2.

3 Depresin

La Depresin es un trastorno psicolgico que se engloba dentro de los trastornos del estado del nimo, popularmente la palabra se utiliza para referirse a un estado en el cual la persona se siente triste, sin embargo este uso hace a un lado el aspecto clnico de la depresin. Desde una perspectiva clnica la depresin clnica constituye una condicin en la cual se presenta un estado de nimo depresivo consistente o una prdida de inters junto con otros sntomas fsicos y mentales destacados, tales como dificultades del sueo, disminucin del apetito, reduccin de la concentracin, as como sentimientos de desesperanza y falta de vala. Solo se efecta el diagnstico de depresin cuando varios de estos elementos se encuentran presentes, al mismo tiempo, durante al menos 2 semanas y se prueba que interfieren en la habilidad de la persona para desempear sus tareas cotidianas (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). 2.3.1 Diferencia entre tristeza y depresin Alonso, citado por Martnez, diferencia la tristeza de la depresin de la siguiente manera: mientras la tristeza es un sentimiento displacentero motivado por alguna adversidad en la vida, la depresin est constituida dentro de un cuadro clnico anormal y patolgico. Adems el deprimido no sabe exactamente qu es lo que causa su sufrimiento, mientas que la persona triste sufre por un motivo concreto y definido. (Martinez, 2008) 2.3.2 Caractersticas de la depresin 1. Fisiolgicas

Se presentan alteraciones en los hbitos de sueo, que pueden ser: Despertar en la madrugada; despertar una o dos horas antes de lo acostumbrado y no poder volver a conciliar el sueo. Insomnio intermedio; despertar frecuentemente durante la noche con la posibilidad de volver a dormir.

Hipersomnolencia; dormir en exceso. Poca calidad de sueo; la persona podr dormir ocho o ms horas y aun as levantarse y sentirse fatigado o exhausto durante el da. Puede haber un incremento o disminucin excesiva del apetito con el correspondiente aumento o prdida de peso. Perdida del deseo sexual, causada principalmente por factores biolgicos; y fatiga y perdida de la energa. (Preston, 2002) 2. Psicolgicos y emocionales

La tristeza y desesperacin son con frecuencia los sntomas que ms lastiman y los ms obvios. Otros sentimientos pueden incluir las sensaciones de vaco, de estar abrumado, la decepcin y la melancola. (Preston, 2002). Otro aspecto tpico es la baja autoestima que incluye sentimientos de falta de vala, inadecuacin, falta de confianza y odio a uno mismo. Por lo general las personas depresivas crecen sintindose incapaces de satisfacerse a s mismos y las personas que los rodean; tienden a valorar a otras personas sobre s mismos. Cuando una persona se siente deprimida, generalmente es hipersensible a la crtica o al rechazo. Puede sentirse incomoda o inadecuada al estar con otros, o experimentar sentimientos crecientes de soledad. (Preston, 2002) 3. Cognitivas

El modelo cognitivo postula tres conceptos especficos para explicar el sustrato psicolgico de la depresin: 4. La Triada Cognitiva.

Consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen a la persona a considerarse a s mismo, su futuro y sus experiencias de un modo idiosincrtico. El primer componente de la triada se centra en la visin negativa de la persona acerca de si mismo. La persona se ve desgraciada, torpe, enferma y con poca vala. Tiende a tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo, de tipo psquico, moral o fsico. Debido a este modo de ver las cosas la persona cree que, a causa de esos defectos, es un

intil y carece de valor. Tiende a subestimarse a criticarse a s mismo en base a sus defectos. Por ltimo piensa que carece de los atributos que considera esenciales para lograr la alegra y la felicidad (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 2008). El segundo componente de la triada se centra en la tendencia de la persona depresiva a interpretar sus experiencias de una manera negativa. Le parece que el mundo l hace demandas exageradas o le presenta obstculos insuperables para alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno en trminos de derrota o frustracin. El tercer componente se centra en la visin negativa acerca del futuro. Cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, est anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales continuaran indefinidamente. Espera penas, frustraciones privaciones interminables. Cuando piensa en hacerse cargo de una determinada tarea en un futuro inmediato, inevitablemente sus expectativas son de fracaso. (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 2008) 5. Los Esquemas.

