Aula: Insuficincia Renal Crnica CLNICA MDICA Fisiologia Renal CONCEITOS ANATMICOS BSICOS Normalmente o corpo humano possui

dois rins. Cada um deles tem aproximadamente 11-12 cm (9-12 cm) e pesa em torno de 150 gramas. O parnquima renal dividido em duas partes didaticamente: o CRTEX (mais externo) e a MEDULA (mais interna). Envolvendo o rim externamente encontramos uma membrana de tecido conjuntivo, a CPSULA RENAL. Ao redor dessa cpsula est a gordura perirrenal (FSCIA DE GEROTTA). A regio central cncava por aonde chegam os vasos e nervos chamada de HILO RENAL. A urina formada no parnquima drenada atravs dos clices renais menores, que chegam aos clices renais maiores e desembocam na pelve renal. O crtex renal onde esto localizados os nfrons que depuram o sangue que chega aos rins, formando o filtrado precursor da urina. A medula renal formada pelas pirmides de Malpighi. As bases dessas pirmides ficam em contato com a zona cortical e seu vrtice fica em contato com os clices renais. As salincias da pirmide so as papilas renais, que possuem aberturas por onde a urina formada atravessa e chega aos clices menores.

NFRON

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 a unidade funcional dos rins, sendo responsvel pela produo do filtrado glomerular e seu processamento pelo sistema tubular. formado pelo glomrulo e o sistema tubular (tbulo contorcido proximal, ala de Henle, tbulo contorcido distal e tbulo coletor).

Corpsculo de Malpighi (cpsula de Bowman e tufo glomerular) A artria renal ao entrar no parnquima atravs do hilo vai se ramificando em direo cortical. Quando no crtex ela se ramifica at formar a arterola aferente, que d origem a uma srie de alas capilares que se enovelam e formam o tufo glomerular. Aps se enovelarem, estas alas confluem para formar a arterola eferente, que deixa o glomrulo. No glomrulo circula sangue arterial, cuja presso hidrosttica controlada pela arterola eferente (contrai e relaxa de acordo com a necessidade do organismo). Quando a arterola eferente contrai, ela aumenta a presso glomerular e conseqentemente, aumenta a filtrao. Os glomrulos so envolvidos pela cpsula de Bowman, que possui o folheto visceral aderido s alas capilares e o folheto parietal formando uma espcie de bolsa, delimitando externamente a cpsula. Entre os folhetos, existe o ESPAO CAPSULAR, que recebe o filtrado glomerular. O folheto visceral (interno) formado pelos PODCITOS, que esto bastante aderidos s alas glomerulares e emitem prolongamentos primrios e secundrios, formando as FENDAS DE FILTRAO. Como as clulas endoteliais so fenestradas e o folheto visceral da cpsula de Bowman no contnuo e possuem as fendas de filtrao, a nica estrutura contnua que separa o sangue glomerular do espao de Bowman (capsular) a membrana basal das alas glomerulares. A membrana glomrulo capilar o conjunto de estruturas, formada por endotlio, a membrana basal das alas capilares e as fendas de filtrao dos podcitos do folheto visceral da cpsula que produzem o plasma filtrado originando o fluido tubular, que formar a urina. Nos espaos entre as alas capilares existe um tecido de sustentao chamado de MESNGIO, que possui clulas mesangiais. As clulas mesangiais tm uma localizao peculiar: esto em pontos que a lmina basal no envolve toda a circunferncia de um s vaso, tornando-se comum a dois ou mais capilares, Ainda

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podem ser localizar no interior da parede dos capilares entre o endotlio e a membrana basal.

Sistema tubular O filtrado formado nas alas glomerulares, recebido pela cpsula de Bowman, vai percorrer o trajeto dos tbulos, onde ser processado e elaborado formando a urina, que chegar aos clices. O sistema tubular formado pelo tbulo contorcido proximal, a ala de Henle, o tbulo contorcido distal e o tbulo coletor.

Aparelho justaglomerular (mcula densa e clulas justaglomerulares) As arterolas aferentes, antes de se ramificarem e formarem o tufo glomerular, apresentam uma modificao celular em sua camada mdia, as clulas

justaglomerulares.

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O tbulo contorcido distal, em determinado momento ao percorrer o seu trajeto, entra em contato com a arterola aferente no ponto em que esto s clulas justaglomerulares. Neste local ele se modifica e forma a mcula densa. A mcula densa e as clulas justaglomerulares formam o aparelho justaglomerular, importante para a regulao da filtrao glomerular.

VASCULARIZAO RENAL Artria renal - Aa. interlobares Aa. arciforme Aa. interlobulares Arterola aferente Tufo glomerular Arterola eferente So as arterolas eferentes que em ltima instncia nutrem o parnquima renal com sangue arterial. Elas originam ainda os vasos retos, que irrigam a medula renal. A vascularizao da medula muito escassa tornando essa regio muito sensvel a pequenas variaes de aporte sanguneo. A estrutura anatmica mais distante da irrigao (origem dos vasos) a papila renal, e isso explica em partes a patologia conhecida como NECROSE DA PAPILA RENAL.

