ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-145-A-10

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Electroterapia
A. Chantraine C. Gobelet J. L. Ziltener
Resumen. Tras resear algunos conceptos elementales acerca de la electricidad y del modo en que la misma acta sobre los distintos tejidos del cuerpo humano, se describen los diversos tipos de corrientes y sus propiedades especficas. Tambin se mencionan los efectos teraputicos, las indicaciones y contraindicaciones. Se reserva un lugar importante para la estimulacin elctrica funcional, cuya aplicacin en el msculo (patolgico o sano) y en las lesiones del sistema nervioso perifrico o central vuelve a despertar inters. Asimismo, se describen las indicaciones de la neuroestimulacin elctrica transcutnea (NET) en los sndromes dolorosos. Por ltimo, se reserva un prrafo a la biorretroalimentacin y sus indicaciones, mtodo desarrollado en kinesiterapia en los ltimos aos.

Introduccin
La energa elctrica se utiliza desde hace un siglo y medio en fisiologa y patologa, cobrando en esta ltima un inters particular merced a sus aplicaciones teraputicas. Se la puede usar en formas diversas y con mltiples variaciones que conforman diferentes tipos de corrientes. Las corrien-

tes elctricas adoptan caractersticas propias a partir de su forma. Tambin se las puede definir por parmetros de variacin como amplitud, duracin, frecuencia, direccin y modulacin, que les confieren propiedades biolgicas especficas. Comnmente se distinguen las corrientes de estado estable o constante, que no muestran variacin en su forma, y las corrientes de estado variable, que son mucho ms complejas.

Principios neurofisiolgicos de la aplicacin de la electricidad

La electroestimulacin consiste en inducir potenciales de accin en clulas excitables, musculares o nerviosas, mediante la aplicacin de un campo elctrico. Deben considerarse varios parmetros como la eleccin de la corriente, su intensidad, la cantidad de energa y el tiempo de aplicacin. El conjunto de los mismos debe dar una corriente elctrica que provoque una contraccin de ptima calidad, sin peligro de quemaduras u otros inconvenientes vinculados al uso de la electricidad. La determinacin de la corriente ptima requiere conocimientos de fsica bsica. Muchos autores estudiaron los diferentes parmetros desde fines del siglo diecinueve y principios del veinte, entre los cuales se recuerda a Weiss, Hoorweg y Lapicque. Cabe recordar una de las leyes fundamentales de la electricidad. Q=Ixt Q = cantidad de cargas elctricas proporcionada por la corriente I = intensidad de la corriente t = tiempo de paso de la corriente De esta forma, Weiss determina experimentalmente que hay una relacin directa entre la cantidad de cargas necesarias para inducir un potencial de accin y el tiempo de aplicacin de la corriente, cuya frmula es: Q = q + it en donde q puede expresarse como el valor de Q cuando t = 0. Lapicque modifica esta frmula por desarrollo y obtiene: I = q + it La ltima frmula establece la relacin entre la intensidad de la corriente y el tiempo durante el cual hay que aplicarla para estimular el msculo. Lapicque extrae de esta frmula dos conceptos, frecuentemente utilizados en electroestimulacin:
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Elsevier, Pars

Alex CHANTRAINE: Professeur, mdecine physique et de radaptation. Jean-Luc ZILTENER: Chef de clinique, mdecine physique et de radaptation. Hpital universitaire (Beau-Sjour), 1211 Genve 14, Suisse. Charles GOBELET: Privat docent, chef de service, mdecine physique et de radaptation, hpital de Gravelone, Sion, Suisse.

 reobase: intensidad mnima liminar de una corriente que induce una contraccin mediante el uso de una corriente de larga duracin; cronaxia: tiempo mnimo de aplicacin de la corriente para obtener una contraccin mnima utilizando una intensidad doble de la reobase.

Partiendo de estos datos bsicos, la experimentacin permiti definir que la corriente deba tener un frente de onda lo ms vertical posible, con una forma bifsica o compensada, y una intensidad lo ms reducida posible para evitar las quemaduras o la incomodidad vinculada al campo elctrico.

Principios de la excitacin neuromuscular

Las clulas nerviosas y musculares se caracterizan por un potencial de membrana en reposo. Esto quiere decir que en estado de reposo hay un gradiente elctrico entre el exterior y el interior de la clula, en relacin con las poblaciones inicas. As, el exterior de la clula tiene carga positiva por la gran concentracin de ion Na+, mientras que el interior tiene carga negativa a raz de la suma de cargas elctricas de los iones K+, Cl-, protenas-, fosfatos- y Na+. El anlisis de la concentracin efectiva de iones da los valores siguientes para los principales iones: Na (mmol/kg H2O) 144 en el LEC (lquido extracelular) y 7 en el LIC (lquido intracelular), con induccin de una diferencia de potencial de +80 mV. Para el K+, los valores respectivos son 4,5 y 160, con una diferencia de potencial de -95 mV. Por lo tanto, el potencial de membrana en reposo no es sino la suma de los potenciales de los diversos iones y molculas del LIC y del LEC. Dicho potencial se mantiene gracias a un sistema de difusin pasiva y permanente de los iones a travs de la membrana y de su transporte activo en sentido contrario. La clula muscular se caracteriza, adems, por su capacidad de contraccin (acortamiento por deslizamiento de los filamentos de actina sobre la miosina). Esta reaccin requiere la presencia de un donador de energa (ATP = adenosintrifosfato) y de iones Ca++ y Mg++. El mencionado acortamiento es la consecuencia de una despolarizacin celular transmitida por la terminacin nerviosa (placa motora). Tambin la puede provocar una estimulacin elctrica de superficie. En realidad, el impulso elctrico transmitido por la fibra nerviosa llega a la placa motora e induce la liberacin de un neurotransmisor, la acetilcolina, cuya fijacin sobre los receptores especficos del msculo genera potenciales de accin postsinpticos excitadores. stos modifican el potencial de membrana en reposo, abriendo canales que posibilitan el ingreso masivo de Na+ al LIC. Cuando el potencial de membrana de reposo alcanza un valor de -50 mV, toda la fibra muscular se despolariza de acuerdo a la ley del todo o nada y alcanza un valor de +30 mV (fig. 1) [56]. Luego se activan las bombas de iones para restablecer el equilibrio inico y poder volver a los valores iniciales. El potencial de accin transmitido a la clula muscular libera calcio, que se

cin lariza repo

desp olariz acin

hiperpolarizacin

tiempo

1 Potencial de accin esquemtico (segn Silbernagl y Despopoulos).

fija en uno de los elementos constituyentes del filamento de actina (troponina) y activa la tropomiosina, responsable de las uniones entre la actina y la miosina. La activacin de este sistema produce la modificacin del ngulo de las cabezas de miosina, que a su vez posibilita el acortamiento del sarcmero por deslizamiento de la actina sobre la miosina. La electroestimulacin puede sustituir al impulso nervioso voluntario para desencadenar el mismo mecanismo e inducir una contraccin muscular pasiva. La diferencia principal entre los modos de contraccin muscular activo y electroinducido reside en el hecho de que en activo, las unidades motoras funcionalmente activas alternan, mientras que por electroestimulacin, la activacin de las unidades motoras es sincrnica. Adems, durante una contraccin voluntaria primero se activan las fibras I, mientras que en electroestimulacin se activan primero las fibras II.

Tipos de corriente
Corriente en estado constante
La corriente en estado constante es la corriente galvnica o continua. Corresponde a un flujo ininterrumpido y unidireccional de electrones, cuya intensidad es constante para un conductor determinado, es decir que la resistencia se mantiene fija. La polaridad de la corriente continua puede ser positiva o negativa. Esta corriente polarizada, cuya intensidad vara entre un mnimo que no es cero y un mximo, tambin puede ser sinusoidal.
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El paso de la corriente continua a travs del cuerpo no se hace solamente por conduccin, como a lo largo de un conductor metlico, sino por desplazamiento de cargas elctricas. El carcter unidireccional confiere a las corrientes continuas la propiedad de desplazar iones libres en el seno de soluciones salinas. Se trata entonces de un transporte activo de sustancias por conveccin, pudiendo considerarse al hombre como una amalgama de electrolito en una masa de agua. En el trayecto de la corriente elctrica se producen diversas orientaciones inicas que modifican la fisiologa de algunas membranas celulares. Las orientaciones inicas tambin

conductancia inica

potencial de reposo

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pueden desencadenar reacciones bioqumicas en otros sitios, que a su vez provocan algunas respuestas fisiolgicas o teraputicas. La corriente galvnica, del mismo modo que los estmulos reiterados tratados ms adelante, puede actuar a distancia sobre el eje hipofisosuprarrenal y provocar la liberacin de endorfina hipofisaria.

Galvanizacin
Consiste en la utilizacin de corriente continua en estado permanente, gracias a dos electrodos metlicos de iguales dimensiones situados a uno y otro lado de la regin por tratar. En el lado del electrodo negativo se obtiene vasodilatacin activa y un incremento de la excitabilidad neuromuscular (catelectrotono). En el lado del electrodo positivo se obtiene una accin sedativa y una disminucin de la excitabilidad neuromuscular (anelectrotono). El efecto global es una reaccin vasomotora. Para conseguir que uno de los dos efectos predomine, en el lugar deseado se coloca un electrodo activo de superficie ms pequea que el otro. Para ubicar los electrodos se tomar como referencia la tcnica descrita para la iontoforesis. Los baos hidroelctricos de Schnee (o baos de dos o de cuatro clulas) consisten en introducir los dos miembros (superiores o inferiores), o incluso los cuatro, en recipientes llenos de lquido fisiolgico, conectados al aparato que provee la corriente galvnica. Cada clula tiene su polaridad. El bao hidroelctrico general (en baera) ejerce la misma accin en todo el organismo [14].

Iontoforesis o ionizacin medicamentosa

Es el resultado de la propiedad de la corriente galvnica para ionizar las sustancias en solucin entre el electrodo y la piel, haciendo que los iones o molculas penetren a travs de los tegumentos. Algunas soluciones pueden contener elementos cargados elctricamente en libertad. En el momento en que una corriente unidireccional pasa, a travs de esta solucin, del electrodo hacia la piel, la solucin se transforma en conductora y el movimiento de los iones posibilita el paso de la corriente. El ion positivo que carece de un electrn es atrado por el ctodo que tiene electrones en exceso. El ion negativo que tiene un electrn suplementario es atrado por el nodo carente del mismo. En la actualidad, los istopos permiten seguir el camino recorrido por los iones. stos atraviesan bien la barrera cutnea. Luego son atrados en profundidad por el electrodo contrario, situado longitudinalmente o en forma opuesta al impregnado por la solucin. Los iones se acumulan en el tejido subcutneo y en las proximidades del tejido muscular adyacente, puesto que su eliminacin es muy lenta. En parte son llevados por las circulaciones linftica y sangunea, que se aceleran porque la corriente provoca vasodilatacin local, pero no por ello incrementa la eliminacin de los iones. La repeticin de esta tcnica lleva a obtener una accin especfica local por acumulacin de los iones en la regin tratada.
B

C 2 Paso de la corriente galvnica de un electrodo a otro; los electrodos anchos reducen la densidad de la corriente en la piel, mientras que la aumentan en los tejidos situados entre los electrodos. Un ngulo de 90 entre los electrodos aumenta la densidad de la corriente en la seccin inmediata entre los mismos. Un ngulo de 50 entre los electrodos produce una densidad mxima de la corriente, ms acentuada en las cercanas de la piel que del hueso (segn Vanderstraeten et al).

Tcnicas
Electrodos De iguales dimensiones en la galvanizacin, en el caso de la ionizacin son distintos. El electrodo activo impregnado por la solucin medicamentosa es mayor o menor de acuerdo a la superficie de la regin y a la concentracin de la

solucin. Se los puede colocar en sentido opuesto o en sentido longitudinal (por ejemplo, un electrodo en la raz proximal de un miembro y otro en la regin distal). Vanderstraeten y su equipo [38] demostraron la importancia del emplazamiento de los electrodos con respecto a la eficacia de la migracin de la corriente (fig. 2). Los electrodos metlicos no deben colocarse directamente sobre la piel,
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sino sobre un pedazo de esponja o algodn interpuesto para evitar quemaduras. Solucin medicamentosa Debe tener baja concentracin (en general del 1 al 2 % segn el ion activo, y a veces el 1 ) para obtener un coeficiente de ionizacin elevado. Intensidad de la corriente La intensidad de la corriente debe aumentar progresivamente tanto en la galvanizacin como en la ionizacin. Aunque la tolerancia del paciente es lo que regula la intensidad, sta debe ser suficientemente elevada porque es directamente proporcional a la cantidad de electricidad y a la densidad de la corriente (cf. Parmetros). La intensidad de la corriente tambin aumenta proporcionalmente cuando la resistividad de la piel disminuye (cf. Parmetros) y su permeabilidad aumenta. Por lo tanto, hay que estar atento a esa circunstancia. La intensidad de 0,1 mA/cm2 de la superficie del electrodo activo representa un valor lmite (umbral de quemadura). En general, la intensidad utilizada y bien tolerada es de 0,05 mA/cm2. Duracin El tiempo de galvanizacin es de 20 a 30 minutos, mientras que el de ionizacin no debe exceder, en general, los 15 a 20 minutos. El mismo depende de la solucin, del proceso patolgico y de la regin de que se trata (cf. Parmetros). En el caso de la histamina, por ejemplo, que tiene importantes propiedades antlgicas, la duracin no debe superar los 5 minutos para evitar malestares y hasta un sncope, porque es adems un potente vasodilatador. Posicin del paciente Debe ser lo ms cmoda posible y adecuada al segmento tratado. No es indispensable que el paciente est acostado.

