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Nota preliminar

Ideas y Trabajos Odontoestomatolgicos 2000;1(1):5-6

Los fastidiosos enigmas de la adhesin dentinaria (nuevas reflexiones)

Con la bendita impertinencia que proporciona, a veces, el entusiasmo de haber hallado nuevos conocimientos y con la, ms bendita an, complicidad de los responsables de la edicin de Ideas y trabajos Odontoestomatolgicos, nos decidimos a preparar para todos los colegiados del pas, el artculo monogrfico que viene a continuacin. Debemos advertir, sin embargo, que este artculo incumple con muchas de las sesudas normas de publicacin que rigen en las actuales revistas profesionales (normas, que, como todos sabemos bien, estn sabiamente destinadas a mantener los criterios cientficos contemporneos) por cuyo motivo no podamos incluirlo en sus reverendas pginas. Todo empez cuando tomamos conciencia de la urgente conveniencia de acercar a los clnicos prcticos en ejercicio, una actualizada clasificacin de los principales adhesivos dentinarios, as como las nuevas informaciones y las revolucionarias sospechas que, sobre adhesin dentinaria, nos proporcionan sine die las investigaciones que estamos llevando a cabo con el Environmental Scanning Electron Microscope (instrumento prcticamente indito hasta hoy en nuestra especialidad). Tambin nos movi a ello el hecho de que en 1992 publicramos otro articulo sobre adhesin, que, con un ttulo casi idntico y con similar irreverencia de estilo, tuvo la fortuna de disfrutar de una razonable difusin en el mbito odontoestomatolgico de nuestro pas e incluso de ser premiado con el Sim i Virgili concedido por la Sociedad Catalana de Odontoestomatologa de la Academia de Ciencias Mdicas de Catalua y Baleares. Pero, en el otro lado de la balanza, pesaba, nuestra falta de ilusin y de estmulo, para

hacerlo, en este caso concreto, del modo encorsetado a que obligan las directrices de lo que hoy se considera una publicacin cientfica moderna. Hemos de confesar que escribir, hoy, ad normam, ciertos artculos enciclopdicos como el que presentamos hoy aqu, tiene para nosotros poco aliciente. Supone mucho trabajo burocrtico por el que no tenemos ninguna vocacin. Nos cansa, nos desanima y acaba enmudeciendo y abortando el inicial deseo de comunicar urbi et orbi los modestos hallazgos de nuestra propia cosecha, ms o menos tiles para los colegas con los que compartimos las evidentes dificultades clnicas de la odontologa. Est claro que no estamos llamados a ser unos cientficos tal como est mandado hoy da. Porque aunque nos parece absolutamente imprescindible cumplir con el rigor cientfico en lo que se refiere a la metodologa de la investigacin, no vemos, en cambio, la necesidad de imponer, en su nombre, la redaccin de artculos gramaticalmente plmbeos y sintcticamente soporferos, para transmitirnos los nuevos conocimientos. A pesar de que doctos y pacientes amigos-colegas nos han explicado una y otra vez las ventajas que se derivan de exigir este estilo cientfico en todo el epistolario cientfico-profesional, nosotros slo llegamos a percibir que los profesionales leen cada vez menos y escriben cada vez peor. No hemos entendido, todava las ventajas de someter a ms castigo y deformacin a nuestros unidireccionales cerebros cientficos, privndolos, ab aeterno, de la oxigenante ventilacin que proporciona la libertad de tono y retirndoles los nutrientes que aporta la libertad de estilo

Por qu no podemos dejar elegir al autor la forma de expresin que considere ms apropiado para su artculo? Por qu obligarle siempre a una uniformidad y a una pobreza literaria que no favorece en absoluto la lectura y aleja al clnico-prctico de informaciones que le son tan convenientes? Lejana ya, la poca de las rivalidades entre el trivium y el quadrivium, no vemos en qu puede perjudicar a las ciencias puras de ahora, una pequea contaminacin de humanidades. Qu puede temer el poderoso mundo de la ciencia moderna, de la humilde y ocasional compaa de unos miligramos de lrica, de un par de metonimias y de media docena de inofensivas eutrapelias, a la hora de comunicar sus hallazgos? Ser menos verdadero un conocimiento expresado con un estilo ms asimilable y ms legible? Por qu desperdiciar el enriquecimiento y la luminosidad que supone la variedad de modos y maneras? Abrir la puerta a la diversidad que supone la imaginacin e inspiracin individuales en la redaccin de los artculos, podra ser bueno para no permanecer continuamente atrapados en una endogmica postura cientfica sobre cuyas ventajas y riesgos adverta premonitoriamente Ortega y Gasset cuando deca: Conviene recalcar la extravagancia de este hecho innegable: La ciencia experimental ha progresado en buena parte merced al trabajo de hombres fabulosamente mediocres y aun menos que mediocres. Es decir, que la ciencia moderna, raz y smbolo de la civilizacin actual, da acogida dentro de s al hombre intelectualmente mediocre y le permite operar con buen xito. La razn de ello est en lo que es a la vez ventaja mayor y peligro mximo de la ciencia nueva y de toda la civilizacin que sta dirige y representa: la mecanizacin 5

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Nosotros no encontrbamos la manera de exponer los entresijos de la compleja adhesin a dentina, permanentemente atentos a no violar la sistemtica prescrita, ni a desviarnos del estilo cientfico monocorde, robtico, difcil de leer, aburrido de escribir e inductor de pesadas somnolencias, por el que no sentimos mucha simpata. No atinbamos a adentrarnos en esa interminable y pegadiza cuestin de una manera que no fuera libre, relajada, con las puertas abiertas a alguna complicidad, a alguna travesura y a alguna sonrisa, a fin de hacerla lo ms amena y comprensible posible para el lector clnico prctico. Es decir, de un modo escandalosamente alejado de las costumbres de las publicaciones cientficas de este fin de siglo y sin la ms remota posibilidad de ser aceptado por ningn consejo editorial mnimamente convencido de su alto ministerio depurador. En esta poca tan orgullosamente plural y en la que tanto nos llenamos la boca del escrupuloso respeto por las minoras, por qu no se habilita algn espacio libre de censura? Todos sabramos muy bien que el artculo publicado en el espacio desprovisto del nihil obstat correspondiente, sera po-

siblemente un artculo abiertamente pecaminoso en cuanto a la forma. Pero aunque fuera vergonzosamente desterrado a las pginas de una revista sin tutores por lo menos vera la luz y se habra respetado la libertad de expresin del licenciado firmante. En definitiva, la revista nunca comparte las opiniones del autor y este es el nico que da la cara ante los colegas-lectores que bastante mayorcitos son para juzgar la credibilidad y la calidad del trabajo publicado. Sin duda alguna, habra autores como nosotros, que incluso despus de haber publicado artculos formales en revistas tan exigentes como el Journal of Prosthetic Dentistr y o el Operative Dentistry, se acogeran gustosos, de cuando en cuando, a la hospitalidad de estos oasis editoriales sin el ms homeoptico rubor. De modo que esta informal, pero bienintencionada pirueta sobre adhesin que ofrecemos a nuestros colegas, emerge en estas pginas de Ideas y Trabajos Odontoestomatolgicos como una rara avis indultada del correspondiente degello, sin que ninguna de sus espantosas violaciones a

las reglas que marca la liturgia de la publicacin cientfica actual, puedan atribuirse al descuido de ningn evaluador. Todas las desinhibiciones que aqu menudean, son responsabilidad exclusiva de la intima necesidad de holguras y libertades, para comunicar algunas experiencias de la forma que, sobre todo en este caso, nos parece ms clara y ms digestible. Pero no por ello -lo podemos garantizar- con menos anhelos de seriedad ni de inquietud por la verdad. Vayan por delante nuestras excusas para con los colegas lectores que no coincidan con nuestra forma de enfocar este asunto y nuestro agradecimiento a la revista Ideas y Trabajos Odontoestomatolgicos que, en la eleccin de su nimo editorial, ha antepuesto los valores de la facilidad de comunicacin, la espontaneidad de estilo, la libertad de forma y la utilidad prctica a los de la normativa ms formalista, bien preservados, ya, en muchas otras prestigiosas revistas de nuestro mbito.

Dr. Eduardo Padrs Dr. Jos Luis Padrs

Ideas y Trabajos Odontoestomatolgicos 2000;1(1):5-6

E. Padrs Fradera, J.L. Padrs Serrat, J.M. Manero Planella

Original

Ideas y Trabajos Odontoestomatolgicos 2000;1(1):8-37

Los fastidiosos enigmas de la adhesin dentinaria (nuevas reflexiones)


o, si se prefiere, parafraseando a Jaime Balmes: Cartas a un escptico en materia de adhesin (Un estudio con el Environmental Scanning Electron Microscope)

Resumen

1. El dentista Efectivamente, los videntes, los augures y los profetas de la adhesin dentinaria siguen anuncindonos con precisin sobrecogedora, no slo los MPa, sino incluso los decimales de MPa con que se logran unir a la estructura dental los fabulosos mejunjes adhesivos* *. Y los dentistas clnicos continuamos deambulando por las dentinas de los pacientes dramticamente convencidos de que no sabemos casi nada sobre tan importante asunto. O sea, igual que en 1992. La sincera confesin de nuestro orondo despiste la hacemos a pesar de que hemos contemplado extasiados, una y otra vez, las espeluznantes fotografas obtenidas con el TEM en las mismsimas entraas de la capa hbrida, en las que es bien evidente que las fibras de colgeno y los polmeros se entrecruzan y retuercen en visceral promiscuidad, como si de asas intestinales rellenas de enema opaco se tratara. Un primor. Un verdadero encaje de bolillos. Un entramado sutil y hermossimo que, sabiendo que se ha obtenido mediante las espesas pcimas y los envarados pincelotes que se suministran en los kits, nos parece, sencillamente, un milagro portentoso. Y nos cuesta, aun ms, llegar a convencernos de que con el mtodo y con el armamentarium actuales seamos capaces de reproducir en la clnica todo lo que nos en-

E. Padrs Fradera J.L. Padrs Serrat J.M. Manero Planella

En este artculo se repasan crticamente los conocimientos actuales sobre la adhesin al esmalte y a la dentina. Se diferencian las caractersticas de los adhesivos actuales atendiendo a tres caractersticas fundamentales para su resultado clnico: 1) Sistema de grabado (auto o no auto). 2) Sistema de polimerizacin (foto o dual) y 3) Sistema de solventes (acetona, etanol, agua, o mezclas entre ellos). Se exponen a continuacin las observaciones efectuadas con el ESEM en las interfases esmalte-adhesivo y dentina-adhesivo. Se analizan los puntos dbiles de la capa hbrida y se estudian mtodos sustitutorios de la misma mediante Lser de erbio-YAG y desproteinizacin con hipoclorito sdico. Comparaciones efectuadas con el ESEM y pruebas de traccin sirven para hacernos una idea de estos diferentes tipos de unin.

La historia se repite
El segundo y tercer prrafo del articulo titulado Los enigmas de los adhesivos dentinarios* que publicamos en 1992, demuestran que en los ltimos 8 aos no han cambiado mucho las cosas en lo referente a la situacin del tringulo amoroso dentistaadhesivo-fabricante1. Correspondencia: Dr. E. Padrs Fradera C/ Muntaner, 373 Barcelona 08021 e-mail: jlpadros@lander.es

*Es completamente evidente en la actualidad, el olmpico colapso mental del clnico prctico ante ese alud de adhesivos aureolados, condecorados e insuflados de ms y ms MPa, como si Boyle, Mariotte y Gay Lussac, desde sus ilustres tumbas inspiraran a nuestros eufricos proveedores de adhesividad dentinaria con sus incansables bombas aspirantes e impelentes. A esta confusin contribuye en gran medida, la sbita vergenza e inexplicable timidez que acomete a estos lejanos fabricantes justo despus de declararnos, sin rubor alguno, la enorme potencia adhesiva del pegajoso coctel por ellos engendrado, cuando se trata de explicar honestamente, qu contiene y para qu sirve la botellita azul, qu contiene y para qu sirve la botellita roja y qu contiene y para qu sirve la botellita blanca...con tapn gris. ** Ya adverta Friedrich Waismann que la exactitud puede ser el ltimo refugio de los que no tienen nada que decir.

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sea el microscopio, mxime cuando las condiciones con que se han obtenido las sugerentes imgenes en el laboratorio tienen poco que ver con las que rigen cuando trabajamos en la boca de nuestros pacientes, empezando por la presin positiva intratubulillar. Pero all donde se acaba la ciencia...empieza la fe. O sea, igual que en 1992. 2. El adhesivo Los adhesivos dentinarios, por su parte, siguen compuestos bsicamente de resinas tipo Bis-GMA, TEGDMA, UEDMA, NTG-GMA, BPDM, PENTA HEMA, etc., hidrofbicas unas, hidroflicas otras, oportunamente vehiculizadas en acetona, agua o etanol. Tampoco hay grandes novedades en este aspecto. Lo ms destacable, quizs, sea la eclosin comercial de las resinas acdicas como el Phenil-P o el MDP, que, aunque no son realmente nuevas, ahora se aplican en las formulaciones autograbantes, con una doble funcin simultnea, de cido grabador y de resina hidroflica. O sea casi igual que en 1992. Tambin podemos sealar la novedad del Fuji Bond LC en el que se encuentran combinados los principios adhesivos de las resinas y los ionmeros. 3. El fabricante Y, finalmente, los fabricantes que siguen situados en tan lejanas latitudes como en 1992, y que viven igualmente acuciados por la imparable necesidad econmica de sacar al mercado un nuevo producto cada cuatro meses, persisten en confundirnos con la propaganda de sus preciosos licores adhesivos. O sea igual que en 1992. La principal diferencia tcnica introducida en estos aos consiste, probablemente, en que si antes estbamos obligados a aplicar las esencias de la pocin hidroflica desde un frasquito*** de 6ml, pongamos por ejemplo, y las de la pocin hidrofbica desde otro frasquito de 6ml., en cronometrados y esperanzados pasos, ahora hacemos una nica uncin, igualmente cronometrada y esperanzada, desde un nico frasquito, tambin de 6ml. en el que se han mezclado, muy ingeniosamente, 3ml. de cada una de las pociones hidroflicas e hidrofbicas, excluyendo, claro est, el complejo amina-perxido que acta como catalizador qumico y que no puede cohabitar en un mismo frasquito y, por ende, confiando toda la polimerizacin a los catalizadores
***Llamarlo frasco nos parece una exageracin insultante.

lumnicos como la canforoquinona. Con esta astuta maniobra de simplificacin el adhesivo ha perdido su capacidad de polimerizacin dual. Cosa mala para la adhesin, como veremos ms adelante. Pero el dentista, por su parte, ha podido reducir en un 50% el tiempo de aplicacin en clnica. Cosa buena para el dentista y cosa buena para el paciente. El fabricante, por su parte, ha podido ahorrar un 50% de adhesivo suministrado, amn de todo el sistema de catalizadores qumicos, pero no ha logrado reducir el precio final del producto en la misma proporcin. Y aunque esa curiosa dificultad en armonizar todas las reducciones al 50%, constituya uno de los primeros y ms fastidiosos enigmas de la adhesin dentinaria en la actualidad, deberemos convenir en que parece que se trata de una cosa buena para el fabricante. Nada parece perturbar, pues, la tremebunda estabilidad de este apasionado menage a trois dentista-adhesivo-fabricante, que, por las mismas razones de peligrosa proximidad al definitivo caos mental del odontoestomatlogo que hace 8 aos, nos mueve ahora a escribir estas redentoras lneas dirigidas a los innumerables colegas que sufren, como nosotros, las dolorosas crisis de desesperacin de quien siente diariamente torpedeada su autoestima por tan confusa y pegajosa desorientacin. O sea, igual que en 1992.

