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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA PARTO DISTOCICO: CESAREA

I.- PRESENTACIN: Presentamos el caso del seor Laya Zayer Victor Hernan, de 84 aos de edad, natural de Lima, procedente de Lima. Historia de la enfermedad: Paciente ingresa al servicio de emergencia (22/3/12) donde familiar lo trae refiriendo que paciente se encontraba con debilidad de hemicuerpo izquierdo, con tendencia al sueo y dificultad para hablar, adems presento una PA de 160/100, adems que ese mismo da presento tos con espectoracin verdosa, donde medico da como Dx: ACV isqumico Vs hemorrgico, luego sale de alta con Dx: ACV isqumico, Hemiparesis Izquierda, Prtesis de cadera izquierda. Luego pacte vuelve a ingresar al servicio de emergencia donde se decide su internamiento pasando posteriormente a Observacin I (2/04/12), luego su hospitalizacin en Medicina Intermedios (6/04/12) con DX medico: Trastorno del sensorio, ACV Isqumico, Neumona Aspirativa, HTA controlada, Prtesis de cadera, donde el da 8/4/12le realizan la traqueotoma. Actualmente el paciente se encuentra en el servicio de medicina con fecha de ingreso: 19/04/12 Con el diagnostico de: ACV isqumico HTA controlada FARVA

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II.- FASE DE VALORACIN: 1. Anamnesis- examen fsico. A. ANAMNESIS 1. IDENTIFICACION: Nombre: Vctor Hernn Laya Zayer Edad: 84aos Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 12/09/1928 Procedencia: Lima Estado civil: viudo Grado de Instruccin: 4to de Secundaria Ocupacin: desocupado Direccin actual: Sector Manuel Arvalo Cceres Mz A Lot 5 .

2. ANTECEDENTES PERSONALES.Varn: Habito de fumar Exfumador Habito alcohlico Depresin Coca : No manifiesta : no refiere : No refiere : No refiere : no

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS.Enfermedades Sufridas: ninguna Alergias: No Ciruga: Si

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Accidentes: Fractura de cadera Hospitalizacin: Si Intervencin quirrgica: Si operado de cadera izquierda a los 10 aos de edad. 4. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres: no Vivos Hermanos: No tiene Hijos: 1 5. PERFIL DEL PACIENTE: Estilo de Vida Composicin familiar: 2 Trabajo: no N de comidas al da: 3 veces Comida favorita: No refiere N de horas que duerme: No refiere Relaciones Familiares: Regular Medio ambiente: Techo: concreto

Material de vivienda: Piso: concreto N de cuartos: 5 N de ventanas por cuartos: 1 Iluminacin: artificial y natural Abastecimiento de agua: red potable Disposicin de excretas: red desage Eliminacin de Basura: carro recolector

B. EXAMEN FISICO 1. EXAMEN ANTROPOMETRICO:

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Estado nutricional: Peso: 49kg 110/80 mm Hg Talla: 1.53cm Sat. O2: 87%-90% SV: Temperatura: 36,5C Pulso: 125x Respiracin: 22x PA:

2. APARIENCIA GENERAL: Constitucin: Normal Estatura: Media Conformidad: Completo Movimientos corporales: limitados Presentacin personal: Regular 3. EXAMEN DE CABEZA: Forma: Normo ceflica Tamao: Proporcional al cuerpo Implantacin del pelo: mala implantacin Presencia de parsitos: No presenta Masas: No presenta Zonas dolorosas: No refiere 4. EXAMEN DE CARA: Forma: Alargada Tamao: Proporcional al cuerpo Simetra: Simtrica Piel: presencia de lneas de expresin propias de la edad y manchas seniles. Lesiones: No presenta Tics: No hay presencia de movimientos involuntarios T: Tibia al tacto Masas: No presenta Dolor: No refiere
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5. EXAMEN DE OJOS: Parpados: Oclusin: adecuada Masas: No presenta Conjuntiva: Color: rosadas plidas. Esclertica: Color: blanca con manchas seniles. Pupilas: Tamao: 2.5 mm. Simetra: simtricas, isocoricas Reaccin : cambios en la reaccin pupilar. Reflejo corneal: No presente Uso de Lentes: No 6. EXAMEN DE OIDOS: Pabelln: Localizacin: regin petrosa del temporal Integridad: Integra Tamao: Proporcional a la cabeza Consistencia: Cartilaginosa Sensibilidad: No refiere Movilidad: flexible Masas: No presenta 7. EXAMEN DE NARIZ: Forma: Normal Tamao: Proporcional a la cabeza Simetra: Simtrica Tabique: Centrado Integridad: Integra Sensibilidad: No refiere Masas: No 8. EXAMEN FISICO DE LA BOCA: Labios: Simetra: simtrico Tamao: Proporcional Color: rojo plido integro Masa: No presenta Dientes: Dolor: No refiere mala implantacin Caries: Si Mucosa y carrillos: Color: Rosado Integridad: No Integra Implantacin: Humedad: semihumedas Integridad: no Piel: Integra