ASPECTOS FISIOLGICOS A gnese da urina se inicia com a formao do filtrado glomerular nos corpsculos de Malpighi, um processo denominado FILTRAO GLOMERULAR. A funo renal proporcional a filtrao glomerular, que pode ser medida (quantificada) atravs da TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR. A TFG em um adulto gira em torno de 80-120 ml/minuto. O filtrado glomerular coletado pela cpsula de Bowman e segue at os tbulos. Quase 99% do filtrado glomerular reabsorvido no sistema tubular (ex: FG: 140L/minuto = urina: 1-3 litros). atravs da REABSORO TUBULAR que os rins processam e elaboram a urina, eliminando a quantidade necessria de gua, eletrlitos e outros. O EQUILBRIO HIDROELETROLTICO mantido pelos ajustes de reabsoro feitos pelos tbulos nos diversos segmentos dos nfrons. As clulas

epiteliais dos tbulos so altamente especializadas em selecionar os eletrlitos que devem ser reabsorvidos. Outro fenmeno que influi na produo da urina a SECREO TUBULAR. Alguns eletrlitos como K+ e H + e substncias como o cido rico passam direto dos capilares peritubulares para o lmen dos tbulos utilizando carreadores especficos

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presentes nas clulas tubulares. Sem este processo de secreo os rins no conseguiriam depurar tais elementos, o que levaria a acmulo desastroso no organismo. 1) Nos corpsculos de Malpighi O FG formado pela ao da alta presso hidrosttica dos capilares glomerulares em oposio presso onctica, presso do lquido do espao capsular e a presso do interstcio renal. O rim tem mecanismos de defesa que objetivam manter a presso nos glomrulos sempre constante, de maneira a ter um FG sempre adequado e constante (MECANISMO DE AUTO REGULAO DA TFG). O fluxo sanguneo renal tambm mantido de forma relativamente constante atravs do mecanismo de AUTO REGULAO DO FLUXO SANGUNEO RENAL. Mecanismos de auto regulao O fluxo sanguneo renal mantido constante apesar das variaes da presso arterial sistmica. Entre as PAM de 80 mmHg e 200 mmHg o fluxo de sangue se mantm constante para o rim graas a adaptao da arterola aferente. Quando a PAM est alta ocorre vasoconstriccao da arterola aferente e quando a PAM est baixa ocorre vasodilatacao da arterola aferente. O mecanismo deste reflexo vascular depende dos receptores de estiramento presentes nos micitos das arterolas aferentes. O mecanismo de vasodilatacao tambm tem participao das prostaglandinas. Os 04 mecanismos de controle da TFG 1) Vasoconstrico da arterola eferente: o baixo fluxo renal estimula as clulas justaglomerulares a produzirem renina, uma enzima que converte angiotensinognio em angiotensina I, que se transforma em angiotensina II graas ao a ECA (pulmo). A angiotensina II atua sobre a arterola eferente produzindo vasoconstrico, ocasionando aumento da presso intraglomerular no permitindo queda na TFG. 2) Vasodilatao da arterola aferente: o baixo fluxo renal leva a liberao de prostaglandinas que promovem vasodilatao da arterola aferente levando a aumento da presso intraglomerular para manter a TFG. 3) Feedback tubuloglomerular: o aparelho justaglomerular capaz de ajustar a TFG de acordo com o fluxo do fluido tubular. O mecanismo depende da reabsoro de cloreto pelas clulas da mcula densa (t.c. distal). O aumento da TFG leva a aumento da reabsoro do cloreto pelas clulas da mcula Olga Aguiar Pgina 5

densa, as clulas justaglomerulares percebem tal alterao e promovem a vasoconstrico da arterola aferente. A queda da TFG leva a diminuio da absoro de cloreto pelas clulas da mcula densa, tal alterao percebida pelas clulas justaglomerulares que promovem mecanismos para que ocorra a vasodilatao da arterola aferente. 4) Reteno hidrossalina e natriurese: em casos de baixa perfuso renal, a angiotensina II estimula a produo pela supra renal de aldosterona, um potente retentor de sdio e gua. A reteno volmica contribui para a restaurao do fluxo renal e TFG. 2) Nos tbulos contorcidos proximais Os TCP so encarregados de reabsorver a maior parte (dois teros) do fluido tubular juntamente com seus eletrlitos e substncias de importncia fisiolgica (como glicose e aminocidos). Quanto maior a FG, maior ser a reabsoro ( pode sofrer influencia pela ao da angiotensina II e catecolaminas). O principal eletrlito reabsorvido pelos tbulos renais o sdio (Na+). A reabsoro de sdio determina a reabsoro tubular de vrios outros eletrlitos e substncias. O sdio reabsorvido de forma ativa, por um processo que envolve a enzima NaK ATPase (mantm as concentraes de sdio baixas no meio intercelular fazendo com que o sdio do FG migre, se difunda para as clulas tubulares). A reabsoro de sdio (carga positiva) precisa ser acompanhada pela reabsoro de nions para manter o equilbrio hidroeletroltico no lmen tubular. Os anions mais absorvidos pelo TCP so o bicarbonato e o cloreto. A gua reabsorvida por osmose e leva consigo outros eletrlitos (conveno ou solvent drag), sendo praticamente todo o potssio reabsorvido por esse processo. Ainda so reabsorvidos pelo TCP: glicose, aminocidos, fosfato e acido rico. O TCP responsvel pela secreo de uma srie de substncias. So encontrados 02 carreadores aninicos e catinicos. Pelos aninicos passam as substncias cidas, como certos ATB e o cido rico. Pelos catinicos passam as substncias bsicas, como a creatinina. 3) Ala de Henle Responsvel pela reabsoro de 25% do sdio filtrado. fundamental para o controle da osmolaridade da urina graas ao mecanismo de contra corrente (a sua poro descendente reabsorve gua, mas, impermevel a solutos. J sua poro

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ascendente impermevel gua, mas, permite a secreo de solutos. Isso faz com que o fluido fique hipo osmolar e o interstcio fique hiper osmolar). 4) No tbulo contorcido distal Responsvel pela reabsoro de 5% do filtrado de lquidos e sdio. Ainda possui a mcula densa, que participa do aparelho justaglomerular e o principal stio de regulao da absoro de clcio sob ao do PTH. 5) No tbulo coletor Responsvel pela reabsoro de 5% do filtrado. Junto com o tbulo contorcido distal forma o NFRON DISTAL, responsvel pelos ajustes finos de reabsoro e secreo tubular, responsivo ao de vrios hormnios reguladores do equilbrio hidroeletroltico. O TC pode ser dividido em cortical e medular. Sua parte cortical responde ao da aldosterona, que leva a reabsoro de sdio e a eliminao (secreo) de potssio e hidrognio. A reabsoro de sdio no tbulo coletor cortical mediado por aldosterona eletrognico (o sdio vai para o interstcio, o meio intraluminal fica negativo e sai do interstcio para o meio potssio e hidrognio para compensar a sada do sdio). As clulas do tbulo coletor respondem ao da vasopressina (ADH). O ADH age aumentando a reabsoro de gua do filtrado glomerular para o interstcio, deixando o FG mais concentrado. Em uma pessoa normal a osmolaridade se encontrar entre 501200.

Insuficincia Renal Crnica Doena renal crnica a perda irreversvel da funo renal, diferentemente da insuficincia renal aguda. Vrias doenas primrias renais e doenas sistmicas podem por meio de diferentes mecanismos de agresso renal inicial resultar em IRC. A partir disso passam a vigorar mecanismos semelhantes de agresso e agravamento da perda da funo renal, que culminam em glomerulosclerose e fibrose tubulointersticial. O ritmo de filtrao glomerular varivel com a idade e o sexo, entre outros fatores. Por conveno, se denomina IRC quando o RFG est abaixo de 60 ml/minuto/1,73m por mais de trs meses. No entanto, deve-se ter em mente que a perda da funo um processo evolutivo e que as medidas preventivas e teraputicas devem ter incio precocemente. Atualmente, existe uma classificao da nefropatia crnica que engloba cinco estgios. Olga Aguiar Pgina 7

EPIDEMIOLOGIA uma doena de alta prevalncia. O aumento de sua incidncia se deve a maior expectativa de vida da populao e do aumento da prevalncia do DM, HAS e obesidade. No Brasil, 10% da verba destinada sade so atualmente empregadas em terapias substitutivas renais.

ETIOPATOGENIA As principais causas de IRC so: DM, HAS, glomerulopatias, pielonefrite crnicas, doena dos rins policsticos, tumores e causa idioptica.

FISIOPATOLOGIA O mecanismo inicial de leso varia de acordo com a etiologia, porm, os mecanismos relacionados progresso da nefropatia crnica so semelhantes. O surgimento de sintomas nos pacientes com DRC aparece apenas em fases mais avanadas da doena, uma vez que o processo de perda da funo renal se d ao longo de anos e o rim tem uma enorme capacidade de recuperao. Perante perda de massa renal ocorre adaptao dos nfrons remanescentes por hipertrofia e hipertenso glomerular, aumento do ritmo de filtrao por glomrulo e incremento na funo tubular. Porm, o que inicialmente um mecanismo de adaptao e defesa, ao longo do tempo torna-se um mecanismo de agresso, que leva ao surgimento de esclerose glomerular, proteinria e leso tbulo intersticial.

QUADRO CLNICO E LABORATORIAL A insuficincia renal acomete vrios rgos e seu quadro clnico muito varivel. Um dos sintomas mais precoces a noctria, devido perda da capacidade de concentrao urinria. Posteriormente podem surgir complicaes urmicas, como fadiga, perda de apetite, nuseas, vmitos, soluos, sonolncia, diminuio da capacidade de concentrao e memria, lentificao mental, convulses, confuso mental, coma, pericardite, tamponamento cardaco, gastrite erosiva, pancreatite, parotidite, perda da libido, alterao no ciclo menstrual, dislipidemias, intolerncia glicose e outros.

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Uma complicao que deve ser tratada o mais rpido possvel a anemia causada pela deficincia de eritropoetina. Os distrbios hidroeletrolticos normalmente encontrados so: hiponatremia dilucional, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. Ocorre acidose metablica resultante da perda da capacidade de eliminao de cidos fixos e da excreo de amnia e elevao de fosfatos e uratos. importante ressaltar que em trs condies no haver hipercalemia: insuficincia renal causada por leptospirose, uso de aminoglicosdeos e anfotericina. Nestes casos h inibio da enzima NaKATPase, que localiza-se no tbulo contorcido proximal e conseqente diminuio da reabsoro de sdio. Os demais tbulos tentaram compensar a absoro de sdio e para isso, eliminaro potssio, o que culminar com taxas de potssio normais ou baixas. A DRC cursa ainda como sintomas congestivos como: HAS, anasarca e cardiomiopatia urmica. O paciente pode passar a ter dispnia em fases avanadas e pode vir a apresentar edema agudo de pulmo. Duas complicaes muito freqentes so a cardiomiopatia urmica e a osteodistrofia renal.

Doena renal crnica e doena cardiovascular A principal causa de bitos em pacientes dialticos cardiovascular. A prevalncia elevada de pacientes com ICC e doena coronariana nesses pacientes se deve presena de fatores de risco em comum e o aumento do processo aterosclertico quando o organismo est em uremia. Podem-se dividir os fatores de risco cardiovascular nesta populao como: 1) Fatores de risco tradicionais: obesidade, DM, HAS, tabagismo, sedentarismo, dislipidemia e idade; 2) Fatores de risco intensificados pela uremia: toxinas e sobrecarga de volume.

