A dor abdominal um problema comum em escolares.

. definida na presena de pelo menos trs episdios de dor, suficientemente fortes para interferir nas atividades habituais da criana por um perodo mnimo de trs meses 1.

abdominal
recorrente

Dor

Dor AbDominAl recorrente

Consenso sobre Dores PouCo ValorizaDas em Crianas

Coordenador
Claudio A. Len Professor Adjunto, Doutor, Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.

Autores

Dor Abdominal Recorrente

Slvia Maria de Macedo Barbosa Mdica Assistente, Pediatra, Chefe da Unidade de Dor e Cuidados Paliativos do Instituto da Criana da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

2. Cefaleia/ Enxaqueca
Eliete Chiconelli Faria | Marcelo Masruha Rodrigues

3. Clica do Lactente
Ana Teresa Stochero Leslie | Ruth Guinsburg

4. Dor Musculoesqueltica Idioptica (Dor do Crescimento)

Clovis Artur A. Silva

5. Desordens Temporomandibulares (DTM)

Liete Figueiredo Zwir | Maria Teresa R. A. Terreri

6. Fibromialgia Juvenil
Melissa M. Fraga

7. Dor em Erupo Dental

Adriana Mazzoni | Renata Dejtiar Waksman

8. Dores Relacionadas Prtica de Esportes

Ana Lucia de S Pinto

Dor AbDominAl recorrente

A dor abdominal um problema comum em escolares. definida na presena de, pelo menos, trs episdios de dor suficientemente fortes para interferir nas atividades habituais da criana por um perodo mnimo de trs meses1. Aproximadamente 10% dos escolares apresentam episdios de dores abdominais recorrentes (DAR) 1.

1 E tiologia
A origem da dor abdominal complexa e no h um nico modelo de casualidade. De um modo geral, as doenas orgnicas so identificadas em 10% das crianas com DAR 1. Vrias causas orgnicas esto relacionadas dor abdominal, sendo que, em muitos casos, a fisiopatologia relacionada a processos infecciosos (por exemplo, infeco do trato urinrio), inflamatrios (doena de Crohn) ou distenso/obstruo de vsceras ocas. Doenas parasitrias e constipao tambm devem ser consideradas (Tabela 1).

consenso sobre Dores Pouco VAlorizADAs em criAnAs

Tabela 1: Causas de Dor Abdominal Recorrente

Gastrointestinais
constipao crnica doena inflam. intestinal infeco parasitria intolerncia diet. (lactose) refluxo gastroesofgico infeco H. pylori doena celaca lcera pptica gastrite hepatite clculo biliar apendicite crnica pancreatite crnica dispepsia funcional sndr. do intest. irritvel sndrome da dor abdominal funcional migrnea abdominal aerofagia clculo renal doena inflamatria plvica abuso fsico, emocional e sexual endometriose infeco do trato urinrio cisto de ovrio epilepsia abdominal

Urinrias

Ginecolgicas

Miscelnea

Muitas doenas podem causar DAR. Na prtica clnica, a maioria das crianas e adolescentes no tem evidncia da doena e ap res en ta dor abdo minal f uncio nal. A c la s s if ic a o de Roma II (1999) sugere um sistema de classificao funcional das

Dor AbDominAl recorrente

desordens gastrointestinais que se associam com as dores abdominais recorrentes 3. So includos os diagnsticos de dispepsia funcional, sndrome do intestino irritvel, dor abdominal funcional e migrnea abdominal. Na presena de sintomas de dor abdominal que preencham os critrios de Roma, pode-se estabelecer o diagnstico definitivo sem necessidade de investigao laboratorial adicional 4. A escala de Roma foi revista e modificada em 2006, sendo desenvolvidos os critrios Roma para dores abdominais funcionais peditricas 5 (Tabela 2). Tabela 2: Critrios Diagnsticos para Desordens Intestinais Funcionais
Critrios diagnsticos para dispepsia funcional
Devem ser includas as seguintes caractersticas:
1. Dor recorrente ou desconforto no abdome superior (acima do umbigo). 2. Dor no aliviada pela defecao ou dor associada com uma mudana na frequncia de evacuaes ou forma das fezes. 3. Ausncia de evidncia de um processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico que explique a dor.

