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Rev. bras. alerg. imunopatol.

Copyright 2010 by ASBAI

ARTIGO DE REVISO

Micronutrientes e sistema imunolgico

Micronutrients, immunologic system and allergic diseases
Roseli O. S. Sarni1, Fabola I. S. Souza2, Renata R. Cocco2, Mrcia C. Mallozi1, Dirceu Sol3.
Resumo Abstract

Objetivo: A ingesto inadequada de alguns nutrientes pode estar associada a diferentes prejuzos na capacidade normal de defesa celular e/ou humoral, bem como na predisposio de doenas alrgicas. A presena de radicais livres parece ter papel relevante no desenvolvimento de doenas relacionadas ao sistema imunolgico. Tendo em vista a elevada prevalncia das deficincias de ferro, zinco e vitamina A em nosso meio, o objetivo dessa reviso foi abordar a relao entre a deficincia desses micronutrientes e o sistema imunolgico. Fontes dos dados: O estudo foi realizado com base em artigos relacionados preveno de doenas alrgicas em crianas, disponveis nos bancos de dados PUBMED, MEDLINE, SCIELO e LILACS nos ltimos 10 anos, ou anteriores a esta data, mas relevantes do ponto de vista nutricional/epidemiolgico. Sntese dos dados: A deficincia de ferro, zinco e vitamina A pode levar a diversos prejuzos na funo imunolgica normal, incluindo defeitos nas respostas inata e adaptativa, reduo na produo de interferon- pelos leuccitos, diminuio na linhagem precursora de clulas B e prejuzo na resposta de clulas fagocitrias, entre outros. A presena de radicais livres, traduzindo um estado de estresse oxidativo, est relacionada com o desenvolvimento de doenas alrgicas crnicas, especialmente a asma. Concluses: A adequao nutricional de micronutrientes est intimamente relacionada ao bom funcionamento do sistema imunolgico. Apesar de no haver evidncias claras sobre os benefcios de uma dieta rica em antioxidantes sobre a preveno de alergias, existem indcios de seu potencial papel protetor. Rev. bras. alerg. imunopatol. 2010; 33(1):08-13 micronutrientes, sistema imunolgico, hipersensibilidade, estresse oxidativo, nutrio de grupos de risco.

Aim: The inappropriate ingestion of some nutrients can be related to different damages on functional capacity of cellular or humoral defenses, as well as on the predisposition of allergic diseases. The presence of free radicals seems to be relevant on the development of immune system diseases. Due to the high prevalence of zinc, iron and vitamin A deficiencies in Brazil, the goal of this review is to approach the relationship between the lack of these micronutrients on immune system. Data source: The study was conducted based on related articles about prevention of allergic diseases in infants, available on PUBMED, MEDLINE, SCIELO and LILACS databases in the last 10 years, or previous, but relevant regarding to nutritional or epidemiological point of view. Data synthesis: Iron, zinc and vitamin A deficiency can lead to several damages on regular immune function, including defects on inate and adaptative responses, reduction of interferon by leucocytes and failure on phagocytes function. Free radicals, present in oxidative stress conditions, are related to the development of chronic allergic diseases, especially asthma. Conclusion: Adequate ingestion of micronutrients is related to the good functioning of immune system. Although there are no clear evidences about benefits of a diet with high amounts of antioxidants, there are some signs of their potential protective role.

Rev. bras. alerg. imunopatol. 2010; 33(1):08-13 micronutrients, immune system, hypersensitivity, oxidative stress, risk group nutrition.

1.

2. 3.

Doutora em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo, Mdica e Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, UNIFESP-EPM; Professora Assistente da Disciplina de Pediatria da Fundao Faculdade de Medicina do ABC. Mestre, ps graduanda (doutorado) e pesquisadora associada Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Professor Titular da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, UNIFESP-EPM

Artigo submetido em 21.02.2010, aceito em 05.05.2010.

