I - CAPACIDAD VISUAL La capacidad o funcin visual es un proceso complejo que nos proporciona informacin sobre el mundo exterior y esto

es muy importante para el acto de la conduccin o el uso de armas. La informacin visual recibida es el resultado de la integracin de numerosas informaciones parciales: Agudeza visual, estereopsis o visin de profundidad, campo visual, sentido cromtico, sentido luminoso. Es importante realizar un examen completo y sistemticos de estos aspectos de la visin, teniendo siempre en cuenta que es ms importante tener una visin de calidad ms que de cantidad. La cantidad viene determinada por la agudeza visual mientras que la calidad viene determinada por el conjunto de todos los aspectos de la visin. Es mejor tener un buen campo visual y una agudeza visual reducida que tener una agudeza visual normal con un campo visual reducido. Una reduccin importante de la capacidad visual impedir la conduccin o el uso de armas. ANAMNESIS Deberemos preguntar si ha padecido o padece alguna enfermedad ocular (glaucoma, cataratas, retinopata, etc..) o sistmica como ( HTA o diabetes ). Debemos preguntarle si ha notado que ha perdido visin, si le cuesta ver en la oscuridad, si ve halos al rededor de focos luminosos, si ve manchas o destellos, si ha notado que los ojos los tiene ms salientes, si ve doble, si toma algn medicamento o gotas para la vista, si le han operado de la vista (laser, etc.) y si usa o ha usado alguna vez gafas o lentes de contacto. EXPLORACIN Inspeccin: La simple inspeccin del ojo nos puede dar mucha informacin acerca de las patologas que pueden presentar los aspirantes. Deberemos observarlos fijndonos en su simetra de tamao, forma, contorno, (color conjuntival, reflejo corneal anormal a la luz, reflejo pupilar anormal, signos de ciruga o traumatismos de cornea, iris, prtesis ocular, etc.), tambin su movimiento (nistagmus, estrabismo), de las estructuras circundantes (ptosis, lagoftalmos, et.c), y con la utilizacin de una linterna o oftalmoscopio haciendo incidir la luz sobre el ojo (de forma perpendicular u oblicua) podemos detectar si: usa lentillas, si ha sido operado de cataratas, si tiene una lente intraocular, si tiene cataratas, etc.. La oftalmoscopia directa nos proporcionara informacin

sobre cmara anterior, cristalino, cmara posterior y retina. Se debe explorar la funcin o capacidad visual: Agudeza visual, estereopsis o visin de profundidad, campo visual, sentido luminoso. En el caso de encontrar algn dficit, se deber valorar si este impide la conduccin, si este se debe a una enfermedad progresiva (cataratas, glaucoma, degeneracin macular, retinitis pigmentaria, retinopata diabtica, retinopata hipertensiva, etc.) y si esta enfermedad esta controlada y estabilizada. Agudeza Visual La agudeza visual se mide con unos instrumentos estandarizados denominados OPTOTIPOS (Snellen, Mrquez, Wecker, Landolt). El aspirante debe leer la tabla hasta donde pueda con cada ojo por separado y despus con los dos ojos a la vez, el valor obtenido es lo que se denomina agudeza visual monocular o agudeza visual binocular respectivamente. El resultado se registra generalmente con una fraccin donde la visin normal equivale a 10/10 y la visin mnima como 1/10, o con decimales lo que correspondera 1,0 la visin normal y 0,10 la visin mnima. En cuanto a la valoracin de la medicin, los optotipos tienen cuatro nmeros, signos, o letras en cada lnea y al lado la agudeza visual que le corresponde, por lo que si ve uno o dos elementos se considera como agudeza visual el limite inferior mientras que si ve tres o cuatro se considera la agudeza visual el limite superior. Ejemplo si esta leyendo la lnea que corresponde a una agudeza visual de 0,6 = 6/10 y ve una o dos se dir que posee una agudeza visual de 0,5 mientras que si ve tres o ms se considerar que su agudeza visual es de 0,6 La agudeza visual debe medirse de forma monocular, para cada ojo por separado, lo que se denomina agudeza visual monocular, aunque a veces (y solo en los del grupo 1) cuando monocularmente no se llegan a los mnimos exigidos deberemos medir la agudeza visual binocular para ver si con ambos ojos a la vez llega o no a la visin requerida. Esto ocurre por ejemplo en algunos casos de nistagmus (nistagmus latente) por bloqueo en visin binocular. Tambin existen casos a la inversa que la agudeza visual de cada ojo por separado sea aceptable y la binocular no. La visin obtenida con los dos ojos a la vez se denomina agudeza visual binocular, esta es generalmente igual o mayor a la del ojo mejor ya que si no existe ningn problema se produce un proceso de sumacin, esto no ocurrir cuando exista una visin monocular anatmica o funcional o en

alteraciones de la agudeza visual. La agudeza visual puede estar disminuida en casos de opacidad o cicatriz corneal, cataratas, glaucoma, degeneracin macular, retinopata diabtica o hipertensiva, ametropas (miopa, hipermetropa y astigmatismo), etc.. La normativa exige para el grupo1 como mnimo una visin binocular de 0,5 y de 0,6 si tiene visin monocular (anatmica, funcional por ambliopa o supresin de un ojo o si la agudeza visual del ojo peor es igual o inferior a 1/10). Para el grupo 2 debe existir visin binocular (no se admite visin monocular anatmica ni funcional) y la agudeza visual mnima debe ser de 0,5 en el ojo peor y 0,8 en el mejor. En el caso de permisos de armas si es visin monocular (anatmica o funcional) la agudeza visual debe ser de 0,6 y en el caso de visin binocular la visin del ojo mejor debe ser de 0,6. En aquellos casos que ya utilicen gafas, se deber analizar la visin sin gafas y con ellas, ya que solo se debe obligar a llevar gafas si sin ellas no se llega a los mnimos exigidos o no hay estereopsis. El uso del agujero estenopico cuando hay una visin reducida para ver si supera los mnimos exigibles no es aconsejable ya que no define cantidad de dioptras, si hay diferencias importantes entre los dos ojos y por tanto si la correccin ptica es viable y tolerable por el aspirante. En estos casos lo aconsejable es que sea remitido a su oftalmlogo para su valoracin y correccin y que vuelva a pasar el reconocimiento para comprobar si supera los mnimos exigibles. Estereopsis: Consiste en la exploracin de la visin estereoscpica o tridimensional y es la funcin mas importante de la visin binocular. La visin de relieve o binocular se produce cuando las imgenes que se forman en cada ojo se pueden fusionar en una sola. Cuando esta fusin no se produce, ya sea bien por la falta de visin o nitidez de una de las imgenes, por diferencias en su tamao o por que no confluyen, se pierde la visin de relieve o binocular y a esto se le denomina visin monocular. La visin monocular puede ser anatmica o funcional. La visin monocular funcional se puede producir en casos de estrabismo (incluso en aquellos corregidos quirrgicamente), ametropas (incluso aunque hayan sido corregidas quirrgicamente, lser,), ambliopas, anisometropas, cataratas, vejez, etc..

La visin estereoscpica se mide con el test TNO o el test de la mosca. Esta exploracin es obligatoria segn la normativa vigente y es la nica forma de saber si un aspirante tiene visin binocular o visin monocular funcional. Como norma debe realizarse el estudio a todos los aspirantes ya que hay estrbicos que tiene estereopsis y hay personas que a simple vista parece que no tienen ningn defecto y no tienen estereopsis. Si llevan correccin se deber explorar la estereopsis sin y con correccin puesto que existen situaciones como (ametropas, ambliopas, estrabismo, etc.) que con correccin pueden tener estereopsis y sin ella no. Se debe explorar obligatoriamente la estereopsis ya que la falta de esta funcin visual, lo que se denomina visin monocular funcional, condiciona la concesin de un permiso de conduccin del grupo 1 o de armas con condiciones restrictivas o la imposibilidad de obtener o renovar un permiso de conducir del grupo 2 (camiones, autobuses, taxis, ambulancias, bomberos, etc.)o de armas (seguridad privada). Existen diferentes grados de ametropas (miopa, hipermetropa y astigmatismo), ambliopas y de estrabismos, etc., y la nica forma que existe para determinar si una persona presentan o no visin binocular es efectuando siempre y a todos los aspirantes el examen de la visin estereoscpica. Existen diferentes grados de visin estereoscpica por lo que, para unificar los criterios de actuacin, se tendra que establecer un test comn para todos los Centros y determinar el grado estereopsis mnimo que se requiere para que no se considere visin monocular. Agudeza visual monocular, es la visin que se obtiene con cada ojo por separado. Agudeza visual binocular, es la visin que se obtiene al mirar con los dos ojos a la vez. Visin monocular, se considera a toda perdida anatmica (perdida total de la visin de un ojo), o funcional por (ambliopas o supresin de un ojo, etc.) o cualquier visin menor o igual a 0,1. Visin binocular, es la suma de la agudeza visual binocular y la existencia de visin estereoscpica. Visin estereoscpica, es la propiedad o la funcin visual de ver en profundidad, para ello es preciso la utilizacin de los dos ojos. La estereopsis es la base de la visin binocular.

Campo Visual Campo Visual Velocidad iy Campo visual Defectos del Campo visual Se entiende por campo visual el espacio que capta el ojo cuando mantenemos la mirada fija en un punto. Para medir esto se utilizan unos aparatos denominados campmetros, en los CRC se utilizan el tipo Goldmann. Este esta formado por una cpula hemisfrica sobre la que se proyectan unos estmulos (crculos luminoso), el examinado debe contestar cada vez que perciba el estimulo. El estimulo va desde la periferia hacia el centro hasta que la persona indique que lo percibe, se realiza en varios meridianos, y se obtiene al final una grfica que representa el campo visual, tambin se exploran las diferentes zonas del campo visual. Para la exploracin el examinado deber estar sentado delante de la cpula, con la barbilla apoyada y el ojo que no se explora ocluido. El ojo explorado debe estar fijado en un punto central de la cpula y sin moverlo. La fijacin del ojo debe ser controlada a travs del telescopio que hay en la parte central. Se debe valorar el campo visual de cada ojo por separado y despus el binocular por que pueden existir defectos en los campos visuales monoculares y no ser detectados si se hace solo el binocular ya que existe un campo central de unos 60 que son vistos por los dos ojos simultneamente por lo que cualquier reduccin que se produzca en esta zona puede ser suplida por el otro ojo, siempre y cuando este afectado un solo ojo, en estos casos la repercusin sobre la conduccin puede no ser muy importante. Ser mas importante la repercusin visual, cuando existan afectaciones del lado temporal sobre todo si son extensas o cuando existan perdida de un cuadrante del campo, de la mitad del campo o una reduccin generalizada de todos los meridianos. Las afectacin generalizadas y/o concntricas del campo visual se produce en: la retinitis pigmentaria, glaucoma, cataratas, vejez, el uso de ciertas lentes correctoras por fuertes ametropas, desprendimientos de retina (aunque estn curados), etc.. Las limitaciones sectoriales hemianopsias y cuadrantopnosias, se producen por tumores craneales (de la hipfisis, etc), traumatismos craneales, accidentes cerebrovasculares, etc.. Dficit circunscritos del campo se producen en el glaucoma, neuritis

retrobulbar, degeneraciones maculares, alteraciones vasculares, lesiones de la retina, etc.. Estos dficits no suelen tener repercusiones siempre y cuando no esta afectada la visin central ni el campo visual del otro ojo. El campo visual es normal si el paciente ve un estimulo a 90 en el lado temporal, a 60 en el lado nasal y hacia arriba y 70 hacia abajo. Sentido Luminoso. Entre las capacidades de la visin se encuentra la de adaptarse a distintas grados de luz (adaptacin a la luz o adaptacin a la oscuridad), esta capacidad tambin es importante para la conduccin. Deben tenerse en cuenta aquellas enfermedades que producen una visin deficitaria en situaciones de poca luz (visin mespica) lo que se denomina ceguera nocturna y imposibilitara la conduccin entre la puesta y la salida del sol para los del grupo 1 y no se admite para los del grupo 2. Se presenta ceguera nocturna en las degeneraciones tapetorretinianas (retinitis pigmentarias, etc), en las miopas de alto grado, en casos de cataratas y en las enfermedades que cursan con dficit de vitamina A. Deben tenerse en cuenta tambin todas aquellas enfermedades que produzcan un aumentan en la sensibilidad al deslumbramiento, como son la edad, en casos de cataratas, glaucoma, miopa, uso de lentes, etc. En los CRC es obligatorio medir el tiempo de recuperacin al deslumbramiento, este se mide con un aparato denominado deslumbrmetro que consta de una fuente luminosa de 1000 a 1500 lux y unos optotipos. La prueba se realiza en un cuarto oscuro con el aspirante sentado a 5 metros del aparato, se le debe indicar que debe mirar fijamente con los dos ojos al foco, entonces se proyecta una fuente luminosa sobre el aspirante y aparecen unos optotipos, se le indicara al aspirante que lea las letras o los nmeros, etc., lo ms rpidamente que pueda, midindose el tiempo que tarda en verlos. La normativa no admite tiempos de recuperacin al deslumbramiento superiores a 50 segundos, tanto para el grupo 1 como para el grupo 2. Formas de actuacin para unificar criterios: En aquellos casos que se precise correccin o un cambio de graduacin se le deber indicar al aspirante y este deber pasar un segundo reconocimiento, igual que se hace en la ITV de los vehculos, para que el

CRC pueda verificar que se ha subsanado el defecto y que tolera bien la graduacin. No es funcin de los CRC graduar la visin de los aspirantes. En aquellos casos en que se detecte una visin reducida , alteraciones importantes del campo visual, etc., se requerir un informe complementario de su mdico especialista para verificar los resultados encontrados y tener informacin del diagnostico, pronostico, evolucin, cumplimiento del tratamiento, etc.. Y poder de este modo tener la informacin precisa para restringir, interrumpir o denegar el permiso de conduccin o de armas. En aquellos casos que usaban lentes y en el momento de la exploracin dicen que no las usan, que no las necesitan, debern presentar un informe de su oftalmlogo indicando el motivo por el que ya no debe llevar correccin (ciruga refractiva, etc.). Para que se pueda retirar del permiso las lentes, en el informe se debe especificar el motivo por el que ya no precisa correccin. Los que han sido operados de cataratas y ciruga refractiva debern aportar informe complementario a cerca de fecha de intervencin, situacin previa a la intervencin y si le ha quedado algn efecto secundario no deseado con el fin de poder determinar si se ha cumplido el plazo de carencia y poder de este modo tener la informacin precisa para restringir, interrumpir o denegar el permiso de conduccin o de armas.

CAMPO VISUAL
Baja visin o hipovisin es la cualidad de la persona con una privacin parcial de la vista que no puede ser corregida adecuadamente con gafas convencionales, lentes de contacto, medicamentos o ciruga. El resto visual (el porcentaje de visin que la persona conserva) contiene dos parmetros de definicin visual: la agudeza y el campo. La agudeza visual es la capacidad de distinguir las formas de los objetos a cierta distancia y se mide con la prueba de las letras (o formas geomtricas) de decreciente tamao, estableciendo cada lnea, vista o no, un 10% de agudeza visual. El campo visual es el ngulo que el ojo ve, correspondiendo 90 a cada ojo (total 180). El campo se reduce, bien cerrndose por los costados, bien de forma aleatoria, a causa de manchas que se forman en el ojo.

Contenido
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1 Clasificacin del grado disminucin visual 2 Magnitud de la discapacidad visual 3 Patologas que pueden producir prdidas de agudeza visual 4 Distribucin de la discapacidad visual 5 Rehabilitacin y calidad de vida 6 Tipos de ayudas disponibles o 6.1 Ayudas pticas o 6.2 Efectividad de las ayudas pticas o 6.3 Proceso de adaptacin a las ayudas pticas o 6.4 Otras ayudas 7 Conclusiones 8 Referencias 9 Enlaces externos

[editar] Clasificacin del grado disminucin visual

La persona que, pese al uso de correcciones pticas, no consigue llegar al 100%, pero que supera el 50% de resto visual, pertenece a la categora B3, lleva una vida normal y posiblemente no tenga conciencia de su disminucin. En cambio, por debajo del 50%, empieza a tener dificultades evidentes y se dice que tiene baja visin (B2). Hay que tener en cuenta que, por debajo del 20% de resto visual, las dificultades visuales son severas y hacen imprescindible el uso de tcnicas de adaptacin. Cuando no consigue superar el 10% de agudeza y/o tiene restringido a slo 20 su campo visual, se considera entonces que padece ceguera legal. Finalmente, si no ve ms que zonas difusas de iluminacin y sombra, o bien nada en absoluto, se habla de ceguera total (B1).

[editar] Magnitud de la discapacidad visual

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, globalmente, en 2002, ms de 161 millones de personas eran discapacitadas visuales, de los cuales 124 millones padecan baja visin y 37 ceguera. Sin embargo, error refractivo como causa de discapacidad visual no fue tenido en cuenta, lo que implica que la magnitud global verdadera de la discapacidad visual es an mayor. En todo el mundo, por cada persona ciega, hay un promedio de 3,4 personas con baja visin.1

[editar] Patologas que pueden producir prdidas de agudeza visual

Cataratas Glaucoma Uvetis Degeneracin macular Opacidad corneal Tracoma Retinopata diabtica Miopa magna Enfermedad de Stargart Albinismo Retinosis pigmentaria Nistagmo

La poblacin global muestra una reduccin en el nmero de gente discapacitada visual como resultado de alguna enfermedad infecciosa pero muestra un aumento en el nmero de gente ciega debido a condiciones relacionadas con un aumento en la esperanza de vida. Esta informacin subraya la necesidad de modificar los sistemas pblicos de prestacin sanitaria para incluir el tratamiento de las enfermedades que son hoy prevalentes.1

[editar] Distribucin de la discapacidad visual

Por edad: ms del 82% de las personas ciegas tienen 50 aos o ms, aunque representan el 19% de la poblacin mundial. Por sexo: las mujeres tienen un riesgo considerablemente mayor de sufrir una discapacidad visual que los hombres. Geograficamente: la discapacidad visual no est distribuida uniformemente en el mundo. Ms del 90% de la poblacin discapacitada visual del mundo vive en paises en vas de desarrollo.1

[editar] Rehabilitacin y calidad de vida

Una vez superado el shock emocional de la disminucin, si se aprenden las tcnicas alternativas necesarias de rehabilitacin, se puede conseguir una buena calidad de vida y un buen ajuste a la disminucin, tanto en el caso de la baja visin, como en el de la ceguera. De acuerdo con un artculo publicado por The Academy of Psychosomatics Medicine,

en una muestra de pacientes afectados de retinopata diabtica progresiva, solo los que haban alcanzado ceguera total mostraban una mejora en la sintomatologa psquica a travs del aprendizaje de tcnicas de rehabilitacin. Mucho ms marcado sufrimiento permaneca en sujetos con visin parcial persistente (o baja visin). Expectativas insatisfechas, probablemente, aumentaban la frustracin de las derrotas diarias, unidas al miedo de perder completamente la vista que les quedaba. La aceptacin de la propia patologa y su resultado final es la base para abordar y adquirir un nuevo modelo de conducta y crear un equilibrio mental, fsico y social en los que pierden la vista. Los sujetos que aprovechan al mximo los instrumentos de rehabilitacin y preservan su propia mobilidad y ocupacin son los menos deprimidos y con el nivel de integracin social ms alto. Los pacientes cuya visin va empeorando paulatinamente y que tienen una prognosis de eventual ceguera, corren comparativamente un riesgo alto de suicidio y, en consecuencia, necesitan recibir servicios de apoyo. Estas observaciones abogan por el establecimiento y la extensin de programas teraputicos y preventivos para que incluyan a pacientes con un diagnstico de severa discapacidad visual presente o futura que, actualmente, no califican para recibir los servicios que se ofrecen a los ciegos. Los oftalmlogos deberan tomar consciencia de estas consecuencias potenciales e incorporar, dentro del tratamiento de estos pacientes, un espacio para la atencin de su salud mental, con vistas a prevenir el desarrollo de sntomas depresivos, evitando conductas autodestructivas y mejorando la calidad de vida de estas personas. Esta intervencin debera implementarse en los estadios tempranos del diagnstico de la prdida de visin, en particular porque muchos estudios han demostrado cmo la pronta aceptacin de la discapacidad visual seria ha logrado una mejor y ms productiva inmersin en los programas de rehabilitacin. Adicionalmente, el sufrimiento psicolgico est presente al mximo cuando la prdida de visin no es total, pero el futuro de la discapacidad es desfavorable. En consecuencia, la intervencin temprana es imperativa para facilitar un ajuste psicolgico satisfactorio.2

[editar] Tipos de ayudas disponibles

Al margen de las ayudas mdicas, las principales ayudas son, en primer lugar, las informativas, luego las administrativas, las tendientes a la rehabilitacin personal, las formativas, las tendientes a la integracin laboral y las tendientes a la integracin social. La informacin es fundamental, de ah que sea imprescindible que mdicos y responsables sanitarios dispongan de ella para ofrecerla en el momento que sea preciso. La desolacin del mdico cuando debe confesar a su paciente que ya no puede hacer nada ms por l, slo es superada por la soledad y aislamiento del paciente que no sabe a quien recurrir.

