Reanimacion Cardiopulmonar Pediatrico Neonatal

CURSO BASICO REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA Y NEONATAL
CENTRO DE ENTRENAMIENTO EN TRABAJO DE ALTO RIESGO CENTAR
CURSO BASICO EN REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICO Y NEONATAL PARA PERSONAL DOCENTE

Manual del Participante
NOMBRE_____________________________________________
Envigado 2010
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Bienvenido(a) al Curso en Reanimacin Bsica peditrica y neonatal, donde aprender la forma de actuar ante una emergencia cardiovascular de un nio infante. Esperamos que las herramientas dadas durante el curso estn
encaminadas siempre a la prevencin de lesiones en los nios. Le recomendamos leer paso a paso el manual de esta forma podr entenderlo mejor. Si alguna palabra le es ajena dirjase al glosario de trminos solicite ayuda al instructor. Esperamos que este manual este acorde para el fcil entendimiento y aprendizaje de los participantes.
Cordialmente;
Juan Camilo Henao Manrique Gerente CENTAR. Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria (U-CES) Instructor RCP Bombero Profesional Nivel II
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INTRODUCCION
Las emergencias cardiovasculares como lo es el paro Cardiorespiratorio, son situaciones para las que la mayora de la gente no est preparada atender. Podemos decir que casi el 90% de los paro Cardiorespiratorio que suceden fuera del hospital son presenciado por personal lego (no son del rea de la salud) y de estos el 60% no tiene ningn entrenamiento en realizar maniobras de soporto vital cardiaco (reanimacin cardiopulmonar). Los adultos son los que ms vemos en este tipo de emergencia, muchos de ellos por enfermedades preexistentes (problemas cardiacos, hipertensin arterial, insuficiencia renal, cncer, etc.) que predisponen al paciente para sufrir un evento cardiaco. Pero los nios no son ajenos a esto, en ellos no se da tanto por enfermedades, pero si por otros eventos adversos, en su mayora de tipo accidental. Los nios pasan la mayora del tiempo en lugares fuera de su casa y es el colegio o escuela, donde pasan ms del 50% del da. vulnerables a no sufrir un paro Cardiorespiratorio. saber qu hacer en estos casos. Es por eso que se hace necesario que quienes cuidan e instruyen a nuestros nios estn preparados, en caso tal de presenciar un paro respiratorio o el atragantamiento del nio por algn objeto. Por eso se lanza este curso con el objetivo de ensear las medidas bsicas de actuacin ante un paro Cardiorespiratorio en un lactante o nio mayor antes de que llegue un Equipo de Atencin Prehospitalaria. Pero por eso no los hace En muchos casos los que
presencian estos casos son los docentes, quienes se sienten impotentes de no
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GLOSARIO
AHOGAMIENTO: El ahogamiento es un tipo de asfixia debida a la inmersin en el agua o falta de aire. ANOXIA: Una carencia del oxigeno. Las clulas del cerebro necesitan el oxigeno para permanecer vivo. Cuando el flujo de la sangre al cerebro se reduce o cuando el oxigeno en la sangre es demasiado bajo, se daan las clulas del cerebro. ASFIXIA: La asfixia se produce cuando deja de fluir oxgeno a los pulmones, por una obstruccin en la garganta o trquea, habitualmente por fallos en la deglucin de slidos (atragantamiento) ASPIRACION PULMONAR: Cuando el liquido o el alimento entre los pulmones a travs de la trquea. Puede causar una infeccin del pulmn, como es la neumona por aspiracin. ATONIA: Falta de fuerza o del tono normal de un msculo o de un rgano contrctil. Se produce cuando se pierde el estado de tensin, de contractilidad y de movimiento de una parte del organismo dotado de tales capacidades (piel, msculos, rganos internos). CADENA DE SUPERVIVENCIA: Tcnica que se utiliza para ensear los pasos a seguir cuando una persona presencia una emergencia mdica de origen sbito, Ej. Desmayo o Desvanecimiento y que su secuencia est encaminada a tener respuesta rpido de los SEM. CARDIOPATIAS: Nombre genrico de las enfermedades del corazn. CIRCULACION: Paso de la sangre del corazn a los tejidos, por medio de los vasos, y viceversa.
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CUERPO EXTRAO: Objeto que no hace parte de las estructuras anatmicas de ser humano y que al ingresar a al cuerpo genera alteraciones fisiolgicas (de
funcionamiento) que ponen en riesgo la vida del paciente. DEGLUCION: Es el paso del bolo alimenticio desde la boca hacia el esfago pasando por la faringe. Esta accin recibe vulgarmente el nombre de tragar. DEPRESION RESPIRATORIA: Respiracin lenta o con insuficiente fuerza, de tal forma que no puede proporcionar una ventilacin y perfusin adecuada de los pulmones. EMERGENCIA: situacin que amenaza la vida de una persona y que requiere de atencin inmediata para revertir la situacin amenazante. Con los recursos que poseo no puedo atender de manera eficaz la emergencia y se necesitara la intervencin de personal y equipos acordes para la para el caso. HEMORRAGIA: La hemorragia es la salida de sangre fuera de su normal continente que es el sistema cardiovascular. Es una situacin que provoca una prdida de sangre, la cual, puede ser interna (cuando la sangre gotea desde los vasos sanguneos en el interior del cuerpo); por un orificio natural del cuerpo (como la vagina, boca o recto); o externa, a travs de una ruptura de la piel. HIPOFARINGE: La hipofaringe es la parte del esfago o tubo alimentario que se encuentra al lado y detrs de la laringe. La hipofaringe es el acceso hacia el esfago. La comida pasa desde la boca y a travs de la hipofaringe HIPOPERFUSION: Falta de riego sanguneo a una regin del cuerpo. HIPOVENTILACION: Se refiere a una respiracin demasiado superficial o demasiado lenta, lo cual no satisface las necesidades del cuerpo. Tambin puede referirse a la reduccin de la funcin pulmonar. HIPOVOLEMIA: Es una disminucin del volumen circulante de sangre debido a mltiples factores como hemorragias, deshidratacin, quemaduras, entre otros.
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HIPOXIA: Disminucin del nivel de oxgeno en la sangre o en los tejidos. INMERSION: cuando algo o alguien se sumerge profundo en lquidos INTOXICACION: Entrada en el organismo de sustancias venenosas capaces de provocar alteraciones patolgicas IZQUEMIA: Trastorno circulatorio por el que se interrumpe el riego sanguneo de un rgano o tejido LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO: El lquido cerebroespinal o cefalorraqudeo, conocido como LCR, es un lquido de color transparente, que baa el cerebro y la mdula espinal. MICROORGANISMO: Un microorganismo, tambin llamado microbio u organismo microscpico, es un ser vivo que slo puede visualizarse con el microscopio NEONATO: Un neonato o recin nacido es un bebe que tiene 27 das o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesrea. OCCIPITAL: Hueso de la parte posterior e inferior del crneo PRIMER RESPONDIENTE: Se define primer respondiente a la persona que llega primero al lugar del incidente y que ha recibido formacin mnima de atencin de urgencias medicas. Dentro de estos pueden estar; Bomberos, Policas, Maestros, Vecinos, etc. REANIMACION AVANZADA: procedimientos para restituir la respiracin y circulacin del paciente, con medicamentos y equipos. avanzado. REANIMACION BASICA: procedimiento para restituir la respiracin y la circulacin del paciente, mediante maniobras bsicas como respiracin boca a boca y masaje cardiaco. Solo necesita entrenamiento mnimo. Procedimientos que lo
realizan personal medico o paramdico con entrenamiento en soporte de vida
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RESPIRACION: proceso qumico de intercambio gaseoso al tomar oxigeno de la atmosfera y cambiar por CO2 al interior del pulmn y expulsarlo al exterior. SEM: El servicio de emergencias medicas, son entidades pblicas o privadas que prestan el servicio de atencin medica Prehospitalaria, y que cuentan con personal idneo y equipos adecuados para la atencin de emergencias fuera del hospital. Estos servicios son prestados en Colombia por; Cuerpos de Bomberos, organismos de socorros y empresas privadas. SHOKC: En fisiologa, situacin de insuficiencia circulatoria aguda de la sangre. Es el resultado de la incapacidad del corazn para bombear un volumen adecuado de sangre a la presin necesaria para que pueda llegar a los principales rganos del cuerpo. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: El sistema nervioso central (SNC) est constituido por el encfalo y la mdula espinal. Controla funciones esenciales en el cuerpo como la respiracin. TIRAJES COSTALES: Corresponde al movimiento de los msculos hacia adentro entre las costillas, como resultado de la reduccin de la presin en la cavidad torcica. Los movimientos usualmente son un signo de dificultad respiratoria TONO MUSCULAR: El tono muscular, tambin conocido como tensin muscular residual o tono, es la contraccin parcial, pasiva y continua de los msculos. Ayuda a mantener la postura y suele decrecer durante la fase REM del sueo. TRAQUEA: Es un rgano del aparato respiratorio de carcter cartilaginoso y membranoso que va desde la laringe a los bronquios. Tambin se le llama traquearteria, y su funcin es brindar una va abierta al aire inhalado y exhalado desde los pulmones.
