Visual analysis of spectrographic parameters before and after dysphonia therapy

Marcela Guimares Crtes1, Ana Cristina Crtes Gama2

RESUMO
Objetivo: Avaliar os efeitos da fonoterapia nos distrbios da voz por meio de diferentes parmetros acsticos pr e ps-fonoterapia. Mtodos: Trata-se de estudo experimental retrospectivo no qual se analisou as gravaes de vozes de 67 indivduos submetidos reabilitao vocal. Os espectrogramas pr e ps-terapia fonoaudiolgica foram julgados por quatro fonoaudilogas. Os parmetros para anlise foram: forma do traado, grau de escurecimento dos harmnicos, estabilidade do traado dos harmnicos, presena de rudo, presena de harmnicos e de sub-harmnicos. Os dados obtidos foram submetidos a anlise estatstica, em que tambm se buscou observar a eventual diferena de padres entre gneros e diagnsticos. Resultados: No houve diferena estatisticamente significante entre a forma do traado espectrogrfico nas condies pr e ps-fonoterapia, porm a maioria dos pacientes (58%) obteve melhora. O grau de escurecimento manteve-se estvel nas condies pr e ps-fonoterapia (p=0,000). Houve significativa melhora espectrogrfica, aps a fonoterapia, para os parmetros de estabilidade do traado (p=0,006), presena de rudo (p=0,007), harmnicos (p=0,000) e sub-harmnicos (p=0,001). No houve relao entre o gnero do paciente e o grau de melhora espectrogrfica. Em relao ao diagnstico, apenas o parmetro forma do traado apresentou diferenas significativas. Concluso: Apesar de no terem sido encontradas mudanas significativas em todos os parmetros avaliados, a espectrografia acstica demonstrou ser um instrumento eficaz para avaliar a evoluo da voz do paciente no processo teraputico, sendo complementar avaliao perceptivo-auditiva e fazendo parte de um protocolo multidimensional. Descritores: Disfonia/diagnstico; Voz;Distrbios da voz/reabilitao; Acstica da fala; Espectrografia do som; Fonoterapia

INTRODUO Os laboratrios de voz auxiliam a avaliao objetiva no incio do tratamento, de forma a traar uma linha de base do desvio da voz; para medir o grau de variao ou no do padro vocal. Tal anlise permite, portanto, mensurar a evoluo da fonoterapia; como tambm avaliar os momentos pr e psoperatrio de cirurgias larngeas. A espectrografia uma das principais ferramentas para o monitoramento visual das caractersticas acsticas da emisso. O espectrograma um grfico tridimensional, obtido a partir da relao entre frequncia, intensidade e tempo. Da
Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil. (1) Ps-graduanda (Mestrado) do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade - Sade da Criana e do Adolescente da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil. (2) Doutora, Professora Adjunto do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil. Endereo para correspondncia: Marcela Guimares Crtes. R. Herval, 266/301, Serra, Belo Horizonte (MG), Brasil, CEP: 30240-010. E-mail: cela_cortes@yahoo.com.br Recebido em: 31/5/2009; Aceito em: 24/8/2009

representao da frequncia e seus harmnicos provm estrias horizontais. A colorao ou escurecimento dos harmnicos representa a intensidade do sinal acstico(1-3). A espectrografia acstica de faixa estreita a mais indicada para anlise dos harmnicos, porque os mesmos so mais bem evidenciados, a partir do clculo matemtico da Transformada de Fourier(2-4). Vrios autores tentam correlacionar os dados espectrogrficos aos diversos tipos de vozes(2,3,5-7), e tambm verificar como a anlise acstica refletia os efeitos da terapia fonoaudiolgica. Entre eles, alguns utilizam, como ferramenta, o espectro mdio de longo termo(8,9), outros utilizam medidas acsticas de anlise em curto prazo(10,11), ou o fonetograma(1,3). Foi encontrado apenas um estudo que utiliza a espectrografia acstica com espectro de banda larga na avaliao do processo teraputico(1). Tais estudos, em sua maioria, apresentam nmero reduzido de sujeitos(1,10) quando comparados com o presente estudo , restringem-se a determinados tipos de disfonias(1,8-10), renem dados obtidos aps tempo exguo de evoluo da disfonia(10-12) ou selecionam tcnicas teraputicas especficas(9,10). A descrio dos parmetros espectrogrficos da voz ao final da terapia, permite avaliar o resultado do tratamento,
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Artigo Original

Anlise visual de parmetros espectrogrficos pr e psfonoterapia para disfonias

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alm de fornecer dados objetivos das mudanas observadas na avaliao perceptivo-auditiva, tanto para o terapeuta quanto para o paciente(1). O objetivo do presente trabalho foi avaliar o comportamento dos diferentes parmetros espectrogrficos nos momentos pr e ps-fonoterapia dos pacientes com diferentes tipos de disfonia. MTODOS Foram analisados os registros das vozes de 67 indivduos 23 homens e 44 mulheres, entre 18 e 78 anos os quais foram submetidos reabilitao vocal com uma nica profissional. Para determinao do nmero de vozes analisadas, foi realizado clculo amostral com frmula para amostra aleatria simples, sem reposio, para populaes infinitas. O nvel de significncia considerado foi de 5% e o erro admitido, de 0,10, determinando-se um total de 67 vozes. As vozes analisadas foram gravadas em dois momentos; o primeiro registro foi realizado na situao de avaliao da voz na primeira consulta e o segundo na sesso de alta fonoaudiolgica. O tempo entre as gravaes variou de acordo com o diagnstico do paciente e a evoluo da terapia. Os critrios de incluso para a amostra foram: ter diagnstico otorrinolaringolgico e fonoaudiolgico de disfonia e ter tido suas vozes registradas nos dois momentos. Os critrios utilizados para a alta fonoaudiolgica foram: o paciente apresentar qualidade vocal adaptada s suas condies antomofuncionais; no possuir queixa de fadiga vocal; ter alcanado funcionalidade para cumprir as exigncias de sua demanda social e/ou profissional. O tempo de terapia variou de trs a 28 sesses por paciente, com uma mdia de 9,64 sesses. O nmero de sesses variou em funo do tipo de disfonia e do grau de adeso do paciente ao processo teraputico. O objetivo da fonoterapia em todos os casos foi o de obter a melhor produo vocal, sem a presena de fadiga. No tratamento fonoaudiolgico utilizou-se abordagem global, priorizando os aspectos deorientao, psicodinmica e treinamento vocal(13). Os diagnsticos otorrinolaringolgicos foram: cisto (18), edema de Reinke (08), ndulo (06), sulco (05), plipo (05), paralisia (04), paresia (03), presbifonia (03), leucoplasia (03), sulco e cisto (02), fenda triangular mdio-posterior (01), fenda fusiforme anterior (01), cicatriz (01), falsete mutacional (01), afonia de converso (01), sndrome de tenso msculoesqueltica primria (01), edema (01), plipo e cisto (01). Alm destes 65 pacientes, dois pacientes receberam diagnstico neurolgico de doena de Parkinson idioptica, com ausncia de alterao larngea. Alguns pacientes foram submetidos exclusivamente ao tratamento fonoaudiolgico enquanto que outros realizaram a fonoterapia aps microcirurgia de laringe. As vozes foram coletadas de um banco de dados de consultrio particular, com a autorizao do profissional responsvel, o qual tambm um dos autores da pesquisa. O material de voz colhido foi a emisso sustentada da vogal /a/ sem variao de frequncia ou de intensidade, prolongada de modo habitual. A gravao das vozes arquivadas foi realizada diretamente
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em computador PC IBM Aptiva E30P, processador AMDK6-2/500 MHz, memria de 128 MB RAM, espao de disco 8,4 GB, placa de som Crystal SoundFusion. O computador foiequipado com microfone profissional, do tipo condensado, estreo, omni-direcional,com sensibilidade de -20 dB, da marca Equitek E-100, ligado a uma fonte de eletricidade (PhantonPower) de uma mesa de som marca Mackie 1202 VLZ 12 canais. Os indivduos estavam em p, com o microfone situado a 10 cm da boca e com ngulo de captao direcional de 90. O microfone estava deslocado do corpo da unidade de gravao para evitar captao de rudo do maquinrio. As gravaes foram realizadas em ambiente silente. Os arquivos foram abertos no programa Gram 5.0, o qual produz a imagem espectrogrfica do som. Essas anlises foram geradas em mono, sample rate de 11k e resoluo de 16 bit e as espectrografias, criadas em escala de 60dB em display scroll e paleta CB. A anlise das frequncias foi realizada em escala linear, banda estreita, FFT 1024 e resoluo de 5.4 Hz. Os espectrogramas pr e ps-terapia fonoaudiolgica foram analisados por trs fonoaudilogas, as quais realizaram treinamento prvio sobre os parmetros espectrogrficos analisados, com durao total de quatro horas, em dois dias consecutivos. Os avaliadores analisaram 300 espectrogramas gerados a partir de vozes disfnicas e no-disfnicas, que no pertenciam ao grupo de estudo e que apresentavam as mesmas especificaes de gravao e de gerao do traado espectrogrfico. Foi desenvolvido um protocolo especialmente para este treinamento (Anexo 1). Quando houve discordncia entre os avaliadores, foi considerada a anlise de uma quarta fonoaudiloga especialista em voz, como critrio de desempate. Para garantir a qualidade da anlise dos parmetros espectrogrficos dos avaliadores, os valores de confiabilidade usados para determinar a concordncia das respostas obtidas pelos examinadores antes e aps o treinamento visual foram determinados pelo clculo do coeficiente Kappa. Os parmetros espectrogrficos analisados apresentaram confiabilidade entre moderada e excelente aps o treinamento, com exceo da estabilidade que apresentou confiabilidade pobre tanto antes quanto depois do treinamento visual, representados em trs tabelas (Anexo 2). Para anlise dos espectrogramas das 67 vozes, foi utilizado o Protocolo de Anlise Visual/Espectrogrfica (Anexo 3), tambm desenvolvido pelos autores da pesquisa. Foi realizada anlise espectrogrfica, sem a apresentao das vozes dos sujeitos, para evitar que os avaliadores fossem influenciados pela presena do sinal sonoro. Os espectrogramas pr e ps-fonoterapia eram apresentados conjuntamente. Os avaliadores sabiam quais eram os traados que representavam as condies pr e ps-fonoterapia de cada indivduo e foram solicitados a julgar o tipo de modificao para cada parmetro espectrogrfico, de acordo com a seguinte escala: 0 = houve piora, 1 = manteve-se estvel, 2 = houve melhora. Os parmetros para anlise foram: - Forma do traado espectrogrfico: esse parmetro traz dados sobre a regularidade dos harmnicos, segundo os critrios deregularidade, irregularidade ou ausncia. - Grau de escurecimento dos harmnicos: que se relaciona cor dos harmnicos no espectro. Essas cores variam do

