40 mdicos portugueses apresentam 47 doenas raras

Doenas
de A a Z
2
Este livro que a FEDRA (Federao de Doenas Raras de Portugal),
constituda o ano passado, decidiu organizar, com a colaborao
dos melhores especialistas nesta rea, apenas mais um passo no
caminho difcil que muitas almas de boa vontade tm percorrido,
com persistncia, para aumentar o nosso conhecimento sobre pa-
tologias raras.
Doenas raras de A a Z. Talvez, de ajudar a entender at zelar pelo
seu tratamento.
As patologias raras devem tambm ser-nos preciosas porque exi-
gem muito de ns.
Eu prpria fui atrada para a causa das doenas raras atravs de
uma pessoa, (com quem quis de imediato entrar em contacto), im-
pressionada pela dedicao que senti nesse envolvimento.
Com a Dra. Paula Costa, fundadora da Associao Rarssimas,
aprendi que a causa era uma doao, um acto de amor.
Prefcio
Tudo o que raro atrai a nossa particular ateno. Raro precioso.
3
Porque dos fracos no reza a histria e importante dar a nossa
fora aos que amamos e so mais fracos do que ns.
Ao longo destes tempos, em que, ajudada por muitas outras pessoas,
tenho tentado dar voz e visibilidade aos problemas e necessidades
das pessoas atingidas por patologias raras e suas famlias, o que mais
tenho aprendido o valor inalienvel da vida. Vida frgil, vida dif-
cil, mas vida que sempre preciosa e rara, para quem a ama.
Tenho a certeza que este livro, que agora posto disposio de
todos os que se interessam pela causa das doenas raras e rars-
simas, vai ser uma grande ajuda para desbravar estas patologias
ainda envoltas em enormes difculdades de diagnstico, enormes
difculdades de tratamento.
Janeiro 2009
Maria Cavaco silva
Como todas as misses, no admitia desistncias perante as dificuldades.
Que eram muitas. So sempre muitas. Mas no de molde a quebrar os nimos.
Vida que acorda o que de melhor temos dentro de cada um de ns.
4
A Acondroplasia a forma mais frequente de baixa estatura desproporcionada de ori-
gem gentica nas crianas e adultos, atingindo ~ 1 em 15.000 recm-nascidos vivos.
H uma grande variabilidade no grau de gravidade e semelhana com outras condro-
displasias, tornando o diagnstico diferencial por vezes difcil, sobretudo no recm-
-nascido e crianas, pelo que deve ser sempre consultado um perito. A inteligncia
e longevidade so normais. As etapas das aquisies motoras (controle da cabea,
sentar, gatinhar, andar) podem ser mais atrasadas.
As caractersticas fsicas mais frequentes so a baixa estatura desproporcionada, com en-
curtamento dos 4 membros a nvel da raiz (rizomlico) provocando pregas da pele redun-
dantes; tronco de dimenses aproximadamente normais, com cifose (encurvamento da
coluna para fora) dorsal no lactente e hiperlordose (encurvamento da coluna para dentro)
lombar aps aquisio da marcha; cabea grande (macrocefalia) com fronte alta e proe-
minente (bossas frontais); face com hipoplasia da zona mdia e nariz de base achatada;
limitao na extenso dos cotovelos; mos pequenas com confgurao em tridente e de-
dos curtos (braquidactilia), trax estreito sobretudo nos lactentes; pernas arqueadas (genu
varum) = varismo; hipotonia (diminuio da fora muscular) no lactente.
A estatura fnal nos homens varia entre 120-145 cm e nas mulheres entre 115-137 cm
A observao cuidadosa do doente faz habitualmente suspeitar do diagnstico logo
ao nascimento, confrmando-se, depois, atravs de radiografa do esqueleto que mos-
tra, entre outros sinais, os membros curtos rizomlicos com metfses (extremidades)
alargadas, o pernio alongado em relao tbia, a bacia com ilacos quadrados com
acetbulos planos e espinhas esquiticas diminudas, o caracterstico estreitamento
ou manuteno da distncia interpedicular na coluna lombar, as vrtebras cubides
com pedculos curtos, bem como as alteraes nas mos e no crnio. O diagnstico
diferencial com Hipocondroplasia e outras displasias pode ser difcil.
Acondroplasia
H uma grande variabilidade no grau de gravidade e semelhana
com outras condrodisplasias, tornando o diagnstico diferencial
por vezes difcil, sobretudo no recm-nascido e crianas,
pelo que deve ser sempre consultado um perito.
5
A
Existem actualmente normas de orientao clnica para estes doentes, que devem
ser vigiados em consultas multidisciplinares que podem envolver Pediatria, Ortope-
dia, ORL, Neuropediatria e Neurocirurgia, Fisiatria, Estomatologia, Gentica, etc. O
apoio de equipas de estimulao precoce motora pode ser til.
essencial a vigilncia de eventual compresso medular por estenose do canal cr-
vico-medular (Foramen Magnum), sobretudo nas crianas pequenas, que pode con-
dicionar, por exemplo, a hipotonia e outras alteraes neurolgicas, hidrocefalia e
apneias de sono. Deve haver cuidados especiais aquando das anestesias e evitar a pos-
sibilidade de riscos de impacto (desportos violentos, trampolim, certos exerccios de
ginstica, ski, hquei, rugby, patinagem, etc.). Esta situao pode levar a risco de vida,
com necessidade de interveno cirrgica urgente de descompresso. Nos adultos, a
queixa mais frequente a estenose espinal lombar L1-L4 sintomtica.
Os doentes com Acondroplasia tm maior risco de desenvolver otites serosas. H
tambm maior risco de complicaes ortopdicas.
O crescimento deve ser vigiado em tabelas prprias de percentis e deve haver especial
ateno evoluo do permetro craniano. A obesidade um risco importante. O
tratamento com Hormona de Crescimento controverso e os seus resultados limita-
O Especialista
Margarida Maria Fernandes Reis Lima
Licenciada em Medicina pela Universidade do Porto, em 1977
Estgio na Child Development Unit do Childrens Hospital de Boston, USA
Estgio no Servio de Neuropediatria do Guys Hospital e no Child Development
Newcomen Centre, Londres
Especialista de Pediatria Mdica
Especialista em Gentica Mdica
Chefe da Unidade de Consulta do Instituto de Gentica Mdica Jacinto Magalhes
Adjunta da Directora do Instituto de Gentica Mdica Jacinto Magalhes de 2002 a 2008
Coordenadora Nacional da ORPHANET (Base de Dados online sobre Doenas
Raras e Medicamentos rfos)
Coordenadora da Gentica Mdica no Hospital Privado da Boavista (Grupo HPP)
6
Para saber mais
www.orpha.net
www.genetests.org
www.rarediseases.org
www.emedicine.com/ped
dos, pelo que habitualmente no aconselhado, devendo ser discutido caso a caso. A
cirurgia de alongamento sseo j actualmente acessvel no nosso pas.
A Acondroplasia uma doena monognica de transmisso autossmica dominan-
te (manifesta-se desde que haja um gene com mutao), com 100% de penetrncia,
causada por mutaes no gene FGFR3, situado no cromossoma 4p, e que codifca o
receptor 3 do factor de crescimento fbroblstico da cartilagem. Em 98% dos casos
trata-se da mutao G1138A e em 1% dos casos a mutao a G1138C.
O estudo molecular permite a confrmao do diagnstico nos casos de dvida, per-
mite o aconselhamento correcto e o acesso a diagnstico pr-natal especfco.
A maioria dos doentes mais de 80% tem pais de estatura normal, pelo que a doena
espordica e resultou de uma mutao de novo que ocorreu pela primeira vez no
prprio. H um risco evidente associado idade paterna avanada (mais de 40 anos).
Os pais de estatura normal tm um risco muito baixo de ter outro flho afectado
cerca de 0,02% pois as mutaes gonadais so raras.
Se um dos pais tem Acondroplasia (um gene com mutao), h um risco de 50% de
ter um flho afectado em qualquer gravidez futura.
Se os dois pais tiverem Acondroplasia, h um risco de 25% de ter um flho de estatura
normal , um risco de 50% de ter um flho Acondroplsico (1 gene com mutao) e um
risco de 25% de ter um flho com Acondroplasia Homozigtica ( 2 genes com muta-
o). Esta situao muito grave e provoca habitualmente morte no perodo neonatal
por problemas respiratrios.
possvel fazer diagnstico pr-natal ecogrfco, mas este tardio (3 trimestre).
possvel efectuar diagnstico pr-natal molecular, atravs de amniocentese ou bipsia
das vilosidades, estando habitualmente reservado para situaes especfcas.
Os riscos, as vantagens e desvantagens do diagnstico pr-natal, devem ser sempre dis-
cutidos e planeados em consulta de aconselhamento gentico, antes de nova gravidez.
7
A
8
A Acromegalia uma doena rara, ocorrendo 3 a 4 novos casos por milho, por
ano. A designao provem de acro extremidades megalo grande, traduzindo
o crescimento dos tecidos moles do organismo que torna as caractersticas faciais
mais rudes e grosseiras e causa aumento do tamanho de mos e ps. Resulta da se-
creo excessiva de somatotrofina (ST) ou hormona de crescimento. A causa mais
frequente um tumor benigno (adenoma) das clulas da hipfise produtoras de
ST. Estas clulas da hipfise anterior, localizada na regio do meio da cabea abai-
xo do crebro. Desenvolve-se muito gradualmente e pode ser diagnosticada aps
a doena estar presente h vrios anos (7-8 anos). A Acromegalia pode provocar
complicaes graves e mesmo a morte, se no tratada. A maioria dos doentes
pode, no entanto, ser tratado com sucesso.
Como se manifesta a Acromegalia? O excesso de ST estimula a produo de ou-
tra hormona denominada IGF-1 ou somatomedina por mediar a aco da ST. O
IGF-1 estimula o crescimento da pele, tecido conjuntivo, cartilagem, osso, rgos
e outros tecidos do organismo. A Acromegalia pode tambm apresentar-se por
manifestaes resultantes da compresso das estruturas adjacentes. A diminuio
dos campos de viso ter sido a razo pela qual o pequeno David se conseguiu
aproximar do gigante Golias, sem ser visto e, com uma pedrada atingiu este por-
tador de um tumor produtor de ST.
O crescimento exagerado dos tecidos moles, cartilagem e ossos da face, mos
e ps so as manifestaes mais importantes: o nariz, os lbios, as orelhas e a
fronte so grosseiras, a lngua aumenta, os espaos entre os dentes aumentam,
a mandbula cresce causando uma dificuldade de articulao da mandbula e o
queixo proeminente. As cefaleias podem estar presentes. O excesso de pelo pode
ser particularmente significativo na mulher. O crescimento dos tecidos moles da
Acromegalia
A esperana de vida destes doentes pode ser reduzida
em aproximadamente 10 anos. A boa notcia
que a normalizao dos nveis de ST associa-se a uma
esperana de vida idntica da populao em geral.
9
A
garganta pode causar voz rouca e apneia do sono (situao em que uma pessoa
pra temporariamente de respirar durante o sono, causando nveis inferiores de
oxignio e perturbando o sono). As mos e os ps aumentam, obrigando ao uso
de anis, luvas e sapatos maiores. O aumento dos tecidos do punho pode causar
compresso dos nervos das mos e causando adormecimento e formigueiros dos
dedos (sndrome de canal crpico).
A sudao excessiva com cheiro caracterstico frequente. O crescimento das
extremidades sseas, em particular das cartilagens, pode causar artrose. Os do-
entes podem ter outros tumores benignos como fibromas do tero ou plipos do
clon. As doenas do corao, como a hipertenso e o alargamento do corao
com disfuno (cardiomiopatia), e a insuficincia cardaca so mais frequentes. A
diabetes igualmente mais frequente e pode ser de difcil controlo. A esperana
de vida destes doentes pode ser reduzida em aproximadamente 10 anos. A boa
notcia que a normalizao dos nveis de ST associa-se a uma esperana de vida
idntica da populao em geral.
Se se suspeitar de Acromegalia, de acordo com as modificaes do aspecto, o
dia-gnstico confirmado pelo doseamento de IGF-1 e/ou de ST. O doseamento
O Especialista
Davide Carvalho
Endocrinologista
Professor Agregado da Faculdade de Medicina do Porto
Chefe de Servio de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de S. Joo
Membro do Executive Board of the Mediterranean Group for the Study of Diabetes
Membro do Consensus Conference Panel on Acromegaly (4th, 5th, 6th, 7th)
Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade
10
Para saber mais
www.spedm.org
www.athip.org
de ST pode exigir um perfil de mltiplas colheitas ou colheita aps a ingesto de
uma soluo com glicose. Comprovado o excesso de ST, a Ressonncia Magntica
permitir identificar um adenoma em 99% dos casos.
Os objectivos do tratamento so normalizar os nveis de ST e IGF-1. O tratamento
com sucesso induz uma regresso dos tecidos moles ao longo de vrios meses. Por
vezes, o tratamento inicial no inteiramente eficaz e necessrio um tratamento
complementar. H 3 formas de tratamento: cirurgia, medicamentos e radiotera-
pia. A cirurgia oferece a hiptese de curar se a remoo do adenoma for completa.
Tal previsvel quando o adenoma no ultrapassa os limites da hipfise. A cirur-
gia habitualmente feita por via nasal.
H 3 classes de medicamentos usados para tratar a Acromegalia: os anlogos da
somatostatina (octreotido ou lanreotido); os agonistas dopaminrgicos, especial-
mente a cabergolina e o antagonista dos receptores da somatotrofina (pegviso-
mante). Os anlogos da somatostatina inibem a secreo da ST pelas clulas do
adenoma. O octreotido (Sandostatina) e o lanreotido (Somatulina Autogel) tm
formulaes de administrao de 4 em 4 semanas, conseguindo a normalizao
da ST em cerca de 50% dos indivduos. O antagonista do receptor da somatoto-
trofina (Somavert) bloqueia os efeitos da ST por ligao ao receptor e diminui a
produo de IGF-1 em cerca de 95% dos doentes. Os agonistas dopaminergicos
inibem a secreo de ST para valores normais em cerca de 1/3 dos doentes. A
radioterapia foi usada durante vrias dcadas e pode ser administrada por uma
de vrias vias: acelerador linear, bomba de cobalto ou ciclotron (feixes de pro-
tes). A grande desvantagem a lentido da reduo dos nveis de ST, podendo
alguns doentes exigir 10 a 15 anos para se observar a sua eficcia. A nota final
de esperana: a teraputica da Acromegalia bastante eficaz na normalizao dos
nveis de ST.
11
A
12
Angioedema hereditrio uma doena rara que se caracteriza por crises agudas
de edema localizado pele e/ou mucosas. As manifestaes desta doena so de
edema (angioedema) de qualquer parte do corpo e/ou edema das mucosas nomea-
damente das vias areas superiores (edema da glote) ou tubo digestivo (dor ab-
dominal e vmitos e, por vezes, diarreia). As queixas abdominais podem simular
uma situao clnica de abdmen agudo, podendo alguns doentes ser submetidos
a intervenes cirrgicas (laparotomias brancas).
Na maioria dos doentes, uma doena hereditria e deve-se a um dfice C1-
inibidor esterase (enzima de controle de activao do complemento), que conduz
a aumento de um mediador, a bradiquinina que condiciona vasodilatao e exsu-
dao, o que explica o aparecimento do angioedema.
A doena pode manifestar-se na infncia ou adolescncia mas alguns doentes
iniciam as suas manifestaes da doena apenas na vida adulta.
As crises agudas podem surgir de forma espontnea ou na sequncia de stress emo-
cional, traumatismo, infeces, manipulaes mdico-cirrgicas (dentrias, otorrino-
laringolgicas e ginecolgicas) ou induzidos por medicamentos (anticoncepcionais e
inibidores de enzima de converso da angiotensina). Existem 3 tipos de doena:
Tipo I ou dfce quantitativo (C1-inibidor existe em pouca quantidade);
Tipo II ou dfice qualitativo (C1-inibidor existe mas no funciona);
Tipo III tambm conhecido como estrognio-dependente, afecta
apenas as mulheres e no cursa com alteraes quantitativas ou quali-
tativas do C1-inibidor esterase.
O tratamento do Angioedema hereditrio divide-se em dois aspectos importan-
tes, isto , a preveno das crises agudas e tratamento das crises agudas.
Angioedema Hereditrio
As crises agudas podem surgir de forma espontnea
ou na sequncia de stress emocional, traumatismo,
infeces, manipulaes mdico-cirrgicas ou induzidos
por medicamentos.
13
A
A preveno das crises feita com teraputica andrognica como o danazol (Da-
natrol
TM
) ou estanazolol (Winstrol
TM
, na dose mnima necessria para controle da
sintomatologia. Nalguns doentes, o controle pode ser obtido com os inibidores da
fibrinlise como cido aminocaprico (Epsicaprom
TM
).
No tratamento de crises agudas sem risco de vida, para alm da vigilncia clnica,
aumenta-se a dose de andrognio e, se necessrio, faz-se a administrao de cido
amino-caprico ev. Alguns doentes respondem a doses elevadas de metilpred-
nisolona ev, mas a adrenalina e anti-histamnicos no se tm mostrado eficazes.
No tratamento das crises agudas com risco de vida, isto , com envolvimento
das vias areas superiores ou envolvimento gastrointestinal est preconizada a
administrao de concentrado de C1-inibidor (Berinert P
TM
). Este concentrado
tambm est indicado na profilaxia das crises nas manipulaes cirrgicas.
Recentemente foi introduzido na Europa um novo frmaco, antagonista dos re-
ceptores do tipo 2 da bradiquinina (icatibant), comercializado com o nome Fi-
razyir
TM
, indicado para o tratamento das crises agudas com risco de vida com a
vantagem de ser administrado por via sub-cutnea.
O seguimento dos doentes com Angioedema hereditrio efectuado pela Espe-
O Especialista
Amlia Spnola Santos
Especialista de Imunoalergologia
Desempenha funes de Assistente Hospitalar Graduada no Hospital Santa Maria
(HSM), onde coordena a Consulta Externa de Imunoalergologia
Responsvel pelo seguimento dos doentes com diagnstico de Angioedema He-
reditrio no HSM e pela coordenao do centro de Imunoterapia Especca
Exerce funes de secretria do grupo de Interesse de Alergnios e Imunoterapia
especca da Sociedade Portuguesa de Alergologia Imunologia Clnica
14
Para saber mais
www.aedaf-es.com
www.hereditaryangioedema.com
cialidade de Imunoalergologia. Existem vrios centros de referncia nosso pas
(Hospital Santa Maria e Hospital Dona Estefnia em Lisboa, Hospitais da Univer-
sidade de Coimbra em Coimbra e Hospital de So Joo no Porto).
Estes hospitais, para alm do seguimento dos doentes, dispem de tratamento
especfico das crises agudas de Angioedema com ameaa de vida, como o edema
da glote, podendo evitar entubao ou traqueostomia para manuteno da per-
meabilidade das vias areas.
15
A
16
A Sndrome de Bernard-Soulier uma doena hemorrgica hereditria rara devida a
uma diminuio da capacidade de adeso das plaquetas, o que compromete o incio da
formao do cogulo. caracterizada por uma reduo moderada no nmero de pla-
quetas e pela presena de plaquetas gigantes. A anomalia da adeso plaquetar devida
diminuio ou ausncia do complexo GPIb-V-IX na sua membrana. Nestes doentes
tm sido encontradas mutaes nos genes GP1BA, GP1BB e GP9.
A transmisso autossmica recessiva e os portadores so, em geral, assintomticos.
Bernard-Soulier
Com frequncia estes doentes so incorrectamente
diagnosticados de Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI),
que tambm cursa com um nmero reduzido de plaquetas,
mas tem uma abordagem teraputica diferente.
O Especialista
Maria Letcia de Sousa Ribeiro
Licenciatura em Medicina pela Universidade de Coimbra
Graduao em Consultor de Hematologia Clnica
Especialista de Hematologia no CHC
Responsvel pela Unidade de Hematologia Molecular Anemias Congnitas, do
Centro Hospitalar de Coimbra (CHC)
Research Fellow no Department of Biochemistr y and Molecular Biology, Medical
College of Georgia (MCG)
Directora do Servio de Hematologia do CHC, EPE
Directora do Depar tamento de Hematologia do CHC,EPE
Presidente da Sociedade Por tuguesa de Hematologia
16
17
B
Um casal de portadores tem, em cada gravidez, 25% de probabilidade de ter um flho
com a Sndrome de Bernard-Soulier.
Os doentes com Bernard-Soulier tm maior tendncia para hemorragias das mucosas.
O diagnstico feito habitualmente nos primeiros anos de vida na sequncia do apareci-
mento de equimoses, epistaxis ou hemorragias gengivais ou, mais tarde, por hemorragias
abundantes aps extraes dentrias, traumatismos, cirurgias ou por menorragias abun-
dantes ou na sequncia de estudos familiares. O diagnstico feito com base na histria
clnica e familiar, hemograma com esfregao de sangue perifrico, para observao da
morfologia plaquetar, estudo da coagulao, que normal, e testes da funo plaquetar.
O teste de PFA anormal e o diagnstico confrmado por ausncia de agregao
induzida pela ristocetina. Por tcnicas de Citometria de fuxo possvel demonstrar as
anomalias da membrana das plaquetas. Estes testes s esto disponveis em Servios de
Hematologia com experincia clnica e laboratorial em patologia da hemostase.
O diagnstico diferencial feito com outras disfunes plaquetares, nomeadamente, com a
Trombastenia de Glanzman que mais frequente e tem um curso clnico e uma abordagem
teraputica semelhantes. Com frequncia estes doentes so incorrectamente diagnosticados
de Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI), que tambm cursa com um nmero redu-
zido de plaquetas, mas tem uma abordagem teraputica diferente. A simples observao do
volume e da morfologia das plaquetas permite suspeitar de Sndrome de Bernard-Soulier.
No h um tratamento especfco para a Sndrome de Bernard-Soulier. Devem ser evita-
dos medicamentos que interfram com a funo plaquetar, como a aspirina, o ibuprofeno
e o naproxeno. As hemorragias das mucosas, ligeiras a moderadas, podero ser controla-
das com antifbrinolticos ou, em alguns doentes, com DDAVP. Nas hemorragias graves
ou num pr-operatrio, necessrio administrar Factor VII activado. As transfuses de
plaquetas podem desencadear a formao de anticorpos antiplaquetares e s devero ser
administradas em hemorragias catastrfcas ou se no houver FVII activado disponvel.
Para evitar a anemia por falta de ferro, os doentes com hemorragias frequentes
devem fazer suplementao com ferro. O transplante de progenitores hemato-
poiticos pode ser equacionado em doentes com um quadro clnico muito grave.
O exerccio fsico no deve ser violen-
to, semelhana de outras patologias
hemorrgicas, sobretudo em doentes
moderados a severos. Em alguns do-
entes o quadro hemorrgico diminui a
severidade com a idade.
Para saber mais
www.bernardsoulier.org
www.chc-hematologia.org
18
A Doena de Behet (leia-se bedjet) uma vasculite sistmica de natureza des-
conhecida, caracterizada pela forma to particular como afecta o organismo, com
especial relevo para as estruturas muco-cutneas e oculares.
Em Portugal, o estudo mais alargado sobre a sua prevalncia mostra a existncia
de 2,4 casos/100.000 habitantes, com uma distribuio masculino/feminino de
1/1. Porm, levantamentos mais recentes do conta de que a sua prevalncia
crescente e de que se est a tornar mais frequente no sexo feminino.
O seu diagnstico baseado em critrios exclusivamente clnicos que, de acor-
do com o International Study Group for Behets Disease (ISGBD), so definidos
pela presena indispensvel de aftose oral de repetio (AOR 3 aftas por ano)
associada a mais 2 de 4 critrios: aftose genital, leses oculares (inflamao de
qualquer segmento do globo ocular ou dos vasos da retina), leses cutneas
(pseudo-foliculite, eritema nodoso, ppulo-pstulas) e teste de patergia positivo
(aparecimento de ppula ou pstula cerca de 48 h aps picada assptica da pele).