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Completos: No Lengua: Tamao: Proporcional a la Boca Integridad: integra Color: Rosada Movimientos: presente

9. EXAMEN FISICO DE CUELLO: Piel: No Integra buena Simetra: Simtrico Limitados Desarrollo muscular: Masas: Ausentes Trquea: no

Movimientos:

Sensibilidad: No refiere Ganglios: No palpables integra con presencia de traqueotoma. 10. EXAMEN FISICO DE TORAX Y PULMONES:

Piel: Integra, fra y sudorosa Forma: Elptico Simetra: Simtrico Masas: Ausentes Sensibilidad: perdida de la sensibilidad Deformidad: cifosis Respiracin: Tipo: toraco abdominal Ritmo: Irregular Profundidad: Superficial Columna Vertebral: Forma: cifosis 11. EXAMEN DE CORAZON: Pulsaciones: 125X ruidos cardiacos: sincrnicos soplos: no reas de auscultacin: 5 focos de auscultacin 12. EXAMEN FISICO DE ABDOMEN Forma: Globuloso Piel: seca, integra

Movilidad: Blando/depresible Sonidos: hidroaereos Masas: Ausentes Ombligo: centrado Reflejo cutneo: presente 13. EXAMEN FISICO DE GENITALES
Piel: no integra, presenta una herida abierta en la cabeza del pene, EST, ANNA PATRICIAVIZCARRA OROS Pgina 6

ENFERMERA EN SALUD REPRODUCTIVA adems presenta aumento de la abertura del prepucio del pene. Sonda Foley: si presenta

15. EXAMEN FISICO DE EXTREMIDADES: Conformacin: Simetra: Simtrico Piel: fra, sudorosa, no Integra , presencia de escaras en la regin sacra D e I, Edemas: Si presenta, en extremidades superiores e inferiores. Cicatrices: si presenta Sensibilidad: No Masas: Ausentes Fracturas: A los 10 aos fractura de cadera I. Articulaciones: Temblores: Ausentes no se observo Movimientos: Simetra:

msculos contrados, no realiza movimientos voluntarios. Fuerza muscular: no presenta 16. EXAMEN FISICO NERVIOSO: Estado mental: alterado Estado motor: Prdida de la fuerza muscular de los segmentos corporales. Prdida de la sensibilidad de un segmento corporal Glasgow: 10 puntos 17. FUNCINES BIOLGICAS Sed: Aumentado Apetito: alimentacin por sonda nasogstrica tres veces al dia. Orina: de color turbia en bolsa colectora. Deposiciones: 2 veces al da. 18. ASPECTO ESPIRITUAL Religin: catlica B. RECOLECCIN DE DATOS SEGN DOMINIOS Y CLASES. 1. DOMINIO PROMOCIN DE LA SALUD

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a. TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD

Cmo ha sido su salud en general? Segn datos de la HCL. Paciente no tuvo antecedentes de enfermedades ms que solo una operacin realizada a los 10 aos. Qu piensa de su hospitalizacin actual? Por su Trastornos del lenguaje y del habla no responde Describir la enfermedad actual del paciente.
a) Paciente se encuentra en posicin decbito lateral izquierdo, con

cabecera de 30 , postrado en cama sin movimientos voluntarios, con trastornos del lenguaje y del habla, prdida de la fuerza muscular y sensibilidad de un segmento corporal, estado mental alterado con escala de Glasgow de 10 puntos, con sonda nasogstrica, adems con presencia de traqueotoma, y presenta hemiparesis izquierda, con sonda Foley y extremidades edematizadas. b. MANEJO DE LA SALUD Qu cosas haca para mantenerse sano (ejercicios, deporte, come bien va a control mdico)? No puede manifestar, no hay datos en HCL. Consume alcohol, drogas, cigarro? Se realiza auto examen? No refiere Cuida bien de su hogar? No refiere 2. DOMINIO NUTRICIN

