EPIDEMIOLOGA Las dos variables ms importantes y determinantes de la mortalidad y morbilidad de los recin nacidos son la prematurez y el bajo peso

de nacimiento. Esto es fcilmente visible al cotejar edad gestacional o peso con mortalidad. Aunque hay variaciones segn los pases y el desarrollo de la Neonatologa, alrededor de un 30 a 60% de las muertes neonatales es causado por los nios de menos de 1.500 gr. y entre el 60 a 80% de todas las admisiones a las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatales estn condicionadas por problemas derivados de la prematurez. Se calcula que en el mundo nacen al ao alrededor de 20 millones de nios con peso menor de 2.500 g. (10 a 20% de los recin nacidos vivos), de los cuales un 40 a 70% son prematuros.

En muchos casos, el tratamiento de ellos requiere de hospitalizaciones prolongadas y costosas, a lo que se debe agregar que un porcentaje de ellos puede quedar con secuelas neurolgicas y de otro tipo, especialmente si no han tenido un cuidado adecuado. Considerando el impacto que esto tiene en la morbimortalidad de la infancia, este debe ser reconocido como un problema de Salud Pblica de primera magnitud, en el cual se debe invertir recursos para prevencin primaria y secundaria y en centros capacitados para su tratamiento. La mortalidad neonatal es significativamente menor en los pases ms desarrollados. Ella est menos condicionada por los problemas sociales, socio-econmicos y culturales. Para lograr descensos bajo cifras de 20 por 1.000, se requiere de una muy buena organizacin de la atencin perinatal y de costosos recursos en equipamiento y personal mdico y de enfermera especializado. Los pases en desarrollo, en la medida que superan los problemas del entorno sanitario y social, que condicionan en gran parte la alta mortalidad post neonatal, empiezan a experimentar la relevancia creciente de los problemas neonatales, que en los pases desarrollados son responsables del 90% de la mortalidad infantil, y dentro de esto la prematurez y el bajo peso son los factores de mayor relevancia. A nivel de la Regin Lima provincias tambin encontramos casos de muerte por prematuridad y bajo peso al nacimiento la ilustracin 2, nos evidencia de manera sintetizada la defuncin neonatal segn lugar de procedencia en el ao 2010, siendo la Provincia de Huaura la que mayor cantidad de casos present, con un total de 23 muertes neonatales, as mismo fueron los distritos de Huaura y Santa Mara los que mayor cantidad de casos presentaron (5 muertes neonatales)

Ilustracin 1: Neonato prematuro de 31 semanas, 1900 g.

Ilustracin 2: DEFUNCIN NEONATAL SEGUN PROCEDENCIA AO 2010; SE OBSERVA A HUAURA COMO LA PROVINCIA QUE MAYOR CANTIDAD DE CASOS REPORTO, TENIENDO A LOS DISTRITOS DE HUAURA Y SANTA MARIA COMO LOS DE MAYOR INCIDENCIA

DEFINICIN: Biolgicamente el feto requiere cierto nmero de semanas en el tero para que su organismo este maduro para adaptarse a la vida extrauterina. Cuando nace antes de haber completado este ciclo de maduracin decimos que ha nacido prematuramente y por lo tanto, puede presentar problemas en su adaptacin a esta nueva situacin.

En coincidencia con esto, la Organizacin Mundial de la Salud ha definido como prematuros a aquellos nios que nacen con Ilustracin 3: LA OMS DEFINE COMO PREMATUROS A QUELLOS MENRES DE 37 SEG, Y DE BAJO PESO A LOS menos de 37 semanas completas (menos de 259 das). Algunos MENORES 2500 G especialistas no concuerdan con esta definicin dado que en ocasiones los nios con 37 semanas pueden presentar limitaciones importantes en su maduracin, como lo es la enfermedad de la membrana hialina. Por esta razn

el Pediatrics Committe on the fetus and Newborn (1976) considera prematuros a los nios que nacen con menos de 38 semanas. Hace alrededor de 2 a 3 dcadas el concepto de prematurez se identificaba con el bajo peso al nacer y se consideraba que todo nio con un peso inferior a 2.500g era prematuro. A fines de la dcada de 1960 los estudiantes iniciados por el neurlogo Andres Thomas y completados por Saint Annne Darganissies y Amiel Tyson permitieron precisar la edad gestacional, en los casos de fecha de ltima regla dudosa, evaluando la maduracin neurolgica y las caractersticas de algunos sntomas somticos. De esta forma demostraron que haba recin nacidos de trmino que pesaban menos de 2500g, con lo que se cre el concepto de que podan existir nios de bajo peso que no fueran prematuros. Posteriormente Lubchenco elabor las primeras curvas de crecimiento intrauterino, las que permitieron definir si un recin nacido tena un peso apropiado o no para la edad gestacional. De aqu surgi la clasificacin de Battaglia- Lubchenco, que dividi a los recin nacidos en adecuados, pequeos y grandes para la edad gestacional (AEG, PEG, GEG) segn si el peso se encuentra entre los percentiles 10 y 90, bajo el percentil 10 o sobre el percentil 90. En la actualidad se utilizan adems los siguientes conceptos en cuanto a peso de nacimiento: Nios de bajo peso de nacimiento: < 2500 g Nios de muy bajo peso de nacimiento: < 1500g Nios de extremo bajo peso de nacimiento: < 1000g CAUSAS IDENTIFICADAS DE UN PARTO PRETERMINO Y DE BAJ PESO AL NACER: La etiologa del nacimiento pretermino es multifactorial e interacciona de forma compleja con factores fetales, placentarios, uterinos y maternos (tabla 1), sin embargo no solo existen nios pretermino que presente un BPN, sin que existen adems nios pretermino con un peso adecuado para la edad gestacional en la que se encuentran, estos casos son dados por un tero incapaz de retener el feto, interferencias en la evolucin del embarazo, desprendimiento prematuro de la placenta, gestacin mltiple, rotura prematura de membranas o un agente indeterminado que estimula las contracciones uterinas antes de terminar la gestacin. FETALES: SUFRIMIENTO FETAL GESTACIN MULTIPLE ERITROBLASTOSIS ANASARCA NO INMUNITARIA PLACENTARIAS: DISFUNCIN PLACENTARIA PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA UTERINAS: UTERO BICORNE INCOMPETENCIA CERVICAL (DILATACIN PREMATURA) MATERNAS: PREECLAMPSIA ENFERMEDAD CRONICA (CARDIOPATIA CIANOTICA, NEFROPATIA) INFECCION (STREPTOCOCOS DEL GRUPO B,ITU, VAGINOSIS