Conductividad elctrica Depende del contenido de agua y electrlitos de los tejidos. Por ejemplo, el msculo y el cerebro muestran mejor conductividad, mientras que los tendones y las fascias tienen gran resistividad. Densidad de la corriente Es probablemente el factor ms importante de la accin local. La densidad de una corriente es proporcional a la intensidad de la misma e inversamente proporcional a la superficie del electrodo. Cuanto ms elevada sea la densidad de la corriente, mayor ser la penetracin; la cantidad de solucin medicamentosa ionizada que penetra depende de la densidad y de la duracin segn la frmula: N D.t
3

N es proporcional a la raz cbica de la densidad multiplicada por el tiempo. Se demostr que la penetracin es mayor durante los primeros minutos de tratamiento que despus de los 6 minutos, siendo la ganancia de penetracin significativa cuando la duracin es mayor [43, 60]. Sin embargo, duplicar la duracin del tratamiento (12 minutos) slo aumenta el ndice de penetracin en alrededor del 25 %. Asimismo, cabe recordar que despus de ese tiempo mximo la cantidad de solucin restante no es muy grande y que de nada sirve aumentar la duracin del tratamiento (fig. 3). Duracin del tratamiento La movilizacin efectiva de las partculas de medicamento en la solucin requiere cierto tiempo, pero es menor de lo que se cree. Los primeros 15 segundos se necesitan para iniciar la migracin. A continuacin, la cantidad de iones o de molculas penetrantes es mxima durante los primeros 6 minutos [43, 60]. La desaparicin de la sustancia en el electrodo activo, a medida que sta penetra en los tejidos, reduce al mismo tiempo la duracin. Despus de este perodo la solucin se agota y, en consecuencia, no queda ningn ion o molcula que penetre la piel (fig. 3). Concentracin de la solucin La concentracin habitual del 1 al 2 % proporciona mayor porcentaje de ionizacin y paso a travs de la piel. Algunas sustancias deben diluirse hasta el 0,01 %.

Parmetros para una iontoforesis eficaz

La penetracin de la solucin medicamentosa depende de numerosos factores. Resistencia elctrica de la piel Vara considerablemente segn las personas y la regin corporal. La piel callosa y seca de un trabajador manual puede tener una resistencia de 40 000 a 100 000 ohms, mientras que la piel suave de una persona sedentaria tiene una resistencia que no supera los 5 000 ohms. Solubilidad La solucin medicamentosa puede ser una sustancia soluble en agua e ionizable. Las soluciones ms simples como el cloruro de calcio (analgsico) y el cloruro de potasio (fibroltico y escleroltico) tienen propiedades ionizables mucho ms interesantes que las soluciones medicamentosas ms complejas. Por ejemplo, est demostrado que una solucin de cortisona hidrosoluble no atraviesa la barrera cutnea [2]. En cambio, se ha constatado que la atraviesa tras ser mezclada con lidocana [26]. Los autores de dicha observacin piensan que la lidocana aumenta la velocidad de ionizacin y permite el paso de las molculas de hidrocortisona que, sin el artificio mencionado, no son fcilmente ionizables. Por lo tanto, no todas las soluciones son ionizables. Numerosos antiinflamatorios no esteroideos no atraviesan la barrera cutnea, ni siquiera en forma de gel. Para determinar si una solucin es ionizable o no, es indispensable realizar un estudio con molcula marcada [26, 52].
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3 Relacin entre la duracin del tratamiento y tres densidades diferentes de corriente. La cantidad de iones que penetran en los tejidos es proporcional a la raz cbica del producto del tiempo por la densidad de la corriente. El rendimiento de la solucin medicamentosa es mayor durante los 10 primeros minutos posteriores a su introduccin (segn Low y Reed).

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Cuadro I. Ionizacin.
Soluciones medicamentosas Salicilato de soda al 3 % Electrodo activo Duracin (minutos) 6 a 10 Acciones Analgsico Antiinflamatorio Antiedematoso Antiinflamatorio Antiedematoso Antiinflamatorio Antiedematoso Antiinflamatorio Antiinflamatorio descontracturante, analgsico vasodilatador Analgsico Vasodilatador, analgsico Indicaciones Reumatismos, mialgias, neuralgias, etc.

Alfaquimotripsina al 1

10 a 20

Esguinces, contusiones, edemas, celulitis, etc. Celulitis, linfedemas, edemas quirrgicos Linfedemas, contusiones, esguinces, etc.

Tiomucasa

10 a 20

Hialuronidasa

10 a 20

Acetilcolina al 1 %

10

Lesiones postraumticas, esguinces, contusiones, lumbago, etc.

Aconitina al 0,25 Histamina al 0,2

+ +

5a8 5

Neuralgias del trigmino Dolor articular, lumbago, traumatismo, tejidos blandos (ligamentos, msculos, etc.). Algias postraumticas, reumticas, etc. Cicatrices adherentes, queloides, dolores moderados.

Cloruro clcico al 2 %

10 a 15

Sedante

Yoduro de potasio al 2 %

10 a 15

Fibroltico, sedante

pH Puede actuar sobre la polaridad de la sustancia medicamentosa ionizada. En la investigacin de los autores acerca de la ionizacin de una solucin de hidrocortisona, cuando se aumenta el pH hasta 8,5 se obtiene un registro grfico de migracin de las molculas [15, 43]. Sin embargo, el incremento del pH no es compatible con la utilizacin teraputica humana, ya que provocara una quemadura grave. En general, la mayora de las soluciones tienen un pH cercano a 4.

que tener en cuenta la ubicacin de los electrodos de acuerdo a lo descrito por el equipo de Vanderstraeten [38], como muestra la figura 2.

Complicaciones y peligros
Alergias Son variables y su ndole puede ser general o local. La primera es una reaccin infrecuente que se manifiesta por urticaria generalizada o eritrodermia, edema de Quincke, asma, etc., y que a veces puede llegar al choque anafilctico. En cuanto a las reacciones locales, son ms frecuentes y se presentan en forma de urticaria que raramente rebasa la superficie del electrodo, o de eccema de intensidad variable. Estas reacciones no deben confundirse con el eritema, en ocasiones acentuado, que suele acompaarse de un prurito discreto, efecto normal de la tcnica. Cefaleas Pueden asociarse a ciertas urticarias locales como en la ionizacin prolongada con histamina. Estas reacciones no deben hacer interrumpir la serie en curso de tratamiento. Simplemente se disminuye la intensidad y, eventualmente, la duracin de la sesin. Quemaduras Se producen por mala colocacin del electrodo (el electrodo metlico mal cubierto se pone en contacto con la piel) o por errores de concentracin o de intensidad de la corriente. Pueden ser del tipo de la quemadura por cido o por base, segn se trate de un anin o de un catin. La primera se manifiesta por un aspecto blanquecino y seco, mientras que la segunda adopta una apariencia gris negruzca y rezumante. No siempre es fcil precisar estas distinciones bastante tericas. Toxicidad Es infrecuente. Algunas sustancias tienen una toxicidad propia que depende de la concentracin. Por eso es importante respetar las diluciones de solucin.
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Indicaciones
Galvanizacin Dolores superficiales, contracturas y edemas postraumticos o inflamatorios. Iontoforesis Una cantidad considerable de iones es til en numerosos sndromes y diversas lesiones: dolor de cualquier tipo, edema postraumtico o inflamatorio, reacciones adherenciales, celulitis y hematomas crnicos. El cuadro I ofrece una revisin de la accin de algunos iones y su modo de aplicacin.

Contraindicaciones
Alergia a la solucin activa En este sentido es imprescindible el interrogatorio minucioso antes del tratamiento. Algunas manifestaciones alrgicas como fiebre del heno, asma, etc., son contraindicaciones del ion histamina, por ejemplo. Nota. El material de osteosntesis no contraindica estas tcnicas porque la temperatura de la zona tratada no se incrementa. Sin embargo, todava no se conoce bien y es motivo de investigacin el efecto de la corriente galvnica sobre la corrosin del metal. Por esta razn, es mejor no prolongar este tipo de tratamiento ms all de algunas semanas. Hay

Corrientes en estado variable

Comnmente se las representa por familias de frecuencia (baja, media y alta frecuencia), lo que quizs refleja con mayor fidelidad sus propiedades biolgicas. Sin embargo, adems de la frecuencia, la intensidad puede variar en el tiempo y proporcionar impulsos cuya forma, frecuencia y duracin determinan algunas caractersticas biolgicas. Los impulsos aislados no constituyen una corriente, pero s los que se aplican de manera reiterada y en forma de trenes de onda o sin interrupcin.

IMPULSOS:

a) Rectangular

b) Triangular

Parmetros de los impulsos

Forma Impulso rectangular Se produce por un impulso galvnico cuya intensidad a partir de un valor cero crece bruscamente, alcanza inmediatamente su mxima amplitud con una meseta dependiente de la duracin del paso de la corriente, y luego decrece, tambin bruscamente, para volver a su valor inicial. La forma grfica de esta corriente se representa con un rectngulo (fig. 4a). Impulso de pendiente progresiva Un impulso rectangular puede establecerse segn una pendiente progresiva que alcanza una intensidad similar pero con menor molestia, ya que la primera es dolorosa. Puede representarse en forma triangular con incremento progresivo y disminucin de igual duracin (fig. 4b). Impulso exponencial La pendiente de establecimiento ya no reviste la forma de una recta, sino de una curva o un semisinusoide (fig. 4c). Los impulsos progresivos se definen por el ngulo de la pendiente de establecimiento. Impulso homofardico Se trata de una forma particular de onda breve y puntiaguda con una duracin de 0,1 a 1 ms. Los progresos de los aparatos electrnicos permiten utilizar una duracin ms breve an, del orden de 0,1 a 0,01 ms (fig. 4d). Impulso bifsico Todas las formas monofsicas pueden presentarse con una desviacin inversa despus de la primera fase. Los impulsos bifsicos pueden ser simtricos o asimtricos (fig. 4e). En el primer caso, la segunda fase es la imagen idntica aunque invertida de la forma monofsica (con igual amplitud, duracin, etc.). En la forma asimtrica, la parte invertida
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c) Exponencial

d) Fardico

e) Bifsico

f) Sinusoidal

Formas de impulso aislado.

adopta un aspecto diferente en lo que se refiere a forma, duracin y amplitud. La ventaja de la utilizacin de formas bifsicas con frecuencia elevada es la comodidad para el paciente. Impulso sinusoidal Corresponde a un impulso de perodo alterno (bifsico) que constituye su propiedad fundamental (fig. 4f). Sin embargo, con ayuda de un filtro correcto es posible eliminar la onda invertida y obtener un impulso hemisinusoidal que conserva el carcter unidireccional.

Corrientes de baja frecuencia

Son corrientes con una frecuencia inferior a 1 000 Hz o ciclos por segundo. Estn representadas por una amplia gama de corrientes, conformadas por trenes de impulsos modulados o no modulados.

Modulacin
Es el paso de uno a otro modo de corriente cambiando uno o ms parmetros de variacin, circunstancia que puede modificar la naturaleza y las propiedades biolgicas de la corriente inicial (fig. 5).

Parmetros
En general tienen la propiedad de ser excitomotoras al atravesar el cuerpo humano. Sin embargo, gracias a diferentes parmetros de variacin y especialmente a la modulacin, pueden adquirir propiedades sedativas y antlgicas.
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Trenes de impulsos no modulados

Las diferentes formas de corriente utilizadas en teraputica se caracterizan por la forma de los impulsos, la frecuencia, la intensidad y el modo de produccin, que a su vez les confieren sus propiedades teraputicas. Slo algunos ejemplos sern mencionados.

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5 a. Tren reiterado de impulsos no modulados; b. modulacin de

amplitud; c. modulacin de duracin; d. de frecuencia; e. de amplitud y de frecuencia.

6 Tipos de trenes de impulso no modulado: a. corriente de Leduc;

b. corriente de Lapicque; c. corriente de Laqurire; d. corriente fardica; e. corrientes sinusoidales; f. corriente galvanofardica.

Corriente de Leduc
Tren de impulsos rectangulares (fig. 6a).

Corriente fardica
Tren de impulsos homofardicos, todava denominada corriente fardica tetanizante (fig. 6d). Puede combinarse con un componente galvnico, constituyendo entonces la corriente galvanofardica (fig. 6f).

Corriente de Lapicque
Tren de impulsos de pendiente variable (fig. 6b).

Corriente de Lacqurire
Tren de impulsos alternos de perodo largo (fig. 6c).

Corriente alterna
Tren de impulsos sinusoidales correspondiente, si es de 50 perodos en Europa (60 en Norteamrica), a la corriente de seccin (fig. 6e) con una fase positiva y una fase negativa.

PC (perodos cortos)

Corrientes sinusoidales
Trenes de impulsos sinusoidales por encima de la lnea isoelctrica, entre los que se destaca la corriente sinusoidal unidireccional (fig. 6e). No es necesariamente una corriente alterna.

PL (perodos largos)

7 Corrientes diadinmicas. a. sucesin de trenes sinusoidales rec-

Trenes de impulsos modulados

Gracias a la modulacin de frecuencia, de amplitud o de duracin, todas las corrientes descritas anteriormente pueden combinarse al infinito.

tificados que muestran modulaciones de amplitud, duracin y frecuencia; b. corrientes monofsicas moduladas; c. corrientes moduladas en perodo largo, la amplitud se modifica progresivamente; d. corrientes moduladas en perodo corto; e. corrientes moduladas en perodo largo.

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Tipos de corriente
Algunas fueron particularmente bien estudiadas y seleccionadas de acuerdo a su propiedad fisiolgica.

Corrientes diadinmicas
De forma unidireccional, las corrientes de Bernard o diadinmicas consisten en corrientes ondulatorias con una frecuencia de 50 Hz cuando se trata de una corriente monofsica fija, o de frecuencia doble (100 Hz: corriente difsica) resultante de la superposicin de una segunda fase a la corriente monofsica por rectificacin (figs. 7a, b, c). Pueden utilizarse por modulacin en perodos cortos o en perodos largos. En el primer caso, la frecuencia se modula en 50 a 100 perodos por segundo (fig. 7d); en el segundo, la alternancia vara de 2 a 4 segundos para el paso de la monofsica, y de 12 a 16 segundos para la corriente difsica (fig. 7e). Estas diferentes modalidades se utilizan para evitar el acostumbramiento. Tambin puede modularse la amplitud en una de las alternancias, lo cual brinda muchas posibilidades de programacin (fig. 5).

