TCE: Leve, Moderado e Grave Atendimento inicial O atendimento inicial deve seguir as recomendaes preconizadas pelo Pediatric Advanced

Life Support (PALS) e pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS). A escala de coma de Glasgow (ECGL 1 e 2) permite classificar os pacientes e, a partir dessa definio, determina-se a conduta adequada: trauma craniano leve: ECGL 15 a 14; trauma craniano moderado: ECGL 13 a 9; trauma craniano grave: ECGL 8 a 3.

Tabela 1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW Resposta Abertura ocular Forma Espontnea Ordem verbal Estmulo doloroso No abre Orientado Confuso Palavras inadequadas Sons inteligveis No responde Obedece a ordem verbal Localizar dor Flexo normal Flexo anormal-decorticao Extenso anormal-descerebrao Nenhuma Total Escore 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15

Melhor resposta verbal

Melhor resposta motora

Tabela 2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA PARA CRIANAS Resposta Abertura ocular Forma Espontnea Ordem verbal Estmulo doloroso No abre Balbucio Choro irritado Choro dor Gemido dor No responde Movimento espontneo e normal Reage ao toque Reage dor Flexo anormal-decorticao Extenso anormal-descerebrao Nenhuma Total Escore 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15

Melhor resposta verbal

Melhor resposta motora

Fatores preditivos de leso intracraniana (LIC) Mecanismo de trauma; Idade inferior a 2 anos com hematoma de couro cabeludo; Fontanela tensa e abaulada; Amnsia prolongada; Perda da conscincia maior que 5 minutos; Dficits neurolgicos; Vmitos incoercveis; Cefalia intensa ou moderada; Fratura craniana e fratura de base do crnio (sinal de Battle: equimose da regio mastide; olhos de guaxinim: equimose periorbitria); Rinorria, otorria e hemotmpano; Alterao do dimetro pupilar; Suspeita de maus-tratos. Observao: relatos na literatura sugerem que pode ocorrer uma leso intracraniana em 3 a 7% dos pacientes peditricos sintomticos com TCE neurologicamente normais. TCE leve Ver Figuras 1 e 2.

TCE LEVE
Para lactentes < 2 anos

Sintomtico * e/ou alterao neurolgica

Assintomtico e sem alterao neurolgica**

TC de crnio

Hematoma de couro cabeludo

Normal Internao por 24 horas

para observao clnica

Anormal

Sim CT Crnio***

No Alta com recomendao para observao clnica

HBDF

Tratamento

Normal

Anormal

* Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia. ** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais. *** Radiologia de crnio AP, perfil, Hirtz (base do crnio) e Worns (fossa posterior).

Figura 1 TCE leve; ECGL 15 14.

Alta com recomend ao para observa o clnica

HBDF

Para lactentes 2 anos

Assintomtico e sem alterao neurolgica

Sintomtico* sem ou com alterao neurolgica** e sinais de fratura

Alta com recomendao para observao e retorno se necessrio

TC de crnio

Normal

Anormal

Internao por 24 horas para observa o clnica

HBDF

Tratamento

* Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia. ** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais.

Figura 2 TCE leve; ECGL 15 14.

TCE moderado ECG = 13 a 9 Atendimento inicial: ABC PALS/ATLS (no hospital do primeiro atendimento); Internao e tomografia de crnio para todos os casos HBDF; Deteriorizao clnica, considerar TCE grave HBDF.

TRAUMA DE CRNIO GRAVE ECGL 8 A 3

Entubao orotraqueal (seqncia rpida) Ventilao e oxigenao Reposio volmica (soluo salina isotnica aquecida) Controle da coluna cervical

Sinais de herniao e HIC ou deteriorao neurolgica

Sim

No

Manitol a 20% 0,25 g/kg em bolo Hiperventilao PaCO2 = 30 mmHg

TC de crnio

Leso focal

Leso difusa

HBDF

Drenagem cirrgica Monitorao de PIC Figura 3 TCE moderado; ECGL 13 9.

Monitorao de PIC

UTI

Controle da hipertenso intracraniana na admisso 1. PALS / ATLS. 2. Manuteno da estabilidade hemodinmica e respiratria. 3. Manter a cabea e a coluna cervical em posio neutra. 4. Decbito elevado a 30, se no houver instabilidade hemodinmica. 5. Sedao (tiopental 3 a 5 mg/kg) e eventual curarizao (atracrio 0,3 a 0,5 mg/kg). 6. Manitol a 20% - 0,25 g/kg em bolo. 7. Se normovolmico, restrio de lquidos 60 a 70% da manuteno normal e administrao de furosemida (Lasix) 1 mg/kg EV. 8. Fenitona ataque de 15 a 20 mg;kg e manuteno de 5 mg/kg/dia, profilaxia das convulses. 9. Tratamento das leses associadas.