Lucas Guimares T52

A ESTENOSE ARTICA
Integrao Clnica Caso 3 Grupo 3
As questes a serem abordadas neste caso so: 1. Definio de Estenose Artica 2. Epidemiologia da Estenose Artica 3. Fisiopatologia da Estenose Artica 4. Diagnstico e complicaes, incluindo pulso parvus-tardus, sopro crescendo-decrescendo e tamanho normal do dimetro artico. 5. Tratamento 6. Endocardite Bacteriana 7. Febre Reumtica

1. DEFINIO DE ESTENOSE ARTICA

As valvas cardacas permitem o fluxo antergrado no obstrudo atravs do corao quando esto abertas e previnem o fluxo retrgrado quando fechadas. A maioria das doenas valvares causa obstruo ao fluxo antergrado ou permite o fluxo retrgrado. A estenose da valva Artica impe uma sobrecarga de presso sobre o ventrculo esquerdo, pois essa cmara precisa gerar uma presso acima do normal para superar a obstruo bombeando o sangue frente. Ela pode ser de origem congnita, reumtica ou por calcificao idioptica de uma valva bivalvular ou trivalvular. Em casos de obstrues intensas pode-se ocorrer a disfuno ventricular, a insuficincia cardaca e a morte sbita. A valva artica comumente tem rea de abertura de 2,5 a 3,5 cm (Cecil 3 a 4 cm) e necessria a reduo de at um quarto de seu dimetro normal para que ocorram alteraes importantes, sendo comumente uma valva tricspide. A EA reumtica ocorre pela adeso e fuso das estruturas do anel valvar, levando a retrao e enrijecimento dos bordos livres das cspides. Na maioria das vezes as valvas reumticas regurgitante e estentica, pois apresenta dificuldade no fechamento e na abertura, devido ao enrijecimento.

2. EPIDEMIOLOGIA DA ESTENOSE ARTICA

VALVAS ARTICAS BICSPIDES E VALVAS CONGNITAS ANORMAIS
Aproximadamente 1% da populao nasce com valva bicspide, com predomnio masculino. Com o envelhecimento elas tendem a se deteriorar, com 1/3 tornando-se estentica e o outro tero regurgitante. Geralmente ela se manifesta nesse caso em pacientes com 40, 50 e 60 anos de idade. Ocasionalmente elas escapam de deteco at a idade adulta.

VALVAS ARTICAS TRICSPIDES ESTENOSADAS

Pacientes podem desenvolver espessamento e calcificao geralmente ocorrendo por volta dos 60 a 80 anos de idade. As estenoses e calcificaes ocorrem por processo inflamatrio similar ao da doena arterial coronariana, sendo a leso inicial similar a placa da doena coronariana, pelo fato de hipertenso e hiperlipidemia serem fatores agravantes e por existir correlao entre calcificao da valva artica e a calcificao das artrias coronrias e por fim pacientes com estenoses articas graves apresentam maior nvel de protena-C reativa. (Goldmann, 2008) Indivduos com presso alta sofrem estresse mecnico prolongado nas valvas levando a alteraes inflamatrias, neste caso estando as comissuras livres e a estenose se resultando da rigidez das cspides. (Serrano, 2006)

3. FISIOPATOLOGIA DA ESTENOSE ARTICA

Integrao Clnica I | Definio de Estenose Artica |16/09/2012 11:09 1

Lucas Guimares T52 Os sintomas clssicos so a angina, a sncope e sintomas de insuficincia cardaca como dispnia e dor torcica. Antes do incio dos sintomas, a sobrevida similar a da populao normal e a morte sbita rara, mas no desenvolver do sintomas a sobrevida declina sendo a mdia de sobrevida aps as primeiras manifestaes clnicas de 2 a 3 anos e no idoso ainda menor. Dos 35% dos pacientes com angina, 50% estaro mortos em 5 anos sem a realizao da troca da valva. Os 50% com ICC, 50% morrero nos 2 anos seguintes, o total de apenas 25% sobrevivendo aps 3 anos sem troca da valva. O risco de morte sbita de 10% em pacientes com agina, 15% para com sncope e 25% para pacientes com ICC. Com o aumento da fora de contrao sistlica de VE consegue-se manter o volume sistlico e o dbito cardaco normal, a medida que a estenose se intensifica, ou seja, diminuio de mais de 1/3 do normal gerando gradiente sistlico entre o VE e a Aorta, a hipertrofia do VE aumenta e tem-se a elevao da presso diastlica do VE. Como consequncia tem-se a elevao da presso do trio esquerdo e hipertenso venocapilar pulmonar, com extravasamento do capilar pulmonar para o alvolo e surge ento a dispnia. Para vencer a barreira, o VE torna-se hipertrofiado, o fluxo coronrio mantido no repouso, porm no exerccio fsico o fluxo torna-se desproporcional as necessidades da musculatura de VE e ento acontece a isquemia miocrdica e pode surgir angina. A constante isquemia contribui para a disfuno do VE, diminuindo a queda na frao de ejeo e intensificando sintomas e sinais de IC. No exerccio, o dbito cardaco no consegue ser adequado e ento tem-se hipofluxo cerebral, com consequente tontura e sncope. Existe uma progresso geomtrica na magnitude do gradiente conforme a valva se estreita, sendo que este gradiente pode variar amplamente podendo permanecer estvel por anos ou aumentar em 15mmHg por ano. Os gradientes mdios de presso maiores ou iguais a 50mmHg so importantes.

CLASSIFICAO POR REA

Discreta - rea valvar entre 1,5 e 2,5 cm Moderada - >1cm e < 1,5cm Grave - < 1cm

CLASSIFICAO POR VELOCIDADE DE FLUXO

Discreta - < 3 m/s Moderada 3 a 4 m/s Grave - > 4 m/s

CLASSIFICAO POR GRADIENTE MDIO

Discreta - < 25 mmHg Moderada 25 a 40 mmHg Grave - > 40mmHg

ANGINA
A angina se desenvolve quando a demanda de oxignio e demais nutrientes se encontrar reduzida, pois o fluxo coronariano no consegue aumentar as oito vezes normais em pacientes saudveis. Isso pode ocorrer pois, existe uma diminuio relativa no crescimento capilar que no consegue suprir o msculo hipertrofiado ou por gradiente transcoronariano reduzido devido a alta presso diastlica final do VE. Tambm pode ocorrer por estresse parietal, determinantechave para o consumo miocrdico de oxignio.

SNCOPE
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Lucas Guimares T52 Ocorre por hipoperfuso cerebral. Na estenose artica ela est relacionada ao esforo, podendo ocorrer quando o esforo provoca queda na resistncia perifrica total que no consegue ser compensada pelo aumento do dbito cardaco, reduzindo a PA sistmica e a perfuso cerebral. As presses do VE elevadas tambm podem desencadear respostas vasodepressoras sistmicas que reduzem a presso arterial e produzem sncope. As assitmias cardacas, possivelmente causadas pela isquemia de esforo tambm causam hipotenso e sncope. Na estenose artica tambm ocorre aumento da contratilidade atrial que passa a exercer papel importante no enchimento ventricular, sendo que se a contrao atrial for perdida, por fibrilaes, por exemplo, pode-se ocorrer queda no dbito cardaco.

INSUFICINCIA CARDACA
Na estenose artica, a disfuno contrtil (insuficincia sistlica) e a falha no relaxamento normal (insuficincia diastlica) geram sintomas. A contrao governada pela contratilidade e pela pscarga, na estenosa a contratilidade est reduzida por motivos como manuseio anormal do clcio, hiperpolimerizao microtubular causando carga viscosa no micito e isquemia. Mesmo que a contrao seja adequada, a hipertrofia inadequada para normalizar o estresse parietal e leva a ps-carga excessiva, que inibe a ejeo, reduz o dbito antergrado e leva a IC. O aumento na espessura parietal, aumenta a rigidez diastlica. necessrio que a presso seja mais elevada para que ocorra a distenso do ventrculo e com o tempo o depsito de colgeno no msculo aumenta e tambm prejudica a funo diastlica.

