HEMORRAG M R AGI A UTERINA RN ANORMAL ANO M L (HUA) )

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA).

DEFINI CIN Denominacin general que abarca todos los sangrados uterinos que no siguen un patrn menstrual tpico, sin especificar la etiologa. En la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo C, la definimos como todo sangrado menstrual excesivo en cantidad o duracin, as como tambin para sealar aquellas hemorragias irregulares que no tienen carcter cclico. La evaluacin de una paciente que consulta por hemorragia genital, se inicia identificando su proce- dencia (vulva, vagina, crvix o cuerpo uterino), y descartando un origen extra genital (origen digestivo o urinario), y posteriormente se procede siempre a descartar causas relacionadas con el embarazo y sus complicaciones.

ETIOLOGA PROBABLE DE LA HEMORRAGIA GENITAL ATENDIENDO EL CICLO VITAL PERI LA MUJER. DE POS
PREPUBERES ADOLECENTE S
REPRODUCTIV MENOPAUSI A A MENOPAUSIA

Vulvovagini tis E2 exgenos Pubertad precoz Cuerpo extrao Abuso sexual Liquen Escleroso

Anovulacin Hemoglobino pata. Embarazo E2 exgenos (V Willebrand y PTI) Infecciosas (EPI)

Embaraz o Anovulac in E2 exgeno Miomas Plipos Infeccios a

Anovulaci n Miomas Plipos Hipotiroidi smo Hiperplasia Endometrial. Ca de Crvix Tumores de Ovario

E2 exgenos Atrofia endometrial Hiperplasia Endometrial Ca endometrial Ca de Ovario.

Alteracionesdel Ca de Crvix Conducto de Hipertiroidi

La HUA constituye una impresin clnica inicial que facilita el abordaje sindromtico de la metrorragia y establece una pesquisa metodolgica que permite alcanzar con un alto grado de probabilidad el diagnstico etiolgico del sangrado uterino; Cuando los hallazgos clnicos y los de apoyo diagnstico descartan lesiones o patologas generales o genitales como causa del sangrado anormal, o no establecen esta causalidad, por exclusin, se debe pensar en una variedad de la HUA, cual es la Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD). Desdice mucho del nivel profesional de una consulta especializada, colocar como impresin diagnstica: Hemorragia Uterina Anormal HUA, y no proceder a codificar como diagnstico final la patologa probable que la origina. Terminol oga. El ciclo menstrual normal oscila entre los 28 +/- 7 das, y la menstruacin tiene una duracin de 4 +/2 das. La prdida sangunea por ciclo es aproximadamente de 60 +/20 ml; prdidas mayores de 80 ml son anormales, conducen a la anemia y requieren un manejo adecuado. El endometrio secretor posee actividad fibrinoltica que produce licuefaccin de la menstruacin, fenmeno que no ocurre con las dems patologas por lo cual la hemorragia se presenta con cogulos. Terminologa aplicada a los trastornos del ciclo: Polimenorrea: Menstruaciones con intervalos menores de 21 das. Oligomenorrea: Menstruaciones con intervalos mayores de 35 y menores de 90 das. Amenorrea: Ausencia de 3 perodos menstruales; o ausencia menstrual de 90 das o ms. Metrorragia: Sangrado irregular en cantidad y duracin variable, sin relacin con el ciclo menstrual Atraso Menstrual: En pacientes normo regladas, ocurrencia de retraso menstrual menor de 90 das Genitorragia: Sangrado que se origina en cualquier segmento del tracto genital. Sangrado de Posmenospausia: Sangrado luego de 1

ao de ausencia del mismo. Terminologa aplicada a trastornos de la menstruacin: los

Menorragia: Menstruacin de duracin mayor de 8 das. Cclicas. Dolicomenorrea: Menstruacin de duracin mayor. Cclicas. Hpermenorea: Menstruacin de cantidad abundante mayor de 80 cc/ciclo, regulares. Menometrorragia: Menstruacin abundante en cantidad y duracin. Hiperdolicomenorrea: Menstruacin abundante en cantidad y duracin Pintas intermenstruales (spotting): sangrado escaso dentro de ciclo menstrual normal.

Hipomenorrea: Menstruacin escasa. Cclicas. CLASIFICACIN: La HUA, se clasifica en Orgnicas y en Funcionales, orientado su posible etiologa: Las Orgnicas, generalmente son cclicas y ovulatorias, sern Genitales o Locales cuando su etiologa es originada por una patologa anatmica ubicada en algn nivel del tracto genital femenino, o bien pueden ser secundarias a patologas orgnicas Sistmicas, extragenitales. Las Funcionales, denominadas usualmente Disfuncionales (HUD), no se acompaan de patologas inflamatorias, tumorales o del embarazo, suelen ser acclicas y anovulatorias, como consecuencia de una disfuncin a nivel del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovrico, denominadas HUD Primarias (90%), para diferenciarlas de las originadas por otros trastornos endocrinos (tiroides, suprarrenales) que afectan indirectamente a este eje y se denominan HUD Secundarias (10%). Dada esta prevalencia en la prctica la obtencin de un endometrio secretor suele descartar un origen Disfuncional. Diferencias entre el Ovulatorio y Anovulatorio Ciclo Ovulatorio 1. Desarrollo, maduracin normal del folculo, y ovulacin. 2. Menstruacin al final del ciclo como resultado de la necrosis y descamacin uniforme de las capas compacta y esponjosa del endometrio. Descamacin en bloque. 3. La hemostasia se hace por el efecto de la vasoconstriccin de los vasos rectos y por la contraccin uterina secundaria a la accin de las prostaglandinas F2 4. El cese de la menstruacin es secundaria a la cicatrizacin del endometrio que ocurre en 3 o 4 d por la accin estrognica. Ciclo ciclo

Anovulatori o Persistencia de folculos en grados diferentes de maduracin, asociado a ovarios poliqusticos; y a cambios en el endometrio acompaado de necrosis distal del endometrio, que se extiende progresivamente, necrosis que compromete toda la capa compacta y parcialmente la esponjosa. Descamacin prolongada en parches. La hemostasia slo se hace al proliferar nuevamente el endometrio, la contraccin uterina es tarda. El cese de la menstruacin es secundaria a la cicatrizacin tarda e irregular.

CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. Dficit de

1-Trastornos Hematolgicos hierro. Enf de Willebrand PTT Colagenosi s Arterioscle Cirrosis Heptica Neuropatas Cardiopatas ObesidadSndrome metablico Anticoagul antes Corticoides Tamoxifen o THS Anticonceptivos Hormonales Combinados Estrgenosprogestgenos Slo gestgenos Plipo Endometrial. Endometritis aguda Endometritis crnica Hiperplasia Miomatosis Adenomiosis Sarcoma. Por Supresin o Progesterona.

2-Trastornos del Lecho Vascular

3-Trastornos metablicos

Sistmicas

4. IATROGNICAS

Endo metrial

B-Orgnica o Anatmica
Miometrial

Primarias (Ovulatorias o C-Endocrinas. (HUD) Anovulatorias) Secundarias (Ovulatorias o Anovulatorias)

de Estrgenos

Por Disrupcin de Estrgenos o Progesterona.

 EPIDEMIOLOGIA: Debe tenerse siempre presente que la frecuencia de las distintas causas de HUA, vara segn la edad de la paciente. En trminos generales se considera que: Un 25% de las HUA corresponden a causas Orgnicas. Un 75% a HUD. El 50% de las HUA se presentan en mujeres mayores de 45 aos, y el otro 50% as: Un 30% entre los 20 a 44 aos; Un 19% en adolescentes y Un 1% en premenrquicas. A- ALTERACIONES SISTMICAS ASOCIADAS A LA HUA: 1- Trastornos HematolgicosLa Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI) y la Enfermedad de von Willebrand (EvW) son causas hematolgicas comunes en la mujer. La EvW es el resultado de la deficiencia del factor de vWF, que es una protena necesaria para la adhesin plaquetaria en el sitio de la lesin en el lecho vascular y para la preservacin del factor VIII de la coagulacin. La prevalencia es del 1,3%. El 70% de las mujeres con EvWsufren de menorragias y la mitad de dismenorreas. Otras entidades son: leucemias, anemia aplstica, trastornos de la coagulacin y la anemia ferropnica. Esta ltima produce manifestaciones sistmicas, y locamente un endometrio friable que sangra fcilmente, lo cual perpeta el proceso. 2- Trastornos del Lecho Vascular Como consecuencia de enfermedades sistmicas que comprometen la integridad de los capilares, tales como colagenosis, arteriosclerosis e hipertensin, lo que explicara la HUA asociada a atrofia endometrial, especialmente en pacientes menopusicas. Este tipo de trastorno se mejora con pequeas dosis de Estrgenos (Es), que causan una ligera proliferacin del endometrio y controlan la hemorragia. 3- Trastornos metablicos:

Ocurren como consecuencia de la alteracin en la conjugacin de los Es. Pueden producir un efecto similar a las alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis-ovrico.

 Cirrosis Heptica, se altera tanto la conjugacin de los Es por disminucin de las protenas transportadoras, como su metabolismo; adems hay hipoprotrombinemia e hipofibrinogenemia. Neuropatas Producen alteracin en la excrecin de los Es y causan frecuentemente amenorrea u oligomenorrea. Cardiopatas severas Producen anoxia tisular y alteran la esteroidognesis. Obesidad El tejido graso y en especial la grasa abdominal visceral altera el metabolismo de los esteroides circulantes, principalmente de los andrgenos (As), a los cuales fija; los Es son liberados en forma persistente, desaparece su pico preovulatorio y ocurre anovulacin. 4-. Iatrognica. La mujer mientras cumple su ciclo vital es expuesta a medicaciones hormonales que frecuentemente se asocian con sangrado en cantidad y duracin variable. Es necesario que el mdico se familiarice con estos medicamentos, sus esquemas, su farmacocintica, las complicaciones y las interacciones que se generan con su administracin.

B- ALTERACIONES GINECOLGICAS ASOCIADAS A LA HUA. 1. B. Causa orgnica o anatmica Se presenta como consecuencia de un trastorno orgnico en el tero. Tienen mayor incidencia en la edad media de la vida y con el paso de los aos. Las alteraciones orgnicas ms frecuentes son: 1. B.1. De Origen Endometrial Plipos Pediculados o ssiles; la hemorragia es producida por laceraciones o necrosis en su superficie. Endometritis aguda y crnica: Secundaria a aborto, parto, instrumentacin (curetaje, biopsia), aplicacin de dispositivos. Hiperplasia Endometrial: Proliferacin benigna caracterizada por el aumento de la densidad

de las glndulas endometriales morfolgicamente anormales. El estroma muestra tambin un cierto grado de proliferacin, pero inferior a las glndulas. Se presenta, habitualmente, en

