INTRODUO Diante do enunciado do art.

196 da CF, o qual considera a sade como resultante de condies biolgicas, sociais e econmicas, quais so as atribuies do Sistema nico de Sade, como setor da Administrao Pblica? o que pretendemos discutir neste trabalho. O direito sade, nos termos do art. 196 da CF, pressupe que o Estado deve garantir no apenas servios pblicos de promoo, proteo e recuperao da sade, mas adotar polticas econmicas e sociais que melhorem as condies de vida da populao, evitando-se, assim, o risco de adoecer. Nesses termos quais as atribuies do SUS e o que compete a outros setores da Administrao Pblica? Quais os limites para a satisfao desse direito, de conceito to amplo? A Administrao Pblica, na sade, deve garantir tudo para todos? Quanto a garantir sade para "todos", dvidas no h, tendo em vista que a Constituio determina seja o seu acesso universal. E o que cabe no "tudo"? Se inmeras so as causas que determinam e interferem com a sade, qual a incumbncia da sade como um setor da Administrao Pblica? E no SUS, quais os medicamentos que devem ser garantidos? Quais exames, equipamentos, tecnologias, produtos que devem ser incorporados? Essas questes so de difcil demarcao, exigindo do Poder Pblico, da sociedade, dos conselhos de sade, estudos e decises complexas por lidar, em ltima instncia, com a vida humana, direito fundamental e indisponvel. Pretendemos aqui, instigar e lanar o desafio da discusso desse tema que necessita ser aprofundado pelos estudiosos e especialistas em sade pblica, principalmente quando o Sr. Procurador Geral da Repblica, Dr. Cludio Fonteles -- na ADIn n. 3087-6/600-RJ [01] -- opinou pela constitucionalidade de Lei Estadual, defendendo a tese de que gastos com alimentao devem ser realizados com os recursos da sade por ser a alimentao uma das causas que interfere com a sade humana. Textos relacionados Benefcio assistencial e Lei n 12.435/2011: redefinio do conceito de deficincia O FUNDEB como base de clculo da contribuio ao PASEP A criao de municpios no Uruguai (2009-2010). Elementos de um processo de inovao institucional Exame da OAB: reprovao em massa, propaganda e hipocrisia Justia Desportiva: invaso de campo arremesso de objetos desordem

DA CONCEITUAO DO DIREITO SAUDE Com a Constituio de 1988, o direito sade foi elevado categoria de direito subjetivo pblico, num reconhecimento de que o sujeito detentor do direito e o Estado o seu devedor, alm, obvio, de uma responsabilidade prpria do sujeito que tambm deve cuidar de sua prpria sade e contribuir para a sade coletiva [02]. Hoje, compete ao Estado garantir a sade do cidado e da coletividade. Diante do conceito trazido pela Constituio de que "sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao", abandonou-se um sistema que apenas considerava a sade pblica como dever do Estado no sentido de coibir ou evitar a propagao de doenas que colocavam em risco a sade da coletividade [03] e assumiu-se que o dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais, alm da prestao de servios pblicos de promoo, preveno e recuperao. A viso epidemiolgica da questo sade-doena, que privilegia o estudo de fatores sociais, ambientais, econmicos, educacionais que podem gerar a enfermidade, passou a integrar o direito sade.

Esse novo conceito de sade considera as suas determinantes e condicionantes (alimentao, moradia, saneamento, meio ambiente, renda, trabalho, educao, transporte etc.), e impe aos rgos que compem o Sistema nico de Sade o dever de identificar esses fatos sociais e ambientais e ao Governo o de formular polticas pblicas condizentes com a elevao do modo de vida da populao. Em trabalho [04] escrito anteriormente, havia comentado que no se deve entender a sade apenas como fenmeno puramente biolgico, uma vez que ela tambm resultante de condies scioeconmicas e ambientais, devendo a doena ser considerada, no dizer de Giovanni Berlinguer [05], como um sinal estatisticamente relevante e precocemente calculvel, de alteraes do equilbrio homemambiente, induzidas pelas transformaes produtivas, territoriais, demogrficas e culturais, incontrolveis nas suas conseqncias, alm de sofrimento individual e de desvio duma normalidade biolgica ou social. Assim, no se pode mais considerar a sade de forma isolada das condies que cercam o indivduo e a coletividade. Falar, hoje, em sade sem levar em conta o modo como o homem se relaciona com o seu meio social e ambiental voltar poca em que a doena era um fenmeno meramente biolgico, desprovido de qualquer outra interferncia que no fosse to somente o homem e seu corpo. Corroborando essa tese, trazemos novamente relato de Giovanni Berlinguer [06] sobre o sistema de sade nacional da Inglaterra, que universal e igualitrio. Descreve o autor que, numa pesquisa feita naquele pas, ficou demonstrado que a mortalidade infantil em seu conjunto regrediu consideravelmente; entretanto, essa regresso no se alterou, durante vinte e cinco anos, entre as cinco classes da populao. A explicao, afirma o autor, deve estar no fato de que so as "condies de trabalho, de ambiente e de higiene, que eliminam ou reduzem a eficcia da extenso e da profundidade das atividades sanitrias" e essas condies, esclarece ele, no se alteraram, naquele pas, no decorrer dos vinte e cinco anos. Mesmo que o sistema de sade tenha atuao preventiva e curativa absolutamente iguais, as pessoas que vivem em situao precria, fatalmente sero mais acometidas de doenas e outros agravos, ainda que o sistema de sade lhes oferea um excelente servio de recuperao. Da dizer-se que sem reduo das desigualdades sociais, sem a erradicao da pobreza e a melhoria do modo de vida, o setor sade ser o esturio de todas as mazelas das ms polticas sociais e econmicas. E sem essa garantia de mudana dos fatores condicionantes e determinantes no se estar garantido o direito sade, em sua abrangncia constitucional. Por isso o direito sade, nos termos do art. 196 da CF pressupe a adoo de polticas sociais e econmicas que visem: a) reduo do risco de doenas e outros agravos; e b) ao acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade para a sua promoo, proteo e recuperao. [07] Entretanto, a amplitude da dico do art. 196 e essa nova forma de conceituar sade nos leva a refletir sobre qual ser o campo de atuao do Sistema nico de Sade, como setor da Administrao Pblica, na prestao de servios que garantam a reduo do risco de doena e de outros agravos e o acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao. O primeiro enunciado do artigo execuo de polticas sociais e econmicas protetivas da sade vincula-se a planos e programas do Estado Federal (norma programtica) que devem assegurar ao indivduo e coletividade tudo aquilo que possa ser considerado essencial para a satisfao da sade fsica, mental, psicolgica, moral e social: --morar bem, ter salrio digno, ter mais lazer, boa educao, alimentao suficiente, segurana, previdncia etc.
[08]

Nesse ponto, a fluidez dessa determinao constitucional exige demarcao, tendo em vista a sua vastido, subjetividade e correlao com uma infinidade de outras reas de prestao de servios pblicos, para que possamos, no interior da Administrao Pblica, delimitar o campo de atuao do Sistema nico de Sade, definido constitucionalmente (art. 198 da CF) como o conjunto de aes e servios pblicos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada, de execuo das trs esferas do governo [09].

