PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) I.

- VALORACION
1. DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS : Quispe Pumatanca Sefriana Corn No DE CAMA : 30 EDAD : 37 aos SEXO : Femenino GRADO DE INSTRUCCIN : Secundaria Completa PROCEDENCIA : Orcopampa ESTADO CIVIL : Casada SITUACION SOCIOECONOMICA : Media OCUPACION : Ama de Casa MOTIVO DE INGRESO : Paciente ingresa por emergencia por presentar tos, expectoracin purulenta, dificultad para respirar, agitacin dolor y fiebre. FECHA DE INGRESO : 14/10/10 FECHA DE APLICACIN DEL PAE : 18/10/10

2. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

Hija sana

3. ANTECEDENTES PERSONALES: 3.1 ANTECEDENTE NO PATOLOGICOS:

- Nacido de parto normal - Lactancia materna completa - Refiere vacunas completas

3.2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y QUIRURGICOS: Hospitalizaciones:

Paciente refiere haber estado hospitalizada anteriormente por: 1. Amigdalitis aguda no especifica 2. Bronquitis aguda no especifica

3.3.- ANTECEDENTES LABORABLES:

Paciente refiere que siempre se ha dedicado a su casa.

3.4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente es trado por emergencia por presentar tos, expectoracin purulenta, dificultad para respirar, agitacin, dolor y fiebre

4. EXAMEN FISICO:
Aspecto General: Paciente cuenta con mal estado general, con un estado nutricional regular y un estado de hidratacin normal.

Signos Vitales: Presin arterial 105/60 mm/Hg Temperatura: 38.4 C Frecuencia Cardiaca: 80 x Frecuencia Respiratoria: 28x Antropologa: Peso: 64 kg Talla: 1.65 m

Exploracin Fsica Cabeza : Normal (Normocefalo). Cara : ovalda y volumen en relacion con el cuerpo Ojos : Simtricos, buena distribucin e implantacin de cejas Boca : Presencia de esputo verdoso Cuello : Corto y grueso Piel : triguea Trax : Presencia de dolor Pulmones : Presencia de sonidos adventicios Corazn : Ruidos cardiacos Mamas : No presenta ningn tipo de lesin , el pezn no presenta hemorragia Abdomen : Plano, flexible, sin presencia de ruidos aereos Espalda : Columna vertebral no presenta ninguna deformacin como escoliosos o xifosis Extremidades : No presentan fracturas

5. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

Hematologa: RESULTADOS 14,9 g % 18,750 mm3 95 0.1 0.4 VALORES NORMALES 13,8-17,2 g/dl(hombres) 5000 mm3 a 10000 mm3 60% a 70% 2% a 6% 20% a 30% 42% a 52% EXAMENES Hemoglobina HEMOGRAMA Leucocitos Neutrfilos Monocitos Linfocitos Hematocrito

Bioqumica (sangre): 1.0 mg 110 mg/dl 0.7 mg/ml a 100 mg/ml 70 mg/dl a 110 mg/dl

Creatinina Glucosa

6. DIAGNOSTICO MEDICO: Actual:

- Neumona adquirida en la comunidad

7. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL: TRATAMIENTO Nebulizaciones Oxigeno 3 Litros por minuto Metamizol 8. VALORACION POR DOMINIOS: DOMINIOS DOMINIO 3 Eliminacin DATOS DEL PACIENTE -Alteracin por falta de oxigenacin -Agitacin -Taquipnea VIAS DE ADMINISTRACION Va Oral

Canula Binasal
EV

DOMINIO Seguridad y Proteccin

-Dificultad para respirar -Presencia de secreciones

DOMINIO 4 Actividad y Reposo

-Limitacion del movimiento independiente. -Actividades limitadas

II DIAGNOSTICO
DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS PROBLEMA DX NANDA CAUSA R/C MANIFESTACIONES

1. Alteracin por 1. Deterioro falta de oxigenacin intercambio gaseoso

del -R/C desequilibrio -M/P frecuencia, ritmo de la ventilacin - y profundidades perfusin respiratorias anormales. -M/P disnea. agitacin y

2. Dificultad para 1. Limpieza -R/C retencin de -E/P sonidos roncantes respirar inefectiva de las secreciones a la auscultacin y tos vas areas

3. Paciente limitacin movimiento independiente.

con 1. Deterioro de la -R/C deterioro del - E/P inestabilidad del deambulacin musculo para caminar esqueltico. distancias requeridas.

III.- PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

1. Deterioro del intercambio gaseoso, R/C desequilibrio de la ventilacin perfusin, M/P frecuencia, ritmo y profundidades respiratorias anormales.

-Objetivo General: 1. Iniciar la terapia de -La nebulizacin con El paciente lograra un nebulizaciones. medicacin es vapor ptimo intercambio hmedo que fluidifica y gaseoso. produce bronco dilatacin ayudando a la -Objetivo Especifico: expectoracin. El paciente lograra tuna frecuencia, ritmo y profundidad 2. Observar el color de la - El observar el color de respiratoria normal. piel, las mucosas , el la piel va hacer un indicar importante para esputo y llenado capilar. poder saber si esque hay mejora en nuestro paciente o si esque se lee sta presentando algun problema.

2. Limpieza inefectiva de las vas areas R/C retencin de secreciones, E/P sonidos roncantes a la auscultacin y tos

1. Realizar -Objetivo General: El paciente lograra respiratoria. tener vas areas permeables.

-Objetivo Especifico: El paciente lograra una fluidez de las 2. Mantener una buena - El mantener una buena hidratacin va secreciones hidratacin al paciente

fisioterapia - la fisioterapia va a facilitar el desprendimiento de las secreciones y estas van a poder ser expulsadas al exterior.

ayudar a la fluidez de las secreciones respiratorias.

3. Realizar cambios Los cambios posturales al paciente posturales van a favorecer al drenaje de las secreciones con una mayor rapidez.

3. Deterioro de la deambulacin, R/C deterioro del musculo esqueltico, E/P inestabilidad para caminar distancias requeridas.

-Objetivo General: 1. Explicar al paciente la El paciente lograra importancia de realizar tener movimientos ejercicio. dependientes. -Objetivo Especifico 2. Ensear y ayudar al Se estimular al paciente a girar para que paciente para que pueda toser. realice cambios posturales cada 2 o 4 horas con ayuda de la enfermera de c

-El ejercicio tiene como objetivo mejorar o mantener la salud de la persona. -El que el paciente sepa como girar adecuadamente para que pueda toser va ayudar a que haya una tos productiva y que se logre expectorar.

IV.- EJECUCION Y EVALUACION :

FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES EFECTOS / ALCANZADOS RESULTADOS

18-10-10

9:00 hrs.

1. Iniciar la nebulizaciones

terapia

de - El paciente obtuvo vas areas

permeables . - El paciente mejoro intercambio gaseoso su

10.30 hrs

2. Observar el color de la piel, las mucosas y llenado capilar. 3. Realizar respiratoria.

11:00 hrs.

-El paciente mejora mecanismo fisioterapia ventilatorio, logra adecuado intercambio gaseoso. buena efectiva

12:30 hrs.

4. Mantener una hidratacin al paciente

- El paciente logro una fluidez de las secreciones respiratorias. - Se logra eliminacin de las secreciones.

13:00 hrs

5. Realizar cambios posturales

al paciente
15:00 hrs 16:30 hrs

6. Explicar al paciente la - El paciente recupero parte de su movilidad a traves del importancia de realizar ejercicio.

ejercicio realizado.

7. Ensear y ayudar al paciente a - El paciente presenta tos girar para que pueda tocer. productiva y logra expectorar.