8 Estimulacin por electrodo unipolar: el terapeuta aplica el electrodo sobre el punto motor del msculo, mientras que un electrodo indiferente est en contacto con la piel de una regin cercana.

Corrientes aperidicas de Adam

Estn compuestas por impulsos elementales rectangulares de 1, 1,5 2 ms de duracin. Cada tren de impulsos tiene un ritmo correspondiente a un tercio de segundo o a un segundo. El ciclo aperidico completo en 1 minuto comprende 36 trenes de estmulos cortos y largos, separados por reposo largo y corto.

nidos, conformando una teraputica original que se describir en el prrafo sobre los ultrasonidos. Las corrientes de Le G tienen las mismas modalidades que la precedente. Las corrientes aperidicas de Adam, aplicadas igualmente mediante dos electrodos, tienen una duracin de tratamiento que vara entre 5 y 10 minutos.

Indicaciones
Impulsos rectangulares y progresivos
Se utilizan para estimular msculos desnervados (de 0 a 1). No ejercen accin sobre el proceso de regeneracin, pero se practican con la finalidad de mantener la unin neuromuscular y la fibra muscular en estado fisiolgico. Numerosas investigaciones recientes muestran que la estimulacin elctrica acta sobre la fibra muscular, activando la sntesis de las protenas miofibrilares y retardando la fibrosis. Por lo tanto tiene un verdadero efecto eutrfico.

Corrientes de Le G
Son corrientes exponenciales de baja frecuencia con un impulso elemental que dura de 1 a 10 ms y una frecuencia de 0,5 a 100 por segundo. La seleccin de las modulaciones puede efectuarse en forma manual.

Tcnicas
La estimulacin mediante impulsos exponenciales o rectangulares, en el caso de msculos desnervados, debe realizarse en cada msculo consecutivamente y con una frecuencia de uno a tres choques por msculo, individualmente y no en forma global, con el objeto de obtener una respuesta ptima y un tratamiento eficaz. La estimulacin se practica segn la tcnica unipolar: un electrodo de estimulacin y otro indiferente cerca del primero (fig. 8); esto permite activar mejor el msculo, cualquiera sea su tamao. El electrodo activo se coloca en el punto motor de cada msculo. La duracin de cada estmulo debe corresponder por lo menos al valor de la cronaxia del msculo tratado. La corriente fardica se aplica con la misma tcnica que la galvnica en lo que se refiere al emplazamiento de los electrodos (en oposicin transversal o longitudinal). La frecuencia (tetanizante entre 30 y 100 por segundo) y la intensidad de los trenes de onda se ajustan de acuerdo a la afeccin y la tolerancia del enfermo. Las corrientes diadinmicas se aplican gracias a dos electrodos metlicos, en oposicin, igual que la corriente galvnica. Otra tcnica consiste en aplicar un electrodo en el punto doloroso y otro indiferente cerca del primero. El tiempo de paso de la corriente es de 4 a 8 minutos, segn el programa decidido para cada sesin de acuerdo a la sintomatologa. Estas corrientes pueden asociarse a los ultrasopgina 8

Corrientes por trenes de impulsos no modulados

Sobre todo tienen efecto eutrfico y excitomotor. Adems, a la luz de investigaciones recientes, parece que los efectos antlgicos de las corrientes de baja frecuencia, incluidas las estimulaciones transcutneas (transcutaneous nerve stimulation), se explicaran por la liberacin de endorfinas hipofisarias que ocuparan los receptores opiceos de las neuronas situadas en el cuerno posterior de la mdula.

Corriente fardica
Ejerce una accin excitomotora sobre el msculo normalmente inervado, devolviendo en algunos casos el significado y la conciencia de la contraccin muscular, por ejemplo tras inmovilizacin con yeso. Adems de una accin antlgica (generador de espasmos o temblor rpido, de 15 a 20 segundos durante 10 minutos), ejerce igualmente una accin sobre los edemas. No tiene ninguna accin sobre el msculo desnervado.

Corrientes diadinmicas
Actan sobre cualquier lesin dolorosa aguda (sobre todo si sta se acompaa de reacciones inflamatorias) y poseen una accin indudable sobre los edemas. Las indicaciones de eleccin son los esguinces y los reumatismos abarticulares, aunque tambin pueden utilizarse en los sndromes dolorosos como citica, lumbago, etc.

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Corrientes aperidicas de Adam

En primer lugar son vasomotoras y antlgicas. Las indicaciones son las mismas que para las corrientes diadinmicas, pero su eficacia es quizs menor.

Peligros
Adems de las quemaduras, cualquier corriente en estado constante o variable puede provocar lesiones graves y hasta la electrocucin. Los fenmenos que acompaan el paso de la corriente al organismo dependen esencialmente de la densidad de la misma. Sin embargo, otros factores como la tensin, la resistencia del cuerpo humano (en condiciones diversas) y la de los dems conductores en contacto con el organismo, pueden intervenir y causar accidentes, especialmente de electrocucin. Los accidentes se manifiestan por trastornos respiratorios y circulatorios que pueden llevar a la muerte. Afortunadamente son excepcionales. Actualmente las instalaciones y los equipos son adecuados. El personal tcnico debe tener buena formacin y competencia para brindar garantas de seguridad.

Corrientes de Le G
Su accin es sobre todo analgsica y eutrfica. Adems, posibilitan la iontoforesis y asocian sus propiedades a las de la solucin medicamentosa.

Contraindicaciones
Son infrecuentes. Incluso se las puede utilizar en presencia de lesiones cutneas. La hipoestesia tampoco es una contraindicacin formal.

Corrientes de frecuencia media

En medicina se caracterizan por una frecuencia de 1 000 a 10 000 Hz, con una eficacia ptima entre 3 000 y 8 000 Hz. Se trata de corrientes alternas sinusoidales, que constituyen el modo ideal para desencadenar la contraccin de los msculos sanos. Su propiedad de excitabilidad aumenta de acuerdo a la frecuencia hasta los 2 500 Hz. Por encima de los 5 000 Hz, la propiedad de excitabilidad disminuye hasta anularse por encima de los 8 000 Hz. Este tipo de corriente puede sufrir modificaciones, al igual que las corrientes sinusoidales de baja frecuencia. En particular, es posible filtrar la onda inversa o rectificarla. Tambin pueden modularse pero, en la prctica, solamente se utiliza la modulacin de amplitud. sta permite superponer a las corrientes de frecuencia media una diferencia de potencial que puede representarse en el tiempo como una curva envolvente, reuniendo los picos de cada impulso de frecuencia media (fig. 9). Si el ritmo de la modulacin se elige bien, a las corrientes de frecuencia media puede superponerse un componente de baja frecuencia.

9 Curva envolvente de frecuencia media. Los picos correspondientes a las corrientes de frecuencia media pueden reunirse y dibujar una curva con un componente de baja frecuencia que, en el caso particular, es de tipo sinusoidal alterno.

Corrientes interferenciales
Determinando un efecto heterdino gracias a un cruzamiento endotisular de dos corrientes de frecuencia media con fase levemente escalonada, se genera una interferencia que provoca efectos fisiolgicos en el interior de los tejidos. Se trata de las llamadas corrientes interferenciales, que pueden utilizarse de la siguiente forma: dos corrientes de frecuencia media levemente desfasadas entre s, por ejemplo una frecuencia de 4 000 Hz para una y de 4 100 Hz para la otra, se dirigen hacia una parte del cuerpo por intermedio de dos circuitos, cada uno de los cuales tiene dos electrodos (cuatro polos). Ambas corrientes estn dispuestas de manera tal que se cruzan en cierto volumen donde existe una superposicin. En el caso elegido, se produce una oscilacin de baja frecuencia de 100 Hz en la interseccin de las corrientes, en el seno de los tejidos. All la energa nace en sentido contrario a las otras corrientes que, para alcanzar la profundidad, necesitan una energa elevada a nivel de la piel (fig. 10 A). Para garantizar una excitacin activa en todas las estructuras tisulares de la regin de superposicin,

algunos aparatos tienen un dispositivo electrnico que proporciona una corriente de interferencia dinmica. Aumentando la intensidad de un circuito y disminuyendo la del otro, la intensidad total se mantiene y el efecto de rotacin de la interferencia integral se realza. La corriente de interferencia dinmica puede considerarse como una corriente creciente y decreciente endgena, que permite el desplazamiento del campo de excitacin de baja frecuencia en todas las direcciones deseadas.

Tcnicas
Los aparatos actuales utilizan dos circuitos, cada uno con dos electrodos. La aplicacin bipolar, a pesar de no ser diferente en su principio a la de las dems corrientes, generalmente es sustituida por la aplicacin cuadripolar. En consecuencia, se colocan cuatro polos con la finalidad de que, al dirigirla, la corriente se superponga en un lugar determinado (fig. 10 B). De este modo puede obtenerse una accin antlgica segn la frecuencia utilizada o, en cambio, una contraccin superficial o profunda de acuerdo a la disposicin de los electrodos. La corriente interferencial evita el dolor de la piel gracias a una mejor tolerancia. Por otra
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5 a 20 minutos segn el objetivo del mismo. Durante las estimulaciones de un msculo hay que tratar de no superar los lmites de fatigabilidad, incluso si el msculo est sano.

Indicaciones
Estimulacin de los msculos sanos
Las corrientes de frecuencia media en modulacin de baja frecuencia tienen un efecto excitomotor. En consecuencia, se las utiliza para la contraccin de msculos sanos que perdieron la propioceptividad o la idea de la posicin en el espacio. Esto a veces se observa tras fractura o inmovilizacin con yeso de un msculo sano, o despus de una intervencin quirrgica. Sin embargo, se comprob que esta modalidad es menos eficaz que la de los impulsos de baja frecuencia [39].

Rehabilitacin de la incontinencia de estrs

Con esta tcnica pueden estimularse en profundidad los diferentes msculos del suelo de la pelvis.

A 10
Corrientes interferenciales. En el esquema A, la suma de las corrientes 1 y 2 se armoniza para dar una resultante como aparece en 3. La corriente interferencial representada en esta ltima figura da una curva envolvente de baja frecuencia que acta en el volumen V representado en B.

Sndromes dolorosos
Las corrientes interferenciales tambin tienen una accin antlgica, sobre todo las corrientes interferenciales dinmicas. Pueden utilizarse en sndromes dolorosos tales como lumbalgias, cervicalgias y reumatismos abarticulares.

parte, el vector de interferencia dinmica que provoca un adelantamiento rtmico de un campo interferencial, reduce el problema del acostumbramiento. Si este tipo dinmico no se utiliza, hay que prever una mayor modulacin para evitar ese fenmeno. La duracin del tratamiento vara de

Contraindicaciones
Su empleo casi no tiene contraindicaciones. Asimismo, es improbable que su aplicacin provoque quemaduras.

Corrientes de alta frecuencia

Estn representadas por oscilaciones peridicas y alternas de 1 a 30 millones de ciclos por segundo. Se definen segn la frecuencia, la intensidad, el voltaje y la forma de las variaciones peridicas. Se caracterizan igualmente por la longitud de onda; en medicina se utilizan las comprendidas entre 3 y 30 m (ondas cortas), las que corresponden a 12 cm y, ms recientemente, 69 cm (ondas centimtricas o microondas, impropiamente denominadas radar). La forma de las variaciones peridicas y el modo de aplicacin en forma continua o en trenes de impulsos de corta duracin, confieren a estas corrientes efectos trmicos y atrmicos respectivamente [41]. dad de la corriente, pero la intensidad de la corriente tiene ms efecto sobre la produccin de calor que la resistencia. En consecuencia la produccin de calor es mayor cuanto menor es la resistencia. Adems, la resonancia celular (efecto producido en el campo elctrico a nivel de las clulas) contribuye al efecto trmico. En el lquido extracelular existen dipolos (molculas que tienen un polo positivo y otro negativo) que pueden tomar diversas orientaciones durante el trayecto de la corriente elctrica, en una u otra direccin segn la polaridad. Cuando una regin del cuerpo est sometida a un tratamiento con ondas cortas, entre los dos electrodos se establece un campo elctrico que cambia de direccin de acuerdo a la frecuencia de las oscilaciones, provocando en los dipolos cambios de direccin que dependen de la carga y produciendo cierto gasto de energa (fig. 11). Adems, numerosos iones o molculas del lquido extra o intracelular sufren, durante el paso de la corriente de alta frecuencia, fricciones producidas por las propias vibraciones, que a su vez generan calor. La produccin de calor por los tejidos tiene como consecuencia un incremento del flujo sanguneo en la regin tratada. Los efectos del aumento de la circulacin local actan incrementando el metabolismo local y la eliminacin de los metabolitos o productos de degradacin de los tejidos necrosados. Las corrientes de alta frecuencia no son advertidas por el organismo. El calor que desarrollan puede des-

Ondas cortas en forma continua

El efecto principal de las corrientes de alta frecuencia utilizadas de manera continua es la accin termogentica. Estas corrientes producen calor por degradacin de energa elctrica que se gasta en una resistencia, la ofrecida por el tejido humano de acuerdo a la ley de Joule (transformacin de la energa elctrica en energa calrica). Como la resistencia ofrecida por los diferentes tejidos del cuerpo humano atravesados por la corriente no es idntica, el calor producido en los tejidos no es el mismo en todas partes. El calor es proporcional a la resistencia y al cuadrado de la intensipgina 10

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A 11

Dipolos. A. No sometidos al campo elctrico. B. Alineados de acuerdo a su polaridad con los cambios de direccin de la corriente.

pertar la sensibilidad, pero por s mismas no provocan ningn fenmeno motor o sensible. La frecuencia de las oscilaciones es tal que los nervios y los msculos no se excitan. Las corrientes de alta frecuencia tienen un efecto antlgico independiente del efecto trmico. Poseen una accin inhibidora que puede llegar hasta la analgesia en los puntos de penetracin de la corriente en el cuerpo. La accin inhibidora se ejerce tanto sobre los nervios motores y sensibles como en el aparato vasomotor. Proporcionan, entonces, alivio del dolor. Uno de los resultados de todas estas propiedades es el efecto sobre el estado del msculo. Las corrientes de alta frecuencia pueden actuar sobre una contractura muscular y provocar relajacin.