Com expresso varivel, ainda que sem carcter diagnstico, encontram-se,
tambm, manifestaes articulares (mecnicas, inflamatrias ou mistas com as
localizaes e formas de expresso mais diversas), vasculares (tromboflebites,
tromboses, aneurismas e outras), manifestaes do sistema nervoso central, gas-
trointestinais, pulmonares e, at, de outros aparelhos e sistemas, para alm de
sintomas e sinais gerais.
No existe qualquer exame analtico que auxilie no diagnstico desta Sndrome,
ainda que a presena do alelo HLA-B51 possa traduzir maior susceptibilidade
para o desenvolvimento de leses oculares.
Na sua etiologia sabemos existir uma actividade imunitria aberrante (excessiva)
desencadeada pela estimulao das clulas da imunidade inata e desencadeada
Behet
Em Portugal, o estudo mais alargado sobre a sua prevalncia mostra a existncia
de 2,4 casos/100.000 habitantes, com uma distribuio masculino/feminino
de 1/1. Porm, levantamentos mais recentes do conta de que a sua prevalncia
crescente e de que se est a tornar mais frequente no sexo feminino.
18
19
B
pela exposio a um agente infeccioso (habitualmente bacteriano), alimentar,
qumico, hormonal ou at ao prprio stress, em indivduos com predisposio
gentica para o seu aparecimento.
Para que possamos considerar o seu diagnstico tero de ser excludas outras
afeces que se podem manifestar com sintomas semelhantes. o caso da Doena
Inflamatria Intestinal e, muito em particular, da Doena de Crohn. Em Portugal,
sabemos que cerca de 6% dos doentes de Crohn e 4% dos que apresentam colite
ulcerosa, tm critrios que os permitem incluir nesta sndrome. Outras patolo-
gias como o lpus eritematoso sistmico, o pnfigo, o herpes, a sfilis ou a SIDA,
entre outras, devem tambm ser excludas. Por outro lado, a AOR isolada uma
manifestao muito comum, afectando cerca de 20% da populao. As pessoas
dela portadoras devem estar atentas ao aparecimento dos outros sintomas que
definem DB.
Quanto teraputica das aftas, na sua fase aguda, devem ser utilizados desinfec-
tantes locais e, quando as queixas o justificarem, corticides de aco tpica. Por
vezes, quando as crises so exuberantes, torna-se necessrio utilizar corticides
sistmicos por curto espao de tempo. Quando a AOR se repete com incmodo,
O Especialista
Carlos Jorge Vidal de Vilhena Magalhes Crespo
Licenciatura pela Faculdade de Medicina de Lisboa
Assistente Hospitalar Graduado do Servio de Medicina III dos Hospitais da
Universidade de Coimbra
Orientador de estgios dos Internatos Geral, do Internato do Ano Comum e do
Internato Complementar de Medicina Interna
Membro do Ncleo de Estudos de Doenas Auto-Imunes (NEDAI) da Socieda-
de Por tuguesa de Medicina Interna
Coordenador Nacional do Grupo de Estudos Sobre Doena de Behet
Scio da International Society for Behets Disease (ISBD)
Presidente da XII International Conference on Behets Disease
Secretrio-Geral da Sociedade Por tuguesa de Medicina Interna
20
utilizamos frmacos como a colchicina, a dapsona ou a pentoxifilina. A talidomi-
da uma alternativa de 2 linha muito eficaz. No envolvimento ocular, os cortici-
des tpicos so suficientes para as uvetes anteriores. Quando existe compromisso
da cmara posterior, torna-se indispensvel a utilizao de corticides sistmicos
a par de frmacos como a ciclosporina A, a azatioprina, o interferon ou at
agentes biolgicos como o infliximab.
De registar, por fim, o aparecimento da Behet em Portugal Associao Portu-
guesa da Doena de Behet, cujos membros tm demonstrado enorme empenho
na divulgao e partilha de informaes sobre esta doena.
Para saber mais
http://behcetemportugal.blogspot.com
21
B
22
A Sndrome de Cornelia de Lange (CdLS) uma patologia associada a malformaes
congnitas e atraso do desenvolvimento psicomotor com uma prevalncia de cerca de
1:10.000. O CdLS apresenta um espectro de leve ou moderado a grave. As caractersticas
fsicas tpicas so o atraso de crescimento pr e ps natal, atraso do desenvolvimento psi-
comotor, microcefalia, baixa estatura e hipertricose. Os doentes tm dismorfa facial ca-
racterstica, com sinfrio (sobrancelhas unidas ao centro), pestanas longas, lbio superior
fno, comissuras labiais inclinada para baixo, narinas antevertidas e fltro liso.
Anomalias dos membros superiores vo desde mos pequenas at malformaes graves
como ausncia de dedos ou da mo; frequente a sinostose rdio-cubital. So muito fre-
quentes as alteraes esofagogstricas, particularmente o refuxo gastroesofgico (RGE),
estenose pilrica e hrnia do hiato, que aumentam a predisposio para pneumonias de
aspirao. Podem estar presentes anomalias oculares (ptose palpebral, miopia, nistagmo,
Cornelia de Lange
O seguimento deve ser feito por uma equipa multidisciplinar
que inclua Pediatria de Desenvolvimento, Gentica, Neuropediatria,
Gastrenterologia Peditrica, Ofalmologia, ORL e Estomatologia,
alm de equipa de estimulao global, terapia da fala e fsioterapia.
O Especialista
Cristina Dias
Licenciada em Medicina pelo Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar, Uni-
versidade do Por to
Realizou o Internato Geral no Hospital Geral de Santo Antnio, Por to
Internato de Especialidade em Gentica Mdica no Centro de Gentica Mdica
Doutor Jacinto Magalhes, Por to.
Realiza investigao clnica na rea da Sndrome de Cornlia de Lange
22
23
C
estenose do ducto lacrimal), genitourinrias (criptorquidia, malformaes do tracto uri-
nrio), cardiopatia congnita estrutural e alteraes do sistema nervoso central. At 80%
tem surdez e muitos doentes tm alteraes do comportamento.
O CdLS uma doena hereditria autossmica dominante, na maioria dos casos espo-
rdica, com um risco de recorrncia de 1,5%. Verifcam-se alguns casos com heredita-
riedade ligada ao X. At 50% dos doentes com um diagnstico clnico tem mutaes no
gene NIPBL (localizado no cromossoma 5, em 5p13.1). Muito menos frequentes so as
mutaes nos genes SMC1A (localizado no cromossoma X em Xp11.2) e SMC3 (10q25).
O diagnstico de CdLS clnico; a no identifcao de uma mutao no exclui o diag-
nstico. Recomenda-se a referenciao a Consulta de Gentica e Neuropediatria, assim
como observao por Ofalmologia e outras especialidades mdicas de acordo com os
achados clnicos. Ao diagnstico efectuado ecocardiograma, ecografa renal, avaliao
auditiva, hemograma e RX dos membros superiores. Deve ser feita uma avaliao das
difculdades alimentares e sinais/sintomas de RGE, com referenciao a Gastrenterologia
e Nutrio. A criana deve ser prontamente referenciada para uma equipa de interven-
o precoce para avaliao do desenvolvimento e incio de programa de estimulao. O
seguimento dos doentes com CdLS deve ser feito por uma equipa multidisciplinar em
centro de referncia que inclua Pediatria de Desenvolvimento, Gentica, Neuropediatria,
Gastrenterologia Peditrica, Ofalmologia, ORL e Estomatologia, assim como equipa de
estimulao global, terapia da fala e fsioterapia. Neste momento, vrios grupos europeus
(incluindo um multicntrico dos Servios de Gentica em Portugal) e internacionais esto
a estudar o CdLS em vrias perspectivas. Procuram-se outros genes responsveis por esta
sndrome e tenta-se compreender melhor como os genes envolvidos contribuem para o
fentipo. Estudos clnicos decorrem no sentido de conhecer melhor a histria natural e a
prevalncia das diferentes complicaes de forma a oferecer o melhor seguimento e cui-
dados antecipatrios a estes doentes.
Para saber mais
www.rarissimas.pt
www.cdlsworld.org
www.cdls.org.uk
www.cdlsusa.org
www.genetests.org
24
A Sndrome de Costello foi descrita, pela primeira vez, nos anos setenta por um m-
dico neozelands com esse nome. uma situao polimalformativa rara caracterizada
por face tpica, alteraes cutneas e musculo-esquelticas, anomalias cardiovascula-
res, atraso mental e predisposio tumoral.
A face tpica resulta da combinao de cabea grande, nariz pequeno e bulboso, bo-
chechas cheias e uma grande boca com lbios grossos e lngua grande. Os aspectos
cutneos caractersticos consistem em cabelo esparso e encaracolado, pele escura e
redundante com pregas palmares e plantares profundas e papilomas.
As alteraes musculo-esquelticas incluem encurtamento de tendes, o de
Aquiles em particular, hipermobilidade das articulaes das extremidades, e
(cifo) escoliose. As anomalias cardacas compreendem malformaes cong-
nitas, cardiomiopatia hipertrfica e alteraes do ritmo cardaco. A neoplasia
mais frequente nestes doentes o rabdomiossarcoma, seguido do neuroblasto-
ma e do carcinoma de clulas de transio da bexiga. O atraso mental varivel,
mas quase sempre significativo.
Costello
A neoplasia mais frequente nestes doentes
o rabdomiossarcoma, seguido do neuroblastoma e do carcinoma
de clulas de transio da bexiga. O atraso mental varivel,
mas quase sempre signifcativo.
O Especialista
Ana Berta Sousa
Doutorada em Gentica
Especialista em Gentica Mdica
Assistente Hospitalar no Servio de Gentica Mdica do Hospital de Santa Maria
24
25
C
A histria natural tambm muito tpica e consiste em polihidrmnios, peso elevado
ao nascer, histria ps-natal de difculdades alimentares e atraso de crescimento gra-
ve. Os problemas gastrointestinais so to importantes que muitas crianas precisam
de uma sonda nasogstrica, ou mesmo uma gastrostomia, para se alimentar durante
os primeiros anos de vida. Habitualmente, estes problemas resolvem-se at aos 6 anos
de idade. Alm das difculdades alimentares, nos primeiros anos, frequente haver
alteraes do sono e um feitio difcil, mas estes problemas costumam desaparecer
com os alimentares. Depois disso, estes meninos so, regra geral, simpticos, sociveis
e cheios de sentido de humor.
No fnal de 2005, foram identifcadas mutaes germinais no gene HRAS em doentes
com o diagnstico clnico de Sndrome de Costello. Mutaes somticas nos genes
RAS so frequentes nos cancros humanos. Sabe-se hoje que mutaes germinais em
genes da via de sinalizao Ras so responsveis por uma famlia de Sndromes que
inclui a Sndrome de Noonan, a Sndrome de LEOPARD, a Sndrome Cardio-Facio-
-Cutneo e a Sndrome de Costello.
As protenas Ras so pequenas GTPases que actuam como interruptores molecu-
lares, assumindo uma conformao activa (ligada ao GTP) ou inactiva (ligada ao
GDP). A vasta maioria dos doentes com Sndrome de Costello, estudados at data,
apresenta uma mutao no codo 12 ou 13 de HRAS. Mutaes nestas posies
bloqueiam a protena na conformao activa e so responsveis pela activao de
efectores a juzante em vias de transduo de sinal responsveis pela regulao da
proliferao e diferenciao celulares. As mutaes foram encontradas em hetero-
zigotia e ocorreram de novo em todos os casos em que os progenitores puderam
ser estudados, o que est de acordo com a ocorrncia habitualmente espordica e o
baixo risco de recorrncia noutros flhos do casal.
Para saber mais
www.news.costellokids.com
26
As Distrofas Musculares so um grupo de mais de 60 doenas, todas elas raras, com
uma evoluo diferente entre si mas que tm em comum a atrofa e a fraqueza muscu-
lar. Esta fraqueza varivel em intensidade e distribuio, entre os diferentes tipos de
distrofas e, em menor grau, dentro do mesmo tipo de distrofa.
Foi em 1868 que Duchenne, um neurologista francs, descreveu uma doena muscu-
lar que afectava apenas rapazinhos e era fatal antes dos vinte anos, introduzindo pela
primeira vez o conceito de distrofa muscular a um quadro clnico de fraqueza mus-
cular progressiva ao longo de anos correspondia uma bipsia muscular com necrose,
infltrao gorda e substituio fbrosa.
Ao longo do Sculo XX foi-se estabelecendo a defnio de trs grandes grupos de
distrofas musculares as Distrofas Musculares Congnitas, presentes nascena, e
pouco ou mesmo no progressivas, e as Distrofas de Duchenne/Becker e das Cintu-
ras, progressivas, mas com hereditariedades e idades de incio diferentes.
A identifcao do gene da distrofa de Duchenne, em 1987, e a posterior identifcao
da protena que esse gene codifcava, a que os investigadores chamaram distrofna,
inaugurou uma nova era no conhecimento destas doenas. Veio a verifcar-se que
a distrofna apenas uma pea de um vasto conjunto de protenas que se articulam
entre si e constituem um esqueleto fundamental da clula muscular.
Algumas doenas musculares que, em tempos idos, pela semelhana do quadro
clnico, tambm receberam o nome de distrofia, como a Distrofia Miotnica, a
Distrofia Facioescapuloumeral e a Distrofia Oculofarngea, no so verdadeiras
distrofias musculares, segundo esta definio clnico-patolgica. Por isso no fa-
laremos delas.
So sempre doenas causadas por erros genticos, ou seja, defeitos no material biol-
gico que transporta a informao que passa dos pais para os flhos, os genes.
Distrofias Musculares
So sempre doenas causadas por erros
genticos, ou seja, defeitos no material biolgico
que transporta a informao que passa dos pais
para os flhos, os genes.
26
27
D
H formas diferentes de transmisso destes problemas:
distrofas autossmicas recessivas, em que o defeito vem dos dois proge-
nitores, que so portadores de um erro mas no so doentes; quando o
erro herdado dos dois se encontra em dose dupla (homozigotia) num flho
ou flha, este manifesta a doena;
distrofas autossmicas dominantes, em que o erro herdado s de um
dos progenitores (que tambm doente) e provoca doena no flho ou flha;
distrofas de hereditariedade ligada ao sexo em que a me portadora
sem doena e transmite o defeito aos flhos rapazes (quase exclusivamen-
te), que manifestam a doena.
A alterao no gene leva defcincia ou mesmo ausncia de certas protenas fun-
damentais para o correcto funcionamento das clulas musculares que vo progres-
sivamente sendo destrudas e substitudas por clulas de gordura e tecido fbroso
cicatricial. Em fases precoces da doena, os msculos podem parecer aumentados
de volume e com uma consistncia de borracha muito caracterstica (a chamada
pseudo hipertrofa) mas com o progredir da destruio muscular vai instalar-se
O Especialista
Manuela Santos
Neuropediatra
Coordenadora da Consulta de Doenas Neuromusculares, Hospital Maria Pia,
Centro Hospitalar do Por to
28
uma atrofa marcada, com substituio do msculo por cordes fbrosos que provo-
cam retraces e imobilizaes articulares.
A sintomatologia das distrofas musculares dominada pelas consequncias da des-
truio dos msculos esquelticos que varia muito consoante a idade em se instala,
os grupos musculares que atinge e a velocidade com que progride. Apesar de, em
regra, se falar da fraqueza dos membros (inferiores e superiores), todos os msculos
podem estar envolvidos, incluindo os msculos da face ou os msculos da deglutio,
os msculos que sustentam o pescoo ou toda a coluna. Nos casos mais graves pode
tambm haver envolvimento do msculo cardaco e dos msculos respiratrios.
