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2 Medicina

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Bloque II Hematologa

Tema 14. Funciones de la sangre Tema 15. Fisiologa eritrocitaria Tema 16. Fisiologa leucocitaria Tema 17. Fisiologa de las plaquetas y hemostasia Tema 18. Antgenos eritrocitarios. Sistemas AB0 y Rh

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Tema 14. Funciones de la sangre

Generalidades
Todos los rganos y sistemas del organismo funcionan de manera coordinada para mantener la homeostasis, por tanto, la sangre colaborar con ellos para este fin. Las funciones de la sangre son en total las siguientes: Distribucin y transporte. Se trata de transporte de nutrientes obtenidos del aparato digestivo y respiratorio. Tambin se transportan deshechos del metabolismo hacia el sistema respiratorio y renal. Defensa del organismo. Los leucocitos sern el sistema de defensa del organismo y van a viajar por la sangre. Hemostasia. Se trata de la coagulacin de la sangre Homeostasia. Contribucin a la homeostasis global. Todas las funciones anteriores tienen como fin ltimo la homeostasia

Composicin
La sangre es un lquido ms viscoso y denso que el agua. Su temperatura ronda los 38 C (1 C por encima de la temperatura corporal) constituyendo adems el 8% del peso corporal, lo que implica que en los hombres tengan una volemia entre 5-6 litros mientras que las mujeres tengan entre 4-5 litros de sangre. Dentro del 8% de componente sanguneo, dividimos la sangre en dos fases Elemento lquido (plasma). Constituye un 55% de la sangre. Es de color amarillento y est constituido por: Protenas (6%) Albminas globulinas y fibringeno Agua (92%) Otros solutos (2%)

Elementos formes (clulas). Constituye un 45% de la sangre

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Constitucin del plasma

Protenas plasmticas

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Las albminas son las protenas ms abundantes (58% de las protenas plasmticas). Se sintetizan en el hgado y son principalmente las responsables de la viscosidad de la sangre. Tambin tienen otras funciones como el mantenimiento de la presin osmtica. Otra funcin es la de actuar de transporte de determinadas molculas. Las globulinas constituyen el 38% de protenas plasmticas. Tienen estructura globular, soluble en agua y se sintetizan tambin en el hgado y son de distintos tipos: 1-Globulinas 2- Globulinas -Globulinas -Globulinas

Algunas tienen funcin transportadora, mientras que otras tienen funciones enzimticas e incluso defensivas (las -globulinas tambin se denominan inmunoglobulinas o anticuerpos). El fibringeno forma el 4% de protenas plasmticas restantes y es uno de los factores de la coagulacin, encargado por tanto de la hemostasia.

Otros solutos
Iones. Son fundamentalmente cloro y sodio (viajando en forma de NaCl) as como magnesio y bicarbonato Nutrientes. Glucosa, aminocidos, oxgeno, etc Productos de deshecho. Urea, amoniaco, CO2 Gases. Oxgeno, CO2 Reguladores. Hormonas

Elementos formes
Existen tres clases de elementos celulares en la sangre: Los hemates se encuentran en una cantidad de 5.000.000 eritrocitos/mm3 (99% de las clulas sanguneas). Los leucocitos o glbulos blancos se encuentran en una proporcin de 4.000-11.000 leucocitos/mm3. Las plaquetas o trombocitos tambin se encuentran en la sangre en una cantidad de 150.000-450.000 plaquetas/mm3. No son exactamente clulas, sino fragmentos celulares encargadas de la coagulacin
*1 mm = 1 L*
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Hematologa *Datos de inters* La diferencia entre plasma y suero se refiere bsicamente a las protenas plasmticas del medio lquido de la sangre y la distinguimos clnicamente si el tubo de ensayo donde hemos recogido la sangre tena anticoagulante o no: Plasma. El tubo tiene anticoagulante y denominamos plasma a toda la parte lquida. Incluye factores de coagulacin. Suero. El tubo carece de anticoagulante por lo que el suero es la fase lquida empobrecida en factores de coagulacin. Abajo queda un cogulo.

Hematopoyesis
Es el proceso mediante el cual se forman los elementos formes de la sangre. A lo largo de la vida tiene distintas localizaciones anatmicas: Etapa embrionaria. Saco vitelino. 6 Semana de gestacin. Hgado y bazo en menor medida. Etapa adulta. Mdula sea (hgado y bazo solo en condiciones patolgicas). En la mdula sea se produce en los huesos planos del esqueleto axial (p.e. vrtebras, costillas, pelvis, crneo) y en la epfisis de algunos huesos largos (p.e. fmur y hmero). En lneas generales la hematopoyesis se produce, como el proceso de formacin de todas las clulas sanguneas, a partir de una colonia de clulas llamadas clulas madre hematopoyticas. Las clulas madre hematopoyticas tienen tres caractersticas Pluripotencialidad. Son capaces de diferenciarse a cualquier clula sangunea. Carecen de identificacin morfolgica. Son diferentes a otras clulas, pero dicha diferencia no es apreciable a microscopa. Autorrenovacin elevada Estas clulas se diferenciarn para dar lugar a las clulas progenitoras, que pueden ser de dos lneas distintas: Lnea linfoide. Migrarn a ganglios linfticos, al bazo y al timo para diferenciarse en linfocitos. Lnea mieloide. Dan lugar a eritrocitos, plaquetas, leucocitos granulocitos y monocitos.