Critrios diagnsticos para a sndrome do intestino irritvel*

Devem ser includas as seguintes caractersticas:
1. Desconforto abdominal (uma sensao desconfortvel no descrita como a dor) ou dor associada com dois ou mais dos seguintes casos em pelo menos 25% do tempo: a) Melhora com a defecao; b) Incio associado com uma mudana na frequncia das fezes, e c) Incio associado com alterao na aparncia das fezes 2. Ausncia de evidncia de um processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico.
* Critrios presentes uma vez por semana por, no mnimo, dois meses antes do diagnstico.

consenso sobre Dores Pouco VAlorizADAs em criAnAs

Critrios diagnsticos para a enxaqueca abdominal

Devem ser includas as seguintes caractersticas:
1. Episdios paroxsticos de dor aguda intensa periumbilical com durao de uma hora ou mais. 2. Dor intercalada por perodos de sade com durao usual de semanas a meses. 3. Dor que interfere nas atividades normais. 4. Dor associada a 2 ou mais dos seguintes sintomas: anorexia, nuseas, vmitos, dor de cabea, fotofobia ou palidez. 5. Ausncia de evidncia de um processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico.
Critrios presentes duas ou mais vezes nos ltimos 12 meses.

Critrios diagnsticos para dor abdominal funcional na infncia

Devem ser includas as seguintes caractersticas:
1. Dor episdica ou dor abdominal contnua. 2. Ausncia de critrios para outros distrbios gastrintestinais funcionais. 3. Ausncia de evidncias de processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico.

Critrios diagnsticos para sndrome de dor abdominal funcional na infncia

Deve ser includa a dor abdominal funcional na infncia em pelo menos 25% do tempo e um ou mais dos seguintes:
1. Perda de funcionamento dirio. 2. Sintomas somticos adicionais como dor de cabea, dores nos membros ou dificuldade em dormir.

Critrios diagnsticos para aerofagia

Devem ser includos pelo menos dois dos seguintes:
1. Ato de engolir ar. 2. Distenso abdominal devido ao ar intraluminal. 2. Arrotos repetitivos e/ou aumento de flatos.

Dor AbDominAl recorrente

2 abordagEm da Criana Com dor

A anamnese adequada associada ao exame fsico so mandatrios para uma avaliao adequada em pacientes com histria de dor abdominal recorrente. Devem ser colhidos dados sobre a dor, frequncia, localizao, qualidade e associao com outros sintomas, como sudorese, nuseas e tonturas. importante que se pesquise a existncia de fatores desencadeantes, como doena viral recente, ingesto de certos tipos de alimentos e relao com estresse, ansiedade e uso concomitante ou anterior de medicao. Sintomas sistmicos devem ser observados, tais como perda de peso, atraso no crescimento, atraso no desenvolvimento puberal, febre, erupo cutnea e dor articular. A histria familiar de doena inflamatria intestinal ou de lcera pptica deve ser questionada. O exame fsico deve ser completo: curva de crescimento, ganho ponderal, estado geral do paciente, pele, artrites e sinais de inflamao perirretal. O exame fsico abdominal deve incluir a inspeo do abdome, ausculta dos rudos intestinais, palpao do fgado, bao, massas e reas de sensibilidade. O exame fsico de pacientes com distrbios funcionais geralmente inespecfico, embora possa haver uma discreta rea de maior sensibilidade palpao. Sinais de irritao peritonial no so consistentes com diagnstico de dor abdominal funcional. Para o diagnstico de DAR no so necessrios os exames subsidirios sofisticados. essencial uma anlise completa da

consenso sobre Dores Pouco VAlorizADAs em criAnAs

queixa e dos outros componentes da histria, um exame fsico meticuloso e um raciocnio criterioso de investigao. Crianas que apresentam sinais de alerta na histria e no exame fsico necessitam de maiores investigaes com exames. Tabela 3: Sinais de Alerta na Histria e no Exame Fsico para Dor Abdominal Recorrente
Sinais de alerta na histria
Dor localizada longe do umbigo Dor capaz de acordar a criana noite Dor que altera os hbitos intestinais; disria; alteraes cutneas e artrite Sangue oculto Vmitos repetidos, especialmente biliosos Sintomas constitucionais concorrentes, como febre, perda do apetite e letargia

Sinais de alerta no exame fsico

Perda de peso ou retardo de crescimento Hepatomegalia e esplenomegalia Dor abdominal localizada particularmente longe do umbigo Edema articular, dor ou calor Palidez, alteraes cutneas, hrnias da parede abdominal

Os exames, como a urina tipo 1, o exame de fezes e alguns de sangue so recomendados para se excluir causas orgnicas de pacientes com DAR. Avaliaes com exames de imagem (ultrassom, radiografia simples, tomografia computadorizada) e investigaes invasivas, como a endoscopia, so raramente necessrias (Tabela 4).