Doena renal crnica e osteodistrofia renal A vitamina D convertida efetivamente em calcitriol (ativo) nos rins e quando h insuficincia renal isto no ocorre. Mediante esse fato, o calcitriol no consegue mais estimular a absoro de clcio no trato gastrointestinal. Para compensar ocorre reabsoro do clcio que est nos ossos e o mesmo liberado na corrente sangunea. Os distrbios no metabolismo do clcio podem gerar alteraes sseas que levam a dor, perda funcional, risco de fraturas patolgicas e causar calcificaes Olga Aguiar Pgina 9

vasculares, que causam leses isqumicas com necrose de pele, tecido subcutneo e msculos alm de intensificar o processo de aterosclerose.

DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL O diagnstico feito a partir de dados da anamnese, tempo de evoluo da doena, exames laboratoriais e radiolgicos que confirmem a natureza crnica da doena. Porm, o passo mais importante da investigao descobrir a CAUSA da doena renal crnica. Sabendo-se a causa da DRC possvel intervir atuando de modo a regredir a doena como de impedir que a doena evolua. Exames teis so: exame de urina para verificar proteinria, fundoscopia para avaliar a presena de retinopatia diabtica e hipertensiva e estigmas de nefroesclerose maligna, ECG, radiografia de trax e ecodopler para avaliao da leso de rgos alvos, USG de vias urinrias, para avaliar tamanho e ecogenicidade renal, alm de afastar a possibilidade de obstruo e tumores, sorologias para hepatite B, C e HIV e pesquisa de auto-anticorpos quando se suspeita de doenas auto-imunes. Ao longo da histria devem ser identificados fatores que agravem o funcionamento renal, como uso de diurticos (estados de hipovolemia), uso de substncias nefrotxicas (AINES, antibiticos, ciclosporina, contrastes radiolgicos) e uso de IECAs em fases muito avanadas da doena. O ritmo de filtrao glomerular pode ser mensurado pela taxa de depurao de uma substancia que seja filtrada livremente nos glomrulos, no seja reabsorvida e nem secretada. Esta substncia a inulina, porm, a medida de sua depurao extremamente trabalhosa. A funo mais utilizada de mensurao da funo renal a taxa de depurao do da creatinina. Porm, h uma pequena secreo tubular de creatinina, que aumenta percentualmente conforme exista perda da funo renal, tendendo a superestimar o RFG. Outro problema que sua confiabilidade depende de uma coleta rigorosa.

PREVENO E TRATAMENTO DA DOENA RENAL CRNICA NA FASE PR DIALTICA Embora haja uma grande variabilidade na taxa de progresso da nefropatia crnica, esta uma doena sem cura com perda progressiva da funo renal at as fases terminais em que se torna imprescindvel as terapias de substituio renal (dilise e transplante renal). Olga Aguiar Pgina 10

Porm, medidas preventivas e teraputicas podem ter grande impacto na identificao dos pacientes com risco maior de progresso, na desacelerao do processo de perda da funo renal, no controle de comorbidades e distrbios metablicos associados DRC, na reduo dos eventos cardiovasculares e na preparao do paciente para um incio tranqilo das terapias substitutivas renais. Entre as medidas de tratamento e preveno da DRC podem-se destacar as seguintes: 1) Rigoroso controle da presso arterial: o controle da presso arterial a medida mais eficaz para a preveno das nefropatias crnicas. Inicialmente todos os medicamentos para controle da presso podem ser usados, mas, a medida que a doena avana os diurticos tiazdicos perdem sua eficcia e os IECA passam a ser contra indicados, pois diminuem a taxa de filtrao glomerular e levam a hipercalemia. 2) Controle glicmico rigoroso em paciente diabtico: a nefropatia diabtica apresenta trs fases. A 1 fase denomina-se nefropatia incipiente, em que o paciente assintomtico, mas, aos exames apresenta microalbuminria com proteinria inferior a 300 mg/dia. A 2 a nefropatia sintomtica, em que o paciente cursa com proteinria acima de 300mg/dia e perda progressiva da funo renal. A 3 a DRC terminal, que pode ser antecedida ou no por sndrome nefrtica. Assim, uma das medidas mais importantes de preveno da nefropatia diabtica a mensurao anual da microalbuminria. A presena de microalbuminria corresponde a risco aumento de nefropatia

macroalbuminrica, devendo ser iniciadas medidas de tratamento (IECA) e preveno (controle dos fatores de risco de progresso da DRC). 3) Diagnstico e tratamento de dislipidemia: uma vez que essas promovam aterosclerose e, possivelmente, o prprio processo de glomeruloesclerose e progresso da DRC. 4) Controle de obesidade, sedentarismo e hiperuricemia: a perda de peso leva a diminuio da proteinria. 5) Eliminao do tabagismo: o tabagismo eleva a proteinria. 6) Orientao nutricional adequada: a recomendao mais importante de todas a reduo no consumo de sdio. Nas fases mais adiantadas da doena pode ser preciso restringir potssio, fsforo e ingesta hdrica. Alguns estudos so a favor de dieta hipoprotica, porm, no deve implicar em desnutrio do paciente e nunca deve ser inferior a 0,6g/kg/dia. Olga Aguiar Pgina 11