4. DIAGNSTICO
Diagnstico se faz por meio da histria clnica, do exame fsico e de exames complementares. O sinal mais comum da estenose artica o sopro sistlico de ejeo melhor audvel em rea artica, que se irradia para o pescoo e foco mitral. Em alguns caso ele desaparece sob o esterno e reaparece sobre o pice do VE dando a impresso que um sopro de insuficincia mitral tambm (Gallivardam). A intensidade aumenta com a durao do ciclo, pois eles so mais longos e associados a maior fluxo artico. Na doena leve, o sopro faz pico na intensidade no incio ou meio da sstole, conforme o problema se acentua ele faz pico mais tardiamente. A pita mais til para avaliar a intensidade o retardo no pulso carotdeo e diminuio do seu volume, mas em idosos pela rigidez carotdea isso pode aumentar a rigidez carotdea. O impulso apical do VE na estenose no est deslocado, mas alargado e propulsivo, se verificado com um ictus propulsivo e pulso carotdeo fraco e retardado se verifica estenose artica grave. A B1 na estenose normal, na congnita quando a valva no calcificada a B1 pode ser seguida por click de ejeo sistlico. Na doena com calcificao a B2 pode ser nica e suave quando se perde o componente artico. Em alguns casos o esvaziamento retardado do VE e sua disfuno criam um desdobramento paradoxal da B2. O galope em B4 comum. Na doena avanada a hipertenso pulmonar e sinais de ICD so comuns. Em pacientes jovens, ocorre regime profiltico para impedir endocardite bacteriana. Estimativa da gravidade geralmente se obtm atravs de exame fsico, mas ecocardiograma com Dopple permite quantificao mais acurada do gradiente transvalvar e da rea da valva.

PULSO PARVUS TARDUS

Espera-se que o paciente com EA grave apresente um pulso que aumenta lentamente e que tenha baixa amplitude pulso parvus e tardus. A baixa amplitude desse pulso ocorre devido prpria obstruo artica, que no permite a passagem de grandes volumes de sangue. J o aumento gradual, menos apiculado (tardus) desse pulso explicado pelo aumento no tempo de ejeo ventricular, que demora mais para ejetar o sangue, devido obstruo fixa.

PRESSO CONVERGENTE
Integrao Clnica I | Diagnstico |16/09/2012 11:09 3

Lucas Guimares T52 A presso arterial nos indivduos com EA grave, geralmente convergente devido diminuio da presso sistlica.

SOPRO EM CRESCENDO -DECRESCENDO

Verifica-se aumento do sopro com o posicionamento em agachamento e a diminuio com manobra de valsalva ou na posio ereta.

EXAMES
Comumente se realiza ECG em que se verifica sobrecarga ventricular esquerda, mas ela pode ser ausente. Anormalidades em trio esquerdo so verificadas devido a sua dilatao. A radiografia leva a um corao em formato de bota e casos avanados so acompanhados de cardiomegalia e congesto pulmonar e a calcificao pode ser observada na incidncia lateral. A ecocardiografia indispensvel para este exame e avaliao da gravidade. Testes ergomtricos podem ser realizados com cautela em pacientes assintomticos, revelando sintomas latentes ou instabilidade hemodinmicas no vistas no dia-a-dia do paciente. Hipotenso induzida por exerccio ou sintomas so indicao para troca valvar artica em pacientes com estenose artica grave, leve a moderada procura-se a limitao do exerccio. PNA est elevado. realizado cateterismo antes para verificao da estenose.