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azul, amarelo ao vermelho, indicando graus de escurecimento fraco, normal e forte, respectivamente; - Estabilidade do traado dos harmnicos: relaciona-se estabilidade ou instabilidade do traado espectrogrfico, sendo estvel quando contnuo, sem falhas ou interrupes, e instvel quando ocorrem interrupes ou oscilaes no espectrograma; - Presena de rudo: caracteriza-se por uma imagem sombreada no espectrograma, relacionada presena de rudo emisso, podendoestar presente ou ausente; - Presena de harmnicos: refere-se frequncia fundamental e seus harmnicos que costumam estar presentes at 5 kHz; - Presena de sub-harmnicos: caracteriza-se pela ocorrncia de traados entre dois harmnicos consecutivos, revelando uma frequncia de vibrao diferente das pregas vocais quando presentes; so uma duplicao completa ou parcial dos harmnicos, observados em emisses de pregas vocais com diferena de tenso ou massa, por exemplo em paralisia ou sulco vocal; Dentre as 67 vozes analisadas, 22 apresentaram subharmnicos no traado espectrogrfico. Dessa forma, foram considerados apenas os espectrogramas nos quais foi constatada presena de sub-harmnico em alguma situao (pr e/ ou ps-fonoterapia). Aps avaliao, foram utilizados os valores de maior ocorrncia em cada parmetro dos espectrogramas. Os resultados obtidos foram, posteriormente, agrupados por gnero e por tipo de disfonia, sendo esse definido de acordo com a classificao que segue as seguintes categorias:

funcionais, organofuncionais e orgnicas(14), com exceo das alteraes estruturais mnimas da cobertura (AEMC) por se constiturem, em nossa amostra, um grupo de alta prevalncia. Os tipos de disfonia foram, portanto, assim distribudos: AEMC (25), disfonias funcionais (05), disfonias organofuncionais (24) e disfonias orgnicas (13). Para a avaliao estatstica dos dados utilizou-se o teste Qui-quadrado de bondade de ajuste. Para a anlise da associao dos resultados da avaliao pr e ps fonoterapia com o gnero utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson e com o tipo de disfonia, o teste no paramtrico de Kruskall Wallis (teste H). Foram considerados significativos os resultados em que o valor de p foi menor que 0,05. Todos os participantes deste estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), concordando em participar da pesquisa. Este trabalho foi analisado pelo Comit de tica em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e aprovado com o nmero ETIC 051/07. RESULTADOS Os resultados encontrados na anlise geral esto na Tabela 1, onde se observa o cruzamento entre os diversos parmetros espectrogrficosnas comparaes pr e ps-fonoterapia. No houve relao estatisticamente significativa entre gnero e as comparaes pr e ps-fonoterapia dos pacientes em nenhum dos parmetros espectrogrficos (Tabela 2). Na anlise por tipo de disfonia, o nico parmetro que apresentou diferena estatisticamente significativa foi a forma do traado (Tabelas 3, 4 e 5).

Tabela 1. Cruzamento entre os diversos parmetros espectrogrficos e dos resultados obtidos nas comparaes pr e ps-fonoterapia Parmetros espectrogrficos N Forma do traado Grau de escurecimento Estabilidade Presena de rudo Presena de harmnicos Sub-harmnicos
Teste Qui-quadrado de bondade de ajuste * Valores estatisticamente significantes (p<0,05)

Melhora % 58 23,88 59,70 61,19 59,70 86,36 N 28 51 19 20 4 1 39 16 40 41 58 19

Estvel % 42 76,2 28,36 29,85 5,97 4,55 N 0 0 8 6 5 2

Piora % 0 0 11,94 8,96 7,46 9,99

Valor de p 0,179 0,000* 0,006* 0,007* 0,000* 0,001*

Tabela 2. Cruzamento entre os diversos parmetros espectrogrficos dos resultados obitdos nas comparaes pr e ps-fonoterapia por gnero Melhora F Forma do traado Grau de escurecimento Estabilidade Presena de rudo Presena de harmnicos Sub-harmnicos
Teste Qui-quadrado de Pearson Legenda: F = feminino; M = masculino

Estvel M 16 5 17 15 20 7 F 21 33 14 13 3 0 M 7 18 5 7 1 1 F 0 0 7 5 3 2

Piora M 0 0 1 1 2 0 F 44 44 44 44 44 14

Total M 23 23 23 23 23 8

Valor de p 0,173 0,766 0,181 0,629 0,893 0,819

23 11 23 26 38 12

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Tabela 3. Distribuio dos resultados obtidos nas comparaes pr e ps-fonoterapia nos parmetros espectrogrficos de forma do traado, grau de escurecimento e estabilidade do traado por tipo de disfonia Tipo de disfonia AEMC Organofuncionais Orgnicas Disfonias funcionais Total Valor de p 19 9 9 2 39 Forma do traado Melhora Estvel 6 15 4 3 28 0,034* Piora 0 0 0 0 0 Grau de escurecimento Melhora 7 4 4 1 16 Estvel 18 20 9 4 51 0,733 Piora 0 0 0 0 0 Estabilidade do traado Melhora 16 13 9 2 40 Estvel 5 10 3 1 19 0,536 Piora 4 1 1 2 8 N 25 24 13 5 67 Total % 37,31 35,82 19,40 7,46 100

Teste Kruskall Wallis * Valores estatisticamente significantes (p<0,05) Legenda: AEMC = alteraes estruturais mnimas de cobertura de pregas vocais

Tabela 4. Distribuio dos resultados obitdos nas comparaes pr e ps-fonoterapia nos parmetros espectrogrficos de presena de rudo e presena de harmnicos por tipo de disfonia Tipo de disfonia Melhora AEMC Organofuncionais Orgnicas Disfonias funcionais Total Valor de p 18 12 8 3 41 Presena de rudo Estvel 6 8 4 2 20 0,384 Piora 1 4 1 0 6 23 21 11 3 58 Presena de harmnicos Melhora Estvel 0 1 2 1 4 0,328 Piora 2 2 0 1 5 N 25 24 13 05 67 Total % 37,31 35,82 19,40 07,46 100

Teste Kruskall Wallis Legenda: AEMC = alteraes estruturais mnimas de cobertura de pregas vocais

Tabela 5. Distribuio dos resultados obitdos nas comparaes pr e ps-fonoterapia de sub-harmnicos do traado espectrogrfico por tipo de disfonia Tipo de disfonia Presena de sub-harmnicos (grupo II) Melhora AEMC Organofuncionais Disfonias funcionais Orgnicas Total Valor de p 8 6 3 2 19 Estvel 1 0 0 0 1 0,100 Piora 0 0 0 2 2 N 9 6 3 4 22 Total % 40,9 27,27 13,63 18,18 100

Teste Kruskall Wallis Legenda: AEMC = alteraes estruturais mnimas de cobertura de pregas vocais

DISCUSSO A anlise espectrogrfica fornece dados sobre a produo vocal e pode ser utilizada como ferramenta complementar avaliao perceptivo-auditiva(14). Apesar das diferenas metodolgicas de pesquisas que analisaram os efeitos da terapia fonoaudiolgica na anlise acstica utilizando o espectro mdio de longo termo(8,9), medidas acsticas de anlise em curto prazo(10-12), fonetograma(12) e a espectrografia acstica(1), os resultados do presente estudo concordam com os achados da literatura, em que se observou melhora acstica aps a fonoterapia.
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Ao analisar as modificaes ocorridas no traado espectrogrfico de faixa estreita de todos os sujeitos, observa-se que, quanto ao parmetro espectrogrfico referente forma do traado (Tabela 1), no houve melhora estatisticamente significante na condio ps-fonoterapia, apesar de 58% dos traados apresentarem melhora deste parmetro. A irregularidade do traado relaciona-se periodicidade do sinal acstico e, quanto maior a alterao vocal, maior a aperiodicidade(3,15). Esses resultados podem estar relacionados, portanto, ao fato de vrios espectrogramas (42%) no demonstrarem irregularidade ou ausncia do traado na situao inicial de tratamento, mantendo-se, portanto, estveis. Tal achado difere dos resultados encontrados por outro estudo(1), em que houve aumento da periodicidade e melhora da estrutura do traado. Esta diferena tambm pode correlacionar-se ao pequeno nmero de sujeitos envolvidos na referida pesquisa, uma vez que, o reduzido tamanho da amostra pode no ter assegurado um poder estatstico suficiente ao estudo. Em relao ao grau de escurecimento do traado (Tabela 1), observou-se estabilidade estatisticamente significante, sendo que a maioria dos traados (76%) manteve mesmo grau de escurecimento aps a fonoterapia. Este parmetro relaciona-se ao loudness, o qual depende da resistncia gltica relacionada tonicidade larngea(3). O achado indica que a maioria dos indivduos do presente estudo no apresentavam alterao no loudness antes da fonoterapia. No h relatos de estudos que correlacionem o escurecimento do traado espectrogrfico e o resultado da fonoterapia em pacientes que apresentem