Los criterios actuales


Para no eternizar este mamotreto sobre la adhesin, que el lector tiene ahora en sus manos, y que nosotros recomendamos se lea dividido en dos o tres entregas, vamos a introducirnos inmediatamente en esa viscosa materia y para ello, antes de dar un delirante paseo por los distintos aspectos que nuestras investigaciones parecen sugerir, vamos a enumerar, brevsimamente, a modo de sil.labus, los criterios bsicos que rigen el pensamiento cientfico actual sobre adhesin a tejido dental: 1. Se admite que la unin a un esmalte adulto, grabado con cido fosfrico al 37% durante 15-20 segundos, es una buena unin. Es tan buena unin, actualmente, como descubri Buonocore2 hace aos. No ha hecho falta mejorarla. Y nadie la ha mejorado, por ms que si se aplica el lser de Er-YAG antes del grabado cido o se desproteiniza su esca-

Figura 1. Microindentacin de la resina en esmalte grabado con fosfrico. El esmalte ha sido eliminado. (X 5000) Figura 2. Microindentacin de la resina en esmalte grabado con fosfrico y, luego, desproteinizado con hipoclorito sdico. El esmalte ha sido eliminado. (Ver texto) (X5000) Figura 3. Aspecto del esmalte tratado con lser de Er-Yag a 250 mJ y ac. fosfrico durante 20 segundos (X1500) Figura 4. Otra zona del esmalte del mismo molar de la fig. 3, sometido al mismo tratamiento y visto a mayor aumento. (X2500)

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bitamente, una decidida y uniforme resistencia a ser invadida por el infiel (o sea el cido fosfrico) ms all de una determinada lnea. (Por eso nosotros a esa lnea inferior de la descalcificacin la llamamos Covadonga). Ningn matiz, ninguna rea de transicin amistosa, ningn degrad, ninguna vacilacin, ningn titubeo pusilnime en la detencin de la accin conquistadora del cido en las profundidades del territorio dentinario. No es ese otro enigma curioso? Aunque parezca obra del maligno los adhesivos embeben esta red de colgeno libre por sus intrincadsimos intersticios (de 10 a 20nm. de luz),conformando lo que Nakabayashi identific, ms tarde, como capa hbrida7,8. La famosa capa hbrida objeto de tantas expectativas y tan extraordinaria y meticulosa investigacin al SEM y al TEM por Van Meerbeeck, Pashley, Gwinnett, Perdigao etc. etc. etc9,10. Tampoco sabemos si el amigo lector coincide, de nuevo, con nosotros en la estupefaccin que nos produce el que se atienda ms a la capa hbrida que se forma en la superficie de la dentina intertubular que a los tags de resina que se forman en el interior de los tbulos dentinarios, (en la profundidad de la dentina). Observada a pocos aumentos, cualquier preparacin adhesiva ofrece multitud de tags de resina que deberan proporcionarnos una enorme cantidad de adhesin. Por qu no es as? Probablemente porque, como se obser va en muchas imgenes de microscopa electrnica de preparaciones en las que se ha eliminado con cido la estructura dental y quedan los tags libres, estos tags de resina sin relleno parecen ms blandengues de lo que cabra suponer Se doblan, se agrupan y no dan la impresin de poseer la entereza necesaria para la misin que nosotros les encomendamos. Fijmonos en las figs. 6 y 7. El campo de tags de resina es tan prieto y uniforme que puede llegar a confundirse con un aterciopelado green de St. Andrews Cmo puede ser que esta nube de fecundos tags no sea ms importante en la adhesin que la buena infiltracin de la capa hbrida, por muy buena que esta sea? 3. Sano, Pashley y otros famosos autores nos han advertido de la formacin de una difcilmente explicable crosta en la superficie del colgeno expuesto tras el grabado cido, si se llega a desecar11,12. Esta crosta de colgeno, colapsado, derrotado y abatido por la corriente en chorro de la jeringa de aire comprimido, aseguran que puede perjudicar la penetracin de la resina del adhesivo entre las fibras

Figura 5. Superficie de dentina intertubular grabada con ac. fosfrico al 37% durante 10 seg., mantenida hmeda todo el tiempo y observada al ESEM a 10.000 aumentos. Se aprecia la esponjosidad del colgeno liberado entre un par de tbulos tal cual es. No hay ni preparacin, ni tincin, ni fijacin con paraformaldehido, ni manipulacin alguna de la muestra. Ese colgeno libre de hidroxiapatita, tal cual se ve en esta fotografa, es el que debe penetrar y atravesar completamente nuestro adhesivo para constituir la famosa capa hbrida.. Los espacios libres entre las fibras de colgeno miden entre 10 y 20 nanmetros. Figura 6. Tags de resina formados en un ngulo interno de la cavidad, que sugieren una estupenda posibilidad de microrretentividad entre el composite (en la foto) y la dentina (eliminada con cido ntrico). (X200) Figura 7. Numerosos tags de resina en una de las aristas formadas entre los surcos tallados por la fresa de diamante en la dentina cavitaria. Idntico tipo de preparacin que en la figura 6. (X175)
Figura 8. Tags de resina y visin de la superficie inferior de la capa hbrida. Tags de resina de buena configuracin estn junto a un tag con esferas vacas propias de un exceso de humedad al aplicar el adhesivo. La dentina ha sido eliminada para poder observar los tags de resina.

so colgeno con hipoclorito sdico despus del grabado, el patrn morfolgico obtenido nos parece ms apetente. Rogamos al amigo lector que observe las figs. 1 a 4 para que se de a s mismo su propia opinin. Quizs convenga decir aqu que Frankenberger, Krmer y Petschelt3 han observado que los prismas del esmalte grabados son tan frgiles antes de su unin con la resina adhesiva, que se fracturan lastimosamente si se les frota desconsideradamente con un aplicador de esponjita y que Jain y Stewart4 han comprobado que la unin al esmalte ligeramente hmedo es suficientemente eficaz siempre que no prescindamos del primer (es decir, de la resina hidroflica). Parece que la unin al esmalte se debe a la interdigitacin directa de la resina entre los prismas del esmalte parcialmente desmineralizados. Pero dejemos la cuestin as y no nos hagamos ms preguntas por el momento. Volveremos a ella al hablar de los adhesivos 10

autograbantes. 2. Se admite hoy que la unin ms eficaz a dentina es la conseguida al eliminar el smear layer mediante un cido, en principio tambin ac. fosfrico al 37%, como sostena, con valor de autentico kamikaze, el denostado profesor Fusayama 5,6 (que se salv, in extremis, de ser consumido en la hoguera del Santo Oficio odontolgico de USA.). Todos sabemos bien que ste cido desmineraliza la superficie dentinaria, abre sus tbulos y deja expuestas las fibras de colgeno, en un espesor de pocas micras, como si fuera un minsculo estropajo de protenas. (fig. 5) No sabemos si el amigo lector coincide con nosotros en la extraeza que nos ha producido siempre el que la accin del cido fosfrico sobre la dentina se detenga en una lnea tan definida, tan ntida y tan sospechosamente brusca como evidencian las fotografas al SEM y al TEM. Da la impresin de que la dentina, en un rapto de pureza nacionalista opone, s-

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de colgeno y con ello la obtencin de una buena capa hbrida. 4. Por eso autores como Kanka III, Bertolotti y la mayora de lderes mundiales en Operatoria Dental recomiendan el mantenimiento de la dentina con cierta humedad durante los procesos clnicos13-15. Eso, por supuesto, disminuye el nmero de sensibilidades postoperatorias (ya que as no perturbamos innecesariamente, con una traumtica desecacin y la inclusin de aire en los tbulos, la placidez del aristocrtico odontoblasto, felizmente afincado en la superficie pulpar) pero sobre todo se trata de mejorar la adhesin evitando la formacin de esa crosta, que, cual queso fundido en una suculenta Lassagna al forno, nos impide acceder a su apetitoso interior con el ms sutil chorrito de aceite de oliva. 5. Los esfuerzos por mejorar la potencia de esa capa hbrida han consistido en asegurar la victoriosa llegada del adhesivo hasta el fondo del colgeno liberado de la hidroxiapatita, es decir hasta Covadonga. Para ello se nos ha dicho que no conviene desmineralizar demasiado colgeno. Se trata de que las resinas encuentren pocas dificultades para llegar hasta la virginal dentina asturiana. Y para ello se han formulado, adems, adhesivos con resinas ms hidroflicas y vehiculizadas, como ya hemos dicho, mediante acetona, agua o etanol... con diversa fortuna. Y es que el exceso de humedad tambin puede interferir la penetracin del adhesivo por los nanomtricos intersticios del minsculo estropajo de colgeno. El hecho es que el fracaso de la adhesin se produce tanto por debajo como por encima de la capa hbrida16. Y tanto el pecado por defecto (o sea la desecacin), como el pecado por exceso (es decir la sobrehumedad) pueden entorpecer la buena marcha de la hibridizacin y se puede inducir la formacin de lo que se denominan zonas hibroides en el interior de la capa hbrida, con separaciones entre primers y resinas hidrofbicas y aparicin de vesculas acuosas17,18. Y eso es una lata. Aunque justo es reconocer que es ms peligrosa la desunin que se produce por debajo de la capa hbrida que en cualquier otra localizacin, pues entonces, nos queda la dentina absolutamente desprotegida ante la filtracin bacteriana. Obtener el grado de humedad ideal sobre la superficie de la dentina grabada, es una autntica quimera, no tan slo para la buena estructuracin de la capa hbrida, sino tambin, para la buena formacin de tags de resi-

na. En la fig. 8 observamos hermosos tags de resina, incluso con alguna rama lateral, al lado mismo de un tag salpicado de esferas, vacas de resina. Estas esferas traducen un exceso de humedad...en un slo tbulo dentinario. Y eso demuestra la dificultad de manejar uniformemente bien el asunto de la adhesin en hmedo.

Clasificacin orientativa de los adhesivos actuales


(Con sus implicaciones clnicas)
Estableceremos, ahora, las diferencias de ms inters clnico que existen actualmente entre la inmensa cantidad de adhesivos dentinarios que compiten en el circuito comercial de la adhesin.

Figura 9. Esquema del contenido de los frasquitos de los adhesivos no- autograbantes. Arriba.- Adhesivo tipo All-Bond 2 y Scotchbond Multiadhesin Plus, que podemos considerar sistemas completos. Poseen todo el equipamiento. Y son muy verstiles. Su inconveniente es que son un poco ms lentos de aplicacin y nos obligan a varios pasos. Pero, en realidad, son los verdaderos buques insignia de la adhesin. Lo tienen todo. Y todo est dispuesto por separado, ofrecindonos total libertad de accin. Despus del grabado cido (jeringa azul) y el correspondiente lavado y semi-secado, se aplica el primer que se obtiene de la mezcla del contenido de dos frasquitos: En uno hay la resina hidroflica (sealada como HEMA) y el perxido. Y en el otro estn las aminas que, al reaccionar con el perxido, provocarn la polimerizacin qumica de la resina hidroflica y su definitiva unin con las fibras de colgeno. Con este paso no se crea grosor de capa. Y, naturalmente, no debemos utilizar la lmpara de polimerizacin para nada. En la siguiente fase de bonding podemos optar por usar slo el tercer frasquito, que contiene la resina hidrofbica (indicada como Bis-GMA), el fotoiniciador correspondiente para poder fraguarla (indicado como CQ, de canforoquinona) y perxido. De ese modo obtendremos un fraguado solamente foto. No hay aminas. Sin embargo, la presencia del perxido en este tercer frasquichuelo, hace que aunque se use despus un cemento de fraguado qumico, se produzca una unin aceptable, pues las aminas que faltan para el fraguado dual, las aporta el propio cemento autopolimerizable. No obstante, si deseamos obtener una polimerizacin dual ms completa deberemos mezclar entre s el contenido del tercer y del cuarto frasquete. Como vemos, el cuarto frasquete aporta las aminas necesarias para una ms franca polimerizacin dual.

Cuando tratamos de cementar un poste intrarradicular conviene emplear adhesivos autopolimerizables o duales porque la luz llega con poca intensidad al fondo de la preparacin. Sin embargo, si no somos suficientemente rpidos trabajando, existe el riesgo de que las aminas del adhesivo aceleren el fraguado del cemento hasta el punto de que no podamos asentar correctamente el poste. Para evitar este fenmeno, podemos aplicar solamente la fraccin del adhesivo que contiene la resina y el perxido (por ejemplo el primer B del All Bond 2). De este modo, el adhesivo slo fraguar cuando entre en contacto con las aminas del cemento, permitiendo as un ritmo de trabajo ms relajado. Tambin puede emplearse la fraccin del adhesivo que contiene las aminas (por ejemplo el primer A del All Bond 2) para acelerar el fraguado de una obturacin realizada con composite auto o dual y dirigir de este modo la contraccin hacia las paredes cavitarias. Estas variaciones de la tcnica bsica requieren un buen conocimiento del producto, pues permiten sacar provecho de la gran versatilidad de estos sistemas multifrascos. Abajo. Aqu representamos los famosos adhesivos de un slo frasco que tambin requieren el grabado cido previo. (jeringa azul) En el nico frasco de esos adhesivos simplificadsimos, se han mezclado las resinas hidroflicas y las hidrofbicas (HEMA y Bis-GMA) con el fotoiniciador (CQ). No hay ningn elemento perxido-amina que pueda promover una polimerizacin dual. Son exclusivamente fotopolimerizables y no se unirn bien a las resinas de fraguado qumico (cementos para coronas, postes intrarradiculares o composites autopolimerizables como el P-10 o el Bis-Fil II B) Pero, en cambio, sern muy fciles y rpidos de utilizar en restauraciones de composite con buen acceso para la lmpara de polimerizacin.

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Figura 10. Sistema tipo Clearfil Photo-bond o Prime&Bond NT. Requiere grabado cido (jeringa azul). Y est compuesto por dos frasquitos cuyo contenido se mezcla entre s para proceder, luego a una nica aplicacin clnica. Entre ambos frasquichuelos tenemos los cinco componentes necesarios para una completa polimerizacin dual: Resinas hidroflicas e hidrofbicas (HEMA y Bis-GMA), Fotoiniciadores (CQ) y los catalizadores qumicos Amina y Perxido. Figura 11. Esquema que muestra grficamente la distinta necesidad de humedad sobre dentina al aplicar adhesivos dentinarios, desde los disueltos en acetona (mucha) hasta los disueltos en agua (poca). Los autograbantes deben aplicarse sobre dentina seca (no desecada), Se sealan, a ttulo orientativo, algunos ejemplos de adhesivos en cada tipo de solvente.

La muy enternecedora, aunque muy discutible, clasificacin de los adhesivos desde un punto de vista genealgico, en adhesivos de tercera, cuarta o quinta generacin, no contribuye a aclararnos ningn dato de inters clnico. La rocambolesca clasificacin de los adhesivos en adhesivos que modifican, o eliminan, o disuelven, o incordian, o fulminan, o seducen, o laxan o restrien al barrillo dentinario tampoco nos parece suficientemente sencilla. As que con la misma imperturbabilidad con que los botnicos distinguen entre angiospermas y gimnospermas, nosotros vamos a empezar por distinguir los adhesivos no-autograbantes de los adhesivos autograbantes. El amigo lector ver enseguida que, as clasificados, se comprende mejor la idiosincrasia de los adhesivos. Y vamos a analizar cada grupo por separado:

deben ser desconocidas por ningn profesional. Es fundamental para el buen ejercicio clnico y para evitar confusiones indignas, el conocer exactamente para qu sirve cada principio activo, y dnde ha sido astutamente ubicado cada uno de ellos en el laberinto de frasquitos que la enfermera maneja con peligrosa inocencia (ver la fig. 9). Ya mencionamos al principio que prcticamente todas las casas comerciales han reducido, desde hace algn tiempo, sus ccteles resinosos a sistemas de un slo frasquete (!aunque no de un slo paso!) a fin de simplificar el protocolo. Sin embargo debemos tener en cuenta algunos detalles importantes. Ante todo, si bien es cierto que los adhesivos simplificados consiguen valores de adhesin casi iguales a los de sus predecesores multifrasquetes19,20 y que son ms sencillos de aplicar, a cambio perdemos versatilidad. Sobre todo en lo que respecta al tipo de polimerizacin. Lgicamente los adhesivos de un slo frasquete no pueden tener una polimerizacin dual, porque es imposible mantener mezclados en un slo recipiente las aminas y los perxidos sin que se dispare ipso facto la reaccin de polimerizacin qumica. Esta cuestin no es trivial porque una polimerizacin dual, que siempre es provechosa para asegurar el fraguado del adhesivo en zonas de difcil acceso para la luz, es del todo conveniente para adherir composites y cementos de resina, exclusivamente autopolimerizables. Es decir, un cemento de fraguado exclusivamente qumico, para onlays, para coronas o para postes intrarradiculares, no se va a adherir demasiado bien a un adhesivo exclusivamente fotopolimerizable que, como vemos en la escalofriante tabla 1, son la inmensa mayora. Es posible que los radicales libres de la superficie del cemento de resina autopolimerizable, activado por el sistema perxido amina, no tengan facilidad para unirse a los radicales libres activados exclusivamente por la canforoquinona de los adhesivos fotopolimerizables. Parece que conviene que los radicales libres de las superficies interfaciales encuentren en los del otro lado el mismo tipo de activador y por eso un cemento de resina de polimerizacin qumica (para cementar coronas, postes, etc...) o unos composites como el P10 o el Bis-Fil 2B, que son autopolimerizables, no se unen bien a adhesivos que sean exclusivamente fotopolimerizables.