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Hematologa Las clulas progenitoras a su vez siguen diferencindose para dar lugar a las clulas precursoras o comprometidas. Estas clulas ya slo pueden dar lugar a una lnea celular (eritropoyesis, megacariopoyesis). La hematopoyesis est controlada por una serie de factores de crecimiento. stos pueden estimular la hematopoyesis, o bien inhibirla: Estimulatorios. Estimulan la mitosis Interleucina Eritropoyetina (EPO) Inhibitorios. Son apoptticos Factor transformante de crecimiento (TGF-) Factor de necrosis tumoral (TNF-) Otro Trombopoyetina (TPO) Factores estimulantes colonias (FEC) de

Velocidad de sedimentacin globular

La velocidad de sedimentacin globular es un ndice que muchas veces se utiliza en clnica para dar una idea aproximada de si existe alguna anormalidad infecciosa o inflamatoria, pero no es caracterstico de ninguna patologa concreta. Consiste en que la densidad de los eritrocitos es ligeramente superior a la del plasma, por tanto en un tubo anticoagulado se pone la sangre y se deja reposar durante una hora, por tanto los eritrocitos al ser ms densos que el plasma van a sedimentar. Los valores normales son de 1-11 mm/h. Si existe una infeccin la sedimentacin ser ms rpida.

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Tema 15. Fisiologa de los eritrocitos

Caractersticas morfolgicas y funcionales
Los eritrocitos son las clulas mas abundantes de la sangre (99% de clulas).Carecen de ncleo teniendo nicamente una membrana que rodea el citoplasma en el que fundamentalmente se encuentra la hemoglobina. Se caracterizan por su uniformidad de tamao y color rojizo debido a la hemoglobina. Todos los eritrocitos con tamao normal se denominan normocitos. El tamao de un normocito es de una forma de disco bicncavo de aproximadamente 7,5 m de dimetro y un volumen de 90 fL. Los eritrocitos que tienen la cantidad de hemoglobina normal se denominan normocrmicos. Un eritrocito normocrmico se visualiza al microscopio porque el color rojizo delimita circularmente 1/3 del volumen en claridad central. La poblacin de eritrocitos de un individuo debe ser normocita y normocrmica. La forma de disco bicncavo tiene dos razones fisiolgicas de ser: Aumenta la superficie de contacto para realizar el intercambio gaseoso Aumenta la deformabilidad eritroctica, es decir, les da a los eritrocitos la capacidad de doblarse sin romperse, capacitndolos para atravesar capilares ms pequeos que su propio dimetro. Estructuralmente el eritrocito tiene tres componentes, la membrana eritrocitaria, la hemoglobina, y sus enzimas eritrocitarias.

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Membrana eritrocitaria
La membrana del eritrocito tiene, como todas las membranas biolgicas, tres componentes, que sern los lpidos, las protenas y los hidratos de carbono. Las protenas perifricas de membrana del eritrocito van a constituir un entramado en red bajo la hemimembrana interna eritrocitaria, las cuales le van a dar estabilidad al citoesqueleto de la clula. La protena perifrica ms importante del eritrocito es la

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Hematologa protena banda 3, que adems de su funcin estructural va a ser un intercambiador aninico de HCO3-/Cl-, que va a facilitar la eliminacin pulmonar del CO2. La protena banda 3 interaccionar con una serie de protenas perifricas que son: Anquirina. Estabiliza junto con la banda 42 a la espectrina. Glucoforinas. Son protenas integrales de membrana que se encuentra unida a un complejo de unin formado por aducina, actina, tropomiosina, tropomodulina Este complejo a su vez se encuentra unido a la espectrina. Espectrina. Es una protena dimrica (subunidades y ). Existen dos tipos de interacciones proteicas en este citoesqueleto eritrocitario: Interacciones verticales. Fijan el citoesqueleto (espectrina) a la membrana. Interacciones horizontales. Estabilizan el citoesqueleto de espectrina. Esta estructura de membrana favorece la funcin de proporcionarles deformabilidad a los eritrocitos. La estructura del citoesqueleto le proporciona al eritrocito la forma de disco bicncavo, de forma que si se produce la ausencia de alguna de estas protenas, el eritrocito se deforma, adquiriendo forma esfrica (esferocito) o bien forma de elipse (eliptocitos).

Hemoglobina
Los eritrocitos estn repletos de hemoglobina. La estructura de la hemoglobina tiene dos componentes distintos: Componente proteico. Globina Componente no proteico. Grupo hemo La globina esta constituida por cuatro subunidades iguales 2:2. Las cadenas de la hemoglobina pueden ser cadenas y cadenas , (tambin cadenas , ). Dependiendo de que cadenas sean las que se unan, tenemos distintos tipos de hemoglobina: Hemoglobina embrionaria. 2 + 2 Hemoglobina fetal. 2 + 2 Hemoglobina adulta. Existen dos tipos de hemoglobina en la etapa adulta: Hemoglobina A (97%). 2 + 2 Hemoglobina A2 (3%). 2 + 2