Este concepto su utiliza para explicar por qu la persona depresiva mantiene actitudes que le hacen sufrir y son contraproducentes, incluso en contra de cualquier evidencia objetiva. (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 2008) En las patologas como la depresin las conceptualizaciones de las personas en determinadas situaciones se distorsionan de tal modo que se ajustan a esquemas inadecuados. El emparejamiento ordenado de un esquema adecuado con un estimulo concreto se ve alterado por la intrusin de un esquema idiosincrtico activo. A medida que estos esquemas idiosincrticos se van haciendo ms activos, son evocados por un conjunto mayor de estmulos que mantienen una escasa relacin lgica con ellos. Como consecuencia el paciente pierde gran parte del control voluntario sobre sus procesos de pensamiento y es incapaz de acudir a otros esquemas ms adecuados. (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 2008) 6. Errores en el Procesamiento de la Informacin.

Los errores sistemticos en el procesamiento de la informacin mantienen en la persona deprimida la validez de sus conceptos aun cuando exista evidencia que los refute. Entre estos errores encontramos: 7. Inferencia arbitraria; adelantar una determinada conclusin en ausencia de evidencia que la apoye. 8. Abstraccin selectiva; centrarse en un detalle fuera de contexto, ignorando caractersticas ms relevantes de la situacin. 9. Maximizacin y minimizacin; se evala equvocamente la magnitud de algn evento. 10. Personalizacin; tendencia a atribuirse a si mismo fenmenos externos sin base para hacer tal conexin. 11. Pensamiento absolutista; tendencia a clasificar todas las experiencias segn una o dos categoras opuestas. Se ha encontrado que el pensamiento de la persona depresiva es primitivo en comparacin de un pensamiento ms maduro. Este pensamiento primitivos se caracteriza por ser: No dimensional, global, absolutista, moralista, invariable e irreversible. (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 2008) 12. Conductuales

En la persona depresiva sobresale la apata, la falta de motivacin para hacer las cosas, retiro de la vida social. Disminuye su disposicin a comprometerse en actividades sociales y recreacionales lo que provoca que la vida este cada vez mas vaca de situaciones disfrutables y significativas. (Preston, 2002) 2.3.3. Criterios diagnsticos 2.3.3.1 Depresin mayor El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) especifica los criterios para dar el diagnstico de depresin de la siguiente manera: La caracterstica esencial de un trastorno depresivo mayor es un curso clnico caracterizado por uno o ms episodios depresivos mayores sin historia de episodios manacos, mixtos o hipomanacos.

Para realizar el diagnstico de un trastorno depresivo mayor no se tienen en cuenta los episodios de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (debidos a los efectos fisiolgicos directos de una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) ni los trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica. Adems, los episodios no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. El tercer dgito en el cdigo diagnstico del trastorno depresivo mayor indica si se trata de un episodio nico (utilizado slo para los primeros episodios) o si es recidivante. El cuarto dgito en el cdigo diagnstico del trastorno depresivo mayor indica el estado actual de la alteracin. Si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, se indica la gravedad del episodio como leve, moderado, grave sin sntomas psicticos o grave con sntomas psicticos. Si en aquel momento no se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, el cuarto dgito se emplea para indicar si el trastorno est en remisin parcial o en remisin total. (American Psychiatric Association, 1994). 2.3.3.2 Trastorno distmico La caracterstica esencial del trastorno distmico es un estado de nimo crnicamente depresivo que est presente la mayor parte del da de la mayora de los das durante al menos 2 aos. Los sujetos con trastorno distmico describen su estado de nimo como triste o desanimado. En los nios, el estado de nimo puede ser irritable ms que depresivo y la duracin mnima exigida es slo de 1 ao. Durante los perodos de estado de nimo depresivo hay al menos otros dos sntomas de entre los siguientes: prdida o aumento de apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energa o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o para tomar decisiones y sentimientos de desesperanza. Los sujetos pueden sealar prdida de intereses y aumento de la autocrtica, vindose a menudo a s mismos como poco interesantes o intiles. Puesto que estos sntomas se convierten en gran medida en una parte de la experiencia cotidiana (p. ej., yo siempre he sido as, esta es mi forma de ser), es frecuente que no sean referidos a no ser que sean preguntados directamente por el entrevistador.

