HEMATOLOGIA Y HEMATOPOYESIS CONCEPTO DE HEMATOLOGIA Es una rama de las ciencias mdicas que se dedica al estudio de las clulas sanguneas

y de la coagulacin. Dentro de este campo se encuentra el anlisis de la concentracin, estructura y funcin de las clulas de la sangre, sus precursores en la mdula sea, componentes qumicos del plasma o suero ntimamente unidos con la estructura y funcin de la clula sangunea, funcin de las plaquetas y protenas que intervienen en la coagulacin de la sangre. As mismo la sangre del ser humano, como la de todos los mamferos, contiene una serie de clulas especializadas esenciales para la supervivencia: los eritrocitos encargados del transporte de oxigeno a los tejidos; las plaquetas, que intervienen en la coagulacin y en la integridad tisular; y los leucocitos, que cumplen funciones de defensa del husped. La produccin de estas clulas est a cargo de la mdula sea, en donde se desarrollan a partir de clulas pluripotenciales que van madurando y diferencindose hacia las diferentes lneas celulares. El nivel de las clulas maduras circulantes est controlado por mltiples factores humorales y celulares y se ajusta rpidamente de acuerdo con las necesidades del momento. HEMATOPOYESIS La hematopoyesis comprende la formacin, el desarrollo y la especializacin de todas las clulas sanguneas funcionales. Los sitios de la hematopoyesis cambian varias veces desde el embrin, el feto hasta el adulto. La hematopoyesis es el proceso mediante el cual se forman las clulas de la sangre en la mdula sea, a partir de una clula madre pluripotencial o stem cell. A partir de dicha clula se originaran las diferentes series celulares: eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Los precursores sanguneos se organizan en la mdula sea formando colonias celulares. A partir de estas y guiadas por las citocinas y los factores de crecimiento especficos, se produce la diferenciacin de cada una de las lneas celulares.

PERIODOS DE LA HEMATOPOYESIS Se reconocen tres fases: mesoblstica, heptica y medular o mieloide. MESOBLASTO Durante muchos aos se pens que toda la hematopoyesis se originaba en los islotes sanguneos del mesodermo extraembrionario del saco vitelino. Sin embargo, se demostr que solo los eritroblastos se desarrollan en el saco vitelino y que las clulas troncales (stem cells)

hematopoyticas, que dan lugar a la hematopoyesis definitiva, de hecho surgen de una fuente intraembrionaria cerca de la aorta. La hematopoyesis temprana es transitoria, cesando a las 6 a 8 semanas de gestacin. Los productos hematopoyticos medibles en este momento son las hemoglobinas Portland, Gower I y Gower 2. HEPTICO Entre la cuarta y quinta semana de gestacin, grupos de eritroblastos, granulocitos y monocitos aparecen en el hgado fetal. ste permanece como el sitio principal de hematopoyesis durante la vida fetal y mantiene esta actividad hasta 1 a 2 semanas despus del nacimiento. Al tercer mes de desarrollo embrionario, el hgado alcanza su pico de actividad en la eritropoyesis y granulopoyesis. Durante esta etapa de vida intrauterina los eritrocitos se observan en todas las formas de madurez, evidencia de eritropoyesis definitiva. Los eritrocitos provienen de clulas endoteliales que revisten a los sinusoides y de los eritroblastos estrechamente asociados con ellos. Al final del tercer mes estas clulas primitivas desaparecieron por completo. Al poco tiempo se observa el desarrollo megacarioctico, junto con la actividad esplnica de eritropoyesis, granulopoyesis y linfopoyesis. En menor grado, la actividad hematopoytica comienza en los ganglios linfticos y el timo. La actividad esplnica disminuye en forma gradual y concluye la granulopoyesis. El timo es el primer rgano del sistema linftico que se desarrolla por completo en el feto. Contina su crecimiento y se agranda hasta la niez tarda, y solo se involucra con la especializacin del linfocito. Los productos medibles en el periodo heptico son los eritroblastos primitivos y los definitivos, granulocitos, monocitos, linfocitos, megacariocitos y hemoglobinas F, A y A2. MEDULAR Tambin llamada fase mieloide, alrededor del quinto mes de desarrollo fetal, los islotes dispersos de clulas mesenquimticas comienzan a diferenciarse en clulas sanguneas de todos los tipos. La produccin medular comienza con la osificacin y el desarrollo de mdula en el centro del hueso. La clavcula es el primer hueso que muestra actividad hematopoytica medular. A esto le sigue la osificacin rpida del resto del esqueleto con el desarrollo ulterior de una mdula activa. La actividad de la mdula sea aumenta, lo que genera una mdula roja en extremo hiperplsica. Al cabo del sexto mes la mdula se convirti en el sitio primario de hematopoyesis. Entre los productos medibles en este momento se incluyen representantes de las diversas etapas de maduracin de todas las lneas celulares, eritropoyetina (EPO), hemoglobina fetal y formas adultas de hemoglobina. MDULA SEA En las primeras etapas de la formacin sea queda un espacio en el centro del hueso, por la reabsorcin, primero de cartlago y luego del hueso endstico. El mesnquima invade el espacio y se convierte en una entidad separada. El mesnquima se diferencia en tres tipos celulares que dan lugar al tejido reticular, el tejido adiposo y el tejido hematopoytico. Algunas clulas reticulares en la mdula sea se localizan en la superficie externa de los senos venosos, con ramificaciones estrechas largas que se extienden hacia el espacio perivascular para proveer as un sostn para el desarrollo de clulas hematopoyticas, macrfagos y mastocitos. Durante la niez temprana la mdula se mantiene exclusivamente roja. Entre los 5 a 7 aos aparece la grasa en los huesos largos, en las reas antes ocupadas por la mdula roja. Se produce un retroceso, por lo que la mdula roja activa queda restringida a los huesos planos, el esternn, las vrtebras, la pelvis, las costillas, el crneo y la porcin proximal de los huesos largos. Las clulas hematopoyticas desaparecen en forma gradual de reas especficas, para dejar solo tejido reticular y clulas grasas, que

constituyen la mdula amarilla. La mdula amarilla en s es una mezcla de grasas y clulas mesenquimticas indiferenciadas y macrfagos, dispersas en la mdula roja. Sirve como rgano de depsito (grasa) y reserva de tejido hematopoytico. Mdula roja La organizacin de la mdula roja presenta cordones extravasculares compuestos por todas las lneas celulares en desarrollo, clulas troncales, clulas de la adventicia y macrfagos. El rea est separada de la luz de los sinusoides por endotelio y clulas de la adventicia. Las lneas celulares que se desarrollan son territoriales en su lugar de desarrollo. Los eritrocitos se ubican en grupos pequeos contra las superficies externas de los senos vasculares; algunos rodean a los macrfagos cargados de hierro de forma caracterstica. Los megacariocitos se encuentran directamente afuera de las paredes vasculares de los sinusoides; esta ubicacin facilita la liberacin de las plaquetas hacia la luz de los sinusoides. Las clulas granulocticas se sitan a mayor profundidad en los cordones hasta la maduracin del metamielocito, momento en el que se acercan a los senos vasculares Circulacin de la mdula Muchos vasos sanguneos, la mdula roja y amarilla, los nutrientes y gases necesarios. Cerca de la mitad de la difisis de los huesos largos se encuentra la abertura que provee la entrada al canal medular o nutriente, que atraviesa el hueso y se extiende hacia la cavidad medular. La arteria nutriente pasa a travs del canal y aporta ramas al canal haversiano en su trayecto. En la cavidad medular se divide en ramas ascendentes y descendentes, que proveen las sustancias nutricionales a la mdula. La matriz sea es impermeable a cierta radiacin pero permeable a los rayos X, rayos gamma y los neutrones. Microambiente hematopoytico El ambiente hematopoytico inductivo en la mdula sea cumple un papel importante en la diferenciacin y la proliferacin de las clulas troncales hematopoyticas. Las necesidades satisfechas por el microambiente son: una atmsfera con predominio de dixido de carbono, una superficie hmeda y pegajosa en la cual fijarse (formada por clulas de la estroma, osteoblastos, fibroblastos, adipositos, miocitos, clulas endoteliales, clulas dendrticas y macrfagos), y una poblacin normal de clulas de la mdula roja necesaria para la interaccin celular. Este ambiente proporciona sostn, factores de crecimiento, citocinas y molculas de matriz extacelular, que ayudan en la regulacin de hematopoyesis. HGADO Aunque la funcin principal del hgado no se relaciona con la hematopoyesis, la disfuncin o la ausencia parcial del hgado afecta seriamente la homeostasis. El compromiso del hgado en la hematopoyesis comienza en el segundo trimestre, cuando es el lugar principal de la produccin de todas las clulas. En los adultos, el hgado posee muchas funciones de produccin celular: sntesis y provisin de protenas de transporte, depsito de minerales y vitaminas esenciales utilizados en la sntesis de DNA y RNA, conjugacin de bilirrubina apartir de la degradacin de la hemoglobina y transporte de bilirrubina al intestino delgado para su excrecin. BAZO Es el rgano linfoide ms grande del organismo. Es importante aunque no esencial para la vida. El bazo est cubierto en el exterior por peritoneo y en el interior por una cpsula de tejido conectivo que enva extensiones (trabculas) hacia el interior y dividen el bazo. Cantidades crecientes de eritrocitos circulantes pasan con lentitud a travs de l agotando el suministro de glucosa, aqu se destruyen las clulas daadas o seniles. Otra funcin es la sntesis de la inmunoglobulina M, el bazo sirve tambin como depsito de plaquetas.

GANGLIOS LINFTICOS Son miembros del sistema linftico, localizados a lo largo de los capilares. Presentan estructura similar a la del bazo, estn compuestos por una cpsula externa que forma trabculas y acta como sostn para los macrfagos y la poblacin predominante de linfocitos. Las trabculas dividen el interior de los ganglios linfticos en reas especficas. Entre las trabculas se encuentran los ndulos corticales. Dentro de ellos hay folculos, la mayora abocados a la produccin de linfocitos B, denominados centros germinales. Estos ndulos se organizan en crculos donde se encuentran los linfocitos T, plasmocitos y linfocitos B. los ganglios linfticos estn involucrados en tres funciones: formacin de linfocitos nuevos en los centros germinales, procesamiento de inmunoglobulinas especficas y filtracin de partculas, deshechos y bacterias que ingresan en el ganglio linftico a travs de la linfa. TIMO Se asemeja a otro tejido linfoide, los lbulos se subdividen en dos reas: la corteza y la mdula. Ambas estn pobladas de linfocitos, clulas mesenquimticas, clulas reticulares y muchos macrfagos. La corteza se caracteriza por ser una zona de espera, densamente poblada por linfocitos originados en la mdula sea, ests clulas no poseen marcadores de superficie identificables. Las que reciben antgenos de superficie se movilizan hacia la mdula y por ltimo la abandonan para poblar regiones especficas de otro tejido linfoide. Se cree que los procesos citoplasmticos de las clulas reticulares epiteliales contienen los productos secretorios, hormonas tmicas, factor tmico y hormonas humorales tmicas, que promueven la diferenciacin de linfocitos pre T y linfocitos T maduros. Las clulas no marcadas mueren en la corteza y las fagocitan los macrfagos antes de su liberacin. CLULAS TRONCALES Teora de la clula troncal: la estructura y las interrelaciones exactas entre los compartimientos de las clulas troncales hematopoyticas son dudosas, sin embargo las investigaciones continuas condujo a la compresin de las mismas. Las clulas sanguneas maduras provienen de dos tipos de clulas troncales: indiferenciada y progenitora. Las clulas troncales indiferenciadas o pluripotenciales (PSC, tambin denominadas totipotenciales) son capaces de auto renovarse y diferenciarse a progenitores encargados del linaje linfoide o mieloide. Las clulas progenitoras producen clulas precursoras especficas de linaje reconocibles por su morfologa. A pesar de la cantidad limitada de PSC, se producen ms de 1 5 x 10 de eritrocitos y leucocitos cada hora durante toda la un individuo. En trminos morfolgicos, las clulas troncales son similares a linfocitos pequeos. Siguiendo la nomenclatura sugerida por Hill y Mc Culloch, estas clulas progenitoras se denominan CFU L para la lnea linfoide y CFU GEMM para las que se diferenciarn en granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacariocitos. Las clulas progenitoras dan origen a clulas precursoras con caractersticas morfolgicas que distinguen al linaje celular (por ejemplo mieloblasto versus pronormoblasto). La mayora de las clulas en la mdula sea normal son clulas precursoras. Las caractersticas morfolgicas generales de la maduracin celular son una reduccin global del tamao celular y una disminucin de la relacin entre ncleo y citoplasma. Otros cambios que se producen con la maduracin de la clula pueden dividirse en citoplasmticos y nucleares:

Ncleo: perdida del nuclolo, disminucin del tamao del nuclolo, condensacin de la cromatina, posibles cambios en la forma (granulocitos), posible eyeccin (eritrocitos). Citoplasma: disminucin de la basofilia, aumento en la cantidad del citoplasma, posible aparicin de grnulos.

Cintica del ciclo de la clula troncal: se estim que la mdula sea es capaz de producir alrededor de 3 mil millones de eritrocitos; 2,5 mil millones de plaquetas y 1,5 mil millones de granulocitos por Kg de peso corporal cada da. La necesidad fisiolgica es el factor determinante que controla la tasa de produccin. Las clulas troncales se encuentran en la mdula en una proporcin de 1:1000. Las clulas troncales pueden experimentar dos divisiones mitticas cuando reciben el estmulo de las citocinas apropiadas. El ciclo celular tiene cuatro fases. Una vez producida la mitosis, las clulas pueden reingresar en el ciclo o ingresar en una fase de reposo, denominada GO. Algunas clulas de la fase de reposo reingresan en el ciclo y se dividen una vez ms, mientras que otras estn diferenciadas de manera terminal. A partir de esta informacin se calcula un ndice mittico (IM) para establecer el procentaje de clulas en mitosis con respecto a la cantidad total. CITOCINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO Son un grupo de glucoprotenas entre ellas podemos citar: interleucinas (IL), linfocinas, monocinas, interferones, quimiocinas y factores estimulantes de colonias (CSF) y ligando kit. Son responsables de la estimulacin o la inhibicin de la produccin, la diferenciacin o la movilizacin de clulas maduras o de sus precursores. Muchas de las citocinas ejercen su influencia sobre las clulas troncales y las progenitoras, algunas sustentan la diferenciacin de tipos celulares especficos. Algunas citocinas evitan la apoptosis (muerte celular programada). Las citocinas actan a muy bajas concentraciones sobre receptores, lo cual produce determinadas seales que ordenan a la clula vivir, morir, proliferarse, diferenciarse o ejercer cierta funcin. Se calcula que el nmero de citocinas que actan sobre la hematopoyesis superan los 60, y su funcin en los precursores celulares de las diferentes series es generar seales para la supervivencia, proliferacin o diferenciacin celular hacia cierto linaje celular. Generalmente regulan ms de una lnea celular y muestran efecto aditivo o sinrgico con otros factores de crecimiento modulando la expresin de genes reguladores productores de citocinas. De todos los factores hemolinfopoyticos reconocidos, es quizs la IL 3 la ms investigada hoy en da por la capacidad que posee de estimular mltiples lneas celulares, as como la sntesis de inmunoglobulinas (Igs). Se ha propuesto la existencia de una familia de receptores para diferentes factores de crecimiento entre los que se encuentran la hormona del crecimiento, prolactina, eritropoyetina (EPO), trombopoyetina (TPO), factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC G), factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos (FEC GM), y las interleucinas IL 2, IL 3, IL 4, IL 6. Los factores estimulantes de colonias son molculas capaces de estimular el crecimiento y la maduracin de determinados linajes celulares de la mdula sea. Entre ellos se identifican el GM CSF (factor estimulante de la colonia granulocito macrfago), el G CSF (factor estimulante de la colonia de granulocitos), el M CSF (factor estimulante de la colonia de macrfagos) y la interleucina 3 (factor estimulante de mltiples colonias). Otros factores que regulan la hematopoyesis a nivel de ciertas lneas celulares son la eritropoyetina (regula la eritropoyesis) y la trombopoyetina (regula la trombopoyesis). La eritropoyetina es sintetizada a nivel de las clulas peritubulares intersticiales o tubulares del

rin, aunque se considera que tambin existe produccin de esta hormona a nivel heptico y por parte de los macrfagos medulares. La accin de la eritropoyetina en la eritropoyesis ya se observa desde los primeros precursores eritroides es decir a nivel de BFU E y CFU E. Todos los precursores de la serie roja poseen receptores especficos para eritropoyetina. La trombopoyetina es considerada el mayor regulador de la proliferacin, diferenciacin y produccin de plaquetas. HEMOGRAMA El hemograma es el examen que evala cuantitativa y cualitativamente los elementos celulares de la sangre. El hemograma es coadyuvante indispensable en el diagnostico y control evolutivo de las enfermedades infecciosas, de las enfermedades crnicas en general, de las emergencias medicas, quirrgicas y traumatolgicas, y en el acompaamiento de quimioterapia y radioterapia, por lo que est relacionado con toda la patologa. Es uno de los exmenes ms comunes, el cual examina las clulas de la sangre. Traduce los equilibrios antomo fisiopatolgicos de la produccin y destruccin de los elementos figurados sanguneos.

ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, SEMIOLOGA ERITROCITARIA ERITROCITOS Los eritrocitos o glbulos rojos son clulas sanguneas. El eritrocito fue uno de los primeros elementos observados con el nuevo microscopio desarrollado en 1723. En 1865 Hoppe Seyler descubri que la clula era capaz de transportar oxgeno. En 1886 Neuman y Bizzazero observaron por separado la presencia de clulas sanguneas nucleadas en material obtenido de las costillas de cadveres humanos, y postularon que la mdula sea era la fuente principal de produccin de clulas sanguneas. Desde los inicios de la dcada de 1950 el desarrollo revolucionario de instrumentos y mtodos tecnolgicos, cultivos lquidos y semislidos, aportaron datos acerca del proceso de eritropoyesis estimulado por la eritropoyetina. Se observaron y documentaron los diversos mecanismos por los que la eritropoyetina puede estimular la proliferacin de eritrocitos. ESTRUCTURA DE LOS ERITROCITOS Es un disco bicncavo que mide de 7 a 8 m de dimetro, con un grosor de 1,5 (en la parte central) a 2,5 m (en la periferia). El interior del eritrocito contiene un 90% de hemoglobina y un 10% de agua. La relacin entre la superficie y el volumen permite el intercambio gaseoso ptimo. La funcin principal de la clula, que es el aporte de oxgeno a todo el organismo requiere una membrana cuyos componentes interacten, para conferir a la clula las capacidades de permeabilidad selectiva y deformabilidad. Se estima que en los 120 das de vida del eritrocito, recorri ms de 480 kilmetros, siempre sujeto a cambios del pH, la concentracin de la glucosa, la presin osmtica, las superficies, los gases y as sucesivamente. FISIOLOGA DE LOS ERITROCITOS Su funcin principal es la de transportar a la hemoglobina, la cual asegura el intercambio gaseoso. Las ventajas que tiene el transporte de la hemoglobina en el interior de los eritrocitos son: Se asegura el intercambio gaseoso, en un mximo de superficie y la estructura geomtrica bicncava es la ms adecuada para obtener esta superficie. Los eritrocitos en suspensin le imparten a la sangre las caractersticas de un flujo turbulento. Este tipo de flujo es mucho ms eficiente para la captacin y liberacin del gas que un flujo laminar. La membrana del eritrocito protege a la molcula de hemoglobina de su eliminacin prematura. La maquinaria enzimtica del eritrocito est diseada para crear condiciones ideales mecnicas de pH y de potencial oxido reductor, para el funcionamiento ptimo de la hemoglobina.

METABOLISMO DE LOS ERITROCITOS El eritrocito maduro, carece de ncleo u otros organelos. Utiliza como fuente primordial de energa los carbohidratos y posee la maquinaria enzimtica para degradarlo. El mayor reservorio de energa es el ATP, generado por gluclisis. La glucosa ingresa al interior del

eritrocito a travs de la membrana mediante transporte facilitado. La gluclisis se produce por va aerbica y por va anaerbica. A travs de toda esta maquinaria se asegura: El mantenimiento de la estructura y la estabilidad dimensional del eritrocito. La proteccin de la hemoglobina contra la oxidacin. La reduccin a hemoglobina funcional (Fe ++) de las pequeas cantidades de metahemoglobina (Fe +++), que se forman dentro del eritrocito.

