por portarias do Ministrio da Sade que criaram os Sistemas de Informaes Hospitalares (SIH/SUS) e Ambulatoriais (SIA/SUS), com as respectivas tabelas de remunerao por procedimentos para o pagamento dos prestadores de servios pblicos ou privados; criou a Comisso Intergestores Tripartite (CIT). NOB 01/92 : previu a criao do Fundo Nacional de Sade (FNS) e estabeleceu os critrios de clculo dos repasses financeiros. O nmero de Autorizaes de Internao Hospitalar (AIHs) de cada estado da Federao passou a ser definido a partir de um teto de internaes proporcional respectiva populao. A assistncia ambulatorial passou a ter duas modalidades de pagamento: a) produo dos servios apresentados no SIA/SUS (lgica do INAMPS); e b) unidade de medida ambulatorial, a UCA. A UCA representava os recursos financeiros per capita destinados assistncia ambulatorial, sendo calculada a partir da populao, capacidade instalada e das sries histricas de produo ambulatorial de cada estado. NOB 01/93: trouxe como inovao principal condies de gesto para estados e municpios, que poderiam habilitar-se gesto incipiente, parcial ou semi-plena. Teve como objetivo principal viabilizar a descentralizao do Sistema para os municpios. Manteve as modalidades de pagamento por produo, mas introduziu uma estratgia de substituio gradual da lgica do financiamento por produo, pelas transferncias financeiras globais fundo a fundo (tetos financeiros), sistema defendido pelo movimento sanitrio. Este mecanismo de repasse de recursos estabeleceu uma relao direta entre governo federal e municpios, reduzindo o papel dos estados nas decises sobre a distribuio dos recursos. NOB 01/96: modificou as condies de habilitao gesto do Sistema (Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema); instituiu o Piso de Ateno Bsica (PAB) montante de recursos repassados a estados e municpios para a execuo de aes bsicas de sade, com um valor per capita nacional; introduziu o conceito de teto financeiro montante mximo de recursos transferidos para estados e municpios; criou as Comisses Intergestores Tripartite (CIT), na esfera nacional e Bipartite (CIB), na esfera estadual, responsveis pela Programao Pactuada Integrada (PPI), que visa a definio negociada dos objetivos, metas e recursos (ou tetos financeiros) transferidos pelo governo federal aos estados e municpios.
A NOB n. 01/96 Implantada a partir de 1997, as regras desta NOB permanecem em vigor at hoje. Ela estabeleceu dois diferentes nveis de habilitao dos municpios para a gesto do SUS: gesto plena da ateno bsica responsabilidade pelo primeiro nvel de ateno sade, continuando o municpio a depender da esfera estadual (Secretaria Estadual de Sade) para decidir sobre os nveis secundrio e tercirio do Sistema; gesto plena do sistema responsabilidade sobre todas as aes e servios de sade desenvolvidos pelo SUS em seu territrio, em qualquer nvel de complexidade (ateno bsica, secundrio e tercirio).
Os municpios habilitados gesto plena do Sistema passam a gozar de maior autonomia quanto deciso do gasto dos recursos transferidos pelo Ministrio da Sade. Os no habilitados, ou habilitados somente para a gesto da ateno bsica, dependem da concordncia das secretarias de estado de sade para introduzir mudanas nas aes e servios dos nveis secundrio e tercirio. Para compreender as determinaes da NOB 01/96 quanto gesto do SUS, importante saber que ela estabelece uma diferena entre os termos gesto e gerncia, o que pode constituir uma heresia, tanto do ponto de vista da lngua portuguesa, quanto da teoria das organizaes, que o ramo das cincias que trata do tema, uma vez que gesto e gerncia so sinnimos. Vejamos o que diz a NOB, a respeito:
Gerncia ...como ...a administrao de uma unidade ou rgo de sade (ambulatrio, hospital, instituto, fundao, etc) que se caracteriza como prestadores de servios do Sistema [SUS]. Gesto [grifos nossos] a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de sade (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria (NOB 01/96, p. 7).
A NOB, portanto, usa o termo gerncia para designar a administrao dos servios de sade e gesto para a administrao do Sistema de sade. Desta forma, os municpios em gesto plena da ateno bsica no podem gerir o sistema como um todo, embora possam ser gerentes de unidades secundrias e tercirias que o compem. Deve-se lembrar, aqui, que a enorme maioria dos municpios no conta com sistemas de sade compostos pelos trs nveis de complexidade tecnolgica, e funo do seu pequeno porte. Pode-se dizer desta forma, que a idia de gesto municipal plena do sistema de sade est em contradio com a realidade nacional. Outro importante elemento de gesto do SUS criado pela NOB foi a Programao Pactuada e Integrada (PPI), mecanismo de distribuio dos recursos federais para estados e municpios. A PPI feita no nvel nacional pela Comisso Intergestores Tripartite (CIT), composta por representantes do Ministrio da Sade, dos estados e municpios. Em cada estado a PPI feita por uma Comisso Intergestores Bipartite (CIB), composta por representantes das secretarias estaduais e municipais de sade. A PPI nacional define os tetos financeiros para os estados, ou seja, o montante mximo de recursos a ser transferido pelo Ministrio da Sade para cada estado da federao e seus municpios visando o financiamento das aes e servios de sade. A PPI estadual define os tetos financeiros para os municpios. Tais tetos seriam definidos com base numa ampla negociao entre os participantes em torno das aes e servios a serem desenvolvidos para a populao, considerado uma distribuio dos servios que permitisse o financiamento de servios oferecidos por um ou mais municpios para os habitantes dos demais. Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS) A NOAS procurou avanar na definio de regras para a regionalizao e hierarquizao da rede de aes e servios do SUS redefinindo as
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responsabilidades entre estados e municpios, critrios de transferncia de recursos financeiros e elencos mnimos de procedimentos, entre outras coisas. Na organizao da assistncia, enfatiza a importncia de qualificar e melhorar a resolutividade da ateno bsica, atravs do Pacto de Ateno Bsica, que parte da identificao de reas estratgicas mnimas, relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional (sade da mulher, sade da criana, sade bucal, controle da hipertenso e diabetes, controle da tuberculose e eliminao da hansenase), para os quais se deve fixar metas anuais de melhoria. Em relao ao financiamento dessas aes, a NOAS prope um aumento da parcela de recursos federal, expressa na ampliao do PAB fixo. Alm das aes mnimas de ateno bsica, a serem asseguradas em todos os municpios brasileiros independente de seu porte populacional, a NOAS 01/01 prope a formao de mdulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municpios, que garantam o acesso dos cidados a um conjunto de aes de sade freqentemente necessrias para atender aos problemas mais comuns, que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municpios. Nesses mdulos, os servios de mdia complexidade sediados num municpio devem atender a populao dos municpios em torno que s ofeream aes e servios de ateno bsica. Para o financiamento das aes e servios de mdia complexidade de nvel 1, oferecidas nos mdulos assistenciais , seus municpios sede passaro a ter direito a R$ 6,00 per capita (mnimo da mdia complexidade), correspondentes populao dos municpios que compem o mdulo. A organizao dos servios de mdia complexidade se completa, de acordo com o modelo definido pela NOAS, na definio de microrregies de sade, cujos municpios sede devem oferecer populao dos demais municpios localizados na mesma microrregio as demais aes de mdia complexidade, que no constituem o mnimo definido para os mdulos assistenciais. Alm das microrregies, os Estados devero definir regies de sade, as quais devem oferecer aes e servios de alta complexidade.Para o estabelecimento da regionalizao nos estados, a NOAS definiu as seguintes exigncias: 1. Elaborao de um Plano Diretor de Regionalizao (PDR); 2. Plano Diretor de Investimentos (PDI); 3. Instrumentalizao dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funes de planejamento/programao, regulao, controle e avaliao, incluindo instrumentos de consolidao de compromissos entre gestores. 4. Atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios s condies de gesto do SUS, prevendo nveis de complexidade assistencial mnimos para o processo de habilitao. O PDR deve prever a diviso do territrio estadual em regies/microrregies de sade, e mdulos assistenciais, segundo critrios epidemiolgicos, geogrficos, sociais, de oferta de servios e de acessibilidade. Por tratar-se de um plano diretor, deve ser formulado a partir de uma viso prospectiva dos sistemas regionalizados de sade, visando a transformao dos mesmos numa rede efetiva que assegure acesso adequado da populao s aes e servios oferecidos e
que os mesmos tenham resolutividade. O PDI, que complementa o PDR, deve apontar e quantificar as prioridades de investimentos que supram as necessidades assistenciais identificadas no PDR. Esta responsabilizao das secretarias estaduais de sade pela definio das regies de sade, definida na NOAS, no est plenamente de acordo como o que a Constituio Federal determina a respeito. A Constituio delega ao Legislativo estadual o poder de promover a regionalizao no interior dos estados federados:
Os Estados podero, mediante lei complementar, instituir regies metropolitanas, aglomeraes urbanas e microrregies, constitudas por agrupamentos de municpios limtrofes, para integrar a organizao, o planejamento e a execuo de funes pblicas de interesse comum (CF, artigo 25 3.).
A tentativa do Ministrio de regulamentar o assunto por meio de uma portaria administrativo (NOAS) pode ser interpretada, neste sentido, como uma violao das normas constitucionais.
Situaes especficas
H alguns setores de sade pblica cuja gesto no dos municpios: o Subsistema de Ateno Sade Indgena institudo pela Lei . 9.836/99, que alterou o texto da LOS ; os servios de sade voltados para os integrantes das foras armadas e seus dependentes e para os funcionrios pblicos e seus dependentes e a populao carcerria. Sade indgena
A sade indgena um assunto que desde a criao da Fundao Nacional do ndio (FUNAI), em 1967, tem sido responsabilidade desta organizao, alm do Ministrio da Sade. A sade indgena atualmente uma responsabilidade da FUNASA, atravs do Departamento de Sade Indgena (DESAI). A Lei n. 9.836/99, que criou o Subsistema de Ateno Sade Indgena definiu a existncia de Distritos Sanitrios Especiais Indgenas nos quais o atendimento deve ser feito em centros especializados, em funo das diferenas culturais entre os povos indgenas e o restante da populao brasileira. As bases da atual poltica de sade indgena comearam a tomar o contorno atual a partir do incio dos anos 1990, quando a agresso aos Yanomani em Roraima por parte de garimpeiros obteve grande repercusso internacional. Na ocasio desenvolveu-se a conscincia j defendida por antroplogos e indigenistas que a ateno sade dos ndios tem especificidades que exigem uma estrutura especial. Os indgenas brasileiros tm uma concepo prpria do processo sadedoena, na qual o plano espiritual muito importante, devendo ser considerado por aqueles que os tratam. A questo espiritual determina, por exemplo, que um paciente ao ser internado seja acompanhado por outros membros do seu cl. H, tambm, diferenas lingsticas e culturais que exigem a presena de pessoas com conhecimento das tradies e lnguas indgenas nas unidades de sade que os tratam.
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6.5 Financiamento do Sistema