A inter-relao entre nutrio e imunidade foi consolidada no incio da dcada de 70 quando testes imunolgicos foram inseridos no rol de componentes da avaliao do estado nutricional. Entre as alteraes imunolgicas relacionadas desnutrio destacam-se: prejuzo na estrutura e

Introduo

funo do timo, reduo na funo das clulas T, reduo em todos os componentes do sistema complemento (particularmente o C3 e o fator B), exceto o C4; comprometimento da fagocitose, da resposta citocnica, produo de anticorpos e afinidade antgeno-anticorpo. Outro aspecto relevante na relao entre nutrio e sistema imunolgico diz respeito complexa interao entre a ingesto inadequada de nutrientes, a exacerbao do estresse oxidativo e a ocorrncia de processos infecciosos. Os novos conceitos advindos da literatura, com respeito a essa trade, tm trazido novas e intrigantes indagaes. Para se comear a entend-las, devem ser compreendidos os conceitos de radicais livres (RL), estresse oxidativo e defesas antioxidantes. Os RL so caracterizados pela presena de eltrons no pareados na superfcie. A presena de eltrons no pareados no tomo ou molcula aumenta a sua reatividade qumica. Os RL so: radical superxido, perxido de hidrog-

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nio, radical hidroxila e o xido ntrico. So produzidos principalmente por eosinfilos, neutrfilos e clulas endoteliais. Os principais indutores de sua produo pelos neutrfilos so os microorganismos fagocitados. Assim, os RL tomam parte na destruio de microorganismos durante o processo de fagocitose e atuam como fatores de transcrio na sinalizao intracelular, induzindo apoptose. Um exemplo a ativao do fator nuclear kappa B, induzida pelo perxido de hidrognio e bloqueada por vrios antioxidantes, incluindo a vitamina E. Quanto aos eventos adversos, sua produo tem sido implicada na carcinognese, na progresso de doenas cardiovasculares, na patognese da sepse, em complicaes do diabetes mellitus, disfunes cognitivas associadas ao envelhecimento e tambm na isquemia tecidual seguida de reperfuso que ocorre, por exemplo, em procedimentos cirrgicos. Aos efeitos nocivos das reaes de oxidao induzidas pelos RL e capazes de lesar as estruturas dos sistemas biolgicos d-se o nome de estresse oxidativo. Pode resultar do excesso na produo oxidante ou da depleo das defesas antioxidantes. Tais defesas so constitudas por cidos graxos poliinsaturados de cadeias longas, substncias hidrossolveis e enzimas e derivam principalmente da dieta, como no caso das vitaminas E, C, carotenides, e dos elementos-trao zinco, cobre e selnio. Outros componentes importantes da defesa antioxidante so as enzimas: superxido-dismutase (dependente de cobre, zinco e mangans), glutationa peroxidase (dependente de selnio) e catalase. Alm de suprimirem o componente inflamatrio, os antioxidantes podem estimular a resposta imunolgica celular, ocorrendo o inverso quando as defesas antioxidantes esto diminudas. No final da dcada de 1980, Golden & Ramdath (1987)4 postularam que nas formas clnicas de desnutrio, tipo kwashiorkor, haveria desequilbrio entre a produo de RL e sua eliminao5. Esse desequilbrio seria explicado pela diminuio das defesas antioxidantes e foi relatado em vrias publicaes. O aumento de RL circulantes nas formas graves de DEP desencadearia um aumento na permeabilidade endotelial possibilitando a formao do edema. Alm do mais, apesar do efeito benfico do estresse oxidativo em situaes de infeco, o mesmo passa a ser prejudicial quando a inflamao torna-se sistmica, como na sepse, em que o descontrole na produo de RL pode ocasionar leses distncia. Assim, na desnutrio, o comprometimento na funo imune aliado exacerbao do estresse oxidativo podem contribuir para a ocorrncia de processos infecciosos sistmicos e graves o que eleva sobremaneira a morbimortalidade. Alm da desnutrio energtico protica (DEP), outras carncias nutricionais, de maneira isolada ou combinada, podem interferir na funo imunolgica. Tendo em vista a elevada prevalncia das deficincias de ferro, zinco e vitamina A em nosso meio, o objetivo dessa reviso foi abordar a relao entre a deficincia desses micronutrientes e o sistema imunolgico. Ferro A deficincia de ferro a carncia nutricional mais prevalente no mundo, afetando principalmente crianas em idade precoce e gestantes. A carncia, alm de muito prevalente, persiste ao longo das dcadas e capaz de ocasionar efeitos negativos e potencialmente irreversveis no desenvolvimento6. No Brasil, reviso sistemtica recente avaliando a prevalncia de anemia apontou para dados medianos de 53%, principalmente em menores de 2 anos7. O ferro componente de vrias protenas, incluindo enzimas, citocromos, mioglobina e hemoglobina. As melhores fontes deste mineral, por possurem maior proporo de ferro heme, so as carnes, principalmente as vermelhas e vsceras (fgado, rim e corao). A recomendao de ferro