O direito sade -- como servio pblico colocado disposio da coletividade pelo SUS, no pode pretender garantir ao indivduo a melhoria de sua renda, de sua moradia, de sua alimentao, educao, sob o argumento de que a Constituio assevera que o direito sade deve ser efetivado mediante a adoo de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de adoecer. Esses fatores so determinantes para o bem estar fsico, mental e social do cidado, mas no esto a cargo do setor sade. Afirmamos em obra anterior [10] que o "direito sade assim considerado permitiria, por exemplo, que pessoas sujeitas ao estresse, a sndromes urbanas, ansiedade, predisposio gentica para certas doenas pudessem acionar o Estado exigindo um trabalho menos estressante, uma cidade sem medos, meio urbano silencioso e solidrio, e toda a sorte de exames e cuidados para a preveno de doenas de herana gentica", sob a invocao do direito sade, onerando o Sistema nico de Sade. Desse modo, entendemos que para a melhor compreenso do disposto no art. 196 preciso desdobr-lo em duas partes, como mencionado acima: a) a primeira de linguagem mais difusa que corresponde a programas sociais e econmicos que visem reduo coletiva de doenas e seus agravos, com melhoria da qualidade de vida do cidado. Esta primeira parte diz respeito muito mais qualidade de vida, numa demonstrao de que sade tem conceito amplo que abrange o bem estar individual, social, afetivo, psicolgico, familiar etc. e no apenas a prestao de servios assistenciais; e b) a segunda parte, de dico mais objetiva, obriga o Estado a manter, na forma do disposto nos arts. 198 e 200 da Constituio e na Lei n. 8.080/90, aes e servios pblicos de sade que possam promover a sade e prevenir, de modo mais direto, mediante uma rede de servios regionalizados e hierarquizados, os riscos de adoecer (assistncia preventiva) e recuperar o indivduo das doenas que o acometem (assistncia curativa). V-se, pois, a dificuldade da delimitao do termo "sade" quando adentramos nos campos: a) da prestao de servios pblicos de sade a serem realizados pelos rgos e entidades que compem o SUS; b) do financiamento da sade; e c) das condies sociais e econmicas que interferem com a sade.

O SISTEMA NICO DE SADE Pela dico dos arts. 196 e 198 da CF, podemos afirmar que somente da segunda parte do art. 196 se ocupa o Sistema nico de Sade, de forma mais concreta e direta, sob pena de a sade, como setor, como uma rea da Administrao Pblica, se ver obrigada a cuidar de tudo aquilo que possa ser considerado como fatores que condicionam e interferem com a sade individual e coletiva. Isso seria um arrematado absurdo e deveramos ter um super Ministrio e super Secretarias da Sade responsveis por toda poltica social e econmica protetivas da saude. Se a Constituio tratou a sade sob grande amplitude, isso no significa dizer que tudo o que est ali inserido corresponde a rea de atuao do Sistema nico de Sade. Repassando, brevemente, aquela seo do captulo da Seguridade Social, temos que: -- o art. 196, de maneira ampla, cuida do direito sade; -- o art. 197 trata da relevncia pblica das aes e servios de sade, pblicos e privados, conferindo ao Estado o direito e o dever de regulamentar, fiscalizar e controlar o setor (pblico e privado); -- o art. 198 dispe sobre as aes e os servios pblicos de sade que devem ser garantidos a todos cidados para a sua promoo, proteo e recuperao, ou seja, dispe sobre o Sistema nico de Sade; -- o art. 199, trata da liberdade da iniciativa privada, suas restries (no pode explorar o sangue, por ser bem fora do comrcio; deve submeter-se lei quanto remoo de rgos e tecidos e partes do corpo humano; no pode contar com a participao do capital estrangeiro na sade privada; no pode receber auxlios e subvenes, se for entidade de fins econmicos etc.) e a possibilidade de o setor participar, complementarmente, do setor pblico; -- e o art. 200, das atribuies dos rgos e entidades que compem o sistema pblico de sade. O SUS mencionado somente nos arts. 198 e 200.

A leitura do art. 198 deve sempre ser feita em consonncia com a segunda parte do art. 196 e com o art. 200. O art. 198 estatui que todas as aes e servios pblicos de sade constituem um nico sistema. Aqui temos o SUS. E esse sistema tem como atribuio garantir ao cidado o acesso s aes e servios pblicos de sade (segunda parte do art. 196), conforme campo demarcado pelo art. 200 e leis especficas. O art. 200 define em que campo deve o SUS atuar. As atribuies ali relacionadas no so taxativas ou exaustivas. Outras podero existir, na forma da lei. E as atribuies ali elencadas dependem, tambm, de lei para a sua exeqibilidade.

DOS OBJETIVOS E ATRIBUIES DO SUS Em 1990, foi editada a Lei n. 8.080/90 que, em seus arts. 5 e 6 [11], cuidou dos objetivos e das atribuies do SUS, tentando melhor explicitar o art. 200 da CF (ainda que, em alguns casos, tenha repetido os incisos daquele artigo, to somente). So objetivos do SUS: a) a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; b) a formulao de polticas de sade destinadas a promover, nos campos econmico e social, a reduo de riscos de doenas e outros agravos; e c) execuo de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, integrando as aes assistenciais com as preventivas, de modo a garantir s pessoas a assistncia integral sua sade. O art. 6, estabelece como competncia do Sistema a execuo de aes e servios de sade descritos em seus 11 incisos. O SUS deve atuar em campo demarcado pela lei, em razo do disposto no art. 200 da CF e porque o enunciado constitucional de que sade direito de todos e dever do Estado, no tem o condo de abranger as condicionantes econmico-sociais da sade, tampouco compreender, de forma ampla e irrestrita, todas as possveis e imaginveis aes e servios de sade, at mesmo porque haver sempre um limite oramentrio e um ilimitado avano tecnolgico a criar necessidades infindveis e at mesmo questionveis sob o ponto de vista tico, clnico, familiar, teraputico, psicolgico. Ser a lei que dever impor as propores, sem, contudo, obvio, cercear o direito promoo, proteo e recuperao da sade. E aqui o elemento delimitador da lei dever ser o da dignidade humana. Lembramos, por oportuno que, o Projeto de Lei Complementar n. 01/2003 -- que se encontra no Congresso Nacional para regulamentar os critrios de rateio de transferncias dos recursos da Unio para Estados e Municpios busca disciplinar, de forma mais clara e definitiva, o que so aes e servios de sade e estabelecer o que pode e o que no pode ser financiado com recursos dos fundos de sade. Esses parmetros tambm serviro para circunscrever o que deve ser colocado disposio da populao, no mbito do SUS, ainda que o art. 200 da CF e o art. 6 da LOS tenham definido o campo de atuao do SUS, fazendo pressupor o que so aes e servios pblicos de sade, conforme dissemos acima. (O Conselho Nacional de Sade e o Ministrio da Sade [12] tambm disciplinaram o que so aes e servios de sade em resolues e portarias).

O QUE FINANCIAR COM OS RECURSOS DA SADE? De plano, excetuam-se da rea da sade, para efeito de financiamento, (ainda que absolutamente relevantes como indicadores epidemiolgicos da sade) as condicionantes econmico-sociais. Os rgos e entidades do SUS devem conhecer e informar sociedade e ao governo os fatos que interferem na sade da populao com vistas adoo de polticas pblicas, sem, contudo, estarem obrigados a utilizar recursos do fundo de sade para intervir nessas causas. Quem tem o dever de adotar polticas sociais e econmicas que visem evitar o risco da doena o Governo como um todo (polticas de governo), e no a sade, como setor (polticas setoriais). A ela,