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alteraes de loudness, decorrente de alteraes na coaptao gltica e/ou do padro ressonantal. Ainda na Tabela 1, pode-se observar melhora significativa na estabilidade do traado espectrogrfico (59,70%). A melhora da estabilidade pode ser interpretada como resultado de diminuio e/ou eliminao das falhas e interrupes do traado, caractersticas de quebras de sonoridade ou de frequncia ou oscilaes de frequncia. Tal parmetro correlaciona-se com a harmonia de vibrao da mucosa das pregas vocais(3). Tambm houve melhora significativa quanto presena de rudo (Tabela 1), com a diminuio do mesmo aps a fonoterapia (61,19%). A presena de rudo correlaciona-se com a aperiodicidade de vibrao de pregas vocais e com a rouquido(5,15). A diminuio do rudo aps fonoterapia sugere aumento da periodicidade de vibrao e melhora dopadrovocal. Um estudo que correlacionou as avaliaes perceptivo-auditiva, acstica e laringoestroboscpica antes e depois da fonoterapia, verificou melhora laringoestroboscpica e diminuio das medidas acsticas como jitter, shimmer e NHR sem melhora perceptivo-auditiva. Segundo o autor, tais mtodos demonstram melhora da vibrao das pregas vocais, sem que haja mudana aparente ao ouvinte(11). Em relao presena de harmnicos (Tabela 1), tambm houve melhora significativa aps a fonoterapia (59,7%), ou seja, houve aumento da quantidade de harmnicos no espectro. Este achado sugere que os traados anteriores fonoterapia apresentavam pouca quantidade de harmnicos, com ou sem substituio destes por rudo. Houve, portanto, aumento da estrutura harmnica decorrente tanto da produo dos mesmos pela fonte gltica quanto da amplificao destes pelo trato vocal. No foram encontrados estudos que correlacionem os efeitos da terapia com a presena de harmnicos. Dentre as 22 vozes que apresentaram sub-harmnicos no traado espectrogrfico, houve melhora em 86,36% (Tabela 1). O nmero de indivduos com melhora foi significativamente maior que o nmero de indivduos estveis (4,55%) ou com piora de sub-harmnicos (9,99%). A diminuio/eliminao dos sub-harmnicos, de acordo com os correlatos encontrados na literatura, est associada melhora da regularidade fonao(3). No foi observada, em momento algum, diferena estatisticamente significativa entre os resultados dos parmetros espectrogrficos por gnero (Tabela 2). Alguns estudos tambm encontraram resultados semelhantes a esse(10,11). Tal resultado difere, entretanto, dos achados de dois outros estudos. O primeiro, realizado com espectro mdio de longo termo, demonstrou aumento da frequncia fundamental e do primeiro formante no gnero feminino(8). O segundo estudo encontrou melhora evidente no fonetograma de indivduos do sexo masculino(12). Outras pesquisas demonstraram que o gnero interfere nos valores das medidas acsticas em curto prazo(16,17). importante salientar que nenhum desses estudos utilizou a espectrografia acstica. Na anlise por tipo de disfonia verificou-se diferena estatisticamente significativa apenas para a forma do traado (Tabela 3). Os sujeitos com AEMCe disfonias orgnicas apresentaram melhora na forma do traado na condio ps-fonoterapia. Nas disfonias organofuncionais, entretanto, a forma do traado se manteve predominantemente estvel aps a terapia. Tal achado pode estar correlacionado