Destacamos os principais grupos de distrofas musculares de acordo com o grupo
etrio em que aparecem os primeiros sintomas:
Distrofas musculares congnitas
Neste tipo de doenas existem sinais ou sintomas, que surgem muito precocemente,
alguns at mesmo na vida intra-uterina, tais como poucos movimentos fetais durante
a gravidez ou um aumento do liquido amnitico. Contudo, habitualmente, aps o
nascimento que os pais ou o mdico se preocupam. Quando nasce, o beb hipotni-
co, isto molinho, mexe-se pouco, apresenta artrogripose, isto , limitao da mo-
bilizao das articulaes ou pode ter difculdades em respirar ou em mamar ou em
engolir os alimentos. Nalguns casos os sintomas s so notados ao longo do primeiro
ano de vida. A criana no tem o desenvolvimento motor esperado, como por exem-
plo, no sustenta a cabea, no se senta, ou no se coloca de p, na idade habitual.
Alguns doentes tm uma grave incapacidade e nunca chegam a conseguir andar, ou
mesmo a sustentar a cabea Alguns tm, mesmo, compromisso ventilatrio. Outros
tm um desenvolvimento mais lento mas vo sempre melhorando. Alis, duma forma
geral, esta doena no progressiva, ao contrrio de outras distrofas musculares que
aparecem mais tarde.
Algumas destas distrofas congnitas associam-se a doena do sistema nervoso cen-
tral, havendo um dfce cognitivo.
So, em regra, doenas autosmicas recessivas, e so vrios os defeitos genticos j
conhecidos que podem causar estas doenas.
Distrofas de incio na infncia
Nestas formas de apresentao na infncia, a criana desenvolve-se dentro dos par-
metros normais. Por vezes, os pais notem que a criana um pouco mais lenta do
29
D
que os outros meninos, mas vai conseguindo progredir no seu desenvolvimento. Em
determinada idade, que varia conforme o tipo de distrofa, a criana deixa de fazer
progresso e comea a regredir do ponto de vista motor. Esta regresso devida a uma
fraqueza muscular que surge, em regra, inicialmente, nos membros inferiores e que
depois vai progredindo, envolvendo de forma varivel toda a musculatura. A distrofa
muscular com maior prevalncia nesta faixa etria a distrofa de Duchenne.
Distrofa de Duchenne
A distrofa de Duchenne tem uma hereditariedade ligada ao X. Em cerca de metade
dos casos, a alterao do gene surge espontaneamente, sendo o primeiro caso da fa-
mlia. Considera-se que esta doena ocorre num em cada 3500 nascimentos do sexo
masculino.
Nalgumas crianas o facto da marcha surgir s aos 18-19 meses e ser uma marcha
com baloio (a chamada marcha de pato) que alerta os pais para a existncia de um
problema. Noutros casos a descoberta acidental por serem detectadas aumentos
de transaminases, uma anlise que est alterada nas doenas do fgado, mas que est
igualmente elevada nas doenas musculares. Na maioria dos casos, a criana tem um
desenvolvimento normal e pelos 2-3 anos comea a ser notada uma difculdade em
subir escadas, uma incapacidade em correr e quedas frequentes. Mais tarde a fraqueza
notada tambm a nvel dos membros superiores. Pelos 8 a 12 anos a criana deixa
de conseguir andar. O envolvimento da musculatura cardaca e da musculatura respi-
ratria surgem ao longo da segunda dcada de vida. A escoliose um dos problemas
que necessita de ateno no fnal da primeira e no incio da segunda dcadas de vida.
Ao longo de toda a evoluo surgem frequentemente problemas nutricionais quer de
obesidade quer de emagrecimento. Alguns destes doentes tm associado um atraso
mental que se manifesta na primeira dcada com difculdade na aprendizagem.
Distrofas de incio na adolescncia e idade adulta
Quando a distrofa muscular surge na adolescncia ou idade adulta os sintomas so
dominados pela perda de fora, primeiro nos membros inferiores e depois nos mem-
bros superiores. Na maior parte dos casos, os msculos mais atingidos so os ms-
culos proximais: os doentes queixam-se de difculdade de se levantar da posio de
sentados, sobretudo se estiverem em assentos baixos e de difculdade de subir escadas
e quando os braos comeam a fraquejar, no conseguem pentear-se ou tirar objectos
de armrios altos. Com o progredir da doena o doente deixa de poder andar e de me-
30
xer as mos e msculos to importante como os msculos respiratrios podem tam-
bm comear a falhar, obrigando utilizao de mquinas para apoio da respirao.
Nalgumas destas doenas o corao tambm afectado, noutras no.
Neste grupo de doenas com incio nestas faixas etrias inclui-se a distrofa de Becker,
uma distrofnopatia com hereditariedade ligada ao cromossoma X e erro gentico
localizado no mesmo gene da distrofa de Duchenne mas com incio mais tardio e
menor gravidade clnica e inmeras doenas includas no grupo das Distrofas das
Cinturas, algumas, poucas, com hereditariedade autossmica dominante, e muitas
outras com hereditariedade autossmica recessiva, com defeito gentico j conhecido,
outras com defeitos gentico ainda por identifcar.
Quando a observao clnica levanta a hiptese de se tratar de uma distrofa muscular,
o exame de diagnstico fundamental a biopsia de msculo, porque para alm de
confrmar o diagnstico clnico fundamental para orientar o diagnstico gentico.
O estudo gentico efectua-se, em regra, no sangue. Por vezes, necessrio efectuar
este estudo no msculo.
Em casos particulares, como em distrofas com histria familiar em que o erro genti-
co est j bem caracterizado, o mdico pode dispensar a biopsia e pedir directamente
um estudo gentico numa amostra de sangue.
A anlise da biopsia pode ou no mostrar qual a protena que est defciente. Se mos-
trar podemos prosseguir para o estudo gentico. Se nem a biopsia, nem a clnica de-
rem qualquer pista, no possvel prosseguir os estudos genticos e o doente fcar
sem um diagnstico preciso, pelo menos nesse momento. Por vezes so necessrios
alguns anos at que seja descoberto qual o defeito gentico que causou a doena.
Actualmente, j conseguimos chegar a um diagnstico gentico em mais de 75% dos
casos, permitindo pelo menos estabelecer um prognstico e oferecer aconselhamento
gentico famlia.
So doenas sem tratamento curativo, o que no quer dizer que no seja importante
fazer muita coisa para melhorar as condies de vida dos doentes e prolongar a sua
sobrevida.
Evitar as retraces, melhorar a postura e a funcionalidade, adaptar as ajudas tcnicas
s vrias fases da doena, impedir a desnutrio ou o excesso de peso, corrigir cirurgi-
camente a escoliose, prevenir as infeces respiratrias, tratar a insufcincia cardaca
e respiratria so alguns dos aspectos importantes. O apoio psicolgico e social, ao
doente e famlia e a ligao escola e formao profssional so outros aspectos
31
D
Para saber mais
www.apn.pt
www.treat-nmd.eu/home.php
que no podem ser descuidados.
O seguimento dos doentes deve ser multidisciplinar, conjugando a interveno de
vrias valncias clnicas e sociais. Uma equipa de Neurologia, Medicina Fsica, Car-
diologia, Pneumologia/Ventilao, Nutrio, Ortopedia, Psiquiatria e Servio Social
constitui a equipa bsica de seguimento e apoio destes doentes.
A corticoterapia tem sido usada em vrias distrofas. Na Distrofa de Duchenne, a
corticoterapia usada em quase todos os casos. Os esquemas so variveis podendo
ser usados diariamente ou de forma descontinuada. Os objectivos so os de melho-
rar a capacidade fsica da criana e retardar a perda da marcha. Contudo, a resposta
ao tratamento varivel e pode ser necessrio suspender a medicao devido aos
efeitos secundrios.
A comunidade cientfca est a desenvolver estratgias novas de tratamento, alguns
deles j em fase de utilizao em ensaio clnico no homem. Em muitos casos, procu-
ram-se teraputicas que resultem em determinados tipos de defeitos genticos.
Actualmente, a nvel da Comunidade Europeia, foi criada uma rede TREAT NMD,
para doentes neuromusculares e profssionais clnicos ou investigadores, de forma a
desenvolver uma melhoria no diagnstico, cuidados e no tratamento destes doentes
cujo stio pode ser visitado em www.treat-nmd.eu/home.php.