sade, compete atuar nos campos demarcados pelos art. 200 da CF e art. 6 da Lei n. 8.080/90 e em outras leis especficas. Como exemplo, podemos citar os servidores da sade que devem ser pagos com recursos da sade, mas o seu inativo, no; no porque os inativos devem ser pagos com recursos da Previdncia Social. Idem quanto as aes da assistncia social, como bolsa-alimentao, bolsa-famlia, vale-gs, renda mnima, fome zero, que devem ser financiadas com recursos da assistncia social, setor ao qual incumbe promover e prover as necessidades das pessoas carentes visando diminuir as desigualdades sociais e suprir suas carncias bsicas imediatas. Isso tudo interfere com a sade, mas no pode ser administrada nem financiada pelo setor sade. O saneamento bsico outro bom exemplo. A Lei n. 8.080/90, em seu art. 6, II, dispe que o SUS deve participar na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico. Por sua vez, o 3 do art. 32, reza que as aes de saneamento bsico que venham a ser executadas supletivamente pelo SUS sero financiadas por recursos tarifrios especficos e outros da Unio, Estados, DF e Municpios e no com os recursos dos fundos de sade. Nesse ponto gostaramos de abrir um parntese para comentar o Parecer do Sr. Procurador Geral da Repblica, na ADIn n. 3087-6/600-RJ, aqui mencionado. O Governo do Estado do Rio de Janeiro, pela Lei n. 4.179/03, instituiu o Programa Estadual de Acesso Alimentao PEAA, determinando que suas atividades correro conta do oramento do Fundo Estadual da Sade [13], vinculado Secretaria de Estado da Sade. O PSDB, entendendo ser a lei inconstitucional por utilizar recursos da sade para uma ao que no de responsabilidade da rea da sade, moveu ao direta de inconstitucionalidade, com pedido de cautelar. O Sr. Procurador da Repblica (Parecer n. 5147/CF), opinou pela improcedncia da ao por entender que o acesso alimentao indissocivel do acesso sade, assim como os medicamentos o so e que as pessoas de baixa renda devem ter atendidas a necessidade bsica de alimentar-se. Infelizmente, mais uma vez confundiu-se "sade" com "assistncia social", reas da Seguridade Social, mas distintas entre si. A alimentao um fator que condiciona a sade tanto quanto o saneamento bsico, o meio ambiente degradado, a falta de renda e lazer, a falta de moradia, dentre tantos outros fatores condicionantes e determinantes, tal qual mencionado no art. 3 da Lei n. 8.080/90 [14]. A Lei n. 8.080/90 ao dispor sobre o campo de atuao do SUS incluiu a vigilncia nutricional e a orientao alimentar [15], atividades complexas que no tem a ver com o fornecimento, puro e simples, de bolsa-alimentao, vale-alimentao ou qualquer outra forma de garantia de mnimos existenciais e sociais, de atribuio da assistncia social ou de outras reas da Administrao Pblica voltadas para corrigir as desigualdades sociais. A vigilncia nutricional deve ser realizada pelo SUS em articulao com outros rgos e setores governamentais em razo de sua interface com a sade. So atividades que interessam a sade, mas as quais, a sade como setor, no as executa. Por isso a necessidade das comisses intersetoriais previstas na Lei n. 8.080/90. A prpria Lei n. 10.683/2003, que organiza a Presidncia da Repblica, estatuiu em seu art. 27, XX ser atribuio do Ministrio da Sade: a) poltica nacional de sade; b) coordenao e fiscalizao do Sistema nico de Sade; c) sade ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e dos ndios; d) informaes em sade; e) insumos crticos para a sade; f) ao preventiva em geral, vigilncia e controle sanitrio de fronteiras e de portos martimos, fluviais e areos; g) vigilncia em sade, especialmente quanto s drogas, medicamentos e alimentos; h) pesquisa cientfica e tecnolgica na rea da sade. Ao Ministrio da Sade compete a vigilncia sobre alimentos (registro, fiscalizao, controle de qualidade) e no a prestao de servios que visem fornecer alimentos s pessoas de baixa renda. O fornecimento de cesta bsica, merenda escolar, alimentao a crianas em idade escolar, idosos, trabalhadores rurais temporrios, portadores de molstias graves, conforme previsto na Lei do Estado do Rio de Janeiro, so situaes de carncia que necessitam de apoio do Poder Pblico, sem sombra de dvida, mas no mbito da assistncia social [16] ou de outro setor da Administrao Pblica e com recursos

que no os do fundo de sade. No podemos mais confundir assistncia social com sade. A alimentao interessa sade, mas no est em seu mbito de atuao. Tanto isso fato que a Lei n. 8.080/90, em seu art. 12, estabeleceu que "sero criadas comisses intersetoriais de mbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Sade, integradas pelos Ministrios e rgos competentes e por entidades representativas da sociedade civil", dispondo seu pargrafo nico que "as comisses intersetoriais tero a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do Sistema nico de Sade". J o seu art. 13, destaca, algumas dessas atividades, mencionando em seu inciso I a "alimentao e nutrio". O parmetro para o financiamento da sade deve ser as atribuies que foram dadas ao SUS pela Constituio e por leis especficas e no a 1 parte do art. 196 da CF, uma vez que os fatores que condicionam a sade so os mais variados e esto inseridos nas mais diversas reas da Administrao Pblica, no podendo ser considerados como competncia dos rgos e entidades que compe o Sistema nico de Sade DA INTEGRALIDADE DA ASSISTNCIA Vencida esta etapa, adentramos em outra, no interior do setor sade - SUS, que trata da integralidade da assistncia sade. O art. 198 da CF determina que o Sistema nico de Sade deve ser organizado de acordo com trs diretrizes, dentre elas, o atendimento integral que pressupe a juno das atividades preventivas, que devem ser priorizadas, com as atividades assistenciais, que tambm no podem ser prejudicadas. A Lei n. 8.080/90, em seu art. 7 (que dispe sobre os princpios e diretrizes do SUS), define a integralidade da assistncia como "o conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema". A integralidade da assistncia exige que os servios de sade sejam organizados de forma a garantir ao indivduo e coletividade a proteo, a promoo e a recuperao da sade, de acordo com as necessidades de cada um em todos os nveis de complexidade do sistema. V-se, pois, que a assistncia integral no se esgota nem se completa num nico nvel de complexidade tcnica do sistema, necessitando, em grande parte, da combinao ou conjugao de servios diferenciados, que nem sempre esto disposio do cidado no seu municpio de origem. Por isso a lei sabiamente definiu a integralidade da assistncia como a satisfao de necessidades individuais e coletivas que devem ser realizadas nos mais diversos patamares de complexidade dos servios de sade, articulados pelos entes federativos, responsveis pela sade da populao. A integralidade da assistncia interdependente; ela no se completa nos servios de sade de um s ente da federao. Ela s finaliza, muitas vezes, depois de o cidado percorrer o caminho traado pela rede de servios de sade, em razo da complexidade da assistncia [17]. Textos relacionados A criao de municpios no Uruguai (2009-2010). Elementos de um processo de inovao institucional Exame da OAB: reprovao em massa, propaganda e hipocrisia Justia Desportiva: invaso de campo arremesso de objetos desordem Legitimidade e eficcia da jurisdio constitucional. A necessria adequao ao modelo jurdico adotado A objetivao do controle difuso. Recorte da jurisprudncia do Supremo Tribunal Federal e alteraes legislativas