forma do traado na situao anterior fonoterapia, uma vez que os indivduos com AEMC e disfonias orgnicas tendem a apresentar maior alterao vocal e, por isso, um traado espectrogrfico mais irregular. Tais resultados concordam com os achados da literatura, em que se observou que os sujeitos que apresentavam medidas acsticas mais alteradas obtiveram um gradiente de melhora superior ao dos indivduos que apresentam valores mais perto do normal no incio da terapia(11). Para os demais parmetros espectrogrficos nos momentos pr e ps fonoterapia, no houve evidncias de correlao como tipo de disfonia (Tabelas 3 a 5); nota-se contudo, que a melhora dos parmetros sempre mais frequente, independente do tipo de diagnstico. Existem alguns casos isolados em que isso no se observa, possivelmente pelo fato de amostra de estudo ser numericamente insuficiente. Um estudo que avaliou o efeito da fonoterapia observado no fonetograma das vozes analisadas verificou diferenas no muito claras entre as categorias diagnsticas, observando-se apenas pouca melhora dos indivduos com paralisia de pregas vocais(12). Outro estudo, que utilizou medidas acsticas em curto prazo, demonstrou tambm pouca melhora dos indivduos com paralisia e melhora importante em sujeitos com ndulos vocais e pequenas alteraes de pregas vocais, embora sem diferenas estatisticamente significantes(11). Estes resultados se assemelham aos do presente estudo, que apesar de ter encontrado diferena estatisticamente significante apenas para o parmetro forma do traado, comparando-se os momentos pr e ps fonoterapia, os demais parmetros espectrogrficos demonstram uma tendncia de melhora (Tabelas 3 a 5). Foi intencional, na metodologia do presente estudo, a utilizao de um protocolo em que o avaliador deveria quantificar o nvel de melhora do traado espectrogrfico, observando as condies pr e ps-fonoterapia conjuntamente. Embora ciente da possibilidade deste tipo de avaliao influenciaro julgamento do avaliador e consequentemente prejudicando a validade do estudo, esta escolha fez-se necessria para que se pudesse englobar maior nmero de sujeitos, com diferentes diagnsticos e, consequentemente, diferentes graus de disfonia, com diferentes fatores etiolgicos. A espectrografia acstica, alm de aumentar a confiabilidade da avaliao(18), parece ser um instrumento eficaz para avaliar a evoluo do processo teraputico, ainda que seja uma anlise complementar avaliao perceptivo-auditiva. importante ressaltar que este tipo de anlise representa parte da avaliao vocal, que deve ser realizada por meio da utilizao de um protocoloamplo,incluindo a avaliao perceptivoauditiva, videoestroboscpica, aerodinmica e os protocolos de qualidade de vida(19). O espectrograma mostrou ser um instrumento til para monitorar o processo teraputico e a melhora do padro vocal e deve, ento, ser includo em um protocolo multidimensional de avaliao e acompanhamento vocal. CONCLUSO A espectrografia acstica demonstrou ser um instrumento eficaz para avaliar a evoluo da voz do paciente no processo teraputico, ainda que no tenham sido encontradas mudanRev Soc Bras Fonoaudiol. 2010;15(2):243-9

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as significativas em todos os parmetros avaliados. Cabe ressaltar que a anlise espectrogrfica deve ser complementar

avaliao perceptivo-auditiva, como parte de um protocolo multidimensional.

