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Attestazione ai sensi degli artt. 29 e 30 DLgs 231/2007 s.m.i.

Spett.le
Finpiemonte S.p.A.

CLIENTE/PERSONA FISICA
Cognome:........................................................................... Nome..
Codice Fiscale.: .......................................................................................................Sesso:

Maschio - Femmina

Comune di nascita/Stato estero............................................................... Provincia.......... Data di nascita........./......../................


Residenza: Indirizzo ...............................................................................N ............... Comune ..Provincia
Tipo documento (da allegare): ...................................................... Numero ................................................................................
Rilasciato da: ............................................................................ in data: ......../......./............... Scadenza: ........../......./................
Cittadinanza .........................................................................................................

OPPURE

CLIENTE/SOGGETTO DIVERSO DA PERSONA FISICA (comprese le Ditte Individuali)


Denominazione - Ragione sociale: ...............................................................................................................................................
Sede Legale: Indirizzo .........................................................................N .......... Comune Provincia
Codice Fiscale.: .................................................................................. PARTITA IVA:
Codice ATECO primario....
Codice Settore Attivit economica (SAE) ..
Codice Ramo Attivit economica (RAE)..
RAPPRESENTANTE LEGALE :
Cognome:........................................................................... Nome..
Codice Fiscale.: .......................................................................................................Sesso:

Maschio - Femmina

Comune di nascita/Stato estero............................................................. Provincia.......... Data di nascita../......./...................


Residenza: Indirizzo .........................................................N ............... Comune ....Provincia..
Tipo

documento

(da

allegare):

......................................................

Numero

................................................................

Rilasciato da: ......................................................................... in data: .............................. Scadenza: ........................................


Cittadinanza ..........................................................................................................
Potere di rappresentanza verificato tramite: ...

Intermediario Finanziario (Banca)......................................................


Agenzia
Indirizzo .........................................................N ............... Comune ....Provincia...
Incaricato al riconoscimento .............................................................
Telefono ..FAX..e-mail

_________________________________
Timbro e Firma della Banca

Il sottoscritto,

Cognome. Nome:........................................................................... ..
Codice Fiscale.: ...........................................................................................................Sesso:

Maschio - Femmina.

Comune di nascita/Stato estero. Data di nascita........./......./.................Provincia.................................


Residenza: Indirizzo ..........................................................................N ............... Comune .........................Provincia
Tipo documento di identificazione (da allegare): .............................................................................. Numero ................................................... .
data rilascio ......................./........./................... Autorit..Scadenza: /./...............................
Cittadinanza ..., in qualit di (es. legale rappresentante - delegato).........................
per conto del cliente

DICHIARA :

1. Di essere consapevole delle responsabilit penali previste dallart. 55, comma 2, del Dlgs. 21
novembre 2007, n. 231 , in caso di omessa o mendace dichiarazione;
2. Che il cliente non ha subito procedimenti per reati legati al riciclaggio o al finanziamento del
terrorismo;
3. Di essere munito dei necessari poteri per il rilascio delle dichiarazioni seguenti attestate mediante
(es. procura delega).......................................................................................................................................
;
4. Che la realizzazione del programma di spesa oggetto di agevolazione pubblica lunico scopo
previsto per linstaurazione del rapporto continuativo o operazione occasionale con Finpiemonte
S.p.a.;
5. Che sussistono persone politicamente esposte : SI oppure NO
6. Che sussistono n. titolari effettivi del rapporto cos come descritti in (Allegato*) :

Vi autorizzo a trattare con sistemi manuali, elettronici, automatizzati e non, i dati personali di cui allattestazione di avvenuta identificazione
ex art. 29 e 30 DLgs 231/2007 ed alla dichiarazione del soggetto identificato, per l'esame della domanda di agevolazione presentata,
nonch per adempiere ad eventuali obblighi previsti da leggi, regolamenti, normative comunitarie o a specifiche richieste dei soggetti
interessati, nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previsti dal dlgs 196 del 30/06/03.

_________________________________
Data e Firma per conto del Cliente

Si attesta che la firma suddetta avvenuta in nostra presenza e che la documentazione riguardante la verifica dellidentit del cliente
presso di noi: per ogni necessit si prega di rivolgersi al seguente indirizzo

Indirizzo .........................................................N ............... Comune ....Provincia


Incaricato al riconoscimento
Telefono FAX..e-mail ..

______________________________________

Timbro e Firma della Banca

ELENCO TITOLARI EFFETTIVI

ALLEGATO*

Cognome. Nome:........................................................................... ...


Codice Fiscale.: ...........................................................................................................Sesso:

Maschio - Femmina.

Comune di nascita/Stato estero. Data di nascita.........../......../..............Provincia............................................


