ELISA GOULART DE FREITAS MACHADO

ALTERAES DA COMPOSIO CORPREA NO CNCER

BELO HORIZONTE 2006

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ELISA GOULART DE FREITAS MACHADO

ALTERAES DA COMPOSIO CORPREA NO CNCER

Monografia apresentada ao programa de Especializao em Nutrio Clnica e Desportiva para a Obteno do Ttulo de Especialista pelo Grupo de Apoio a Nutrio Enteral e Parenteral-GANEP.
Orientador: Prof.. Dr Dan Linetzky Waitzberg

BELO HORIZONTE 2006

Agradeo minha famlia pelo amor, dedicao e amparo incondicionais. Minha eterna gratido!

SUMRIO

LISTA DE ILUSTRAES RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUO 2. DEFINIES 3. NOMENCLATURA 4. CAPACIDADES INVASISVAS DAS NEOPLASIAS 5. METSTASES 6. EPIDEMIOLOGIA 7. COMPOSIO CORPORAL 7.1 MODELO DOS CINCO NVEIS 7.2 TCNICAS DE AVALIAO DA COMPOSIO CORPORAL 7.3 ABSORPTIMETRO DE DUPLA ENERGIA DE RAIO-X 7.4 IMPEDNCIA BIOELTRICA 7.5 PLETISMOGRAFIA GASOSA

VI VII VIII

1 5 6 11 13 16 21 21 23 25 27 28

8. ASPECTOS CLNICOS DA AVALIAO NUTRICIONAL EM PACIENTES NEOPLSICOS 9. TERAPIA CLNICA NUTRICIONAL NA DOENA NEOPLSICA 9.1 ATIVIDADE FSICA E EQUILBRIO ENERGTICO 9.2 GORDURA DIETTICA 9.3 PROTENAS 30 33 34 35 35

9.4 FIBRA DIETTICA 9.5 EFEITOS BENFICOS DAS ISOFLAVONAS 9.6 LICOPENO 9.7 QUIMIOPREVENO 9.8 LCOOL 9.9 CAFENA 9.10 RECOMENDAES DIETTICAS

35 36 37 39 39 40 41 41 43 44 48 48 50 51 58 61

10. CAQUEXIA DO CANCER 10.1 10.2 10.3 CITOCINAS ESTADO NUTRICIONAL DIETOTERAPIA

10.3.1 Alteraes Metablicas 10.3.2 Objetivos e Estratgias Dietoterpicas 10.3.3 Terapia Nutricional 11. CONCLUSO 12. REFERNCIAS

LISTA DE ILUSTRAES

GRFICO 1- Principais Causas de Morte no Brasil GRFICO 2- Porcentagem de Indivduos com 60 anos ou mais GRFICO 3- Taxas de Morte por Cncer em Mulheres GRFICO 4- Taxas de Morte por Cncer em Homens GRFICO 5- Histria Natural da DEP em Paciente com Caquexia do Cncer TABELA 1 Comparao entre Neoplasias Benignas e Malignas TABELA 2 Mtodos de Avaliao da Composio Corporal TABELA 3 Porcentagem de Perda Ponderal em Diferentes Tumores FIGURA 1- Mixoma Renal FIGURA 2- Neplasia Maligna Disseminada com Estenose Retal Metasttica FIGURA 3 Melanoma Metasttico de Tonsila Palatina Esquerda FIGURA 4 Fgado Metasttico FIGURA 5- Metstase Pulmonar FIGURA 6- Absorptimetro de dupla energia de Raios-X FIGURA 7- Aparelho de Impedncia Bioeltrica FIGURA 8- Pletismgrafo Gasoso

02 02 19 20 31 09 24 32 11 12 14 15 15 26 28 29

RESUMO Nos dias atuais, o cncer a segunda causa de morte nos pases desenvolvidos, sendo apenas superado pelas doenas cardiovasculares. Essa patologia contribui de maneira significativa para as taxas de mortalidade entre adultos nos pases em desenvolvimento. Embora a gnese do cncer seja caracterizada por alteraes em nvel de DNA, essas mutaes no so capazes de explicar as diferenas expressivas nas taxas de cncer observadas em todo o mundo. Tais diferenas fornecem uma evidncia adicional da importncia dos fatores no-hereditrios e considerados de risco, tais como, o tabagismo, o etilismo, os hbitos alimentares, as atividades ocupacionais, o sedentarismo e a obesidade. Ressalte-se que alguns tipos de neoplasias poderiam ser parcialmente evitados se as alteraes dos fatores causais fossem identificadas e promovidas. sabido que a atividade neoplsica causa alteraes de impacto na composio corprea normal do hospedeiro, dentre as quais a desnutrio protico-energtica, com conseqente progresso para a sndrome consuptiva da caquexia, apresenta uma prevalncia de 50 a 60% dos casos, considerando-se diferentes estudos. Com relao aos mtodos de avaliao antropomtrica, verifica-se que a Impedncia Bioeltrica, a Pletismografia Gasosa e o Absorptimetro de dupla energia de raio-x (DEXA) so os que ocupam as posies de destaque, por apresentarem exatido nos resultados com baixssimas margens de erros. A terapia nutricional apresenta uma funo coadjuvante no tratamento, visando o restabelecimento de um estado nutricional de eutrofia, com conseqente melhoria da qualidade de vida do paciente. Entretanto, algumas complicaes podem ser encontradas com freqncia, sejam elas de origem infecciosa, metablica ou mecnica, o que faz necessria uma criteriosa avaliao antes de seu emprego. Nesse sentido, considera-se a necessidade de maior desenvolvimento da cincia da terapia de suporte, como o tratamento da neoplasia e as terapias intensivas e metablico-nutricionais, para que se ampliem as possibilidades de cura entre os pacientes portadores de cncer.
Palavras-chave: Composio corporal, Cncer, Terapia Nutricional.

ABSTRACT
In the current days, Cancer is the second cause of death in the developed countries, being only surpassed by cardiovascular deseases. This illness contributes in a crictical way to the mortalities index between adults in the development countries. Although the genesis of Cancer is characterized by alterations in DNAs levels, these mutations are not able to explain the differences between the observed index of cancer in the whole world. Such differences supply an additional evidence of the importance of the non-genetic and risks factors, such as smoking, drinking, nutritional assessments, occupational activities, and obesity. It is standed out that some types of cancer could be prevented if the main causes, including the risks factors, were identified and promoted. It is known that tumor activity cause alterations in the patients normal body composition in a significant way, such as malnutrition and cancer cachexia, presents in 50 or 60% cases, considering different studies. About methods of Body Composition, it is verified that BIA, BODPODR and DEXA are the ones which show the bests results, with minimmal errors index. The nutricional therapy presents an important issue in the treatment, aiming at the restablishment of a better nutricional state, improving the patients life quality. However, some complications can be found, such as infections, metabolic disorders or mechanical problems. Nevertheless, it is necessary that sciences improvement be considered in order to increase the supports, neoplasias and nutritionals assessments, so that the cure possibilities are extended to cancers patitents.
Key-Words: Body Composition, Cancer, Nutricional Therapy.

1.INTRODUO

A Organizao Mundial da Sade (OMS) constata que a cada ano as neoplasias atingem cerca de nove milhes de pessoas e mata cerca de cinco milhes, sendo hoje a segunda causa de morte por doena na maioria dos pases, superada apenas pelas doenas cardiovasculares. Dado s recentes da mesma Organizao referem que se medidas profilticas e de controle no forem tomadas com instncias de urgncia, a incidncia dos casos de cncer aumentar em 100% dentro dos prximos vinte anos, especialmente nos pases em desenvolvimento; alguns dos quais ainda lutam para sanar situaes relativas a problemas bsicos de sade, tais como a desnutrio e as infeces parasitrias. Ademais, tero de enfrentar o cncer como primeira causa de morte por doena. A situao Brasileira denota que seu quadro sanitrio ainda apresenta doenas tpicas de subdesenvolvimento e ligadas pobreza; alm de apresentarem, em contrapartida, o crescimento das doenas crnicas. Esse paradoxo vigente reflete, de forma inquestionvel, as contradies do

desenvolvimento tardio do pas. O Grfico 1 reflete a distribuio proporcional das principais causas de morte no Brasil, no ano de 1996.

Grfico 1

Circulatria Causas Externas

33%

27%

Neoplasias Aparelho Respiratrio Infeces Parasitrias Outros

6% 10%

11%

13%

Grfico 1: Principais Causas de Morte no Brasil, 1996. Adaptado de CUPPARI,L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar- EPM/Unifesp. Nutrio Clnica no Adulto. 1a ed. 2002.

Segundo CERVI et al (2005), o Brasil e diversos pases da Amrica Latina experimentaram, nos ltimos 20 anos, uma rpida transio demogrfica, epidemiolgica e nutricional. A partir dos anos 70, a participao de indivduos com 60 anos ou mais passou de 5% para 6,1% e atingiu cerca de 10% da populao a partir do ano 2000, caracterizando um total de 15,5 milhes de brasileiros com 60 ou mais anos de idade (CERVI,2005). Indivduos com 60 anos ou mais
10% 8% 6% 4% 2% 0% 1970 1980 1990 2000

Grfico 2

Associada ao envelhecimento acelerado da populao brasileira, CERVI et al (2005) refere que o processo de urbanizao e as mudanas socioeconmicas,

10

alimentares e de estilo de vida acarretaram em uma conseqente modificao no perfil de morbi-mortalidade nos ltimos 20 anos, caracterizando a transio epidemiolgica do Brasil. Segundo CUPPARI (2002), dentre as modificaes mais relevantes destacam-se: Melhoria nas condies de saneamento e moradia; Acesso aos servios de ateno sade, incluindo-se o avano de sua tecnologia; Queda nas taxas de fecundidade; Maior exposio a riscos ambientais; Preferncias alimentares substitudas por alimentos ricos em gordura, em detrimento ao consumo de vegetais e hortalias; Aumento do sedentarismo, causado por mecanizao e tecnificao de muitas tarefas cotidianas.

Assim sendo, CERVI et al (2005) apontou uma reduo progressiva das gastroenterites, sarampo e outras enfermidades incidentes na infncia; entretanto, verificou-se um aumento concomitante na prevalncia de doenas crnicodegenerativas relacionadas obesidade, ao diabetes tipo 2, s doenas cardiovasculares, hipertenso arterial e diversos tipo de neoplasias. De acordo com KRAUSE (2002), as alteraes no padro alimentar apresentam um importante papel na gnese e na determinao do risco de neoplasias. SICHIERI et al (1996) in CERVI et al (2005), refere que a ingesto energtica excessiva est positivamente associada ao aumento do risco do cncer 11

de clon, pulmo e esfago; alm de ressaltar que o aumento do consumo de alimentos ricos em gorduras e acares contribui para o aumento dos riscos de diversos tipos de neoplasias. Por conseguinte, a reduo do consumo de frutas e hortalias, alimentos fornecedores de fibra alimentar, em conjunto ou no ao aumento do consumo de alimentos ricos em gorduras est correlacionado ao maior risco de cncer de estmago, clon e reto (SLATTER et al, 2004). Segundo ROBBINS (2000), ocorrem modificaes na composio corporal dos pacientes portadores de neoplasias, sobretudo com relao alterao de seus estados nutricionais. CUPPARI (2002), refere que a desnutrio acomete de 30 a 50% dos casos de cncer, sendo conhecida como caquexia; e apresenta como manifestaes clnicas principais a anorexia, a perda tecidual, a atrofia da musculatura esqueltica, a miopatia, a perda rpida de tecido gorduroso,a atrofia dos rgos viscerais e, por fim, a fadiga e a anergia. A origem da desnutrio em casos de neoplasias multifatorial, advinda sobretudo de anorexia decorrente de fatores anorticos produzidos pelo tumor ou pelo hospedeiro, dor ou obstruo do trato gastrintestinal (CUPPARI,2002). As causas da caquexia do cncer ainda permanecem obscuras na literatura cientfica (ROBBINS, 2000). Contudo, existem poucas dvidas de que a caquexia no causada pelas demandas nutricionais do tumor. Alm disso, evidncias atuais indicam que a caquexia resulta da ao de fatores solveis, tais como as citocinas, produzidas pelo prprio tumor ou pelo hospedeiro em resposta ao tumor (ROBBINS, 2000). Dessa maneira, o objetivo do presente estudo ser analisar as alteraes que ocorrem na composio corporal de indivduos portadores de neoplasias, 12

relacionando a nutrio como um possvel agente profiltico e modificador do processo carcinognico. Levar-se- em considerao o metabolismo

carcinognico celular e de defesa do hospedeiro, e de que maneira a caquexia pode interferir na terapia nutricional de modo adverso, tanto pelas prprias caractersticas intrnsecas do tumor como pelo tratamento mdico administrado.

