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ISSN 1982-1166 Catanduva, SP Volume 5 Nmero 2 p.

73-150 julho/dezembro 2011 Semestral

EDITOR Faculdades Integradas Padre Albino CONSELHO EDITORIAL Editor Chefe Virtude Maria Soler
Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva-SP.

Editores Alessandra Mazzo


Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto-SP.

FUNDAO PADRE ALBINO Conselho de Administrao Presidente: Antonio Hrcules Diretoria Administrativa Presidente: Geraldo Paiva de Oliveira Ncleo Gestor de Educao Antonio Carlos de Arajo FACULDADES INTEGRADAS PADRE ALBINO Diretor Geral: Nelson Jimenes Vice Diretor: Jos Carlos Rodrigues Amarante Coordenadora Pedaggica: Dulce Maria da Silva Vendruscolo CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM Coordenadora de Graduao: Dircelene Jussara Sperandio

Antonio Carlos de Arajo


Faculdades Integradas D. Pedro II, So Jos do Rio Preto-SP

Ilza dos Passos Zborowski


Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva-SP.

Luciana Bernardo Miotto


Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva-SP e Veris Faculdades, Campinas-SP.

Maria Regina Loureno Jabur


Fundao Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FUNFARME.

Bibliotecria e Assessora Tcnica Marisa Centurion Stuchi


Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva-SP.

A uma publicao com periodicidade semestral, editada pelo Curso de Graduao em Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino.
Indexada: Base de Dados de Enfermagem - BDENF - BIREME

Rua dos Estudantes, 225 Parque Iracema Catanduva-SP - Brasil CEP 15809-144 Telefone (17) 3311-3228 / 3311-3335 E-mail: revistaenfermagem@fipa.com.br

CONSELHO CIENTFICO
Anamaria Alves Napoleo Enfermeira Universidade Federal de So Carlos UFSCar SP Cristina Arreguy-Sena Enfermeira - Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF MG Dircelene Jussara Sperandio Enfermeira Faculdades Integradas Padre Albino - FIPA, Catanduva SP Dulce Maria da Silva Vendruscolo Enfermeira Faculdades Integradas Padre Albino - FIPA, Catanduva SP Gilson Luiz Volpato - Bilogo - Instituto de Biocincias de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - UNESP, Botucatu - SP Helena Megumi Sonobe Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Isabel Amlia Costa Mendes - Enfermeira Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Isabel Cristina Belasco Bento - Enfermeira - Faculdade de Cincias da Sade de Barretos - Dr. Paulo Prata. Curso de Medicina. Barretos - SP. Jane Cristina Anders Enfermeira Universidade Federal de Santa Catarina UFSC, Santa Catarina - SC Johis Ortega - Enfermeiro - Escuela de Enfermeria y Cincias de La Salud, Universidad de Miami Jos Carlos Amado Martins - Enfermeiro - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra - Portugal Josimerci Ittavo Lamana Faria Enfermeira Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP SP Lizete Diniz Ribas Casagrande Pedagoga e Sociloga Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Lcia Marta Giunta da Silva Enfermeira Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE) Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein So Paulo - SP Lucieli Dias Pedreschi Chaves Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Magda Fabbri Isaac Silva Enfermeira Centro Universitrio Baro de Mau, Ribeiro Preto Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo HCFM-USP SP Manoel Santos Psiclogo Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP SP Manzlio Cavazzani Jnior Bilogo - Faculdades Integradas Padre Albino FIPA, Catanduva SP Mrcia Bucchi Alencastre Enfermeira Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP - SP e Faculdade de Educao So Lus de Jaboticabal SP Maria Auxiliadora Trevizan - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP SP Maria Cristina de Moura-Ferreira Enfermeira - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia FAMED - UFU Maria de Ftima Farinha Martins Furlan Enfermeira Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP - SP Maria Helena Larcher Caliri - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP - SP Maria Jos Bistafa Pereira - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Maria Luiza Nunes Mamede Rosa Farmacutica e Bioqumica Faculdades Integradas Padre Albino FIPA, Catanduva SP Maria Tereza Cuamatzi Pea - Enfermeira Faculdad de Estdios Superiores Zaragoza da Universidad Nacional Autnoma de Mxico Mxico Margarida Maria da Silva Vieira Enfermeira - Universidade Catlica Portuguesa Porto - Portugal Mariza Almeida Silva Enfermeira Universidade Federal da Bahia UFBA, Salvador BA Marli Villela Mamede - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP - SP Mary Elizabeth Santana Enfermeira Universidade Federal do Par - UFPA Belm do Par PA Myeko Hayashida - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Rosemary Aparecida Garcia Stuchi Enfermeira Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina MG Simone Perufo Opitz Enfermeira Universidade Federal do Acre - UFAC AC Sinval Avelino dos Santos Enfermeiro - Universidade Paulista UNIP, Ribeiro Preto SP e Faculdade de Educao So Lus de Jaboticabal SP Yolanda Dora Martinez vora Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP - SP

NCLEO DE EDITORAO DE REVISTAS


Componentes do Ncleo: Marino Cattalini (Coordenador) Luciana Bernardo Miotto Marisa Centurion Stuchi Virtude Maria Soler

C966

CuidArte enfermagem / Faculdades Integradas Padre Albino, Curso de Graduao em Enfermagem. - - Vol. 5, n. 2 (jul./dez.2011) - . -- Catanduva : Faculdades Integradas Padre Albino, Curso de Enfermagem, 2007v. : il. ; 27 cm Semestral. ISSN 1982-1166 1. Enfermagem - peridico. I. Faculdades Integradas Padre Albino. Curso de Graduao em Enfermagem. CDD 610.73

Os artigos publicados na so de inteira responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial desde que citada a fonte Capa: Ato Comunicao Impresso deste peridico: Ramon Nobalbos Grfica e Editora Ltda. Incio de circulao: dezembro de 2007 / Circulation start: December 2007 Data de impresso: dezembro de 2011 / Printing date: December 2011

ISSN 1982-1166 Catanduva, SP Volume 5 Nmero 2 p. 73-150 julho/dezembro 2011 Semestral

SUMRIO / SUMMARY / CONTENIDO


EDITORIAL Virtude Maria Soler

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES / ARTCULOS ORIGINALES


RESPOSTA DOS MARCADORES BIOQUMICOS DE PORTADORES DE SNDROME METABLICA APS INTERVENO EDUCACIONAL JUNTO AOS FAMILIARES RESPONSE OF BIOCHEMICAL MARKERS OF PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME AFTER EDUCATIONAL INTERVENTION ON FAMILY MEMBERS RESPUESTA DOS MARCADORES BIOQUMICOS DE PACIENTES CON SNDROME METABLICA DESPUS DE INTERVENCIN JUNTO CON SUS FAMILIARES Marino Cattalini, Daiane Aparecida Marim, Neraci de Oliveira Mucci, Sandra Eduarda Rodero do Prado, Vinicius Loli, Victor Gustavo Othero Vidal, Silvana Aparecida Cardozo Cattalini, Claudio Christante Errerias ................................ 81 ATUAO DO ENFERMEIRO COM CRIANAS E FAMLIAS DE PORTADORES DA SNDROME DE DOWN ROLE OF THE NURSE WITH CHILDREN AND FAMILIES OF PEOPLE WITH DOWN SYNDROME EL PAPEL DE LA ENFERMERA CON NIOS Y FAMILIAS DE PERSONAS CON SNDROME DE DOWN Silvia Maria Ribeiro Oyama, Gabriele Arvigo, Fabiane Carezzato Mechetti ................................................................ 90 EDUCAO EM SADE: UMA EXPERINCIA COM TEATRO DE FANTOCHES NO ENSINO NUTRICIONAL DE ESCOLARES HEALTH EDUCATION: AN EXPERIENCE WITH PUPPET THEATER IN THE NUTRITION EDUCATION OF SCHOOLCHILDREN EDUCACIN PARA LA SALUD: UNA EXPERIENCIA CON TEATROS DE MARIONETAS EN LA EDUCATIN NUTRICIONAL DE LOS NIOS Adriano Jos Luchetti, Vanessa Cristina Moreale, Maria Claudia Parro ..................................................................... 97 PERFIL EPIDEMIOLGICO DE MULHERES INTERNADAS POR TUBERCULOSE EM UM HOSPITAL ESPECIALIZADO (2005-2009) EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF WOMEN HOSPITALIZED FOR TUBERCULOSIS IN A SPECIALIZED HOSPITAL (2005-2009) PERFIL EPIDEMIOLGICO DE LAS MUJERES HOSPITALIZADAS POR TUBERCULOSIS EN UN HOSPITAL ESPECIALIZADO (2005-2009) Mrcia Diana Umebayashi Zanoti, Juliano de Souza Caliari, Mellina Yamamura, Rosely Moralez de Figueiredo ......... 104 IMPACTO DE DIFERENTES SISTEMAS DE TREINAMENTO COM PESOS NA FORA MUSCULAR DE HOMENS ADULTOS TREINADOS IMPACT OF DIFFERENT SYSTEMS OF WEIGHT TRAINING ON MUSCULAR STRENGTH OF MEN TRAINED ADULTS IMPACTO DE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE FORMACIN PESO EN FUERZA MUSCULAR DE HOMBRES ENTRENADOS ADULTOS Igor Augusto Braz, Jos Claudio Jambassi Filho, Miriam Fadoni, Ademar Avelar de Almeida Jnior, Edlson Serpeloni Cyrino ............................................................................................................................................... 109 TRINTA E DOIS KILOS, DE IVONNE THEIN - UM OLHAR CRTICO PARA A ANOREXIA NERVOSA THIRTY-TWO KILOS, BY IVONNE THEIN - A CRITICAL LOOK AT THE ANOREXIA TREINTA Y DOS KILOS, POR IVONNE THEIN - UNA MIRADA CRITICA PARA LA ANOREXIA Silvana Campanelli Frey Dias, Tales Frey ............................................................................................................... 114

ARTIGOS DE REVISO / REVIEW ARTICLE / ARTCULO DE REVISIN


PROGRAMAS DE EDUCAO EM ENFERMAGEM ACERCA DA ESPIRITUALIDADE: UMA REVISO SISTEMTICA NURSING EDUCATIONAL PROGRAMS ABOUT SPIRITUALITY: A SYSTEMATIC REVIEW PROGRAMAS DE FORMACIN DE ENFERMERA SOBRE LA ESPIRITUALIDAD: UNA REVISIN SISTEMTICA Silvia Caldeira, Aru Narayanasamy ........................................................................................................................ 123 FATORES ASSOCIADOS PREMATURIDADE NEONATAL NO BRASIL: REVISO SISTEMTICA FACTORS ASSOCIATED WITH PREMATURITY IN BRAZIL: SYSTEMATIC REVIEW LOS FACTORES ASOCIADOS CON LA PREMATURIDAD EN BRASIL: A REVISIN SISTEMTICA Olanis Marcelina Mattana, Regiani Di Paula Gonalves Nunes, Luciana Bernardo Miotto ........................................ 129 DIABETES E RISCO DE P DIABTICO: IMPORTNCIA DO AUTOCUIDADO DIABETES AND RISK OF DIABETIC FOOT: THE IMPORTANCE OF SELF CARE DIABETES Y RIESGO DEL PIE DIABTICO: LA IMPORTANCIA DEL AUTOCUIDADO Andra Iara Beraldo Manheze, Termutes Michelin Pezzuto .................................................................................. 137

RELATO DE CASO / CASE REPORT / CASO CLNICO


PACIENTE NA UTI PEDITRICA COM DOENA DE WERDNIG-HOFFMANN: RELATO DE CASO PEDIATRIC PATIENT IN ICU WITH WERDNIG-HOFFMAN DISEASE: CASE REPORT PACIENTES PEDITRICOS EN LA UCI CON ENFERMEDADE DE WERDNIG-HOFFMANN: PRESENTACIN DE UN CASO Mariana Loureno Lino, Mariana Mendes da Silva, Mariele Morandin Lopes, Luciana Sabatini Doto Tannous Elias ...... 144 NORMAS PARA PUBLICAO STANDARDS PUBLISHING / NORMAS DE PUBLICACIN ...................................................................................... 148

ISSN 1982-1166 Catanduva, SP Volume 5 Nmero 2 p. 73-150 julho/dezembro 2011 Semestral

Editorial
Virtude Maria Soler* A comunicao uma importante forma de veiculao de mensagens e experincias, troca de informaes e compartilhamento de ideias. Por meio de admirveis tecnologias e conhecimentos cientficos variados e, contando atualmente tambm com comunicao virtual, meio pelo qual se facultam um infinito elenco de oportunidades, ampliam-se e adquirem-se recursos fabulosos onde se propagam conceitos e a prpria cincia, capazes de orientar, esclarecer, direcionar aes/intervenes e subsidiar pesquisas cientficas na rea da sade. Os conhecimentos se expandem para a humanidade, fruto da somatria de esforos, a fim de disponibilizar diversificados contedos e oportunidades. Distribudos nas pginas desta obra, assemelham-se tambm a sementes que podero germinar e dar bons frutos e aos poucos, se transformarem numa efetiva contribuio a todos que o aceitarem e, certamente, tambm consistem numa oportunidade de caminhar junto cincia e conhecimentos afins, com vistas a promover, prevenir, restaurar ou manter a sade orgnica. Todas as conquistas do conhecimento e da experincia de vida so resultantes do treinamento, do exerccio Enfermagem fundamenta-se, portanto, como e da aplicao adequada de informaes. Este volume da um contributo em prol da educao e da sade. Ampliando o leque de informaes e contemplando a multidisciplinaridade, por meio da valiosa contribuio de autores da rea da Enfermagem, Medicina e Educao Fsica, predominam discusses ligadas ao comportamento humano, utilitarismo e interesse imediato do ser humano junto ao meio ambiental, cultural e social, permitindo vislumbrar a falta de reflexes acerca da importncia da sade e do dever de mant-la, ao menos em equilbrio. O cenrio atual das doenas preocupante. O avano da automao e da tecnologia, situaes estressantes contnuas, a busca desenfreada pelo prazer a qualquer custo, a utilizao de esportes radicais e a ingesto de drogas de variados gneros, o consumo de alimentos industrializados, carregados de condimentos e aromatizantes, o sedentarismo e o prejuzo das horas de sono tranquilo e reparador em detrimento do nmero de horas de trabalho em excesso, alm de outras condutas e hbitos, atualmente contribuem, pela sua repetio para descargas orgnicas de adrenalina e de noradrenalina e de cortisol em desequilbrio, produzindo em consequncia, aumento de alteraes glicmicas e da presso arterial, do ritmo cardaco, paralelamente ao peso em excesso, dentre outros efeitos, ocasionando prejuzos sade e aumentando, significativamente, a predisposio para doenas crnicas e neoplasias. Muito se tem discutido acerca da dificuldade para se contemplar na rea da sade a dimenso espiritual no cuidado integral ao ser humano. Um dos artigos apresenta, por meio de uma reviso sistemtica, a sua importncia e necessidade. As pesquisas sobre o tema recomendam a sua incluso na grade curricular e apresentam alguns programas, nos quais o objetivo principal o desenvolvimento de competncias na prestao de cuidados espirituais ao ser humano. Interessante artigo retrata a anorexia nervosa, um problema que vem afetando, principalmente, jovens do sexo feminino no mundo ocidental. Fundamentado no projeto fotogrfico da alem Ivonne Thein intitulado ThirtyTwo Kilos. Trata-se de uma crtica e um alerta populao, sociedade e famlia, com vistas a diminuir hbitos de risco sade, uma vez que a anorexia nervosa uma sndrome complexa, capaz tambm de levar a pessoa a bito. Importante artigo apresenta a resposta dos marcadores bioqumicos em portadores de sndrome metablica aps intervenes educacionais junto famlia, destacando que entidades governamentais devem realizar intervenes planejadas, prolongadas e de grande amplitude, buscando prevenir adequadamente as complicaes cardiovasculares. A doena de Werdnig-Hoffmann apresentada por meio de um estudo retrospectivo desenvolvido sob a forma de relato de caso, destacando que, embora no haja cura, fundamental a conjugao de saberes e o apoio multiprofissional para melhor conduzir o tratamento da doena. Contemplando tambm a rea peditrica, outro artigo
* Mestre e doutora em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). Docente da Disciplina de Clnica Mdica do Curso de Graduao em Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albno (FIPA), Catanduva-SP. Editor chefe da CuidArte Enfermagem, revista do Curso de Enfermagem das FIPA.

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relata a atuao e a importncia dos cuidados de enfermagem junto a crianas portadoras de Sndrome de Down e a seus familiares. Artigo sobre educao em sade no ensino de escolares com metodologia da pesquisa-ao por abordagem qualitativa e estratgia ldica, relata uma rica experincia com teatro de fantoches para explorar a pirmide de alimentos nutricionais. Na rea da sade da mulher, um dos artigos apresenta o perfil epidemiolgico em pessoas hospitalizadas com tuberculose em um servio especializado e destacam a taxa de progresso da doena e de bitos no gnero feminino, embora a doena acometa mais os homens. No campo da sade pblica so importantes as informaes acerca dos fatores relacionados ocorrncia de prematuridade no Brasil. Artigo com base em uma reviso sistemtica defende que o conhecimento destes fatores pode auxiliar na formulao de melhores polticas pblicas de cuidados gestante no pr-natal e ao recm-nascido pr-termo. O autocuidado ressaltado, bem como a sua importncia para pessoas com diabetes e risco de leses nos ps. O artigo em questo destaca a importncia do enfermeiro na promoo do cuidado a pessoas com essa problemtica. No menos importante, outro artigo utilizando o mtodo experimental discorre sobre o impacto de diferentes sistemas de treinamento com pesos sobre a fora muscular, principalmente pela importncia da fora fsica para a sade. Em razo desses contedos disponiblizados, que evidenciam os riscos, os problemas e prejuzos iminentes a sade, sugere-se que o ser humano se permita utilizar melhor das ferramentas que possui, raciocinando e refletindo mais sobre as escolhas e as atitudes frente vida, despertando e aprendendo a melhor consumir os conhecimentos produzidos pela cincia, autoconhecendo-se e equilibrando-se a partir de um melhor trabalho acerca tambm dos sentimentos e das emoes.
Virtude Maria Soler Communication is an important way of transmission for both messages and experiences, as well as for exchanging information and share ideas. Through modern technologies and different scientific knowledges, as well as with today virtual communication means, providing an infinite range of opportunities, fabulous features have been increased and acquired. This way, new concepts and science itself have been spread, being able to orientating, clarifying, directing actions or interventions and, finally, helping scientific researches in the field of health. Knowledge has been spread among human beings, as the fruit of the sum of hard efforts, in order to provide diverse contents and opportunities. Well distributed inside the pages of this volume, also resemble the seeds which will be able to germinate and bear good fruit. Progressively they will become an effective contribution to everybody who will accept them, representing as well an opportunity of walking along with science and related knowledges, with the aim of promoting, preventing, restoring or maintaining health organic. All the achievements of knowledge and life experiences as well are the result of training, exercise, and appropriate application of information. This volume of Enfermagem is based, therefore, as contribution towards education and health. Extending the range of information, as well as contemplating the multidisciplinarity through the valuable contribution of authors in the area of nursing, medicine and physical education, human behavior-related discussions are predominant, followed by utilitarianism and immediate interests of human beings on environmental, cultural and social background, allowing this way to detect the lack of thoughts about the importance of health and the duty of keeping it well. Current disease state of the art is worrying. We observed the impressive automation and technology evolution, as well as prolonged stressful situations, brakeless pursuit of pleasure at any cost, use of extreme sports and different drug ingestion, consumption of industrialized foods rich of spices and flavourings, sedentary posture and missed quiet sleep, due to overextended work time, besides of stressing lifestyles. Accordingly, human beings have currently experienced recurrent adrenaline and noradrenaline abnormal discharges, besides of cortisol increased blood levels, producing as a consequence: rise of blood glucose, as well as changes in blood pressure and heart rate, along with weight excess among other effects, causing damage to health and significantly increasing the predisposition to chronic diseases and cancers. It has been discussed a lot about the difficulty of dealing with the spiritual dimension in health area, taking in account human beings integral care. One of the articles presents, through a systematic review, its relevance and need. Research about this topic suggests its inclusion in health devoted studies curricula and presents some programs whose main aim is the development of competencies in order to provide spiritual care to the human being. Another interesting article depicts anorexia nervosa, a problem affecting mainly young females in the Western world. Based on a photographic project of german Ivonne Thein entitled "Thirty-Two Kilos", it represents a critique as well as an alert directed to people, to the society and to the family. The aim is clearly a reduction of health risk behaviors, since anorexia nervosa is a complex syndrome, also capable of bringing the person to death. The leading paper presents the response of biochemical markers of people with metabolic syndrome after educational intervention inside the family, emphasizing that government agencies should perform planned, prolonged and wide-ranging interventions, seeking to prevent cardiovascular complications properly. The disease juvenile Werdnig-Hoffmann is described by means of a retrospective study, developed as a case report, pointing out that, although there is no cure, it is essential the combination of knowledge and multiprofessional support in order to perform better the disease treatment. Also contemplating pediatric area, another article describes the role and importance of nursing care for children with Down syndrome and their families. Another paper about health education for scholars, carried through research-action methodology with qualitative approach and playful strategy, reports a rich experience with puppet theater in order to explore the nutritional food pyramid.

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In women's health area, one of the articles describes the epidemiological profile of patients with tuberculosis hospitalized in a specialized service and focuses the rate of disease progression and mortality in females, although the disease used to affect more males. In the field of public health is truly relevant the information about factors related to the occurrence of prematurity in Brazil. An article based on a systematic review argues that a better knowledge of these factors may help to plan better public policies for both pregnant women as well as for preterm newborn. Self care is emphasized, as well as its importance for people with diabetes and risk of feet injuries. The running article highlights the relevance of nurses in promoting care of people affected with this problem. Last but not least, another article, using the experimental method, discusses about the impact of different weight training systems on muscular strength, mainly because of the importance of physical strength for health. As a result of such available contents, which highlight risks, problems and imminent damage to health, it is suggested that human beings should be allowed to make a better use of known tools. This way it will be possible to reflect more about their choices and attitudes during their life, arousing and learning to better consume the knowledge produced by science, self-knowing and getting a balance point, starting from a better working about both feelings and emotions. Virtude Mara Soler La comunicacin es una forma importante de transmissin de mensajes y experiencias, intercambiar informacin y compartir ideas. A travs de tecnologias marvilhosas y el conocimiento cientifico variado y em la actualidad cuenta tambin com La comunicacin virtual mdios por los cuales proporcionan um sinfin de oportunidades para ampliar y adqurir caracteriaticas fabulosas que se distribuy los conceptos y la cincia misma, capaz de guiar, clara e directa las acciones e intervenciones y apoyar la investigacin cientfica em la salud. Ampliar el conocimiento de la humanidad como resultado de la suma de esfuerzos com el fin de ofrecer contenido diversificado y oportunidades. Distribudo em las pginas de este libro, tambin se asemejan a las semillas que germinar y dar fruto Bueno y poo a poo convertirse em uma contribuicin efectiva a todos los que aceptan y, ciertamente, tambin consisten en una oportunidad de caminar a lo lardo de la cincia relacionada y el conocimiento, com el fin de promover, prevenir, restaurar o mantener la salud orgnica. Todos los logros del conocimiento y la experiencia de vida son el resultado de la formacin, el ejercicio y la aplicacin correcta de la informacin. Este volumen de Enfermagem se basa, por lo tanto, como una contribucin a la educacin y la salud. Ampliando la gama de informacin y contemplando la multidisciplinariedad, a travs de la valiosa contribucin de los autores en el rea de enfermera, la medicina y la educacin fsica, discusiones relacionadas con los comportamientos humanos son predominantes, y utilitarismo y los intereses inmediatos del ser humano con el ambiente cultural y social, permitiendo vislumbrar reflexiones as veces menos precisas acerca de la importancia de la salud y el deber de mantenerlo al menos en equilibrio. El escenario actual de la enfermedad es preocupante. El adelanto de la automatizacin y la tecnologa, situaciones estresantes, bsqueda constante para el placer a cualquier costo, el uso de deportes extremos y la ingestin de drogas de diversos gneros, el consumo de alimentos industrializados cargados de especias y aromas, sedentarismo y el perjuicio a dormir sueo tranquilo y reparador a expensas de la cantidad de exceso horas de trabajo, adems de otras tuberas y hbitos, por repetirlo hoy contribuir a vertidos de orgnicos y aumentan la adrenalina y noradrenalina en desequilibrio de cortisol, produciendo como resultado de cambios de glucosa y presin arterial, frecuencia cardaca, paralela al exceso de peso, entre otros efectos, causando daos a la salud y aumentando considerablemente la predisposicin a enfermedades crnicas y neoplasias. Mucho se ha debatido acerca de la dificultad para tratar en el rea de salud la dimensin espiritual en la atencin integral del ser humano. Uno de los artculos muestra, a travs de una revisin sistemtica, su importancia y la necesidad. La investigacin sobre el tema recomienda su inclusin en el plan de estudios y tienen algunos programas, en el que el principal objetivo es el desarrollo de competencias en la prestacin de atencin espiritual para el ser humano. Interesante artculo retrata la anorexia nerviosa, un problema que afecta principalmente a los jvenes, provienen de las mujeres en el mundo occidental. Basado en el proyecto fotogrfico del alemn Ivonne Theim titulado "Treinta y dos Kilos", esto es una crtica y una alerta a la gente, la sociedad y la familia, encaminadas a reducir conductas de riesgo de salud, ya que la anorexia nerviosa es un sndrome complejo, tambin es capaz de llevar a la persona a la muerte. Importante artculo presenta la respuesta de marcadores bioqumicos en personas con sndrome metablico despus de la intervencin educativa con la familia, sealando que los organismos gubernamentales deben realizar previsto intervenciones, prolongadas y amplias, tratando de evitar las complicaciones cardiovasculares correctamente. La enfermedad Werdnig-Hoffmann juvenil se presenta a travs de un estudio retrospectivo desarrollado en forma de reporte de caso, sealando que, aunque no existe cura, es fundamental para la combinacin de conocimientos y apoyo a la unidad mejor el tratamiento de enfermedades multiprofesional. Pediatra contemplando tambin otro artculo describe el papel y la importancia de la atencin de enfermera para los nios con sndrome de Down y sus familias. Artculo sobre educacin para la salud en la educacin escolar con la metodologa de la investigacin en accin por el enfoque cualitativo y estrategia ldica, informes de una rica experiencia con el teatro de marionetas para explorar la pirmide nutricional de alimentos. En el rea de salud de la mujer, uno de los artculos presenta el perfil epidemiolgico en personas hospitalizadas con tuberculosis en un servicio especializado y destaca la velocidad de progresin de la enfermedad y los registros de mortalidad en el femenino, aunque la enfermedad afectar a ms hombres. En el campo de la salud pblica son informacin importante acerca de factores relacionados con la aparicin de la prematuridad en Brasil. Artculo basado en una revisin sistemtica argumenta que el conocimiento de estos factores puede ayudar a formular mejores polticas pblicas para el cuidado prenatal y maternidad en el parto prematuro recin nacido. Se destaca el autocuidado, as como su importancia para las personas con diabetes y riesgo de lesiones en los pies. El artculo en cuestin destaca la importancia de la enfermera en la promocin de cuidado para las personas con este problema. ltimo pero no menos importante, otro artculo utilizando el mtodo experimental analiza el impacto de diferentes sistemas de entrenamiento de fuerza muscular, principalmente debido a la importancia de la fuerza fsica para la salud. Debido a estos contenidos disponibilizados que muestran los riesgos, problemas y danos inminentes a la salud, se sugiere que el ser humano para permitir um mejor uso de las herramientas que tenemos, el razonamiento y el pensamiento ms sobre ls opcciones y actitudes hacia la vida, el despertar y aprender a consumir mejor el conocimiento producido por la ciencia, autoconociendose y equilibrando-se por medio de um mejor trabajo tambin sobre los sentimientos y las emociones.

Resposta dos marcadores bioqumicos de portadores de sndrome metablica aps interveno educacional junto aos familiares

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RESPOSTA DOS MARCADORES BIOQUMICOS DE PORTADORES DE SNDROME METABLICA APS INTERVENO EDUCACIONAL JUNTO AOS FAMILIARES RESPONSE OF BIOCHEMICAL MARKERS OF PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME AFTER EDUCATIONAL INTERVENTION ON FAMILY MEMBERS RESPUESTA DOS MARCADORES BIOQUMICOS DE PACIENTES CON SNDROME METABLICA DESPUS DE INTERVENCIN JUNTO CON SUS FAMILIARES
Marino Cattalini*, Daiane Aparecida Marim**, Neraci de Oliveira Mucci**, Sandra Eduarda Rodero do Prado**, Vinicius Loli***, Victor Gustavo Othero Vidal***, Silvana Aparecida Cardozo Cattalini****, Claudio Christante Errerias*****
Resumo A Sndrome Metablica caracterizada por um conjunto de fatores de risco cardiovascular. Estudos apontaram melhorias dos marcadores bioqumicos em pacientes cujos familiares receberam informaes sobre a Sndrome Metablica. O objetivo deste estudo foi avaliar o quadro bioqumico e biofsico num grupo de portadores de Sndrome Metablica cujos familiares foram submetidos a uma interveno educacional, comparando os resultados detectados antes e aps a interveno realizada. Participaram do estudo 50 indivduos, portadores de Sndrome Metablica em tratamento ambulatorial, em um hospital-escola da cidade de Catanduva-SP. Foram divididos em dois grupos: educativo e controle, compatveis por sexo e idade. Aos familiares do grupo educativo foi oferecido um programa de orientao mensal por seis meses. Todos os pacientes receberam atendimentos individuais no incio e aps seis meses, alm de atendimentos coletivos mensais durante seis meses, bem como avaliao antropomtrica e exames laboratoriais no incio e novas avaliaes aps trs e seis meses. As variveis quantitativas foram analisadas atravs de mdia e desvio-padro. Embora realizado com um nmero limitado de pacientes, o estudo evidenciou os seguintes desfechos: reduo estatisticamente significante dos nveis mdios de alguns marcadores metablicos: glicemia ps prandial, hemoglobina glicosilada, colesterol total e LDL - colesterol, alm de um aumento estatisticamente significante do HDL - colesterol; houve melhora no estatisticamente significante dos parmetros biofsicos alterados (presso arterial, peso corporal, IMC e circunferncia abdominal); o programa de educao dos familiares visando uma mudana no estilo de vida teve aplicabilidade efetiva na populao estudada, contribuindo para a reduo nos fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares. A interveno educacional realizada teve efeitos benficos nos marcadores bioqumicos do grupo educacional em relao aos pacientes do grupo controle, sugerindo que entidades governamentais envolvidas com a sade pblica realizem intervenes prolongadas e amplas na populao de risco para obter uma preveno adequada das complicaes cardiovasculares. Palavras-chave: Sndrome metablica. Interveno educacional. Orientao dos familiares. Abstract Metabolic Syndrome is characterized by an association of cardiovascular risk factors. Many studies described an improvement of biochemical markers among patients whose relatives received specific information about Metabolic Syndrome. The aim of this study was to evaluate the biochemical and biophysical patterns in a group of patients affected with Metabolic Syndrome, whose relatives were submitted to an educational program, comparing the results detected before and after the intervention. We studied 50 ambulatory individuals affected with metabolic syndrome followed at in a hospital school of the city of Catanduva-SP. They were divided in 2 sex and age matched groups: educational and control group. The groups educational relatives received a monthly educational program during 6 months. All patients received an individual consultation at the beginning of the study, as well as 6 months after, besides anthropometric evaluation, as well as laboratory tests before starting the study and 3 and 6 months after. Quantitative variations were analyzed with average as well as standard deviation. Overwhelming the limited number of patients, the study showed the following endpoints: a statistically significant decreasing of some metabolic markers averages: post prandial glicemia, gliycosilated hemoglobin, total and LDL-cholesterol, besides of a statistically significant increase of HDL-cholesterol. We observed a not statistically significant improvement of biophysical parameters (blood pressure, body weight, BMI as well as waist circumference). The relatives educational program, directed to changing life style was truly effective among study population, allowing a cardiovascular risk factors decrease. We conclude that the educational intervention performed improved biochemical markers of group educational if compared with control group, suggesting that governments health organizations should perform prolonged and wide interventions among risk population in order to obtain an effective prevention of cardiovascular diseases. Keywords: Metabolic syndrome. Educational intervention. Family orientation. Resumen El sndrome metablico se caracteriza por un conjunto de factores de riesgo cardiovascular. Los estudios mostraron una mejora en los marcadores bioqumicos en los pacientes cuyas familias recibieron informacin sobre el sndrome metablico. El objetivo de este estudio fue evaluar los cambios bioqumicos y biofsicos en un grupo de pacientes con sndrome metablico, cuyos familiares se someti a una intervencin educativa, comparando los resultados detectados antes y despus de la intervencin realizada. El estdio
Docente de Clnica Mdica do Curso de Medicina e Docente de Nutrio e Diettica do Curso de Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. Contato: drmarinocatalini@uol.com.br Enfermeiras graduadas pelo Curso de Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. *** Discentes do Curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. **** Discente do Curso de Psicologia do IMES-FAFICA Catanduva-SP. ***** Docente do Curso de Psicologia do IMES-FAFICA e Coordenador do NAE das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP.
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incluy a 50 individuos con sndrome metablico en tratamiento ambulatrio en un hospital universitario de la ciudad de CatanduvaSP. Se dividieron en dos grupos: control y educacin, apoyados por sexo y edad. Miembros de la familia del grupo se ls ofreci un programa de orientacin educativa mensuales durante seis meses. Todos los pacientes recibieron asistencia individual al inicio y despus de seis meses, as como las visitas colectivas mensuales durante seis meses, y las medidas antropomtricas y pruebas de laboratorio al inicio y evaluaciones adicionales a los tres y seis meses. Las variables cuantitativas se analizaron mediante media y desviacin estndar. A pesar de realizarse con un nmero limitado de pacientes, el estudio mostr los siguientes resultados: reduccin estadsticamente significativa en los niveles medios de algunos marcadores metablicos: glucemia posprandial, hemoglobina glucosilada, colesterol total y LDL-colesterol y un aumento estadsticamente significativo en el HDL - colesterol, no hubo una mejora estadsticamente significativa de los parmetros biofsicos alterados (presin arterial, peso, IMC y circunferencia de la cintura). El programa de educacin familiar dirigido a un cambio en el estilo de vida fue de aplicacin efectiva en la poblacin estudiada, lo que contribuye a una reduccin de los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. La intervencin educativa tuvo efectos benficos en los marcadores bioqumicos del grupo educativo en comparacin con los pacientes control, lo que sugiere que las entidades gubernamentales involucradas en la salud pblica deben realizar largas intervenciones en la poblacin de gran riesgo para tener una adecuada prevencin de las complicaciones cardiovasculares. Palabras clave: Sndrome metablico. Intervencin educativa. Orientacin de la familia.

INTRODUO A prevalncia global de Diabetes Tipo 2 e obesidade est crescendo dramaticamente nos ltimos anos, impulsionada por um ambiente obesognico que favorece o crescimento de um comportamento sedentrio e o acesso mais fcil aos alimentos ricos de calorias, com ao conjunta sobre os gentipos de susceptibilidade . De fato, as condies de vida do mundo
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mal controladas, sendo a maior parte dos custos diretos do tratamento relacionada s suas complicaes, que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivduos e que, muitas vezes, poderiam ser reduzidas, retardadas ou evitadas8. A SM definida como uma associao de fatores de risco cardiovascular, como obesidade central, hiperglicemia, dislipidemia e hipertenso arterial, observados em indivduos obesos (ou pelo menos sobrepeso), em associao com insulinoresistncia9-11. H um consenso geral em relao ao fato que a completa expresso da SM depende de uma complexa interao entre determinantes genticos (em grande parte desconhecidos) e fatores adquiridos, ligados, sobretudo, ao estilo de vida e aos hbitos alimentares 11. Segundo a definio mais recente 10 , que representa uma evoluo em relao anterior da National

contemporneo, como os alimentos industrializados e o ritmo estressante de vida e de trabalho, estimulam o aumento do consumo de alimentos e a reduo da prtica de atividade fsica .
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O quadro que se desenha faz com que os fatores ambientais venham a contribuir para o aumento da prevalncia das doenas crnicas com implicaes nutricionais, como o Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2), a Sndrome Metablica (SM) e a Obesidade, gerando em nosso meio um srio problema de sade pblica3. A progressiva ascenso dessas doenas crnicas, no Brasil, impe a necessidade de uma reviso das prticas dos servios de sade pblica, com a implantao de aes de sade que incluam estratgias de preveno e controle 4. A educao em sade enquanto medida de preveno ou tratamento das doenas citadas uma ferramenta importante para a reduo de custos para os servios de sade. As intervenes que focalizam aspectos mltiplos dos distrbios metablicos, incluindo a intolerncia glicose, hipertenso arterial, obesidade e hiperlipidemia, podero contribuir para a preveno primria e a terapia do DMT2 e da SM . As doenas
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Cholesterol Education Program (NCEP) ATP III12, e que


por isto foi adotada como critrio de incluso na seleo dos pacientes deste trabalho, a SM um quadro clnico caracterizado por: 1) circunferncia abdominal acima dos parmetros normais para a raa e para o sexo; e 2) presena de pelo menos duas das quatro alteraes metablicas a seguir: a) hipertenso arterial (ou uso de medicamentos anti-hipertensivos); b) hiperglicemia (ou uso de hipoglicemiantes); c) hipertrigliceridemia (ou uso de medicamentos anti-hipertrigliceridemia); d) nveis de HDL-c abaixo do range normal (ou uso de medicamentos para elevar as HDL-c) (Quadro 1).

citadas representam um considervel encargo econmico para o indivduo e para a sociedade, especialmente quando

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Quadro 1 - Critrios diagnsticos da SM Componentes da sndrome metablica segundo: NCEP-ATP III (2001) IDF (2005) componentes nveis nveis Obesidade abdominal por meio de circunferncia abdominal (em europdeos) Homens: >102 cm >94 cm Mulheres: >88 cm >80 cm Triglicerdeos: 150mg/% 150mg/% HDL Colesterol: Homens: <40mg/% <40mg/% Mulheres: <50mg/% <50mg/% Presso Arterial: 130 ou 85mmHg 130 ou 85mmHg Glicemia de Jejum: 110mg/% 100mg/% Fonte: NCEP-ATP12, Alberti, Zimmet e Shaw10.

aps os 40 anos, e os comportamentos relacionados ao estilo de vida j esto arraigados, poder haver mudanas se houver uma estimulao constante27. Na SM h, porm, poucos estudos e poucos dados relativos aos efeitos da interveno educacional junto aos familiares. Tornou-se, portanto, relevante avaliar este aspecto, num grupo de pacientes portadores da sndrome seguidos em um hospital-escola da cidade de Catanduva-SP. Os marcadores bioqumicos e os parmetros biofsicos dos pacientes foram estudados antes e aps a interveno junto aos familiares. OBJETIVOS Esta pesquisa teve por objetivo geral, avaliar a evoluo do quadro bioqumico e do quadro antropomtrico num grupo de pacientes seguidos em um Ambulatrio de Endocrinologia de um hospital-escola da cidade de Catanduva-SP, portadores de SM, estudados antes e aps uma interveno educacional prolongada realizada junto aos familiares. Os objetivos especficos foram: verificar as modificaes do quadro bioqumico e antropomtrico de pacientes com SM, antes e aps a interveno educacional realizada junto aos familiares; elaborar um programa de educao para familiares de portadores de SM; e comparar o quadro bioqumico e o quadro antropomtrico inicial e final dos pacientes, cujos familiares receberam uma interveno educacional, com os dados de um grupo controle, em pacientes que no tiveram familiares participando do programa educativo. MATERIAL E MTODOS Estudo prospectivo, descritivo, cujo propsito foi avaliar a evoluo do quadro antropomtrico e bioqumico de um grupo de pacientes com SM acompanhados durante o tratamento ambulatorial. Foram recrutados 50 sujeitos portadores de SM em atendimento no ambulatrio do referido hospital. Pacientes com disfunes hepticas ou renais ou tireoidianas, com antecedentes de Doena Arterial Coronariana ou de Acidente Vascular Cerebral (AVC), com histria de neoplasias malignas e com grave doena gastrintestinal, foram excludos.

Recentes investigaes epidemiolgicas evidenciaram uma elevada incidncia de SM nos EUA e nos pases ocidentais em geral, atingindo 20 a 30% da populao13-17. Estudos recentes apontam que intervir nos portadores da SM com modificaes do estilo de vida, melhora os parmetros bioqumicos e biofsicos13. Conforme observado em muitos estudos com pacientes diabticos18-20, a famlia representa um fator relevante, que influencia o paciente tanto no seguimento do tratamento e da dieta, bem como na participao em programas e exerccios fsicos . Para
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um atendimento completo aos portadores de diabetes necessrio o envolvimento da famlia . Esta representa
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uma unidade de cuidado ao paciente acometido por doena crnica e este cuidado influenciado pelo meio cultural no qual a famlia est inserida23. Ao relacionar a doena crnica e a famlia deve-se considerar a longa durao do tratamento e as limitaes associadas ao estilo de vida rotineiro do doente e de seus familiares24. Em relao ao paciente diabtico, o suporte familiar fundamental, pois um aliado para as orientaes de sade adequadas, assim como no processo de enfrentamento da doena 25. Recente estudo qualitativo com familiares de portadores de SM evidenciou que os cuidadores familiares podem colaborar tanto para o avano como para o retrocesso no cuidado familiar, porm necessitam de preparo tcnico e emocional para isso. fundamental um treinamento adequado dos familiares de portadores de SM para poder realizar uma interveno eficaz junto aos pacientes .
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Embora a mudana no estilo de vida seja difcil de ser obtida, principalmente quando o diabetes surge

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Os participantes do estudo foram divididos em dois grupos, denominados grupo educativo (GE) e grupo controle (GC). O primeiro grupo foi formado por pacientes cujos familiares concordaram em participar de uma interveno educativa de seis meses, enquanto o segundo foi formado por pacientes compatveis por sexo e idade, portadores de SM, cujos familiares no receberam a interveno especfica. Aos dois grupos foram oferecidos e realizados atendimentos individuais com o intuito de identificar o perfil antropomtrico, clnico e diettico. Aos familiares do grupo educativo foi oferecido um programa de orientao coletiva mensal e aos pacientes, atendimentos individuais com periodicidade trimestral, sendo mantidos no decorrer de seis meses. Para o grupo controle foi realizado tambm um atendimento individual com periodicidade trimestral. Para caracterizao da populao foi utilizada a tcnica da entrevista individual, tendo como instrumento um formulrio especfico com perguntas abertas e fechadas, abrangendo variveis socioeconmicas (sexo, renda per capita , idade, data de nascimento, estado conjugal, ocupao atual, quantidade de pessoas que residiam na casa, escolaridade), histria do peso corporal, presena de antecedentes familiares de diabetes, obesidade, cncer e hipertenso arterial, prtica de atividade fsica e tabagismo. Todos os pacientes realizaram exames laboratoriais para dosagem de: glicemia em jejum e psprandial, hemoglobina glicosilada, colesterol total, HDLc, LDL-c, triglicrides, cido rico, protena C reativa, alm de hemograma e urina tipo 1, no laboratrio do prprio hospital. Dois dias antes do incio das coletas de sangue os participantes do estudo foram informados sobre a importncia do jejum e sobre a importncia investigatria das anlises bioqumicas para a manuteno da sade. A avaliao antropomtrica foi realizada por meio das medidas do peso, estatura e circunferncia da cintura. O ndice de Massa Corporal (IMC) e a circunferncia da cintura, como indicadores de risco metablico, (WHO). foram interpretados segundo as classificaes propostas pela World Health Organization

Foram realizadas, preliminarmente, entrevistas para fornecer informaes acerca do projeto e para coleta de dados que permitissem uma caracterizao socioeconmica e nutricional dos sujeitos do estudo. Em seguida, foram realizadas as avaliaes antropomtricas dos pacientes admitidos ao estudo e dos controles e os exames bioqumicos citados. Posteriormente, todos os pacientes e seus familiares receberam, separadamente, orientaes mensais coletivas (grupos de no mximo 17 pacientes ou familiares) a respeito dos aspectos principais da SM, seu tratamento e preveno das complicaes cardiovasculares. A orientao foi realizada atravs de palestras especficas com durao de 90 minutos, tanto para os pacientes, como para os familiares, realizadas nas salas de aula do Ambulatrio de Endocrinologia do referido hospital, durante o perodo de seis meses. O programa educativo para pacientes e familiares foi baseado no Programa de Preveno do Diabetes (DPP) desenvolvido nos Estados Unidos por Wing e Gillis28, foi adaptado populao do estudo, ante a existncia de realidade sociocultural individual para o planejamento do programa educativo. Os temas das reunies esto exemplificados no Quadro 2. O atendimento coletivo foi dividido em duas partes e teve durao de uma hora e trinta minutos. Na primeira parte do atendimento foram abordadas as condutas e recomendaes do tema do encontro por meio de uma aula expositiva. Em seguida, foram desenvolvidas dinmicas, objetivando a fixao do contedo discutido e a interao entre os participantes. Utilizou-se na dinmica perguntas aleatrias sobre o assunto apresentado e anlise de situaes cotidianas dos sujeitos.
Quadro 2 - Temas adaptados, segundo o Programa de Preveno do DM e mudanas no estilo de vida TEMAS O que Sndrome Metablica Como funciona o corao Hipertenso arterial Diabetes Mellitus Colesterol, triglicrides e dislipidemias Praticando exerccios: um estilo de vida Conte as calorias de sua dieta Doena arterial coronariana Acidente Vascular Cerebral Alimentao saudvel Como mudar o estilo de vida Como prevenir problemas cardiovasculares Fonte: Wing e Gillis28.

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Aps a interveno foram repetidos os exames propostos visando observar eventuais modificaes e correlacionar os parmetros bioqumicos e antropomtricos dos participantes. As variveis quantitativas (dados antropomtricos e bioqumicos) foram analisadas atravs de mdia e desvio-padro. A significncia das diferenas foi determinada atravs do teste de Student, com valor de p<0,05 sugestivo de significncia estatstica. As diferenas nas variaes foram avaliadas com o teste do . Este projeto representa parte de um trabalho que foi submetido avaliao do Comit de tica em Pesquisa das Faculdades Integradas Padre Albino, em fevereiro de 2009, sendo aprovado em 21 de maio de 2009 sob o registro n. 06/09 e com o CAEE 0002.0.218.000-09, portanto foi cadastrado no CONEP em 27 de fevereiro de 2009, sob a Folha de Rosto (FR) n. 245040, atendendo resoluo nmero 196 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade (CNS). Os sujeitos foram informados sobre os objetivos do estudo e quanto aos procedimentos diagnsticos realizados, assim como assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, sendo asseguradas ao paciente confidncia das informaes obtidas e a omisso das identidades de cada participante nos dados do estudo. RESULTADOS Dos 50 pacientes convidados a participar do estudo, 41 compareceram nas reunies iniciais e 38 realizaram todos os exames solicitados.
Tabela 1 - Distribuio simples e percentual do grupo educativo e controle, segundo o gnero e a mdia de idade Gnero Masculino Feminino Idade em anos (mdia) Grupo Educativo (n=19) 36,18% (n=7) 63,82% (n=12) 56,01 (9,51) Grupo Controle (n=19) 21,12% (n=4) 78,88% (n=15) 58,42 (10,10)

foi menor, ou seja, 58,42 anos. Quanto escolaridade, houve prevalncia no grupo educativo do nvel Primrio Completo (63,81%), seguido do nvel Primrio Incompleto (21,10) (Tabela 2). A renda mensal entre 2 a 3 salrios mnimos foi a prevalente (53,87%) (Tabela 4). A principal condio de moradia foi Casa Prpria (63,81%) (Tabela 3).
Tabela 2 - Distribuio simples e percentual dos pacientes do grupo educativo, segundo a escolaridade Escolaridade N de Pacientes % P. C 14 63,81% P.I 4 21,1% 1 G.C 1 5,36% 1 G.I 1 5,36% 2 G.C 1 5,36% 2 G.I 0 0% 3 G.C 0 0% 3G.I 0 0% *PC: primrio completo; PI: primrio incompleto; GC: grau completo e GI: grau incompleto Tabela 3 - Distribuio simples e percentual dos pacientes do grupo educativo, segundo o tipo de moradia Tipos de Moradia N de Pacientes % Prpria 12 63,81% Alugada 4 21,11% Dependente de outros 3 15,08% Tabela 4 - Distribuio simples e percentual dos pacientes do grupo controle, segundo a renda mensal em salrios mnimos (SM) Renda Mensal (SM)* N de Pacientes % 1 4 20,53% 2a3 10 53,87% 3a5 2 10,24% 5 a 10 1 5,12% Acima de 10 2 10,24% *SM: Salrios Mnimos

Em relao aos parmetros biofsicos, houve aps interveno uma diminuio do IMC, da CA e da PA sistlica e diastlica, porm nenhum destes parmetros apresentou uma diferena estatisticamente significante se comparado com os valores iniciais.
Tabela 5 - Principais resultados, com desvio padro, do grupo educativo e do grupo controle em relao s mdias dos parmetros biomtricos Grupo Educativo (n=19) Grupo Controle (n=19) Parmetro Inicial Final Inicial Final (Mdia) (Mdia) (Mdia) (Mdia) Peso (Kg) 81,71 80,68 74,50 72,77 (25,04) (23,75) (14,79) (14,91) IMC* (Kg/m) 31,79 31,65 29,86 29,84 (9,08) (8,93) (5,74) (5,81) Circunferncia 103,12 99,74 96,85 94,87 Abdominal (14,01) (13,58) (9,84) (10,39) PAS** (mmHg) 134,71 135,79 133,85 136,36 (27,03) (16,64) (15,21) (15,82) PAD*** (mmHg) 81,18 87,89 86,92 84,95 (10,38) (8,69) (6,66) (10,44) * ndice de Massa Corporal; ** Presso Arterial Sistlica; *** Presso Arterial Diastlica

Os resultados so resumidos nas Tabelas 1, 2, 3, 4 e 5, e mostram no grupo de interveno (n=19) uma prevalncia para indivduos do sexo feminino (n=12 ou 73,82%), enquanto a idade mdia do grupo foi de 59,01 anos. Em comparao, o grupo controle apresentou uma distribuio percentual semelhante do grupo educativo em relao varivel gnero feminino (n=15 ou 78,88%). Porm, a mdia de idade do grupo controle

Foi observada no grupo educativo uma reduo estatisticamente significante dos nveis de glicemia psprandial, da hemoglobina glicosilada, do colesterol total

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e do LDL-c aps a interveno, bem como um aumento significativo do HDL-c (Tabela 6). No grupo controle no foi observada nenhuma melhora significativa dos parmetros bioqumicos citados, sugerindo uma escassa adeso conduta proposta sem o reforo educativo (Tabela 6).
Tabela 6 - Principais resultados, com desvio padro, do grupo educativo e controle em relao s mdias dos parmetros bioqumicos Grupo Educativo (n=19) Grupo Controle (n=19) Parmetro Inicial Final Inicial Final (Mdia) (Mdia) (Mdia) (Mdia) Glicemia de Jejum (mg%) 129,82 127,47 124,12 107,42 (50,65) (59,39) (35,87) (32,54) GPP (mg%) 183,82 *130,3 140,27 128,68 (112,31) (70,04) (59,31) (38,23) Hb-Glicada (mg%) 8,59 *7,22 7,04 7,52 (2,83) (7,67) (3,09) (1,55) Triglicrides (mg%) 81,79 109,14 85,08 127,68 (29,46) (58,96) (63,29) (37,88) Colesterol (mg%) 187,09 *171,58 172,69 169,61 (48,39) (31,34) (37,88) (39,59) HDL-c (mg%) 30,24 *40,11 31,65 36,37 (3,58) (8,12) (10,48) (7,09) LDL-c (mg%) 149,53 *110,26 119,63 104,53 (48,32) (40,85) (43,22) (39,14) *Diferena estatisticamente significante com p<0,05

sensibilidade insulina, favorecendo a reduo nos fatores de risco associados SM. De fato, parece de grande importncia a mudana no estilo de vida como contribuinte para a reduo dos fatores de risco relacionados SM e doenas cardiovasculares em diferentes populaes 37. Outros estudos demonstraram a importncia da interveno educacional e das consequentes modificaes do estilo de vida, sobretudo atravs de uma dietoterapia especfica38-40. Segundo Espsito13, a dieta mediterrnea melhora os fatores de risco cardiovascular na SM. A incorporao da educao ao tratamento da SM e, principalmente, o envolvimento dos familiares do paciente na interveno tornam-se, ento, elementoschave no controle do quadro metablico e na preveno das complicaes crnicas associadas sndrome. Estudos realizados no Brasil com enfoque no treinamento de familiares nos cuidados dos portadores de DM evidenciaram uma significativa resposta em termos de controle metablico21,27,41. Este estudo foi direcionado educao dos familiares dos pacientes, com informao a respeito da SM, visando avaliar os efeitos da interveno sobre os parmetros biofsicos e bioqumicos de portadores da doena, uma vez que o nico estudo brasileiro realizado junto aos familiares de portadores de SM, embora baseado em uma tcnica de pesquisa qualitativa, evidenciou as dificuldades dos cuidadores familiares e concluiu que devem ser intensificadas as aes junto aos mesmos para uma melhor preparao que permita um adequado controle metablico dos pacientes26. Nesta pesquisa foi observado que o programa de educao aos familiares proporcionou benefcios para a sade dos pacientes, pois contribuiu para a reduo nos fatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenas cardiovasculares, isto , modificou positivamente os marcadores bioqumicos estudados. Entre os pacientes avaliados, houve nos dois grupos predominncia em pessoas do sexo feminino, conforme observado tambm em outros estudos com grupos de portadores de SM, sendo detectados efeitos benficos da interveno nutricional sobre os marcadores bioqumicos e s t u d a d o s 13. Maior prevalncia do sexo feminino foi detectada tambm

DISCUSSO A SM uma doena multifatorial e multicausal, que necessita de orientao especfica para obter um adequado controle e evitar as manifestaes dos fatores de risco. Entre os problemas que dificultam a realizao de uma preveno est a falta de programas especficos de grande abrangncia na sade pblica brasileira e mundial. A interveno educacional tem representado uma estratgia eficiente na preveno e no tratamento de doenas crnico-evolutivas do metabolismo, como DMT2, pr-diabetes e SM. Vrios estudos comprovaram que, em grupos de pacientes diabticos, orientados intensivamente e continuamente, h uma boa adeso conduta teraputica prescrita29-35. Em relao SM, o estudo holands de Medinsk 36 no objetivou a comparao de diferentes estratgias de interveno para a preveno de DMT2, mas a identificao dos fatores antropomtricos e de estilo de vida que estiveram relacionados com as alteraes na tolerncia glicose e resistncia insulina. A reduo do peso corporal e o aumento na atividade fsica foram os determinantes mais importantes na melhora da tolerncia glicose e

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em recente estudo brasileiro que avaliou o perfil antropomtrico na SM .


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do nosso estudo, no qual houve diminuio dos parmetros citados, mas sem significncia estatstica, possivelmente pelo tempo limitado da interveno e pela falta de suporte psicolgico. O efeito pode ter sido limitado at pelo tipo de interveno, isto , pelo uso de mtodos didticos baseados numa modificao do DPP, voltado a preveno do Diabetes Tipo 2 e no especfico para a SM28. Os resultados obtidos nos pacientes do grupo educativo, aps seis meses de interveno, foram satisfatrios em termos de melhora dos parmetros bioqumicos estudados, tanto em relao ao quadro inicial, bem como em relao ao grupo controle. Entretanto, no houve uma melhora significativa dos parmetros biofsicos alterados, como elevado IMC e circunferncia abdominal e altos nveis da presso arterial sistlica e diastlica, confirmando os relatos da literatura, que destacam a melhor resposta plasmtica em relao aos parmetros somticos, pelo menos na primeira fase da interveno37. A melhora dos marcadores bioqumicos no grupo educativo pode ser associada interveno dos familiares, aps a educao recebida e consequente melhora dos conhecimentos a respeito da SM e das suas causas e tratamento. As modificaes do consumo alimentar foram, possivelmente, apenas qualitativas, uma vez que no houve uma diminuio significativa do peso corporal capaz de sugerir modificaes quantitativas do aporte alimentar. As diferenas no consumo alimentar podem ser atribudas interveno oferecida, concluindo-se que as modificaes qualitativas na ingesto de alimentos so benficas aos pacientes portadores de SM em relao aos marcadores bioqumicos. Apesar do nmero limitado de pacientes estudados e do perodo de interveno que poderia ser mais prolongado (inclusive para estudar uma eventual melhora dos parmetros antropomtricos), a interveno educacional junto aos familiares pode representar uma estratgia valiosa no tratamento da SM e na reduo dos fatores de risco cardiovascular associados sndrome. CONCLUSES No estudo investigou-se a aplicabilidade de um programa de educao nutricional junto aos familiares

Em relao idade, o grupo educativo apresentou uma mdia inferior ao grupo controle, mas por se tratar de pacientes da mesma gerao, possvel considerar os dois grupos apropriados para a comparao. Quanto ao nvel socioeconmico, nos dois grupos foi tambm comparvel, conforme observado atravs da renda per capita, das condies de moradia e do grau de instruo. Sobre a alterao ponderal apresentada pela populao estudada, verificou-se que os indivduos do grupo educativo apresentaram uma perda ponderal, embora no significativa, evidenciada ao final do estudo, enquanto o grupo controle apresentou um aumento no peso corporal. Acerca dos parmetros biofsicos, houve aps a interveno uma diminuio do peso, do IMC e da circunferncia abdominal, porm nenhum destes parmetros apresentou uma diferena estatisticamente significante, se comparado com os valores iniciais. Quanto modificao dos parmetros metablicos, o estudo demonstrou que o programa educativo contribuiu, entre outros aspectos, para a reduo dos nveis de glicemia ps-prandial, o que benfico em pacientes portadores de fatores de risco, como na SM, para a preveno do desenvolvimento do DM e de doenas cardiovasculares, conforme observado em recente estudo realizado na Finlndia .
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Foi

observada

tambm

uma

reduo

estatisticamente significante dos nveis de hemoglobina glicosilada, de colesterol total e de LDL-colesterol aps a interveno, bem como um aumento significativo do HDLcolesterol. No grupo controle no foi observada melhora dos parmetros bioqumicos citados, sugerindo uma escassa adeso conduta proposta sem o reforo educativo junto aos familiares. Em relao aos efeitos da interveno educacional no estilo de vida para a correo dos parmetros antropomtricos alterados na SM, outros autores brasileiros relatam uma reduo significativa do IMC, do peso e da circunferncia abdominal em um grupo de pacientes portadores da SM aps reeducao alimentar . Esta observao no coincide com os dados
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dos pacientes, como importante contribuinte para a reduo dos fatores de risco relacionados SM, pois nem sempre mudanas no estilo de vida so bem sucedidas na populao em geral. Embora realizado com um nmero limitado de pacientes, evidenciou-se, aps a interveno educacional, os seguintes desfechos: reduo estatisticamente significante de alguns marcadores metablicos que se apresentavam com nveis plasmticos aumentados (glicemia ps-prandial, hemoglobina glicosilada, colesterol total e LDL-colesterol), alm de um aumento estatisticamente significante do HDL-colesterol; melhora significativa dos marcadores bioqumicos citados acima foi observada no grupo de interveno, mas no no grupo controle; melhora no estatisticamente significante dos parmetros de composio corporal alterado (presso arterial, peso corporal, IMC e circunferncia abdominal); os parmetros bioqumicos citados acima (glicemia ps-prandial, hemoglobina glicosilada, colesterol total e LDL-colesterol) foram reduzidos nos pacientes submetidos interveno educacional, independentemente do nvel socioeconmico apresentado, objetivo prioritrio no processo de educao realizado; e REFERNCIAS
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o programa de educao dos familiares visando uma mudana no estilo de vida teve aplicabilidade efetiva na populao estudada, pois contribuiu para a reduo dos fatores de risco e desenvolvimento de doenas cardiovasculares. A interveno educacional realizada teve efeitos benficos nos marcadores bioqumicos e no consumo alimentar dos pacientes do grupo de interveno em relao aos pacientes do grupo controle. A falta de melhora significativa dos parmetros de composio corporal pode ser atribuda ao perodo de interveno que, possivelmente, no foi suficiente para permitir as mudanas esperadas. So necessrios estudos mais prolongados para confirmar esta hiptese. Conforme j relatado por outros autores, oportuno que entidades governamentais envolvidas com a sade pblica realizem intervenes planejadas, prolongadas e amplas na populao de risco para obter uma preveno adequada das complicaes cardiovasculares. A educao interpretada como parte integral do tratamento, ao proporcionar aos pacientes portadores de fatores de risco uma boa qualidade de vida pelo maior tempo possvel.

2. 3. 4.

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Resposta dos marcadores bioqumicos de portadores de sndrome metablica aps interveno educacional junto aos familiares

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Recebido em: 20/07/2011 Aceite em: 15/09/2011

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Atuao do enfermeiro com crianas e famlias de portadores da Sndrome de Down

ATUAO DO ENFERMEIRO COM CRIANAS E FAMLIAS DE PORTADORES DA SNDROME DE DOWN ROLE OF THE NURSE WITH CHILDREN AND FAMILIES OF PEOPLE WITH DOWN SYNDROME EL PAPEL DE LA ENFERMERA CON NIOS Y FAMILIAS DE PERSONAS CON SNDROME DE DOWN
Silvia Maria Ribeiro Oyama*, Gabriele Arvigo**, Fabiane Carezzato Mechetti**
Resumo O presente estudo teve como objetivos verificar o perfil das mes de portadores da Sndrome de Down e avaliar informaes fornecidas pela equipe de sade por ocasio da comunicao da patologia. Tambm foi proposto identificar a atuao dos enfermeiros de uma maternidade junto s mes que tiveram filhos diagnosticados com a Sndrome de Down. A pesquisa foi realizada em uma instituio de assistncia aos portadores de Sndrome de Down e em uma maternidade de um hospital privado no interior de So Paulo. Participaram da pesquisa 15 mes e 10 enfermeiros. Foi utilizado um questionrio para a coleta de dados, desenvolvido pelas prprias pesquisadoras. A maior parte das mes 10 (66,6%) relatou que os profissionais da sade souberam direcion-los corretamente a um servio especializado para crianas com necessidades especiais. Porm, a qualidade das informaes fornecidas pelos enfermeiros foi avaliada como insatisfatria pela maior parte das mes 8 (53,3%). Entre os enfermeiros, apenas 1 (10%) tinha especializao, sendo esta em obstetrcia, e apenas 2 (20%) manifestaram o interesse em se aprimorar nesta temtica. Concluiu-se ser muito importante que os profissionais enfermeiros despertem para a necessidade da consolidao dos conhecimentos tcnicos e cientficos nessa temtica para possibilitar uma assistncia efetiva e de qualidade s crianas e seus familiares Palavras-chave: Assistncia de enfermagem. Sndrome de Down. Criana. Abstract The present study aimed to verify the profile of carrier mothers of Down syndrome and assess information provided by team health on the occasion of communication pathology. It was also proposed to identify the activities of maternity nurses together with mothers who had children diagnosed with Down syndrome. The research was carried out in an institution assisting people with Down syndrome and a maternity leave of a private hospital in the interior of Sao Paulo. Participated in the survey 15 mothers and 10 nurses. A questionnaire was used to collect data, developed by the researchers themselves. Most mothers 10 (66.6) reported that health professionals have been able to direct them correctly to a specialized service for children with special needs. However, the quality of the information provided by the nurses was evaluated as unsatisfactory by most mothers 8 (53.3). Among the nurses, only 1 (10) had expertise, this being in obstetrics and only 2 (20) expressed interest in improving this theme. It was concluded that it is very important that professionals nurses need to wake up and consolidation of scientific expertise in this topic to enable an effective and high-quality assistance to children and their families. Keywords: Nursing care. Down Syndrome. Child. Resumen El presente estudio destinado a verificar el perfil de las madres portador del sndrome de Down y evaluar la informacin proporcionada por la salud del equipo en ocasin de patologa de la comunicacin. Tambin se propuso para identificar las actividades de enfermera maternidad junto con las madres que tenan nios diagnosticados con sndrome de Down. La investigacin se llev a cabo en un pueblo ayudando a institucin con sndrome de Down y una licencia de maternidad de un hospital privado en el interior de Sao Paulo. Particip en las 15 madres encuesta y 10 enfermeras. El cuestionario utilizado fue desarrollado por los propios investigadores. La mayora de las madres 10 (66,6) informaron que los profesionales de la salud han sido capaces de dirigir correctamente a un servicio especializado para nios con necesidades especiales. Sin embargo, la calidad de la informacin proporcionada por las enfermeras se evalu como insatisfactoria por mayora madres 8 (53,3). Entre las enfermeras, slo 1 (10) tena experiencia, este ser en Obstetricia y slo 2 (20) expresaron su inters en mejorar este tema. Se concluy que es muy importante que los profesionales enfermeras necesidad de despertar y consolidacin del conocimiento cientfico en este tema para habilitar una asistencia eficaz y de alta calidad a los nios y sus familias. Palabras clave: Atencin de enfermera. Sndrome de Down. Nios.

* Enfermeira Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto, Escola de Enfermagem da USP - EEUSP. Doutora em Cincias pela EEUSP. Professora da Faculdade de Campo Limpo Paulista, Centro Universitrio Padre Anchieta e Universidade Nove de Julho. Contato: silviaoyama@yahoo.com.br / silviaoyama@usp.br ** Enfermeiras formadas pelo Centro Universitrio Padre Anchieta.

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INTRODUO A Sndrome de Down (SD) uma condio gentica, reconhecida h mais de um sculo por John Langdon Down, constituindo-se em uma das causas mais frequentes de deficincia mental, compreendendo cerca de 18% do total de deficientes mentais atendidos em instituies especializadas . A incidncia da SD na populao geral de um para cada 600 nascimentos . Estudos realizados em Ribeiro Preto-SP relatam uma incidncia variando entre 1,2 a 1,7 por 1.000 nascimentos . A trissomia do cromossomo 21 a mais frequente em humanos, segundo dados estatsticos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) do ano de 2000. Nesta ocasio o Brasil possua 300 mil pessoas com SD . Em 1993, 300 mil crianas brasileiras enfrentavam a dificuldade de serem portadoras da SD, tendo que conviver com problemas especficos gerados pela anomalia gentica, e as consequncias de uma sociedade mal-informada e preconceituosa para com esta realidade . Hoje, a situao infelizmente ainda no difere daquela de alguns anos passados, pois o ser humano portador da sndrome e sua famlia continuam enfrentando dificuldades
7 6 5 3-5 2 1

diferentes aberraes cromossmicas associadas a essa translocao e efetuao do isocromossomo 218. Em 1948 as primeiras associaes para crianas com retardo mental comearam a ser fundadas, e em 1962 o presidente John F. Kennedy, com a convocao de Bleu Ribbon Panel acerca do retardo mental, estimulou o reexame do problema e a procura de meios mais humanitrios para sua soluo8. A essa poca, a palavra mongolismo era tratada de forma pejorativa, porm entre as dcadas de 1980 e 1990 realizaram-se outros estudos havendo mudana do nome para SD, em homenagem ao nome da primeira pessoa a estudar e registrar as caractersticas desta sndrome8. Por muito tempo, as pessoas com SD foram consideradas retardadas, portanto incapazes de levar uma vida normal, porm um diagnstico efetuado na infncia pode melhorar a qualidade de vida da pessoa. As crianas com SD necessitam do mesmo tipo de cuidado clnico, assim como qualquer outra criana. Contudo, h necessidade do acompanhamento mdico, principalmente em situaes que exijam ateno especial dos pais9, quando h atraso no desenvolvimento e outros problemas de sade como: cardiopatia congnita (40%); hipotonia (100%); problemas de audio (50 a 70%); de viso (15 a 50%); alteraes na coluna cervical (1 a 10%); distrbios da tireide (15%); problemas neurolgicos (5 a 10%); obesidade e envelhecimento precoce. Embora seja de natureza subletal, a SD pode ser caracterizada geneticamente letal quando se considera que
10

junto

sociedade,

principalmente pelo estigma e pela segregao do portador desta anomalia . A primeira descrio que se tem sobre a sndrome foi elaborada por Eduard Seguin entre os anos 1846 e 1866. Mas, no sculo XIX, o mdico ingls John Langdon Down, nomeado diretor de uma clnica para crianas com deficincia mental, teve a oportunidade de estudar os sintomas. No ano de 1862, registrou-se o caso de uma criana com as caractersticas: baixa estatura, dedos curtos e plpebras atpicas; considerando a hiptese bsica de que as crianas seriam resultado de uma possvel degenerao da raa superior, caucasiana, a uma raa inferior, monglica, instituindo-se, assim, o nome Mongolismo8. A causa gentica da sndrome s foi descoberta um sculo depois, em 1959, pelo cientista francs Jerome Lejume na qual constatou-se que crianas com esta sndrome possuam trs cpias do cromossomo 21. Com esta descoberta outros trabalhos citogenticos revelaram

70-80%

dos

casos

envolvem

morbimortalidade . Alm da problemtica decorrente das alteraes fisiolgicas, alguns problemas so comumente enfrentados pelas famlias diante de uma criana Down, principalmente a angstia, sentimentos de culpa e a procura de justificativas, podendo acarretar um processo de desequilbrio familiar. O despreparo dos familiares e a ausncia de uma assistncia imediata disponvel so alguns dos principais problemas enfrentados pelas famlias com crianas Down5. O diagnstico da patologia realizado durante o pr-natal de fundamental importncia na qualidade do tratamento e aceitao da problemtica pelos pais4. O rastreamento do diagnstico de SD, por ocasio da

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realizao do pr-natal deve ser realizado em mulheres que tenham indicao, observado atravs dos seguintes fatores: idade materna acima de 35 anos; filho anterior com SD; um dos pais ser portador de translocao cromossmica envolvendo o cromossomo
4

MATERIAL E MTODOS Trata-se de um estudo transversal descritivo, realizado em uma Associao Educacional para Crianas Especiais, cujo tratamento assistencial atende crianas com deficincias mltiplas. Tambm foi realizada em um hospital privado na cidade de Jundia, localizada no interior do estado de So Paulo. A coleta de dados iniciou-se aps a aprovao do Comit de tica e Pesquisa do Centro Universitrio Padre Anchieta de Jundia, no perodo de setembro a novembro de 2009. A amostra do estudo foi composta por 15 mes de crianas portadoras da SD que frequentavam a instituio educacional, e por dez enfermeiros que atuavam no hospital destinado realizao do estudo. Todos os participantes manifestaram interesse em participar da pesquisa de forma voluntria, assim como assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Os instrumentos aplicados para a coleta de dados foram desenvolvidos pelas pesquisadoras, visando responder aos objetivos propostos. O questionrio para as mes foi composto por quatorze questes, sendo seis de mltipla escolha e oito questes abertas. O instrumento aplicado para os enfermeiros continha um questionrio formado por oito itens, sendo cinco questes alternativas e trs abertas. Os sujeitos que concordaram em participar do estudo foram primeiramente esclarecidos quanto aos objetivos do estudo, participao voluntria e garantia de sigilo. Todos preencheram o TCLE. Aps estas informaes a coleta de dados foi efetuada pelas prprias pesquisadoras, por meio de entrevista individual, em local reservado no hospital e na instituio educacional. Os critrios de incluso das mes para este estudo foram: concordar em participar voluntariamente da pesquisa, ser me de portador da SD, ter filho vinculado a instituio onde os dados foram coletados, ter idade superior a 18 anos. Para os enfermeiros foram considerados como critrios de incluso: concordar em participar voluntariamente da pesquisa e atuarem em centro obsttrico ou em unidade-materno infantil.

21;

malformaes fetais diagnosticadas pelo ultrassom e testes de triagem pr-natal alterados . Este tipo de rastreamento permite que as famlias consigam estruturar a aceitao e os potenciais problemas emocionais, preparando-se para vivenciar esta nova realidade. Crianas com SD na sua fase de crescimento e desenvolvimento tornam-se dependentes de um cuidador, pois necessitam de estmulos, ateno, carinho, compreenso e proteo. Neste contexto a famlia exerce papel fundamental para o desenvolvimento da criana. A famlia da criana Down pode se sentir insegura e desamparada, pois os sinais so desconhecidos por grande parte da populao. Assim, os profissionais de sade exercem um papel importante junto a esta famlia, pois as aes devem englobar a informao, o estmulo ao vnculo com a criana e o aporte emocional da famlia11. O profissional enfermeiro deve estar preparado para a atuao com as famlias que vivenciam esta problemtica, e suas aes devem abranger desde a ateno primria, especialmente no acompanhamento do pr-natal at a assistncia famlia e criana, estimulando a criao de vnculos entre pais e filhos, o esclarecimento de dvidas, alm de capacitar os cuidadores. Envolve tambm o estmulo famlia para conhecer e participar das aes de redes sociais que trabalham e assistem a essas crianas e familiares, no ambiente em que esta famlia esteja inserida. Para que a contribuio ocorra de forma efetiva na assistncia ao portador de Down e sua famlia, devese conhecer o perfil das mes, alm de se estabelecer a forma de trabalho dos enfermeiros que possam vir a ter o contato inicial com as mes por ocasio do nascimento da criana. Assim, este estudo teve como objetivos verificar o perfil das mes de portadores de crianas com SD; avaliar as informaes fornecidas pela equipe de sade no momento da comunicao da patologia; e ressaltar a importncia da atuao do enfermeiro junto s mes de crianas portadoras desta sndrome.

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RESULTADOS E DISCUSSO A amostra referente s mes foi constituda por 15 mulheres distribudas nas faixas etrias entre: 41-50 anos 7 (46,7%) mulheres, 1 (6,7%) entre 51-60 anos, 4 (26,7%) entre 31 a 40 anos e 3 (20%) acima de 60 anos. A menor idade foi de 31 anos e a maior foi de 70 anos. A idade dos portadores da SD variou de 11 a 20 anos. Em relao escolaridade, todas as mes haviam estudado at o ensino fundamental. Entre as mes, 7 (46,7%) referiram ter dois filhos, 7 (46,7%) referiram trs filhos e 1 (6,7%) referiu ter quatro filhos. Resultado que pode ter influenciado de forma positiva no desenvolvimento destas crianas, uma vez que a presena de irmos parece influenciar positivamente o desenvolvimento das crianas com SD, pois crianas com a sndrome criadas em famlias com numerosos filhos apresentam maior desempenho e maior facilidade de adaptao, quando comparadas com crianas Down criadas sozinhas, independente da estimulao precoce ou tardia5. As crianas no portadoras de SD podem servir como estimulao para as crianas com a SD, uma vez que estas crianas visualizam as atividades desenvolvidas por elas e, ao mesmo tempo, tentam imitlas em seus comportamentos. Por ocasio do questionamento sobre qual filho era o portador da deficincia, 6 mes (40%) relataram que o terceiro filho foi o afetado, seguido de 5 (33,3%) mes que referiram o primeiro filho e 4 (26,7%) mulheres relataram ser o segundo filho. Em relao ao tempo de amamentao, 8 (53,3%) mes referiram ter amamentado o filho num perodo inferior a 6 meses, 4 (26,7%) relataram terem amamentado por at um ano e 3 (20%) referiram amamentar por mais de um ano. Este resultado nos mostra uma possvel falta de orientao e incentivo ao aleitamento materno para esta populao especfica. Sabe-se que a amamentao deve ser estimulada e realizada por, no mnimo, seis meses, mesmo nas crianas portadoras da SD. A amamentao nestas crianas, alm do papel da mes no desenvolvimento infantil, tambm importante devido ao maior risco destas crianas apresentarem outras enfermidades como hipotonia oral, atraso no desenvolvimento, maior dificuldade no

estabelecimento do vnculo entre me e filho. A amamentao um meio de aproximar a me de seu filho e iniciar seu contato fsico-mental, alm de tambm ser um meio de proteo e estmulo para o desenvolvimento da pessoa. As crianas que tm um perodo mais longo de aleitamento materno apresentam tambm um melhor desempenho5. Quanto interao me-criana, esta uma fonte importante de estimulao cognitiva e de desenvolvimento lingustico. A falta de estmulos adequados durante a interao me-criana com SD pode ser significativa para o seu desenvolvimento, visto que a me a mediadora das aes da criana com o ambiente 12. Diante desta realidade o enfermeiro tem um papel importante no acompanhamento da me, pois a mesma deve ser incentivada a amamentar seu filho. O enfermeiro tambm pode atuar no esclarecimento das dvidas que envolvem a problemtica, auxiliando a me no desenvolvimento do vnculo afetivo e na compreenso das necessidades da criana. As mes tambm foram questionadas sobre a sade das crianas, sendo identificadas 5 (33,3%) crianas com doenas cardiovasculares. Dados similares ao apresentado, disponibilizados pela literatura referem que 30 a 40% destas crianas apresentam alguma doena cardaca. Muitas tero que se submeter a uma cirurgia cardaca e, frequentemente, precisaro dos cuidados de um cardiologista peditrico por longo prazo 1,10 . O enfermeiro, ao se apropriar deste conhecimento, deve implantar a assistncia de enfermagem guiado pela procura por sinais e sintomas de possveis problemas cardacos, pois quanto mais precocemente o problema for detectado, melhores prognsticos a criana poder obter. Em relao ao perodo de tempo transcorrido entre o nascimento e o incio das estimulaes para o desenvolvimento da criana, observou-se que a maior parte 12 (80%) teve a estimulao iniciada entre o primeiro e quarto ms de vida, sendo que apenas 1 (6,6%) teve a estimulao imediata e 2 (13,3%) tiveram a estimulao entre os cinco e oito meses. Fato que pode ser explicado pelo tempo transcorrido entre o diagnstico mdico e a aceitao da famlia frente a nova realidade.

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Quando as mes foram questionadas se superprotegiam as crianas, a maior parte delas 11 (73,3%) referiu que sim, talvez justificado pela necessidade de compensao pelo quadro clnico da criana. Quanto a aceitao da situao, 11 (73,3%) referiram no apresentar dificuldades perante a situao de seus filhos, dez (66,6%) relataram que os profissionais da sade souberam direcion-las corretamente para um servio especializado para crianas com necessidades especiais. Porm, a qualidade das informaes fornecidas pelo enfermeiro foi avaliada como insatisfatria, 8 (53,3%) mes avaliaram como ruim, 4 (26,7%) julgaram regular e 3 (20,0%) relataram como sendo boa. Em outros estudos, autores relatam que algumas mes questionaram a falta de informaes iniciais adequadas sobre o filho, bem como o atraso em dizer que a criana tinha SD. H relatos que os pais dessas crianas sentem que as mesmas so abandonadas justamente quando mais necessria a ajuda para reagrupar os fragmentos de suas vidas5. Neste contexto a enfermagem tem um papel fundamental no acolhimento, apoio e orientao adequada s famlias, pois estas intervenes permitiro uma probabilidade maior de um reflexo positivo no desenvolvimento dos indivduos acometidos pela sndrome. Em relao s enfermeiras, foi questionado o tempo de profisso em que atuavam diretamente com as pacientes da maternidade durante o perodo pr, intra e ps-parto. Entre as 10 enfermeiras, 4 (40%) referiram atuar entre um e cinco anos, seguido de 3 (30%) enfermeiras que relataram trabalhar entre seis e dez anos, 2 (20%) referiram mais de dez anos e 1 (10%) referiu menos de um ano. Do montante de sujeitos, apenas um enfermeiro (10%) tinha cursado especializao na rea de obstetrcia. Acerca do preparo dos enfermeiros no perodo de graduao sobre a assistncia ao portador da SD e seus familiares, apenas 1 (10%) enfermeiro relatou que teve orientaes sobre a temtica no perodo de aprendizado, durante a graduao em enfermagem. Fato que pode justificar os problemas vivenciados pelos pais portadores de filhos com SD. Em estudo brasileiro, os pais relataram que a maioria dos profissionais

responsveis pela notificao do problema e pelas explicaes necessrias, e que deveriam deix-los menos angustiados quanto nova situao, no estava preparada, deixando para a famlia a difcil e rdua tarefa de enfrentar um mundo novo e de significados inimaginveis5. O momento da notificao da problemtica parece ser uma das fases mais complexas para a famlia, pois inicialmente existe um abalo emocional justificado pela no expectativa da ocorrncia da patologia. Tambm, preciso aprender a conviver com as necessidades diferenciadas da criana, pois muitas famlias no esto preparadas para lidar de imediato com esta nova realidade. Neste contexto o enfermeiro tambm deve ter um papel fundamental de apoio e auxlio na reestruturao da famlia. Entre os profissionais deste estudo, apenas 2 (10%) manifestaram o interesse em se aprimorar nesta temtica, sendo manifestado interesse na rea de abordagem e informaes s mes de crianas com Down. Este resultado demonstra que ainda existe uma grande falta de interesse dos enfermeiros pela temtica. Este desinteresse pode gerar uma desinformao dos profissionais de sade, e uma preparao ineficiente aos pais pelo despreparo profissional, uma vez que nem todos tiveram em seus currculos informaes adequadas sobre SD, prejudicando reflexes mais aprofundadas sobre a problemtica; alm de no se sentirem seguros para responder s perguntas formuladas pelos pais7. Assim, ressalta-se a necessidade e a importncia do treinamento e aprimoramento dos enfermeiros que atuam nesta rea, para que se consiga alcanar uma melhor assistncia centrada no paciente e na famlia. O enfermeiro no mbito hospitalar, deve estar apto a observar os problemas comumente enfrentados pelas famlias ao nascer uma criana Down. Geralmente os pais sentem, principalmente, angstia, sentimentos de culpa e procuram por justificativas, que podem gerar se no tratados, processos de desequilbrio familiar. Ressalta-se, portanto, a relevncia de uma boa assistncia de enfermagem, uma vez que o enfermeiro deve atuar no auxlio imediato a criana; favorecer a manuteno da estrutura familiar atravs do controle da ansiedade dos

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pais, alm de oferecer orientao geral e especfica sobre como integrar a criana famlia e sociedade. A atuao do enfermeiro deve contemplar o desenvolvimento de abordagens sistemticas e o planejamento de intervenes focadas nos cuidados, desde a fase de recm-natos at a fase adulta, sendo a famlia tambm o foco das intervenes. O objetivo da assistncia deve centrar-se na modificao do ambiente para uma melhor aprendizagem da criana, estimulando o comportamento dos pais para que desenvolvam a autonomia da criana, pois muito importante assegurar que a criana com SD possa desenvolver seu potencial, para tanto, seus talentos devem ser estimulados ao mximo, quaisquer que sejam os problemas apresentados, e preconceitos dizimados, caso existam5.. A criana com SD no difere da normal em relao a necessidade de ateno e carinho, a aprendizagem e desenvolvimento podem acontecer de forma gradativa dentro da normalidade esperada para o quadro clnico da criana, principalmente se as mesmas forem bem amamentadas e constantemente estimuladas. A estimulao precoce pode favorecer a independncia e a aquisio de hbitos bsicos de sobrevivncia . O cuidado s crianas com SD requer
5 .

Crianas com SD tm, frequentemente, problemas oculares como estrabismo e miopia. Na vigncia destes problemas, o planejamento e o rastreamento de patologias visuais devem ser institudos nos servios de assistncia sade da pessoa com SD 1,10. Outra preocupao relaciona-se aos aspectos nutricionais. Algumas crianas, especialmente as com doena cardaca severa, tm dificuldade constante em ganhar peso. Tambm, a obesidade frequentemente vista durante a adolescncia. Estas condies podem ser prevenidas pelo aconselhamento nutricional apropriado e orientao diettica preventiva1,10. Nesta esfera, o enfermeiro pode atuar na reeducao alimentar da famlia, atravs de aconselhamento, formao de grupos, elaborao e distribuio de impressos informativos. Outras problemticas encontradas nestes indivduos podem ser detectadas com uma boa anamnese e exame fsico realizados pelo enfermeiro, que aps identificar possveis alteraes, dever encaminh-los para seguimento com profissional especializado. Esta abordagem deve ser realizada rotineiramente, visando identificar, encaminhar e tratar novos problemas. Os problemas ortopdicos tambm so vistos com uma frequncia maior em crianas com SD. Entre eles incluem-se a subluxao da rtula (deslocamento incompleto ou parcial), luxao de quadril e instabilidade atlanto-axial. Esta ltima condio acontece quando os dois primeiros ossos do pescoo no so bem alinhados devido presena de frouxido dos ligamentos. Aproximadamente 15% das pessoas com SD tm instabilidade atlanto-axial. Porm, a maioria destes indivduos no tem nenhum sintoma. Outros aspectos importantes na SD incluem problemas i m u n o l g i c o s , l e u c e m i a , d o e n a d e A l z h e i m e r, convulses, apneia do sono e problemas de pele. To d o s e s t e s p o d e m r e q u e r e r a a t e n o d e especialistas 1. Assim, pode-se observar um amplo campo de atuao do enfermeiro na assistncia ao portador de SD, desde as aes de cunho educativo, at as aes assistenciais.

um bom engajamento da equipe de enfermagem, na qual o enfermeiro deve planejar, executar e avaliar a assistncia prestada, incentivando a equipe para o cuidado mais humanizado e integral possvel, junto s crianas e seus familiares. O enfermeiro tambm deve ter conhecimento cientfico sobre a patologia e suas consequncias, se habilitando para o planejamento e execuo de aes preventivas, e o rastreamento das complicaes advindas da patologia. A literatura apresenta que 80% das crianas com SD tm deficincia de audio, portanto avaliaes audiolgicas precoces e exames de seguimento so, geralmente, indicados 1,10. De posse destes dados o enfermeiro pode atuar no aconselhamento quanto necessidade dos exames para rastreamento da perda auditiva, at o encaminhamento ao servio especializado, acompanhamento dos resultados e implementao das intervenes necessrias.

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Atuao do enfermeiro com crianas e famlias de portadores da Sndrome de Down

O papel da enfermagem consiste em ensinar a famlia como melhor ajudar a criana a progredir. Devem ser elaborados programas de treinamento para os pais, avaliao contnua e anotaes do progresso alcanado, de forma a permitir que a me e o enfermeiro planejem objetivos e mtodos de ensino a serem atingidos em curto prazo. O enfermeiro deve auxiliar a me no treinamento e motivao da criana, beneficiando ambos nas entrevistas e orientaes gerais e especficas . O
13

CONCLUSO muito importante que os enfermeiros identifiquem as necessidades das crianas com SD e de seus familiares, assim como consolidem esforos na aquisio de conhecimentos especficos neste campo de aes, visando oferecer melhor qualidade assistencial. Maiores estudos devem ser realizados para identificar o perfil dos profissionais que prestam assistncia para este tipo de populao, sendo importante a identificao das barreiras e dificuldades enfrentadas pelos profissionais para uma adequada assistncia de qualidade aos portadores de SD e seus familiares.

processo de enfermagem na assistncia criana com SD e seus familiares envolve fatores que promovam mudanas satisfatrias. Nesta rea, este processo deve auxiliar na promoo do desenvolvimento da criana Down .
14

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Recebido em: 23/05/2011 Aceite em: 11/07/2011

Educao em sade: uma experincia com teatro de fantoches no ensino nutricional de escolares

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EDUCAO EM SADE: UMA EXPERINCIA COM TEATRO DE FANTOCHES NO ENSINO NUTRICIONAL DE ESCOLARES HEALTH EDUCATION: AN EXPERIENCE WITH PUPPET THEATER IN THE NUTRITION EDUCATION OF SCHOOLCHILDREN EDUCACIN PARA LA SALUD: UNA EXPERIENCIA CON TEATROS DE MARIONETAS EN LA EDUCATIN NUTRICIONAL DE LOS NIOS
Adriano Jos Luchetti*, Vanessa Cristina Moreale*, Maria Cludia Parro**
Resumo A mudana nutricional no Brasil caracterizada pela reduo na prevalncia dos dficits nutricionais e ocorrncia mais expressiva de sobrepeso nas crianas e adolescentes. A estratgia ldica pode ser usada como um recurso de comunicao na vinculao de informaes de sade nutricional, sendo um elemento essencial no trabalho com a criana. O objetivo do estudo foi desenvolver aes de educao em sade alimentar no mbito escolar com a utilizao de estratgias de ludoterapia. A metodologia aplicada foi o relato de experincia alicerado sobre a metodologia da pesquisa-ao com abordagem qualitativa. Participaram da pesquisa um total de 46 crianas na faixa etria de 8 a 9 anos, regularmente matriculadas na instituio pblica de ensino fundamental que sediou a pesquisa. A pesquisa foi dividida em trs fases para sua elaborao: fase exploratria, fase de trabalho de campo e fase de anlise. Para melhor entendimento, os resultados foram categorizados da seguinte forma: Tipos de atividades praticadas pelas crianas no cotidiano, Entendimento sobre alimentao, Preferncia alimentar e Conhecimento acerca de uma alimentao saudvel. Observouse nas diferentes respostas entre o pr e o ps-teste, que o teatro de fantoches e a explorao da pirmide alimentar influenciaram as crianas nas suas respostas. Conclui-se que a forma de abordagem ldica, por meio do teatro de fantoches, uma excelente ferramenta para desenvolver as atividades de educao em sade. Mostrou-se mais produtiva por conseguir despertar a criatividade e manter a ateno dos participantes, alm de estimular com maior facilidade a participao ativa. Palavras-chave: Alimentao Infantil. Desenvolvimento. Enfermagem. Obesidade. Abstract The nutritional change in Brazil is characterized by a reduction in the prevalence of nutritional deficits and more expressive occurrence of overweight in children and adolescents. The play strategy can be used as a communication facility in linking nutritional health information, is an essential element in working with the child. The objective is to develop health education in the school food with the use of play therapy strategies. The methodology is grounded experience report on the methodology of action research with qualitative approach. The participants were a total of 46 children aged 8-9 years regularly enrolled at the institutions public elementary school that hosted the research. This research was divided into three stages in its development: the exploratory phase, phase of field work and analysis phase. To better understand the results were categorized as follows: Types of activities performed by children in everyday life, Understanding Power, Preferences and Knowledge about eating a healthy diet. It was observed in the different responses between the pre and post-tests, the puppet theater and exploitation of the food pyramid children influenced in their responses. In conclusion therefore, that the form of playful approach, through the puppet theater is an excellent tool for developing health education activities. Proved to be more productive by getting awaken creativity and keep participants attention, and stimulate more easily active participation. Keywords: Infant nutrition. Development. Nursing. Obesity. Resumen El cambio nutricional en Brasil se caracteriza por una reduccin en la prevalencia de las deficiencias nutricionales y la aparicin de ms expresivo de sobrepeso en nios y adolescentes. La estrategia de juego puede ser usado como una facilidad de comunicacin en la vinculacin de informacin de salud nutricional, es un elemento esencial en el trabajo con el nio. El objetivo es desarrollar la educacin en salud en la comida de la escuela con el uso de estrategias de terapia de juego. La metodologa se basa relato de experiencia en la metodologa de investigacin-accin con enfoque cualitativo. Los participantes fueron un total de 46 nios de 8-9 aos regularmente matriculados en la escuela primaria pblica de la institucin que fue sede de la investigacin. Esta investigacin se dividi en tres etapas en su desarrollo: la fase exploratoria, la fase del trabajo de campo y la fase de anlisis. Para entender mejor los resultados se clasificaron de la siguiente manera: Tipos de actividades realizadas por los nios en la vida cotidiana, el Poder Entendimiento, preferencias y conocimientos sobre una dieta saludable. Se observ en las diferentes respuestas entre el pre y postpruebas, el teatro de tteres y la explotacin de los nios de la pirmide alimenticia influido en sus respuestas. En conclusin, por lo tanto, que la forma de enfoque ldico, a travs del teatro de tteres es una excelente herramienta para el desarrollo de actividades de educacin sanitaria. Demostrado ser ms productivos consiguiendo despertar la creatividad y mantener la atencin de los participantes, y estimular la participacin activa ms fcilmente. Palabras clave: Nutricin infantil. Desarrollo. Enfermera. Obesidad.

Artigo cientfico extrado do Trabalho de Concluso de Curso para obteno do ttulo de Graduao em Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. * Acadmicos de Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. ** Mestre, Docente das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. Contato: mcparro@bol.com.br

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INTRODUO

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bem como valorizar os aspectos ldicos de atividades que despertem interesse e promovam um prazer funcional intenso 6. A educao nutricional deve ser construda com os prprios educandos, deixando de utilizar um falar de cima para baixo, fugindo da figura do dono da verdade. preciso falar com e no falar para, a fim de construir uma relao mais humanizada e prspera na elaborao do conhecimento mtuo. Deve, alm de seguir os princpios relacionados, envolver a criana em seu mundo de fantasias, e interligar os conhecimentos discutidos na sua prtica e a partir do seu cotidiano/ vivncia. Essa conversa, trabalhada a partir da vivncia da criana, propiciar construir e modificar conhecimentos na busca da prtica da alimentao e hbitos de vida saudvel7. A educao em sade um processo de ensino-aprendizagem que visa a preveno de doenas e a promoo de sade para a construo de condies de vida saudvel. E o trabalho de enfermagem, enquanto prtica social articulada e vinculada ao fazer coletivo, realiza-se em diferentes cenrios da comunidade, dentre eles, a escola, na qual o enfermeiro tem o papel de facilitador de interaes dos indivduos com o meio e problematizador de situaes de modo a fazer com que estes indivduos construam conhecimento sobre os temas abordados. importante o profissional enfermeiro trabalhar de forma criativa e ldica, pois esse tipo de atividade serve de mediao entre o mundo relacional e o mundo simblico, mundos nos quais se insere todo o comportamento humano 8 . O cuidado ldico d-se de diversas formas, podendo ser atravs de desenhos, pinturas, jogos, msicas, oficinas de teatro, brincadeiras, entre outros. Com isso, busca-se um agir consciente, construdo nas vivncias e realidades dos sujeitos envolvidos no processo de cuidar, possibilitando um olhar e aes crticas, reflexivas e transformadoras da realidade9. O ldico pode ser usado como um recurso de comunicao na vinculao de informaes de sade. um elemento essencial no trabalho com a criana, pois a infncia a etapa do desenvolvimento humano em que o indivduo passa a se conhecer como um ser social e os recursos de

A mudana nutricional no Brasil caracterizada pela reduo na prevalncia dos dficits nutricionais e ocorrncia mais expressiva de sobrepeso nas crianas e adolescentes. As causas esto ligadas s mudanas no estilo de vida e aos hbitos alimentares, segundo as teorias ambientalistas. Verifica-se que a obesidade mais frequente em regies mais desenvolvidas do pas como Sudeste e Sul, pelas mudanas de hbitos alimentares decorrentes do desenvolvimento, o que confirma essas teorias .
1

Isso ocorre pelo fcil acesso aos restaurantes

fast food, alm da influncia dos meios de comunicao


de massa. A tentao de comer guloseimas um atrativo para as crianas se encherem de calorias no nutritivas. Alimentos que no promovem crescimento, como acares, amidos e excesso de gorduras, so comuns na dieta da criana em idade escolar. O acesso a alimentos ricos em calorias contribui para o aumento da obesidade infantil. As consequncias emocionais da obesidade infantil incluem autoimagem insatisfatria, baixa autoestima, isolamento social e sentimentos de depresso e rejeio .
2

A obesidade infantil tambm acarreta a hipertenso arterial, o diabetes, alm de alteraes posturais, como as deformaes do aparelho musculoesqueltico, pois esse sistema ainda est em desenvolvimento, podendo ainda ter incio ou agravamento na vida adulta .
3

Outra preocupao com a obesidade na infncia est baseada no conhecimento de que a criana obesa ser tambm obesa quando adulta. Na infncia, o manejo pode ser ainda mais difcil do que na fase adulta, pois est relacionado a mudanas de hbitos e disponibilidade dos pais, alm de uma falta de entendimento da criana quanto aos danos da obesidade4. Assim, a educao nutricional de suma relevncia, devendo consistir em um processo ativo, ldico e interativo, em que, luz da cincia da nutrio, as crianas tenham conhecimento para mudanas de atitudes e das prticas alimentares5. Tratando-se de educao da criana em idade e s c o l a r, deve-se c o n s i d e ra r aprendizagem e o perodo de seu desenvolvimento,

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assim formar uma concepo prpria de mundo baseado na realidade em que vive .
8

Fase exploratria Nessa fase realizou-se a escolha da temtica a ser trabalhada, a delimitao do problema, a definio do objeto e dos objetivos do estudo, a construo do referencial terico e metodolgico, assim como a elaborao do instrumento de coleta dos dados. Foi tambm elaborado o teatro de fantoches Lili e os alimentos falantes, tendo seu texto base nas informaes para uma alimentao saudvel do Manual

A criana se constri como ser ao interagir com o outro e o mundo; o brincar representa uma funo de destaque no seu crescimento e desenvolvimento. Ao interagir ludicamente com o mundo, descobre-o como a si mesma, organizando o seu interior a partir das vivncias no seu meio exterior .
10

Diante do exposto, percebe-se a necessidade de intervenes de educao nutricional no mbito escolar por meio de estratgias ldicas, visando a promoo de hbitos saudveis de alimentao na infncia, contribuindo, assim, para uma vida adulta saudvel. OBJETIVO Desenvolver aes de educao em sade alimentar no mbito escolar com a utilizao de estratgias de ludoterapia. MATERIAL E MTODO Trata-se de um relato de experincia alicerado sobre a metodologia da pesquisa-ao com abordagem qualitativa. O estudo foi dividido em trs fases para sua elaborao: fase exploratria, fase de trabalho de campo e fase de anlise .
11

Sade da Criana: nutrio infantil, aleitamento materno e alimentao complementar, do Ministrio da Sade14,
para ser trabalhado junto as crianas com o objetivo de inform-las e educ-las acerca de hbitos alimentares saudveis. Fase do trabalho de campo Aspectos ticos da pesquisa O trabalho de campo, segunda fase da trajetria metodolgica, foi iniciado aps a aprovao do Comit de tica em Pesquisa (CEP) das Faculdades Integradas Padre Albino, de Catanduva-SP, sob parecer n 43/11, conforme resoluo do Conselho Nacional de Sade n 196/96 e 251/97, do Conselho Nacional de tica em Pesquisa, alm da autorizao pela instituio de ensino fundamental em alocar a pesquisa, por meio de documento encaminhado diretora responsvel pela instituio escolhida. Os integrantes da pesquisa Para a seleo da amostra os pesquisadores realizaram, primeiramente, contato com os pais e/ou responsveis pelas crianas, por meio de visitao casaa-casa para esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa e para a autorizao dos mesmos por meio da assinatura dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A amostra constituiu-se de 46 crianas com faixa etria entre 8 e 9 anos, respeitando os critrios de incluso e excluso descritos a seguir. Critrios de incluso Estar regularmente matriculado no terceiro ano do ensino fundamental na instituio escolar que sediou a pesquisa.