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a. Ingestin Cul es su ingesta tpica diaria? Consume dieta licuada tres veces al da. Su apetito est aumentado o disminuido? No se ha visto alterado. Peso; prdida o ganancia? Por su misma edad bajo de peso y por el tipo de alimentacin. Problemas en la deglucin, masticacin, problemas dentales? Pacte se alimenta por sonda nasogstrica.

b. Hidratacin: Cul es su ingestin tpica de lquidos? Est actualmente aumentada o disminuida? Consume poca cantidad de agua. Deposiciones Lquidas? No Medicamentos: diurticos? No c. Absorcin Tiene inmovilidad fsica? Paciente por su propia enfermedad, presenta Prdida de la fuerza muscular y sensibilidad del segmento corporal.
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3. DOMINIO ELIMINACIN-INTERCAMBIO a. Eliminacin urinaria

Problemas de control: si, por su misma enfermedad, por eso hace uso de la sonda Foley. Disuria- edema- prurito? No se observa b. Funcin respiratoria (intercambio de gases') Color anormal de la piel: plida; Respiracin: Dificultosa en momentos por el acumulo de secreciones, con traqueotoma y con apoyo de oxigenoterapia con mascarilla con venturi a 15lt. 4. DOMINIO ACTIVIDAD-REPOSO a- Reposo/Sueo Horas de sueo? Al da duerme por muchas horas. Refiere falta de sueo? No puede referir. b. Actividad Ejercicios Ejercicios. Movimientos? Paciente se encuentra postrado en su cama, con movimientos limitados solo realiza movimientos de brazo derecho estimulado. c. Equilibrio de la energa Reposo: Absoluto si es

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d. Respuestas cardiovasculares - respiratorias Pulso: normal e. Auto cuidado Paciente no realiza presenta incapacidad para alimentarse, baarse, moverse, vestirse, cuidarse. 5. DOMINIO PERCEPCIN-COGNICIN a. Atencin no alerta b. Orientacin Estado mental alterado c. Sensacin Percepcin No se realizo d. Cognicin Memoria, aprendizaje? No responde Nivel educativo: 4to secundaria. e. Comunicacin Idioma: Castellano 6. DOMINIO AUTOPERCEPCION a. Auto concepto
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Cmo se describe as mismo. Se siente a gusto? No manifiesta

b. Autoestima No manifiesta. c. Imagen corporal Cambios en su cuerpo? Por sus enfermedades desde su ingreso a emergencia hasta su hospitalizacin en el servicio de medicina sufri bastantes cambios corporales, funcionales y fisiolgicos.

7. DOMINIO ROL - RELACIONES a. Roles de cuidador Vive solo, con pareja, con familia? Anteriormente viva con su hija, actualmente paciente se encuentra en abandono social. b. Relaciones familiares Recibe visitas? Actualmente no. Tiene problemas conyugales o Familia? no puede manifestar c. Desempeo del rol Cul es su rol en la familia?
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no presenta. 8. DOMINIO SEXUALIDAD a. Identidad sexual, Funcin sexual, problemas sexuales No manifiesta 9. DOMINIO APRONTAMIENTO -TOLERANCIA AL ESTRS a. Respuesta postraumtica Depresin: No b. Respuestas de afrontamiento
No muestra signos de ansiedad, debido a que se encuentra inconciente.

10. DOMINIO PRINCIPIOS VITALES a. Creencias Religin: catlica

11. DOMINIO SEGURIDAD PROTECCIN

a.

Infeccin Riesgo

b. Lesin fsica Si, en trquea y en la regin sacra. c. Violencia

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no hay conductas de ataque. d. Peligros ambientales riesgo de cadas. e. Procesos defensivos no hay reacciones alrgicas. f. Termorregulacin Regulacin del calor: adecuada 12. DOMINIO CONFORT a. Confort fsico Dolor? No refiere b. Confort ambiental Comodidad con su entorno: no manifiesta 13. DOMINIO CRECIMIENTO Y DESARROLLO a. Crecimiento Talla: 1.53 cm Peso: 49Kg b. Desarrollo: No manifiesta

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III.- FASE DIAGNOSTICO 1. Proceso de datos a. Seleccin de datos segn dominios y clases