ERITROPOYESIS La formacin de eritrocitos en la primera etapa embrionaria se lleva a cabo en el mesnquima del saco vitelino, para luego pasar al hgado y finalmente, durante toda la vida en el tejido hematopoytico de la mdula roja situada sobre todo en los huesos planos. Los eritrocitos tienen una vida media de 120 das, por lo tanto se requiere el reemplazo diario de aproximadamente el 1% de la masa circulante de estas clulas para compensar la destruccin de una cantidad equivalente cada 24 horas. El proceso de produccin de eritrocitos se denomina eritropoyesis y a la destruccin de los mismos hemlisis. La eritropoyesis empieza con la clula pluripotencial o stem cell. Esta clula madre puede seguir dos caminos al dividirse: - Dar origen a dos clulas con sus mismas caractersticas pluripotenciales. - Diferenciarse hacia una de las lneas hematopoyticas. Los factores que determinan la diferenciacin de las clulas pluripotenciales hacia cada una de estas lneas no son bien conocidos. En la serie eritroide, se ha determinado que la clula precursor pasa en promedio por cuatro divisiones que dan origen a 16 eritrocitos. No todas las clulas son viables y normalmente un cierto porcentaje se destruye dentro de la mdula (eritropoyesis inefectiva). Factores necesarios para la maduracin de los eritrocitos Adems de que exista un nivel adecuado de eritropoyetina, para la maduracin de los eritroblastos a eritrocitos maduros se necesitan otros elementos como: aminocidos y protenas, vitamina B12, cido flico, riboflavina, cido nicotnico, cido ascrbico, vitamina E, minerales como el hierro, cobre y cobalto. Tambin la intervencin de algunas hormonas como la testosterona y hormonas tiroideas. EL ERITRN Por definicin, el eritrn comprende todos los estadios de los eritrocitos en diferentes reas del cuerpo: los normoblastos en desarrollo en la mdula sea, los eritrocitos maduros circulantes en sangre perifrica y los espacios vasculares en rganos especficos. Cuando se emplea el trmino eritrn, est implcito el concepto de un tejido funcional unificado. En trminos bioqumicos, la ERITROPOYETINA es una hormona glucoprotena termoestable, no dializable con un peso molecular comprendido entre 20.000 y 30.000. Presenta una unidad carbohidrato (34%), que transmite la especificidad para el reconocimiento de los sitios receptores de la clula blanco. Cuando se estimula por la hipoxia tisular, es capaz de aumentar la masa de glbulos rojos mediante varios mecanismos. Al unirse con los receptores de superficie de membrana de los precursores eritroides, la eritropoyetina estimula la sntesis de RNA. Una vez que la

eritropoyetina se une a receptores de membrana especficos, puede estimular a las CFU E y controlar la produccin de eritrocitos mediante: La regulacin de las tres fases de divisin reduccin de la produccin normoblstica. El control de la tasa de produccin por acortamiento del tiempo del proceso de divisin o de maduracin, o de ambos. El aumento de la velocidad del ciclo de la pentosa fosfato. Su accin en las paredes de los senos de la mdula sea, donde favorece la salida de eritrocitos maduros mediante brechas pequeas del endotelio hacia los sinusoides. El estimulo de la liberacin temprana de reticulocitos desplazados. Aumento de la velocidad de sntesis de la hemoglobina mediante la transferencia de hierro de la transferrina a los precursores eritroides en desarrollo. Adems de la hipoxia tisular, se identificaron otros factores que tambin podran influir en la estimulacin de la produccin de eritropoyetina. Se sabe con certeza que la testosterona estimula la eritropoyesis, lo cual explica en parte la diferencia que se observa en los valores de referencia de concentracin de hemoglobina segn el sexo y la edad. Los quistes y los tumores pueden producir cantidades excesivas de eritropoyetina, y provocar un cuadro de policitemia. Los eritroblastos (pronormoblastos) responden a la eritropoyetina con un incremento de la concentracin intracelular del calcio libre. Se cree que la mdula sea no puede diferenciar entre los estmulos fisiolgicos y patolgicos. Precursores eritroides La circulacin lenta produce estasis sangunea, y aumenta el nivel de dixido de carbono. Esto promueve la elaboracin de hemoglobina y la formacin de clulas sanguneas primordiales. La formacin del estroma creada por una capa mltiple de clulas ofrece una superficie pegajosa apta para la fijacin. La adherencia de clulas es esencial para la proliferacin hematopoytica. El desarrollo de esta superficie respeta una programacin muy sistemtica. Cuando los monocitos se unen a esta superficie hmeda, se produce un lecho frtil que sustenta el crecimiento de la clula troncal (stem cell). Aqu los monocitos se transforman en macrfagos grandes activados. Una vez que los macrfagos establecen conexiones mediante la extrusin del retculo, estas conexiones son estabilizadas por fibroblastos. En 10 das estos elementos estructurales se unen, y las clulas endoteliales cubren la capa inicial. Las clulas epiteliales se aplanan, y los macrfagos se unen a ellas. Este lecho celular sera esencial en el control de la diferenciacin y el desarrollo de varias lneas celulares. La hematopoyesis se produce en los cordones de la mdula sea formados por las reas extravasculares. La eritropoyesis se localiza en los lechos de los senos centrales. En ellos hay macrfagos, a menudo rodeados por precursores eritroides en varias etapas de desarrollo. Estos macrfagos proveen el hierro que las clulas utilizan en la sntesis de hemoglobina. El rea extravascular est separada de rea intravascular por una capa simple de clulas epiteliales y prolongaciones de clulas adventicial. La maduracin eritropoytica se caracteriza fundamentalmente por: un aumento progresivo de la acidofilia celular por aumento del contenido de hemoglobina y disminucin del contenido de RNA y prdida del ncleo y desaparicin de todos los organelos citoplasmticos.

Aunque la diferenciacin de los precursores eritroides ms primitivos (CFU GEMM, BFU E y CFU E) parece obedecer fundamentalmente a factores microambientales, la aparicin del proeritroblasto y su ulterior maduracin se realiza bajo la maduracin de la eritropoyetina. La eritropoyesis que tienen lugar en la mdula sea, es el proceso mediante el cual los progenitores eritroides progresan a travs de diferentes estadios madurativos, transformndose en clulas cada vez ms especializadas y maduras, hasta alcanzar la circulacin sangunea. Se identific uno de los primeros progenitores eritroides, menos maduro que la unidad formadora de colonia eritroide (CFU E), en medio de cultivo. Esta unidad se denomina unidad formadora de blastos eritroide (o en estallido) (BFU E), debido a su morfologa caracterstica tipo estallido. La BFU E, bajo la influencia de IL3, GM CSF, trombopoyetina (TPO) y ligando kit se transforma en CFU E. Otros factores de crecimiento necesarios en la eritropoyesis son IL 9, IL 11, eritropoyetina (EPO) y factor de crecimiento similar a la insulina 1. SECUENCIA DE MADURACIN Progenitores eritroides e isla eritroblstica BFU E: la clula madre que va a dar origen a la serie roja es la BFU E (clula formadora de blastos eritroide o en estallido), derivada a su vez de la clula pluripotencial o stem cell, la clula es capaz, de acuerdo con el estimulo recibido, de diferenciarse hacia granulocitos, eritroblastos, macrfagos o megacariocitos. CFU E: a medida que el proceso de maduracin progresa, se desarrolla la CFU E (unidad formadora de colonias eritroides), clula sumamente sensible a la accin de la eritropoyetina. Tanto la BFU E como la CFU E se encuentran en mnimas proporciones en la mdula sea respecto del resto de los precursores eritroides. Observadas mediante microscopia electrnica, estas clulas se caracterizan por un gran nuclolo, abundantes polirribosomas y grandes mitocondrias similares en cierto modo a los blastos. Isla eritroblstica: la unidad anatmica de la eritropoyesis es la llamada isla eritroblstica, que consiste en uno o dos macrfagos rodeados de clulas eritroides en maduracin. La adhesin entre macrfagos y precursores eritroides ocurre en el estadio CFU E de maduracin celular y continua durante toda la eritropoyesis. Conforme contina la maduracin, los precursores van abrindose paso a travs de los macrfagos y, llegado el momento de la expulsin del ncleo, el eritroblasto se contacta con una clula endotelial, pasa a travs de un poro en el citoplasma de sta e ingresa a la circulacin. El ncleo es expulsado antes de su salida de la mdula sea y es fagocitado y degradado por los macrfagos. Proeritroblasto (pronormoblasto o rubriblasto): Los proeritroblastos son las clulas que madurativamente siguen a la CFU E y se caracterizan por ser voluminosas, de 20 a 25 micrones de dimetro, de forma redondeada irregular, ligeramente ovalada. El ncleo ocupa cerca del 80 % del volumen celular total, y contiene fina cromatina distribuida en pequeos acmulos, observndose uno o varios nuclolos bien definidos. Los polirribosomas se distribuyen en grupos de 2 a 6 en el citoplasma celular, dando al proeritroblasto su aspecto basfilo intenso caracterstico. Otros grnulos diferentes a los anteriores, contienen catalasa. En el citoplasma, adems, pueden distinguirse molculas de hemoglobina y partculas de glucgeno.

Ncleo: el ncleo es redondo a ovalado, con uno o dos nuclolos. La cromatina contiene grumos finos. Citoplasma: cuando se tie adquiere un color azul intenso. El complejo de Golgi puede ser visible cerca del ncleo. El color ayuda a diferenciar el pronormoblasto del mieloblasto; cuando hay abundancia de precursores de eritrocitos en la mdula sea, el color es intenso. Es posible detectar captacin de hierro y sntesis de hemoglobina en el pronormoblasto. El contenido elevado de RNA enmascara cualquier cambio de color en la hemoglobina. Los blastos presentan penachos pequeos de citoplasma irregular caractersticos en toda la periferia de la membrana. Divisin: el pronormoblasto sufre mitosis para dar origen a dos pronormoblastos hijos. stos maduran y se convierten en normoblastos basfilos. Eritroblasto basfilo (Normoblasto basfilo o prorrubricito): Los eritroblastos basfilos son menos voluminosos que sus predecesores, los proeritroblastos, y miden cerca de 16 18 micrones. El ncleo ocupa las tres cuartas partes del rea celular y se caracteriza por su heterocromatina violeta oscuro con acmulos rosados de eucromatina, unidos entre s por bandas irregulares. El conjunto de estas estructuras le da al ncleo un aspecto de rueda o reloj. El citoplasma es color azul intenso, con un halo perinuclear ms claro y otro rodeando el aparato de Golgi. La basofilia citoplasmtica corresponde a la presencia de polirribosomas. Suelen verse tambin microtbulos conectando dos eritroblastos en mitosis. Ncleo: la cromatina comienza a condensarse, y forma grumos en toda la periferia de la membrana nuclear y algunos en el interior. Con el condensamiento de la cromatina, las reas de paracromatina se agrandan y se hacen ms pronunciadas. La reaccin a la tincin tiene color prpura rojo oscuro. Citoplasma: cuando se tie, el citoplasma presenta un color azul ms oscuro que el del blasto. Aumenta la sntesis de hemoglobina, aunque las cantidades elevadas de RNA enmascaran por completo la pigmentacin de la hemoglobina. Divisin: sufre un proceso de mitosis y da lugar a dos clulas hijas que al madurar se convierten en dos normoblastos policromticos. Eritroblasto policromtico (Normoblasto policromtico o rubricito): Luego de la segunda divisin mittica de las clulas de la serie roja, el citoplasma va tomando un color ms rosado a medida que la hemoglobina diluye el contenido de los polirribosomas. Las clulas de este estadio madurativo. Los eritroblastos policromatfilos, miden entre 12 y 15 micrones y su ncleo ocupa menos de la mitad del rea celular. La heterocromatina se observa bien definida y en acmulos. Ya no se observa nuclolo y el halo perinuclear an est presente en esta fase madurativa. El aparato de Golgi es ms pequeo y puede contener lisosomas. Ncleo: la apariencia del patrn de cromatina es bastante variable en esta etapa del desarrollo. La condensacin de la cromatina reduce en grado considerable el tamao de la clula. Una mayor condensacin puede revelar que asemeja los rayos de una rueda a una disposicin irregular.