Um relato de experincia possui sua relevncia unida pertinncia e importncia dos problemas que nele se expem, assim como o nvel de generalizao na aplicao de procedimentos ou de resultados da interveno em outras situaes semelhantes. conveniente como uma colaborao prxis metodolgica da rea qual pertence .
12

A pesquisa-ao um tipo de pesquisa social com base emprica, concebida e realizada em estreita associao com uma ao ou com a resoluo de um problema coletivo, e no qual os pesquisadores e participantes representativos da situao ou do problema esto envolvidos de modo cooperativo ou participativo. Para este tipo de pesquisa, a participao das pessoas implicadas nos problemas investigados absolutamente necessria, havendo, assim, uma ampla e explcita interao entre pesquisadores e pessoas envolvidas na situao investigada .
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Aceitar voluntariamente participar das atividades propostas no estudo; com anuncia por escrito, a partir do consentimento dos pais ou responsveis, por meio da assinatura do TCLE. Ter participado de todas as atividades envolvidas no estudo. Critrios de excluso Ter manifestado interesse em no participar das atividades da pesquisa. Os pais no consentirem na participao dos alunos. Coleta de dados A coleta de dados aconteceu em dois momentos distintos: 1 Encontro: para a coleta dos dados foi realizado um primeiro contato com as crianas no qual se explicou sobre as atividades que seriam desenvolvidas pelos pesquisadores e sobre qual seria a participao delas. Nesse momento, observou-se em algumas crianas um comportamento de euforia. Aps a apresentao inicial, as crianas ficaram livres para se dividirem em grupos sob o seguinte comando: deveriam se dividir em grupos compostos por

Figura 1 - Investigao preferncia alimentar

Todos os grupos responderam a todas as questes do questionrio semi-estruturado, e no houve nenhuma recusa em participar da atividade. Nessa fase j notou-se interao de alguns grupos em saber quando os pesquisadores retornariam e o que fariam no prximo encontro. 2 Encontro: nesse momento realizou-se a apresentao do teatro de fantoches Lili e os alimentos falantes14, quando pode-se notar grande euforia de algumas crianas ao verem os fantoches, e uma interao da turma com os fantoches do teatro. Em seguida, mostrou-se a pirmide alimentar e discutiu-se sobre a forma correta de alimentao com base na mesma. A pirmide alimentar utilizada foi montada com isopor e foram utilizados alguns alimentos reais e outros desenhados e recortados. A pirmide alimentar foi composta por quatro nveis, na sua base ou primeiro nvel foram colados os alimentos que compem a classe dos carboidratos (arroz, macarro, po e cereais); no segundo nvel foram colocados

sete alunos cada.


Ento surgiram os seguintes grupos: a) Perodo Manh: quatro grupos, com 27 alunos no total, sendo trs grupos compostos por sete alunos e um grupo composto por seis alunos; b) Perodo Tarde: trs grupos, sendo 19 alunos no total, com dois grupos compostos por sete alunos e um grupo composto por cinco alunos. Aps a organizao dos grupos iniciaram-se as atividades por meio da distribuio do questionrio semi-estruturado com o objetivo de identificar a preferncia alimentar das crianas e realizar um levantamento sobre o conhecimento prvio acerca de hbitos alimentares saudveis (Figura 1). Concomitantemente, apresentaram-se esclarecimentos sobre as questes a serem respondidas e para as dvidas que surgiram durante o preenchimento do questionrio.

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os alimentos que compem a classe das vitaminas e sais minerais (frutas, legumes e verduras); no terceiro nvel foram colocados os alimentos que compem a classe das protenas e laticnios (leite e derivados, carne, peixe e feijo) e no quarto e ltimo nvel foi colocada a classe que compe gorduras e acares (bombom, sorvete). De acordo com o uso desse recurso, a interpretao foi trabalhada da base para o topo, onde os alimentos mais importantes e que devem ser consumidos com maior frequncia esto na base, e os alimentos que contm maior quantidade de gordura e, portanto, devem ser consumidos com menor frequncia, esto no topo. Em seguida, foi discutido com as crianas sobre os benefcios do suco natural, da gua e de uma alimentao saudvel. Tambm os malefcios de uma alimentao rica em gorduras, acares e conservantes. Logo aps, formaram-se os mesmos grupos do primeiro encontro e as crianas responderam novamente o questionrio semiestruturado. Nessa fase no houve dvidas dos grupos em relao as perguntas do questionrio. Fase de anlise A anlise dos dados estruturou-se a partir do referencial terico-metodolgico e das informaes coletadas como resultado da pesquisa-ao e da aplicao do questionrio com as crianas. Atravs dos dados resultantes da aplicao do questionrio, foi possvel analisar, categorizar e discutir acerca da temtica pesquisada. Contudo, esse tratamento dos dados subordina-se a anlise qualitativa. As categorias construdas para interpretao dos dados foram: Categoria 1: Tipo de atividades praticadas pelas crianas no cotidiano; Categoria 2: Entendimento sobre alimentao; Categoria 3: Preferncia alimentar; Categoria 4: Conhecimento acerca de uma alimentao saudvel. RESULTADOS E DISCUSSO Preferncia alimentar e hbitos das crianas Para melhor entendimento, os resultados seguiram a categorizao de anlise dos dados, descrita a seguir.

a) Tipo de atividades praticadas pelas crianas no cotidiano: no pr-teste as respostas que mais apareceram quanto a esta categoria foram: jogar bola, brincar de boneca e andar de bicicleta; j no psteste as respostas que mais apareceram foram: jogar bola, brincar e nadar. Consideraram-se dados positivos, pois denota a prtica de atividades fsicas na vida diria das crianas, fator importante na preveno e controle da obesidade. b) Entendimento sobre alimentao: no prteste as crianas responderam que uma alimentao deve conter: arroz, feijo, carne, legumes, verduras e frutas; j no ps-teste elas responderam: arroz, frutas, macarro e cereais. c) Preferncia alimentar: no pr-teste os alunos responderam que gostam de: suco, guaran, cocacola e alface e, j no ps-teste, eles responderam: cocacola, gua, suco, arroz e verduras. Em ambas as categorias as crianas formularam respostas com maior diversidade de alimentos, acrescentando alimentos saudveis como as verduras em geral e gros. d) Conhecimento acerca de uma alimentao saudvel: no pr-teste os alunos responderam que uma alimentao saudvel deve conter salada; j no ps-teste eles responderam que deve conter legumes, verduras e frutas. Durante as atividades, a maioria dos participantes mostrou interesse no pr e ps-testes, sempre com muita euforia na apresentao do teatro, interagindo com os fantoches. Essa euforia foi percebida por meio de risos e gritos emocionados quando apareciam os fantoches, principalmente quando viam a beterraba e a ma. Participaes das crianas durante e aps as atividades ldicas educativas No primeiro encontro as crianas demonstravamse tmidas e introvertidas, porm interessadas em participar da atividade que estava lhes sendo proposta. O grupo com cinco crianas do perodo da tarde apresentou dificuldades em responder o questionrio no pr-teste, elas no conseguiam responder as questes por falta do entendimento sobre essas, sendo ajudadas

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por um dos pesquisadores para completar a atividade. No ps-teste, essa dificuldade mostrou-se menor. A partir da apresentao do teatro de fantoches e da explorao da pirmide alimentar, o comportamento tmido deu lugar a euforia, interesse e participao ativa. Momento em que as crianas comentaram sobre os seus hbitos alimentares e de seus familiares. Ao trmino da apresentao as crianas perguntavam e faziam muitos comentrios relativos s falas do teatro, demonstrando entendimento do contedo abordado pela dramatizao.
- Eu adoro sorvete. (C1) - S chupo sorvete de final de semana. (C2)

restries

causadas

por

suas

patologias, um maior

respectivamente,

apresentaram

conhecimento sobre a alimentao saudvel e maior controle de seus pais sobre sua alimentao, controle que se evidenciou menos rigoroso pelos pais das crianas no portadoras de restries. Estudo de Pizzeli7 relata que essas crianas se interessam e so mais passveis de receberem informaes sobre o assunto que seus colegas, em funo de sua condio. Observou-se pelo ps-teste e pela participao das crianas que a apresentao do teatro de fantoches e a explorao da pirmide alimentar tiveram influncia em suas respostas, mostrando, assim, que o teatro uma forma de ensinar. importante o enfermeiro trabalhar de forma criativa e ldica, pois a atividade ldica serve de mediao entre o mundo relacional e o mundo simblico, nos quais se insere todo o comportamento humano8. CONSIDERAES FINAIS Para ns pesquisadores, ainda acadmicos de graduao, esta foi uma experincia muito relevante, pois a pesquisa proporcionou maior participao e proximidade com as crianas. Aprendemos que a estratgia ldica uma abordagem democrtica e que inova as estratgias de ensinar e de aprender em sade. Conclumos, assim, que a forma de abordagem ldica, por meio do teatro de fantoches e a explorao da pirmide alimentar, so excelentes ferramentas para desenvolver as atividades de educao em sade, principalmente com crianas. Estas abordagens ldicas mostraram-se mais produtivas por conseguir despertar a criatividade e manter a ateno dos participantes, alm de estimular com maior facilidade sua participao.

Para Arajo , a estratgia do teatro, devido a


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sua forma ldica e interativa, facilita a comunicao entre o profissional e a comunidade. Outras crianas relataram sobre os hbitos alimentares errados de seus familiares.
- Meu irmo mais novo come chocolate o dia inteiro! (C3) - Meu irmo mais velho no come frutas e nem legumes! (C4)

Nesse momento os pesquisadores retomaram o contedo abordado pelo teatro e reforaram a forma saudvel de alimentao. Para a promoo de sade educar contribuir para a autonomia das pessoas, considerar a afetividade, a amorosidade, a capacidade criadora e a busca da felicidade como igualmente relevantes e como indissociveis das demais dimenses da vida humana. Portanto, promover a sade no pode ser uma ao descolada dos sentidos atribudos vida, que se somam aos saberes acumulados tanto pelas cincias quanto pelas tradies culturais locais e universais .
14

Dentre as 46 crianas participantes da pesquisa, duas eram diabticas e uma portadora de fibrose cstica. Essas trs crianas, por fazerem acompanhamento mdico e nutricional por conta das

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Recebido em: 03/09/2011 Aceite em: 28/10/2011

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Perfil epidemiolgico de mulheres internadas por tuberculose em um hospital especializado (2005-2009)

PERFIL EPIDEMIOLGICO DE MULHERES INTERNADAS POR TUBERCULOSE EM UM HOSPITAL ESPECIALIZADO (2005-2009) EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF WOMEN HOSPITALIZED FOR TUBERCULOSIS IN A SPECIALIZED HOSPITAL (2005-2009) PERFIL EPIDEMIOLGICO DE LAS MUJERES HOSPITALIZADAS POR TUBERCULOSIS EN UN HOSPITAL ESPECIALIZADO (2005-2009)
Mrcia Diana Umebayashi Zanoti*, Juliano de Souza Caliari*, Mellina Yamamura*, Rosely Moralez de Figueiredo**
Resumo A populao mais exposta tuberculose de indivduos adultos masculinos, contudo, com as conquistas feministas e a feminizao da AIDS, tem-se observado uma alterao do perfil dos doentes, havendo maior carga de prevalncia entre as mulheres mais jovens. Diante disto, importante conhecer melhor os efeitos da doena na vida e na sade da populao feminina. Neste sentido, este estudo buscou caracterizar pacientes do sexo feminino internadas em um hospital especializado para o tratamento da tuberculose. Retrospectivo e descritivo, os dados deste estudo foram obtidos de pronturios durante o perodo de janeiro de 2005 a dezembro de 2009, organizados em banco de dados EPIINFO e analisados por meio da estatstica descritiva. Foram analisados 80 pronturios, correspondentes a pacientes com mdia de 37,8 anos de idade e de baixa formao profissional; 47,5% encaminhadas rede de ateno bsica sade; 66,6% tiveram como motivo de internao a no adeso ao tratamento e tambm a causa social; 98,7% apresentavam tuberculose pulmonar e 57,5% haviam feito uso do Esquema I para o tratamento da doena. A comorbidade mais prevalente foi o etilismo com 33%, enquanto 47,5% foram curadas ou encaminhadas para acompanhamento ambulatorial. O perfil de mulheres com tuberculose tende a se aproximar do perfil geral da populao, contudo o elevado nmero de encaminhamentos vindos de servios de ateno bsica sugere que se tenha uma maior preocupao com as mulheres ante os agravos sade. O maior tempo de internao pode estar ligado maior sensibilidade a doena, o que tambm pode ter influenciado nas elevadas taxas de alta a pedido, evaso e transferncia para acompanhamento ambulatorial. Palavras-chave: Tuberculose. Tuberculose pulmonar. Hospitais especializados. Epidemiologia. Doenas transmissveis. Abstract Those individuals most prone to tuberculosis is male adult individuals, however, the feminist achievements and the feminization of AIDS, there has been a change in the profile of the patient, with higher prevalence among young women. Prior to this, it is important to better understand the effects of the disease in the life and health of the female population. In this sense, this study aims to characterize female patients hospitalized in a hospital specializing in the treatment of tuberculosis. Retrospective and descriptive data for this study were obtained from records of patients during the period from January 2005 to December 2009, organized in EPIINFO database and analyzed through descriptive statistics. 80 records of patients were examined corresponding to patients with an average of 37.8 years and low vocational training; 47.5 forwarded to the network of primary health care; 66.6 had as a cause of hospitalization to less adherence to treatment and also to the social cause; 98.7 had pulmonary tuberculosis and had resorted to the 57.5 scheme for the treatment of the disease. The most common was the comorbidade with alcohol, while 33 were cured or 47.5 transmitted to the ambulatory monitoring. The profile of women with tuberculosis tends to approach the General population profile, but the large number of references from basic care suggests that if you have one major concern for women before the damage to health. The greater length of stay can connect to the greater sensitivity to disease, which may have influenced also high rates of application, avoidance and transfer for outpatient follow-up. Keywords: Tuberculosis. Tuberculosis pulmonary. Hospitals special. Epidemiology. Communicable diseases. Resumen Las personas ms expuestas a la tuberculosis es masculinos individuos adultos, sin embargo, con los logros feministas y la feminizacin del SIDA, se ha observado un cambio en el perfil del paciente, con mayor prevalencia entre las mujeres jvenes. Antes de esto, es importante comprender mejor los efectos de la enfermedad en la vida y la salud de la poblacin femenina. En este sentido, este estudio pretende caracterizar a femeninos pacientes hospitalizados en un hospital especializado para el tratamiento de la tuberculosis. Retrospectivos y descriptivos de los datos de este estudio fueron obtenidos de registros de pacientes durante el perodo comprendido entre enero de 2005 a diciembre de 2009, organizados en base de datos EPIINFO y analizados mediante estadstica descriptiva. 80 registros de pacientes fueron examinados corresponden a pacientes con un promedio de 37,8 aos y baja capacitacin profesional; 47,5 reenviado a la red de atencin primaria de salud; 66,6 tuvo como causa de hospitalizacin a menos adherencia al tratamiento y tambin a la causa social; 98,7 tena tuberculosis pulmonar y haba recurrido a los 57,5 esquema que para el tratamiento de la enfermedad. La ms frecuente fue la comorbidade con etilismo, mientras que 33 fueron curados o 47,5 transmitido al monitoreo ambulatorio. El perfil de las mujeres con tuberculosis tiende a acercarse el perfil General de la poblacin, pero el gran nmero de referencias procedentes de servicios de atencin bsica sugiere que si tiene una preocupacin mayor para las mujeres antes de los perjuicios para la salud. La mayor duracin de la estancia se puede conectar a la mayor sensibilidad a las enfermedades, que pueden haber influido tambin en las altas tasas de solicitud, la evitacin y la transferencia para el seguimiento de pacientes ambulatorios. Palabras clave: Tuberculosis. Tuberculosis pulmonar. Hospitales especializados. Epidemiologia. Enfermedades transmisibles.

* **

Mestres pelo Programa de Ps-graduao em Enfermagem da Universidade Federal de So Carlos. Professora Doutora do Programa de Ps-graduao em Enfermagem da Universidade Federal de So Carlos. Contato: rosely@ufscar.br

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maior importncia quando se percebeu a crescente INTRODUO Com a introduo de um tratamento altamente eficaz para a tuberculose (TB), melhorias nas condies sanitrias e de habitao, houve grande otimismo em relao perspectiva de controle da doena. No entanto, apesar desses avanos e do aumento no investimento financeiro para as medidas de controle, a doena ainda deve ser tratada como um grande problema de sade pblica. Estima-se que um tero da populao mundial esteja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis , ocasionando 1,8 milhes de bitos anualmente .
1-3

participao da mulher na fora de trabalho e o importante contingente numrico do grupo, juntamente com os nveis de sade insatisfatrios observados11. Reconhece-se tambm que entre as mulheres a TB a principal causa de morte dentre as doenas infecciosas12. Especificamente na situao da TB, as diferenas sexuais no controle deste agravo tm sido negligenciadas h vrios anos, principalmente se considerada a proporo de notificaes de TB de mulheres para homens no mundo, cerca de 0,47/0,67, respectivamente. As razes para essas diferenas no so claras, portanto, explorar, conhecer e compreender esses fatores pode contribuir para melhorar a efetividade das aes de controle da doena 13 . Com base nos fatores acima apresentados e diante da crescente participao feminina na renda familiar, do aumento da exposio do grupo s situaes de risco para TB, e tambm o pequeno nmero de estudos sobre a doena neste grupo, percebeu-se a necessidade de se conhecer melhor os efeitos da TB na vida e na sade da populao feminina14. Com base nesta temtica, este estudo teve como objetivo caracterizar o perfil epidemiolgico e clnico de mulheres internadas em um hospital especializado no interior do estado de So Paulo no perodo de 20052009. Para a caracterizao do perfil epidemiolgico consideraram-se as informaes referentes faixa etria e ocupao; para o estudo clnico foram utilizadas variveis relativas origem do encaminhamento, os motivos da internao, o perodo de internao, a forma clnica da doena, a multirresistncia, o esquema de tratamento, as comorbidades associadas e o tipo de evoluo do tratamento. MATERIAL E MTODO Trata-se de um estudo exploratrio, descritivo, retrospectivo, realizado no Hospital Estadual Nestor Goulart Reis (HENGR), em Amrico Brasiliense-SP, cidade do interior paulista localizada a 280 km da capital. A instituio onde se desenvolveu a pesquisa foi inaugurada em 1958, tem capacidade para atendimento de 672 leitos e, atualmente, aps vrios

Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), s no ano de 2007 a TB atingiu cerca de 9,27 milhes de pessoas, com 19 mortes a cada 100.000 habitantes4, o que pode estar atribudo interao de vrios fatores como: o envelhecimento da populao, baixa renda familiar, precariedade de formao escolar e habitacional, adensamentos comunitrios, desnutrio, alcoolismo, fluxos migratrios de pessoas e, principalmente, pela deficincia do sistema de sade e alta prevalncia dos casos de TB multidrogas resistente (TBMR), bem como associao infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV)5,6. Sabe-se que a populao mais exposta a TB a de adultos, sendo predominante, portanto, em pessoas do sexo masculino . No entanto, com as mudanas
7,8

sociais provocadas pelas conquistas do movimento feminista, no sentido de alcanar igualdade e equidade no mbito econmico, da dinmica familiar, na sade, no bem estar e na sexualidade , observa-se atualmente uma
9

importante alterao do perfil dos doentes, com crescente nmero de mulheres quando comparado aos anos anteriores .
4,8

Alguns estudos ainda abordam controvrsias a respeito da diferena para o risco do desenvolvimento da TB entre homens e mulheres. Apesar da doena estar surgindo em homens mais jovens, o grupo de mulheres que tem apontado maior risco para a mesma, com uma taxa de progresso maior que a dos homens, resultando em um maior ndice de fatalidade entre pessoas do sexo feminino
8,10

Os estudos voltados compreenso dos efeitos das doenas sobre a populao feminina no pas ganharam

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redimensionamentos, possui 112 leitos destinados ao tratamento de TB, TBMR e TB/AIDS. Serve como referncia para grande parte das cidades do interior do estado de So Paulo. Pacientes com TB buscam esse tipo de atendimento, pois necessitam de internao prolongada em decorrncia de falncia medicamentosa, resistncia medicamentosa, abandono do tratamento e/ou no adeso ao mesmo, alm de causas sociais variadas. No perodo de janeiro de 2005 a dezembro de 2009, foram identificadas 646 internaes, sendo 80 destas para pessoas do sexo feminino. A coleta de dados foi direcionada por um questionrio, elaborado com base nos dados da Ficha de Notificao Individual para TB do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN). O sigilo quanto identificao do sujeito foi mantido. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do IBILCE-UNESP de So Jos do Rio Preto-SP, sob o parecer n 068/09. Aps a coleta de dados, estes foram armazenados em banco de dados informatizado (EPIINFO verso 3.3.2) e analisados por meio da estatstica descritiva. RESULTADOS O nmero de sujeitos da pesquisa totalizou 80 mulheres, representando 12,4% do total de internaes. No perodo do estudo, a mdia de idade foi de 37,8 e a mediana de 36,5 anos. Quanto ocupao, 58 (72,5%) delas estavam desempregadas por ocasio da internao

(Tabela 1), 31 (47,5%) tiveram como origem encaminhamento por meio do servio de Ateno Bsica e 13 (16,3%) o prprio Hospital (Grfico 1).
Tabela 1 - Distribuio das pacientes internadas, segundo a faixa etria e a ocupao - HNGR jan./2005 a dez./2009 Faixa etria Ocupao do lar estudante autnomo desempregada aposentada afastada pensionista Total 0a 20 01 04 21 a 30 01 01 21 02 05 25 31 a 40 41 a 50 51 a 61 a 60 70 71 a 81 a Total 80 90 01 01 02 58 01 10 07 01 01 80

14 02 02 18

01 12 02 01 16

05 05 01 11

02 02

04

Grfico 1 - Porcentagem de mulheres em relao a origem dos encaminhamentos - HNGR jan./2005 a dez./2009

O tempo mdio de internao foi de 155 dias; contudo, houve pacientes que permaneceram internadas at 1.374 dias. Dentre os motivos que levaram a internao, a no adeso ao tratamento assim como as causas sociais foram responsveis por 66,6% (Tabela 2). A forma pulmonar estava presente em 79 (98,7%) pacientes e apenas uma mulher (1,3%) tinha TB menngea.

Tabela 2 - Distribuio total das mulheres segundo o motivo de internao e tipo de alta - HNGR jan./2005 a dez./2009 Tipo de alta Cura Alta a Sem Alta Tratamento Motivo de pedido informao ambulatorial Evadiu-se Transferncia bito internao N % N % N % N % N % N % N % no adeso ao tratamento 9 31,0 4 13,8 9 31,0 2 6,9 3 10,3 causas sociais 7 29,2 5 20,8 5 2 8,3 4 insuficincia respiratria 2 66,7 intolerncia medicamentosa 1 10,0 4 40,0 2 20,0 1 10,0 TB multi 1 100,0 caquexia 4 66,7 1 16,7 1 16,7 AIDS 1 33,3 1 33,3 1 33,3 diabetes 1 100,0 hemoptise 1 100,0 sem informao 1 100,0 outros 1 33,3 1 33,3 1 33,3 Total 22 26,8 2 2,4 1 1,2 17 20,7 19 23,2 7 8,5 8 9,8 * 2 pacientes tiveram dois motivos para internao, os quais foram considerados para alta.

Continua internado N % 2 1 1 2 6 6,9 4,2 33,3 20,0 7,3

Total N % 29 24 3 35,4 29,3 3,7

10 12,2 1 1,2 6 7,3 3 3,7 1 1,2 1 1,2 1 1,2 3 3,7 82 100,0

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Considerando-se o tratamento vigente na poca, 46 (57,5%) mulheres internadas fizeram uso do Esquema I (Rifampicina (R) + Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z)), 11 (13,5%) Esquema IR (Esquema 1 + Etambutol (E)), um (1,2%) Esquema III (Estreptomicina (S) + Z + E + Etionamida (Et)), nove (11,3%) Esquema MR (combinaes de vrias medicaes), oito (10%) no haviam feito nenhum tratamento e cinco (6,5%) uso de drogas no identificadas nos esquemas padro para TB. O teste de sensibilidade s foi realizado por 43 (53,7%) mulheres, sendo que 18 (41,8%) apresentaram algum tipo de resistncia no tratamento. Dentre as comorbidades apontadas, 33 (36,3%) no apresentavam nenhuma comorbidade, 30 (33%) mulheres eram etilistas, 10 (11%) coinfectadas por TB/ HIV, oito (8,8%) tinham doena mental, seis (6,6%) eram diabticas e quatro (4,4%) apresentavam outras comorbidades no identificadas. Dentre as 80 mulheres, 71 tiveram somente uma comorbidade, sete tiveram duas comorbidades e duas tiveram trs, totalizando 91 comorbidades durante o perodo. Dentre os motivos apontados para alta, 39 (47,5%) haviam obtido a cura ou foram transferidas para acompanhamento ambulatorial, enquanto 29 (36,2%) tiveram alta a pedido, bito ou evadiram-se do hospital (Tabela 2). Ao final do perodo da pesquisa, apenas seis pacientes permaneciam internadas. Ressalta-se que dois pacientes tiveram dois motivos para internao e, consequentemente, dois tipos de alta, justificando o total de 82 casos fechados apresentados na Tabela 2. DISCUSSO Apesar da TB ser uma doena de maior acometimento na populao masculina (87,6%), ao atingir mulheres gera uma grande preocupao, pois uma doena que mata mais mulheres do que todas as outras causas de mortalidade materna juntas, e tambm devido mulher ter uma taxa de progresso da doena maior que a dos homens, resultando num maior ndice de bitos entre as pessoas do sexo feminino7,8. Os dados referentes idade apontam um aumento na incidncia de casos entre pessoas nas faixas etrias de 39 a 49 anos, o que pode estar ligado

diminuio dos fatores hormonais, aumentando as taxas de progresso da infeco da TB15,16. Quanto ocupao no mercado de trabalho, 93,7% representam mulheres que se encontravam desempregadas, aposentadas e/ou afastadas, o que se aproxima do perfil geral dos pacientes com TB, uma vez que a doena est fortemente ligada pobreza e a uma m distribuio de renda17. A anlise da origem dos encaminhamentos para internao aponta que as mulheres apresentam um contato maior com os servios de ateno bsica do que os homens; no estudo, 47,5% das mulheres foram encaminhadas de Unidades Bsicas de Sade (UBS) e 16,3% de hospitais. Num estudo similar, do total de 83% dos homens internados, 36% haviam sido encaminhados de hospitais e 35,4% de UBS7. Quanto aos motivos de internao, os dados apontaram que as causas sociais, seguidas da no adeso ao tratamento e a intolerncia aos medicamentos, foram responsveis por 79% das internaes. Dados da literatura apontam a prevalncia de mau estado geral e as complicaes da prpria doena18. O tempo mdio de internaes aumentou de 141 dias para 155, quando comparado aos primeiros anos da dcada de 20008, o que pode estar relacionado ao aumento dos motivos de internao, como as causas sociais, a questo da no adeso ao tratamento e a intolerncia medicamentosa, elevando os nveis de 74% para 79%. Desta forma, a prorrogao do tempo de tratamento pode ser considerada como uma das principais causas apontadas para o aumento da resistncia medicamentosa7,19. O perfil de TB no grupo de mulheres muito semelhante ao perfil geral dos pacientes internados8, os quais apresentam a forma pulmonar como a predominante; uma vez que esta a principal responsvel pela eliminao dos bacilos no ambiente, perpetuando a transmisso da doena20,21. O teste de sensibilidade deveria ajudar na escolha dos esquemas medicamentosos e na identificao da multirresistncia de drogas22. Contudo, diferente do que preconizado pelo Ministrio da Sade3, apenas 53,7% haviam realizado o teste de sensibilidade. Durante a pesquisa, observou-se que o hospital analisado estava em adaptao da rotina de realizao do teste de

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sensibilidade, portanto, os nmeros encontrados podem no representar a realidade dos casos de resistncia para TB na instituio, pois no correspondem ao total de pacientes investigados. Diante das comorbidades apontadas, v-se que o alcoolismo, assim como tem sido demonstrado na literatura, manteve uma associao significativa com a TB . A AIDS, apesar de elevada no grupo de mulheres
23

e alta para tratamento ambulatorial so maiores no grupo das mulheres, quando comparadas com a populao geral internada; j as taxas de bito e cura, 10% e 26,2%, respectivamente, inferiores7. CONCLUSO O perfil das mulheres analisadas aproximou-se do perfil geral da populao internada por tuberculose. Contudo, apresentaram uma maior frequncia de encaminhamentos provenientes da Rede Bsica de Sade, sugerindo uma possvel preocupao das mulheres com a sua sade e consequente deteco mais precoce dos casos de TB. A internao est ligada s causas sociais e a no adeso ao tratamento, o que pode ser evidenciado pelo alto ndice de evaso.

jovens de baixa renda e de ser um importante fator de risco para a TB


24,25

, no presente estudo apareceu em

terceiro lugar, representando 11% do total de casos. Tal fato pode estar relacionado ao motivo que levou internao, embora tenha tido a TB como diagnstico. Analisando os motivos de alta hospitalar observase que as taxas de alta a pedido, evaso e transferncia

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Recebido em: 13/07/2011 Aceite em: 28/09/2011

Impacto de diferentes sistemas de treinamento com pesos na fora muscular de homens adultos treinados

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IMPACTO DE DIFERENTES SISTEMAS DE TREINAMENTO COM PESOS NA FORA MUSCULAR DE HOMENS ADULTOS TREINADOS IMPACT OF DIFFERENT SYSTEMS OF WEIGHT TRAINING ON MUSCULAR STRENGTH OF MEN TRAINED ADULTS IMPACTO DE DIFERENTES SISTEMAS DE FORMACIN PESO EN FUERZA MUSCULAR DE HOMBRES ENTRENADOS ADULTOS
Igor Augusto Braz*, Jos Claudio Jambassi Filho**, Miriam Fadoni***, Ademar Avelar de Almeida Jnior****, Edlson Serpeloni Cyrino*****
Resumo O objetivo do presente estudo foi analisar o impacto de dois sistemas (convencional e piramidal crescente) de treinamento com pesos (TP) na fora muscular de homens adultos treinados. Foram sujeitos desta investigao 19 homens adultos jovens (23,32 2,99 anos), divididos aleatoriamente em grupo 1 (G1) e grupo 2 (G2) para a realizao de um programa de TP por um perodo de seis semanas. Os participantes do G1 realizaram o treinamento utilizando o sistema convencional (3 sries por exerccio, 6-12 repeties mximas) e o G2 o sistema piramidal crescente (3 sries por exerccio, 12, 10 e 8 repeties mximas). A fora muscular pr e ps TP foi determinada por meio do teste de uma repetio mxima (1-RM) nos exerccios supino, rosca direta e agachamento. No foram observadas diferenas significativas (p>0,05) na fora muscular, entre os momentos pr e ps TP, em nenhum dos trs exerccios. Em concluso, a realizao de um programa de TP com durao de seis semanas, utilizando diferentes sistemas (convencional e piramidal crescente) de TP, no proporcionou alteraes significativas na fora muscular de homens adultos treinados. Palavras-chave: Fora muscular. Treinamento de resistncia. Sistemas de treinamento. Levantamento de peso. Abstract The goal of this study was to analyse the impact of two systems (conventional and growing pyramidal) of weight training (TP) in muscular strength of men trained adults. Have been subjected this young adult males 19 research (23.32 2.99 years), divided randomly in group 1 (G1) and group 2 (G2) for implementing a programme of TP for a period of six weeks. The participants of the training were carried out using the G1 conventional system (3 sets per exercise, 6-12 reps max) and the G2 the pyramidal system growing (3 sets per exercise, 12, 10 and 8 Max retries). Muscular strength pre and post TP was determined by means of a test repetition maximum (1-RM) in exercises bench press, barbell and squat. No significant differences were observed (p0 .05) in muscular strength, between pre and post TP moments, in none of the three exercises. In conclusion, the completion of a program of TP with duration of six weeks, using different systems (conventional and growing pyramidal) of TP, did not provide significant changes in muscle force of men trained adults. Keywords: Muscle strength. Resistance training. Systems training. Weight lifting. Resumen El objetivo de este estudio era analizar el impacto de dos sistemas (convencional y crecimiento piramidal) de peso (TP) de capacitacin en la fuerza muscular de hombres entrenados adultos. Han sido objeto de esta investigacin de los machos adultos jvenes 19 (23.32 aos 2,99), divididas al azar en grupo 1 (G1) y grupo 2 (G2) para implementar un programa de TP durante un perodo de seis semanas. Los participantes de la capacitacin se llevaron a cabo mediante el sistema convencional de G1 (3 conjuntos por ejercicio, representantes de 6-12 mx.) y el G2 el sistema piramidal de crecimiento (3 conjuntos por ejercicio, 12, 10 y 8 reintentos de Max). Fuerza muscular pre y post TP fue determinado por medio de una prueba de repeticin mxima (1-RM) en press de banca de ejercicios, pesa y en cuclillas. Se observaron diferencias significativas (p0.05) en fuerza muscular, entre momentos de pre y post TP, en ninguno de los tres ejercicios. En conclusin, la realizacin de un programa de TP con duracin de seis semanas, utilizando diferentes sistemas (convencional y crecimiento piramidal) de TP, no aport cambios significativos en la fuerza muscular de adultos hombres entrenados. Palabras clave: Fuerza muscular. Entrenamiento de resistncia. Sistemas de entrenamiento. Levantamiento de peso.

Mestrando do Programa em Promoo de Sade da UNIFRAN-SP. Mestre em Cincias da Motricidade pela UNESP, Rio Claro-SP. Graduada em Educao Fsica pela UEL-PR. **** Doutorando no Programa de Ps-Graduao associado em Educao Fsica UEM/UEL-PR. ***** Professor Associado A. Doutor do Centro de Educao Fsica e Esporte da UEL-PR.
* ** ***

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INTRODUO

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saudveis. Como critrios de incluso, os participantes deveriam estar inseridos regularmente em programas de TP por no mnimo seis meses precedentes ao incio do experimento. O treinamento praticado pelos sujeitos da amostra no poderia ter volume ou intensidade maior que o treinamento proposto pelo estudo. Todos os participantes, aps receberem informaes sobre as finalidades do estudo e os procedimentos aos quais seriam submetidos, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Este estudo faz parte de um projeto longitudinal sobre o efeito de diferentes sistemas de TP sobre variveis morfolgicas, hemodinmicas e neuromusculares, aprovado pelo Comit de tica da Universidade Estadual de Londrina (processo n 265/06). Antropometria Medidas antropomtricas da massa corporal e estatura foram obtidas de todos os participantes de acordo com os procedimentos descritos por Gordon 9. Para mensurar a massa corporal, foi utilizada uma balana de leitura digital da marca Urano , modelo
1

A habilidade do sistema neuromuscular gerar fora muscular necessria para todo tipo de movimento . Por esse motivo, o desempenho funcional desta capacidade fsica importante na manuteno da sade, independncia e satisfao pessoal. Alm disso, o desenvolvimento da fora muscular exerce papel fundamental no cotidiano, influenciando diretamente na qualidade de vida das pessoas e no desempenho de atletas.
2

Nesse sentido, o treinamento com pesos (TP) tem se mostrado um dos principais mtodos para o desenvolvimento da fora muscular, recebendo, assim, inmeras investigaes
1,3,4

, que de uma maneira geral tem

focado frequentemente as vrias combinaes de sries e repeties, visando potencializar o aumento da fora e do tamanho muscular5. Parece estar claro que a manipulao das variveis do TP (nmero de sries, durao do intervalo de recuperao entre as sries, exerccios, intensidade e volume) pode estimular o msculo de diferentes maneiras1,6. Assim, existe uma relao especfica entre o estmulo de treinamento e a resposta adaptativa7. Alguns estudos tm demonstrado que exerccios em uma intensidade abaixo de 60% da fora voluntria mxima geralmente esto associados a pequenos aumentos na fora muscular. Por outro lado, o ponto timo de aumento desta capacidade parece ser encontrado entre 80-90% da fora voluntria mxima8. Considerando que a fora muscular um importante componente da aptido fsica, estabelecer quais os sistemas de treinamento mais efetivos para os ganhos de fora muscular pode contribuir para a prescrio de programas de TP. No entanto, os efeitos de diferentes modelos sistemticos de TP na fora muscular ainda no so estabelecidos. Neste contexto, o objetivo do presente estudo foi comparar as respostas da fora muscular proporcionadas pelos sistemas de TP convencional e piramidal crescente, em homens adultos treinados. MATERIAL E MTODO Sujeitos Foram sujeitos do presente estudo 19 homens adultos jovens (23,32 2,99 anos), aparentemente

PS 180A , com preciso de 0,1 kg, ao passo que um


estadimetro de madeira, com preciso de 0,1 cm, foi empregado para mensurar a estatura. O ndice de massa corporal (IMC) foi determinado pelo quociente massa corporal/estatura 2, sendo a massa corporal expressa em quilogramas (Kg) e a estatura em metros (m). Teste de uma repetio mxima (1-RM) O teste de 1-RM foi realizado para determinar a fora muscular mxima, pr e ps TP, em trs exerccios realizados na seguinte ordem: supino em banco horizontal, agachamento e rosca direta de bceps. O intervalo entre os exerccios foi de no mnimo cinco minutos. Esses exerccios foram escolhidos por serem bastante populares em programas de TP para indivduos com diferentes nveis de treinamento, e envolver os segmentos do tronco e dos membros inferiores e superiores. Previamente ao incio dos testes, os participantes foram submetidos a aquecimento geral (cinco minutos no cicloergmetro) e aps trs minutos de repouso um aquecimento especfico (uma srie de

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de treinamento sendo

6 a 10 repeties mximas, com 50% da carga que seria testada, no incio de cada exerccio). O teste de 1-RM se iniciou dois minutos aps o trmino do aquecimento especfico. Os indivduos foram orientados a tentarem completar duas repeties. Caso fossem completadas duas repeties na primeira tentativa, uma segunda tentativa era executada com uma carga superior. Caso a execuo no fosse realizada, a carga era reduzida. Durante os testes, foram realizadas no mximo trs tentativas por sesso, com intervalo de recuperao de trs a cinco minutos entre as tentativas. No total, foram realizados trs dias de testes intervalados por perodos de 48 horas. A carga registrada como 1RM foi aquela na qual foi possvel cada indivduo completar somente uma repetio mxima10. Programa de treinamento com pesos Inicialmente os sujeitos do estudo foram divididos aleatoriamente em grupo um (G1) e grupo dois (G2), e realizaram um programa de TP por um perodo de seis semanas. Os participantes do G1 realizaram o treinamento utilizando o sistema convencional (3 sries por exerccio, 6-12 repeties mximas) e o G2 o sistema piramidal crescente (3 sries por exerccio, 12, 10 e 8 repeties mximas). Para ambos os sistemas, foram realizados ajustes de carga quando o nmero de repeties excedeu a zona-alvo. Este nmero de repeties indicado pelo American

sujeitos receberam atendimento dos pesquisadores do estudo. Ambos e os sistemas dos desempenharam situaes semelhantes quanto frequncia durao exerccios, diferenciados apenas pelo modelo de treinamento. Vale ressaltar que durante estes perodos os indivduos no poderiam realizar nenhum tipo de treinamento. Tratamento estatstico Inicialmente foi empregado o teste de ShapiroWilk para testar a normalidade da distribuio dos dados,
11

e o teste de Levene11 para verificar a homocedasticidade das varincias. Os dados esto apresentados em mdia e desvio padro. O teste U de Mann-Whitney 11 para dados no-pareados foi utilizado para identificar eventuais diferenas entre os grupos nas variveis antropomtricas. O teste de Kruskal-Wallis11 2x2 foi empregado para avaliar as possveis modificaes na fora muscular dos dois grupos (G1 e G2) nos diferentes momentos (pr e ps TP). O nvel de significncia adotado foi de p<0,05. Os procedimentos estatsticos foram realizados no programa StatisticaTM, verso 7.0. RESULTADOS As caractersticas gerais dos sujeitos no momento inicial do estudo esto descritas na Tabela 1. No foram encontradas diferenas significativas (p>0,05) nas variveis antropomtricas entre os grupos.
Tabela 1 - Caractersticas gerais dos participantes no momento inicial do estudo (dados expressos em mdia e desvio-padro) Idade (anos) Massa Corporal (Kg) Estatura (cm) IMC (Kg/m2) Piramidal (n=9) 23,2 2,7 71,9 5,7 175,6 5,0 23,3 1,5 Convencional (n=10) 23,4 2,9 73,6 7,5 179,7 6,8 22,7 1,8 p 0,56 0,56 0,19 0,56

College of Sports Medicine (ACSM) para o treinamento


1

de praticantes da modalidade com um nvel de treinamento intermedirio. O intervalo de recuperao adotado foi de um a dois minutos entre as sries e trs a quatro minutos entre os exerccios1,6. Durante as seis semanas de treinamento, os participantes de ambos os grupos foram submetidos a quatro sesses semanais divididas em duas programaes (A e B). A programao A foi composta de exerccios para os grupamentos musculares de peito, ombro, trceps e abdmen, sendo executada nas segundas e quintas-feiras. A programao B foi composta por exerccios para os grupamentos de costas, bceps, antebrao, coxas e panturrilha, sendo executada nas teras e sextas-feiras. As quartas-feiras, sbados e domingos foram destinados para recuperao neuromuscular. Em todos os dias do treinamento, os

Nota: IMC = ndice de massa corporal.

A Tabela 2 apresenta os resultados, pr e ps TP, dos testes de 1-RM nos exerccio de agachamento, supino em banco horizontal, rosca direta de bceps e somatrio total de carga levantada de ambos os grupos. No foram observadas diferenas significativas (p>0,05) na fora muscular, entre os momentos pr e ps TP, em nenhum dos trs exerccios. Em adio, tambm no foram observadas diferenas significativas (p>0,05) do somatrio total de cargas levantadas entre os grupos.

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Tabela 2 - Valores de 1-RM obtidos pr e aps seis semanas de treinamento com pesos nos exerccios supino em banco horizontal, agachamento, rosca direta de bceps e na carga total dos grupos que treinaram por meio do sistema convencional (G1) e sistema piramidal crescente (G2) - dados expressos em mdia e desvio-padro G1 (n = 09) G2 (n = 10) Efeitos F p Supino Grupo 1,32 0,27 Pr 77,7 16,3 84,2 11,6 Tempo 2,21 0,15 Ps 87,1 18,3 87,6 10,9 Grupo X Tempo 0,27 0,87 H% 10,7 3,8 Agachamento Grupo 0,90 0,35 Pr 129,1 17,8 132,0 13,4 Tempo 2,29 0,15 Ps 153,5 21,8 143,2 14,9 Grupo X Tempo 1,08 0,30 H% 15,9 7,8 Rosca Direta Pr Ps % Carga Total Pr Ps % 49,5 8,2 53,7 8,0 7,8 51,8 4,4 55,2 4,2 6,1

sesses de 1-RM para haver estabilizao do referido teste em pessoas com experincia prvia em treinamento com pesos. O nmero reduzido de indivduos que comps a amostra e a diferena do perodo de treinamento dos indivduos no momento pr TP podem ter comprometido os resultados dos sistemas de treinamento. Entretanto, acredita-se que a relao volume X intensidade desempenhada pelos participantes no treinamento proposto pelo estudo foi superior a praticada previamente por todos os componentes, visto que nenhum sujeito sofreu decrscimo da fora muscular (destreino). Os exerccios de TP para hipertrofia que induzem as melhores respostas musculares so desempenhados em mltiplas sries por exerccio (3-5 sries) e com um nmero relativamente alto de sries (8-12 repeties mximas)1,12. Assim, acredita-se que ambos os sistemas de treinamento desempenhados pelos participantes deste estudo atendem os princpios do TP que objetiva aliar o aumento da fora muscular e da rea de seco transversa do msculo, em indivduos com experincia prvia em TP. Ao comparar os valores absolutos dos momentos pr e ps TP, o grupo que treinou por meio do sistema piramidal crescente aumentou a carga total em 12,9%, e o que treinou pelo mtodo convencional registrou um aumento de 6,2%. Porm, no foram encontradas diferenas significativas entre os grupos e tambm entre os dois momentos do estudo. Contudo, diversos pesquisadores que procuraram investigar os efeitos do TP na fora muscular, encontraram aumentos significativos em perodos
2,8,13,14

Grupo 3,74 Tempo 2,14 Grupo X Tempo 0,83

0,07 0,16 0,77

Grupo 1,32 256,4 30,9 268,0 21,5 Tempo 2,50 294,4 37,3 286,0 17,1 Grupo X Tempo 0,60 12,9 6,2

0,26 0,13 0,44

Nota: Valores expressos em Kilogramas (kg).

DISCUSSO Vrios estudos tm procurado investigar as alteraes proporcionadas pela prtica regular de TP sobre diversas variveis, entretanto poucos autores tiveram a preocupao em controlar especificamente a estruturao de tal prtica. Acredita-se que esse controle seja vital para um melhor entendimento das respostas proporcionadas por esse tipo de exerccio. Nesse mesmo mbito, a comparao entre diferentes formas de treinamento pode responder se existe diferena entre estruturaes distintas do mesmo tipo de exerccio. Vale ressaltar que o perodo de treinamento, a quantidade de exerccios, o intervalo de recuperao entre as sries e exerccios, foram estruturados da mesma forma entre ambos os sistemas, sendo diferenciados apenas pela relao volume X intensidade. Dentre os mtodos para se mensurar a fora muscular, o teste de 1-RM tem sido um dos mais utilizados para estimar a carga mxima que um indivduo consegue levantar em um movimento completo de um exerccio ,
7

curtos,

mdios

longos

de

interveno fsico2,8,13.

. Entretanto, a maioria dessas pesquisas

foi realizada com participantes no praticantes de exerccio O fato de o presente estudo utilizar como amostra indivduos com experincia prvia em TP, possivelmente possa explicar a similaridade das respostas encontradas nos dois momentos do estudo, alm da ausncia de diferenas entre os grupos. Haja vista, que o nvel de treinabilidade dos indivduos pode ter sido o fator decisivo para o resultado final desta investigao, pois alguns pesquisadores tm relatado uma maior

uma vez que dados recentes tm sustentado a efetividade e segurana na utilizao do teste de 1-RM em adultos .
4

Aparentemente, trs sesses de 1-RM foram suficientes para estabilizar a carga levantada pelos participantes, indicando o valor indireto da fora voluntria mxima. Dias5 afirmou serem necessrias duas ou trs

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dificuldade em se promover aumentos significativos na fora em indivduos treinados


15,16

investigaes no seguem os mesmos protocolos de TP. Alm de haver uma grande variao na caracterstica da amostra entre estudos distintos. CONCLUSO Com base nos resultados deste estudo, podese afirmar que seis semanas no foram suficientes para proporcionar respostas diferenciadas na fora muscular entre os sistemas de TP convencional e piramidal crescente, em homens adultos treinados. Adicionalmente, investigaes futuras devem ser realizadas por perodos de tempo mais prolongados e com amostras compostas por indivduos sem experincia prvia em TP.

H uma tendncia na literatura em investigar sistemas de TP que oscilam na intensidade e volume, visto que o controle destas variveis interfere nos resultados de determinado sistema de treinamento. Os resultados do presente estudo no apontaram diferena significativa entre os sistemas de TP. Porm, o delta percentual (%) sugere que o sistema piramidal, praticado com maior intensidade e menor volume, comparado ao sistema convencional, elevou a fora muscular de forma mais acentuada. Existe uma dificuldade na comparao dos resultados de diferentes estudos, visto que as

REFERNCIAS
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3.

4. 5.

6.

7. 8.

Recebido em: 21/08/2011 Aceite em: 28/09/2011

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Trinta e dois quilos, de Ivonne Thein - Um olhar crtico para a anorexia nervosa

TRINTA E DOIS QUILOS, DE IVONNE THEIN UM OLHAR CRTICO PARA A ANOREXIA NERVOSA THIRTY-TWO KILOS, BY IVONNE THEIN A CRITICAL LOOK AT THE ANOREXIA TREINTA Y DOS KILOS, POR IVONNE THEIN UNA MIRADA CRITICA PARA LA ANOREXIA
Silvana Campanelli Frey Dias*, Tales Frey**
Resumo A anorexia nervosa e a bulimia, transtornos alimentares atuais, tm despertado preocupaes em pessoas da sociedade e do meio cientfico. A incidncia tem aumentado e afetado, especialmente, a populao ocidental feminina e jovem. Este estudo descritivo foi desenvolvido por meio de artigos, sites, livros e jornais, mas especificamente subsidiado pelas fotos divulgadas como Trinta e Dois Quilos da fotgrafa alem Ivonne Thein, que buscou por este meio criticar a postura comportamental de modelos das passarelas contemporneas e os preceitos determinados como corretos, referentes beleza corporal na contemporaneidade, e incentivar que as pessoas evitem o comportamento anorxico. O objetivo deste estudo consiste em refletir sobre a magreza extrema e a anorexia nervosa enquanto fatores prejudiciais sade. A anlise crtica da trajetria histrica e demais estudos, obtidas principalmente em artigos, demonstram que os aspectos religiosos, alm dos scio-culturais, esto fortemente atrelados s formas de jejum autoimpostas utilizadas hoje, embora altamente prejudiciais sade, podendo, inclusive, levar a pessoa a bito. necessrio que mais pesquisas sejam desenvolvidas por outros modelos metodolgicos, visando despertar e auxiliar a populao para uma maior e melhor reflexo sobre a temtica e contribuir para mudanas comportamentais favorveis a sade. Palavras-chave: Anorexia. Moda. Religio. Arte. Abstract Anorexia and bulimia, current eating disorders, have raised concerns among people in society and the scientific community. The incidence has increased and affected, especially the young female western population. This descriptive study was developed through articles, websites, books and newspapers, but specifically subsidized by the photos posted as Thirty Two Kilos of the german photographer Ivonne Thein, who sought by this means to critic the behavioral models of the contemporary catwalks and how to correct certain provisions relating to body beauty in contemporary, and encourage people to avoid the anorexic behavior. Critical analysis of the historical background and other studies, especially in articles, show that the religious aspects, in addition to sociocultural factors are strongly linked to forms of self-imposed starvation used today, though highly injurious to health and may even lead the person to death. More research needs to be developed by other methodological models aiming to awaken and assist the population to a broader and better reflection on the topic and contribute to behavioral changes conducive to health. Keywords: Anorexia. Fashion. Religion. Art. Resumen La anorexia nerviosa y la bulimia, trastornos de la alimentacin hoy en da han suscitado preocupaciones entre las personas en la sociedad y la comunidad cientfica. La incidencia se ha incrementado y afectado, especialmente las mujeres jvenes de la poblacin occidental. Este estudio descriptivo se desarroll a travs de artculos, pginas web, libros y peridicos, pero especficamente subvencionado por las fotos publicadas como Treinta y Dos Kilos de la fotgrafa alemana Ivonne Thein, quien buscaba, por este medio, criticar el comportamiento de las modelos en las pasarelas contemporneas y los preceptos determinados como correctos, relativos a la belleza corporal en la contemporaneidad, y animar a la gente para evitar el comportamiento anorxico. El anlisis crtico de los antecedentes histricos y otros estudios, especialmente en los artculos obtenidos muestran que los aspectos religiosos, adems de factores socio-culturales estn estrechamente vinculados a formas de ayunos auto-impuestos utilizados en la actualidad, aunque muy perjudicial para la salud e y puede llevar a la persona a la muerte. Se necesita desarrollar ms investigacin por otros modelos metodolgicos con el objetivo de despertar y ayudar a la poblacin a una reflexin ms grande y mejor sobre el tema y contribuir al cambio en la conducta para la salud. Palavras clave: Anorexia. Moda. Religin. Arte.

**

Ps-graduada em Treinamento e Tcnico Desportivo pelas Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. Contato: sfrey@catanduva.sescsp.org.br Doutorando em Estudos Teatrais e Performativos pela Universidade de Coimbra, Coimbra Portugal. Contato: talesfrey@ciaexcessos.com.br

Trinta e dois quilos, de Ivonne Thein - Um olhar crtico para a anorexia nervosa

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INTRODUO De origem grega, o termo anorexia formado por dois vocbulos a/na (uma negao) e rego (apetecer), um sintoma frequente em algumas doenas e situaes fisiolgicas e consiste na diminuio, inclusive na perda do apetite, levando a uma baixa ingesto de alimentos e, por conseguinte, a uma deficincia nutricional .
1

O transtorno diagnosticado pela avaliao do comportamento relativo quilo que a pessoa ingere e seu peso corporal, e pela determinao do ndice de massa corprea (IMC). A perda de peso exagerada produzida por esse estado pode ocasionar graves problemas de sade e mesmo provocar a morte, geralmente por ataque cardaco, em decorrncia da hiponatremia e hipopotassemia5. O tratamento multiprofissional, geralmente conduzido pelo mdico psiquiatra, psiclogos e nutricionistas, porm a participao e envolvimento da pessoa e da famlia so fundamentais. Por suas razes psicolgicas uma doena difcil de ser tratada. Inclui terapia individual, de grupo e familiar. Casos mais graves so tratados em hospitais e so comuns as recidivas5. A anorexia, em decorrncia dos padres culturais ditados pela moda atual, tem afetado muitas crianas, adolescentes e jovens. Alguns especialistas7,8 acreditam que a influncia da mdia (redes de TV, filmes e revistas) a principal causa, porm no a nica para esses transtornos alimentares. Isto porque, comumente, impem o esteretipo em que a magreza corporal um fator muito importante, se no indispensvel, para o sucesso social e econmico de uma pessoa. Os adolescentes, nos quais a personalidade est em formao, so os mais afetados8. Contribui para o aumento de manifestaes mrbidas na atualidade o desenvolvimento macio do capitalismo na sociedade de consumo9. O territrio da fotografia desde o seu surgimento no sculo XIX no espao privado, at a contemporaneidade em que imagens inundam o espao pblico deslocando-se da tentativa de tornar um saber nico, assume um dilogo com outros sabereres revelando, anunciando e denunciando um cenrio em que adotamos o lugar de expectadores e consumidores de imagens 7. Neste estudo o propsito estabelecer um olhar atento para a subverso da beleza (e para o belo existente na feira) presente na produo fotogrfica Thirty-Two

anorexia

pode

ocasionar

infeces

generalizadas, inflamaes da mucosa intestinal como a colite ulcerosa, processos neoplsicos, levar a pessoa ao uso indiscriminado de drogas laxativas e/ou diurticas, ou ainda, a transtornos psicolgicos como a depresso e a anorexia nervosa. Normalmente conduz a um estado de fraqueza generalizada .
2,3

A anorexia nervosa, transtorno alimentar caracterizado por uma rgida e insuficiente dieta alimentar, caracteriza-se por desencadear na pessoa baixo peso corporal e estresse fsico. H perda de peso intensa custa de dietas auto-impostas pela busca desenfreada pela magreza corporal, impondo alterao/distoro da imagem corporal e amenorreia. complexo e envolve componentes psicolgicos, fisiolgicos e sociais. Uma pessoa com anorexia nervosa chamada de anorxica e pode ser tambm bulmica
2,4,5

Tambm denominada uma sndrome foi identificada como entidade clnica em 1868, por Gull e Lasigue, embora tenha sido descrita em 1644 por Richard Morton4. A sua incidncia aumentou nas ltimas dcadas, especialmente entre mulheres jovens de pases ocidentais. A taxa de prevalncia de pacientes com anorexia de 1% e, destes, cerca de 90% dos casos so em mulheres. A doena acomete mais frequentemente pessoas de classes sociais mais elevadas . A taxa de prevalncia de
5

indivduos com anorexia nervosa de 18,5 por 100.000 entre mulheres, enquanto em homens de 2,25 por 100.000 6 . A etiopatogenia da anorexia nervosa ainda no est totalmente esclarecida, alguns autores a evidenciam como decorrente de uma interao sociocultural mal adaptada, fatores biolgicos, mecanismos fisiolgicos menos especficos e especial vulnerabilidade de personalidade, embora a influncia sociocultural seja marcante .
5,6

Kilos de Ivonne Thein, veiculada em maio de 2009, a


qual questiona e se contrape ao estatuto da beleza contempornea, colocando em cheque e ridicularizando certas peculiaridades miditicas acerca do modelo corporal, tomado atualmente como padro esttico.

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Trinta e dois quilos, de Ivonne Thein - Um olhar crtico para a anorexia nervosa

Ivonne Thein, fotgrafa alem, trabalhou exatamente com esse tipo de imagem, uma vez consternada com o resultado proveniente da anorexia nervosa, mais especificamente aps conhecer o site pranorexia e bulimia (pr-Ana e pr-Mia), desenvolvendo, a partir da o projeto Thirty-Two Kilos (Trinta e Dois Quilos). Fotos que poderiam estar em qualquer revista de moda foram intencionalmente alteradas por ela para que as modelos ficassem assustadoras. Um dos principais objetivos denunciar a artificialidade da fotografia de moda e o quo fcil uma jovem pode ser influenciada negativamente e prejudicar a sua sade
10-11

psquicos e agravos fsicos a sade, devido a uma busca insana, no saudvel, porm, impelida pelos meios de comunicao social, mais especificamente pelo universo da moda. MATERIAL E MTODO Estudo descritivo acerca da magreza extrema e a anorexia nervosa presentes em jovens e muitas modelos do mundo ocidental, embora prejudiciais sade, subsidiado pelas fotografias de Ivonne Thein expostas em galerias de Washington nos EUA, sites, livros, jornais e estudos sobre esse tema, mais desenvolvidos na rea da sade mental. O CORPO NEM SEMPRE BELO Se as santas medievais almejavam a comunho eterna com Deus, as anorxicas de hoje se contentam com a glria efmera das passarelas15. A prtica restritiva alimentar, ou mais claramente o jejum, existe desde longa data2,5. A anlise dos registros da anorexia nervosa em outras pocas envolve as santas e beatas da Idade Mdia que, por meio de jejuns autoimpostos, embora no relacionados a um ideal de beleza, mas de cunho religioso, assim se apresentavam15. O estudo da conduta anorxica demonstra que tanto na mitologia grega quanto na representao bblica, a questo alimentar est no princpio das relaes entre homens e deuses, regulando todo um sistema de interditos e excluses. Na mitologia grega o jejum era obrigatrio para as mulheres durante a celebrao das festas de Demter, a deusa da terra e responsvel pela fertilizao do solo que, ao procurar sua filha raptada por Hades, recusara por nove dias todo o alimento e toda a bebida. Nas tradies orientais e egpcias o jejum parece ter sido dirigido contra a ao malfica de demnios 16. H uma grande quantidade de casos que envolvem a abstinncia alimentar, descritos no decorrer da histria, no somente no mundo ocidental cristo, pois o ato de jejuar como forma de purificao remonta Antiguidade. No antigo Egito, com o objetivo de entrar em um estado de transe e receber vises sagradas, quem quisesse ser iniciado nos mistrios de sis e Osris deveria ficar alguns dias sem comer. O jejum autoimposto

Nessa sua produo fotogrfica, apresentada no Instituto Goethe de Washington em janeiro de 2009, Thein expe corpos (artificiais como os das campanhas publicitrias) desfigurados e horrendos como se fossem glamourosos. A artista protesta em torno da compreenso do corpo belo na atualidade, onde os indivduos, mrbidos de to esquelticos, so exibidos como se estivessem em algum catlogo de moda11,12. Naturalmente, os distrbios alimentares, os quais esto, indubitavelmente, associados nsia da construo do corpo magro tomado hoje por belo, tm sua origem em tempos mais remotos do que imaginamos. Nem sempre foi a moda o fator determinante para a construo deste registro corporal; a religio tambm deliberou que pessoas fizessem desaparecer seus corpos atravs de jejuns, supondo que, desta forma, o esprito pudesse ser fortalecido, representando este ser mais importante que o prprio corpo .
10

Embora o problema observado quanto epidemia da anorexia no mundo moderno esteja relacionado diretamente a um fator de ordem sociocultural, apresentada como doena da modernidade, a anorexia nervosa, nas atuais discusses psiquitricas, promove uma reflexo sobre uma questo clssica acerca das relaes existentes entre a doena e o meio cultural8-14. O objetivo deste estudo consiste em refletir sobre a magreza extrema e a anorexia nervosa enquanto fatores prejudiciais sade. Fundamenta-se numa forma de analisar criticamente, atravs da srie Thirty-Two Kilos, de Ivonne Thein, o molde de beleza muitas vezes tido como adequado, mas capaz de provocar srios distrbios

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era utilizado para suplicar a influncia de influxos divinos ou, ainda, para exprimir devoo17. Nas filosofias orientais, o jejum prolongado (em casos extremos, at a morte) era uma prtica comum. O Jainismo, filosofia fundamentada na integral ambio de dominar as paixes, um dos melhores exemplos desse tipo de comportamento. Outro nome tambm ligado a esta prtica Buda, que jejuou intensamente, embora tal fato seja difcil de acreditar, considerando-se a conhecida imagem de um homem obeso e, atravs da restrio alimentar autoatribuda, teria alcanado a iluminao, tornando-se, ento, um homem santo. Por sua vez, na Grcia antiga, no se observam registros de restrio alimentar, o que refora a preocupao dos gregos antigos com a sade fsica e mental e a moderao comportamental sob vrios aspectos. Havia uma recomendao para que todos mantivessem uma dieta equilibrada/adequada. Bastante refinada, esta dieta consistia na escolha correta dos alimentos de acordo com o valor nutritivo e, alm da alimentao, os exerccios fsicos faziam parte de um modo de vida saudvel, sendo praticados segundo a idade e o sexo, e de acordo com a hora do dia e a estao do ano17. Os nicos registros no perodo da Grcia clssica que se aproximariam dos jejuns auto-impostos podem ser vistos nos pitagricos, que se abstinham de qualquer tipo de carne, ou ainda, no mbito da mitologia, no mito de Demter e Persfone. No cristianismo, h relatos de ideias, nas quais a alma apenas alcanaria a libertao se o corpo fosse deixado e no alimentado17. A abstinncia alimentar, a qual pode ser total, parcial, episdica ou permanente, parece, portanto, ser de origem religiosa. na religio que h a noo de que convm fazer o corpo desaparecer, j que neste estaria o nico empecilho para a salvao eterna 16 . No debalde que existiu (e existe) um nmero enorme de torturas que os fieis se infligiam (e infligem), na expectativa de auferir a salvao, para atingir o paraso. Para que o corpo se torne alma e desencarne, um caminho bastante conveniente para um fiel fantico, manaco, parar de comer.

Desde a Idade Mdia, a privao alimentar era a punio mais imediata. As narrativas hagiogrficas revelam que existia uma grande variedade de privaes: das quantitativas s seletivas. Os que jejuavam base de po e gua podiam, por exemplo, passar a ingerir s gua. Outros misturavam po velho a cinzas, molhandoo nas guas sujas que escoavam das bacias dos conventos. Ingerir lquidos ftidos era outra forma de privao. Engolir s hstias consagradas, outras mais15.

Vista como uma forma de santidade, a anorexia mstica era uma maneira de aproximao de Deus e afastamento dos homens. Esta maneira anorxica de viver uma alternativa obsessiva de escapar do mundo durante todo o tempo: o mstico preparava a sua morte dia aps dia. O jejuar dava ao religioso a sensao de que ele no era escravo de seu corpo, ao contrrio, este se julgava sensato quanto aos preceitos em que se acreditava na ideia de que o esprito predominava carne10. Embora existam casos anteriores registrados, no sculo XIX, esse tipo de comportamento passa a ser considerado um transtorno patolgico. Sitofobia, como era chamado o distrbio alimentar, era caracterizado por um rduo horror a comida, havendo vrios tipos de comportamento que fazem parte da chamada sitophobia (do grego sitos, gro)17. As sociedades modernas so lipofbicas e isso inquestionvel, conforme afirma a historiadora Mary Del Priori, as mesmas odeiam a gordura e os corpos gordos18. A

presso gigantesca. Se no bastasse a cultura de massas,


fabricante de milhares de imagens a incitar-nos a apreciar e invejar corpos juvenis e esguios, a medicina percebe a obesidade como um problema de sade pblica, procurando, em resposta, impor suas prprias normas quantitativas para um peso terico ideal18. Assim, de forma desenfreada, a corrida pelos modelos de corpos sonhados (ou prescritos) torna-se muitas vezes doentia, alcanando os mais extremados limites.
No por acaso que as sociedades ocidentais so consideradas lipofbicas (por ter horror gordura), algo que podemos atribuir a uma espcie de mercado que patrocina a valorizao do corpo e de determinados tipos de beleza que, supostamente alcanados, levam a um sentimento de felicidade19.