mujeres en la etapa premenopusica o postmenopusica, por estimulacin estrognica prolongada y persistente. Adenocarcinoma de Endometrio: Se presenta generalmente despus de la 4 dcada de la vida, es ms comn en pacientes con ciclos anovulatorios; a veces no produce ningn trastorno menstrual. 1. B.2. De Origen Miometrial Miomatosis: Se asocia a fenmenos hemorrgicos de acuerdo con la localizacin del mioma: los submucosos estn recubiertos por un endometrio atrfico y en ocasiones presentan reas de necrosis y producen hipermenorreas. Los intramurales alteran tanto la capacidad contrctil de las fibras del miometrio como la funcin vascular y producen menorragias. Los subserosos no producen sangrado anormal. El sarcoma uterino, poco frecuente, produce hemorragia por necrosis y mayor vascularizacin del miometrio. Adenomiosis la presencia de islotes de tejido endometrial dentro el msculo uterino, ocasiona dolor plvico, dismenorrea severa y a veces hipermenorreas y pintas intermenstruales. En ocasiones se asocia con miomatosis o miohipertrofia uterina. Se presenta ms en grandes multparas, despus de la 3 dcada. C. ALTERACIONES ENDOCRINAS PRIMARIAS ASOCIADAS A LA HUA. Denomina en la prctica clnica a la Hemorragia Uterina Disfuncional. (HUD). La HUD es la mayor causa de HUA y de mayor impacto en la salud de la mujer. Es la hemorragia que ocurre en ausencia de patologa plvica o sistmica, y como consecuencia de una disfuncin endocrina primaria del eje hipotlamo-hipfisis-ovario. Se presenta en cualquier poca de la vida reproductiva y en especial en los extremos de la vida reproductiva, esto es en la posmenarca y en la poca de la transicin menopusica. La causa del origen del sangrado se explica por cuatro mecanismos:

 Deprivacin de estrgenos: Es el mecanismo del manchado preovulatorio con la cada del pico de los estrgenos, o al suspenderlos.

 Trans-estrognica: stos sin oposicin de progesterona, causan hiperplasia endometrial. Cuando se elevan, bajan las gonadotrofinas y ellos mismos caen, fallando la proliferacin endometrial con presencia de ulceraciones y hemorragia. Deprivacin deprogesterona: Cuando hay mal funcionamiento del cuerpo lteo. Trans progestacional: Ocurre en tratamientos con concentraciones de progesterona superiores a las de estrgenos. La HUD se divide atendiendo su etiologa en: anovulatoria y ovulatoria. En la prctica clnica - para el manejo del sangrado - se estudian atendiendo el mecanismo que desencadena el mismo. 1. C. Hemorragia Uterina Disfuncional Anovulatoria (HUDA). Puede presentarse por: 1. C.1. Deprivacin Supresin de Estrgenos. -

El sangrado ocurre por cada del pico de los estrgenos, o al suspenderlos. En el primer caso la cada es resultado de la atrofia folcular sin llegar a la maduracin completa. Se produce necrosis y descamacin irregular del endometrio. Se manifiesta con polimenorreas y metrorragias que alternan con oligo y amenorreas, principalmente en adolescentes y en la premenopausia. 1. C.2. Trans Estrognica. En las patologas anovulatorias asociadas a cuadros clnicos de oligo y amenorrea ocurre proliferacin excesiva del endometrio secundaria a la accin persistente de E2; estos niveles eventualmente son insuficientes para mantener esta proliferacin y se hacen insuficientes, lo cual produce isquemia y necrosis distal, y se manifiesta con hemorragia severa debido a que las arterias rectas no

presentan vasoconstriccin fisiolgica. Adems aparecen cogulos porque no existen las sustancias fibrinolticas, que aparecen en el endometrio secretor. La hemorragia suele ser moderada a severa y persiste por ms de 8 das, mientras se regenera el endometrio. En los casos de estmulo estrognico persistente, el endometrio es proliferativo o hiperplsico, segn la duracin y persistencia del estmulo y puede alcanzar hasta 25 mm de espesor. 2. C. Hemorragia Uterina Disfuncional Ovulatoria.

Se presenta en la edad media de la vida y se asocia en algunas ocasiones a infertilidad; la menstruacin es irregular, se asocia a pintas pre y posmenstruales y a veces a menorragias o polimenorreas. La hemorragia puede deberse a dos entidades: o Cuerpo Lteo Insuficiente Deprivacin de Progesterona: En este caso el cuerpo lteo tiene una vida corta, menor a 9 das (fase ltea corta). La progesterona (P4) es <10 ng/mL. Ello se debe a: Niveles bajos de FSH durante la fase folicular y alteraciones en la relacin FSH/LH en la fase proliferativa. Disminucin de receptores hormonales en el folculo primordial necesarios para provocar una maduracin folicular adecuada. Incremento bajo en el pico de la LH, necesario para el desarrollo inicial del cuerpo lteo. Secrecin baja de LH durante la fase secretoria del ciclo. o Cuerpo Lteo Persistente o Enfermedad de Halban Trans - progestacional. Este cuadro se caracteriza por presentar un cuerpo lteo con una vida media mayor a 11 das, de lenta regresin, con cada igualmente gradual de Es y P4. Hay adems una alteracin en el endometrio secretor que se origina en el mismo momento en que se inicia la maduracin folicular: los niveles bajos de FSH y de E2 producen un endometrio proliferativo que tiene baja concentracin de receptores principalmente de P4. Por ello ocurre un trastorno en la maduracin endometrial que se manifiesta por disociacin entre el desarrollo del estroma y de las glndulas, presencia de reas con diferentes perodos de crecimiento. Hay adems dficit en la sntesis de prostaglandina F2 y aumento en la produccin de prostaciclina, potente vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria, fenmeno que agrava la hemorragia. Se produce descamacin del endometrio en forma irregular o por

parches, que origina una menstruacin prolongada y abundante de difcil tratamiento hormonal. En caso de fertilizacin del vulo, se presentan trastornos en el transporte o en la anidacin, lo que origina infertilidad o aborto recurrente del 1 trimestre. Se ha dicho que algunos embarazos extrauterinos sin enfermedad tubaria asociada, pueden explicarse de esta manera.

