Revista Mexicana de Pediatra

Volumen Volume

71

Nmero Number

Noviembre-Diciembre November-December

2004

Artculo:

Trichuriosis: Epidemiologa, diagnstico y tratamiento

Derechos reservados, Copyright 2004: Sociedad Mexicana de Pediatra, AC

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Trabajo de revisin

Revista Mexicana de

Pediatra

MG Vol. 71, Nm. 6 Nov.-Dic. 2004 pp 299-305

Trichuriosis: Epidemiologa, diagnstico y tratamiento

(Trichuriosis: Epidemiology, diagnosis and treatment) Teodoro Carrada Bravo*
RESUMEN Se estima que en el mundo 800 millones de personas estn parasitadas por el Trichuris trichiura y que la prevalencia ms alta ocurre entre las que se encuentran en la etapa escolar: de 5 a 10 aos. Aunque en la mayora de los nios esta infeccin es asintomtica, en las infecciones masivas se manifiesta por diarrea crnica, mucosa, con sangre, dolor abdominal, tenesmo y prolapso rectal. En estos nios se afecta su estado nutricio, hay anemia y suelen tener un pobre rendimiento escolar. Por su importancia epidemiolgica, en amplias regiones de pases como Mxico, se consider conveniente revisar el tema. Palabras clave: Trichuris trichiura, parasitosis intestinal, diarrea crnica, desnutricin. SUMMARY About 800 million people are infected by Trichuris trichiura worldwilde. The higher prevalence is in the school age children, although most of them have no symptoms. When a massive infection occurs, patients are characterized by chronic diarrhea, abdominal pain, tenesmus and rectal prolapse; stools are mucoid and may have blood-streaked. In the chronic stage of the disease, children could have anemia, malnutrition and slow rate of growth. Due to the epidemiological importance in countries like Mexico, of this parasitosis, here is presented a review about this theme. Key words: Trichuris trichiura, intestinal parasitosis, chronic diarrhea, malnutrition.

La tricocefalosis es una helmintiasis intestinal causada por el Trichuris trichiura o tricocfalo (del griego trichos = pelo y kephale = cabeza). Este nematodo tiene distribucin geogrfica amplia, principalmente en las regiones del trpico hmedo y lluvioso; es ms prevalente entre los nios de las familias pobres. El parsito adulto se localiza en el intestino grueso, generalmente produce diarrea crnica o cuadros disenteriformes, segn la carga parasitaria.1-5 En este trabajo se revisa la historia natural de la enfermedad y el ciclo de vida de este parsito, la fisiopatologa, sus manifestaciones clnicas, su prevencin y tratamiento. EL CICLO VITAL Las hembras adultas del T. trichiura habitan en la mucosa del ciego, y depositan diariamente entre 3,000 a 20,000 huevecillos, pero su fecundidad disminuye cuando au-

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menta la carga parasitaria. Los huevecillos salen en las heces, y al ser depositados en suelo hmedo y sombreado, comienzan a embrionar segmentndose, proceso que dura de 15 a 30 das.1, 6 En promedio, los huevecillos perduran por un ao, pero algunos pueden sobrevivir en la tierra por varios aos. El tiempo de vida de la lombriz adulta es de tres a ocho aos.7 En experimentos realizados en animales de laboratorio, se ha observado que despus de ingerir los huevos, las larvas permanecan transitoriamente en el duodeno, y despus migraban al ciego; aunque se ha registrado tambin el paso directo al colon, sin la fase duodenal histotrfica. De cualquier modo, la larva mvil penetra el epitelio columnar, en la base de las criptas de Lieberkhn, y se dirige hacia la superficie luminal del intestino grueso, formando microtneles que atraviesan la membrana del enterocito.6-8 EL GUSANO ADULTO

Jefe de Educacin en Salud e Investigacin. Hospital General de Zona y Medicina Familiar 2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Irapuato, Guanajuato, Mxico.

La lombriz adulta mide alrededor de 4 cm y pesa 10 mg, la porcin anterior es delgada y en forma de ltigo (Figura 1),

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el segmento posterior, ms grueso,:rop odarobale FDP contiene el aparato reproductor y el intestino; la porcin caudal queda libre en la VC ed AS, cidemihparG luz del intestino, y le sirve al parsito para defecar, copular, y liberar los huevecillos, mientras el tercio anterior est fijo arap dentro de la mucosa.1 En la boca, lleva un estilete que penetra incluso en los capilares, pero no pasa ms all de la acidmoiB arutaretiL :cihpargideM capa muscular. El tiempo medio transcurrido de la infecsustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c El hbitat natural del cin a la ovipostura es de 60 a 70 das. Trichuris es en el ciego y colon ascendente, aunque puede extenderse al leon y recto.9 No se sabe hasta qu grado el parsito puede aprovechar la sangre, pero el tricocfalo no es estrictamente hematfago como son las uncinarias.2 En las regiones marginadas del trpico mexicano, es frecuente la parasitosis intestinal mltiple; por ejemplo, en las zonas rurales de Minatitln, Veracruz, la frecuencia global de parasitosis intestinal en nios es de 49.1%, y la T. trichiura coexiste, en los nios de 4 a 12 aos, con la Giardia lamblia, Entamoeba sp., Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana y Necator americanus.10,11 La hembra es larga, mide de 30 a 50 mm, el extremo posterior es romo y enredado (Figura 1A). El macho mide de 30 a 45 mm, se le distingue por la extremidad caudal enrollada (Figura 1B). La boca es una abertura simple carente de labios, la cavidad bucal, finsima, lleva el estilete rotatorio que le sirve al parsito para penetrar en la mucosa intestinal y alimentarse. El tercio posterior de la faringe est revestido por un epitelio cbico de esticocitos. En el tercio posterior de la hembra adulta, se encuentra un ovario y el tero, relleno de huevecillos no-segmentados (Figura 2), en forma de un barrilete y en los extremos polares tienen dos tapones mucilaginosos caractersticos.12 Los huevos elpticos y de color pardusco, miden 52 x 22 m, tienen una envoltura de doble contorno (Figura 3), pero cuando son depositados en la tierra no estn embrionados, por esta razn, la trichuriosis no se transmite de persona a persona.5,8 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA La lesin principal generada por los tricocfalos es de caracter mecnico al penetrar a la mucosa la porcin anterior del parsito (Figura 4). El traumatismo causado por el estilete produce inflamacin, edema y hemorragias petequiales; la gravedad es directamente proporcional al nmero de los parsitos enclavados.3,5 Se tiene registro de apendicitis como resultado de la infeccin masiva y obstruccin de la luz del apndice, por la inflamacin y el edema inducidos por los gusanos.7 Con el uso de la moderna colonoscopia de fibra ptica, ha sido factible obtener biopsias de las diversas porciones del intestino afectado y examinar la
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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c En los cortes histohistopatologa de la trichuriosis. lgicos, se han encontrado las criptas normales y la cihpargidemedodabor estructura glandular conservada, sin incremento de los linfocitos en la lmina propia. A diferencia de la colitis ulcerativa, no hay disminucin de las clulas calciformes productoras de moco, pero alrededor de la lombriz s hubo alargamiento de las criptas, e infiltrado inflamatorio de eosinfilos y neutrfilos, con prdida de algunos enterocitos.7-9 Aunque la histopatologa sea diferente, la trichuriosis crnica produce detencin del crecimiento, tal como se ha observado en otras formas de colitis, principalmente la colitis ulcerativa. Este fenmeno de gran trascendencia en los nios, merecera ser investigado para profundizar en la fisiopatologa.4,7,13 La anemia hipocrmica de la trichuriosis puede atribuirse a la combinacin de la prdida sangunea por la mucosa inflamada, y las hemorragias petequiales, adems de la ingesta de sangre por el parsito, y del balance de hierro trastornado por la enfermedad. Se ha estimado una prdida de 0.005 mL de sangre, por lombriz, y por da.6 En los nios con parasitacin masiva se manifiesta la colitis disentrica y, cuando la infeccin se extiende al recto puede haber prolapso de la mucosa, ms frecuente en los infantes mal nutridos y poliparasitados,1,5 la asociacin con la amibiosis invasora ulcerosa suele agravar las lesiones y los sntomas de la tricocefalosis.3,6,7 Se admite que la patogenia de la colitis no est aclarada. En algunos estudios epidemiolgicos, se ha observado la asociacin con la E. histolytica o las bacterias intestinales, y en los experimentos hechos en animales hay indicios de que tal invasin secundaria s produce lesiones inflamatorias.4,7,8 La infeccin helmntica induce la formacin de anticuerpos especficos, que no son protectores. En los experimentos hechos en los ratones, se confirm la existencia de una respuesta inmune humoral y celular, que dio por resultado la expulsin del gusano T. muris. La trichuriosis murina crnica puede ser provocada artificialmente al administrar los corticoesteroides a dosis alta, de esta manera, se logr abatir la proteccin inmunolgica, todo ello, parecera indicar que el aparato inmunocompetente probablemente s juega un papel limitado en la tricocefalosis humana. 7,14

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El estudio de momias, bien conservadas, permiti conocer que el Trichuris estaba presente en Amrica Precolombina y Eurasia hace ms de 2000 aos; probablemente adquirido de un primate ancestral.15

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es 86.2, seguido por los escolares de 4-5 aos de 58.1, y los menores de un ao de 44.0. Las mujeres tuvieron 48.0 contra 38.2 de los varones. 17,18 En otro estudio realizado en Minatitln, Veracruz, en 224 personas entre 4 a 12 aos de edad, se observ riesgo mayor de parasitacin cuando los nios habitaban en colonias perifricas de asentamiento reciente (RM 1.55; IC 95% 0.99-2:44); los padres tenan escolaridad menor a la secundaria (RM 1.33; IC 95% 1.02-1:74). La ausencia de agua en la vivienda, el consumir agua de pozo, el no hervir el agua, los pisos hechos de tierra y la presencia de un patio o corral grande con excrementos, andar descalzo, y la presencia de roedores en la vivienda se correlacionaron significativamente con la multiparasitacin intestinal.19 Al investigar la poblacin infantil de Jamiltepec, Oaxaca, se confirm tambin la significancia de consumir alimentos en la va pblica, y la disposicin inadecuada de las excretas.20,21 La coinfeccin T. Trichiura-Ascaris lumbricoides ha sido frecuente, la prevalencia correlaciona con el estrato socioeconmico ms pobre (X2 4.9, p = 0.0026) y el bajo nivel educativo de la madre (X2 8.2; p = 0.004).22 En Baha Blanca, Argentina, lugar fro y ventoso, la prevalencia de trichuriosis en barriadas perifricas es de 5.3%, y 18% de los perros de la localidad estn infectados por Trichuris vulpis.23-25
A B
in ov od

Figura 1A. La hembra ms larga mide 30 a 50 mm, el extremo posterior redondeado y grueso contiene el tero, que suele llenarse de huevecillos (x 8). B. El macho mide 30 a 45 mm, se distingue por la extremidad caudal enrollada, que contiene la espcula copulatriz envainada (x 8).

A comienzos del siglo XX la trichuriosis era prevalente en el Norte de Europa. 7 La prevalencia de esta parasitosis en el Sureste Mexicano, las Islas del Caribe y frica, es consecuencia de la pobreza, la carencia de servicios sanitarios y el deterioro ambiental, ms que de factores ecolgicos. 16 El clima tiene, sin embargo, un efecto decisivo; la tricocefalosis ha sido infrecuente en regiones ridas del Norte Mexicano con prevalencia del 0.4% por 100,000 hab. en Durango, a 3.7% en Baja California. En contraste a tasas de 363.4% registradas en Campeche a 155.6% de Tabasco. El sol y la sequedad del desierto destruyen los huevecillos de este parsito; 60% de los casos clnicos son registrados en menores de 14 aos, pero la tasa especfica de 1-4 aos

sr

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ut

Figura 2. Corte posterior de la hembra frtil. Se observa el intestino (in), el ovario (ov), el oviducto (od), el receptculo seminal (sr) y los teros cargados de huevecillos (ut) x 120.

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CUADRO CLNICO Las infecciones leves en los adultos sanos son asintomticas y se diagnostican por el hallazgo de los huevecillos en el examen coproparasitoscpico; las infecciones moderadas suelen producir diarrea ocasional y dolor tipo clico.24 En la tricocefalosis masiva lo ms llamativo es la diarrea, las crisis disentricas de repeticin, el pujo, el tenesmo, los dolores abdominales, el meteorismo, y el prolapso rectal observado principalmente en los nios dbiles y mal nutridos, habindose visto los gusanos adheridos a la mucosa rectal prolapsada.25 Se han descrito nuseas y vmitos que propiciaron la deshidratacin, y en varios estudios se demostr la relacin directa entre la trichuriosis-ascariosis crnicas, asociadas al retardo del crecimiento y el deterioro del rendimiento escolar. Algunos nios poliparasitados tenan geofagia que desapareci al curar la parasitosis. En la trichuriosis el tiempo de evolucin puede ser de meses o aos, con remisiones pasajeras de la disentera. En el hemograma se ha encontrado anemia hipocrmica microctica y eosinofilia elevada que puede llegar a 30-50%, pero en las infecciones leves o moderadas no hay anemia ni eosinofilia.26 La colonoscopia sirve para investigar y diferenciar las enfermedades inflamatorias, neoplsicas y parasitarias, adems, permite tomar muestras para examen bacteriolgico, parasitolgico y biopsias para el estudio histopatolgico. En cuanto a los vermes, se han visto dificultades de algunos endoscopistas para identificar al Trichuris, porque el tamao puede verse aumentado, incluso el Enterobius se ha confundido con Ascaris.26 Se recomienda apreciar la forma y la relacin del gusano con la mucosa. En todo caso, debe tomarse el parsito con una pinza y extraerlo para examinarlo e identificarlo correctamente. Los nios mal nutridos sufren hipotona de los msculos perineales y relajacin del esfnter anal, por ello, la mucosa rectal inflamada y sangrante se prolapsa, debido al hiperperistaltismo y los esfuerzos repetidos de la defecacin, adems, la mucosa hinchada queda expuesta a sufrir traumatismo que propicia el sangrado y las infecciones secundarias, este proceso crnico y desgastante es causa de la anemia y la prdida de peso en el nio afectado.8,27 A plazo largo se retarda el crecimiento del nio enfermo y aparece la dificultad para aprender y avanzar en la escuela.7

Figura 3. Arriba. Se ve un huevo embrionado cortado longitudinalmente dentro del tero x 900. Abajo. se ve el huevo maduro en las heces, mide 52 x 22 micras en forma de barril con dos tapones bipolares, translcidos (x 1100).