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Hematologa El grupo hemo est constituido por una porfirina (protoforfirina IX) que a su vez est constituida por 4 anillos pirrlicos que en el centro tienen un tomo de hierro. El grupo hemo tiene una disposicin espacial plana. El tomo de hierro tiene 6 valencias de coordinacin; con 4 de ellas se une a los anillos pirrlicos, con su 5 valencia a una histidina de la globina y con la 6 se una de forma reversible al oxgeno. Este hierro debe estar reducido (Fe2+), si en vez de reducido se encuentra oxidado (Fe3+), entonces la hemoglobina se denomina metahemoglobina, que carece de funcin respiratoria. La proporcin de metahemoglobina en la sangre siempre debe ser inferior al 1%; si sta es superior al 10% se produce cianosis (color azulado de la piel debido a la falta de oxgeno en tejidos). Los eritrocitos siempre mantienen el hierro en estado reducido gracias a la actividad diaforasa y a la presencia de glutatin (agente reductor). La hemoglobina tiene distintos nombres segn su estado de transporte: Oxihemoglobina. Se encuentra transportando oxgeno Desoxihemoglobina. Carece de oxgeno al haberlo cedido, se trata de la hemoglobina reducida, de un color ms oscuro que el de la oxihemoglobina. Carbamoilhemoglobina. Se encuentra transportando CO2. El CO2 se une al grupo amino de las cadenas de globina. En condiciones patolgicas la hemoglobina puede transportar otros gases dndose otros dos casos: Carboxihemoglobina. Transporta monxido de carbono. El CO compite por los mismos sitios de unin que el O2. La unin del CO con la hemoglobina es irreversible por lo que la hemoglobina queda inutilizable una vez se ha unido al CO. Sulfhemoglobina. Transporta cido sulfhdrico.

Metabolismo del hierro

El hierro es un componente fundamental del grupo hemo, y es el elemento al que se une el oxgeno. El hierro es un compuesto que encontramos fundamentalmente en la dieta formando complejos en las carnes rojas y en algunas verduras y legumbres. El hierro se absorbe en el duodeno en muy poca cantidad (5-10% del total ingerido) donde pasara a la sangre; en la sangre no puede ir en disolucin, sino que es transportado por una protena denominada transferrina. Desde la sangre el hierro llega a la mdula sea para sintetizar nueva hemoglobina y producir nuevos eritrocitos. En la mdula sea el hierro entra dentro de los eritroblastos (clulas precursoras de eritrocitos) donde se incorporara a la hemoglobina.

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Hematologa El hierro que queda de excedente tras sintetizarse hemoglobina no se elimina, sino que se almacena en los tejidos unido a una protena transportadora que es la apoferritina. Se puede almacenar o como ferritina (in ferrico) o como hemosiderina (hidrxido frrico). Al total de hierro que se almacena en los tejidos se le conoce como depsito frrico, de este modo el organismo siempre tiene hierro para sintetizar nuevos eritrocitos. El depsito ferrico se mantiene gracias a la eritrocatresis, es decir, el proceso de destruccin de los eritrocitos viejos que se lleva a cabo por el sistema retculoendotelial. El sistema retculoendotelial esta formado por los macrfagos (fundamentalmente hepticos, esplnicos y algunos medulares). El hierro solamente se elimina por la descamacin de las clulas de la piel, y de las mucosas, adems de si hay una hemorragia (que sera un caso no fisiolgico).

Enzimas eritrocitarias
La funcin primordial del eritrocito es el transporte de oxgeno y dixido de carbono, lo que no requiere energa, sin embargo el eritrocito como clula requiere llevar a cabo procesos dependientes de energa, como por ejemplo: Mantenimiento de gradientes (K+ y Ca2+) Mantenimiento de fosfolpidos Mantenimiento de hemoglobina ferrosa funcional (Fe2+) Sntesis de glutatin (agente reductor) Otros procesos Su nica fuente energtica es la gluclisis anaerobia (en la cual a partir de glucosa se genera lactato). En esta gluclisis se genera energa y metabolitos para la va de las hexosas monofosfato. La va de las hexosas monofosfato genera NADPH que se emplea para reducir al glutatin el cual protege al eritrocito de los agentes oxidantes. En la gluclisis se genera un metabolito fundamental: el 2,3-bisfosfoglicerato (2,3BPG) que controla la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.

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Funciones eritrocticas

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Como ya hemos dicho, la principal funcin eritrocitaria es el transporte de oxgeno y dixido de carbono. Esto se lleva a cabo en los alvolos pulmonares. El CO2 se transporta en un 7% disuelto en sangre, en un 3% unido a la hemoglobina y en un 70% reacciona inmediatamente con el agua (catalizado por la anhidrasa carbnica) constituyendo acido carbnico que se disocia en protones (H+) y bicarbonato (HCO3-). Los protones se compensan con la hemoglobina y los bicarbonatos se intercambian por cloruros por la protena banda 3.

Eritropoyesis
La eritropoyesis es el proceso de formacin de eritrocitos. Las clulas madre hematopoyticas se dividen en clulas progenitoras de la lnea mieloide y linfoide. Las clulas eritropoyticas son de la lnea mieloide. Las clulas precursoras del eritrocito son: Proeritroblastos Eritroblastos basfilos Eritroblastos policromatfilos Eritroblastos ortocromticos Reticulocitos Eritrocitos En la eritropoyesis el tamao de las clulas precursoras disminuye progresivamente y segn ocurre esto, va aumentando el contenido en hemoglobina, tambin en este proceso disminuyen los orgnulos citoplasmticos y la basofilia y adems al final del proceso (Eritroblasto ortocromtico Reticulocito) se expulsa el ncleo.