3. ALTERACIONES ENDOCRINAS SECUNDARIAS ASOCIADAS A LA HUA. Son las denominadas HUD Secundarias. Comprometen indirectamente al eje hipotlamo-hipfisis- ovrico. Entre ellas se deben investigar las siguientes: Hipertiroidismo: Se asocia con anovulacin y trastornos menstruales, desde polimenorrea hasta amenorrea. El aumento de T4 incrementa la sntesis de SHBG en el hgado y como consecuencia se disminuye el E2 libre; no hay pico ovulatorio y por tanto no se estimula el centro cclico. Hipotiroidismo: Cursa con disminucin de la secrecin de gonadotrofinas y por ende de E2 y de SHBG, lo que trae como consecuencia amenorrea secundaria y atrofia endometrial. Disfuncin suprarrenal: Cuando el dficit enzimtico es parcial, da lugar a una insuficiencia que se aumenta por la produccin elevada de ACTH como compensacin al dficit de cortisol. Secundariamente se produce hiperplasia de la zona reticular de la suprarrenal, con aumento en la secrecin de As 5, los cuales al aromatizarse alteran el funcionamiento del hipotlamo, frenan la maduracin folicular y aumentan la atresia del ovario; el endometrio responde con una descamacin anormal. Se producen varios tipos de manifestaciones segn la intensidad del dficit enzimtico; van desde la oligomenorrea hasta la amenorrea y solamente se presentan en la edad adulta o en situaciones de alarma u obesidad. Anorexia Nerviosa: Ocurre cuando el ndice de masa corporal (IMC) est por debajo de 20. Se presenta un hipogonadismo hipogonadotrpico, con amenorrea secundaria y atrofia endomet rial. DIAGNS TICO Siempre tener en cuenta la edad y la prevalencia de factores y afecciones relacionadas con el ciclo vital femenino. Realizar una

evaluacin sistemtica para detectar la causa y poder hacer el tratamiento correspondiente; El diagnstico se hace por exclusin al descartar toda patologa orgnica y sistmica y utilizar todas las medidas complementarias. A continuacin se identifican con su grado de recomendacin los aportes y utilidad de l mtodo clnico para alcanzar con xito este diagnstico:

Interrogatorio: La HUA es de origen orgnico cuando las pacientes presentan metrorragias, manchados post coito, metromenorragias, dispareunia, dolor plvico, e inestabilidad hemodinmica por anemia. Recomendacin C. Debe precisarse si la afeccin es del Ciclo (funcionales) o de la menstruacin (orgnica); el tiempo de aparicin y evolucin del trastorno. Las caractersticas del sangrado en cuanto a intensidad y duracin, presencia de dismenorrea y tensin premenstrual, que se asocia frecuentemente a ciclos ovulatorios; presencia de hirsutismo y acn, nmero de embarazos e hijos, uso de mtodos de planificacin familiar, ingestin de preparados hormonales en forma indiscriminada y sin prescripcin, actividad fsica excesiva, particularmente de tipo competitivo, presencia de sinusorragia y leucorrea Examen Fsico: La correcta inspeccin quizs deje notar que la hemorragia no sea uterina, sino vaginal, uretral, o de la vulva; o bien, por lesiones del cuello uterino. El tacto plvico bimanual revela anormalidades uterinas y plvicas. Recomendacin C Evaluar la presencia de signos que frecuentemente se asocian a trastornos hormonales tales como IMC bajo (<20) o elevado (>25), obesidad centrpeta, permetro abdominal mayor de 80 cm, hirsutismo, acn, piel grasosa, alopecia, crecimiento de la tiroides, mastodinia, adenosis mamaria, galactorrea uni o bilateral, estras abdominales, cltoromegalia, mucorrea vaginal, plipos endocervicales, lesiones de vulva, vagina o cuello, miomas, miohipertrofia uterina, quistes de ovario etc. El examen ginecolgico es bsico en el diagnstico de la HUA y debe precisarse con exactitud si el origen de la hemorragia es de la cavidad uterina. El examen bimanual permite apreciar la consistencia del cuello, el tamao y simetra del tero, su sensibilidad a la compresin, la consistencia del segmento, el dolor a la palpacin de los anexos o a la movilizacin del tero,

fijacin Douglas.

al

Ayudas Diagnsticas: Siempre determinar el valor de la hemoglobina, y la B-HCG, para verificar si existe y categorizar el grado de Anemia, y descartar gestacin. Otras ayudas diagnsticas estarn supeditadas a los hallazgos encontrados en la anamnesis y en el examen fsico.

A continuacin se describen algunas de ellas, en orden de complejidad.

Biopsia de Endometrio: Imprescindible para el diagnstico histopatolgico en pacientes con riesgo de cncer endometrial: mayores de 35 aos, obesas, diabticas, con anovulacin crnica, con clulas glandulares atpicas en la citologa, o con historia de ingesta de tamoxifeno. No debe olvidarse que el riego del cncer endometrial por 100.000 mujeres aumenta con la edad: 2,8 entre los 30 y 34 aos; 6,1 entre los 35 y 39; y 36,5 entre los 40 y 49. Recomendacin C En la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo, se utiliza la cureta de Novack, para realizar las biopsias endometriales de manera ambulatoria. Los metaanlisis evidencian que la biopsia endometrial tiene una sensibilidad del 99,6% y una especificidad del 91% para detectar cncer endometrial, y un 81% y 98% para hiperplasia respectivamente. Recomendacin B.

Legrado uterino teraputico y diagnstico: Necesario para detener sangrados copiosos y/o en caso de inestabilidad hemodinmica o con valor de hematocrito menor de 30. Si bien obtiene suficiente muestra para estudio, sus valores predictivos no difieren con los reportados en la muestra simple. Se cuestiona su valor diagnstico para lesiones intracavitarias, pues puede dejar sin diagnosticar plipos y miomas submucosos hasta en un 40% de las veces.
Recomendacin C.

Determinaciones Hormonales: Pueden ser necesarias para precisar el diagnstico. Las ms utilizadas son: FSH, LH, Prl, SDHEA, TSH, T3 y T4. Progesterona.

Ecografa Transvaginal: Es un mtodo de diagnstico importante que permite evaluar el espesor del endometrio y por tanto establecer si el sangrado es debido a atrofia o a hiperplasia

endometrial; Adems ayuda a conocer el grado de distorsin de la cavidad por la presencia de miomas y el porcentaje del mioma intramural que se proyecta hacia el endometrio, lo que ayuda a definir si el mioma puede ser removido a travs de histeroscopio o si se requiere una laparotoma; adems permite descartar la presencia de un embarazo ectpico, aborto frustro o restos placentarios. Con frecuencias es necesario correlacionar estos hallazgos con determinaciones cuantitativas de la HCG. Tiene una Sensibilidad de 80% a 95% y una

Especificidad de 65% a 90%, para patologas endometriales y miometriales. Para pacientes posmenopusicas se considera como normal un grosor endometrial de 4 mm o menos, como sospechoso de hiperplasia un grosor mayor de 10 mm y como sospechoso de carcinoma endometrial, un grosor mayor de 20 mm.
Recomendacin B. Histerosonografa: Es el mtodo a seguir, ante un hallazgo de

anormalidad endometrial en la ecografa transvaginal, procediendo a la inyeccin de solucin salina mediante sonda vesical dentro de la cavidad uterina lo cual permite su mejor evaluacin. Su sensibilidad es del 95% y su especificidad del 88% para patologa endometrial. Recomendacin B.

Histerosalpingografa: Permite evaluar la cavidad endometrial, mediante la inyeccin de substancias radiopacas que muestran los contornos de las paredes endometriales, reas de defectos producidas por miomas submucosos o intramurales que distorsionan el endometrio; plipos o restos placentarios.

Histeroscopia: Permite tomar la muestra endometrial bajo visin directa y tambin permite el tratamiento inmediato de patologas benignas. Con ella se diagnostican patologas como miomas submucosos e intramurales, plipos, hiperplasia endometrial, cncer localizado, etc. Se reporta una sensibilidad de 97% a 98% y una especificidad de 93% a 100% para el diagnstico de cncer endometrial e hiperplasia. Recomendacin
A.

Una revisin sistemtica de ecografa transvaginal, histerosonografa e histeroscopia, con 61 estudios y 2.917 pacientes mostr a estos tres procedimientos como los ms importantes en el diagnostico de hemorragia uterina orgnica, con amplias fortalezas y pocas debilidades

Resonancia nuclear magntica. Es el procedimiento de eleccin en el diagnstico de adenomiosis y de alteraciones mllerianas.

Orgnica Metrorragias, Dispareunia, dolor plvico, Riesgo de cncer endometrial tero anormal Masa plvica Dolor

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HUA. Embarazo Hallazgo Endocri

na Hipermenorrea Anamnesis Ciclos irregulares, anovulacin s.

Examen Fsico.

Ditesis hemorrgica tero normal Anexos normales Ausencia de dolor.

Paraclnicos Anormales Histeroscopia Histerosonografa

HC G, Paraclnicos Eco Normales. transvaginal Otros Perfil l endocrino Perfil l de coagulacin Apoyos

MANEJODE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. Se deben tener muy claros tanto los aspectos fisiolgicos del ciclo menstrual, como la fisiopatologa de la anovulacin. El enfoque clnico general estar dirigido desde su inicio fundamentalmente a descartar la existencia de una patologa orgnica, en este orden: 1. Embarazo y sus alteraciones. 2. Trastornos anatmicos del cuerpo uterino. (Miometriales y Endometriales) 3. 4. 5. 6. Afecciones del Tracto genital inferior. Causas Iatrognicas. Alteraciones del Sistema Hematolgico. Patologas generales asociadas.

