ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

GUIA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CDIGO: AC-GyO-G029 VERSIN: 02-2011

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

1.

ALCANCE

Todas las pacientes en edad frtil a quienes se les atienda en el Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes 2. SERVICIO Y POBLACIN.

Esta gua se aplicara a las pacientes con diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional, atendidas en el Hospital la Victoria en cualquiera de sus sedes 3. PERIODICIDAD.

Esta gua ser revisada cada 2 aos 4. GENERALIDADES

Las anormalidades proliferativas del trofoblasto (citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto y trofoblasto intermedio) conocidas como Enfermedad Trofoblstica gestacional, describe un grupo de patologas que se originan en el corion fetal (proceden de un tejido genticamente diferente del husped, aloinferto); producen la hormona gonadotropina corionica humana (HCG) y responden a la quimioterapia. CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LA ETG
MOLA HIDATIFORME (Embarazo molar) Mola hidatiforme completa Mola hidatiforme incompleta MOLA INVASORA Mola maligna, Mola de Destruens, Corioadenoma de Destruens CORIOCARCINOMA GESTACIONAL Corioepitelioma TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO Tumor trofoblstico periplacentario LESIONES TROFOBLASTICAS MISCELANEAS Ndulo o placa del sitio placentario, sitio placentario exagerado LESIONES TROFOBLASTICAS SIN CLASIFICAR

MOLA HIDATIFORME La MH se caracteriza histolgicamente por la presencia de vellosidades corinicas con grado variables de proliferacin trofoblstica anormal y edema estromal (degeneracin hidrpica). La MH se presenta aproximadamente en 1 de cada 1000 embarazos en EUA y Europa; en Japn la incidencia es 3 veces mayor. Dentro de los factores de riesgo se pueden mencionar: Los extremos de la vida reproductiva y el antecedente de Mola previa. El papel de factores como la gravidez, la paridad, la condicin estrognica, el uso de anticonceptivos orales, la dieta, entre otros, no est claro.

Elabor: Dr. Jorge Eduardo Caro

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

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La MH se puede clasificar en Mola completa o Mola parcial:

CARACTERISTICA Macroscpica Mecanismo Tejido fetal o embrionario Tumefaccin hidatiforme de las vellosidades Hiperplasia Trofoblstica Escalonamiento de las vellosidades Inclusiones trofoblsticas del estroma Atipia trofoblstica Cariotipo HCG Fosfatasa alcalina placentaria Pronstico

MOLA COMPLETA Racimo de uvas Fertilizacin de un huevo vaco Ausente Difusa Difusa Ausente Ausente Presente 46XX (90%); 46XY ++++ + Malignizacin 20%, Quistes tecalutenicos 30%, HIpertiroidimo 5%

MOLA PARCIAL Parece un aborto completo Oocito normal fertilizado por dos espermatozoides Presente Focal Focal Presente Presente Ausente Triploide 90%: 69XXY, 69XXX, 69XYY + ++++ Malignizacion menor al 10%, menores complicaciones medicas

PRESENTACION CLINICA Los sntomas son mas evidentes en la mola completa, y se presentan entre el primero y el segundo trimestre. Sin embargo actualmente son mas la pacientes que se tratan antes de presentar los sntomas y signos clnicos. Los sntomas clsicos de la mola completa son: la hemorragia vaginal (97%), el aumento del tamao uterino de manera ms rpida del habitual (50%); la hipertensin arterial en embarazos menores de 24 semanas (27% de las pacientes con mola completa), embolismo pulmonar (2% en pacientes con mola completa), tirotoxicosis (2-7%). La mola hidatiforme parcial no produce el cuadro clnico espectacular de la mola completa, generalmente se presentan los sntomas de aborto (amenaza de aborto o aborto incompleto), y se puede establecer el diagnostico despus del estudio histopatolgico del material obtenido.

DIAGNOSTICO

Luego de la sospecha clnica el exmen de primera lnea es la ecografa. La mola completa tiene un aspecto ecogrfico vesicular caracterstico en lluvia de nieve. En el embarazo molar parcial se puede ver como una imagen indistinguible de un aborto incompleto, aunque se pueden observar espacios qusticos focales en el tejido placentario y aumento del dimetro transversal del saco gestacional; si se encuentran los 2 hallazgos el valor predictivo positivo para la mola parcial el del 90%.

