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Artigo Original

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PRODUO CIENTFICA NACIONAL SOBRE INFECO HOSPITALAR E A CONTRIBUIO DA ENFERMAGEM: ONTEM, HOJE E PERSPECTIVAS

Rbia Aparecida Lacerda1

Lacerda RA. Produo cientfica nacional sobre infeco hospitalar e a contribuio da enfermagem: ontem, hoje e perspectivas. Rev Latinoam Enfermagem 2002 janeiro-fevereiro; 10(1):55-63. O artigo analisa a produo cientfica nacional sobre infeco hospitalar desde a dcada de 50, destacando a da enfermagem. O recurso terico de anlise foi sua contextualizao com o desenvolvimento social do pas e com as polticas de sade introduzidas, permitindo constatar a estreita relao da evoluo da infeco hospitalar no Brasil e da produo cientfica sobre esse tema com os modelos de assistncia sade adotados. Discute a importncia e os limites dessa produo cientfica e sua necessidade de inserir-se no campo mais amplo da qualidade da assistncia em geral. Constata tambm que a produo da enfermagem j mostra evidncias dessa tendncia. DESCRITORES: infeco hospitalar

BRAZILIAN SCIENTIFIC PRODUCTION ON NOSOCOMIAL INFECTION AND NURSING CONTRIBUTION: PAST, PRESENTE AND PERSPECTIVES
This article analyzes the Brazilian scientific production concerning nosocomial infection from 1950 to the present day and emphasizes the contribution from Nursing. The theoretical and analytical resource used was its contextualization with the countrys social development and health policies, which enabled to demonstrate the close relationship between the development of nosocomial infection, the scientific production on such theme and the health care models adopted. The importance and limits of this scientific production are discussed as well as the need to include nosocomial infection in a larger field of care quality in general. The article also verified that the latest data on Nursing already show this tendency. KEY WORDS: nosocomial infection

PRODUCCIN CIENTFICA SOBRE INFECCIN HOSPITALAR EN EL BRASIL Y LA CONTRIBUCIN DE ENFERMERA: AYER, HOY Y PERSPECTIVAS
Este articulo analiza la produccin cientfica sobre lo que es la infeccin hospitalaria desde la dcada del 50, destacando la de enfermera. El recurso terico de anlisis fue su contextualizacin con el desarrollo social del pas y con las polticas de salud introducidas, permitiendo constatar la estrecha relacin de la evolucin de la infeccin hospitalar en el Brasil y de la produccin cientfica sobre este tema con los modelos de atencin de salud adoptados. Discute la importancia y los lmites de sta produccin cientfica y su necesidad de integrarse en el campo ms amplio de la calidad de la atencin en general. Constata tambin que la produccin de enfermera ya muestra evidencias de sta tendencia. DESCRIPTORES: infeccin hospitalaria
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Enfermeiro, Professor Livre Docente da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Endereo: Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419 - CEP 05403-000 - So Paulo - So Paulo - Brasil

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INTRODUO

Nesse artigo, buscou-se analisar a evoluo da produo

cientfica sobre infeco hospitalar (IH) no Brasil, realizando-se uma compilao da bibliografia nacional, obtendo-se uma noo de sua evoluo quantitativa e qualitativa, e a contribuio da enfermagem. O perodo abrange as dcadas de 50 a 90. J na dcada de 40 inicia-se o reconhecimento internacional da IH moderna*: endgena e multi-resistente, atravs de uma pandemia por S. (1) aureus . Tal perodo coincide com o ps-guerra e o desenvolvimento da tecnologia mdico-hospitalar atravs de equipamentos e medicamentos, como antibiticos e imunossupressores, favorecendo a evoluo do modelo clnico, de caractersticas diagnstica e teraputica eminentemente invasivas, ou seja, quando se pensava ter superado a questo das infeces com o advento da penicilina, aliada hemostasia e analgesia, e que as intervenes invasivas no teriam mais limites, aparece essa qualidade de infeco.

no pas a partir da dcada de 80. O recurso terico utilizado para a anlise desses documentos foi sua contextualizao com o desenvolvimento social do pas e as polticas de sade introduzidas. A identificao e a mobilizao mais intensa para o controle de infeco hospitalar (CIH) em mbito internacional iniciam-se na dcada de 50 nos pases desenvolvidos, evidenciando-se a IH endgena e multi-resistente. No Brasil, o reconhecimento generalizado dessa nova modalidade de IH, assim como as demandas para o seu controle s vm acontecer em meados da dcada de 70, estando intimamente relacionada com o modo de desenvolvimento da sociedade brasileira e com as polticas adotadas para o setor sade, portanto, no ocorrendo simultaneamente com os pases da Europa e os E.U.A. Os perodos do estudo abrangem fases distintas do padro de relao entre o Estado e a Sociedade, o que determina diferentes formas de polticas pblicas de sade; a partir de suas situaes conjunturais, possvel caracteriz-los como segue.