electrodos demasiado pequeos provocan un mayor calentamiento superficial a causa de la difusin. Por el contrario, los electrodos demasiado grandes acarrean un derroche de energa y calor. Los dos electrodos deben tener la misma dimensin (fig. 12). Si tienen tamaos diferentes forman un condensador de bandejas desiguales, que requieren diferentes cantidades de electricidad para cargarse con el mismo potencial. La distancia entre los electrodos y la regin a tratar debe ser tan grande como lo permitan las caractersticas del aparato. Cuanto mayor es la distancia entre el electrodo y el segmento a tratar, menor es la difusin de las lneas de fuerza. De esta manera, disminuye igualmente la diferencia de temperatura entre los tejidos profundos y superficiales (fig. 12 A1). Los electrodos deben ubicarse en sentido paralelo a la piel del segmento a tratar. Si no se toma esta precaucin, el campo se concentra en el sitio ms cercano a la piel (fig. 12 B1). En la medida de lo posible, los electrodos deben colocarse sobre una superficie regular; en caso contrario se corre el riesgo de concentrar las lneas de fuerza en la parte ms alta de la superficie. Los electrodos se disponen habitualmente a ambos lados del segmento a tratar (planos opuestos), siendo sta la posicin para los tratamientos en profundidad. La tcnica coplanaria (electrodos a la par) proporciona un calor ms superficial (por ejemplo, regin lumbar) (fig. 12 C1). Electrodos inductivos La utilizacin de un cable flexible y bien aislado alrededor de un miembro, a travs del cual se pasa una corriente de alta frecuencia, permite determinar en el miembro los efectos que produce un campo electromagntico y los que produce un campo electrosttico (fig. 13). De esta manera, se obtiene una elevacin trmica endotisular, ms acentuada en tejidos blandos como los msculos. Con la finalidad de distribuir de manera homognea el efecto trmico, el espacio entre cada espiral del cable debe ser idntico (fig. 14). El monodo es otra forma de electrodo inductivo que consiste en una espira de un cable grueso instalado en un soporte rgido (fig. 15).

Tcnica
Las ondas cortas pueden utilizarse segn dos mtodos, el primero emplea la tcnica de condensador y el segundo, la tcnica de los electrodos inductivos [14, 41]. Electrodos compensadores Consisten en una bandeja metlica rodeada de aire y regulable en un recinto de plstico o vidrio (electrodos de Schliephake). El medio entre los electrodos y la piel debe tener una constante dielctrica baja, siendo el aire el ms satisfactorio (constante I). El aire puede sustituirse por goma (electrodos blandos). Todos estos electrodos producen un calor determinado por la distribucin del campo elctrico. ste tiende a difundir entre los electrodos y su densidad es generalmente mayor cerca de los mismos. La lneas de fuerza atraviesan fcilmente los tejidos y su difusin es considerable. Gracias a reglas precisas acerca de la ubicacin de los electrodos y de las caractersticas enunciadas posteriormente, el calor se distribuye en los tejidos profundos y difunde por conduccin hacia los tejidos prximos. Adems, en el lugar sometido a las ondas cortas, sube la temperatura de la sangre circulante y ese incremento se traslada a los tejidos adyacentes. Al comienzo del tratamiento, y sobre todo en sectores particularmente bien vascularizados, el calor se disipa. A partir de cierto momento, la circulacin sangunea acta en el lugar tratado (cuya temperatura es mayor que la de la sangre circulante) como un sistema de refrigeracin, idntico al del radiador de un automvil. El tamao de los electrodos desempea un papel en la eficacia del tratamiento. Deben ser levemente ms grandes que la regin a tratar, ya que el campo elctrico tiende a la difusin, sobre todo en las extremidades de los mismos. Los

Indicaciones
Las ondas cortas producen un calor confortable y penetran de 5 a 7 cm por debajo de la piel, posibilitando el tratamiento de los msculos ms profundos [41]. Tambin ejercen una accin intraarticular. El mtodo inductivo produce mayor elevacin trmica en los tejidos ms superficiales. Las ondas cortas actan sobre el dolor en diferentes etapas de la evolucin de algunas afecciones: en fase subaguda de diversas reacciones inflamatorias (reumticas, postraumticas, metablicas, etc.) y en afecciones crnicas como la artrosis (adems de lumbociatalgias, anexitis, sinusitis). La posologa depende de las caractersticas de los electrodos (tipo, superficie, distancia, emplazamiento), de la impedancia de los tejidos a tratar y de la vascularizacin. Un tejido bien vascularizado elimina rpidamente el calor y permite la aplicacin de dosis elevadas; en caso de trastornos vasculares hay que ser particularmente prudente. Los aparatos ms recientes permiten ajustar la escala de potencia en vatios. A temperatura ambiente constante de 24 C, las ondas cortas aplicadas con electrodos de Schliephake en un muslo pueden elevar la temperatura cutnea entre 1 y 3 C y la temperatura intramuscular entre 2 y 4 C, con una potencia de 100 W durante 20 minutos. Para una potencia de 200 W, las mismas regiones aumentan sus temperaturas respectivas de 1 a 2 C ms durante el mismo perodo.
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A1

B1

C1 15 12
Caractersticas de los electrodos y tcnicas de emplazamiento. A1. Distancia: A demasiado cerca de la regin: poca eficacia; B alejados: ms homogeneidad. B1. A debe ser paralelo a cada borde del miembro para no provocar puntos de concentracin B. C1. Tcnica en coplanaria: hace falta por lo menos una distancia equivalente al ancho de un electrodo entre los dos. Monodo.

Microondas u ondas centimtricas

Tienen las mismas caractersticas y propiedades que las ondas cortas. Provocan elevacin trmica en profundidad, sobre todo intraarticular, pero tambin pueden aplicarse en forma pulsada para disminuir el efecto trmico [41].

Tcnica
Un emisor de onda se dirige hacia la regin a tratar y se coloca a 5 cm de la piel. El tratamiento puede aplicarse con diferentes electrodos conductores adecuados al segmento irradiado: electrodo largo, rectangular y estrecho para la columna vertebral, envolvente para la articulacin de la cadera o del hombro. Las microondas se utilizan en sesiones de 15 a 20 minutos.

13

El cable flexible (electrodo inductivo) determina los efectos producidos por un campo magntico (M) y los producidos por un campo electrosttico (E).

Indicaciones
Son idnticas a las de las ondas cortas. La posologa tambin depende de factores tales como la superficie de los emisores de ondas, la distancia y la ubicacin de los mismos. De acuerdo a la afeccin se comienza con 50 W y se aumenta progresivamente en cinco sesiones hasta 150-200 W, o incluso ms si se tolera bien.

14

Electrodos inductivos. Cable solenoide.

Contraindicaciones
Las microondas responden a las leyes pticas y, por eso mismo, estn dotadas de propiedades de reflexin, refraccin, etc. Por lo tanto, la aplicacin no est contraindicada en caso de prtesis metlicas internas, puesto que las ondas centimtricas se reflejan y no acumulan los efectos calricos en el conductor protsico. Sin embargo, las piezas metlicas sin pulir como los fragmentos de proyectiles o las limaduras, no responden a las mismas normas y constituyen una contraindicacin. Al margen de esto, tienen las mismas contraindicaciones que las ondas cortas.

La duracin del tratamiento es, en general, de 15 a 20 minutos en caso de lesiones subagudas postraumticas, procesos degenerativos articulares, etc., y de 3 a 5 minutos para los problemas ginecolgicos o inflamatorios agudos otorrinolaringolgicos (sinusitis).

Contraindicaciones
Presencia de piezas metlicas extra o intracorporal (prtesis ortopdicas, fragmentos de proyectiles, pendientes, cadenas, pulseras, etc.); piel hmeda (transpiracin), prtesis acsticas, marcapasos; problemas vasculares arteriales y venosos, ciclo menstrual; trastornos acentuados de la sensibilidad.
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Peligros
Las potentes propiedades trmicas de las corrientes de alta frecuencia pueden provocar grandes quemaduras. stas

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pueden ser superficiales por negligencia en el aislamiento de los electrodos, de la conexin y, sobre todo, de los conductores que llevan la corriente. En este sentido, hay que verificar regularmente los cables y sus aislantes. El control del aumento de la temperatura debe ser minucioso. Aunque una discreta disminucin de la sensibilidad tctil superficial no representa una contraindicacin absoluta, en esos casos hay que redoblar las precauciones e instalar al paciente en una silla o una camilla de madera.

Tcnica
Tanto si se trata de ondas cortas como de microondas en aplicacin pulsada, se utilizan los mismos electrodos que en uso continuo. Las modalidades de ubicacin, superficie y distancia no dependen de la produccin de calor sino del campo electromagntico. El tiempo de aplicacin vara de acuerdo a la patologa y el rgano a tratar. En general es de 20 a 30 minutos. Las sesiones pueden repetirse varias veces al da segn la patologa.

Indicaciones

Ondas cortas pulsadas

Las corrientes de alta frecuencia tambin pueden utilizarse en forma de trenes de impulsos. La frecuencia de la corriente no se modifica, pero los trenes de impulsos se emiten en forma pulsada con una frecuencia de 40 a 800 por segundo. Los impulsos duran de 0,5 a 12,5 ms de acuerdo al aparato. De esta manera, el efecto trmico disminuye claramente pero la accin antlgica persiste [41].

Estas corrientes de alta frecuencia pulsadas parecen ser de utilidad en las afecciones inflamatorias, sobre todo asociadas a edemas, en las lesiones postraumticas y en los trastornos circulatorios perifricos complicados con lceras.

Contraindicaciones
Las investigaciones acerca del uso de estas corrientes en aplicacin atrmica no tienen suficiente proyeccin en el tiempo como para establecer contraindicaciones formales.

Corrientes electromagnticas
Estas radiaciones anlogas a las de la luz, ya que se propagan a la misma velocidad (300 000 km/s), se caracterizan por su longitud de onda. Las ondas electromagnticas se sitan por encima del espectro visible (infrarrojas) y por debajo del mismo (ultravioletas).

Contraindicaciones e incidentes
Quemaduras por irradiacin demasiado intensa o fuente demasiado cerca de la piel. Disminucin de la sensibilidad, sobre todo trmica.

Infrarrojos
Solamente la banda comprendida entre 7 700 y 30 000 tiene inters teraputico. Se los utiliza por su accin trmica. El aumento de la temperatura es muy superficial y slo supera la barrera cutnea en alrededor de 1 cm.

Ultravioletas
Los rayos electromagnticos tienen una banda espectral muy extensa, sin propiedad fsica homognea y subdividida en zonas de energa con aplicaciones mdicas. Ultravioletas A: con una longitud de onda de 4 000 a 3 150 , poco pigmentgenas, se utilizan en medicina legal (lmpara de Wood). Ultravioletas B: con una longitud de onda de 3 150 a 2 000 , son muy pigmentgenas y eritematgenas. Intervienen en la sntesis de vitamina D. Ultravioletas C: con una longitud de onda de 2 800 a 1 500 , tienen marcados efectos bactericidas.

Fuentes
La lmpara de incandescencia, hecha con un filamento de tungsteno instalado en un reflector parablico, emite infrarrojos con una potencia de 1 500 a 2 000 W. Las fuentes ms utilizadas son las resistencias metlicas alimentadas por una corriente elctrica (bombillas elctricas, resistencias termgenas) y las resistencias de nquel-cromo dentro de un tubo de silicio fundido.

Fuentes
El sol es la fuente natural por excelencia; las lmparas a vapor de mercurio constituyen la fuente artificial ms empleada.

Tcnicas
La lmpara de infrarrojos se coloca a unos 50 cm de la piel del segmento a tratar. La duracin del tratamiento vara de 20 a 30 minutos. La energa infrarroja se transforma en calor por el mecanismo de la absorcin.

Efectos
Segn el tipo de ultravioletas de que se trate, se obtienen los efectos locales ya mencionados (cuadro II). Sin embargo, el eritema de superficie producido por los ultravioletas tambin puede tener un efecto descongestivo en profundidad y actuar sobre un proceso inflamatorio. Adems, poseen una accin esterilizante. Desde un punto de vista general favorecen la produccin de vitamina D, efecto que ya no se utiliza en la actualidad.
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Indicaciones
Como la penetracin de los infrarrojos es poco profunda, la accin es poco eficaz. No obstante, puede ser til en algunos procesos inflamatorios superficiales en fase subaguda. Tambin pueden usarse en contusiones, causalgias o lesiones crnicas como lumbalgias, cuando otros tratamientos parezcan demasiado agresivos.

Cuadro II. Grado de eritema.

Umbral E1 E2 E3 Rubor leve Eritema rojo vivo Rojo azulado con edema y dolores Reaccin cutnea Tiempo de aparicin de 8 a 10 horas de 6 a 8 horas de 4 a 6 horas Tiempo de desaparicin de 24 a 48 horas de 3 a 4 das de 5 a 7 das Signos asociados Pigmentacin y exfoliacin cutnea Pigmentacin y exfoliacin cutnea Pigmentacin y exfoliacin seguidas de exfoliacin masiva y pigmentacin profunda

E4

Flictena

La prueba de Saidman, basada en la intensidad de los eritemas, permite distinguir un umbral de eritema y sirve de criterio para la utilizacin de los ultravioletas.

Nueva dosis en tiempo =

Anterior dosis en tiempo x nueva distancia Anterior distancia en cm

Indicaciones
Los ultravioletas ejercen su accin principal en el tratamiento de las escaras. Se los utiliza tambin por su efecto eritematoso (vasodilatacin en las lceras y los trastornos trficos) y por su accin antlgica complementaria en el herpes zoster. Por ltimo, tienen numerosas aplicaciones en dermatologa (piodermitis, forunculosis, psoriasis, acn, etc.).