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TRAUMA CRANEOENCEFALICO: Se define al Traumatismo Craneoenceflico (TCE) como cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica, producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. TRAUMA: Lesin de los tejidos por agentes mecnicos, generalmente externos URGENCIA: Alteracin de la integridad fsica o mental de una persona causada por trauma o por enfermedad de cualquier origen que genere una demanda de atencin Mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. VASCULARIZADOS: se dice cuando un rgano o tejido tiene muchos vasos que llegan a el para realizar irrigacin sangunea VENTILACION: Accin mecnica de movimiento del aire (gases) al entrar y salir de los pulmones. Se realiza por movimientos musculares principalmente el diafragma. VIA AEREA: Es la va de acceso del aire a los pulmones, y est formada por la laringe, la trquea, y los bronquios principales derecho e izquierdo VIRUS: Los virus son partculas microscpicas constituidas por un cido nucledo que forma su genoma, y rodeado de una capa proteica.
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GENERALIDADES EN REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA Y NEONATAL
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LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS MDICAS (SEM) La atencin de emergencias peditricas tanto a nivel prehospitalario como intrahospitalario que se desarrolle oportunamente, aumenta las tasa de
supervivencia funcional de aquellos nios que sean victima de enfermedades y/o lesiones criticas. Durante muchos aos los Servicios de Emergencias Medicas a atender las emergencias cardiacas El
(SEM), son lo que han respondido
principalmente en los adultos en algunos pases con desarrollo a nivel mundial.
principal problema que se encontr era que los SEM no tenan la capacidad de desarrollar maniobras de resucitacin y estabilizacin para la poblacin peditrica, pues todos sus esfuerzos y conocimientos estaban orientados a la atencin de los adultos, llevando a un segundo plano la atencin de Emergencias peditricas. Ahora con el paso del tiempo y con un evidente aumento de los accidentes
peditricos, se identifico la necesidad, que los SEM estuvieran capacitado para atender las necesidades para pacientes peditricos. Los SEM en la actualidad
deben satisfacer de igual manera los requerimientos de soporte de vida peditricos como los de los adultos, esto debido al creciente nmero de nios con requerimientos de atencin especial para garantizar su salud. Cuando ocurre una emergencia con un nio, los que presencian este acto son aquellas personas que permanecen con el infante la mayor parte del tiempo (padres, hermanos, abuelos, maestros, etc.), pero en muchos casos la falta de conocimiento, la angustia, y el miedo, hacen que no se d e l tratamiento adecuado para la situacin que amenaza la vida del nio. Es por eso que se hace necesario que el personal lego (personas que no son del rea de la salud), estn organizados para afrontar y atender de manera oportuna las emergencias peditricas que presencien, y que este entrenado para realizar maniobras destinadas a evaluar, sostener, o restablecer circulacin eficaz del nio que se encuentre en Cardiorespiratorio. la ventilacin y la paro respiratorio o
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Del mismo modo, aquellas personas que presencien o participen en la atencin de un infante conozcan cual es el SEM de su localidad y cuando activarlo. Los minutos son valiosos cuando un nio esta en paro, por eso es necesario mantener los nmeros de emergencias a la mano para aumentar la supervivencia del paciente.
EPIDEMIOLOGIA DEL PARO CARDIORESPIRATORIO EN LOS NIOS
Los paros Cardiorespiratorio en los nios tienen altas diferencias sobre los adultos, adems que tambin resulta distinto de acuerdo a la edad del paciente (recin nacido, lactante, nio pequeo y nio mayor) la mayor diferencia entre los nios y
el adulto se ve en las causas que llevan al paciente a sufrir paro Cardiorespiratorio, mientras en los adultos son producto de sinnmeros de enfermedades y traumatismos, en los nios las principal causa es de origen respiratorio y raramente es de origen cardiaco. Es decir el principal problema que lleva a un nio a sufrir en evento de paro es la hipoxia (Disminucin del aporte de oxigeno en la sangre) que puede ser producido por muchos factores ambientales. Una de las causas ms comunes que llevan al paro respiratorio en la poblacin infantil es la obstruccin aguda de la va area por objetos, (monedas, dulces, vomito, fichas de parques, etc.), neumonas, accidentes, inhalacin de humo, ahogamiento, y traumatismos. Las depresiones respiratorias por intoxicaciones, convulsiones prolongadas, aumento de la presin intracraneal (golpes en la cabeza), meningitis tambin aportan gran nmero de nios en peligro de muerte por falta de oxigeno. La
segunda causa de paro en los nios despus del dficit en la va area, es de origen circulatorio, es decir por la falta de un buen y eficaz bombeo de la sangre, especialmente por Shock Sptico, perdida de fluidos por quemaduras,
deshidratacin y hemorragia aguda lo que hace que el paciente presente hipoperfusion (disminucin de la irrigacin sangunea) en los rganos vitales y
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tejidos del cuerpo humano.
En el recin nacido dentro de las causales de paro
Respiratorio encontramos; asfixia neonatal y sndrome hipoxico - isqumico cerebral, hemorragia cerebral, aspiracin pulmonar y malformaciones congnitas graves. Los accidentes fortuitos que se presentan en los hogares, escuelas y accidentes de transito se encuentran dentro de las primeras causas que lleva al nio a presenta PCR en nios mayores de un ao. Los accidentes con bicicletas, quemaduras con lquidos calientes, herida por arma de fuego, ahogamiento-inmersin en agua. Esta ltima es mas comn en los nios que se encuentran entre 1 a 5 aos de vida. muerte en comparacin con los adultos. Los nios que presenten PCR fuera del hospital la tasa de supervivencia son del 3 al 17% con un gran deterioro neurolgico de los sobrevivientes, desencadenado por la hipoxia cerebral. El
paro Cardiorespiratorio en la poblacin infantil tiene una mayor probabilidad de
VALORACION INICIAL DEL NIO.
Hay que tener en cuenta que un nio enfermo o lesionados en un nio atemorizado. Las emergencias imprevistas que alteren la salud del nio se convierte en un acto estresante tanto para el nio, como para familiares y profesores. Cuando se
presencia una emergencia o urgencia ante un lactante o nio, es preciso mantener una actitud de calma que resulte tranquilizadora para el nio, acompaantes y familiares. Cuando se va acercar al nio debe hacerse de forma gradual, as
evitara que se produzca una inquietud aun mayor, pues el mero hecho de correr hacia un nio puede agravar su estado. En muchas ocasiones las estabilidad fsica suele ser la primera accin que se hace al momento de reaccionar, pero no podemos pasar inadvertido y mucho menos menospreciar la idea de que el paciente pueda desarrollar un estrs siclogo producto de la situacin que esta viviendo el
nio.
El deterioro fsico asociado al estrs sicolgico puede prevenirse con
tcnicas sencillas, dirigidas a amortiguar la ansiedad del nio La respuesta sicolgica del nio frente a la enfermedad o la lesin depende de muchos factores, entre los cuales destacan el grado de desarrollo, cultural, experiencias vividas, la naturaleza de la situacin y el acompaamiento. Los
lactantes y nios pueden tambin sufrir una regresin del desarrollo, tanto durante una situacin estresante como despus de ella, que los devuelve a un nivel en el que se sienten ms seguros. Aunque esta regresin genera en el nio una mayor confianza y seguridad, tambin puede originar una perdida del autoestima y una disminucin de su capacidad para comunicarse con los profesionales que lo ayudan y los adultos en general, lo que complica la situacin para todos los que intervienen en ella. Por eso es necesario aprender a realizar una valoracin rpida de primera impresin, antes de tocar el nio que se encuentra enfermo o lesionado, pues la sola exploracin podra perturbarlo y modificar los resultados. Cuando se acuda a auxiliar a un nio mayor o adolescente, ser mas fcil comportarse casi igual que delante de un adulto, solo camine hacia el y pregunte si se encuentra bien y que le pasa.
EL TRIANGULO DE LA VALORACION PEDIATRICA EN RCP
Es un instrumento til que se esta convirtiendo rpidamente en la norma de los Cursos de Reanimacin Peditrica a nivel mundial. El triangulo nos recuerda que, as como los tres lados de un triangulo estn interrelacionados y tienen la misma importancia, la valoracin de los hallazgos vinculados con el aspecto, la respiracin y la circulacin est interrelacionados en los nios. Los tres lados del triangulo (el aspecto, la respiracin y la circulacin) pueden ayudar a recordar los principales
factores a considerar a la hora de formar una primera impresin y de llevar a cabo la valoracin inicial. A diferencia de lo que sucede en los adultos, en los nios estos hallazgos no implican necesariamente alteraciones aisladas de diversos rganos y sistemas sino que, en realidad, reflejan una relacin compleja entre el estado mental, el tono muscular, la respiracin y la circulacin. TRIANGULO DE VALORACION PEDIATRICA
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Figura N1: triangulo de Valoracin peditrica
Valoracin Peditrica
Igual que en los adultos, la valoracin del paciente peditrico debe ser sistemtica, es decir, ha de hacerse y seguir un orden. De esta manera se evitara que el
estrs de la urgencia y la distraccin como por Ej. El ruido que hacen las dems personas, carros, llantos, etc, haga que se pierdan datos valiosos que se omitan intervenciones importantes. ESTUDIO PRELIMINAR DE LA ESCENA
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Acceso y Bioseguridad A medida que se vaya acercando, hay que asegurarse de efectuar un estudio preliminar de la escena de urgencia en lo que se refiere tanto a factores de seguridad, como a cualquier indicio sobre el mecanismo de la lesin del paciente. Ej. Usted encuentra una bicicleta con gran deformidad y encuentra un nio sin casos e inmvil en la calle. Tambin sobre la naturaleza de la enfermedad del nio. Ej. Un limpiador caustico vertido y un nio yace en el piso inmvil. La valoracin de la escena juega un papel importante a la hora de atender un incidente, pues no solo se debe salvaguardar la vida del paciente sino tambin la del socorrista o persona que intervenga en el auxilio de nio. Para realizar un buen acercamiento debemos conocer que es el mecanismo de Acceso Seguro a la Escena (ASE). Conocer sus pasos es de vital importancia, pues estos nos ayudaran a realizar un abordaje al paciente de forma segura sin que nuestras vidas como auxiliadores corran peligro y pasemos de ser socorrista a victima. Acceso: Procedimientos mediante los cuales protegemos la vida tanto del paciente como la del socorrista. Se compone de tres factores importantes que son:
Preparacin Control de la escena Acceso al paciente
Preparacin: Se requieren de tres aspectos fundamentales, en la persona que vaya actuar de forma directa en una emergencia, estos son:
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Capacitacin y entrenamiento Herramientas y Equipos Condiciones fsicas y mentales. Control de la Escena: es importante cuando se llegue al sitio establecer un punto de trabajo seguro sin que personas que lleguen al sitio entorpezcan las labores de atencin y/o rescate del paciente. Para eso es necesario. Sealizar el rea y acordonar. Control de Derrames Eliminar o controlar otros riesgos Acceso al paciente: para acceder al paciente, debo haber completado los dems pasos anteriores, esto garantizara que la atencin sea oportuna y nada entorpezca la labor. Adems que tengan contacto con el paciente El acceso al
personas que pudieran empeorar la situacin del mismo.