CRITERIOS edigraphic.com DE DIAGNSTICO

Figura 4. Microscopia de barrido de la porcin anterior del Trichuris trichiura enclavada dentro de la mucosa cecal humana. Cortesa del Dr. Profesor Ichiro Miyasaki, Universidad Nacional de Trujillo, Per.
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En el diagnstico deben considerarse los aspectos clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. En las infecciones leves y moderadas es imposible hacer un diagnstico clnico, en casos de parasitacin intensa deber hacerse el

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diagnstico diferencial con amibiosis invasora, disentera bacteriana por Shigella sp, balantidiosis, colitis ulcerativa, intolerancia a la glucosa y otras causas del sndrome disentrico.5,7 En la materia fecal pueden usarse mtodos coproparasitoscpicos cualitativos de concentracin-flotacin o sedimentacin y para el conteo de los huevecillos se han recomendado los mtodos de Stoll o de Kato.3,28 La confirmacin parasitolgica se hace al identificar los huevecillos en la materia fecal y se acostumbra solicitar el recuento de huevos por gramo de heces fecales (h. g. h.).10 Es til correlacionar la carga parasitaria con el recuento de los huevecillos as: a) leve menos de 5,000, h.p.g.; b) moderada de 5,000 a 10,000 h.g.h, c) intensa ms de 10,000 h.p.g. Para estimar el nmero de hembras se acostumbra dividir el nmero encontrado en el recuento entre 200, por ejemplo, una cuenta de 1,000 h.p.g. equivale a 5 hembras frtiles en el colon, los nios y adultos eutrficos suelen tener altos recuentos sin manifestaciones clnicas.3 En los exmenes cuantitativos puede haber cuentas paradjicas, significa que los huevecillos son eliminados en poca cantidad en la materia fecal. Lo anterior, se explica por la gran cantidad de helmintos adultos presentes dentro de la luz intestinal, lo cual impide el establecimiento de condiciones favorables para la fecundacin y oviposicin de las hembras, o bien, por la existencia de pocas hembras o inmadurez de los tricocfalos, aunque las caractersticas clnicas y la endoscopia hayan hecho evidente la presencia de poliparasitacin masiva.29,30 TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA PARASITOSIS Las infecciones leves no requieren tratamiento, las moderadas e intensas deben tratarse como sigue: a) Benzimidazoles. El mebendazol 100 mg, dos veces al da, por tres das, es el tratamiento para todas las edades. El albendazol a dosis de 400 mg por da, durante tres das y el flubendazol 300 mg, por da y por dos das, o bien 500 mg a dosis nica, son tratamientos alternativos. Estos antihelmnticos actan lentamente, inhiben la captacin y utilizacin de glucosa por el gusano, y los parsitos muertos demoran 4 das en eliminarse. No se recomienda usarlos en las embarazadas.31 b) Pamoato de oxantel. El oxantel es un producto cristalino, amarillento, poco soluble en agua, se absorbe en el intestino y prcticamente es atxico, la dosis teraputica es de 10 mg/kg de peso. En algunos pases est disponible la combinacin oxantel-pirantel no teratognico.11,32 c) La nitoxamida 15 mg/kg/da, divididos en dos dosis, durante tres das, por va oral.