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1. Adhesivos no-autograbantes Son los adhesivos ms convencionales que, como todos sabemos bien, requieren un grabado cido previo de las estructuras dentales. Los ms completos constan de varios frasquitos, que en un principio contenan frmulas misteriosas, pero que hoy, en sus principios bsicos, no

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Los fastidiosos enigmas de la adhesin dentinaria (nuevas reflexiones)

Estamos investigando, ahora, el porqu en las pruebas que hemos llevado a cabo con este tipo de adhesin, algunos adhesivos fotopolimerizables de un slo frasquete, logran una fuerza de unin digna con ciertos composites o cementos autopolimerizables, mientras que otros no se unen en absoluto. El amigo lector puede hacer, con suma facilidad esta espeluznante prueba de unin entre su cemento de resina autopolimerizable y su adhesivo exclusivamente fotopolimerizable y sabr a qu atenerse respecto a fracasos que haya podido sufrir en este tipo de restauraciones. Aparte del muy novedoso y muy completo Prime&Bond NT de Densply, podemos encontrar algn otro sistema no de un frasquete, pero s de dos frasquetes, con fraguado dual. Es decir un sistema simplificado, a un slo paso clnico y adems dual. Se trata del Clearfil Photobond, que por un absurdo rigor aritmtico hemos colocado en la tabla 1 entre los multifrascos, pero que, por su sencillez de aplicacin, podra inscribirse perfectamente entre los sistemas simplificados de un slo frasquete. Este adhesivo es un ejemplo esplndido de cmo un adhesivo casi anciano (habida cuenta de la fugaz vida en activo de estos productos), puede competir en la mayora de aspectos con muchos de los nuevos prototipos de adhesivos. Creemos que en el futuro, como ya ha hecho el Prime&Bond NT, las presentaciones regresarn a esa veterana frmula de dos frasquetes (para poder tener polimerizacin dual) pero de un slo paso (el contenido de ambos frasquetes se mezcla y se aplica de una sla vez) con lo que resulta que, a pesar de los dos frasquetes, la aplicacin es ms simple que muchos adhesivos de un slo frasquete (fig. 10) Una ventaja de los adhesivos exclusivamente fotopolimerizables es que no tienen ninguna tendencia a sufrir los ligeros cambios cromticos, que puede provocar, en ocasiones, la presencia del sistema aminaperxido. Hemos de ser conscientes de que hay materiales que estn indicados para una cosa y otros para otra y, como profesionales, debemos conocer cmo y, sobre todo, porqu emplear cada material en cada situacin especfica. Aunque todos los adhesivos incluidos en este grupo de no-autograbantes, tienen capacidades similares de adhesin, veamos algunas de las caractersticas diferenciales en las que nos tenemos que fijar a la hora de elegir un sistema u otro segn el tipo de trabajo a efectuar.

NUMERO DE FRASQUITOS: Como acabamos de decir, en lneas generales, a menor nmero de frasquitos, ms simplicidad y menor tiempo de aplicacin para la prctica clnica ms habitual, pero menor versatilidad en situaciones especiales. Los adhesivos de un slo frasquichuelo, tan extendidos en la actualidad, pueden utilizarse, pues, para restauraciones simples de composite en las que estemos seguros de que la luz de nuestra lmpara de polimerizacin va a llegar sin dificultades hasta el ltimo rincn de la cavidad. Pero no es aconsejable emplearlos en cavidades complejas de sectores posteriores, ni en alojamientos de postes intrarradiculares, ni para cementaciones con resinas autopolimerizables, sin hacer antes un simple test privado de la compatibilidad adhesivo-cemento. FRMULA: Aparte de curiosas diferencias existentes entre ellos, que comentaremos ms tarde, los adhesivos dentinarios contienen: a) -Resinas hidroflicas (HEMA, GPDM, Resinas BPDM, PENTA, TEGDMA, 4-META etc.), para unirse a los tejidos dentales. b) - Resinas hidrofbicas (Bis-GMA, UEDMA, etc.), para unirse al composite. Las resinas hidroflicas y las resinas hidrofbicas se unen generalmente bien entre s. c) - Catalizadores (Fotoiniciadores, como la canforoquinona, para el fraguado por luz, o bien un complejo de amina - perxido para el fraguado qumico. La combinacin de ambos, permitir el ms apetecible y ms seguro fraguado dual), d) - Estabilizadores Estabilizadores, e) -Algunos de ellos flor. Con las ventajas flor. que ello nos puede ofrecer. f)- Algunos tambin contienen micropartculas y algunos otros nanopartculas de relleno. lleno Los que no contienen relleno tienen mayor mojabilidad ya que al ser menos espesos pueden -tericamente- fluir mejor por la luz de los tubulillos y , sobre todo, por entre las fibrillas de colgeno. Pero tienen mayor contraccin de fraguado y menor resistencia estructural que los que contienen micro o nano-rellenos de par tculas inorgnicas. Es interesante conocer que a mayor proporcin de resinas hidrofbicas o a mayor cantidad de relleno inorgnico, obtenemos ms uniformidad de la capa de adhesivo, y tambin mayor grosor. Eso puede dificultar, por un lado, el correcto asentamiento de prtesis

o espigas intrarradiculares, muy bien ajustadas, durante su cementado adhesivo. Pero por otro lado nos brinda cierta elasticidad amor tiguadora de la contraccin de polimerizacin, de las fuerzas de masticacin y del estrs residual en el interior del composite endurecido. Sin embargo, el ingrediente que, hoy por hoy, marca mayores diferencias clnicas es, sorprendentemente, g) - El solvente (tabla 2 y fig. 11). Los adhesivos vienen disueltos en agua, etanol, acetona o combinaciones de ellos. Los adhesivos disueltos en acetona son los ms indicados cuando empleamos la tcnica de adhesin en hmedo. La acetona es el solvente ms eficaz para vehiculizar a la resina adhesiva sustituyendo al agua que humedece la dentina. Esto permite trabajar sin desecar la dentina en ningn momento. Pero hay que tener en cuenta que estos adhesivos pierden fuerza de adhesin al ser aplicados sobre dentina seca21,22. No pueden reflotar el colapso de las fibras de colgeno desecadas. Y la dificultad radica en adivinar y controlar el grado ptimo de humedad de la dentina cavitaria, puesto que, si bien la desecacin es fatal para estos adhesivos, un exceso de agua produce tambin patrones de adhesin imperfectos (fenmeno del sobremojado o overwet)17. Y adems son muy voltiles. Es importante cerrar bien el frasquichuelo despus de cada uso si no queremos que se evapore el solvente y acabar empleando un adhesivo con proporciones alteradas al cabo de pocas aplicaciones. Por el contrario, se nos asegura que los adhesivos disueltos en agua pueden compensar bastante bien el colapso de las fibras de colgeno23,24. Estn diseados para ser aplicados sobre dentina seca o bastante seca. Son tiles para aquellos profesionales que no se sienten a gusto con la tcnica de la adhesin en hmedo. Los resultados obtenidos con ellos suelen ser ms uniformes, aunque normalmente consiguen fuerzas de adhesin menores25. No conviene aplicarlos sobre dentina claramente hmeda, pues enseguida aparece el fenmeno de sobremojado (formacin de glbulos en el interior del adhesivo)17,18. Pero hay que cuidar -no lo olvidemos- de no llegar a alterar el confort de los quisquillosos odontoblastos con una accin imprudente de nuestra jeringa de aire comprimido al eliminar la humedad de la dentina. El etanol acta como un solvente de carac15

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E. Padrs Fradera, J.L. Padrs Serrat, J.M. Manero Planella

tersticas intermedias entre los dos anteriores. Los adhesivos vehiculizados en etanol pueden ser aplicados sobre dentina hmeda o seca sin que existan grandes diferencias de resultados. Cuando se emplean sobre dentina hmeda no requieren tanta cantidad de humedad como los adhesivos disueltos en acetona. Son ms vol-

tiles que los disueltos en agua pero no tanto como los disueltos en acetona. De todos modos, tambin en este grupo es importante cerrar bien los frasquichuelos tras su uso para no encontrarnos con las proporciones alteradas. A fin de evitar ese desagradable fenmeno, algunas firmas comerciales como Kerr con su

Optibond Solo y Vivadent con su Excite, ambos disueltos en Etanol, o Espe con su PromptL-Pop, disuelto en agua, presentan sus pociones adhesivas en mini-frasquichuelos individuales, notablemente ingeniosos, de tal modo que siempre disponemos de proporciones inalteradas de componentes frescos.

Tabla 1.
ADHESIVOS DE MULTIFRASCOS (NO AUTOGRABANTES)
Nombre Comercial All Bond 2 Casa Bisco Frascos 3-4 Frmula Primer A: Etanol, Agua, Acetona, NTG-GMA, Monmero hidroflico. B: Monmero hidroflico, BPDM(24%), Acetona, Agua, CQ A: NTG-GMA, Acetona. B: PMGDM, acetona A: Etanol, BSS. B: MDP, BisGMA, HEMA A: Etanol, BSS B: MDP, BisGMA, HEMA, CQ NTG-GMA, PMGDM, Acetona A: Derivado del Metacriloiloxietil, etanol B: Ester multifuncional del cido malico, Agua(36%), HEMA(45%), Amina(10%), MMC(MetacrilMagnesio-Chelate 9%), Estabilizadores(0,1%) Resinas Metacrilatos, relleno de SiO2 BisGMA(73%), HEMA(7%), MAM(cido Malnico-Alkyl Metacrilato 17%), ADMA (Amin-diol-metacrilato 1%), CQ (2%), estabilizadores (0,1%) BisGMA, BPO, UV-9, BHT, CQ, HEMA, PAMA BisGMA, HEMA, SP345, Na2SiF6, Fumed Silica, GDM, CQ Bis GMA, 45% relleno. UDMA (56%), Monmeros (36%), PENTA (5%), CQ (2%), Glutaraldehido (0,7%) BisGMA, HEMA Frmula Adhesivo BisGMA, HEMA, CQ, Aminas Grabado previo SI Solvente Primer Acetona, Etanol, Agua Acetona Etanol Etanol Dentina hmeda SI / NO Fraguado Foto - Dual Comentarios

Bond it Clearfil New Bond Clearfil PhotoBond

Jeneric Pentron Kuraray Kuraray

3 2 2

BisGMA, HEMA, UDMA, HDDMA, CQ, Amina

SI SI SI

SI SI / NO SI / NO

Foto - Dual Auto Dual

Se convierte en dual aadiendo el activador.

Podra incluirse en el grupo de un slo frasco, puesto que la mezcla de los dos frascos se aplica en un solo paso. Microrrelleno

Dentastic Denthesive II, Adhesive Bond II EBS-Multi

Pulpdent Heraeus Kulzer

4 3

SI SI

Acetona Etanol

SI SI / NO

Foto - Dual Foto

Espe

SI

Agua

SI / NO

Foto-Dual

Al aplicar encima algunos productos ESPE puede actuar como dual. Con el resto es fotopolimerizable.

Encore Bond Optibond

Centrix Kerr

2 3

MMA, Perxidos-Aminas BisGMA, DHEPT, HEMA, GDM, ODMAB,TS530, A174, SP345, OX-50, BA2D, Na2SiF6 Etanol, Agua, HEMA, GPDM, Mono Phtalate, CQ Etanol, resinas naturales. PENTA (6%), Acetona (75%), Etanol (19%)

SI SI Etanol

SI / NO SI / NO

Dual Dual Con microrrelleno, contiene flor.

Optibond FL

Kerr

SI

Etanol, Agua Etanol Acetona, Etanol

SI / NO

Foto

Con microrrelleno, contiene flor.

Perma Quick Pro Bond

Ultradent Caulk

2 2

SI SI

SI / NO SI / NO

Foto Foto

Con microrrelleno, contiene flor, es radioopaco.

Scotchbond Multiadhesin

3M

HEMA 35-40%, Copolmero del cido polialquenico 10-15%, Agua 43-47% A: Sal de cido sulfrico, Etanol, Fotoiniciador B: HEMA, Copolmero del cido polialquenico, agua 2-HEMA, cido malico, Acetona cido malico, metacrilatos, fluoruros, monmeros, acetona, agua HEMA, 4-META, MMA, TBB

SI

Agua

SI / NO

Foto

Scotchbond Multiadhesin plus

3M

A: BisGMA, HEMA B: BisGMA, HEMA, Perxido Bis-GMA, Fluorosilicato de vidrio Metacrilatos, monmeros, acetona

SI

Agua, Etanol (activador) Acetona Agua, acetona N/A

SI / NO

Foto-Dual

Solid Bond Solobond plus Superbond D Liner II Plus (Amalgambond Plus) Syntac Classic

Heraeus Kulzer Voco Sun Medical (Parkell) Vivadent

2 2 2 + relleno

SI SI SI (acondicionador propio)

SI SI / NO SI / NO

Foto Foto Auto

Contiene flor Contiene flor Contiene relleno (Se aade manualmente) Acondicionador: Solucin 10-3 (c. ctrico, Cloruro frrico).

TEGDMA 25%, cido malico 4%, di-methyl-ketone 41%, agua 30%

poly-EGDMA 35%, glutaraldehido 10%, agua 55%, cido malico 0,01% N/A Base de Bis-GMA BisGMA

SI (E)

Agua

SI / NO

Foto

Tenure Unibond Quadrant

Den-Mat Cavex

3 2

NTG-GMA, PMDM, Metacrilatos, complejo amina perxido Acido maleico, HEMA, BisGMA

SI (Acondicionador propio) SI

N/A Etanol

SI / NO SI / NO

Foto Foto

Podra emplearse solo el primer (autofraguado), pero mejor con bonding (foto).

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ADHESIVOS DE UN SLO FRASCO (NO AUTOGRABANTES)


Nombre Comercial Bond - 1 EG Bond (Easybond) Excite Casa Jeneric Pentron Sun Medical (Parkell) Vivadent Frascos 1 1 1 Frmula Primer PMGDM, HEMA, CQ, Acetona 4-META, Acetona (50%), fotoiniciadores Acrilato del cido fosfnico, HEMA Bis-GMA, Dimetacrilato, Slice altamente dispersa, Etanol 25%, Cataliz., Estabiliz. 4-META, UDMA, HEMA, Acetona TEDMA, HEMA, resina elastomrica, acetona (74%), CQ, Amina (1%) HEMA, Hidroxipropilmetilmetacrilato modificado, UDMA, Dimet. Glicerol, Agua, Slice BPDM(41%), BisGMA, Acetona, CQ GPDM, BisGMA, HEMA, ETHO, CQ, ODMAB, BHT, TS530, OX50, TF, Na2SiF6 Resinas naturales, 40% carga inorgnica PENTA, UDHA, resina elstica, nanorrelleno, hdrofluoruro de cetilamina, acetona Sal sulfanato aromtico, Acetona, Alcohol etlico Alcohol etlico 20-30%, BisGMA 10-30%, HEMA 5-25%, Copolmero cido polialquenico 5-15%, Agua 2-3%, Fotoiniciador BisGMA, 2,6-Ditert-Butyl4-Metilfenol, Acetona, Lucerin 8728, 2-HEMA HEMA, TEDMA, elastmeros, catalizadores, acetona Metacrilatos, cidos orgnicos, acetona, agua, fluoruro 2-HEMA, MMPAA, cido Malico, Fluoruro, Iniciadores, Estabilizadores, Agua Metacrilato modificado con cido poliacrlico 10,6%, HEMA 39,1%, Agua desionizada + Acetona 45,8%, cido malico 3%, Fluoruro 0,1%, catalizadores, estabilizadores 1,4% N/A N/A Frmula Primer A+B: cido malico, Fluoruro sodio, Agua, HEMA, Hidro-propilmetacrilato, cido poli-oligomalico Ac. poliacrlico modificado con metacrilato, HEMA, cido malico, catalizadores, estabilizadores, agua, etanol A+B: MDP, HEMA, CQ, N-DT MDP HEMA, 2HEMA, , CQ, D-NT N/A A: MDP, HEMA, Sodium Benzen B: 5-NMSA, Sulfinate, p-toluidine A+B: MDP BisGMA, , HEMA, SiO2, CQ BisGMA, MDP, 2HEMA, HEMA, CQ, D-NT Frmula Adhesivo 2-hidroxi-3-4-fenoxi BisGMA, TEGDMA, cido poli-oligomalico Frmula Adhesivo Grabado Solvente Dentina Fraguado Comentarios previo fastidiosos enigmas de la adhesin dentinaria (nuevas reflexiones) Primer hmeda Los SI Acetona SI Foto SI (acondicionador propio) SI Acetona Etanol SI SI / NO Foto Foto Nanorrelleno. Presentado tambin en minienvases individuales.

Gluma One Bond KDM Adheswive I

Heraeus Kulzer KDM

1 1

SI SI (?)

Acetona Acetona

SI SI

Foto Foto Las instrucciones del producto no especifican que se deba grabar previamente con cido (?) Microrrelleno

One Coat Bond

Coltene

SI

Agua

SI / NO

Foto

One Step

Bisco

SI

Acetona

SI

Foto

Especficamente diseado para wet bonding. Preconizadores de la adhesin en hmedo. Con microrrelleno, contiene flor, presentado en bote o en minienvases individuales. Microrrelleno, libera flor, radioopaco. Con nanorrelleno, contiene flor. Es slo activador, se mezcla 1:1 con Prime&Bond NT para hacerlo dual.

Optibond Solo

Kerr

SI

Etanol

SI / NO

Foto

PQ1 Prime & Bond NT Prime & Bond NT Self Cure Activator Scotchbond 1

Ultradent DentsplyDeTrey DentsplyDeTrey 3M

1 1 1+

SI SI SI

Etanol Acetona Acetona, Etanol Agua, Etanol Acetona

SI / NO SI SI

Foto Foto-Dual Dual

SI

SI / NO

Foto

Snap Bond

Copalite Cooley & Cooley Ltd. DMG Voco Vivadent

SI

SI

Foto

Sustituye el catalizador Canforoquinona por Lucerin 8728. Segn la casa es ms estable.

Solist Solobond M Syntac Single Component Syntac Sprint

1 1 1

SI SI SI

Acetona Agua, acetona Agua

SI SI / NO SI / NO

Foto Foto Foto Contiene flor Contiene flor

Vivadent

SI

Acetona + agua

SI / NO

Foto

Contiene flor

Tenure Quick with fluoride Versabond Nombre Comercial A.R.T. Bond

Den-Mat Centrix Casa Coltene

1 1 Frascos 3

SI SI

Acetona Acetona Solvente Primer Agua

SI SI Dentina hmeda NO

Foto Foto Fraguado Foto

Contiene flor

ADHESIVOS AUTOGRABANTES
Grabado previo NO Comentarios Contiene flor

Ariston Liner

Vivadent

NO

Agua, Etanol Agua Agua

NO

Foto

Diseado para ser usado con el material restaurador Ariston pHC Microrrelleno

Clearfil Liner Bond 2V Clearfil SE Bond Ecusit ED Primer (Panavia 21)

Kuraray Kuraray DMG Kuraray

3-4 2 3 2

NO NO NO NO

NO NO NO NO

Foto-Dual Foto Foto Auto

Contiene flor Es slo primer. Requiere aplicacin de resina lquida encima (diseado para aplicarse antes del Panavia 21).

Etch & Prime 3.0

Degussa

A: Pirofosfato, 2-HEMA, iniciadores, estabilizadores, B: 2-HEMA, Etanol, Agua, estabilizadores Bis-GMA, UDMA, HEMA, BHT, Acetona, cidos orgnicos cido fosfrico, metacrilatos, CQ, Agua, Fluoruros complejos.

NO

Agua, Etanol Agua, acetona Agua

NO

Foto

Futurabond Prompt-L-Pop

Voco Espe

2 1

NO NO

NO NO

Foto Foto Curiosa presentacin con aplicadores indivisduales con pincel incorporado. Contiene flor

Ideas y Trabajos Odontoestomatolgicos 2000;1(1):8-37

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E. Padrs Fradera, J.L. Padrs Serrat, J.M. Manero Planella

Tabla 2
TIPO SOLVENTE
Acetona Acetona Acetona + Agua Acetona + Agua No autograbantes multifrascos Etanol Etanol Etanol + Agua Etanol + Agua Agua Agua Acetona Acetona Acetona + Agua Acetona + Agua No autograbantes 1 frasco Etanol Etanol Etanol + Agua Etanol + Agua Agua Agua Acetona Acetona Acetona + Agua Acetona + Agua Etanol Autograbantes Etanol Etanol + Agua Etanol + Agua Agua Agua

FRAGUADO
Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual Foto Dual

PRODUCTOS
Solid Bond Bond-it, Dentastic Solobond Plus All-Bond 2 Unibond Quadrant, Denthesive II, PermaQuick Clearfil Photo Bond, Optibond Optibond FL

Syntac Classic, Scotchbond Multiadhesin Scotchbond Multiadhesin Plus, EBS Multi One Step, Solist, Gluma One, Bond-1, Easybond, Snap Bond, Versabond, KDM Prime & Bond NT Syntac Sprint, Solobond M

Optibond Solo, Excite, PQ1

Scotchbond 1

Syntac Single Component, One Coat Bond

Futurabond

Ariston Liner, Etch & Prime 3.0

Clearfil SE Bond, Prompt-L-Pop, A.R.T. bond, Clearfil Liner Bond 2V

Digamos aqu que las auxiliares de nuestras clnicas se enamoran inmediatamente de este tipo de presentacin una vez han comprobado su limpieza, su sencillez, su precisin y su pulcritud. Los errores, adems, son prcticamente imposibles. La combinacin de solventes nos brinda caractersticas intermedias entre cada uno de ellos. Como podemos comprobar, incluso hay adhesivos, como el super-polivalente All Bond 2, disueltos en acetona, agua y etanol al mismo tiempo. Otro dato interesante acerca de los solventes es la cantidad de resina en relacin al solvente. Como se ve en la tabla 1, no todos los fabricantes nos informan de esta proporcin. 18

El Excite de Vivadent hace gala de un bajo porcentaje de solvente (20%) en relacin con la resina que vehiculiza (80%). Diferentes proporciones generan caractersticas individuales distintas. El adhesivo de Bisco One Step, exitoso promotor de la tcnica de adhesin en hmedo, por ejemplo, requiere ms humedad que el adhesivo Prime & Bond de Dentsply-De Trey a pesar de que ambos excelentes adhesivos estn disueltos en acetona. TIPO DE FRAGUADO: Ya hemos apuntado antes, la importancia del tipo de fraguado en el manejo del material. Los adhesivos fotopolimerizables son los ms indicados para los casos habituales de operatoria con composites fotopolimerizables, que son la inmensa mayora, en todo tipo de restauracio-

nes donde tengamos buen acceso con la lmpara. Pero no conviene emplearlos en lugares de difcil acceso para la luz ni bajo composites de fraguado qumico. Por razones similares, no debemos emplear adhesivos de fraguado qumico bajo composites fotopolimerizables. Los adhesivos duales permiten la unin a resinas de fraguado qumico o por luz, pero, atencin, para funcionar correctamente requieren ambos tipos de fraguado y no uno de los dos exclusivamente. Esto quiere decir que, por un lado, es conveniente aplicarles la luz incluso en accesos difciles y por otro, que si los empleamos como adhesivos fotopolimerizables no obtienen su mxima fuerza hasta pasados unos minutos (durante

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Los fastidiosos enigmas de la adhesin dentinaria (nuevas reflexiones)

los que se completa la parte de fraguado qumico). Algunos adhesivos vienen dispuestos para su uso como adhesivo de fraguado por luz pero preparados con perxidos para su fraguado dual si lo mezclamos con el catalizador (All Bond 2, Prime&Bond NT, Scotchbond Multiadhesin Plus etc.). En estos casos, el adhesivo se une bien a composites de fraguado qumico, incluso aunque no lo mezclemos con el catalizador, puesto que las aminas del composite de fraguado qumico activarn a los perxidos del adhesivo. Sin embargo se desaprovecha la fraccin de catalizador qumico si se emplean slos (activndolos solamente por la luz). Ver fig. 9. Cabe destacar en este punto un detalle importante para aquellos profesionales que emplean lmparas de fraguado de luz de plasma. Algunas resinas (casos puntuales) no fraguan correctamente bajo este tipo de luz, a pesar de su gran intensidad, puesto que el rango de longitudes de onda que emplea es muy intenso pero poco amplio (entre 445 y 495 nm) y no cubre todas las sensibilidades de las distintas conforoquinomas, que s cubren, en cambio, las lmparas halgenas (de 400 a 600 nm). Es conveniente realizar un sencillo test casero con las resinas que empleemos a fin de comprobar que fraguan correctamente. Se nos ha asegurado que este inconveniente se va a ver pronto subsanado por parte de los fabricantes de lmparas de plasma mediante un dispositivo accesorio. Detallaremos ahora algunas consideraciones acerca de la tcnica de aplicacin de este grupo de adhesivos no-autograbantes Qu debemos hacer y qu no debemos hacer para obtener el mejor rendimiento posible, a la luz de los conocimientos actuales? 1- Aislar correctamente el campo operatorio. Aunque se ha visto que la mayora de adhesivos, y especialmente los disueltos en acetona obtienen buenos resultados en campos contaminados incluso con saliva26,27, es muy importante trabajar en un campo limpio y controlado. La contaminacin con sangre fulmina y echa totalmente por tierra, cualquier aspiracin adhesiva27. El uso del dique de goma o de las ingeniosas matrices de Belvedere selladas con Heliobond, siguen siendo , por lo tanto, muy convenientes. 2- Grabar con cido primero el esmalte. A pesar de que vayamos a realizar un grabado total de esmalte y dentina, el esmalte siem-

pre necesita mayores tiempos de grabado o mayor concentracin de cido que la dentina. As pues, el tiempo ideal de grabado con cido ortofosfrico al 30-40% est entre 1560 seg. en el esmalte y entre 5-15 seg. en la dentina. Por lo tanto, empezaremos a aplicar el cido en el esmalte y seguiremos con la dentina. No debemos empezar a aplicar el cido en el fondo de la cavidad. 3- Lavar bien con agua. Y dispersar delicadamente el agua con la jeringa de aire desde lejos. Dejar seca, slo hmeda o ms bien mojada la dentina depende, como hemos visto, del solvente del adhesivo que vayamos a emplear. La inyeccin de aire en los tbulos dentinarios abiertos es una de las posibles causas de sensibilidad postoperatorias. Conviene ser muy cuidadosos en este extremo y, debido a esto, probablemente, la adhesin a dentina hmeda resulta menos sensibilizante 4- Aplicar la resina hidroflica de imprimacin (el primer) con generosidad. Cuanta ms cantidad y especialmente, cuanto ms tiempo lo dejemos actuar, mejor. Las casas comerciales suelen recomendar 10-30 segundos de aplicacin como tiempo prudencial de espera en clnica, pero lo cierto es que cuanto ms tiempo permanezca en la cavidad (antes de soplar con la jeringa de aire y eliminar el solvente), mayor penetracin tendremos del adhesivo, y por lo tanto, conseguiremos mejor sellado. ltimamente23,24 se nos dice, contrariamente a lo que sera lgico suponer, que no se trata de hacer, con el pincelote rebosante de primer, una delicada, meticulosa y sutil uncin, como si estuviramos manejando un hisopo, atemorizados por la mrbida endeblez del minsculo estropajo de colgeno que, como hemos visto, se vence tan fcilmente ante la ms suave corriente de aire. Todo lo contrario. Se debe remover el primer con cierta insolencia. Hay que restregarlo por la cavidad, sin ambigedades de ningn tipo, con parecida diligencia con que manejaramos un buen cepillo, para borrar las manchas de sangre provocadas por el siniestro asesinato de la seora Acquapendente en nuestro rutilante silln dental. (Es de todo punto necesario aclarar aqu, que, la seora Acquapendente es esa inmensa paciente, que todos tenemos, radicalmente odiable, apocalpticamente proterva y horripilantemente ruin, que no cesa de hacer todo lo posible para enloquecer a su dentista y por lo tanto para que ste, en un momento de desesperacin, le hunda, repetidas veces, in pectore, el contrangulo y el micromotor hasta la mismsima conexin

Multiflex.) Como deca Alfred Kassac, parece mentira que el Seor tolere la existencia de unas criaturas como la seora Acquapendente, que, hechas a su imagen y semejanza, constituyen para l una contrapropaganda tan evidente. Es muy probable que el amigo lector se pregunte, extraado, a qu viene esta inoportuna interrupcin, con la estrambtica historia de la seora Acquapendente, en el momento de aplicar el primer sobre la dentina. Lejos de contrariarlo, pretendemos ofrecerle una estupenda regla mnemotcnica para que recuerde que, paradjicamente, la manipulacin durante del grabado del esmalte (tejido ms duro) debe ser suave y delicada y en cambio, la aplicacin del primer a la dentina (tejido ms blando, como blanda es la biomasa de la seora Acquapendente) debe ser moderadamente violenta e injuriosa. Estamos seguros de que el amigo lector apreciar, ahora, la calidad de esta fantstica regla mnemotcnica que de tan escandalosamente desproporcionada y repelentemente barroca, resulta completamente inolvidable. De manera que, removiendo el primer con vehemencia obtendremos unas fibrillas de colgeno dispuestas en lo que se ha venido a bautizar como moqueta de lana, epteto que ilustra muy grficamente la forma ligeramente desmelenada de las fibrillas de colgeno ms superficiales. Disposicin, al parecer, ms apta para la unin con el adhesivo, y un salvoconducto ms eficaz para que nuestro adhesivo llegue hasta la mismsima cueva de Covadonga. Que es de lo que se trata. 5- Soplar con aire suave. Es esencial evaporar todo el solvente (el agua costar ms que la acetona), y por lo tanto conviene secar bien con aire, pero debemos actuar con cuidado. Hay que aplicar mucho aire, pero desde lejos. Hemos de evitarle a la cavidad un brusco cicln tropical y, en cambio, proporcionarle una brisa consistente y desecadora como la proveniente de la sierra de Cazorla. Un chorro de aire violento desplazara a la resina y creara una capa irregular o dejara vacos. Una corriente de aire insuficiente no evaporara todo el solvente. Y es muy importante evaporarlo totalmente. As que, una vez completamente seco el campo operatorio (no hemos de observar desplazamiento de fluido sobre la superficie dentinaria ), hemos de comprobar visualmente el brillo del adhesivo uniformemente distribuido por toda la cavidad. Si existen zonas mates hay que repetir el paso 4. 19