*Resumen de la eritropoyesis* Disminucin progresiva del tamao celular Aumento progresivo del contenido en hemoglobina Disminucin progresiva del numero de orgnulos Disminucin progresiva de la afinidad los colorantes basfilos Expulsin del ncleo Los reticulocitos son la forma anterior al eritrocito. Tienen aspecto reticulado ya que todava conservan RNA en su citoplasma. Los reticulocitos salen a la sangre perifrica (la proporcin de reticulocitos en sangre es de 0,5-1,5% de eritrocitos en sangre). Los reticulocitos permanecen en la sangre un da y en clnica dan el ndice de recambio eritrocitario. El proceso de eritropoyesis se encarga regulado por una serie de factores que podan ser estimuladores o inhibidores. El factor estimulante ms importante es la eritropoyetina (EPO). Alberto Gmez Esteban 11

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Hematologa La eritropoyetina es una hormona que se sintetiza en un 90% en las clulas peritubulares renales y el 10% restante en el hgado. Los riones comienzan a sintetizar EPO cuando existe una baja oxigenacin tisular o cuando los niveles de hemoglobina disminuyen por debajo de 10 g/dL. La EPO estimula todo el proceso de diferenciacin eritroblstica. En la anemia, mala perfusin tisular y la altitud, aumenta la produccin de EPO. Factores inhibidores de la eritropoyesis son el TNF- y el TNF-. Para que se de la eritropoyesis de manera fisiolgica debe madurar el citoplasma y ncleo de clulas precursoras. Para que madure en ncleo se requieren dos factores: Vitamina B12 (cianocobalamina) cido flico

La vitamina B12 tiene una estructura similar a la hemoglobina pero tiene un tomo de cobalto en vez de hierro en el centro. Se encuentra en los productos de origen animal (carne y productos lcteos). Para que la vitamina B12 se absorba en el duodeno necesita un elemento que llamamos factor intrnseco. El dficit de este factor inhibe la eritropoyesis y genera la anemia perniciosa. El cido flico se encuentra en frutas y verduras y se necesita para las etapas intermedias de la sntesis de DNA y RNA. Para que madure el citoplasma se requieren otros factores Hierro Vitamina B6 Aminocidos

Eritrocatresis
La eritrocatresis es el proceso de destruccin de los eritrocitos. Los eritrocitos se forman en la medula sea y una vez salen a la sangre perifrica tienen una vida media de unos 120 das; transcurrido ese tiempo los eritrocitos envejecen perdiendo su capacidad antioxidante por lo que dejan de ser reconocidos como clulas propias para ser reconocidos como clulas ajenas al organismo, por lo que son fagocitadas por las clulas del sistema retculoendotelial (macrfagos hepticos, esplnicos y en menor medida medulares). Los macrfagos fagocitan a los eritrocitos y digieren su hemoglobina en sus componentes fundamentales, que sern la globina y el grupo hemo: La globina es el componente proteico y se descompone en los aminocidos que la constituyen, los cuales sern reutilizados por el organismo. El grupo hemo est constituido por la protoporfirina IX formada por 4 anillos pirrlicos y un tomo de hierro. Los anillos pirrlicos se descomponen en un compuesto que es la biliverdina la cual a su vez se transforma en bilirrubina. La bilirrubina pasa a la sangre unida a albmina hasta llegar al hgado y una vez llega, se conjuga con cido glucurnico, y a partir de

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Hematologa aqu pasa a ser conocida como bilirrubina conjugada directa, la cual se elimina o bien por la orina (urobilina) o bien por las heces (estercolina) El hierro del grupo hemo tiene el destino ya antes mencionado: se transporta en sangre unido a la transferrina y llega a los tejidos de almacn de hierro (bazo principalmente) en los que se almacena como ferritina o hemosiderina en el depsito frrico para reutilizarse en la sntesis de nueva hemoglobina.

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Tema 16. Fisiologa leucocitaria

Introduccin
Nuestro organismo est continuamente expuesto a microorganismos potencialmente patgenos, entre ellos nuestras propias bacterias simbiontes, as como otras de procedencia exgena. El hecho de que no nos produzcan patologas normalmente obedece a la actuacin de nuestro sistema inmune formado por los leucocitos. Los leucocitos por tanto tendrn tres funciones principales como clulas del sistema inmune que son: Nos protege de nuestras propias bacterias Nos protege de microorganismos exgenos potencialmente patgenos Nos protege de clulas cancerosas Existen dos tipos de leucocitos los cuales se formarn todos en la mdula sea a excepcin de los linfocitos que se formarn en tejidos linfoides y adems tendrn distinta forma de actuacin. La mayora de los leucocitos actan por fagocitosis aunque algunos tambin segregarn anticuerpos.

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Leucopoyesis
La leucopoyesis se trata del proceso de formacin de leucocitos. Parte como todas las clulas sanguneas de la clula madre hematopoytica la cual se diferencia en clula progenitora de las cual existen dos lneas: Lnea linfoide. Se diferencia en clulas precursoras denominadas linfoblastos, los cuales darn lugar a los linfocitos B y T. Lnea mieloide. Dar lugar a las clulas comprometidas precursoras de los granulocitos y de los monocitos.