Las ayudas administrativas3 4 son valiosos aliados, aunque a veces yacen entre el enmaraamiento legal que las oculta y varan segn el pas Las posibilidades de adaptacin del puesto de trabajo (aquel en que se trabajaba u otro distinto) estn reguladas por leyes y normativas y hay - esto tambin vara segn el pas - jugosas subvenciones a las que las empresas se pueden acoger, por lo que la reticencia empresarial a contratar disminuidos visuales es un prejuicio antieconmico, para ellos y para la sociedad. Finalmente se encuentran las ayudas de integracin social, que permiten las actividades de ocio adaptado, visitas culturales adaptadas y actuaciones pblicas o privadas que mejoren la movilidad y el mejor acceso a la informacin de todas las personas, tambin de las disminuidas visuales.

[editar] Ayudas pticas

En un artculo, Augusto Bruix Bays5 menciona que el principio bsico de Baja Visin es aumentar el tamao de la imagen retiniana, mediante diferentes ayudas. Mejorar la visin lejana: Se puede mejorar siempre en visin esttica, no en movimiento

Ver la televisin Teatro Cine Ver un paisaje Ver el nmero del autobs

Mejorar la visin cercana: se trabaja siempre a una distancia ms cerca de lo habitual

Lectura Escritura Labores

Mejorar la sensibilidad al contraste: utilizande filtros especiales Otros instrumentos:

Atriles Focos de luz especiales Hojas prelineadas Juegos magnificados Relojes, termmetros parlantes, telfonos especiales, etc.

[editar] Efectividad de las ayudas pticas

Haciendo referencia a un estudio realizado por este especialista sobre 1.000 pacientes, se encontr que mejoraban sustancialmente su Agudeza Visual, todos los pacientes con una A.V. superior a 0.02. De estos quedaron satisfechos con sus ayudas un 44%. Muy satisfechos un 48%. Poco satisfechos un 5%, y nada satisfechos un 3%.

[editar] Proceso de adaptacin a las ayudas pticas

Durante la primera visita del paciente, se estudian qu opciones son las ms adecuadas para su caso particular, teniendo en cuenta todos los condicionantes, psicolgicos, culturales, sociales y laborales que nos refiere dicho paciente y cmo ste experimenta mejora con las ayudas seleccionadas, aconsejndole cules de ellas le reportarn la mejor calidad de vida. Tras la adaptacin especfica para cada caso, se realiza un seguimiento, con el fin de que utilice correctamente los instrumentos, para que le saque el mximo rendimiento. En algunos casos (un 4% aproximadamente), se deben modificar o cambiar con posterioridad. Se utilizan ayudas visuales de los fabricantes ms prestigiosos del mercado, tales como Zeiss, Nikon, Keeler, Eschembach, Coil, etc. Una vez dado de alta al paciente se remite un informe de la primera visita y el seguimiento posterior al mdico oftalmlogo o al profesional que nos lo ha remitido. Debido a los avances oftalmolgicos, la mejora de la esperanza de vida, la mayor necesidad de acceso a la informacin, etc., creemos que la Baja Visin tiene un gran futuro y es una tcnica especialmente complementaria de la Oftalmologa.

[editar] Otras ayudas

Los ciegos totales, disponen del braille, del libro hablado y de aparatos que transforman en voz los caracteres impresos (ocr o los ficheros informticos). De estos aparatos tambin se pueden servir los disminuidos visuales. Son precisamente los ordenadores un instrumento fundamental en la relacin con el entorno para la persona con disminucin visual. Permiten, con programas estndar o mediante programas especficos, la magnificacin de la imagen y tambin su conversin en voz (lectores de pantalla) o al tacto (lnea braille), por lo que son tiles sea cual sea el grado de disminucin visual de la persona. Para ms informacin se puede visitar la pgina de Tiflotecnologa.

[editar] Conclusiones

Un nmero creciente de personas corren el riesgo de padecer una discapacidad visual a medida que en la poblacin tiende a envejecer. Enfermedades que pueden causar discapacidad visual como la degeneracin macular, retinopata diabtica y glaucoma estn en aumento. Por esta razn, ms programas para ayudar a las personas con baja visin debern implementarse.1

INSTRUMENTOS DE EXPLORACION OFTALMOLOGICA

Despus de una pausa por motivos laborales (quizs otro da escriba un artculo personal hablando del tema), volvemos a la carga. Hoy toca hablar de instrumentos de exploracin, qu utilizamos los oftalmlogos para diagnosticar. La verdad es que nuestro arsenal es amplio y muy tecnificado. Voy a intentar dar simplemente una visin por encima, porque hablar en profundidad de herramientas que en la mayora de los casos no podis probar ni ver en directo, puede ser tedioso.

La funcin visual
Lo primero y quizs lo ms importante es establecer la funcin de los ojos, cunto y cmo ven.

Agudeza visual
Para eso utilizamos los optotipos, que son diferentes smbolos (letras, nmeros, dibujos, etc) de un tamao dado a una distancia concreta. Tenemos que establecer el optotipo ms pequeo que el paciente ve a una distancia determinada. Normalmente estudiamos cada ojo por separado, pero tambin es til hacer el test con ambos ojos.

Se suele hacer con un proyector y una pantalla, aunque tambin hay paneles fijos. De este tema ya habl en un artculo previo

Campo visual
La agudeza visual nos da una informacin muy concreta de cmo ve nuestro ojo en la parte central de nuestro campo de visin, pero no nos habla de cmo percibimos el resto del campo visual. Para eso tenemos la campimetra o perimetra. Actualmente casi siempre se hace la perimetra esttica automatizada, que la realiza un aparato en el cual colocamos la cabeza. Delante del ojo a explorar se nos presenta una superficie de proyeccin (por ejemplo, una cpula), y van apareciendo puntos de luz, en diferentes zonas del campo visual y con diferentes intensidades. Si vemos el estmulo luminoso, pulsamos un botn. As el ordenador sabe qu puntos vemos y cules no.

De la perimetra ya he hablado en uno de los artculos sobre el glaucoma. El glaucoma es la enfermedad que ms campos visuales demanda, pero tambin es una herramienta bsica para enfermedades del nervio ptico o que afecten a la va visual (por donde va la informacin desde los ojos hasta el cerebro). Tambin es til en muchas enfermedades de retina.

Otras pruebas de funcin visual

Las que he explicado son las principales, las que maneja todo oftalmlogo prcticamente a diario. Pero hay muchas ms. Algunas tambin estn disponibles en la mayora de consultas oftalmolgicas, como el test de Ishihara (las lminas de colores que se utilizan para la deteccin del daltonismo y otras anomalas de la percepcin del color, como expliqu en otro artculo). Otras se realizan con los elementos habituales: test de visin binocular con el mismo proyector con el que tomamos la agudeza visual, test de fijacin foveal con el oftalmoscopio, etc. Hay otras exploraciones que requieren su propio aparataje, como el test de sensibilidad al contraste.

Segmento anterior
Hay muchos aparatos que sirven para explorar la conjuntiva, crnea, iris, cristalino, etc.

Lmpara de hendidura
La herramienta bsica del oftalmlogo. Para nosotros la lmpara de hendidura es como para los cardilogos el fonendoscopio. Es un microscopio que nos permite ver a gran aumento las estructuras oculares. Tambin sirve para ver el fondo del ojo.

Como le dediqu un artculo entero, tampoco voy a explicarlo otra vez. Slo destacar que hay algunas exploraciones como la gonioscopia (que es la exploracin del ngulo que hay entre el iris y la crnea) que se realizan con la lmpara de hendidura y una lente especial.

Topografa corneal
Un sistema que permite conocer en profundidad la forma de la crnea. Nos realiza anlisis cuantitativos y mapas de curvatura, potencia, elevacin, etc. Existen varios tipos de topgrafos. Algunos estudian la superficie anterior, otros analizan todo el espesor, y los ms modernos utilizan ultrasonidos en vez de un sistema ptico para obtener informacin, as que adems de topgrafos son autnticos escners de la cmara anterior del ojo (crnea, iris, cristalino).

De la topografa habl en la entrada del queratocono.

Queratometra
Consiste en averiguar la potencia diptrica corneal. La crnea es una lente, y en funcin de su curvatura, ser ms o menos potente. Hace un tiempo, todo el mundo utilizaba queratmetros como este:

En la actualidad, en los centros con el aparataje ms actualizado, las medidas de queratometra nos la dan otros sistemas, como el topgrafo que hemos mencionado arriba o el autorrefractmetro que explicaremos ms tarde.

Tonometra
La medicin de la presin intraocular es bsico para el diagnstico y seguimiento del glaucoma. Lo expliqu en esta entrada.

Paquimetra
Consiste en medir el espesor corneal. Es una prueba esencial antes de operar las dioptras sobre la crnea. Tambin es muy til en el estudio del glaucoma, como expliqu en su momento.

Biometra
Realmente no es una exploracin exclusiva de segmento anterior. Consiste en medir la longitud del ojo, desde el centro de la crnea hasta el centro de la retina (lo que se denomina longitud axial). Con los datos de esta longitud y los de la queratometra (la potencia de la crnea como lente) podemos estimar qu lente intraocular debemos utilizar para sustituir el cristalino en la ciruga de cataratas. Para la medicin se pueden utilizar ultrasonidos o un sistema lser.

Refraccin objetiva
Tambin lo incluyo dentro del segmento anterior con peros. Los defectos de refraccin del ojo es lo que la gente entiende por las dioptras: averiguar si el ojo necesita correccin con gafas (o lentillas, o ciruga), y cunta. Para ello tenemos una parte objetiva, en el cual un sistema nos cuantifica aproximadamente lo que el ojo necesita; y una parte subjetiva, en la que el oftalmlogo u optometrista prueba la graduacin. Esa parte objetiva antes se realizaban siempre mediante unos sistemas de iluminacin, en el que el oftalmlogo examina unos haces de luz en el fondo del ojo del paciente: se llama esquiascopia o retinoscopia. Actualmente esos mtodos se reservan principalmente para cuando no podemos utilizar los sistemas automatizados (o cuando queremos comprobar la fiabilidad de stos). As, podemos obtener las dioptras del ojo fcil y rpidamente

mediante un aparato llamado autorrefractmetro. Como hemos dicho antes, estos aparatos pueden adems informarnos sobre la queratometra.

Otros
Podramos seguir hablando de ms aparatos: microscopio confocal y especular, OCT de segmento anterior, biomicroscopa ultrasnica, etc. Pero no quier o aburriros.

Segmento posterior
La parte posterior del ojo engloba principalmente el vtreo y la retina.

Oftalmoscopio
Junto con los optotipos y la lmpara de hendidura, el oftalmoscopio es el instrumento bsico del oftalmlogo. Aunque mejor debera decir los oftalmoscopios, porque hay varios sistemas diferentes. Todos sirven para obtener imgenes de fondo de ojo, de la retina. Aunque a veces podemos ver el fondo de ojo sin dilatar, es muy habitual que pongamos gotas para dilatar la pupila y as examinar mejor el interior del ojo.

Oftalmoscopio directo: es quizs el ms conocido por el pblico general. Es un aparato pequeo, a veces porttil, que el mdico se lo pone justo delante de su ojo, y se acerca al ojo del paciente para verlo. Se llama directo porque se ve la imagen directamente, sin invertir. La ventaja es que se aprende relativamente rpido a utilizarlo, es pequeo y manejable, y adems relativamente barato. Lo usan los mdicos de otras especialidades para ver el fondo de ojo. Curiosamente, los oftalmlogos jvenes lo usamos poco.

Oftalmoscopio indirecto: Nuestro favorito. Consiste en una especie de casco con luz, con dos visores (uno para cada ojo del explorador), y adems en la mano hay que tener una lente que se pone entre el casco y el ojo del paciente, con la que enfocamos. Como inconvenientes, se tarda ms en aprender a utilizarlo, y adems es ms engorroso de transportar. Como beneficios, se ve mejor la retina porque al utilizar los dos ojos obtenemos una imagen tridimensional, y de campo mucho ms

amplio. En un rpido vistazo ves toda la parte central de la retina, a la vez. Y buscando el ngulo se puede explorar la periferia de la retina, cosa que con el oftalmoscopio directo no se puede. Por cierto, se llama indirecto porque la imagen que vemos est invertida.

En el artculo anterior estuvimos tambin hablando de ambos sistemas.

Otra variante del oftalmoscopio indirecto es la exploracin de fondo de ojo mediante la lmpara de hendidura y una lente que tambin manejamos con la mano. Para ver el centro de la retina (mcula) es incluso mejor que el casco.

Retingrafo
Simplemente es un oftalmoscopio, pero que realiza fotografas de lo que vemos. Los actuales estn integrados con un ordenador, y las fotografas digitales se almacenan. Como tal no ofrecen una imagen mejor que la que obtenemos directamente con los oftalmoscopios convencionales; de hecho es peor ya que la imagen es plana, es ms difcil variar el ngulo de visin para ver toda la retina, etc. Pero tiene como ventaja que al realizar fotografa digital, para realizar un seguimiento podemos comparar directamente imgenes a lo largo del tiempo.

Angiografa
Es parecido a una retinografa en el sentido de que son fotografas de la retina, pero se pone un contraste intravenoso y las imgenes se obtienen con filtros especiales para ver cmo se

reparte por los vasos sanguneos. El aparato que se llama angigrafo, y suele ser a la vez retingrafo. Puedes elegir hacer las fotos normales, en color, o bien con los filtros para las angiografas. En una entrada previa estuve enseando varias angiografas.

Este ejemplo corresponde a una angiografa fluorescenica (angiofluoresceingrafa o AFG), ya que el contraste usado se llama fluorescena. Es con mucho a ms utilizada, aunque tambin existe una modalidad diferente, la angiografa con verde indocianina. Sirve principalmente para explorar lo que hay detrs de la retina: la coroides.

Tomografa de coherencia ptica

Sus siglas en ingls son OCT. Tengo que confesar que me encanta este aparato. Permite tomar imgenes de alta resolucin de la retina, pero no con la perspectiva de vista de pjaro desde fuera, como los dems instrumentos; es como si hiciramos un corte de la retina, y lo pusiramos al microscopio. Por ejemplo, esto se ve si cortamos la parte central de la retina al microscopio:

Y esta sera la imagen de una OCT:

Los colores son artificiales en funcin cmo refleja el rayo lser la estructura de la retina por la que pasa, pero se ve muy bien el grosor y la forma de la retina, con precisin de micras.

Con este sistema, podemos realizar diagnsticos certeros de enfermedades de retina que antes slo podamos establecer con un importante margen de incertidumbre.

Ojos.
Conceptos de Anatoma y fisiologa. Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las pestaas y, por encima, las cejas. Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado. Los prpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde estn las pestaas. El superior se eleva gracias al msculo elevador del prpado que es inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La funcin de los prpados es proteger, contribuir a distribuir las lgrimas y ayudar a regular la cantidad de luz que penetra al ojo. La esclera corresponde al blanco del ojo. La regin que limita con la crnea se llama limbo corneal. La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbar- hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los prpados -conjuntiva palpebral-. Estas superficies estn lubricadas por las lgrimas que son producidas por las glndulas lagrimales ubicadas en la porcin temporal del prpado superior. Despus de lubricar el ojo, las lgrimas drenan hacia el saco lagrimal, ubicado en el ngulo interno, a travs de dos canalculos, que nacen en el borde de los prpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del cornete inferior. La crnea es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad est dada por el nervio trigmino (quinto par craneano). El reflejo corneal se desencadena al tocar la crnea y tiene como va aferente al nervio trigmino y la respuesta de parpadeo est inervada por el nervio facial (sptimo par craneano). El iris forma parte de la tnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar. Es un disco muscular contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est la pupila. Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est el cristalino, que es una formacin biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. Su funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con los aos -pasados los 45 aos-, y el cristalino se vuelve ms rgido y el msculo ciliar del iris ms dbil, se desarrolla la presbiopa o presbicia y las personas recurren a alejar el texto de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de enfoque de la imagen en la retina.

Entre la crnea y el cristalino estn la cmara anterior y la posterior, separadas por el iris respectivamente, que contienen un lquido transparente llamado humor acuoso. Este es producido en la cmara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a travs de la pupila hacia la cmara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de Schlemm, ubicado hacia la periferia. La circulacin de este lquido contribuye a la presin intraocular del ojo. En el glaucoma, la presin intraocular est aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. Hifema es sangre en la cmara anterior. Hipopin, es pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel). Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la retina se grada variando su dimetro. Normalmente son redondas y de igual tamao (isocoria). Si una es ms grande que la otra se denomina anisocoria, aunque una diferencia de tamao hasta de 0,5 mm se considera normal. Cuando estn chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando estn dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es redonda y est alterada, se denomina discoria. Los msculos del iris reciben inervacin autonmica simptica (que dilata las pupilas) y parasimptica (que las achica). Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se achican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un reflejo fotomotor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el otro. La va aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio ptico y los tractos pticos, pero se desva hacia los nervios oculomotores en el mesencfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los msculos constrictores del iris. Tambin existe el reflejo de acomodacin mediante el cual las personas enfocan desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de enfocar, la pupila se achica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. Este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores. En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vtreo, la retina y el nervio ptico. La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico y la radiacin ptica hasta la corteza occipital. Las imgenes se forman invertidas en la retina despus de atravesar la luz el cristalino. Las fibras del nervio ptico que cubren la mitad nasal de la retina se decusan a nivel del quiasma ptico. Esto permite que las imgenes que se forman en la retina tengan representacin en ambos hemisferios cerebrales: en el ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. Tambin es muy importante la alineacin de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen producida por cada ojo caiga en la retina en sitios equivalentes. Cuando esto no ocurre se produce un estrabismo y el paciente podra ver doble (diplopa). El campo visual de cada ojo abarca una rea de unos 60 en sentido nasal, desde la lnea media, 90 en sentido temporal, 50 hacia arriba y 70 hacia abajo. Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos que son: recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular comn). El recto externo est inervado por el sexto par craneano (nervio abducente o motor ocular externo), y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio troclear o pattico). Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervacin, se generan los siguientes movimientos: Movimiento: Msculo que acta: Nervio que lo inerva:

hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par). hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par). hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par). hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par). hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par). hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los msculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua hacia adelante y en direccin nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo y en direccin nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y en direccin nasal. Cuando una persona baja una escalera, utiliza los msculos oblicuos superiores para mirar los peldaos. Si un alumno de colegio est sentado en un escritorio y mira de reojo lo que escribe su compaero del lado derecho, acciona el msculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho. Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los msculos y nervios que actan. Examen de los ojos. Es necesario investigar la integridad anatmica de los ojos y de sus funciones. Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una prdida de la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila). Prpados. Interesa ver si funcionan en forma simtrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusin de sangre (p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurolgico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La cada del prpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropin es cuando el prpado, especialmente el inferior, est evertido (dirigido hacia

afuera) y las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora). Entropin es cuando los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Chalazin es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (son glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ngulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parlisis del nervio facial), y el prpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condicin puede llegar a producir una lcera corneal por falta de lubricacin. Una blefaritis es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. Un epicanto es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo). Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el prpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar plida. La conjuntivitis es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hipermicos) y se encuentra una secrecin serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende ms all del limbo corneal. El pterigin (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la crnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que diferenciar esta condicin de la pingucula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. La epiescleritis es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune. La dacrocistitis es una inflamacin del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el prpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epfora). En la xeroftalma existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de Sjgren, que es de naturaleza autoinmune. Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloracin amarillenta, este signo podra pasar desapercibido. Crnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente est con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La sensibilidad se examina con una trula de algodn (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la crnea y se

debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como producto de la cicatrizacin de lesiones traumticas o ulceraciones. En el margen de la crnea se pueden apreciar cambios de coloracin que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas ms jvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los lpidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre. Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamao y su reactividad a la acomodacin y la luz. Se aprecia la pigmentacin del iris. Se debe buscar si las pupilas estn chicas (miticas), dilatadas (midriticas), de distinto tamao entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria). Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estn muy miticas. Otros medicamentos, como los que tienen accin atropnica, tienden a dilatarlas. Tambin logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodacin se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lpiz, a 10 o 15 cm de distancia), y viceversa. En la visin cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visin distante las pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la crnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando est presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre est presente el de acomodacin. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodacin; se observa en neurosfilis. El sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa una pupila mitica y una ptosis del prpado superior. Tambin puede presentarse enoftalmos (globo ocular ms hundido) y anhidrosis (falta de sudoracin), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesin a nivel del simptico cervical (p.ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello). El exoftalmos es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos tambin se observa una discreta retraccin del prpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador mientras ste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos tambin se compromete. Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se denominan cataratas y dificultan la visin. Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina. Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un crculo de luz blanca, otro con un crculo ms pequeo (algunos lo

prefieren cuando las pupilas estn miticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta slo un semicrculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por ltimo, una luz en hendidura (para examinar aspectos especficos). El haz ms usado es el de luz blanca. Tambin, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes est dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptras (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al nmero +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro lado estn dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al nmero -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refraccin tanto del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes pticos, habitualmente efecta el examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una buena visin, se puede ensayar el examen con los lentes pticos puestos (esto es vlido tanto para el paciente como para el examinador). En los paciente hipermtropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrs de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es vlido para pacientes afquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario. El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cmara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijndose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal). Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si sta es alta, y el mdico de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la cabeza del paciente. Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Adems, se parte con el lente con 0 dioptras (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la correccin con la que debe partir). El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a travs de la pupila cuando los medios de refraccin son

transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del paciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ngulo de unos 15 lateral a la lnea de visin del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestaas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos. En primer lugar se busca el disco ptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco ptico. Si no se ve ntido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo ndice, hasta encontrar el lente adecuado. El disco o papila ptica corresponde a la entrada del nervio ptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como una formacin redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algn grado de pigmentacin en el borde. El dimetro de la papila ptica sirve como parmetro de medicin. Por ejemplo, una lesin en la retina puede medir la mitad del dimetro papilar y estar a dos dimetros de distancia del disco, en una posicin correspondiente a las 1:30 horas de la esfera del reloj. Desde la papila ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son de color ms rojo y discretamente ms delgadas que las venas (relacin 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del dimetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a unos dos dimetros de distancia, se encuentra la fvea o mcula ltea, que es la sede de la visin central. Para inspeccionarla se desva la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos. Esquema de un oftalmoscopio. Foto de un examen de fondo de ojo. Foto de una retina normal. En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo, bastante especficas, que conviene saber identificar. Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades. Hipertensin endocraneana. Se produce un edema de la papila ptica y sus mrgenes se ven difuminados; tiene ms valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.

Retinopata hipertensiva. En hipertensin arterial, las arterias se estrechan, y la relacin respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constriccin porque la arteria y la vena comparten una adventicia comn. En etapas ms avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina. Retinopata diabtica. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En casos ms avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformacin. El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si fuera una lupa usando los lentes +10 o +12 que enfocan estructuras ms anteriores. Tensin ocular. Por el examen clnico se puede apreciar la presin intraocular pidiendo al paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos ndice y medio sobre el prpado superior para presionar con delicadeza con los dedos en forma alternada. Se compara la presin de un ojo con respecto al otro. La medicin exacta de la presin intraocular se efecta con un tonmetro. Lo normal son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la presin intraocular est elevada. Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el dedo ndice de examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre, podra evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopa. Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopa. Los estrabismos pueden ser noparalticos o paralticos. Estrabismos noparalticos. Se debe a un desbalance de los msculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultnea. Se distingue un estrabismo convergente (esotropa o esoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante, y un estrabismo divergente (exotropa), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Esta condicin puede ser mnima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (habitualmente el ojo dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y examinador deben estar mirndose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir la visin de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automticamente, tambin ocurre un giro en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto, nuevamente debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurriran estos movimientos. Si se apunta con una linterna hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la crnea debe caer en puntos equivalentes. Si hay estrabismo, la posicin del reflejo de la luz ser diferente en cada ojo.

Estrabismos paralticos. Se debe a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. En el examen se busca la direccin de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos: a. Estrabismo por parlisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvan en forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el lado nasal, pero el ojo derecho slo llega hasta la lnea media (por la parlisis del VI par de ese lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la diferencia ser menos acentuada. b. Estrabismo por parlisis o paresia del IV par: se notar en el ojo afectado cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal. c. Estrabismo por parlisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una posicin natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y midriasis. El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Esta oscilacin se puede ver en distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La direccin del nistagmo se define por la fase rpida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompaarse de sensacin de vrtigo, llegando incluso al vmito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistgmicas sin importancia. Agudeza visual. Se examina la visin de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesin aparente (p.ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visin reducida, sin lesin aparente del ojo, se llama ambliopa. Defectos de los medios de refraccin dan origen a: miopa (cortedad de la vista), hipermetropa (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopa o presbicia (hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor) Evaluacin de la visin de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o smbolos de distinto tamao. La persona que se evala se sita a 20 pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes pticos. Se trata de identificar hasta qu tamao de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada lnea, tiene un valor expresado como una fraccin, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visin normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la lnea 20/20). Si una persona es capaz de leer slo hasta la lnea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos est reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla tambin contempla letras ms chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si estn usado lentes, estn sobrecorrigiendo. En nios y en personas analfabetas se usan smbolos o figuras en vez de letras. Una persona se podra considerar con ceguera

legal si con su mejor ojo y con lentes logra leer slo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de 20. Tabla de Snellen Evaluacin de la visin de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona que lea algn texto que contenga letras de distinto tamao, con una buena iluminacin y manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. Tambin existen tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medicin que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el equivalente de la medicin 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluacin para conocer el grado de correccin que se logra con ellos. Tabla de Rosenbaum Evaluacin del campo visual por confrontacin. El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del examinador que servir como patrn de comparacin. El ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A continuacin el examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado ve moverse los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Despus de examinar un ojo, se sigue con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del examinador sirve de modelo de referencia y es vlido en la medida que sea normal. Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estn frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrs de las orejas del paciente, separadas de l. Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado. Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentacin. En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algn motivo, se puede ejecutar una accin de amenaza acercando una mano en forma rpida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que su visin perifrica detecta un objeto en movimiento. Si existe hemianopsia, esta respuesta no ocurrir.

Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:

Una hemianopsia homnima de un lado: el paciente no reconoce movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido. Este hallazgo apunta a una lesin del tracto, la radiacin ptica o la corteza occipital en las reas de percepcin consciente, del lado opuesto a la hemianopsia. Una hemianopsia bitemporal: el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sus hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin que compromete la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (p.ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el quiasma). Una cuadrantopsia homnima. Esta es una lesin menos extensa que una hemianopsia ya que compromete la visin de un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesin parcial en la radiacin ptica.

En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo visual, pupilas, movimientos de los msculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, crnea, cmara anterior, iris, cristalino. El segmento posterior comprende el humor vtreo, la retina y el nervio ptico (se examina el oftalmoscopio)

Captulo 1 La deficiencia visual

Elvira Martn Hernndez Carlos Manuel Santos Plaza

Introduccin

Qu es la deficiencia visual? Qu personas se pueden considerar deficientes visuales? Estas preguntas y muchas otras que se podran hacer expresan la situacin de un colectivo al que le resulta muy difcil explicar lo que le pasa, con la consiguiente incomprensin social ante su problemtica: no son ciegos, pero tampoco son videntes normales. El primer problema que se les presenta es simplemente explicar lo que les ocurre. Generalmente, se piensa que los problemas de visin se solucionan con gafas o con ciruga, y constantemente se les aconseja mirar a ver si encuentran alguna gafa o alguna operacin que solucione su problema.

En el caso de las personas con sordoceguera, hay que resear que la mayora conserva un resto visual til, y que todas las anteriores consideraciones no solo son aplicables, sino que adquieren an mayor significacin como consecuencia de las dificultades para la comunicacin caractersticas de la deficiencia auditiva.

Para poder entender la complejidad del mundo de la deficiencia visual, se comenzar describiendo la anatoma y el funcionamiento del ojo, las tcnicas de exploracin oftalmolgica y las patologas oftalmolgicas ms frecuentes. A continuacin, se expondrn las repercusiones funcionales de las diferentes enfermedades oftalmolgicas y se har una breve aproximacin al camino de la rehabilitacin, de la habilitacin, de la estimulacin visual, imprescindibles para conseguir el mximo desarrollo de sus capacidades y para que la deficiencia genere el mnimo grado de discapacidad.

1. Anatomofisiologa ocular

1.1. Anatoma estructural

El globo ocular est alojado en una cavidad sea llamada rbita. Est formado por tres capas:

Crnea-esclera vea (iris, cuerpo ciliar y coroides)

Retina

La capa ms externa consta de dos porciones: una ms anterior, que constituye la crnea, y la ms posterior, que forma la esclertica. Esta ltima no interviene directamente en la visin, ya que su funcin es protectora del resto, aportando adems la rigidez necesaria para mantener la forma del globo ocular.

La crnea es la porcin ms anterior del ojo, situada en el mismo centro, que acta como la primera lente que debe atravesar la luz. Su principal caracterstica es la transparencia, indispensable para sus funciones. Esta transparencia est determinada por la ausencia total de vasos sanguneos y por una serie de mecanismos activos que regulan el contenido exacto de agua de los diferentes tejidos que la constituyen. Su hidratacin y nutricin dependen sobre todo del film lagrimal precorneal, encargado de aportarles nutrientes y oxgeno para metabolizarlos en sus capas ms externas, as como del humor acuoso, que los aporta a las capas ms profundas. En la periferia, donde se une a la esclertica (limbo esclero-corneal), los capilares limbares pericorneales tambin contribuyen a la nutricin de esta zona (fig. 1).

Figura 1

La capa intermedia, llamada vea, est formada, a su vez, por tres porciones: iris, cuerpo ciliar y coroides. El iris, situado detrs de la crnea y separado de ella por

el humor acuoso, acta como diafragma, regulando la cantidad de luz que entra dentro del ojo. El orificio central por donde pasa la luz se llama pupila.

El cuerpo ciliar est situado por detrs de la unin crneo-escleral, teniendo por funcin segregar el humor acuoso y proporcionar un mecanismo de sujecin y ajuste del cristalino mediante el msculo ciliar.

El espacio comprendido entre la cara posterior de la crnea y la cara anterior del iris-cristalino es lo que se conoce como cmara anterior. Est rellena por un lquido transparente llamado humor acuoso que tambin participa en las funciones de enfoque. Adems de proporcionar nutrientes a la crnea, el humor acuoso contribuye a mantener el tono ocular regulando la presin interna del globo. Su produccin corre a cargo de los procesos ciliares, desde donde se dirige hacia adelante entrando en la cmara anterior a travs de la pupila. Su drenaje se efecta a travs de la malla trabecular, situada en el ngulo iridocorneal, que, a su vez, lo drena hacia el canal de Schlemm, el cual es un conducto circular situado alrededor de la crnea.

La coroides es la porcin uveal comprendida entre el cuerpo ciliar y las mrgenes del nervio ptico. Est formada por una red muy densa de capilares, siendo su nica funcin la de aportar nutrientes a las capas de retina contiguas.

Inmediatamente detrs del iris se encuentra el cristalino, lente transparente encargada de enfocar segn las diferentes distancias. Est sujeto por una serie de ligamentos circulares que parten del msculo ciliar, cuya tensin o distensin provoca el aplanamiento o abombamiento, segn la distancia a la que se encuentre la imagen; es la funcin llamada acomodacin (fig. 2).

Figura 2

Por detrs del cristalino-znula se encuentra la cavidad vtrea, rellena de un lquido viscoso con estructura de gel llamado humor vtreo. A su vez, este se encuentra envuelto en una fina membrana transparente llamada hialoides, que est en contacto ntimo con las capas ms profundas de la retina.

La capa ms interna la constituye la retina. Es la capa ms importante del ojo y la verdaderamente encargada de la visin. El resto de las estructuras oculares est al exclusivo servicio de ella.

Est formada por clulas nerviosas altamente especializadas que, debido a ello, han perdido su capacidad de regeneracin. Las diferentes clulas nerviosas retinianas estn distribuidas en 10 capas, constituyendo la ms externa, en contacto con la coroides, el epitelio pigmentario, muy importante en la fisiologa ocular, del que dependen los fotorreceptores (conos y bastones) que descansan directamente en el mismo.

Una vez que la luz llega a la retina, estimula a los fotorreceptores, de los que existen dos tipos:

Conos Bastones

Los conos (llamados as por su forma) son capaces de una discriminacin ms fina y distinguen los colores. Funcionan con niveles altos de luz, de forma que cuando la luminosidad disminuye estos dejan de funcionar, actuando entonces los otros fotorreceptores, los bastones, situados ms en la periferia de la retina y encargados de la visin con baja luminosidad. Estos ltimos son, por tanto, mucho ms sensibles, pero no pueden discriminar colores y, cuando se alteran (retinosis pigmentaria, p.ej.), disminuyen la visin nocturna y la perifrica.

La mcula, situada temporalmente respecto a la papila, es la regin donde mayor concentracin de conos existe, encargada, por tanto, de la visin diurna y de la percepcin de los colores. En su centro existe una pequea depresin de color amarillento llamada fvea central, carente de capilares y con desaparicin de alguna de las 10 capas celulares de la retina. Es en ella donde tenemos la mxima agudeza visual, por lo que cualquier lesin que la afecte producir un gran deterioro de la misma.

El impulso luminoso desencadena en los fotorreceptores una reaccin qumica que se convierte en impulsos elctricos codificados (como en los ordenadores). Estos impulsos son recogidos por los millones de prolongaciones nerviosas que parten de los fotorreceptores estimulados, para comunicar a su vez con otras clulas retinianas (clulas bipolares y ganglionares), establecindose as una red nerviosa encargada de modular los impulsos antes de que estos abandonen el ojo.

Las ltimas clulas que recogen los impulsos en la retina son las ganglionares, cuyas prolongaciones son las que forman la capa ms interna de la retina (que est en contacto con el humor vtreo) llamada capa de fibras del nervio ptico, porque al reunirse en la papila ptica forman el inicio del mismo. La papila, como no posee fotorreceptores, constituye una zona sin visin conocida en campimetra como mancha ciega.

A continuacin, atravesando a la coroides y la esclertica, las fibras nerviosas abandonan el globo ocular en direccin al cerebro.

A travs del nervio ptico penetran en el ojo la arteria y la vena central de la retina.

El nervio ptico, al cruzar hacia atrs la rbita para dirigirse al cerebro, se cruza e intercambia parte de sus fibras con el nervio contralateral. Este cruce forma una estructura particularmente interesante llamada quiasma ptico.

Una vez abandonado el quiasma siguen su camino hacia atrs llegando a los cuerpos geniculados. En el trayecto desde el quiasma hasta los cuerpos geniculados reciben el nombre de cintillas pticas.

Desde los cuerpos geniculados, vuelven a partir las fibras hacia la parte posterior del cerebro, formando un haz ms amplio llamado radiaciones pticas. Estas buscan en la zona occipital del cerebro las reas corticales de la visin, donde los impulsos elctricos son descodificados e interpretados (fig. 3).

Figura 3

1.2. Mecanismo de la visin

La visin es un fenmeno muy complicado que consta de cuatro fases bien diferenciadas:

Percepcin: primero tiene lugar la bsqueda y seguimiento de las imgenes, realizada por los msculos externos del ojo. Posteriormente, tiene lugar el enfoque de dicha imagen, realizado por las estructuras del polo anterior del ojo.

Transformacin: cuando los impulsos en forma de energa luminosa llegan a la retina se activan sus clulas sensoriales, y estas, por medio de reacciones qumicas, transforman dichos impulsos en energa elctrica.

Transmisin: los impulsos elctricos son conducidos por las fibras nerviosas a travs de las clulas neuronales retinianas, formando el nervio ptico. Este abandona el globo ocular y la rbita y penetra en la cavidad craneana, conduciendo los estmulos hasta la corteza cerebral a travs de las vas pticas.

Interpretacin: se realiza en la corteza cerebral (fig. 4).

Figura 4

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2. Exploracin en oftalmologa

Para poder valorar el correcto funcionamiento de todas las estructuras anteriormente mencionadas se recurre a una serie de pruebas destinadas a obtener el estado visual de una persona.

Clsicamente, solo se tienen en cuenta la agudeza y el campo visuales para evaluar la funcin visual, ya que se trata de los dos parmetros fundamentales. Aun as, se deber realizar otra serie de pruebas para obtener un resultado lo ms exacto posible sobre la visin de un individuo.

2.1. Medida de la agudeza visual

Es el dato ms importante y siempre debe constar en la historia clnica.

Se puede definir como la imagen ms pequea cuya forma puede apreciarse, y se mide por el objeto ms pequeo que el ojo puede distinguir. En ella, por tanto, influyen:

el tamao real del objeto, la distancia del objeto al ojo, la iluminacin del objeto y el contraste de este con el fondo.

Para poder medirla de una manera estndar se han construido unas lminas llamadas optotipos, consistentes en lminas con diferentes figuras cuyo tamao debe estar acorde con la distancia a la que se quiere probar (foto 1).

Foto 1. Optotipo Feinbloom (10/700)

Cuando se realiza la medicin de la agudeza visual, se muestran al paciente diferentes lminas de optotipos, desde los ms grandes hasta el ms pequeo que pueda distinguir. El ltimo tamao que sea capaz de reconocer ser el que nos d la mxima agudeza visual.

Para anotarlo, se utiliza un quebrado en el que la primera cifra ser la de la distancia a la que se realiza la prueba, y el divisor la del tamao del optotipo.

2.2. Medida del campo visual

El campo visual es toda la porcin del espacio que el ojo puede percibir simultneamente sin efectuar movimientos.

Es el otro dato especialmente importante, ya que el rendimiento visual depende en gran medida de la visin perifrica. Existen alteraciones de la retina que, con una agudeza visual normal, imposibilitan al afectado para ciertas actividades importantes, tales como el desplazamiento, la localizacin y seguimiento, etc., funciones que dependen del buen estado de la porcin retiniana perifrica a la mcula.

Para su medida se utilizan los llamados campmetros o permetros, de los que existen varias clases, desde una simple pantalla fijada en la pared hasta los ms sofisticados sistemas controlados por ordenador.

Bsicamente, existen dos tipos de campimetra:

Dinmica: Haciendo mirar al paciente al centro de la pantalla o cpula, y sin que pueda desviar la mirada, se va proyectando un estmulo de tamao e intensidad constante a lo largo de un meridiano, desde la periferia hacia el centro. Con esto se determina el punto donde el ojo comienza a distinguirlo. Uniendo todos los puntos donde el paciente ha percibido los mismos estmulos, dibujamos unas lneas llamadas ispteras.

El aparato ms utilizado en campimetra cintica es el campmetro de Goldmann.

Esttica: En este caso, y utilizando la misma cpula, el estmulo se proyecta en un punto determinado, aumentando la intensidad paulatinamente hasta que el paciente nos indica lo que percibe. Est

guiado por un ordenador. Una vez realizado el test en todos los puntos programados, nos muestra una grfica que puede adoptar diferentes formas, segn distintos mtodos de notacin.

Entre las alteraciones del campo estn: estrechamiento concntrico del campo, la prdida de un cuadrante (cuadrantanopsia), la prdida de la mitad nasal o temporal (hemianopsia nasal o temporal) y escotomas centrales, paracentrales o perifricos (fig. 5).

Figura 5

Las reducciones perifricas se deben a trastornos que afectan a la zona ms externa de la retina. Se manifiestan como una reduccin de las ispteras en su amplitud. Nos indica que, aunque el paciente tenga buena visin central, sus desplazamientos son dificultosos. El caso ms frecuente es la retinosis pigmentaria, en la que se consigue una agudeza visual muy buena, pudiendo leer letras de pequeo tamao, pero con incapacidad para la deambulacin.

Los escotomas (zonas de prdida de campo visual) ms importantes son los que se localizan en la zona central del campo, ya que, al afectar a la mcula, indican una gran prdida de agudeza visual, tanto mayor cuanto ms grande sea su extensin.

2.3. Visin de colores

Dentro de una consulta existen diferentes tests para determinar la discriminacin de colores, que tienen inters en determinados tipos de patologas, como diagnstico diferencial.

Se utiliza habitualmente un test de Isihara, con figuras compuestas por puntos sueltos de diferentes colores. Estos estn construidos de forma que el paciente que confunde algunos colores puede ver figuras diferentes a las que ve un sujeto normal.

2.4. Test de contraste

La valoracin de la sensibilidad al contraste es la medicin subjetiva de la habilidad del paciente para detectar la presencia de mnimas diferencias en cuestin de iluminacin entre objetos.

Se trata de una prueba encaminada ms a valorar la calidad de la visin que a cuantificarla.

Consiste en una serie de crculos con barras en su interior cuyo contraste y frecuencia van disminuyendo. Igual que en los optotipos, se anotar como mxima frecuencia visible la del test con menor contraste que el paciente distinga.

2.5. Oftalmoscopia

Consiste en el estudio del fondo de ojo.

Se realiza por medio del oftalmoscopio, valorndose aspectos de la papila, mcula, vascularizacin y parnquima retinianos (foto 2).

Foto 2

2.6. Tonometra

Es la medida de la presin intraocular, que se puede realizar por diferentes mtodos. Actualmente, el ms utilizado es el neumotonmetro. Los valores de normalidad son hasta 20 mm Hg. El aumento puede dar lugar a un glaucoma.

2.7. Angiografa fluorescenica (foto 3)

Actualmente es una de las exploraciones ms utilizadas para diagnosticar muchas enfermedades del fondo de ojo.

Se realiza inyectando a travs de una vena (generalmente del brazo) una sustancia de contraste especial, que tiene la propiedad de disolverse en su totalidad en la sangre, con la particularidad de que al ser excitada con una franja luminosa concreta, produce fluorescencia propia, con lo que se puede fotografiar de una manera seriada toda la circulacin retiniana, desde el momento en que el contraste llega a la arteria central de la retina y hasta que desaparece de ella.

Foto 3

2.8. Pruebas electrofisiolgicas

La luz, al llegar a la retina, provoca una serie de cambios qumicos que a su vez generan impulsos elctricos. Estos cambios elctricos pueden ser medidos con diferentes tcnicas, lo que nos permite conocer el estado funcional de las clulas nerviosas implicadas en el acto visual desde la retina hasta la corteza cerebral.

Las ms utilizadas son:

Electrooculograma: Consiste en el registro de los cambios elctricos producidos por el movimiento ocular, en diferentes condiciones de adaptacin a la luz/oscuridad.

Electrorretinograma: En esta exploracin, los registros obtenidos corresponden a los cambios elctricos que tienen lugar en las clulas retinianas.

Potencial evocado visual: Esta prueba se utiliza para estudiar el estado de transmisin de los impulsos a travs del nervio ptico.

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3. Patologas oculares
3.1. Defectos de refraccin

Los defectos de refraccin son tres:

Hipermetropa
Es el estado de la refraccin ocular en el que los rayos paralelos que inciden en el ojo se focalizan por detrs de la retina. Se puede clasificar la hipermetropa en tres tipos: latente, manifiesta y total. La agudeza visual puede variar segn el grado de acomodacin del paciente, pero si carece de acomodacin la agudeza visual ser mala de lejos y de cerca.

Puede aparecer la astenopa acomodativa: la hipermetropa no corregida con cristales puede ser compensada con la acomodacin, pero este esfuerzo conduce a la fatiga del msculo ciliar.

Miopa

Es el estado de refraccin ocular en el que los rayos que inciden en el ojo se enfocan por delante de la retina.

Hay dos tipos:

Miopa benigna o simple

El paciente tiene mala visin de lejos y el resto del examen ocular es normal.

Miopa maligna
Se inicia precozmente y aumenta a lo largo de toda la vida. En edades avanzadas el paciente puede llegar a la ceguera dado el carcter degenerativo de la enfermedad.

Astigmatismo
Es un defecto de la refraccin ocular en el que nunca se renen en un foco la totalidad de los rayos paralelos que atraviesan los medios diptricos del ojo.

3.2.

Patologas de polo anterior

Las patologas ms frecuentes en polo anterior (crnea, iris y cristalino) son las siguientes:

Queratocono
Es una distrofia primaria de la crnea, debido a su ocasional transmisin hereditaria. Se caracteriza por: Adelgazamiento del vrtice del cono. Presencia de un anillo en la base del cono (anillo de Fleischer). Roturas en las membranas de Bowmann y Descemet.

Descenso de visin por astigmatismo mipico irregular.

En casos incipientes puede recurrirse a la adaptacin de una lente de contacto para obtener mejor agudeza visual, pero el tratamiento ms efectivo es la queratoplastia (transplante de crnea).

Luxacin de cristalino
Es el desplazamiento del cristalino de su posicin normal, pudiendo dar lugar a opacidades corneales si se luxa la cmara anterior, desprendimiento de retina, glaucomas secundarios... Se encuentra en sndromes como es el sndrome de Marfan.

Cataratas congnitas
Opacidad cristaliniana presente en el momento del nacimiento o en los primeros meses de la vida. Existen mltiples causas, casi siempre ligadas a otras alteraciones generales (galactosemia, sndrome de aminoaciduria de Lowe, sndromes hipocalcmicos y, sobre todo, la rubola). El tratamiento de las cataratas congnitas es exclusivamente quirrgico.

Cataratas seniles
Son el resultado de la prdida de transparencia del cristalino por envejecimiento del mismo, producindose una prdida de visin paulatina. Clasificacin de las cataratas: Segn el asiento: capsulares, subcapsulares, nucleares, corticales Segn el desarrollo: inmadura, en evolucin, madura o morganiana. Segn etiologa: senil, traumtica, txica, metablicas

El nico tratamiento consiste en la extraccin quirrgica del cristalino opacificado. Estas tcnicas se han modificado mucho a travs del tiempo, hasta que en la actualidad se realiza la facoemulsificacin (destruccin de la catarata por ultrasonidos). Con esta modalidad de intervencin, y adaptndose una lente intraocular, la restitucin de la visin es prcticamente total (foto 4).
Foto 4

Aniridia
Es una ausencia congnita del iris, que se suele asociar a glaucoma, opacidades de la crnea y del cristalino.

Glaucoma congnito
Esta patologa infantil se caracteriza por un aumento de la presin intraocular debido a alteraciones en el desarrollo del ojo, dando lugar a atrofia del nervio ptico y a ceguera si no se trata. El dato caracterstico es la megalocrnea (crnea aumentada de tamao).

Glaucoma del adulto

Consiste en la elevacin de la presin intraocular de forma lenta y sin manifestaciones subjetivas. Ello conlleva un alto riesgo de lesiones irreversibles en el nervio ptico, si no se instaura el tratamiento oportuno.

La etiologa es muy variada. El tratamiento incluye medicacin tpica y general, lser y ciruga.

3.3.

Patologas de polo posterior

Son aquellas que asientan en retina. Constituyen el porcentaje ms elevado de consultas en un centro de baja visin. Las ms frecuentes son:

Retinosis pigmentaria

Es una de las ms frecuentes distrofias retinianas hereditarias. Constituye un grupo muy heterogneo de enfermedades desde el punto de vista clnico y gentico.

La forma ms habitual de retinosis pigmentaria se manifiesta por una alteracin primaria de los bastones, responsable de una hemeralopia (dficit de visin crepuscular) y de una reduccin concntrica del campo visual. Las personas con retinosis pigmentaria tienen una importante alteracin de la adaptacin a la luz, tardando mucho en volver a ver tras pasar de un ambiente con luz a otro con oscuridad. Asimismo, el deslumbramiento en este grupo de pacientes, es decir, las molestias ante la excesiva luminosidad, es muy frecuente, debindose usar filtros especiales.

El electrorretinograma es subnormal o est abolido. Se observa una reduccin progresiva del campo visual mantenindose un mnimo islote central que puede a menudo desaparecer. El fondo de ojo aparece salpicado de imgenes en osteoblastos, con esclerosis vascular y palidez progresiva de la papila ptica.

Despus de varios aos de evolucin, aparece una afectacin de los conos, producindose una importante disminucin de la agudeza visual. La evolucin de la retinosis pigmentaria conduce a la ceguera.

La causa de la retinosis pigmentaria no es bien conocida; algunos estudios bioqumicos evidencian una alteracin en el transporte del retinol hacia la parte externa de los bastones.

Genticamente se puede transmitir de forma autosmica recesiva, autosmica dominante o ligada al cromosoma X. La frecuencia de estas tres formas genticas es muy variable.

Junto con las formas aisladas de retinosis pigmentaria, existen formas asociadas a otras patologas oftalmolgicas (catarata, edema macular) y generales (sordera, alteraciones del sistema nervioso central y metablicas) (fig. 6).

Figura 6

La retinosis pigmentaria es la manifestacin oftalmolgica del sndrome de Usher, que asocia sordera y ceguera (captulo 3).

Degeneracin macular asociada a la edad

Est producida por lesiones blanquecinas de la membrana de Bruch conocidas como drusas, constituidas por depsitos degenerativos, cuya evolucin puede dar lugar a alteracin secundaria del epitelio pigmentario de tres formas diferentes:

Atrofia progresiva. Conocida tambin como forma seca. Desprendimiento seroso macular. Se produce extravasacin de lquido que separa la retina de la coroides, impidiendo su nutricin y desembocando en atrofia. Formacin de membrana neovascular (parecida a la mipica).

El resultado final es una cicatriz atrfica en la zona macular, con alteracin de la agudeza visual central proporcional a su extensin (foto 5).

Foto 5

Retinopata diabtica
Es la complicacin ms frecuente de la diabetes y constituye actualmente la causa ms frecuente de ceguera en los pases desarrollados. Su aparicin depende sobre todo del tiempo de evolucin de la diabetes y de lo cuidadoso que haya sido el paciente en el control de la enfermedad.

Se produce por alteraciones primariamente vasculares, que pueden evolucionar de diferentes formas, con afectacin de estructuras oculares (foto 6).

Foto 6

3.4.

Patologas de la va ptica

Patologas del nervio ptico

Las patologas a este nivel son muy variadas: edemas, inflamaciones y neuropatas isqumicas.

La etiologa es muy diversa, pudiendo tratarse de infecciones, enfermedades desmielinizantes, metablicas, txicas

Quiasma ptico
Se producen alteraciones del campo muy severas y la etiologa suele corresponderse con la presencia de tumores, especialmente de hipfisis.

Va retroquiasmtica

Estas lesiones producen alteraciones campimtricas homnimas (la mitad de cada uno de los campos visuales de cada ojo).

La etiologa es vascular, inflamatoria o tumoral.

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4. La deficiencia visual

Qu trmino es el ms adecuado: deficiencia visual, discapacidad visual, baja visin, hipovisin, ambliopa? La confusin comienza ya por la designacin del trmino ms adecuado. Tradicionalmente se ha venido usando el trmino ambliopa, pero as se denomina tambin un tipo de patologa, cuando no existe causa orgnica que justifique la deficiencia visual, por lo que esta denominacin no es muy aceptada por los especialistas. Internacionalmente se usa principalmente baja visin (low vision, en ingls) y tambin en Espaa se va extendiendo cada vez ms como un mbito de actuacin dentro de la Oftalmologa o la ptica. Pero tambin se utiliza con frecuencia deficiencia visual o discapacidad visual, muchas veces de forma indiscriminada. Cualquiera de estos trminos podra ser vlido, siempre que se tenga presente la diferencia entre deficiencia, con su referencia al rgano afectado, y discapacidad, que alude a la funcionalidad.

Para entender mejor lo difcil que les resulta a las personas con baja visin explicar lo que les sucede, he aqu una historia imaginaria pero que podra ser perfectamente real.

Imaginemos que vamos un da en un transporte pblico (metro, autobs, tren); a nuestro lado se encuentra sentada una persona joven, de aspecto saludable, que est leyendo el peridico con total normalidad. Al llegar a nuestro destino vemos que este joven tambin se va a bajar, pero ante nuestro asombro despliega un bastn blanco, de ciego, y lo empieza a usar como si no viera. Si adems le seguimos un poco y observamos que entra en un quiosco o se sita en una esquina y comienza a vender el cupn, probablemente ya habremos llegado a una conclusin, y quizs, guiados por el viejo refrn piensa mal y acertars, creamos que estamos ante un farsante. Pues no, como ms adelante se comprender mejor, muchas personas que tienen retinosis pigmentaria pueden leer cualquier tipo de letra pero necesitan usar bastn en sus desplazamientos, si no quieren correr graves riesgos y/o chocarse con todo tipo de obstculos o personas; adems pueden estar afiliadas a la ONCE, y es precisamente esta enfermedad ocular la que ms se asocia con discapacidad auditiva en el sndrome de Usher.

Definicin de deficiencia visual

En 1972, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) elabor una clasificacin de las discapacidades visuales. En ella, la denominacin baja visin comprende una agudeza mxima inferior a 0,3 y mnima superior a 0,05; mientras que el trmino ceguera abarca desde 0,05 hasta la no percepcin de la luz o una restriccin del campo visual inferior a 10 alrededor del punto de fijacin. En la mayora de los pases se establecen tambin lmites para lo que se considera ceguera legal. En Espaa estos se situaran en los que se requiere para poder ser afiliado a la ONCE:

se compruebe que cumplen en ambos ojos y con un pronstico fehaciente de no mejora visual, al menos una de las siguientes condiciones:

a)

Agudeza visual igual o inferior a 0,1 (1/10 de la escala de Wecker) obtenida con la mejor correccin ptica posible. Campo visual disminuido a 10 grados o menos.

b)

No obstante, este tipo de definiciones que atienden nicamente a aspectos cuantitativos relativos a la agudeza y al campo visual no deberan considerarse nunca como lmites fijos o excluyentes, especialmente a la hora de la prestacin de servicios. Si pudieran existir dos personas, cuestin realmente improbable, que obtuvieran exactamente los mismos resultados en ambos parmetros, no funcionaran visualmente de la misma forma, ya que el uso efectivo de la visin depende de otros muchos factores: perceptivos, cognitivos, ambientales, etc. De esta forma, personas con resto visual reducido, desde el punto de vista cuantitativo, usan su visin con mayor eficiencia que otras con menor deficiencia objetiva.

Tambin es importante resear que la deficiencia visual afecta a muchas ms personas de las que se encuadraran dentro de los lmites de la ceguera legal, encontrndose este colectivo en una especie de tierra de nadie: no pueden realizar una vida normalizada, pero tampoco pueden acceder a buena parte de los beneficios legales y/o de los servicios reservados para las personas con mayor afectacin visual.

Una definicin ms funcional sera la que se elabor en la reunin de expertos en baja visin celebrada en Uppsala en 1978:

Personas que, an teniendo disminucin visual significativa, tienen suficiente visin como para ver la luz, orientndose por ella y emplearla con propsitos funcionales.

Para entender esta definicin se debe delimitar qu se entiende por disminucin visual significativa. Se podra decir que sera aquella persona a la que su prdida de visin le imposibilita o dificulta de manera importante su acceso a la informacin y/o presenta deficiencias por esta causa en alguna de las habilidades adaptativas necesarias para su plena integracin en la sociedad. De ah la importancia de hablar ms de discapacidad que de deficiencia, porque la problemtica estar ms relacionada con la posibilidad del acceso a una plena integracin escolar, laboral, social, etc., que permitan alcanzar un nivel adecuado de calidad de vida.

Por otro lado, tambin resalta en esta definicin el hecho de que la existencia de un resto visual, aunque solo sea la mera percepcin de luz, hace que la persona presente unas caractersticas y posibilidades muy distintas a la ceguera total. Por lo tanto, sera recomendable solo denominar ciegos a las personas que no perciben ningn tipo de estmulo luminoso.

Evidentemente, todas estas consideraciones no solo son vlidas sino que cobran an ms sentido para las personas sordociegas con resto visual. La capacidad de una persona para percibir el entorno depende de la informacin ambiental que alcanza su cerebro. Los receptores de los sentidos son los canales mediante los cuales los seres humanos reciben los diferentes tipos de energa que contienen esta informacin. En este proceso, los estmulos visuales, auditivos, tctiles, olfativos que se han ido seleccionando mediante los procesos mentales de la atencin, se integran en el cerebro. Evidentemente, toda esta informacin en muchas ocasiones se complementa, permitiendo detectar, reconocer, identificar mejor los estmulos. Valga un sencillo ejemplo: se puede ver una figura muy difusa por la distancia, parece un animal, pero si en ese momento ladra, ya se sabr que se trata de un perro, y esta informacin auditiva permitir reconocer mejor visualmente sus caractersticas. Por lo tanto, las personas con baja visin y discapacidad auditiva deben optimizar al mximo la informacin que puedan obtener del entorno a travs de su visin; en estos casos la prdida de visin siempre ser ms discapacitante,

al presentar tambin afectado el otro canal principal de acceso a la informacin, y tambin ser, lgicamente, ms importante obtener el mximo rendimiento de su resto visual, aunque este sea muy reducido.

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5. Repercusiones funcionales de las diferentes patologas

La gran diversidad de patologas que provocan dficit visual y su diferente incidencia en un proceso tan complejo como es el de la visin traen como consecuencia que el comportamiento visual sea muy heterogneo. Para una mejor comprensin es preciso realizar una clasificacin funcional de las deficiencias visuales, atendiendo principalmente a las repercusiones ms significativas. Evidentemente, las diferencias individuales harn que cada persona se adapte de forma totalmente diferente segn su nivel cognitivo, la edad de aparicin de la prdida, su entorno social y familiar, su personalidad, etc. Para ello, partiremos del esquema bsico de K. Inde y O. Backman (1998), aadiendo al mismo un grupo que va teniendo cada da una mayor prevalencia y que presenta unas caractersticas totalmente diferenciadas de todos los dems: las personas con prdida visual de origen cerebral. Es preciso resaltar que no se trata de grupos cerrados, en muchos casos se da la confluencia de diferentes patologas en la misma persona; as, por ejemplo, el nistagmus aparece asociado a un buen nmero de patologas congnitas.

5.1. Personas con escotoma central

Escotoma es una zona del campo visual afectada por una disminucin o prdida total de la visin; en este caso se trata de la visin central, conservando la visin perifrica. Es importante resear que estas zonas daadas no las percibe la persona afectada como un obstculo en su visin, como una mancha negra, como ocurrira, por ejemplo, en el caso de una opacidad de alguno de los medios transparentes (por ejemplo, hemorragia en vtreo), sino que los estmulos situados en las zonas del campo visual afectadas por un escotoma absoluto desapareceran. Pero el cerebro tiene que rellenar ese espacio de alguna forma, no pueden existir agujeros negros, y lo hace con el tono ms general del entorno: por ejemplo, si estamos mirando una pared blanca y el escotoma ocupa la zona en la que est situado un cuadro, esa persona rellenar ese hueco con el blanco que rodea el cuadro.

En este grupo se incluiran principalmente los diferentes tipos de degeneraciones maculares y las distrofias de conos. Su agudeza visual variar segn el grado de afectacin de la mcula, zona central de la retina: si los 5 centrales no tienen visin (donde se encuentra la mayor concentracin de conos), la agudeza visual ser siempre inferior a 0,1.

En estos casos se tendrn las repercusiones derivadas de la afectacin de la funcin de los conos. Al presentar una visin del detalle muy disminuida tendrn muchas dificultades en todas las tareas que requieran una discriminacin muy fina, como la lectura, la visin a distancia, el reconocimiento de caras, etc. Precisarn emplear ayudas pticas con un nmero elevado de aumentos y/o reducir mucho las distancias necesarias para el acceso a la informacin. Tambin pueden tener afectada la visin de los colores en distintos grados, que pueden ir desde pequeas deficiencias en su discriminacin (discromatopsias), hasta la prdida total de la visin del color (acromatopsia). Presentan, normalmente, un deslumbramiento muy fuerte a la luz solar y a algunos tipos de iluminacin artificial; por lo tanto, el nivel de iluminacin idneo ser muy bajo, y debern usar filtros de fuerte absorcin en exteriores e incluso en interiores muy iluminados.

5.2. Personas con visin tubular

Tienen una disminucin del campo visual perifrico, conservando la visin central. En este grupo se incluiran la retinosis pigmentaria, las degeneraciones tapetorretinianas y el glaucoma avanzado. Si no tienen afectada la mcula, es decir, si conservan la visin en los 5 centrales, presentarn una buena agudeza visual, pudiendo por lo tanto discriminar detalles muy pequeos (v. apartado 2.2 de este captulo).

Dado que el sndrome de Usher, que asocia retinosis pigmentaria con problemas de audicin, afecta aproximadamente a la mitad de las personas con sordoceguera, se van a presentar un poco ms en profundidad las repercusiones funcionales de esta patologa (v. apartado 3.3 de este captulo).

Los primeros sntomas que suelen referir las personas afectadas estn relacionados con sus dificultades de visin nocturna hemeralopia; comienzan a notar que su funcionalidad visual disminuye bruscamente cuando llega la noche o cuando se encuentran en interiores poco iluminados. Poco despus, se dan cuenta de que tambin el sol les deslumbra enormemente, pero si se ponen unas gafas de sol normales pierden demasiado contraste. Este deslumbramiento se produce debido a la entrada en el ojo de una luz indirecta excesiva, que estimula las clulas de la periferia que han dejado de funcionar como consecuencia de la enfermedad, y crea una especie de neblina de fondo. Al mismo tiempo comienzan a notar que, cuando pasan de una zona interior a un exterior iluminado o viceversa (por ejemplo, cuando salen de su casa a la calle en un da soleado), el tiempo necesario para adaptarse a las diferentes intensidades de luz se incrementa enormemente. Poco a poco comienzan a aparecer las dificultades en los desplazamientos, especialmente nocturnos, y los primeros sntomas de fatiga visual.

Cuando ya existe una disminucin significativa del campo visual perifrico se habla de forma muy grfica de visin tubular o de can de escopeta. Las consecuencias funcionales de la reduccin del espacio de visin a unos pocos grados centrales son fcilmente deducibles con un poco de sentido comn. Lgicamente, afectar a la deteccin de obstculos en la movilidad, a la localizacin de estmulos visuales, a la percepcin global de imgenes visuales Se pueden hacer una pequea idea de estas dificultades mediante un sencillsimo ejercicio, simulando con las manos que se mira a travs de unos prismticos y cerrando los dedos para reducir el campo de visin. A continuacin, intenten hacer un pequeo recorrido, no demasiado conocido, localizar algn objetivo visual o ver un paisaje.

Como hemos dicho anteriormente, pueden conservar buena agudeza central, por lo que pueden seguir leyendo letra muy pequea, pero su funcionalidad en la lectura se ver reducida, ya que solo podrn abarcar un pequeo nmero de letras en cada fijacin y tendrn dificultades para realizar los cambios de rengln. En muchas ocasiones, comienzan a tener problemas para mantener la visin binocular en tareas de cerca; esto puede provocar astenopa, imgenes fantasmas, diplopia e incluso la aparicin de visin borrosa como consecuencia de la fatiga (Jose, 1997). En estos casos la prescripcin de una gafa prismtica de cerca puede ser aconsejable, aunque en muchas ocasiones no se consigue binocularidad con suficiente comodidad y es necesario recomendar que se comience a trabajar de cerca con visin monocular, ocluyendo el ojo que no se utiliza.

Posteriormente, cuando se vea afectada la mcula, perdern su buena agudeza visual, por lo que su funcionalidad disminuye bruscamente. Aunque como ya hemos sealado anteriormente, mientras conserven un resto visual, por pequeo que sea, hay que seguir buscando frmulas que permitan optimizarlo.