Dor AbDominAl recorrente

Tabela 4: Exames Auxiliares no Diagnstico da Dor Abdominal Recorrente

Investigao Bsica
Hemograma completo Velocidade de hemossedimentao Protena C reativa Urina tipo 1 Urocultura Protoparasitolgico de fezes

Investigao Secundria
Radiografia de abdome Testes hepticos Funo renal Ultrassom abdominal Pesquisa para intolerncia lactose Teste para H. pylori Enema opaco Manometria esofgica e pHmetria Endoscopia Uretrocistografia miccional

A recomendao para o tratamento das crianas com DAR inclui suporte e educao para a famlia, garantindo-se que no h uma doena sria presente. Com esta abordagem, 30 a 60% das crianas apresentam resoluo da sua dor1. O tratamento farmacolgico com antagonistas do receptor H2 pode ser utilizado para o manuseio dos sintomas de crianas com dispepsia. O uso de pizotifeno, um antagonista seratoninrgico, tem se mostrado efetivo nos casos de migrnea abdominal6. O uso de analgsicos, como o paracetamol e a dipirona, pode ser necessrio para os momentos de crise lgica.

consenso sobre Dores Pouco VAlorizADAs em criAnAs

Alguns passos so teis para o adequado manuseio das dores recorrentes abdominais: 1. Explicao para a famlia, de forma cuidadosa, sobre os conceitos e as razes por trs das investigaes. Aps a excluso das causas orgnicas, reassegure ao paciente e famlia que no h uma doena sria presente. 2. Identificao dos sinais de alerta. 3. Postura de evitar rtulos psicolgicos, a no ser que as evidncias mostrem a presena de psicopatologia. 4. Permisso (e encorajamento) para a realizao das atividades normais. 5. Ateno para a retirada das atividades. Caso ocorra a interrupo das atividades normais por iniciativa da prpria criana, deve-se considerar o encaminhamento psicolgico. 6. Estabelecimento de um acompanhamento regular com retornos peridicos para controle dos sintomas. 7. Disponibilidade para examinar a criana caso ocorram mudanas no padro da dor ou no caso de pais muito ansiosos. 8. Cuidado com a resposta ao placebo. Evite o diagnstico imediato baseado em resposta teraputica. 9. Abertura para pedidos de segunda opinio.

10

Dor AbDominAl recorrente

O prognstico a longo prazo relatado em dois estudos realizados por Aply e Hale 7 e Christensen and Mortensen 8 relata que, aproximadamente, 50% das crianas com DAR funcional experimentaro dor na fase adulta. O desenvolvimento da sndrome do intestino irritvel pode ocorrer em 25-29% dos casos 9.

Referncias Bibliogrficas: 1.Devanarayana NM, Rajindrajith S, Silva HJ. Recurrent Abdominal Pain in Children. Indian Pediatrics. 2009: 46; 389-99. 2. Hyams JS, Burke G, Davis PM et al. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: A community-based study. J Pediatr. 1996; 129: 220-26. 3. Hyman PE, Rasquin-Weber A, Fleisher DR et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. In Drossman DA (ed): The Functional Gastrointestinal Disorders. 2. ed. Lawrence, KS, Allen Press, 2000, p. 533-575. 4. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999; 45: S60-8. 5. Devanarayana NM, de Silva GDH, de Silva HJ. Aetiology of recurrent abdominal pain in a cohort of Sri Lankan children. J Paediatr Child Health. 2008; 44: 195-200. 6. Huertas-Ceballos A, Macarthur C, Logan S. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2004. 7. Apley J, Hale B. Children with recurrent abdominal pain: how do they grow up? BMJ. 1973; 3: 7-9. 8. Christensen MF, Mortensen O. Long-term prognosis in children with recurrent abdominal pain. Arch Dis Child. 1975; 50: 110-14. 9. Jarrett M, Heitkemper M, Czyzewski DI, Shulman R. Recurrent abdominal pain in children: forerunner for adult irritable bowel syndrome? JSPN 2003; 8: 81-9.

11

Realizao:

Apoio institucional:

Material destinado exclusivamente a profissionais de sade. Reproduo e distribuio proibidas.

Impresso em Agosto de 2011 Cd. 21360