BACTERIANA,

COREAMNIONITIS, TOXICOMANIAS OTRAS: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, POLIHIDRAMNIOS. IATROGENICOS. TRAUMATISMOS. Factores socioeconmicos y biolgicos que se asocian con parto prematuro y bajo peso de nacimiento Clase social baja Analfabetismo o escolaridad insuficiente Madre soltera Largas jornadas de trabajo con esfuerzo fsico Viajes largos sin confort Escaleras para llegar al hogar Edad materna < 18 > 40 Talla baja (< 150 cm) Fumadora en la gestacin Drogadiccin Falta de Control Prenatal Tabla 1: CAUSAS IDENTIFICADAS DE PARTO PRETERMINO Y BAJO PESO AL NACER:

METODOS DE DIAGNTICO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL: Es posible determinar la edad gestacional para un nio prematuro, mediante mtodos como el de Fecha de Ultima regla (FUR), ecografas, los signos fsicos permiten adems evaluar la edad de gestacin al nacer, el Mtodo ms utilizado en el Mtodo de Capurro, en el que solo sern evaluados los factores fsicos, mas no los neurolgicos por tratarse de un nio pretermino

Ilustracin 4: ejemplo de edad gestacional, mediante el uso del mtodo de Capurro, la diferencia entre la edad gestacional por FUR y la hallada por Capurro no debe exceder de las 2 semanas

PROBLEMAS NEONATALES DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS DE BAJO PESO: Con la inmadurez aumenta la gravedad y dificulta la distincin de las manifestaciones clnicas de la mayora de enfermedades neonatales. La inmadurez de las funciones orgnicas, las complicaciones de tratamiento, y los factores especficos que desencadenan el parto prematuro, contribuyen a la morbilidad y mortalidad neonatales asociadas a los recin nacidos prematuros con BPN. (Tabla 2) RESPIRATORIOS: SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA ENF.PULMONAR CRONICA NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO, ENFISEMA INTERSTICIAL NEUMONIA CONGENITA HIPOPLASIA PULMONAR HEMORRAGIA PULMONAR APNEA CARDIOVASCULARES CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTES HIPOTENSION HIPERTENSION BRADICARDIA (CON APNEA) MALFORMACIONES CONGNITAS HEMATOLOGICOS: ANEMIA HEMORRAGIA SUBCUTANEA O EN ORGANOS (HIGADO, SUPRARRENAL, CRANEAL) COAGULOPATA INTRAVASCULAR DISEMINADA DEFICIT DE VITAMINA K ANASARCA: INMUNITARIO O NO INMUNITARIO GASTROINTESTINALES: MALA FUNCIN GASTROINTESTINAL:ESCASA MOVILIDAD ENTEROCOLITIS NECROSANTE HIPIRBILIRRUBINEMIA: DIRECTA E INDIRECTA ANOMALIAS CONGENITAS PRODUCTORAS DE POLIHIDRAMNIOS METABOLICO-ENDOCRINOS: HIPOCALCEMIA HIPOGLUCEMIA HIPERGLUCEMIA ACIDOSIS METABOLICA TARDIA HIPOTERMIA ESTADO EUTIROIDEO PERO CON TOXINA BAJA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR LEUCOMALASIA PERIVENTRICULAR

HENCEFALOPATIAS HIPOXICO ISQUEMICA CONVULSIONES RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD HIPOACUSIA HIPOTONIA MALFORMACIONS CONGENITAS ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA SINDROME DE ABSTINENCIA (NARCOTICOS

RENALES: HIPONATREMIA HIPERNATREMIA HIPERPOTASEMIA ACIDOSIS TUBULAR RENAL GLUCOSURIA RENAL EDEMA OTROS: INFECCIONES (CONGENITAS, PERINATALES, NSOCOMIALES, BACTERIANAS, VIRALES, POR HONGOS O POR PROTOZOOS Tabla 2: ROBLEMAS NEONATALES DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS