Casos clnicos de medicina tropical I Fiebre amarilla p. 25 Dengue: p. 76 Malaria p. 194 Leishmaniasis ?

Fiebre hemorrgica venezolana: Se trata de una paciente de 43 aos, procedente de Guaranito estado Portuguesa, que ingresa al HUC por presentar fiebre elevada, cefalea frontal, dolor de garganta, petequias generalizadas, deshidratacin moderada y evacuaciones diarreicas con contenido sanguinolento. Epidemiologia: residente en medio rural Guaranito, donde existe abundancia de ratones silvestres. Examen fsico: hipotensin e hipertermia, palidez mucocutanea y adenomegalias generalizadas, disminucin del estado de conciencia. Laboratorio: anemia, leucopenia, linfo-monocitosis, trombocitopenia e hiponatremia. Alteracin de pruebas de coagulacin. Recibi medidas enrgicas de terapia de soporte de las funcin es vitales. Presento insuficiencia renal aguda y trastornos severos de coagulacin. Se recuper y desarroll alopecia e hipoacusia. Se efectuaron estudios serolgicos para la determinacin de anticuerpos del virus Guaranito. Egres con dx de FHV. * Los sntomas generales comienzan de manera gradual. A partir del cuarto da aparecen petequias, equimosis, gingivorragia, epistaxis, hematemesis, melena, hemoptisis, etc. Se presenta compromiso del SNC irritacin, convulsiones, hasta coma (puede ser causa de muerte), en casos graves hipotensin, shock, derrame pleural y hemorragias profusas. 4. Leptospirosis Paciente masculino de 33 aos de edad. Ingresa por presentar fiebre elevada acompaada de decaimiento general y somnolencia, vmitos con nuseas, mialgias generalizadas y severa sufusin conjuntival, coloracin amarilla de piel y mucosas y cefalea intensa durante los ltimos 6 das. Epidemiologa: residente en barrio de la Guaira, empleado de una carnicera, damnificado de un desastre natural, presencia de ratas en su entorno. Examen fsico: malas condiciones generales, hipotenso, febril, ictericia generalizada, equmosis en sitios de venopuncin y hepatoesplenomegalia dolorosa. Laboratorio: 14 mil lecocitos x mm3, creatinina 3,3 mg/dl, bilirrubina total 5,3 mg/dl a expensas de la directa, anemia moderada. Se realiza hemocultivo en medio selectivo para leptospirosis y la determinacin de anticuerpos por microaglutinacin en placa. Puede ser identificada mediante microscopio en campo oscuro, en sangre y LCR durante la primera semana de la enfermedad, y en la orina 10 das despus del comienzo de la misma. Brucelosis Se trata de un escolar masculino de 10 aos de edad, natural y procedente del estado Apure. Refiere la madre inicio de la EA durante la primera semana del mes de febreo, con