O que diz a legislao
A Constituio Federal de1988 criou o Oramento da Seguridade Social (OSS) da Unio, o qual engloba os recursos destinados para as reas compreendidas pela seguridade social assistncia, previdncia social e sade. A LOS incluiu os seguintes princpios que afetam a questo do financiamento do SUS (artigo 7.):
VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; ... XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao;
Os princpios legais do financiamento do SUS envolvem, portanto, a utilizao de critrios epidemiolgicos para orientar a distribuio dos recursos financeiros e responsabilidade conjunta das diferentes esferas de governo. Deve-se chamar a ateno, entretanto, para o fato de que at hoje o princpio relativo utilizao da epidemiologia no vem sendo cumprido de forma efetiva. Segundo o artigo 31 da LOS, o OSS deve destinar ao SUS os recursos necessrios realizao de suas finalidades, com base em proposta elaborada pela sua direo nacional (Ministrio da Sade), com a participao dos rgos da Previdncia Social e da Assistncia Social. A Previdncia Social foi tradicionalmente a principal fonte do financiamento da sade no Brasil, e , at hoje, o principal componente at hoje do OSS. Desde 1993, entretanto, a crise financeira da Previdncia social impediu que esta continuasse a financiar o SUS. O artigo 33 da LOS determinou que os recursos financeiros do Sistema nico de Sade (SUS) devem ser depositados em conta especial, em todas as esferas de governo e movimentados sob fiscalizao dos respectivos Conselhos de Sade. O pargrafo 1. do mesmo artigo dispe que na esfera federal, os recursos financeiros... sero administrados pelo Ministrio da Sade, atravs do Fundo Nacional de Sade. Ao estabelecer essas contas especiais, a Lei Orgnica criou a lgica dos fundos nacional, estaduais e municipais de sade. Isto se deu de forma semelhante em toda a rea social brasileira h fundos nas reas da assistncia social e educao. A criao dos fundos especiais na rea social foi uma forma de se procurar garantir a utilizao dos recursos destinados a essas reas exclusivamente nas mesmas. Uma das explicaes para a criao dos fundos na rea social a tentativa de reao existncia do sistema de caixa nico, implantado no pas nos anos 1980, por imposio do Fundo Monetrio Internacional (FMI), segundo o qual todos os recursos financeiros pblicos so administrados numa conta nica. Temia-se que o regime de caixa nico privilegiasse o pagamento da dvida pblica, e detrimento dos gastos sociais. Os critrios para transferncia dos recursos da Unio para os estados e municpios esto definidos no art. 35 da Lei n. 8.080/90, devendo-se destacar os seguintes:
I - perfil demogrfico da regio;
II - perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; III - caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; IV - desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; ... 1 Metade dos recursos destinados a Estados e Municpios ser distribuda segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio.
Quando a LOS foi promulgada, o ex-presidente Collor de Mello vetou diversos dispositivos da mesma, incluindo os que tratavam dos critrios para a transferncia de recursos da Unio para os estados e municpios (parte do artigo 35). A reao do Movimento Sanitrio e da bancada da sade no Congresso Nacional aos vetos levou aprovao da Lei n. 8.142/90, que trata da participao social e do financiamento do Sistema. Esta Lei tornou obrigatria a existncia dos fundos de sade nas 3 esferas de governo (art. 4., I), estabelecendo que s podero receber recursos da Unio para financiar as aes e servios de sade, os estados e municpios que contarem com os mesmos. As transferncias diretas de recursos entre os fundos de sade da Unio (FNS), dos estados (FES) e dos municpios (FMS) so chamadas de transferncias fundo a fundo.
O que dizem as NOBs

A primeira NOB, a de nmero 01/91 estabeleceu as seguintes medidas para o financiamento do SUS: a) repasse por produo de servios; b) transferncias negociadas; e a tabela utilizada pelo INAMPS para pagar aos prestadores privados de servios. Desta forma, a lgica do INAMPS para o setor privado foi estendida para as unidades pblicas de sade, em oposio ao iderio da Reforma Sanitria. At hoje, so esses os mecanismos de financiamento que predominam no SUS. A NOB n. 01/93, introduziu mudanas na forma de repasse dos recursos fundo a fundo, em funo do estabelecimentos dos critrios de habilitao gesto do SUS pelos estados e municpios (incipiente, parcial e semi-pleno). Quanto mais avanado o estgio de habilitao alcanado pelo estado ou municpio, maior a autonomia que contava para alocar os recursos transferidos pela Unio. J a NOB n. 01/96 estabeleceu um mecanismo para permitir a negociao da distribuio dos recursos a serem transferidos pela Unio aos estados e municpios: a Programao Pactuada Integrada (PPI). Esta Programao, quando no nvel nacional de responsabilidade da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), e nos estados pelas Comisses Intergestores Bipartites (CIBs). A CIT e as CIBs definem de forma negociada os objetivos, metas e a utilizao dos recursos financeiros federais do SUS. O Piso da Ateno Bsica (PAB), que transferido para os municpios com base na populao, visa o financiamento da ateno bsica, definido pela NOB n. 01/96 representou um grande passo no sentido do atendimento dos critrios definidos pela LOS perfil demogrfico e epidemiolgico para o repasse de recursos no SUS. O valor do PAB foi definido, inicialmente, em R$ 10,00 (dez
reais) por habitante. Praticamente todas as medidas estabelecidas pela NOB 01/96 permanecem em vigor at hoje.
Regras definidas pelas NOAS

As Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS) visaram a criao de bases para a reorganizao da rede de aes e servios do SUS. Foram voltadas, desta forma para a regionalizao e hierarquizao da rede, incluindo critrios para a organizao dos servios de mdia e alta complexidade. A NOAS 01/02 estabeleceu a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPABA) e o PAB Ampliado (PAB-A). A nova condio de gesto implica a aceitao pelos municpios que a pleiteiam do desenvolvimento das seguintes aes: o controle da tuberculose; a eliminao da hansenase; o controle da hipertenso arterial; o controle do Diabetes Mellitus; a sade da criana; a sade da mulher; e a sade bucal. A NOAS estabeleceu um conjunto mnimo de procedimentos de mdia complexidade como primeiro nvel de referncia intermunicipal, que compreende aes ambulatoriais de apoio diagnstico e teraputico (M1) e de internao hospitalar. O financiamento dessas aes deve ser feito com base na programao de um valor per capita nacional mnimo, fixado pela Portaria do Ministro da Sade n. 975, de 03/07/01 em R$ 6,00. Para que os municpios responsveis pelos procedimentos possam fazer jus a este valor, as microrreges a que pertencem devem ser qualificadas, por meio de reconhecimento na CIT, e encaminhadas pela CIB do estado respectivo, uma vez cumpridos pr-requisitos estabelecidos pela NOAS.
Financiamento de aes estratgicas e de alta complexidade

O Ministrio da Sade criou, em 1999, pela portaria GM/MS n. 531, de 30/04/99, o Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (FAEC), visando a ampliao da oferta de procedimentos de alta complexidade. Sua finalidade arcar com os pagamentos dos procedimentos de alta complexidade em pacientes com referncia interestadual, prprios da Cmara Nacional de Compensao, e dos decorrentes da execuo de aes consideradas estratgicas (art. 6.). O FAEC ampliou o financiamento de aes e servios de alta complexidade, alm de uma gama de procedimentos considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade. As aes estratgicas definidas pelo MS incluem diversas cirurgias, como: varizes, catarata, transplantes, prostatectomias; alm de procedimentos diagnsticos e teraputicos para: o combate ao cncer cervico-uterino e de mamas, retinopatia diabtica, etc. Os recursos para o financiamento dos procedimentos estratgicos so considerados extra-teto, sendo transferidos diretamente s unidades de sade que realizam tais procedimentos, por intermdio dos fundos estadual ou municipal de sade, visando estimular o aumento da oferta dos mesmos.
A Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29) PAREI AQUI

No final dos anos 90, o Governo Federal era responsvel por cerca de 70% dos recursos financeiros do SUS. Desde 1993, o esgotamento de sua principal fonte
de financiamento - as contribuies sobre a folha de salrios (CFS), administradas pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social -- criou um srio problema de instabilidade das fontes de recursos para o SUS. O grfico 2, abaixo ilustra bem tal instabilidade:
Grfico 2: Fontes de Financiamento do SUS 1985-1996
80 60 40 20 0 85 90 93 96 CFS Tesouro COFINS CLL FSE/FEF
Fonte: LEVCOVTIZ, 1998.
Como se pode ver, a principal fonte (CFS) caiu de perto de 80% entre 1985 e 1990 para menos de 2o% em 1993 e zero nos anos seguintes. Os recursos para financiar o SUS passaram a vir de fontes diversas como os antigos Fundos Social de Emergncia (FSE) e de Estabilidade Fiscal (FEF). Por conta desta instabilidade, o SUS passou por srios problemas de financiamento, que motivaram diversas tentativas de mudana do quadro, tal como a criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF) criada em 1997, depois de um grande esforo poltico por parte do ex-Ministro Adib Jatene. Este quadro de instabilidade trouxe inmeras dificuldades para o processo de implantao do SUS e concentrou os esforos e ateno dos gestores das 3 esferas de governo em torno fundamentalmente dos mecanismos de financiamento do Sistema. As dificuldades comearam a ser superadas somente em 2000, quando foi aprovada a Emenda Constitucional n. 29 (EC 2/00), que garantiu recursos adicionais para a sade e responsabilizou todos os entes federados pelo financiamento do SUS. Esta emenda fixou regras transitrias de vinculao de recursos em aes e servios pblicos de sade para um perodo inicial 2001/2004. A partir de 2005, as regras devero ser definidas por uma Lei Complementar, de acordo com a nova redao do pargrafo 3 do art. 198 da Constituio Federal. Esta lei no foi aprovada at o incio de 2006. A EC n. 29/00 definiu regras especficas para os recursos a serem aplicados pela Unio, pelos estados e pelos municpios. Com relao s receitas da Unio, a EC n. 29 determinou que para o ano 2000, fosse aplicado o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999, acrescido de, no mnimo, cinco por cento (ADCT, art. 77, I, a); e, para os anos de 2001 a 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto PIB (ADCT, art. 77, I, b). A regra geral para o perodo de transio que os estados devero estar aplicando, no ano de 2004, pelo menos 12% (doze por cento) da base vinculvel (ADCT, art. 77, II). Os Estados que j aplicam esse percentual devero
permanecer neste patamar ou aumentar, jamais reduzir. Para os estados que esto abaixo desse patamar, a EC n. 29 estabelece uma regra de evoluo mnima de aplicao de recursos em aes e servios pblicos de sade. De acordo com a Constituio, no ano de 2000 nenhum estado poderia estar aplicando menos do que 7% da receita vinculada. Nos anos de 2001 a 2004, a diferena entre o efetivamente aplicado e os 12% estipulados dever ser reduzida na razo mnima de um quinto ao ano. A regra geral para o perodo de transio que os Municpios devero aplicar, at 2004, 15% (quinze por cento) da base vinculvel (ADCT, art. 77, II) em aes e servios pblicos de sade. Para o ano 2000 os Municpios deveriam ter aplicado pelo menos 7% da receita vinculada. A evoluo dos percentuais at 2004 dever seguir a mesma lgica dos Estados, qual seja, devero elevar seu percentual at 15%, sendo que a aplicao mnima ser de 7% em 2000, reduzindo-se a diferena razo mnima de um quinto por ano (no perodo 2000-2004).
Tabela 5: EC n. 2/00 evoluo da vinculao de recursos dos estados e municpios (2000/2004) Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Estados (%) 7,0 8,6 10,2 11,8 15,0 Municpios (%) 7,0 8,0 9,0 10,0 12,0
Como conseqncia da emenda, a composio do gasto por nvel, ou esfera de governo dever sofrer mudana importante, com o crescimento, principalmente, da contribuio dos estados. A tabela 6, abaixo, apresenta o gasto percentual das trs esferas de governo em 2000 e as estimativas para 2004, dando idia do impacto da emenda sobre a contribuio de cada esfera de governo.
Tabela 6: Gasto Percentual com Sade das 3 Esferas de Governo 2000 e estimativas para 2004 Esferas de Governo Unio Estados Municpios 2000 (%) 59,0 18,2 22,8 2004 (%) 50,4 26,9 22,8
TOTAL 100,0 100,0 Fonte: Ministrio da Sade (SIS/CGOP SIOPS), Apud: Faveret, 2002.
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7. SETOR PRIVADO DE SADE