Citoplasma: la reaccin de tincin de esta clula es muy variable, lo que refleja la relacin inversa entre la produccin creciente de la pigmentacin de hemoglobina y las cantidades decrecientes de RNA. El color producido es un gris azul oscuro. Divisin: sufre mitosis, da origen a dos clulas hijas que maduran y producen normoblastos ortocromticos. En las anemias severas, pueden producirse dos divisiones en este estadio. Este es el ltimo estadio en el que la clula puede sufrir un proceso de mitosis. Eritroblasto ortocromtico (Normoblasto ortocromtico o metarrubricito): Luego de la divisin mittica final de la serie eritropoytica, la concentracin de hemoglobina aumenta confirindole a la clula un aspecto mucho menos basfilo que las anteriores, aunque como an se siguen observando monorribosomas, el aspecto es de colores mixtos, caracterstico del eritroblasto ortocromtico. Esta clula, de 10 a 15 micrones, posee un ncleo pequeo sumamente denso que ocupa tan solo un cuarto del rea celular y se dispone en una ubicacin excntrica. El eritroblasto ortocromtico posee una gran movilidad, probablemente necesaria para la posterior expulsin del ncleo. La ultraestructura de esta clula evidencia bordes irregulares, reflejando la motilidad, heterocromatina en grandes acmulos intranucleares y ribosomas dispersos en el citoplasma. Las mitocondrias son menos voluminosas y reducidas en nmero, as como la hemoglobina se encuentra en toda la clula, inclusive en el ncleo. Ncleo: el ncleo es casi o completamente picntico. Es incapaz de sintetizar DNA y en general se elimina de la clula en esta etapa. Citoplasma: refleja la produccin completa de hemoglobina y, teido, toma un color rosado anaranjado. Las organelas residuales, la mitocondria, el retculo endoplsmico rugoso y los polirribosomas reaccionan con el componente bsico de la tincin y le otorgan a la clula un matriz azulado leve. Reticulocito: la prdida del ncleo del eritroblasto ortocromtico da lugar al reticulocito, caracterizado por poseer an capacidad de sntesis hemoglobnica. Mide de 8 a 10 m, posee restos de RNA y con tinciones especiales (azul de metileno) se observa con aspecto de punteado basfilo, con cierta coloracin azulada, antes de madurar completamente a eritrocito, el reticulocito permanece de 2 a 3 das en la mdula sea y 1 a 2 das circulando en sangre perifrica. El recuento de reticulocitos es un ndice excelente de la actividad de la mdula sea. Eritrocito maduro: el eritrocito circulante maduro es un disco bicncavo su funcin principal de la clula, que es el aporte de oxigeno a todo el organismo, requiere una membrana cuyos componentes interacten para conferir a la clula las capacidades de permeabilidad selectiva y deformabilidad. REGULACION Y DESTRUCCIN ERITROCITARIA El mantenimiento de una masa ptima constante de eritrocitos circulantes, requiere mecanismos de regulacin que permitan los ajustes necesarios para compensar cambios que ocurren como resultado de procesos fisiolgicos y patolgicos. El censor de este mecanismo est localizado en el rin y su estmulo especfico es una baja de la presin parcial de oxgeno en el tejido renal, esta baja produce la liberacin del factor eritropoytico renal (FER). Este factor pasa al torrente sanguneo y acta sobre una alfa 2 globulina circulante inactiva y la convierte en eritropoyetina.

Destruccin eritrocitaria: la hemlisis extravascular, la destruccin de eritrocitos seniles, se produce en mayor medida en el bazo. Esta va representa el 90% de la destruccin normal. La hemlisis intravascular, la destruccin de eritrocitos seniles deteriorados, se produce en el sistema circulatorio. Esta va representa el 10% de la destruccin normal. Si esta destruccin se incrementa por factores patolgicos puede producirse anemia. HEMOGLOBINA La hemoglobina es el pigmento respiratorio de la sangre, localizada en el interior de los eritrocitos. Cumple las siguientes funciones: Transporte de oxgeno y dixido de carbono de los pulmones a los tejidos y de los tejidos a los pulmones. Contribuye en la regulacin del equilibrio cido base de la sangre. Da origen a la bilirrubina. Da coloracin roja a la sangre. Determina la morfologa de los eritrocitos.

La hemoglobina es una protena conjugada de PM 67000 y un dimetro de 50 x 55 x 64 Amstrong. El 4% est constituido por 4 grupos pirrlicos unidos por puentes metnicos que forman una porfirina en la que el ncleo central es el hierro por lo tanto ser una ferroporfirina. Las porfirinas se clasifican en I, II, III y IV. Por la disposicin isomrica especial de sus constituyentes forman las protoporfirinas que son 15, as la protoporfirina 9 tipo III dar formacin al HEM que es el responsable del color rojo de la hemoglobina. El grupo Heme tambin se encuentra en el mioglobina y en los citocromos de las mitocondrias, muy importante en los procesos oxidativos. La globina es una protena compuesta por dos cadenas alfa y por dos cadenas beta que contienen 141 y 146 respectivamente aminocidos alineados dentro de determinado nmero de hlices. METABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA SNTESIS DE LA HEMOGLOBINA Comienza en los eritroblastos y contina a lo largo de la etapa normoblstica incluso en los glbulos rojos (reticulocitos) 1 a 2 das despus de haber pasado al torrente circulatorio. El HEM es sintetizado principalmente a partir del cido actico y glicina, toda esta sntesis se da principalmente en la mitocondria. El cido actico en el ciclo de Krebs se transforma en cido alfa aceto glutrico, 2 molculas de ste combinados con una molcula de glicina forman un grupo pirrlico, a su vez se unen 4 grupos pirrlicos para formar un compuesto de protoporfirina III (tipo IX) que luego se combina con el hierro para formar la molcula de Heme y finalmente se combinan 4 molculas de heme con una molcula de globina que es una globulina sintetizada en los ribosomas del retculo endoplsmico y as queda sintetizada la hemoglobina. Para la sntesis de protoporfirina IX es imprescindible la presencia de vitamina B6 (fosfato de piridoxal): FUNCIN DE LA HEMOGLOBINA

Propiedades qumicas: la hemoglobina puede combinarse: - Con el oxigeno, formando la Oxihemoglobina. - Con el monxido de carbono, formando Carboxihemoglobina - Con el dixido de carbono, formando Carbominohemoglobina - Con el cido sulfdrico, formando Sulfahemoglobina Con el oxigeno forma uniones fcilmente reversibles, el oxigeno solo se fija al hierro cuando este se halla en forma reducida (Fe ++), por el contrario, el hierro al estado oxidativo (Fe +++) no se puede unir al oxgeno, normalmente existe en el organismo solamente 1% de este hierro oxidado (metahemoglobina) porque existe una enzima en el hemate (NADH metahemoglobina reductasa) que mantiene permanentemente el hierro en estado reducido, si la metahemoglobina aumenta (10%) se produce cianosis. Su funcin respiratoria, consiste en el transporte de oxigeno desde los pulmones a los tejidos y dixido de carbono en sentido inverso. Cada molcula de hemoglobina puede fijar mximo cuatro molculas de oxigeno (hemoglobina saturada), esta unin es tipo coordinado, por su Fe ++. A diferencia de este, la unin con dixido de carbono se realiza por unin covalente por la globina (por los grupos aminos) que posee un color ms oscuro que la oxihemoglobina. El resto de dixido de carbono, que constituye la mayor parte, es transportado en el plasma en forma de bicarbonato. Cuando la concentracin de oxigeno o presin parcial de oxigeno es elevada, como sucede en los pulmones, todas las molculas de hemoglobina se saturan de oxigeno y cuando este disminuye, como sucede en los tejidos, la hemoglobina libera progresivamente su oxigeno de acuerdo con una cintica sigmoide caracterstica. La representacin grafica del grado de saturacin de la hemoglobina en funcin de la presin parcial de oxigeno se conoce como curva de disociacin de la oxihemoglobina y el valor de la presin parcial de oxigeno correspondiente al 50% de saturacin se denomina P50, esta tienen gran importancia clnica, ya que constituye un mtodo para conocer la capacidad funcional de la hemoglobina. Esta forma sigmoide hace que la cantidad de oxigeno que entrega la hemoglobina a los tejidos, en funcin de gradiente normal de PO2 entre la sangre arterial y venosa, sea mucho mayor que la que se obtendra con una curva hiperblica, tal como la mioglobina. Esta curva sigmoide constituye por lo tanto, la ventaja fundamental de la hemoglobina sobre todos los dems pigmentos respiratorios y explica su xito a lo lardo de la evolucin biolgica. Algunos factores desplazan la curva hacia la derecha o hacia la izquierda. Se denomina desviacin a la derecha cuando disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno y hace que se entregue una mayor cantidad de este gas a los tejidos dentro de determinados gradientes de PO2. Por el contrario una desviacin de la curva hacia la izquierda como ocurre en ciertas hemoglobinopatas, aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno y hace que la cantidad de entrega a los tejidos de este gas sea menor. Tres factores fisiolgicos desvan la curva hacia la derecha, por lo tanto es ms eficiente la oxigenacin tisular: - Efecto Bohr; una baja del pH, rompe ciertos enlaces dentro de los polipptidos y disminuye la afinidad de la hemoglobina por el O. en tejidos acidoticos (anoxia) este mecanismo mejora el aporte de O. - Efecto de la temperatura; la elevacin de la temperatura corporal como en la fiebre y el ejercicio desva tambin la curva hacia la derecha y permite un mayor aporte de O a los tejidos hipermetablicos. - Efecto de los fosfatos; el eritrocito es rico en fosfatos, especialmente en 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG). El aumento de este en el eritrocito es un mecanismo

fundamental y de enorme importancia en la hipoxia relativa de las alturas y la hipoxia crnica de las enfermedades cardiacas y pulmonares. De esta manera este prodigioso mecanismo molecular, hace que se adapte a las necesidades del organismo. Capacidad de transporte: se admite que 1g de hemoglobina puede captar 1,34 volmenes o ml de oxigeno o cualquier otro gas. La capacidad de un gas (O) en 100 ml de sangre para el hombre es de 21 ml y para la mujer 18,5 ml. As la hemoglobina tiene la misma capacidad de combinacin con el oxigeno y dixido de carbono. Pero la afinidad con el monxido de carbono es de 210 a 300 veces ms. Es por eso que intoxicaciones con monxido de carbono son frecuentes. CATABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA Tiene lugar despus de la lisis eritrocitaria a nivel de los macrfagos sobre todo en el bazo, lo cual sucede alrededor de los 120 das de circulacin de los hemates por la sangre perifrica. Durante este periodo, los hemates sufren constantes impactos y agresiones diversas, entre las que destacan las de carcter oxidativo y se produce la degradacin progresiva de su metabolismo y componentes estructurales o envejecimiento celular. Los hemates as envejecidos pierden deformabilidad y dejar de ser reconocidos como propios por el organismo, siendo finalmente fagocitados por los macrfagos. Ello produce la liberacin de la hemoglobina que inmediatamente es catabolizada. La globina se degrada en sus aminocidos constituyentes que entraran a formar parte de la reserva general de aminocidos del organismo. Mientras que el grupo Hem, una vez que ha perdido el hierro, se transforma en bilirrubina. El hierro despus de su acumulo temporal en el macrfago en forma de ferritina (hierro + apoferritina) es transferido progresivamente al plasma, a travs del cual llega a la mdula sea y se incorpora a los eritroblastos para ser nuevamente utilizados en la sntesis de hemoglobina. Esta utilizacin del hierro por parte del organismo es fundamental para el mantenimiento de la concentracin normal de la hemoglobina. La bilirrubina en forma libre se une a la albumina y a travs del plasma llega al hgado donde es conjugada al cido glucornico (bilirrubina conjugada), para finalmente ser eliminada por el sistema biliar. Cuando la destruccin eritrocitaria es excesiva, gran parte de la bilirrubina no puede ser inmediatamente metabolizada por el hgado y aumenta en el plasma especialmente a expensas de la bilirrubina indirecta. HIERRO El promedio de hierro normal es de 50 mg/kg. de peso. En los tejidos est en dos formas: - Utilizable, cerca de 1g en forma de ferritina (0,5g) y hemosiderina (0,5g). - No utilizable, 150 mg, en la mioglobina y msculos (140 mg) y en las enzimas celulares (10 mg). La cantidad circulante en el plasma es aproximadamente 4 mg. METABOLISMO DEL HIERRO ABSORCION DEL HIERRO La absorcin del hierro se realiza en forma de sales ferrosas, los compuestos orgnicos que ingresan en la alimentacin se desintegran en el estomago de donde se libera el hierro frrico y luego se reduce a ferroso. La absorcin se realiza a nivel del duodeno principalmente, muy poco en el leon y yeyuno.