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empapadota. Estos adhesivos se aplican siempre sobre la dentina seca y no grabada. Puesto que no se ha eliminado el barrillo dentinario antes de su aplicacin, corremos menos riesgo de desecar en exceso la dentina o de introducir aire en los tbulos dentinarios abier tos y lesionar los odontoblastos. Adems no existe el peligro de producir el lamentable colapso de las fibras de colgeno, ni el relleno incompleto de la zona desmineralizada, puesto que se impregna a la vez que se descalcifica. Por todo ello, son adhesivos con los que es muy difcil encontrarse una sensibilidad postoperatoria en casos normales30. Son mucho menos vulnerables a errores en la tcnica de aplicacin. No obstante tambin tienen inconvenientes. Por un lado no eliminamos por completo la capa de barrillo dentinario y por lo tanto no podemos desinfectar tan bien la superficie de la dentina. Adems, el barrillo dentinario disuelto pasa a formar parte de la estructura del adhesivo, y aunque esto no parece representar ningn inconveniente clnico, resulta una hiptesis de trabajo, poco escrupulosa. Los adhesivos auto-grabantes son los que mejor se unen a la dentina profunda16, y curiosamente, hay quien asegura que se unen mejor a la dentina que al esmalte29,30 O deberamos decir que se unen peor al esmalte que a la dentina ? (fig. 12 y 13) Estas son caractersticas que es necesario tener en cuenta segn la situacin clnica. Pensemos que la unin de los adhesivos noautograbantes a la dentina profunda da valores de adhesin que son la mitad de fuertes que a la dentina superficial31. Los adhesivos autograbantes parece que no se ven tan afectados por los distintos tipos de dentina ni por la orientacin de los tbulos32. Conviene distinguir varios grupos de adhesivos dentro de este captulo de adhesivos autograbantes: Por un lado, el grupo de los adhesivos que actan como autograbantes gracias a la acidez de las resinas hidroflicas de imprimacin, el MDP o el Phenil-P como en el Clearfil Liner , Bond 2V, el Clearfil SE Bond o en el primer del Panavia 21 ED Primer. Ver fig. 14. Por otro lado, el grupo de los adhesivos que incluyen en su composicin cidos puros tradicionales como el fosfrico, en el Prompt-LPop de Espe, el maleico, el poliacrlico etc. y resinas hidroflicas normales, mezclados entre s. Segn algunos autores, este grupo trata ms eficazmente el esmalte pues acidifican los

Figuras 12 y 13. Aspectos a 1400 y 2000 aumentos de la unin a esmalte (derecha) de un adhesivo autograbante (centro). Buenos contactos se alternan con algunos vacos.

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Figura 14. Aqu representamos los sistemas autograbantes. Desaparece la necesidad de grabado cido previo. (Ya no hay jeringa azul) Arriba.- Tipo Clearfil Liner Bond 2V, que es el nico que nos permite una polimerizacin dual. Se trata de un adhesivo completo (al estilo de los representados en la fig. 9) como el All-bond 2 o el Scotchbond Multipurpose, con la nica salvedad que la resina hidroflica (HEMA), ha sido substituida por una resina hidroflica acdica, con capacidad de grabado cido. (MDP). Medio.- Adhesivo tipo Clearfil SE Bond. La misma resina acdica del caso anterior (MDP) pero ahora slo combinada con el fotoiniciador (CQ). La resina hidrofbica (Bis-GMA) se aplica en un segundo paso, equipada tambin exclusivamente con fotoiniciador (CQ). El adhesivo ser, por lo tanto, de polimerizacin lumnica. Abajo.- Esquema de los adhesivos del tipo Prompt-L-Pop. Todo est en un slo frasco: Las resinas hidroflicas e hidrofbicas (HEMA y BIS-GMA), el fotoiniciador (CQ), y en este caso el grabado no se hace con una resina acdica, sino con un cido atenuado. Tampoco sern duales. Pero sern ultrarrpidos de empleo.

6- Los sistemas multi-frasquetes incluyen una aplicacin final de resina hidrofbica. Entonces no es necesario esperar tras la aplicacin. Se sopla con aire o se elimina el exceso con una bolita de algodn, (siempre que seamos capaces de no dejar hebras sueltas) a fin de distribuirla uniformemente y se fragua con la luz de la lmpara de polimerizacin. Hecho esto y colocado el composite con mano diestra, y espritu optimista, habremos concluido la restauracin y nuestros inmoderados afanes copulativos en20

tre diente y composite. 2. Adhesivos autograbantes Los adhesivos autograbantes estn compuestos de un primer cido, que al ser aplicado sobre la dentina tallada disuelve el barrillo dentinario, y graba la dentina, al mismo tiempo que la impregna de resina, creando una capa hbrida de 1-1,528,29. El concepto es muy interesante, pues elimina el problema de tener que decidir entre dejar la dentina seca, sequita, hmeda, mojadita o

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primers hasta un pH de 1. Segn otros autores hay que comprobar si la posible hidrlisis de la fraccin cida puede perjudicar la adhesin Y por otro lado, los que confan el grabado a pirofosfatos, como el Etch&Prime 3.0 de Degussa, en una posicin intermedia muy estimable. Respecto al resto de caractersticas (grosor de capa, tipo de fraguado, etc.) se comportan como el resto de adhesivos. En cuanto a la forma de uso, conviene destacar la importancia de aplicar el primer durante, como mnimo, 30 segundos, (aunque mejor si lo dejamos algo ms de tiempo), unos autores destacan la conveniencia de frotar el esmalte con una esponjita mojada de resina durante todo este tiempo, a fin de grabarlo e impregnarlo mejor. Otros, como ya hemos visto, nos alertan del riesgo de romper los prismas del esmalte grabado en tanto no est endurecida la resina. Nosotros seguimos pensando que lo ideal es remover el primer autograbante, sin ejercer presin sobre el esmalte y s sobre la dentina, como indica la utilsima regla mnemotcnica de la seora Acquapendente. Existen cautos profesionales que prefieren aplicar ac. fosfrico, durante 5 segundos en las reas de esmalte, antes de aplicar el autograbante sobre dentina y esmalte (fig. 12 y 13). El secado del solvente debe ser cuidadoso, como ya hemos explicado ms arriba. Puesto que un adhesivo autograbante no se adherir bien a una superficie de esmalte no tallado, conviene pulir meticulosamente los mrgenes del composite una vez terminada la restauracin, pues si quedan extensiones de composite ms all de los lmites cavitarios podemos encontrarnos una desagradable decoloracin marginal al poco tiempo de servicio clnico. As pues, por lo que estamos viendo, ningn material es el ideal en todas las situaciones y nos conviene saber qu adhesivo usar y cmo usarlo, segn el caso clnico a tratar, para que nuestra adhesin sea ptima. Por ejemplo, si creemos que la tcnica de adhesin en hmedo es la ms adecuada porque desinfecta mejor y no deseca la dentina, o si no hemos podido aislar bien el campo operatorio (por tratarse de un nio, como el monstruoso Ricardito, rey de la ubicuidad, autntica encarnacin del Perpetuum mobile de Paganini, poseedor del pogonion ms imprevisible de la comarca y absolutamente insensible a las amenazas de que van a venir

los lacedemonios), o un paciente especial, (como la omnimoda y abominable seora Acquapendente, la del opparo nalgatorio) y corremos el riesgo de una contaminacin con saliva durante el proceso, convendr escoger un adhesivo no autograbante, disuelto en acetona o en etanol. Si, por el contrario, consideramos que controlar el grado ideal de humedad es muy difcil o no tenemos confianza en el mtodo y pretendemos aplicar el adhesivo sobre dentina seca, deberemos escoger un adhesivo no autograbante disuelto en agua, en etanol, en una combinacin de acetona o etanol, con agua, o bien utilizar un adhesivo autograbante. Pero no un noautograbante disuelto en acetona. Una ventaja de los adhesivos autograbantes, que no suele comentarse, es que en caso de no poder colocar el dique de goma y vernos obligados a realizar un aislamiento con rollos de algodn, minimizan el riesgo de contaminacin del campo, pues al no tener que lavar el cido, no es necesario cambiar los algodones en ningn momento. Y adems, se acelera el proceso sensiblemente. Un inconveniente es que no podemos controlar la calidad del grabado sobre el esmalte tallado, ni siquiera constatar su aspecto ms o menos escarchado, signo inequvoco de un grabado adecuado. Si nos encontramos ante un caso en que prcticamente toda la cavidad est compuesta por dentina profunda, quizs ser mejor escoger un adhesivo autograbante, y si se trata de una cavidad con acceso difcil para la luz ser mejor escoger un adhesivo dual, como ya hemos dicho en varias ocasiones con machacona insistencia. Algunos autores proponen que en caso de encontrarnos ante una enorme clase V, con gran cantidad de dentina profunda expuesta, puede ser ms conveniente emplear un adhesivo autograbante, pues trabajar mejor en la mayor parte de la cavidad y en caso de producirse una desunin, se producira en la interfase ms dbil; es decir, en este caso, en el esmalte. Zona menos peligrosa y ms controlable que el cemento. Por el contrario, hoy en da, nunca deberamos emplear un adhesivo autograbante en una pequea clase I o una clase IV situadas casi por completo en esmalte. En ese caso ser mejor emplear un sistema de grabado total con cido ortofosfrico. Aunque parezca mentira se va confirmando la teora de que todos los adhesivos, tanto los no-autograbantes como los autograbantes, pue-

den emplearse con cierto xito en protecciones pulpares directas siempre que el diagnstico y la tcnica realizada sean correctos. Y apuntaremos, tambin aqu, que los adhesivos autograbantes pueden emplearse en dientes deciduos con iguales o mejores resultados que en dientes permanentes33,34. Ahora el amigo lector ya puede enfrentarse de lleno al suntuoso cuadro de la tabla 1, con alguna probabilidad de no salir atropellado por su engaosa simplicidad y su cuidada policroma. Estamos encantados de poderle ofrecer esta preciosidad de cuadro sinptico y podemos prometer, y prometemos, que no nos sonrojaremos si el amigo lector recibe este man de informacin sobre adhesivos a los triunfales sones de pandorgas, piopollos y pulgaretas. En l encontrar los datos que necesita para elegir sus adhesivos ideales. Podr hacer comparaciones que le van a sorprender. Sufrir algn que otro desengao y quizs, algn antiguo romance con algn adhesivo, se ver dolorosamente interruptus. Por las mismas razones no hay que descartar el nacimiento de nuevos idilios y de algn que otro amancebamiento dentista - adhesivo. En la tabla 2, autntica gua Micheln de la adhesin, ofrecemos, otra clasificacin de los adhesivos, desde los tres puntos de vista que ms interesan en la clnica diaria, a fin de facilitar la eleccin de adhesivos por parte del colega lector: Tipo de grabado, tipo de solvente y tipo de polimerizacin. Cosa fina. Al analizar esa tabla 2, observamos que, en realidad, casi no hay dos adhesivos iguales. Descubriremos muchas variedades. Sabremos dnde situar, mentalmente, los nuevos adhesivos que nos ofrezcan. Podremos navegar con un criterio bien fundado. Y, cuando el representante de un nuevo adhesivo se haya marchado de nuestra consulta, no aparecer en nuestros rostros esa expresin de pnfila perplejidad, que las mascarillas quirrgicas han venido ocultando, oportunamente, desde nuestro primer affaire con un asunto tan casquivano como es la adhesin dental. Con la misma intencin que en 1992, recomendamos al amigo lector que guarde disimulada y amorosamente estas tablas en el primer cajn de su mesa de trabajo, como imprescindible chuleta orientativa en este selvtico mundo adhesivo que nos ha tocado vivir. Los datos que figuran en ellas han sido transcritos tal como los fabricantes o sus representantes nos los han entregado y salvo error tipogrfico por nuestra parte o despiste documental por la suya, han de representar 23

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Tabla 3. Ventajas del ESEM respecto al SEM l No hay preparacin de muestras. No hay que someterlas al vaco ni por lo tanto desecarlas. l Las muestras no conductoras no se cargan electrostticamente. Un portamuestras termoelctrico Peltier permite variar la temperatura de la muestra + 25 C, con respecto a la temperatura ambiente y por lo tanto condensar o evaporar agua alrededor de la muestra. l Las muestras pueden estar hmedas durante la observacin. l Se pueden observar lquidos. l Se puede observar y fotografiar una muestra, retirarla, actuar sobre ella y volverla a observar y fotografiar tantas veces como deseemos. l Se pueden analizar procedimientos dinmicos (contracciones de polimerizacin, desecacin etc...) l Se puede acoplar una Instron a la cmara de observacin y observar los efectos de una fuerza de traccin, mensurable, sobre la muestra. para todos nosotros una gua muy til en nuestros conceptos clnicos sobre adhesin. artefacto? (!...y luego decimos que el estilo cientfico no es literario...!) Lo sensato, lo que haramos todos sera ir a buscar las zonas ms claramente unidas y analizar y fotografiar la capa hbrida mejor bordada que encontrramos y el grupo de tags de resina lo ms parecido posible a un ufano manojo de nabos del Perigord.

artefactos. Pero hay otras desuniones y otros huecos que se observan tambin al ESEM. Y eso no son artefactos. Son agujeros, hechos y derechos, que estn, vellis nollis, por encima, por debajo y por dentro de la famosa capa hbrida, es decir en las mismsimas entretelas de nuestra rocambolesca unin a dentina. (fig. 15-18). Lo malo es que trabajando con el SEM nunca podemos estar seguros de cuales son unos u otros. Si miramos la fig. 19 vemos que el composite (abajo) est bien adherido al protect liner y este al adhesivo, pero entre este y la dentina de la parte superior de la fotografa, existen varios fallos de unin. Zonas de ntimo contacto se alternan con otras de huecos escandalosos. Huecos que no son artefactos. Huecos que, de verdad, forman parte de nuestra adhesin a dentina, del mismo modo que la galera degli Uffizi forma parte de Florencia. Si analizamos ms de cerca slo las zonas en las que se ve una buena unin y omitimos calladamente los huecos viles y los abismos plutnicos, nos estaremos engaando a nosotros mismos. Estaremos hacindonos una idea verdaderamente cierta y real de la morfologa de los puntos y las zonas de autntica unin a dentina, pero no una idea completa. No una idea integral de la adhesin. Porque en nuestra adhesin actual, tambin parecen intervenir casi siempre esos turbadores vacos. Hace poco tiempo Paulette Spencer de la Universidad de Missouri ha denunciado fallos similares a los que estamos describiendo aqu, mediante tcnicas de micrografa con tricromo de Goldner, en capas hbridas que, contempladas con el TEM, le parecan excelentes36. Tan excelentes, como a nosotros nos podra parecer el tensor de la fascia lata de la seorita Naomi Cambell, mientras no se nos ocurriera nada mejor que hacer con l que untarlo con tricromio de Goldner (extraa ocurrencia que, sin embargo, puede reservarse para ensayar en algn caso de extica seduccin...). La doctora Spencer atribua esos vacos, poco evidentes hasta ahora, a la accin proteoltica de las bacterias. Despus Nakabayashy, que tambin los ha encontrado, los ha atribuido al almacenamiento prolongado de las muestras en agua. Pero nosotros los hemos encontrado en capas hbridas recin preparadas y difcilmente podemos imaginar que las bacterias o el agua hayan tenido tiempo de causar tantos estragos en el subsuelo de la capa hbrida. Aunque nos fastidie. Aunque repugne a nuestra slida formacin cartesiana, a nuestra lgi-

Menos malo es agitarse en la duda, que descansar en el error (A. Manzoni)