ESTRATGIA METODOLGICA
A produo cientfica foi obtida de peridicos nacionais, livros, teses e eventos, sendo muito volumosa, principalmente nas duas ltimas dcadas. O levantamento, apesar de minucioso, no abarca a sua totalidade, porm, como essa problemtica relativamente recente e, pela facilidade atual da informtica e do contato da autora com seus principais movimentos, pode-se afirmar que ele contm as principais informaes de repercusso nacional sobre o tema. As fontes de pesquisa foram os acervos das bibliotecas da BIREME, da Escola de Enfermagem da USP, Faculdade de Sade (2) Pblica da USP, Ministrio da Sade e levantamentos bibliogrficos (3-6) presentes em estudos sobre o tema .De 1980 at meados de 90, utilizou-se tambm o sistema LILACS. A partir de meados da dcada de 90, o levantamento referiu-se apenas produo da enfermagem, aos arquivos da biblioteca da Escola de Enfermagem da USP. No total, foram obtidos cerca de 800 documentos, nas formas de ttulos e resumos** A produo nas dcadas de 50 e 60 pfia. Na de 70 ela cresce consideravelmente e atinge seu pice na de 80. Uma das causas que nas duas primeiras dcadas os veculos de publicao eram poucos e no havia sistema informatizado de busca. Mas, a causa principal porque a IH s se torna uma preocupao emergente

RESULTADOS
A DCADA DE 50: O momento histrico de desenvolvimento social e de assistncia sade A dcada de 50 a meados de 60 representam a fase final de uma poltica de sade onde predominava a assistncia preventiva. H poucos hospitais, quase todos pblicos e de Santas Casas de (7) Misericrdia . A produo cientfica nacional sobre IH As publicaes encontradas no apresentam o mesmo teor, tampouco estabelecem articulaes e discusses mais amplas sobre IH e seu controle, conforme j vinham acontecendo nos pases desenvolvidos, nesse perodo. Mas, a preocupao com a transmisso de doenas infecciosas no hospital j est presente, ainda que o termo infeco hospitalar no seja usado. Escreve-se sobre infeco em setores, a resistncia a antibiticos j conhecida, assim como crticas falta de critrios do seu uso, porm sem associao com infeco endgena: Ato cirrgico e infeces ps-operatrias (1959)

* aspas do autor ** Devido o limite de espao, os ttulos dessa produo que so apresentados no artigo foram selecionados a fim de representar as temticas que predominaram nos perodos abordados, no correspondendo sua representao quantitativa

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As preocupaes com o seu controle voltam-se eminentemente para o ambiente e procedimentos de anti-sepsia, no constituindo resultados de pesquisas nacionais; discutem seus avanos e recomendaes tcnicas, muitas vezes, utilizando bibliografias internacionais: Ar condicionado nos hospitais (1954) Escovao em cirurgia (1956) O problema do lixo nos hospitais (1959) A produo cientfica de enfermagem Poucas publicaes so de enfermeiros, referindo-se a tcnicas de limpeza, assepsia e esterilizao: A importncia da assepsia na sala de operaes (1958) Assepsia esterilizao (1959) A DCADA DE 60: O momento histrico de desenvolvimento social e de assistncia sade O desenvolvimento econmico adotado at essa dcada industrializao pesada- e a conseqente acelerao da urbanizao determinou aumento da demanda por assistncia mdica, atendida at ento de forma desigual pelos vrios Institutos de Aposentadorias e Penses. Com a ditadura militar, os institutos so unificados, criando o INPS. O modo de financiamento abriu possibilidades para a iniciativa privada, que comea a criar hospitais com verbas quase exclusivamente pblicas. A tecnologia mdica dos pases desenvolvidos comea a ser introduzida no pas. Iniciam-se os primeiros transplantes, com o uso cada vez mais intensivo de antibiticos e de imunossupressores
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As IH endgenas esto largamente difundidas, principalmente as causadas por estafilococos e estreptococos, os mesmos que desencadearam as epidemias nos hospitais dos pases desenvolvidos, a partir do final da dcada de 40. Estudo sobre estafilococcias....(1961) Infeco estreptoccica em clnica (1968) O reconhecimento da resistncia bacteriana est presente. Estudos e ensaios sobre o uso de antibiticos tambm aparecem: Resistncia infecciosa a drogas em bactrias(1968) Emprego clnico de nova penicilina nas infeces estafiloccicas (1962) Pesquisas buscam compreender as fontes dos microrganismos e os mecanismos de transmisso dessa modalidade de infeco: Portadores de estafilococos coagulase positivos nos hospitais do Rio de Janeiro (1963) Contudo, a concepo de sua ocorrncia ainda predominantemente ambiental e procedimental. O seu controle continua referindo-se higiene, anti-sepsia, desinfeco e esterilizao, reas de risco, fluxo de pessoal e de material. Assepsia no centro cirrgico (1961) Infeces veiculadas pelo ar e seu controle no hospital (1961) O emprego de desinfetantes no hospital (1966) A produo cientfica de enfermagem A produo dos enfermeiros ainda pequena em relao produo geral. Raras vezes discutem a nova modalidade de IH. Contribuem predominantemente com as concepes ambiental e procedimental, no que se refere a assepsia, esterilizao e desinfeco: Esterilizao do material usado em salas de operaes (1960) Mtodos de esterilizao (1961) Contaminao das mos na arrumao de cama (1966) A maioria das publicaes no produto de resultados de pesquisa nacional. As poucas identificadas esto sob o enfoque procedimental e ambiental: Estudo da ao do parafrmico nas bactrias em forma esporulada (1968) Estudo das condies bacteriolgicas de um hospital (1968) H publicaes sobre a problemtica geral da IH, porm sem designar esse termo: Infeco em berrio (1964)