Dominio 11: Seguridad/proteccin -Clase 2: Lesin fsica. -Cdigo: 00031

Dx 2: Limpieza ineficaz de las vas areas r/c acumulo de secreciones traqueobronquiales m/p sonidos respiratorios agregados (roncos y estertores) cambios en el ritmo respiratorios y excesiva cantidad de secreciones verdosas y viscosas.,

Dominio 11: Seguridad/proteccin -Clase 2: Lesin fsica. -Cdigo: 00039

Dx3: riesgo de aspiracin r/c acumulo de secreciones en las vas superiores (traqueotomia)

Dominio 4: Actividad reposo -Clase 4 : respuesta cardiovascular/pulmonar -Cdigo: 00029

Dx 4: Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la frecuencia cardiaca y alteracin de la poscarga m/p taquicardia, cambios del ECG, sudorosa.

piel fra y

Dominio 4: Actividad reposo -Clase 4 : respuesta cardiovascular/pulmonar -Cdigo: 00204

Dx 5: Perfusin tisular cerebral ineficaz r/c isquemia cerebral m/p alteracin de la funcin motora, mental , y cambios en la reaccin pupilar
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Dominio 2 : nutricin -Clase 1: Ingestin

-Cdigo: 00002

Dx6 : Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades r/c factores biolgicos m/p , incapacidad para SNG) deglutir los alimentos (alimentacin por

Dominio 11: Seguridad/proteccin -Clase 2: Lesin fsica. -Cdigo: 00046

Dx 7: Deterioro de la integridad cutnea r/c postracin permanente en cama, edad extrema m/p destruccin de la capas de la piel en la regin sacra . Dominio 11: Seguridad/proteccin -Clase 1: Infeccin -Cdigo: 00004 Dx 8: riesgo de infeccin r/c defensas primarias y secundarias inadecuadas Y procedimientos invasivos (TET, SNG,SF) Dominio 5: percepcin/cognicin -Clase 5 : comunicacin -Cdigo: 00051 Dx 9: Deterioro de la comunicacin verbal R/c isquemia cerebral m/p Trastorno
del sensorio, no poder hablar.

Dominio 4: Actividad reposo -Clase 2 : Actividad/ejercicio

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-Cdigo: 00085 Dx 10 : Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro neuromuscular, deterioro perceptual y cognitivo m/p perdida de la sensibilidad y funcin del hemicuerpo Izquierdo y diminucin de la fuerza muscular del resto del cuerpo,

b. Anlisis y confrontacin de datos Dx. DE ENFERMERA Dx: ineficaz disfuncin neuromuscular de los msculos respiratorios m/p respiracin D.O Pcte. estado Somnoliento ,no LOTEP, con traqueotoma y apoyo de venturi 12lt -Pacte presento una saturacin de 87%. -Paciente En abdominal irregular y Sat. O2 87% Patrn r/c

DATOS D.S. -Paciente adulto mayor varn hospitalizado en el servicio de medicina cama 517. .

ANALISIS

respiratorio

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presenta una respiracin forzada ritmo irregular de

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DATOS

ANALISIS
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DX de enfermera Limpieza ineficaz de las vas areas r/c acumulo secreciones abundantes viscosas sonidos respiratorios agregados, cambios en el ritmo respiratorios y excesiva cantidad secreciones verdosas viscosas y de y m/p de

D.O -Paciente con o viscosas verdosas en abundante cantidad. -Presenta cambios en el ritmo respiratorio. TET, de acompaad secreciones

Deterioro de la Herida en regin abdomino pelvica EST, ANNA PATRICIAVIZCARRA OROS integridad cutnea agente R/C lesivo

fsicoPgina 20 (Incisin quirrgica) M/X Destruccin

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2. Diagnsticos de enfermera
Dolor agudo R/C Agente lesivo (fsico) M/X informe verbal, Herida

operatoria (cesrea).
Deterioro de la integridad cutnea R/C agente lesivo fsico (Incisin

quirrgica) M/X Destruccin cutnea.

IV.- FASE DE PLANEAMIENTO PLAN DE CUIDADOS: N 01 Nombre: Sonia Cutipa Mamani Edad: 19 aos N de cama: 506 D

Diagnostico medico: Cesrea por macrosomia fetal

Diagnostico de enfermera: Dolor agudo R/C Agente lesivo (fsico) M/X

informe verbal, Herida operatoria (cesrea).