A lo largo del perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes), los intervalos libres de sntomas no son superiores a 2 meses. Slo se puede realizar el diagnstico de trastorno distmico si no ha habido episodios depresivos mayores antes de aparecer los sntomas distmicos. Si los sntomas depresivos crnicos incluyen un episodio depresivo mayor durante los 2 aos inciales, el diagnstico es trastorno depresivo mayor, crnico (si se cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor), o trastorno depresivo mayor, en remisin parcial (si ya no se cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor). Despus de los 2 primeros aos del trastorno distmico, pueden sobreaadirse al trastorno distmico episodios depresivos mayores. En estos casos (depresin doble) se diagnostica tanto el trastorno depresivo mayor como el trastorno distmico. Una vez que la persona vuelve a la lnea de base distmica (p. ej., dejan de cumplirse los criterios para el episodio depresivo mayor, pero persisten los sntomas distmicos), slo se diagnostica el trastorno distmico. (American Psychiatric Association, 1994) 2.3.4 Prevalencia y curso 2.3.4.1 Depresin Mayor Los estudios del trastorno depresivo mayor han indicado un amplio intervalo de valores para la proporcin de la poblacin adulta que padece el trastorno. El riesgo para el trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida en las muestras de poblacin general ha variado entre el 10 y el 25 % para las mujeres y entre el 5 y el 12 % para los varones. La prevalencia puntual del trastorno depresivo mayor en adultos en muestras de poblacin general ha variado entre el 5 y el 9 % para las mujeres y entre el 2 y el 3 % para los varones. Las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor parecen no estar relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de ingresos econmicos, ni con el estado civil. El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de inicio es la mitad de la tercera dcada de la vida. Los datos epidemiolgicos sugieren que la edad de inicio est disminuyendo entre las personas nacidas ms recientemente. El curso del trastorno depresivo mayor, recidivante, es variable. Algunas personas tienen episodios aislados separados por muchos aos sin sntomas depresivos, en tanto que otras tienen

episodios agrupados, e incluso otras tienen episodios cada vez ms frecuentes a medida que se hacen mayores. Algunos datos sugieren que, en general, los perodos de remisin duran ms en las fases tempranas del curso del trastorno. El nmero de episodios previos es predictor de las probabilidades de presentar un episodio depresivo mayor posterior. Aproximadamente, se puede esperar que el 50-60 % de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio nico, tengan un segundo episodio. Los sujetos que han tenido un segundo episodio tienen un 70 % de posibilidades de tener un tercero y los sujetos que han tenido tres episodios tienen un 90 % de posibilidades de tener el cuarto. Entre el 5 y el 10 % de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio nico, presentan ms tarde un episodio manaco. Los episodios depresivos mayores pueden desaparecer completamente (aproximadamente en dos terceras partes de los casos) y no hacerlo o hacerlo slo parcialmente (en aproximadamente un tercio de los casos). Los sujetos que presentan slo una remisin parcial tienen ms probabilidades de presentar otros episodios y de continuar con el patrn de recuperacin parcial interepisdica. Por tanto, las especificaciones de curso, con recuperacin interepisdica total sin recuperacin interepisdica total, pueden tener valor pronstico. Algunos sujetos presentan un trastorno distmico previo al inicio del trastorno depresivo mayor, episodio nico. Hay datos que sugieren que estos sujetos tienen ms probabilidades de presentar otros episodios depresivos mayores, tienen una peor recuperacin interepisdica y pueden necesitar un tratamiento ms intenso en la fase aguda y un perodo ms largo de tratamiento continuado para alcanzar y mantener un estado eutmico ms completo y de larga duracin. (American Psychiatric Association, 1994) 2.3.4.2 Trastorno distmico La prevalencia-vida del trastorno distmico (con o sin un trastorno depresivo mayor superpuesto) es aproximadamente del 6 %. La prevalencia puntual del trastorno distmico es aproximadamente del 3 %. Frecuentemente, el trastorno distmico tiene un inicio temprano e insidioso (p. ej., en la niez, adolescencia o al principio de la edad adulta), as como un curso crnico. Habitualmente, en el marco clnico, los sujetos con trastorno distmico presentan un trastorno depresivo mayor superpuesto, que suele ser la razn por la que buscan