E para a delimitao das responsabilidades de cada ente da federao quanto ao seu comprometimento com a integralidade da assistncia, foram criados instrumentos de gesto, como o plano de sade e as formas de gesto dos servios de sade. Desse modo, devemos centrar nossas atenes no plano de sade, por ser ele a base de todas as atividades e programaes da sade, em cada nvel de governo do Sistema nico de Sade, o qual dever ser elaborado de acordo com diretrizes legais estabelecidas na Lei n. 8.080/90: epidemiologia e organizao de servios (arts. 7 VII e 37) [18]. O plano de sade deve ser a referncia para a demarcao de responsabilidades tcnicas, administrativas e jurdicas dos entes polticos. Sem planos de sade -- elaborados de acordo com as diretrizes legais, associadas quelas estabelecidas nas comisses intergovernamentais trilaterais [19], principalmente no que se refere diviso de responsabilidades -- o sistema ficar ao sabor de ideologias e decises unilaterais das autoridades dirigentes da sade, quando a regra que perpassa todo o sistema a da cooperao e da conjugao de recursos financeiros, tecnolgicos, materiais, humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, em redes regionalizadas de servios, nos termos dos incisos IX, b e XI do art. 7 e art. 8 da Lei n. 8.080/90. Por isso, o plano de sade deve ser o instrumento de fixao de responsabilidades tcnicas, administrativas e jurdicas quanto integralidade da assistncia, uma vez que ela no se esgota, na maioria das vezes, na instncia de governo-sede do cidado. Ressalte-se, ainda, que o plano de sade a expresso viva dos interesses da populao, uma vez que, elaborado pelos rgos competentes governamentais, deve ser submetido ao conselho de sade, representante da comunidade no SUS, a quem compete, discutir, aprovar e acompanhar a sua execuo, em todos os seus aspectos. Lembramos, ainda, que o planejamento sendo ascendente, iniciando-se da base local at a federal, refora o sentido de que a integralidade da assistncia s se completa com o conjunto articulado de servios, de responsabilidade dos diversos entes governamentais. Resumindo, podemos afirmar que, nos termos do art. 198, II, da CF, c/c os arts. 7, II e VII, 36 e 37, da Lei n. 8.080/90, a integralidade da assistncia no um direito a ser satisfeito de maneira aleatria, conforme exigncias individuais do cidado ou de acordo com a vontade do dirigente da sade, mas sim o resultado do plano de sade que, por sua vez, deve ser a conseqncia de um planejamento que leve em conta a epidemiologia e a organizao de servios e conjugue as necessidades da sade com as disponibilidades de recursos [20], alm da necessria observao do que ficou decidido nas comisses intergovernamentais trilaterais ou bilaterais, que no contrariem a lei. Na realidade, cada ente poltico deve ser eticamente responsvel pela sade integral da pessoa que est sob ateno em seus servios, cabendo-lhe responder civil, penal e administrativamente apenas pela omisso ou m execuo dos servios que esto sob seu encargo no seu plano de sade que, por sua vez, deve guardar consonncia com os pactos da regionalizao, consubstanciados em instrumentos jurdicos competentes [21]. Nesse ponto, temos ainda a considerar que, dentre as atribuies do SUS, uma das mais importantes -- objeto de reclamaes e aes judiciais -- a assistncia teraputica integral. Por sua individualizao, imediatismo, apelo emocional e tico, urgncia e emergncia, a assistncia teraputica destaca-se dentre todas as demais atividades da sade como a de maior reivindicao individual. Falemos dela no tpico seguinte.

DA INTEGRALIDADE DA ASSISTNCIA TERAPUTICA A assistncia teraputica integral compreende o conjunto de aes e servios que visam ao tratamento das doenas e agravos sade, subseqentes ao procedimento diagnstico, destinadas a garantir ao indivduo a proteo do seu potencial biolgico e psicossocial e a recuperao de sua sade.

O cidado tem o direito de obter do servio pblico de sade, aps o diagnstico, a ateno teraputica individualizada, de acordo com as suas necessidades. Para cada caso, segundo as suas exigncias, e em todos os nveis de complexidade dos servios. Entretanto, esse direito deve pautar-se por alguns pr-requisitos, dentre eles, o de o cidado, livremente, ter decidido pelo sistema pblico de sade e acatar os seus regramentos tcnicos e administrativos. O direito integralidade da assistncia teraputica no pode ser aleatrio e ficar sob a mais total independncia reivindicatria do cidado e da liberdade dos profissionais de sade indicarem procedimentos, exames, tecnologias no incorporadas no sistema, devendo a conduta profissional pautarse por protocolos, regulamentos tcnicos e outros parmetros tcnico-cientfico-biolgico [22]. E esses documentos, orientadores do sistema, devem ser elaborados de forma a serem capazes de conjugar tecnologia, recursos financeiros e as reais necessidades teraputicas, sem acrescentar o que possa ser considerado suprfluo ou desnecessrio ou retirar o essencial ou relevante. Gilson Carvalho, em palestra proferida no Ministrio da Sade, em junho/2005, declarou que a integralidade sonhada e inscrita na lei e na Constituio pressupunha, para os idelogos da Reforma Sanitria: - "a integralidade incluindo promoo, proteo e recuperao da sade; - a integralid 10.O plano de sade deve ser o instrumento balizador das responsabilidades pblicas de cada ente governamental, sendo a expresso viva da participao da comunidade na formulao da melhor poltica de sade para aquela populao.

Referncia Bibliogrfica: Berlinguer, Giovanni Medicina e Sade, Editora Hucitec. Santos & Carvalho Comentrios Lei Orgnica da Sade Editora Unicamp 3 edio, ano 2002. Carvalho, Gilson Conferncia proferida no Ministrio da Sade, em junho de 2005, intitulada "O financiamento da sade". Drumont, Jos Paulo MBE Novo Paradigma Assistencial e Pedaggico Editora Atheneu. Roudinesco, Elizabeth - A sade totalitria Folha de S.Paulo, 23.1.2005. Nascimento, Miguel Castro Tupinamb A nova ordem social e a nova Constituio Editora Aide. Silva, Plcido Vocabulrio Jurdico, Editora Forense 18. Edio.

Notas Ao Direta de Inconstitucionalidade movida pelo PSDB contra a Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro e Governador do Estado do Rio de Janeiro, em razo da edio da Lei Estadual n. 4.179/03, que incluiu nos gastos com sade o Programa Estadual de Acesso Alimentao.
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Art. 2, 2, da Lei n. 8.080/90 "O dever do Estado no exclui o das pessoas, da famlia, das empresas e da sociedade". O direito sade obriga a todos, indistintamente, por envolver questes de cunho coletivo e direitos difusos. Ningum tem o direito de prejudicar a sade de outrem. O Estado passou a se preocupar com sade quando percebeu o perigo social de doenas transmissveis, contagiosas que poderiam devastar populaes inteiras; da a preocupao anterior com a preveno e tratamento de doenas contagiosas como a clera, a hansenese, a tuberculose e com outros cuidados que competiam polcia sanitria.
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Sade e Meio Ambiente Intersetorialidade OPAS/2004. Giovanne Berlinguer - Medicina e Poltica, Editora Hucitec, 3a. ed. Giovane Berlinguer, op. cit.

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Os mais diversos ministrios se incumbem de aes e servios que dizem respeito sade quando conceituada com a amplitude do disposto no art. 196: meio ambiente, cidades, desenvolvimento regional, minas e energia, educao etc. O art. 3 da Lei n. 8.080/90 estatui que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas. A intersetorialidade na sade to relevante que a Lei n. 8.080/90 em seu art. 12 determinou fossem criadas comisses intersetoriais, de mbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Sade, com a finalidade de articular projetos e programas de interesse para a sade.
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Comentrios Lei Orgnica da Sade, Editora da Unicamp, 2002, 3. Edio.

No vamos adentrar aqui na confusa redao desses artigos, em especial do "caput" do art. 6, mas apenas consignar a m tcnica legislativa que acaba por dificultar a hermenutica.
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Resoluo CNS n. 322/2003 e Portaria MS n. 2.047, de 5.11.2002.