7.1. Nascimento e evoluo
Desde quando h hospitais, clnicas e outros estabelecimentos privados de prestao de servios de sade? Desde quando surgiram planos e seguros privados de sade no Brasil? Desde quando existe o mercado privado de sade no nosso pas? Desde seu nascimento, como este mercado vem se desenvolvendo? Sua existncia positiva ou negativa para a sade das pessoas e para o setor de sade brasileiro? Quais as vantagens e as desvantagens do setor privado para os clientes e para os profissionais de sade? O que compe este setor? Para responder a questes como essas, temos primeiramente que compreender o incio do mercado privado de sade para ento podermos verificar seu tamanho e importncia nos dias atuais. At os anos 1960 uma lenta evoluo Desde o sculo XVI e at os anos 20 do sculo XX, as necessidades de ateno sade das pessoas eram atendidas pela iniciativa de algumas entidades religiosas que prestavam servios de sade, em carter filantrpico. A primeira entidade deste tipo foi a Santa Casa de Misericrdia de Santos, criada em 1543 (CMB), antes mesmo da instalao do Estado colonial portugus no Brasil. At hoje os estabelecimentos filantrpicos, principalmente as Santas Casas, constituem o maior grupo de hospitais do pas. At os anos 50 do sculo XX, no havia no Brasil um grande mercado de planos e seguros de sade como conhecemos hoje. As pessoas no tinham a opo de contratar uma empresa que lhes garantisse a prestao de servios de sade quando precisassem. Tampouco havia postos de sade e hospitais pblicos que as atendessem independentemente de quem fossem. Somente a partir de 1920, comeou a existir um nmero maior de hospitais, clnicas e mdicos que no estavam exclusivamente associados s Santas Casas. Os primeiros profissionais, clnicas e hospitais privados independentes do setor filantrpico prestavam servio principalmente s CAP e depois aos IAP, criados a partir de 1933. Este mercado era muito pequeno, entretanto. At 1933, o nmero de CAPs e de seus segurados era relativamente pequeno, como j vimos (item 3.1), e os IAPs construram hospitais prprios para atender seus segurados. Podemos dizer que os consultrios, clnicas e pequenos hospitais do incio do sculo foram o embrio do mercado privado de sade e que com as CAPs, e principalmente a partir dos IAPs, esse mercado comeou a tomar forma e se estruturar. A partir dos anos 1960 grande crescimento A partir de 1966, quando foi criado o INPS, a funo de prestao de servio aos segurados desse Instituto, que era feita por esses hospitais, clnicas e profissionais no s continuou como teve um grande fortalecimento em funo da deciso do governo militar de dar prioridade contratao de servios privados, ao invs de ampliar a rede pblica.
Como o INPS veio a abranger um nmero muito maior de segurados, cresceu o mercado para os hospitais, clnicas, laboratrios e consultrios privados que prestavam servio para o Instituto. Assim, se antes os IAPs contratavam os hospitais individualmente, com o INPS os contratos passam a ser feitos entre os hospitais e uma nica instituio, para prestar assistncia a um nmero ainda maior de pessoas. A partir da metade do sculo XX, a industrializao se intensificou, ampliando o nmero de pessoas empregadas formalmente isto com carteira assinada e direitos trabalhistas. Isso acarretou trs fenmenos que nos interessam. O primeiro e o mais bvio, foi o grande aumento de pessoas que passaram a fazer parte do sistema de assistncia mdica e previdenciria do INPS o que ampliou a utilizao dos servios de sade. O segundo foi o desenvolvimento e a implantao de grandes empresas estatais e multinacionais a partir da dcada de 1950. Essas empresas ofereciam assistncia sade e outros benefcios como aposentadoria suplementar, transporte para o trabalho, auxlio educao, etc aos seus empregados e dependentes dos mesmos. As empresas contratavam, para tanto, mdicos, clnicas de diagnstico e hospitais e, em alguns casos, tinham o seu prprio servio. A organizao deste tipo de servio foi a origem do tipo de operadora de plano de sade que hoje em dia conhecemos como Autogesto. Muitas dessas empresas eram multinacionais da regio mais industrializada do pas, o ABC paulista. O fenmeno se repetiu nas grandes empresas estatais. Um exemplo disso se deu no Banco do Brasil que, para complementar o atendimento sade oferecido pela Previdncia oficial inicialmente pelo Instituto de Aposentadorias e Penses dos Bancrios (IAPB) e depois pelo INPS criou a Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (CASSI) em 1944. A CASSI vem organizando a assistncia aos funcionrios do Banco, de seus familiares e dependentes e , at hoje, uma operadora que funciona como autogesto. Na dcada de 1960, a contratao de servios de sade por grandes empresas foi se constituindo num mercado mais estruturado. Como a demanda por servios era grande e tendia a aumentar, alguns donos de hospitais comearam a se organizar em grupos de hospitais para prestar assistncia aos funcionrios dessas empresas em conjunto. Assim, os trabalhadores de empresa conveniada a esse grupo de hospitais poderiam utilizar os servios de qualquer um deles. Esse grupo de hospitais foi a origem da Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE). Da mesma foram que os hospitais privados se organizaram em medicina de grupo, os mdicos tambm o fizeram. Grupos de mdicos formaram cooperativas para ofertar seus servios em conjunto e comearam a contratar hospitais para poderem oferecer pacotes (convnios) para as empresas empregadoras. Esta a origem das cooperativas UNIMED. Em 1967, um grupo de mdicos liderados por Edmundo Castilho, ento presidente do sindicato mdico da cidade de Santos (SP), fundou a Unio dos Mdicos UNIMED, com base nos princpios do cooperativismo. Surgia assim a primeira cooperativa mdica do Brasil. A partir de 1970, a experincia de Santos passou a inspirar a formao de outras cooperativas de mdicos pelo pas. Em
1975, foi criada a UNIMED do Brasil (Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas) que congrega parte das UNIMED de todo o pas. Assim, na dcada de 1960, tanto as empresas mdicas como as hospitalares tinham como clientes os segmentos de trabalhadores de grandes indstrias e outras empresas. Para as empresas empregadoras era um bom negcio, j que tanto tinham deduo no imposto que deviam ao Estado, como conseguiam reduzir o absentesmo (faltas dos empregados ao trabalho), por motivo de doenas. Benefcios Fiscais
Na dcada de 1960 as empresas j podiam deixar de recolher uma parcela do Imposto de Renda que deviam ao fisco, ao contabilizarem como ou gastos operacionais suas despesas com assistncia mdica. Desta forma o Estado brasileiro acabou contribuindo para o financiamento indireto e a estruturao do mercado privado de sade.
Como se pode ver, o Estado brasileiro contribuiu de duas formas para o crescimento do mercado privado de sade. Em primeiro lugar, atravs da contratao de hospitais, clnicas, laboratrios e profissionais de sade como prestadores de servio do INPS, o que ampliou enormemente a demanda de servios. Em segundo lugar, atravs do subsdio deduo do imposto de renda devido s empresas que contratavam planos e seguros de sade privados, ou organizavam assistncia mdica em regime de autogesto aos seus empregados. Pode-se dizer, desta forma, que o crescimento do setor privado de sade brasileiro se desenvolveu, em grande parte, com o apoio do Estado. Uma pesquisa14 verificou que no fim da dcada de 1970, grande parte dos convnios firmados entre o INPS e hospitais, clnicas e laboratrios privados no eram homologados na Previdncia Social, funcionando de maneira informal. At ento, o Estado interferia apenas nas questes econmico-financeiras das operaes referentes ao pr-pagamento dos servios, mas no se discutia o carter, a necessidade, a eficcia ou a efetividade das atividades realizadas pelas operadoras.O nico instrumento de regulao do setor era o Decreto-lei n. 73/1966. A partir da segunda metade da dcada de 1980, as operadoras de planos de sade comearam a encontrar outra clientela para os seus servios. Esta clientela era formada por pessoas que trabalhavam em empresas que no ofereciam assistncia mdica, como os trabalhadores de empresas de pequeno porte e at os que no tinham emprego formal, como vendedores, ambulantes, profissionais liberais, aposentados. Muitas dessas pessoas tinham interesse em ter um plano de sade e formaram a base para os Planos Individuais que passaram a ser oferecidos pelas operadoras de planos de sade. Nesta mesma poca as Seguradoras entram no mercado. As seguradoras so empresas geralmente ligadas ao grande capital financeiro, como bancos, que costumam trabalhar com vrios outros tipos de seguros seja para automvel, para proteo da casa, contra incndio, etc. e comearam a vender tambm
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Pesquisa A assistncia mdica no Rio de Janeiro, coordenada por Jos Lus Fiori e Hsio Cordeiro, realizada para o IMS/UERJ. In CORDEIRO, 1980. Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 87
seguros de sade individuais e para grupos de pessoas, principalmente, empregados de grandes empresas (os chamados planos coletivos). As seguradoras passaram a disputar os clientes de planos coletivos e individuais com os outros tipos de operadoras j existentes, como medicinas de grupo e cooperativas mdicas. Dcada de 1990 a mudana no mercado A expanso do setor de planos e seguros de sade privados teve continuidade na dcada de 1990, em grande parte porque cresceu bastante a quantidade de pessoas que se tornaram clientes de planos individuais cresceu bastante. Este aumento teve a ver, em primeiro lugar, com a reduo do financiamento do SUS no governo Collor de Mello, em que os gastos do governo federal com o sistema foram reduzidos a praticamente metade do que eram at 1990. A queda do financiamento prejudicou a qualidade dos servios prestados e afastou diversos hospitais privados que mantinham convnio com o SUS. Somente na cidade de So Paulo, 16 dos 17 hospitais conveniados com o SUS romperam com o Sistema. O aumento do nmero de planos e seguros individuais tambm foi resultado do crescimento do poder de compra de parte da populao no incio do Plano Real, entre 1994 e 1997. Por outro lado, o setor hospitalar filantrpico tambm comeou a buscar formas alternativas de complementao de seus oramentos. Diversos hospitais comearam a se reorganizar para poderem concorrer no mercado de planos e seguros de sade oferecendo produtos a seus clientes. Foi nesta poca que se tornaram mais populares os planos de sade vendidos diretamente pelos hospitais filantrpicos, que passaram a atuar neste mercado, os quais so conhecidos como Operadoras Filantrpicas. O Cdigo de Defesa do Consumidor (Lei n 8.078, de 11 de setembro de 1990) e a criao de rgos de defesa do consumidor, como os PROCON e o IDEC, que ocorreram naquela dcada, deram mais poder de voz aos clientes dos planos e seguros de sade. As queixas deles em relao s operadoras de planos e seguros diziam respeito a temas como o aumento abusivo de preos, de restries de cobertura e acesso, de excluso de idosos e dos prazos de carncia considerados excessivos, entre outros. Com isso, problemas que antes pouco apareciam, passaram a ocupar espao crescente nos meios de comunicao. As reclamaes dos consumidores em relao aos seus planos e seguros aumentaram tanto que chegaram a figurar como o item de maior ndice de reclamaes junto aos rgos de defesa do consumidor. Havia diversos projetos de lei sobre os planos e seguros de sade, propostos ao Poder Legislativo, mas que no conseguiam ser votados pela polmica que este assunto sempre causava. Em1997, o ento ministro da Sade Jos Serra comeou a organizar junto ao Congresso Nacional um movimento para votar a Lei dos planos e seguros de sade, que resultou na Lei n. 9.656 de junho de 1998. Como o assunto atraa os diferentes interesses de consumidores, mdicos e demais profissionais de sade, hospitais, operadoras de planos e seguros de
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sade, indstria de equipamentos e de medicamentos e do prprio governo, o contedo da Lei no conseguiu consenso entre todos. Por isso, a Lei n. 9.656/1998 sofreu diversas mudanas atravs de medidas provisrias15. Apesar disso podemos dizer que significou um avano sociedade brasileira por reconhecer e incorporar o espao e a misso das instituies envolvidas em especial, o do Ministrio da Sade e o do SUS e que visa impor regras operao do mercado privado de sade. A regulamentao do setor a partir de 1998 Em 1998, foi criado, no Ministrio da Sade, o Departamento de Sade Suplementar, com responsabilidade exclusiva pela regulamentao do funcionamento dos planos e seguros de sade. No ano seguinte, suas competncias foram transferidas para a Agncia Nacional de Sade Suplementar, ANS, criada em dezembro de 1999. As agncias reguladoras e a reforma do Estado
A regulamentao governamental do setor de planos de sade se insere nas reformas do Estado promovidas a partir dos anos 1990, que, entre outras coisas, criou diversas agncias reguladoras para setores especficos da economia. Tais agncias tm o objetivo de regular, ou controlar o funcionamento do mercado em cada setor, a partir de regras gerais definidas pela legislao. Alm da ANS, foram criadas: a Agncia Nacional de Energia Eltrica (ANEEL), em 1996; a Agncia Nacional de Petrleo, (ANP) e a Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL), em 1997; a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), em 1999; a Agncia Nacional de guas (ANA), em 2000; a Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT), a Agncia Nacional de Transportes Aquavirios (ANTAQ) e a Agncia Nacional do Cinema (ANCINE), em 2001.
Com a Lei n. 9.656/98, todos os planos de sade que foram vendidos a partir de janeiro de 1999 tm que estar de acordo com suas regras. Essas novas regras buscam diminuir os problemas que apareciam no mercado de planos e seguros de sade. Por exemplo, era comum as pessoas que contratavam um plano terem dificuldade para ler o contrato que iam assinar porque as letras eram muito pequenas. Alm disso, cada operadora de plano de sade tinha o seu prprio modelo de contrato e as pessoas no tinham como comparar o que seria oferecido em cada plano para poder escolher o que melhor lhes conviesse. Para corrigir esses problemas, a legislao exige que os planos sigam um padro de redao dos contratos e que estes tenham letras legveis. A legislao objetiva proteger os usurios de planos de sade de freqentes problemas que ocorriam, tais como a excluso de cobertura do plano para doenas que o usurio indicasse que tinha ou que tivesse probabilidade de ter, o rompimento do contrato apenas pela vontade da operadora, os reajustes dos preos dos planos que eram feitos sem critrios tcnicos, etc.
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As Medidas Provisrias (MP) so editadas pelo Poder Executivo, tendo fora de lei at serem consideradas pelo Legislativo. Tinham validade de um ms, apenas, tendo de ser reeditadas todos os meses para no perderem a validade. Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 89
Nos planos considerados novos (vendidos a partir de 1999) as operadoras so proibidas de suspender ou terminar um contrato de plano individual e de interromper uma internao em leito clnico, cirrgico ou em CTI. Alm disso, as operadoras somente podem reajustar os preos dos planos de acordo com as regras feitas pela ANS. Desde 1998 est definido que estes planos vendidos a partir de 1999 (usualmente chamados de planos novos) devem ser individuais/familiares ou coletivos. E cada um desses tipos pode ser classificado pelo tipo de cobertura assistencial que possuem, podendo ser: odontolgico, ambulatorial, hospitalar sem obstetrcia ou hospitalar com obstetrcia. Os planos de sade podem ter apenas um desses tipos de cobertura e tambm podem fazer qualquer combinao dos tipos. O mais importante que no caso do Plano Referncia, isto , que tem cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, deve ser garantido o atendimento para todas as doenas classificadas pela Classificao Estatstica Internacional de Doenas (CID-10). Um grande desafio atual para o Ministrio da Sade que a maioria dos consumidores tem planos que foram vendidos antes de dezembro de 1998 (aproximadamente 60% dos usurios) e maior parte das regras da legislao dizem respeito exclusivamente aos planos novos. Com vistas a melhorar este cenrio, a ANS vem criando formas de as operadoras incentivarem seus clientes a migrarem dos planos antigos para os novos e assim estarem protegidos pela novas regras, como menores carncias e preos. Mas como os planos da legislao tem que garantir muito mais coisas que os antigos, eles tem preos maiores e muitas vezes as pessoas no podem aumentar seus gastos mesmo que isso implique em maiores garantias.
7.2 Composio do Mercado Privado de Sade Brasileiro