2. DEFINIES:

Segundo ROBBINS (2000), o termo Neoplasia pode ser definido como um novo crescimento, cujo nome passa a ser neoplasma. O termo tumor foi originalmente aplicado devido ao intumescimento causado pela inflamao. Na atualidade, os termos tornaram-se sinnimos, e a palavra cncer passou a ser o termo mais comum a ser utilizado para referir-se a todos os tipos de tumores malignos. Analisando-se a etimologia da palavra, observa-se que as origens do termo ainda permanecem incertas, no entanto, sabe-se que o mesmo derivado do latim, da palavra caranguejo. Dessa maneira, o termo cncer provavelmente foi aplicado ao estabelecer-se a relao da capacidade que esse crustceo apresenta em aderir-se a qualquer parte e agarrar-se de modo obstinado, tal como ocorre com os tumores malignos (ROBBINS, 2000). De acordo com o oncologista WILLIS (1952), uma neoplasia uma massa anormal de tecido, cujo crescimento excede aquele dos tecidos normais, e no est coordenado com ele, persistindo da mesma maneira excessiva aps o trmino do estmulo que induziu alterao primitiva. Portanto, pode-se 13

evidenciar que a massa anormal de tecido predadora de seu hospedeiro, exercendo uma funo parcialmente autnoma (ROBBINS,2000); pois todas as neoplasias dependem, em ltima anlise, do hospedeiro para a sua nutrio e suprimento vascular (CUPPARI, 2002). Todos os tumores, sejam eles benignos ou malignos, so compostos de duas estruturas bsicas: o PARNQUIMA, formado pelas clulas neoplsicas proliferantes; e o ESTROMA, constitudo de tecido conjuntivo e vasos sanguneos. Esses dois componentes do tumor, permanecem pois as interligados durante todo o

desenvolvimento

clulas

parenquimatosas

tornam-se

responsveis pelo componente proliferante das neoplasias, enquanto seu crescimento e evoluo ficam a critrio de seu estroma. (ROBBINS, 2000). Alm disso, a nomenclatura dos tumores baseia-se em seu componente

parenquimatoso.

3. NOMENCLATURA:

De maneira geral, ROBBINS (2000) define que os tumores benignos so designados pelo sufixo oma, acrescido ao nome de sua clula de origem. Assim, por exemplo, um tumor originrio de clulas fibroblsticas denominado de fibroma, ao passo que um tumor cartilaginoso recebe o nome de condroma. Entretanto, quando se trata de tumores benignos de origem epitelial, verifica-se que sua nomenclatura torna-se mais complexa, pois esses tipos de tumores podem ser classificados de vrias maneiras, seja de acordo com suas clulas de origem, ou ainda de acordo com seus padres macroscpicos (ROBBINS, 2000). 14

J os tumores malignos recebem sua nomenclatura de acordo com o esquema utilizado para as neoplasias benignas, porm com alguns acrscimos. Os tumores malignos, que, por exemplo, surjam nos tecidos mesenquimatosos so geralmente chamados de sarcomas, uma vez que possuem pouco tecido conjuntivo e apresentam caractersticas carnosas. J as neoplasias que se

originam de clulas epiteliais, derivadas de qualquer uma das trs camadas germinativas, so denominadas de carcinomas (ROBBINS,2000). Pode ainda ocorrer, embora em carter raro, uma diferenciao divergente de uma nica linhagem de clulas parenquimatosas, originando os chamados tumores mistos, cuja melhor exemplificao so aqueles que ocorrem nas glndulas salivares. Tais tumores so dotados de componentes epiteliais dispersos no interior de um estroma misto, que contm tanto ilhas de cartilagem aparente ou at mesmo osso. Acredita-se que todos esses elementos surjam de clulas epiteliais e mioepiteliais originrios de glndulas salivares; e, por isso, a designao mais correta para esse tipo de neoplasia seja a de adenoma pleomrfico (ROBBINS,2000). De acordo com SHILS, OLSON, SHIKE e ROSS (2003), a nomenclatura dos tumores importante, pois as diferentes designaes especficas possuem implicaes clnicas peculiares. Assim sendo, o termo SEMINOMA, conhecido amplamente pela literatura, diz respeito a uma forma de carcinoma que tende a se disseminar para os linfonodos ao longo das artrias aorta e ilaca, podendo ser erradicados por radioterapia, uma vez que so extremamente radiossensveis. Assim sendo, a mortalidade por seminomas relativamente baixa. Em

contrapartida, um carcinoma embrionrio de testculo, por exemplo, no 15

radiossensvel e tende a disseminar-se para todo o corpo, pois apresenta uma alta invaso local alm das reas limtrofes de seu tecido original. Ademais, existem outras variedades de neoplasias testiculares, de modo que a designao cncer de testculo torna-se vaga, pois indica muito pouco a respeito de seu significado clnico. Segundo ROBBINS (2000), a diferenciao entre tumores benignos e malignos pode ser feita a nvel morfolgico, com considervel chance de acerto, na maioria dos casos. Entretanto, a neoplasia pode desafiar qualquer tipo de classificao, pois certas caractersticas anatmicas podem surgir em carter inofensivo, ao passo que outras apontam para um agente canceroso em potencial. Dessa forma, conclui-se que todo diagnstico morfolgico passa a ser subjetivo, constituindo apenas uma previso da futura evoluo da neoplasia. Faz-se necessrio, ento, o uso de critrios que possibilitem a diferenciao entre tumores benignos e malignos, que podem ser discutidas de acordo com suas diferenciaes e anaplasias, alm de velocidades de crescimento, invases locais e metstases. A Tabela 1 mostra a comparao entre tumores benignos e malignos:

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CARACTERSTICAS
Diferenciao/ Anaplasia

BENIGNO
Bem diferenciado; a estrutura pode ser tpica do tecido de origem.

MALIGNO
Alguma falta de diferenciao com anaplasia, a estrutura freqentemente atpica. Errtica, podendo ser lenta a rpida; as figuras mitticas podem ser numerosas e anormais. Localmente invasivo, infiltrando os tecidos vizinhos normais; algumas vezes podem ser aparentemente coesivos e expansivos. Freqentemente presentes; quanto maior e mais diferenciado o tumor primrio, maior a probabilidade de metstases.

Velocidade de Crescimento

Geralmente progressiva e lenta; pode estabilizar-se ou regredirse. As figuras mitticas so raras e normais.

Invaso Local

Massas bem demarcadas, geralmente coesivas e sem expanso, que no invadem nem infiltram os tecidos normais circundantes.

Metstases

Ausentes.

Tabela 1: Comparao entre neoplasias benignas e malignas. Extrado de ROBBINS, 6a ed, 2000.

De acordo com suas velocidades de crescimento, ROBBINS (2000), define que os tumores benignos, em sua maioria, crescem lentamente no perodo de anos, enquanto que os cnceres crescem rapidamente, muitas vezes em ritmos errticos, disseminando-se de maneira acelerada e matando os seus hospedeiros. Contudo, essa definio necessita ser qualificada em carter extensivo, pois alguns tumores benignos demandam uma maior taxa de crescimento do que outros tumores malignos. Ademais, a velocidade de crescimento de ambos os 17

tipos de neoplasias pode no ser constante ao longo do tempo. Portanto, vrios fatores devem ser levados em considerao ao se analisar a velocidade de crescimento de um tumor. Certos fatores, como dependncia hormonal, suficincia do suprimento sanguneo e outras influncias ainda no conhecidas podem afetar o crescimento de uma neoplasia (ROBBINS,2000). De forma geral, a velocidade de crescimento dos tumores est diretamente relacionada com seu nvel de diferenciao, de modo que os tumores malignos crescem, em sua maioria, mais rapidamente do que as leses benignas (WEINBERG in ROBBINS, 2000). Ressalte-se que existem vrios tipos de comportamentos. Assim sendo, tumores malignos podem crescer lentamente durante anos, e, de repente, aumentam de tamanho disseminando-se de maneira descontrolada at causar o bito dentro de poucos meses. Provavelmente, esse comportamento seja resultante de do surgimento de um subclone agressivo de clulas mutantes (ROBBINS, 2000). Em contrapartida, existem aquelas neoplasias malignas de crescimento lento, podendo at mesmo passar por perodos de dormncia durante vrios anos, ou mesmo desaparecerem de maneira espontnea, embora esse tipo de milagre aponte com pouqussima expresso nos dados estatsticos.

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4. CAPACIDADES INVASIVAS DAS NEOPLASIAS: Com relao ao tipo de invaso local, verifica-se que quase todos os tumores benignos crescem como massas coesas em expanso uniforme, permanecendo localizadas em seu stio de origem, sem capacidade infiltratativa, invasiva ou metasttica para locais distantes (ROBBINS, 2000). Assim sendo, observa-se que esses tipos de tumores formam ao redor de si uma cpsula de tecido conjuntivo comprimido, de origem fibrtica, que a separa dos demais tecidos do hospedeiro. Esse encapsulamento tende a conter a neoplasia benigna como uma massa isolada, facilmente palpvel e mvel, tornando-se, portanto, passvel de enucleao cirrgica, conforme ilustra a figura abaixo:

Figura 1: mixoma renal, caracterstico de neoplasia benigna. Extrado de www.inca.gov.br.

Segundo ROBBINS (2000), o crescimento das neoplasias malignas normalmente acompanhado de infiltrao progressiva dos tecidos circundantes, com conseqente invaso e destruio dos mesmos. De uma forma geral, so pouco demarcados com relao ao tecido normal circundante, e falta-lhes tambm um plano de clivagem bem definido. 19

Os tumores malignos so, em sua maioria, obviamente invasivos, podendose esperar que invadam tecidos do clon ou do tero, por exemplo, e que se projetem atravs da superfcie da pele. O grande problema deste grande carter invasivo dos tumores malignos que os mesmos dificultam uma resseco cirrgica, mesmo quando apresente um carter circunscrito. Isso porque a remoo de uma ampla margem de tecidos aparentemente normais ao redor da original neoplasia infiltrativa torna-se necessria (ROBBINS, 2000). Alm disso, depois do surgimento das metstases, a invaso passa a constituir a caracterstica mais confivel para a distino dentre as neoplasias benignas e malignas. A Figura 2 mostra uma imagem de tomografia computadorizada de uma neoplasia maligna:

Figura 2: Neoplasia maligna disseminada com estenose retal metasttica. Panormica microscpica com Tcnica de Masson Fontana. Extrada do Club de Autopsias do Departamento de Anatomia Patolgica do Hospital Universitrio Marques de Valdecilla Santander (Cantabria), Espaa. 2003.