fiebre de 39,5, precedida de escalofros, diaria y nocturna, que se atenuaba con la administracin de acetaminofen, concomitantemente artralgias en tobillos, articulaciones de miembros superiores, regin dorso lumbar y persistencia de la fiebre diariamente sin apirexia, se agrega sudoracin nocturna, sensacin de frialdad y prdida de 2kg de peso. Consult varios centros ambulatorios de su localidad, recibiendo tratamiento sintomtico, sin mejora clnica. A mediados del mes de mayo, 3 meses del inicio de la fiebre, acudi al HUC y es ingresado para evaluacin y conduccin mdica del caso. Epidemiologa: prescolar de Apure, donde realiza labores de pastoreo y atencin de ganado vacuno, con ingesta de quesos y leche de vaca sin pasteurizar ni hervir, en un hato de la regin de los llanos occidentales de Venezuela. Examen fsico: regulares condiciones generales, febril, con facies lgica, palidez mucocutanea generalizada, hemodinmicamente estable, sin compromiso cardiorespiratorio, borde esplnico doloroso y palpable, hepatometra con 6,5 cm en la lnea axilar anterior, 6 cm en la lnea medio clavicular derecha, resto del examen sin alteraciones. Ingresa como sx febril prolongado de origen desconocido. Se realiz hematologa completa, qumica sangunea, coprocultivo y serologa para virus, bacterias y hongos, gota gruesa y frotis de sangre perifrica para malaria, pruebas para antgenos febriles y PPD. Se plante la posibilidad de brucelosis en atencin a la clnica febril y la epidemiologa sugerente, sin descartar tuberculosis, enfermedades linfoproliferativas, neoplasias o enfermedades inmunolgicas. Laboratorio: pancitopenia con 3700 leucocitos/mm3, 9, 6 g/dl de hemoglobina, 180 mil plaquetas mm3, urea, creatinina, glicemia, protenas totales, electrolitos y sedimento urinario sin alteraciones, discreta elevacin de aminotransferasa (59 UI). Aglutinacin en tubo: anticuerpos circulantes positivos para Brucella abortos 1/320 diluciones. El aspirado y biopsia medular sealan: hiperplasia con buena maduracin celular, eosinofilia leve, trombopoyesis aumentada en diferentes grados de maduracin y tejido hematopoytico hipocelular. Serologa para brucelosis positiva (rosa de Bengala, microaglutinacin en placa y mercapto-etanol). Se trat con trimetoprim-sulfmetoxazol y doxiciclina. Las serologas para virus, PPD y hongos resultaron negativos, el mielocultivo fue positivo para Brucella abortus. La sintomatologa comenz a ceder en 48 horas, sigui tratndose con los antimicrobianos durante 4 semanas y egres con mejora clnica. Absceso heptico amibiano Paciente masculino de 32 aos de edad quien consulta al HUC por fiebre y dolor en hipocondrio derecho. Fiebre diaria y continua, a predominio vespertino y nocturno de 13 das de evolucin, y dolor en HCD irradiado a hombro, axila y espalda del mismo lado. Epidemiologa: natural de Colombia y procedente de Caricuao (Caracas). Vivienda insalubre sin servicios sanitarios adecuados. Ingesta constante de comida en puestos ambulantes del centro y oeste de la ciudad. Examen fsico: regulares condiciones generales. Temperatura de 39 C, pulso arterial taquicrdico, palidez cutnea, disminucin de la expansin torcica y del murmullo vesicular del lado derecho, vibraciones vocales exacerbados, dolor a la palpacin abdominal en hipocondrio derecho e hgado aumentado de tamao y doloroso.

Exmenes paraclnicos: leucocitosis de 14.500/mm3 con neutrofilia, hemoglobina de 11 g/dl, Rx de torax con imagen de derrame pleural que llegaba al lbulo medio del pulmn derecho. Se diagnostic neumona con derrame pleural derecho y se le administr penicilina cristalina, a las 48 horas no mejoraba. Se practico ecosonograma abdominal que revel imagen ecolibre de 10 x 8 cm del dimetro en la parte superior del lbulo heptico derecho. Se efecta toracotoma que revela 800 cc de un lquido amarillo. Se considera como diagnstico presuntivo: absceso heptico amibiano. Se trata con metronidazol oral, a la dosis de 750 mg tres veces al da, durante 10 das. La mejora fue evidente desde el tercer da de tratamiento y la contrainmunoelectroforesis fue positiva para anticuerpos de E. histolytica en suero sanguneo. *La ruptura de un absceso heptico amibiano y sin drenaje a pleura es una complicacin de esta enfermedad. Fiebre tifoidea Un prescolar masculino de 8 aos de edad consult al Instituto de Medicina Tropical de la UCV por presentar fiebre continua y sostenida, de 39-40 C, de once das de evolucin, acompaada de malestar general, letargia, nuseas, vmitos, cefalea, estreimiento y tos productiva. Epidemiologia: 15 das antes de la sintomatologa, visit la zona de Tucupita en Delta Amacuro, con baos y juegos en caos del ro Orinoco. El examen fsico revel rubor facial, fiebre, congestin larngea, manchas rosadas en el trax (cinco), distensin abdominal, ruidos cardiacos regulares y rtmicos, ruidos respiratorios sin agregados, dolor a la palpacin en epigastrio y hepatoesplenomegalia moderada. Laboratorio: hemoglobina 10g/dl, hematocrito 37%, 9000 leucocitos /mm3 con neutrofilia, trombocitopenia, VSG elevada y reaccin de Widal positiva. Se presume un sndrome febril por fiebre tifoidea, administrndose ceftriaxona IM a dosis de 59 mg/kg/ dia, dos veces al da. Dos das despus se aisl Salmonella entrica serovariedad Typhi sensible a cloranfenicol, TMP-SMX, ceftriaxona y ciprofloxacina.