O mercado privado de sade no Brasil, ou setor de sade suplementar, como passou a ser conhecido aps 1998, composto basicamente por trs grupos diferentes, cada qual com interesses prprios: empresas de planos ou seguros de sade, prestadores de servio (hospitais, clnicas, laboratrios e profissionais que atuam e seus consultrios); e os consumidores. um mercado que abrange cerca de 37 milhes de consumidores, quase duas mil de empresas de planos ou seguros de sade e dezenas de milhares de estabelecimentos. Operadoras de planos e seguros de sade As operadoras de planos ou seguros de sade so tradicionalmente classificadas em quatro tipos principais: operadoras de medicina de grupo; cooperativas mdicas; de autogesto; e seguradoras. Com a recente regulamentao feita pela ANS, foram identificados e estabelecidos mais dois tipos de empresas que operam no mercado de planos e seguros de sade, que so as Filantrpicas e as Administradoras. Cooperativas mdicas As cooperativas mdicas surgiram em oposio s medicinas de grupo, na defesa da prtica mdica liberal e fundamentam-se na prestao do servio pelo mdico cooperado. Segundo as cooperativas mdicas, no h objetivo de lucro, e se houver supervit ou prejuzo, este dividido entre as cotas de cada cooperado.
Teoricamente, as cooperativas adotam princpios diferentes dos princpios mercantis seguidos pelas empresas de medicina de grupo. Na prtica, porm, as cooperativas adotaram o mesmo formato de convnio com as empresa e ainda disputam a clientela com as medicinas de grupo. O atendimento feito nas instalaes dos cooperados, geralmente nos consultrios mdicos. Hoje, entretanto, uma grande parte das cooperativas mdicas arrendou, adquiriu ou construiu hospitais para complementar o servio ambulatorial de que dispunham. O pagamento dos usurios pelos servios pode ser prvio ou a posterior (ps-pagamento). As cooperativas mdicas so representadas pelas UNIMED, comumente uma para cada regio geogrfica (por exemplo: UNIMED do Rio de Janeiro, de Petrpolis, Santos, Campinas, Niteri, etc.), mas no h uma representante nacional organizada em uma nica instituio. Ainda h as cooperativas odontolgicas, que so as operadoras que so cooperativas e que operam exclusivamente com assistncia sade bucal, organizadas na UNIODONTO. Medicina de grupo So as operadoras que administram planos de sade para indivduos e famlias ou empresas empregadoras, em moldes empresariais. Originalmente, o atendimento hospitalar aos clientes dessas operadoras era feito por servios prprios das empresas, ou seja, elas possuam unidade hospitalar. Para complementar o servio prprio, comum o credenciamento de outros servios hospitalares e de ambulatoriais, formando a rede credenciada da operadora. Tal como no caso das cooperativas, o pagamento dos usurios pelos servios pode ser prvio ou a posterior (ps-pagamento). Este grupo possui trs principais entidades representativas: Associao Brasileira de Medicina de Grupo e Empresarial (ABRAMGE), criada em 1966 com o objetivo de defender os interesses dessa modalidade atravs da elaborao de propostas de polticas para o setor; Sindicato Empresarial de Medicina de Grupo e Empresarial (SINAMGE); e Conselho Nacional de Autoregulamentao das Empresas de Medicina de Grupo (CONAMGE) voltado para a discusso e definio de regras relativas s questes ticas, dada a ausncia de regulamentao sobre o tema do setor suplementar.
Tambm existem as operadoras de grupo para servios de odontologia, que operam exclusivamente com assistncia sade bucal. Planos prprios das empresas (autogesto) Esta aquela modalidade em que as prprias empresas, associaes ou sindicatos administram os seus prprios planos para seus trabalhadores ou associados, podendo incluir, ou no, seus dependentes e agregados. Como o objetivo prestar assistncia aos seus trabalhadores e familiares, trata-se, em princpio, de uma modalidade no comercial. A rede de servios mdico-hospitalares pode ser prpria, ou conveniada. H casos em que duas ou mais empresas de autogesto se conveniam e uma
contrata os servios de prestao de assistncia da outra. Esta forma de terceirizao de servios tambm comum nas regies do pas em que a rede mdica ou hospitalar tem pequena densidade, principalmente no interior. O financiamento do plano pode ser feito totalmente pela empresa empregadora, ou contar com participao do empregado. Em algumas operadoras de autogesto, geralmente naquelas organizadas por associaes ou sindicados, o financiamento feito exclusivamente pelo usurio. As empresas de Autogesto se organizavam em duas representaes 16 que recentemente se uniram em uma nica, a Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade (UNIDAS). Seguros de sade Originalmente o seguro de sade uma operao financeira, como seguro de carro, de imvel, etc., onde o segurado paga um prmio estabelecido pela seguradora e no caso da ocorrncia de um problema de sade, este segurado ser compensado financeiramente com o pagamento da despesa mdica e/ou hospitalar que tenha feito. Dessa forma, o seguro funciona mediante o reembolso de despesas. Na prtica, entretanto, as seguradores oferecem tambm a possibilidade de rede referenciada onde o usurio no precisa pagar diretamente pelo servio, a seguradora que pagaria. Anteriormente regulamentao feita pela governo, os seguros de sade eram operadoras por conglomerados financeiros que comercializavam seguros em diversos ramos, porm a Lei n. 10.185 de 10 de fevereiro de 2001 determina que o seguro de sade s pode ser operado por seguradoras exclusivas do ramo sade. As seguradoras so representadas pela Federao Nacional de Seguradoras (FENASEG). Filantrpicas So as entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistncia Sade e que possuem certificado de entidade filantrpica junto ao Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS) e declarao de utilidade pblica federal junto ao Ministrio da Justia (MJ) ou declarao de utilidade pblica estadual ou municipal junto aos rgos dos Governos Estaduais e Municipais. Geralmente so os hospitais filantrpicos que vendem planos de sade. Pela regulamentao, deveriam se registrar junto ANS e se constituir uma operadora filantrpica para comercializar planos de sade, porm na prtica muitos hospitais filantrpicos comercializam planos de sade sem a liberao oficial para isso, ou seja, sem estarem registrados na ANS. Administradoras Existem empresas que administram planos ou servios de assistncia sade. Pelas regras da regulamentao do setor suplementar, estas empresas devem se registrar na ANS para administrar planos, que por sua vez devem ser financiados por uma ou mais operadora. As administradoras no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares e no assumem os riscos que podem provir da operao dos planos.
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Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade (CIEFAS) e Associao Brasileira das Autogestes em Sade Patrocinadas pelas Empresas (ABRASPE). Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues 92
Prestadores de servios
Como j foi dito, anteriormente, h um grande nmero de estabelecimentos de sade hospitais, clnicas, laboratrios e consultrios mdicos, odontolgicos, oftalmolgicos, etc. em funcionamento no Brasil. S os estabelecimentos que fazem internaes so 7.397, 65% destes so privados, como mostram os dados da tabela 7, a seguir.
Tabela 7: Estabelecimentos e leitos pblicos e privados de sade total e SUS, 2002 Unidades / leitos Pblico N. TOTAL Ambulatoriais Hospitalares SUS Ambulatoriais Hospitalares 30.957 2.519 95,5 42,5 1.469 3.414 4,5 57,5 32.426 5.933 100,0 100,0 31.199 2.588 76,1 35,0 9.778 4.809 23,9 65,0 40.977 7.397 100,0 100,0 % Privado N. % N. Total %
Leitos 161.635 36,8 277.942 63,2 439.577 100,0 Fontes: Estabelecimentos: AMS/IBGE (2002); leitos: SIH/DATASUS (2002).
Como se pode ver, entre os hospitais privados, 1.947 so filantrpicos, os quais correspondem a 40,5% do total de hospitais privados. Como vimos anteriormente, os prestadores de servio de sade podem ser remunerados diretamente pelos usurios, por operadoras de planos e seguros de sade privados, ou ainda pelo SUS, quando tm convnio com o mesmo. Entre os estabelecimentos privados com internao, a maioria tambm convenia ao SUS: 3.414 estabelecimentos (71% dos estabelecimentos privados com internao no pas) so credenciados ao SUS. Assim, como os hospitais pblicos atendem pelo SUS e a grande parte dos privados conveniada ao SUS, poucos so os estabelecimentos que funcionam apenas para o setor privado (1.464 hospitais, menos de 20 % do total de hospitais). Alm de um estabelecimento poder atender a pacientes pelo SUS, ele pode ser credenciado a operadoras de planos e seguros de sade e, tambm, pode vender servios diretamente aos pacientes, ou seja, sem intermdio das operadoras ou do SUS. Ainda segundo a Pesquisa AMS/IBGE, em 2002 eram 4.104 hospitais os que informaram ser credenciados a uma ou mais operadoras de planos de sade (55% do total de hospitais). Ainda, o estabelecimento pode ser uma operadora, como ocorre entre muitos hospitais filantrpicos que comercializam planos de sade e hospitais prprios de operadoras de planos e seguros de sade: 602 hospitais informaram possurem plano prprio. Os dados comentados mostram que o mercado de planos de sade parece ser um negcio que interessa aos hospitais, permitindo-lhes mais opes para
aumentarem a entrada de recursos financeiros, aumentando sua receita e contribuindo para a sobrevivncia no mercado de sade dos hospitais que estiverem com dvidas e para o aumento de lucros dos hospitais que estiverem em melhores condies. Entretanto, o pagamento de fato, vai depender no somente de qual operadora o hospital estar recebendo, mas de outras coisas mais. na remunerao dos procedimentos, que os valores pagos vo variar de acordo com o poder aquisitivo da clientela atendida. Isto resultado da busca que o prestador de servio faz pelo maior ganho possvel da venda dos seus servios e, como conseqncia, muitos estabelecimentos de sade oferecem diferentes formas de atendimento, que podem se refletir tanto na qualidade do servio prestado, como nos servios de hotelaria oferecidos, isto , se a internao vai ser em quarto individual, ou em enfermaria, por exemplo, se o paciente ter direito a TV a cabo, etc., atualmente existe hospitais que possuem at cabeleireiros. Assim, embora a maioria dos hospitais privados mantenham convnios tanto com o setor pblico como com o de planos de sade, h os hospitais privados que podem ser considerados uma espcie de elite do conjunto dos hospitais privados, que so aqueles que prestam servios somente para a elite dos planos e seguros de sade, como o caso dos hospitais So Vicente de Paulo, no Rio de Janeiro, e Albert Einstein, em So Paulo. Outra questo que influencia nos valores pagos so os mdicos escolhidos para realizar os procedimentos. Para quem o mdico trabalha?
Desde 1920, no Brasil, a prtica da medicina deixou de ser uma profisso principalmente liberal. O profissional mdico foi pouco a pouco se tornando assalariado, tanto no setor pblico como no privado. Hoje, a maior parte dos mdicos brasileiros trabalham como assalariados. Pesquisa realizada em 1995 (Machado, 1997) mostra que somente 8,5% dos mdicos exercem a medicina de forma exclusivamente liberal no Brasil. Os mdicos brasileiros procuram otimizar sua renda combinando diferentes formas de trabalho, seja, trabalhando para o setor pblico, seja para o privado, ou ainda exercendo a medicina liberal em consultrio. Praticamente dois teros (66,1%) dos mdicos tm mais de uma forma de insero no mercado de trabalho. A maioria dos mdicos trabalha de alguma forma no setor pblico, cerca de 80%, a maior parte destes tambm atua no privado (MACHADO, 1997).
A grande parte dos servios prestados pelos estabelecimentos privados contratada pelo SUS, ou pelas operadoras de planos de sade. Assim, no setor suplementar o usurio do sistema no o comprador direto do servio, pois a operadora do seu plano de sade quem media a relao entre o usurio e o prestador. Como o poder de negociao de quem compra maior do que o de quem vende, exceto nos locais em que h monoplio por parte de quem vende os servios, h uma tendncia das operadoras terem maior poder na sua relao com os prestadores e os profissionais de sade. Por outro lado, nas regies brasileiras em que h escassez de prestadores, as operadoras tendem a depender dos poucos estabelecimentos para oferecer os servios aos seus beneficirios, aumentando assim o poder de negociao dos prestadores.
Os hospitais pblicos s podem prestar servios ao SUS, porm alguns vm estabelecendo convnios com as operadoras de planos e seguros de sade, como forma de aumentar suas receitas. Isso possvel porque fazem o convnio atravs de uma Fundao, no infringindo a legislao. A primeira experincia deste tipo ocorreu no Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (INCOR), cuja fundao de apoio, a Fundao Zerbini estabeleceu convnios com operadoras de planos de sade. Os hospitais universitrios possuem regras diferentes das demais unidades pblicas, pois embora conveniados ao SUS, tm sua autonomia preservada (ver Captulo x) junto da Universidade a que pertence. Venda de servios de unidades pblicas para setor privado
De acordo com o stio do INCOR na Internet, a assistncia prestada distribuda majoritariamente aos pacientes do SUS (82%), sendo o restante destinada aos beneficirios de planos de sade (15%) e pacientes particulares (3%) Fonte: http://www.incor.usp.br/welcome.htm , dia 30 de abril de 2002. Por outro lado, 62% do faturamento vem dos planos e sade. No caso do Hospital do Cncer de So Paulo, 82% do seu faturamento provm dos planos de sade (www.incor.usp.br). Outros estabelecimentos tambm aderiram essa prtica, como o Complexo Hospital das Clnicas e Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, HC-USP, pela Fundao Faculdade de Medicina da USP, que realiza convnio com operadoras de plano de sade gerando uma receita que, segundo o site da Fundao.
Alm destes estabelecimentos pblicos, os hospitais universitrios tambm aderiram a essa prtica. Neste aspecto, recentemente foi normatizada a atuao dos Hospitais Universitrios (HU) que podem vender servios para a iniciativa privada pela contratao parcial de seus leitos. O Hospital Universitrio Clementino Fraga, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, HU-UFRJ, por exemplo, possui ala especfica para servios hospitalares para pacientes de planos de sade, com atendimento de entrada diferenciado do dos pacientes do SUS. Em entrevista concedida revista RADIS, o diretor do hospital Amncio Paulino de Carvalho que tambm o presidente da Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino (ABRAHUE) afirma que um Hospital Universitrio pode fechar contrato com a empresa que quiser (XAVIER, 2004). Por outro lado, o Grupo Hospitalar Conceio, que agrega quatro hospitais pblicos da grande Porto Alegre, que conveniado ao SUS e anteriormente tambm prestava atendimentos a pacientes de planos de sade sob o argumento de complementao oramentria, deixou de prestar atendimento ao setor privado e, desde setembro de 2003, 100% dos atendimentos realizados so a pacientes do SUS. Para o diretor do grupo, Joo Motta, possvel manter financeiramente o hospital sem se conveniar aos planos de sadem, mas tem sido um trabalho intensivo e para o qual foi necessria uma repactuao em todos os nveis do sistema. Unificamos servios e deixamos de operar isolados ... temos tido um aproveitamento quase total da capacidade ociosa, que aflige a um conjunto enorme de hospitais do pas. Para essa repactuao foram assumidos compromissos com o gestor municipal, onde para garantir o atendimento
populao, foram estabelecidas metas de produo e resultados. Alm da mudana na gesto do hospital, tambm foi alterada a forma de pagamento ao hospital que deixou de receber exclusivamente por procedimento realizado. Na Comisso Parlamentar de Inqurito, CPI dos Planos de Sade, que ocorreu durante vrios meses de 2003, um dos assuntos que causou as maiores polmicas foi a proposta, que no foi aprovada, de proibio da chamada dupla fila nos hospitais pblicos onde os pacientes que so dos SUS tm atendimento diferenciado dos do setor privado. A disseminao da prtica de venda de servios por unidades pblicas de sade para o setor privado causa bastante polmica, pois constitui uma sria ameaa ao direito social sade. A despeito das possveis vantagens financeiras que possa trazer para uma ou outra unidade especfica, representa uma diminuio da oferta de servios pblicos e gratuitos para o conjunto da populao, em benefcio de uma minoria que j dispe de uma situao privilegiada em relao ao acesso aos servios de sade.
Usurios ou consumidores
Os usurios ou consumidores dos servios oferecidos pelo setor privado de sade so todas as pessoas que o utilizam, seja por terem um plano ou seguro de sade, seja os que utilizam e pagam diretamente algum servio de sade privado, seja uma consulta ambulatorial, um exame em laboratrio privado, etc. Os clientes de planos e seguros de sade somavam, em 2003, cerca de 37 milhes de pessoas, ou seja cerca de 20,6% dos mais de 180 milhes de brasileiros. No possvel dimensionar com exatido quem so ou quantos so, porque s sabemos informaes precisas sobre os que tm plano de sade. Sabemos, entretanto, que no podem so muitos os que somente utilizam o setor privado, no possuem plano de sade e que quando precisam de algum servio de sade pagam por conta prpria, pois os servios de sade tm alto preo e o Brasil um pas em que poucos possuem renda familiar grande o suficiente para financiar sua assistncia sade. Quem rico no Brasil?
Pesquisa realizada com dados do censo de 2000, mostrou que apenas 2,4% da populao brasileira pode ser considerada rica, aqueles cuja renda familiar e setembro de 2003 era superior a R$ 10.982,00 (Pochmann, M. Atlas da Excluso Social, v.3. Ed. Cortez, 2004).
Como os servios de sade so caros para o poder aquisitivo brasileiro, principalmente os hospitalares e os de alta complexidade, so poucas as pessoas que podem pagar diretamente por eles. Portanto, a maior parte da clientela dos hospitais, clnicas e laboratrios privados que no so conveniados com o SUS, constituda por clientes de operadoras de planos e seguros de sade. Segundo a Agncia Nacional de Sade Suplementar, ANS, em setembro de 2003 somavam 37,7 milhes de indivduos com planos ou seguros de sade, isto , 21,6% dos 174,7 milhes de habitantes do Brasil neste ano. Se subtrairmos os clientes de planos exclusivamente odontolgicos, mantendo apenas os que possuem planos com assistncia mdica-hospitalar, sero 33,7 milhes de clientes, significando menos de 20% da populao.
A ANS s tem informaes sobre a residncia de 33,5 milhes de usurios e a maioria deles moram na regio sudeste (71,0% do total de usurios), sendo que a regio que tem o menor nmero de beneficirios do pas a nordeste (2,2%). Se observarmos a populao de cada regio, a sudeste a que tem a maior parte dos habitantes clientes de planos de sade entre os moradores da regio sudeste, 32% tm planos de sade. Por outro lado, entre as pessoas que moram na regio nordeste, apenas 5,6% possuem planos de sade. A maior parte dos clientes de planos de sade composta por mulheres (53,2%) e grande parte dos clientes (47,9%) est nas faixas etrias mais novas, de 0 a 17 anos e de 18 a 29 anos, como podemos observar na pirmide etria abaixo.
Grfico 3: Distribuio dos Beneficirios de Planos de Sade por Faixa Etria, Setembro de 2003
70 anos e mais 60 a 69 anos 50 a 59 anos 40 a 49 anos 30 a 39 anos 18 a 29 anos 0 a 17 anos
Fonte: Sis tema de Informaes de Beneficirios - SIB - ANS/M S
7.3 Outras caractersticas do mercado privado