Foto 7

Visinnormal

Visin con escotoma central

Visintubular

Visin con cataratas

En muchos casos, este proceso relacionado con la prdida progresiva de campo visual dura varias dcadas, y su visin puede permanecer estacionaria durante largos perodos, por lo que es necesario trabajar con estas personas para que se vayan adaptando a las caractersticas de su resto visual en cada momento. Es muy importante que tengan ayuda especializada lo ms pronto posible, ya que, frecuentemente, antes de solicitar ningn tipo de asesoramiento, comienzan a perder autonoma, dejando de realizar gran nmero de actividades. As, por ejemplo, en vez de solicitar ayuda para sus desplazamientos nocturnos deciden no salir por la noche o hacerlo siempre acompaados.

La primera ayuda ptica que suelen precisar es la prescripcin del filtro adecuado que les proteja del deslumbramiento del sol y que les ayude a reducir el tiempo de adaptacin a los cambios de intensidad de iluminacin. Tan importante como el filtro es elegir la montura que no le deje pasar la luz indirecta, que es la que provoca el deslumbramiento. Son recomendables las monturas con protectores laterales o, en su defecto, la montura que deje pasar el mnimo de luz al ojo. Tambin es recomendable el uso de una gorra o visera que le proteja, especialmente cuando el sol est bajo. Los filtros suelen rechazarlos al principio por cuestiones estticas debido a su coloracin (los ms normales de un naranja bastante fuerte) pero, salvo excepciones, acaban rindindose ante la evidencia de su necesidad, al comprobar cmo su uso les mejora el contraste y les proporciona una renovada comodidad a su visin en exteriores o zonas muy iluminadas.

5.3. Personas con nistagmus

El trmino nistagmus define un trastorno de la motilidad ocular que se caracteriza por movimientos oscilatorios, rtmicos e involuntarios de los ojos, en una direccin de la mirada o en todas ellas. El nistagmus suele estar asociado a buen nmero de las patologas congnitas o tener un origen neurolgico.

Funcionalmente, afecta a la capacidad de fijacin, por lo que estas personas necesitan realizar mecanismos de adaptacin (movimientos compensatorios de cabeza, posicin de tortcolis, etc.), que minimicen el trastorno de la motilidad ocular. El nistagmus suele atenuarse con el desarrollo, ya que el nio va aprendiendo a bloquearlo, y se pueden realizar ejercicios que ayuden en esta funcin, como los basados en tcnicas de biorretroalimentacin, que ayudan a la persona a superar la escasa propiocepcin que tiene sobre sus movimientos oculares (Roa et al., 1997).

Tradicionalmente se ha venido reseando que el nistagmus afectaba a la lectura, dando como resultado menor comprensin y la aparicin de fatiga visual, pero ya se demostr que no hay evidencias para realizar este tipo de afirmaciones (Santos et al., 1997). As, las personas con nistagmus tienen una velocidad y comprensin lectoras equiparables a las de los sujetos con sus mismas capacidades visuales y cognitivas que no sufren este trastorno de la motilidad ocular.

5.4. Personas con hemianopsia

Las hemianopsias y cuadrantanopsias, prdidas de la mitad o de la cuarta parte del campo visual, afectan a un buen nmero de personas que han sufrido algn tipo de afeccin en las vas pticas que transmiten la informacin al cerebro. Funcionalmente suelen presentar una buena agudeza visual, por lo que no tienen problemas para acceder a la informacin, pero s que muestran dificultades relacionadas con su prdida de campo visual en, por ejemplo, sus desplazamientos. Tambin en algunos tipos de hemianopsias verticales no pueden seguir el rengln de lectura al precisar un campo visual horizontal, por lo que, aunque resulte extrao, se les recomienda que lean situando el libro de forma que lean de arriba abajo, obteniendo, despus de la consiguiente prctica, buenos resultados.

5.5. Personas con baja agudeza visual sin reduccin de campo

Dentro de este grupo se incluira a las personas con miopa magna, cataratas congnitas, aniridia, albinismo, etc., es decir, aquellas patologas que no conllevan implcitamente una prdida de campo visual. En el caso de que la prdida visual sea congnita suelen llevar asociado nistagmus.

Se trata de un grupo muy heterogneo con necesidades muy diferenciadas. Por ejemplo, el nivel de iluminacin con el que se obtiene mejor funcionalidad visual puede ser alto, como en la mayora de las miopas magnas o cataratas congnitas, con la necesidad del empleo de flexos adicionales para tareas que requieran precisin como la lectoescritura. En otros casos, como ocurre en el albinismo o la aniridia, precisan usar filtros para proteccin del deslumbramiento y precisan niveles lumnicos muy bajos e iluminacin indirecta.

5.6. Personas con prdida visual de origen cerebral

En estos casos los ojos pueden ser perfectamente normales, pero segn el rea del cerebro afectada tendrn caractersticas muy diferenciadas. Dentro de este grupo se incluiran las parlisis cerebrales, lesiones cerebrales como consecuencia de traumatismos o tumoraciones, etc.

En lneas generales suelen presentar grandes dificultades para el control de su motilidad ocular, para realizar fijaciones continuadas, pueden no presentar ninguna capacidad de acomodacin (enfoque a diferentes distancias), etc. Todo ello sin entrar en el campo de la interpretacin de la informacin, que estar evidentemente relacionada con la situacin a nivel neurolgico.

Las personas con trastorno visual cortical forman una poblacin que cada vez presenta una mayor incidencia dentro del mbito de la deficiencia visual. Uno de los principales problemas es que en muchos casos no suelen venir diagnosticados como tales. Por lo tanto, es conveniente especificar cundo se puede sospechar que existe un dficit visual de origen cortical:

Visin reducida sin alteraciones oculares o con alteraciones mnimas. Lesiones que afectan a la corteza cerebral. Trastornos neurolgicos ampliamente extendidos. Frecuentes alteraciones del campo visual. Frecuentes alteraciones de la percepcin visual.

Las causas fundamentales (etiologa) por orden de incidencia suelen ser: hipoxia, anomalas congnitas del cerebro, infecciones (meningitis, encefalitis y Sndrome de Reye), traumatismos, prematuridad y hemorragia cerebral.

Estas personas presentan unas caractersticas de conducta comunes que las definen: siguiendo a Langley (1990), se observa, principalmente, una cara inexpresiva, realizan movimientos oculares suaves pero sin finalidad, parecen visualmente como distrados, no utilizan habitualmente la comunicacin visual, se acercan los objetos a los ojos aunque puedan verlos a distancia, etc.

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6. La deficiencia visual en la infancia. Estimulacin visual

6.1. Valoracin funcional de la visin

Para poder iniciar el trabajo con una persona deficiente visual es necesario realizar una valoracin de su funcionamiento visual a la edad ms temprana posible. Para ello, es necesario abordar esta tarea desde una doble perspectiva: es conveniente saber cunto ve y cmo aprovecha e interpreta su resto visual. Adems, es conveniente que se valore la iluminacin, se determine la necesidad del empleo de ayudas ergonmicas e incluso si conviene introducir algn tipo de ayuda ptica. Para poder realizar este tipo de valoraciones es conveniente la participacin de un equipo multiprofesional que aborde la evaluacin oftalmolgica, ptico-optomtrica y funcional de la visin.

Se pretende valorar la visin en una dimensin lo ms amplia posible: su agudeza visual de lejos y cerca, su campo visual, su sensibilidad al contraste y su nivel de percepcin visual. Todos estos datos son fundamentales para orientar a padres, profesores y otros profesionales sobre las caractersticas de la deficiencia visual del nio. Hay que tener en cuenta que, en muchos casos, la informacin que se le ha proporcionado anteriormente es muy escasa y muchas veces contradictoria.

La evaluacin oftalmolgica comprende, bsicamente, la misma exploracin que la realizada en adultos (v. apartado 2 de este captulo), pero evidentemente se realizan algunos ajustes para intentar obtener el mximo de resultados significativos. Las pruebas subjetivas se realizan utilizando los tests adecuados al nivel de respuesta de cada nio. El campo visual, debido a la complejidad de la prueba con campmetro para su comprensin y ejecucin psicomotora, se efecta casi siempre por confrontacin. Una vez realizada la evaluacin oftalmolgica se decide la necesidad de hacer una evaluacin pticooptomtrica. Esta se realiza cuando se considera conveniente comprobar posibles defectos de refraccin o se puede incorporar alguna ayuda ptica.

Las valoraciones deben determinar la influencia de los problemas visuales en el desarrollo escolar del estudiante, ya que es bastante habitual sobrevalorar la deficiencia. En muchas ocasiones, se cree que es la visin la principal causa de fracasos escolares que, con cierta frecuencia, nada o poco tienen que ver con el dficit visual, a veces ligero o inexistente. Las ayudas pticas en los estudiantes se incorporan atendiendo a las necesidades y a las circunstancias psicomadurativas de cada nio. Se proporcionan las herramientas (ayudas pticas) cuando les son necesarias y son capaces de manejarlas con cierta soltura.

6.2. Valoracin cuantitativa del resto visual

La valoracin propiamente funcional debe ayudar a determinar, de la forma ms exacta posible, los datos cuantitativos que se refieren especialmente a agudeza visual (lejos y cerca), campo visual y sensibilidad al contraste. Toda esta informacin normalmente le corresponde obtenerla al oftalmlogo, pero cuando este no puede conseguir resultados significativos en la consulta, la colaboracin de otros especialistas con un perfil ms psicopedaggico y en distintas condiciones ambientales ms cercanas al nio, suele ser de gran ayuda.

Con este objetivo se deben emplear todas las herramientas disponibles. Algunas de ellas estn perfectamente baremadas y, en otros casos, solo darn una aproximacin de las capacidades visuales, pero siempre se debe tener en cuenta que cualquier informacin es fundamental cuando no se dispone de ningn tipo de dato. Como ejemplo se van a presentar algunas de las pruebas que se vienen utilizando con este fin actualmente. Es conveniente antes sealar que muchas veces es necesaria la presencia de varias personas, tanto para acceder al nio (madre, profesor, etc.), como para interpretar la respuesta (oftalmlogo, tcnico de rehabilitacin, etc.).

El primer parmetro ms significativo es la medida de la agudeza visual, tanto de lejos como de cerca. La prueba que se utiliza cuando existe el menor nivel de respuesta es el test de mirada preferencial. Esta prueba consiste en la presentacin de dos tarjetas o raquetas, una con franjas alternantes blancas y negras, y otra de color gris, reflejando ambas la misma cantidad de luz. Las raquetas van disminuyendo la anchura de franja, siendo estas cada vez ms finas y prximas entre s. El nio tiende a fijar su atencin en la banda rayada ms que en la lisa, siempre que pueda llegar a percibir la diferencia entre ambas; en caso contrario le parecern idnticas y recibirn la misma atencin. La anchura de franja menor en la que se aprecie preferencia en la mirada nos indicar el grado de visin del nio. Esta prueba dar unos resultados referidos a la visin de deteccin y no de reconocimiento, como corresponden a los tests de agudeza visual tradicional. No obstante, diferentes estudios han investigado los patrones de normalidad a diferentes edades y han buscado equivalencias entre ambas medidas, entre ellos el ms conocido es el de Teller (1977) (v. apartado 2.1 de este captulo).

Para tener una aproximacin de la sensibilidad al contraste a muy tempranas edades o con un nivel de respuesta muy bajo, se puede emplear el test Hiding Heidi de la Dra. Lea Hyvrinen. Este test consiste en seis tarjetas cuadradas con el dibujo esquemtico de una cara con niveles descendientes de contraste y una tarjeta totalmente blanca. La prueba se pasa igual que el test de mirada preferencial.

Foto 8

Cuando se dispone de un nivel mayor de respuesta se pueden intentar emplear los tests L.H., creados tambin por la Dra. Lea Hyvrinen. Se trata de una batera de tests que utilizan como optotipo cuatro figuras muy sencillas (crculo, cuadrado, manzana/corazn y casa). Existen tests de agudeza visual de lejos, agudeza visual de cerca y sensibilidad al contraste. Se tratan ya de tests baremados de reconocimiento, as que se obtienen medidas de la agudeza visual en cualquiera de las notaciones tradicionales (Snellen, fraccin o logartmica). Estos tests se pueden emplear, aproximadamente, a partir de los tres aos de edad mental. Los smbolos son muy sencillos y fciles de aprender. Si tiene capacidad le pediremos que identifique la figura; servir lo que el nio decida que representa cada ilustracin (crculo/pelota/redondo, cuadrado/ventana, corazn/manzana/ pera, casa). Si no, se intentar que equipare, que diga cul es igual a una plantilla con los mismos smbolos en un tamao grande. Este test presenta, adems, una ventaja para su uso con nios: la estructura de los smbolos est preparada de forma que, llegando al lmite de agudeza visual, todas las figuras se convierten en crculos. De esta forma se evita al nio la sensacin de fracaso.

6.3. Desarrollo perceptivo de la visin. Valoracin cualitativa del funcionamiento visual

La percepcin visual y todos los mecanismos que la componen se desarrollan durante los primeros siete aos de vida. En un nio con buena visin, los estmulos externos que le rodean son normalmente suficientes para asegurar un correcto desarrollo, aunque siempre mejorable. En los nios con baja visin congnita o cuando su aparicin se produce a muy temprana edad, estos estmulos no son suficientes, por lo cual, en muchas ocasiones se necesita un programa de estimulacin visual secuenciado para potenciar al mximo dichas habilidades. Siguiendo el esquema de la Dra. Barraga las categoras bsicas del desarrollo visual seran:

1-

Reacciona ante el estmulo visual y da alguna indicacin de que recibe informacin visual. Desarrolla y fortalece el control voluntario de ojos. Comienza a seleccionar y a discriminar objetos concretos en colores y de distintas formas. Mediante la exploracin y la manipulacin, discrimina, reconoce y usa objetos concretos intencionalmente.

2-

3-

4- Discrimina e identifica forma y detalle en objetos, dibujos de objetos, personas y acciones. 5Recuerda detalles en dibujos complejos y esquemas. Relaciona partes con el todo. Discrimina figura de fondo en perspectiva cercana-lejana.

6- Discrimina, identifica y reproduce figuras abstractas y smbolos. 7Discrimina, identifica y percibe la relacin en dibujos, figuras abstractas y smbolos.

8- Identifica, percibe y reproduce smbolos simples y combinados.

Para poder desarrollar un programa de estimulacin visual es necesario medir el nivel de percepcin visual, por ello casi todos los mtodos incluyen sus propios instrumentos de evaluacin. En Espaa se han venido utilizando principalmente el Procedimiento de Valoracin Diagnstica (P.V.D.) de la Dra. Barraga y la Lista de Control del mtodo Mira y Piensa (Chapman, Tobin).

La Dra. Barraga fue pionera en este campo, su Programa para Desarrollar Eficiencia en el Funcionamiento Visual (PDEFV) no solo fue el primer mtodo de estimulacin visual especficamente diseado para personas con baja visin, sino que ha servido de base para casi todos los mtodos que han aparecido posteriormente. El programa consta de los siguientes componentes:

Planilla de Observacin de Conductas Visuales (OCV): Es una gua de observacin y registro de conductas y actitudes. Procedimiento de Valoracin Diagnstico (PVD): Es un instrumento clnico para obtener informacin especfica del nivel de funcionamiento visual. Est formado por 40 tems o tareas visuales. El P.V.D. mide la habilidad del sujeto para utilizar la visin en estas tareas, incluidas en las ocho categoras de desarrollo visual. La informacin obtenida permitir planificar el programa de estimulacin visual individualizado. Programa de instruccin: Consta de 150 lecciones estructuradas. Se debe planificar con la informacin recogida en la Planilla de Observacin y el P.V.D.

La lista de control de Mira y Piensa no constituye un test en el sentido convencional del trmino. No origina, por ejemplo, un resultado normalizado, un cociente de percepcin, ni la edad de percepcin visual. Se trata de una herramienta para la observacin de un inventario de tcnicas concretas especficas que deberan dominar los nios de 5 a 11 aos. Bsicamente, coincide con la etapa educativa de Primaria. Consta de 18 unidades que abarcan aspectos de las reas tradicionales de la percepcin de objetos, de la forma y esquemas, del movimiento y del color.

Estas pruebas, aun siendo de gran utilidad, se han demostrado insuficientes para poder valorar adecuadamente a toda la poblacin. Por ello, en los ltimos tiempos se han ido introduciendo nuevas herramientas. As, se puede destacar el procedimiento de valoracin del mtodo VAP-CAP, indicado especialmente para nios de 0 a 5 aos y plurideficientes, o la Evaluacin de la Visin Funcional del proyecto IVEY, tambin especialmente til con deficiencias asociadas.

Pero para poder disear la intervencin no solo basta conocer las caractersticas individuales de la deficiencia visual, sino que es necesario acercarse a las posibilidades

reales de progreso que el alumno presenta. La evaluacin dinmica se refiere a un mtodo de evaluacin en el que, al mismo tiempo que se valora si el nio tiene adquirida una capacidad o destreza (por ejemplo, realizar un barrido ordenado), se pretende obtener informacin sobre la posibilidad de realizacin de las mismas con las ayudas que le proporciona el profesional que realiza la valoracin. De esta forma, se obtiene informacin sobre la posibilidad de progreso y el tipo de intervencin que es necesario llevar a cabo para que el nio sea capaz de realizar por s mismo la tarea. Para ello, hay que utilizar nuevas herramientas que permitan interactuar ms con los nios. El programa de Entrenamiento Visual por Ordenador (EVO), diseado especficamente para el trabajo con alumnos con baja visin, resulta especialmente adecuado. Se trata de un programa que cubre buena parte de las tareas visuales bsicas (localizacin, cambio de mirada, exploraciones, barridos, seguimientos, percepcin espacial, etc.) y que puede ser empleado para comprobar las ayudas que el alumno precisa para realizar las diversas tareas y las posibilidades reales de progreso.

Foto 9

6.4. Programas de estimulacin visual

Un programa de estimulacin visual no debe estar limitado a la actuacin sistemtica en el aula; si esto es as, el programa no conseguir cumplir plenamente los objetivos propuestos. Esta directriz siempre es fundamental, pero mucho ms en los alumnos con necesidades educativas especiales o en aquellos casos en los que el resto visual es muy bajo.

Por lo tanto, las actuaciones se han de llevar a cabo tanto en el mbito educativo como en el entorno familiar. Dentro de la escuela es necesario que se utilicen todos los espacios y todas las oportunidades de interaccin con el nio para implementar aquellas tareas visuales que se estn intentando potenciar. De esta forma, se deben aprovechar al mximo el recreo, el estudio, las actividades deportivas, ldicas, excursiones, salidas culturales, etc. Para que todo esto sea posible es imprescindible la implicacin de todos los profesionales que rodean al nio y la coordinacin guiada por parte del profesor o del profesional que dirija el proceso. Pero aunque esto fuera as, si realmente se pretende alcanzar el mximo desarrollo de las capacidades visuales del nio, es indispensable que se transfieran estos programas a la vida cotidiana, por lo que se requiere la colaboracin de la familia y/o de los educadores si se encuentra interno en un centro especfico.

Para poder abordar este tema de forma ms clarificadora se ha visto oportuno hacer una clasificacin atendiendo a la capacidad visual, y a la existencia o no de retrasos madurativos que lgicamente incidirn en el buen funcionamiento visual del nio. De la combinacin de estos dos parmetros saldran los siguientes grupos:

1) Nios sin retraso madurativo con restos visuales moderados o ligeros

En estos casos, el desarrollo visual se produce generalmente de forma natural. Los estmulos que el entorno proporciona y la propia estimulacin visual que se incluye en los primeros cursos suelen ser suficientes, siempre que se proporcionen las ayudas pticas necesarias y que el nio pueda acceder a la informacin de forma adecuada. Suelen alcanzar un buen nivel perceptivo general, aunque pueden alcanzar dficit en algunas reas especficas en las que es necesario incidir. Es imprescindible, para que no se produzcan desfases, que el nio tenga las mejores condiciones ergonmicas posibles (lumnicas, posturales, etc.).

2) Nios sin retraso madurativo con muy bajo resto visual

En estos casos es especialmente significativa la edad de aparicin del dficit visual. Si el nio ha disfrutado de buena visin en las etapas de desarrollo de la percepcin visual, es decir, hasta los 6-7 aos, va a tener plenamente adquiridas las destrezas y habilidades visuales, por lo que nicamente habr que ayudarle para que use su bajo resto visual en las distintas tareas con el mximo aprovechamiento. Muy distinta es la situacin cuando la prdida visual es congnita o se ha producido a muy temprana edad: la baja capacidad visual supone que el nio no alcance autnomamente el mximo desarrollo de su visin, con lo cual es necesario realizar desde la ms temprana edad posible programas de estimulacin visual enfocados a implementar los estmulos que el nio no recibe como consecuencia de su baja visin.

Siempre que exista un resto visual, por muy mnimo que sea, aunque solo exista percepcin lumnica, se debe potenciar su uso para alcanzar el mximo desarrollo posible. En muchas ocasiones, estos restos no sern tiles para su vida acadmica, necesitando emplear otros sistemas de acceso a la informacin. Pero el mximo aprovechamiento de la informacin visual siempre ser til para la vida cotidiana, para la orientacin y movilidad, para las tareas diarias, para el propio autoconcepto, etc. Cuando existe un buen nivel cognitivo, aun cuando se apliquen los programas en edades tardas, se puede llegar a conseguir un desarrollo ptimo de la percepcin visual.

