Direccin de Proyeccin de Servicios de Salud

Departamento Estadstica de Salud Subrea de Formacin y Regulacin Tcnica MANUAL DE INSTRUCTIVOS DEL EXPEDIENTE DE SALUD

Datos de Identificacin:

Centro: anote el nombre completo del centro de salud donde se esta dando la atencin al usuario. Nmero de expediente: anote el nmero de expediente tal como aparece registrado en la carpeta de este. Nombre: anote el nombre y apellidos completos del usuario, tal y como aparece en la carpeta del expediente de salud. En caso de que el usuario tenga solamente un apellido debe identificarse en el espacio para el segundo apellido No indica. No utilice abreviaturas

Estado Civil: identifique el estado civil del a usuaria en el momento de la atencin.

Diabetes mellitas: marque con un SI o un NO si algn familiar sufre este padecimiento.

Cncer: marque con un SI o un NO si algn familiar sufre este padecimiento.

M U

ES

Tipo de cncer: anote en el espacio correspondiente con letra clara y legible el tipo de cncer que sobrelleva.

Genticas/Congnitas: marque con un SI o un NO si algn familiar sufre este padecimiento. Otros: Anote en el espacio correspondiente cualquier otra enfermedad que se presente en algn familiar cercano de la usuaria. ANTECEDENTES PERSONALES Y MEDICOS:

TR

Presin Arterial: marque con un SI o un NO si algn familiar sufre este padecimiento.

Se refiere a los padecimientos de familiares en primero y segundo grado de la usuaria.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

FI N

Edad: anote la edad en aos cumplidos.

ES

IL

ST R

AT IV O

Formulario: rea: Cdigo: Fecha:

HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Consulta Extyerna y Hospitalizacin 1135 22/3/2007

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Tabaquismo: marque con un SI o un NO si la usuaria fuma o ha fumado. Es el espacio correspondiente anote la cantidad de cigarros y de tiempo que ha consumido o consumi. Etilismo: marque con un SI o un NO si la usuaria toma licor o ha tomado regularmente. Anote en el espacio el tipo de licor que consume as como el tiempo que lleva consumiendo licor.

Transfusiones: marque con un SI o un NO si la usuaria refiere haber recibido transfusiones sanguneas. Anote en el espacio la fecha y nmero de veces.

M U

ES

Diabetes Mellitus: marque con un SI o un NO si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva dosis. Cardiopatas: marque con un SI o un NO si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva dosis. Asma: marque con un SI o un NO si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva dosis.

TR

Hipertensin Arterial: marque con un SI o un NO si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva dosis.

Utiliza algn otro tipo de medicamento psicotrpico: identifique con un SI o un NO si el usuario utiliza otro tipo de medicamento psicotrpico. En este espacio sea claro al preguntarle a la usuaria si este toma medicamentos como lo son: Diazepan, Lorazepan entre otros. Anote con letra clara y legible el nombre completo del medicamento.

FI N

Tipo de alergia: marque con un SI o un NO si el usuario padece de alergias. Anote con letra clara y legible el tipo de alergia que presenta la usuaria al ingerir medicamentos.

ES

Alergia a medicamentos: marque con un SI o un NO si la usuaria refiere ser alrgica a algn medicamento.

IL

Fecha y nmero de veces: anote el nmero de veces que se le han aplicado transfusiones a la usuaria, as como la fecha exacta

ST R

Drogas/ Abuso: marque con un SI o un NO si la usuaria ha utilizado o utiliza drogas recreacionales o de abuso. Anote en el espacio el tipo de droga y el tiempo de uso.

AT IV O

Se refiere a los hbitos o antecedentes personales medios de la usuaria.

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Cncer: marque con un SI o un NO si la usuaria refiere padecer o haber padecido cncer de algn tipo. Anote en el espacio el tipo de cncer y el tratamiento que recibe o que recibi.

Otros: anote en el espacio si la usuaria padece otras enfermedades, el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que tota actualmente con su respectiva dosis.

ANTECEDENTES GINE-OBSTETRICOS

Se refiere a los antecedentes ginecolgicos y obsttricos de la usuaria. Se dirige el interrogatorio con las siguientes tems.

M U

ES

Dismenorrea: anote si presenta dolor con las menstruaciones y registre la escala de intensidad del dolor. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado. Violencia Intrafamiliar: pregunte a la usuaria de una forma clara y manejable si ella recibe violencia en su ncleo familiar. Indique con SI o un No segn las variables que se desglosan en este apartado. De ser positiva sus respuestas remita a la usuaria a Trabajo Social para su valoracin respectiva Edad de inicio de actividad sexual: anote la edad en que inici las relaciones coitales. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado.

TR

Ciclos menstruales: anote la regularidad de los ciclos menstruales de acuerdo a la frecuencia en que se presentan, la duracin de cada menstruacin y la cantidad d e sangrado.