REGULACIN DEL HIERRO El hierro en forma ferrosa entra rpidamente en las clulas de la mucosa del duodeno y yeyuno superior, se oxida a Fe +++ y forma, parcial o totalmente, con una protena que es la apoferritina, un complejo denominado ferritina. El paso del hierro a la circulacin es regido por las necesidades corporales del metal. EXCRECIN DEL HIERRO La excrecin es mnima, pequeas cantidades de hierro se pierden diariamente en el tracto gastrointestinal, en las clulas de descamacin de la piel, de las mucosas, en los eritrocitos que pueden verse en la orina, en el sudor, en los cabellos y uas, esto llega a 0,5 a 1 mg da. TRANSPORTE DEL HIERRO El hierro en el organismo se encuentra combinado con otra protena. El hierro plasmtico es transportado por una protena especfica la beta 1 globulina o transferrina o siderofilina, la cual est constituida por una cadena de polipptidos, cada molcula se une a dos iones de hierro frrico. La transferrina se forma en el hgado. El hierro srico normal es de 80 a 120 g por 100cc. ALMACENAMIENTO DEL HIERRO El 30% del hierro normal est almacenado y distribuido igualmente entre ferritina y hemosiderina que se halla en el sistema retculo endotelial y parnquima celular, cerca de la tercera parte entra en el hgado, otra tercera parte en la mdula sea y el resto entre otros rganos como el bazo, msculos y rin. TIPOS DE HEMOGLOBINA En un adulto normal existen tres tipos de hemoglobina:
-

Hemoglobina A; del adulto, que constituye el 97% de la hemoglobina, formada por dos cadenas alfa y dos cadenas beta. Hemoglobina A; que constituye el 2%, formado por dos cadenas alfa y dos cadenas delta. Hemoglobina F; fetal, constituye el 1% formada por dos cadenas alfa y dos cadenas gamma. Esta hemoglobina predomina en el feto desde el tercer trimestre al noveno mes, una de las funciones es facilitar el transporte de oxigeno a travs de la placenta, en el feto existe un 98% de este tipo de hemoglobina.

En las etapas inciales del embrin existen otras hemoglobinas: - Gower I, formada por dos cadenas alfa y dos cadenas psilon. - Gower II, formada por cuatro cadenas psilon. - Portland, formada por dos cadenas gamma y dos cadenas alfa. No se conoce bien la funcin de estos tipos de hemoglobina.

ALTERACIONES ERITROCITARIAS Los eritrocitos estn expuestos a numerosas transformaciones, que pueden deberse a factores extracorpusculares o defectos intrnsecos. ALTERACIONES DE FORMA POIQUILOCITOSIS: Se denomina as a la variacin anormal de la forma. 1.Esferocitos, son clulas pequeas, redondas, densas sin palidez central, por lo general microcticas. Se presentan en esferocitosis congnitas, anemias hemolticas, despus de una transfusin de sangre vieja, coagulacin intravascular difusa, enfermedad hemoltica del recin nacido. Al microscopio, pierden la zona clara central, son ms densos, y la reduccin del dimetro se nota en relacin con los dems eritrocitos, de ah la denominacin inadecuada de microesferocitos. Se originan de defectos genticos, en las protenas de la membrana, que desestabilizan el citoesqueleto. Los esferocitos tienen menor superficie en relacin con el volumen que los discocitos bicncavos normales; el trnsito de cationes por la membrana es anormal; la elasticidad es insuficiente para pasar por la circulacin esplnica, donde quedan retenidos por mucho tiempo, pierden porciones de la membrana y hemolizan prematuramente. 2. Ovalocitos o eliptocitos; de forma elptica u ovalada, normalmente existen en un 1% en la sangre circulante, pero patolgicamente puede superar al 15%. Se ven frecuentemente en eliptocitosis hereditaria, ferropenia, anemia megaloblstica, talasemia, anemias perniciosas y anemias asociadas a lesiones malignas. Suele ser, la eliptocitosis, asintomtica, pero ocasionalmente se asocia a anemia hemoltica. La distincin preconizada entre eritrocitos elpticos (relacin entre el mayor y el menor dimetro > 2) y ovales (dem, < 2) es irrelevante; algunos son realmente ovoides, con una extremidad ms redondeada; otros tienen forma de puro. Son consecuencia de una amplia variedad de defectos genticos que afectan a las protenas del citoesqueleto. Como los eliptocitos tienen sobrevida cercana a la normal, salvo cuando hay homocigosis o doble heterocigosis (herencia de dos genes de eliptocitosis), generalmente no hay anemia. Pequeo nmero (< 10%) de eliptocitos puede verse en las anemias microcticas y megaloblsticas y en los sndromes mieloproliferativos. 3. Estomatocitos; son eritrocitos con una zona de palidez central con forma de hendidura (forma de boca), existe aumento de la fragilidad osmtica y auto hemolisis. Puede verse en estomatosis hereditaria, hepatopata obstructiva, alcoholismo con cirrosis, talasemia mayor, anemias hemolticas, enfermedades malignas. Son eritrocitos con la membrana retrada en cpula (forma de taza sin asa). Extendidos en la lamina, la concavidad unilateral se ve como una hendidura. Muchas veces, es un artefacto de preparacin de las zonas delgadas del extendido de sangre, pero puede ser real: hay estomatocitos en la sangre del recin nacido, en las enfermedades hepticas, en el tratamiento con asparaginasa y hay una rarsima estomatocitosis familiar, con anemia hemoltica congnita. 4. Clulas falciformes (drepanocitos): llamadas tambin clulas en hoz, son eritrocitos delgados, largos, aguzados en ambos extremos (sin palidez central). Se observa en anemias de glbulos falciformes y son causadas por la presencia de hemoglobinas anormales como: Hb CF, Hb S tal, Hb Memphis/S, Hb Bart, etc. Tienen forma de hoz o pltano, al menos con una extremidad en punta afilada, y caracterizan los sndromes falcmicos, consecuencia de la presencia de Hemoglobina S (de sickle = hoz), variante gentica que difiere de la Hemoglobina A por la presencia de valina en vez de cido

glutmico en la posicin 6 de la cadena de la globina; ese simple cambio de un aminocido altera la solubilidad de la hemoglobina, que cristaliza en largos tactoides cuando es sometida a bajas tensiones de oxigeno, ocasionando la deformacin falciforme de los eritrocitos. 5. Clulas en diana (codocitos); son clulas hipocrmicas con zona central de pigmento de hemoglobina, son clulas delgadas. Se observa en hepatopatas, talasemias, ferropenias, pos esplenectoma, por hemoglobinas anormales. 6. Esquistocitos; son clulas fragmentadas, contradas de manera irregular. Se ven en anemias hemolticas relacionadas con quemaduras o prtesis cardiacas, tambin en rechazo de injerto renal. 7. Acantocitos; son clulas pequeas con escasas espculas de longitud variable, distribuidas en forma irregular, se observa en hepatopatas alcohlicas, acantosis hereditaria, en la abetalipoproteinemia. 8. Clulas erizo (equinocitos), son clulas con proyecciones romas distribuidas de manera irregular, se observan en hepatopatas, uremia, anemias hemolticas, carcinomas, deficiencia de piruvato quinasa. ALTERACIONES DE TAMAO ANISOCITOSIS: consiste en la variacin de tamao. Si hay marcada anisocitosis la concentracin media de hemoglobina pierde su significado, porque el contenido en cada clula vara. Sobre la base de su dimetro, los eritrocitos pueden ser: 1. Gigantocitos; miden ms de 10 m debido a la falta de divisin celular. 2. Macrocitos, miden de 8 a 10 m. Puede deberse a una deficiencia de Vitamina B12 o cido flico. Tambin puede tratarse de reticulocitos. Se encuentra en anemias megaloblsticas, cirrosis, anemias hemolticas, mielomas. Los macrocitos de la anemia perniciosa y megaloblstica, son ovalados y en la enfermedad heptica tiendes a ser redondos y planas. Macrocitosis se presenta tambin en el recin nacido. El volumen corpuscular medio es superior a 100 fL. 3. Microcitos, miden menos de 6 m. Se observan en anemias ferropnicas, anemia sideroblstica, talasemia, envenenamiento por plomo. Caracteriza a estas clulas la palidez exagerada y las diferencias de los esferocitos. Su volumen corpuscular medio es menor a 80 fL. Tambin se pueden presentar en infecciones prolongadas, neoplasias (linfomas, mielomas, carcinomas), neuropatas y endocrinopatas crnicas. ALTERACIONES DE COLOR Anulocitos, son clulas delgadas, generalmente microcticas, poco hemoglobinizadas y que muestran un delgado anillo perifrico de hemoglobina coloreada que rodea a un rea central. Hipercroma, aumento aparente del contenido de hemoglobina, la clula se tie de rojo total, sin la claridad central aumentada. Los esferocitos y megalocitos son clulas hipercrmicas. Hipocroma; cuando el contenido de hemoglobina disminuye, el rea central plida aumenta de tamao y se hace ms prominente (anulocitos), las clulas generalmente son microcticas, aunque clulas macrocticas tambin son hipocrmicas.