3) Nios con retraso madurativo

En estos casos el retraso madurativo visual obedecer tanto a causas cognitivas como a la propia deficiencia visual. El peso de ambos factores depender de la gravedad de afeccin en ambos mbitos. Cuanto mayor sea la deficiencia visual, ms importante ser la realizacin de un programa de estimulacin visual. Siempre que no estn plenamente desarrolladas se pueden trabajar las funciones pticas, ya que en ellas no entran factores de tipo cognitivo. Las funciones ptico-perceptivas o propiamente perceptivas se deben trabajar hasta el nivel que permita su desarrollo cognitivo. Barraga dice que la edad visual no puede superar la edad mental.

4) Nios con dficit visuales de origen cortical

En esta poblacin la aplicacin de un programa de estimulacin visual convencional, basado en el desarrollo evolutivo de la percepcin visual que sigue un nio sin problemas visuales, no est aconsejada. Se pueden y deben utilizar materiales, tareas, etc., de estos mtodos, pero siempre teniendo en cuenta las caractersticas de su deficiencia y que su organizacin perceptivo-visual siempre tendr unas caractersticas particulares.

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7. La deficiencia visual en los adultos. Optimizacin del resto visual

Estrategias de optimizacin de la visin. Entrenamiento visual

En primer lugar, es conveniente diferenciar los procedimientos que se pueden emplear para obtener el mximo aprovechamiento de un sistema visual deficiente de los mtodos de estimulacin visual, explicados anteriormente, cuyo objetivo es conseguir un desarrollo adecuado de la percepcin visual. Por eso, y con un

objetivo claramente didctico, se simplificar al mximo la cuestin. En este caso, se est hablando de tcnicas que pretenden obtener el mximo de informacin posible. Por lo tanto, son tcnicas que pretenden facilitar el acceso al estmulo visual, sin entrar en los procedimientos que usa el cerebro para procesar, codificar e interpretar estos estmulos y las asociaciones que debe establecer para que todo tenga sentido. De esta forma, los mtodos de estimulacin visual se pueden considerar una necesidad educativa especial de una buena parte de los nios con baja visin que pretende desarrollar al mximo sus capacidades perceptivas. No obstante, se aplican en algunos casos excepcionales con adultos, ya sea porque no han recibido estimulacin durante su infancia o por sufrir algn tipo de lesin cerebral. Por el contrario, las estrategias de optimizacin de la visin y el entrenamiento visual estn indicadas a cualquier edad, pero especialmente cuando la prdida visual se ha producido en edades avanzadas, cuando la capacidad de adaptacin ante la nueva situacin visual se reduce enormemente.

Los ojos son, evidentemente, uno de los principales medios para obtener informacin del entorno inmediato. En un sistema ocular humano perfecto se cuenta con campos visuales aceptables, buena percepcin del detalle, visin de los colores, percepcin de la profundidad, buena sensibilidad al contraste y un ptimo control de los niveles de iluminacin. Se trata de un sistema visual bastante aceptable: no es perfecto, casi todas las aves tienen mejor agudeza visual, y el campo visual del ser humano solo abarca la visin frontal pero, desde luego, sirve perfectamente para manejarse por la vida con bastante soltura, sin necesidad de emplear procedimientos o estrategias especiales. Las personas con deficiencia visual tienen que recabar esa informacin a travs de un sistema visual imperfecto, con campos visuales restringidos, con zonas sin visin, sin una buena resolucin del detalle Por ello es muy importante buscar los procedimientos, las estrategias, las habilidades que permitan optimizar al mximo este sistema visual para que la informacin obtenida sea lo ms fiable posible. Si la caja central, el cerebro, procesa bien la informacin recibida, se tendr buena percepcin visual, y se integrar esa informacin con la recibida por otros medios, pudiendo obtener un ptimo rendimiento de la misma.

Los procedimientos variarn segn el tipo de deficiencia visual. As, en el caso de las personas con escotoma central, lo principal es comprobar si est utilizando la mejor zona paracentral posible para sustituir a la zona que no tiene visin. Es decir, como se explicaba anteriormente, estas personas no ven por el centro del ojo, que es donde se tiene el mayor grado de agudeza de definicin del detalle, y tienen que emplear otras reas de la retina para sustituirla. Es lo que se denomina fijacin excntrica: tiene que mirar apuntando hacia otro lado. En el caso de prdidas congnitas o adquiridas a temprana edad, la adaptacin suele ser automtica, el nio busca y encuentra las mejores zonas de visin, pero, cuando la prdida se produce en edades avanzadas, como ocurre

con la degeneracin macular ligada a la edad (la patologa que mayor incidencia tiene entre la poblacin de la tercera edad), es necesario ayudarle a buscar esta mejor posicin del ojo, es decir, realizar un entrenamiento en fijacin excntrica.

En los casos de prdida de campo visual, la primera cuestin es determinar si esta supone realmente un problema. La prdida de campo es una deficiencia fcil de ocultar y, como se comentaba anteriormente, en muchas ocasiones se dejan de realizar actividades habituales antes de acudir a ningn especialista. La principal cuestin es cmo obtener el mximo de informacin de la periferia, de la zona sin visin. Como se ver en el prximo apartado, existen varios instrumentos que intentan proporcionar mayor campo visual, pero realmente no se suelen obtener grandes resultados con ellos, y es que resulta realmente difcil incorporar ms informacin en espacios tan reducidos.

La forma ms eficaz de incrementar el campo visual es el uso de procedimientos de exploracin y bsqueda adecuados. No se puede conseguir incrementar el campo visual esttico, el campo visual que percibe la retina con el ojo mirando a un punto fijo, pero s se puede ampliar considerablemente el campo visual dinmico, el que consigue abarcar el ojo con sus movimientos. Para conseguirlo, los movimientos oculares son mucho ms eficaces que los movimientos de cabeza y del cuello. Hay que entrenarlos para que se vuelvan lo ms rpidos y precisos posibles. Pero no solo es cuestin de rapidez, sino que es preciso que se hagan con orden y estrategia, para que no se queden espacios sin cubrir. Es necesario que se usen tcnicas de barridos ordenados, en horizontal o en vertical, segn sea el rea que se deba cubrir. Para ello, se debe explorar la zona como si en este espacio se dibujaran renglones imaginarios y se fueran cubriendo, como si se estuvieran leyendo.

En el caso de la lectura las dificultades son similares. Si se tiene un campo muy reducido solo se podrn abarcar muy pocas letras en cada fijacin y se tendrn que hacer muchas a lo largo del rengln. Por ello, el entrenamiento tambin puede hacer que se consigan mejores resultados funcionales. Otro problema habitual se produce al realizar los cambios de rengln: normalmente se realizan en diagonal, realizando un salto desde el final del rengln hasta el siguiente, pero esta tcnica puede ser muy complicada cuando el espacio que abarca nuestra visin es muy reducido. En estos casos, se recomienda retroceder usando como gua el rengln ya ledo antes de bajar al siguiente. Con esta tcnica se recorre un poco ms de espacio, pero al ser mucho ms segura resulta ms funcional que saltarse renglones o tener que ir sealando con el dedo. Todo esto en el caso de tener una buena agudeza visual central, porque si se tiene afectada la mcula las dificultades se multiplican, siendo necesario en ocasiones realizar tambin un entrenamiento en fijacin excntrica; esta tcnica resulta mucho ms difcil de adquirir cuando se tiene

tambin reduccin concntrica de campo, pero es la nica forma de obtener los mejores resultados posibles.

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8. Ayudas pticas y ergonmicas

Tanto en el caso de que la prdida visual sea congnita, como cuando es sobrevenida, se debe introducir el uso de ayudas pticas para baja visin en el momento que surja la necesidad, se disponga de la suficiente capacidad para hacer un correcto uso de las mismas y se muestre una actitud favorable para su uso. Tambin es necesario valorar y prescribir aquellas ayudas ergonmicas (iluminacin adicional, mesas elevables, etc.) que le permitan adaptar sus espacios de trabajo o estudio a sus caractersticas individuales.

8.1. Ayudas pticas y/o electrnicas de baja visin

Las ayudas pticas de baja visin son herramientas que posibilitan a la persona con deficiencia visual el llevar una vida ms normalizada, al permitirle leer un libro con letra normal, ver un letrero en la calle Cuando se trata de una prdida de visin sobrevenida, muchas personas, especialmente de edad avanzada, buscan la gafa maravillosa que les devuelva la visin que tenan o que, por lo menos, les permita ver mejor sin emplear artilugios. Pero una vez corregidos al mximo los posibles defectos de refraccin no se puede conseguir mayor grado de visin sin el empleo de ayudas pticas y/o electrnicas. Adems, estas ayudas requieren un entrenamiento en su uso y una prctica para que resulten realmente tiles; por lo tanto, es imprescindible partir de una actitud y una motivacin favorables para su uso por parte del interesado antes de su prescripcin.

8.1.1. Ayudas para visin de cerca e intermedia

Las ayudas para visin de cerca son aquellas que permiten a la persona la consecucin de las tareas que normalmente se realizan a distancias cortas (principalmente tareas de lectura, pero tambin ver fotografas, detalles en cualquier objeto), es decir, de aquellas tareas en las que la persona se puede acercar el estmulo todo lo que necesite porque precisa ver detalles normalmente pequeos.

Foto 10

La principal ayuda de este tipo la constituyen los microscopios. No se est hablando del microscopio de laboratorio para ver insectos o microbios, sino que se trata de gafas para visin de cerca con una lente positiva de alta potencia. Se pueden conseguir hasta 20 aumentos (20x) en gafas monofocales o de campo completo, es decir, aumentan el tamao del estmulo 20 veces. Si se tiene en cuenta que para conseguir 1 aumento se necesitan 4 dioptras positivas, se est hablando de gafas de aproximadamente +80 dioptras. En gafas bifocales se pueden hacer normalmente con una adicin, diferencia de graduacin de lejos y cerca, de hasta +16 dioptras, es decir, se consiguen 4x. El problema es que la distancia focal o distancia de trabajo es inversamente proporcional a

las dioptras (distancia de trabajo en cm = 100/dioptras), y as, con muchos aumentos, es necesario situarse a distancias muy reducidas. Por ejemplo, con 2x, es decir, 8 dioptras, la distancia se situar alrededor de los 12 centmetros y con 8x 32 dioptras se reducir a 3 cm.

El segundo tipo de ayuda para cerca lo constituyen las lupas. Son tambin lentes positivas con una potencia que puede ser desde unas pocas dioptras hasta unos 30x. El catlogo de lupas es inmenso: existen lupas de bolsillo, de soporte, de mango, con luz, de pecho, lmparas lupa, etc.

Cuando se precisa realizar tareas con una distancia de trabajo algo mayor (por ejemplo, la escritura o el trabajo con el ordenador) no suelen ser muy tiles las ayudas anteriormente descritas. En estos casos se puede acudir a los telemicroscopios. Se trata de telescopios con lente de aproximacin para visin prxima. Proporcionan mayor distancia de trabajo que los microscopios, pero son estticamente mucho ms aparatosos y ms difciles de manejar. Segn su construccin se pueden conseguir muy buenas distancias, pero tienen muy poca profundidad de foco: por ejemplo, se ve perfectamente enfocado a 25 centmetros, pero si la persona se acerca o se aleja 1 cm ya se ve completamente borroso.

Por ltimo, cuando se precisa una ayuda que proporcione un nmero elevado de aumentos y/o que consiga optimizar al mximo el contraste, es necesario acudir a las lupas-televisin. Se trata de un circuito cerrado de televisin con sistema ptico de aumento que permite conseguir hasta 60x. Se puede regular el brillo y el contraste, elegir el color del fondo y del texto, variar el aumento, etc. Los modelos ms extendidos incorporan la cmara en la parte inferior del monitor. El libro o cuaderno se coloca sobre una plataforma situada a unos 30 cm por debajo de la cmara, sobre una mesa deslizante llamada XY, que permite mover el material para facilitar la lectura o la escritura. Existen modelos para conectar con ordenador que permiten trabajar la lectura/escritura de documentos en papel y, al mismo tiempo, el trabajo con los programas informticos, se puede trabajar alternando ambas funciones o dividir la pantalla para tener ambas informaciones al mismo tiempo. Tambin hay diversos modelos de microcmaras para conectar con monitores de televisin u ordenador en forma de bolgrafo o de ratn de ordenador, que permiten realizar pequeas lecturas proporcionando normalmente un aumento fijo.

Foto 11

8.1.2. Ayudas para visin de lejos

Para obtener mejor visin del detalle a larga distancia se pueden emplear telescopios. Basados en la ampliacin por proyeccin angular de la imagen, permiten acercar los objetos lejanos al aumentar la imagen. Los telescopios ms conocidos son los binoculares, los prismticos; en el mercado hay un amplio surtido con posibilidad de conseguir hasta 20 aumentos. En baja visin se usan tambin los telescopios monofocales, de reducido tamao y con enfoque a distancias prximas (40-50 cm); se dispone de modelos bastante funcionales de hasta 10x.

Tambin se pueden usar telescopios montados en gafas. Se puede situar el telescopio en posicin central, superior o inferior, segn el uso que se le vaya a dar. Se emplean telescopios de tipo Galileo, ms pequeos y discretos, cuando no se precisa mucho aumento, pero cuando se necesita ms ampliacin es imprescindible acudir a los de tipo Kepler para conseguir un campo visual operativo. Se pueden montar telescopios de hasta 10x, pero realmente no suelen ser muy funcionales por encima de los 6x.

8.1.3. Ayudas para reducir el deslumbramiento

Existen muchas patologas que provocan un fuerte deslumbramiento y/o fotofobia. Esto es especialmente significativo en el albinismo, la aniridia, las distrofias de conos, las degeneraciones maculares y la retinosis pigmentaria. Para ayudar a estas personas a controlar el nivel de iluminacin se pueden emplear lentes de contacto coloreadas o gafas con filtro protector. Algunos de los filtros ms usados en baja visin son filtros muy selectivos, dejan pasar la luz a partir de una longitud de onda, eliminando aquella parte de la luz que se sita por debajo de dicha longitud; de esta forma se elimina toda la luz ultravioleta y la baja longitud hasta el lmite elegido (400, 450, 500, 511, 527 555 nanmetros). Existen tambin algunos filtros que permiten combinar la caracterstica anterior con la polarizacin de la luz, permitiendo solo pasar los rayos que entran perpendiculares, eliminando los oblicuos. En otros casos, se utilizan tambin lentes polarizados sin filtro o gafas de sol ms convencionales.

8.1.4. Ayudas para ampliar el campo visual

Para ampliar el campo visual se tiene que reducir el tamao de la imagen y para conseguirlo se pueden usar telescopios con poco aumento y emplearlos de forma invertida. De esta forma, se consigue una minificacin del tamao, que permite a las personas con campos reducidos pero con buena agudeza visual obtener una mejor idea de conjunto de diversos espacios. Otra ayuda empleada con este fin son los prismas Fresnel. Estos prismas se sitan en el lateral de la gafa, fuera del campo visual esttico del usuario, desplazando la imagen hacia el centro en mayor o menor medida segn la potencia del prisma. Se pretende que la persona pueda con este sistema abarcar un mayor campo visual lateral, pero la visin a travs del prisma no es perfecta, producindose un efecto parecido a la visin subacutica. Pero ninguna de estas ayudas

resultan realmente operativas: la mayora de las personas con campos visuales reducidos rechazan su uso.

8 1.5. Las ayudas del futuro

Aunque en muchos casos todava no sean demasiado operativas, o por lo menos los prototipos probados en Espaa, existen otra serie de ayudas que a buen seguro sern de gran utilidad en un futuro no muy lejano.

En este mbito, se van a resear las ayudas para visin nocturna, tan necesarias para las personas con retinosis pigmentaria. Por un lado, se encuentran los focos porttiles que, a modo de linterna pero con mayor intensidad y ancho del rayo lumnico, estn reduciendo el peso, tamao, coste y aumentando su autonoma, y, por otro, estn las denominadas esferas nocturnas que amplifican la luz ofreciendo alta resolucin en una imagen monocromtica en color verde. Ambos sistemas estn evolucionando muy positivamente en los ltimos tiempos. No obstante, es importante resear que los resultados funcionales no son todava ptimos. Estos instrumentos son de gran utilidad con una iluminacin prcticamente nula, pero no cuando existen interferencias lumnicas de todo tipo, como sucede en las ciudades. Adems, su elevado peso y aparatosidad los hacen poco operativos.

Tambin se espera mucho de dispositivos del tipo del Low Vision Enhancement System (LVES), conocido por la pronunciacin de sus siglas como Elvis. Este fue el primer prototipo de un nuevo campo de ayudas. Bsicamente, se trata de un circuito cerrado de televisin con dos monitores y tres cmaras de vdeo (dos para visin de lejos y una para visin de cerca). Consigue una amplificacin de 10 aumentos con un buen campo visual. Nuevamente su gran aparatosidad y elevado peso le restan funcionalidad, pero ya van apareciendo en el mercado nuevas generaciones con menor tamao, peso y mejores prestaciones.

8.2. Ayudas ergonmicas

En todos los mbitos de nuestra actividad se deberan adaptar las tareas a las caractersticas individuales. Si as se hiciera, se evitaran infinidad de enfermedades profesionales y se trabajara o se estudiara mejor o, por lo menos, ms cmodos y de forma ms saludable.

En todas las tareas de corta y media distancia, la gran mayora de los deficientes visuales deberan usar atril, portalibros o mesa elevable que les proporcionase una correcta posicin de trabajo. Trabajar sobre un plano inclinado para realizar tareas de lectura, escritura o dibujo est recomendado para todas las personas, pero cuando la distancia de trabajo se reduce de forma considerable esta recomendacin se debera volver obligacin. De la misma forma, para trabajar con el ordenador resulta de gran comodidad el empleo de un portalibros, que acerque ese libro o documento que se est consultando a una distancia funcional.

Foto 12

En muchas ocasiones, es necesario proporcionar mayor nivel y calidad de iluminacin para la realizacin de tareas de lectura, escritura, por lo cual se necesita el uso del flexo adecuado a cada caso. La iluminacin adicional ms utilizada en la mayora de las ocasiones es de tipo fluorescente, siendo imprescindible cuando la distancia de trabajo es muy corta. Existen diferentes tipos de luz fluorescente, atendiendo a la temperatura del color (luz da, blanca fra y blanca clida). Los nuevos modelos de flexos de alta frecuencia eliminan los parpadeos de la luz, reduciendo la fatiga visual.

1. Cul es la importancia de la decusacin de las fibras? La decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma. Desde el punto de vista del funcionamiento visual la importancia es que existe representacin en ambos hemisferios del campo visual de cada ojo. La importancia desde el punto vista clnico es que es localizadora de lesiones que afectan el quiasma ptico. El quiasma ptico est situado exactamente sobre la hipfisis, de modo de que cuando hay tumores hipofisiarios que crecen lo

suficiente, comprimen el quiasma ptico produciendo lesiones tpicas del campo visual. Las fibras que se cruzan son las nasales por lo tanto caractersticamente se afectan ambos campos visuales temporales. Existe riesgo de ceguera y el paciente requiere de una urgente descompresin o remocin del tumor de hipfisis que est comprimiendo el quiasma. 2. Qu es la congruencia? La congruencia es una descripcin de simetra que afecta al aspecto del campo visual cuando existe compromiso de la va ptica retroquiasmtica especialmente a nivel cortical. Lesiones en la corteza producen defectos en el campo visual que son perfectamente congruentes, por ejemplo cuadrantopsia superior derecha, que compromete el campo visual del ojo izquierdo y el ojo derecho. Tpicamente es una lesin retroquiasmtica y que afecta la corteza occipital izq bajo el acueducto de Silvio. Entre ms cercana a la corteza sea la lesin mayor ser la congruencia. 3. Describa la parlisis completa del 3 par En la parlisis completa del 3 par se produce compromiso del msculo recto medio, es decir est alterada la aduccin, se produce el compromiso del recto superior, del recto inferior y del oblicuo inferior. Los pacientes caratersticamente estn en exotropia, porque el msculo recto lateral inervado por el sexto par desva el ojo en esa direccin. Adems se produce ptosis palpebral, porque el msculo elevador del prpado est inervado por el tercer par, y tambin se produce una midriasis que se produce porque el msculo esfnter pupilar est inervado por el parasimptico que viaja por la divisin inferior del 3 par. Estos pacientes naturalmente presentan diplopia. Es muy importante distinguir que hay 2 grandes causas de parlisis del III par, las isqumicas en que se afectan de preferencia las fibras motoras y por lo tanto estos sntomas son los que predominan, habiendo menos compromiso pupilar. Por otro lado en las causas compresivas, las fibras parasimpticas se tienden a ver ms afectadas y predominar o aparecer primero la midriasis. 4. Qu importancia clnica tiene la presencia del compromiso pupilar en una parlisis del tercer par? La importancia del compromiso pupilar de una parlisis del tercer par indica una compresin del 3 par. El cuadro tpico de esto es el que ocurre en un paciente que presenta cefalea y anisocoria con midriasis que indica que el 3 par del lado afectado est siendo comprimido y probablemente indicando la presencia de un aneurisma que lo esta comprimiendo y obliga a una rpida intervencin diagnstica y eventualmente teraputica en ese sentido. 5. Qu importancia tiene el defecto pupilar aferente como elemento semiolgico? Si el defecto pupilar es aferente indica que hay una patologa del nervio ptico afectado. Indica que toda la disminucin de la agudeza visual o alteracin de la visin que existe en el paciente se debe a una patologa del nervio ptico correspondiente al lado afectado. En otros palabras, el defecto pupilar aferente indica neuropata ptica.