Alias, essa questo do que so aes e servios de sade ganhou duas posies extremas, com a quais no estamos de acordo. O TCU, em 2000, emitiu o Parecer 600, manifestando entendimento diametralmente oposto ao exarado pelo Sr. Procurador da Repblica. O TCU veda a aplicao de recursos da sade pelos Estados e Municpios em atividade-meio (cursos, combustvel para ambulncia, computador, recursos humanos etc.), s admitindo sejam os recursos das transferncias obrigatrias da Unio para Estados e Municpios aplicados em servios de sade considerados como atividade-fim (ex.: cirurgia, medicamento, equipamento mdico etc.). De um lado, tudo o que condiciona a sade deve ser financiado com os recursos da sade; de outro, somente aquilo que objeto fim da atividade da sade pode ser financiado com recurso dos fundos de sade. As duas posies so extremadas. " Art. 3. A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas".
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Portaria MS 710/1999 Dispe sobre a Segurana Alimentar

A presente Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio integra a Poltica Nacional de Sade, inserindo-se, ao mesmo tempo, no contexto da Segurana Alimentar e Nutricional. Dessa forma dimensionada e compondo, portanto, o conjunto das polticas de governo voltadas concretizao do direito humano universal alimentao e nutrio adequadas esta Poltica tem como propsito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no Pas, a promoo de prticas alimentares saudveis e a preveno e o controle dos distrbios nutricionais, bem como o estmulo s aes intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos. 3. DIRETRIZES Para o alcance do propsito desta Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, so definidas como diretrizes: estmulo s aes intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; garantia da segurana e da qualidade dos alimentos e da prestao de servios neste contexto; monitoramento da situao alimentar e nutricional; promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis; preveno e controle dos distrbios nutricionais e de doenas associadas alimentao e nutrio; promoo do desenvolvimento de linhas de investigao; e desenvolvimento e capacitao de recursos humanos. 3.1. Estmulo s aes intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos Na condio de detentor dos dados epidemiolgicos relativos aos aspectos favorveis e desfavorveis da alimentao e nutrio, em mbito nacional, o setor Sade dever promover ampla articulao com outros setores governamentais, a sociedade civil e o setor produtivo, cuja atuao esteja relacionada a determinantes que interferem no acesso universal aos alimentos de boa qualidade. Lembramos, ainda, que a sade de acesso universal, sem condicionantes para o seu exerccio (art. 196 da CF) e que a assistncia social protege as pessoas mais necessitadas, pobres, carentes (art. 203 da CF), garantindo-lhes dignidade e mnimos sociais e existenciais; a previdncia social tem por fim assegurar aos trabalhadores filiados ao Regime Geral de Previdncia Social benefcios previdencirios. As trs reas compem a Seguridade Social, mas so distintas, inclusive quanto ao seu financiamento e objeto. Um municpio pode responsabilizar-se, exclusivamente, em razo de suas caractersticas epidemiolgicas, populacional e de organizao administrativa, pelos servios denominados de ateno bsica; outros podero obrigar-se a responder pela ateno assistencial de mdia e alta complexidade e assim por diante. Nos termos do art. 37 da Lei 8.080/90, o Conselho Nacional de Sade, em funo das caractersticas epidemiolgicas e da organizao de servios, deve estabelecer diretrizes a serem observadas na elaborao dos planos de sade. Essas comisses no SUS tem sido denominadas, por portarias do Ministrio da Sade, de Comisses Intergestores Tripartites, quando tecnicamente, o mais correto seria comisses intergovernamentais trilaterais ou bilaterais, por se tratar de acordos entre entes polticos autnomos. Observar o disposto na EC 29/2000 que vincula percentuais de receitas pblicas para a sade, lembrando que esses percentuais so pisos e no tetos dos gasto com sade.
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Desde o advento da Lei Orgnica da Sade, no houve regulamentao de diversos de seus dispositivos que pudessem organizar o sistema pblico de sade e explicitar a integralidade da assistncia, a integralidade da assistncia teraputica, a assistncia farmacutica, os critrios de rateio dos recursos da sade, e em especial, as regras gerais da regionalizao etc., ensejando, assim, a exaustiva e prolixa emisso de portarias ministeriais invasoras, na maioria das vezes, da competncia estadual para editar legislao suplementar, na rea da sade; por outro lado, os estados tambm se omitiram na edio de normas organizadoras do sistema estadual, principalmente sobre a regionalizao, permitindo que, na lacuna, as portarias ministeriais passassem a ocupar o campo da regulamentao estadual. Os profissionais de sade podem indicar uma teraputica no protocolizada, desde que apresente a necessria justificativa tcnica, cientfica, biolgica, a qual dever ser analisada, prontamente, por cmaras tcnicas especficas. "Medicina Baseada em Evidncias - inicio Canad - dcada de 80 -Universidade McMaster - constitui-se em: a) levantamento do problema e formulao da questo; b) pesquisa da literatura correspondente; c) avaliao e interpretao dos trabalhos coletados mediante critrios bem definidos; d) utilizao das evidncias encontradas, em termos assistenciais, de ensino ou elaborao cientfica". - Jos Paulo Drumont in "MBE - Novo paradigma assistencial e pedaggico - ed. Atheneu Frase cunhada pelo seu autor Gilson Carvalho: Complexo Industrial, Comercial e Miditico de Sade (CICMS). O aparato tecnolgico que se interliga com o capitalismo e a necessidade de consumo tem cerceado o direito de se morrer em paz. Incutiu-se na mente e coraes das pessoas que sempre h uma interveno mdica ou hospitalar que poder impedir ou retardar a morte, ainda que sem a menor qualidade de vida e a um preo moral elevado, alm de custos estratosfricos. A Lei Complementar Paulista n. 791/95 (Cdigo de Sade) introduz a eqidade como forma de suprir as deficincias do tratamento igualitrio de casos e situaes, inserindo-a dentre as diretrizes e bases do SUS.
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"A sade totalitria" -- artigo publicado na Folha de S.Paulo, em 23.1.2005.