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5. METSTASES: So denominadas metstases os implantes tumorais descontnuos em relao ao tumor primrio (ROBBINS, 2000). Sem chances de equvocos, as metstases definem um tumor como maligno, pois as neoplasias benignas no dispem de capacidades metastticas. Os cnceres se disseminam porque as suas propriedades invasivas permitem que os tumores penetrem nos vasos sanquneos e linfticos, podendo aderir tambm em outras cavidades corporais. Todos os cnceres so passveis de metstases, com raras excees para os gliomas e os carcinomas basocelulares da pele, segundo define ROBBINS (2000). De uma maneira geral, quanto mais agressiva, de crescimento mais rpido e maior a neoplasia primria, maior a probabilidade de sofrer ou de o tumor primrio j apresentar metstases. Entretanto, excees podem vir a ocorrer, como no caso de pequenas leses bem diferenciadas e de crescimento lento que sofrem uma ampla metastatizao; ou mesmo leses de rpido crescimento que permanecem localizadas durante anos (ROBBINS, 2000). Portanto, no possvel emitir nenhum parecer bem definido baseando-se apenas em um exame patolgico de tumor primrio. Cabe ressaltar tambm que a disseminao metasttica reduz

acentuadamente a possibilidade de cura, portanto, na ausncia de medidas profilticas ao surgimento do cncer, nenhuma medida poderia ser mais benfica para o paciente do que mtodos para impedir a sua disseminao distante (ROBBINS, 2000). A Figura 3 mostra a imagem de um tumor metasttico:

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Figura 3 : Melanoma metasttico da tonsila palatina esquerda, cuja leso inicial situava-se no calcanhar do MIE. Extrado da Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, Ed. 3, Vol 44, 1998.

Segundo ROBBINS (2000), as metstases podem ocorrer de trs maneiras distintas: 1. Implantao direta nas superfcies ou cavidades corporais. Pode ocorrer toda vez que uma neoplasia maligna penetrar num campo aberto natural. Normalmente, a cavidade peritoneal a mais freqentemente afetada, o que no descarta a possibilidade de ocorrncia nas cavidades pleural, pericrdia, subaracnide e espao articular. 2. Disseminao linftica. Constitui a via mais comum para a disseminao inicial dos carcinomas, podendo, entretanto, ocorrer tambm em alguns casos de sarcomas. Cabe ressaltar que existem numerosas interconexes entre o sistema vascular e o linftico; portanto, o padro de comprometimento dos linfonodos tende a seguir as vias naturais de drenagem. 22

3. Disseminao Hematognica. Mais tipicamente encontrada em sarcomas, mas pode tambm ser utilizada por alguns tipos de carcinomas. As artrias so estruturas calibrosas, possuindo um maior espessamento de suas paredes; e, por conseguinte, so menos facilmente penetrveis do que as veias. Contudo, pode ocorrer uma disseminao arterial quando as clulas tumorais atravessam os leitos capilares pulmonares ou derivaes arteriovenosas dos mesmos. Pode ainda ocorrer que as metstases pulmonares dem origem mbolos tumorais adicionais. J na invaso venosa, as clulas transportadas pelo sangue seguem o fluxo venoso, ocasionando uma drenagem da neoplasia. De acordo com ROBBINS (2000), o fgado e os pulmes so os dois rgos mais freqentemente afetados, de forma secundria, nessa disseminao hematognica, conforme ilustram as Figuras 4 e 5:

Figura 4: Fgado Metasttico. Extrado de www.inca.gov.br.

Figura 5: Metstase Pulmonar. Extrado de www. fcm.unicamp.br

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A explicao para a maior freqncia de casos de metstases nesses dois rgos acima representados reside no fato de que toda a drenagem da rea portal flui para o fgado e todo o sangue caval flui para os pulmes (ROBBINS, 2000).

6. EPIDEMIOLOGIA: De acordo com a OMS (Organizao Mundial de Sade), o estudo dos padres do cncer em populaes pode contribuir de maneira significativamente positiva acerca das origens das neoplasias. Assim sendo, possvel constatar evidncias favorveis ou desfavorveis, se observados os comportamentos e os fatores de risco de determinadas populaes. De maneira semelhante, tambm possvel a obteno de esclarecimentos importantes sobre a etiologia da doena a partir de estudos epidemiolgicos que relacionem influncias ambientais, genticas, raciais e culturais com a ocorrncia de neoplasias malignas. Certas doenas esto relacionadas a um maior risco de desenvolvimento de cnceres de diferentes graus de malignidade; portanto, as mesmas so plausveis de fornecimento de dados esclarecedores sobre a patogenia da malignidade. Segundo ROBBINS (2000), a probabilidade de cada indivduo em desenvolver um cncer expressa pela incidncia nacional e pelas taxas de mortalidade. Assim sendo, CERVI, HERMSDORFF e RIBEIRO (2005),

observaram a tendncia da mortalidade por doenas neoplsicas em 10 capitais brasileiras, no perodo entre 1980 a 2000, e constataram que existe uma tendncia crescente de mortalidade nas capitais analisadas, em indivduos acima de 60 anos, sendo maior nas capitais das regies Centro-Oeste, Norte e Nordeste. 24

Esse mesmo estudo tambm indicou que a maior mortalidade para o sexo masculino e entre a populao idosa deve-se, provavelmente, maior exposio dessas populaes aos fatores de risco ambientais e maior prevalncia de cnceres letais entre os homens (CERVI, HERMSDORFF e RIBEIRO, 2005). J as regies Sul e Sudeste seguem com tendncias crescentes, porm com incremento menor se comparado s demais regies, provavelmente devido aos maiores avanos nos processos de Transio Demogrfica e Epidemiolgica, alm de disporem de melhores servios de assistncia mdica. Portanto, dos estudos epidemiolgicos realizados no Brasil, infere-se que a mortalidade por neoplasias aumentou ao longo dos anos, podendo vir a se tornar a principal causa de morte no Brasil. NEVES, MATTOS E KOIFMAN (2005) referem que os processos de transio demogrfica, epidemiolgica e nutricional experimentados pelo Brasil nos ltimos vinte anos poderiam explicar parcialmente os resultados apresentados acima. Ao final da dcada de 60, iniciou-se rpido e generalizado declnio na fecundidade no Brasil, graas ao advento e rpida disseminao dos mtodos contraceptivos orais, entre outros fatores. Como conseqncia, a populao brasileira entrou em contnuo processo de estreitamento da base da pirmide demogrfica, ou seja, ocorreu o envelhecimento da populao (CERVI, HERMSDORFF e RIBEIRO, 2005). Dessa maneira, o aumento crescente de indivduos com mais de 60 anos de idade tem levado ao crescimento de doenas crnicas ligadas ao maior tempo de exposio aos fatores de risco, tais como as doenas cardiovasculares, a obesidade, o diabetes, a hipertenso e os cnceres (NEVES, MATTOS E KOIFMAN, 2005). 25

Segundo CERVI, HERMSDORFF e RIBEIRO (2005), dentre os fatores determinantes da Transio Nutricional, e conseqente aumento das doenas crnicas e degenerativas no Brasil e tambm na Amrica Latina, destacam-se o abandono de dietas ricas em fibras e gros, frutas e vegetais; bem como o aumento do consumo de acares e gorduras saturadas, caracterizando um aumento expressivo da densidade calrica dos alimentos ingeridos. Concomitante a esse fato houve aumento da inatividade fsica causada por tecnificao e mecanizao de muitas tarefas cotidianas, como o aumento do nmero de veculos por habitantes e maior tempo diante de televiso, jogos e internet (KAIN e ALBALA in CERVI, HERMSDORFF e RIBEIRO, 2005). Na populao Norte-Americana verifica-se, segundo os dados

epidemiolgicos, que a probabilidade de ocorrncia de cncer de 20%, ou seja, um em cada cinco indivduos. Segundo a Organizao Mundial da Sade, no ano de 1998, ocorreram cerca de 564.000 mortes por cncer, representando 23% de toda a mortalidade no pas. Observou-se tambm que, nos Estados Unidos, as taxas de mortalidade ajustadas por idade (leia-se nmero de mortes por 100000 indivduos) para variadas formas de cncer mudaram expressivamente nos ltimos 60 anos (ROBBINS,2000), sobretudo na populao masculina, em que a taxa de mortalidade por cncer aumentou significativamente; ao passo que nos pacientes do sexo feminino esse nmero reduziu. Segundo ROBBINS (2000), o aumento das taxas observadas nos homens pode ser explicado, em grande parte, devido ocorrncia de casos de cncer de pulmo. J a melhora que ocorreu nas taxas femininas deve-se ao declnio 26

significativo nas taxas de morte por cncer de tero, esfago, fgado e, especialmente, nos carcinomas de colo uterino, que uma das formas freqentes de neoplasia benigna em mulheres. ROBBINS (2000) refere que o declnio no nmero de mortes causada por cncer uterino, incluindo o cervical, est relacionado, provavelmente, com o diagnstico precoce da doena por intermdio do exame de Papanicolau (Pap). Esse mesmo exame tambm o responsvel pelo maior nmero de curas, graas ao seu diagnstico preciso. Todavia, os estudos epidemiolgicos mostram que existe um aumento crescente, em ambos os sexos, de mortes por carcinoma de pulmo. Muito embora as mortes por cncer de pulmo tenham comeado a declinar nos homens, a curva das mulheres continua subindo. Tal fato pode ser teoricamente explicado pelo aumento expressivo do consumo de cigarros entre as mulheres (ROBBINS, 2000). Os Grficos 3 e 4 mostram as taxas de cncer ajustadas para a idade nos Estados Unidos, para o ano de 1998:

30 25 20 15 10 5 0
50 60 70 80 90 19 19 19 19 19 20 00

Taxa por 100 mil mulheres

Utero Mama Pncreas Ovrio

Ano

Grfico 3:Taxas de morte por Cncer em mulheres. Adaptado de ROBBINS, 6 ed,2000. p.244.