6. Cul es el motivo de consulta de un paciente con hemianopsia homnima? Si es hemianopsia quiere decir que la mitad del campo est afectado y generalmente produce defecto de visin que el paciente refiere de aparicin brusca. En general no es capaz de identificar que lo que ha perdido es la mitad del campo visual de cada ojo. Nota especialmente el problema cuando est leyendo, porque cuando lee, si la hemianopsia homnima es derecha, tiene dificultad para avanzar en la lnea del texto, y si la hemianopsia homnima es izquierda, tiene dificultad para tomar la lnea siguiente cuando termina de leer la lnea superior. Al pasar a la lnea siguiente se pierden y no la encuentran. Es frecuente que pacientes que tienen una hemianopsia se quejen como sntoma de tener problemas de lectura, lo cual puede ser importante puesto que lo que ms frecuentemente afecta la lectura es la presbicie. Si usted en ese momento efecta un campo visual por confrontacin inmediatamente va a detectar la existencia de la hemianopsia. 7. Describa un episodio de amaurosis fugax La amaurosis fugax se produce por una brusca interrupcin de la irrigacin sangunea del ojo afectado. Es caractersticamente unilateral y el paciente queda sin visin del ojo afectado durante de 15 a 30 minutos. La presencia de amaurosis fugax debe hacer investigar inmediatamente la permeabilidad del rbol carotdeo del lado afectado. Pueden indicar una obstruccin de la cartida interna del lado afectado.

A. Desarrollo EMBRONARIO del ojo:

El desarrollo inicial del ojo resulta de una serie de seales de induccin, a partir de cuatro fuentes que son:

Neurodermo del cerebro anterior

Mesodermo

Ectodermo superficial de la cabeza

Clulas de la cresta neural, (Ver esquema 1)

El desarrollo del ojo se pone de manifiesto por primera vez al principio de la cuarta semana, cuando aparecen los surcos pticos en los pliegues neurales, a nivel del extremo caudal del embrin. A medida que los pliegues neurales se van fusionando y forman el encfalo anterior, los surcos pticos se transforman en un par de vesculas pticas, que se proyectan de los

costados del encfalo anterior. Al ir creciendo las vesculas pticas, las cuales tienen aspecto de bulbos, los extremos distales se expanden y sus conexiones con el encfalo anterior se constrien y adelgazan para formar los tallos pticos. A medida que las vesculas pticas crecen hacia fuera, el ectodermo superficial de las vesculas se espesa y forma la placa del cristalino; est sufre una invaginacin y se convierte en la fvea del cristalino. Los bordes de la fvea se acercan y se fusionan para formar las vesculas del cristalino. En las vesculas pticas ocurre una invaginacin que dar origen a la cpula ptica de doble capa. Es entonces cuando las vesculas del cristalino se separan del ectodermo superficial y en los tallos pticos se desarrollan surcos lineales, llamados fisura ptica. De la mesnquima de estas fisuras se desarrollan los vasos sanguneos hialoides. Las arterias hialoideas irrigan la capa interna de la cpula ptica, la vescula del cristalino y el mesnquima, que se encuentra dentro de la cpula ptica. Las venas hialoideas devuelven la sangre desde estos tejidos. A medida que se acercan y fusionan los bordes de la fisura pticas, los vasos hialoideos quedan encerrados dentro del nervio ptico. Las porciones distales de los miembros degeneran y en la porcin proximal persisten como arterias y venas centrales de la retina.

A.1. Desarrollo de la retina

La retina se desarrolla a partir de la copa ptica, y como ya habamos mencionado es una invaginacin del cerebro anterior. La capa externa ms delgada de la copa ptica constituye el epitelio pigmentario de la retina y la ms gruesa, se diferencian en la retina neural. Durante los periodos de desarrollo embrionario y fetal, ests capas se separan por un espacio intrarretiniano, el cual desaparece gradualmente a medida que se fusionan las dos capas de la retina., El epitelio pigmentario permanece fijo a la coroides, pero su fijacin no es tan firme, debido a que la retina neural se separa del epitelio pigmentario, por que la copa ptica es una invaginacin del cerebro

anterior y sus capas se continan con la pared del cerebro. Por la influencia del cristalino en desarrollo, prolifera la copa interna ptica y forma un neuroepitelio grueso. Despus las clulas de esta capa se diferenciaran dentro de la retina neural, la cual es la regin ms sensible del ojo a la luz, porque contienen los fotorreceptores: bastones y conos, y cuerpos celulares de neuronas. Como la vescula ptica se invagina a medida que forma la copa ptica, la retina neural se invierte, es decir las clulas fotorreceptoras son adyacentes al epitelio pigmentado, esto ara que la luz pase a travs de la mayor parte de la retina antes de llegar a los receptores. No obstante la retina es delgada y transparente, por lo que no implica una barrera para la luz. Los axones de las clulas ganglionares de la capa superficial de la retina neural crecen hacia el cerebro. Esto traer como resultado que la cavidad del tallo ptico se cierre y los axones formen el nervio ptico. Al nacer, la mielinizacin de las fibras del nervio ptico no es completa, esta termina despus de que los ojos sean expuestos a la luz, alrededor de la dcima semana; sin embargo, en condiciones normales el proceso se detiene cerca de la papila ptica. Los recin normales pueden ver, pero no muy bien; porque responden a cambios de iluminacin y son capaces de fijar puntos de contraste. Se estima que la agudeza visual est en 20/400.

A.2. Desarrollo del Cuerpo Ciliar:

El cuerpo ciliar es una prolongacin en forma de cua de las coroides. Su superficie interna se proyecta hacia el cristalino y forma los procesos ciliares, semejantes a dedos. La porcin pigmentada del epitelio ciliar deriva de la capa externa de la copa ptica y se contina con el epitelio pigmentado de la retina. La porcin no pigmentada del epitelio ciliar representa la prolongacin anterior de la retina neural, en la cual no se diferencian elementos neurales. El msculo ciliar, que esta a cargo del enfocamiento del cristalino, y el tejido conectivo se desarrollan a partir de la mesnquima que se encuentra en el borde la copa ptica. Los ojos de la mayora de los individuos de raza caucsica son azules al nacer, esto se debe a la pequea cantidad de pigmento melnico oscuro que existe en las capas epiteliales de la capa posterior del iris se ven azules a travs del estroma anterior; en este comienza a formarse pigmento durante los primeros das despus del nacimiento. El color final entonces va a depender de la densidad del estroma y de la cantidad de pigmento depositada en l y en las dos capas de clulas epiteliales del iris.

A.3. Desarrollo del Iris: El iris deriva del borde de la copa ptica que cubre en parte el cristalino de manera parcial,. En esta rea las dos capas de la copa ptica permanecen delgadas. El epitelio del iris representa ambas capas de la copa ptica; se contina con elepitelio de doble capa del cuerpo ciliar y con las capas pigmentada y neural de la retina. La estructura del tejido conjuntivo, el estroma, del iris deriva de las clulas de la cresta neural que migran hacia este. Los msculos dilatador y esfnter de la pupila del iris derivan del neuroectodermo de la capa externa de la copa ptica, estos parecen provenir de las clulas epiteliales anteriores al iris. Estos msculos lisos resultan de la transformacin de clulas epiteliales en clulas musculares lisas.

A.4. Desarrollo del cristalino:

El cristalino se desarrolla a partir de la vescula del cristalino,

este es un

derivado del ectodermo superficial. La pared anterior de est vescula se convierte en el epitelio del cristalino. Los ncleos de las clulas que forman la pared posterior de la vescula del cristalino se disuelven, luego se alargan considerablemente para formar clulas epiteliales muy transparentes, estas son las fibras primarias del cristalino. A medida que estas fibras crecen de manera gradual se van cerrando la cavidad de las vesculas del cristalino. El borde del cristalino, conocido como zona o regin ecuatorial, ya que se localiza en el medio del cristalino; Estas clulas se alargan, pierden su ncleo para transformarse en las fibras secundarias del cristalino, estas se aaden al ncleo central del mismo a partir de las clulas epiteliales de la zona ecuatorial del cristalino. El cristalino en desarrollo es irrigado por la parte distal de la arteria hialoidea; no obstante, se torna avascular en el periodo fetal Luego el cristalino depender de la difusin del humor acuoso y del humor vtreo. El cristalino en desarrollo se recubre de la tnica vascular del cristalino, es una capa mesenquimatosa vascular del cristalino, la parte anterior de esta capa es la membrana pupilar. La parte de la arteria hialoidea que irriga la tnica vascular desaparece al final del periodo fetal al igual que la membrana pupilar; sin embargo persiste la cpsula del cristalino, es una membrana basal engrosada, que por su desarrollo tienen estructura laminar. Ahora donde se encontraba la arteria hialoidea queda el conducto hialoideo en el cuerpo vtreo. A.5. El cuerpo vtreo:

El cuerpo vtreo se forma dentro de la cavidad de la copa ptica. Esta conformado por el humo vtreo el cual es una masa avascular de sustancias intercelular transparente y gelatinosa; este se divide en dos y forma:

El

humor

vtreo

primario:

es

derivado

de

las

clulas

mesenquimatosas de la cresta neural original. Este no aumenta, pero se rodea del humor vtreo secundario gelatinoso.

El humor vtreo secundario: esta formada por los hialocitos, material colagenoso y huellas de cido hialurnico. Se desconoce su origen, pero se cree que proviene de la capa ms interna de la copa ptica.

A.6. Desarrollo de la cmara acuosas:

La cmara anterior del ojo se desarrolla de un espacio que se forma en el mesnquima localizado entre el cristalino y la crnea en desarrollo, la mesnquima superficial forma la sustancia propia de la crnea y el mesotelio de la cmara anterior. Despus de que se ha establecido el cristalino, este induce al desarrollo del ectodermo superficial hacia el epitelio de la crnea y de la conjuntiva. La cmara posterior se desarrolla a partir de un espacio que se forma en la mesnquima por detrs del iris en desarrollo y por delante del cristalino en desarrollo. Cuando la membrana pupilar desaparece y se forma la pupila. La cmara anterior y posterior del ojo se comunican entre s a travs de un seno venoso escleral circunferencial, seno de Schlemm, este es el sitio de salida del humor acuoso de la cmara anterior del ojo al sistema venoso.

A.7 Desarrollo de la Crnea:

La crnea se forma de tres fuentes:

El epitelio corneal externo: derivado del ectodermo superficial

El tejido conectivo embrionario o mesnquima: derivado del mesodermo, el cual guarda continuidad con el de la esclertica en desarrollo.

Clulas de la cresta neural: migran desde el borde de la copa ptica a travs del tejido conectivo embrionario y se diferencia en las clulas del endotelio corneal.

La formacin de la crnea es inducida por la vescula del cristalino. La influencia inductiva del cristalino da por resultado la transformacin del ectodermo superficial en la crnea transparente, avascular, de mltiples capas, la parte de la tnica fibrosa del ojo sobresale de la rbita. A.8. Desarrollo de Coroides y Esclertica:

El mesnquima que rodea la copa ptica reacciona a la influencia inductiva del epitelio pigmentado de la retina diferencindose en una capa vascular interna, las coroides, y otra fibrosa externa, la esclertica. La esclertica se desarrolla a partir de una condensacin del mesnquima externo a la coroides. Hacia el borde de la copa ptica, las coroides se modifica para formar los ncleos de los procesos ciliares, que consisten sobre todo en capilares apoyados por tejido conjuntivo delicado. Durante la decimoquinta semana aparecen los primeros vasos sanguneos coroideos y en la vigesimosegunda se distinguen arterias y venas.

A.9. Desarrollo de los Prpados Los prpados se desarrollan durante la sexta semana a partir del de clulas de la cresta neural y de dos pliegues de piel que crecen sobre la crnea. Dichos prpados se conforman a partir de dos repliegues ectodrmicos superficiales que incluyen mesnquima; se adhieren entre s hacia el inicio de la dcima semana y permanecen adheridos hasta vigsima sexta a la vigsima octava. Mientras los prpados estn adheridos, hay un saco conjuntival cerrado anterior a la crnea. El componente epitelial de los prpados es el nico que participa en los procesos de fusin, del que derivan adems las pestaas y las glndulas anexas. El tejido conectivo y las placas tarsales se originan del mesnquima de los prpados en desarrollo.

El msculo orbicular de los prpados deriva del tejido mesenquimatoso del segundo arco branquial, por ello se encuentra inervado por VII par craneal (N. Facial). Cuando los ojos comienzan a abrirse, la conjuntiva bulbar se refleja sobre la parte anterior de la esclertica y el epitelio superficial de la crnea. La conjuntiva palpebral recubre la superficie interna de los prpados.

A.10. Desarrollo de Glndulas Lagrimales

En los ngulos superoexternos de las rbitas se desarrollan las glndulas lagrimales a partir de varias invaginaciones slidas que provienen del ectodermo superficial. Estas se ramifican y canalizan para formar los conductos y alvolos de las glndulas. Al nacer, las glndulas

lagrimales son pequeas y funcionan por completo hasta alrededor de la sexta semana; en consecuencia, los recin nacidos no producen lagrimas cuando lloran. Con frecuencia no se observan lgrimas con el llanto hasta el primer o tercer mes. A.11. Anomalas Congnitas del Ojo

El periodo crtico para el desarrollo de los ojos humanos va alrededor de 22 a 50 da despus de la fecundacin. El tipo y gravedad de la anomala dependen de la etapa embrionaria durante la cual se altera el desarrollo. La mayora de las anomalas congnitas del ojo parecen deberse a:

Factores genticos

Infecciones intrauterinas

Teratgenos ambientales;

Las anomalas ms comunes se relacionan con defectos en el cierre de la cisura ptica. Algunas de estas anomalas son:

A.11.1. Desprendimiento Congnito de la Retina: Este ocurre cuando durante el perodo fetal las capas internas y externa de la copa ptica no se fusionan para formar la retina y cerrar el espacio intrarretiniano. La separacin puede ser parcial o total. En condiciones normales, el epitelio pigmentado de la retina se fija con firmeza en la coroides, pero su insercin a la retina desprendida puede ser consecutiva de un golpe contuso en el globo ocular.

A.11.2 Cloboma de la retina: Se caracteriza por una hendidura que se localiza en la retina, por lo general inferior a la papila ptica. En la mayor parte de los casos el defecto es bilateral. El Cloboma tpico de la retina resulta del cierre defectuoso de la cisura ptica.

A.11.3. Ciclopa: Este trastorno es muy raro, en el los ojos se fusionan de manera parcial o total, lo que forma un ojo medial encerrado en una rbita. Suele observarse una nariz tubular arriba de l ojo anormal. Ests anomalas se acompaas de otros defectos craneocerebrales incompatibles con la vida; esta se transmite con carcter hereditario recesivo.

A.11.4. Cataratas Congnitas: En esta alteracin el cristalino es opaco y frecuentemente de un color grisceo. Causa ceguera. Muchas opacidades del cristalino son hereditarias, es ms comn la transmisin dominante que la recesiva o la que se liga al sexo, otras son producidas por agentes nocivos que afectan el desarrollo temprano del rgano, y por teratgenos, en especial el virus de la rubola, que afecta el desarrollo temprano de los cristalinos. La vulnerabilidad a este virus es mayor entre la cuarta y sptima semana, que es cuando se forman las fibras primarias. A.11.5. Glaucoma Congnito: El aumento anormal de presin intraocular en un recin nacido por lo general se debe a desarrollo defectuoso del mecanismo drenaje del humor acuoso durante el periodo fetal. La tensin

intraocular aumenta por un desequilibrio entre la produccin de humor acuoso y su flujo de salida. Este desequilibrio resulta de un desarrollo anormal del selo venoso de la esclertica en le ngulo de la cmara anterior. El glaucoma congnito se debe a genes mutantes recesivos, pero puede resultar de una infeccin por rubeola durante el inicio del embarazo.

A.11.6. Microftalmos: En ella el ojo puede ser muy pequeo y acompaarse de anormalidades aculares o ser un ojo en miniatura de aspecto normal. El lado afectado de la cara es subdesarrollado y la rbita es pequea. El microftalmos grave resulta de detencin del desarrollo del ojo antes o poco despus que se formo la vescula ptica, en la cuarta semana. De manera esencial, es ojo s subdesarrolla y no se forma el cristalino. Algunos casos de microftalmos son hereditarios, con carcter recesivo o ligado al sexo con penetrancia baja. La mayora de los casos esta se deben a agentes infecciosos, como el virus de la rubeola, Toxoplasma gondii; y al virus del herpes simple que cruzan la placenta durante los periodos embrionario tardo y fetal temprano.

A.11.7. Anoftalma: Indica la ausencia congnita de todos los tejidos del ojo. Si se forman los prpados, pero no se desarrolla el globo ocular. En algunos casos, se identifica de manera histolgica tejido ocular. La ausencia del ojo se acompaa de otras anormalidades craneocerebrales graves. En el anoftalmos primarios es desarrollo se detiene en la cuarta semana y resulta de la falta de formacin de la vescula ptica. En el anoftalmos secundario, el desarrollo del cerebro anterior se suprime en su totalidad y la ausencia de los ojos es una de varias anomalas graves. A.11.8. Afaquia Congnita: Es la ausencia del cristalino es extremadamente rara y resulta de falta de formacin de la placoda del cristalino, durante la cuarta semana y se debe a la falta de induccin del cristalino por la vescula ptica.

campo visual
El campo visual es la porcin del espacio en la que se ven los objetos simultneamente, mientras la mirada est fija en un punto. Depende de la sensibilidad que tenga la retina. Es muy til para descubrir, localizar y dar seguimiento a los daos de la va visual aferente, por medio de los defectos que sobre el campo visual provocan dichas lesiones. La localizacin en el campo es el reverso de la retina. Un objeto que aparezca en el lado nasal del campo es percibido por la retina temporal y viceversa, uno que aparezca en la parte superior del campo es visto por la parte inferior de la retina. Traquiar, en 1948, compar el campo visual como una isla de visin en un mar de ceguera; ms tarde acudieron los topgrafos y proporcionaron mapas de la isla con una nica y gran altura, en el lugar correspondiente a la fvea, punto de mayor sensibilidad retiniana, donde se perciben los equeos estmulos. (Fig.1.13).

ms p Fig.1.13. Isla de visin en un mar de ceguera (segn Traquiar). A partir de esta la sensibilidad va disminuyendo segn la altura de la colina, disminuye progresivamente, hasta llegar a los lmites externos donde la visin es muy deficiente, y por ltimo descender o adentrarse sus lmites en el mar de oscuridad. En la ladera menos abrupta de esa colina, llamada temporal, existe un orificio, como un pozo profundo que se denomina mancha ciega de Mariotte MC (su descubridor), y se corresponde con el rea de la papila o disco ptico, situada en el lado nasal de la retina. Ese punto ciego solo puede ser percibido cuando se mira por un solo ojo, ya que si se hace con ambos, se superponen los campos y esta no aparece. En esta forma de mirada binocular, el campo que perciben entre ambos ojos es de 180. Ambos campos se superponen solo en sesenta grados (60) a cada lado del centro (120), quedando los campos o semilunar temporales excedentes a cada lado, como monoculares (30 y 30). En la visin binocular, y excepto en la visin foveal, un mismo objeto impresiona un sitio diferente de la retina de cada ojo. Por ejemplo, un objeto situado a la izquierda del centro de visin, impresiona la retina temporal del ojo derecho y la nasal del ojo izquierdo, que se funden despus para obtener una sola imagen y son llamados puntos correspondientes.

Enfermedades del nervio ptico

Anatoma del nervio ptico
El nervio ptico est constituido por los axones de las clulas ganglionares de la retina. Dentro del ojo estos axones se renen y forman la porcin intraocular del nervio o papila ptica. Sus fibras atraviesan la esclera a travs de la lmina cribosa y el nervio sale del ojo. En su porcin orbitaria cruza por el centro del cono muscular formado por los msculos rectos, donde est rodeado de grasa orbitaria y su trayecto es ligeramente sinuoso, en S itlica, lo que le permite adaptarse a los movimientos del ojo sin sufrir tensiones. Luego entra a la cavidad craneana a travs del agujero ptico (porcin intracanalicular). La porcin intracraneal del nervio ptico se ubica en el espacio subaracnoideo y ambos nervios pticos convergen para formar el quiasma ptico. Figura 1. Trayecto del nervio ptico en una resonancia magntica nuclear: 1 Porcin intraocular o papila ptica. 2 Porcin orbitaria. 3. Porcin canalicular. 4 Porcin intracraneana. Q Quiasma ptico.