ABSTRACT
Purpose: To evaluate the effects of vocal therapy on voice disorders using different spectrographic parameters, before and after therapy. Methods: This experimental retrospective study analyzed voice recordings of 67 dysphonic patients that had attended vocal therapy. Pre- and post-treatment spectrograms were analyzed by four speech-language pathologists. The following parameters were analyzed: spectrogram regularity, harmonic colors, spectrogram stability, presence of noise components, presence of harmonic and sub-harmonics. Data were submitted to statistical analysis, which aimed at identifying different patterns between genders and diagnoses. Results: There was no difference between pre and post-therapy conditions for spectrogram regularity, however, most patients (58%) showed improvement. Harmonic colors remained stable (p=0.000). Significant improvement was observed, after voice therapy, regarding spectrogram stability (p=0.006), and presence of noise (p=0.007), harmonics (p=0.000) and sub-harmonics components (p=0.001). No relation was found between patients gender and spectrographic improvement. Regarding diagnoses, differences caused by therapy were only significant for spectrogram regularity. Conclusions: Not all evaluated parameters showed significant improvements with therapy, however, acoustic spectrography proved to be an efficient tool to evaluate patients progresses during vocal rehabilitation, complementing auditory-perceptual evaluation and composing a multidimensional assessment protocol. Keywords: Dysphonia/diagnosis; Voice; Voice disorders/rehabilitation; Speech acoustics; Sound spectrography; Speech therapy

REFERNCIAS
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Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2010;15(2):243-9

Espectrografia antes e aps a terapia Anexo 1. Protocolo de avaliao visual/espectrogrfica utilizado no treinamento da anlise espectrogrfica Avaliador: ______________________________________________________ Data: _____/_____/_____ Espectrograma nmero: _______ Forma do traado dos harmnicos: ( ) regular ( ) irregular Grau de escurecimento dos harmnicos: ( ) normal ( ) forte Estabilidade do traado dos harmnicos: ( ) estvel ( ) instvel Presena de rudo entre harmnicos: ( ) presente ( ) ausente _____ Hz a _____ Hz Presena de harmnicos at ________ Hz Presena de sub-harmnicos: ( ) presente ( ) ausente

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( (

) ausente ) fraco

Anexo 2. Comparaes entre avaliadores antes e depois do treinamento e confiabilidade inter-avaliadores Avaliadores (antes) Parmetro Forma Escurecimento Estabilidade Rudo Harmnico Sub-harmnicos Kappa Avaliadores (depois) 1-2 Forma Escurecimento Estabilidade Rudo Harmnico Sub-harmnicos Kappa Confiabilidade inter-avaliadores Avaliador 1 Antes do treinamento Depois do treinamento Kappa: - entre 0,6 e 0,8: substancial - acima de 0,8: excelente 0,85 0,90 2 0,754 0,90 3 0,745 0,95 0,520 0,583 0,560 0,778 0,583 0,830 1-3 0,520 0,517 0,189 0,990 0,250 0,750 2-3 0,800 0,750 0,106 0,778 0,515 0,917 1-2 0,400 0,330 0,196 0,571 0,591 0,710 1-3 0,500 0,382 -0,130 0,572 0,610 0,902 2-3 0,500 0,289 -0,05 0,700 0,300 0,628

Anexo 3. Protocolo de avaliao visual/espectrogrfica utilizado na avaliao espectrogrfica Avaliador: ______________________________________________ Data: _____/_____/_____ Espectrograma nmero: _______ ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Forma do traado dos harmnicos: ) 0 Houve piora ) 1 Manteve-se estvel ) 2 Houve melhora Grau de escurecimento dos harmnicos: ) 0 Houve piora ) 1 Manteve-se estvel ) 2 Houve melhora Estabilidade do traado dos harmnicos: ) 0 Houve piora ) 1 Manteve-se estvel ) 2 Houve melhora Presena de rudo: ) 0 Houve piora ) 1 Manteve-se estvel ) 2 Houve melhora Presena de harmnicos: ) 0 Houve piora ) 1 Manteve-se estvel ) 2 Houve melhora Presena de sub-harmnicos: ) 0 Houve piora ) 1 Manteve-se estvel ) 2 Houve melhora

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