paciente tiene dos paso que son fundamentales y se convierten en la base para identificar la situacin que amenaza la vida del paciente y al mismo tiempo nos protegemos nosotros de contraer enfermedades que pudiese tener el paciente, y que se pueden transmitir por fluidos corporales. Siempre se deben hacer no son excluibles en ningn caso. Mecanismo del Trauma Bioseguridad
Mecanismo del trauma: conocer detalladamente la secuencia exacta de cmo ocurri el evento que llevo al paciente a su estado.
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Bioseguridad: son las normas que se aplican para evitar el contacto con fluidos del paciente, que pudiesen en algn momento hacer contacto con el auxiliador y transmitirle alguna enfermedad de la victima al socorrista. Existen distintos mtodos de contagio
Mtodos de transmisin de enfermedades
Contacto Directo:
es cuando fluidos como la sangre cae directamente sobre el
auxiliador y esta entre en contacto con alguna parte expuesta en el cuerpo (heridas, ojos) e ingresaran microorganismo al torrente sanguneo. Contacto Indirecto: es cuando tomo, toco, los elementos del paciente (relojes,
ropa, zapatos) que estn contaminados con sus fluidos y no tengo elementos de barrera para protegerme de microorganismos. Contacto respiratorio: este tipo de mtodo se da por las vas respiratorias. Cuando una persona tose o estornuda, deja cierta cantidad de partculas por milln en el ambiente y estas son susceptibles de aspirarlas por las personas que se encuentren al lado del paciente que ha emitido las partculas. pueden adquirir enfermedades tales como; Tuberculosis. Contacto por vectores: este tipo de transmisin se da la utilizacin de elementos corto punzantes como: agujas, bistur, etc, que han sido utilizados en pacientes. La mayora de los casos de accidentes biolgicos con riesgo de infeccin, los padecen el personal medico sanitario, pues por su labor tienen un mayor ndice de sufrir contagios con fluidos por vectores. Por ejemplo se
Fluidos corporales de riesgo Biolgico Orina Sangre

Vomito Materia fecal Saliva Semen Secreciones vaginales Liquido cfalo raqudeo
Medidas de precaucin para evitar el riesgo de contaminacin Estas medidas estn dadas por elementos que hacen parte del equipo de proteccin personal (EPP). Son herramientas que siempre se deben tener a la mano a la hora de atender cualquier paciente, pues muchas veces desconocemos el origen de la persona y por ende que enfermedades padece. Es muy difcil saber cuando el paciente presenta estado de inconsciencia. Por eso se hace necesario utilizar los EPP. Los elementos son: Monogafas: los ojos son fuente de contaminacin, pues son muy vascularizados en su interior y sus vasos son muy permeables a que ingrese microorganismo al torrente sanguneo. Por eso siempre se debe utilizarlas, pues su paciente puede presentar vomito y este caerle en sus ojos. Tapabocas: como ya lo mencionamos las vas respiratorias estn expuesta a aspirar partculas que se encuentran en el ambiente. Este elemento se convierte en una barrera para que las partculas no ingresen al sistema respiratorio. Guantes: este elemento es el principal que se debe tener, pues todo lo que hagamos siempre ser ejecutado por nuestras manos. Las manos son la parte del cuerpo que ms se lesionan y por esto la piel se rompe, dejando expuesto al cuerpo a contraer o recibir microorganismo que pueden alterar la funcin normal del organismo humano, cuando sobre ella cae algn fluido corporal. Vacunacin: siempre ser la mejor arma para contrarrestar los microorganismos, pues siempre estarn ah para protegernos cuando uno de estos agentes ingrese al
cuerpo. Las vacunas crean un sistema de defensa muy eficaz y desde la niez se prepara el cuerpo para que combata a cualquier organismo extrao que ingrese al cuerpo y pueda alterar su funcionamiento. Las Vacunas ideales son: Hepatitis Difteria Meningitis Tuberculosis Equipos de proteccin personal
monogafas
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VALORACION PRIMARIA
Valoracin Primaria
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Es el procedimiento mediante el cual se identifican las situaciones que amenazan la vida del paciente y simultneamente se comienza su tratamiento. primaria del paciente no debe superar los 45 segundos La valoracin
y debe hacerse
sistemticamente siguiendo paso a paso las indicaciones, pues esto evitara que se pase por alto la evaluacin de algunos de los parmetros importantes para identificar el estado del paciente. La valoracin primaria se creo con el nimo de dar herramientas a los auxiliadores de realizar un mejor examen del paciente y as identificas la razn amenazante y corregirla inmediatamente se detecte. Para esto se creo la nemotecnia con el A, B, C, D y E, de la valoracin primaria. Para los contextos de reanimacin solo utilizaremos las letras A, B y C.
A.
VIA AEREA PERMEABLE CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL.
Para poder realizar una buena permeabilidad de la va area debemos conocer como esta estructurada anotmicamente. La va area se divide en dos partes,
superior e inferior. La va area superior esta compuesta por nariz, boca, faringe y laringe. Mientras que la va area inferior comprende, trquea, bronquios y bronquiolos terminales, que se encentran dentro del pulmn como tal. La va area del nio tiene grandes diferencias anatmicas que la de los adultos por obvias razones, siendo en el nio esta de un tamao mucho menor, lo que hace que cualquier objeto extrao que se aloje all, disminuir sustancialmente la entrada eficiente de aire hacia los pulmones. Cuando una persona entra en un estado de inconsciencia, experimenta una disminucin en el tono muscular. La lengua como musculo de la cavidad oral no es indiferente a la atona muscular (perdida del tono). La lengua como ya lo dijimos es un musculo y su funcin principal es mover los alimentos para una adecuada masticacin y deglucin, como tambin captar los
diferentes sabores que existan (dulce, amargo, agrio, simple) y que el ser humano consume. Pero en situaciones de perdida de consciencia se convierte en un
enemigo mortal para el paciente, pues esta al quedarse sin tono se relaja como la mayora de los msculos del cuerpo cuando no hay un funcionamiento adecuado del Sistema Nervioso central. Cuando la lengua se relaja esta se desplaza hacia atrs, posndose sobre la hipofaringe, cerrando la entra de aire a la trquea que llega hasta el pulmn,
evitando que la sangre se oxigene y llegue con buen aporte de oxigeno a rganos, msculos y tejidos del cuerpo. Mantener una va area permeable debe ser el primero objetivo que se tenga por parte del auxiliador cuando va atender un paciente, pues la mala oxigenacin pude traer consecuencias nefastas para el paciente que sobreviva luego de la reanimacin. Para despejar la va area que se encuentra obstruida por la lengua que se encuentra en la hipofaringe, bastara con realizar la Triple Maniobra. La triple maniobra como su nombre lo indica son tres pasos fciles de aplicar y que son fundamentales para despejar las va area superior. Esta consta de: Alineacin de la cabeza Elevacin del mentn Apertura bucal. Por la formacin anatmica de la cabeza del nio es importante saber que el occipital en ellos es predominante y por ello el cuello con frecuencia tiende flexiona ligeramente cuando el paciente es colocado sobre una superficie plana. Con el fin de mantener una posicin neutra de la cabeza, a veces se hace necesario colocar ropa de cama (sabanas o toallas) debajo del torso del nio para levantar un poco su espalda y as de esta forma el occipital quede a nivel para evitar la flexin y poder realizar una buena permeabilizacin de lal va area.