tratamiento. Si el trastorno distmico precede al inicio del trastorno depresivo mayor, es menos probable que se produzca una recuperacin completa espontnea entre los episodios depresivos mayores y hay ms probabilidades de presentar ms episodios posteriores. (American Psychiatric Association, 1994) 2.3.5 La interaccin recproca con el entorno Como sealo Bandura, citado por Beck (2008), la conducta de una persona influye sobre otros individuos, cuyas acciones a su vez influyen sobre la persona, puede suceder que una persona que se encuentra en las primeras fases de una depresin se aleje de personas importantes o significativas para ella. Ofendindolas, estas personas significativas podran responder con rechazos o criticas que, a su vez, activaran o agravaran el autorechazo y la autocrtica del propio individuo. Las conceptualizaciones negativas resultantes llevan al individuo a un mayor aislamiento. Este crculo vicioso puede continuar hasta que est tan deprimido que ya no le causen efecto los intentos de ayuda y las muestras de cario y afecto por parte de los dems (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 2008). 2.3.6 Neurobiologa de la depresin La depresin es un trastorno del nimo complejo, para el cual se han postulado diversas hiptesis que involucran diferentes niveles del procesamiento de la informacin. Ellas son: 13. 14. 15. La hiptesis monoaminrgica. Las hiptesis qumicas (moleculares). La hiptesis de redes.

La comprensin de las dos primeras hiptesis requiere el conocimiento del accionar de la sinapsis qumica de la neurotransmisin y los eventos postsinpticos de la transduccin de seales, sobre todo los que ataan a la noradrenalina y la serotonina, ambas monoaminas. Es por eso que, a continuacin, se explica de manera simplificada, los aspectos generales de la neurotransmisin qumica que pueden ser aplicados tanto al sistema noradrenrgico como al serotonrgico. Luego de esto, se abordarn los aspectos fundamentales de cada una de las hiptesis con ms detalle.

Figura 2. Estructuras sinpticas.

2.3.6.1 Neurotransmisin qumica

Una sinapsis qumica est compuesta estructuralmente por la presinapsis, la hendidura sinptica y la postsinapsis. Este tipo de neurotransmisin comienza con la biosntesis presinptica del neurotransmisor que luego ser almacenado en vesculas debido a la existencia de un sistema de transporte vesicular. Cabe destacar que los aminocidos mencionados, deben ser captados por la terminacin nerviosa correspondiente, antes de ingresar en la ruta biosinttica, por un sistema de captacin de aminocidos aromticos. Luego de su almacenamiento vesicular, el neurotransmisor requiere de la llegada de un potencial de accin a la terminacin presinptica para ser liberado. Una vez liberado, el neurotransmisor difunde a travs de la hendidura sinptica para unirse a sus receptores postsinpticos y as promover su accin.

2.3.6.2 La hiptesis monoaminrgica

Esta hiptesis propone que los trastornos del nimo son causados por una deficiencia en los niveles de noradrenalina y serotonina en la hendidura sinptica o biofase, por lo que se observa una disminucin en sus acciones y efectos. Esto es lgico, si se considera que hay un menor nmero de molculas de neurotransmisor disponibles para activar a los receptores, con lo cual se obtiene una respuesta postsinptica disminuida. Por lo tanto, los niveles de factor neurotrofico liberado del cerebro tambin estn reducidos, lo cual se traduce en un deterioro de la funcin neuronal. Estas hiptesis postulan que los trastornos depresivos del nimo se deben a cambios a largo plazo en la produccin o en la actividad de molculas en el cerebro, y que los antidepresivos, tambin administrados a largo plazo, se contraponen a estos cambios moleculares. En estos postulados se observa la amplia diversidad de molculas y mecanismos, que ocurren intracelularmente como consecuencia de la interaccin del factor neurotrofico derivado del cerebro con sus receptores, que involucran eventos de neuroplasticidad. En parte estos mecanismos son los que determinarn la resiliencia o la vulnerabilidad del sistema nervioso ante la exposicin a distintas noxas o estresores. Para poder entender estos dos conceptos, vulnerabilidad y resiliencia, se debe considerar al sistema nervioso central, el cuerpo y el entorno como una compleja trada dinmica intercomunicada entre s de manera bidireccional. Esto significa, que alteraciones en el entorno que rodea a un individuo pueden producir cambios a nivel del sistema nervioso central, incluso a nivel molecular. Como puede esperarse, esta interaccin podra ocurrir en sentido inverso. Es por esto, que el riesgo de desarrollar depresin, no depende de un nico factor, sino de una compleja interaccin de factores individuales y provenientes del entorno: 16. 17. 18. Susceptibilidad gentica. Exposicin ambiental. Tiempo de exposicin.