Policromasia o policromatofilia, presentan coloracin difusa azul plido o gris azulado, representan a reticulocitos desplazados de la medula prematuramente, en respuesta a una actividad medular acelerada, indican rpida regeneracin celular. La policromasia est presente del cuarto da en adelante en las regeneraciones poshemorrgicas, de modo constante en las anemias hemolticas, tras algunos das de tratamiento apropiado en la regeneracin de las anemias carenciales y en la regeneracin de la mdula sea despus de quimioterapia. Cuando la medula sea est con el estroma alterado por proliferaciones anormales (fibrosis, tumores, leucemia), puede haber policromasia, proveniente de focos dispersos de eritropoyesis con liberacin prematura y anrquica de reticulocitos, sin que eso represente regeneracin eficaz. Target cells (leptocitos); son eritrocitos anormalmente delgados, presenta el aspecto de un blanco de tiro, debido a una condensacin anormal central de hemoglobina rodeada de una zona clara. La forma de blanco puede ser resultado de un exceso de lpidos en la membrana con relacin al volumen. Estas clulas se encuentran en anemias hemolticas, talasemias, hepatopatas.

INCLUSIONES ERITROCITARIAS Punteado basfilo; son grnulos basfilos que aparecen en eritrocitos en caso de una eritropoyesis perturbada, como se ve en intoxicaciones por plomo y anemias severas, este punteado se debe a la precipitacin de ribosomas (RNA), se observa en intoxicaciones por plomo o metales pesados, talasemia, despus del tratamiento de una anemia ferropnica o megaloblstica. Cuerpo de Howell Jolly, se trata de grnulos densos, redondos y azulados, son fragmentos nucleares, cromosomas aberrantes (DNA), se observan en anemias megaloblsticas, en hipoesplenismo. Anillo de Cabot; se observan en forma de anillos rojizo o filamento en forma de ocho, son remanentes del huso mittico o el ncleo, se observan en anemia perniciosa o intoxicacin por plomo.

ANEMIAS Los tejidos del organismo necesitan de un aporte continuo de oxigeno, nutrientes y electolitos para un funcionamiento normal, adems de mecanismos para eliminar productos de su catabolismo, todo esto se realiza por medio de la circulacin sangunea. La oxigenacin adecuada de los rganos requiere por lo tanto: Una red vascular y capilares permeables. Un volumen minuto suficiente de perfusin sangunea. Una capacidad adecuada de transporte de oxigeno. DEFINICIN Se denomina anemia a un estado patolgico, en el cual el aporte de oxigeno a los diferentes tejidos es inadecuado por un dficit en la capacidad transportadora de oxigeno de la masa de eritrocitos circulante. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define: Anemia es el estado en el cual hay una reduccin mayor del 10 % de la concentracin de hemoglobina, por debajo de lo normal, de acuerdo a la edad, sexo, altura sobre el nivel del mar. CLASIFICACIN Existen varias clasificaciones: a) De acuerdo a los disturbios en uno de los tres compartimientos o segn su etiologa se clasifican en: Anemias del primer compartimiento: el primer compartimiento est constituido por las clulas madres, su destruccin puede deberse a radiaciones, txicos, producindose una anemia aplsica. Anemias del segundo compartimiento: este segundo compartimiento es el de proliferacin y maduracin, se ve afectado cuando existe deficiencia de factores necesarios para la eritropoyesis (hierro, folatos, aminocidos esenciales, etc.) se presenta anemia ferropnica, megaloblstica, etc. Anemias del tercer compartimiento: los eritrocitos circulantes en el compartimiento intravascular se ven afectados y son destruidos prematuramente, ya sea por defecto intrnseco, extrnseco (anemias hemolticas) o prdida de sangre por solucin de continuidad (anemias pos hemorrgicas).

b) De acuerdo a los ndices eritrocitarios: -

Anemias normocticas normocrmicas, cuando los valores del volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media estn dentro de los normales. Anemias microcticas hipocrmicas, cuando los valores del volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media estn por debajo de lo normal. Anemias macrocticas, cuando el valor del volumen corpuscular medio es mayor al normal.

c) De acuerdo a su capacidad regenerativa

Anemias regenerativas: estas anemias son debidas a hemorragias, hemolisis, las cifras de reticulocitos estn aumentadas y se observa hiperregeneracin medular, esto para compensar el descenso de hemoglobina, por ejemplo las anemias pos hemorrgicas, hemolticas, etc. Anemias arregenerativas: se observa trastornos cuantitativos o cualitativos en la formacin de eritrocitos, por alteracin de las clulas madres y de los factores eritropoyticos.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS Las causas de las anemias en la prctica clnica son muchas, segn los mecanismos fundamentales son tres: a) Disminucin de la masa eritrocitaria, esto puede deberse a: un dficit en la produccin de eritrocitos circulantes; una destruccin acelerada de eritrocitos (hemlisis); hemorragias. b) Disminucin de la hemoglobina. c) Alteracin del 2 3 difosfoglicerato. ANEMIAS FERROPNICAS Esta patologa es una de las ms antiguas, ya en la edad media se realizaban tratamientos con sales de hierro para tratar la clorosis. Conocida tambin como anemia por deficiencia de hierro, es el estadio en el cual el hierro del organismo est por debajo de lo normal. La deficiencia puede presentarse en diferentes etapas: Disminucin del hierro de depsito, el hierro de las clulas del retculo medular esta disminuido o ausente, el hierro srico y la saturacin de transferrina normal y el nivel de hemoglobina y hematocrito normales. Deficiencia de hierro sin anemia, se aprecia disminucin o ausencia de hierro de los depsitos, hierro srico bajo, disminucin de la saturacin de transferrina, hemoglobina y hematocrito normales. Anemia por deficiencia de hierro, es el estadio ms avanzado en el cual se observa disminucin de la saturacin de transferrina, disminucin de la hemoglobina y del hematocrito. Se considera que el 90% de las anemias en mujeres osn por deficiencia de hierro. Etiologa La deficiencia de hierro se puede presentar por: o Dieta inadecuada, se puede observar en lactantes y nios. La leche materna es pobre en este metal y el nio necesita 160 mg para la eritropoyesis y este requerimiento se incrementa con la edad y tambin es mayor en la mujer gestante. o Mala absorcin de hierro, es excepcional en personas normales, pero se puede presentar despus de una ciruga gstrica y en algunos sndromes donde disminuye la absorcin de los nutrientes a nivel intestinal. o Prdida crnica de sangre, de origen gastrointestinal, prdidas, crnicas de sangre, lceras gstricas, hernia hiatal, neoplasias, hemorragias genitourinarias en mujeres, en

presencia de clculos urinarios y neoplasias en el aparato urinario. El embarazo es otra de las causas ms frecuentes de deficiencia de hierro, por la mayor demanda existe una prdida de 1140 mg de hierro durante todo el periodo del embarazo, o sea un exceso de la demanda diaria de 4 mg. Cuadro clnico Se observa alteraciones en el carcter, sntomas cardiovasculares y gastrointestinales. Laboratorio En el extendido de sangre perifrica se observa glbulos rojos delgados, microcticos e hipocromicos, se observa tambin anisocitosis, poiquilocitosis, dianocitos. Los glbulos blancos y plaquetas puedes estar normales o bajos, el hierro srico est disminuido, menos de 60 g, la siderofilina insaturada con la capacidad de fijar hierro aumentada y en general mayor de 350 g. Valores de ferritina menores de 10 ng/ml. En la mdula sea puede haber hiperplasia en la eritropoyesis, en el cual se observan todos los elementos de la serie. Tratamiento Se realiza en base a sales ferrosas. ANEMIAS SIDEROBLSTICAS Es una rarsima enfermedad gentica, recesiva ligada al sexo, en que la mutacin en la enzima cido gamma aminolevulnico sintetasa causa insuficiente produccin de hem en los eritroblastos. Hay microcitosis acentuada y significativa hipocroma, pero la poblacin eritroide muestra considerable heterogeneidad. Mediante una coloracin de Perls, se tie el hierro en azul de Prusia, muestra una corona de grnulos de hierro mitocondrial alrededor del ncleo de la mayora de los eritroblastos (sideroblastos en anillo). En la madre se puede encontrar algunos sideroblastos en anillo, esta anemia congnita es un defecto incurable pero hay mejora marginal con el uso diario de dosis farmacolgicas de piridoxina. ANEMIAS POR ENFERMEDAD CRNICA Es la anemia de mayor prevalencia, emerge como un defecto colateral, virtualmente constante, de cualquier actividad inmunolgica de magnitud sistmica; esa es la razn para que sea designada tambin como anemia de las enfermedades inflamatorias. Como no se trata de una enfermedad, sino de una respuesta fisiopatolgica previsible y universal a las citocinas inflamatorias Las causas de anemia de enfermedad crnica son: - Colagenosis y enfermedades reumticas. - Convalecencia de traumatismo, incluso quirrgico - Dao tisular isqumico - Dermatitis bullosas - Diabetes con complicaciones - Enfermedades inflamatorias del tracto digestivo

Hepatopatas Infecciones Nefropatas Neoplasias Parasitosis tisulares Quemaduras Rechazo crnico de trasplantes Vasculitis

Cada enfermedad desencadenante de respuesta inmunitaria pueden tener, ellas mismas, otros mecanismos de anemia. Por ejemplo en el caso de las nefropatas la anemia es el producto, principalmente de la falta de sntesis de eritropoyetina inherente a la insuficiencia renal; de las neoplasias, en que la anemizacin se debe a la mielotoxicidad del tratamiento y complicaciones; de las inflamaciones crnicas del tracto digestivo, en que la anemia predominante es la ferropnica por la prdida crnica de sangre. El sndrome general de este grupo de anemias es producto de la accin sistmica de las citocinas generadas en los sitios de inflamacin, necrosis y regeneracin tisulares. Las citocinas, adems de accin activadora o inhibidora sobre las clulas de inmunidad, inducen o inhiben la expresin y la sntesis de varias protenas (protenas de fase aguda). ANEMIAS MEGALOBLSTICAS Anemia megaloblstica, se utiliza para determinar un grupo de trastornos de tipo porfologico y funcional, tanto en sangre perifrica como en mdula sea. La causa se atribuye a una sntesis defectuosa del DNA, que puede sobrevivir como consecuencia de numerosas causas y pueden o no asociarse a anemias. La alteracin megaloblstica puede comprometer las tres principales series celulares: eritroctica, granuloctica y megacarioctica, pero la ms afectada es la serie roja. En el mecanismo de la megaloblastocis, se ha establecido que el megaloblasto contiene mayor contenido de RNA, al cual se debe la basofilia del citoplasma y cantidad normal o ligeramente aumentada de DNA. El megaloblasto es una clula desbalanceada en su crecimiento, se ha demostrado un trastorno en la conversin de desoxiuridilato a desoxitimidilato, precursores del DNA que forma el ncleo. El continuo crecimiento desbalanceado, conduce a la perdida permanente de la capacidad de mitosis y la muerte celular precoz. Etiologa Los principales tipos de anemia megaloblstica son: o Por deficiencia de vitamina B12. o Por deficiencia de cido flico. o Anemias megaloblsticas que no corresponden a ninguno de los anteriores. Cuadro clnico Al principio no se presenta sintomatologa y cuando son diagnosticadas, son generalmente graves. Se observa palidez, debilidad, palpitaciones, fatiga, cefalea, disnea de esfuerzo.