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Alineacin de la Cabeza En los estados de inconsciencia cuando la cabeza del paciente siempre estar hacia un lado, esto debido a que la cabeza en una de las estructuras que mas pesa del cuerpo. En relacin a esto debemos saber que la cabeza del nio es mucho mayor en relacin a su cuerpo, es por eso que vemos constante mente en los nios ms pequeos (lactantes) como su cabeza va de un lado hacia otro, pues por su corta edad no tiene dominio de esta. Es importante saber como alinear la cabeza de un paciente sin generar dao grave en la columna cervical. Coloque su manos abiertas a ambos lados de la cabeza como cogiendo un baln de basquetbol y comience a girar la cabeza en posicin anatmica. Este paso ser fundamental para iniciar a despejar la va area del paciente. (Figuras N 1 y 2) ALINEACION Y POSICION NEUTRA DE LA CABEZA
Figura N 2: control cervical con dos manos
Elevacin del Mentn Elevar el mentn es el principal paso para desobstruir la va area cuando esta siendo causa por la lengua. La hiperextension del cuello solo esta indicado, cuando no se tenga la certeza de que el paciente no presente lesin cervical.
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Como en el mbito prehospitalario es difcil saber si esta o no la lesin, por eso se recomienda inicialmente realizar la elevacin del mentn para evitar mayores daos al paciente si tuviese lesin de columna cervical. Al elevar el mentn la lengua se desplazara hacia adelante, este movimiento se har gracias al estiramiento de algunos msculos que se encuentran en el cuello que estn conectados con ligamentos hacia la lengua y su extensin provocara que esta se mueva hacia adelante. Recuerde que los movimientos deben ser suaves pero rpidos, ya que es necesario despejar la va area en el menor tiempo posible. La elevacin del mentn, est bien realizada cuando este forme un Angulo de 90, garantizando que la columna cervical se mueva lo menos posible y que la lengua se ha desplazado lo suficiente para permitir la entrada de aire a los pulmones. La elevacin del mentn se hace con una nemotecnia conocido como la maniobra frente mentn, es decir colocando una mano en la frente y otra en el mentn se empezara a inclinar la cabeza hacia atrs hasta que el mentn quede elevado formando el ngulo de 90. (Figura N 3) Elevacin del mentn mediante la maniobra frente- mentn
Figura N 3: Maniobra Frente-Mentn
Traccin mandibular La traccin mandibular va de la mano con la maniobra frente mentn. Esta se usa para mantener la va area despejada evitando que la lengua vuelva a posarse en la hipofaringe. Es la maniobra que se recomienda en caso de que se sospeche
trauma de columna cervical. El mantener traccionada la mandbula, desde sus apfisis que se encuentran ubicados en la articulacin mandibular, garantiza una va area totalmente permeable. Al realizar esta maniobra el cuello no debe
extenderse, al contrario este debe quedar en posicin neutral. (Figura N4) Maniobra de traccin mandibular
Figura N 4: Traccin Mandibular
Apertura bucal La apertura bucal es la ltima accin que se hace de la triple maniobra, pero tambin tiene su importancia, ya que puede resolver muchos de los problemas del paciente. Esta se realiza colocando el primer dedo de la mano (dedo gordo) sobre la base del mentn. No se debe quitar en ningn momento la mano de la frente, pues as evitara que la cabeza se desplace hacia algn lado y empeore la lesin cervical del paciente (si la tuviere). Luego de que tenga el dedo sobre la base del mentn empujara este hacia abajo buscando abrir la boca. Al abrir la cavidad oral el auxiliador deber realizar una inspeccin visual dentro de la boca, buscando si hay algn elemento extrao que este obstruyendo o en su defecto pueda obstruir la entrada de aire al paciente. Si en la inspeccin se observa algn elemento extrao dentro de la boca, el auxiliador deber retirarlo cuidadosamente realizando la maniobra de pinza con el 2 y 3 dedo de la mano. Siempre se debe retirar con cuidado y no introducir los dedos mas all de donde se encuentra el cuerpo, pues si se introducen mucho
puede activar el reflejo de vomito (reflejo vagal) y este puede convertirse en un enemigo fatal para el paciente y generar bronco-aspiracin(vomito en los pulmones) y ahogar al paciente con su propio vomito. Nunca intente buscar un objeto que no se vea, pues si activa el reflejo nauseoso tendr un problema mayor. (Figura N5)
Procedimiento Apertura bucal y Retirar cuerpo extrao
Figura N 5: Apertura Bucal y Retirada de Cuerpo Extrao
Cuando haya terminado de realizar todos los pasos de la letra A de la valoracin primaria, se proceder a evaluar los parmetros de la letra B. Si no ha resulto los problemas de la A no se podr pasar a la B Muchas veces establecer una va area permeable y controlar simultneamente la columna cervical y mucho ms en un paciente peditrico. Materiales extraos como sangre, moco y fragmentos dentales obstruyen fcilmente la va area del nio. Para despejar eficientemente la va area en muchos casos es necesario utilizar dispositivos de aspiracin de secreciones.
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B.
RESPIRACIN
El mantenimiento de la permeabilidad de la va respiratoria siempre tendr que ser la prioridad del auxiliador. En muchos casos donde el problema del nio en
principio no es de la va respiratoria, siempre suponen un compromiso para esta y para la ventilacin. determinar: Si la va respiratoria es permeable Si es probable que permanezca permeable Si es necesario la intervencin avanzada para lograr y mantenerla permeable. Con el fin de determinar la permeabilidad de la va respiratoria que permita una buena respiracin, se debe observar los movimientos del trax y el abdomen y detectar el movimiento de aire por boca y nariz del nio. que la va respiratoria esta libre. En un nio alerta, lo vocalizacin, el habla, el llanto o la tos indican una va area respiratoria permeable, aunque en algunos casos podra existir una obstruccin parcial. Si no se aprecian movimientos torcicos o abdominales y no se oye o no se nota la respiracin, deber pensarse que la va respiratoria est totalmente obstruida. En un nio inconsciente, la lengua es la razn ms probable que cause la obstruccin de la va respiratoria pues recordemos que esta se desplaza hacia atrs y que por esta razn se haya obstruido la va respiratoria. posicin adecuada, como lo es la supina (boca arriba) La colocacin en una para establecer si el Si se aprecia el El objetivo de la valoracin de la respiracin consistir en
movimiento de aire y se escuchan los ruidos respiratorios normales, se deducir
paciente respira o no su va respiratoria esta obstruida por cuerpo extrao que no se ve, ayudara enormemente a corregir la situacin y deber hacerse de inmediato. Para el auxiliador determinar que el aire se est movilizando si problemas por las
vas respiratorias, deber cerciorarse de que no haya nada que impida el libre flujo de aire o aun peor determinar que el paciente tiene ausencia de la respiracin. Una tcnica clave y fcil de aplicar es la nemotecnia del M.E.S. Con esta maniobra podemos establece la presencia ausencia del flujo aire que ingresa a los pulmones para realizar intercambio gaseoso. El M.E.S, debe hacerse por 10 segundo y ser harn los tres pasos al mismo tiempo. (Figura N6)
Tcnica del M.E.S. para determinar ausencia de la respiracin M. mirar: debe mirarse el trax y al abdomen del paciente, buscando movimientos de inspiracin y de expiracin para determinar si el paciente respira no respira para eso debemos retirar la ropa del paciente (camisa, buzo, bata) pues hay movimientos suaves que no se pueden detectar por encima de la ropa. E. escuchar: acercando el odo a la nariz del paciente, de esta forma escucharemos si entra y sale el aire de las vas respiratorias. Se debe acercar casi que tocando la punta de la nariz con el pabelln de la oreja pues si el paciente tiene una obstruccin parcial de la va area, de esta forma se podr escuchar algn ruido anormal (estridor, roncus). S. sentir: al acercar el odo, de esta misma forma el auxiliador acercara la mejilla. De esta manera sentir cuando el aire expulsado por el paciente sale de las vas respiratorias confirmando la entrada y salida de aire desde los pulmones. No entre ms duro sienta el aire es mejor la respiracin.
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Tcnica del M.E.S.
Figura N 6: Maniobra del MES
Posicin de recuperacin Si luego de realizar el MES, al auxiliador descubre que la respiracin en el
paciente es adecuada y verifico por medio del mecanismo del trauma que no hay evidencia de lesin cervical podr rotarlo hacia uno de los lados. Esto debe
hacerse cuando el nio esta en posicin supina (boca arriba), luego iniciar pasa a paso para colocarlo en la posicin de recuperacin o tambin llamada posicin lateral de seguridad. La posicin lateral de seguridad, es una maniobra que ayuda a mantener despejada la va area del paciente inconsciente, pero esta no es la nica que se recomienda en pediatra, pero si es la mas utilizada por todos aquellos auxiliadores del mbito prehospitalario. Estudios cientficos han demostrado que se pueden realizar
muchas posiciones seguras para mantener despejada una va area, pero si hay un consenso universal donde se recomienda que la posicin lateral de seguridad debe; mantener permeable la va area, mantener estable la columna cervical, minimizar los riesgo de aspiracin, limitar las presin sobre las prominencias Oseas y los
nervios perifricos, permitir que el reanimador observe el esfuerzo respiratorio y el aspecto del nio (incluido el color) y facilitar el acceso al paciente para las intervenciones. Pasos para colocar al paciente en posicin de seguridad Coloque el nio en posicin supina. movilice la mano del lado donde lo va girar al lado de la cabeza. Pase el pie del lado contrario formando un triangulo. Gire el nio en un solo movimiento de forma suave y segura. (ver figura N 7) Pasos para Posicin de Seguridad
Figura N 7: posicin lateral de seguridad
Recomendacin Especial Si el auxiliador dentro de su evaluacin sospecha de trauma de columna cervical o Craneoenceflico, debe mantener a la victima en decbito supino con la columna cervical inmovilizada. No se debe colocar al paciente en la posicin lateral de las ventilaciones artificiales u otras
seguridad, si en necesario contine con maniobras de RCP en el nio.