As las cosas, el manejo de aquellas mujeres con HUA orgnica sern manejadas atendiendo la patologa de base (para lo cual debe remitirse el lector al Protocolo especfico), pues en esta seccin

nos ocuparemos en el manejo de las pacientes a quienes habindosele descartado una patologa orgnica, se les realiza el diagnstico de HUD. En la ESE Clnica Maternidad Rafael Calco, recomendamos el siguiente insistimos que de manera previa se han realizado todos los estudios que han descartado afeccin orgnica y/o embarazo con el manejo siguiente recomendado para las HUD se debe controlar el sangrado en las siguientes 24 horas, en caso contrario debe sospecharse patologa orgnica y proceder en consecuencia. El propsito es como primero: controlar el sangrado (Paso 1), como segundo mantener el endometrio por un tiempo suficiente en el que se pueda garantizar su descamacin ulterior de manera homognea y regular (Paso 2) y tercero restablecer el ciclo menstrual normal (Paso 3). A. Manejo Convencional. 1- Hemorragia Severa y Aguda (con inestabilidad hemodinmica) 1.1. Paso 1: o Hospitalizar. o Transfusin si la Hb es <7,5 g/dL. o Realizar Legrado uterino instrumental teraputico y diagnstico. El LUI es el procedimiento de eleccin a seguir en todos estos casos, ya que logra de manera efectiva controlar el sangrado, establece el diagnstico histopatolgico y no se presentan recidivas posteriores a su realizacin en el 50% de los casos. Debe existir una razn muy justificable, para no realizarlo. 1.2. Paso 2 y Paso 3. Se cuenta con el diagnstico histopatolgico. Se tendr en cuenta la edad y el deseo de la paciente para una gestacin. Mujeres sin deseo de embarazo o Adolescentes: Se recomiendan los anticonceptivos orales combinados. Adems de ser tiles para regular los ciclos, frenan el crecimiento endometrial hasta producir hipomenorrea a los

6 meses de uso. Los que contienen 50 g de Etinilestradiol han mostrado evidencias en reduccin del 52% a 68% de la menorragia y los de 30 g, una reduccin del 43% en relacin con placebo. En adolescentes se utilizan los de microdosis, aunque ocasionalmente ocurren manchados uterinos; si persisten por ms de dos ciclos, se dan tabletas con ms estrgenos, si el manchado es en la primera fase del ciclo y con

ms

progestgenos,

si

es

en

la

segunda

fase.

Recomendacin A si es funcional y C si hematolgica.

Si se requiere de mayor eficacia, a los 3 meses se puede agregar cido mefenmico o tranexmico y si a los 6 meses no cede la menorragia, se cambia de manejo. Dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIULNG). Libera 20 g del progestgeno cada da. Reduce la menorragia en 78,7% - 83,8% - 97,7% y 85,0% a los 6 - 12 - 24 y 36 meses respectivamente y a los 6 meses produce atrofia endometrial y amenorrea en el 33% de las pacientes. Tiene efectos colaterales leves como dolor a la insercin, lumbalgia, cefalea, pesadez de los senos, dismenorrea, acn, ganancia de cinco kilos de peso y fatiga. Comparado con la histerectoma, demuestra similar efectividad en el tratamiento de la menorragia, con mejor calidad de vida y a menores costos. En otro estudio aleatorio se demostr que en la peri menopausia el DIU-LNG es mejor que la histerectoma, porque paralelamente trata los sntomas menopusicos, sntomas que se pueden empeorar con la ciruga, al alterarse la circulacin ovrica. Con estos estudios, el DIULNG es considerado en la actualidad como la mejor alternativa para la menorragia en mayores de 40 aos.
Recomendacin A en endocrinas y B en hematolgicas.

Mujeres con Planificacin quirrgica previa: Medroxiprogesterona: 150 mg IMcada 3 meses (2 ciclos). Alternativo: Medroxiprogesterona: 10 mg/da por 12 das, iniciados el da 14 del ciclo. (Mnimo 3 ciclos) Mujeres Perimenopusicas: Medroxiprogesterona: 150 mg IMcada 3 meses (2 ciclos). Alternativo: Medroxiprogesterona: 10 mg/da por 12 das, iniciados el da 14 del ciclo. (Mnimo 3 ciclos)

Los progestgenos de depsito han sido avalados por los estudios para el control de la HUA. Recomendacin C. Los progestgenos orales por doce das, o en la fase ltea, no han mostrado beneficios en el tratamiento de la menorragia de pacientes que no requieren de contracepcin, por lo cual en la actualidad, tienen Recomendacin A para no utilizarlos.

La progesterona oral cclica, sola o en combinacin con estrgenos, no tiene estudios aleatorios que demuestren su eficacia, sin embargo los estrgenos junto con progestgenos orales, en forma cclica o continua, son muy utilizados en la peri menopausia, donde han mostrado excelentes resultados para controlar las recidivas de hemorragias y a nivel endometrial producen decidualizacin y atrofia. Alternativas para todos los casos anteriores:
Danazol: Por su efecto antiestrognico produce amenorrea

con atrofia endometrial reversible en dosis de 100-200 mg/da, por un perodo de 3 meses. En una revisin de Cochrane con 9 estudios aleatorios, el Danazol fue ms efectivo en el tratamiento de las menorragias que el placebo, progestgenos, antiinflamatorios no esteroideos y anticonceptivos orales. Recomendacin A. Es especialmente til a dosis de 400 mg/da en casos de hemorragia secundaria a anemia aplstica, prpura Trombocitopnica idioptica, hemofilia y enfermedad de Christ mas. Su uso hoy en da se limita, pues se ha demostrado que altera los niveles de colesterol elevando la lipoprotena de baja densidad y disminuyendo la lipoprotena de alta densidad, pudiendo llevar a aumento de peso, acn, seborrea e hirsutismo,
Anlogos de la GnRH: En caso de contraindicacin para la

prescripcin de hormonas sexuales. Cuando se administran en HUA de origen funcional por ms de tres meses se logran amenorreas con atrofia endometrial reversible en el 80% de las pacientes, Recomendacin A. Su aplicacin intravenosa 1 mg/da es especialmente til en el tratamiento de

pacientes con trastornos de coagulacin, en trasplantes de medula sea, o que reciben quimioterapia. Comparado con Danazol, en peri menopausia, resultaron igualmente efectivos, excepto por los efectos colaterales muy superiores con el Danazol. Cuando los anlogos se dan por ms de 6 meses, se asocian con riesgo de osteoporosis. Mujeres con deseo de embarazo:

Citrato de Clomifeno: 50 a 100 mg/da durante 5 das (segn esquema que se inicie al 3 al 5 da del ciclo). Gonadotrofinas hipofisarias: Solas o en combinacin. En pacientes en las cuales por particularidades del caso, no sea posible realizar el LUI: 1.3. Paso 1. o Hospitalizar. o Transfusin si la Hb es <7,5 g/dL. o Aplicar Es conjugados equinos IV 25 mg cada 4 horas, hasta detener la hemorragia. Si no se consiguen, aplicar IMla combinacin de 10 mg de benzoato de E2) o Mantenimiento: Etinilestradiol: (el nmero de pldoras depender de la presentacin prescrita): 0,1 mg/da por 10 a 15 das. o Alternativo: Es conjugados equinos entre 2,5 y 5,0 mg/da por 15 das, asociados los ltimos 5 das a Medroxiprogesterona 10mg/da. o Si no se consiguen, aplicar IM la combinacin de 10 mg de benzoato de E2 con 250 mg de hidroxiP4. Los Estrgenos en altas dosis se utilizan para tratamiento urgente que no requiera o se contraindica el LUI, si la hemorragia ha sido prolongada, si se obtiene escasa cantidad de tejido al realizar la biopsia y si la paciente estaba en tratamiento con progestgenos y contina sangrando. Promueven una rpida proliferacin endometrial para recubrir reas desprovistas de epitelio, incrementan el fibringeno y favorecen la agregacin plaquetaria. 1.4. Paso 3 y Paso 4, en estas pacientes: Igual que lo descrito en 1.2. 2. Hemorragia Moderada:

2.1. Paso 1. o Manejo Ambulatorio. o Es conjugados equinos entre 2,5 y 5,0 mg/da por 21 das, asociados los ltimos 10 das a Medroxiprogesterona 10mg/da. 2.2.Paso 2 y Paso 3.

Igual que descrito en 1.2.

lo

3. Hemorragia Leve: 3.1. Paso 1. o Manejo Ambulatorio. o Es conjugados equinos entre 0.6 y 1.2 mg/da por 21 das, asociados los ltimos 10 das a Medroxiprogesterona 10mg/da. o Alternativo: Valerianato de estradiol 1 mg/da por 21 das, asociados los ltimos 10 das a Medroxiprogesterona 10mg/da. 3.2. Paso 2 y Paso 3: Igual que lo descrito en 1.2. 4. Hemorragia Asociada al uso de Mtodos de Planificacin Familiar: 4.1. Hemorragia por privacin hormonal Si ocurre dentro de los primeros 3 meses, continuar los anticonceptivos. Despus de los 3 primeros meses, asegurarse sobre el cumplimiento de la medicacin y considerar el cambio por otro anticonceptivo. Requiere adems examen para chlamydia y gonorrea. Si la usuaria es mayor de 35 aos considerar la biopsia de endometrio. 4.2. Amenorrea: Descartar embarazo. Considerar AO con Es altos o continuar con los mismos anticonceptivos y evitar as la hiperplasia endometrial. 4.3. Hemorragia asociada con progestgenos orales y progestgenos de depsito: Siempre que se prescriban estos medicamentos hay que advertir que pueden presentarse amenorrea o pintas vaginales. Cuando se presenta una hemorragia vaginal inesperada en una usuaria mayor de 35 aos con riesgo de carcinoma de endometrio hay que hacer biopsia. Si es menor de 35 aos y no tiene este riesgo, se debe asegurar el cumplimiento

de los AO, aumentar la dosis o incrementar la frecuencia del Prog inyectable a c/2 meses. Si es <35 aos y tiene hemorragia despus de 4 a 6 meses de uso y no tiene riesgo de Ca de endometrio, prescribir Es conjugados por 7 das. Puede repetirse la medicacin si ocurre hemorragia anormal. Si persiste la hemorragia, considerar la posibilidad de otros mtodos de planificacin.

4.4. Hemorragia asociada con el empleo de DIU TCu: Si hay hemorragia despus de la aplicacin de la T de Cobre, prescribir medroxiP4 durante 7 das. Si ocurre luego de 4 a 6 meses de aplicado, pensar en utilizar anticonceptivos orales por un ciclo y si persiste considerar su extraccin. En los primeros 4 a 6 meses de aplicado utilizar AINES -ibuprofeno 400 mg, 2v/d por 4 das, iniciando el primer da menstrual. Si hay dolor a la palpacin uterina: Doxiciclina 100 mg 2 v/d durante 10 das. Si persiste el dolor y la hemorragia, considerar la posibilidad de su extraccin. 4.5. Hemorragia asociada con el empleo del DIU activo Mirena: Se liberan 20 ug/da de levonorgestrel (LNG-IUS), durante 5 aos. Las medicaciones alternativas cuando el sangrado es escaso son efectivas. Siempre tranquilizar a la usuaria advirtiedole el carcter temporal de esta molestia. Si es persistente o moderada prescribir estrgenos solos o combinados. B. Manejo altyernativo de la hua. B.1. Otros medicamentos hormonales utilizados en la HUD no-