Lembrar sempre dos valores mnimos preconizados na EC 29/2000 e no admitir, jamais que esse mnimo seja descumprido. Tupinamb Miguel Castro do Nascimento, A Ordem Social e a Nova Constituio, Ed. Aide. Em termos gerais, conceitua-se subveno como uma ajuda pecuniria dada a pessoa fsica ou jurdica para sua proteo. Plcido e Silva, Vocabulrio Jurdico, 18 ed., Editora Forense, leciona que "Juridicamente, a subveno no tem o carter nem de paga nem de compensao. mera contribuio pecuniria destinada a auxilio ou favor de uma pessoa, ou de uma instituio para que se mantenha ou para que execute os servios ou obras pertinentes a seu objeto. Ao Estado, em regra, cabe o dever de subvencionar instituies que realizem servios, ou obras de interesse pblico, o qual, para isso, dispe em leis especiais as normas que devem ser atendidas para a concesso, ou obteno, de semelhantes auxlios, geralmente anuais". 2, do art. 199 da CF: " vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios e subvenes s instituies privadas com fins lucrativos".
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O Projeto de Lei n. 5.235/2005 inconstitucional. Esse projeto de lei, encaminhado pelo Executivo ao Congresso Nacional, em regime de urgncia, fere o 2 do art. 199 da CF. De todo modo, acreditamos que a vedao imposta pela Constituio no impede outras formas de apoio econmico na rea da sade. Podero existir outros, que no o auxilio e a subveno, como forma de incentivo ao incremento da produo de determinados servios e bens, como exemplo, o financiamento pblico para a produo de produtos e bens considerados como de interesse para a sade. Outras formas no esto proibidas, tanto que a Lei n. 8.080/90, em seu art. 46, dispe que o SUS estabelecer mecanismos de incentivos participao do setor privado no investimento em cincia e tecnologia. O que est vedado expressamente pela Constituio so os auxlios e as subvenes. A Sade Pblica e a Sade Coletiva Laerte A. Peres*
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A Sade Coletiva um movimento que surgiu na dcada de 70 contestando os atuais paradigmas de sade existentes na Amrica Latina e buscando uma forma de superar a crise no campo da sade. Ela surge devido necessidade de construo de um campo terico-conceitual em sade frente ao esgotamento do modelo cientfico biologicista da sade pblica. A sade pblica entendida neste texto como vrios movimentos que surgiram tanto na Europa quanto nas Amricas como forma de controlar, a priori, as endemias que ameaavam a ordem econmica vigente e depois como controle social, buscando a erradicao da misria, desnutrio e analfabetismo. Contudo os vrios modelos de sade pblica no conseguiram estabelecer uma poltica de sade democrtica efetiva e que ultrapassasse os limites interdisciplinares, ou seja, ainda permanecia centrado na figura hegemnica do mdico. Dessa forma, muitos programas de sade pblica, endossados pela Organizao Mundial de Sade, ficaram reduzidos assistncia mdica simplificada, isto , aos servios bsicos de sade; resumindo: para uma populao pobre um servio pobre. As definies de Winslow-Terris de sade pblica de que "a arte e a cincia de prevenir a doena e a incapacidade, prolongar a vida e promover a sade fsica e mental mediante os enforos organizados da comunidade" (Terris apud PAIM p.12), no so capazes de dar conta do essencial dos campos cientficos e seus respectivos mbitos de prtica. Segundo PAIM (s/d), a Sade Coletiva um movimento complexo definvel apenas em sua configurao mais ampla, pois h vrias formas de visualizao e nenhuma delas isoladamente define a complexidade terica desse novo conceito. Para a compreenso mais aprofundada do movimento da sade pblica, iniciado no auge da revoluo industrial da Inglaterra com a medicina social, passando pelo sanitarismo norte americano e a medicina preventiva, entre outros, at chegar crise epistemolgica da "nova" sade pblica e a sade coletiva, seria necessrio um aprofundamento histrico e social sobre o movimento da sade pblica at chegarmos sade coletiva. Algumas bibliografias podem ser encontradas nos contedos programticos das disciplinas de Enfermagem em Sade Coletiva do curso de Enfermagem da Unicamp. A criao de uma pgina em Sade Coletiva no estanque, nem nova, nem completa. apenas mais uma fonte de informaes em sade que tenta abordar alguns temas na rea, principalmente voltado para enfermagem. Programa Sade da Famlia Departamento de Ateno Bsica - Secretaria de Polticas de Sade

A partir da promulgao da Constituio Federal em 1988, foram definidas como diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) a universalizao, a eqidade, a integralidade, a descentralizao, a hierarquizao e a participao da comunidade. Ao ser desenvolvido sobre esses princpios, o processo de construo do Sistema nico de Sade visa reduzir o hiato ainda existente entre os direitos sociais garantidos em lei e a capacidade efetiva de oferta de aes e servios pblicos de sade populao brasileira. Apesar de esses princpios ainda no terem sido atingidos em sua plenitude, impossvel negar os avanos obtidos na ltima dcada no processo de consolidao do SUS, dentre os quais se destaca a descentralizao com efetiva municipalizao. O modelo assistencial ainda predominante no pas caracteriza-se pela prtica "hospitalocntrica", pelo individualismo, pela utilizao irracional dos recursos tecnolgicos disponveis e pela baixa resolubilidade, gerando alto grau de insatisfao para todos os partcipes do processo gestores, profissionais de sade e populao que utiliza os servios. Como conseqncia, o bom senso milenar do "prevenir para no remediar" foi sendo reescrito com o abandono da preveno e promoo da sade em todas as suas dimenses. Sob esse raciocnio, a rede bsica de sade, constituda pelos postos, centros ou unidades bsicas de sade, passou a ser assessria e desqualificada. Com isso, perdeu seu potencial de resultados, alimentando a prpria lgica que a exclua de antemo. O que era para ser bsico se tornou descartvel e o topo da cadeia de ateno se transformou em porta de entrada. Essa situao no se consubstanciaria se no houvesse o mnimo de resultados. No entanto, a sntese desse quadro um modelo caro, ineficiente e desumano, que degrada a prtica profissional e no atende s necessidades da populao. Ao longo dos anos, diversas pesquisas indicaram que unidades bsicas de sade, funcionando adequadamente, de forma resolutiva, oportuna e humanizada, so capazes de resolver, com qualidade, cerca de 85% dos problemas de sade da populao. O restante das pessoas precisar, em parte, de atendimento em ambulatrios de especialidades e apenas um pequeno nmero necessitar de atendimento hospitalar. Analisando todo esse contexto e visando, enquanto estratgia setorial, a reorientao do modelo assistencial brasileiro, o Ministrio da Sade assumiu, a partir de 1994, como resposta intencional essa conjuntura, a implantao do Programa Sade da Famlia - PSF. Em alguns contextos, ela se motivou mais pelo resgate de valores profissionais; em outros, pela capacidade de melhorar os indicadores de sade e reordenar o modelo assistencial. O programa sade da famlia Ao priorizar a ateno bsica, o PSF no faz uma opo econmica pelo mais barato, nem tcnica pela simplificao, nem poltica por qualquer forma de excluso. A tecnologia, bom que se reafirme, uma conquista que o setor sade entende como fundamental para o sistema, mas que vem sendo utilizada de forma excludente, deixando de fora boa parcela da populao. O PSF no uma pea isolada do sistema de sade, mas um componente articulado com todos os nveis. Dessa forma, pelo melhor conhecimento da clientela e pelo acompanhamento detido dos casos, o programa permite ordenar os encaminhamentos e racionalizar o uso da tecnologia e dos recursos teraputicos mais caros. O PSF no isola a alta complexidade, mas a coloca articuladamente a disposio de todos. Racionalizar o uso, nesse sentido, democratizar o acesso. Com base nessas premissas, o Programa Sade da Famlia representa tanto uma estratgia para reverter a forma atual de prestao de assistncia sade como uma proposta de