para crianas (RDA recommended dietary allowance) de 11 mg/dia para lactentes entre 7 e 12 meses, 7 mg/dia entre 1 a 3 anos, 10 mg/dia entre 4 a 8 anos, 8 mg/dia entre 8 e 13 anos, sendo entre 14 e 18 anos de 11 mg/dia para meninos e 15 mg/dia para meninas. O leite humano (LH) apresenta em mdia 0,5 mg/litro, com elevada biodisponibilidade. Ao longo da lactao, ocorre reduo fisiolgica no contedo de ferro no LH, atingindo concentraes de 0,35 mg/litro, por volta do quinto ms. Nesta fase, cerca de 70% das necessidades de ferro deveriam ser supridas pela alimentao complementar rica em alimentos fonte de ferro8. Estudo recente desenvolvido por Lozoff et al.9 enfatizou que a deficincia de ferro, com ou sem anemia, pode causar srias repercusses no desenvolvimento, resultando em elevao na morbimortalidade, prejuzos no desenvolvimento motor e neurofisiolgico, alm de afetar globalmente o desenvolvimento cognitivo e emocional da criana. Em relao funo imunolgica, vrios estudos tm associado a deficincia de ferro a defeitos tanto na resposta adaptativa quanto na resposta inata do indivduo10,11. Os defeitos na resposta adaptativa incluem a reduo da proliferao, diferenciao e do nmero clulas T, bem como reduo da produo de citocinas por essas clulas. J os defeitos na resposta inata incluem a reduo da capacidade fagocitria dos neutrfilos, provavelmente devido baixa atividade da mieloperoxidase e falhas na atividade das clulas natural killer (NK). Entretanto, h controvrsias sobre a participao da deficincia de ferro na imunocompetncia do indivduo. Alguns autores defendem que a deficincia de ferro predispe o indivduo a infeces, enquanto outros sugerem proteo contra microorganismos. A incidncia de malria, por exemplo, significativamente menor em crianas deficientes de ferro12,13. No Brasil, devido s altas prevalncias de anemia carencial ferropriva, especialmente em lactentes, preconiza-se a suplementao universal profiltica (Quadro 1), aliada a oferta de alimentos ricos ou fortificados com ferro. Desde junho de 2004, as farinhas de trigo e milho devem ser fortificadas no Brasil, segundo resoluo do Ministrio da Sade, com 4,2 mg de ferro e 150 microgramas de cido flico por 100g de farinha. Zinco A essencialidade do zinco para a vida foi descoberta no sculo XIX e foi definida no incio do sculo XX por Prasad et al.15. O zinco essencial para o crescimento, desenvolvimento e funo imunolgica. Suas funes biolgicas podem ser divididas em catalticas, estruturais e regulatrias. Mais de 100 enzimas so dependentes do zinco como catalisador, entre elas, lcool desidrogenase, fosfatase alcalina e RNA polimerases. essencial, tambm, para a estrutura de certas protenas envolvidas na expresso gnica influenciando a apoptose e a atividade da protena C quinase. Como funo estrutural ele participa como parte integrante de enzimas antioxidantes como a cobre-zinco-superxido dismutase. Mais de 85% do zinco corporal total encontra-se no msculo esqueltico e osso e, apenas 0,1% circulam no plasma15. H relao entre o zinco e as clulas do sistema imunolgico, incluindo atividade de clulas T auxiliadoras, desenvolvimento de linfcitos T citotxicos, hipersensibilidade retardada, proliferao de linfcitos T, produo de interleucina (IL)-2 e apoptose de clulas de linhagens mieloide e linfoide. A presena de 5NT (ecto-5-nucleotidase) na membrana celular depende de zinco; esta enzima est presente nas subpopulaes de linfcitos T e B com maior expresso nos linfcitos T CD8 +. Um efeito observado na deficincia de zinco a reduo na produo de citocinas

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como o interferon- pelos leuccitos16,17. A timulina, cuja atividade biolgica depende de zinco, importante para a maturao e diferenciao de linfcitos T18,19. Alguns autores descrevem em crianas desnutridas graves a importncia da chamada recuperao imunolgica, s custas da suplementao de micronutrientes envolvidos na funo imunolgica, especialmente o zinco. A suplementao abrevia o tempo de internao, recorrncia de

processos infecciosos e, consequentemente, reduz o tempo de recuperao do estado nutricional20. Outro aspecto importante, evidenciado em animais de experimentao, que pode estar relacionado deficincia de zinco associada desnutrio, a reduo na produo de imunoglobulinas E com reflexo na reduo da resposta vascular do trato gastrintestinal21.

Quadro 1 - Suplementao profiltica universal de ferro para lactentes14

Em camundongos com dieta deficiente de zinco, a composio da medula ssea parece ser significantemente alterada. A proporo de clulas da linhagem eritride dentro das clulas nucleadas da medula ssea est reduzida naqueles com deficincia grave. Essas perdas indicam uma eritropoiese alterada e explicam a anemia associada deficincia de zinco em humanos. Esses dados indicam que a deficincia de zinco em humanos e animais pode alterar a produo de clulas vermelhas na medula22. A deficincia de zinco provoca, ainda, alteraes profundas no processo linfopoitico da medula ssea em camundongos por causar perda importante na proporo das small nucleated cells, que englobam grande nmero de clulas linfides em desenvolvimento e, em particular, perda na linhagem precursora de clulas B. A deficincia de zinco tem profundo efeito nessas clulas, principalmente nas clulas B que se encontram no estgio inicial de maturao (que incluem as clulas pr e pr-B)18,22. Apesar de a apoptose parecer ser a principal causa de depleo de clulas B durante deficincia de zinco, outras duas possibilidades devem ser consideradas: 1) reduo na taxa de produo das clulas B e 2) interrupo no ciclo celular dos precursores das clulas B. No primeiro caso, a deficincia de zinco poderia alterar as atividades de uma ou mais enzimas dependentes de zinco de tal forma que a progresso do ciclo celular fique mais lento. No segundo caso, a deficincia do zinco, em combinao com a elevao inicial dos corticosterides sricos, poderia bloquear o ciclo celular18,23,24. Estima-se que a deficincia de zinco, comumente associada desnutrio protico-energtica, tenha elevada prevalncia em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, como o Brasil14, acentuando-se em populaes sem acesso ao alimento de origem animal, principalmente carnes vermelhas, melhor fonte biodisponvel de zinco. Atualmente acredita-se que a ingesto deficiente de zinco atinge mundialmente cifras superiores a 20,5%24. As manifestaes clnicas decorrentes da deficincia de zinco podem variar desde quadros leves com aumento da suscetibilidade a infeces, reduo do peso corporal e massa muscular e dos nveis de testosterona com oligospermia at quadros graves (acrodermatite enteroptica-like) com dermatite bolhosa pustular, dermatite acro-orifi-

cial, desordens emocionais (irritabilidade, letargia e depresso), leses orais, alopecia, anorexia e comprometimento importante do crescimento25. O requerimento dirio de zinco varia de acordo com a idade do indivduo e est ilustrado na tabela 1. O controle dos nveis internos deste mineral to eficiente que praticamente no existe toxicidade relacionada a ele e seus principais mecanismos de regulao so a absoro e excreo intestinal.
Tabela 1 - Necessidade diria de zinco, de acordo com a idade. Idade Necessidade de zinco 0-6 meses 2,0 mg 7 - 12 meses 3,0 mg 1 - 3 anos 3,0 mg 4 - 8 anos 5,0 mg 9 - 13 anos 8,0 mg 14 - 18 anos (meninas) 9,0 mg 14 - 18 anos (meninos) 11,0 mg Fonte: Dietary References Intakes, 2000.