Elabor: Dr. Jorge Eduardo Caro

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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La ecografa asociada a la dosificacin de BhCG, cuando esta es mayor de 82350 mUI/ml y no existe actividad cardiaca visible en elembrin da una probabilidad de estar frente a una mola hidatiforme del 89%. La medicin de los niveles sricos de BhCG con valores mayores de lo esperado para la edad gestacional son fundamentales para el diagnstico. La hiperemesis gravdica y la aparicion de preeclampsia temprana son otros de los cuadros clnicos que pueden presentarse.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la MH tiene dos aspectos: evacuacion y seguimiento. La evacuacin inmediata de la mola preferiblemente se debe realiza mediante aspiracin , previa maduracion cervical con misoprostol en caso de encontrarse un cervix cerrado. En la evaluacin inicial se debe hacer bsqueda rpida de enfermedad metastsica, solicitandon RX de trax y pruebas de funcin heptica y renal. La evacuacn debe realizarse en instituciones de segundo o tercer nivel de atencin, con reserva de sangre, uso de oxitocicos en caso de ser necesario, en casos especiales evaluacin ecogrrica transoperatoria y aplicacin de inmunoglobulina humana antiD si es Rh negativo. La quimioterapia profilctica en MH ha sido controversial, est indicada en aquellas mujeres que tienen molas de alto riesgo. La histerectoma puede ser una opcin preferible al curetaje por aspiracion en caso de mujeres con paridad satisfecha y en especial en mujeres mayores de 40 aos o mas, dada la mayor frecuencia de enfermedad trofoblstica maligna en este grupo etareo. Aunque la histerectoma no elimina del todo la posibilidad de metstasis, reduce apreciablemente la enfermedad recurrente. Los quistes tecalutenicos grandes y sintomticos se pueden aspirar con gua ecogrfica. El seguimiento debe realizarse cada 2 semanas con exmen clnico completo y mediciones seriadas de BhCG hasta tener 2 mediciones seguidas negativas; luego cada 3 meses durante un ao. En la enfermedad trofoblstica benigna la regresin de la BhCG ocurre entre los das 11 y 229, con un promedio de 74 das. Encontrar niveles sricos de 25.000 mUI/ml a la cuarta semana es signo de alta acividad trofoblstica.

NEOPLASIA O TUMOR TROFOBLASTICO GESTACIONAL

Se refiere a las entidades patolgicas de la mola invasora, el coriocarcinoma y el tumor trofobstico del sitio placentario. Las clasificaciones que consideran los factores de buen y mal pronstico tienen mucha utilidad par administrar el tratamiento adecuado.

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El tumor trofoblstico gestacional se desarrolla casi siempre en asociacin con alguna forma de embarazo o depus de la gestacin, rara vez se desarrolla a partir de un teratoma. Despus de un embarazo molar se puede manifestar como una mola invasora o como un coriocarcinoma; despus de en embarazo no molar siempre el patrn histolgico es de coriocarcinoma.

La ETG maligna se divide en dos categoras clnicas: No mettasica y metastsica; esta ltima se divide en de alto riesgo y de bajo riesgo con respecto al pronstico. La enfermedad metastsica se presenta en el 4% postevacuacin y hace sospechar coriocarcinoma. Los sitios de metstasis son : Pulmon 80%, vagina 30%, pelvis 20%, hgado 10%, bazo, rion y tracto digestivo menor al 5%.

QUIMIOTERAPIA

Monoquimioterapia: Se han logrado tasas de remisin aceptablemente buenas con un solo agente. Los esquemas mas conocidos son: MTX 20-25 mg IM/da por 5 das cada 7 das ACT 10.12 mcg/kg/da IV por 5 das cada 7 das MTX 1 mg/kg IM das 1, 3 , 5 y 7 mas Acido polnico 0,1 mg/kg /da dias 2, 4, 7 dias. Se mide la concentracin srica de BhCG una vez a la semana despus de cada ciclo de quimioterapia y la curva de regresin servir como base para identificar la necesidad de tratamiento adicional. Se continua la quimioterapia hasta que se negativice la BhCG; se considera remisin de la enfermedad si se obtienen tres ttulos de BhCG semanales consecutivos en lmites normales. Quimioterapia combinada: El esquema mas aceptado es el esquema EMA-CO (etopsido, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida y vinicristina. 6 y 8 cada

PRONOSTICO

La ETG maligna tiene un pronstico muy bueno. Inclusive con factores de mad pronstico la curacin es del 45 al 65%. La ETG es una condicin clnica que depende de factores geogrficos, culturales y diferencias en el comportamiento, por lo cual no es sorprendente que existan algunas diferencias en los enfoques terapeuticos a nivel mundial; lo importantes es que las lneas de manejo deben estar acorde con el

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tipo de presentacin clnica, enmarcadas en lo que se conoce hasta la actualidad y sobre todo liderados por especialistas con experiencia suficientes.

FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO Y DE MANEJO

SNTOMAS: Amenorrea, sangrado vaginal, aumento del tamao uterino con respecto a lo esperado, hiperemesis gravidica, preeclampsia de aparicion temprana, hipertiroidismo.

Exmen clnico Eco transvaginal BhCG

INICIAR MANEJO Solicitar paraclnicos en busca de metstasis

MADURACION CERVICAL

HISTERECTOMIA

EVACUACION POR ASPIRACION

SEGUIMIENTO

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Berek JS. Enfermedad trofoblstica gestacional, capitulo 35, Ginecologa de Novack, 1997, 12 edicin. 2. Hancock Barry W. Tidy Jhon A. Current Management of Molar pregnancy. The journal of reproductive medicine. Vol. 47. NO.6, junio de 2002. 3. DiSaia Phillip. Clinical Gynecologic Oncology. Gestacional trophoblastic disease. Editorial Mosby, 6 edicion, 2002. 4. Aragn M. Neoplasias trofoblsticas gestacionales. Texto de obstetricia y perinatologa. IMI; primera edicin, 2001.

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5. Aragn M., Reyes L., Rodrguez M. Enfermedad trofoblstica gestacional. Texto de obstetricia y ginecologa , Sociedad colombiana de Obstetricia y Ginecologa , primera edicin , editorial distribuna, 2004.

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