Colectivos Individual SOLICITUD DE SEGUROS INTEGRAL VENESALUD

I. DATOS DEL TOMADOR

C.I./RIF Solicitante: Primer Apellido: Primer Nombre: Denominacin Social: Direccin de Habitacin/Persona Natural: Telfonos: Direccin de Cobro y Correspondencia: Telfonos: Direccin de Oficina/ Personal Natural: Telfonos: Persona Jurdica: Segundo Apellido: Segundo Nombre: Actividad Econmica e ingresos:

II. DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR

Primer Apellido: Primer Nombre: Direccin de Habitacin: Direccin de Oficina: C.I. V Profesin: Ingresos Mensuales Aprox. E Estado Civil: S C D V Lugar y Fecha de Nacimiento: Telfonos: Telfonos: Segundo Apellido:

Ocupacin y/o Labor Habitual (Detalle): Frecuencia de Pago: Anual Trimestral Parentesco Titular Fecha de Nacimiento C.I. Ocupacin

Cuatrimestral Edad Sexo

Semestral Peso Estat.

III. DATOS DE LAS PERSONAS QUE SE INCLUIRAN EN LA POLIZA

Apellidos y Nombres 1 2 3 4 5 6

F/GSP_SIV_001 / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J00021447-6 / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N 40

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COBERTURA BASICA
Suma Asegurada Deducible Porcentaje de Reembolso (%)

Suma Asegurada

COBERTURA DE EXCESO Deducible

Porcentaje de Reembolso (%)

COBERTURAS OPCIONALES Servicio Odontolgico: Asistencia Mdica a Domicilio: Asistencia en Viajes para Personas: SI NO SI NO SI NO Importante: El tomador o Asegurado no est obligo a contratar las coberturas opcionales que se indican en esta solicitud. Accidentes Personales (Muerte e Invalidez Permanente) Suma Asegurada

Maternidad Suma Asegurada 1 2 3 4 5

Vida Suma Asegurada

Servicio Funerario Suma Asegurada

6 Posee Ud. o algunas de las personas en el Seguro solicitado, otra pliza de HCM, Accidentes Personales, Vida, o Funerario Vigente? SI NO (si la respuesta es positiva especifique por cuanto tiempo ha permanecido asegurado). _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR Y/O PERSONAS INCLUIDAS EN LA POLIZA
Nombres y Apellidos Cedula de Identidad Parentesco Porcentaje (%) Direccin y Telfono (Si es Distinta)

T 1 2 3 4 5 6 7

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IV. DECLARACION DE SALUD Algunas Personas solicitantes adolecen de defectos de la vista o de los dedos? NO SI Detalle:

Contempla alguien realizar un viaje peligroso o efectuar algn acto de naturaleza arriesgada? SI NO Detalle: _____________________________________________________________________________________________________________

Debe completar en todas sus partes

a) Se ha realizado alguna operacin Quirrgica b) Tiene prevista alguna operacin Quirrgica? c) Alguno de los solicitantes est en estado de gravidez? d) Ha sufrido algn accidente? e) Ha tenido Fracturas? f) Dentro de los ltimos 5 aos ha tenido transfusiones sanguneas? g) Fuma? h) Usa bebidas Alcohlicas? i) Usa tranquilizantes o narcticos? j) Se encuentra vivo su Padre? k) Se encuentra viva su Madre?

Titular 1

Asegurado 2

Asegurado 3

Asegurado 4

Asegurado 5

Asegurado 6

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

i) En definitiva se considera Ud. o cualquiera de las personas incluidas en esta pliza est sano (a)? En caso de ser afirmativa alguna de las respuesta en los apartes a, b, c, d, e, explique en detalle: intervencin quirrgica efectuada o tipo de tratamiento mdico tratante (anexar informe y resultado de exmenes).

En caso de ser afirmativa alguna de las respuestas en los apartes g, h, i, explique en detalle: cantidad o frecuencia.

En caso de ser negativa alguna de las respuesta en los apartes j, k explique causa de la muerte y edad para ese momento.