7) Evitar drogas nefrotxicas 8) Correo dos distrbios de clcio, fsforo, vitamina D e PTH: a hipocalcemia deve ser corrigida atravs da ingesto de carbonato de clcio. A hiperfosforemia deve ser controlada inicialmente com restrio diettica de fsforo (reduo da ingesta de leite, ovos, refrigerantes, nozes, cereais). Se o fsforo srico continuar acima de 5mg/dl deve-se iniciar o tratamento com quelante, sendo os mais usados: carbonato de clcio e acetato de clcio (bom para o paciente que tem hipocalcemia concomitante), hidrxido de alumnio e sevelamer (muito caro). O aumento de PTH deve ser tratado com pulso (oral ou venoso) de calcitriol ou de outro metabolito da vitamina D, desde que o produto clcio x fsforo no esteja muito elevado (a administrao de vitamina D aumenta a reabsoro de clcio e fsforo pelo intestino podendo gerar valores txicos para o organismo). Se no houver resposta clinica, pode ser feita cirurgia de paratireoidectomia subtotal, total ou total com auto implante. 9) Correo de acidose metablica: a correo se faz por meio de orientao diettica e administrao de bicarbonato de sdio por via oral, que tem como desvantagem o aumento de sdio no organismo. 10) Tratamento da anemia: inclui a administrao de eritropoetina e identificao das potenciais causas de resistncia ao dela. Os ndices hematimtricos e o perfil de ferro devem ser monitorados at que as metas sejam alcanadas: hemoglobina de 11 a 12 mg/dl e hematcrito 33% a 36%. Tambm devem ser checados periodicamente. Habitualmente, valores inferiores a 60ml/min/m2 de depurao de creatinina j comea a surgir deficincia de eritropoetina. 11) Evitar drogas nefrotxicas e fatores de perda aguda da funo renal

PROGNSTICO Quando a depurao de creatinina est entre 10 e 15 ml/min/1,73m2 e comeam a surgir os sinais e sintomas de uremia, o paciente deve ser encaminhado para algum mtodo de terapia substitutiva renal. Atualmente, as trs opes disponveis so: hemodilise, dilise peritoneal e transplante renal. importante salientar que a terapia substitutiva renal requer algum tempo para seu preparo e no deve ser iniciada nem tardiamente nem em condies adversas. De forma geral, infelizmente baixo o impacto das medidas nefroprotetoras depois de instalada a IRC. O diagnstico de

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pacientes com DRC costuma ser tardio, quando as chances de intervenes teraputicas pequena ou nula. As indicaes para a terapia de substituio renal so: Hipervolemia refratria HAS refratria Hiperpotassemia no controlada Acidose no controlada Sinais de uremia

TRATAMENTO DIALTICO O tratamento dialtico baseia-se na transferncia de solutos e lquidos atravs de membranas semipermeveis naturais (peritnio) ou artificiais (dialisadores). Assim, a dilise pode remover solutos anormalmente elevados e corrigir distrbios

hidroeletrolticos e cido-base.

Princpios fsicos O transporte de solutos atravs de membrana semipermevel ocorre por difuso, conveco ou adsoro. A difuso corresponde passagem de soluto do compartimento de maior concentrao para o de menor concentrao. As solues de dilise (dialisato) preenchem os compartimentos de menor concentrao para os quais o soluto, em excesso no sangue, pode migrar. A difuso ocorre tanto nos procedimentos dialticos quanto na dilise peritoneal, sendo responsvel pela retirada de 90% dos solutos durante a hemodilise convencional.

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A conveco se d pela gerao de gradiente pressrico exercido sobre a superfcie dialisadora, resultando na passagem de ultra filtrado plasmtico de um lado para o outro, bem como solutos de baixo e mdio peso moleculares (arraste). Esse mecanismo fundamental na hemofiltrao, na qual se consegue transporte significativo de solutos acompanhando grandes volumes de ultra filtrao. A adsoro depende da existncia de locais de ligao em certas membranas de dilise, permitindo a retirada de molculas de tamanho mdio por afinidade da membrana.

Dilise Peritoneal A soluo dialisadora infundida atravs de cateteres na cavidade peritoneal. O princpio bsico desse tipo de dilise a difuso: as concentraes dos principais solutos da soluo de dilise so mantidas em nveis normais e, por isso, as concentraes desses mesmos solutos no sangue do paciente tendem a se normalizar. Ocorre correo da acidose pela passagem de lactato (base precursora de bicarbonato aps metabolizao heptica) do banho para o sangue. A presena de glicose na soluo promove ultra filtrao. So indicaes para a dilise peritoneal: em crianas, acesso vascular difcil, alteraes hemodinmicas na hemodilise e distncia de centros nefrolgicos.

Hemodilise O sangue passa por uma membrana artificial (dialisador) em contra corrente ao banho de dilise (dialisato), ocorrendo desta forma, o transporte dos solutos por difuso. Ao se optar pela hemodilise convencional como tratamento dialtico necessrio que o paciente esteja hemodinamicamente estvel, uma vez que o fluxo de sangue utilizado de 300ml/minuto, havendo a possibilidade de retiradas de grandes volumes em um perodo relativamente curto (trs a quatro horas).

Transplante renal Indicado para todos os pacientes com IRC que desejam o tratamento. Tem como desvantagens o uso de imunossupressor pelo resto da vida e a dificuldade em se encontrar imunocompatibilidade. Aula: Insuficincia Renal Aguda

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7 perodo Faculdade Atenas Professor: Dra. Roberta CLNICA MDICA Insuficincia Renal Aguda a diminuio abrupta da funo renal (filtrao glomerular) resultando na reteno das escorias nitrogenadas (uria, creatinina), distrbios hidroeletrolticos e cido-bsico. Os critrios diagnsticos incluem aumento abrupto (em 48 horas) e absoluto da creatinina (>= 0,3 mg/dl) ou aumento percentual acima de 50% ou oligria (dbito urinrio menor de 0,5 ml/kg/hora) por mais de 6 horas.