Estas noes ratificam que de acordo com a cultura na qual a pessoa est inserida que os corpos fsicos so esculpidos. Os padres estticos ditados pela moda vo muito alm da prescrio da vestimenta, pois interferem diretamente na construo social do corpo. Tais padres

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tm lanado as pessoas procura desenfreada de espelhos externos, fetiches de uma sociedade de consumo, possibilitando a construo de uma imagem ideal. Atualmente vive-se um tempo de extremo inconformismo com o prprio corpo, a tal ponto que a modificao do fsico ocorre muitas vezes atravs de interferncias cirrgicas, implantes e mutilaes, propiciadas pelo desenvolvimento da alta tecnologia, cotidianamente tidas como normais. Atributos sociais passaram a ser valorizados em detrimento dos pessoais6,7. A quantidade de jovens e adolescentes que esto fazendo regimes exagerados evitando engordar tem crescido muito. Contudo, para seguir os padres de beleza que personifiquem o corpo magro, a maioria delas acaba sofrendo de anorexia, bulimia e outros distrbios alimentares. A exigncia da boa forma atualmente pode ser considerada como uma das principais causas responsveis pelo aumento de pessoas que sofrem de transtornos alimentares9,13. Os meios de comunicao de massa, as grandes grifes e os desfiles de moda milionrios podem ser vistos como precursores e disseminadores da insatisfao corporal que milhares de mulheres e homens tm vivenciado. Assim como SantAnna17, pode-se inferir e problematizar que toda esta agitao, a falta de espaos para criar, fruir e pensar sugere a assemelhao dos seres humanos a amebas, pois suas respostas ocorrem para o exterior e quase que instantaneamente aos estmulos recebidos, agindo por reflexo, e no pela reflexo. A importncia do papel da moda discutvel. Na contemporaneidade, a moda decreta um corpo magro, quase esqueltico, como modelo de corpo belo. A magreza passou a ser sinnimo de beleza. A partir desta leitura, numa busca descomedida pela beleza, a obsesso por um corpo magro passou a se tornar cada vez mais comum entre os jovens no mundo, principalmente no ocidental 9,13 . Tambm se cultuam novos deuses, que j no so mais cones religiosos, mas presentes nos catlogos de moda, nas passarelas, nas propagandas de televiso, dentre outros meios de comunicao. Estar de acordo com um modelo de beleza privilegiado, representa ter um status superior queles que no esto nesta condio, representado pela maioria dos sujeitos .
13

A anorexia e a bulimia so distrbios comuns oriundos desses referenciais, que fazem presso para que a pessoa tenha um corpo magro, exercendo maior influncia em meninas jovens, principalmente pela imaturidade e por se encontrarem numa idade em que so mais vulnerveis15.
A anorexia nervosa um transtorno do comportamento alimentar que se desenvolve principalmente em meninas adolescentes e mulheres jovens e caracteriza-se por uma grave restrio da ingesto alimentar, busca incessante pela magreza, distoro da imagem corporal e amenorria. Embora o diagnstico clnico seja simples, os atuais sistemas classificatrios dos transtornos mentais apresentam algumas diferenas nos critrios diagnsticos15.

Pacientes com anorexia nervosa podem ter comportamento bulmico/purgativo ou apenas restringir a alimentao3,8. O Quadro 1 mostra como a Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID-10), de 1993, que no discrimina anorxicas purgadoras de restritivas, diferencia-se do Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (DSM-IV), de 1994, que


classifica a Anorexia Nervosa em dois subtipos20.
Quadro 1 - Critrios diagnsticos para e pela CID-10 DMS-IV a) Perda de peso e recusa em a) manter o peso dentro da faixa considerada normal (o critrio sugere que o indivduo pese menos que 85% do peso considerado normal para a sua idade e altura). b) b) Medo mrbido de engordar mesmo estando abaixo do peso. c) Negao do baixo peso e distoro na forma de vivenciar e avaliar o baixo peso. a anorexia nervosa pelo DSM-IV CID-10 Manuteno do peso corporal em pelo menos 15% abaixo do esperado (tanto perdido quanto nunca alcanado) ou ndice da massa corporal de Quetelet* em 17,5 ou menos. Induo da perda de peso por absteno de alimentos que engordam e um ou mais que se segue: vmitos autoinduzidos; purgao autoinduzida; exerccio excessivo; uso de anorexgenos e/ou diurticos.

d) Amenorreia por trs ciclos c) Distoro da imagem corporal e consecutivos. Subtipos: pavor de engordar. 1 - Tipo Restritivo: perda de peso conseguida por meio de dietas, d) Distrbio endcrino generalizado envolvendo o eixo hipotalmicojejuns ou exerccios excessivos; hipofisrio-gonadal manifestado 2 - Tipo Compulso Peridica/ em mulheres como amenorreia e Purgativo: presena de episdios em homens como uma perda de de compulso, alm da dieta e interesse e potncia sexuais. purgaes mediante induo de vmitos ou uso indevido de e) Atraso no desenvolvimento puberal. laxantes, diurticos e enemas.
*

ndice de massa corporal de Quetelet = peso (Kg)/altura(m2) Fonte: Weinberg e Cords15

No cenrio atual, a presso por um corpo magro est diretamente relacionada mdia8. Haja vista que as imperfeies dos(as) modelos que compem um catlogo de moda ou qualquer publicidade so retiradas sistematicamente atravs dos recursos tecnolgicos de tratamento de imagem como o Adobe Photoshop10, por exemplo. Algumas vezes, esses recursos so to exagerados que acabam sendo detectados em campanhas publicitrias,

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como a da grife americana Ralph Lauren que, sob uma tentativa frustrada de emagrecer o corpo da top model Fillipa Hamilton, acabou por tornar sua imagem bizarra numa forma que, apesar de exibir um corpo magro numa sociedade que toma esse fator como sinnimo de beleza, se distancia muito do estatuto do belo, pois sua cabea tornou-se maior do que a sua prpria cintura, numa composio demasiadamente deformada. Esse resultado denuncia a procura competitiva, mas irreflexiva por um corpo ideal , fato observado na
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Indignada com a existncia de sites como o prAna e pr-Mia, que promovem a anorexia e a bulimia como um estilo de vida, e no como doenas, Thein apresentou o projeto Thirty-Two Kilos, apoiada por esse tipo de imagens manipuladas de mulheres saudveis, transformadas em anorxicas com recurso do Photoshop. Imagens que poderiam estar em qualquer revista ou catlogo de moda, comprovado pelas formas bizarras que foram utilizadas, como vimos nas Figuras 1 e 2, pela

imagem apresentada na Figura 1.


Figura 1 - Campanha publicitria da Ralph Lauren com a modelo Fillipa Hamilton

Victorias Secret e Ralph Lauren. As fotos concebidas


por Thein seriam, portanto, uma crtica e uma denncia ao que ela encontrou nos sites descritos por garotas vtimas de distrbios alimentares, alm dos corpos artificialmente moldados e ditados nos meios sociais pela mdia, tidos como corretos. As principais caractersticas fsicas das pessoas anorxicas so: baixo peso corporal (15% ou mais abaixo do que esperado para a idade, o nvel de atividade e a altura), falta de energia, fadiga, fraqueza muscular, diminuio do equilbrio, marcha instvel, baixa temperatura corporal, hipotenso, frequncia do pulso alterada, parestesias nas mos e ps, cabelos quebradios acompanhados de queda, lanugo, arritmia cardaca, reduzido nvel de testosterona, pele amarelada e seca, dentre outros3,24.
Figura 3 Exposio de fotos de Thein em galerias de Washington, EUA

Fonte: Expresso Impresa Publishing S.A.22

Outro exemplo catastrfico, sob uma tentativa no bem sucedida de moldar um padro de beleza privilegiado atravs do recurso do Photoshop, acabou por amputar o brao da modelo Marisa Miller da Victorias Secret (Figura 2), reforando que existem inverdades nas imagens - as quais nem sempre so detectveis num primeiro olhar, como estas - mas que iludem sujeitos que, obcecados, no caso, tanto modelos quanto demais jovens que nelas se inspiram, podem tornar-se, literalmente, doentes na busca impulsiva pela beleza.
Figura 2 - Campanha publicitria da Victorias Secret com a modelo Marisa Miller

Fonte: Thein12

Nas fotos realizadas por Ivonne Thein, as modelos esto longe de estarem com as caractersticas reais de uma pessoa com anorexia. Entretanto, se por um lado a fotografa teve a inteno de criticar, mesmo que atribuindo glamour s imagens geradas, por outro, ao invs de espantadas, as meninas que sofrem destes distrbios alimentares poderiam se sentir mais satisfeitas com o estilo de vida que adotam e a campanha da fotgrafa alem poderia estar causando justamente a
Fonte: Jornal a cidade23

reao inversa da que originalmente pretendeu.

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Em uma srie de fotos realizadas pelo italiano Oliviero Toscano com um carter de denncia mais incisivo, o glamour posto de lado para simplesmente incomodar e sensibilizar o observador com as imagens da modelo e atriz francesa Isabelle Caro, que inclusive faleceu vtima da anorexia nervosa aos 28 anos, pesando trinta e um quilos. A modelo posava nua e cadavrica numa campanha de combate anorexia, chocando grande parte dos que puderam avaliar as imagens (Figura 4).
Figura 4 Atriz francesa Isabelle Caro numa campanha de combate anorexia

Interrogada, Cindy Sherman referiu no ter nada contra a beleza, ao expressar:


[...] o que sou contra como nossa cabea ferra a gente com o que a gente devia ser, em vez de pensar no que a gente . Acho a maioria das modelos nas revistas de moda repulsivas. As poucas vezes em que vi modelos de perto, ao vivo, me pareceram to esquisitas como algum de trs olhos. A cabea minscula, o corpo muito magro e comprido, os traos perfeitamente simtricos eram muito estranhos19.

A feira descrita por Sherman, assim como a contradio do carter repulsivo e encantador das imagens produzidas, acaba por ter efeito similar potica visual de Thein. Sobre a beleza dos modelos quando vistos atravs de fotos, da mdia, em revistas ou pela TV, cinema, dentre outros meios, bem como as insatisfaes que circundam seus entendimentos, Andy Warhol citou: Belezas em fotografias so diferentes de belezas em pessoa. Deve ser difcil ser modelo, porque voc vai querer ser como a imagem de sua fotografia, porm voc nunca vai ser daquele jeito24. Tempos houve em que a gordura foi associada

Fonte: Toscano25

sade, prosperidade, sinnimo de beleza, no qual o

Em meados da dcada de 1980, a artista norteamericana Cindy Sherman realizou diversos trabalhos com corpos atrelados ao universo fashion, assim como Ivonne Thein que, em certa medida, criticou as imposies da moda. Embora no abordasse a anorexia como cerne temtico a ser problematizado, Sherman, encarregada por designers de moda para conceber representaes publicitrias a partir das suas roupas, virou do avesso as convenes da fotografia de moda , destruindo e
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bon vivant era identificado tambm pela barriga vigorosa,


saliente, que revelava o burgus e a abundncia da sua mesa sempre farta, enquanto a magreza era sempre associada doena. Pior, a magreza tinha uma conotao psicolgica negativa, pois remetia a mesquinharia, avareza ou ambio desenfreada. H inclusive uma expresso bastante conhecida que diz: magro(a) de ruim21. Atualmente, nos catlogos de moda e nas propagandas, a magreza, portanto, impera. Sem dobras, belas, perfeitas, as modelos atualmente (muitas vezes sob montagens auxiliadas por programas de computador) so endeusadas, quando observadas por intermdio da fotografia ou ao vivo, por detrs de suas modificaes corporais (clareamento dos dentes, cabelos tingidos, aplicao de silicone, dentre outros). As top models atuais parecem substituir o Deus de outrora que favorecia a alma em detrimento do corpo, quando fieis fervorosos buscavam o sumio de seus corpos para alcanarem o reino dos cus, paraso que, hoje, est na prpria terra sob forma de passarela, onde os novos deuses determinam mais uma vez que o corpo deve quase desaparecer. Desta vez, entretanto, no para que os fieis cheguem ao todo sempre, mas

desconstruindo por completo a noo de beleza associada a esse meio. As imagens concebidas por Sherman, nada encantadoras, algo sinistras e declaradamente bizarras, podiam ser compreendidas como proclamaes reveladoras antimoda, como frisou um crtico, do monstruoso no-eu subjacente fachada domstica21. Entretanto, mereceram a aprovao dos estilistas que a tinham encomendado e que ignoraram (ou no compreenderam) a sabotagem de Sherman na sua concepo visual, a qual parecia querer arruinar a linguagem visual comum dos catlogos de moda, subvertendo o estatuto de beleza vinculado a esse meio, assim como Ivonne Thein.

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relevantes para o

simplesmente efmera iluso e a efemeridade doentia de estar na moda . E, diferentemente dos corpos dos
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contribuir

com

elementos

esclarecimento de algumas questes atuais. As imagens propostas pela fotgrafa nos fazem observar o nosso tempo e refletir sobre esses comportamentos assustadores, muito embora tenham se tornado, de certa forma, parte do cotidiano de muitas pessoas. Vivemos um momento em que o corpo magro cultuado como belo e os distrbios alimentares so cada vez mais evidenciados e comuns. Observando e analisando a trajetria histrica da conteno alimentar auto-imposta, desenvolvida a partir do trabalho de Ivonne Thein, este olhar poderia se alongar mais amplamente, evidenciando a acuidade dos argumentos apontados na sua concepo dotada de uma assombrosa esttica: feia e bela ao mesmo tempo. Uma esttica imprecisa por excelncia na sua natureza dbia, que seduz e entorpece de prazer o observador, atravs da fuso de dois plos antagnicos, sob uma potica visual, no mnimo, desestabilizadora.

(as) religiosos (as), repletos de f, os seguidores da moda esto preenchidos unicamente pela ideia material e de consumo, alis, demasiadamente vazia. CONSIDERAES FINAIS Provocando encanto, averso e repugnncia, ou at mesmo lstima, as imagens fotogrficas da alem Ivonne Thein, alm de criticarem os preceitos determinados como corretos quanto beleza corporal contempornea, podem, tambm, incentivar que homens e mulheres evitem o comportamento anorxico, capaz, inclusive de desencadear num tenebroso desfecho, levando-os a morte. A srie Thirty-Two Kilos mostra-se perene, atual e evidencia a importncia do estudo do comportamento anorxico, o qual observado atravs da histria pode

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Recebido em: 13/03/2011 Aceite em: 17/05/2011

Programas de educao em enfermagem acerca da espiritualidade: uma reviso sistemtica

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PROGRAMAS DE EDUCAO EM ENFERMAGEM ACERCA DA ESPIRITUALIDADE: UMA REVISO SISTEMTICA NURSING EDUCATIONAL PROGRAMS ABOUT SPIRITUALITY: A SYSTEMATIC REVIEW PROGRAMAS DE FORMACIN DE ENFERMERA SOBRE LA ESPIRITUALIDAD: UNA REVISIN SISTEMTICA
Slvia Caldeira*, Aru Narayanasamy**
Resumo Os enfermeiros devem prestar cuidados espirituais de forma integral, competente e responsvel. Para isso, devem ser educados do mesmo modo que o so para outros aspectos essenciais da sua prtica. As investigaes neste tema tm sugerido a incluso da espiritualidade nos currculos de enfermagem, mas no indicam estratgias concretas. Esta reviso tem por objetivo identificar os programas de educao desenvolvidos com estudantes de enfermagem, publicados desde 2000 at 2010. Reviso sistemtica realizada em bases de dados eletrnicas e nas referncias dos artigos selecionados. Foram encontrados 16 programas. Existem semelhanas entre os contedos e os mtodos adotados. O objetivo principal dos programas o desenvolvimento de conhecimento e competncias na prestao de cuidados espirituais. A partilha destes programas til aos enfermeiros, visto que existe uma necessidade de incluir este tema na educao em enfermagem e clarificar possveis metodologias. Palavras-chave: Currculo. Estudantes de enfermagem. Educao em enfermagem. Espiritualidade. Abstract Nurses are expected to provide spiritual care as an integrative, competent and responsible manner. They must be educated to that as well as they are to other essential subjects to their practice. Many suggestions have been given to the inclusion of spirituality in nursing curricula, but do not indicate concrete strategies. The objective of this review is to identify about the education programs with nursing students published from 2000 to 2010. Systematic review and some electronic databases were searched and references of the retrieved articles were reviewed. 16 programs were found. Some similarities on the contents and various educational methods were present. The programs central objective is the development of nursing students knowledge and competences in providing spiritual care. Sharing these programs will be useful to nurses as they strive to incorporate spiritual care in nursing education and to clarify their possible concerns in how to do it. Keywords: Curriculum. Students nursing. Education nursing. Spirituality. Resumen Se espera que los enfermeros ofrezcan atencin espiritual de una manera completa, competente y responsable. Deben ser educados como a otros aspectos esenciales de su prctica. Algunas sugerencias se han ofrecido para la inclusin de la espiritualidad en los programas de enfermera, pero no indican las estrategias concretas. Esta revisin tiene como objetivo identificar los programas con los estudiantes de enfermera, publicados desde 2000 hasta 2010. Revisin sistemtica travs de la bsqueda realizada en bases de datos electrnicas y referencias de los artculos seleccionados. Resultan en 16 programas. Hay similitudes entre el contenido y los mtodos adoptados. El objetivo esencial de los programas es desarrollar conocimientos y habilidades en la atencin espiritual. La divulgacin de estos programas es til para los enfermeros, ya que hay una urgente necesidad de incluir este tema en la educacin de enfermera y aclarar las posibles formas de hacerlo. Palabras clave: Curriculum. Estudiantes de enfermera. Educacin en enfermera. Espiritualidad.

* **

Doutoranda em Enfermagem na Universidade Catlica Portuguesa, Portugal. Bolsista CITMA. Contato: caldeira.silvia@gmail.com Professor Associado na Universidade de Nottingham, Director do Ethnicity, Diversity and Spirituality Hub (EDS). Contato: aru.narayanasamy@nottingham.ac.uk

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INTRODUO

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espiritual; a terceira entendida como uma melhoria na competncia para o cuidado espiritual, maior sensibilidade s necessidades espirituais dos doentes, priorizao do cuidado holstico e coerncia face ao coping dos doentes1. Tambm a clarificao dos valores, a melhoria nas relaes interpessoais e o encontro de sentido na vida so resultados verificados aps os estudantes receberem educao para o cuidado humano18. Alguns enfermeiros consideram que a espiritualidade no um tema adequado para ensinar devido idade e experincia dos estudantes, condies que podem impedir a compreenso da temtica. Apesar da sua idade, os estudantes de enfermagem demonstraram melhoria de competncias na comunicao com os doentes com angstia espiritual, comparativamente a enfermeiros, aps receberem a mesma formao3,15. Ambos, enfermeiros e estudantes de enfermagem, sentem que devem receber educao acerca da espiritualidade, seja em escolas catlicas ou no6,11,19. Os professores sentem-se incomodados e pouco preparados para ensinar a avaliao de necessidades espirituais e as intervenes espirituais aos estudantes20,21. O cuidado espiritual requer preparao e investimento na investigao. A espiritualidade deve ser abordada de modo cientfico (processo de enfermagem, investigao sobre ganhos em sade, princpios ticos) e no apenas uma forma de sentir compaixo ou rezar com os doentes. O professor deve ser um facilitador da aprendizagem em relao s necessidades espirituais dos doentes11. Os professores que se interessam por esta temtica partilham estas questes e dvidas relacionadas com os contedos e metodologias de educao e definem o seu programa, tendo como referencial o objetivo de desenvolver as competncias na prestao de cuidados espirituais. Esta reviso til aos enfermeiros, principalmente aos que so responsveis pela formao dos estudantes, visto que existe uma necessidade urgente de incluir a espiritualidade nos currculos e clarificar possveis formas de faz-lo. MTODO Partiu-se para esta reviso com a seguinte questo: existem programas de educao acerca da espiritualidade em enfermagem publicados? O objetivo foi identificar esses programas, conhecer onde se desenvolveram, os objetivos

A investigao acerca da espiritualidade em enfermagem tem vindo a enfatizar que a educao para esta vertente do cuidar to importante quanto todas as outras presentes no curriculo1. Alguns autores sugerem que os enfermeiros devem ser educados no sentido de desenvolver competncias para avaliar as necessidades espirituais, planejar e intervir adequadamente . Contudo,
1-4

reconhecida a dificuldade em definir estratgias educacionais, em particular, em definir o qu e como deve ser ensinado para promover o desenvolvimento de competncias para a prestao de cuidados espirituais .
5,6

As questes relacionadas com a falta de ateno ao cuidado espiritual na educao em enfermagem datam de 1957 na Escola de Enfermagem de Washington at o final do sculo XX, com a reviso de literatura acerca do tema7,8. evidente o desenvolvimento de investigao e literatura acerca da espiritualidade. Se por um lado, a preparao dos enfermeiros em prestar cuidados espirituais considerada insuficiente, por outro, essa educao fundamental para melhorar a qualidade da prestao dos cuidados
1,9-14

. Apesar desta recomendao, poucos estudos


2,15

retratam estratgias de incluso da espiritualidade e cuidado espiritual na educao dos enfermeiros . Vrios obstculos a essa incluso tm sido identificados: a falta de compromisso das entidades responsveis pela educao em enfermagem, a falta de clareza do conceito de espiritualidade e sua relao com o conceito de religio, o clima sociopoltico que torna suspeito qualquer assunto relacionado com espiritualidade ou iniciativas baseadas na f e a percepo de que a espiritualidade um assunto da rea privada . Tambm a
3

reduo dos professores e o aumento do nmero de estudantes, o desenho de novos mdulos educacionais, o tempo, a energia, a explorao de reas pessoais da vida e o reducionismo da espiritualidade religio .
16

A educao acerca do cuidado espiritual e humano um caminho possvel para melhorar as competncias espirituais dos estudantes e a sua capacidade em prestar cuidados17,18. O ensino da espiritualidade pode ter um impacto em trs dimenses: pessoal, acadmica e profissional. A primeira diz respeito ao conhecimento mais profundo da prpria espiritualidade e sade, aprendendo a valorizar os aspectos positivos da vida; a segunda relaciona-se com o ganho de conhecimento acerca da espiritualidade e cuidado

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educacionais, os contedos e os mtodos pedaggicos. A pesquisa foi efetuada nas seguintes bases de dados: EBSCO (Academic Search Complete, CINAHL, Education Research

Destes programas, 15 so ensinados por enfermeiros e um foi definido por um psiquiatra27. Em 2007 verificou-se maior publicao de programas (Grfico 1).
Grfico1 Distribuio do nmero de programas por ano de publicao

Complete , ERIC, MedicLatina, Medline, PsycINFO,


Cochrane), Pubmed, SciELO e LILACS. A esta busca adicionou-se a pesquisa manual atravs das referncias dos artigos selecionados. Os termos e as equaes de pesquisa foram: nursing students and spiritual care and program;

nursing students and spiritual care and education or teaching. Os critrios de incluso foram: publicao de
Janeiro de 2000 at Junho de 2010, lngua portuguesa ou inglesa, artigo que respondesse questo de pesquisa e objetivo, contendo programa de educao em enfermagem acerca da espiritualidade ou cuidado espiritual, em particular os contedos ou os mtodos. Os resumos foram analisados para identificar os artigos que atendessem aos critrios de incluso. Foram excludos os seguintes: revises de literatura ou meta-anlises, programas de educao que no tivessem como foco a espiritualidade ou cuidado espiritual, programas de educao para outros profissionais de sade. O protocolo de pesquisa foi concretizado por dois pesquisadores de forma independente e os resultados foram coincidentes. RESULTADOS A reviso foi realizada em Julho de 2010. Resultou em 74 estudos nas bases de dados, aps eliminao das fontes duplicadas. A leitura dos resumos e a aplicao dos critrios de incluso e excluso permitiram identificar 12 programas e a anlise das referncias destes permitiu selecionar mais quatro programas. A amostra final foi constituda por 16 programas (Quadro 1).
Quadro 1 Apresentao dos 16 programas de educao em enfermagem acerca da espiritualidade A n o Autores Pas Ttulo do Programa Taiwan Espiritualidade na prtica de enfermagem 2001 Shih et al.22 2001 Hoover 18 Reino Unido Enfermagem como cuidar humano 23 2004 Callister et al. E U A No define 2006 Sandor et al.24 E U A Espiritualidade e prtica clnica 2006 Rankin e DeLashmutt25 E U A No define 2006 Mitchell et al.26 E U A No define 2007 Koenig27 EUA No define 2007 Hoffert et al.4 E U A Curso prtico de enfermagem bsica 2007 Mitchell e Hall28 Reino Unido Espiritualidade e o sentido do nascimento 2007 Mooney e Timmins29 Irlanda No define 2007 Lovanio e 21 Wallace EUA Projeto educacional em espiritualidade 2008 Baldacchino2 Malta A dimenso espiritual dos cuidados 13 2008 Leeuwen et al. Holanda Programa educacional em cuidado espiritual 2008 Taylor et al.15 E U A Programa de autoestudo 2009 Becker3 EUA Cuidar do esprito humano 2010 Baldacchino30 Malta Espiritualidade para profissionais de sade (enfermeiros)

Nesta reviso foi possvel identificar programas de seis pases, com maior incidncia nos Estados Unidos da Amrica. Um programa decorre ao longo do curso23 e outro foi desenhado com a sugesto de ser desenvolvido durante o curso ou durante um semestre ou ano especfico27. Treze programas decorrem num semestre ou ano especfico. O objetivo principal dos programas desenvolver o conhecimento e competncias dos estudantes de enfermagem para a prestao de cuidados espirituais. Todos abordam uma vertente prtica, confirmando que no somente necessrio melhorar o conhecimento, mas tambm desenvolver competncias para o cuidado espiritual. O ensino do cuidado espiritual baseia-se nos exerccios referentes prtica clnica, pois o contexto clnico proporciona condies ideais para os estudantes observarem e praticarem esse tipo de cuidado, integrando o que aprendem nas sesses tericas. A anlise dos contedos dos programas permite concluir que os programas partem da explorao do conceito de espiritualidade numa perspectiva pessoal e profissional. Outros temas comuns so: a distino entre espiritualidade e religiosidade, a apreciao de necessidades espirituais dos doentes (com apresentao de questes ou escalas), o impacto da doena e o

coping. A aplicao do processo de enfermagem no


explcita em todos os programas. Alguns apresentam a avaliao de necessidades, o diagnstico angstia espiritual e intervenes espirituais, como por exemplo, aquelas relacionadas com a comunicao. As consideraes ticas, o cuidado espiritual a doentes em diferentes fases da vida (crianas, adultos e idosos) ou com doenas especficas (crnicas e agudas), ou mesmo as necessidades espirituais da famlia, foram abordadas

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em alguns programas. Existe diversidade nos mtodos pedaggicos, que apelam reflexo e novas dinmicas, no sentido de uma abordagem mais ampla e interiorizada da espiritualidade, desde sesses tericas e prticas, visitas a museus, servios de voluntariado, dirios de reflexo ou reflexo da prtica clnica. DISCUSSO O cuidado espiritual pode ser ensinado15. Como seres humanos, os estudantes tambm necessitam de tempo e condies para o seu desenvolvimento espiritual e para integrar o conhecimento terico referente ao cuidado espiritual. Se os estudantes compreenderem o valor da espiritualidade nas suas vidas, poder ser mais fcil construir relaes empticas com os doentes e avaliar as suas necessidades espirituais. Este um primeiro passo para o desenvolvimento dessas competncias e deve ser-lhes transmitido que o cuidado espiritual uma responsabilidade e no uma opo31. Os professores devem compreender o momento adequado para o estudante aprender esse aspecto, da mesma forma como compreendem se o estudante tem condies de aprender a avaliar a presso arterial, utilizar seringas ou mesmo confrontar-se com um doente em fim de vida. Um estudo com 1.276 estudantes de enfermagem concluiu que a sade espiritual est negativamente relacionada com o stress associado s prticas clnicas e tendncia para depresso e positivamente correlacionada com promoo de comportamentos saudveis32. Os autores argumentam que a sade espiritual um fator preditivo importante para o stress relacionado com as prticas clnicas, tendncia depressiva e promoo de comportamentos saudveis. Assim, os professores devem desenvolver estratgias de ateno sade espiritual dos estudantes. A identificao das perspectivas espirituais dos estudantes uma vertente da sua educao e contribui para o seu desenvolvimento holstico33, nunca realizado de forma forada, mas sempre com a certeza de que o apoio do professor um elemento educativo fundamental24. Alm do apoio dos professores, alguns programas abordam o apoio dos capeles e equipes multidisciplinares
21,24

estudantes ao longo do curso, visto que os enfermeiros prestam melhores cuidados espirituais quando esto mais conscientes dos seus valores religiosos e espirituais, que podem utilizar como recursos para ajudar os doentes23. A vivncia de experincias especficas, a educao e a demonstrao so estratgias de sedimentao do fenmeno da espiritualidade 25. Tambm essencial explorar e conhecer as crenas culturais e espirituais da populao que recebe cuidados, porque facilita o reconhecimento das necessidades espirituais pelos estudantes de enfermagem 34. As visitas de estudo e discusso acerca de questes culturais e religiosas esto presentes em alguns programas e so exemplo de estratgias com esse objetivo. Um estudo acerca da presena da espiritualidade nos livros de enfermagem caracterizou-a como espordica e a sua autora apresenta algumas atividades para promover a integrao na educao35. Essas atividades podem ser desenvolvidas em sala de aula: estudos de caso com exemplos de cuidados espirituais, explorao de revistas e investigao, treino de avaliao de necessidades espirituais nas prticas clnicas. Outras incluem a definio de planos de cuidados, a criao de oportunidades para os estudantes observarem o capelo e outros prestadores de cuidados espirituais, explorar com os estudantes as polticas de sade e institucionais relacionadas com os cuidados espirituais e partilha de experincias em seminrios aps as prticas clnicas. Os professores devem incutir o respeito e a autonomia como princpios ticos na educao acerca da espiritualidade e cuidado espiritual36. Dois dos programas apresentados incluem a discusso de questes ticas relacionadas com a prestao de cuidados espirituais2,30. A anlise de situaes particulares pelos estudantes pode ser um mtodo pragmtico para a compreenso dos princpios. Esta reviso no permite compreender como surgiram os programas, qual a avaliao e a repercusso nas competncias dos estudantes, mas conhecido o efeito positivo da educao sobre esta temtica nas competncias para o cuidado espiritual13. Outras vivncias de ensino so abordadas numa experincia brasileira de ensino acerca do cuidado de enfermagem na dimenso espiritual do ser humano, que

Verificou-se que sempre importante promover condies para o desenvolvimento espiritual dos

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ocorreu em aulas prticas, nos estgios curriculares e nos de carter voluntrio


37.

encontram-se preparados para atender s necessidades espirituais que so frequentes em doentes em fase terminal26. imperativo que esta ideia seja aplicada no apenas aos doentes terminais, mas a todos os doentes que sintam necessidades espirituais. CONCLUSO A ltima reviso sobre a educao acerca da espiritualidade data de 1999 8. Este artigo inclui uma reviso desde 2000 at 2010, totalizando 16 programas de seis pases. Apesar das semelhanas nos contedos existe uma diversidade nos mtodos pedaggicos. A explorao e compreenso da espiritualidade, mais ampla do que a religio, bem como a descoberta e consciencializao da prpria espiritualidade pelos estudantes de enfermagem, so temas fundamentais. A educao acerca da espiritualidade e do cuidado espiritual deve ser includa nos cursos de enfermagem porque promove o desenvolvimento de competncias para prestar cuidados espirituais, que so humanos e holsticos. Esta reviso permitiu identificar programas e afirmar que a educao para a espiritualidade fundamental e possvel. A divulgao de experincias ou programas de formao importante, na medida em que ajuda os enfermeiros responsveis pela formao dos estudantes a comparar e desenvolver estratgias para incluir a espiritualidade na sua prtica educativa. Contudo, necessria mais investigao sobre esta temtica que permita clarificar e melhorar o conhecimento e a prpria educao sobre o cuidado espiritual, para que os doentes recebam cuidados adequados s suas necessidades.

Outra questo relaciona-se com os critrios que foram adotados para que estes professores fossem os responsveis e no outros, apesar de se reconhecer o trabalho relevante na investigao e publicao nesta rea de alguns dos autores dos programas. A este respeito, so indicados quatro critrios para a educao acerca da espiritualidade: um interesse genuno no tema, competncias na relao interpessoal, autoconhecimento da espiritualidade e disponibilidade em apoiar os estudantes nas prticas clnicas . Esta ltima confirma
5

que as prticas clnicas promovem contextos de aprendizagem acerca do cuidado espiritual e da espiritualidade. Na dcada de 1980 a espiritualidade era ensinada nas escolas, majoritariamente, como sinnimo de religio2. Estes programas abordam a espiritualidade como uma dimenso humana, mais ampla e distinta da religio. Isso notrio nas visitas de estudo que foram realizadas a instituies religiosas, mas tambm a museus, bem como a utilizao de recursos complementares como a msica ou a leitura, de modo a transmitir o significado universal da espiritualidade. Foi afirmado em 1997 que a relutncia em integrar a dimenso espiritual nos currculos de enfermagem refletia e perpetuava as atitudes e os valores de uma sociedade materialista e secular .
16

No se presume que estes 16 programas descrevam a realidade da educao em enfermagem acerca da espiritualidade, porm, os resultados desta reviso revelam que o ensino da espiritualidade no suficientemente claro e objetivo. Sabe-se que os estudantes que so espiritualmente competentes REFERNCIAS
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128

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Programas de educao em enfermagem acerca da espiritualidade: uma reviso sistemtica

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Recebido em: 21/02/2011 Aceite em: 04/04/2011

Fatores associados prematuridade neonatal no Brasil: reviso sistemtica

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FATORES ASSOCIADOS PREMATURIDADE NEONATAL NO BRASIL: REVISO SISTEMTICA1 FACTORS ASSOCIATED WITH PREMATURITY IN BRAZIL: SYSTEMATIC REVIEW LOS FACTORES ASOCIADOS CON LA PREMATURIDAD EN BRASIL: A REVISIN SISTEMTICA
Olanis Marcelina Mattana*, Regiani Di Paula Gonalves Nunes*, Luciana Bernardo Miotto**
Resumo A prematuridade pode ocorrer em todos os lugares e classes sociais. Por isso, informaes sobre os fatores associados e uma ampla cobertura estatstica so fundamentais para seu controle e acompanhamento. O objetivo geral deste estudo foi identificar os fatores associados prematuridade neonatal no Brasil, com base em pesquisas realizadas sobre o tema, atravs de uma reviso bibliogrfica de carter sistemtico. Foram levantados e analisados 46 artigos, publicados em peridicos indexados, em lngua portuguesa, no perodo de 2000 a 2010. As palavras-chave utilizadas na busca foram: prematuridade, fatores de risco, recm-nascido prematuro, nascimento prematuro. Bancos de dados pesquisados: Bireme, LILACS e SciELO. Os estudos analisados mostram que as principais causas associadas prematuridade esto relacionadas adolescncia, hipertenso, ansiedade, presena de chlamydia, causas genticas, infeces congnitas, obesidade; ao tabagismo, consumo de cafena, diabetes melittus e corrimento vaginal. Assim, pode-se concluir que a gravidez na adolescncia referida como a maior causa de prematuridade, seguida pelo tabagismo e hipertenso. Palavras-chave: Prematuridade. Fatores de risco. Recm-nascido prematuro. Nascimento prematuro.