Tcnicas
Realizar la prueba de Saidman (prueba de sensibilidad) para conocer la dosificacin de utilizacin (importante en pacientes de piel clara, rubios y pelirrojos). De acuerdo a las normas del aparato, y a la distancia entre la piel y el aparato, durante un tiempo determinado se irradia la piel previamente cubierta con un pao en el que se cortaron diferentes figuras geomtricas. Las figuras se descubren una tras otra durante un tiempo predeterminado. El paciente observa su piel y dice cul es la figura geomtrica que aparece primero, adems del tiempo aproximado que hizo falta para que apareciera. El primer grado de eritema puede calcularse consultando los bacos (cuadro II). Despus de esto se puede comenzar el tratamiento, seleccionando un tiempo equivalente a la mitad del tiempo eritema de la prueba. Antes de cada sesin se calcula la dosis del siguiente modo:

Contraindicaciones
La tuberculosis pulmonar evolutiva (diseminacin), la fotosensibilidad cutnea local y general y cualquier enfermedad general evolutiva.

Peligros
Siempre hay riesgos de reacciones oculares (conjuntivitis, queratitis, etc.), por lo que hay que cubrir bien los ojos. Un estudio sensitivomtrico mal realizado o una absorcin de fotosensibilizadores provoca reacciones cutneas exageradas.

Peligros de la corriente elctrica

Aunque cada ao aumenta la incidencia de accidentes y muertes debido a choque elctrico por electrodomsticos y en los lugares de trabajo, no ocurre lo mismo en lo que se refiere a la utilizacin de aparatos elctricos en teraputica. No obstante, incluso con los nuevos aparatos y los progresos de la tcnica para la prctica clnica, as como al utilizar equipamiento ms viejo, el terapeuta debe ser extremadamente prudente y velar con atencin por la seguridad de los pacientes [24]. piratorio e incluso paro cardaco. Ms de 80 mA de corriente pueden causar fibrilacin ventricular y contracciones o contracturas que la voluntad no puede contrarrestar. Esto puede provocar estremecimientos e incluso saltos que pueden llegar a causar fracturas. Tambin pueden aparecer microchoques despus de una exposicin a corrientes similares. Cuando stas se aplican directamente a la altura del miocardio con una densidad suficiente, pueden causar fibrilaciones ventriculares (utilizacin de catter cardaco). Generalmente las corrientes de este tipo no ponen en peligro la vida, salvo en circunstancias inhabituales. Las corrientes de alta frecuencia tambin pueden ocasionar problemas, sobre todo cuando se trata de la utilizacin (contraindicada) de ondas cortas en un paciente con marcapaso, o en el abdomen o el dorso de una embarazada. Por el contrario, en la embarazada no est contraindicada, por ejemplo, la colocacin de electrodos de ondas cortas en el tobillo para tratar un esguince crnico.

Riesgos de la corriente alterna

Se sabe que para que el efecto fisiolgico se manifieste en el cuerpo humano, ste debe constituirse en parte completa del circuito elctrico. La corriente debe entonces entrar en un sitio preciso del cuerpo y salir por otro. En el ser humano pueden producirse tres efectos generales cuando una corriente elctrica atraviesa los tejidos: aumento de la temperatura local de resistencia de los tejidos, estimulacin elctrica de los tejidos excitables y quemadura electroqumica. Las corrientes de alrededor de 1 mA son advertidas por el hombre como un cosquilleo. Una corriente de 16 mA puede causar una contraccin muscular que el individuo no puede controlar. Intensidades ms elevadas de electricidad pueden causar daos en los diferentes tejidos, paro respgina 14

Riesgos de la corriente directa

Incluso a baja amplitud, la corriente directa puede causar accidentes. Por ejemplo, pueden verse quemaduras cutneas por efecto electroltico. Este tipo de lesin se seala dentro de los peligros en el captulo de la corriente continua y el prrafo sobre la ionizacin o iontoforesis.

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Otros riesgos
Uno de los problemas que an persiste es la falta de toma a tierra de algunos aparatos. Es importante que el terapeuta verifique los aparatos antes de usarlos y que todos los enchufes del mismo o de la habitacin sean adecuados. En los aparatos de corriente alterna tambin puede haber prdidas de corriente. En tal caso, si un paciente toca el aparato puede sentir una descarga. El mismo peligro existe cuando el terapeuta toca el aparato y al paciente al mismo tiempo. En este caso la corriente puede pasar de uno a otro y el ltimo recibir una descarga. Un cortocircuito tambin puede provocar una prdida de corriente y ocasionar los mismos problemas. Por lo tanto, es fundamental que los aparatos estn bien aislados y controlados. Es responsabilidad de los profesionales conocer todas las tcnicas de los aparatos de electroterapia y su operacin especfica, as como el peligro potencial que pueden representar por la utilizacin de corriente elctrica. En general, los aparatos son de alta calidad y los riesgos actuales son mnimos. Los creadores y fabricantes de aparatos mdicos tambin son responsables en lo que se refiere a producir y proporcionar instrumentos correctos, que deberan carecer totalmente de riesgos.

Medidas de seguridad
En todos los aparatos deberan controlarse regularmente la potencia, el voltaje, la intensidad y la frecuencia de la corriente [24, 61]. Regularmente debe verificarse la integridad de los enchufes en las paredes y los diferentes aparatos. Los cables extensibles o las tomas de corriente mviles no deberan utilizarse. Tambin hay que recordar que cualquier lquido (agua, caf, solucin medicamentosa, o incluso preparaciones para nios) puede causar un cortocircuito al hacer contacto con un instrumento elctrico. Los progresos tecnolgicos hacen que los aparatos sean hoy ms seguros. Esto no quiere decir que los equipos ya no deben controlarse, pues los progresos permitieron a la tcnica miniaturizar los aparatos y hacerlos cada vez ms porttiles, con lo cual sufren mucho ms que los aparatos que permanecen fijos. Es responsabilidad del terapeuta la eleccin correcta de su aparato, evitando los equipos demasiado baratos que finalmente no son siempre, quizs, los ms seguros.

Electromioestimulacin
La finalidad de la electromioestimulacin (EME) es sustituir la deficiencia momentnea o permanente de la actividad muscular voluntaria, o mejorar la calidad muscular en deportistas, sin pasar por la habitual sobrecarga de entrenamiento. La EME es una tcnica fsica de rehabilitacin utilizada desde hace mucho tiempo, con indicaciones tan diversas como la prevencin y/o tratamiento de las atrofias por inactividad y por desnervacin, la reprogramacin muscular, la prevencin trombtica, la inhibicin de la prdida sea, la estimulacin muscular en la parapleja y el fortalecimiento muscular en personas sanas o incluso en atletas. Estas indicaciones derivan de diversas consecuencias de la inactividad, en particular la atrofia muscular, la perturbacin de la transmisin neural, la osteopenia, los trastornos circulatorios y, secundariamente, la repercusin articular. Sin embargo, hay que admitir que este mtodo no es aceptado por unanimidad, y que numerosos rehabilitadores todava se plantean dudas acerca de su eficacia y utilidad. demostr que dichos cruzamientos ejercen una influencia sobre el espectro de las isomiosinas [3, 11, 23, 57], la actividad de las protenas reguladoras, del retculo sarcoplasmtico y hasta de las enzimas celulares [28]. El msculo sleo, lento por definicin, fue particularmente bien estudiado. Cuando se modifica su inervacin disminuyendo el flujo de impulso continuo de 10 Hz que lo caracteriza, se observa un acortamiento del tiempo de contraccin [54]. En el aspecto metablico, en el animal se observ que una estimulacin elctrica de frecuencia lenta (alrededor de 10 Hz) induca la transformacin de las fibras rpidas, incrementando la capacidad anaerbica de las fibras lentas, cuyo metabolismo ante el esfuerzo se caracteriza por ser predominantemente aerbico [31]. Entre los trabajos consagrados a la estimulacin elctrica de baja frecuencia (alrededor de 10 Hz) y de larga duracin (aproximadamente 8 h/da) en el animal, se cita el de Pette et al [53], en el que se muestra mediante anlisis histolgicos escalonados en el tiempo (de 8 a 28 das) que la EME puede modificar tanto la calidad de las fibras musculares (transformacin en fibras de calidad lenta) como el tenor enzimtico, especialmente en enzimas oxidativas. Otros autores publicaron resultados similares y adems sealaron modificaciones de la red capilar, con aumento de la relacin capilares/fibra muscular, as como mejora de la resistencia de las fibras II a la fatiga. En estas modificaciones parece intermediar una activacin mitocondrial. El conjunto de las transformaciones se realiza sin modificacin de la tasa de hormona tiroidea, como lo demuestra Jarvis mediante estimulacin continua de baja frecuencia del msculo extensor largo en el ratn [35]. La disminucin de la velocidad de contraccin de dicho msculo mediante EME corresponde a la aparicin de isomiosinas lentas no inducidas por la hormona tiroidea que, sin embargo, es uno de los mecanismos responsables de la diferenciacin durante el crecimiento.
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Electroestimulacin: experimentacin con animales

Una revisin exhaustiva de las publicaciones muestra que la EME induce un aumento de fuerza y hasta de resistencia. La experimentacin con animales mostr en forma evidente que la EME poda inducir cambios importantes en la calidad de la fibra muscular. Los experimentos, ya de larga data, de cruzamiento de inervacin de los msculos lentos y rpidos, mostraban la existencia de cierta plasticidad muscular, observndose que las diferentes fibras musculares podan cambiar sus caractersticas a partir de una nueva inervacin. As, segn el cruzamiento de inervacin, se observa una transformacin hacia las fibras I o hacia las fibras II. Se

Utilizacin de frecuencias ms elevadas en el animal

Algunos autores mostraron que la aplicacin de una EME de 10 o de 40 Hz induca la aparicin de isomiosinas ligeras lentas, aunque el incremento de la fuerza era claramente mejor con la frecuencia de 40 Hz. Por lo tanto, el empleo de una frecuencia ms elevada induce, como lo confirma Bigard, una accin predominante en las fibras II [5]. Este prembulo relativamente detallado parece necesario antes de abordar la EME aplicada al hombre. A partir de la experimentacin con animales, no cabe duda de que la EME no slo acta favorablemente sobre el msculo, sino que adems tal funcin parece, por lo menos en parte, depender de la frecuencia utilizada (tetanizante o no) y de la duracin de la aplicacin. As, una EME de baja frecuencia y larga duracin induce una trasformacin del conjunto de las fibras musculares en fibras de caractersticas lentas y metabolismo aerbico, mientras que frecuencias tetanizantes del orden de 40 Hz parecen ms bien provocar una activacin de las fibras II con incremento de la fuerza muscular. En cambio, la mejora en lo que se refiere a la fatiga muscular parece ser inherente al uso de ambos tipos de frecuencia.

Fuerza (N) Frecuencia mnima: aprox. 8 Hz Frecuencia mxima: aprox. 30

aprox. 20 Hz aprox. 50 Hz

aprox. 30 Hz aprox. 65 Hz

Fibra I: tnica

Fibra IIa: tonicofsica

Fibra IIb: fsica

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reas de frecuencia para una estimulacin dirigida de los diferentes tipos de fibra (segn R. Brodard); aprox.: aproximadamente.

Aplicacin de la EME en el hombre

Cabe preguntarse si en el hombre se observan las mismas transformaciones en el msculo sano sometido a EME que en el animal y cmo responde el msculo atrfico humano en la misma situacin. Se tratar de responder lo ms precisamente posible estas preguntas.

Electroestimulacin del msculo humano sano

Para ser eficaz, la EME debe respetar ciertas condiciones fisiolgicas propias de la musculatura humana. Dicho mimetismo fisiolgico es un elemento clave de su eficacia. Recurdese que la contraccin muscular responde tericamente a la ley del todo o nada. As, un estmulo elctrico provoca una contraccin muscular aislada, cuyas caractersticas dependen del tipo de fibra, sobre todo en lo que se refiere a la fuerza (fibra II ms fuerte que I). Lo mismo ocurre con la velocidad de contraccin (fig. 16). La sacudida muscular se caracteriza entonces por su amplitud y duracin. Corresponde a la suma de las sacudidas aisladas (suma temporal) y culmina en el ttanos fisiolgico. La frecuencia de EME necesaria para provocar un ttanos es de 18 Hz. Por debajo de esta cifra slo se producen contracciones musculares aisladas, pero con una tensin muscular de base que aumenta de acuerdo a la frecuencia. Lo mismo ocurre con las frecuencias que inducen un ttanos fisiolgico: la importancia de ste aumenta proporcionalmente hasta valores cercanos a 50 Hz, por encima de los cuales la ganancia de tensin es mnima [49]. La forma mxima desarrollada durante una contraccin depende del tipo de fibras y, en consecuencia, est en relacin directa con la frecuencia de ttanos. Por encima de la frecuencia de ttanos fisiolgico propia a cada fibra, con acortamiento mximo de los sarcmeros, casi ya no hay ganancia de fuerza a pesar del aumento de la frecuencia. Por el contrario, la fatiga muscular aumenta. Experimentalmente se advirti que la frecuencia liminar, por encima de la cual la fuerza de contraccin no aumenta ms, se sita alrededor de 50 Hz y que la fatiga muscular durante las contracciones electroinducidas aumenta notablemente por encima de 30 Hz.
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La eficacia del entrenamiento muscular electroinducido se relaciona directamente con la calidad de la contraccin muscular: en efecto, para mejorar cualitativamente la funcin de un msculo, es conveniente que se active la mayor cantidad posible de unidades motoras, lo que implica contracciones musculares intensas que requieren un nmero mayor de cargas elctricas. Es igualmente conveniente que la duracin de la contraccin sea suficiente para estimular las vas metablicas. As, un tiempo de ttanos de 3 a 4 segundos es adecuado, mientras que la duracin total de la contraccin es de alrededor de 6 segundos si se incluye el tiempo de establecimiento de la corriente estimulante mxima. Se calcul que las frecuencias de EME mnimas y mximas que permiten estimular lo mejor posible las fibras I, IIa y IIb, se inscriben en una gama que va desde 8 Hz hasta 65 Hz. La figura 17 muestra ms claramente las bandas de frecuencia adecuadas. Cuando un msculo se contrae activamente, lo hace por alternancia de las unidades motoras. Este mecanismo permite limitar la fatiga. Slo cuando la contraccin es mxima, las fibras tienden a contraerse de manera ms sincrnica e incrementan la fatiga. Durante la EME las contracciones de las fibras son sincrnicas (la importancia del reclutamiento depende de la intensidad del campo elctrico aplicado) y constituyen un freno para el mimetismo fisiolgico. Una de las maneras ms simples de evitar este elemento de fatiga es aumentar la pausa entre los estmulos elctricos. La relacin ms favorable para evitar la fatiga entre perodo de estimulacin (on) y perodo de pausa (off) se determin experimentalmente en 1:5. A partir de lo dicho, es posible sacar conclusiones de los diversos protocolos experimentales sobre el msculo humano. La comparacin con la experimentacin animal sigue siendo complicada, porque los protocolos experimentales realizados en el animal son difcilmente aplicables al hombre y porque, adems, se sabe que el msculo humano no responde a los estmulos elctricos de la EME de la misma manera que el msculo de los animales de laboratorio. Se debe a Andrianova y Coz el haber despertado nuevamente el inters por la EME del msculo sano [2]. Estos autores describen una notable mejora de la fuerza despus de entrenamiento con EME. Se utiliz una corriente con una frecuencia portadora de 2 500 Hz pulsada a 50 Hz, es decir, una frecuencia preferentemente estimuladora de las fibras II. A partir de esta publicacin, cientos de trabajos confirmaron la mejora de la fuerza por EME. Asimismo, numerosos autores demostraron que la estimulacin elctrica con frecuencias de 40 a 60 Hz ejerca una accin directa sobre la clula muscular, en el sentido de una activacin nuclear correlativa a la activacin de clulas satlites, cuyo resultado no era solamente la hipertrofia sino