Esta rede permitir que, assim que exista uma teraputica nova, o doente com um
determinado defeito gentico especfco, passvel dum tratamento, seja imediata-
mente localizado nessa grande base de registos e seleccionado para rapidamente
iniciar o tratamento.
Para diagnstico, mas tambm para seguimento, os doentes devem ser encaminhados
para os Servios de Neuropediatria e Neurologia que dispem de Consultas de Doen-
as de Doenas Neuromusculares.
Com a colaborao da Dr Teresa Coelho, Neurologista e Coordenadora da Consulta de Doenas Neuro-
musculares do Hospital de Santo Antnio, Centro Hospitalar do Porto
32
A Drepanocitose (anemia de clulas falciformes) uma anemia hemoltica heredit-
ria que cursa com vaso-ocluso dos capilares, provocando leses isqumicas acom-
panhadas de dores muito violentas. As manifestaes so predominantemente a nvel
sseo, pulmonar, renal, esplnico, sistema nervoso central e genital (priapismo) e tra-
duzem leses multiorgnicas.
O diagnstico , em geral, no 1 ano de vida, num lactente que chora, est irritado,
tem edema dos ps e das mos e uma anemia hemoltica com clulas falciformes
Drepanocitose
O diagnstico , em geral, no 1 ano de vida, num lactente
que chora, est irritado, tem edema dos ps e das mos
e uma anemia hemoltica com clulas falciformes (drepancitos)
no esfregao de sangue perifrico.
O Especialista
Maria Letcia de Sousa Ribeiro
Licenciatura em Medicina pela Universidade de Coimbra
Graduao em Consultor de Hematologia Clnica
Especialista de Hematologia no CHC
Responsvel pela Unidade de Hematologia Molecular Anemias Congnitas, do
Centro Hospitalar de Coimbra (CHC)
Research Fellow no Department of Biochemistr y and Molecular Biology, Medical
College of Georgia (MCG)
Directora do Servio de Hematologia do CHC, EPE
Directora do Depar tamento de Hematologia do CHC,EPE
Presidente da Sociedade Por tuguesa de Hematologia
32
33
D
(drepancitos) no esfregao de sangue perifrico. A severidade clnica heterognea,
dependendo de factores genticos e socio-econmicos. A Hemoglobina (Hb) S fre-
quente nos Africanos, mas tambm existe nos Portugueses caucasianos.
A Drepanocitose devida presena de uma Hb anormal Hb S, que polimeriza,
quando h baixa tenso de O2, deforma os eritrcitos que fcam rgidos, lesam o en-
dotlio vascular e provocam obstruo dos capilares. O diagnstico feito por um
estudo de Hbs (HPLC), ou por electroforese Hbs, onde se detecta Hb S e Hb F e Hb
A2 em pequenas quantidades. O teste de solubilidade confrma o diagnstico.
A maioria dos doentes com Drepanocitose tem homozigotia para a Hb S (SS), mas
tambm podem ser SC, SD, SO-Arab ou S/-talassemia. Os portadores de Hb S (AS)
no tm a doena e tm parmetros hematolgicos normais. Um casal em que ambos
os elementos so AS, ou um AS e o outro tem outra variante de Hb ou -Tal, tem, em
cada gestao, 25% de probabilidade de ter um flho com Drepanocitose. A este casal
deve ser oferecido o aconselhamento gentico e, se indicado, o diagnstico pr-natal.
Quando detectada uma HbS deve ser feita a identifcao de outros portadores na fa-
mlia, em idade de ter flhos. O cnjuge deve fazer um hemograma e um estudo de Hbs.
Devido s mltiplas complicaes, os doentes com Drepanocitose devem ser tratados
em Centros especializados, com equipas multidisciplinares.
O diagnstico precoce importante para iniciar a preveno das infeces, que deve
ser feita at aos 5 anos de idade. O calendrio vacinal deve incluir a vacina anti-hem-
flos, anti-pneumococos, anti-meningococos e anti-hepatite A e B.
Os principais factores desencadeantes dos fenmenos de vaso-ocluso so as infec-
es, a febre, a desidratao e as mudanas bruscas de temperatura. Os doentes devem
ser bem informados para evitar estas situaes. Nos episdios dolorosos deve ser ins-
tituda, de imediato, uma analgesia efcaz e administrados lquidos em abundncia.
As infeces devem ser prontamente tratadas, tendo em ateno que estes doentes de-
senvolvem hipoesplenismo por fbrose do bao. A transfuso de eritrcitos tem indi-
caes muito estritas e, na maioria delas,
devem ser feitas transfuses permuta.
Todos os doentes devem tomar cido
flico. O tratamento com Hidroxiureia
reduz o nmero e a gravidade dos fe-
nmenos vaso-oclusivos. Os casos mais
graves podem benefciar de transplante
de progenitores hematopoiticos.
Para saber mais
www.scinfo.org
www.enerca.org
www.orphanet.pt
www.chc-hematologia.org
34
A Sndrome de Ehlers-Danlos (SED) o nome dado a um grupo de anomalias herda-
das atravs de mutaes genticas que interferem com a produo de colagnio, uma
protena fbrosa que confere resistncia e elasticidade ao tecido conjuntivo pele,
tendes, ligamentos, cartilagem e paredes de rgos e vasos sanguneos.
uma situao rara ocorrendo em 6 subtipos principais. Todos afectam as articula-
es e, a maioria, a pele. Os sintomas mais frequentes refectem a fragilidade do tecido
conjuntivo, tais como hipermobilidade articular e fragilidade e laxido cutnea. Ou-
Ehlers-Danlos
Alm da histria clnica e do exame fsico, existem meios complementares
de diagnstico tais como testes genticos, biopsia de pele e ecocardiograma.
A maioria dos doentes tem uma vida relativamente normal, embora com
algumas restries actividade fsica. A inteligncia no afectada.
Licenciado em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
Nova de Lisboa
Especialista de Pediatria Mdica, dedicado rea de Imuno-Hematologia
Assistente Hospitalar Graduado do Hospital Dona Estefnia, exercendo funes
de Chefe de Servio
Assistente Convidado de Clnica Peditrica da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Nova de Lisboa
O Especialista
Antnio Manuel Bessa de Almeida
34
35
E
tros so hrnias, luxaes, fraqueza/hipotonia muscular, atraso do desenvolvimento
motor, escoriaes frequentes e de difcil cicatrizao, anomalias das vlvulas carda-
cas e ruptura espontnea de artrias, aneurismas ou rgos ocos.
A forma de hipermobilidade (ex-tipo III) a mais frequente (1 em 10000-15000 pes-
soas) com predomnio de manifestaes articulares, tendo como consequncia prin-
cipal a artrose precoce. A forma clssica (ex-tipos I e II) atinge 1 em 20000-40000
pessoas. Alm das manifestaes articulares, afecta tambm signifcativamente a pele
e causadora de hrnias e envelhecimento precoce da pele.
A forma vascular (ex-tipo IV) especialmente grave. Afecta 1 em 250000 pessoas.
A sua gravidade prende-se com a ruptura de vasos sanguneos e rgos ocos, sendo
causa frequente de doena grave ou morte (esperana mdia de vida 48 anos).
A transmisso gentica, sendo a forma mais frequente a autossmica dominante, ou
seja, um doente tem 50% de hipteses de transmitir a doena descendncia.
Alm da histria clnica e do exame fsico, existem meios complementares de dia-
gnstico tais como testes genticos, biopsia de pele e ecocardiograma.
A maioria dos doentes tem uma vida relativamente normal, embora com algumas
restries actividade fsica. A inteligncia no afectada.
A gravidez conduz a um risco de parto prematuro e, em casos graves, hemorragia e
ruptura. Em alguns casos desaconselhada.
No existe tratamento curativo para a doena. O tratamento assenta no alvio dos
sintomas e na preveno de complicaes. Em caso de cirurgia, esta condio deve ser
comunicada equipa mdica. A analgesia basilar, assim como a proteco de modo
a evitar luxaes ou feridas. A fsioterapia de fortalecimento dos msculos periarticu-
lares tem um papel importante.
Deve ser procurado aconselhamento gentico no caso de se desejar ter flhos, para
esclarecimento dos padres de trans-
misso e dos riscos inerentes.