Menarca: anote la edad de la primera menstruacin de la usuaria.

Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: anote la edad en la que se present la pubarca y telarca.

FI N

ES

Se refiere a los antecedentes de cirugas previas o traumas. Anote el tipo de ciruga o trauma, el ao en que ocurri y el hospital donde fue atendida.

IL

ANTECEDENTES QUIRRGICOS/ TRATUMTICOS

ST R

Tipo de cncer: anote en el espacio correspondiente con letra clara y legible el tipo de cncer que sobrelleva.

AT IV O

Autoinmunes: marque con un SI o un NO si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el espacio el nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva dosis.

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Libido: anote si est presente, ausente o disminuido segn sea el caso. Fecha ltimo PAP: anote la fecha de la ltima citologa cervical.

Historia de cervicopata previa: anote el tipo de cervicopata y el ao en que se diagnstico. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado. Historia de patologa mamaria: anote el tipo de patologa y el lugar de seguimiento. Si la respuesta es negativa indique con la palabra NUNCA en el espacio indicado. Menopausia: anote la edad de la ltima menstruacin de la usuaria.

Antecedentes enfermedades de transmisin sexual: se refiere a antecedentes de alguna enfermedad de transmisin sexual, anote con exactitud cual, cundo y el tratamiento recibido. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado

M U

ES

Orgasmo y placer: anote las consideraciones necesarias al respecto. Fecha ltima Regla: anote la fecha del ltimo sangrado menstrual. Tratamiento. Anote el tratamiento recibido para la cervicopata y el nombre del centro donde recibi el tratamiento. Resultado: Anote el resultado de la ltima citologa cervical.

TR

Sangrado Poscoital: anote con un SI si presenta o ha presentado sangrado despus de las relaciones coitales. Si la respuesta es negativa indique con un NO en el espacio indicado.

Conductas de riesgo para adquirir SIDA y infecciones de transmisin sexual: Marque con u n SI o NO segn las conductas de riesgo que presenta la usuaria.

FI N

Mtodos Anticonceptivos empleados: anote el mtodo que utiliza para la anticoncepcin y el tiempo que lo ha utilizado. Si no utiliza anote un NO en el espacio indicado.

ES

Sntomas Premestruales: anote con un SI o con Un NO cuando presenta sntomas premenstruales y anote cuales.

IL

ST R

AT IV O

Dispareunia: identifique con un SI o un NO si la usuaria presenta dolor con las relaciones coitales. Si la respuesta en este caso es negativa indique con un No en el espacio indicado.

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Gestas: anote el nmero de embarazos que ha tenido la usuaria.

Partos: Anote el nmero de partos, sean vaginales o cesreas que ha tenido la usuaria.

Cesreas: Indique el nmero de cesreas a las que ha sido sometida la usuaria. Anote el nombre del centro medico donde se las realizaron.

Especifique con letra clara y legible el motivo de consulta actual de la usuaria.

EXAMEN GINECOLOGICO:

M U

ES

Identificacin de Condiciones de Riesgo: anote con letra clara y legible los resultados de la valoracin integrada de la mujer en condiciones sociales, emocionales y biomdicas. Observaciones: En este espacio el medico tratante anotar los observaciones pertinentes a la usuaria. Impresin Diagnstica: anote el o los diagnsticos a los que ha llegado al finalizar la historia clnica y examen fsico de la usuaria. Plan diagnstico: anote los estudios de laboratorio y gabinete que se le realizarn a la usuaria para completar el diagnstico inicial.

TR

Anote en cada espacio los hallazgos obtenidos en el examen ginecolgico, en cada uno de los tems que se especifican en el formulario.

Anote en cada espacio los hallazgos obtenidos en el examen fsico, en cada uno de los tems que se especifican en el formulario.

EXPLORACIN FISICA:

FI N

PADECIMIENTO ACTUAL:

ES

Complicaciones u otros: anote en este espacio si la usuaria present complicaciones durante el ltimo parto.

IL

Edad del primer parto: anote la edad cumplida en aos en que la usuaria tuvo su primer parto.

ST R

Abortos: indique si la usuaria ha presentado abortos. Incluya aqu los embarazos ectpicos como abortos, y especifique en el espacio asignado.

AT IV O

Fecha ltima mamografa: anote la fecha del ltimo estudio mamogrfico y el resultado respectivo. Si la respuesta es negativa indique con la palabra Nunca en el espacio indicado.

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Nombre del medico tratante: anote con letra clara el nombre del mdico tratante. Firma: anote con letra clara la firma del mdico tratante. Cdigo: anote con letra clara el cdigo del mdico tratante.

Fecha y hora: anote la fecha y la hora en que se completa la Historia Clnica y Examen

Fsico.

M U

ES

TR

FI N

ES

IL

ST R

AT IV O

Plan de Intervencin y Teraputico: anote las acciones realizadas y recomendadas para la atencin integral de la usuaria.