ETIOLOGIA Diversas causas podem levar a insuficincia renal aguda, dentre as principais cita-se: leso isqumica por hipxia renal, ao de drogas nefrotxicas, doenas vasculares, glomerulares e intersticiais.

CLASSIFICAO Com base nos princpios fisiolgicos do sistema urinrio classifica-se a IRA em trs grupos: 1) Pr renal: resultante de hipofluxo renal, no havendo leso estrutural direta. 2) Renal: resultante de alteraes parenquimatosas intrnsecas com alteraes histolgicas caractersticas. 3) Ps- renal: resultante de obstruo ao fluxo urinrio em qualquer segmento do trato urinrio. A IRA ainda pode ser classificada de acordo com o dbito urinrio em 24 horas: 1) Oligrica: quando o dbito urinrio est abaixo de 400ml/24 horas; 2) No oligrica: quando o dbito urinrio est acima de 400ml/24 horas; 3) Anrica: quando o dbito urinrio est abaixo de 100ml/24 horas; Em mais da metade dos quadros de IRA a diurese se encontra entre 1,5 e 2 litros/dia (no oligrica), apresentando melhor prognstico que a IRA oligrica. Porm, a despeito da diurese, a uremia pode ocorrer progressivamente, pois a perda da capacidade de concentrao renal caracterstica da IRA. Levando-se em conta que para cada litro de urina so eliminados 300mOsm de solutos e a taxa catablica de pacientes com IRA est aumentada, podendo estar acima de 900mOsm, se forem Olga Aguiar Pgina 15

eliminados 2 litros de urina, sero eliminados 600mOsm e restaro no sangue, no mnimo, ainda 300mOsm, mostrando que a uremia pode se instalar em decorrncia do balano positivo de soluto.

FISIOPATOLOGIA Pr-renal Hipotenso, hipovolemia e diminuio da perfuso renal so causas comuns de IRA em pacientes hospitalizados. Em condies normais, o fluxo sanguneo renal e a filtrao glomerular permanecem constantes mesmo na presena de variaes da presso arterial devido ao mecanismo de auto-regulao. Porm, uma diminuio significante da presso arterial mdia (abaixo de 80mmHg) pode levar a uma reduo abrupta da filtrao glomerular. Pode interferir no processo de adaptao o uso de AINES (impedem a dilatao da arterola aferente) e IECA (impede a constrico da arterola eferente). Muitas condies clnicas podem cursar com aumento da vasoconstrico aferente, como hipotenso hemorrgica e sepse por microorganismos gram negativos. Depleo volmica associada a perdas gastrointestinais e seqestro de liquido para o terceiro espao tambm causam IRA pr-renal. Neste contexto, ocorre reverso do quadro com reposio volmica (restaurao do fluxo sanguneo).

Renal Suspeita-se do episdio quando excludas as causas pr-renais e ps-renais. A forma mais comum a necrose tubular aguda (NTA), em que ocorre leso parenquimatosa decorrente de hipoperfuso. Ao lado dos eventos isqumicos, as doenas glomerulares e tbulo intersticiais devem ser consideradas. A IRA isqumica tem como caracterstica principal uma diminuio na taxa de filtrao glomerular. Um dos pontos centrais na fisiopatologia da IRA isqumica representado pela vulnerabilidade dos rins hipxia. O crtex renal ricamente irrigado e oxigenado, enquanto na medula o fluxo sanguneo e a oferta de oxignio se limitam ao estritamente necessrio para o mecanismo de concentrao urinria. Aps a isquemia, a queda do fluxo para a medula diminui a oferta de oxignio e nutrientes para os tbulos dessa regio, aumentando o risco de leso celular. O edema secundrio das clulas endoteliais e epiteliais da medula externa interfere no fluxo sanguneo. Os rins isqumicos so incapazes de manter sua auto-regulao. A integridade funcional da microvasculatura renal depende do equilbrio entre substncias vasoconstrictoras e Olga Aguiar Pgina 16

vasodilatadoras. O dano endotelial pode resultar em vasoconstrico em virtude da maior produo de substncias como endotelina, ao lado da menor produo de vasodilatadores como o xido ntrico. Alteraes funcionais do endotlio desempenham importante papel na perda da auto-regulao em IRA isqumica. Leso tubular: o episdio isqumico pode levar a alteraes tubulares, as quais sero responsveis por grande parte dos eventos fisiopatolgicos da IRA. As clulas tubulares tm sua estrutura modificada, sendo os tbulos proximais os segmentos mais susceptveis. Os principais mecanismos de leso tubular so: Clcio: a leso isqumica provoca acmulo de clcio intracelular, o que ocasiona a ativao de fosfolipases e proteases, sntese de xido ntrico (leso direta sobre os tbulos) e alteraes no citoesqueleto, mecanismos que perpetuam e amplificam a leso inicial. Fosfolipases: so enzimas que hidrolisam fosfolpides contribuindo para a leso isqumica. A quebra da integridade dos fosfolpides e as aes txicas dos cidos graxos livres produzidos alteram a permeabilidade plasmtica e a funo mitocondrial. Radicais livres Acidose: a isquemia estimula a gliclise, causando reduo no pH. xido ntrico: um vasodilatador, atuando desse modo de forma protetora da IRA, bem como impedindo a formao de trombos devido ao de antiagregante plaquetrio, alm de diminuir a adeso leucocitria no endotlio. Porm, tem ao txica direta sobre os tbulos renais. Citoesqueleto: a manuteno da polaridade celular essencial para a funo epitelial normal. Para os controles dessas funes, as clulas tubulares apresentam dois domnios: apical e basolateral, que so estruturalmente, bioquimicamente e fisiologicamente distintos cada um contendo componentes especficos. A isquemia leva a perda da polaridade das membranas apical e basolateral com comprometimento funcional. Apoptose

VASCULITE o termo utilizado para descrever uma srie de sndromes que se caracterizam por inflamao e necrose de arterolas e vnulas.