27

Taxa por 100 mil homens

100 80 60 40 20 0
50 60 70 80 90 19 19 19 19 19 20 00

Prstata Fgado Pncreas Estmago Pulmo

Ano

Grfico 4:Taxas de morte por Cncer em Homens. Adaptado de ROBBINS, 6 ed,2000. p.244.

importante ressaltar tambm que a idade representa uma influncia importante na possibilidade de ocorrncia de neoplasias, pois os carcinomas ocorrem, em sua maioria, nos anos mais tardios da vida, sobretudo nos pacientes entre 55 a 74 anos. Observa-se um discreto declnio das taxas de mortalidade no grupo dos 75 anos ou mais, embora esse fator esteja plenamente relacionado reduzida populao que atinge essa idade (ROBBINS, 2000). Outro fator importante, e que deve ser levado em considerao na epidemiologia do cncer a hereditariedade. Segundo ROBBINS (2000), as evidncias cientficas atuais indicam que, para um grande nmero de diferentes tipos de neoplasias, incluindo as formas mais comuns de cncer, existem predisposies hereditrias. Assim sendo, o cncer de pulmo est, na maioria dos casos, claramente relacionado com o consumo de cigarros, muito embora se tenha demonstrado que a mortalidade por cncer de pulmo quatro vezes maior entre parentes no fumantes (genitores e irmos) de pacientes com cncer de

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pulmo do que entre parentes no fumantes de casos-controle. De acordo com ROBBINS (2000), as formas hereditrias de cncer podem ser divididas entre trs categorias: Sndrome de Cncer Herdado; Cnceres Familiares e Sndromes Autossmicas Recessivas de Defeito no Reparo do DNA. 7. COMPOSIO CORPORAL: Segundo COSTA (2001), a composio corporal a proporo entre os diferentes componentes corporais e a massa corporal total, sendo normalmente expressa pelos percentuais de gordura e massa magra. Pela avaliao da

composio corporal possvel determinar os componentes do organismo humano de forma quantitativa e utilizar os dados obtidos para classificar o estado nutricional de diferentes populaes. 7.1 Modelo dos Cinco Nveis: De acordo com SHILLS (2003), a finalidade das medidas antropomtricas identificar a quantidade e a distribuio dos principais determinantes

composicionais do peso corporal. Dessa maneira, uma apreciao completa das medidas antropomtricas exige uma compreenso da composio do corpo humano e de seus nveis organizacionais. A composio do corpo humano pode ento ser estuda em cinco nveis distintos: Nvel Atmico: Compreende cerca de 50 elementos, sendo que mais de 98% da massa corporal total determinada pela combinao de oxignio, carbono, hidrognio, nitrognio, clcio e fsforo. Os 44

29

elementos restantes representam menos de 2% da massa corporal total (COSTA,2001). Nvel Molecular: Divide os compostos qumicos corporais, que compreendem mais de 100.000 molculas diferentes, em cinco grupos: lipdeos, gua, protenas, carboidratos e minerais (COSTA,2001). Nvel Celular: Divide o corpo em trs componentes: massa celular total, fluidos extracelulares (incluindo plasma intra e extracelular) e slidos extracelulares (COSTA,2001). Nvel Tecidos-rgos-sistemas: So quatro as categorias de tecidos apresentados neste nvel: tecido conectivo, tecido epitelial, tecido muscular e tecido nervoso. Cabe ressaltar que os tecidos adiposo e sseo so formas de tecidos conectivos (COSTA,2001). Nvel Corporal Total: Neste nvel, o corpo analisado segundo suas caractersticas morfolgicas, com medidas relacionadas a tamanho, forma e propores do corpo humano (COSTA,2001). Segundo SHILLS (2003), o modelo dos cinco nveis possui diversas caractersticas importantes. Em primeiro lugar, trata-se de um modelo consistente como um todo, onde cada componente distinto. Entretanto, as conexes entre os componentes so importantes em relao aos mtodos antropomtricos, visto que esto interligados entre os diferentes constituintes e dimenses do esqueleto humano.

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Em segundo lugar, infere-se da estrutura deste modelo que, em estado de equilbrio, existem relaes entre muitos componentes ao mesmo ou em diferentes nveis. Portanto, essas associaes quantitativas so importantes na medida em que se tornam teis para o desenvolvimento de modelos de composio corporal que relacionem um componente conhecido e outro desconhecido, que seja de interesse de uma dada pesquisa (SHILLS,2003). 7.2 Tcnicas de Avaliao da Composio Corporal: Nos dias atuais, existem tcnicas para a determinao da composio corporal, podendo-se classificar estes procedimentos de determinao em mtodos diretos, indiretos e duplamente indiretos (COSTA,2001). Os mtodos diretos so aqueles em que h a separao e a pesagem de cada um dos componentes corporais de maneira isolada, e s se faz possvel pelo mtodo de dissecao de cadveres. Percebe-se, neste caso, a dificuldade deste tipo de estudo, o que justifica a pequena quantidade de pesquisas e a preferncia por mtodos mais acessveis (COSTA,2001). J os mtodos indiretos so aqueles em que no h a manipulao dos componentes separadamente, entretanto, a partir de princpios fsicos e qumicos torna-se possvel a mensurao das quantidades de gordura e massa magra corporais. Dentre os mtodos indiretos pode-se citar os mtodos qumicos, como a contagem de potssio radioativo (K40 E K42), a diluio de xido de deutrio e a excreo de creatinina urinria. Com relao aos mtodos fsicos, os mais conhecidos so o ultra-som, o raio X, a absortometria de raio X de dupla energia,

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a ressonncia nuclear magntica e a desitometria. A pesagem hidrosttica, baseada no Princpio de Arquimedes, tem sido considerada como referncia para a validao de mtodos duplamente indiretos (COSTA,2001). Os diferentes procedimentos de determinao da composio corporal esto representados na Tabelas 2.
MTODOS DE AVALIAO DA COMPOSIO CORPORAL DIRETOS Dissecao de cadveres FSICO-QUMICOS -Pletismografia -Absoro de gases -Diluio isotpica -Espectrofotometria -Ressonncia magntica -Ativao de Nutrons -Excreo de Creatinina DUPLAMENTE INDIRETOS TOBEC -Condutividade eltrica corporal total BIA -Impedncia Bioeltrica NIR -Interactncia de Infravermelho ANTROPOMETRIA -ndices de obesidade -Modelo de 4 componentes -Modelo de 2 componentes -Somatograma -Phanton -Equaes de Regresso Linear -Equaes de regresso geral -O-Scale -Modelo de 4-5 componentes (Estudo de cadveresBlgica). Tabela 2. Adaptado de COSTA, R.F. 1 ed, 2001. p. 20
a

INDIRETOS IMAGEM -Radiologia Convencional -Ultra-sonografia -Tomografia Computadorizada DENSITOMETRIA -Pesagem Hidrosttica -Deslocamento de volume de gua

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7.3 Absorptimetro de Dupla Energia de Raio- X (Dexa System): Segundo COSTA (2001), a densitometria com emisso de raios X de dupla energia considerada uma tcnica avanada para medir a densidade do osso e avaliar a composio corporal. Tambm utilizada como rotina no diagnstico da osteoporose, esta tcnica analisa o contedo mineral sseo da coluna lombar e fmur proximal, que so os dois principais stios de fraturas, sobretudo em mulheres a partir da menopausa. A outra finalidade deste procedimento seria a sua utilizao para quantificar-se a massa magra e a massa gorda em segmentos isolados e no corpo total. O princpio bsico da DEXA, segundo COSTA (2001), a utilizao de uma fonte de raio-X com um filtro que converte um feixe deste raio em picos fotoeltricos de baixa e alta energia que atravessam o corpo do paciente. Dessa maneira, a obteno da composio corporal feita por intermdio da medida de atenuao dos picos fotoeltricos no corpo. O rastreamento para o corpo todo requer, aproximadamente, 5 minutos. Em termos comparativos com a radiao recebida em um raio-X de trax, verifica-se que a DEXA bastante inferior, com exposio mdia de 0,05 a 1,5 mrem; contra 25 a 270 mrem o raio-X. A mensurao feita com o indivduo deitado em decbito dorsal, por uma srie de varreduras transversas a partir da cabea at o p, para se obter o rastreamento. No preciso nenhum preparo ou requisito especial para a execuo do exame (COSTA,2001). A figura 6 mostra o aparelho de DEXA:

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Figura 6: Absorptimetro de dupla energia de raios X (Dexa System). Extrado de www.obgyngroup.com

Segundo WAITZBERG (2001), pode-se quantificar a massa muscular esqueltica de extremidades (pois 75% do total da massa muscular esqueltica esto dispostas nestes locais) por intermdio do mtodo DEXA, e com esses valores possvel estimar a quantidade de gordura regional. De acordo com COSTA (2001), a medida de massa gorda por DEXA presume que o compartimento magro contm uma frao fixa de gua, em torno de 73,2%. Portanto, erros sistemticos podem ser esperados em relao composio corporal em indivduos com caquexia do cncer com a presena de edema ou anasarca, j que nessa condio clnica a quantidade de gua do organismo pode variar deste valor. De acordo com COSTA (2001), quando comparada a outros mtodos de avaliao da composio corporal (medidas de dobras cutneas, impedncia bioeltrica, espectrometria e pesagem hidrosttica), verifica-se que a DEXA considerada como um procedimento no-invasivo, no traumtico, altamente preciso e reprodutvel. Alm disso, proporciona a medida dos compartimentos corporais e uma avaliao longitudinal de um indivduo com maior segurana e

34

rapidez. A DEXA j vem sendo empregada em pesquisas mdicas, experimentais e clnicas no Brasil. 7.4 Impedncia Bioeltrica: Segundo COSTA(2001), esse mtodo duplamente indireto de anlise da composio corporal apresenta como base de sua fundamentao a medida da resistncia total do corpo passagem de uma corrente eltrica de 500 a 800 A e 50 kHz. Para a obteno da mensurao da adiposidade corporal, da massa magra e da quantidade de lquidos o organismo, a bioimpedanciometria parte da premissa de que os componentes corporais oferecem uma resistncia diferenciada passagem de corrente eltrica. Assim sendo, os ossos e a gordura, que contm uma pequena quantidade de gua, constituem um meio de baixa condutividade, ou seja, de alta resistncia passagem de corrente eltrica. J a massa magra e outros tecidos ricos em gua e eletrlitos so bons condutores, permitindo mais facilmente passagem de corrente eltrica (COSTA,2001). A impedncia bioeltrica constituda por um sistema tetrapolar, nos quais dois eletrodos so fixados regio dorsal da mo direita e dois regio dorsal do p direito do avaliado. Dessa maneira, o aparelho ir identificar os nveis de

resistncia e reactncia do organismo passagem de corrente eltrica, avaliando, por conseguinte, a quantidade total de gua do organismo e predizendo, por intermdio dela, a quantidade de gordura corporal do indivduo (COSTA,2001). A Figura 7 mostra o aparelho utilizado para a avaliao por impedncia bioeltrica: 35

Figura 7: Aparelho de Impedncia Bioeltrica. Extrado de www.psymtec.com.

7.5 Pletismografia Gasosa: Esse mtodo de avaliao da composio corporal surgiu como uma alternativa hidrodensitometria como meio de medir o volume corporal (WAITZBERG,2001). Trata-se de um pletismgrafo gasoso operacional

(conhecido como BODPODR, Life Measurements Instruments, Concord, CA). No mtodo da hidrodensitometria, a densidade corporal do indivduo obtida ao se comparar o peso no ar e o peso corporal do indivduo na gua. Logo, com a densidade corporal individual (DCI), calcula-se o volume corpreo e a gordura. J na pletismografia gasosa, a medio do volume corporal realizada por intermdio da aplicao das leis dos gases em um pletismgrafo gasoso composto de duas cmaras. So produzidas pequenas variaes no volume da cmara e, a partir desses resultados, obtm-se os valores para as variaes de presso. Portanto, o volume total do corpo do indivduo determinado ao subtrair-se o volume da cmara vazia (WAITZBERG,2001). Para a realizao deste procedimento, o indivduo deve sentar-se calmamente dentro do sistema de cmaras por 60 segundos. Para estimar o

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volume, utilizada uma mdia de vrias medies. O volume gasoso pulmonar ou torcico estimado durante a respirao normal, por intermdio de um tubo conectado ao sistema, no qual o avaliado dever assoprar (WAITZBERG,2001). Verifica-se que o sistema BODPOD um sistema simples, seguro e no necessita de uma participao ativa por parte do avaliado, o que garante caractersticas positivas ao mtodo. As suas limitaes referem-se incapacidade de utilizao em pacientes peditricos e custo superior a de um aparelho de hidrodensitometria similar (WAITZBERG,2001). A Figura 8 mostra um aparelho de Pletismografia gasosa:

Figura 8: Pletismgrafo Gasoso. Extrado de www.wright.edu.