Papila ptica
La papila ptica normalmente es visible en el examen oftalmoscpico. La papila tiene forma ovalada, con su eje mayor vertical. El tamao de las papilas es muy variable, con un dimetro vertical promedio que en diferentes estudios va de 1,6 a 1,9 mm. La papila sana normalmente est bien delimitada con respecto a la retina que la rodea, por eso decimos que su borde es neto. El interior de la papila est ocupado por el reborde neurorretinal, formado por axones y su gla y que es de color rosado o anaranjado. El reborde neurorretinal est ms o menos en el mismo plano que la retina, por eso se dice que la papila normal es plana. Adems, por dentro del reborde hay una depresin de color ms plido, llamada excavacin papilar, donde no hay fibras nerviosas. Algunas papilas, especialmente las de tamao pequeo, no tienen excavacin, pero son normales. Los vasos retinales emergen desde la papila, la arteria central de la retina se divide en dos ramas, una superior y otra inferior, que son cortas, ya que rpidamente se dividen en otras ramas temporal y nasal cada una. Las venas siguen un trayecto similar, pero la direccin de la circulacin de la sangre es contraria. Las arterias son ms delgadas y de color rojo menos intenso que las venas.

Figura 2. Fotografa de una papila ptica normal.

Figura 3. Esquema que muestra el borde papilar, reborde neurorretinal y excavacin papilar.

Neuritis ptica
La neuritis ptica es la inflamacin del nervio ptico. Puede ser de causa idioptica (la ms comn, a veces asociada a esclerosis mltiple) o de causa infecciosa (menos frecuente). La neuritis ptica idioptica puede afectar a hombres y mujeres de cualquier edad, pero es ms frecuente en mujeres, especialmente entre los 20 y 50 aos. En Estados Unidos y pases nrdicos de Europa, un alto porcentaje de los pacientes con neuritis ptica evolucionan a esclerosis

mltiple. Las manifestaciones clnicas de la neuritis ptica idioptica generalmente son unilaterales, e incluyen disminucin de la agudeza visual de inicio subagudo (horas a das), alteracin del campo visual (escotomas centrales), alteracin de los reflejos fotomotores (reflejo fotomotor ms dbil, que en los casos unilaterales queda en evidencia como un defecto pupilar aferente relativo) y dolor con los movimientos oculares. En un tercio de los casos de neuritis ptica bulbar hay edema de papila en el examen del fondo de ojo. Estos casos tambin se denominan papilitis. Una papila edematosa est elevada respecto a la retina adyacente y su borde pierde nitidez al punto de desaparecer un lmite preciso. Los otros dos tercios de las neuritis pticas no tienen edema de papila y se denominan neuritis pticas retrobulbares. La ausencia de signos oftalmoscpicos hace el diagnstico muy difcil y e fundamental el examen de agudeza visual, campo visual y reflejos fotomotores, junto con descartar otras causas de mala visin en estos pacientes. La mayora de los pacientes con neuritis ptica idioptica se recuperan casi por completo en cuanto a su agudeza visual, aunque tambin pueden habar secuelas en grado variable, son ms raras.

Figura 4. Neuritis ptica bulbar o papilitis. La papila ptica est elevada y de bordes borrosos.

Figura 5. Campos visuales Goldmann. Escotoma central en ojo izquierdo. Campo visual del ojo derecho es normal.

Neuropata ptica isqumica

La neuropata ptica isqumica es un infarto del nervio ptico. Generalmente se presenta en pacientes de ms de 50 aos, habitualmente hay factores de riesgo cardiovasculares, siendo el principal factor de riesgo la presencia de diabetes mellitus (aunque se observa en muchos pacientes no diabticos tambin). La mayora de las veces es unilateral y se manifiesta por disminucin de la agudeza visual de comienzo muy rpido (ictal), alteraciones del campo visual (hemianopsia altitudinal, generalmente inferior) y alteracin de los reflejos fotomotores (reflejo fotomotor ms dbil y defecto pupilar aferente relativo). Generalmente no hay dolor en el movimiento de los ojos. En la gran mayora de los casos hay edema de papila. El edema se manifiesta por una papila elevada, de borde borroso. Adems generalmente hay hemorragias en llama papilares y peripapilares. En estos pacientes no ocurre recuperacin espontnea, o si ocurre es muy pequea. La papila afectada evoluciona a la atrofia ptica y existe un porcentaje de pacientes en que se produce afectacin del ojo sano en un plazo variable. Aunque no se ha podido demostrar fehacientemente su utilidad, los pacientes son tratados con aspirina 100 a 325 mg al da para disminuir el riesgo de una neuropata ptica isqumica contralateral.

Figura 6. Neuropata ptica isqumica.

Figura 7. Campos visuales Goldmann. Defecto altitudinal inferior en ojo izquierdo. El campo visual del ojo derecho es normal.

Neuropata ptica isqumica artertica

A veces la neuropata ptica isqumica es causada por una arteritis de clulas gigantes (arteritis temporal) u alguna otra vasculitis. La arteritis temporal generalmente afecta a pacientes de edad muy avanzada. En muchos casos la neuropata ptica isqumica artertica va precedida de manifestaciones sistmicas como baja de peso, anemia, polimialgia reumtica, cefalea o claudicacin mandibular. A veces se observa el trayecto de la arteria temporal tortuoso. El pronstico visual de esta enfermedad es muy malo, porque se produce rpidamente compromiso del otro ojo, lo que puede causar ceguera bilateral. Si se sospecha esta patologa, se debe iniciar tratamiento con corticoides en forma inmediata (pues el ojo contralateral se puede afectar en cuestin de das e incluso horas) y hacer una biopsia de la arteria temporal para confirmar el diagnstico. Otros exmenes tiles en el diagnstico son la VHS y la protena C reactiva, que habitualmente estn elevadas.

Figura 8. Arteria temporal engrosada y tortuosa en una paciente con arteritis temporal y neuropata ptica isqumica artertica.

Papiledema
El papiledema es un edema de papila, generalmente bilateral, que se presenta a causa de una hipertensin intracraneal. Inicialmente la agudeza visual y los reflejos fotomotores son normales. El paciente puede consultar por cefalea, diplopia (debida a parlisis uni o bilateral de sexto nervio craneal) u otros sntomas de hipertensin intracraneal. A veces hay episodios de visin borrosa de segundos de

duracin llamados oscurecimientos visuales transitorios. En el campo visual inicialmente slo se observa un aumento del tamao de la mancha ciega. El edema de papila se manifiesta como papila de borde borroso y elevada, hipermica, con hemorragias papilares y peripapilares, y a veces exudados creos y manchas algodonosas peripapilares. Si se deja sin tratamiento, el papiledema evoluciona a la atrofia ptica, con lo que aparece deterioro de la agudeza visual y del campo visual. Las causas ms comunes del papiledema son los tumores y otras causas de hipertensin intracraneal. Dos causas poco frecuentes, pero muy importantes, son la trombosis de senos venosos cerebrales y la hipertensin intracraneal idioptica.

Figura 9. Papiledema.

Figura 10. Campo visual Goldmann. Aumento del tamao de la mancha ciega (bilateral).

Neuropata ptica compresiva

La neuropata ptica compresiva puede ser producida por tumores (gliomas, meningioma, hemangiomas, otros), por aneurismas o por un aumento del volumen de los msculos extraoculares (orbitopata tiroidea). Sus manifestaciones clnicas generalmente aparecen de forma gradual, no abruptamente, y consisten en disminucin de la agudeza visual, alteracin del reflejo fotomotor (con defecto pupilar aferente relativo), alteraciones del campo visual (generalmente escotomas centrales). Puede acompaarse de exoftalmo en grado variable. En el fondo de ojo la papila ptica se puede presentar normal o con diversos grados de palidez, lo que depende del tiempo de evolucin de la

lesin que comprime el nervio. A veces hay edema de papila, pero es ms raro. El tratamiento consiste en el tratamiento de la causa. Es fundamental sospechar esta enfermedad en pacientes con disminucin lenta de la agudeza visual, para lo que la clave es el examen de las pupilas y campos visuales. Los estudios de neuroimgenes, como la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica, confirman el diagnstico.

Figura 11. TAC de rbita, corte coronal. Meningioma de la vaina del nervio ptico.

Figura 12. RMN de rbita, corte parasagital. Meningioma de la vaina del nervio ptico.

Neuropata ptica traumtica

El nervio ptico puede ser lesionado en forma directa o indirecta en un traumatismo. En forma directa por heridas abiertas coo balazos o cuchilladas. En forma indirecta en traumas frontales contusos severos, como en una cada de altura o un accidente automovilstico, en estos casos puede ir acompaada o no de fractura del canal ptico. La neuropata ptica traumtica se manifiesta con disminucin de la agudeza visual (a menudo muy severa) y alteracin del reflejo fotomotor, que se presentan en forma inmediata despus del trauma. Como muchas veces los pacientes estn inconcientes y es imposible tomar la agudeza visual, el examen de las pupilas y la deteccin de un defecto pupilar aferente relativo son fundamentales. Cuando se puede realizar campo visual, la alteracin ms frecuente es la hemianopsia altitudinal, especialmente inferior. En los casos en que hay una fractura y compresin del nervio ptico por restos seos o por un cuerpo extrao, puede estar indicada la ciruga. La utilidad de los corticoides endovenosos no ha

sido demostrada, pero en algunos centros se usan con la finalidad de evitar el aumento del dao por el edema postraumtico.

Neuropata ptica txica

Hay muchos medicamentos y otras sustancias qumicas que pueden causar una neuropata ptica. Txicos como el alcohol etlico (especialmente si se asocia a tabaquismo y desnutricin), el alcohol metlico (o alcohol de madera, sumamente txico para el nervio ptico), algunos metales (plomo, talio) y otras sustancias como el tolueno Medicamentos como ciertos antituberculosos (etambutol, estreptomicina, isoniacida), cloramfenicol y penicilamina. Las manifestaciones clnicas bilaterales y de instalacin gradual: disminucin de la agudeza visual, alteracin de la visin de colores. Los reflejos fotomotores se alteran menos. El fondo de ojo puede ser normal o puede haber distintos grados de atrofia ptica. En las neuropatas por cloramfenicol y metanol hay edema de papila bilateral. En el campo visual la alteracin ms comn son los escotomas centrales o centrocecales. La mayora de las veces la funcin del nervio ptico se normaliza a las semanas despus de la suspensin del txico, pero a veces puede ser permanente, especialmente si ha habido una exposicin prolongada, pero a veces puede haber ceguera a consecuencia de exposiciones cortas, como ocurre con el metanol.

Atrofia ptica
La atrofia ptica se produce por la prdida de los axones de las clulas ganglionares, que forman el nervio ptico. Puede ser provocada por cualquier lesin de ellos desde la retina hasta el ncleo geniculado lateral. En los nios y jvenes las principales causas de atrofia ptica son la neuritis ptica, las lesiones compresivas del quiasma y las atrofias pticas hereditarias. En los adultos las causas ms frecuentes de atrofia ptica son la neuropata ptica isqumica, las lesiones compresivas de nervio ptico o quiasma y la neuritis ptica. Otra causa importante de atrofia ptica, a cualquier edad es el papiledema. Las manifestaciones clnicas de la atrofia ptica son disminucin de la agudeza visual uni o bilateral, acompaada de grados variables de palidez de la papila ptica. Hay disminucin de los reflejos fotomotores y en los casos unilaterales o asimtricos hay defecto pupilar aferente relativo.

Siempre hay alteracin del campo visual, pero el tipo de dao va a depender de la causa de la

atrofia. Figura 13. Atrofia ptica

Atrofia ptica hereditaria

Existen muchas enfermedades neurodegenerativas hereditarias capaces de causar atrofia ptica. Hay tres tipos que daan especficamente el nervio ptico: la atrofia ptica autonmica recesiva, la autonmica dominante y la neuropata ptica de Leber, esta ltima con herencia mitocondrial. En ellas hay disminucin de la agudeza visual, alteracin de la visin de colores y defectos campimtricos (escotomas centrales o centrocecales). La neuropata ptica de Leber se manifiesta en forma rpida, afectando mayoritariamente a varones, se inicia entre los 10 y 30 aos, con disminucin de la agudeza visual y edema de papila, primero afecta a un ojo y despus de un plazo variable al otro y evoluciona posteriormente a la atrofia ptica bilateral.

Neuropata ptica glaucomatosa

El glaucoma causa un tipo muy particular de atrofia ptica, con caractersticas especficas de dao papilar y del campo visual. La papila presenta una excavacin muy grande, debida al adelgazamiento generalizado o localizado del reborde neurorretinal. A veces se presentan hemorragias papilares. El reborde neurorretinal residual generalmente conserva su color rosado anaranjado. En el campo visual las alteraciones ms frecuentes son los escotomas arqueados superiores, escotomas arqueados inferiores, escalones nasales superiores y escalones nasales inferiores.

Figura 14. Neuropata ptica glaucomatosa.

Bibliografa
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2008 (13) o mayo (13) Anatoma del nervio ptico Papila ptica Neuritis ptica Neuropata ptica isqumica Neuropata ptica isqumica artertica Papiledema Neuropata ptica compresiva Neuropata ptica traumtica Neuropata ptica txica Atrofia ptica Atrofia ptica hereditaria Neuropata ptica glaucomatosa Bibliografa Pgina principal Pgina principal

Campo visual y sus alteraciones

Slvia Yelmo Cruz
El aumento de la presin intraocular (PIO) que se produce en el glaucoma lesiona la cabeza del nervio ptico e interfiere sobre las fibras nerviosas de la retina. Esto produce una prdida progresiva del campo visual que si no se trata conduce a la ceguera. Al existir una correlacin entre la deformidad papilar y los campos visuales, a medida que progresa el glaucoma se produce una mayor excavacin papilar y una prdida mayor del campo visual

(por ejemplo, si hay una mayor afectacin en el rea superior de la papila habr prdida del campo visual inferior, y si se produce en el rea inferior, habr prdida del campo superior) CAMPO VISUAL Es la porcin del espacio que nos rodea y que podemos percibir mientras nuestra vista est fijada en un punto. Con ello valoramos la funcin del nervio ptico y retina. El campo visual (CV) es tridimensional. Se delimita tomando como referencia central la fvea (rea de mayor agudeza visual) y se extiende: 60 en direccin nasal 90 " temporal 50 " superior 70 " inferior Adems, la agudeza visual aumenta en la parte de ms altura, que corresponde a la fovea, y se hace menos aguda hacia la periferia ya que la altura disminuye. Debido a que el campo visual se extiende 60 en direccin nasal y 90 en direccin temporal, la pendiente nasal es mayor que la temporal.El CV se explora mediante la perimetra. Un escotoma es una prdida de visin en un rea del CV. Se observan dos tipos: -escotoma absoluto: hay prdida total de la visin en un rea del CV. -escotoma relativo: hay una prdida parcial, de modo que permite la visin de algunos objetivos pero de otros no. Es frecuente que un escotoma absoluto se rodee de un escotoma relativo. PERIMETRA Permite detectar todo cambio que se produzca en el CV incluso en el glaucoma precoz, cuando todava es asintomtico. Determina cuantitativamente la forma, tamao y densidad de los defectos del glaucoma. Se utilizan varios tipos de perimetras: -Perimetra esttica. Se proyecta un estmulo en una posicin fija que vara de intensidad durante un tiempo determinado. -Perimetra cintica. Se proyecta un estmulo de intensidad conocida desde un punto a otro establecido Ambas perimetras se pueden realizar de forma manual con el permetro de Goldmann (tiene la ventaja de que siempre que se explore el paciente son constantes las condiciones de la prueba y la intensidad del estmulo), o de forma automatizada, como el Octopus, con el que es posible estimular cualquier punto del CV. Las tcnicas de perimetra se utilizan sobre todo concretamente en los 30 centrales del CV, dnde se producen los cambios caractersticos del glaucoma precoz, antes de dar sintomatologa. Tambin se puede examinar el rea perifrica, pero no es necesario. Para detectar escotomas, especialmente en fase temprana, es muy efectiva la perimetra esttica, ya que localiza escotomas pequeos. Se prefiere la automatizada a la manual porque tiene una mayor especificidad y sensibilidad, y se detectan en una fase temprana las alteraciones del CV. La perimetra manual se puede utilizar, pero la examinacin se debera concentrar en el rea de los 30 centrales. Las condiciones en las que se aplica la perimetra automatizada deben ser siempre constantes. Hay una serie de pruebas que son ms rpidas de realizar. El resto de pruebas, de mayor tiempo de duracin, someten el ojo glaucomatoso a fatiga visual, la cual se manifiesta como una disminucin de la sensibilidad que se aprecia durante la prueba. Si se examina con una prueba rpida al ojo an no tendr signos de fatiga visual, y el resultado de la prueba ser diferente de las otras. Por tanto, se deben realizar siempre pruebas que tengan aproximadamente la misma duracin para obtener unos resultados fiables de comparar. Cuando hay duda si los hallazgos demuestran una irregularidad o no del CV se debe esperar un tiempo y luego volver a examinar para confirmar resultados. As, cuando

los hallazgos no parecen del mismo tipo que los del glaucoma, se debe hacer diagnstico diferencial con otras patologas que tambin sean responsables de alteraciones del CV. Como norma general, en un paciente con alteraciones del CV se deben realizar perimetras 2 veces al ao. En los sospechosos o con riesgo de desarrollar glaucoma es suficiente 1 examinacin anual. El glaucoma progresa en la mayora de casos de forma lenta. No obstante, tras la instauracin del tratamiento con miticos puede ocurrir un repentino deterioro. Tambin es frecuente que se produzcan cataratas, stas afectaran de manera similar al CV, progresando su deterioro. Cuando esto sucede, es difcil precisar si el responsable del aumento del deterioro es la catarata o el propio glaucoma. Se debe hacer un seguimiento de los resultados que ofrece el tratamiento con la perimetra, comparndola con otras realizadas anteriormente y decidir si se debe continuar o cambiar el tratamiento. ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL EN: 1- GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO O GLAUCOMA CRNICO SIMPLE (GPAA) El GPAA se caracteriza por una prdida del campo visual. Se produce un aumento de la PIO debido a una resistencia del sistema de drenaje del humor acuoso y en consecuencia se afectan las fibras nerviosas retinianas las cuales siguen una distribucin precisa. Es asintomtico hasta que las alteraciones visuales son significativas. Por tanto, su hallazgo en fase asintomtica suele ser casual, en una exploracin de rutina. En el glaucoma precoz se observa una alteracin de la papila ptica. Su excavacin est aumentada y la relacin excavacin/disco es menor de 3/6 (se divide el disco en 6 partes y se cuenta cuntos segmentos ocupa la excavacin). Esta alteracin est en relacin con la afectacin del CV. En esta fase precoz se debe utilizar la perimetra esttica y explorar detalladamente los 30 centrales del CV dnde es ms probable encontrar escotomas. A medida que progresa el glaucoma, los escotomas se vuelven ms profundos y crecen, aumentando as el defecto. En fases ms avanzadas se puede utilizar la perimetra cintica. Los primeros cambios que se producen antes de observarse claramente las alteraciones del CV son una reduccin de la sensibilidad en zonas que coinciden aproximadamente con las que son caractersticas del glaucoma. Aparecen varios escotomas suspendidos (escotomas de Seidel) entre 10 y 20 en un rea a partir de la mancha ciega (papila) como si fueran una extensin de sta. Pueden ser superiores o inferiores. Tambin pueden observarse escotomas paracentrales en cualquier parte del campo central, pero son ms frecuentes los escotomas paracentrales nasales en el hemicampo superior. Los escotomas siguen la distribucin de las fibras nerviosas y con el tiempo tienden a unirse desde la mancha ciega alrededor de la mcula, hasta los 5 nasales. Este defecto se denomina escotoma de Bjerrum. El defecto sigue extendindose desde la mancha ciega por el hemicampo inferior y se forma un escotoma anular o doble arqueado. Debido a la disposicin de las fibras nerviosas se forma un escaln nasal de Rnne (tambin se puede formar una cua temporal). Se debe tener en cuenta que todas las alteraciones observadas en la perimetra se corresponden con la afectacin contraria que percibe el paciente (por ejemplo, el escotoma paracentral nasal se percibe como una prdida de visin en el rea nasal, y en la perimetra se localiza en el rea temporal).

Hay una prdida progresiva del CV hacia la periferia y tambin centralmente, conservndose el escaln nasal. A partir de esta fase el paciente nota una prdida de CV. En fases avanzadas quedan tan slo una isla de visin central y una isla temporal inferior. Finalmente, solo queda un islote temporal, llegando en una fase extrema a la amaurosis. 2- GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO CERRADO (GPAC) Se distinguen varias fases en el GPAC que originan diferentes alteraciones del CV. Las alteraciones dependen del valor de la PIO y de el tiempo de evolucin. -GPAC intermitente o subagudo. Se produce una alteracin de la visin transitoria, slo durante el ataque, y asociado al edema corneal se origina la visin de halos alrededor de luces. Entre los ataques no hay trastornos de la visin. -GPAC agudo. En la fase congestiva tiene lugar un cierre brusco del ngulo que causa una alteracin progresiva de la visin. Hay contacto iridocorneal, edema corneal, vesculas epiteliales, congestin de los vasos del iris y pupila semidilatada y arreflxica. En la fase postcongestiva, si hay reduccin de la secrecin del humor acuoso seguida de recuperacin de la funcin del epitelio secretor, puede quedar una elevacin de la PIO crnica. Esto causa alteraciones del CV semejantes al GPAA. - GPAC crnico. Se presentan las mismas alteraciones que en el GPAA. - GPAC absoluto. Es la fase final del GPAC congestivo agudo, con un ojo totalmente ciego.