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Os rins podem ser gravemente acometidos na poliarterite nodosa e na granulomatose de Wegener. A IRA mais freqentemente encontrada na glomerulonefrite necrotizante aguda, mas, tambm pode ser vista na glomerulonefrite proliferativa sem necrose, hipertenso arterial acelerada associada a hiper-reninemia e isquemia cortical por ocluso arterial.

NEFROTOXICIDADE DE DROGAS Os rins so particularmente sensveis a toxicidade de drogas, uma vez que so responsveis pela eliminao da grande quantidade destas substncias. A

nefrotoxicidade pode ocorrer por vrios mecanismos: Hipoperfuso renal: por vasoconstrico (ciclosporina A, contrastes radiolgicos iodados, AINES) ou hipotenso arterial (diurticos, IECA). Leso tubular direta: aminoglicosdeos, cisplatina, aciclovir. Uropatia obstrutiva: obstruo tubular por depsito de cristais (sulfadiazina), fibrose retroperitoneal. Nefrite intersticial: reao alrgica (rifampicina, antibiticos beta lactmicos e AINES).

GLOMERULOPATIA As alteraes estruturais e funcionais glomerulares podem ocorrer por anormalidades imunolgicas, distrbios de coagulao, defeitos bioqumicos intrnsecos e agresses txicas. Na sndrome nefrtica, a IRA pode ser conseqncia da resposta inflamatria produzida pelo depsito de imunocomplexos. Na sndrome nefrtica, a IRA resulta principalmente das alteraes hemodinmicas existentes. Hipertenso, proteinria, hematria e manifestaes extra-renais caracterizam essas doenas.

NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA um quadro inflamatrio intersticial agudo relacionado a infeces, exposio de drogas e/ou processos imunolgicos. Pode se manifestar como um distrbio tubular isolado, com poliria, hipercalemia, perda urinria aumentada de sdio, acidose tubular renal ou quadro de IRA. Paralelamente pode ocorrer febre, rash cutneo, eosinofilia e eosinofilria (eosinfilos no sedimento urinrio).

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Ps-renal Ocorre por alteraes funcionais ou anatmicas da uretra, bexiga, ureteres ou pelve renal, que levam a obstruo. Essas anormalidades podem ser congnitas ou adquiridas e levam a hidronefrose. A manifestao clnica pode ser aguda ou insidiosa. um importante representante das afeces que levam a IRA ps-renal a hiperplasia prosttica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Levando em considerao que a IRA a via final comum de diversos estados patolgicos importante a identificao das caractersticas extra-renais e dos mecanismos fisiopatolgicos pelos quais ocorre prejuzo da funo renal, de modo a classificar esse quadro e elaborar a sua conduo. O primeiro passo para o diagnstico a determinao do local da leso (pr-renal, renal ou ps-renal). Na avaliao dos quadros de IRA fundamental o reconhecimento dos fatores de risco. Quatro parmetros essenciais devem ser pesquisados: VOLEMIA, ALTERAES CARDIOVASCULARES, PERSISTNCIA DO FLUXO URINRIO E USO DE SUBSTNCIAS NEFROTXICAS. A existncia de doenas prvias, bem como o tempo de evoluo das mesmas pode ajudar na diferenciao dos quadros agudos dos quadros crnicos agudizados. mandatria uma abordagem sistemtica, considerando-se histria, exame fsico, quantificao do volume urinrio, avaliao laboratorial e necessidade de bipsia renal.

Histria e exame fsico Investigar possveis fatores causais; Comorbidades que possam afetar o funcionamento renal (HAS, DM, ICC, insuficincia heptica); Estados patolgicos vigentes;

Avaliao do volume urinrio A IRA pode ser oligrica ou no oligrica. A capacidade de concentrao renal no est abolida na IRA pr-renal e o volume urinrio geralmente permanece em torno de 500ml/dia. Em pacientes com concentrao alterada, a poliria pode estar associada IRA pr-renal. Em pacientes obstrudos, o volume urinrio poder variar amplamente. Durante a fase de recuperao da IRA, a diurese aumenta gradativamente. Assim, se Olga Aguiar Pgina 19

ocorrer diminuio no dbito urinrio nesta fase deve-se suspeitar de novas agresses renais. Quando a anria ocorre de forma sbita deve-se pensar em obstruo do trato urinrio e/ou ocluso vascular, situaes que devem ser reconhecidas de imediato para que a conduta seja tomada o mais precocemente possvel, de forma a permitir melhor prognstico.

Sedimento urinrio Sedimento urinrio com clulas tubulares, debris celulares e cilindros corroboram com o diagnstico de IRA. Porm, em geral, a urina contm apenas cilindros granulosos, pequeno nmero de eritrcitos e leuccitos com proteinria leve. Graus mais intensos de proteinria ao lado de cilindros hemticos deve-se considerar o diagnstico de doenas parenquimatosas. Ausncia de elementos celulares e protena so compatveis com IRA pr ou ps-renal.