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8.ASPECTOS CLNICOS DA AVALIAO NUTRICIONAL EM PACIENTES NEOPLSICOS: Segundo WAITZBERG (2001), os pacientes com cncer apresentam, com freqncia, desnutrio protico calrica, que est relacionada maior incidncia de complicaes e mortalidade, resultando em internaes hospitalares

prolongadas e de maior custo. Assim sendo, visando uma maior participao ativa do paciente em seu tratamento, desenvolveu-se um mtodo semelhante Avaliao Subjetiva Global, denominada ASG-PPP (Avaliao Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente), na qual encontra-se um questionrio auto-aplicativo, com perguntas sobre perda de peso, alterao da ingesto, sintomas relacionados ao paciente oncolgico e alteraes na capacidade funcional. O restante da avaliao realizada por um membro da equipe multidisciplinar (nutricionista, mdico ou enfermeiro), que realizar a avaliao de fatores associados ao diagnstico e que estejam relacionados com a demanda metablica do paciente (WAITZBERG,2001). Dessa maneira, verifica-se que a ASG-PPP pode ser utilizada em um grande grupo de pacientes oncolgicos, mantendo uma boa concordncia na avaliao realizada por mdicos e nutricionistas, que visam, em ltima anlise, a recuperao do paciente como condio sine qua non. De acordo com SHILLS (2003), observa-se que, na doena neoplsica, a depleo das reservas de nutrientes do corpo e a perda final das funes celulares especficas so de ocorrncia comum. Um dos motivos que explica,

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pelo menos em parte, a desnutrio oriunda da caquexia que a perda progressiva de massa magra associa-se com a evoluo de vrias complicaes, incluindo a perda da imunidade celular, infeces, lceras de decbito e finalmente a morte. O grfico 5 mostra a histria natural da desnutrio energtico-protica em um paciente hipottico, portador de uma sndrome consuptiva:

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

es es es es es es

Retardo de Crescimento (Criana) Perda de Imunidade Broncopneumo nia Fraqueza para Andar
m m m 7

Grfico 5: Histria natural da DEP em paciente com caquexia do cncer. Adaptado de SHILLS: Tratado de Nutrio Moderna na Sade e na Doena. 9 ed,2003. p.966.
a

Durante a seqncia de alteraes que ocorrem na desnutrio progressiva, comumente encontrada em pacientes portadores de cncer, verificase que a desnutrio energtico-protica est diretamente relacionada com um balano negativo de nutrientes, com conseqente perda das funes celulares normais e complicaes clnicas (SHILLS,2003). Assim sendo, o peso corporal torna-se um componente fundamental da avaliao nutricional, pois um marcador indireto de massa protica e de reservas de energia.

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Segundo CUPPARI (2002), a perda de peso, de maneira geral, est associada ao diagnstico de cncer gastrintestinal, como nos tumores de pncreas ou estomago. J a perda de peso moderada observada em pacientes com cncer de pulmo, clon e tumores de prstata e, em menor intensidade, em pacientes com cncer de mama e hematolgicos. A Tabela 3 mostra a percentagem de perda de peso em diferentes tumores:

TIPO DE CANCER

% PERDA PONDERAL

Pncreas e Estmago

83 a 87%

Clon, Prstata e Pulmo

48 a 61%

Mama, Lecemia, Sarcoma e Linfoma NoHodgkins

31 a 40%

Tabela 3. Percentagem de Perda Ponderal em Diferentes Tumores. Adaptado de CUPPARI,L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Unifesp/EPM. 1a ed, 2002. p.225.

Ainda com relao composio corporal, observa-se que o significado dos dados sobre a ingesto energtica e o risco associado de cncer em seres humanos ainda no parece estar muito bem esclarecido. A relao entre o peso corporal, o ndice de massa corporal (IMC), ou o peso corporal relativo e cncer especfico de uma regio tem sido investigado de maneira bastante ampla, e na

40

maioria dos estudos epidemiolgicos, observou-se uma associao positiva entre cnceres de mama, endomtrio e rins (KRAUSE,2002).

9.TERAPIA CLNICA NUTRICIONAL NA DOENA NEOPLSICA: De acordo com KRAUSE(2002), cerca de 80 a 90% dos cnceres esto relacionados com fatores ambientais, sendo que 35% destes esto diretamente relacionados com o padro alimentar do indivduo. Do exposto, depreende-se que possvel a adoo de medidas profilticas, antes do surgimento da doena, se adotado um padro de alimentao saudvel aliado a uma boa qualidade de vida. A complexidade da dieta adotada por um indivduo, ou mesmo por determinadas populaes, visto que os hbitos alimentares so fatores determinantes de culturas distintas, mostra-se como um difcil desafio a ser vencido, pois se faz necessria a considerao de um estudo aprofundado entre hbito alimentar e suas relaes com o cncer (KRAUSE, 2002). A dieta pode conter tanto fatores inibidores como intensificadores da carcinognese. Alm disso, quando um componente importante da dieta alterado, outras alteraes ocorrem simultaneamente. Para exemplificar, pode-se considerar a diminuio do consumo de protena animal, que, por conseguinte, ir gerar uma diminuio da gordura animal. Tal fato restringe a interpretao de dados investigacionais em demasia, visto que os efeitos da carcinognese no podem ser associados a um nico fator (KRAUSE,2002).

41

Segundo KRAUSE (2002), em estudos com animais, a restrio crnica de alimentos inibe o crescimento da maioria dos tumores experimentalmente induzidos; e tambm a ocorrncia de muitos tumores espontneos. Tal efeito pode ser observado mesmo quando os animais submetidos inanio ou baixa alimentao ingerem mais gordura que os casos controles (AIKAWA,2004). Nesse sentido, o grau de efeito depende principalmente da extenso da restrio calrica, bem como do tipo de tumor em observao. Estudos semelhantes observaram que a subalimentao mais eficaz quando mantida em todas as fases de crescimento tumoral, pois, se limitada a apenas uma delas, a restrio durante a fase de progresso mais eficaz na inibio do crescimento tumoral (KRAUSE,2002). 9.1 Atividade Fsica e Equilbrio Energtico: Verifica-se, por intermdio de estudos epidemiolgicos, que a inatividade fsica aliada dieta hipercalrica e estado nutricional de sobrepeso e/ou obesidade esto fortemente associados com um grande risco de desenvolvimento de cncer de clon, com ampla prevalncia entre homens e mulheres. Em contrapartida, a prtica regular de atividade fsica auxilia na reduo do risco de cncer de mama e clon, conforme observado em vrias pesquisas

(KRAUSE,2002). Estudos de SCLOWITZ et al (2005) observaram uma reduo de 50% na incidncia de cncer de mama em mulheres que se exercitavam em mdia 4 horas por semana durantes seus anos reprodutivos.

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9.2 Gordura Diettica: Alguns estudos epidemiolgicos remontam para uma associao entre o surgimento de neoplasias e a quantidade elevada de gordura na dieta (KRAUSE,2002). Entretanto, como a ingesto diettica de gordura est

diretamente relacionada com a ingesto de outros nutrientes e componentes dietticos, no se pode distinguir se os efeitos deletrios so prioritariamente oriundos da ingesto de gorduras, protenas dietticas, calorias totais ou fibras. 9.3 Protenas: Com relao s protenas, compreende-se que o seu papel no desenvolvimento tumoral complicado pelo fato de que a maioria das dietas com alto teor protico, so tambm ricas em gorduras e pobres em fibra diettica. Logo, o efeito da protena sobre a carcinognese depende do tecido de origem e do tipo de tumor, assim como do tipo de protena e da adequao calrica da dieta em uso (KRAUSE,2002). Estudos epidemiolgicos mostram que a maior ingesto de carne vermelha est positivamente associada a um maior risco de cncer de clon e de prstata avanado (GILES E IRELAND, 1997 in KRAUSE,2002). 9.4 Fibra Diettica: Para as fibras alimentares, verifica-se que seu consumo adequado est relacionado a um possvel papel protetor e preventivo contra o cncer de clon, reto, mama e ovrios (KRAUSE,2002). Nesse sentido, o consumo de frutas e vegetais assume um papel fundamental, j que possuem baixo valor energtico e

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so alimentos fonte de fibra diettica, alm de vitaminas, minerais e outras substncias bioativas. Estudos mostram que para a maioria dos locais de surgimento de cncer, com exceo da prstata, os indivduos com baixa ingesto de frutas e vegetais apresentam um risco duas vezes maior de desenvolverem um determinado tipo de cncer do que aquelas com alto consumo, mesmo aps o controle de fatores potencialmente fatais. De uma maneira particular, as frutas so significativamente protetoras contra os cnceres de esfago, cavidade oral e laringe. J os vegetais esto relacionados proteo contra os cnceres de pncreas e estmago, assim como os cnceres colorretais, de bexiga e de crvice, ovrio e endomtrio (KRAUSE,2002). 9.5 Efeitos Benficos das Isoflavonas: Estudos recentes relacionam efeitos positivos entre o consumo de alimentos fitoestrognicos, particularmente a soja, ou ricos em lignanos, como gros e vegetais com um menor risco de cncer associado aos hormnios sexuais (ESTEVES E MONTEIRO,2001). Demonstrou-se em modelos experimentais em animais que as isoflavonas de soja, sobretudo a genistena e a dadzdena, apresentam efeito anticancergeno. Estudos epidemiolgicos demonstraram que nas populaes que consomem dietas ricas em soja e seus produtos, a incidncia dos cnceres de clon, mama e prstata, principalmente; menor, quando comparada com a incidncia em populaes que no consomem esse tipo de dieta (ESTEVES E MONTEIRO,2001).

44

Em

adio,

ESTEVES

MONTEIRO

(2001)

acreditam

que

suplementao da dieta com certos produtos de soja, os quais tm demonstrado suprimir a carcinognese em animais, poderiam reduzir as taxas de mortalidade por cncer. Os mecanismos relacionando cncer e isoflavonas ainda permanecem alusivos, entretanto, outros estudos tm demonstrado propriedades anticarcinognicas, anti-oxidativas, efeitos anti-estrognicos e anti-proliferativos das isoflavonas. Portanto, pode-se inferir que estas molculas podem agir de maneiras diferentes, promovendo a inibio da carcinognese. A genistena, uma das duas mais importantes isoflavonas da soja, tem atrado ateno especial, no somente devido ao seu grande potencial antiestrognico, mas tambm porque inibe vrias enzimas envolvidas em processos de carcinognese. A concentrao desse substrato na maioria dos produtos de soja varia de 1 a 2 mg/g (ESTEVES E MONTEIRO,2001). 9.6 Licopeno: SHAMI E MOREIRA (2004) chamaram a ateno para as relaes entre o Licopeno e a carcinognese. O interesse nesse nutriente e na sua potencial funo protetora iniciou-se quando GIOVANNUCCI et al (1995) demonstraram uma relao inversa entre a ingesto de licopeno e a incidncia de cncer de prstata. O consumo de alimentos ricos em licopeno, sobretudo o tomate, bem como uma maior concentrao plasmtica de licopeno foi associada a um menor risco de cncer, especialmente entre os homens. Isso porque o licopeno encontrado na prstata humana, sugerindo a possibilidade biolgica de um efeito

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direto deste carotenide na funo prosttica e na da carcinognese (SHAMI E MOREIRA,2004). Apesar das evidncias de que o licopeno desempenharia um papel protetor na gnese do cncer de prstata, estudos tm demonstrado resultados inconsistentes sobre este feito, que pode ser parcialmente explicada por problemas com a biodisponibilidade deste carotenide em diferentes fontes alimentares (SHAMI E MOREIRA,2004). Contudo, evidncias cientficas

mostraram que o consumo de tomates e de seus produtos est associado a uma reduo do risco de cncer e de doenas cardiovasculares. Sua proteo recai sobre lipdeos, lipoprotenas de baixa densidade (LDL), protenas e DNA (SHAMI E MOREIRA,2004). MICHAUD et al (2000) in SHAMI E MOREIRA (2004) relataram que a ingesto de carotenides reduziu em 32% o risco de cncer de pulmo em no fumantes. J entre os consumidores do tabaco, a reduo do risco era insignificante para os demais antioxidantes, com exceo do licopeno. Evidenciou-se tambm que este nutriente apresenta uma eficincia maior na proteo das membranas celulares contra as leses causadas pelo radical dixido de carbono (encontrado no fumo); e, desta maneira, associou-se o licopeno como um agente de impacto na preveno do cncer de pulmo (SHAMI E MOREIRA,2004).