Laboratorio Se observa: hiperbilirrubinemia indirecta, aumento de hierro srico, aumento de deshidrogenasa lctica y muramidasa. Todos los elementos formes pueden estar afectados, los eritrocitos presentan poiquilocitosis y anisocitosis, se observa macrocitos, macroovalocitos, normocromicos, a menos que co exista una ferropenia puede presentarse hipocroma. El recuento de leucocitos se encuentra disminuido. Cuando la anemia es intensa se puede observar normoblastos en sangre perifrica, punteado basfilo, anillos de cabot, cuerpos de Howell Jolly (tpico de este tipo de anemia). El valor de leucocitos y plaquetas es normal o bajo. En general se observa pancitopenia y para confirmar es necesario realizar una puncin medular. ANEMIAS APLSICAS Este tipo de anemia es un trastorno medular caracterizado por pancitopenia (leucopenia, anemia, trombocitopenia), como consecuencia de la sustitucin del parnquima noble por tejido graso. Los cambios morfolgicos y funcionales que se presentan en mdula se suponen son causados por toxinas, radiaciones o por agentes desconocidos que destruyen las clulas germinales hasta el punto de perder la capacidad para reproducirse. Etiologa Idioptica: constitucional (llamada anemia de Fanconi) y adquirida. Secundaria: agentes fsicos y qumicos (benceno), frmacos (cloranfenicol), radiaciones, infecciones (virus y bacterias), trastornos metablicos (pancreatitis), trastornos inmunolgicos, neoplasias, hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Cuadro clnico Puede manifestarse a cualquier edad, predominando en la segunda y tercera dcada de la vida. Se presenta anemia, sangrados e infecciones. Laboratorio Se observa anemia, granulocitopenia, trombocitopenia. Los eritrocitos se observan normocticos y normocrmicos, pero si adems hay hemorragias pueden observarse microcticos e hipocromicos. Los reticulocitos estn disminuidos. Se observa ligera anisocitosis con aumento de macrocitos y poiquilocitosis especialmente clulas ovaladas y en forma de gota. No se observan clulas inmaduras en sangre perifrica y en la formula aumenta el nmero de linfocitos maduros. Las plaquetas estn disminuidas y la VSG acelerada. Tratamiento Suprimir la causa. Transfusiones de glbulos rojos y plaquetas. Uso de sustancias estimulantes de mdula sea y en ltimo caso trasplante de mdula sea. ANEMIAS HEMOLTICAS

Se caracterizan por la disminucin de la vida media de los eritrocitos. La hemolisis de los eritrocitos es fisiolgicamente normal, pero cuando existe excesiva destruccin de los mismos puede producirse este tipo de anemias. Cuando la intensidad de la hemolisis es moderada, se compensa son un aumeto en la produccin de eritrocitos por parte de la mdula sea, se denomina hemlisis compensada y no se presenta anemia. La hemlisis leve se asocia con un funcionamiento heptico y puede no producirse hiperbilirrubinemia. La ictericia hemoltica suele presentarse en hemlisis intensas o hemolisis moderadas crnicas. Los procesos hemolticos pueden deberse a un defecto primario intrnseco y hay acortamiento de la vida media de los eritrocitos o por defecto extrnseco, los eritrocitos normales son destruidos ms rpidamente en circulacin. Clnica Se observa anemia, ictericia y esplenomegalia. Laboratorio En el hemograma se encuentra hematocrito y hemoglobina bajos. En un frotis de sangre se observa poiquilocitosis y anisocitosis y policromatofilia, es ferocitos (microesferocitos), esquistocitos (eritrocitos fragmentados), clulas falciformes (drepanocitos), dianocitos y eritrocitos con punteado basfilo. Los microesferocitos se observan en esferocitosis hereditaria, en anemias hemolticas adquiridas autoinmunes, en transfusiones sanguneas incompatibles, leucemias y septicemias. En las anemias hemolticas la produccin de la mdula sea aumenta en proporcin a su destruccin y se caracteriza por la hiperplasia medular, se observa normoblastos en sangre perifrica. Clasificacin Esta clasificacin se basa en la localizacin del defecto responsable del acortamiento de la vida media del eritrocito. a) Anemias hemolticas hereditarias o por defecto intrnseco: - Defectos de membrana: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, acantocitosis, estomatocitosis, - Anormalidades de la gliclisis y sistema metablico. - Hemoglobinopatas. - Talasemia - Eritropoyesis inefectiva b) Anemias hemolticas adquiridas o por defecto extrnseco: - Anemias hemolticas inmunes: autoinmunes (idioptica, secundaria a enfermedades, hemoglobinuria paroxstica nocturna), isoanticuerpos (eritroblastosis fetal, reacciones transfusionales), inducida por drogas. - Anemias hemolticas no inmunes: causa mecnicas (anemias hemolticas cardiacas, microangiopticas), secundaria a infecciones (bacteriana, viral, paludismo), sustancias qumicas, agentes fsicos, hiperesplenismo. Anemias hemolticas ms conocidas

La TALASEMIA, es una anemia hemoltica hereditaria o por defecto intrnseco; es un grupo de trastornos hereditarios en los cuales hay disminucin o ausencia de la produccin de una o ms cadenas especificas de la globina, que da como resultado disminucin de la hemoglobina en los eritrocitos, los cuales en los extendidos se observan microcticos e hipocromicos. Por lo tanto, la continua sntesis de las cadenas no afectadas conduce a la acumulacin de agregados inestables de estas cadenas las cuales precipitan y favorecen a la destruccin prematura de los eritrocitos en la circulacin y de los precursores en mdula sea. En la beta talasemia, la globina beta est disminuida o ausente. En las alfa talasemias hay disminucin o ausencia de la globina alfa. Originando ambas una disminucin en la hemoglobina del adulto. La ANEMIA FALCIFORME, es una anemia hemoltica crnica y de tipo congnito, presenta crisis dolorosas debidas a infartos. Las clulas falciformes ocluyen la circulacin. Se debe a la presencia de hemoglobina S (compuesta por dos cadenas alfa y dos cadenas beta, pero en la cadena beta en la posicin 6 hay sustitucin del cido glutmico por valina). Se denomina tambin anemia en clulas de Hoz o drepanoctica. Los sntomas estn relacionados con la anemia crnica, astenia, adinamia, disnea de esfuerzo. La HEMOGLUBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA es una anemia hemoltica adquirida autoinmune, muy rara, se caracteriza por hemolisis intravascular crnica que se exacerba durante el ejercicio y el sueo. Se debe a un defecto adquirido de la membrana del eritrocito que es susceptible a la accin ltica del complemento. La ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIEN NACIDO, es un trastorno hemoltico inducido, anemia hemoltica adquirida por isoanticuerpos; por el paso transplacentario de anticuerpos maternos que reaccionan con los eritrocitos del nio produciendo anemia, eritropoyesis compensatoria, ictericia e insuficiencia cardiaca.

POLICITEMIAS DEFINICIN Fue en el ao 1889, cuando por primera vez Krehl lanz el concepto de policitemia, considerando como tal el aumento del nmero de glbulos rojos por unidad de sangre circulante (en volumen). Sin embargo, este trmino es ms adecuado para designar al aumento de todas las clulas sanguneas en general, ya que el aumento de glbulos rojos solamente nos podramos referir como eritrocitemia o eritrocitosis. CLASIFICACIN La expansin de la masa eritroide/hemoglobnica aumento del eritrn se denomina poliglobulia; suele ser consecuencia del aumento de la eritropoyesis mediado por produccin excesiva, apropiada o inapropiada, de eritropoyetina. El termino policitemia se usaba como sinnimo de poliglobulia; la tendencia actual es utilizarlo solo para designar a la policitemia vera, neoplasia mieloproliferativa crnica en la que ocurre proliferacin autnoma del tejido eritroide. Eritrocitosis se refiere al aumento en el recuento de eritrocitos, no siempre acompaado por aumento de la masa eritroide/hemoglobnica. Dependiendo del mecanismo fisiopatolgico desencadenante de la alteracin hipergloblica podemos clasificar las diversas policitemias de la siguiente manera: Policitemia absoluta: en la cual hay aumento de la masa de clulas rojas y aumento de la concentracin de hemoglobina circulante, esta puede ser: 1. Policitemia primaria o policitemia rubra vera. 2. Policitemia secundaria: - Con elaboracin de eritropoyetina compensadora: o Con baja saturacin de oxgeno arterial: enfermedad de Monje o Sorocche. o Con saturacin de oxigeno arterial normal: Metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia, hemoglobinas anormales. - Con elaboracin de eritropoyetina inapropiada: enfermedades renales, quistes, hidronefrosis, hematomas, administracin de andrgenos. Policitemia relativa: en la cual no hay aumento de las clulas rojas, pero s de la hemoglobina circulante. Esta policitemia se presenta cuando el organismo pierde lquidos y electrolitos en el espacio intravascular y las clulas sanguneas se concentran en tal grado que sugieren policitemia. Esto se debe a una disminucin del volumen plasmtico y aparentemente, en forma relativa, hay exceso de la masa eritrocitaria, tratndose de un estado de hiperconcentracion. En el caso opuesto cuando existe un aumento de la masa eritrocitaria con normal o ligera variacin del volumen plasmtico se denomina policitemia absoluta. La policitemia relativa se observa por falta de lquidos, enfermedad gastrointestinal (vmitos, diarrea), enfermedad renal, terapia con diurticos, por prdida de plasma en quemaduras, enteropatas, etc. POLICITEMIAS PRIMARIAS

Llamada tambin policitemia idioptica, Rubra Vera, enfermedad de Vsquez Osler. Es de etiologa desconocida. POLICITEMIA RUBRA VERA Es una enfermedad hematolgica crnica, caracterizada por un incremento en el nmero de eritrocitos circulantes, leucocitos y plaquetas (pancitosis). La policitemia Vera es un sndrome mieloproliferativo, que es menos comn que la policitemia secundaria. Esta se caracteriza por presentar esplenomegalia, trombocitosis, leucocitosis con eosinofilia y basofilia, desviacin a la izquierda, cido rico elevado. La mdula sea es hiperactiva. Sin embargo el paciente puede presentar hemorragias, eso debido a alteraciones en las plaquetas. El paciente presenta fatiga, debilidad, cefalea, mareos, parestesias y prurito. Puede presentar trombosis cerebral. Tratamiento Se indica sangras dependiendo de los valores de hematocrito y hemoglobina. Se realizan tratamientos tambin con fosforo radioactivo u otros frmacos radioactivos. POLICITEMIAS SECUNDARIAS Existe eritocitosis debido a enfermedades pulmonares o cardiovasculares. Policitemias con liberacin inapropiada de eritropoyetina, el tejido renal que es el que da origen a la eritropoyetina presenta alteraciones patolgicas como hidronefrosis, quistes, etc. El tratamiento se orienta a tratar el mal de origen, tambin pueden realizarse sangras.