Residenza: Indirizzo .........................................................................N ............... Comune .........................Provincia.
Tipo documento di identificazione (da allegare): .......................................................................... Numero .........................................................
data rilascio ............./.........../...................... Autorit..Scadenza: ............../.........../.....................................
Cittadinanza ...,
Cognome. Nome:........................................................................... ...
Codice Fiscale.: ...........................................................................................................Sesso:

Maschio - Femmina.

Comune di nascita/Stato estero. Data di nascita.........../......../..............Provincia............................................


Residenza: Indirizzo .........................................................................N ............... Comune .........................Provincia.
Tipo documento di identificazione (da allegare): .......................................................................... Numero .........................................................
data rilascio ............./.........../...................... Autorit..Scadenza: ............../.........../.....................................
Cittadinanza ...,
Cognome. Nome:........................................................................... ...
Codice Fiscale.: ...........................................................................................................Sesso:

Maschio - Femmina.

Comune di nascita/Stato estero. Data di nascita.........../......../..............Provincia............................................


Residenza: Indirizzo .........................................................................N ............... Comune .........................Provincia.
Tipo documento di identificazione (da allegare): .......................................................................... Numero .........................................................
data rilascio ............./.........../...................... Autorit..Scadenza: ............../.........../.....................................
Cittadinanza ...,
Cognome. Nome:........................................................................... ...
Codice Fiscale.: ...........................................................................................................Sesso:

Maschio - Femmina.

Comune di nascita/Stato estero. Data di nascita.........../......../..............Provincia............................................


Residenza: Indirizzo .........................................................................N ............... Comune .........................Provincia.
Tipo documento di identificazione (da allegare): .......................................................................... Numero .........................................................
data rilascio ............./.........../...................... Autorit..Scadenza: ............../.........../.....................................
Cittadinanza ...,

PER UN TOTALE DI NTITOLARI EFFETTIVI

_________________________________
Data e Firma per conto del Cliente

Si attesta che la firma suddetta avvenuta in nostra presenza

______________________________________
Timbro e Firma della Banca

INFORMATIVA
Decreto Legislativo 21 Novembre 2007, n. 231 s.m.i.

INTERMEDIARI ABILITATI AL RILASCIO ATTESTAZIONE ART. 11

Ai fini del decreto sopra citato per intermediari finanziari si intendono:


a)
le banche;
b)
Poste italiana S.p.A.;
c)
gli istituti di moneta elettronica;
d)
le societ di intermediazione mobiliare (SIM);
e)
le societ di gestione del risparmio (SGR);
f)
le societ di investimento a capitale variabile (SICAV)
g)
le imprese di assicurazione che operano in Italia nei rami di cui allarticolo 2, comma 1, del CAP;
h)
gli agenti di cambio;
i)
le societ che svolgono il servizio di riscossione dei tributi;
j)
gli intermediari finanziari iscritti nellelenco speciale previsto dallarticolo 107 del TUB;
k)
gli intermediari finanziari iscritti nellelenco generale previsto dallarticolo 106 del TUB;
l)
le succursali insediate in italia dei soggetti indicati alle lettere precedenti aventi sede legale in uno
Stato estero;
m)
Cassa depositi e prestiti S.p.A.

PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE ART. 1, comma 2, lettera o)

Persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o di Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato
importanti cariche pubbliche come pure i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono
notoriamente stretti legami.

TITOLARE EFFETTIVO ART. 1, comma 2, lettera u)

La persona fisica per conto della quale realizzata unoperazione o unattivit, ovvero nel caso di entit
giuridica, la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza possiedono o controllano tale entit, ovvero ne
risultano beneficiari secondo i criteri di cui allallegato tecnico del decreto sopra citato.

OBBLIGHI DEL CLIENTE ART. 21

I clienti forniscono, sotto la propria responsabilit, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai
soggetti destinatari del decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini
dellidentificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilit, tutte le
informazioni necessarie e aggiornate delle quali sono a conoscenza.

DOCUMENTI VALIDI PER LIDENTIFICAZIONE ART. 3 Allegato Tecnico

Sono considerati validi per l'identificazione i documenti d'identit e di riconoscimento di cui agli articoli 1 e 35 del
decreto del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000, n. 445 (Sono equipollenti alla carta di
identita' il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purche'
munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello
Stato). Per l'identificazione di soggetti non comunitari e di soggetti minori d'et si applicano le disposizioni
vigenti; con riferimento a nascituri e concepiti, l'identificazione e' effettuata nei confronti del rappresentante
legale. L'identificazione pu essere svolta anche da un pubblico ufficiale a ci abilitato ovvero a mezzo di una
foto autenticata; in quest'ultimo caso sono acquisiti e riportati nell'archivio unico informatico, ovvero nel registro
della clientela, gli estremi dell'atto di nascita dell'interessato.