Avaliao laboratorial Sdio: hiponatremia dilucional. Pode haver hipernatremia em quadros de perdas de fluidos hipotnicos (diarria, diabetes insipitus), aumento de perdas insensveis (grandes queimados) ou administrao de fluidos hipertnicos. Potssio: hipercalemia; Fsforo: hiperfosfatemia; Clcio: hipocalcemia (na aula, o Dr Marcos disse que na IRA no h hipocalemia) Magnsio: hipermagnesemia; Equilbrio cido base: ocorre como resultado do acmulo de fosfatos, sulfatos e cidos orgnicos e da incapacidade dos rins de regenerar bicarbonato e eliminar cidos. Pode cursar com alteraes no SNC, como rebaixamento de conscincia, depresso miocrdica e resposta inadequada as aminas vasoativas. Creatinina e TFG: usado como parmetro o clearence de creatinina. Uria Avaliao da Morfologia Renal Estudos de imagem costumam ser desnecessrios em casos de NTA, porm so indicados em situaes especiais (obstruo de trato urinrio ou vascular). Em pacientes com IRA no devem ser feitos exames de imagem contrastados. Olga Aguiar Pgina 20

Bipsia Renal Indicada em casos especiais, como nos casos de IRA que a causa permanece desconhecida, na suspeita de doenas sistmicas ou manifestaes clnicas extra renais, proteinria macia ou persistente, hipertenso arterial grave na ausncia de hipervolemia, oligria prolongada por mais de 04 semanas, anria na ausncia de uropatia obstrutiva, suspeita de necrose cortical ou de nefrite intersticial por drogas necessrias ao tratamento do paciente.

QUADRO CLNICO Ocorrem vrias manifestaes clnicas dependendo do tipo e grau de leso renal. O quadro clnico da IRA caracteriza-se por alteraes do dbito urinrio (oligria ou anria), sobrecarga volmica (edema, anasarca, HAS), acidose, distrbios

hidroeletrolticos e sndrome urmica (inapetncia, nuseas, vmitos, dispnia, arritmias, pericardite, sonolncia, tremores, agitao, coma, sangramentos, depresso imunolgica, perda da massa muscular, prurido e outros). Apesar do nome, atualmente sabe-se que a uria no a principal responsvel pela sndrome urmica, no havendo consenso sobre qual ou quais so as principais toxinas causadoras desse quadro. Esses distrbios tm sua intensidade diretamente proporcional ao grau de disfuno orgnica, devendo ser diariamente monitorados por meio de exames laboratoriais e controle rigoroso do debito urinrio.

PREVENO E TRATAMENTO 1. Descobrir a causa base da IRA e corrigi-la; 2. Minimizao do dano aps j instalada a IRA; 3. Reconhecimento e tratamento das complicaes; 4. Atingir a fase de recuperao o mais cedo possvel; O distrbio eletroltico mais grave que acompanha a IRA a hipercalemia. A cardiotoxicidade deve ser prontamente diagnosticada e tratada clinicamente (administrao de bicarbonato, uso de resinas trocadoras de ons, soluo de glicoseinsulina, diurticos) at a instalao de dilise. A correo da acidose metablica por meio da administrao de bicarbonato deve ser criteriosa, uma vez que pode levar a hipocalcemia, devendo ser administrado em conjunto o gluconato de clcio. Olga Aguiar Pgina 21

TRATAMENTO DIALTICO O tratamento dialtico baseia-se na transferncia de solutos e lquidos atravs de membranas semipermeveis naturais (peritnio) ou artificiais (dialisadores). Assim, a dilise pode remover solutos anormalmente elevados e corrigir distrbios

hidroeletrolticos e cido-base.

Princpios fsicos O transporte de solutos atravs de membrana semipermevel ocorre por difuso, conveco ou adsoro. A difuso corresponde passagem de soluto do compartimento de maior concentrao para o de menor concentrao. As solues de dilise (dialisato) preenchem os compartimentos de menor concentrao para os quais o soluto, em excesso no sangue, pode migrar. A difuso ocorre tanto nos procedimentos dialticos quanto na dilise peritoneal, sendo responsvel pela retirada de 90% dos solutos durante a hemodilise convencional.

A conveco se d pela gerao de gradiente pressrico exercido sobre a superfcie dialisadora, resultando na passagem de ultra filtrado plasmtico de um lado para o outro, bem como solutos de baixo e mdio peso moleculares (arraste). Esse mecanismo fundamental na hemofiltrao, na qual se consegue transporte significativo de solutos acompanhando grandes volumes de ultra filtrao. A adsoro depende da existncia de locais de ligao em certas membranas de dilise, permitindo a retirada de molculas de tamanho mdio por afinidade da membrana. Olga Aguiar Pgina 22

Dilise Peritoneal A soluo dialisadora infundida atravs de cateteres na cavidade peritoneal. O princpio bsico desse tipo de dilise a difuso: as concentraes dos principais solutos da soluo de dilise so mantidas em nveis normais e, por isso, as concentraes desses mesmos solutos no sangue do paciente tendem a se normalizar. Ocorre correo da acidose pela passagem de lactato (base precursora de bicarbonato aps metabolizao heptica) do banho para o sangue. A presena de glicose na soluo promove ultra filtrao.

Hemodilise O sangue passa por uma membrana artificial (dialisador) em contra corrente ao banho de dilise (dialisato), ocorrendo desta forma, o transporte dos solutos por difuso. Ao se optar pela hemodilise convencional como tratamento dialtico necessrio que o paciente esteja hemodinamicamente estvel, uma vez que o fluxo de sangue utilizado de 300ml/minuto, havendo a possibilidade de retiradas de grandes volumes em um perodo relativamente curto (trs a quatro horas).

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