Formula leucocitaria
La formula leucocitaria se trata del numero de distintos leucocitos que hay en la sangre. Estos leucocitos se van a dividir en dos grandes grupos

Granulocitos
Los granulocitos o polimorfonucleares son clulas con una vida media que oscila entre unos 4-5 horas en circulacin y que pueden extravasarse a los tejidos para vivir unos 4-5 das ms. Los hay de tres tipos: Neutrfilos. Son los leucocitos ms abundantes (50-70% del total). Son clulas redondeadas con el ncleo lobulado y gran cantidad de grnulos que contienen entre otras enzimas, la lisozima, que es capaz de hidrolizar el pptidoglucano de las paredes bacterianas

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Hematologa Los neutrfilos son los primeros en acudir tras el inicio del proceso inflamatorio. Actan por fagocitosis y mueren tras finalizar el proceso. Basfilos. Son clulas tambin redondeadas y granulosas. Son poco abundantes (05-1% del total). Sus grnulos presentan afinidad por el azul de metileno (tincin de carcter bsico) y contienen sustancias como la heparina, la serotonina y fundamentalmente la histamina. Gracias al contenido de sus grnulos provocan las respuestas vasculares y tisulares responsables de las reacciones alrgicas. Eosinfilos. Son clulas redondeadas con ncleo bilobulado y sus grnulos se tien fuertemente con la tincin de eosina apareciendo de un color anaranjado oscuro al microscopio. Su proporcin es del 1-4% del total de leucocitos. Los eosinfilos son especialmente importantes en las reacciones parasitarias ya que son capaces de fijarse al parsito y liberar sustancias que los destruyen. No actan por fagocitosis y adems de destruir parsitos participan en el proceso de inflamacin pudiendo contrarrestar los efectos de una inflamacin excesiva, por ejemplo si los basfilos liberan demasiada histamina.

Agranulocitos
Monocitos. Son las clulas ms grandes que existen y tienen formas diversas con un ncleo de forma arrionada. Los monocitos participan en el proceso inflamatorio llegando al tejido tras los neutrfilos, y convirtindose en macrfagos al extravasarse. Al convertirse en macrfagos aumentan su nmero de mitocondrias y de lisosomas por lo que aumenta su movilidad y su capacidad fagoctica. Constituyen entre un 4-8% del total de leucocitos.

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Hematologa Linfocitos. Son las clulas ms pequeas que existen y tienen un ncleo que ocupa casi la totalidad del citoplasma, y es de un tamao similar al de los eritrocitos circundantes. Constituyen entre un 30-40% del total de leucocitos. En general distinguimos dos tipos de linfocitos: Linfocitos B. Los linfocitos B se diferencian y maduran en la mdula sea. Representan entre un 20-30% del total de linfocitos y cuando se activan inmunolgicamente se convierten en clulas plasmticas que se encargan de producir y secretar anticuerpos contra antgenos. Esto se conoce como inmunidad humoral Linfocitos T. Maduran en el timo (linfocitos timodependientes) y representan entre el 40-60% de los linfocitos. No producen anticuerpos sino que atacan directamente la clula patgena mediante citocinas. Esto se conoce como inmunidad celular.

Mediadores de la inflamacin Respuesta inflamatoria

La inflamacin es un complejo proceso celular y molecular que se produce por lesin o necrosis de las clulas que residen en un tejido y por la presencia de patgenos que puedan ser de naturaleza biolgica, fsica o qumica. La inflamacin tiene como objetivo principal aislar y destruir al agente daino y reparar el tejido u rgano daado. Se denomina con el sufijo itis. Los signos principales de la inflamacin son los siguientes: Tumor (hinchazn o edema). Se produce como consecuencia del aumento de lquido intersticial Se debe al aumento de la permeabilidad capilar.

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Hematologa Rubor. El rubor es el enrojecimiento de la zona que se produce como consecuencia de la vasodilatacin Se debe a la vasodilatacin. Calor. Aumento de la temperatura debido tambin a la vasodilatacin Se debe a la vasodilatacin. Dolor. Aparece como consecuencia de algunas de las molculas que se liberan en la inflamacin como por ejemplo las prostaglandinas. Disfuncionalidad del rgano Coagulacin del intersticio Migracin de leucocitos Tumefaccin de las clulas tisulares Los agentes desencadenantes de la inflamacin producen la muerte y necrosis celular debido a: Agentes biolgicos (bacterias, virus, parsitos y hongos) Agentes fsicos (calor, fro, radiacin) Agentes qumicos (venenos, toxinas) Traumatismos Necrosis tisular Presencia de cuerpos extraos Reacciones inmunes (hipersensibilidad o reacciones autoinmunes)

Fases de la inflamacin
Las fases de la inflamacin sern las siguientes: 1. Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. Ocurre justo despus de la lesin. La vasodilatacin favorecer la llegada de leucocitos a la zona lesionada (produce calor y rubor). El aumento de permeabilidad vascular permite que las clulas aferentes y las protenas plasmticas puedan pasar de la sangre al tejido. Ambas se producen como consecuencia de la secrecin de una serie de molculas (histamina, bradicinina, serotonina, prostaglandinas y linfocinas) que liberarn las clulas daadas de la zona. Tambin se suministran elementos de la coagulacin sangunea lo que supone que desde el primer momento del proceso inflamatorio se produzca un tabicamiento de la zona impidiendo la diseminacin del patgeno. Todos los tejidos tienen macrfagos y mastocitos tisulares que van a ser la primera lnea de defensa. Los macrfagos residentes en el tejido rompen sus adherencias, es