Qual o tamanho do mercado de planos e seguros de sade?
Atualmente existem 2.311 operadoras no mercado, mas no so todas que esto em atuando: 1.807 as operadoras possuem clientes. Entre essas, somente 13 so seguradoras especializadas em sade e estas possuem e possuem 15% de dos usurios de planos e seguros sade com assistncia mdica-hospitalar, conforme Tabelas 8 e 9 abaixo.
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Tabela 8 Distribuio da Quantidade de Beneficirios por Classificao da Operadora Classificao da Operadora Medicina de Grupo Cooperativa Mdica Autogesto Seguro de Sade Filantrpicas SUB-TOTAL Odontologia de Grupo Cooperativa Odontolgica Administradoras Beneficirios Quantidade 12.526.360 9.165.539 5.582.027 5.092.173 1.363.954 33.730.053 2.767.072 1.229.432 4.413 % 37,14 27,17 16,55 15,10 4,04 100,00 7,33 3,26 0,01 100,00 % 33,20 24,29 14,79 13,50 3,61
37.730.970 TOTAL Fonte: Relatrio de Gesto ANS 2000-2003
Entre as operadoras que possuem beneficirios, a maioria delas tem porte pequeno, com at 10 mil clientes (quase 70% das operadoras) e so poucas as de grande porte, ou seja, que possuem mais de 200 mil usurios (menos de 1 % das operadoras), geralmente so seguradoras. As Medicinas de Grupo constituem o tipo de operadora que possui maior nmero de clientes (mais de 37% dos usurios com assistncia mdica-hospitalar), seguido das Cooperativas Mdicas (aproximadamente 27%).
Tabela 9 Distribuio das operadoras por nmero de Beneficirios Porte da Operadora (em n. de clientes) De 1 a 1.000 De 1.001 a 10.000 De 10.001 a 20.000 De 20.001 a 50.000 Mais de 200.001 SUB-TOTAL Sem beneficirio Operadoras Quantidade 449 815 222 312 9 1.807 504 % 24,85 45,10 12,29 17,27 0,50 100,00 21,81 100,00 % 19,43 35,27 9,61 13,50 0,39
TOTAL 2.311 Fonte: Relatrio de Gesto ANS 2000-2003, V. 2, Sade Suplementar em Dados.
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Formas de pagamento pela compra de servios mdico-hospitalares