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9.7 Quimiopreveno: Segundo KRAUSE (2002), a quimiopreveno do cncer procura reverter a carcinognese na fase pr-maligna. Dessa maneira, estudos intervencionais e randomizados examinaram os efeitos da suplementao vitamnica/mineral, encontrando, em larga escala, resultados mistos. O primeiro deles, na Finlndia evidenciou que fumantes do sexo masculino que receberam alfa-tocoferol, beta-caroteno, ou ambos, ou placebo, apresentaram uma incidncia 16% maior de cncer de pulmo associado com a suplementao com betacaroteno (ATBC CANCER PREVENTION STUDY GROUP,1994). Nesse mesmo estudo, observou-se que o consumo de bebidas alcolicas pareceu aumentar ainda mais os efeitos negativos. Neste caso, justificam-se estudos com doses maiores e de maior durao. Outros estudos com suplementao vitamnica e de minerais em indivduos com padro alimentar pobre em macronutrientes revelou que, aps 5 anos, o grupo que recebeu duas a trs vezes ao dia a RDA para betacaroteno, vitamina E e selnio mostrou uma reduo significativa na mortalidade por cncer, sobretudo o de esfago (BLOT et al, 1999). Entretanto, no foram observados outros efeitos significativos sobre a mortalidade decorrente de outros regimes de suplementos. 9.8 lcool: De acordo com KRAUSE (2002), estudos epidemiolgicos ressaltam que o consumo de lcool est positivamente relacionado com a carcinognese,

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especialmente as bucais, de faringe, laringe e esfago. Isso porque o lcool parece ter um efeito diferenciado nesses tecidos diretamente expostos a ele durante o consumo. A desnutrio, se associada ao alcoolismo, tambm denota risco de surgimento de cncer. Segundo estudos de KUNE e VITELLA (1999) in KRAUSE (2002), o consumo de cerveja estaria associado a um risco aumentado de cncer colorretal. A relao entre lcool e cncer de mama tambm foi repetidamente documentada, e esta correlao recebeu o suporte de estudos sugestivos de que a ingesto moderada de lcool aumentariam os nveis endgenos de estrognios (HUNTER e WILLETT, 1996 in KRAUSE,2002). 9.9 Cafena: KRAUSE (2002) refere que a ingesto de caf foi investigada como um possvel fator de risco para uma variedade de cnceres. Entretanto, o consumo regular de caf ou ch no tem uma relao significativa com o risco de cncer em qualquer local. Com relao aos fatores positivos, verifica-se, por intermdio de alguns estudos, que o consumo regular de ch verde possivelmente reduz o risco de cncer do estmago (YU et al, 1995). Porm, o consumo de bebidas exageradamente quentes, como o caso do chimarro entre os brasileiros, sobretudo na populao gacha, est relacionado com o aumento de desenvolvimento de cncer de esfago (KRAUSE,2002).

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9.10 Recomendaes Dietticas: Segundo o National Cancer Institute and he Committee on Diet and Health e o Food and Nutrition Board of the National Research Council, algumas recomendaes para prticas alimentares e de estilo de vida podem ser adotadas a fim de prevenir o surgimento de cncer. Dentre as recomendaes preconizadas, verifica-se que a escolha dos alimentos assume um carter de fundamental importncia, uma vez que os alimentos de origem vegetal devem ser priorizados; assim como a ingesto de alimentos ricos em gorduras, sobretudo os de origem animal, devem ser evitados. Outras medidas, como alteraes no estilo de vida, atravs da adoo de prticas alimentares saudveis, atividade fsica e consumo limitado de bebidas alcolicas seriam medidas profilticas e que garantem longevidade e qualidade de vida ao indivduo, em longo prazo (KRAUSE,2002).

10. CAQUEXIA DO CANCER:

A caquexia, palavra derivada do grego Kakos, que significa mal e ruim; e hexis, definida como condio do corpo, est presente em at 70% dos indivduos que vo a bito em decorrncia do cncer (WAITZBERG,2002). Verifica-se que esta sndrome consuptiva no plausvel de ocorrncia somente no cncer, mas tambm em outras variedades de condies inflamatrias, tais

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como a Sepse, a AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida) e a artrite reumatide, dentre outras (ROUBENOFF et al., 1992; CANGIANO et al., 1996). Segundo WAITZBERG (2002), os pacientes com cncer geralmente sofrem perda progressiva de gordura corporal e de massa magra, acompanhada de profunda fraqueza, anorexia e anemia. Alteraes na musculatura esqueltica (atrofia), miopatia, perda rpida de tecido gorduroso e atrofia de rgos viscerais tambm so facilmente encontrveis em pacientes portadores de neoplasias. As alteraes bioqumicas mais comumente observadas so a anemia, a

hipoalbuminemia, a hipoglicemia, lactacidemia, a hiperlipidemia e a intolerncia glicose. Ademais, verifica-se que a prpria teraputica anticancerosa (como a interveno cirrgica, a quimioterapia e a radioterapia) bastante agressiva ao paciente, conduzindo-o naturalmente a um quadro anortico. A esse notvel conjunto de sinais e sintomas d-se o nome de Caquexia. Cabe ressaltar que a anorexia decorrente da presena de tumores difere daquelas encontradas em pacientes portadores de anorexia nervosa, onde a falta de ingesto alimentar, embasadas majoritariamente em perfis estticos de magreza extrema, leva a maior perda de gordura total; sendo que a perda de protena proporcional entre os compartimentos musculares e viscerais (WAITZBERG, 2002). Por fim, verifica-se que a melhor maneira de impedir e reverter a progressiva desnutrio dos pacientes com cncer, levando-os a um quadro caqutico o adequado tratamento da patologia por intermdio de dietoterapia

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orientada e monitorada, aliada a remoo da massa tumoral, que a causa bsica da desnutrio (WAITZBERG,2002). 10.1 Citocinas: As origens da caquexia ainda permanecem obscuras na literatura cientfica (ROBBINS, 2000). Todavia, existem poucas dvidas de que a caquexia no seja causada pelas demandas nutricionais do tumor. Evidncias atuais indicam que a caquexia resulta da ao de fatores solveis, como as citocinas, produzidas pelo tumor, ou pelo prprio hospedeiro em resposta ao tumor. As citocinas, caracterizadas como mediadores qumicos, so substncias que podem ser secretadas provavelmente por todas as clulas humanas (DUNLOP; CAMPBELL, 2000). Entretanto, quando secretadas por clulas cancergenas, so capazes de induzir o suporte tecidual (fibroblastos e vasos sanguneos) para o crescimento tumoral, bem como, permitir o surgimento de metstases. Dentre as citocinas, TNF-, IL-1, IL-6, fator neurotrfico ciliar e IFN- tm demonstrado produzir alguns dos sintomas da caquexia, aps suas administraes em animais e humanos (WIGMORE,1997). Outras evidncias relacionando estes mediadores com o cncer so a utilizao de anticorpos contra TNF- e IL-6. Observou-se que os efeitos foram limitados em reverter a caquexia em diferentes modelos experimentais (WIGMORE,1997). Alm disso vrios estudos tm demonstrado que IL-1, IL-6 e TNF- esto associados elevao da resposta de protena de fase aguda, a qual

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aumenta o gasto energtico e diminui a sobrevivncia de indivduos com cncer (WIGMORE et al., 1996). Muitas alteraes associadas, incluindo a hiporexia e a anorexia, alm das alteraes no metabolismo das gorduras, esto limitadas pela administrao de TNF- a animais, de maneira experimental. Por conseguinte, h suspeitas de que o TNF-, produzido por macrfagos, ou possivelmente por algumas clulas tumorais, seja um mediador da sndrome consuptiva que acompanha o cncer (ROBBINS, 2000). De acordo com ROBBINS, (2000), a IL-1 e o INF-, atuam de maneira sinrgica ao TNF- . Alm dessas citocinas, h evidncias cientficas de outros fatores solveis capazes de aumentar o catabolismo do tecido muscular ou do tecido adiposo; ou ainda, de ambos atuarem diretamente sobre a gordura e a protena muscular.

10.2 Estado Nutricional:

Segundo ROBBINS (2000), diversos fatores solveis corroboram para a desnutrio encontrada em pacientes com cncer. Nesse sentido, a observao, com conseqente neutralizao desses fatores, podero ajudar a melhorar significativamente a caquexia do cncer. Sob ponto de vista clnico, a anorexia constitui um problema comum em pacientes com cncer, mesmo naqueles que no apresentem obstruo mecnica causada por tumores gastrintestinais. Segundo ROBBINS (2000), a ingesto