Kinesiterapia

ELECTROTERAPIA

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Fuerza (N) Perodo de contraccin

Perodo de relajacin

Tiempo

Estmulo Tiempo de latencia

Duracin de la sacudida

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Caracterstica de la contraccin de una fibra muscular aislada (segn R. Brodard).

tambin la hiperplasia del msculo electroestimulado [12]. Gobelet et al [27], utilizando una corriente de 2 500 Hz pulsada a 50 Hz, observaron una mejora del tiempo necesario para obtener la tensin muscular mxima que reproduce la accin sobre las fibras II.

Parmetros razonables de eficacia Puesto que la atrofia por inactividad afecta selectivamente las fibras I, por lo menos al principio, durante la sesin de EME es conveniente centrarse sobre la estimulacin de esas fibras. Preferentemente se utiliza baja frecuencia (de 8 a 10 Hz) en continuo, con impulsos de frente de onda muy breves y una amplitud de 250 a 450 s. La aplicacin diaria debera ser de alrededor de 2 horas. No hay, por ahora, un estudio preciso referido al tiempo mnimo necesario. Posiblemente 90 minutos seran suficientes. La mayora de los trabajos publicados mencionan aplicaciones diarias de baja frecuencia de 4 a 8 horas. Esta modalidad estimula preferentemente las fibras I. Sin embargo, es conveniente, en un programa completo de EME, no descuidar la activacin de las fibras II: puede incluirse para ello un perodo de estimulacin con una frecuencia ms elevada (de 40 a 50 Hz) en modo tetnico, con contracciones de 5 a 20 segundos y una relacin on:off de 1:3 para 5 segundos de estimulacin a 1:5 para 20 segundos. Estas pausas relativamente largas permiten evitar el cansancio muscular y proporcionan a cada contraccin electroinducida la mxima eficacia. La duracin mnima de estimulacin tetnica, segn las modalidades evocadas anteriormente, es de alrededor de 30 minutos por da a razn de 5 das por semana.

Electroestimulacin en la atrofia por inactividad

La atrofia por inactividad es, en rehabilitacin funcional, la indicacin de eleccin de la EME. Sin embargo, es conveniente recordar los conceptos de la atrofia por inactividad para comprender mejor la metodologa de la EME en esta situacin. El reposo muscular a continuacin de un traumatismo articular u seo provoca una atrofia macroscpica que se caracteriza por una disminucin de la masa muscular (reduccin del permetro de un miembro). El ejemplo ms patente es la atrofia cuadricipital tras una lesin de la rodilla. La atrofia por inactividad se caracteriza histolgicamente por una disminucin del porcentaje y el dimetro medio de las fibras I. Esto se ve, sobre todo, durante el primer mes de reposo muscular y podra deberse a una prdida de la transmisin nerviosa medular permanente de baja frecuencia, responsable del tono postural (fibras I). En trabajos recientes se demostr que uno de los procesos causantes de la atrofia podra ser la activacin, por incremento del ARNm (cido ribonucleico mensajero), de una va de degradacin proteica vinculada a la ATP-ubicuitina. Este mecanismo probablemente se activa tambin en la atrofia por desnervacin [47, 50]. Desafortunadamente, el conjunto de trabajos publicados acerca de la utilizacin de la EME en el tratamiento o la prevencin de la atrofia por inactividad refieren protocolos distintos, a veces ilusorios, que tornan difcil las comparaciones y concluyen en resultados finales ms o menos favorables. Las frecuencias utilizadas van de 5 a 30 Hz en modo continuo o tetnico, con relaciones on:off diversas, amplitudes de impulsos de 40 a 1 000 microsegundos y duraciones de trabajo desde 15 minutos hasta 7 horas por da [63]. A pesar de la utilizacin de parmetros de estimulacin poco adecuados, Gibson et al refieren claros beneficios de la EME en la prevencin de la atrofia por inactividad, demostrando incluso un aumento de la velocidad de sntesis de las protenas musculares [25]. Otros autores comunican la importancia de la EME en la atrofia muscular, tanto en lo que se refiere a la fuerza como a la resistencia.

Electroestimulacin en la atrofia por desnervacin

La indicacin de la EME en esta situacin plantea an muchos interrogantes y est lejos de conseguir unanimidad entre los investigadores que la estudian. Dos preguntas siguen en suspenso: cules son las repercusiones de una EME sobre la regeneracin axonal y cul su eficacia sobre el msculo desnervado? Muchos trabajos han sido publicados y numerosos autores admiten que la EME no ejerce influencia sobre la regeneracin axonal, mientras que algunos llegan incluso a demostrar un efecto negativo sobre la misma, especialmente a travs de un papel inhibidor de los factores neurotrficos (nerve growth factor en particular) [8]. Este trabajo no encuentra sin embargo una confirmacin amplia en las publicaciones posteriores. Otros autores admiten la existencia de un efecto positivo sobre el plazo y la calidad de la regeneracin nerviosa. No obstante, hay que convenir en que la regeneracin del nervio es un factor complejo y que la EME slo influye probablemente en algunos parmetros vinculados al crecimiento axonal. El mtodo parece til al menos para mantener un trofismo muscular adecuado durante el perodo de reinervacin, aun cuando el beneficio pueda parecer limitado. Para delimitar mejor el efecto de la EME sobre el msculo desnervado, parece atinado recordar algunas caractersticas de la atrofia por desnervacin. sta puede ser extremadamente acentuada y afectar, segn algunos autores, hasta el 75 % de la masa muscular en el territorio inervado. En el aspecto histolgico se observa, ante todo, una atrofia inicial de las fibras II, y despus de algunos meses una atrofia global con invasin del msculo por tejido fibroso. Tambin se observaron modificaciones de la placa motora. La prdida de masa muscular, al igual que en la atrofia por inactividad, est vinculada a un aumento del ARNm que codifica para una activacin de la va proteoltica ATP-ubicuitina, que a su vez acta como un cofactor favorecedor de la protelisis [47, 50]. En situacin de atrofia por desnervacin, la EME se utiliz en todas sus formas. Quizs sta sea la explicacin de la diversidad de los resultados observados.
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La mayora de los resultados desfavorables parecen estar relacionados con la utilizacin de una amplitud de impulso inadecuada e inferior a 1 ms, o con perodos de estimulacin que no exceden algunos minutos por da [63]. Algunos autores muestran un efecto favorable de la EME en lo que se refiere a algunos parmetros celulares: se citan el efecto favorable de la EME sobre el potencial de membrana en reposo [16] observado en el ratn, la disminucin de la sensibilidad de la fibra muscular para la acetilcolina, excepto en la placa motora, o incluso el efecto anticatabolizante sobre las protenas contrctiles (inhibicin de la va de degradacin ATPubicuitina?) y hasta el mantenimiento de las actividades enzimticas oxidativas y glucolticas de las fibras I y II. En trminos de metodologa, se seala que en caso de neurapraxia (interrupcin funcional) se utilizan los mismos parmetros de EME que para los msculos sanos. En la axonotmesis (interrupcin lesional del nervio) puede esperarse la regeneracin del nervio con una arquitectura muscular casi normal. En cambio, en la neurotmesis (interrupcin lesional completa), el tratamiento es quirrgico y la regeneracin nerviosa modifica considerablemente la

arquitectura muscular. En estas situaciones parece prudente disociar la desnervacin completa de la parcial. En caso de desnervacin completa, puede aplicarse una metodologa de estimulacin con impulso rectangular o exponencial de frente de onda empinado, y una amplitud de impulso idntica a la cronaxia del msculo de que se trata (de 100 a 300 ms) [63]. La frecuencia se sita entre 8 y 50 Hz y la intensidad de la contraccin debe ser suficiente (equivalente a un valor muscular de 3). La relacin on:off ser de por lo menos 1:5 (fatigabilidad del msculo desnervado). La cantidad de contracciones debe ser de 5 a 15 estimulaciones por minuto, con una duracin de 30 minutos, tres veces por da y 5 a 6 das por semana, recordando que en la sesin hay que alternar la estimulacin de los diferentes msculos desnervados considerando su fatigabilidad propia. Si la desnervacin es parcial se pueden conservar los mismos parmetros que en la desnervacin total, excepto la utilizacin de una corriente de pendiente variable. Respetando estos principios puede esperarse que el msculo desnervado conserve un trofismo aceptable durante el perodo de regeneracin axonal.

Neuroestimulacin elctrica transcutnea (NET)

La estimulacin elctrica transcutnea con finalidad antlgica es una de las tcnicas de electroterapia ms simples y ms empleadas. La indicacin de este modo de electroterapia se basa en los principios fisiolgicos de control del dolor. Se aplican dos mecanismos principales: gate control y secrecin de endorfina exgena. gesia por un tiempo equivalente a su vida media, es decir, unas 4 horas. La activacin de las endorfinas depende de la estimulacin de las fibras de menor dimetro, e induce la secrecin de endorfinas por el tlamo y la sustancia reticulada entre otros. Esta es la teora neurobiolgica.

Tcnica

Bases neurofisiolgicas
Un estmulo nociceptor se transmite a travs de las fibras Adelta y C hasta la mdula espinal, en donde se efecta un primer control de transmisin del estmulo nociceptor a los centros superiores mediante neuronas inhibidoras. Este gate control acta como primer filtro, bloqueando toda una serie de impulsos a ese nivel. La NET, al estimular las fibras de gran dimetro, activa las neuronas inhibidoras y bloquea la transmisin de los impulsos nociceptores transportados por las fibras de pequeo dimetro (A-delta y C) en la mdula espinal. Esta teora corresponde a una comprensin neurofisiolgica del dolor. La analgesia obtenida por este mecanismo persiste unos treinta minutos. En un metaanlisis de 18 estudios sobre los efectos analgsicos de la NET, Delisle y Plaghki [18] concluyen que el efecto global es bajo en los umbrales de percepcin y tolerancia al dolor experimental. De dicho anlisis surge igualmente el concepto de intensidad suficiente para que la estimulacin sea analgsica. Esta idea es particularmente interesante, pues sugiere la intervencin de mecanismos ajenos a los postulados en la teora del gate control, en particular la intervencin de los controles inhibidores inducidos por estimulacin nociceptiva [7]. De este modo, los mensajes que eluden el primer anlisis alcanzan los centros talmicos y se distribuyen por las diversas reas de asociacin responsables de la integracin y el anlisis del proceso doloroso. La secrecin de transmisores inhibidores (endorfinas endgenas) activa un segundo filtro en los centros superiores. Las endorfinas inducen analpgina 18

La NET apunta a acentuar los controles fisiolgicos del dolor mediante estimulacin de las vas que intervienen en su activacin. Por lo tanto, para que la NET sea eficaz, es conveniente respetar algunos parmetros [7, 36, 44]. En este sentido, la frecuencia de la NET tiene una importancia fundamental. Una baja frecuencia de 4 a 6 Hz despolariza las fibras de dimetro pequeo y se acompaa de una estimulacin de los centros que provocan la secrecin de endorfinas. Para conseguir este efecto, la amplitud del impulso debe ser de 400 a 500 s. El criterio prctico de evaluacin es la aparicin de temblor rpido en la zona estimulada [40]. Otro criterio es la utilizacin de una superficie total de electrodo de unos 100 cm2, de manera tal que el nmero de cargas elctricas totales aplicadas sobre el nervio y que transmiten el dolor, sea suficiente para superar los estmulos nociceptores y desencadenar el proceso de secrecin endorfnica. El tiempo de aplicacin de la NET de baja frecuencia es de 3 a 5 minutos. La activacin del gate control se basa en la utilizacin de una frecuencia ms elevada (de 70 a 80 Hz). En este caso, la amplitud del impulso es de 100 a 200 s. Este tipo de corriente permite despolarizar las fibras de mayor dimetro. La frecuencia mencionada se aplica durante unos veinte minutos; el criterio de evaluacin es una sensacin de hormigueo en la zona de inervacin [40]. Es posible que la frecuencia de 70-80 Hz, mediante aplicacin del electrodo positivo en la zona dolorosa, tambin acte induciendo una hiperpolarizacin celular, que a su vez posibilite la normalizacin del potencial de membrana de reposo. Efectivamente, ste se modifica en el sentido de una elevacin en caso de inflamacin o anoxia local.