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Importante: 1. Cualquier alteracin que se produzca referente a las declaraciones e informaciones proporcionadas en esta solicitud, entre la fecha de la firma por el solicitante y la emisin y entrega de la Pliza por La Compaa, o durante la vigencia de esta Pliza, de ser participada a La Compaa de Seguros Inmediatamente. En tales casos La Compaa se reserva el derecho de rechazar la solicitud, de anular el contrato o de aplicar una tarifa modificada con el nuevo concepto que La Compaa formara del riesgo, de acuerdo con lo prescrito en la Clusula. 8 Declaraciones Falsas en la solicitud que figura en las condiciones generales. 2. Las declaraciones o informacin contenidas en esta solicitud, junto con las condiciones establecidas en la Pliza, constituirn el contrato entre el Solicitante Y La Compaa de Seguros. Pero no antes de la fecha de efecto indicada en la Pliza. V. AUTORIZACION Y DECLARACION 1. Autorizo a todos los mdicos tratantes y a las clnicas que (nos) han atendido clnicamente para dar informacin acerca de mis (nuestras) enfermedades pasada presentes o que pueda o podemos padecer, estado fsico e historia clnica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar el secreto mdico. 2. Hago constar que las declaraciones e informaciones que anteceden, incluida la edad, peso, estatura y relacin de Parentesco, son exactas completas y verdaderas y que no he omitido dato alguno sobre la salud de las personas que hayan de ser incluidas en la Pliza.

VI. DECLARACION JURADA DE ORIGEN DESTINO DE LOS FONDOS Yo, el tomador doy fe de que el dinero utilizado para el pago del presente seguro proviene de una fuente lcita y no tiene relacin alguna con capitales bienes haberes valores o ttulos producto de las actividades referidas en la Ley contra la Delincuencia Organizada

FIRMA SOLCITANTE TOMADOR

FIRMA INTERMEDIARIO Cdigo:

POR LA VENEZOLANA DE SEGUROS Y VIDA C.A.

Lugar:

Fecha:
4/4

F/GSP_SIV_001 / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J00021447-6 / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N 40 4/4 Direccin: Calle Madrid entre Calles Monterrey y Jalisco, Urb. Las Mercedes, Edif.. La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. Tlf.: (0212) 909.48.48 al 58 Caracas- Venezuela Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Mediante Oficio N 00011422 de fecha 06 de diciembre de 2006

CUESTIONARIO DE SALUD
Complete el siguiente Cuestionario de Salud marcando con una (X) en cada una de las preguntas basndose en el estado de salud del grupo familiar. N Asegurado Titular 1. Gozan de Buena Salud 2. Ud. u otra persona a incluir tiene planeado un tratamiento mdico o intervencin quirrgica y/o ha (n) consultado un medico o se ha(n) realizado estudios especiales de diagnostico que no ha(n) sido completado(s) o est (n) a la espera del resultado de los mismos? 3. Ha presentado Ud. u otra persona a incluir un reclamo bajo alguna pliza de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad? 4. Alguna de las personas a ser incluidas fuma, consume alcohol, tabaco, o cualquier otra droga adictiva (cafena, herona, cocana, marihuana)? Indique cual: 5. Ha tenido Ud. u otra persona a incluir algn cambio de peso? Si No Si No Si No Si No Si No 6. Ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguneas en los ltimos dos (2) aos? 7. Alguna de las personas a ser incluidas ha sido Paciente de algn hospital, clnica o sanatorio en alguna oportunidad? Indique fecha:____________________ y diagnstico:_________________________________________________________________________ 8. Ha sido Ud. u otra persona a incluir intervenido quirrgicamente en alguna oportunidad? 9. Practica Ud. o alguna otra persona a incluir algn deporte o actividad peligrosa que atente contra su integridad fsica (submarinismo, carreras motorizadas, alpinismo, hipismo, paracaidismo, vuelo en caro, espeleologa o cualquier otro deporte peligroso) Si No Si No Si No Si No 1 2 3 4 5