Em relao aos parmetros bioqumicos, para o diagnstico de deficincia, o nvel plasmtico considerado um indicador inadequado, tendo em vista que o organismo tenta manter valores normais durante a deficincia. O zinco plasmtico altera-se apenas em situaes graves de depleo aguda. A concentrao plasmtica considerada normal superior a 70 ug/dL26. O zinco nos eritrcitos um parmetro de estado nutricional relacionado ao zinco que reflete melhor os estados de ingesto crnica deficiente ou marginal. O valor de normalidade de 42,2 + 5,5 ug Zn/g de hemoglobina. Na deficincia ocorre tambm diminuio da atividade de algumas enzimas como anidrase carbnica, fosfatase alcalina e carboxipeptidases26. As estratgias de interveno adotadas na deficincia de zinco permeiam a educao nutricional, suplementao e fortificao de alimentos. Outras estratgias mais recentes envolvem a biofortificao e a reduo do contedo de fitatos em alimentos vegetais. Indica-se a suplementao teraputica de zinco em duas situaes bem definidas pela Organizao Mundial da Sade: diarria aguda e na desnutrio grave. Na diarria agu-

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da a recomendao de 20 mg de zinco elementar/dia (crianas acima de 6 meses) e 10 mg de zinco elementar/dia (crianas abaixo de 6 meses) por 10 a 14 dias, com impacto no risco de recorrncia prxima (em 2 a 3 meses) e na gravidade do quadro. As formulaes sugeridas pela OMS para suplementao so: sulfato, acetato ou gluconato de zinco27. Em relao desnutrio grave em crianas hospitalizadas, a OMS preconiza a administrao de um suplemento vitamnico- mineral composto de: cido flico (5 mg no primeiro dia e depois 1 mg/dia), zinco como acetato, sulfato ou gluconato (2 mg Zn elementar/kg/dia, mximo 20 mg/dia), cobre (0,3 mg/kg/dia, mximo 3 mg/dia) e ao iniciar ganho ponderal, ferro (3 mg de ferro elementar/kg/ dia)27. Vitamina A A vitamina A pr-formada (retinol) encontrada naturalmente em alimentos de origem animal, enquanto os carotenides, os quais so convertidos em vitamina A no organismo, so presentes em leos, frutas e vegetais. As principais fontes de retinol so fgado, leite e derivados e peixe. As recomendaes nutricionais (RDA) para vitamina A so: 300 ug ER/dia entre 1 a 3 anos de idade, 400ug ER/dia entre 4 a 8 anos de idade, 600 ug ER/dia entre 9 e 13 anos de idade e de 900 e 700 ug ER/dia entre 14 e 18 anos de idade para meninos e meninas, respectivamente28. A vitamina A desempenha vrias funes, sendo importante para a viso normal, expresso gnica, reproduo, desenvolvimento embrionrio, diferenciao tissular, defesa antioxidante e funo imunolgica29. Em relao ao sistema imunolgico, a vitamina A modula a resposta de clulas fagocitrias, estimulando a fagocitose, a ativao da citotoxicidade mediada por clulas e o aumento na resposta de timcitos a mitgenos especficos, aparentemente por aumentar a expresso de receptores de IL-2 em suas clulas precursoras29. O cido retinoico proporciona liberao seletiva de IL-1 por moncitos do sangue perifrico de seres humanos. Adicionalmente, aumenta a porcentagem de clulas linfides que expressam marcadores de superfcie de linfcitos T auxiliares, enquanto o -caroteno aumenta a percentagem de clulas linfides com expresso de marcadores de clulas NK, o que sugere uma atuao diferenciada dos vrios retinides na imunidade celular especfica29. A deficincia de vitamina A est associada reduo da atividade de clulas NK e a habilidade de clulas esplnicas em produzir interferon aps o estmulo de mitgenos. Adicionalmente, essa deficincia associa-se a reduo da produo de anticorpos contra polissacardeos bacterianos e antgenos proticos em estudos experimentais e piora do controle da infeco por micobacteriose e esquistossomose em seres humanos29. Estudos recentes tm implicado o cido retinico (AR) em funes importantes dos linfcitos T, principalmente na mucosa intestinal. As clulas Th17 so clulas T auxiliares, produtoras de IL-17, que esto associadas com manifestaes auto-imunes. Sua gerao dependente de TGF- e promovida pela IL-6. O AR tem efeito antagonista sobre esta interleucina, podendo, em condies fisiolgicas, dificultar a gerao de clulas Th17. Adio de AR em cultura de clulas inibe a diferenciao de clulas Th17 por clulas dendrticas do bao30. A deficincia de vitamina A (DVA) caracterizada pela inadequao do estado nutricional relativo vitamina A quando, do ponto de vista bioqumico, as reservas hepticas encontram-se abaixo de 20 g/g (0,7 mol/g). Os nveis sricos inferiores a 0,35 mol/l, 0,70 mol/l e 1,05 mol/l caracterizam a carncia grave, leve e deficincia subclnica, respectivamente28,31.