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Hematologa decir, se vuelven mviles y comienzan a fagocitar al agente extrao, lo que dura aproximadamente una hora, la posterior a que se produzca el dao tisular. Adems de actuar por fagocitosis los macrfagos activados producen fundamentalmente dos citocinas (TNF- y IL-1) las cuales a su vez inducen en las clulas endoteliales de los capilares del tejido daado la expresin de molculas de adhesin las cuales facilitan la adhesin de ms leucocitos. 2. Migracin de fagocitos. En la zona lesionada se produce una vasodilatacin lo que provoca la llegada de leucocitos. Los principales van a ser: I. Neutrfilos II. Monocitos Los neutrfilos son los que primero llegan a la zona lesionada. Se tratan de la segunda lnea de defensa tras los macrfagos tisulares. En la zona hay un aumento de la permeabilidad vascular lo que permite que el lquido difunda a los tejidos (edematizacin) lo que a su vez ocasiona el aumento de la viscosidad de la sangre al perder agua, lo que causa que los neutrfilos circulen por la periferia del vaso (marginacin) y queden adheridos a las molculas expresadas por el endotelio, con lo que se dan entonces tres procesos Rodamiento. Los neutrfilos tienen en su superficie molculas de adhesin que se unen a las E-selectinas que son molculas expresadas por el endotelio como respuesta a TNF- y IL-1 de los macrfagos activados. La unin no es muy fuerte por lo que los neutrfilos no se unen del todo y comienzan a rodar. Adhesin. Una vez se da la fase anterior se produce la unin de los neutrfilos al endotelio mediante interacciones fuertes gracias a sus integrinas de superficie con otras molculas de adhesin presentes en el endotelio (ICAM-1/ICAM-2). Transmigracin (migracin transendotelial). Una vez adheridas se produce este proceso tambin conocido como diapdesis que consiste en que gracias a molculas expresadas en la superficie de neutrfilos y endotelio los neutrfilos pueden pasar entre dos clulas endoteliales.

Una vez concluido este proceso y gracias a un movimiento ameboide, se produce el avance de los neutrfilos hacia el foco de infeccin atrados fundamentalmente por sustancias quimiotcticas entre ellas IL-8. Una vez llegan actan fagocitando al patgeno en tres etapas: Adhesin. El neutrfilo (o fagocito en general) se une por su membrana al elemento a fagocitar. Una vez adherido ocurre el proceso de ingestin.

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Hematologa Ingestin. El fagocito emite pseudpodos englobando al agente extrao y se forma en el interior del fagocito lo que denominamos fagosoma o vescula fagoctica. Digestin. El fagosoma va a entrar en contacto con los lisosomas y se va a formar un fagolisosoma o vescula digestiva que es donde se encuentran todas las enzimas y proteasas que hidrolizan al agente extrao. Los fagocitos tienen capacidad de saber que deben fagocitar en un proceso que denominamos opsonizacin (p.e. las clulas del organismo tienen una superficie lisa, pero los microorganismos suelen tener la cubierta rugosa). Adems de actuar por fagocitosis tambin son capaces de generar compuestos bactericidas que suelen ser radicales libres como anin superxido (O2-) y el radical hidroxilo (OH-). Si los neutrfilos no acaban con el proceso inflamatorio (inflamacin aguda) llegan los monocitos (inflamacin crnica) que una vez llegan al tejido se convierten en macrfagos. Tardan varias horas en llegar pero pueden estar ah durante das y tienen mucha ms capacidad de fagocitosis (incluyendo partculas mayores que bacterias). Los macrfagos adems de toda la maquinaria anterior tendrn lipasas que servirn para digerir algunas membranas bacterianas. Al tiempo que a la zona inflamada llegan leucocitos la medula sea aumenta su produccin de granulocitos neutrfilos (neutrofilia) y monocitos (monocitosis). 3. Formacin de pus. El pus es el conjunto de liquido intersticial junto con todas las clulas muertas, fagocitos y patgenos de la zona inflamada. 4. Resolucin del proceso. Se da una vez que el pus ha desaparecido. Se regenera el tejido estimulado por los macrfagos. En el proceso inflamatorio tambin intervienen otras clulas como los eosinfilos los linfocitos y las plaquetas. Durante todo el proceso se van a generar una serie de molculas conocidas como mediadores de la respuesta inflamatoria: Proteasas plasmticas Sistema del complemento Bradicininas Aminas vasoactivas Histamina Metabolitos del cido araquidnico Prostaglandinas Tromboxanos Serotonina Protenas de coagulacin y fibronilticas

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Leucotrienos Hematologa

Citocinas proinflamatorias IL-1, IL-6 TNF-alfa Otros NO Factor (PAF) activante de plaquetas IL-8, IL-4, IL-2

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Tema 17. Fisiologa de las plaquetas y hemostasia