10. Sufre o han sufrido alguna vez Ud. u otra persona a incluir? (En caso afirmativo subraye la enfermedad o sntomas que corresponda: 10.1. Enfermedades de la piel, ojos, odos, nariz o garganta u otras afecciones como desviacin del tabique nasal, sinusitis, amigdalitis, rinitis, otitis, cataratas, hipertrofia de cornetes, timpanocentesis u otras similares o relacionadas) 10.2. Enfermedades respiratorias o sntomas asociados como ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, efisema, tuberculosis, pleuresa, neumona, bronconeumona u otras similares o relacionadas) 10.3. Enfermedades Cardiovasculares (hipertensin arterial, infarto al miocardio, arritmia cardaca, aneurisma, angina de pecho, fiebre reumtica, arteriosclerosis, trastornos valvulares, tromboflebitis, vrices u otras similares o relacionadas) 10.4. Enfermedades Digestivas (gastritis, lceras, trastornos hepticos, clculo vesiculares, hemorroides, litiasis, alteraciones pancreticas, enfermedades de colon, recto u otros similares o relacionadas) 10.5. Enfermedades Genito - Urinarias u otra afecciones como albuminuria, hematuria, piuria, infecciones en al orina, clculos u otra alteracin de los riones, vejiga, varicocele, parafimosis u otras similares o relacionadas) 10.6. Enfermedades Venreas, Infecciosas, o Parasitarias (paludismo, Chagas, hepatitis, meningitis, amibiasis, bilharsiasis u otras similares o relacionadas) Si No Si No Si No Si No Si No Si No

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Titular 10.7. Enfermedades de la Mujer incluyendo sntomas relacionados como sangramiento genital, fibroma uterino, prolapso genital, incontinencia urinaria, afecciones en las trompas y ovarios, adenomas benignos de la mama, osteoporosis, enfermedad inflamatoria plvica, plipos endometriales u otras similares o relacionadas) 10.8. Enfermedades Osteomusculares (neuritis, citica, gota, reumatismo, hernias discales, artritis, desviacin de la columna vertebral, problemas en las articulaciones, trastornos de los ligamentos de las rodillas y de los meniscos u otras similares o relacionadas) 10.9. Enfermedades del Sistema Endocrino : diabetes, obesidad, bocio, enfermedades de la hipfisis, tiroides u otras similares o relacionadas 10.10. Trastornos de la Sangre, Tumores, Excrecencia, Cncer Si No Si No Si No Si No 10.11. Enfermedades del Sistema Nervioso (epilepsia, parlisis, retardo mental, mareos, ganglios linfticos, quistes, tumores benignos, cncer) o ha tenido sntomas de convulsiones, mareos, vrtigos, u otras similares o relacionadas. 10.12. Defecto fsico, anomala o enfermedad congnita o adquirida, trastornos del desarrollo psquico y somtico u otras similares o relacionadas. 10.13. Ha(n) sufrido o est(n) sufriendo de alguna enfermedad o padecimiento no mencionado en las preguntas anteriores? 10.14. Tiene (n) prevista alguna intervencin quirrgica, tratamiento mdico en los prximos seis (6) meses 10.15. Ha tenido alguna alteracin en la menstruacin, en algn embarazo, en los senos u otro rgano Femenino? 10.16. Alguna de las mujeres a ser incluidas est embarazada? Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Si alguna(s) de estas preguntas fue (ron) contestada(s) afirmativamente, identifique a la persona segn el N de Asegurado (s) y detalle:
Fecha
Duracin N de Asegurados Enfermedad y/o Padecimiento Mdico Tratante Tratamiento / Intervencin Quirrgica

CUESTIONARIO DE SALUD

En la ciudad de ______________________________ a los ________ del mes de____________ de ________________ ___________________________________ Firma del Tomador PRODUCTOR
Nombres y Apellidos

_______________________ Firma del Propuesto Asegurado Titular

Cdigo

Firma

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