A procura das operadoras de planos e seguros de sade por servios mdicohospitalares diferente para cada tipo de plano. Assim, a oferta de servio vai corresponder ao poder de compra do plano ou seguro de sade e tambm vo ser diferenciados a composio dos procedimentos cobertos e a hotelaria a ser adquirida (internao em enfermaria ou quarto particular, com ou sem TV, cobertura ou no de despesas para acompanhante, etc.). Os prestadores se especializam em vender determinados tipos de servio, o que forma redes de prestadores de servios diferente para cada tipo de plano e em cada operadora. H desde os planos que cobrem uma internao em quarto particular, com rede credenciada numerosa, estabelecimentos e profissionais de referncia, equipamentos de ponta, at aqueles planos que cobrem apenas um hospital, internao em enfermaria, etc. Em conseqncia, o financiamento dos profissionais de sade e dos prestadores tambm se diferencia de acordo com o plano. O pagamento dos honorrios mdicos referente uma internao em um estabelecimento reconhecido como top pode corresponder a at 8 vezes a tabela da Associao Mdica Brasileira, AMB, enquanto que o valor mdio da internao hospitalar mais alto pode significar at 7 vezes o menor, segundo pesquisa feita por Bahia (2001: 334). Assim, a forma de pagamento estabelecida entre o hospital e a operadora, bem como o tipo de plano influenciam o financiamento dos servios mdicohospitalares dos planos de sade. As diferenas quanto remunerao dos servios no garante a qualidade dos servios prestados, uma vez que a diferenciao se d em grande parte em relao hotelaria. H diversas formas de remunerao pelos servios, pagamento por procedimento, pagamento por pacote e pagamento por capitao, que foram analisadas no Capitulo 6 (SUS). Qualquer que seja a forma de pagamento, sempre que houver desacordo sobre uma conta hospitalar, a operadora poder utilizar o recurso de glosa de determinado item da despesa. Geralmente a glosa discutida com o prestador para que estes cheguem a um acordo sobre o valor real a ser pago. Entretanto, a discusso da glosa nem sempre simples. Se por um lado a operadora tem dificuldade de apurar e de controlar os detalhes da conta hospitalar, por outro lado muitos hospitais alegam que so glosados indiscriminadamente e que, por dependerem dos servios das operadoras, so pressionados a concordar com o valor por elas pago, o que os estaria levando a operar em dficit (no vermelho).
99
REFERNCIAS
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Sade e cidadania uma viso histrica e comparada do SUS