Generalidades
Las plaquetas o trombocitos son elementos formes de la sangre de un tamao pequeo (2-4 m de dimetro) carentes de ncleo y su forma es biconvexa, discoidal y plana con una vida media de 7 a 9 das. Las plaquetas no son en s mismas clulas ya que son fragmentos del citoplasma de su clula precursora: el megacariocito, que reside en la medula sea y libera fragmentos de su citoplasma hasta generar unas 2000-3000 plaquetas. En las plaquetas distinguimos unas zonas: Zona central o crommero. Es la zona que contiene los grnulos y los lisosomas. Esos grnulos aportan su color basfilo a microscopa. En esta zona tenemos dos tipos de grnulos: Grnulos especficos de las plaquetas. Contienen por ejemplo factor de crecimiento derivado de las plaquetas (estimula la proliferacin de clulas endoteliales de la pared vascular). Tambin contienen factor de la coagulacin y factor 3 plaquetario. Cuerpos densos. Los cuerpos densos contienen serotonina, calcio, ADP, ATP y tromboxano A2 entre otros. Hialmero. Se trata de la zona perifrica incolora de la plaqueta. Las plaquetas tienen en su superficie complejos glucoproteicos (Gp) mediante los cuales van a participar en la hemostasia y en la formacin del tapn plaquetario. El numero de plaquetas es entre 140.000-450.000 plaquetas/mm3 de sangre. Las cifras de la concentracin plaquetaria disminuidas se denominan trombocitopenia y cuando las concentraciones estn aumentadas hablamos de trombocitosis.

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Hemostasia

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La hemostasia es el conjunto de procesos fisiolgicos que se ponen en marcha para reparar los daos producidos por una hemorragia y una vez detenida, restaurar la circulacin sangunea cuando un cogulo inservible obstruye la luz del vaso. En la hemostasia van a participar tres estructuras: Plaquetas Pared del vaso Factores de la coagulacin

Pared vascular
La pared del vaso consta de tres capas o tnicas nombradas de dentro a fuera: Tnica ntima. Es la capa ms interna, en contacto directo con la sangre. Tiene a su vez dos capas: Endotelio. Es una nica capa de clulas epiteliales que est en contacto directo con la sangre. Es capaz de liberar sustancias vasodilatadores (NO y prostacicilina) as como vasoconstrictoras (endotelina y PAF) con lo que regula el flujo sanguneo y la presin arterial. El endotelio acta como si fuera una pared antitrombtica impidiendo en condiciones fisiolgicas la adhesin plaquetaria. Subendotelio. El subendotelio tiene fibras de colgeno y de fibronectina. Tambin es capaz de liberar sustancias como la serotonina, el Tx A2 y la adrenalina en respuesta a una lesin del endotelio (las libera ante el contacto con la sangre). Tunica media. Est constituida de clulas musculares lisas responsables de la contraccin o relajacin del vaso; si se estimulan por el SNS se produce vasoconstriccin y si se estimulan por el SNPS se produce vasodilatacin. Tambin responden ante los estmulos del endotelio. Tunica adventicia. Se trata de la tunica externa y est constituida por colgeno y fibras de elastina.

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Fisiologa I Factores de la coagulacin

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Son protenas circulantes en el plasma y se denominan con nmeros romanos, agrupndose en tres grupos Factores dependientes de vitamina K. II, VII, IX y X Factores sensibles a la trombina. V, VII, VIII, XII y fibringeno Factores de contacto. XII, XI y precalcena

Mecanismos de la hemostasia
Distinguimos en la hemostasia tres tiempos: Hemostasia primaria Hemostasia secundaria (coagulacin) Fibrinolisis

Hemostasia primaria
Es el conjunto de procesos fisiolgicos que se ponen en marcha inmediatamente tras la lesin vascular y van a formar el trombo blanco o tapn plaquetario. En esta fase hay a su vez dos etapas principales que se dan simultneamente: Fase vascular. Cuando se lesiona el vaso se va a dar el espasmo o vasoconstriccin del propio vaso la cual se produce como respuesta para limitar el flujo de sangre y acercar las plaquetas a la pared vascular. Se produce gracias a la estimulacin del SNS y se produce la obstruccin de la luz del vaso. En esta fase las plaquetas liberan sustancias vasoactivas (Tx A2, serotonina, adrenalina)

Fase plaquetaria. Las plaquetas normalmente circulan por la sangre y no se adhieren al endotelio pero ante la lesin del vaso se dan una serie de eventos: Adhesin plaquetaria. Segundos despus de la lesin vascular se rompen las clulas endoteliales y la sangre se pone en contacto con el subendotelio. En este momento las plaquetas mediante sus Alberto Gmez Esteban 23

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Hematologa Complejos Gp se unen a las fibras de colgeno (Gp IaIIa y Gp Ib) con el complejo Gp Ib se une al colgeno gracias al factor de Von Willebrand (FvW), tras unirse emiten pseudpodos para crear mas uniones que afiancen mas su posicin.

Activacin, secrecin y agregacin. En este momento secretan el contenido de sus grnulos (Tx A2, ADP, serotonina) que son agregantes plaquetarios con lo que atraen otras plaquetas las cuales se depositan unas encima de otras, lo cual es facilitado por el fibringeno.

Estos eventos crean el tapn plaquetario. Esto es suficiente para frenar la hemorragia en un vaso de pequeo calibre.