Kinesiterapia

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No existe antinomia entre las dos frecuencias, ya que la corriente estimulante de 80 Hz provoca una antalgia inmediata y de corta duracin por medio del gate control, mientras que la frecuencia de 6 a 8 Hz tiene ms bien una accin prolongada de 4 a 6 horas. Adems de la etiologa propiamente dicha, diversos factores de pronstico favorable y desfavorable pueden contribuir al xito o al fracaso del mtodo. En consecuencia, parece importante ponerse de acuerdo en lo que se refiere a la seleccin de los enfermos. Por otra parte, resultan fundamentales los aspectos prcticos que condicionan el resultado clnico: explicacin del mtodo al paciente para obtener toda su colaboracin; determinacin de los parmetros de estimulacin; eleccin de los emplazamientos de los electrodos y aprendizaje de la manipulacin del aparato por parte del paciente [7, 44, 46]. Desde el punto de vista clnico, cuando los electrodos se colocan en el sitio adecuado, lo cual depende ms de la habilidad que de la ciencia, la modalidad elegida (de acuerdo al problema) se desencadena. Mannheimer y Lampe recomiendan un procedimiento interesante [46]. Al cabo de 5 minutos de tratamiento, el paciente debera advertir una disminucin del dolor. Si esto no ocurre, hay que buscar otra localizacin para los electrodos. En caso positivo, se corta la corriente al cabo de una hora de analgesia y el paciente debe manifestar cunto tiempo persiste la misma. La corriente vuelve a aplicarse cuando aparece nuevamente el dolor. El perodo de analgesia es esencial para minimizar la dependencia del paciente a la NET. El tratamiento global puede durar 1 mes o ms.

Indicacin
La indicacin ms razonable de la NET es el dolor perifrico neurgeno, sobre todo radicular. Su aplicacin obliga a respetar algunas reglas [7, 44, 46]. El electrodo debera aplicarse en una zona que permita la estimulacin del nervio en su porcin ms superficial, ya que el paso de la corriente est directamente condicionado por la resistencia cutnea. La NET tambin est indicada en todas las algias del aparato locomotor (tendinopata, dolores musculares, artrosis, etc.), aunque la eficacia en lo que se refiere a tiempo de accin es menor tanto en perodo agudo como crnico [21, 29, 58]. Las lumbalgias han sido objeto de esta teraputica, pero los resultados fueron poco alentadores y sin inters [19, 42].

Contraindicaciones
Hay pocas contraindicaciones vinculadas a la utilizacin de la NET. Sin embargo, su empleo requiere prudencia en el rea cardaca, en donde esta tcnica debera evitarse. Tambin se recomienda abstencin en la regin del seno carotdeo y en la zona inmediata a la implantacin de un marcapaso. Aunque no fue verificado y validado, algunos autores recomiendan precaucin en cuanto a la aplicacin de la NET en las regiones abdominales y lumbares en la embarazada. Las alteraciones de la piel, en particular las irritaciones rezumantes y las infecciones, siguen siendo una contraindicacin absoluta, as como los trastornos sensitivos cutneos.

Biorretroalimentacin y rehabilitacin
Definicin
La biorretroalimentacin (BRA) es un mtodo de rehabilitacin relativamente reciente. La primera publicacin referida a la misma data de 1963 y pertenece a Basmajian [4]. Despus se desarroll y mejor hasta los aos 70, en particular para diversas aplicaciones clnicas. La BRA requiere un equipamiento generalmente electrnico, que permite revelar a una persona acontecimientos fisiolgicos, normales o anormales, internos o externos, que no pueden evaluarse directamente. Despus de la BRA la persona puede controlar esos hechos, modificarlos y/o desarrollarlos, utilizando la retroinformacin instrumental externa como mtodo de aprendizaje [2]. Para que un acto realizado se ajuste a su proyecto inicial, es preciso que las informaciones recibidas (retroinformaciones) proporcionen datos acerca de la calidad de ejecucin (retrocontrol) del acto y permitan la correccin (retroorden), de manera tal que pueda culminarse en la realizacin exacta del acto proyectado. BRA goniomtrica: se visualiza la posicin articular a fin de lograr el desarrollo de un movimiento y la coordinacin necesaria para su realizacin; BRA baromtrica: la cuantificacin de una fuerza transmitida a travs de un segmento corporal o de material de ayuda adquiere en ocasiones gran importancia para el anlisis y/o la rehabilitacin de la marcha; BRA electromiogrfica: trmino imperfecto, pues no hay visualizacin efectiva de un trazado electromiogrfico, sino simplemente la transformacin de una seal mioelctrica de origen muscular en una seal visual o acstica. Las BRA goniomtrica y baromtrica ciertamente se utilizan menos en medicina de la rehabilitacin que la BRA electromiogrfica, por lo que sta se desarrollar con mayor precisin. A veces es necesario asociar dos formas de BRA, especialmente en rehabilitacin neurolgica.

Biorretroalimentacin goniomtrica
Por medio de captores de desplazamiento articular, se realizan mediciones angulares que permiten corregir algunos defectos articulares o, por el contrario, limitar algunas amplitudes. La aplicacin de este tipo de BRA no es fcil, especialmente en las articulaciones con varios grados de libertad. La aplicacin esencial de este modelo de BRA es la rehabilitacin ortopdica o neurolgica, en particular de la rodilla, genu recurvatum del hemipljico [51] o de la mano despus de ciruga [9].
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Tipos de biorretroalimentacin de uso mdico

Cuando por un motivo patolgico la retroinformacin desaparece o se deforma, es preciso proporcionar nuevas informaciones mediante un dispositivo de retroinformacin externa que puede adoptar formas diversas, entre las cuales se citan:

Biorretroalimentacin baromtrica
Modalidades de biorretroalimentacin

Mediante captores de presin o de apoyo, esta BRA posibilita mediciones de fuerza o de presin. Se la utiliza principalmente en ortopedia para el control de los apoyos limitados. Tambin es til en neurologa para mejorar la simetra de la posicin erguida o de la marcha en el hemipljico.

audio visual amplificador diferencial filtros rectificador integrador detector de sensibilidad

Biorretroalimentacin electromiogrfica
En esta forma de BRA, el electrodo de registro detecta un potencial de accin de las unidades motoras (PAUM); la intensidad depende del dimetro de la fibra muscular, de la distancia entre la fibra muscular y el electrodo y de las caractersticas de los electrodos; la frecuencia de descarga de las UM depende del tipo de unidades que forman el grupo muscular en estudio, desde unidades de poca potencia resistentes a la fatiga hasta unidades muy potentes rpidamente fatigables. La integracin central de esta retroinformacin externa, as como los procesos cerebrales de plasticidad y reaprendizaje tras lesin neurolgica, superan ampliamente el marco de este fascculo y por eso se remite al lector al excelente texto de Wolf y Binder-Mac Leod How do patients process feedback informations? [62]. Los componentes bsicos del equipamiento BRA EMG completo son: los electrodos, los cables y el aparato de EMG. Electrodos Convierten los potenciales inicos en potenciales elctricos; los que ms se usan en clnica son los electrodos de superficie de plata y eventualmente de oro. La preparacin y aplicacin de los electrodos sobre la piel deben minimizar la resistencia piel-electrodo. El emplazamiento de los electrodos y su tamao deben adecuarse a la musculatura en estudio y hay que evitar las seales de la musculatura prxima. En caso de aplicacin bipolar, los electrodos son tres: dos electrodos de derivacin en el msculo y el tercero como descarga a tierra en una regin elctricamente neutra. Cables Deben estar perfectamente aislados para minimizar las interferencias elctricas con otras fuentes. Aparato de EMG Est compuesto por diferentes piezas, armadas en serie (fig. 18). El amplificador diferencial es un conjunto de dos amplificadores con entradas separadas y salida comn; uno refuerza las seales utilizables y el otro reduce las seales parsitas. La funcin de los filtros es facilitar el paso de las seales tiles y eliminar las seales indeseables. El rectificador permite invertir las seales negativas sin cambiar las seales positivas. El integrador junta las seales de entrada durante un perodo predeterminado. Por ltimo, el detector de sensibilidad selecciona un nivel suficiente de actividad para activar las modalidades de la biorretroalimentacin y, en ese momento, accionar las seales visuales y/o auditivas (seales luminosas, histogramas, sonidos, etc). Uno de los principales problemas en la aplicacin de la BRA EMG son las interferencias, es decir, las anomalas provocadas por el registro de otros procesos, ajenos a la simple actividad elctrica muscular. Las principales interferencias observadas son: las interferencias EEG, las interferencias ECG, las interferencias del pulso, las interferencias de movimiento, las interferencias de electrodos, las interferencias de la red elctrica y las ambientales.
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Esquema de un aparato audiovisual de biorretroalimentacin.

Principales campos de aplicacin mdica

El objetivo de la BRA es conseguir que una persona advierta un estado fisiolgico propio para poder desarrollarlo por s misma, o una situacin patolgica, para modificarla. Por lo tanto, para poder aplicar esta tcnica, es imperativo que el paciente tenga un mnimo de comprensin y motivacin. Se requiere una estrategia teraputica evolutiva con anulacin progresiva de los diferentes sistemas de retroaccin. Por ltimo, exige una comunicacin ptima entre terapeuta y paciente. La BRA se aplica en muchas disciplinas mdicas: rehabilitacin neurolgica, locomotriz o esfinteriana (se desarrollar este aspecto), medicina del deporte, en particular para el fortalecimiento de grupos musculares poco accesibles a la percepcin y, sobre todo, para el desarrollo de la coordinacin; tratamiento del dolor crnico, sobre todo en caso de lumbalgias crnicas [30] o de sndromes dolorosos anteriores de la rodilla [45]; psicoterapia, especialmente para obtener una mejor relajacin muscular y general, en asociacin con tcnicas globales como entrenamiento autgeno, sofrologa, etc. [48].

Ejemplos de aplicaciones clnicas en rehabilitacin

La medicina de rehabilitacin es, ciertamente, uno de los ms amplios campos de aplicacin de la BRA, tanto en rehabilitacin neurolgica como esfinteriana u ortopdica. En el campo de la readaptacin neurolgica, la BRA debe reservarse ante todo para pacientes motivados y con espritu de colaboracin, y para aquellos que tienen cierto potencial de control motor voluntario. Los resultados son manifiestamente peores cuando el paciente tiene un problema de comprensin (ciertas formas de afasia), una deficiencia propioceptiva acentuada y una espasticidad marcada. Entre los pacientes concernidos, se destacan en primer lugar los que padecieron un accidente cerebrovascular con hemisndrome sensitivomotor [55]. En los miembros inferiores, la finalidad de la rehabilitacin es conseguir una marcha funcional, aunque sea estereotipada. En un primer tiempo, la rehabilitacin est centrada en los movimientos analticos simples, mono y luego biarticulares, flexin/extensin de cadera, abduccin de cadera, extensin de la rodilla y flexin dorsal del tobillo. En un segundo tiempo se busca la integracin progresiva de los movimientos aprendidos, aparecen los automatismos y se empieza a rehabilitar la marcha [34]. Se trabaja con fases de apoyo y de vuelo, primero entre barras paralelas y luego con ayudas tcnicas (andadores, bastones, etc.). A menudo se utilizan la BRA electromiogrfica y la goniomtrica en forma paralela. El miembro superior fue objeto de numerosas tcnicas de rehabilitacin con ayuda de la BRA. Algunas se utilizaron simplemente para mejorar la fuerza y las amplitudes del miembro superior, en asociacin con la kinesiterapia tradicional [33]; con otras se trat de eva-

Kinesiterapia

ELECTROTERAPIA

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luar la funcin global del miembro superior [59]; por ltimo, otras tcnicas se destinaron, con buenos resultados, al tratamiento de la subluxacin del hombro hemipljico. Siempre en el terreno de la rehabilitacin neurolgica, las lesiones medulares pueden obtener beneficio de las tcnicas de BRA con resultados discutibles, aunque la cantidad de casos es baja, ya que slo se trataron pacientes tetrapljicos [10, 37]. Los pacientes con traumatismo de crneo u otra encefalopata pueden igualmente recibir este tipo de tratamiento. Los enfermos con lesiones cerebrales parecen responder menos cuando hay espasticidad acentuada y global [17]. La misma observacin se aplica a los pacientes con esclerosis en placas, que tambin pueden beneficiarse con este tipo de enfoque teraputico. Adems, en estos pacientes, la fatiga muscular extrema reduce las posibilidades de la BRA en la modalidad de rehabilitacin. Los pacientes con lesin neurolgica perifrica, traumtica o de otro tipo, especialmente el sndrome de Guillain-Barr, dieron tambin origen a una publicacin interesante [32]. El ltimo campo neurolgico accesible a la BRA, ya bien estudiado, es el de la rehabilitacin esfinteriana anal y uretral. En el marco de las incontinencias urinarias de esfuerzo, la rehabilitacin del suelo pelviano se conoce perfectamente; la BRA facilita la toma de conciencia, el fortalecimiento y la reprogramacin neuromuscular y, por ltimo, el entrenamiento ante el esfuerzo; los resultados son concordantes y absolutamente buenos [13]. Las incontinencias anales, cuyo origen es una insuficiencia esfinteriana objetiva, responden igualmente muy bien [6].

Ortopedia y traumatologa
En ortopedia y traumatologa, la BRA goniomtrica es particularmente til en rehabilitacin de la mano, tanto desde el punto de vista de la ganancia de las amplitudes articulares como de la ganancia funcional global [9]. Por ltimo, la BRA EMG resulta til para el fortalecimiento muscular despus de una ciruga ligamentaria, protsica u otra, como lo demostraron hace tiempo varios autores [20], as como para el control articular mediante BRA goniomtrica en fase postoperatoria.