reorganizao da ateno bsica como eixo de reorientao do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepo de sade no mais centrada somente na assistncia doena mas, sobretudo, na promoo da qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam em risco pela incorporao das aes programticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de aes intersetoriais. Caracteriza-se pela sintonia com os princpios da universalidade, eqidade da ateno e integralidade das aes. Estrutura-se, assim, na lgica bsica de ateno sade, gerando novas prticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clnicos e a promoo da sade. Assim, ao encaminhar os pacientes com mais garantia de referncia e menos desperdcio, o Programa Sade da Famlia amplia o acesso de todos aos benefcios tecnolgicos. O modelo de ateno preconizado pelo Sade da Famlia j foi testado em vrios pases, com contextos culturais de diferentes dimenses e nveis diferenciados de desenvolvimento socioeconmico, como por exemplo Canad, Reino Unido e Cuba, resolvendo mais de 85% dos casos o percentual restante destina-se a unidades mais complexas. Alm do mais, o programa permite uma forte integrao entre o Ministrio, as secretarias estaduais, os municpios, a comunidade local e outros parceiros, em benefcio de todos. Por seus princpios, o Programa Sade da Famlia , nos ltimos anos, a mais importante mudana estrutural j realizada na sade pblica no Brasil. Junto ao Programa dos Agentes Comunitrios de Sade com o qual se identifica cada vez mais permite a inverso da lgica anterior, que sempre privilegiou o tratamento da doena nos hospitais. Ao contrrio, promove a sade da populao por meio de aes bsicas, para evitar que as pessoas fiquem doentes. Porm, se o programa restringir-se apenas ateno bsica, fracassar. A aposta do Brasil no SUS, na ateno integral e em todos os nveis de complexidade. A estratgia do PSF prope uma nova dinmica para a estruturao dos servios de sade, bem como para a sua relao com a comunidade e entre os diversos nveis e complexidade assistencial. Assume o compromisso de prestar assistncia universal, integral, equnime, contnua e, acima de tudo, resolutiva populao, na unidade de sade e no domiclio, sempre de acordo com as suas reais necessidades alm disso, identifica os fatores de risco aos quais ela est exposta, neles intervindo de forma apropriada. No apenas as unidades bsicas, mas todo o sistema dever estar estruturado segundo a lgica da estratgia em questo, pois a continuidade da ateno deve ser garantida pelo fluxo contnuo setorial, sem soluo de continuidade nesse processo. A unidade bsica de sade, sob a estratgia da Sade da Famlia, deve ser a porta de entrada do sistema local de sade, mas a mudana no modelo tradicional exige a integrao entre os vrios nveis de ateno. O PSF representa aes combinadas a partir da noo ampliada de sade que engloba tudo aquilo que possa levar a pessoa a ser mais feliz e produtiva e se prope a humanizar as prticas de sade, buscando a satisfao do usurio pelo estreito relacionamento dos profissionais com a comunidade, estimulando-a ao reconhecimento da sade como um direito de cidadania e, portanto, expresso e qualidade de vida. Uma das principais estratgias do Sade da Famlia sua capacidade de propor alianas, seja no interior do prprio sistema de sade, seja nas aes desenvolvidas com as reas de saneamento, educao, cultura, transporte, entre outras. Por ser um projeto estruturante, deve provocar uma transformao interna do sistema, com vistas reorganizao das aes e servios de sade. Essa mudana implica na ruptura da dicotomia entre as aes de sade pblica e a ateno mdica individual, bem como entre as prticas educativas e assistenciais. Configura, tambm, uma nova concepo de trabalho, uma nova forma de vnculo entre os membros de uma equipe, diferentemente do modelo biomdico tradicional, permitindo maior diversidade das aes e busca permanente do consenso. Sob essa perspectiva, o papel do profissional de sade aliar-se famlia no cumprimento de sua misso, fortalecendo-a e proporcionando o apoio necessrio ao desempenho de suas responsabilidades, jamais tentando substitu-la.

Tal relao de trabalho, baseada na interdisciplinaridade e no mais na multidisciplinaridade, associada no-aceitao do refgio da assistncia no positivismo biolgico, requer uma nova abordagem que questione as certezas profissionais e estimule a permanente comunicao horizontal entre os componentes de uma equipe. Um dos principais objetivos gerar novas prticas de sade, nas quais haja integrao das aes clnicas e de sade coletiva. Porm, no se pode conceber a organizao de sistemas de sade que conduzam realizao de novas prticas sem que, de forma concomitante, se invista em uma nova poltica de formao e num processo permanente de capacitao dos recursos humanos. Para que essa nova prtica se concretize, faz-se necessria a presena de um profissional com viso sistmica e integral do indivduo, famlia e comunidade, um profissional capaz de atuar com criatividade e senso crtico, mediante uma prtica humanizada, competente e resolutiva, que envolve aes de promoo, de proteo especfica, assistencial e de reabilitao. Um profissional capacitado para planejar, organizar, desenvolver e avaliar aes que respondam s reais necessidades da comunidade, articulando os diversos setores envolvidos na promoo da sade. Para tanto, deve realizar uma permanente interao com a comunidade, no sentido de mobiliz-la, estimular sua participao e envolv-la nas atividades todas essas atribuies devero ser desenvolvidas de forma dinmica, com avaliao permanente, pelo acompanhamento de indicadores de sade da rea de abrangncia. Entretanto, os sistemas de sade no dispem, hoje, de um nmero satisfatrio de profissionais qualificados com esse novo perfil. Consciente dessa necessidade, o Ministrio da Sade, pelo Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade, tem investido na formao de Plos de Capacitao, Formao e Educao Continuada em Sade da Famlia, com o objetivo de articular o ensino e o servio, estimulando-os a reformarem seus cursos de graduao e a implantarem programas de ps-graduao (especializao e residncia em sade da famlia) com vistas a essa nova realidade o que vem sendo respondido de forma sensvel pelas faculdades e escolas de sade de todo o pas. Nos ltimos dois anos, foram investidos R$12,4 milhes para a instalao dos Plos de Capacitao, Formao e Educao Continuada em Sade da Famlia, e 54 instituies universitrias j esto envolvidas nesses projetos de capacitao e formao dos novos profissionais de sade necessrios. Esses esforos tm sido enviados no sentido de apoiar a formao profissional em nvel de graduao, as pesquisas e, ainda, a constituio de programas de capacitao em servio, num dilogo permanente entre as universidades e o setor pblico de prestao de servios. importante ressaltar que esse processo visa, tambm, a abertura de novos postos de trabalho. Financiamento A NOB 01/96, do Ministrio da Sade, vem contribuindo para a consolidao do programa, pois modificou a lgica de financiamento (anteriormente baseada na produo de servios) passando a estabelecer o pagamento em funo da cobertura populacional e introduzindo o incentivo do Programa Sade da Famlia, alm de outros mecanismos tcnico-gerenciais. Para o PSF, a Portaria n 1.329, de 12.11.99, estabelece que, de acordo com a faixa de cobertura, os municpios passam a receber incentivos diferenciados, conforme demonstra a tabela a seguir:

A diferenciao existente nos valores dos incentivos deve-se ao fato de que quanto maior o nmero de pessoas cobertas pelo PSF, maior o seu impacto. Existe, ainda, um incentivo adicional para a implantao de novas equipes, num valor de R$ 10.000/equipe, pagos em duas parcelas. As diretrizes programticas do PSF j so bem conhecidas. A reorganizao da ateno sade implica numa reordenao da prpria lgica de montagem das equipes. Essas equipes devem ser compostas por, no mnimo, um mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco a seis agentes comunitrios de sade outros profissionais, tais como psiclogos, dentistas, fisioterapeutas, por exemplo, podero ser incorporados de acordo com as caractersticas e demandas dos servios locais de sade. Cada equipe responsvel pelo acompanhamento de, no mximo, mil famlias ou 4.500 pessoas que residam ou trabalhem no territrio de responsabilidade da unidade de sade, agora denominada "Unidade Bsica de Sade da Famlia". Um dos caracteres de diferenciao desse processo que os profissionais das equipes de sade devem residir no municpio onde atuam, trabalhando em regime de dedicao integral. Por sua vez, para garantir a vinculao e identidade cultural com as famlias sob sua responsabilidade, os agentes comunitrios de sade (ACS) tambm devem residir nas respectivas reas de atuao. Responsabilidades da equipe do PSF As atribuies bsicas de uma equipe de Sade da Famlia so: conhecer a realidade das famlias pelas quais so responsveis e identificar os problemas de sade mais comuns e situaes de risco aos quais a populao est exposta; executar, de acordo com a qualificao de cada profissional, os procedimentos de vigilncia sade e de vigilncia epidemiolgica, nos diversos ciclos da vida; garantir a continuidade do tratamento, pela adequada referncia do caso; prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e racionalizada demanda, buscando contactos com indivduos sadios ou doentes, visando promover a sade por meio da educao sanitria; promover aes intersetoriais e parcerias com organizaes formais e informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas; discutir, de forma permanente, junto equipe e comunidade, o conceito de cidadania, enfatizando os direitos de sade e as bases legais que os legitimam; incentivar a formao e/ou participao ativa nos conselhos locais de sade e no Conselho Municipal de Sade.