H um nmero expressivo de crianas, especialmente nos pases em desenvolvimento, com DVA. No Brasil, a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS), em 2006, revelou que a DVA afeta 17,4% dos menores de 5 anos e 12,4% nas mulheres em idade reprodutiva. Em crianas, as maiores prevalncias dessa inadequao foram encontradas no Nordeste (19,0%) e Sudeste (21,6%) do Pas, sendo estatisticamente significante a diferena dessas prevalncias em relao s das outras regies31,32. Por intermdio da Portaria N 2160 de 29 de dezembro de 1994 do Ministrio da Sade, foi institudo o Programa de Combate Deficincia de Vitamina A que persiste at hoje e consiste na administrao profiltica de megadoses a mulheres no ps parto imediato e crianas (100.000 UI para crianas entre 6 e 11 meses e 200.000 UI para crianas entre 12 e 59 meses) a cada 4/6 meses para residentes em regies consideradas de risco: reas da regio Nordeste, o Estado de Minas Gerais (regio Norte, Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucurici) e o Vale do Ribeira, em So Paulo. Rotineiramente, utiliza-se a Campanha Nacional de Vacinao contra a poliomielite como estratgia operacional para administrao de uma das duas doses anuais33,34. Micronutrientes e doenas alrgicas O aumento na prevalncia de doenas alrgicas nas ltimas dcadas vem se estabelecendo como consequncia de fatores genticos e ambientais. Entre esses ltimos, a dieta apresenta um papel paralelo e associado ao aumento de alrgenos, poluio e tabagismo materno35. A diminuio do consumo de frutas e vegetais, traduzindo algumas das principais fontes de antioxidantes exgenos, j foi associada ao aumento de doenas alrgicas nos ltimos anos. Um mecanismo proposto para este fato que as defesas antioxidantes diminudas nos pulmes aumentariam a susceptibilidade ao ataque oxidativo, resultando em processo inflamatrio e asma36. De fato, o pulmo um rgo constantemente exposto s espcies reativas de oxignio ou radicais livres. Situaes de desequilbrio entre a produo e eliminao de radicais livres (defesa antioxidante) levam exacerbao do estresse oxidativo com consequente apoptose e produo de molculas quimiotticas locais, o que aumenta a permeabilidade vascular e o processo inflamatrio. Os antioxidantes podem ser classificados como enzimaticos e no enzimticos. Os primeiros foram referidos no incio deste captulo e so sintetizados pelo prprio organismo. Os antioxidantes no enzimticos so essencialmente ingeridos atravs de diversas fontes alimentares, especialmente frutas, legumes e vegetais, e representados pelos oligoelementos (Zn, Fe, Se) e vitaminas (cido ascrbico vitamina C-, -tocoferol vitamina E-, e carotenides vitamina A). A exacerbao do estresse oxidativo na mucosa brnquica de pacientes asmticos descrita em diversos estudos. Ganas et al. relatam que a concentrao de perxido de hidrognio na expirao est significantemente relacionada ao estado de estresse oxidativo em indivduos asmticos e que poderia ser clinicamente til no manejo da inflamao das vias areas37. Calhoun et al. confirmaram que macrfagos de asmticos produzem mais radicais superxido do que os controles38. Outros autores ainda demonstraram que antioxidantes como cido ascrbico, -tocoferol e superxido dismutase esto diminudos nos asmticos comparativamente a controles39. Por ltimo, Bowler et al. demonstraram que pacientes asmticos apresentam nveis elevados de xido ntrico exalado, que podem ser suprimidos pela ao dos corticosterides. Estes autores afirmam que o tratamento com corticoides inalatrios atenuam a formao de perxido de hidrognio, nitrotirosina e etano,