A produo cientfica nacional sobre IH A literatura nos anos 60 denota as tendncias de sua evoluo. Ela j reconhecida entre os profissionais desde o incio da dcada, mas o termo IH praticamente no usado. Alguns estudos tomam essas infeces como preocupao geral, buscando sua compreenso: Infeco cruzada nos hospitais gerais (1964) Controle de infeces no hospital (1964) O setor mais presente o berrio, local onde no se realizam procedimentos eminentemente invasivos, mostrando sua alta possibilidade de transmisso cruzada. Controle dos berrios contra as infeces(1961)

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A DCADA DE 70: O momento histrico de desenvolvimento social e de assistncia sade O pas encontra-se em plena ditadura militar, perodo caracterizado pela expanso da economia . O crescimento da industrializao e a conseqente urbanizao demandam acesso crescente assistncia sade. A resposta do governo foi a unificao da assistncia previdenciria, atravs da criao do INPS e a uniformizao dos benefcios, j na dcada anterior. Contudo, ao invs de resolver a situao, a uniformizao dos benefcios acentuou o conflito e no significou melhoria da qualidade da assistncia. Isso se deve ao rumo que essa poltica tomou, ao adotar o modelo de assistncia predominantemente curativo, especializado e tecnicista, indicando o interesse do Estado em se articular com o capital internacional, consoante suas polticas de desenvolvimento, entre elas, a permisso de entrada de indstrias multinacionais. Na situao especfica da sade, ocorre a expanso das indstrias farmacuticas e de equipamentos hospitalares(9). Uma condio para aderncia a esse modelo foi a Reforma Universitria em 1968, essencialmente tecnicista e privatizante, repercutindo sobre o saber e o ato mdico. A assistncia previdenciria unificada viabiliza a expanso de cobertura, com prioridade de contratao de servios de terceiros. Com isso, os hospitais privados proliferam, sem o concomitante controle de qualidade. Os fundos sociais financiam, a juros baixos, a criao e a remodelao dos hospitais, alm de favorecer a importao de recursos tecnolgicos . Assim, o pas integra-se rapidamente aos centros mais desenvolvidos desse modelo de assistncia sade, sem contudo ter resolvido suas questes preventivas. O pas entra tambm, e definitivamente, na era das IH modernas: endgenas e multiresistentes, tendo em vista as caractersticas dessa tecnologia, voltadas para intervenes diagnsticas e teraputicas invasivas e Imunossupressoras. Essa IH tambm apresenta a sua face moderna-particular, pelo modo com que a assistncia mdica e sua tecnologia so introduzidas. Esse modo tem a ver com a sua distribuio, intensidade e forma de utilizao: internaes desnecessrias, multiplicao de atos mdicos, preferncias pelas intervenes mais caras, nfase nos servios cirrgicos, deficincia de pessoal tecnicamente preparado. Como resultado, vamos conviver tanto com as infeces endgenas, quanto com as exgenas, que no so controladas . O aumento rpido e intenso da IH gera demandas para o seu controle, tanto pelos profissionais da sade, detentores da
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assistncia, quanto pela sociedade em geral. Mas, tais demandas no so convergentes. Uma tese de doutorado sobre o tema(6) relata que as reportagens na mdia, nesse perodo, denota demandas da sociedade por acesso e melhoria de qualidade na assistncia; j, entre os profissionais de sade, a demanda se d pela criao de um processo de trabalho especfico para o controle de infeco hospitalar (CIH), conforme se ver a seguir. A produo cientfica nacional sobre IH A IH moderna entra definitivamente no cenrio das publicaes nacionais. Reconhece-se a sua multicausalidade, ou seja, no mais e apenas relacionada ao ambiente e a procedimentos, mas susceptibilidade individual e evoluo do modelo clnico e sua incorporao de tecnologia. O termo IH e as publicaes sobre a sua problemtica geral intensificam-se: O problema da infeco no hospital (1973) Fontes de infeco no hospital (1972) Escreve-se sobre a necessidade do CIH em todo o hospital e no apenas por setores: A coordenao de medidas preventivas contra as infeces hospitalares (1972) Surge a principal alternativa para controlar o problema de forma sistematizada, atravs da organizao de Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH): Infeco hospitalar: importncia da comisso de controle (1973) Comisso de controle de infeco hospitalar do Hospital e Maternidade So Lus (1974) O uso da epidemiologia como instrumento da CCIH aparece apenas no final da dcada: Mtodos epidemiolgicos para o controle de infeces hospitalares (1979) Pela primeira vez, escreve-se sobre conseqncias mais ampliadas dessa ocorrncia: Importncia mdico-social e econmica da infeco adquirida em hospital (1973/74) O amplo reconhecimento da nova qualidade da IH desencadeia variados temas de pesquisa: controle de antibiticos; avaliaes clnicas e laboratoriais sobre resistncia bacteriana; contaminao de veculos como soro, medicamentos, etc. . Estudos sobre CIH em setores ainda predominam e alargam-se para alm dos berrios e centro cirrgicos, como UTI, lactrio, servio de nutrio, lavanderia. Escreve-se pouco ainda sobre IH por stios ou sndromes infecciosas, situao que se inverter na dcada seguinte.
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Na esteira da criao de CCIH publica-se, pela primeira vez, sobre a necessidade da enfermeira nessa comisso, reconhecendo-a inclusive como um dos seus agentes principais. A produo cientfica de enfermagem