Os nmeros atuais O nmero de equipes de Sade da Famlia continua crescendo: atualmente, at junho ltimo, trabalham 7.991 equipes de Sade da Famlia, distribudas em 2.614 municpios brasileiros, nas 27 unidades federadas, conferindo cobertura a mais de 27,5 milhes de habitantes. Para dezembro desse ano, o Ministrio da Sade e seus parceiros estaduais e municipais trabalham com a meta de implantao de 11.000 equipes. O modelo garante maior vnculo e humanizao da ateno bsica mesmo em cidades grandes, onde a relao dos hospitais com os pacientes fria e nem sempre resolve os problemas de quem os procura. A diversidade a maior riqueza. Em algumas localidades existem propostas como o uso de terapias no-convencionais plantas medicinais, homeopatia etc.; em outras, organizam-se grupos de caminhada e apresentaes teatrais, por exemplo, sempre buscando-se aes integrais e melhores solues para a assistncia. Os resultados j observados em todo o pas e a potencialidade do Programa Sade da Famlia fizeram com que o Ministrio da Sade refletisse a prioridade no seu oramento. Em 1998, o Programa Sade da Famlia/Agentes Comunitrios de Sade recebeu um oramento de R$ 218 milhes; em 1999, esse valor subiu para R$ 380 milhes e para o presente ano, R$ 680 milhes. Esses recursos so transferidos como forma de incentivo aos municpios que implantam o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e as equipes de Sade da Famlia. A meta para expanso imediata do Programa j foi anunciada e indica, para 2002, 150 mil agentes comunitrios e 20 mil equipes de Sade da Famlia. Em termos percentuais, isso representar o acompanhamento, por essas equipes, de aproximadamente metade da populao brasileira. Representa, tambm, a deciso poltica de iniciar pela ateno bsica a reorientao do modelo de ateno sade. Do ponto de vista poltico, ressalve-se que esse programa no um projeto de um gestor, nem mesmo de um governo. Desenvolvido nos trs nveis de gesto, sua importncia associada ao impacto identificado no desenvolvimento atual da proposta, pelos administradores setoriais e pela prpria populao, donde se constata a tendncia de sua perenidade, garantindo o permanente avano na melhoria do modelo de ateno sade dos brasileiros. A relativa novidade do modelo ainda no permite um amplo estudo de ndices de impacto dessas aes no quadro sanitrio nacional. J existem, entretanto, muitos indicadores qualitativos, medidos em pesquisas de satisfao dos usurios e quantitativos, como o de ndices de coberturas vacinais, aleitamento materno e mortalidade infantil, que permitem inferir as vantagens da presente proposta. O FISIOTERAPEUTA NA ATENO BSICA: O fisioterapeuta, at pouco tempo atrs apresentava pouco destaque profissional na ateno primria sade. Os currculos dos cursos de fisioterapia existentes no Brasil priorizavam a ao curativa em detrimento do modelo assistencial vigente, dificultando de sobremaneira a insero do fisioterapeuta na Sade Pblica. O conceito de sade vem transformando-se ao longo das ltimas dcadas, principalmente, no tocante ao modelo de sade adotado, passando de um modelo hospitalocentrico, curativo e reabilitador, para um modelo assistencial promotor da sade, preventivo e principalmente contando com a participao popular e a interdisciplinaridade dos diferentes profissionais da sade. Neste sentido, entende-se sade no como o avesso da doena, mas como a busca do equilbrio do ser humano, devendo, portanto, romper os estreitos limites da assistncia curativa (CHAMM, 1988). A ateno primria prev a resolutividade das necessidades de sade que extrapolam a esfera de

interveno curativa e reabilitadora individual, atravs da promoo da sade, preveno de doenas e educao continuada (PAIN; ALVES FILHO, 1998). O Programa Sade da famlia, criado em 1994, dentro desta abordagem de promoo da sade, respeitando as diretrizes do SUS, prope um modelo de assistncia integral, enfatizando a ateno primria e a promoo da sade familiar (COSTA NETO; MENEZES, 2000). Com a implantao do PSF que se viu a necessidade e importncia da insero do fisioterapeuta na equipe, visando maior promoo e preveno da sade, melhorando assim a qualidade de vida. Neste contexto, verificamos a importncia da insero do profissional fisioterapeuta como agente multiplicador de sade, desenvolvendo suas atividades em interao com uma equipe multiprofissional e de forma interdisciplinar, nas Unidades Bsicas de Sade da Famlia. O Sistema nico de Sade tem apresentado resultados positivos nos propsitos de universalizao, descentralizao e ampliao de cobertura dos servios de sade. Avanando com mais dificuldade na garantia da qualidade, equidade e na resolutividade da assistncia ambulatorial e hospitalar, principalmente, pela falta de profissionais habilitados a prestar assistncia integral de sade (BADUY, R. S.; OLIVEIRA, M. S. M, 2001). A partir da analise da mudana do perfil epidemiolgico da populao, verifica-se a necessidade de uma atuao ampla da rede de ateno bsica, alm do campo das doenas infecciosas, mas tambm nas reas crnico-degenerativas e traumticas. Para tanto importante uma redefinio nos aspectos de espao fsico e no perfil dos profissionais que iro atuar na equipe de sade, no sentido de promoo, preveno, educao, controle social e reabilitao desta nova demanda que se apresenta (KATO et al, 1994). Nas ltimas duas dcadas, estudos estatsticos demonstram uma mudana importante no quadro de doenas com o aumento na incidncia das doenas crnicas e degenerativas (CORRA, 1995). Estas mudanas no perfil epidemiolgico da populao se devem, principalmente, ao aumento da expectativa mdia de vida da populao. O envelhecimento da populao um dos maiores desafios das ltimas dcadas. Embora a velhice no seja sinnima de doena, com a idade aumenta o risco de comprometimento funcional e perda de qualidade de vida. A avaliao funcional dos idosos, com acompanhamento do profissional fisioterapeuta, torna-se essencial para estabelecer um diagnstico, um prognstico e um julgamento clnico adequado que subsidiaro as decises sobre os tratamentos e cuidados necessrios com o idoso (CIANCIARULLO et al, 2002). A fisioterapia apresenta uma misso primordial, de cooperao, mediante a nova realidade de sade que se apresenta, atravs da aplicao de meios teraputicos fsicos, na preveno, eliminao ou melhora de estados patolgicos do homem, na promoo e na educao em sade. Como vimos acima, o fisioterapeuta tornou-se um profissional de atuao transformadora na sade pblica, mais especificamente no paciente hipertenso, com o qual temos no simplesmente o dever, mas uma forte preocupao em no apenas reduzir ndices pressricos, e sim os de internao hospitalar. Mas, preventivamente, atuamos fortemente com o intuito de abrandar as complicaes da hipertenso, da sade mental, promovendo permanentes mudanas positivas na qualidade de vida dos indivduos envolvidos. A estimulao participao em uma atividade fsica, orientada de forma adequada por um profissional que seja capacitado em promover atividade fsica associada conscientizao corporal, nos mostra grandes benefcios em doenas crnicas como a hipertenso. A experincia que temos nos mostra grandes evidncias de que o fisioterapeuta capaz de intervir nas seguintes situaes: - reduo dos nveis pressricos;

- melhora do humor; - melhora na relao familiar; - melhora da auto-imagem; - maior envolvimento das famlias nas aes das equipes bsicas de sade; - reduo da depresso e ansiedade; - melhora da qualidade de vida como um todo; - maior aproximao dos pacientes e familiares com os profissionais das equipes de sade; - melhor compreenso dos pacientes em relao aos seus direitos e deveres, enquanto cidados; - reduo das queixas de dores msculo-articulares; - reduo dos ndices de AVCs; - incentivo participao na atividade fsica de crianas e jovens; - melhor esclarecimento das patologias, suas conseqncias e riscos; - reduo e/ou minimizao das complicaes da hipertenso;