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C.
VERIFICACIN DEL PULSO Y SIGNOS DE CIRCULACIN
La parada cardiaca, se determina por la ausencia de signo de circulacin, incluso de un pulso central. La verificacin del pulso sigue siendo el patrn de referencia mas fiable para los auxiliadores, para determinar presencia o ausencia del pulso. En el rea de la investigacin hay muy pocos datos sobre la especificidad y la sensibilidad de la verificacin del pulso en victimas peditricas de paro cardiaco. Otros estudios preliminares que se han realizado, se demostr en tres de ellos que los reanimadores legos, tienen inconvenientes para hallar y contar el pulso en lactantes sanos. En muchas ocasiones hasta el personal de equipos de atencin
medica prehospitalaria se ve enfrentado a la dificultad para halla y contar las pulsaciones del nio en los procedimientos de RCP. Por esta razn la verificacin del pulso se ha eliminado de las recomendaciones de RCP para los reanimadores legos. Este parmetro sigue siendo exclusivamente para el personal de salud, con entrenamiento en soporte vital avanzado. (Figura N 8,9 y10) El personal lego puede buscar otros signos de circulacin que son fiable y que pueden demostrar presencia del pulso en los lactantes. Los otros signos de Si el
circulacin que se pueden verificar son; respiracin, tos o movimiento. para iniciar maniobras de compresiones torcicas. Sitios Anatmicos para Encontrar Pulso en el Nio Sano. Datos de acuerdo a la Edad Pulso braquial.( en nios hasta de 1 ao) Pulso femoral ( en nios de 1 a 4 aos) Pulso carotideo.( mayores de 4 aos)
reanimador no esta seguro de encontrar los signos de circulacin debe preparase
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SITIOS ANATOMICOS PARA VERIFICAR PULSO
Toma de Pulso Braquial
Toma de Pulso Femoral
Figura N8: pulso braquial
Figura N 9: pulso femoral
Toma de pulso Carotideo
Figura N 10: pulso Carotideo
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CADENA DE SUPERVIVENCIA PEDIATRICA Y NEONATAL
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Que es la cadena de supervivencia? La llamada cadena de supervivencia no es ms que un conjunto de acciones que se deben realizar de manera sucesiva y coordinadas por parte del auxiliador encaminadas a salvar la vida, con un objetivo principal de mejorar la calidad de sobrevida de los pacientes victimas de emergencias Cardiorespiratorio. Para que esta cadena sea eficaz, se requiere de eslabones slidos (acciones adecuadas) unidos con firmeza (acciones inmediatas y bien coordinadas). (Figura N11) Como se detalla ms adelante, la Cadena de Supervivencia del adulto (llame primero) es diferente a la del nio (llame rpido), pero en ambos casos la reanimacin cardiopulmonar es un eslabn fundamental. La necesidad de optar por el enfoque llame primero o llame rpido es aplicable nicamente si usted est solo. Por supuesto, si hay 2 o ms personas presentes, una debe llamar al Servicio de Emergencias Mdicas y la otra debe iniciar la RCP. Para los nios mayores de 8 aos se debe realizar maniobras de RCP y cadena de supervivencia del adulto.
Pasos de la Cadena de Supervivencia Peditrica
Figura N11: Cadena de Supervivencia
Prevencin de Lesiones o el Paro Cardiorespiratorio Reanimacin Precoz Llamada Rpida al SEM Soporte Vital Avanzado Precoz
Prevencin de lesiones o paro Cardiorespiratorio En los estados unidos de 1 a 44 aos la principal causa de mortalidad son las lesiones. Estas son responsables de ms muertes peditricas que todas las dems causas combinadas. Internacionalmente las lesiones son la principal causa de
muerte de nios de 1 a 14 aos, as como de de adultos jvenes de 15 a 24 aos. Los 6 tipos de lesiones mas comunes en los nios que se presentan y donde se buscan estrategias para prevenirlos son; lesiones en vehculos automotores
cuando estos van como pasajeros, lesiones en calidad de peatones, lesiones en bicicletas, el ahogamiento por inmersin, las quemaduras y la ultima de estas y donde se han visto una gran cantidad de nios lesionados son heridas por armas de fuego. Por eso el primer eslabn crtico de la cadena de supervivencia peditrica es la prevencin de lesin o enfermedad. De esta manera los esfuerzos de prevenir actos inseguros, alcanzan la mxima eficacia si se intentan limitar las lesiones o enfermedades ms frecuentes para las que existen estrategias preventivas. La principal causa de muerte en lactantes de 1 mes a 1 ao, es el Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL). Reanimacin Precoz Como ya habamos mencionados antes, el principal problema que lleva al nio al PCR, es la insuficiencia respiratoria causada principalmente por la obstruccin parcial o total de la va area por cuerpo extrao. De esta manera se har
necesario que se inicie con la evaluacin del paciente realizando el ABC primario y corregir la situacin amenazante con las maniobras de Reanimacin en caso de que el paciente presente ausencia de respiracin y/o pulso. Se hace necesario
que el paciente comience a recibir soporte ventilatorio y circulatorio bsico y as poder mejorar la tasa de supervivencia del nio, pues en muchos casos una buena respiracin artificial dada por el reanimador, hace que el nio, recupere su respiracin espontanea.
Los nios dentro de sus funciones fisiolgicas tanto a nivel respiratorio como cardiovascular, tienen una tasa de consumo mucho mayor que los adultos. Por eso se debe tratar de restablecer estas funciones rpidamente. El llamar primero al SEM, y que iniciar maniobra de reanimacin, son segundos valiosos que se pierden para que el nio sobreviva sin lesiones neurolgicas que generen daos funcionales y/o cognitivos que pudieran ser temporales permanentes. La RCP por testigos circunstanciales tiene una mayor probabilidad de un buen efecto en el caso de nios con causas extracardiacas en el paro extrahospitalario. Dos estudios han demostrado la evolucin de nios que fueron exitosamente reanimados por testigos, solo mediante RCP bsica antes de que llegara el SEM al sitio. Activacin precoz del SEM Para activar el SEM hgalo despus de haber relazado el primer ciclo de reanimacin (el ciclo se vera mas adelante en el capitulo de RCP) o hallan pasado dos minutos desde que se inicio las maniobras, si usted esta acompaado por otra(s) personas enve a una de ellas a que llame la numero de emergencia local de la ciudad y de instrucciones de que vuelva donde usted para confirmar que se hizo la llamada. Es importante que la persona que va a realizar la activacin del SEM
telefnica mente suministre datos importantes a la recepcionista, para que esta pueda hacer un juicio de la situacin y as despachar y enviar los recursos que son necesarios para atender la emergencia con el Equipo de Soporte Vital Avanzado peditrico(SVA-P). La informacin principal que se necesita para enviar el equipo avanzado es: Que es lo que pasa en la escena Numero de victimas Direccin exacta y punto de referencia de la emergencia Que se le esta brindando al paciente Nombre y algn nmero telefnico de la persona que llama.
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Debe tener en cuenta que si la emergencia se presenta en un parque de diversiones, centro comercial, iglesias u otras areas de presencia masiva de pblico, es necesario orientar al equipo por la puerta mas cercana a la escena. En caso de que solo halla una puerta de entrada y salida, y la escena esta alejada de esta es necesario que una persona se dirija a esperar el arribo del Equipo de SVA-P para que de esta forma lleguen rpido al sitio e inicien la intervencin avanzada necesaria. Al llegar el equipo el auxiliador debe retirarse y dejar la atencin en manos del personal medico o paramdico que arribo al sitio, si ellos solicitan su ayuda intervenga.
Soporte Vital Avanzado Peditrico Este es el ltimo eslabn de la cadena de supervivencia peditrica. Como ya lo habamos dicho los SEM son servicios prestados por el estado (Cuerpos de bomberos, organismos de socorro) o por empresas privadas (EMI, CEM, EMERMEDICA, ETC.) y que cuentan con personal calificado y con equipos mdicos necesarios para atender las necesidades del paciente. El equipo de SVA-P estabilizara, inmovilizara y trasladara al paciente al centro hospitalario adecuado de acuerdo a su estado y patologa. No cometa el error de meterse en el trabajo de los SEM, pues ellos tienen una experiencia y capacitacin mayor para estos casos y su intromisin lo nico que har ser retardar y entorpecer las labores del equipo. Dele espacio a los mdicos y paramdicos para que realicen su trabajo de forma rpida y eficaz.
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Actuacin siguiendo la Cadena de Supervivencia Peditrica
PREVENCIN
Solo
Detecta nio en paro Y esta Con mas personas
Inicie un Ciclo de RCP
Enviar a alguien a llamar al SEM
Luego Llame y active el SEM
Inicie las maniobras de RCP
Regrese donde la victima contine RCP
Llegada del SEM
Llegada del SEM
Entrega del Paciente al ESVA-P
Entrega del Paciente al ESVA-P
Estabilizacin y traslado al centro hospitalario
(Algoritmo Cadena de Supervivencia Peditrica)
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MANIOBRAS DE REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA Y NEONATAL
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QUE ES LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR?