Paulo Henrique Rodrigues e Isabela Soares dos Santos

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

2. SADE E PROTEO SOCIAL

2.1. Direitos de cidadania

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

Direitos de Cidadania, segundo T. H. Marshall

2.2. Regimes de proteo social

Conservador ou de seguro social

2.3. Sistemas de sade

Pagamento pelo servio Privada Privada EUA, Nova Zelndia e Sua.

Pblica Pblica e/ou privada Sucia, Reino Unido, Itlia e Espanha.

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

2.4. Exemplos de sistemas de sade

(Intl US$ 2001) 25.842,00 2.631,00 10,9

Fonte: WHO (OMS) The world health report 2005.

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

(Intl US$ 2001) 10.781,00 238,00 8,9

Fonte: WHO (OMS) The world health report 2005

(Intl US$ 2001) 30.429,00 2.222,00 9,6

Fonte: WHO (OMS) The world health report 2005.

(Intl US$ 2001) 21.593,00 1.192,00 7,6

Fonte: WHO (OMS) The world health report 2005.

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

(Intl US$ 2001) 36.056,00 5.274,00 14,6

Fonte: WHO (OMS) The world health report 2005.

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

(Intl US$ 2001) 26.860,00 2.476,00 7,9

Fonte: WHO (OMS) The world health report 2005.

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

3. ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE

3.2 Os SILOS da OMS/OPAS

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

3.3. Elementos fundamentais de uma rede de sade

Fatores recentes que afetam a organizao das redes de sade

3.4. Modelos de gesto de redes e servios

indicadores para medir a eficcia e eficincia, ou os resultados, das unidades de sade.

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

Monitoramento e avaliao segundo estabelecidos nos contratos de gesto;

Capacidade de interveno das agncias nas unidades de sade.

Tais elementos comuns so sintetizados no quadro 3 a seguir.

Esquema Regional de Organizao Sanitria Distrito sanitrio

Pblico de acesso universal Pblico de acesso universal

Reino Unido Pblico de acesso universal

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

4.1 Antecedentes (1822-1930)

4.2 Nascimento e evoluo (1930-1988)

4.3 Situao atual

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

5. A SADE PBLICA NO BRASIL ANTES DO SUS

1964: Golpe militar

1966: Criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS)

1985: Fim do regime militar

1988: Criao do Sistema nico de Sade (SUS)

5.2 De 1933 a 1966

Sade e Cidadania Paulo H. Rodrigues

Um sistema marcado pelas desigualdades

DRAIBE, 1989, p. 130). A unificao definitiva s ocorreu, entretanto, em 1970,

5.3 De 1966 a 1977

De 1977 a 1985 mudanas no INAMPS

5.4 Reforma Sanitria