A DCADA DE 80 O momento histrico de desenvolvimento social e de assistncia sade A IH explode na mdia no incio da dcada, em tons

Essa produo tambm aumenta e diversifica-se. Discutese a problemtica geral da IH e a organizao de processo de trabalho para o seu controle recebe contribuio fundamental dos enfermeiros. Porm, isso s ocorre a partir de meados da dcada: Infeces hospitalares: retrospectiva e enfoque atual (1976) Infeco hospitalar - comisso de controle, estrutura e organizao (1977) Enfermagem ajuda na implantao de controle de infeco hospitalar (1978) Pesquisas pioneiras so realizadas, sob enfoques clnicobacteriolgicos para avaliao de produtos e de mtodos de antisepsia, desinfeco, etc.; em suma, de concepes ambiental e procedimental: Estudo bacteriolgico da unidade do paciente no momento de internao (1976) Contribuio para o estudo de colonizao bacteriana aerbia da pele e infeco ps-operatria... (1972) Efeito do banho de imerso na incidncia de germes ... no coto umbilical... (1975) Publicaes sobre a atuao da enfermagem no CIH so numerosas, desde o incio da dcada, ainda que no se tratem de pesquisas: Contribuio da enfermeira no controle de contaminao hospitalar (1971) A enfermagem na profilaxia da infeco hospitalar (1974) Temticas sobre CIH por stios e em setores so encontradas em menor proporo: Infeco do paciente cirrgico. Cuidados para sua preveno (1976) Controle das infeces em berrios(1979) O volume maior de publicaes continua se referindo ao ambiente e procedimentos, principalmente de assepsia e processamento de artigos mdico-hospitalares, mantendo a sua tendncia histrica de propiciar um ambiente hospitalar seguro para as intervenes: Descontaminao qumico-microbiolgica de ambientes hospitalares por meio de purificador inico (1972) Mtodos fsicos de uma central de esterilizao (1974)