Rever Abstract Prematurity can occur in all places and social classes. Therefore, information about its factors and an extensive statistical coverage are essential for its control and monitoring. The aim of this study was to identify associated factors to prematurity in Brazil, based on research about the prematurity through a systematic review. Forty six articles were collected and analyzed. They were published in indexed journals Portuguese about the prematurity, in the period between 2000 to 2010. The keywords used in the search were: prematurity, risk factors, preterm infants, premature birth. Databases searched: BIREME, LILACS and SciELO. The reviewed studies show that the main causes of prematurity are: adolescence, hypertension, anxiety, the presence of chlamydia, genetic causes, congenital infections, obesity, smoking, caffeine consumption, diabetes mellitus and vaginal discharge. Thus, the conclusion is that teenage pregnancy is the major cause of prematurity, followed by smoking and hypertension. Keywords: Prematurity. Risk factors. Preterm infants. Premature birth. Resumn La prematuridad puede ocurrir en todos los lugares y clases sociales. Por lo tanto, la informacin sobre los factores y una amplia cobertura estadstica son esenciales para su control y seguimiento. El objetivo de este estudio fue identificar los factores asociados con la prematuridad en Brasil, basado en la investigacin sobre el tema a travs de una revisin de la literatura de carcter sistemtico. Se recopilaron y analizaron 46 artculos publicados en revistas indexadas en portugus, en el perodo 2000 a 2010. Las palabras clave utilizadas en la bsqueda fueron: prematuridad, factores de riesgo, recin nacidos prematuros, nacimiento prematuro. Bases de datos consultadas: BIREME, LILACS y SciELO. Los estudios revisados muestran que las principales causas asociadas con la prematuridad estn relacionadas con la adolescencia, la hipertensin arterial, la ansiedad, la presencia de chlamydia, las causas genticas, infecciones congnitas, obesidad, tabaquismo, el consumo de cafena, la diabetes mellitus y la secrecin vaginal. Por lo tanto, se puede concluir que el embarazo adolescente es referido como la principal causa de la prematuridad, seguido por el tabaquismo y la hipertensin. Palabras clave: Prematuridad. Factores de riesgo. Recin nacidos prematuros. Nacimiento prematuro.

Resultado do Trabalho de Concluso de Curso, apresentado no Congresso de Iniciao Cientfica (CIC) das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva. Acadmicas da 4. srie do curso de Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva. Sociloga pela Unicamp e Doutora em Sociologia pela UNESP-Araraquara. Docente do curso de Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva e de cursos de ps-graduao. Docente da Veris Faculdades em Campinas-SP nos cursos de Nutrio e Comunicao Social. Contato: lubibis@gmail.com
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Fatores associados prematuridade neonatal no Brasil: reviso sistemtica

INTRODUO E JUSTIFICATIVA A prematuridade pode ocorrer em todos os lugares e classes sociais e decorrente de diversas circunstncias. um problema de sade pblica, com um custo social e financeiro difcil de ser medido, e requer da estrutura assistencial capacidade tcnica e equipamentos nem sempre disponveis. Alm disso, afeta direta e significativamente os anseios e expectativas das famlias e representa um dos fatores determinantes na
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e durante a gestao, etnia/raa, estatura, idade, escolaridade materna, nascimentos mltiplos, paridade, histria obsttrica anterior, cuidados pr-natais, morbidade materna durante a gravidez, comportamentos de risco como o consumo de bebidas alcolicas, ingesto de caf e hbito de fumar5. Mais recentemente, alguns estudos vm apontando a ansiedade como possvel fator determinante tanto da prematuridade quanto do baixo peso ao nascer. Sua presena pode afetar negativamente a gestao por ser considerada mediadora de mudanas endcrinas como tambm de determinados comportamentos de risco, tais como o hbito de fumar, atraso e/ou inadequado acesso ao pr-natal, alimentao e ganho de peso gestacional inadequado5. O estilo de vida da gestante possui relao com o parto prematuro, incluindo-se a o hbito de fumar, a desnutrio, o ganho ponderal inadequado na gestao e o estresse psicolgico materno. Outros fatores seriam o baixo nvel socioeconmico, mulheres jovens e sem companheiro, e fatores mdicos, como prematuridade anterior e sangramento vaginal persistente no incio da gestao 6. Outros autores 2 citam fatores de natureza biolgica, social e de assistncia sade, como tipo de parto, raa/etnia, idade, estado civil, ocupao, estado nutricional da me, tabagismo, histria reprodutiva materna (prematuridade anterior, cirurgia ginecolgica prvia), condies da gestao (gestao gemelar, sangramento durante a primeira metade da gestao, pielonefrite, vaginose bacteriana e infeco urinria durante a gestao), exposio a substncias txicas e qualidade do pr-natal. O nascimento pr-termo (< 37 semanas de idade gestacional), a condio de acentuado baixo peso do recm-nascido (< 1.500g) e as complicaes perinatais (moderadas ou graves) so fatores de risco biolgico que podem comprometer os processos normais de desenvolvimento infantil. Esses fatores, geralmente, esto associados a outros e todos juntos interferem no desenvolvimento da criana7. Apesar dos grandes avanos cientficotecnolgicos ocorridos na rea da sade nas ltimas dcadas, a prematuridade persiste como um grande

ocorrncia do bito infantil .


2

Os conceitos de prematuridade e de baixo peso atualmente adotados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) so, respectivamente, a condio do beb nascido at 36 semanas e seis dias, e nascimento com peso inferior a 2.500 gramas. Como o baixo peso ao nascer o melhor indicador da sade neonatal e do desenvolvimento do recm-nascido, importante inserir, de forma rpida, alimentao enteral e parenteral, para que no se modifique, negativamente, seu estado nutricional, minimizando perdas e estimulando a maturao do trato gastrointestinal. Tambm necessrio acompanhar o processo de desenvolvimento do recm-nascido prematuro e de baixo-peso para que no haja prejuzo nutricional3. Quanto durao da gestao, esta pode ser categorizada em gestao com durao de 20 a 27 semanas, 28 a 31 semanas, 32 a 36 semanas, 37 a 41 semanas e 42 semanas e mais. A OMS considera o recmnascido prematuro aquele que nasce entre 20 e 37 semanas de gestao .
4

A prematuridade como causa de mortalidade infantil tem sido verificada em diferentes pases. Os resultados mostram que so diversas as causas que levam um beb a nascer prematuro, entre elas, causas relacionadas ao aparelho genital feminino, alteraes placentrias (placenta prvia e descolamento prematuro) e excesso de lquido amnitico. Outros fatores incluem a idade materna (maior incidncia em mes mais jovens), infeces maternas, primiparidade (mais frequente no primeiro filho)1. Estudos epidemiolgicos demonstram que existem inmeros fatores responsveis pelo desencadeamento desses processos, como por exemplo: condies scio-econmicas precrias, peso da me antes

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problema mdico, humano e social 8 . considerada importante demanda de sade coletiva por causa de sua prevalncia em torno de 10% da populao, em quase todo o mundo, independentemente dos nveis de desenvolvimento entre os pases .
3

Contudo, apesar do SINASC ter como objetivo o mapeamento de alguns indicadores epidemiolgicos fundamentais para se conhecer o perfil dos nascimentos no pas, ainda no possui cobertura plena, reforando as dificuldades na coleta de dados11. Como a prematuridade est ligada mortalidade infantil, importante identificar suas causas por meio de estudos especficos. Com base nestas informaes, aes podero ser realizadas para diminuio do nmero de partos prematuros e tambm das taxas de mortalidade infantil9. A partir da dcada de 1990, a maior visibilidade dos bitos em recm-nascidos e os altos ndices de mortalidade materna foram responsveis pela incluso de estratgias de ateno gestante e ao recm-nascido na agenda de prioridades das polticas de sade. Contudo, preciso melhorar a ateno ao prematuro, pois o acesso aos servios de maior complexidade difcil, em funo da oferta insuficiente e da quantidade e qualidade dos recursos humanos1. No Brasil, a mortalidade neonatal, a prevalncia de baixo peso ao nascer e a prematuridade esto relacionadas carncia de procedimentos rotineiros e bsicos na assistncia gestante12. A reverso na mortalidade proporcional entre bitos neonatais e ps-neonatais no pas, com predomnio do componente neonatal sobre o ps-neonatal, foi observada a partir de 1993. Na segunda metade da dcada de 1990, a taxa de mortalidade neonatal, em torno de 20 bitos por 1.000 nascidos vivos, passou a representar mais de 60% da mortalidade infantil. Essa mudana tornou a mortalidade neonatal mais visvel nos indicadores de sade, aumentado, consequentemente, a produo cientfica sobre o tema11. No contexto das polticas pblicas de sade, as diretrizes programticas direcionadas populao materno-infantil visavam, at incio dos anos 1990, a reduo da mortalidade ps-neonatal, com intervenes no mbito da ateno bsica. Contudo, a rede de assistncia perinatal ainda se encontra desatualizada, apesar de, no final da dcada, o Ministrio da Sade ter promovido diversas iniciativas no campo da assistncia perinatal: Programa de Apoio Implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para Atendimento

A prevalncia de nascimentos prematuros em pases ricos como a Frana de 6%, enquanto nos Estados Unidos de 11% . No Brasil, a taxa de
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prevalncia de prematuridade de, aproximadamente, 7%, com uma variao em relao s diferentes regies e capitais . A prevalncia de baixo peso ao nascer de
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9,2% no Brasil, 3,3% na Dinamarca, 30% na ndia e 7% nos Estados Unidos .


9

Estudo realizado por Silveira e colaboradores ,


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cujo objetivo foi avaliar a evoluo das taxas de prematuridade neonatal no Brasil, relatadas por investigaes conduzidas com dados primrios coletados de amostras de base populacional, revelou que houve aumento da prematuridade no pas. Nos ltimos anos, dados do Ministrio da Sade tm mostrado aumento no ndice de nascimentos prtermo: dos 3.035.094 nascidos vivos em 2005, 199.018 foram prematuros, enquanto em 2002 esse nmero foi de 192.566 para o total de 3.059.402 crianas nascidas, resultando em 34.213 nascimentos com peso abaixo de 1.500 gramas, o que equivale a 17% do nmero de crianas prematuras .
3

No Brasil, o acompanhamento estatstico dos nascimentos representou importante avano na rea epidemiolgica, pois possibilitou o conhecimento das condies que envolvem o nascimento de uma criana. As mudanas passaram a ocorrer a partir de 1990, quando o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC) foi implantado pelo Ministrio da Sade, por meio da Declarao de Nascido Vivo (DN), padronizada nacionalmente e preenchida nos hospitais e em outras instituies de sade nas quais ocorrem partos, e nos Cartrios de Registro Civil para os partos domiciliares1. O SINASC proporciona um conjunto de dados sobre gravidez, parto e condies da criana ao nascer. Esses dados so relevantes para anlises epidemiolgicas, estatsticas, demogrficas, definindo ainda as prioridades das polticas de sade. As informaes so consolidadas pelos municpios e estados, compondo a base de dados nacional .
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Gestante de Alto Risco e Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN) .


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Posteriormente, os estudos foram organizados de acordo com os fatores associados prematuridade levantados pelos pesquisadores. RESULTADOS E DISCUSSO Com base nos critrios propostos, foram selecionados 46 artigos e todos lidos na ntegra. Primeiramente, foram obtidos pelos ttulos para, em seguida, aps a leitura dos resumos, serem eliminados os artigos que no atendiam aos critrios estabelecidos, como estudos sobre as consequncias da prematuridade e publicaes anteriores ao ano 2000. O Grfico 1 mostra a distribuio percentual dos artigos, segundo o ano de publicao; 2008 e 2009 so os anos em que h maior nmero de artigos publicados, 17% cada (n=8).
Grfico 1 Distribuio percentual dos artigos analisados, segundo o ano de publicao

Os Sistemas Estaduais para Atendimento Gestante de Alto Risco receberam recursos especficos para criao de leitos, aquisio de equipamentos e treinamento de profissionais. O PHPN, implantado a partir de 2000, tinha objetivo de alcanar, por meio de incentivos financeiros aos municpios, melhoria da qualidade da assistncia pr-natal .
13

Desse

modo,

as

informaes

sobre

prematuridade compem um conjunto de indicadores de polticas pblicas de sade, fundamentais para a melhoria da qualidade da assistncia. O conhecimento sobre a prematuridade no pas e seus fatores associados pode contribuir para a elaborao de aes e estratgias que ajudem a melhorar a qualidade de vida da me e do nascido vivo prematuro, minimizando as sequelas. Neste sentido, o objetivo geral deste estudo foi identificar os fatores associados a prematuridade neonatal no Brasil, com base em pesquisas realizadas sobre o tema. MATERIAL E MTODOS Pesquisa exploratria, com base em uma reviso bibliogrfica de carter sistemtico. A reviso sistemtica de estudos j realizados sobre um determinado tema utiliza o referencial de Sampaio e Mancini14. Segundo os autores, uma forma de reviso que toma por base o resumo das evidncias encontradas nas pesquisas, mediante a aplicao de um mtodo sistematizado de busca, sntese e anlise das informaes selecionadas. Este tipo de reviso importante, pois permite a integrao dos dados encontrados, tornando possvel a visualizao de similaridades e/ou diferenas, auxiliando em novos estudos e investigaes. A pergunta cientfica para esta reviso foi: quais as causas associadas prematuridade neonatal de acordo com os estudos j realizados no Brasil, nos ltimos dez anos? O mtodo de anlise consiste na categorizao dos estudos levantados e selecionados em autoria e ano, ttulo do trabalho, peridico onde foi publicado, objetivos e delineamento da pesquisa. Em relao ao delineamento, foram destacados o tipo de estudo, a amostra e o local onde este foi realizado.

Quanto formao acadmica dos autores dos estudos, o Grfico 2 mostra que 61% so mdicos (n=28), 20% so enfermeiros (n=9), 13% so dentistas (n=6) e 6% pertencem a outras reas do conhecimento (Economia e Nutrio).
Grfico 2 Distribuio percentual dos artigos analisados, segundo formao acadmica dos autores

Para organizao do contedo dos artigos foram criadas cinco categorias temticas: 1) idade reprodutiva; 2) assistncia gestante; 3) problema periodontal; 4) indicadores e 5) fatores de risco.

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A categoria idade reprodutiva abrange todos os artigos que relacionam a idade da me com a prematuridade, tanto no caso de gravidez em mulheres mais velhas quanto em adolescentes. A categoria assistncia gestante refere-se aos estudos sobre a sade perinatal e como tem ocorrido a prestao da assistncia s gestantes. Tambm diz respeito oferta de servios de ateno ao pr-natal (ou qualquer outro tipo de assistncia) e ao parto, a fim de evitar a prematuridade do beb. Como o problema periodontal foi referido em vrios artigos, foi criada esta categoria de anlise. A doena periodontal acomete os tecidos em torno dos dentes (gengiva, osso e ligamentos de suporte dos dentes). Conforme consta nos artigos analisados, existem duas formas principais de doena periodontal: uma delas a gengivite e a outra, a periodontite. Portanto, fundamenta-se na induo, pelos patgenos periodontais, da produo de mediadores inflamatrios (prostaglandinas e interleucinas) capazes de levar ao trabalho de parto e afetar o desenvolvimento fetal a distncia. A categoria indicadores composta por artigos que apresentam anlises com base em dados dos SINASC, utilizando diversos tipos de indicadores. A categoria fatores de risco, por fim, concentra todos os estudos que abordam a grande diversidade de aspectos relacionados prematuridade. Com base nesta categoria temtica, foram levantados diversos fatores de riscos relacionados prematuridade: hipertenso, diabetes

Os artigos levantados foram classificados, ainda, segundo a rea de publicao, com base nos peridicos em que foram divulgados: 48% dos estudos na rea mdica (n=22), 26% na rea de Sade Pblica (n=12), 17% em reas diversas (n=8), como Economia, Odontologia e Nutrio; por fim, 9% dos artigos na rea de enfermagem (n=4). Ao se levar em conta o delineamento dos estudos analisados, a maior parte compreende artigos de atualizao e de reviso, com 39% dos artigos cada (n=18), mais 7% relativos a artigos de reviso sistemtica (n=3); 13% so estudos de coorte (n=6) e 2% representando apenas um estudo de caso controle. Os estudos foram classificados conforme a regio de origem: a maior parte concentrou-se na regio sudeste, com 36% (n=9), seguida da regio sul, com 28% (n=7). Em seguida, vm as regies centro oeste e nordeste, com 12% (n=3) cada, e a regio norte, com 8% (n=2) dos estudos; um artigo abordou mais de uma regio. No que diz respeito aos fatores associados prematuridade, levantados pelos estudos, a anlise dos artigos mostrou que a adolescncia o fator mais citado. Tambm foram referidos os seguintes fatores: tabagismo, hipertenso, ansiedade, consumo de cafena, diabetes

mellitus gestacional, presena de Chlamydia trachomatis


e corrimento vaginal, obesidade, alm de fatores genticos e infeces congnitas. A anlise dos estudos em relao aos fatores associados prematuridade neonatal indica que muitas caractersticas das mes adolescentes de 13 a 17 anos so mais desfavorveis do que daquelas com 18 e 19 anos, especialmente
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mellitus, ansiedade, presena de clamydia, corrimento,


obesidade, uso de cafena e uso de tabaco. Pelo Grfico 3 observa-se a quantidade de artigos de acordo com as categorias temticas criadas: fatores de risco com 31% dos artigos (n=14); 26% dos estudos (n=12) tratam de dados relativos a indicadores; 17% referem-se a problema periodontal (n=8); 13% so relativos assistncia gestante (n=6) e idade reprodutiva (n=6).
Grfico 3 Distribuio percentual dos artigos analisados, segundo a categoria temtica

no

que

diz

respeito

prematuridade . Na mesma linha de anlise, h um estudo que aponta que a incidncia global de prematuridade foi da ordem de 16,4%, atingindo a cifra de 28,5% entre os RNs do grupo de mes da faixa etria entre 14 a 15 anos16. O baixo peso e a prematuridade dos RNs esto relacionados com mltiplas associaes com variveis maternas17. A gravidez na adolescncia esteve associada a incio tardio do pr-natal e baixo nmero de consultas de pr-natal, alm de baixa escolaridade, baixo peso ao nascer e menor incidncia de desproporo cfalo-plvica e pr-eclmpsia18. Fatores semelhantes encontrados em

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outro estudo seriam: incio tardio e menor nmero de consultas no pr-natal, uso de abortivo no incio da gestao, baixa escolaridade, ausncia de companheiro, baixo peso ao nascer, prematuridade e menor incidncia de desproporo cfalo-plvica e pr-eclmpsia. No grupo de gestantes com idade avanada houve maior frequncia de diabetes, pr-eclmpsia, ruptura prematura das membranas, ndice de Apgar no quinto minuto menor que sete e maior frequncia de parto operatrio cesreo .
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frequentemente e mais grave em mulheres com hipertenso crnica do que em mulheres normotensas antes da gravidez. Complicaes fetais incluem crescimento fetal restrito, prematuridade e mortalidade fetal e neonatal25. A presena da proteinria e a elevao dos seus nveis aumentaram as complicaes maternas, principalmente a eclmpsia e a sndrome HELLP que representa uma forma de pr-eclmpsia grave e caracterizada por um conjunto de alteraes laboratoriais que incluem hemlise, elevao das enzimas hepticas e trombocitopeniae. Observou-se incidncia de complicaes perinatais com elevao significativamente maior da prematuridade, recm-nascidos com Apgar < 7, peso < 2.500g, Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR), natimortos e bitos neonatais26. Outra causa relacionada prematuridade a ansiedade. A ansiedade na gestao foi associada prematuridade e/ou ao baixo peso ao nascer em oito estudos. Contudo, todos salientam a necessidade de novas pesquisas que esclaream de forma mais apropriada a relao entre ansiedade na gestao, prematuridade e baixo peso ao nascer, j que as evidncias observadas ainda so contraditrias5. O consumo de cafena foi apontado como causa associada prematuridade, no entanto, as contradies nos achados se devem a dificuldades na mensurao do consumo de cafena; s fontes abordadas; a variaes no preparo e na quantidade consumida e ao tamanho amostral. No foi demonstrada associao entre ingesto moderada de cafena e crescimento fetal, sendo necessria uma avaliao mais precisa do consumo dessa substncia27. Com relao associao do diabetes mellitus com a prematuridade, a prevalncia dessa patologia durante a gestao (diabetes gestacional) varivel no mundo e entre os diferentes grupos tnicos e raciais. Mulheres com essa morbidade tm risco aumentado de hipertenso, pr-eclmpsia, infeces do trato urinrio, parto cesreo e diabetes ao longo da vida. Muitos problemas associados s diabticas grvidas podem estar presentes nos filhos dessas mulheres, como macrossomia, hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, trauma no parto, prematuridade e possibilidade de

O baixo peso e a prematuridade foram corroborados como determinantes do bito fetal e neonatal. No bito ps-neonatal, o risco foi mais elevado na presena de maior nmero de gestaes anteriores, morbidade na gestao e baixo peso ao nascer. A gravidez na adolescncia representou causa direta para bito psneonatal. Os achados reafirmam a relevncia das polticas sociais e de sade voltadas para os adolescentes e a melhoria da ateno pr-natal20. Estudos internacionais tambm apontam a relao entre prematuridade e gestao na adolescncia. Pesquisa que investigou a relao entre a primeira e a segunda gravidez na adolescncia com a ocorrncia de prematuridade, realizado na Inglaterra entre 2004 e 2006, encontrou que gestantes adolescentes tm maior risco de parto prematuro em comparao com mulheres adultas e este risco ainda maior na ocorrncia de uma segunda gravidez. Diante do fato, destaca a importncia do atendimento pr-natal . Estudo mais antigo, realizado
21

na Esccia entre 1992 e 1998, tambm relata risco aumentado de prematuridade quando da ocorrncia de uma segunda gestao na me adolescente .
22

J em relao ao tabagismo como causa associada prematuridade, as principais implicaes clnicas do tabagismo na gestao foram baixo peso ao nascer, alteraes tero-placentrias, crescimento intrauterino retardado, prematuridade e mortalidade perinatal23. O consumo materno de cigarros durante a gestao est associado ao aumento da morbimortalidade perinatal, em funo da elevao nos coeficientes de natimortalidade, restrio de crescimento fetal, prematuridade e morte neonatal .
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Quanto hipertenso arterial como causa associada prematuridade, a pr-eclmpsia ocorre mais

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desenvolvimento de obesidade na infncia e na adolescncia .


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sociedade devido s sequelas oriundas do tratamento dos recm nascidos. Assim, diversas polticas de sade tm sido realizadas e estimuladas de forma a prevenir e/ou minimizar o problema. O nascimento de um beb prematuro algo que ocorre em todos os lugares e com causas variadas. Neste contexto, este estudo de reviso pretendeu levantar quais os fatores associados prematuridade, em um perodo de dez anos de publicaes nacionais, j que os ndices de partos prematuros aumentaram no pas, nos ltimos anos, conforme dados do Ministrio da Sade. Ao se identificar os fatores de risco associados prematuridade possvel intervir na criao de estratgias de atuao mais especficas e com maior eficcia. Com base nessa proposta, foram levantados e analisados 46 artigos em lngua portuguesa, publicados em peridicos indexados nacionais, no perodo de 2000 a 2010. A reviso de carter sistemtico permitiu uma classificao, organizao e sistematizao do material de modo a poder apresentar os resultados de forma ordenada. Foram, ainda, criadas cinco categorias analticas nas quais os estudos foram organizados: Idade Reprodutiva, Assistncia Gestante, Problema Periodontal, Indicadores e Fatores de Risco, esta representando o maior nmero de estudos (31% do total). Quanto aos fatores de risco elencados, foco deste estudo de reviso sistemtica, a adolescncia foi o mais citado, levando-se em conta o total de estudos analisados. Tambm foram referidos: hipertenso, diabetes mellitus gestacional, ansiedade, presena de

Quanto

associao

da

Chlamydia

trachomatis , uma das mais frequentes doenas


bacterianas de transmisso sexual, esta infeco situase entre as causas mais comuns de doena inflamatria plvica (DIP), gravidez ectpica e infertilidade. H aumento de evidncias de que a infeco por

Chlamydia trachomatis pode acarretar desfechos


adversos na gestao, como abortamento, infeco intra-uterina, natimorto, prematuridade e ruptura prematura de membranas . O corrimento vaginal
29

tambm apareceu nos artigos analisados como causa associada prematuridade. As complicaes mais comuns consequentes ao corrimento vaginal patolgico so infeco urinria, prematuridade e baixo peso ao nascer 30. Em relao obesidade como causa associada, esta na gestao acarreta diversas complicaes maternas e neonatais. As pacientes obesas esto sujeitas s alteraes hormonais, respiratrias, circulatrias e digestrias, alm da maior frequncia de partos cesarianos e mortalidade materna. As complicaes fetais e neonatais so variadas e incluem macrossomia fetal, prematuridade, morte perinatal, defeitos congnitos, natimortos e aumento da admisso em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) .
31

A gentica tambm representa um fator de risco, pois a ocorrncia de altas taxas de prematuridade em determinadas famlias ou grupos populacionais fechados, em comparao com a populao normal, levanta hipteses sobre a influncia gentica como determinante do parto prematuro .
32

Por fim, as infeces congnitas tambm aparecem como fator de risco, pois a ocorrncia do trabalho de parto prematuro em gestante acometida por infeco congnita grave problema perinatal33. CONSIDERAES FINAIS A prematuridade ainda est associada a grande parcela de bitos no perodo neonatal. Esse fato acarreta custos elevados no s para o sistema de sade, por conta dos procedimentos envolvidos, mas para toda a

Chlamydia trachomatis e corrimento vaginal, obesidade,


uso de cafena e de tabaco. Reafirma-se, assim, a necessidade de interveno por parte do poder pblico na assistncia gestante e na concretude e eficcia das polticas de sade. As informaes indicam que os fatores relacionados prematuridade podem e devem ser tratados de forma apropriada, partindo-se da preveno em direo a uma assistncia de qualidade gestante e ao beb.

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Recebido em: 22/03/2011 Aceite em: 02/05/2011

Diabetes e risco de p diabtico: importncia do autocuidado

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DIABETES E RISCO DE P DIABTICO: IMPORTNCIA DO AUTOCUIDADO DIABETES AND RISK OF DIABETIC FOOT: THE IMPORTANCE OF SELF CARE DIABETES Y RIESGO DEL PIE DIABTICO: LA IMPORTANCIA DEL AUTOCUIDADO
Andra Iara Beraldo Manheze*, Termutes Michelin Pezzutto**
Resumo Diabetes mellitus uma doena crnica degenerativa. As lceras so consideradas as leses mais frequentes e o p diabtico uma de suas complicaes e causa de amputaes. Este estudo teve como objetivo ressaltar a importncia das aes educativas de enfermagem para a promoo do autocuidado ao portador de p de risco, por meio de uma pesquisa descritiva utilizando a reviso de literatura. Foram critrios de incluso: artigos online na ntegra em idioma portugus, publicados entre os anos de 2000 a 2009. A educao em p de risco tem por objetivo levar informaes pessoa que se encontra em risco de ferimento, lceras e infeco, possibilitando melhoria nos hbitos e atitudes, pois o conhecimento quanto morbidade potencial do p diabtico e s formas de se evitarem os problemas dela decorrentes proporcionam a reduo do risco de amputao. Enfermeiros devem demonstrar aos clientes os benefcios resultantes da mudana de comportamento, incentivando-os frequentemente mudana de conduta e ao autocuidado, facilitando a aceitao do problema e a adeso ao tratamento. No autocuidado o indivduo diabtico deve ser paciente e rigoroso para prevenir e/ou reduzir a ocorrncia de lceras nos ps e possveis amputaes, participando ativamente das decises tomadas concernentes ao seu estado de sade e tratamento. Os enfermeiros devem aprimorar-se em conhecimentos especficos para subsidiar adequado planejamento das aes educativas relativas ao cuidado, alm de estarem aptos para identificar alteraes nos ps ou outros agravantes decorrentes da patologia. Palavras-chave: P diabtico. Preveno. Autocuidado. Abstract Diabetes mellitus is a chronic degenerative disease. The ulcers are considered the injuries more frequent and the diabetic foot complications and a cause of amputations. This study aimed to emphasize the importance of nursing educational actions for promoting self-care bearer standing at risk through a descriptive search using the literature review. Inclusion criteria were: full articles online in Portuguese language, published between the years 2000 to 2009. The venture foot education aims to bring information to the person who is at risk of injury, ulcers and infection, enabling improvements in eating habits and attitudes, because the knowledge regarding the potential morbidity of diabetic foot and on ways of avoiding the problems incurred as a result of providing the reduction of the risk of amputation. Nurses must demonstrate to customers the benefits of behavioral change, often encouraging them to change of conduct and self care, facilitating the acceptance of the problem and adherence to treatment. In diabetic individuals must be self care patient and strict to prevent and/or reduce the occurrence of foot ulcers and possible amputations, actively participating in decisions related to their State of health and treatment. Nurses must improve specific knowledge for proper planning of educational actions to subsidize relating to care, in addition to being able to identify changes in the feet or other aggravating circumstances arising from pathology. Keywords: Diabetic foot. Prevention. Self care. Resumen Diabetes mellitus es una enfermedad crnica degenerativa. Las lceras son consideradas las lesiones ms frecuentes y las complicaciones de pie diabtico y una causa de amputaciones. Este estudio pretende destacar la importancia de acciones educativas para promover portador de autocuidado permanente riesgo a travs de una bsqueda descriptiva mediante la revisin de la literatura de enfermera. Criterios de inclusin fueron: artculos completos en lnea en idioma portugus, publicaron entre los aos 2000 a 2009. La educacin de pie de riesgo pretende acercar informacin a la persona que est en riesgo de lesiones, lceras e infecciones, que permite mejoras en comer, hbitos y actitudes, porque el conocimiento sobre la morbilidad potencial de pie diabtico y las formas de evitar los problemas ocasionados como resultado de que la reduccin del riesgo de amputacin. Enfermeras deben demostrar a los clientes los beneficios del cambio de comportamiento, a menudo les anima a cambiar de conducta y auto cuidado, facilitando la aceptacin del problema y adherencia al tratamiento. En individuos diabticos deben ser auto cuidado a paciente y estrictas para prevenir y reducir la aparicin de lceras de pie y posibles amputaciones, participando activamente en las decisiones relacionadas con su estado de salud y tratamiento. Enfermeras deben mejorar el conocimiento especfico para una planificacin adecuada de acciones educativas para subvencionar relativas a la atencin, adems de ser capaz de identificar cambios en los pies o otros agravantes circunstancias derivadas de la patologa. Palabras clave: Pie diabtico. Prevencin. Autocuidado.

**

Graduanda do Curso de Enfermagem da Universidade Paulista (UNIP), Ribeiro Preto-SP, Brasil. Contato: deiamanheze@hotmail.com Enfermeira Docente da Universidade Paulista (UNIP), Ribeiro Preto-SP, Brasil.