Dx. de enfermer a

Resultado Esperado

Intervencin de enfermera

Bases cientficas

logros

Dolor agudo R/C Agente lesivo (fsico) M/X informe verbal, presenta

Administracin El dolor agudo es un dolor de de analgsicos corta duracin que suele tener (2210) una causa fcilmente Dominio: identificable. Este tipo de dolor Conocimiento y Actividades: normalmente se origina fuera conducta en del cerebro (en el sistema salud nervioso perifrico, aunque se Determinar la Clase: procesa e interpreta en l (por ubicacin, Conducta en caractersticas parte del sistema nervioso salud central). De hecho, el dolor , calidad y agudo acta como una seal gravedad del Escala: 5 de advertencia de un dao dolor. actual o prximo: es la Elegir el Nivel del dolor respuesta fisiolgica normal analgsico o (2102) ante un estmulo adverso o combinacin perjudicial que causa el dolor. de

Control del dolor (1605)

Se disminuy o el dolor despus de haber aplicado el Tratamie nto indicado (analgsi cos)

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Herida

analgsicos adecuados. operatoria. Elegir la va Clase: para Sintomatologa inyecciones frecuentes de Escala: 5 medicacin. Manejo dolor

Dominio: Salud percibida

Este estmulo puede ser mecnico (una fractura sea), trmico (una quemadura) o qumico (debido a una reaccin inflamatoria en el cuerpo durante una enfermedad aguda, piense en los dolores musculares de una del gripe o los dolores articulares de la artritis). Suele responder bien a los analgsicos y por tanto su duracin es limitada.

PLAN DE CUIDADOS: N 02 Nombre: Sonia Cutipa Mamani Edad: 19 aos N de cama: 506 D

Diagnostico medico: Cesrea por macrosomia fetal

Diagnostico de enfermera: Deterioro de la integridad cutnea R/C

agente lesivo fsico (Incisin quirrgica) M/X Destruccin cutnea.

Dx. de enfermera
Deterioro de la

Resultad o Esperado

Intervencin de enfermera
Es

Bases cientficas
toda prdida

logros

Cuidados de las heridas integridad Curacin de (3660) cutnea R/C la herida por primera agente lesivo Actividades: intencin fsico (Incisin (1102) Anotar las quirrgica) Dominio: caractersticas de M/X Salud cualquier drenaje fisiolgica producido Destruccin Despegar los cutnea. Clase: apsitos y limpiar Integridad los restos de la tisular herida Escala: 5 Limpiar con jabn antibacteriano si procede
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de La Herida continuidad en la piel, quirrgica secundaria a un se mantiene traumatismo. Como limpia. consecuencia de la agresin de este tejido existe riesgo de infeccin y posibilidad de lesiones en rganos adyacentes: nervios, sanguneos, etc. o tejidos msculos, vasos

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Las heridas pueden ser Cuidados del sitio de incisin (3440) graves en funcin de una o varias de estas caractersticas Actividades: Profundidad. Vigilar el proceso de Extensin. curacin en el sitio Localizacin. de la incisin Limpiar desde la Suciedad evidente, zona mas limpia cuerpos extraos o hacia la zona menos signos de infeccin. limpia

V.- FASE DE EJECUCIN Cronograma de actividades

ACTVIDADES / FECHAS Administracin de Tratamiento Curacin de herida quirrgica

Mayo 13 X X 14 X X

VI.- FASE DE EVALUACIN: A.

Del PLAN: Paciente disminuir su dolor, despus de aplicado el tratamiento Se logra mantener la limpieza de la Incisin quirrgica.

B.

Del PAE

La recoleccin de datos fue directa con la paciente y complementada con la Historia clnica. Para la elaboracin del diagnostico y

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planeamiento se utilizo el Nanda y el Alice Price, ya realizado el diagnostico se desarrollo los resultados esperados los cuales fueron ejecutados en el tiempo fijado sin mayor problema.

BIBLIOGRAFIA

ALICE L. PRICE, tratado de enfermera, ao 1978, tercera edicin.

LIC. ELIDE E. TIPACTI SOTOMAYOR Y MGR. MARCELINA MARIA YAURI BARRERA, manual de tcnicas y procedimientos bsicos de enfermera. NADA, diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin, ao (20052006)

https://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=0a1af489-5b4c4f2d-978e3930be13b1f6&chunkiid=104054

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002930.htm

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http://www.tuotromedico.com/temas/intervencion_de_vesicula.htm

http://www.redsalud.gov.cl/archivos/IHO2006.pdf

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