La reanimacin cardiopulmonar (RCP), o reanimacin Cardiorrespiratoria (RCR), son un conjunto de maniobras que estn destinadas a asegurar la oxigenacin de los rganos cuando la circulacin de la sangre en una persona se detiene. Cuando la circulacin cesa los rganos principales del cuerpo humano que son sensibles a la hipoperfusion y a la hipoxia dejan de funcionar. El corazn y el cerebro son los que mas sufren en un paro Cardiorespiratorio, pues el no llegarles sangre oxigenada, sus clulas comienzan a sufrir por la falta de sangre oxigenada. El cerebro despus de tres minutos de no estar recibiendo buena oxigenacin
comienza a generar daos neurolgicos y despus de 8 minutos de anoxia las posibilidades de supervivencia son casi nulas. El solo hecho de oxigenar artificialmente la sangre de una persona y el generar circulacin artificial mediante masaje cardiaco, permite evitar y retarda la degeneracin y el dao progresivo de las clulas, brindndole al paciente una oportunidad mayor de supervivencia sin daos neurolgicos. Que es el masaje cardiaco? Es el mtodo consistente en hacer bombear manualmente el corazn cuando el propio msculo cardaco ha dejado de contraerse de forma eficaz. Su frecuencia varia de acuerdo a la edad el paciente (neonato, nio mayor o adulto) al mismo tiempo que su fuerza sobre el pecho del paciente. Se debe de tener cuidado a la
hora de proporcionar compresiones torcicas sobre un paciente que no esta en paro cardiaco, pues el comprimir el pecho con el corazn en funcionamiento, puede generarle daos al corazn incluso llevarlo al paro cardiaco Que son las Ventilaciones Artificiales? Tcnica de primeros auxilios que se usa para restablecer la respiracin de una persona inconsciente que no respira pero tiene pulso. Las respiraciones artificiales pueden ser proporcionadas de diferentes formas. Una de ellas es la respiracin
boca a boca que se ha venido aboliendo de los cursos de RCP, otras medidas son con dispositivos de barrera desechables que permiten generar una buena ventilacin, sin que el reanimador se ponga en riesgo de contagio por fluidos corporales del paciente. (Vea mas adelante dispositivos de ventilacin)
GENERALIDADES DE LA REANIMACIN
Historia y desarrollo Hace 40 aos las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar y cerebral se desarrollaban independientemente. La integracin de estos procesos reanimacin bsica y avanzada, dio paso al nacimiento de generar nuevos mtodos de investigacin. Por eso nace la reanimatologa, ciencia que se encarga de realizar
investigaciones en reanimacin bsica y avanzada y sustenta sus investigaciones en casos reales. Estas investigaciones han mejorado nuestra capacidad para
entender los procesos de muerte y dao por la falta de perfusin en el cuerpo. Sin duda alguna esto ha sido uno de los avances ms importantes de la medicina contempornea, para reducir la muerte sbita en pacientes victimas de paro Cardiorespiratorio. Las nuevas tcnicas de RCP fue desarrollado en la dcada de los 50S, e inicio de los 60S. La tcnica de la respiracin boca-boca fue descubierta por los doctores, James Elan y Peter Safar. Esta tcnica de respiracin boca-boca fue descrita en la biblia (usada por comadrones y para resucitar a los recin nacidos) y no se haba usado hasta que fue descubierta y desarrollada en los aos 50S. En los inicios de la dcada de los cincuenta, los doctores, Kouwenhoven,
Knickerbocker y Jude, determinaron las ventajas de las compresiones torcicas para provocar circulacin artificial.
Luego en el ao 1960, la reanimacin boca-boca y el masaje cardiaco externo, se fusionaron para crear la Reanimacin Cardiopulmonar que usamos hoy en da La reanimacin peditrica en sus inicios solo estaba relegada a la maniobras para los adultos. En las primeras conferencias que se hicieron para discutir las Asociacin Americana del
maniobras de RCP que eran patrocinadas por la
Corazn (AHA) en los aos de 1966 y 1973 no participaron pediatras. Luego en el ao de 1979 se aceptaron las primeras normas de soporto vital bsico peditrico y de reanimacin neonatal qu tuvieron su continuacin en posteriores reuniones. En el ao de 1988 se publico una monografa sobre Reanimacin Peditrica, siendo respaldada por la AHA y la Academia Americana de Pediatra (APA). Solo hasta el ao dos mil (2.000) se publico las primeras guas de reanimacin cardiopulmonar. Guas que fueron publicadas por la Asociacin Americana del
Corazn (AHA) pero donde participaron varias agremiaciones de investigacin en reanimacin cardiopulmonar del mundo de pases europeos y del continente americano. Cada 5 aos se renen para renovar las guas de acuerdo a nuevas investigaciones realizadas por las distintas agremiaciones.
DEFINICIONES Y TIPO DE PARO Paro respiratorio Se define para la interrupcin sbita de la respiracin en un paciente previamente sano. Una de las causas ms comn de paro respiratorio en nios en la
obstruccin de la va area. Causales de paro respiratorio Ahogamiento Electrocucin

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Enfermedad Cerebro vascular Sobredosis de drogas Trauma
Paro cardiaco Se define como una parada sbita del corazn por lo tanto se suspende el flujo sanguneo efectivo y los rganos vitales quedan sin aporte de oxgeno. En forma casi simultnea se produce el paro respiratorio. Este tipo de paro es ms comn en adultos que en nios, pues la pre-existencia de enfermedades en los adultos los hace ms propensos al paro cardiaco. En los nios que presente paro cardiaco, es secundario a un paro respiratorio. Causales de paro Cardiaco Electrocucin Enfermedad coronaria Enfermedad metablica Hemorragias Enfermedad cerebro vascular Trauma de trax
Se debe tener en cuenta que cuando un paciente presenta para respiratorio, su corazn puede seguir funcionando por algunos minutos ms, pero si no se corrige entre 3 4 minutos, se presentara tambin el paro cardiaco. Contrario cuando un paciente presenta paro cardiaco, simultneamente se presenta el paro respiratorio, pues el pulmn es dependiente de la funcin del corazn. Mientras que el corazn por ser un rgano con automatismo propio para bombear la sangre no depende del pulmn para su funcionamiento.
De acuerdo a esto es
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necesario saber identificar que tipo de paro presenta el paciente, si es de origen respiratorio Cardiorespiratorio.
MANIOBRAS SECUENCIALES DE REANIMACION EN EL NEONATO
Generalidades: Es de recordar que el neonato es aquel nio que acaba de nacer y llegas hasta los 28 das posteriores al nacimiento. El neonato se considera tanto por parto vaginal como por cesrea. Para efectos de la reanimacin cardiopulmonar, decimos que le neonato va desde los 0 aos hasta el primer (1) ao de vida. De esta manera podemos proporcionar las medidas de soporte acorde a las necesidades del nio. Detectar a la victima: se debe detectar al paciente, teniendo en cuenta la normas de Acceso seguro a la Escena (ASE), y portar los elementos de bioseguridad, que nos protegen de contraer enfermedades de transmisin por fluidos corporales. Cuando garantice que la escena este segura y usted haga contacto con el paciente siga los siguientes pasos Llmelo por su nombre o genero con vos fuerte Toque suavemente su hombre El llamado debe hacerse tres veces y cerca al odo del paciente Si la victima no responde y esta de lado o boca abajo, giro suavemente hasta que quede apoyado en la espalda Si usted esta solo inicie primero maniobras de RCP y luego llame
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Pero si alguien mas lo acompaa pdale que llame al SEM, solicitando ayuda para una persona inconsciente. Inicie con el A, B, C, de la valoracin primaria
A. Va area permeable y control de columna cervical. Alineacin de la cabeza: coloque la cabeza en una posicin neutra sostenindola con ambas manos para evitar el movimiento de la columna cervical
Abrir la va area: observe que no halla elementos estaos que obstruya la entrada de aire y pudiese ser la causa de la inconsciencia del paciente y observa algn elemento extrao retiro con la maniobra de pinza.
Maniobra frente mentn: recuerde hacerlo de forma suave y aplicar la traccin mandibular para evitar la hiperextension del cuello. As despejara y mantendr segura la va area del paciente. Si no encuentra ningn cuerpo extrao en la va area y esta ya la tiene asegurada proceda y pase a evaluar la letra B de la valoracin primaria.
B. Respiracin. Realice la maniobra del MES por 10 segundos. Detecte si el paciente respira o no respira Si no respira suministre dos ventilaciones con duracin c/u de 1seg, Verifique nuevamente si el paciente respira realizando el MES Pase a verificar signos de circulacin. Si el paciente presenta ausencia de respiraciones y luego de suministrar las dos ventilaciones de rescate pase a la letra C de la valoracin primaria para buscar
signos de circulacin o si el auxiliador posee una buena habilidad y entrenamiento buscar pulso en algn sitio anatmico donde sea fcil de encontrar.
Solo paro respiratorio. Si el paciente presenta pulso y no tiene respiracin Suministre 1 ventilacin cada 3 a 5 segundos Realice estas ventilaciones durante 2 minutos Luego verifique respiracin y pulso c. signos de circulacin. Despus de haber evaluado la respiracin Busque si el paciente se mueve, tose o emite ruidos. Si posee habilidades busque el pulso en algn sitio anatmico por 10 seg. Si no hay ningn signo inicie con compresiones torcicas. 3 masajes alternados con 1 ventilacin. (paro Cardiorespiratorio) Realice este procedimiento durante dos minutos y reevalu
Tcnica del masaje cardiaco en el neonato En el neonato existen dos formas de proporcionar el masaje cardiaco. Debido a su tamao no se debe realizarse de la misma forma que en el adulto, pues una fuerza excesiva ser perjudicial para el nio. Las dos tcnicas que existen son: Abrazando el trax y compresin con los pulgares: esta tcnica es ideal cuando hay dos reanimadores, pues uno se encargara de proporcionar las ventilaciones y otro de realizar el masaje cardiaco. (Figura N12) Compresiones con los dedos ndice y anular: esta tcnica se utiliza cuando hay solo un reanimador pues con una de sus manos proporciona el masaje y la otra mantiene en posicin neutra la cabeza evitando que se mueva. (Figura N 13)
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Forma de Masaje Cardiaco en el Neonato.