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reduzida de alimentos e a perda progressiva do apetite tm sido relacionada anormalidades no paladar e no controle geral da saciedade; entretanto, a reduo da ingesto, de maneira isolada, no suficiente para explicar a caquexia da malignidade. De maneira genrica, em pacientes com cncer, verifica-se que o consumo de calorias preconizado como uma das diretrizes do tratamento, por intermdio de dieta hipercalrica e hiperprotica. Entretanto, verifica-se que, na maioria dos casos, ocorre ingesto reduzida de alimentos, embora o metabolismo basal permanea bastante elevado (ROBBINS, 2000). Alm disso, outras anormalidades metablicas so freqentemente observadas, tal como a perda semelhante de gordura e massa magra e a preservao de massa magra s custas das reservas lipdicas em casos de inanio (WAITZBERG,2001). A perda de peso nos pacientes com cncer um dos sintomas mais comuns dentre os efeitos adversos da caquexia. Normalmente ocorre no incio do curso da doena (DE WYS, 1985), sendo que ela prpria capaz de levar o paciente a bito. O grau de severidade da perda de peso varia notavelmente com o tipo de tumor. Por exemplo, alguns pacientes com cncer de mama avanado apresentam ganho de peso, ao passo que quase todos os pacientes com cncer de pncreas tornam-se severamente depletados, ou seja, desenvolvem a sndrome da caquexia (FERNANDES et al., 1991). Nos pacientes com cncer de pncreas, WIGMORE et al. (1997) verificaram que 85% manisfestou a sndrome da caquexia. Aos portadores desta patologia associa-se um curto tempo de sobrevida aliado baixa qualidade de 53

vida. Possivelmente, a caquexia seja a causa mortis de aproximadamente 20% dos pacientes com cncer. O padro de perda de peso observado na caquexia plenamente diferencivel daquele observado no jejum. Na maioria dos casos, a perda de peso dos pacientes caquticos est associada anorexia, acrescida de nuseas e vmitos, alm de alteraes de paladar e olfato (CUPPARI, 2002). Observa-se tambm que os efeitos locais do tumor geram odinofagia, disfagia e saciedade precoce, o que contribui para uma diminuio da ingesto diettica habitual, com provvel inapetncia em um futuro prximo. A obstruo gstrica ou intestinal, aliada, ou no, uma m absoro podem submeter o paciente uma baixa administrao da dieta oferecida. De acordo com FEARON (1992), os pacientes com caquexia do cncer esto suscetveis perda de 75% de protena muscular e 80% de gordura com preservao relativa de protena visceral. Por outro lado, o jejum, em um primeiro momento, pode acarretar em uma perda de peso a partir da gordura; e apenas uma pequena quantidade pode ser consumida a partir das massas muscular e visceral. A diferena crucial entre esses dois parmetros analisados a

deficincia da reversibilidade pela alimentao em pacientes caquticos (NIXON et al., 1981). Invariavelmente, pacientes com cncer tm ingesto nutricional

inadequada, o que contribui substancialmente para a perda de peso (WIGMORE et al., 1997). Assim sendo, alguns experimentos foram realizados na tentativa de aumentar a ingesto nutricional por meio de suporte enteral e parenteral em pacientes com cncer avanado (ARGILES et al,1999). Tais estudos obtiveram 54

aumento significativo na ingesto nutricional pelos pacientes em tratamento. Contudo, no houve melhora do peso, das mensuraes antropomtricas, da sobrevida ou da qualidade de vida dos pacientes submetidos observao. O fracasso na resposta dos indivduos caquticos ao suporte nutricional demonstrou que o definhamento do portador provavelmente no deve estar relacionado apenas ao seu comportamento alimentar deficiente, mas tambm s mudanas no metabolismo intermedirio causadas pelo tumor (ARGILS et al., 1999).Na tentativa de se explicar as diversas alteraes metablicas observadas na sndrome da caquexia, vrios mediadores foram sugeridos, incluindo as citocinas, os hormnios, os peptdeos e/ou neurotransmissores (ARGILS et al 1999). Tomando o quadro catico que a caquexia provoca nos pacientes portadores de cncer, uma variedade de estratgias na tentativa de melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida destes indivduos tem sido realizada, destacando-se a quimioterapia, a radioterapia e a terapia com combinaes de citocinas (DUNLOP e CAMPBELL, 2000). Entretanto, tais tratamentos no tm se mostrado com a eficincia esperada e, nesse sentido, muitos pesquisadores acreditam que o quadro caqutico pode ser amenizado ao controlar-se a anorexia. Na tentativa de reverso do quadro anortico observado em pacientes com caquexia de cncer, alguns agentes qumicos esto sendo indicados, tais como os antiserotoninrgicos, corticosterides progestacionais e os cidos graxos

poliinsaturados;por serem capazes de aumentar os nveis de energia e peso corpreo, alm de apresentarem atividade anticitocinas, diminuindo assim o 55

prognstico reservado da grande maioria dos pacientes portadores de caquexia do cncer (CALDER, 2001a).

10.3 Dietoterapia: 10.3.1. Alteraes Metablicas: Durante a inanio crnica, a taxa metablica torna-se reduzida, uma vez que o organismo cria um mecanismo adaptativo para conservar energia e preservar o tecido corporal. Entretanto, em pacientes portadores de neoplasias em estgios avanados, observa-se o gasto energtico pode revelar-se aumentado (KRAUSE,2002). Em casos de hipermetabolismo, verifica-se que a perda ponderal est normalmente associada a nveis mais altos de mediadores inflamatrios e protenas de fase aguda. Uma vez que o metabolismo de energia est diretamente relacionado com o metabolismo dos macronutrientes, observa-se uma relao direta entre a glicose e os tumores, num estreito equilbrio de dependncia por parte deste. Isso porque as clulas neoplsicas mostram uma taxa metablica elevada, caracterstica de metabolismo anaerbico, produzindo lactato como produto final. Portanto, esse acmulo de lactato expandido requer uma maior taxa de gliconeognese do hospedeiro pela ativao do Ciclo de Cori, que se mostra aumentado em pacientes portadores de sndrome consuptiva do cncer (KRAUSE,2002). Ademais, tanto a degradao de protenas como a liplise ocorrem em taxas aumentadas para manter as altas taxas de sntese de glicose. A notvel perda de protena por parte do msculo esqueltico, que pode ocorrer em concomitncia com a atrofia dos rgos viscerais e a hipoalbuminemia, 56

ocorre devido s anormalidades do metabolismo das protenas, graas ao aumento da sntese protica na musculatura esqueltica, catabolismo e sntese de protena heptica. Todas essas alteraes ocorrem em presena de reduo na ingesto de nitrognio, sugerindo incapacidade de adaptao menor ingesto de protenas pela dinmica protica reduzida (KRAUSE,2002).J a hipoalbuminemia ocorre devido ao aumento de gua corporal total associada caquexia do cncer. Com relao ao metabolismo de lipdeos, verifica-se que o seu metabolismo tambm se torna alterado, graas mobilizao inadequada de cidos graxos livres provenientes de tecidos adiposos, com conseqente esgotamento de gordura corporal total. Evidncias cientficas sustentam que os tumores produzem substncias lipolticas em relao direta com o aumento da mobilizao das gorduras (WAITZBERG,2001). A maioria dos pacientes portadores de caquexia do cncer apresenta alteraes em nvel de lquidos corporais e eletrlitos. A hipercalcemia, por exemplo, de ocorrncia comum de tumorao nas mamas, pulmo e pncreas, com conseqente metstases sseas (KRAUSE,2002). Os vmitos e diarriras so tambm freqentemente observados, e geram, em curto prazo, desequilbrios graves no estado de lquidos e eletrlitos. Portanto, observa-se que alm de todas essas alteraes metablicas induzidas pelos tumores, a massa tumoral plausvel de acarretar em alterao da anatomia e da fisiologia normal dos sistemas e de rgos especficos (KRAUSE,2002). Quanto aos estudos sobre a sensibilidade no paladar, verifica-se que, so comumente encontrados em pacientes caquticos, as alteraes no olfato e no 57

paladar, o que contribui ainda mais para a perda de apetite e baixa aceitao da dieta. Os relatos incluem elevada identificao de limiar para o doce, diminuio no limiar para o amargo e aumento discreto nos limiares para cido e sal (KRAUSE,2002). Tais alteraes no paladar esto associadas doena, certos agentes antineoplsicos ou cirurgias que envolvem tumores especficos localizados nas regies da cabea e pescoo. Alguns estudos tambm referem que a quimioterapia tambm provoca alteraes no paladar, tanto em crianas como em adultos (KRAUSE,2002). Por fim, observa-se que todas essas anormalidades no esto diretamente relacionadas com a localizao ou extenso do tumor, como tambm sua resposta terapia (WAITZBERG,2002).

10.3.2. Objetivos e Estratgias Dietoterpicas:

De acordo com KRAUSE (2000), os objetivos da teraputica nutricional dos pacientes com caquexia do cncer incluem a preveno ou correo das deficincias nutricionais e a minimizao da perda ponderal, quando possvel. Para que resultados satisfatrios sejam alcanados, a interveno precoce essencial, por intermdio da avaliao do risco nutricional do paciente aliada sua constante monitorao. As estratgias para a modificao da ingesto de nutrientes dependem das limitaes do paciente com relao alimentao e extenso das deplees j existentes. Assim sendo, a via oral o modo preferido de alimentao, mas pode ser negada pelo paciente em casos de alteraes do paladar e disfagia, conforme j mencionado. A equipe de nutrio deve, portanto, ter a preocupao de realizar 58

modificaes nos alimentos e em sua composio; a fim de que o paciente tornese apto e encorajado a alimentar-se pela boca (KRAUSE,2002). Todavia, a observao dos efeitos adversos decorrentes da desnutrio oriunda da atividade tumoral sugere o uso de terapia nutricional de impacto, com o objetivo de melhorar o estado nutricional do paciente e sua resposta a teraputica anticancerosa (WAITZBERG,2001). Nesse sentido, o suporte

nutricional pode acarretar em melhoria da qualidade de vida do hospedeiro, com conseqente restaurao de sua imunocompetncia; entretanto, sua eficincia em reduzir a morbi-mortalidade nesses pacientes ainda continua em situaes questionveis (WAITZBERG,2001).

10.3.3 Terapia Nutricional:

Segundo KRAUSE (2002), a ingesto oral pode ser insuficiente, ou at mesmo falha, em muitos pacientes com neoplasias malignas. Assim sendo, so necessrios mtodos de alimentao mais agressivos, tais como os suportes nutricionais enteral e parenteral. Em caso de intestino funcional, pode-se utilizar alimentao enteral por sonda. As do tipo nasogstricas ou nasoentricas so utilizadas para suporte em curto prazo, pois pacientes que necessitem de alimentao enteral por um perodo superior a 6 semanas devem utilizar outro tipo de sonda, que seja mais permanente (KRAUSE,2002). De acordo com a sua localizao (estmago, jejuno ou duodeno), observa-se que a colocao das mesmas pode ser facilitada por

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intermdio de laparotomia, laparoscopia, fluoroscopia ou endoscopia (MINARS, 1994 in KRAUSE,2002). Vrios fatores devem ser levados em considerao ao se realizar a seleo da soluo enteral, dentre eles a capacidade do intestino, o stio de intubao, o estado metablico do paciente e as consideraes acerca de custo e convenincia, sobretudo quando se trata de sonda para uso domiciliar (KRAUSE,2002). No que diz respeito sua formulao, observa-se, segundo alguns estudos, que as solues enterais elementares ou baseadas em peptdeos beneficiam a maioria dos pacientes (KRAUSE,2002). Outras vantagens tambm esto sendo descritas por pacientes que utilizaram frmulas acrescidas de glutamina, arginina, cidos ribonuclicos e cidos graxos do tipo Omega-3 (KRAUSE,2002). Com relao terapia nutricional parenteral em pacientes portadores de caquexia do cncer, verifica-se que a oferta energtica e proteca oferecida podem atuar como um possvel agente estimulante do crescimento tumoral e metasttico. Isso porque a nutrio oral aliada a parenteral pode estimular, de maneira significativa, a proliferao celular maligna, conforme evidenciado em alguns estudos (WAITZBERG,2001). Contudo, no foram observados crescimentos tumorais ou metastticos isolados, de forma significativa, com o uso de terapia nutricional parenteral; por esse motivo, o seu uso no se torna totalmente limitado como alternativa de recuperao do estado nutricional (WAITZBERG,2001). O uso de NPT (Nutrio Parenteral Total) em cncer justifica-se em pacientes com desnutrio moderada ou grave, que se encontrem hospitalizados