d) El prolapso se corrige al abatir la carga parasitaria y mejorar el estado nutricional del paciente, puede ser reducido manualmente al mantener los glteos ajustados sobre el ano y usar bandas de esparadrapo; puede requerirse consultar un proctlogo.12 e) Aumentar en los nios atacados la ingesta de protenas, hierro, frutas y verduras. Es fundamental promover el lavado de manos, la desinfeccin de las verduras y el saneamiento del ambiente.33 f) Reforzar las medidas de higiene personal y pblica, consiste en hacer la correcta eliminacin de las excretas, dotar de agua potable a las comunidades, hervir el agua de consumo, lavar las frutas y verduras antes de comerlas. DISCUSIN Y COMENTARIOS En las heces contenidas en el recto de una momia incaica de nueve aos de edad, se encontraron los huevecillos de tricocfalos bien conservados. La nia momificada hace 500 aos se mantuvo congelada dentro de una construccin de roca a 5,335 m de altitud en los Andes, cerca de Santiago de Chile. Este hallazgo extraordinario demuestra que la parasitosis era endmica entre los pueblos indgenas de Amrica prehispnica.15 En las regiones hiperendmicas los escolares sufren de infecciones intestinales intensas, pero la tasa ms alta de parasitacin se ha registrado en los nios de la primaria, quienes contaminan el suelo con las heces y ms tarde recogen los huevos con las manos sucias y se los llevan a la boca. Advirtase que los huevecillos del tricocfalo son menos resistentes a la desecacin y el calor en comparacin a los del Ascaris, por esta razn, la infeccin suele ser rara en los suelos arcillosos duros, y no sobreviven a la accin ovicida directa de los rayos solares, ni al fro intenso. An en atmsfera hmeda, la cubierta de heces secas impedir la sobrevivencia del embrin, que se reduce a slo pocos das o semanas.12 Los parasitlogos expertos no tienen la seguridad de si el Trichiuris del cerdo y del perro sea diferente al encontrado en los humanos, aunque experimentalmente se ha demostrado que las cepas del T. trichiura de personas humanas pueden infestar fcilmente al chimpanc producindole diarrea disentrica.1,33,34 No se conoce totalmente la patogenia de la trichuriosis, pero hay sin duda dos mecanismos de dao al colon: uno mecnico y el otro inflamatorio e inmunoalrgico. En el nio afectado el aspecto macroscpico de la mucosa observada en la rectoscopia es de friabilidad y, puede suponerse que las microlesiones del epitelio facilitaron la infeccin bacteriana secundaria y por otros parsitos oportunistas como la E. histolytica,
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cuando la enfermedad se hizo crnica y progresiva, se agrav el deterioro nutricional, se retard el crecimiento y el desarrollo intelectual de los nios parasitados.34,35 Este esquema conceptual deber ser probado en estudios de cohorte, a largo plazo.27,33 La estrategia de intervencin sanitaria mejor y ms til para erradicar la tricocefalosis y otras helmintiasis intestinales es educar a la familia, particularmente a los nios, respecto al uso de fosas spticas y retretes, adems de dotar a las comunidades de agua limpia y medios adecuados para eliminar las excretas. El uso del excremento humano como fertilizante debe ser evitado. Se requiere fomentar el lavado meticuloso de las manos antes de manipular los alimentos, evitar la geofagia, y realizar el lavado mecnico de las verduras, fresas, cilantro, lechuga y otros alimentos potencialmente contaminados con la tierra sucia, adems de realizar estudios de investigacin parasitolgica en campo para determinar las fuentes de la infeccin. Deben examinarse las heces de nios sintomticos y de los compaeros de juegos, aplicar un programa escolar de desparasitacin con albendazol, mebendazol a dosis suficiente, pero no aplicarlo en las embarazadas durante el primer trimestre de gestacin por el riesgo de teratognesis medicamentosa.31,32,35,36 La ascariosis y la trichuriosis son las geohelmintiasis humanas ms prevalentes en el territorio de la Repblica Mexicana, aparentemente estas infestaciones han presentado un descenso progresivo,35,36 este mismo fenmeno se ha registrado en Cuba y en Chile,37,38 pero para lograr resultados mejores se requiere mejorar sustancialmente el nivel de vida y la educacin de los ms pobres, tal es el reto mayor del milenio que comienza.34 Los antiparasitarios son tiles y deben aplicarse cada seis meses,39,40 con esta medida se ha logrado restablecer el crecimiento del nio y se redujo la contaminacin del suelo.36,37 El Trichuris guarda muchos secretos y por esta razn, deber promoverse la investigacin epidemiolgica y parasitolgica con la participacin de pediatras jvenes y entusiastas, quienes tengan como meta contribuir al mejoramiento de la salud y el bienestar de los nios menos privilegiados.38-40 Referencias
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Correspondencia: Dr. Teodoro Carrada Bravo Calzada de los Rincones # 694, Las Plazas. C. P. 36670, Irapuato, Guanajuato, Mxico. E-mail: teocamx@yahoo.es Tel.: 01 (462) 625-17-46 (Domicilio)

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Rev Mex Pediatr 2004; 71(6); 299-305