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sugerindo uma correlao entre inflamao e estresse oxidativo (EROs)40. Apesar das evidncias consideradas nos estudos descritos, existem controvrsias sobre os benefcios da suplementao de antioxidantes na fisiopatologia da asma. Uma recente metanlise, envolvendo mais 13 mil indivduos, analisou a relao entre o consumo de alimentos ricos em vitaminas C e E e -caroteno e o risco de apresentar asma. A ingesto dos oligoelementos era classificada em baixa ou alta, comparativamente com as doses recebidas pela populao de cada estudo, mas sem valores absolutos definidos. Um modelo de regresso logstica avaliou o efeito dos antioxidantes sobre o risco de se desenvolver asma41. Os autores concluram que a ingesto diettica das vitaminas em questo no demonstrou efeito significativo na reduo da prevalncia de asma e que nos poucos estudos que demonstraram efeitos positivos, os benefcios foram discretos e provavelmente insignificantes clinicamente. No entanto, esta metanlise merece diversas consideraes crticas. Em primeiro lugar, no foi possvel quantificar o consumo das vitaminas, uma vez que a ingesto era considerada alta ou baixa em relao aos demais participantes de cada estudo. No se pode conferir se a quantidade de vitaminas ingeridas foi maior ou menor do que a recomendao regulamentada pela OMS. Em segundo lugar, foram avaliadas as vitaminas C, E e -caroteno, que definitivamente no respondem pelo total de antioxidantes responsveis pela ao antiinflamatria. importante considerar que os estudos inseridos na metanlise, exceto um, foram baseados em inquritos alimentares de frequncia, mtodo considerado no adequado para avaliao do consumo de micronutrientes. Considera-se como satisfatrio para avaliao diettica de ingesto de micronutrientes o uso de registro alimentar por pelo menos 4 dias. A associao entre obesidade e asma tem sido enfaticamente citada na literatura. Ambas as doenas dividem algumas etiologias comuns, como predisposio gentica, condies intrauterinas e o fato de poderem sofrer influncias de outros fatores, como atividade fsica ou dieta. No entanto, existem tambm alguns plausveis mecanismos biolgicos de que a obesidade poderia aumentar o risco para asma42. A obesidade j considerada o distrbio nutricional e metablico mais prevalente no mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) calcula que, em 2015, 10% da populao mundial ser obesa43. Em uma metanlise envolvendo mais 330 mil indivduos, observou-se um odds ratio de 1,5 para o desenvolvimento de asma em indivduos obesos44. Um estudo nacional que incluiu mais de 4 mil adolescentes entre 13 e 14 anos apontou para o aumento da prevalncia de asma entre indivduos com aumento do ndice de massa corporal (IMC: percentil 95) correspondente obesidade. Nesta populao, houve aumento significante do nmero de indivduos que j haviam chiado uma vez na vida ou que apresentavam broncoespasmo induzido por exerccios, em relao aos no obesos45. O aumento da prevalncia de asma entre os obesos era at ento justificado pelas caractersticas anatmicas que predisporiam a distrbios respiratrios, entre eles o depsito central de gordura como limitante da expansabilidade pulmonar, insuficincia diafragmtica e diminuio da capacidade vital forada. O fato que o obeso definitivamente apresenta uma diminuio na sua capacidade residual funcional s custas do menor volume de reserva expiratrio42. Na realidade, vrias so as hipteses para a associao entre obesidade e asma: disfuno mecnica, influncias hormonais, presena de DRGE, fatores genticos e modificao na resposta imunolgica. Neste ltimo contexto, a explicao sugerida por Varner et al. que a atividade biolgica do tecido adiposo aumenta a produo de ci-

clooxigenases (COX 2), como um marcador de processo inflamatrio. A presena de COX2 estimula a produo de prostaglandinas E2 (PGE2) e protena C reativa, como forma de se mensurar, indiretamente, o aumento da IL-6. Tanto PGE2 quanto IL-6 sero fatores de estmulo para a produo de citocinas do tipo TH2 (IL-4, 5 e 13), relacionadas com o desenvolvimento de atopia e asma46. Apesar de no haver evidncias claras sobre os benefcios de uma dieta rica em antioxidantes sobre a preveno de alergias, existem indcios de seu potencial papel protetor. Em um momento em que as doenas alrgicas vm ocupando um papel de crescente destaque global, a orientao de uma dieta balanceada e equilibrada em macro e micronutrientes poder ser medida preventiva adicional a outras j bem estabelecidas.

Referncias
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