Los postulados, citados hasta aqu, constituyen el esqueleto de las actuales teoras adhesivas. Han sido cuidadosamente elaboradas por sabios investigadores de laboratorio -con dedicacin exclusiva la mayor parte de ellos- en largas, pacientes y precisas observaciones hechas con el SEM, el TEM y el microscopio confocal, en las principales Universidades de Estados Unidos, Blgica y Japn. A ellos debemos agradecer todo cuanto se sabe hoy en da sobre adhesin en odontologa. Pero cuando estos investigadores estudian la adhesin observan lo que est unido y no lo que est desunido. Lgicamente cmo van a estudiar los mecanismos de unin all donde no hay unin? Para qu examinar y fotografiar una interfase con un vaco interpuesto?, Qu podemos aprender de esos horrendos huecos, de esos fersticos defectos de unin, de esos insondables precipicios si, adems, tenemos la fundada sospecha de que son debidos a las grietas y las fisuras que origina la brutal presin negativa a que deben someterse las muestras para ser observadas al SEM? Muy pocos estudios se han preocupado de los vacos que orbitan o se introducen sigilosos en el interior de la capa hbrida. No suponemos, habitualmente, que esas grietas lamentables son eso que, para tranquilizar nuestro espritu cientfico, con delicioso sentido potico y florido eufemismo, denominamos un 24

Los hallazgos con el ESEM

(Environmental Scanning Electron Microscope)


Al empezar a utilizar el ESEM (Environmental Scanning Electron Microscope) del que ya dimos referencia en un articulo anterior35 las cosas han cambiado en alguna medida. Ya no hay lugar para atribuir el origen de los inoportunos artefactos a las perversas manipulaciones con la mquina de vaco necesarias para poder efectuar una observacin de microscopa electrnica. En efecto, la investigacin con el ESEM nos libera de las enojosas servidumbres de la presin negativa y del bao de oro que son imprescindibles para un buen examen con el SEM (tabla 3). El ESEM es un microscopio electrnico que puede trabajar con la muestra hmeda, sin desecarla. Es decir que los huecos, grietas y fisuras, que se observan frecuentemente con el SEM y que hemos considerado hasta ahora como artefactos despreciables, hay que empezar a considerarlos como defectos reales con los que hay que contar en el estudio de la adhesin, si aparecen en las observaciones con el ESEM. En resumen: Hay grietas y defectos que se deben al vaco a que son sometidas las muestras para ser observadas al SEM. Y eso son

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ca euclidiana y a nuestro escrupuloso sentido del honor odontolgico, hemos de aceptar que, en realidad, las zonas de ntimo contacto conviven y confraternizan con huecos decepcionantes. Es por exceso de agua? Es por atrapamiento de aire? Es un enigma ms por ahora. Y no solamente eso, sino que hemos de reconocer, tambin, que, paradjicamente con esas penosas, farisaicas y poco prometedoras condiciones, la fuerza de unin obtenida puede llegar a ser bastante satisfactoria. Y eso es as, no slo en muestras preparadas in vitro con superficies absolutamente planas, con los tbulos dentinarios mayoritariamente orientados en sentido perpendicular a la superficie de la adhesin, sino tambin en las condiciones muchsimo ms desfavorables que impone de ordinario la ms sencilla e inocente de las uniones en la clnica, en donde el ngulo de emergencia de los tbulos dentinarios en las superficies cavitarias, impuesta por la forma de la lesin y las fuerzas cruzadas de contraccin de polimerizacin entre paredes opuestas, deben generar, probablemente, interfases menos continuas, menos seguras y menos apolneas que las que obtenemos en el laboratorio. Recordemos que un factor C de valor 3, disminuye la fuerza adhesiva en un 30% aproximadamente16. Y, sin embargo, esas interfases obtenidas, tanto en la clnica como en el laboratorio, funcionan razonablemente bien. El asunto es autnticamente incomprensible y fastidioso. Cmo puede funcionar tan aceptablemente bien una unin objetivamente tan mala? El ESEM, que nos ofrece mltiples aspectos revolucionarios en el anlisis de la adhesin (repasar la tabla 3), nos permite, adems, acoplar nada menos que una mquina Instrm a la cmara de observacin y as contemplar las muestras mientras se las somete a fuerzas de traccin. En la figura 19 tenemos la fotografa de una preparacin (con un espesor de 2 mm, porque a ello nos obligan las mordazas de la Instrm) antes de someterla a ningn tipo de fuerza de traccin. Podemos comprobar, otra vez, que la interfase es alarmantemente irregular. Y en la figura 20 tenemos una segunda fotografa de la misma zona, tomada despus de haberle aplicado una fuerza de 13,5 Kg. La morfologa de la unin es idntica en una y otra fotografa. Pero esta sorprendente observacin nos proporcion, an, otro dato que constituye un importante motivo de reflexin.

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Figuras 15,16 y 17. Microespacios y vacos bajo la capa hbrida observados al ESEM a 1400,3350 y 7000 aumentos. No se trata de artefactos debidos a la desecacin de la muestra. Son huecos reales que se producen, bien por desecacin del colgeno, bien por sobrehumedad del mismo, bien, tambin, en condiciones ptimas de humedad. La adhesin, en las observaciones con el ESEM, se evidencia tremendamente caprichosa segn sea el solvente del adhesivo, la habilidad del operador, el casual atrapamiento de aire, la presin hidrosttica positiva del interior de los tbulos y otros factores, posiblemente aun desconocidos. Estas tres muestras se prepararon con ligera humedad y se utilizaron adhesivos disueltos en agua, en acetona, y etanol. Figura 18. La capa hbrida vista por debajo, despus de haber eliminado la dentina. No se observa, tampoco, desde esta perspectiva, la anhelada uniformidad en esta interfase de unin a dentina (x6000) Figura 19. En todas las muestras se observan vacos y defectos que se alternan con zonas bien unidas en la interfase dentina-resina. Esta fotografa, tomada con el ESEM a 325 aumentos demuestra esta frecuente irregularidad en la unin. Por eso, junto a imgenes a muchos aumentos, convendra que siempre se mostraran fotografas a pocos aumentos y as demostrar la no discontinuidad de la unin. En esta fotografa la dentina est arriba y el composite abajo. Figura 20. Fotografa de la misma preparacin de la fig. 19 despus de aplicar una fuerza de traccin que lleg a provocar la rotura cohesiva del composite adherido. No se observan modificaciones, en ninguna zona de la interfase, respecto a la fig. 19. Esa unin tan poco prometedora, fu ms fuerte que la fuerza cohesiva del composite y ni siquiera sufri alteraciones o deformaciones de ningn tipo. Es decir que una unin de aspecto deficiente, puede resultar, sin embargo muy eficaz.

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Porque, como el lector habr adivinado ya, esa fuerza de 13,5 Kg., fue la que se necesit para fracturar la muestra. Pero la muestra se fractur, no por la interfase de unin, sino por el interior del composite , como se puede constatar en otra fotografa de la misma preparacin (fig. 21) Qu significa eso? Significa que la fuerza adhesiva obtenida por esa interfase tan irregular y tan poco prometedora fue mayor que la propia fuerza cohesiva del composite. En resumen: Una interfase tan llena de vacos puede resultar, sin embargo, sumamente efectiva. Cmo puede explicarse este misterioso fenmeno?

puede explicarse por la succin que generan los microscpicos vacos que existen, inevitablemente (y por lo visto, afortunadamente) en todas las superficies de los materiales y, por lo tanto, en todas las interfases adhesivas. Qu le pasa por la cabeza al amigo lector, en estos momentos, cuando intenta metabolizar, con sorpresa e incredulidad, la teora de Gay y Leibler y ojea al mismo tiempo las fotografas de las uniones a dentina llenas de vacos microscpicos, obtenidas con el ESEM y publicadas en estas pginas? Hemos de confesar que una cierta sensacin de vrtigo nos invadi cuando metidos de lleno en el anlisis de esos vacos, frecuentemente presentes en unas interfases que, a pesar de ello, resultan, a menudo fuertemente unidas, entramos en conocimiento de esa teora de las microventosas adhesivas. Y lo hicimos en la biblioteca de nuestro enciclopdico amigo, el Dr. Manuel Anton-Radigales, un autntico ilustrado sobre un sinfn de disciplinas, durante una muy agradable y muy estimulante sobremesa, en su domicilio de Madrid. Acuciados por estas ideas revolucionarias revisamos otras interfases en muestras que tenamos fotografiadas para otras lneas de investigacin. En las figs. 22 y 23 podemos ver la unin de un implante osteointegrado en una mandbula humana. Tampoco es una interfase continua. Una serie de celdas vacas, que no se corresponden con la natural trabeculacin sea de mayor tamao, se intercalan en unas uniones perfectamente establecidas y bellamente inmortalizadas en estas fotografas obtenidas con el ESEM. En las figs. 24 y 25 podemos observar, en otro orden de cosas odontolgicas, la unin entre el esmalte y la dentina, bajo la cspide de un molar. Los vacos que se observan en determinadas reas son desconcertantes y pueden llegar a herir la sensibilidad del dentista que, inadvertida y temerariamente ha llegado hasta aqu en la lectura de este tenebroso artculo sobre la adhesin. Es posible que en un futuro no muy lejano podamos establecer y controlar las ansiadas uniones inicas y covalentes entre los tomos del adhesivo y los de la dentina. La femtoqumica que permite, desde hace poco tiempo, las espectroscopias de femtosegundos, facilita ahora, por primera vez, la observacin de lo que ocurre cuando los enlaces qumicos se rompen para formar enlaces nuevos.

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Teora de las micro-ventosas adhesivas


Muy recientemente Ludwik Leibler y Cyprien Gay del laboratorio francs de Elf Atochem, han desarrollado una teora para explicar las fuerzas adhesivas en las aplicaciones industriales37. Y es que las desproporcionadamente famosas y autnticamente miserables fuerzas de Van der Waals, (cientfico cuyo renombre se debe, probablemente, con mayor motivo a la obra musical de la familia Strauss que a la pauprrima atraccin elctrica que se produce entre las cargas de distinto signo de las superficies) pueden explicar slo una diezmilsima parte de las fuerzas que obtenemos con una vulgar cinta adhesiva. O sea nada. Las fuerzas viscoelsticas proporcionadas por el entrelazamiento de los polmeros acrlicos de los adhesivos (similar a la fuerza que necesitamos hacer para separar en dos partes un ovillo de spaghetti al dente con un par de tenedores) pueden explicar una centsima parte de las fuerzas de adhesin que podemos conseguir con esa simple cinta adhesiva. Pero no hay explicacin cientfica para el resto de la fuerza de unin que consigue esa cinta o cualquier otro artilugio adherente. En realidad la industria ha logrado ir ms deprisa que los cientficos en lo que respecta al tema de la adhesin. Los cientficos comprenden, pues, slo el 1 por ciento de las fuerzas de adhesin que la industria puede proporcionarnos. Y la cuestin es tambin fastidiosa, sobre todo si tenemos en cuenta que una buena parte del fuselaje y las alas de los aviones estn unidos con adhesivos y no con tornillos... Leibler y Gay parecen haber probado que ese 99 por ciento de la adhesin ignorada

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Figura 21. Aspecto del tipo de fractura adhesivo- cohesiva, que provoc la fuerza de traccin ejercida por la Instron, dentro de la cmara de observacin del ESEM, en la muestra de las fig. 19 y 20. Es evidente que para que se produjera este tipo de fractura, la unin deba ser muy potente a pesar de sus clarsimos espacios vacos. Figuras 22 y 23. Aspectos de la unin del hueso a un implante, despus de dos aos de osteointegracin clnicamente perfecta. Se observan microvacos entre el contacto directo del hueso al titanio. ESEM a 1100 y 3000 aumentos.

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Una cmara basada en tecnologa lser, desarrollada por el premio Nobel de qumica, Ahmed Zewail, permite observar los movimientos de cada tomo en acontecimientos que duran pocos femtosegundos. Conviene aclarar aqu que un femtosegundo es 10 -15 segundos, o sea una mil billonsima de segundo. Y para hacernos una idea ms clara de lo que eso significa, podemos considerar que un femtosegundo es a un segundo lo que un segundo es a 32 millones de aos. Ya se ha podido observar con ese instrumento que entre el proceso de destruccin y el de formacin de nuevas uniones existen estados intermedios inestables y todo ello va a permitir un enorme progreso en electrnica, en materiales disolventes y en reacciones biolgicas. As pues, es probable que pronto podamos saber cmo conseguir uniones realmente fuertes y estables a la dentina humana. Porque, si bien se ha sugerido que los ionmeros poseen cierta capacidad de establecer uniones qumicas con la dentina, se trata, en realidad de uniones dbiles y no constatables, insuficientes para los objetivos que nos plantearemos en la operatoria dental del futuro. Dejemos apuntados aqu estos datos sin ms comentario. Que sirvan para estimular nuestro pensamiento y para incitar a nuevas investigaciones, porque, como deca Ralph Sockman, al que ya hemos citado en otras ocasiones, cuanto mayor es la isla del conocimiento, ms largo es el litoral de la perplejidad, el asombro, la curiosidad y las nuevas perspectivas.

Europa, estuvimos, todava, haciendo malabarismos y contorsiones ms propios de las prescripciones del libro de Master y Johnson que de un casto proceso odontolgico destinado a grabar el esmalte, sin grabar la dentina. Y eso era as porque se nos haba enseado a hacer caso a los estudios cientficos serios publicados en USA. Y un buen da, en pleno cisma, Nakabayashi nos planta delante de las retinas las fotografas de la capa hbrida. Casi nadie se ha atrevido a cuestionar si esa capa hbrida es el sistema ms ingenioso que podemos utilizar para obtener una buena adhesin a dentina. La capa hbrida ha sido, desde entonces, para nosotros, el ncleo de nuestros desvelos adhesivos y a ella nos hemos entregado con inquebrantable apego y piadossima sumisin, convirtindonos en unos capa-hbrido-dependientes de mucho cuidado. Segn lo que hemos visto ms arriba, si se confirma que las microventosas de Leibler y Gay son tan importantes para una buena adhesin, habr que ver, a partir de ahora, de qu manera obtenemos y mantenemos los mejores microvacos adherentes. La capa hbrida, con sus defectos, expresamente disminuidos o magnificados, !vaya usted a saber!, puede ser que sea nuestra mejor opcin desde esta nueva perspectiva. Pero tambin puede ser que no. Quizs debamos seguir intentando obtener una unin ms uniforme, menos caprichosa y menos sensible a la tcnica. Y no debemos dejar de analizar otras posibles estrategias de adhesin. No debemos olvidar, por otro lado, que una cosa es la fuerza de unin y otra cosa es la impermeabilizacin de la interfase. Si es cierto que las microventosas, en tal o cual proporcin, nos ofrecen una potencia adhesiva estupenda, habr que comprobar si se corresponden proporcionadamente con un sellado tambin estupendo o si se trata de cuestiones ms bien contrapuestas. !Cuntas cosas nos quedan aun por aprender! Veamos ante todo qu alternativas tenemos a la capa hbrida y qu aspecto presentan esas interfases a la observacin con el ESEM.

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Figuras 24 y 25. La unin natural entre la dentina y el esmalte es otro tipo de interfase que presenta microvacos en zonas intercaladas con reas bien unidas. Fotografas tomadas a 700 y 1600 aumentos, bajo la cspide de un molar, con el ESEM, manteniendo hmeda todo el tiempo la preparacin.