2.3.6.3 La hiptesis de redes

Esta hiptesis propone que los trastornos en la comunicacin intercelular dependientes de actividad deben subyacer a la depresin y que los antidepresivos actan mejorando el procesamiento de la informacin en las redes neuronales afectadas. La hiptesis de redes, se basa en un concepto segn el cual el rol principal del sistema nervioso central no es manejar compuestos qumicos, sino almacenar y procesar informacin. Por supuesto, esta hiptesis no pretende restarle mrito al papel de los neurotransmisores, ya que estos son esenciales para el traslado de la informacin, sino asentar la base de que, la sealizacin en el cerebro se almacena como resultado de complejas interacciones entre las neuronas que componen las redes neuronales, y no de forma qumica. Estas redes se forman a partir de interacciones con el entorno y la estructura neuronal. Este proceso no debe considerarse esttico, sino altamente dinmico, ya que las redes son constantemente redefinidas, por procesos de plasticidad dependientes de actividad, de modo de poder procesar y almacenar de forma ptima la informacin que le es relevante al sistema. Los trastornos del sistema nervioso central, incluyendo la depresin, deben presentar disturbios en el procesamiento de las informaciones dependientes de actividad por parte del cerebro y no disturbios en el balance qumico de las molculas de sealizacin. Sin embargo, no se debe caer en el error de considerar las hiptesis propuestas como mutuamente excluyentes, sino complementarias e ntimamente relacionadas. De hecho, podra sugerirse, que la existencia de una requiere de la existencia de la otra. De modo similar a lo hecho para la hiptesis aminrgica, se puede esquematizar los eventos que van sucediendo en la red antes de la patologa, durante su tratamiento y luego de ste (Scolari, 2007).

2.4 Comorbilidad entre ansiedad y depresin.

La experiencia clnica sugiere que muchos pacientes que acuden a recibir tratamiento en los servicios de medicina general o en las consultas psiquitricas muestran una mezcla de sntomas ansiosos y depresivos de diversa intensidad (Ayuso, 1997).

Tres modelos conceptuales principales intentan explicar la relacin entre ansiedad y depresin: El modelo unitario propone que los estados de ansiedad y los sndromes depresivos son variantes del mismo trastorno y difieren cuantitativamente. Se sugiere que la ansiedad y la depresin pueden considerarse como dos estadios sintomticos del trastorno afectivo, variando a lo largo del tiempo la ratio sntomas ansiosos/sntomas depresivos, de forma que el diagnstico depende del momento a lo largo del curso de la enfermedad en el que se hace la valoracin. (Ayuso, 1997) El modelo Dualista apoya el punto de vista de que la ansiedad y la depresin son entidades independientes y distintas proceden del grupo de Newcastle. As, se ha podido constatar que los pacientes ansiosos reportan con ms frecuencia ansiedad social y desajuste que los pacientes deprimidos, son ms sensibles a los comentarios crticos y sufren con ms frecuencia de la ansiedad causada por el estrs cotidiano. Los rasgos de dependencia e inmadurez son ms comunes en el grupo ansioso. La edad de comienzo es ms precoz en los estados de ansiedad que en la enfermedad depresiva y la duracin de la enfermedad es significativamente ms corta entre los componentes del grupo depresivo. (Ayuso, 1997) El modelo ansioso-depresivo es una hiptesis que propone la existencia de una mezcla de los dos sndromes, fenomenolgicamente diferente tanto de la ansiedad primaria como de la depresin primaria. Sugiere que puede existir un sndrome depresivo ansioso caracterstico, separado de otros sndromes depresivos y diferenciados de acuerdo a la fenomenologa y a la respuesta al tratamiento. La Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y otros problemas de salud (C.I.E.-10) utiliza el trmino Trastorno mixto ansioso-depresivo y lo describe de la

siguiente manera: Estn presentes sntomas de ansiedad y de depresin, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnstico por separado. Una ansiedad grave, acompaada de depresin de intensidad ms leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categoras de trastorno de ansiedad o de ansiedad fbica. Cuando ambas series de sntomas, depresivos y ansiosos, estn presentes y sean tan graves

como para justificar un diagnstico individual deben recogerse ambos trastornos y no debera usarse esta categora. Si por razones prcticas de codificacin slo puede hacerse un diagnstico, debe darse prioridad al de depresin. Algunos sntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigstricas, etc.) deben estar presentes aunque slo sea de un modo intermitente. No debe utilizarse esta categora si slo aparecen preocupaciones respecto a estos sntomas vegetativos. (Organizacion Mundial de la Salud, 1992).