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e com doena maligna tratvel em nveis potenciais, admitindo-se uma razovel expectativa de vida (WAITZBERG,2001). Outra indicao para NPT evidenciada em casos de trato gastrintestinal no-funcionante, ou se o suporte enteral no se apresentar como a opo mais adequada (KRAUSE,2002). No que se refere formulao da NPT, verifica-se que a frmula ideal ainda no foi totalmente estabelecida, porm energia, protena, glicose e uma mistura de aminocidos so habitualmente administradas. De acordo com WAITZBERG (2001) e KRAUSE (2002), a ingesto energtica necessria geralmente estimada em 25 a 35 kcal/kg P; sendo a quota protica de 1,2 a 2,0g/kg. No caso de pacientes spticos ou em estados hipermetablicos, a calorimetria indireta utilizada como o melhor instrumento para predizer as necessidades energticas, pois o excesso de calorias traz complicaes relacionadas com estados hiperglicmicos, hipercpnicos, lipognese e de esteatose heptica (KRAUSE,2002). Ainda com relao s protenas, verifica-se que um balano nitrogenado positivo observado em pacientes portadores de tumor, para uma infuso de 0,20 a 0,35g/kg/dia de nitrognio em solues de NPT; o que no necessariamente implica em reposio de massa muscular orgnica (WAITZBERG,2001). Entretanto, admiti-se que ocorra menos gliconeognese com economia de catabolismo protico por parte do hospedeiro com a administrao de aminocidos exgenos (WAITZBERG,2001). A administrao de solues parenterais enriquecidas com aminocidos de cadeia ramificada demonstrou a preservao relativa de massa magra, segundo evidenciado em alguns estudos (WAITZBERG,2001). Entretanto, tal estratgia no 61 de

 justificvel em pacientes desnutridos com funes hepticas e renais dentro dos padres da normalidade (WAITZBERG,2001). As gorduras infundidas na NPT so tambm recomendadas, pois de acordo com WAITZBERG (2001), certos tumores no utilizam os lipdeos como fontes primrias de energia. Entretanto, no justificvel, por esse motivo, o emprego preferencial de gorduras como fontes calricas em cncer. A gordura intravenosa deve, portanto, perfazer um total de 20 a 30% das quilocalorias totais, com uma velocidade mxima de infuso recomendada de 1,0 a 1,4 kcal/kg/dia (WAITZBERG,2002 e KRAUSE,2002). Segundo WAITZBERG (2001), pacientes com cncer em uso de Nutrio Parenteral Total (NPT) apresentam alteraes no metabolismo de carboidratos, como gliconeognese suprimida, aumento da oxidao de glicose e lactacidemia moderada. Observa-se tambm que o destino da glicose infundida tende a seguir dois caminhos distintos: o oxidativo, com converso direta deste substrato em energia; e vias no-oxidativas, com o armazenamento da glicose sob a forma de glicognio e lipdeos (WAITZBERG,2001). Verifica-se que a clula tumoral apresenta uma grande dependncia da glicose, contudo no se pode diminuir o aporte glicdico da dieta em decorrncia dessa necessidade requerida pelas clulas neoplsicas. Nesse sentido, estratgias alternativas so utilizadas a partir da substituio dos carboidratos por seus anlogos, como o caso do 2-deoxiglicose, que, de acordo com alguns experimentos, mostra um retardo discreto no crescimento tumoral em humanos, embora ladeado por efeitos colaterais considerveis (WAITZBERG,2001).

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No tocante aos eletrlitos, KRAUSE (2002) refere que os mesmos so adicionados soluo, assim como os oligominerais e as vitaminas. Verifica-se que, durante a restituio de massa magra, os eletrlitos so retidos em proporcionalidade ao nitrognio infundido (WAITZBERG,2001). Portanto, a administrao de 50 mEq de sdio e 30 mEq de potssio p litro de soluo de NPT suficiente para atender aos requerimentos bsicos os pacientes portadores de neoplasias malignas com sndrome consuptiva (WAITZBERG,2001). Os variados tipos de tumores so capazes de alterar as aquisies e as disposies das vitaminas e oligoelementos do organismo (WAITZBERG,2001), de maneira que a utilizao de vitamina E pelas clulas neoplsicas difere das clulas normais, o que justifica uma possvel necessidade de suplementao endgena. Observou-se tambm que a adio de vitamina A foi capaz de reduzir o efeito inibitrio sobre a cicatrizao de feridas em ratos com neoplasias (WAITZBERG,2001). No entanto, a suplementao com polivitamnicos acarretou em toxicidade ao paciente portador de neoplasias, de maneira que superou os eventuais benefcios derivados da deficincia vitamnica (WAITZBERG,2001). Em pacientes portadores de caquexia do cncer, comum a ocorrncia de comprometimento multifatorial do sistema imune, tanto por parte do tumor como pela interveno cirrgica somada alimentao deficitria. Assim sendo, nos ltimos anos foram identificados alguns nutrientes com propriedades

imunomodulatrias capazes de melhorar a resposta orgnica e inflamatria (WAITZBERG,2001). Dentre os mais utilizados, destacam-se a glutamina, a arginina e o mega-3.

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Com relao glutamina, verificou-se em alguns estudos que seu uso oral (4g duas vezes ao dia) resultou em reduo da mucosite e durao da dor na boca em pacientes com cncer gastrintestinal sob tratamento quimioterpico (ANDERSOL et al,1998 in WAITZBERG,2001). J a arginina apresentou alguns efeitos imunomodulares, embora ainda em carter experimental, o que no quantificou uma dose apropriada para sua suplementao. Alguns agentes hormonais e metablicos esto sendo administrados como estratgias de reverso da caquexia do cncer (WAITZBERG,2001). Embora nenhum deles tenha obtido um ganho de peso expressivo ao paciente, verifica-se que o sulfato de hidrazina apresentou caractersticas inibitrias para a gliconeognese. Andrgenos anablicos e suplementao de insulina tambm esto sendo utilizados, ainda que em menor escala. O risco que os mesmos oferecem esto relacionados capacidade de estimulao do crescimento tumoral. Estudos com o hormnio do crescimento (GH) evidenciaram atenuao da perda ponderal, com subseqente preservao da massa muscular. Neste caso, no foi verificado crescimento tumoral nos animais em experimentao. Resultados semelhantes foram obtidos com a combinao de GH e IGF-1 (somatomedina C). Estudos com a pentoxifilina demonstraram a inibio da produo de TNF ao suprimir a sua transcrio gentica, acarretando em aumento do apetite e ganho de peso em pacientes oncolgicos, contudo os resultados no se deram de maneira uniforme (WAITZBERG,2001). Portanto, verifica-se que o valor da terapia nutricional como um coadjuvante teraputica medicamentosa para tratamento das neoplasias e do paciente 64

caqutico, incluindo-se a quimioterapia e a radioterapia, ainda no totalmente satisfatrio. O custo elevado aliado aos expressivos efeitos colaterais no justificam sua aplicao em muitos casos, sobretudo naqueles pacientes com prognstico reservado (WAITZBERG,2001). No entanto, mais estudos so

necessrios para a identificao de grupos que realmente se beneficiem do suporte nutricional, visando, em ltima anlise, a retomada das funes vitais normais, com conseqente melhoria da qualidade de vida dos pacientes oncolgicos.

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11. CONCLUSO:

Diante do exposto, depreende-se que os coeficientes de mortalidade por neoplasias vm assumindo um carter crescente, tanto no territrio brasileiro, como em nveis mundiais, sendo mais expressivo entre os indivduos do sexo masculino e para faixa etria acima dos 60 anos. Esse resultado provavelmente refere-se a maior exposio desta populao aos tpicos fatores de risco, tais como tabagismo, etilismo, nutrio e hbitos alimentares no saudveis, atividades ocupacionais, sedentarismo e obesidade. Para os ndices brasileiros, em particular, verifica-se que ainda so necessrias melhorias nos sistemas de informao, a fim de que dados mais confiveis em todas as regies do pas sejam obtidos, visando, nesta instncia, um adequado planejamento das aes de sade pblica, principalmente nas regies menos desenvolvidas. Verifica-se que as neoplasias em geral acarretam em alteraes significativas da composio corporal normal, dentre as quais pode-se citar a perda tecidual, a atrofia muscular esqueltica, a miopatia, a perda rpida do tecido gorduroso, a atrofia dos rgos viscerais e a anergia. Dentre as formas de tratamento antineoplsico, incluem-se a quimioterapia, a radioterapia, a cirurgia e o transplante de medula ssea. Foi possvel inferir que o tratamento, assim como a prpria doena apresentam efeitos agressivos ao hospedeiro, tornando o organismo vulnervel e debilitado, aumentando-se assim o risco de comprometimento nutricional. A desnutrio, majoritariamente presente

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nos pacientes portadores de caquexia do cncer, agrava ainda mais o quadro clnico prejudicando a resposta teraputica sistmica. A cascata de eventos metablicos associada aos pacientes portadores de neoplasias favorece o catabolismo das protenas, carboidratos e lipdeos endgenos; cuja finalidade de prover substratos intermedirios essenciais e energia. Os mesmos so tambm necessrios para gerar o combustvel para os processos envolvidos na resposta agresso; portanto, esses fatores so os responsveis pelo hipercatabolismo e o hipermetabolismo, comumente observado em pacientes com caquexia do cncer. Observou-se tambm que a maioria dos pacientes com cncer est sob grande risco de desenvolvimento de agravo de suas condies clnicas durante o tratamento antineoplsico, especialmente devido maior suscetibilidade do sistema imune e debilidade orgnica associada s toxicidades teraputicas das drogas administradas. Na vigncia deste quadro, h a necessidade de suporte nutricional, alm de outros tratamentos intensivos de suporte. Conforme visto anteriormente, os tumores malignos encontram-se em vantagem biolgica natural, desse modo, os mesmos atuam no sentido de direcionar os substratos energticos em seus prprios benefcios. Portanto, embora a terapia nutricional possa melhorar o estado nutricional do hospedeiro, restaurandolhe a competncia, sua eficincia em reduzir a morbi-mortalidade ainda questionvel, evidenciando a necessidade de mais estudos que encontrem benefcios oriundos da terapia nutricional forada (WAITZBERG,2001). Entretanto, o progresso tecnolgico e cientfico para o desenvolvimento de novas drogas e tcnicas diagnosticadas esto possibilitando uma maior sobrevida 67

aos pacientes oncolgicos. Muitos deles recebem o tratamento agressivo (QT, RT, cirurgia e TMO) durante vrios anos, estando, dessa maneira, mais expostos aos seus riscos. Assim sendo, o desenvolvimento da terapia de suporte, como o tratamento das infeces, a terapia intensiva e a terapia metablico-nutricional tornam-se cada vez mais necessrias, para que as possibilidades de cura sejam alcanadas. Por fim, o incentivo aos estudos especficos com pacientes portadores de caquexia do cncer so de fundamental importncia no desenvolvimento dessa cincia, bem como na aquisio de novas experincias, sobretudo em mbito nacional.

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12.REFERNCIAS

1- Organizao Mundial da Sade. Disponvel em URL: http://www.who.org. Acesso em 15/02/2006. 2- CERVI , A. HERMSDORFF,H.H.M., Tendncia da Mortalidade por Doenas Neoplsicas em 10 Capitais Brasileiras, de 1980 a 2000. Brasileira de Epidemiologia. v.8 (4), p. 407-418. 2005. 3- CUPPARI,L. Unifesp/EPM. Manole,2002. 4- KRAUSE, M.; MAHAN,L.K.;ESCOTT-STUMP,S. Alimentos, Nutrio e Dietoterapia. 10a ed, Brasil: Editora Roca LTDA, 2002. 5- SLATER,B.; LIMA,F.E.L.; FISBERG,R.M. Desenvolvimento de um Guias de Medicina Clnica no Ambulatorial Adulto. e Hospitalar. Editora Revista

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