La necesidad de la capa hbrida


La obtencin de la primera capa hbrida no fue el resultado de un estudio sistemtico, ni el fruto de un trabajo cientfico riguroso ni el punto final de una lcida lnea de investigacin y desarrollo, ni el objeto de una brillante inspiracin de las musas del Olimpo. Fue, como todos recordamos bien, un encontronazo totalmente casual. Recapitulemos. Buonocore pone en marcha el cido fosfrico para grabar el esmalte. Una idea genial. Fusayama pone en marcha el cido fosfrico en el Japn, para grabar a conciencia, adems del esmalte, toda la dentina, desencadenando el escndalo y la indignacin del resto del planeta. Una idea verdaderamente muy atrevida y sumamente provocadora. Durante algn tiempo, aqu en

El lser de Erbio-Yag
Hace algn tiempo ya publicamos nuestras impresiones respecto al uso del lser de ErbioYAG en el acondicionamiento de la superficie dentinaria38. Destacamos entonces:
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1. Su capacidad de esterilizar la dentina de cualquier tipo de microorganismos sin tener ningn efecto trmico perjudicial. 2. Su capacidad de eliminar totalmente el smear a una potencia superior a los 250 mJ. 3. Su capacidad de crear una cierta microrretentividad superficial sin abrir ni dilatar la entrada de los tubulillos dentinarios. 4. Y la ventaja, de cara a las sensibilidades postoperatorias, de poder trabajar siempre con la dentina hmeda.

basndose en la tradicional tcnica de medir MPa, que la fuerza de unin disminuye entre un 20 y un 40% al utilizar el hipoclorito sdico despus del grabado cido, para eliminar el estropajo de colgeno que nos permite la formacin de la caprichosa capa hbrida. Y en general, despus de sus observaciones, desaconseja su uso en la prctica clnica. A pesar de estas afirmaciones, nosotros hemos retomado la idea de suprimir el colgeno expuesto y ver qu tipo de interfase puede observarse con el ESEM. El amigo lector podr observar con detenimiento en las fotografas siguientes los resultados obtenidos Para abreviar lo que poda haber sido objeto de cuatro o cinco artculos ortodoxos en unas pocas lneas heterodoxas, diremos que: 1- Hemos comprobado que el hipoclorito sdico al 5% es capaz de eliminar el colgeno expuesto tras el grabado cido y dejar una superficie limpia de dentina con una morfologa ms microrretentiva. Ver las figs. 29 a 32. 2- Un tiempo de aplicacin del hipoclorito de 30 segundos (que es un tiempo aceptable para incorporarlo al trabajo en clnica) es suficiente para eliminar el estropajito de colgeno, que con tanta contundencia y decisin haba creado el ac. fosfrico. Tambin nos sirve para limpiar y desinfectar la superficie dentinaria. 3- Curiosamente, si se deja desecar la capa de colgeno libre, antes de la aplicacin del hipoclorito sdico su accin es menos eficaz. Esa crosta de connotaciones tan subversivas, parece constituir un impermeable de bastante eficacia, tanto para la penetracin de los adhesivos, como hemos visto antes, como para la accin del hipoclorito sdico, como estamos viendo ahora.(No se le ocurrir a nadie utilizar esta propiedad del colgeno desecado para emplearlo en funciones de barrera biolgica?) 4- El anlisis con el ESEM de las interfases obtenidas de ese modo, es decir, prescindiendo por completo de los servicios de la capa hbrida, demuestra que los vacos intefaciales son bastante menos frecuentes. La unin parece ms directa y ms continua. Figs. 33 a 35. Y aunque, despus de las excitantes revelaciones de Leibler y Gay, ya no estamos muy seguros de si lo ms oportuno para una buena adhesin es la presencia o la ausencia de vacos, sigue parecindonos

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Ofrecemos aqu nuevas fotografas de interfases preparadas con lser, a fin de completar, del mejor modo posible, esa lista de diferentes formas de adhesin a dentina, que pretendemos sembrar hoy en el incesantemente cambiante e irregularmente abonado huerto odontolgico de nuestro cerebro (figs. 26-28)

El divertido experimento de Vargas, Cobb y Amstrong


En el ao 1997, Vargas, Cobb y Armstrong de la Universidad de Iowa , llevaron a cabo un curioso experimento: Despus de grabar la dentina con cido fosfrico, se dedicaron, haciendo gala de un aplomo envidiable, a eliminar el colgeno expuesto39. Y esta maniobra que, a primera vista, parece una solemne tontera (porque por qu exponer un colgeno que luego vamos a eliminar?) tiene, sin embargo, mucha miga. La morfologa de la superficie dentinaria mostrada en sus fotografas era realmente muy curiosa. No exista, lgicamente, nada de capa hbrida. La unin del adhesivo a la dentina se produca por la microrretentividad aumentada en la entrada y en el interior de los tbulos dentinarios. Las interconexiones intertubulares eran muy manifiestas y el adhesivo se vea directamente adaptado a una superficie dentinaria, libre de smear (gracias al grabado cido), pero con su composicin normal de hidroxiapatita y colgeno, (devuelta por la posterior accin del agente proteoltico sobre el colgeno libre). No entendemos porqu no se sigui, con ms nfasis, por esa sugestiva va de investigacin porque adems de parecernos muy prometedora en cuanto a posibilidades de sellado de la interfase, nos ofrece una desinfeccin aadida ms que razonable si la desproteinizacin se realiza con hipoclorito sdico al 5%. Frankenberger3 ha publicado recientemente, 28
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Figura 26. Aspecto de la unin obtenida tras la preparacin de la superficie dentinaria mediante lser de Er-YAG, con una potencia de 300 mJ y una frecuencia de impulsos de 4 Hz. Se observa buena unin entre la dentina (abajo) y la capa de adhesivo, aunque no haya capa hbrida. Figuras 27 y 28. Si despus de la aplicacin del lser utilizamos un adhesivo autograbante. Las uniones parecen, en general, ms uniformes, ms slidas y ms continuas. (ESEM a 950 y 1000 aumentos). Pero al aplicar un autograbante hemos creado una capa hbrida.

Los fastidiosos enigmas de la adhesin dentinaria (nuevas reflexiones)

ms hermtica y ms fiable una interfase mayoritariamente continua que una interfase caprichosamente discontinua. Tal como haba descubierto Vargas, los tags y las conexiones entre ellos son ms manifiestos, ms arrogantes, ms altivos y ms empingorotados, si aplicamos el adhesivo ha-

biendo eliminado antes la capa hbrida. La fig. 36 pone de manifiesto esta buena repleccin de los tubulillos dentinarios utilizando esta tcnica. Vargas, a diferencia de Frankenberger, encontr que la fuerza de unin entre especmenes tratados con y sin hipoclorito despus del gra-

bado, era similar, o ligeramente superior en los tratados con hipoclorito, es decir, desprovistos de capa hibrida. Tomemos ahora un premolar recin extrado y tallemos una cavidad MOD como se aprecia en el modelo de la fig. 37, y luego efectuemos una restauracin, por ejemplo, con

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eliminacin del colgeno por desproteinizacin, despus de slo 30 seg. de accin del hipoclorito. Obsrvese los espacios que quedan libres de colgeno entre los tbulos dentinarios abiertos. ESEM a 2000, 3000 y 5000 aumentos. Figura 33. Interfase entre dentina (abajo) y composite (arriba) obtenida despus de aplicar ac. fosfrico durante 15 seg., hipoclorito sdico 30 seg. y adhesivo, observada al ESEM a 395 aumentos. Aunque no hay capa hbrida, se ve una unin continua entre la dentina y el adhesivo. En cambio se observan desuniones entre el adhesivo y el composite, acontecimiento indeseado que se produce con ms frecuencia de lo que nos imaginbamos. Puede compararse esta fotografa con las fig. 19 y 26, para comparar las distintas uniones que se producen con y sin capa hbrida. Las tres fotografas estn tomadas con similar magnificacin. Figura 34. Otra zona de la misma preparacin de la fig. 33

Figura 29. Aspecto de la dentina grabada con cido fosfrico durante 20 seg. y luego tratada con hipoclorito sdico al 5,25% durante 3min. Se ha eliminado, con ello, todo el colgeno libre y por lo tanto al aplicar un adhesivo a esta dentina no se formar capa hbrida (a menos que sea un autograbante). Se aprecia la micro-retentividad obtenida. Ahora, al aplicar el adhesivo se introducir por estos espacios sin las dificultades que le opona el estropajo de colgeno con su laberinto de nanointersticios Figuras 30, 31 y 32. Tres aspectos distintos de la misma dentina que la de la fig. 29, despus de aplicar el fosfrico 20 seg. e hipoclorito sdico al 5,25 % durante 30 seg. (que es un tiempo ms razonable para usar en la clnica diaria) Parece suficiente la

Figura 35. Otra zona de la misma preparacin de las fig. 33 y 34. Se observa una clara desunin entre adhesivo y composite, pero buena unin entre adhesivo y dentina. Figura 36. Tags de resina en una preparacin realizada con cido fosfrico e hipoclorito sdico y, por tanto, sin capa hbrida.

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Clearfil Photobond y Tetric Ceram. En una de las cajas proximales utilizamos ac. fosfrico y en la otra, ac. fosfrico, seguido de hipoclorito sdico. Es decir, en una dispondremos de capa hbrida y en la otra no. Pero todas las dems variables sern idnticas: Tipo de dentina, marca de adhesivo y de composite, tiempo de aplicacin, habilidad del operador etc. Despus de termociclar la preparacin la sumergimos en cido ntrico y clorhdrico a fin de eliminar todo el tejido dental y poder observar la imagen negativa de la unin, en la restauracin de composite una vez monda y lironda. (fig. 38) Ante todo observaremos la zona de transicin entre esmalte y dentina, cerca de la cresta marginal, tal como se seala en el fantoma de las figs. 37 y 38.

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En la fig. 39 tenemos el aspecto de esa zona en la caja proximal equipada con capa hbrida tradicional y en la fig. 40 el de la caja proximal desprovista de capa hbrida. Las figs. 41 y 42 del fantoma, nos indican la otra zona que vamos a examinar, en el piso cavitario de las cajas proximales, en donde los tbulos tambin se encuentran muy oblicuados respecto al piso. En las figs. 43 y 44, podemos comparar los resultados. En la 43 vemos el resultado en la caja proximal con capa hbrida. Y en la 44 el resultado en la caja proximal sin capa hbrida. Ambas estn a 1000 aumentos. Y en las figs. 45 y 46, vemos a 2.500 aumentos otras regiones de las mismas cajas proximales. La 45 con capa hbrida. Y la 46 sin capa hbrida. Esta imagen de la fig. 46, pone de manifiesto unas estructuras anatmicas realmente magnficas. Contemplndolas nos vienen a la memoria los esfuerzos de Vesalio para confeccionar las lminas de su De humanis corpori fabrica,obra meritoriamente superadora de los dogmas de Galeno, mientras era atacado por Dubois al frente de toda la corporacin mdica y perseguido por la Inquisicin, hasta el punto de tener que peregrinar a Jerusaln para salvar su vida. Tambin recordamos al bueno de Mendel que para comprobar sus famosas leyes genticas, tuvo que sumergirse en aquel crecientemente espeso pur de guisantes. Y tambin al cochinote de Leeuwenhoek, cuando fisgoneaba, con los rudimentarios primeros microscopios, construidos por l mismo, sus propios espermatozoides. Y concluimos, ali-

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Figuras 37 y 38. Fantoma de una restauracin MOD en la que se seala el rea que va a estudiarse en las figs. 39 y 40. Figura 39. Imagen en negativo de la unin obtenida en el rea marcada en las fig. 37 y 38, en la caja proximal de la preparacin con capa hbrida. La parte izquierda corresponde a la unin con dentina y la parte derecha a la unin con esmalte. (X435) Figura 40. Imagen en negativo de la unin obtenida en el rea marcada en las figs. 37 y 38, en la caja proximal de la preparacin sin capa hbrida. Comparndola con la fig. 39, observamos una morfologa de unin ms marcada (X435)

Figuras 41 y 42. Fantoma de la misma restauracin en la que se seala la zona que se observar en las figs. 43 a 46. Figura 43. Aspecto de la zona indicada en las fig. 41 y 42 (piso de la cavidad proximal). Negativo de la unin obtenida con capa hbrida. (X1000) Figura 44. Aspecto de la zona indicada en las figs. 41 y 42. Negativo de la unin obtenida sin capa hbrida. (X1000)

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viados, que se mire por donde se mire, los modestos investigadores actuales de la adhesin dental, en comparacin con los grandes investigadores de la historia de la medicina, somos verdaderamente afortunados. En todas las imgenes se evidencia un mayor grosor, una mayor longitud y unas ms claras interconexiones de los tags en la caja proximal preparada con hipoclorito sdico despus del grabado cido, y por lo tanto sin capa hbrida. Como curiosidad vemos en la fig. 47 la arista de la restauracin.(El ngulo cavo-superficial en la zona cervical de la caja proximal.) Arriba tenemos la superficie exterior del composite y abajo los tags, prcticamente horizontales, en el suelo cavitario de la caja proximal. Y en la fig. 48 tenemos la misma zona de la fig. 40, vista a mayor aumento. Se trata de una fotografa interesante porque nos permite ver en una misma imagen el distinto patrn de unin al esmalte (a la derecha) y a la dentina (izquierda). Adems se aprecia muy claramente la complejidad de la adhesin a la lnea de unin amelo-dentinaria. Considerando la posibilidad de aprovechar esta interfase sin capa hbrida, deberamos quizs preferir los adhesivos equipados con algn tipo de relleno para favorecer la estructura de tan lozanos tags. E incluso intentar utilizar como bonding, un composite fluido de micropartculas que pudiera dar mayor fuerza estructural a estos tags. Si no tuviramos que preocuparnos por infiltrar los espacios nanomtricos de la capa de colgeno, podramos permitirnos mayor relleno en nuestro adhesivo, pues la repleccin de los tbulos dentinarios no precisa de tanta fluidez. Y quizs de esta forma obtendramos mayores fuerzas de adhesin que las que obtenemos en la actualidad cuando eliminamos la capa hbrida y utilizamos los adhesivos disponibles hoy en el mercado que, naturalmente no estn diseados para esta situacin. Esta es una hiptesis sobre la que estamos investigando pero que aun no podemos confirmar. 5- A guisa de mero ejercicio de gimnasia mental, podemos volver, ahora, a considerar la interfase entre el esmalte y el adhesivo. Sabemos que esa es una buena unin. Una unin que suponemos que es de tipo micromecnico y que sabemos que es muy eficaz. Sin embargo los adhesivos autograbantes no pueden utilizar en su composicin un cido tan potente como el ac. ortofosfrico al 36% y se ha cuestionado la calidad del grabado que se puede obtener en el esmal-

te, recin tallado con una fresa de diamante, con estos adhesivos y, por lo tanto, la buena unin de la resina. En la fig. 12 vemos esa unin, que parece morfolgicamente adecuada. Sin embargo, como hemos visto que sucede con todas las interfases, hay puntos en que se observan vacos (fig. 13). Se debe eso a la menor potencia del cido, o se debe a la inevitable presencia de microvacos segn indica la teora de Gay y Leibler? Si observamos al ESEM los tags de resina obtenidos en el esmalte grabndolo con cido fosfrico y los comparamos con los formados despus de grabar con cido fosfrico y desproteinizar el poco material orgnico del esmalte con hipoclorito al 5,25% -como hemos estado haciendo con la dentina- observaremos que los prismas grabados ofrecen un

plus de esponjosidad muy digno de ser tenido en cuenta (fig. 1 y 2)

Los apasionantes duelos de la adhesin. (ADDA)


Sinceramente, seguimos asombrados del desparpajo que supone el decir que un adhesivo se une con una fuerza de tantos o cuantos Megapascales. Y creemos que precisar los decimales ya roza una irona tan desconsiderada, cruel e impune como los anuncios de los beneficios de Telefnica obtenidos, en parte, mediante los srdidos hbitos de la compaa que sufrimos a diario los usuarios de telfonos mviles y de internet. Cualquiera que haya medido fuerzas de unin a dentina, se habr dado cuenta de lo enor-

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Figura 45. Otro aspecto del suelo cavitario en la caja proximal preparada con capa hbrida (X2500) Figura 46. Otra imagen del piso cavitario en la caja proximal que se prepar sin capa hbrida (X2500) Figura 47. ngulo cervical de la restauracin. En la parte superior se ve la superficie de la cara proximal del composite. En la parte inferior se ve el negativo de la unin al suelo cavitario de la caja proximal. La direccin de los tbulos dentinarios en esta zona es casi horizontal con respecto a la superficie de la dentina. (X800) Figura 48. La misma zona de la fig. 40 a mayor aumento. A la izquierda el negativo de la unin a dentina y a la derecha el de la unin al esmalte. Entre ambos el de la adhesin a la compleja unin amelo-dentinaria.