Masaje con dos manos
Masaje con dos dedos
Figura N 12: masaje con dedos pulgares
Figura N 13: masaje con dedos ndice y anular
Punto de compresiones torcicas El masaje debe hacerse en el centro del esternn con las manos rectar sin doblar los codos y ejerciendo una fuerza tal que el trax baje y genere una compresin contra el musculo cardiaco. El sitio de masaje se puede ubicar de dos formas: Una es ubicando el apndice xifoides (hueso en la boca del estomago) y colocar dos dedos hacia arriba y ah colocar los dedos para iniciar el masaje. (Figura N 14) La otra forma el trazando una lnea entre los dos pezones partindolo a la mitad y en el centro de la lnea por debajo de los pezones, colocar los dedos para iniciar las compresiones. (Figura N 15)
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Maniobra para buscar el punto de masaje
Apndices xifoides
Punto de Masaje Figura N 14: Apndices xifoides
Lnea intermamilar
Punto de Masaje
Figura N 15: lnea intermamilar
Maniobras secuenciales de Reanimacin en el nio mayor
Generalidades: Cuando hablamos de un nio o nio mayor, decimos que es aquel que est por encima del ao (1) hasta los 8 aos de vida. Para la reanimacin cardiopulmonar del nio tambin hay variaciones en cuanto a la forma de reanimar. Ac la
variacin aparece en la frecuencia de las compresiones torcicas, de acuerdo a cuantos reanimadores estn asistiendo al paciente, sea uno dos auxiliadores.
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Detectar a la vctima: se debe detectar al paciente, teniendo en cuenta la normas de Acceso seguro a la Escena (ASE), y portar los elementos de bioseguridad, que nos protegen de contraer enfermedades de transmisin por fluidos corporales. Cuando garantice que la escena este segura y usted haga contacto con el paciente siga los siguientes pasos Llmelo por su nombre o genero con vos fuerte Toque suavemente su hombre El llamado debe hacerse tres veces y cerca al odo del paciente Si la vctima no responde y esta de lado o boca abajo, giro suavemente hasta que quede apoyado en la espalda Si usted est solo inicie primero maniobras de RCP y luego llame Pero si alguien ms lo acompaa pdale que llame al SEM, solicitando ayuda para una persona inconsciente. Inicie con el A, B, C, de la valoracin primaria
A. Va area permeable y control de columna cervical. Alineacin de la cabeza: coloque la cabeza en una posicin neutra sostenindola con ambas manos para evitar el movimiento de la columna cervical
Abrir la va area: observe que no haya elementos estaos que obstruya la entrada de aire y pudiese ser la causa de la inconsciencia del paciente y observa algn elemento extrao retiro con la maniobra de pinza.
Maniobra frente mentn: recuerde hacerlo de forma suave y aplicar la traccin mandibular para evitar la hiperextension del cuello. As despejara y mantendr segura la va area del paciente. Si no encuentra ningn cuerpo extrao en la va area y esta ya la tiene asegurada proceda y pase a evaluar la letra B de la valoracin primaria.
B. Respiracin. Realice la maniobra del MES por 10 segundos. Detecte si el paciente respira o no respira Si no respira suministre dos ventilaciones con duracin c/u de 1seg, Verifique nuevamente si el paciente respira realizando el MES Pase a verificar signos de circulacin. Si el paciente presenta ausencia de respiraciones y luego de suministrar las dos ventilaciones de rescate pase a la letra C de la valoracin primaria para buscar signos de circulacin o si el auxiliador posee una buena habilidad y entrenamiento buscar pulso en algn sitio anatmico donde sea fcil de encontrar.
Solo paro respiratorio.
Si el paciente presenta pulso y no tiene respiracin Suministre 2 ventilacin cada 5 o 6 segundos Realice estas ventilaciones durante 2 minutos Luego verifique respiracin y pulso
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c. signos de circulacin. Despus de haber evaluado la respiracin Busque si el paciente se mueve, tose o emite ruidos. Si posee habilidades busque el pulso en algn sitio anatmico por 10 seg. Si no hay ningn signo inicie con compresiones torcicas. 30 masajes alternados con 2 ventilaciones. (paro Cardiorespiratorio) Realice este procedimiento 5 veces o durante dos minutos y reevalu.
Variacin en la frecuencia del masaje cardiaco en el nio mayor. En el nio mayor se adoptaron dos medidas que modifican la cantidad de compresiones torcicas en el paciente. nio. Las frecuencias de masaje cardiaco son: Con un solo reanimador: si solo es una persona la cual est brindando soporte bsico al paciente, este deber realizar 30 compresiones torcicas alternadas con dos ventilacin artificiales. adulto. Con dos reanimadores: si hay presencia de dos personas las cuales le estn brindando soporte al paciente, estos debern alternarse, pues uno realizara las ventilaciones y otro las compresiones torcicas y la relacin ser de 15 compresiones torcicas alternada con 2 ventilaciones artificiales. Tcnica del masaje cardiaco en el nio mayor A diferencia del neonato, el masaje cardiaco en el nio tiene una similitud con la del adulto. Esta similitud radica en al frecuencia de masajes y ventilaciones (30x2) y en la forma de proporcionar las compresiones torcicas. En el nio mayor el masaje cardiaco se har con una mano, apoyando totalmente la palma de la mano sobre el pecho del paciente. Debe de levantarse los dedos, estos no deben hacer contacto con el pecho del nio, pues bien sabemos por fsica, los dedos se convierten en
Estas maniobras de reanimacin
cardiopulmonar dependern de cuantos auxiliadores estn brindando soporte al
Esta secuencia es la misma que se utiliza para el
dispersadores de presin, es decir la fuerza de desplaza tambin por los dedos generando prdida de fuerza en el masaje. El objetivo fundamental del masaje es que comprima el corazn con la mayor fuerza posible, pero que sea directa. Posicin y forma del masajea cardiaco en el nio mayor
Figura N16 masaje cardiaco en nio mayor
Usted como reanimador, debe evaluar muy bien el tamao y peso del nio, pues en muchos casos, hay pacientes mayores de un ao que necesitaran aplicrsele las tcnicas del masaje Neonatal, debido a su tamao y contextura. Muchos nios de mas de un ao pueden estar por debajo y su tamao normal para la edad, debido a problemas relacionados con hormonas de crecimiento, parto prematuro (seismesino sietemesino) o algn otro problema metablico que retrase el proceso normal de crecimiento.
Dispositivos de ventilacin Los dispositivos de ventilacin son herramientas que se han elaborado con el paso del tiempo, con el fin de evitar que el reanimador tenga contacto con fluidos del paciente y de esta forma protegerlo de contraer enfermedades infectocontagiosas que alteren su estado de salud. Por muchos aos se ha discutido la tcnica de
ventilacin boca a boca, pues muchos han descrito que es riesgo colocarse en
contacto con la mucosa oral del paciente que esta en paro, por desconocimiento de alguna enfermedad infectocontagiosa. De igual forma, otros han salido a la defensa de esta, asegurando que es una tcnica til que ha salvado a muchas personas, debido a que se proporciona una muy buena ventilacin artificial. De igual forma han descrito que las probabilidades de contagio por medio de la boca es menor del 1%, esto debido a que la boca es un medio acido, y su pH bajo, hace que microorganismo que entren all no proliferen (no se reproduzcan) y puedan generar contagio. Con todo lo anterior, en el mercado han venido apareciendo dispositivos de barreara para respiracin artificiales, que disminuyen el riesgo de contagio. Estos dispositivos son porttiles, de un tamao muy pequeo que inclusive se pueden llevar como tipo llaveros, y as tenerlos siempre al alcance del auxiliador. A continuacin veremos algunos de ellos.
DISPOSITIVOS DE BARRERA PARA VENTILACION ARTIFICIAL
Mascarilla Facial Existen dos tipos de mascarillas faciales de reanimacin para realizar la tcnica de respiracin boca-boca. Una de ellas es desechable pues esta elaborada de un material impermeable que no deja pasar los fluidos y en el centro tiene un agujero por el cual se le proporcionaran las respiraciones al paciente. (Ver figura N17) Otra de ellas es reutilizable es un poco mas grande, elaborada de material siliconado fcil de lavar y formando la silueta de la nariz y el mentn, con una boquilla en la parte superior con una vlvula unidireccional, es decir permite la entra de aire, pero retiene el que pueda salir y as garantizar la mayor cantidad de aire al paciente. (Ver figura N 18 y 19)
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Mascarillas de Reanimacin personal
Figura N 17: Mascarilla de RCP Desechable
figura N 18: Mascarilla de RCP Reutilizable
Figura N 19: Tcnica de ventilacin con Mascarilla reutilizable
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OBSTRUCCION DE VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO (OVACE)
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OBSTRUCCION DE VIA AEREA POR CUERPO EXTAO
Como ya lo habamos mencionado anteriormente la obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) en la principal causa de paro respiratorio y
Cardiorespiratorio en la poblacin infantil.