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INTRODUO

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de calados desconfortveis)1. As causas do p diabtico esto relacionadas neuropatia, doena vascular perifrica e infeco. A neuropatia do p diabtico provoca a perda da sensibilidade dolorosa gradual, tornando o indivduo vulnervel a traumas, sendo esses grandes fatores causadores de leses em pessoas com esse tipo de problema. Tambm acarretam a atrofia da musculatura do p, desencadeando deformidades como os dedos em garra e joanetes, a formao de calos (hiperceratose local) e a perda do tnus vascular. Quanto doena vascular perifrica, o paciente diabtico pode apresentar angiopatia, sendo que a reduo do fluxo sanguneo consequente da angiopatia do p diabtico afeta os membros inferiores, causando agravos como: interrupo da marcha devido dor; presena de dor mesmo em repouso; e em nveis mais graves, aparecimento de ulcerao ou gangrena. Para o reconhecimento do p diabtico, por ocasio do exame fsico, necessrio identificar os sinais e sintomas apresentados pela pessoa, principalmente se relacionados neuropatia, angiopatia e infeco. Quando necessrio, deve ser complementado por exames auxiliares6. As leses do p diabtico podem ser classificadas em uma graduao especfica, segundo a classificao de Wagner, conforme revela o modelo de evoluo. O Quadro 1 apresenta os graus e as caractersticas do p diabtico.
Quadro 1 - Classificao de Wagner para leses do p diabtico Grau Caractersticas 0 Nenhuma lcera evidente, com calosidades grossas e cabeas metatrsicas proeminentes, dedos em garra ou outras anormalidades sseas. 1 lcera superficial sem infeco evidente. 2 lcera profunda sem envolvimento sseo. 3 lcera profunda com formao de abscesso ou envolvimento sseo. 4 Gangrena localizada (dedo, parte dianteira do p ou calcanhar). 5 Gangrena extensa (de todo o p). Fonte: Hess apud Hirota, Haddad e Guariente2

Diabetes mellitus (DM) um distrbio metablico que ocorre no pncreas, caracterizado pela incapacidade desse rgo em secretar a insulina produzida pelo organismo do indivduo. doena crnico-degenerativa muito importante na atualidade e seus ndices vm aumentando . O DM pode ser classificado como tipo 1
1,2

quando ocasionado por um distrbio metablico em que a produo e secreo de insulina esto ausentes devido destruio auto-imune das clulas beta pertencentes s ilhotas de Langerhans, existentes no pncreas, e geralmente relacionada a fatores genticos. Enquanto o diabetes tipo 2 tem uma incidncia maior em pessoas com faixa etria acima de 30 anos, obesas, sedentrias e com histria familiar da doena. A intolerncia glicose ocorre lenta e progressivamente, o que caracteriza o incio silencioso da doena, podendo permanecer durante alguns anos1,3. Existem algumas complicaes relacionadas a doena, dentre elas a Neuropatia Diabtica que afeta o sistema nervoso perifrico, capaz de gerar a incapacidade dos nervos em emitir as mensagens de uma clula a outra. Os nervos afetados pela neuropatia e suas complicaes determinam os sintomas a serem apresentados, variando entre sensitivos (parestesias, queimao nas pernas, ps e mos, dores locais e desequilbrio), motores (fraqueza e atrofia muscular) e autonmicos (pele seca, presso baixa, excesso de transpirao, distrbios digestivos e impotncia) 4. O p diabtico a complicao mais comum do DM, podendo ser caracterizada por ulcerao, infeco e destruio dos tecidos moles e, posteriormente, profundos; ocorre mais frequentemente em portadores de DM tipo 2 devido aquisio tardia da doena e pela tendncia a ignorarem os cuidados relativos aos hbitos alimentares. Entretanto, a ocorrncia de lcera nos ps do indivduo diabtico pode ser desenvolvida em qualquer tipo da doena5. As leses ocorridas nos ps geralmente no so notadas pelo indivduo devido diminuio da sensibilidade e podem ser classificadas como: trmicas (caminhar descalo em concreto quente), por agentes qumicos (agentes custicos sobre calos) ou traumticas (leso de pele durante o corte de unhas, ou com o uso

Diante da possibilidade de complicaes do DM, o p (sadio ou com leses) do indivduo diabtico merece uma ateno especial, sendo necessrio examin-lo diariamente, podendo tal avaliao ser realizada por familiares, cuidadores e, principalmente, pelo prprio indivduo. O autoexame de extrema importncia para o reconhecimento precoce e o tratamento adequado das possveis alteraes nos ps, particularmente na preveno de complicaes graves. O controle adequado da doena fundamental e o aspecto mais importante na preveno dessas complicaes7.

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As aes preventivas de enfermagem para a prtica do autocuidado se tornaram conhecidas atravs da Teoria de Dorothea Elizabeth Orem, que preconiza a prtica de atividades exercidas pelo prprio indivduo como benefcio para manter a vida, a sade e o bemestar. A teoria apropriada para pessoas portadoras de DM. Entretanto, necessrio tambm identificar os hbitos e os conhecimentos inerentes ao paciente, visando alter-los quando necessrio, por meio de educao, treinamento e prtica sistematizada do autocuidado. papel do enfermeiro a orientao quanto ao autocuidado e, diante de dificuldades, estimul-los, assim como a famlia, para que atinjam a habilidade, o bem-estar e um nvel de sade compatvel para o alcance de um melhor estilo de vida .
8

RESULTADOS E DISCUSSO Nesta sesso os resultados foram apresentados por tpicos, conforme a sua classificao. Educao para o autocuidado As leses dos ps em pessoas diabticas so as complicaes crnicas que mais podem ser prevenidas por meio de atitudes afirmativas e eficientes da prpria pessoa9,10. Um dado importante na preveno do p diabtico consiste no fato de que as complicaes de carter crnico costumam ocorrer, em mdia, dez anos aps o aparecimento da doena, tornando-se necessrio fazer um rastreamento e acompanhamento a partir do quinto ano de diagnstico no diabetes do tipo 1, e anualmente a partir do diagnstico do DM do tipo 23,11. A preveno do p diabtico deve ser feita nos nveis: primrio (quando se detecta previamente o p de risco e educa-se o indivduo quanto ao uso de calados e higiene e preveno de traumas e leses); secundrio (cuidado das leses ulceradas e correo dos fatores causadores do problema, como o alvio de pontos de presso, o tratamento de calosidades e deformidades); tercirio (cuidados oferecidos por uma equipe multidisciplinar e tratamento intensivo hospitalar). O rastreamento do p diabtico sob risco de desenvolver leses envolve maneiras simples ao alcance de qualquer profissional da rea da sade, podendo ser adotadas at em localidades menos favorecidas de recursos, pois se constituem em medidas que dependem de recursos materiais simples. Dentre essas medidas esto: inspeo dos ps; pesquisa de sintomas subjetivos como dores e parestesias; investigao da sensibilidade ttil, por meio do uso de um palito de dente ou da tampa de uma caneta; e palpao do pulso pedioso e tibial posterior10. Um dos mtodos mais utilizados no exame dos ps para testar a presena de neuropatia perifrica, ou seja, a perda de sensaes protetoras se d pela aplicao de 10 g de presso em dez pontos do p, utilizando-se o monofilamento 5.07 de SemmesWeinstein 12. A sensibilidade protetora , portanto, avaliada por esse teste no invasivo, simples e de baixo custo. estabelecido pelo International Consensus on the Diabetic

OBJETIVO Ressaltar a importncia das aes de enfermagem para a promoo do autocuidado ao indivduo portador de p de risco, atravs de um levantamento bibliogrfico sobre o tema. MATERIAL E MTODO A pesquisa, sob a forma descritiva, foi realizada por meio de reviso de literatura nacional sobre aes de enfermagem para a promoo do autocuidado ao portador de p de risco e suas implicaes. A busca da literatura foi feita nos meses de fevereiro e maro de 2010, nas bases de dados da Scientific Electronic Library

Online (SciELO) e Literatura Latino Americana e do Caribe


em Cincias da Sade (LILACS), disponibilizados pelo portal da Biblioteca Virtual em Sade (BVS). Foram includos artigos online obtidos na ntegra, em idioma portugus, pelos descritores: p diabtico, preveno e autocuidado, publicados entre 2000 a 2009. Cruzandose as palavras-chave p diabtico e preveno foram obtidas 58 publicaes, das quais 10 artigos foram selecionados; com as palavras-chave p diabtico e autocuidado foram encontrados 14 artigos, sendo selecionados trs deles, perfazendo 13 artigos. Analisados integralmente deles se extraiu os aspectos mais importantes sobre educao para o autocuidado, quando ento foi elaborada e redigida a dissertao com os resultados.

Foot (2007) que o monofilamento utilizado deva ser de

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5,07-10g. O teste detecta a perda da funo clnica de fibras grossas . O monofilamento aplicado perpendicular superfcie da pele nas reas dos primeiros, terceiros e quintos podctilos e metatarsos. A durao total do contato e da remoo do filamento da pele no excede dois segundos. A aplicao repetida duas vezes no mesmo local e alternada com pelo menos uma aplicao simulada, na qual o filamento no aplicado. Sob a presso do filamento a pessoa indagada se sente, e em que local a presso est sendo aplicada. So feitas trs perguntas por local de aplicao e caso a pessoa responda corretamente a duas, a sensao protetora ser considerada presente
14,15

portadores de DM, tanto no mbito individual quanto coletivo, a desenvolver hbitos saudveis que proporcionem mudanas no estilo de vida3,20,21. O enfermeiro e a promoo do autocuidado Resultados de pesquisas evidenciam que os cuidados, cotidianamente recomendados para os ps, no esto sendo preconizados. Esta realidade representa um alerta para os enfermeiros, principalmente pela responsabilidade na educao em diabetes. A pessoa precisa obter informaes sobre a doena e quanto ao aspecto degenerativo. No entanto, devem ser mostradas as consequncias positivas resultantes da mudana de comportamento, reforando, frequentemente, a mudana de hbitos frente a doena. No deve, portanto, ser algo imposto, mas, promovidas discusses capazes de tornar o indivduo pr-ativo em relao ao quadro patolgico3. Pessoas diabticas devem ser estimuladas para o autocuidado e as orientaes de enfermagem devem ajudar o cliente e sua famlia a atingirem um nvel de sade e bem-estar concilivel com seu estilo de vida. Um dos recursos profissionais para alcanar esses objetivos a consulta de enfermagem, oportunidade em que o enfermeiro deve avaliar os ps do cliente e reforar as orientaes para melhor entendimento e apreenso das informaes3,10. Pessoas idosas so mais vulnerveis ao aparecimento de problemas nos ps ante s alteraes fisiolgicas que tornam o organismo mais sensvel, portanto, necessitam de ateno especial. fundamental observar as caractersticas da pele procura de sinais de desidratao, da diminuio da transpirao nos membros inferiores, de fissuras e descamao19. O aconselhamento quanto a cuidados especficos com os ps imprescindvel, sendo eles: evitar andar descalo; utilizar calados apropriados conforme a anatomia dos ps, estes devem ser confortveis e examinados, a fim de evitar a presena de objetos em seu interior; na presena de neuropatia, independente da existncia de deformidades, fazer uso de palmilhas especiais para reduzir os efeitos da tenso repetitiva; higienizar os ps com gua morna e sabonete neutro, evitando deix-los imersos, secando-os cuidadosamente, principalmente os interdgitos; fazer uso

A neuropatia constatada quando o paciente no percebe a presso em um mnimo de quatro dos dez pontos16,17. A identificao dos fatores de risco torna essa avaliao minuciosa dos ps com frequncia regular, somada ao controle do diabetes, um passo fundamental na reduo de ulceraes e amputaes de membros inferiores em pessoas com diabetes, assim como promove uma melhor qualidade de vida18. Os profissionais da sade no tratamento dessas pessoas devem ser capazes de fazer exames que identifiquem problemas neurolgicos, vasculares, dermatolgicos e msculo-esquelticos, podendo, assim, identificar anormalidades precoces
10,19

Destaca-se a importncia da educao, cujo objetivo fazer com que a pessoa, uma vez sensibilizada para o problema, mude hbitos e atitudes, especialmente se estiver em risco de ferimento, lceras e infeco. Sua abrangncia envolve, essencialmente, cuidados com pele e unhas e uso de calados teraputicos, capazes de reduzir o risco de amputao
12,19

. O processo de educao

deve ser reforado a cada contato com o cliente e enfatizados os cuidados que a pessoa dever ter com os ps, considerando-se o seu contexto de vida10,19. H constataes de que o nvel de escolaridade interfere diretamente na aquisio de conhecimento e adeso ao tratamento, o que incentiva a ampliao de programas de educao, especialmente na rede bsica de sade, adequando-os sempre ao nvel de escolaridade e de compreenso da pessoa, tendo em vista melhorar o nvel glicmico e a preveno das possveis complicaes decorrentes da patologia . O sistema de tratamento e
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os profissionais da rea da sade devem estimular os

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de creme ou leo de hidratao; remover pequenas calosidades com lixa de papel ou pedra-pomes; cortar as unhas horizontalmente e no rente pele; no utilizar produtos qumicos para remover calos ou verrugas, nem objetos pontiagudos ou cortantes para evitar ferimentos na pele, evitar a retirada de cutculas das unhas; e instituir a inspeo diria procura de possveis sinais de leso
11,19

amputaes delas decorrentes, sendo assim, deve ser um indivduo participativo nos cuidados e nas decises tomadas concernentes ao seu estado de sade3,11. A Teoria do Autocuidado de Orem enfatiza a importncia da pessoa reconhecer o seu direito de desempenhar o prprio controle individual e tambm de ser assistida pela equipe de sade. Os valores pessoais, as crenas, o nvel de conhecimento, as habilidades e as motivaes devem ser considerados na educao para o autocuidado23. A pessoa diabtica, cuidadores e familiares devem estar conscientes do possvel desenvolvimento de lceras e do p de risco. Estudos relatam que possvel reduzir o nmero de amputaes em 50% a 70% apenas com a realizao de cuidados preventivos, desde que efetivos e apropriados3. Para o sucesso no autocuidado o indivduo diabtico precisa ser paciente e rigoroso visando obter bom controle glicmico e cuidado adequado dos ps, inspecionando-os diariamente, podendo, inclusive, utilizar um pequeno espelho para a inspeo da regio plantar; visitar o especialista regularmente e atentar especialmente para o uso de calados apropriados e higiene, o corte das unhas e ao surgimentos de calos 24 . Quando o cliente no consegue exercer o autocuidado devido a limitaes (ausncia de membros, retinopatia) a participao cuidador e/ou da famlia fundamental. Os cuidados complementares envolvem uma boa alimentao, a aplicao regular do esquema de insulina, o exame dirio dos ps, dentre outros, entretanto o estmulo para o autocuidado fundamental 23. CONSIDERAES FINAIS Para que o autocuidado seja incorporado pelo indivduo diabtico, necessrio que ele e a famlia, ou o cuidador, tenham acesso s informaes claras e precisas sobre a doena, alm de habilidade e, especialmente, motivao. Tais atos so possveis por meio de prticas educativas. O programa deve incluir estratgias de ensinoaprendizagem, troca de experincias, cultivo e fortalecimento da amizade e o apoio, terapias com lazer, na construo de um processo efetivo de cuidado. Embora seja possvel ao cliente prevenir leses, o tratamento do p diabtico requer a atuao de um grupo multidisciplinar. Nesse contexto o enfermeiro um

A comunicao entre o enfermeiro e os clientes deve ser clara, fazendo-os compreender melhor o seu papel, evitando que se tornem meros receptores de informaes. A aplicao do Processo de Enfermagem deve ser embasada em referenciais tericos, incluindo no plano de cuidados responsabilidades a serem tomadas tambm pelos prprios clientes, embora sempre sob superviso. Quando houver dficit de autocuidado deve ser orientado o cuidador, familiar e/ou profissional, oferecendo-se suporte educacional a todos os envolvidos no processo de tratamento. Os enfermeiros devem determinar um programa de educao para os clientes diabticos, sensibilizando-os quanto aos benefcios que a adoo de medidas de autocuidado com os ps pode trazer, e assim diminuir a ocorrncia de leses, garantindo tambm uma melhor continuidade dos cuidados, pois mesmo diante de um simples sinal de leso, essa medida pode diminuir o risco de infeco e as chances de amputaes futuras
3,18

A pessoa diabtica e o autocuidado As possveis complicaes crnicas do diabetes, como retinopatia, nefropatia, neuropatia, dentre outras, devem ser sempre consideradas e o tipo de exerccio deve ser adequado s possibilidades e limitaes do cliente. importante que o cliente se alimente bem antes do incio de qualquer atividade fsica, evitando-se episdios de hipoglicemia, assim como o esquema teraputico de insulina deve ser adaptado ao programa de atividade fsica16. Outro fator importante esclarecer a pessoa quanto aos prejuzos decorrentes do hbito de fumar, pois associados a outros fatores, no diabtico contribui para o aumento do risco de amputao, pois uma vez que a nicotina presente no fumo dificulta a circulao sangunea, pode gerar gangrena de extremidades
11,22

A pessoa deve contribuir no autocuidado para prevenir e/ou reduzir a ocorrncia de lceras nos ps e

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dos profissionais responsveis pelo cuidado dos ps de pessoas diabticas, sendo necessrio, portanto, preparo e treinamento especfico. A consulta de enfermagem, destaca-se como uma forma de contributo para o cuidado e a educao da pessoa/famlia/cuidador, disponibilizando condies de motivao para o autocontrole e a participao ativa na adeso ao tratamento. Treinamento especfico para enfermeiros essencial, pois sem o planejamento de aes/ intervenes adequadas e falta de habilidade para detectar alteraes nos ps ou outros agravantes podem

haver prejuzos. As aes educativas preventivas devem incluir a triagem e o exame peridico dos ps, a realizao de testes de sensibilidade, dentre outros, adequada comunicao verbal para o cliente e a famlia, por meio de um bom dilogo e condies para o esclarecimento de dvidas. Estratgias como: palestras, formao de grupos que envolvam os clientes, elaborao de materiais ilustrativos como folders e cartazes, tambm so necessrios, alm do reforo s orientaes por ocasio das consultas, mdica e de enfermagem.

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Paciente na uti peditrica com doena de Werdnig-Hoffmann: relato de caso

PACIENTE NA UTI PEDITRICA COM DOENA DE WERDNIG-HOFFMANN: RELATO DE CASO PEDIATRIC PATIENT IN ICU WITH WERDNIG-HOFFMAN DISEASE: CASE REPORT PACIENTES PEDITRICOS EN LA UCI CON ENFERMEDADE DE WERDNIG-HOFFMANN: PRESENTACIN DE UN CASO
Mariana Loureno Lino*, Mariana Mendes da Silva*, Mariele Morandin Lopes*, Luciana Sabatini Doto Tannous Elias**
Resumo A doena Werdnig-Hoffmann uma desordem gentica neuromuscular degenerativa descrita pela primeira vez na dcada de 1890 por Guido Werdnig e Johann Hoffmann. uma das doenas genticas com maior frequncia de mortalidade na infncia. As manifestaes abrangem hipotonia e fraqueza graves e generalizadas, paresia difusa, reduo ou ausncia de reflexos e fasciculaes da lngua, levando incapacidade de deglutio e respirao adequadas. Este estudo um relato de caso sobre Atrofia Muscular Espinal do tipo I, tambm conhecida como Doena de Werdnig Hoffmann, doena rara, de pior prognstico e que enfatiza a necessidade do suporte ventilatrio precoce. Os achados deste estudo demonstram a soberania da clnica frente ao diagnstico clnico e a importncia do aconselhamento gentico para o tratamento. Palavras-chave: Doena de Werdnig-Hoffmann. Atrofia muscular espinal da infncia tipo I. Suporte ventilatrio. Aconselhamento gentico. Abstract Werdnig-Hoffmann disease is a degenerative neuromuscular genetic disorder first described in the 1890s by Guido Werdnig and Johann Hoffmann. It is a genetic disease with greater frequency in childhood mortality. Manifestations include hypotonia and severe and generalized weakness, diffuse paresis, decreased or absent reflexes, and fasciculations of the tongue, leading to an inability to swallow and breathing right. This study is a case report of Spinal Muscular Atrophy Type I, also known as Werdnig Hoffmann disease, a rare disease with a worse prognosis and that emphasizes the need for early ventilatory support. The findings of this study demonstrate the sovereignty of the clinic before the clinical diagnosis and the importance of genetic counseling for treatment. Keywords: Werdnig-Hoffmann disease. Spinal muscular atrophies of childhood type I. Ventilatory support. Genetic counseling. Resumen La enfermedade de Werdnig-Hoffmann es un trastorno neuromuscular degenerativa gentica descrita por primera vez en 1890 por Guido Werdnig y Johan Hoffmann. Se trata de una enfermedad gentica con mayor frecuencia en la mortalidad infantil. Las manifestaciones incluyen la hipotona y debilidad severa y generalizada, paresia difusa, disminucin o ausencia de reflejos, y fasciculaciones de la lengua, dando lugar a una incapacidad para tragar y respirar bien. Este estudio es un caso de atrofia muscular espinal tipo I, tambin conocido como enfermedade de Werdnig-Hoffmann, un sndrome poco frecuente con un peor pronstico y que hace hincapi en la necesidad de asistencia respiratoria temprana. Los hallazgos de este estudio demuestran la soberana de la clnica antes de que el diagnstico clnico y la importancia del consejo gentico para el tratamiento. Palabras clave: Werdnig-Woffmann enfermedade. Atrofias musculares espinales de la infncia tipo I. Soporte ventilatrio. Asesoramiento gentico.

Acadmica do 4 ano do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. Contato: maa_mendes@hotmail.com Pediatra, doutora na rea de Pediatria e Cincias aplicadas Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), docente da disciplina de Puericultura e Clnica Peditrica do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP.
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INTRODUO A doena de Werdnig-Hoffmann uma doena gentica autossmica recessiva de alta frequncia e mortalidade na infncia, causada por mutao nos genes localizados no cromossomo 5q13 . Ocorrem
1,2

O relato de caso ou case report uma forma de transmitir comunidade cientfica informaes sobre casos, condies, complicaes, intervenes ou aspectos clnicos raros ou que ainda no foram comunicados, por meio da publicao dos mesmos em jornais tcnicos10. Estudos sob a forma de relato de caso so realizados aps o trabalho de base que consiste num levantamento bibliogrfico. Geralmente so utilizados dados contidos no pronturio do paciente para reunir os detalhes de todos os registros dos cuidados prestados ao indivduo, ou seja, histrico, exame clnico do paciente, fichas de ocorrncias e de prescrio teraputica; os relatrios da enfermagem, da anestesia e da cirurgia; a ficha do registro dos resultados de exames, cpias de solicitao e resultados de exames complementares 10. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, branco, nascido de parto cesreo, com 37 semanas de gestao, apresentava ao nascimento 2,780kg, cianose central, desconforto respiratrio, choro fraco, seguido de apneia, APGAR 6/7 no apresentando melhora nos minutos seguintes. Ao exame fsico foi detectada hipotonia com m perfuso perifrica, estertores grossos ausculta pulmonar e ausncia de reflexos primitivos. Necessitou de ventilao pulmonar mecnica desde seu primeiro dia de vida, alm de sonda orogstrica para a alimentao de leite, pois no apresentava reflexos primitivos normais, como suco e deglutio. A gasometria realizada no dia do nascimento apresentou alteraes significativas: PH= 7,086; PCO 2 = 55,8mmHg; PO 2 = 59,5mmHg. Ao ultrassom de abdome diagnosticou-se ascite quilosa de grande volume. Trs dias aps o nascimento foi diagnosticada comunicao interatrial tipo ostium secundum sem repercusses hemodinmicas pelo ecocardiograma. Aos 38 dias de vida, a criana foi submetida cirurgia de traqueostomia e gastrostomia. O paciente apresentou pneumonias de repetio. Na sexta semana de vida, foi avaliado pelo oftalmologista devido a infeco por enterococcus sp no olho direito. Aos

delees homozigticas nos xons 7 e 8 da cpia telomrica do gene (SMNt), delees nos xons 5 e 6 ou ausncia completa de outro gene em 5q13, o inibidor da apoptose neuronal . Essa doena faz parte
3,4

de um grupo de doenas degenerativas dos neurnios motores da medula e tronco cerebral, as chamadas Atrofias Musculares Espinais (AMEs), que comeam na vida fetal e continuam progressivamente durante a infncia. A classificao deste grupo relaciona-se ao quadro clnico, idade do incio da sintomalotogia e alterao cromossomial 5. Do montante de pacientes com AMEs, cerca de 25% so do tipo I ou doena de Werdnig-Hoffmann, cujas manifestaes clnicas so hipotonia severa, fraqueza generalizada, diminuio da massa muscular, reflexos osteotendneos abolidos, envolvimento dos msculos da lngua, da face, da mandbula e so poupados os msculos extraoculares e esfncteres . Alm disso, a criana permanece inerte,
6

em decbito dorsal, com os membros inferiores fletidos e abduzidos, na posio de r . Sua incidncia
7

cumulativa, estima-se que sua ocorrncia esteja em torno de uma em cada 20.000 crianas nascidas vivas, sendo uma das doenas genticas com maior frequncia de mortalidade na infncia . O diagnstico
8,9

fundamentalmente

clnico,

mas

pode

ser

complementado com exames laboratoriais especficos. A evoluo e o prognstico so desfavorveis e a expectativa de vida baixa, mais de 2/3 morrem at os dois anos de idade, e muitos morrem nos primeiros meses .
6

MATERIAL E MTODO Estudo retrospectivo, com base em um relato de caso. Foi desenvolvido atravs de anlise do pronturio de um paciente internado em um hospital escola de uma cidade do interior do estado de So Paulo, aps a me do paciente assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi comunicado a ela que seria preservado o anonimato do participante.

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82 dias foi realizada laparotomia exploradora com hiptese diagnstica de ascite quilosa, obtendo-se um aspirado de 1000ml. No sexto ms constatou-se na hemocultura a presena de estafilococcus

aos seis meses de idade em decorrncia da mesma doena. Foram utilizados critrios clnicos de Munsat e Davies (1992). Estes consideram para AME I o incio da manifestao antes do seis meses, incapacidade de sentar sem apoio e bito em geral antes de dois anos de idade 15 . Existem exames laboratoriais que auxiliam na identificao da doena, entretanto estes no foram realizados durante o tratamento da criana em razo de suas manifestaes clnicas terem sido clssicas e da histria familiar, alm de no estarem disponibilizados no servio e do carter invasivo para a criana. No hospital onde a criana foi assistida, a famlia foi informada sobre o aspecto irreversvel da doena e o comprometimento apenas da funo motora, embora sejam preservadas a sensao e a conscincia. Logo, preciso incentivar o convvio e a interao familiar. Cabe ressaltar a necessidade do apoio multidisciplinar para uma melhor conduo no tratamento dessa patologia. Alm disso, os pais foram orientados sobre a possibilidade da transmisso do gene da doena em 25%, ou seja, um em cada quatro filhos do casal poder apresentar a doena. CONCLUSO No existe ainda um tratamento especfico para a doena de Werdning-Hoffman. Porm, medidas como ventilao mecnica, alimentao por sonda de gastrostomia, fisioterapia respiratria e motora e antibioticoterapia para as frequentes infeces respiratrias podem aumentar a sobrevida da pessoa que apresenta a patologia. Apesar de ainda no haver cura para esse tipo de amiotrofia, algumas questes ticas e morais devem ser questionadas, como a persistncia de suporte para prolongar a vida de uma doena fatal e o uso de intervenes invasivas. Sendo assim, enfatiza-se a importncia do aconselhamento gentico para esclareciemento aos familiares sobre o prognstico para esse tipo de crianas, considerando-se tambm a possibilidade de recorrncia por se tratar de uma herana autossmica recessiva.

epidermides.
Foram empregadas sesses de fisioterapia respiratria para manter as vias aerferas permeveis, compreendendo manobras de higiene brnquica e reexpanso pulmonar, drenagem postural brnquica seletiva e posterior aspirao das vias areas. A fisioterapia motora compreendeu o uso de alongamentos, cinesioterapia global e estmulos diversos, visando a uma melhor qualidade possvel de vida para a criana que, por ocasio deste relato, encontrava-se com dez meses completos. DISCUSSO Durante o levantamento bibliogrfico foram selecionadas vrias referncias que descreviam a Atrofia Muscular Espinal tipo I ou doena de Werdnig-Hoffman, suas caractersticas clnicas, a evoluo da doena, os exames complementares realizados sugestivos da doena, a expectativa de vida e o prognstico dessa afeco. Porm, o caso descrito apresentou evoluo parcialmente diferenciada da preconizada pela literatura, j que no momento do nascimento a criana necessitou de suporte ventilatrio, embora no tenha tido uma progresso gradual da doena, visto que nasceu sem os reflexos primitivos. Motoneuropatias correspondem a um grupo amplo de doenas, sendo a forma mais comum na infncia a AME, doena de herana autossmica recessiva com grande variabilidade quanto poca de incio e gravidade do comprometimento motor
11-13

. O caso da

criana relatada neste estudo apresentou incio da sintomatologia ao nascimento, evoluindo com grave comprometimento respiratrio e motor, sugerindo, aos 33 dias de vida, a presena da doena de WerdnigHoffmann. Confirmando a literatura, o acometimento cardaco mais comum da AME I a comunicao intertrial, presente neste indivduo14. O diagnstico clnico da criana foi feito, principalmente, pelas manifestaes clnicas e por antecedentes familiares, pois um dos irmos faleceu

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3.

4.

5. 6. 7. 8.

Recebido em: 22/03/2011 Aceite em: 02/05/2011

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PREPARAO DO ARTIGO Formatao do Artigo: a formatao dever obedecer s seguintes caractersticas: impresso e configurao em folha A4 (210 X 297 mm) com margem esquerda e superior de 3 cm e margem direita e inferior de 2 cm. Digitados em fonte Times New Roman tamanho 12, espao 1,5 entrelinhas, com todas as pginas numeradas no canto superior direito. Devem ser redigidos em portugus. Se for necessrio incluir depoimentos dos sujeitos, estes devero ser em itlico, em letra tamanho 10, na sequncia do texto. Citao ipsis litteris usar aspas na sequncia do texto. Autoria, Ttulo e Subttulo do Artigo: apresentar o ttulo do trabalho (tambm em ingls e espanhol) conciso e informativo, contendo o nome dos autores (no mximo 6). No rodap, dever constar a ordem em que devem aparecer os autores na publicao, a maior titulao acadmica obtida, filiao institucional, onde o trabalho foi realizado (se foi subvencionado, indicar o tipo de auxlio, nome da agncia financiadora) e o endereo eletrnico. Resumo: dever ser apresentado em portugus, ingls (Abstract) e espanhol (Resumen). Deve vir aps a folha de rosto, limitar-se ao mximo de 250 palavras e conter: objetivo do estudo, procedimentos bsicos (seleo dos sujeitos, mtodos de observao e anlise, principais resultados e as concluses). Redigir em pargrafo nico, espao simples, fonte 10, sem recuo de pargrafo. Palavras-chave: devem aparecer abaixo do resumo, fonte tamanho 10, conter no mnimo 3 e no mximo 6 termos que identifiquem o tema, limitando-se aos descritores, recomendados no DeCS (Descritores em Cincias da Sade) e apresentados pela BIREME na forma trilngue, disponvel pgina URL: http:/

algarismos arbicos, na ordem em que forem citadas no texto e apresentadas em folhas separadas. As legendas devem ser claras, concisas e localizadas acima das ilustraes. Figuras que representem os mesmos dados que as tabelas no sero aceitas. Para utilizao de ilustraes extradas de outros estudos, j publicados, os autores devem solicitar a permisso, por escrito, para reproduo das mesmas. As autorizaes devem ser enviadas junto ao material por ocasio da submisso. As ilustraes devero ser enviadas juntamente com os artigos em uma pasta denominada figuras, no formato BMP ou TIF com resoluo mnima de 300 DPI. A revista no se responsabilizar por eventual extravio durante o envio do material. Figuras coloridas no sero publicadas. Abreviaes/Nomenclatura: o uso de abreviaes deve ser mnimo e utilizadas segundo a padronizao da literatura. Indicar o termo por extenso, seguido da abreviatura entre parnteses, na primeira vez que aparecer no texto. Quando necessrio, citar apenas a denominao qumica ou a designao cientfica do produto. Citaes no Texto: devem ser numeradas com algarismos arbicos sobrescritos, de acordo com a ordem de aparecimento no texto. Quando o autor novamente citado manter o identificador inicial. No caso de citao no final da frase, esta dever vir antes do ponto final e no decorrer do texto, antes da vrgula. Exemplo 1: citaes com numerao sequencial ...de acordo com vrios estudos1-9. Exemplo 2: citaes com nmeros intercalados ...de acordo com vrios estudos1,3,7-10,12. Excepcionalmente pode ser empregado o nome do autor da referncia como, por exemplo, no incio de frases destacando sua importncia. Agradecimentos: devero, quando necessrio, ocupar um pargrafo separado antes das referncias bibliogrficas.

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Referncias: as referncias devem estar numeradas consecutivamente na ordem que aparecem no texto pela primeira vez e estar de acordo com o Estilo Vancouver Requisitos Uniformes do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (International Committee of Medical

Trabalho apresentado em congresso Lorenzetti J. A sade no Brasil na dcada de 80 e perspectivas para os anos 90. In: Mendes NTC, coordenadora. Anais do 41 Congresso Brasileiro de Enfermagem; 1989 set 2-7; Florianpolis, Brasil. Florianpolis: ABEn Seo SC; 1989. p.92-5.

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EXEMPLOS DE REFERNCIAS Devem ser citados at seis autores, acima deste nmero, citamse apenas os seis primeiros autores seguidos de et al.

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