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memente irregulares que son y lo engaoso que es dar cifras precisas. Sin embargo Mazzeo publicaba, en 1995, en un articulo cientfico serio, que las fuerzas de unin proporcionadas por el Scotchbond Multipurpose estaban entre 3,6 y 11 MPa40 . Y el mismo ao, otro articulo cientfico serio, firmado por Nakajima aseguraba que las fuerzas de unin proporcionadas por el Scotchbond Multipurpose estaban entre 14,8 y 35,7 MPa41. Sin comentarios. En otros estudios referidos al One Step, Perdigao y cols.42 encuentran fuerzas de unin de 6 a 14 MPa, Price & Hall43 de 16,4 a 23,2 y Kalla & Garca-Godoy33 de 35,6. Sin comentarios. Y referidos al Prime & Bond 2.1, Perdigao y cols42. encuentran fuerzas de unin de 6,6 a 13,9, Price & Hall43 de 12,7 a 20,8 y Kalla & Garca-Godoy33 de 21 a 31,8. Definitivamente mutis. Los duelos de la adhesin devuelven a su justo valor (o sea muy poquito), las cifras que nos da la Instrom porque segn una infinidad de variables (mtodo de aplicacin del adhesivo, habilidad y destreza del operador, cantidad de humedad y temperatura ambiental, estado, calidad y edad de la dentina, tiempo de almacenamiento, tipo de ciclado trmico, etc, etc, etc.) los resultados obtenidos son brutalmente discrepantes. Como ancdota baste sealar que Shono y cols44. invitaron a dos clnicos a seguir al mismo tiempo un mismo protocolo adhesivo aplicando One Step. Los resultados obtenidos por ellos presentaban una desviacin estndar de nada menos que de 22 MPa. Lo cual tanto puede significar que las manos del profesional son determinantes, como que usar distintas dentinas descalifica cualquier posible comparacin. En todo caso confirma que la tcnica de los duelos llevada a cabo por el propio profesional es el mtodo ms fiable que tiene a mano cada dentista para conocer cual es su adhesivo dentinario ms potente. Ojal que, en un futuro prximo, los manoseados MPa dejen de servir como arma arrojadiza entre las marcas comerciales por-

que el dentista, pillado en medio de ese fuego cruzado de artillera pesada, con obuses de MPa del mximo calibre imaginable, no sabe a qu atenerse y, aturdido y desamparado, acaba musitando, detrs de su mascarilla de papel, algo as como el clebre ay msero de t, ay infelice..., pero con palabrotas ms gruesas. En el mtodo de los duelos45 tomamos una misma pieza dental que dividimos en dos partes. En cada una de las dos superficies obtenidas aplicamos dos sistemas adhesivos distintos. Interponemos un composite resistente, termociclamos y procedemos a ejercer una fuerza de traccin hasta que una de las dos interfases se separa. Esos feroces duelos nos permiten comparar, por ejemplo, las fuerzas de unin conseguidas por un adhesivo de un frasquichuelo frente a un adhesivo de varios frasquichuelos. O las obtenidas con un adhesivo autograbante frente a uno tradicional. O las que nos proporciona un mismo adhesivo con tcnica seca y tcnica hmeda. O con mayor o menor espesor de un mismo adhesivo. O con mayor o menor tiempo de imbibicin del adhesivo antes de polimerizarlo O, entre otros muchos experimentos, a lo que vamos ahora: comparar la fuerza de unin que podemos obtener con o sin capa hbrida. Es muy bonito contemplar con el microscopio, sea el que sea, los intrngulis de una interfase. Pero eso no nos dice si esa unin es en realidad ms fuerte que otra conseguida con un mtodo distinto. En realidad, hasta ahora todo el mundo ha supuesto que una interfase poco homognea, con abundancia de vacos, tena que proporcionar, inevitablemente una mala adhesin. Pero ya hemos visto que eso era una cuestin menos clara que la posibilidad de los juicios sintticos a priori de Kant. Nosotros creemos que hemos de combinar ambos anlisis: Microscopio y duelos Y, adems,la medicin de la microfiltracin. Y hacer todo eso con la misma muestra slo nos es posible con el ESEM. Aparato prcticamente indito, hasta ahora, en investigacin odontolgica.

En lneas generales los numerosos duelos que llevamos realizados indican que las interfases sin capa hbrida, ya sean las obtenidas mediante el lser de Erbio-YAG, ya sea mediante la accin del hipoclorito sdico, son de valores similares. Y, por lo tanto, en principio, la capa hbrida no parece imprescindible para conseguir una buena fuerza de unin. De hecho muchos duelos alcanzaron fuerzas extraordinarias antes de que una de las partes se desuniera. En muchos de estos duelos se produjeron fracturas parcialmente cohesivas del composite interpuesto entre los atlticos duelistas. En resumen: No hemos encontrado diferencias significativas entre las fuerzas de unin de los tres sistemas descritos. Cabe comentar que algunos autores opinan que la unin directa de resina y dentina calcificada es ms rgida que la obtenida a travs de una capa hbrida, que al ser ms elstica podra actuar como absorbente de tensiones de contraccin y dilatacin, haciendo su unin ms duradera. En este sentido vuelve a ser interesante la posibilidad de utilizar un composite fluido y por tanto elstico para las funciones de bonding. Sin embargo, si se confirma esta similitud de resultados, si los valores de sellado a la filtracin o de perdurabilidad de la adhesin, son buenos, (aunque no sean mejores que los que nos ofrece actualmente la capa hbrida), el poder prescindir de las servidumbres, las complejidades y del escaso control que nos impone la hibridizacin, !...sera tanto de agradecer...!

Conclusiones
Es evidente que aun sabemos muy poco sobre adhesin y est claro que nuestros coqueteos con adhesivos y fabricantes van para largo, pero como dijo Anatole France, es posible que no haya motivo para lamentar nuestra ignorancia. Si lo supiramos todo, no nos atreveramos a nada

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Agradecimientos
1. A los fabricantes de adhesivos dentinarios que han dado puntual respuesta a las cuestiones que les hemos planteado con sorprendente rapidez, honestidad y ocasional entusiasmo. Nuestra gratitud para ellos que estn luchando por ofrecernos mejores productos cada cuatro meses y que adems tienen que sopor tar, estoicamente, las cariosas mordacidades de proscritos como nosotros. 2. A Mari Carmen, nuestra insustituible ayudante, que ha perseguido a los delegados de los fabricantes con la eficiencia de un autntico pitbull. 3. A Rosa, Cristina, Susana, Mnica y Merche, nuestras fantsticas auxiliares, que, ayudndonos en la preparacin de muestras frescas, han tenido que soportar nuestras exaltaciones saturnales ante cada nuevo descubrimiento y las consiguientes salpicaduras de fluidos qumicos custicos y de gotitas de Pflgger no menos custicas. 4. A Marisa y a Montse, colaboradoras de mximas prestaciones, que no han podido, muy a su pesar, participar directamente en estos estudios, pero que han mantenido operativa la infraestructura necesaria para que nosotros hayamos podido golfear por los vericuetos de la adhesin a dentina sin percances de mayor entidad. 5. Al equipo de ingenieros que ostenta la custodia del Environmental Sacanning Electron Microscope, Dr. Planells, Dr. Gil, y Dr. Manero, que han accedido a nuestros inconcebibles caprichos investigadores (dicen ellos que nunca haban visto una cosa igual), a pesar de que en algunas ocasiones lo hayan hecho sobornados con riqusimos bocadillos de tortilla y Cacaolats frapps, nica manera de mantenerlos activos al pi del complejo artilugio, hasta las diez de la noche de los viernes. 6. Al equipo editorial que ha comprendido la necesidad de confeccionar unas tablas tan alambicadas para el tipgrafo como atractivas para el clnico y que ha puesto un gran inters en resolver todas las adversidades que han surgido, unas del averno, otras de la compaa Telefnica y otras de no se sabe dnde. 7. A la seora Acquapendente, que nos ha proporcionado un maravilloso cadver, lleno de sarcocola y opopnax y, especialmente en su hemisferio sur, henchido de gutagamba. 8. Al amigo lector que ha tenido la paciencia de llegar hasta aqu.

Bibliografa
1. Padrs E, Padrs JL, Serrat A, Padrs E. Los enigmas de los adhesivos dentinarios. Arch Odontoestomatol 1992;8(2):63-77. 2. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34:849. 3. Frankenberger R, Krmer, Petschelt A. Longterm effect of dentin primers on enamel bond strength and marginal adaptation. Oper Dent 2000;25:11-9. 4. Jain P, Stewart GP. Effect of dentin primer on shear bond strength of composite resin to moist and dry enamel. Oper Dent 2000;25:51-8. 5. Fusayama T. Optimal cavity wall treatment for adhesive restorations. J Esthet Dent 1990; 2(4): 95-9. 6. Fusayama T. Factors and prevention of pulp irritation by adhesive composite resin restorations. Quintessence Int 1987;189:633-41. 7. Nakabayachi N, Watanabe A. SEM and TEM observation of dentin surface treated for adhesion. Tokyo Ika Shika Daigaku Iyo Kizai Kenkyusho Hokoku 1983;17:45-55. 8. Nakabayashi N. Interpenetration of monomers into dentin and their adhesion. Kokubyo Gakkai Zasshi 1984;51(2):447-54. 9. Van Meerbeek B, Yoshida Y, Snauwaert J et al. Hybridization effectiveness of a two-step versus a three-step smear layer removing adhesive system examined correlatively by TEM and AFM. J Adhes Dent 1999;1(1):723. 10. Pashley DH, Carvalho RM. Dentine permeability and dentine adhesion. J Dent 1997;25 (5):355-72. 11. Sano H, Yoshiyama M, Ebisu S et al. Comparative SEM and TEM observations of nanoleakage within the hybrid layer. Oper Dent 1995;20(4):160-7. 12. Sano H, Takatsu T, Ciucchi B et al. Nanoleakage: leakage within the hybrid layer. Oper Dent 1995;20(1):18-25. 13. Kanka J. Resin bonding to wet substrate. 1: Bonding to dentin. Quintessence Int 1992;23 (1):39-41. 14. Kanka J. Improving bond strength through acid etching of dentin and bonding to wet dentin surfaces. J Am Dent Assoc 1992;123(9):3543. 15. Santini A, Mitchell S. Effect of wet and dry bonding techniques on marginal leakage. Am J Dent 1998;11(5):219-24. 16. Yoshikawa T, Sano H, Burrow MF, Tagami J, Pashley DH. Effects of dentin depth and cavity configuration on bond strength. J Dent Res 1999;78(4):898-905.

17. Tay FR, Gwinnett AJ, Wei SH. The overwet phenomenon: an optical, micromorphological study of surface moisture in the acidconditioned, resin-dentin interface. Am J Dent 1996;9(1):43-8. 18. Tay FR, Gwinnett JA, Wei SH. Micromorphological spectrum from overdrying to overwetting acid-conditioned dentin in waterfree acetone-based, single bottle primer / adhesives. Dent Mater 1996;12(4):236-44. 19. Prati C, Chersoni S, Mongiorgi R, Pashley DH. Resin-infiltrated dentin layer formation of new bonding systems. Oper Dent 1998;23 (4):185-94. 20. Wilder AD, Swift EJ, May KN, Waddell SL. Bond strengths of conventional and simplified bonding systems. Am J Dent 1998;11 (3):114-7. 21. Jacobsen T, Sderholm KJ. Effect of primer solvent, primer agitation and dentin dryness on shear bond strength to dentin. Am J Dent 1998;11(5):225-8. 22. Abdalla AI, Davidson CL. Bonding efficiency and interfacial morphology of one-bottle adhesives to contamined dentin surfaces. Am J Dent 1998;11(6):281-5. 23. Van Meerbeek B, Yoshida Y, Lambrechts P, Vanherle G, Keogh T. Factores que influencian el xito clnico de la adhesin a la dentina y el esmalte (I). Maxilaris 1999;14:26-36. 24. Van Meerbeek B, Yoshida Y, Lambrechts P, Vanherle G, Keogh T. Factores que influencian el xito clnico de la adhesin a la dentina y el esmalte (II). Maxilaris 1999;15:20-8. 25. Tay FR, Gwinnett JA, Wei SH. Relation between water content in acetone / alcohol - based primer and interfacial ultrastructure. J Dent 1998;26(2):147-56. 26.- El Kalla IH, Garca Godoy F. Saliva contamination and bond strength of singlebottle adhesives to enamel and dentin. Am J Dent 1997;10(2):83-7. 27. Abdalla AI, Davidson CL. Bonding efficiency and interfacial morphology of one-bottle adhesives to contaminated dentin surfaces. Am J Dent 1998;11(6):281-5. 28. Hayakawa T, Kikutake K, Nemoto K. Influence of self-etching primer treatment on the adhesion of resin composite to polished dentin and enamel. Dent Mater 1998;14(2):99105. 29. Yoshiyama M, Matsuo T, Ebisu S, Pashley D. Regional bond strengths of self-etching / self priming adhesive systems. J Dent 1998;26 (7):609-16. 30. Opdam NJ,Roeters FJ, Feilzer AJ, Verdonschot EH. Marginal integrity and postoperative sensitivity in class 2 resin composite restorations in vivo. J Dent 1998;26(7):55562.

Ideas y Trabajos Odontoestomatolgicos 2000;1(1):8-37

35

E. Padrs Fradera, J.L. Padrs Serrat, J.M. Manero Planella

Los fastidiosos enigmas de la adhesin dentinaria (nuevas reflexiones)

31. Tam LE, Yim D. Effect of dentine depth on the fracture toughness of dentine-composite adhesive interfaces. J Dent 1997;25(3-4): 339-46. 32. Phrukkanon S, Burrow MF, Tyas MJ. The effect of dentine location and tubule orientation on the bond strengths between resin and dentine. J Dent 1999;27(4):265-74. 33. El Kalla IH, Garca Godoy F. Bond strength and interfacial micromorphology of four adhesive systems in primary and permanent molars. ASDC J Dent Child 1998;65(3): 169-76. 34. Hosoya Y, Nishiguchi M, Kashiwabara Y, Horiuchi A, Goto G. Comparison of two dentin adhesives to primary vs. permanent bovine dentin. J Clin Pediatr Dent 1997;22(1):6976. 35. Padrs E, Creus M, Padrs JL, Manero JM. Una nueva etapa en la investigacin odontolgica con el Microscopio Electrnico de Barrido Ambiental (ESEM). RCOE 1999;4(1): 73-80. 36. Spencer P, Swafford J. Unprotected protein at the dentin-adhesive interface. Quintessence Int 1999;30:501-7. 37. Leibler L, Gay C. en Fvre O. Le secret des adhsifs. Science et Vie Junior 1999;116:268. 38. Padrs E, Arroyo S. El lser de erbio-YAG en la prctica odontolgica general. Quintessence (ed. espaola) 1999;12(1):61-70. 39. Vargas MA, Cobb DS, Armstrong SR. Resindentin shear bond strength and interfacial ultrastructure with and without a hybrid layer. Oper Dent 1997;22(4):159-66. 40. Mazzeo N, Ott NW, Hondrum SO. Resin bonding to primary teeth using three ahesive systems. Pediatr Dent 1995;17(2):112-5. 41. Nakajima M, Sano H, Burrow MF et al. Tensile bond strength and SEM evaluation of cariesaffected dentin using dentin adhesives J Dent Res 1995;74(10):1679-88. 42. Perdigao J, Swift EJ, Heymann HO, Malek MA. Effect of a re-wetting agent on the performance of acetone-based dentin adhesives. Am J Dent 1998;11(5):207-13. 43. Price RB, Hall GC. In vitro comparison of 10 minute vs. 24 hour shear bond strengths of six dentin bonding systems. Quintessence Int 1999;30(2):122-34. 44. Shono Y, Ogawa T, Terashita M, Carvalho RM, Pashley EL, Pashley DH. Regional measurement of resin-dentin bonding as an array. J Dent Res 1999;78(2):699-705. 45.- Padrs E, Padrs JL, Padrs E, Creus M, Monterrubio M, Serrat A. Los apasionantes duelos de la adhesin (ADDA). Av en Odontoestom 1995;7:545-50.

Ideas y Trabajos Odontoestomatolgicos 2000;1(1):8-37

37