catastrficos: Pesquisador diz que infeco hospitalar mata 150 mil por ano-Jornal do Brasil, 1981; Infeco a quarta causa de mortes no pas, diz mdico-Folha de So Paulo, 1980 . H uma constatao generalizada da gravidade do problema, com acusaes dos vrios setores da sociedade: usurios, profissionais da sade, donos de hospitais, etc. Justificativas apresentam-se como defesa, reduzindo o problema a um fenmeno universal, uma vez que existente em todos os hospitais do mundo ou como conseqncia indesejvel da evoluo do modelo clnico; outras, reconhecem sua relao com a pssima qualidade de assistncia prestada pelos hospitais. As demandas para providncias intensificam- se ainda mais com a repercusso da morte do presidente Tancredo Neves, agravada pela IH, em 1985(10). No contexto social, essa dcada significa de um lado, a abertura poltica e a conquista de vrios direitos sociais, culminando com a Constituio de 88. De outro, h uma crise econmica sem precedentes. No mbito da assistncia sade, o modelo adotado contribui para que a crise da previdncia atinja seu clmax, sem capacidade de financiar a grande maioria dos atendimentos. Assim, explode tambm a assistncia pela medicina de grupo . A IH aumenta em quantidade e gravidade. As denncias no vm sozinhas, mas com outras ocorrncias devidas pssima qualidade da assistncia prestada, alm da falta e desigualdade de acesso. Contudo, as aes governamentais atendem a demanda dos profissionais de sade, atravs de um processo de trabalho especificamente dirigido ao CIH, que j vinha sendo apresentado nas suas produes cientficas: a CCIH. Ainda que no se negasse a estreita relao da IH com o modelo de assistncia predominante e sua qualidade, o reconhecimento para seu controle atravs de uma melhor qualificao geral dessa assistncia s vem generalizar-se a partir de meados da dcada de 90(10). A produo cientfica nacional sobre IH Publicaes sobre essa problemtica aparecem de forma mais intensa, tipo denncias: Combate sem armas s infeces hospitalares (1981) Infeco hospitalar: a tragdia no Brasil (1985) A necessidade de organizao de processos de trabalho de CIH torna-se expressiva. H praticamente consenso entre os profissionais que j atuavam isoladamente com essa questo, sobre
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como deve ser esse processo de trabalho, atravs da criao de CCIH: Comisso de controle de infeco hospitalar: objetivos e fundamentos (1983) Estudos bacteriolgicos e de resistncia a antibiticos intensificam-se, assim como infeces por stios, sndromes e especialidades, alm de setores. O microorganismo j no o maior vilo, mas as condies que propiciam sua propagao e resistncia: Pneumonias hospitalares (1986) Infeces urinrias no paciente com cateterismo prolongado (1986) Transfuso de sangue contaminado (1983) Bacteremias hospitalares (1985) O reconhecimento da multicausalidade de sua ocorrncia detona estudos sobre fatores de risco e susceptibilidade: Nutrio x infeco hospitalar: um alerta para a equipe de sade (1985) Tricotomia: um fator determinante de infeco do stio cirrgico (1987) Anlise dos fatores relacionados incidncia de infeces urinrias em pacientes com cncer (1983) A vigilncia epidemiolgica, como instrumento da CCIH, objeto de pesquisa: Sistema de vigilncia epidemiolgica de infeces hospitalares (1982) Infeco hospitalar: comparao entre dois mtodos de vigilncia epidemiolgica (1989) Tal instrumento favorece a busca de casos de IH, dimensiona a elaborao de indicadores epidemiolgicos de incidncia e prevalncia e favorece pesquisas comparativas: Incidncia de infeco hospitalar no hospital AMICO (1985) Estudo comparativo da incidncia de infeco do trato urinrios em pacientes com sonda vesical de demora ligada a sistema de coleta aberto e fechado (1987) Publicaes sobre controle ambiental e procedimental continuam e intensificam-se, agora, no mais realizadas predominantemente pela enfermagem, principalmente no que diz respeito a avaliaes laboratoriais de produtos esterilizantes, desinfetantes e anti-spticos: Avaliao da ao antimicrobiana de dois desinfetantes hospitalares (1989) Coeficiente fenlico na avaliao microbiolgica de desinfetantes de uso hospitalar e domstico (1989) nessa dcada que tambm surgem as principais aes governamentais para validao e padronizao de produtos e processos desinfetantes, anti-spticos e esterilizantes. As pesquisas

nacionais e o maior intercmbio com centros internacionais favorecem melhor conhecimento de fontes de microrganismos, fatores de risco e formas de transmisso, permitindo discutir mitos e rituais de prticas tradicionais e novas tecnologias. A enfermagem produz contribuio importante, inclusive atravs de pesquisas, como se ver a seguir. A produo cientfica de enfermagem Pela primeira vez, a enfermagem j no publica predominantemente aspectos relacionados a procedimentos de limpeza, desinfeco e esterilizao de ambiente e artigos. Levantamento bibliogrfico abrangendo o perodo de 1980 a 1987 mostra a distribuio da produo de enfermagem referente ao CIH: procedimentos tcnicos: 37,37%; infra-estrutura para o CIH: 22,22%; CCIH: 15,15; estudos bacteriolgicos/ epidemiolgicos: 15,15%; anti-spticos, desinfetantes, esterilizantes: 10,10%. Note-se que somente na dcada de 90 ser amplamente reconhecida a importncia de estudos de procedimentos tcnicos como uma das principais alternativas para o CIH, ou seja, a busca de qualificao da assistncia direta, incorporando assim, o CIH ao controle mais amplo da qualidade. Isso, porque a nfase na vigilncia epidemiolgica e na realizao de indicadores epidemiolgicos, alm das inmeras tentativas de destruir microrganismos e utilizar barreiras microbiolgicas, no se mostraro suficientes para controlar a IH. Dentre as publicaes relacionadas infra-estrutura para o CIH e organizao de CCIH, vrias referem-se atuao do enfermeiro nesse processo de trabalho, reforada pelo reconhecimento dessa categoria como seu agente fundamental e institucionalizado, inclusive, sob aes governamentais infeo hospitalar de hospitais ... de So Paulo (1987) Atuao da enfermeira na comisso de controle de infeco hospitalar (1985) O trabalho da enfermeira de controle de infeco hospitalar (1988) Pesquisas tambm buscam reconhecer as dificuldades para a implantao de CCIH: Infeco hospitalar no Brasil: um enfoque sobre o seu controle (1987) Vrios estudos sobre sistemas de vigilncia so realizados por enfermeiros, que participam ativamente no aprimoramento de mtodos de coleta de dados de IH: Infeco hospitalar em berrio ...: estudo comparativo entre dois mtodos de vigilncia epidemiolgica (1986) Sistema de vigilncia epidemiolgica de infeces hospitalares (1982)
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Atividades das enfermeiras de comisses de controle de