5. TRATAMENTO
Cirurgia para troca valvar a forma mais eficaz e evita a chance de morte de 75% nos 3 primeiros anos. No deve ser rejeitada pela idade ou por reduo na frao de ejeo. Pode-se realizar a valvotomia por balo, no sendo est muito eficiente e usada como paliativo, ou ento a substituio percutnea da vlvula artica. A terapia medicamentosa a profilaxia antibitica buscando prevenir a endocardite bacteriana, nos casos assintomticos. Em pacientes no aguardo da cirurgia pode-se utilizar os diurticos com cautela para tratar a congesto pulmonar. Nitratos para o tratamento de angina pectoris. No se recomenda a utilizao de ECA, pois a vasodilatao reduz a presso distal a obstruo e no aumenta o dbito, podendo levar a sncope. Cirurgia impossvel deve-se utilizar digitlicos e diurticos para melhorar os sintomas, mas no aumentando a expectativa de vida.

6. ENDOCARDITE BACTERIANA
Endocardite uma infeco que atinge parte da membrana que encobre as vlvulas cardacas. Pode atingir tambm vrias partes do corao. Infeces de origem dentria esto entre as principais causas da endocardite infecciosa. Pode ter origem bacteriana, aps uma bacteremia. Apresenta-se na forma de uma massa amorfa, chamada de vegetao, que se podem deslocar e atingir diversos pontos do corpo, como os pulmes e o crebro. composta de clulas inflamatrias, plaquetas, fibrina e uma grande quantidade de microorganismos. Costuma ocorrer nas vlvulas cardacas, mas pode ocorrer em outros pontos do endocrdio. Antes da existncia dos antibiticos a doena era quase invariavelmente fatal, sendo que a doena era dividida entre aguda e subaguda conforme o grau de virulncia do agente e do tempo de evoluo do agente, que varia de dias a meses. Os fatores de risco mais conhecidos para a endocardite so:

Integrao Clnica I | Tratamento |16/09/2012 11:09

Lucas Guimares T52 doenas congnitas do corao, determinados tipos de prolapso da vlvula mitral e o uso de drogas ilcitas endovenosas. Os sintomas geralmente so Febre, Calafrios, Sudorese (suor excessivo), Emagrecimento, Mal estar, Perda de apetite, Tosse, Dor de cabea,Nuseas e Vmitos. O tratamento visa controlar a infeco e a correo do fator que predisps a endocardite. So longos tratamentos, com muitas semanas de internao hospitalar, com uso de um grande nmero de medicamentos, inclusive antibiticos, e muitas vezes necessitando de cirurgia cardaca.

7. FEBRE REUMTICA
Febre reumtica (FR) uma doena reumtica, inflamatria, de origem auto-imune, em resposta do organismo a infeces pelo estreptococo (Streptococcus pyogenes) do grupo A de Lancefield. A febre reumtica uma complicao decorrente de faringites e amidalites mal curadas. A enfermidade, em geral, se manifesta por volta de 7 a 15 dias depois de um episdio infeccioso de faringoamidalite com febre. O pico de incidncia ocorre em 3% das crianas entre 5 e 15 anos, que apresentam alteraes no sistema imunolgico por herana gentica. acompanhada de artrite migratria, sopro cardaco, cardite, coria, eritema marginado, ndulos subcutneos, febre baixa (35,5), prostrao, inapetncia e falta de ar. O diagnstico se d por exames de sangue, de cultura de material da orofaringe e a pesquisa de anticorpos para identificar a presena do estreptococo. Na hiptese de comprometimento das vlvulas do corao, eletrocardiograma, ecocardiograma e raios-x de trax so exames recomendados. Estabelecido o diagnstico, a erradicao da infeco feita com uma dose nica de penicilina benzatina de acordo com a idade da pessoa. Paciente alrgico penicilina tem como alternativa a eritromicina por 10 dias.

BIBLIOGRAFIA
GOLDMANN, Bennedett et Al. Cecil Tratado de Medicina Interna. 23 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. SERRANO JR, Carlos V. et Al. Cardiologia Baseada Em Relatos de Casos. 1. ed. Barueri: Manole, 2006. AMARANTE, Gustavo. Semiologia Cardiovascular. Disponvel em: <http://www.uff.br/cursodesemiologia/images/stories/Uploads/semio_cardiovascular/aulas /aula6_EAo.pdf>.Acesso em 26/08/2012

Integrao Clnica I | Febre reumtica |16/09/2012 11:09