Enfermedad de Monje o Sorocche En las alturas hay disminucin de la presin de oxigeno del aire lo cual disminuye la saturacin del oxigeno arterial. Es un mal crnico de las montaas, ocurre en individuos despus de una prolongada exposicin a las grandes alturas, se observa cianosis acentuada, signos de fallo ventricular derecho, edemas, hepatomegalia e incluso ascitis. El mal agudo de las montaas puede presentarse con hipoxias cerebrales, cefaleas, vmitos, somnolencia, palpitaciones, astenia, nauseas y embotamiento mental.

BIBLIOGRAFIA - Hemograma. Autor: Failace - Hematologia Autor: Rodak

PRACTICA HEMATOCRITO Deriva de las voces griegas: hema = sangre y kitos = separado o seleccionado. El hematocrito se define como la relacin plasmtico globular, es decir como el volumen relativo de eritrocitos y plasma. Para su determinacin existen mtodos por centrifugacin y mtodos automaticos. En el mtodo por centrifugacin se basa en someter a la muestra a la fuerza de centrifuga y separar los distintos componentes de la sangre segn su densidad. Existen dos: macrohematocrito (mtodo de Wintrobe, que ya no se lo emplea) y microhematocrito. Procedimiento: Homogenizar la muestra previamente si es que no es sangre arterial. Se llena el tubo capilar por capilaridad. Una vez que el tubo se ha llenado las 2/3 o partes, sellar el extremo inferior del tubo capilar con plastilina. Centrifugar 5 minutos a 10000 rpm. Se procede a la lectura con lector de hematocritos. Se alinea la base de la columna con el cero y el fondo del menisco del plasma con el 100 %. Un hematocrito terminado en pico de flauta se debe repetir. Para la lectura excluir la capa de leucocitos y plaquetas. Valores de referencia: Sangre de cordn umbilical: 51% (0,51 l/l) 3 a 6 meses: 35 % (0,35 l/l) 6 meses a dos aos: 36 % (0,36 l/l) 2 a 6 aos: 37% (0,37 l/l) 6 a 12 aos: 40% (0,40 l/l) Hombres: 49 57 % (0,49 0,57 l/l) Mujeres: 44 53 % (0,44 0,53 l/l) Fisiolgicamente puede estar aumentado: despus de realizar ejercicios intensos, en la altura (policitemia relativa). Patolgicamente en policitemias primarias, disnea, tuberculosis, despus de quemaduras y prdida de lquidos. Fisiolgicamente puede estar disminuido: en el embarazo, despus de una nutricin parenteral prolongada. Patolgicamente en prdidas profusas de sangre, anemias de diferente origen. HEMOGLOBINA La hemoglobina es el pigmento respiratorio de la sangre. Se considera una protena conjugada de PM 67000. Se encuentra dentro de los eritrocitos y su principal funcin es el transporte de

oxigeno de los pulmones a los tejidos y dixido de carbono de los tejidos a los pulmones para su eliminacin. Los mtodos son la cianmetahemoglobina, y por clculo en base al hematocrito. Mtodo de la cianmetahemoglobina: la hemoglobina presente en la muestra en presencia de ferricianuro, se oxida a hemoglobina (llamada tambin metahemoglobina), a su vez se combina con iones cianuro, a un pH 7,2; convirtindose en cianuro de hemoglobina (cianmetahemoglobina). La absorbancia de la solucin es medida en espectrofotmetro a 540 nm o en fotocolormetro con filtro verde. Procedimiento: Homogeneizar la muestra antes de usar (15 a 20 veces por inversin suave, sin formar espuma) En tres tubos marcados B (blanco); S (estndar) y D (desconocido) colocar: Reactivo Hgbina estndar Muestra Blanco 5 ml Estndar 5ml 20 l Desconocido 5 ml 20l

Medir primero el estndar. Para medir el desconocido mezclar por inversin 20 veces o en vortex. Esperar el tiempo de reaccin segn el tipo de Drabking, a temperatura ambiente. Leer en espectrofotmetro a 540nm o en fotocolormetro con filtro verde (520 a 550 nm). El color de la reaccin es estable al menos 24 horas. Hemoglobina + Ferricianuro potsico metahemoglobina Metahemoglobina + Cianuro potsico cianmetahemoglobina Para los resultados: Factor = [std]g/L/Abs std. Hgbina (g/L) = Abs, muestra x Factor. Valores de referencia: Sangre de cordn umbilical: 13,5 16,5 g/dl 3 a 6 meses: 10,5 12 g/dl 6 meses a dos aos: 10,5 12 g/dl 2 a 6 aos: 11,5 12,5 g/dl 6 a 12 aos: 11,5 13,5 g/dl Hombres: 16,9 18,4 g/dl Mujeres: 14,4 17,4 g/dl (135 - 165 g/l) (105 - 120 g/l) (105 120 g/l) (115 125 g/l) (115 135 g/l) (169 184 g/l) (144 174 g/l)

Hemoglobina por debajo de los valores de referencia: anemias de diferente etiologa.

Hemoglobina por encima de los valores de referencia: policitemias fisiolgicas por la altura sobre el nivel del mar, esto debido a que frente a bajas presiones de oxigeno se produce una compensacin mediante el incremento en el nmero de glbulos rojos, y por ende en la concentracin de hemoglobina circulante. RECUENTO DE LEUCOCITOS Para el recuento total de leucocitos existen los mtodos en cmara (mtodo hemacitomtrico) y los recuentos automticos (mtodos electrnicos). El mtodo hemacitometrico, busca determinar cuantitativamente los leucocitos por mm o litro de sangre.; en el cual mediante una solucin diluyente se lisan los eritrocitos y dems clulas y se procede al recuento de leucocitos. La solucin diluyente es el liquido de Turk: consiste en cido actico glacial (2 ml), violeta de genciana al 1 % (1ml) y agua destilada c.s.p. 100 ml. Procedimiento: Se aspira la muestra de sangre suavemente hasta la marca de 0,5 de la pipeta de dilucin. Se limpia la parte externa de la pipeta y se procede a aspirar la solucin diluyente hasta la marca de 11. Se agita la pipeta manualmente o en el agitador mecnico por 5 minutos. Se prepara la cmara de Neubawer, cuidando que el cubre cmara quede bien pegado a los bordes. Se elimina las tres primeras gotas de la pipeta y se carga la cmara con la gota siguiente. Esperar de 2 a 3 minutos para que sedimenten los leucocitos. Se observa el microscopio con un aumento de 10x. Se puede cerrar parcialmente el diafragma del condensador para ver los leucocitos. Se realiza el recuento en los cuatro cuadrantes de las esquinas y se suma. Valores de referencia: Varones y mujeres: 5000 10000 x mm 1ra semana de vida: 9000 34000 x mm (5,0 10,0 x 10 L) (9,0 34,0 x 10 L)

Leucocitosis: fisiolgicamente: cuando se realiza ejercicio intenso, en el embarazo a partir de la 18 semana de gestacin, en el parto hasta el sptimo da de puerperio; en estrs emocional, ayunos prolongados. Patolgicamente en infecciones agudas por microorganismos y parsitos titulares; en quemaduras extensas, necrosis tisulares, en infartos, alergias, shock anafilctico, apendicitis aguda, leucemias, poliglobulias. Leucopenia: fisiolgicas: puede ser congnita pero ligeramente. Patolgica: en procesos infecciosos como la fiebre tifoidea, tuberculosis, shiguellosis; enfermedades producidas por virus como el VIH Sida, sarampin, viruela, hepatitis, virus influenza; en el paludismo cuando pasa la crisis, leishmaniasis. Enfermedades causadas por hongos, en procesos no infecciosos como toxicidad crnica, benceno, etc. Medicamentos causantes de hipoplasia y aplasia medular; anemias perniciosas, aplsicas; enfermedades terminales como cirrosis, hepatomegalia y esplenomegalia. FROTIS DE SANGRE

Tener una buena visualizacin de los elementos figurados con microscopia ptica. Procedimiento: Se coloca en uno de los extremos del protaobjeto una gota de sangre. Se sujeta firmemente con los dedos ndice y pulgar, con la otra mano se coloca el cubreobjeto en un ngulo de ms o menos 45 , tocando la gota de sangre. La sangre difunde entre el portaobjeto y el cubreobjeto. Se desplaza el cubreobjeto a una velocidad uniforme, conservando el ngulo entre ellos. Se deja secar. En la zona gruesa inscribir datos del paciente o muestra con lpiz. La tincin de May Grunwald Giemsa, tiene como propsito teir las clulas sanguneas u otras, para hacer recuento diferencial. Se usa dos colorantes el May Grunwald que diferencia y tie las sustancias acidfilas (color rojo) y basfilas (color azul). El giemsa tie la cromatina y grnulos azurfilos. Se basa en el empleo de la eosina y azul de metileno, derivador por oxidacin de este ultimo (metiltionina) que se conoce con el nombre de azures (azur A, B, C) Procedimiento: Preparar la solucin Giemsa (10%) a partir de la solucin madre: solucin madre de Giemsa 20 gotas y agua neutra 10 ml. Cubrir el frotis con May Grunwald (solucin alcohlica que precipita las protenas y fija la preparacin) dejar actuar por 3 minutos. Se agrega un volumen igual de buffer o agua neutro y acta 1 minuto. Se enjuaga y se cubre con la solucin de giemsa preparada dejando actuar durante 10 a 15 minutos. Se enjuaga y se deja secar. La tincin Wrigth Giemsa, el Wrigth tie las sustancias acidfilas color rojo y las basfilas color azul y el Giemsa tie la cromatina. Procedimiento: Cubrir el frotis previamente secos con Wrigth (solucin alcohlica) se precipitan las protenas y fija la preparacin, se deja actuar por 3 minutos. Se agrega un volumen igual de solucin buffer o agua desionizada y se deja actuar por un minuto. Se elimina el colorante previamente y luego el agua. Se cubre con la solucin preparada de Giemsa y se deja actuar por 5 minutos. Se enjuaga y se deja secar RECUENTO DE RETICULOCITOS Son eritrocitos que contienen restos de RNA, el cual precipita en presencia de ciertos colorantes llamados vitales, dando lugar a imgenes filamentosas, fcilmente visibles al microscopio. Se considera una medida de la efectividad eritropoytica. El mtodo para su determinacin se basa en emplear un colorante vital ( es decir, que este colorante tie a las clulas antes de ser fijadas), el cual tie al RNA residual precipitado en los eritrocitos inmaduros. Procedimiento:

Se toman tres gotas de la sangre del paciente y se coloca en un vial o tubo pequeo, se agregan tres gotas del colorante. Se mezcla bien y se incuba 15 minutos a 37C. Se prepara el frotis y se deja secar al aire. Se observa al microscopio con objetivo de inmersin. Contar 1000 eritrocitos en una zona donde estos no se superponen y calcular el porcentaje de reticulocitos. % de reticulocitos = (N de reticulocitos contados x 100 %)/ N de eritrocitos contados. Valores de referencia: Hombres: 1,6 % (0,6 a 2,6 %) Mujeres: 1,4 % (0,4 a 2,4 %) Recin nacidos hasta el 14avo da: 2,5 % a 6,5 %

DOCENTE: Dra. Nataly Tejerina INTERNA: Silvia Patricia Gandarillas Ugarte. FECHA: Oruro, 30 de julio del 2012.