Acido Tranexmico: Derivado sinttico de la lisina, es un antifibrinoltico que disminuye la fibrinlisis en el tero al impedir la conversin de plasmingeno a plasmina, al bloquear al bloquear los sitios de unin de la lisina en el plasmingeno previniendo la degradacin de la fibrina y favoreciendo la hemostasia. Se presenta en ampollas de 1000 mg en solucin inyectable. Se aplica en dosis de 30-50 mg/kg/da, fraccionados a la dosis de 500 a 1000 mg, cada 6-8 h durante los primeros 3 a 5 das de menstruacin. Con este medicamento se consigue disminuir el volumen pero no los das de sangrado. Es menos eficaz que el dispositivo con levonorgestrel pero ms efectivo que los AINES. Puede producir nuseas, vmito, tinitus y

calambres abdominales en la tercera parte de las pacientes; sin embargo, el 77% de usuarias se sienten satisfechas con su uso. Recomendacin A en endocrinas y C si
hematolgicas.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Regula alteraciones del balance tromboxano- prostaglandinas que generalmente se presentan en la menorragia inhibiendo la

ciclooxigenasa (Cox) y disminuyendo las prostaglandinas. Al reducir los niveles de prostaglandinas, los cuales se encuentran elevados en el endometrio de mujeres con menorragias tienen un efecto benfico en la dismenorrea. Se administra en dosis de 250500 mg tres veces al da, durante los das de la menorragia. Otros inhibidores de la Cox-1 y de la Cox-2 se pueden usar con igual efectividad, disminuyen la hemorragia en un rango entre el 22% y el 47%.. Recomendacin A en endocrina y C en hematolgica. El acido Tranexmico y el acido mefenmico son considerados como medicamentos de primera lnea para el tratamiento de las menorragias. Ethamsylato (2,5-dihydroxy-benzene-sulfonate diethylammonium) Es un hemosttico sinttico a la dosis de 500 mg cada 6 h. Bonnar J estudi 76 mujeres con diagnstico de HUD y pudo apreciar que el acido tranexmico tiene un efecto positivo, en la reduccin de la hemorragia en 54%, el acido mefenmico en un 20%, en tanto que no se apreci mejora con el Ethamsylato, aunque se considera que este medicamento acta en la primera etapa de la hemostasia incrementando la adhesividad plaquetaria y restaurando la resistencia capilar.

Desmopresina Es un anlogo sinttico de la vasopresina. Acta aumentando la sntesis del factor de von Willebrand para estimular la hemostasia. Tambin se ha utilizado en pacientes con hemofilia leve a moderada y con trastornos en las plaquetas. El acido Epsilon Amino-caproico (ECA) es una agente antifibrinoltico.Aunque poco utilizado puede ser benfico en aquellas mujeres con trastornos menstruales y que no se les puede administrar otro tipo de medicamentos.

B.2. TRATAMIENTOQUIRRGICO Ablacin Endometrial: Es til en pacientes con discrasias sanguneas, durante la premenopausia cuando no ha sido posible controlar los sangrados a pesar del tratamiento hormonal repetido y despus de mltiples curetajes. Requiere anestesia general o

neuroleptoanalgesia. Se utiliza un histeroscopio o resectoscopio que permite el uso de un cauterizador de bola. Metdicamente se destruye toda la superficie endometrial, lo que al final producir una cicatrizacin y adherencia de las paredes endometriales (Asherman iatrognico). Algunos prefieren el uso del rayo lser para este procedimiento, pero los resultados son similares. Recientemente se est utilizando la termo-coagulacin del endometrio que consiste en la insercin de un catter de forma triangular que se distiende recubriendo toda la cavidad uterina y mediante una fuente de alta temperatura se coagula toda el endometrio. Cualquiera de estos procedimientos produce amenorrea permanente, de manera que pueden considerarse como una alternativa de la histerectoma. Histerectoma Abdominal: En algunos casos, cuando no es posible controlar la hemorragia con ninguno de los tratamientos anteriores o cuando se encuentra una causa orgnica, es necesario recurrir a la histerectoma. Es el procedimiento con mayor morbilidad, mortalidad y costo en relacin con los dems mtodos; sin embargo, es el ms utilizado y con muy buenos resultados si ha sido elegido convenientemente.

LECTURAS RECOMENDADAS Bonnar J, Sheppard B L.Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid BMJ 1996;313:57958 2 2. Cano Lpez H, ano Aguilar H.E.,Cano Aguilar F.D.-El baln trmico como alternativa teraputica en la hemorragia uterina anormal. Ginecol Obstet Mex 2006; 74:110-4 3. Ely W, Kennedy M., Clark E. C., Bowdler N.C. Evidenced1.

Based Clinical Medicine: 4. Abnormal Uterine Bleeding: A Management Algorithm. J Am Board Family Med 19:590602 (2006) http://www.jabfm.org/cgi/content/full/19/6/590 diciembre 8 de 2006 5. Gmez Tabares G, Urdinola Moreno J: Hemorragia uterina disfuncional. En: Gmez 6. Tabares G: Endocrinologa reproductiva e infertilidad, Cali, Artes Grficas Univalle, 1999, cap. 16, p. 373-402

ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. Elaborado por: Dr. Guillermo Vergara Sagbini Octubre 2009 Revisado por: Comit Tcnico-Cientfico Noviembre 2009 Aprobado por: Dr. Willis Simancas Mendoza. Gerente ESE. Diciembre 2009