De igual manera debemos estar
preparados para enfrentar esta situacin, pues una de las emergencias que ms genera estrs en los familiares y acompaantes del nio. En muchas ocasiones la situacin genera confusin y no se hace lo que verdaderamente se tiene que hacer, llevando a los acompaantes a realizar tcnicas rudimentarias que lesionaran al nio pero poco ayudaran a resolver el verdadero problema.
Los nios en su exploracin continua de un mundo nuevo, tratan de entenderlo todo con el tacto y muchos de los objetos que encuentran tratan de explorarlos llevndoselos a la boca. Por eso debemos tener cuidado con elementos que
pueden ser susceptibles de causar OVACE. El nio ni tiene la capacidad de medir el riesgo, son los padres, abuelos, hermanos, maestros y dems personas que cuidan del infante, los responsables de mantener un ambiente seguro para los nios. Muchas veces creemos que nuestra casa es el lugar mas seguro donde pudiesen estar los nios, desconociendo por completo que es uno de los sitios ms peligrosos de los infantes. Segn estadsticas mundiales 3 de cada 10 nios
lesionados que llegan a los hospitales, fueron accidentes domsticos, donde el nio encontr algn elemento u objeto con el que se lesionara. En el ambiente del
hogar existen sin nmeros de riesgos para los nios en los que encontramos;
Toma corrientes sin protectores Limpiadores custicos Ingesta de medicamentos Juguetes pequeos( fichas de parques, domin, etc) Lquidos calientes( accidentes en cocinas) Rodamiento por escaleras
Cada de la cama Armas de fuego.
Este ltimo es uno de los que mas victimas infantiles a cobrado, pues los adultos que posean armas son responsables de mantenerlas en lugares seguros fuera del alcance de los nios. De acuerdo a todos los riesgos que hemos visto, en este capitulo nos ocuparemos de aquellos que obstruyan el paso de aire a los pulmones por atragantamiento por cuerpo extrao.
Reconocimiento y actuacin ante la OAVCE
Toda persona que se este asfixiando por la obstruccin de la va area por algn cuerpo extrao, lo reconoceremos por el llamado gesto universal de asfixia el cual consiste en que la victima se lleva sus manos al cuello rodendolo, tratando de bajar o subir el cuerpo extrao. Tambin aparecern otros signos en el paciente como; labios morados, color plido-azul en la cara, incapacidad para hablar, emitir sonido o ruidos agudos por parte de la victima. Aunque parezca tonto, es necesario preguntar al paciente se siente bien? Se esta ahogando? Necesita ayuda?
Estas preguntas se convierten en un arma de diagnostico esencial, pues si el paciente logra contestar (aunque sea dificultoso) significa que la obstruccin de la va area es parcial. Con este hallazgo intentaremos calmar a la victima y pedirle
que se tranquilice y que debe respirar despacio y juntar la mayor cantidad de aire, para luego toser fuertemente y que lo haga hasta que salga el cuerpo extrao, hasta que deje de emitir sonidos o hasta que la victima pierda la consciencia y caiga al piso inconscientemente. Si el paciente no puede responder a la pregunta o
realiza movimientos gesticulatorios, se proceder a realizar la desobstruccin de la va area, realizando la maniobra de compresiones abdominales rpidas (Maniobra de Hemlich) o hasta que la victima expulse el cuerpo extrao o esta caiga inconsciente.
La desobstruccin de la va area en el nio mayor se hace con las compresiones abdominales rpidas, pero en el neonato cambia parcialmente la forma de desobstruir la va area por cuerpo extrao. Signo universal de asfixia
Figura N20: signo universal de asfixia
Compresiones abdominales rpidas
Las compresiones abdominales rpidas, es una maniobra que se realiza para tratar de desobstruir la va area por cuerpo extrao. Se realiza comprimiendo el
abdomen en el medio del punto conocido como boca del estomago (borde del apndice xifoides) y el ombligo. Al comprimir el abdomen sobre este punto,
haremos presin directa sobre el diafragma (principal musculo de la respiracin) tratando de generar una presin de aire mayor, sacando aire de los pulmones, para que este suba por la trquea e impulse el objeto hacia afuera.
Es importante siempre pedirle al paciente mientras esta consciente que tosa, para que ayude a expulsar el elemento y as de esta forma no quede nuevamente dentro
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de la cavidad oral.
Se debe estar muy pendiente de la expulsin del cuerpo
extrao, para no correr el riesgo de que se vuelva a incrustar en la va area.
Hay que tratar en lo posible de que el elemento se extraiga de las vas respiratorias, pues en cuestin de 3 minutos o menor tiempo el cerebro va empezara experimentar hipoxia (disminucin de oxigeno) y como mecanismo protector el paciente se desmayara y perder el estado de consciencia. Manejo del OVACE en el nio Mayor
Recuerde que el nio se puede observar el signo universal de asfixia lo que le indicara que el nio se esta ahogando con algo. compresiones abdominales rpidas. (Ver figura N 21) De inmediato inicie con las
En el nio mayor. Ubquese detrs del nio y coloque una pierna en medio de las de el Ubique el apndice xifoides y el ombligo Genere un punto de presin en la mitad de los dos Cierre el puo de la mano dominante y colquela en el punto de presin Coloque la otra mano encima del puo Comienza a empujar adentro y arriba Debe hacerlo fuerte y rpido 5 veces seguidas Siempre pdale al paciente que tosa. Verifique que el paciente haya expulsado el objeto En caso que siga obstruido contine hasta que salga o el paciente pierda la consciencia
Si el paciente pierde la consciencia crguelo en su pierna para no dejarlo caer al piso y llvelo hasta el suelo siempre protegiendo la cabeza.
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Si el paciente perdi la consciencia el auxiliador debe iniciar maniobras de RCP para nio mayor. Es decir debe suministrar las dos insuflaciones de rescate y seguida de las compresiones torcicas. Recuerde:
Si estoy solo inicio relacin 30 masajes x 2 ventilaciones (5 ciclos 2 minutos) Si estoy acompaado inicio relacin 15 masajes x ventilaciones (5 ciclos 2 minutos)
Manejo del OVACE en el neonato.
En el neonato no encontraremos al paciente realizando el signo de asfixia universal, por obvias razones. En el nio pequeo debemos sospecharlo cuando este presente; amoratamientos de labios de origen sbito, llanto dbil, disminucin de la tonicidad muscular, dificultad respiratoria marcada. (Ver figura N 23 y 24)
En el neonato Tmelo y colquelo boca abajo apoyndolo sobre su antebrazo Proporcione 5 golpes secos en la mitad de las ambas escapulas Luego voltelo y proporcione 5 compresiones en el trax del nio como si fuera a dar RCP en el neonato. Repita esto hasta que le nio expulse el objeto o pierda la conciencia
Si el nio pierde la consciencia y no expulso el cuerpo extrao, debe iniciar maniobras de Reanimacin Cardiopulmonar para el neonato. Recuerde que el lactante necesita un soporte mas rpido de oxigeno de acuerdo a su fisiologa pulmonar. Recuerde:
Inicio una relacin de 3 masajes por 1 ventilacin durante 2 minutos.
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Maniobras de compresiones abdominales rpidas (maniobra de Hemlich) En el neonato y el nio mayor
Maniobra en el Nio Mayor
Figura N 21: compresiones abdominales en el nio mayor
Maniobras en el Neonato
Figura N22: Golpes intra-escapulares
figura N 23: compresiones en el trax
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BIBLIOGRAFA
1. Biarent et al. Pediatric life support - European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Resuscitation 2005; 67S1: S97S133
2. American Heart Association. Pediatric Basic Life Support. Circulation 2005; 112 [Suppl I]:IV-156-IV-166
3. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Pediatric basic and advanced life support, Resuscitation 2005; V67: 271291
4. Florez J, Serrano A, Urgencias y Tratamiento Del Nio Grave, Ocenao 2009; pag. 3-9.
5. Reanimacin peditrica. [Sitio en interne] Disponible en URL: http://www.semes.org/revista/vol11_5/335-337.pdf citado el 25 de mayo de 2010.
6. L.pez Herce J, Carrillo A, Calvo C.Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. La formacin en reanimacin cardiopulmonar peditrica y neonatal: una tarea en la que todos podemos y debemos participar. An Esp Pediatra 1998; 49:651-2.
7. Markenson D. Atencin Peditrica Prehospitalaria. NAEMT 2007 pg. 1-20. 8. Forero J. Ranimacion cardiopulmonar en pediatra [ sitio en internet] disponible en URL:
http://editorial.unab.edu.co/revistas/medunab/pdfs/r617_tp_c2.pdf. citado el 25 de mayo de 2010
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Los captulos de este manual son referencia de algunos temas mencionados en artculos y libros literarios de emergencias mdicas, manuales de reanimacin y libros de soporte vital bsico y avanzado en pediatra.
Lo que ac se expresa son ideas principales de las fuentes literarias, siempre respetando los derechos de autor.
Otras sin embargo son expresiones propias, vividas de la experiencia en el Servicio de Emergencias mdicas durante 6 aos.
Este manual fue escrito y editado por JUAN CAMILO HENAO MANRIQUE. En mayo de 2010.
MP- 62

Reanimacion Cardiopulmonar Pediatrico Neonatal

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