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Mtodo de controle de infeco hospitalar orientado por problemas (1986) Pesquisas sobre mtodos de esterilizao, desinfeco e anti-sepsia, assim como clnico-bacteriolgicas continuam sendo realizadas, destacando-se o aperfeioamento metodolgico e melhor conhecimento em microbiologia, determinando maior segurana para comprovao da eficcia de processos e produtos. De outro modo, ora reconhecendo certas prticas tradicionais como desnecessrias ao CIH, ora demandando introduo de novas tecnologias, ou demonstrando sua ineficcia. Entre eles: Anti-spticos e desinfetantes: deteriorao e contaminao (1982) Avaliao da atividade esterilizante do paraformaldedo (1989) Estudo comparativo da incidncia de infeco do trato urinrio em pacientes com sonda vesical de demora ligada a sistema de coleta aberto e fechado (1987) Sala de operao contaminada: um momento de reflexo (1986) A DCADA DE 90 O momento histrico de desenvolvimento social e de assistncia sade Essa dcada vivencia as tentativas de implementar o sistema de sade vigente (SUS), com suas premissas de universalizao, hierarquizao, eqidade e regionalizao (13). Contudo, o modelo de desenvolvimento econmico adotado, neoliberalismo globalizado em um pas perifrico, com enorme dependncia do capital externo, aumenta o endividamento, prejudica a produo nacional, com desemprego sem precedentes. Tal situao tem levado a cortes nos gastos sociais e necessariamente influenciam a implementao de polticas sociais legalmente conquistadas. Na prtica, no que se refere assistncia sade, assiste-se a migrao para a medicina de grupo da parcela da populao que pode pagar planos privados e o SUS, ao contrrio de suas premissas, corre o risco de se transformar em um modelo excludente A produo cientfica nacional sobre IH Embora no tenha sido realizado um levantamento detalhado da produo cientfica de toda a dcada de 90, o acompanhamento dos eventos cientficos permite reconhecer duas tendncias. Na primeira metade da dcada, o CIH atravs de CCIH, j estando amplamente divulgado e institudo, as publicaes sobre esse processo de trabalho esmorecem. A produo volta-se para o
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aperfeioamento e a sofisticao dos mtodos de coleta de dados de IH: Vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares na prtica diria (ensaios) (1993) Componentes NNISS (1995) Na prtica, contudo e, apesar de toda a mobilizao dos profissionais de CIH e das aes governamentais especficas atravs de legislaes, campanhas, cursos e treinamentos, a prpria Coordenadoria de CIH do Ministrio da Sade reconhece, em 1993, a pouca efetividade, estimando que apenas 10% dos hospitais tenham criado CCIH . Apesar dessa realidade, poucos estudos questionam esse processo de trabalho dominante. Um deles, critica a atomizao do CIH atravs da vigilncia epidemiolgica, ocupando quase todo o tempo da enfermeira na coleta de dados e elaborao de indicadores de IH. Tambm questiona a burocratizao da CCIH e sua eficcia para controlar a IH: Infeces hospitalares no Brasil: aes governamentais para o controle de infeco hospitalar enquanto expresso de polticas sociais na rea da sade (1995) Na contramo da situao real e, na esteira do movimento de qualidade ainda incipiente no incio da dcada, publicaes chegam mesmo a divulgar que o CIH o paradigma para o controle de qualidade na assistncia sade, ou seja, reduzindo a qualidade forma de processo de CIH. o caso do manual sobre acreditao de hospitais editado pela Organizao Panamericana de Sade e a Federao Latinoamericana de Hospitais, onde se observa que os indicadores epidemiolgicos atomizam-se antes na estrutura e na organizao dos servios, do que nos processos . Nesse caminho, desenvolve-se e divulga-se tambm a cincia da epidemiologia hospitalar. A nova Portaria 2616/98, apesar de reconhecer que o CIH implica prticas mais abrangentes, inseridas no contexto geral da qualidade da assistncia, reedita, ainda que mais atualizado, o mesmo processo de trabalho de CIH . Enquanto isso, as principais conquistas no CIH evidenciamse em estudos experimentais controlados sobre microrganismos e sua resistncia, fontes e modos de transmisso, fatores de risco, alm dos procedimentos tcnicos, esses ltimos, com participao ativa da enfermagem. Resistncia a drogas em cepas bacterianas de pacientes de servios hospitalares...(1991) Buscando compreender a infeco hospitalar no paciente cirrgico (1992) Uso de props no controle da contaminao do piso da sala de operaes(1991) A importncia de estudos sobre procedimentos tcnicos