Hemostasia secundaria
La hemostasia secundaria es la fase donde se va a producir la coagulacin gracias a una serie de reacciones enzimticas en las que intervienen una serie de protenas plasmticas que denominamos factores de la coagulacin. Los factores de coagulacin se nombran con nmeros romanos y cada uno de ellos va a actuar como enzima de la reaccin siguiente, por lo que tambin se denomina cascada de la coagulacin. Acaba con la formacin de un coagulo insoluble de fibrina que atrapa tambin al resto de las clulas formes de la sangre (leucocitos y eritrocitos). Tiene tres etapas secuenciales: 1. Activacin de protrombina 2. Formacin de trombina 3. Formacin de fibrina

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Hematologa Va intrnseca. Es la que se pone en marcha por factores estrictamente sanguneos como el cambio de condiciones fisicoqumicas de la sangre o que la sangre se ponga en contacto por el subendotelio. Esto causa que el factor XII se active lo que a su vez activa al factor XI (ambos factores forman el llamado sistema de contacto) que junto con el calcio activa al factor IX que junto con el calcio, el factor VII y los fosfolpidos plaquetarios activan al factor X.

Va extrnseca. Se pone en marcha cuando el estmulo proviene de fuera de la sangre por ejemplo que haya una lesin tisular lo que activa al factor VII que una vez activado junto con calcio y fosfolpidos membranarios activa al factor X.

Va final (comn a las anteriores). El factor X junto con calcio y el factor V adems de los fosfolpidos plaquetarios actan sobre la protrombina transformndola en trombina la cual acta sobre el fibringeno para formar fibrina. La fibrina formada establece enlaces con el factor XIII formando ya una red de fibrina (cogulo)

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Una vez formado el cogulo debe desaparecer, ya que si se desprende de la pared vascular formara un trombo patolgico obstructivo. Cuando se ha reparado la lesin y se ha detenido la hemorragia es preciso destruir el cogulo en un proceso denominado como fibrinolisis. El cogulo se degrada mediante digestin enzimtica que se lleva a cabo mediante una proteasa que es la plasmina que se forma a partir de un precursor inactivo que es el plasmingeno que es una -globulina (circulante normalmente por la sangre). El plasmingeno se activa por las sustancias liberadas por el endotelio (por ejemplo activador de plasmingeno t-PA).

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Tema 18. Grupos sanguneos eritrocitarios

Sobre la superficie de los eritrocitos se van a sintetizar unos antgenos llamados aglutingenos. Se conocen como 30 tipos distintos de antgenos, pero los ms interesantes fisiolgicamente son los del sistema AB0 y los del sistema Rh debido a que causan la reacciones transfusionales.

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Sistema ABO
Los aglutingenos de este sistema pueden ser del tipo A o del tipo B y definen los grupos sanguneos, si no existe ni antgeno A ni B, el grupo sanguneo es el 0.

*Estadstica* El grupo sanguneo ms prevalente es el grupo 0 (47% de la poblacin). El siguiente es el grupo A (41% de la poblacin), despus va el grupo B (9%) y por ltimo el grupo AB que se encuentra en un 3% de la poblacin.

A medida que tenemos una serie de antgenos eritrocitarios, el organismo va a sintetizar una serie de anticuerpos o aglutininas frente a los antgenos que no tiene. Las aglutininas son inmunoglobulinas y algunas de ellas tienen dos o ms sitios de unin a antgenos. Estas aglutininas comienzan a sintetizarse en el nacimiento por contacto con alimentos, bacterias, etc Debido a que tienen dos o ms sitios para antgenos al unirse con eritrocitos con antgenos extraos causaran que se aglutinaran entre ellos para formar una especie de grumo.

Sistema Rh
Tiene el mismo fundamento que el sistema AB0. Determina la presencia o no de un antgeno (antgeno D). Est comprendido por 6 tipos de antgenos: C c E e D d

La mayor parte de la poblacin tiene el antgeno D, por lo que el sistema Rh determina si se tiene el antgeno D+ (Rh +) o bien no se tiene (Rh -).

Eritroblastosis fetal
La eritroblastosis fetal se produce cuando una madre (Rh ) tiene un hijo (Rh +). En este caso la madre sintetizar anticuerpos anti D que a travs de la placenta pasan al feto lo que provoca la hemlisis de los eritrocitos fetales. La bilirrubina derivada de la degradacin de la hemoglobina comienza a depositarse en sus tejidos, lo que causa que los recin nacidos con esta patologa manifiesten ictericia. Una explicacin alternativa del suceso se da en el cuadro adyacente.

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Hematologa *Eritroblastosis fetal* Segn parece, en vez de lo que consta anteriormente el proceso se da de la siguiente manera: 1. Una madre Rh tiene un hijo Rh +. Este hijo no tiene ningn problema debido a esto y nace normalmente 2. La misma madre tras el embarazo desarrolla anticuerpos anti D. 3. La madre queda embarazada de nuevo de un nio Rh +. Pueden ocurrir dos cosas: 3.1. Se le administra a la madre una vacuna anti anti D (supresora de anticuerpos anti D) por lo que el embarazo es normal. Es lo que se hace en clnica. 3.2. Si no se le administra a la madre la vacuna, el beb sufrir hemlisis y ser un aborto espontneo: es imposible que sobreviva 9 meses sin eritrocitos.

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