Deporte
El campo deportivo es un sector poco estudiado pero muy alentador en lo que se refiere a la BRA. Los dolores anteriores de la rodilla (sndromes femoropatelares) consecutivos a la prctica deportiva responden sin duda alguna al fortalecimiento muscular del vasto interno iniciado por la BRA, tal como lo ha descrito Mac Connell [45] en su protocolo global. Conclusiones En materia de rehabilitacin y readaptacin, la BRA es evidentemente una tcnica de apoyo muy interesante y complementaria de la rehabilitacin tradicional. Sus principales campos de aplicacin son el reentrenamiento de diversos esquemas motores y la inhibicin de estados espsticos moderados. Tambin puede ayudar a otras disciplinas como, por ejemplo, la psicoterapia. Su empleo, en definitiva bastante simple si se lo domina correctamente, es una herramienta indispensable dentro de un equipo multidisciplinario de rehabilitacin.

Vibroterapia
La vibroterapia consiste en la aplicacin teraputica de vibraciones mecnicas. Estas vibraciones u ondas mecnicas se comparan con la ondulacin centrfuga producida por una piedra arrojada al agua. En ese caso, se advierte claramente una oscilacin transversal en todas direcciones a partir del centro, que oscila en forma perpendicular a la direccin de propagacin centrfuga. En el caso de las ondas sonoras y de sus homlogas (ultrasonidos e infrasonidos), los puntos de propagacin producen ondas longitudinales, que se esquematizan como una sucesin de compresiones y depresiones materiales. Se diferencian de las vibraciones electromagnticas por el hecho de que su velocidad es relativamente lenta en comparacin con la velocidad de la luz. Esta velocidad se mide en metros por segundo y vara de acuerdo al medio que atraviesa. Desde el punto de vista teraputico, se distinguen los infrasonidos y los ultrasonidos. Son sobre todo los ltimos los que se emplean en medicina fsica. Efectos vasomotores La aplicacin de las ondas vibratorias provoca un aumento de la temperatura cutnea en alrededor de 2 C en la zona tratada, as como modificaciones de la vasomotricidad. Efecto sobre el msculo Los infrasonidos disminuyen la excitabilidad neuromuscular, hecho que puede demostrarse investigando la cronaxia. En un msculo de una persona sana sometida a vibraciones de infrasonidos, la cronaxia primero disminuye y despus aumenta por encima de los valores normales. Todas las medidas transferidas a una curva de intensidad-duracin muestran un desplazamiento hacia la derecha. Por otra parte, los infrasonidos ejercen un efecto relajador de la musculatura.

Tcnica
Los infrasonidos se aplican por intermedio de un vibrador o de un generador neumtico. En el primer caso, se efecta un masaje cutneo lento en la zona de un msculo contracturado o, mejor, a la altura de los tendones. Tambin se los puede aplicar en las regiones vasculonerviosas para obtener un efecto vasomotor. En el segundo caso hay que seleccionar el tipo de proyector adecuado a la regin por tratar. Para las aplicaciones locales se utiliza una frecuencia de 2 a 6 Hz, mientras que para las aplicaciones generales se utilizan frecuencias de 6 a 12 Hz (silln o mesa vibrante).
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Infrasonidos
Mecanismo de accin
Son producidos por vibradores de diferentes tipos, por generadores neumticos o por vibraciones mecnicas.

Son de corta duracin (de 2 a 3 minutos) con un tiempo de reposo de 20 minutos entre dos sesiones. La aplicacin general es todava ms corta (de 1 a 2 minutos). El tratamiento consiste en varias secuencias diarias repetidas en forma consecutiva durante 4 a 6 das. Si no brinda resultados satisfactorios con rapidez, es intil continuar.

Indicaciones
Los infrasonidos se utilizan poco. No obstante, pueden ser tiles en diferentes patologas. Edemas: por modificacin de la permeabilidad celular, los infrasonidos actan sobre los edemas causados por insuficiencia venosa (miembros inferiores), as como sobre los edemas postraumticos y el brazo grueso consecutivo a una intervencin de Halsted. Contracturas musculares: la accin miorrelajante de los infrasonidos es limitada. El tiempo de aplicacin es de 2 a 3 minutos. Tras un reposo de 20 minutos puede hacerse otra aplicacin.

Efectos vasomotores Los ultrasonidos provocan vasodilatacin subcutnea. sta se acompaa de una elevacin de la temperatura de los tejidos drmicos en alrededor de 2 a 3 C, mientras que en el msculo y el cartlago articular el incremento alcanza diferencias de 3 a 5 C. Los ultrasonidos provocan igualmente un aumento de la circulacin intrasea. Todas estas reacciones vasomotoras se asocian a una modificacin de la permeabilidad de las membranas. Efectos fibrolticos Se demostr que los ultrasonidos, con las dosis utilizadas en clnica mdica, producen una elongacin de las fibras del tejido conectivo. Esta accin se aprovecha para el tratamiento de las adherencias subcutneas y de la hipertrofia cicatrizal. El tejido fibroso parece responder selectivamente, mediante elongacin-dilaceracin, a la temperatura inducida por las vibraciones. Tambin se los emplea para destruir clculos intraureterales y litiasis renales, por va interna. Efectos antlgicos Los ultrasonidos ejercen una potente accin antlgica por un mecanismo directo de micromasaje. Se producira tambin una accin indirecta por fenmenos reflejos, que parecen difciles de interpretar con precisin. Propiedades fsicas Los ultrasonidos responden a las leyes de la ptica, ya que son reflejados por piezas metlicas pulidas o por una superficie de cierta densidad. Por eso se reflejan en piezas metlicas de osteosntesis y en las superficies seas. Accin antiinflamatoria El efecto antiinflamatorio de los ultrasonidos quizs dependa de la accin sobre la permeabilidad de las membranas. El efecto de micromasaje profundo de las membranas, que modifica la permeabilidad de las mismas y provoca efectos vasomotores, permite ejercer cierta influencia en el proceso inflamatorio.

Contraindicacin
No hay una contraindicacin absoluta a la utilizacin de infrasonidos. Ms bien se trata de efectos secundarios por fenmenos de tipo neurovegetativo como nuseas, que pueden ocurrir durante el tratamiento y que desaparecen poco tiempo despus.

Ultrasonidos
Ultrasonidos continuos
Los ultrasonidos constituyen la forma ms evolucionada de la energa mecnica aplicada en teraputica. Los proporciona la vibracin de un cristal de cuarzo tallado en forma especial y cuyas caras son sometidas a variaciones de potencial. La cara interna del cuarzo recibe una corriente de alta frecuencia de unos 800 000 Hz, mientras que desde la cara externa se movilizan ondas mecnicas de alta frecuencia que se trasmiten por todos los tejidos alcanzados [14, 41]. Modo de accin Efectos trmicos La energa mecnica se transforma en energa trmica. La elevacin de la temperatura dentro de los tejidos depende del grado de absorcin, as como del calor especfico y de los factores de enfriamiento que intervienen. El efecto trmico se atribuye a las fricciones moleculares que provocan las vibraciones. Este efecto acta particularmente en profundidad y representa, adems, la modalidad que ofrece el mayor poder de penetracin. El efecto trmico depende de la duracin del tratamiento, que debe superar los 3 minutos de aplicacin para ser suficientemente eficaz. Sin embargo, en el hueso, la mayor parte del efecto trmico se absorbe y alrededor del 30 % se refleja. Desde el punto de vista prctico, esto quiere decir que el tratamiento de una articulacin exije el paso de la cabeza emisora de ultrasonidos por todas las caras de la articulacin para que el resultado sea completo. Efectos sobre el msculo La aplicacin de los ultrasonidos disminuye la velocidad de la conduccin nerviosa o incluso la interrumpe momentneamente. Las perturbaciones de la conduccin nerviosa son muy probablemente causadas por movilizaciones moleculares, que explicaran las modificaciones de permeabilidad de las membranas.
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Ultrasonidos por impulso

Estos diferentes modos de accin solamente se refieren a los ultrasonidos emitidos por flujo continuo. Desde hace algunos aos, los ultrasonidos pueden emitirse por impulsos, es decir que el aparato emite una corriente interrumpida de ondas ultrasnicas. Las interrupciones son regulares y de duracin constante. El efecto mecnico es igual al de los ultrasonidos en emisin continua, pero el efecto trmico es claramente menor o casi nulo [41]. Los ultrasonidos pulsados tienen efectos comparables a los de los ultrasonidos no pulsados. Sin embargo, se sabe que los nervios responden mejor a las excitaciones interrumpidas; por eso parece que los ultrasonidos pulsados tienen un efecto antlgico y antiinflamatorio ms acentuado que los ultrasonidos en modo continuo. El efecto fibroltico es el mismo. Tcnicas Como los ultrasonidos tienden a difundir en el aire, la cabeza emisora debe aplicarse sobre la piel por medio de una sustancia de acoplamiento (gel conductor), que posibilita el paso de los ultrasonidos sin que haya prdida por difusin. Acoplamiento indirecto La difusin de los ultrasonidos en el agua es excelente, razn por la cual sta se utiliza como medio de acoplamiento. Pueden utilizarse dos mtodos. Uno consiste en una cuba en la que se introduce el miembro o el segmento de miembro por tratar. La cabeza de ultrasonidos se sumerge en el agua y se mantiene a una distancia de 3 a 6 cm de

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la piel en forma paralela a la superficie en tratamiento, obteniendo as un excelente medio de aplicacin. La segunda posibilidad es fijar un preservativo lleno de agua alrededor de la cabeza emisora de ultrasonidos, lo que brinda una excelente aplicacin sin difusin exterior en las pequeas articulaciones y regiones en donde el relieve es bastante difcil (articulacin metacarpofalngica, articulacin trapeciometacarpiana, cndilo, etc.). Aplicacin dinmica La aplicacin de los ultrasonidos debe ser dinmica, es decir que la cabeza del aparato debe estar en continuo movimiento. Debe progresar mediante movimientos rotatorios que imprimen verdaderas circunducciones a la superficie interesada. Con esta tcnica la distribucin de la energa es mucho ms amplia. Los largos movimientos rectilneos de vaivn provocan prdida de energa y son menos eficaces. Aplicacin semiesttica Tambin consiste en efectuar pequeos movimientos rotatorios pero en una superficie menor. Se emplea as en las miogelosis, a nivel de un punto doloroso, y en el sndrome del angular del omplato. Aplicacin esttica Ya no se utiliza porque la cabeza quieta provoca quemaduras (a menos que se utilice emisin pulsada, que slo genera un dbil desprendimiento de calor) y mucha prdida de energa. Las aplicaciones duran de 4 a 10 minutos de acuerdo al tipo de patologa. La intensidad es de 0,5 a 3 W/cm2 [41]. Cualesquiera que sean los tratamientos y la patologa, el modo continuo requiere dosis iniciales bajas de 0,5 a 1 W/cm2 e incremento progresivo segn la tolerancia del paciente. Dosis muy altas en modo no pulsado podran recrudecer los dolores por modificacin intensa de la temperatura local. Por el contrario, la modalidad por impulsos permite comenzar con dosis de 2 a 3 W/cm2 porque el efecto trmico es casi nulo. Asociaciones de tcnicas Los ultrasonidos pueden asociarse a otras tcnicas simultneamente. Geirlich y Jung analizaron el efecto de la combinacin entre ultrasonidos y corrientes diadinmicas. Demostraron que el efecto mecnico de los ultrasonidos asociados a las corrientes de excitacin refuerza el efecto vibratorio. El resultado es una elevacin del umbral del dolor y un excelente efecto analgsico. Otro procedimiento original es la aplicacin de un electrodo unilateral fijo y de otro mvil que conduce el flujo de ultrasonidos y las corrientes diadinmicas; esta combinacin de corrientes ejerce un claro efecto sobre los edemas inflamatorios y los edemas postraumticos [22]. Adems, la permeabilidad de la membrana celular se modifica y acelera el proceso de difusin. En este tipo de aplicacin, la intensidad de los ultrasonidos es baja y no debe pasar de 0,5 W/cm2. El procedimiento simultneo actuara sobre los Trigger points (zonas de estimulacin), con un bloqueo que inte-

rrumpe los mecanismos reflejos. Igualmente existira una derivacin lgica de las dos tcnicas individuales utilizadas en este procedimiento, con aumento de la velocidad de difusin, efecto hipermico y accin alcalinizante con resultado analgsico. Por lo tanto, se produce a la vez acumulacin y suma de cada uno de los procedimientos, con resultados finales favorables. Indicaciones Edemas de tipo inflamatorio o postraumtico (esguinces, periartritis escapulohumeral, etc.). Lumbalgia, ciatalgia y neuralgias cervicobraquiales: efecto marcado sobre las contracturas y el dolor. Cicatrices hipertrficas, reaccin adherencial profunda. Capsulitis retrctil: accin en profundidad y efecto fibroltico sobre la cpsula. Irradiacin del ganglio estrellado en las distrofias por trastorno neurovegetativo simptico. En asociacin con las corrientes diadinmicas: todos los procesos dolorosos e inflamatorios (esguinces, reumatismo abarticular). Contraindicacin Lesiones tuberculosas evolutivas y cualquier enfermedad infecciosa en evolucin. Regiones relacionadas con una laminectoma. Los trastornos de la sensibilidad tctil superficial no son una contraindicacin absoluta, pero hay que duplicar las precauciones cuando se prescribe esta modalidad en presencia de hipoestesia. Cartlagos de crecimiento en nios (esta contraindicacin es discutida por muchos autores). Injertos tisulares recientes. No utilizar ultrasonidos sobre los ojos. Desgarros musculares con hematoma importante. Los ultrasonidos provocaran calcificacin del hematoma. Embarazo. No hay ninguna contraindicacin frente a la aplicacin de ultrasonidos sobre el pie o el miembro superior de una embarazada. Por el contrario, no hay que utilizarlos en las regiones abdominal y dorsolumbar, aunque no est demostrado que la energa que pueda llegar al tero grvido sea nociva. La proscripcin alcanza las prtesis de articulaciones fijadas, ya que las vibraciones pueden provocar un aflojamiento de las mismas. En cambio, no hay contraindicacin alguna en caso de osteosntesis con clavos, placas o tornillos (leyes pticas).

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: CHANTRAINE A, GOBELET C et ZILTENER JL. lectrologie et applications. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-145-A-10, 1998, 22 p.

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