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s vem acontecer, com mais intensidade, a partir de meados da dcada de 90, coincidindo com uma abordagem mais ampla sobre qualidade da assistncia, coincidindo com autores que reconhecem a necessidade de se avaliar a assistncia no somente referindo-se sua estrutura e existncia de servios, mas s condies de realizao dos procedimentos de assistncia, isto , aos processos . Ao mesmo tempo, o advento da AIDS, das Hepatites B e C e o recrudescimento da tuberculose detonam o reconhecimento de uma outra modalidade de IH: a ocupacional, que passa a dominar o cenrio das preocupaes de transmisso de infeco. As medidas de controle, contudo, apresentam-se sob uma viso reduzida dessa problemtica, publicando solues tipo receitas generalizadas e desconsiderando, na maioria das vezes, as condies especficas em que os procedimentos so realizados. Da mesma forma, reduzindo as causas dos problemas de adeso. Tratam-se de alternativas oriundas predominantemente do Centro de Controle e Preveno de Doenas (C.D.C) dos E.U.A. So os casos dos guidelines para controle das infeces por stio, as precaues universais, etc. Publicaes nacionais acompanham tais concepes, buscando compreender as resistncias adeso: Riscos de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana em profissionais de sude(1992) Mas, pesquisas nacionais, que mostram caminhos prprios, continuam sendo realizadas e referem-se principalmente validao de processos (esterilizao, desinfeco, controle de ambiente, componentes de paramentao, embalagens de artigos, reutilizao de descartveis, etc.) e avaliao de procedimentos, principalmente pela enfermagem, conforme segue. A produo cientfica de enfermagem Assim como na produo geral, a de enfermagem, sobre organizao de CCIH, vigilncia epidemiolgica e papel da enfermeira de CIH perdem o flego. Tal fato pode ser atribudo a duas causas. Uma delas, que o CIH atravs de um processo de trabalho j bastante divulgado e sedimentado no demanda tanto a continuidade de estudos. Outra, refere-se, provavelmente, prpria perda da expresso do enfermeiro como um dos agentes principais da CCIH. A repercusso poltica e econmica da IH promove disputas de interesses e de representaes, colocando em cena novos agentes, principalmente, os mdicos infectologistas que, apesar de no estarem legalmente consolidados por legislao, atualmente dominam esse processo de trabalho, ficando o enfermeiro, em muitos casos, meramente coletando dados e elaborando indicadores de IH. Enquanto isso acontece na prtica, a produo cientfica da
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enfermagem comea a abordar novos temas, como a preocupao com o ensino de IH: O enfermeiro e a IH: um estudo sobre sua formao e atuao (1997) Estudos bacteriolgicos continuam: Manuteno de um ambiente hospitalar biologicamente seguro: avaliao microbiolgica dos leitos de um hospital geral antes e aps a limpeza terminal (1998) Procedimentos tcnicos e o controle de processos esto mais presentes e consistentes: Avaliao da adequao da paramentao cirrgica durante cirurgias(1998) Avaliao do ambiente de centro cirrgico(1998) Estudo sobre a eficcia do mtodo de esterilizao pelo calor seco, usando o forno de Pasteur- estufa (1990) Aparece tambm um estudo que busca aproximar o CIH ao controle geral de qualidade na assistncia, assim como acessar a responsabilidade de setores extra-hospitalares: Vigilncia sanitria no CIH: do diagnstico situacional validao de estratgias de controle (1998) As publicaes sobre a problemtica e riscos de infeco ocupacional aumentam: Trabalhador de enfermagem na unidade de centro de material e os acidentes de trabalho(1997) Adeso s precaues universais: uma anlise do comportamento da equipe de enfermagem(1995) Equipe de enfermagem: aceitao e uso das precaues universais(1997).

CONSIDERAES FINAIS
A evoluo da produo cientfica de IH permite observar sua relao estreita com o modelo de assistncia dominante e a introduo de sua tecnologia, distribuda de formas diversa e desigual. Portanto, j se faz eminente o reconhecimento da problemtica da IH no mais de forma isolada, mas contextualizada qualidade da assistncia sade de uma forma geral. A insero da produo cientfica sobre CIH nesse contexto mais ampliado pode ocorrer em trs nveis: 1) na qualificao da assistncia hospitalar em geral; 2) na elaborao de polticas de sade, que se refiram a modelos e modos de produo dessa assistncia; 3) na responsabilizao do CIH a setores intra e extrahospitalares, alm da CCIH. Sua insero na qualidade da assistncia precisa considerar no somente a estrutura e a organizao dos servios, mas tambm sua distribuio e modo de utilizao, assim como a realizao dos

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Produo cientfica nacional... Lacerda RA.

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processos de assistncia. Nesses ltimos, a participao do CIH dse predominantemente atravs da qualificao dos procedimentos tcnicos e reorganizao dos processos de assistncia direta, que incluem no somente equipamentos, mas tambm o redimensionamento quanti-qualitativo de recursos humanos e novas metodologias de trabalho, que resultem em melhores condies para sua efetivao. Por sua vez, tal qualificao necessita de etapas bsicas, decorrentes de pesquisas sobre a pertinncia dos prprios procedimentos para o CIH, entre eles, compatibilidade de uso de

barreiras microbiolgicas, uso de produtos qumicos, processamento de materiais, adequao de ambiente, etc. Resultados esses, que s podem ser obtidos pela continuidade de pesquisas aplicadas e experimentais que evidenciem mitos e rituais ou que detectem novas necessidades ainda no reveladas. Mas, se a realidade da produo cientfica de enfermagem j mostra tais tendncias, a prtica do CIH pelo enfermeiro ainda circunscreve-se CCIH. Caminhos esses que a prpria produo cientfica, dessa vez, atravs de polticas e recursos tericos crticos, deve tentar aproximar. 9. Oliveira A, Teixeira SMF. (Im)previdncia social. 60 anos de histria da previdncia no Brasil. 2.ed. Rio de Janeiro (RJ): Vozes-Abrasco; 1989. 10. Lacerda RA, Jouclas VMG, Egry EY. A face iatrognica do hospital. As demandas para o controle de infeco hospitalar. So Paulo(SP): Atheneu Editora So Paulo; 1996. 11. Fiori JL, Kornis GEM. Alm da queda: economia e poltica numa dcada enviesada. In: Guimares R, Tavares R, organizadores. Sade e sociedade no Brasil - Anos 80. Rio de Janeiro (RJ): Relume-Dumar; 1994. 12. Ministrio da Sade (BR). Portaria n. 930 de 27 de agosto de 1992. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 1992. 13. Ministrio da Sade (BR). Portaria n. 2616 de 12 de maio de 1998. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 1998. 14. Faveret P Filho, Oliveira PJ de. A universalizao excludente: reflexes sobre as tendncias do sistema de sade. Plan Pol Pbl 1990; (3):139-62. 15. Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar. Editorial. Bol Inf 1993; 1(1):1. 16. Organizacin Panamericana de Salud/ Federacin Latinoamericana de Hospitales. La garanta de calidad. Accreditacin de hospitales para America Latina y el Caribe. Washington (DC); 1991. 17. Malik AM. Qualidade em servios de sade nos setores pblicos e privado. Cad FUNDAP 1996;7-24.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Grazebrook J. Counting the cost of infection. Nurs Times 1986; 82(6):24-6. 2. Ministrio da Sade (BR). Manual de controle de infeco hospitalar. Braslia (DF): Centro de Documentao do Ministrio da Sade; 1985. 3. Lacerda RA. Atividades das enfermeiras de comisses de controle de infeco hospitalar de hospitais do municpio de So Paulo. [dissertao]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 1987. 4. Lacerda RA. Infeces hospitalares no Brasil. Aes governamentais para o seu controle enquanto expresso de polticas sociais na rea da sade. [tese]. So Paulo(SP): Escola de Enfermagem/USP; 1995. 5. Moriya TM, Pereira MS, Gir E. Pesquisas, conferncias e artigos em infeco hospitalar: aspectos abordados pelos enfermeiros. Rev Esc Enfermagem USP 1991; 25(1):29-40. 6. Zanon U, Neves J. Infeces hospitalares. Preveno, diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro (RJ): MEDSI; 1987. 7. Braga JC de Paula SG de. Sade e previdncia. Estudos de poltica social. So Paulo (SP): CEBES/HUCITEC; 1981. 8. Luz MT. As instituies mdicas no Brasil. Instituies e estratgia de hegemonia. Rio de Janeiro (RJ): GRAAL, 1979.

Recebido em: 5.12.2000 Aprovado em: 13.9.2001