Encarar a doena implica um auto-
-conhecimento da patologia, na par-
tilha de experincia e em redes de
suporte. As crianas com esta doen-
a devem ser tratadas de forma to
normal quanto possvel e as rotinas
devem ser adequadas para reduzir os
riscos de leso.
Para saber mais
http://sindromedeehlersdanlos.blogspot.com
http://apeslfb.wordpress.com/sindrome
-de-ehlers-danlos
www.mayoclinic.com/health/ehlers-danlos
-syndrome/DS00706
www.ehlers-danlos.org
36
Em 1880, Bourneville atribuiu pela primeira vez o nome de Esclerose Tuberosa a uma as-
sociao de caractersticas descritas mais tarde, em 1908, por Voigt. Face variabilidade de
achados clnicos e evidncia de uma causa gentica heterognea, esta patologia tambm
conhecida como o complexo da esclerose tuberosa. Corresponde a uma doena autoss-
mica dominante com uma incidncia de 1 em 8000-23000 nados-vivos, podendo estar
envolvidos os genes nos cromossomas 9q34 e 16p13.3. Clinicamente, a esclerose tuberosa
pode manifestar-se por crises convulsivas, angiofbromas faciais, fbromas ungueais, mcu-
Esclerose Tuberosa
As complicaes mais preocupantes so aquelas
que afectam o sistema nervoso central, nomeadamente
as crises convulsivas (88-93%), o atraso mental (60-80%)
e as calcifcaes intracraneanas (56%).
O Especialista
Coordenao Tcnica de Ana Campos
Licenciada em Cincias Farmacuticas pela Universidade de Lisboa
Posgraduao em Toxicologia Gentica e Toxicogenmica pela Faculdade de Ci-
ncias Mdicas de Lisboa
Especializao em Biotica em Biotecnologia e Psicologia da Sade, pela Universi-
dade Catlica Portuguesa (UCP)
Desenvolve desde 2005 projectos com a Rarssimas, sendo actualmente coorde-
nadora de projectos entre DGS-Rarssimas, no mbito de servios de informao
sobre doenas raras e medicamentos rfos
Colaborao em projectos com o Laboratrio de Farmacologia da FMUL e Infarmed
Colaborao com os grupos ENCePP (3rd WG) EMEA, ICORD (III and IV WG)
e a Pastoral da Sade (Setbal)
36
37
E
las hipopigmentadas e tumores do corao, dos rins e do sistema nervoso central (crebro e
retina). Como em muitas outras situaes estas caractersticas ocorrem, tambm, em outras
doenas, que devem ser diagnosticadas adequadamente. As complicaes mais preocupan-
tes so aquelas que afectam o sistema nervoso central, nomeadamente as crises convulsivas
(88-93%), o atraso mental (60-80%) e as calcifcaes intracraneanas (56%). As convulses
iniciam-se precocemente, em 20% dos doentes antes dos 3 meses de vida, em 46% entre
os 3-7 meses e em apenas 4% depois dos 5 anos de idade. As crises mais frequentes so as
tnico-clonicas (41%) e os espasmos infantis (30%). As alteraes do comportamento so
frequentes, particularmente a hiperactividade (28%), o relacionamento social pobre (43%),
os comportamentos repetitivos (25%), a agressividade (25%) e a auto-mutilao (29%). Os
tumores cerebrais ocorrem em 6-14% desta populao de doentes, sendo os tumores car-
dacos mais frequentes (30-67%). Estes tumores afectam o msculo cardaco e, em muitos
casos, regridem com o tempo, mas a mortalidade alta quando sintomticos. Os problemas
endcrinos so raros. A doena pulmonar qustica predomina nas mulheres e causa sinto-
mas aps a 3 dcada de vida. Alguns doentes tm tumores da retina, mas raro o dfce
visual. Os ossos dos dedos e menos frequentemente os ossos longos podem ter alteraes
qusticas assintomticas. Apesar do conjunto de critrios da esclerose tuberosa estar bem
defnido, algumas das caractersticas descritas no se manifestam durante a infncia e, como
tal, o diagnstico nesta fase poder ser apenas provvel ou suspeito, implicando uma vi-
gilncia peridica. As medidas preventivas visam a avaliao precoce dos vrios sistemas
afectados por esta doena. Quando diagnosticada no perodo neo-natal, deve-se recorrer
ecocardiografa e imagiologia cerebral a fm de determinar a presena/ausncia de tumo-
res. Sempre que se constatarem alteraes do comportamento, um aumento de permetro
ceflico e sintomatologia compatvel com hipertenso intracraneana, fundamental excluir
um tumor cerebral. A epilepsia requer o apoio da neuropediatria e, em casos refractrios, de
tratamento cirrgico. O atraso mental implica uma abordagem multidisciplinar, particular-
mente da terapia da fala, a fsioterapia e a terapia ocupacional. A avaliao ecogrfca dos rins
deve ser realizada aquando do diagnstico com reavaliaes peridicas. A possvel ocorrn-
cia de doena pulmonar qustica nos adultos justifca a realizao regular de radiografas do
trax. Estes doentes tm 50% de risco de transmitir a doena aos seus flhos. Sendo uma
doena autossmica dominante, e como
alguns portadores so assintomticos, im-
portante investigar os pais destas crianas a
fm de se poder realizar o aconselhamento
gentico adequado.
Para saber mais
www.tsalliance.org
38
A Doena de Fabry (DF), uma patologia gentica de transmisso recessiva, ligada ao
cromossoma X, envolvendo uma alterao gentica que leva ao dfce de uma enzima
lisossomal (alfa-galactosidase A) fundamental para o metabolismo dos glucoesfn-
golipdios. A DF pertence ao grupo das Doenas Lisossomais de Sobrecarga DLS. O
defeito enzimtico conduz a uma acumulao do substrato (GL3) no degradado nos
tecidos e no plasma. Esta acumulao muito semelhante ao processo de ateroscle-
rose que acontece em indivduos sem DF numa idade mais avanada. Na sua forma
clssica, a doena afecta de modo mais grave o homem (o homem tem apenas um
cromossoma X e por isso a doena manifesta-se mais precocemente). Nestes, os sinais
clnicos da doena comeam a despontar durante a infncia, incluindo dores nas ex-
tremidades e sinais dermatolgicos (angioqueratomas). Paralelamente, desenvolve-
-se uma doena de sobrecarga multi-visceral, que se manifesta com sintomas carda-
cos apresentando hipertrofa ventricular esquerda, sintomas neurolgicos que se ma-
nifestam por acidente vascular cerebral (AVC), sintomas de hipoacsia (diminuio
da audio) e alteraes renais que, inicialmente, podem restringir-se proteinria
mas evoluem posteriormente para insufcincia renal. Tm tambm sido descritos
casos, entendidos como variantes da doena, em que o doente revela apenas uma das
caractersticas sintomticas, s doena cardaca ou renal. A mulher tem 2 cromosso-
mas X e, como a doena recessiva, portadora da DF e geralmente, apresenta uma
forma menos grave. Estima-se que a incidncia desta doena seja de 1 caso em 40 mil
nados-vivos. A idade de incio dos sintomas muito varivel e tanto podem surgir na
infncia ou na adolescncia como, mais tardiamente, na segunda ou terceira dcadas
de vida. De toda a maneira, a acumulao de GL3 nos tecidos vai progredindo ao
longo da vida dos doentes e, por exemplo, um AVC num jovem, pode constituir a
apresentao inaugural da DF.
Fabry
Os sintomas iniciam-se na infncia, por episdios febris
e manifestaes neurolgicas: acroparestesias nos membros,
anidrose, intolerncia s variaes trmicas,
exerccio fsico, e hipotenso.
38
39
F
Os sinais precoces de DF incluem crises de dor aguda intensa nas extremidades com
sensao de queimadura (acroparestesia) e/ou crises de dor mais generalizadas, dores
das articulaes, musculares ou abdominais, por vezes acompanhadas de febre, crises
essas que duram alguns minutos at alguns dias e que se vo tornando mais espaadas
medida que o doente avana na idade adulta. So muitas vezes catalogadas como
dores de crescimento. As leses cutneas apresentam a forma de pequenas ppulas
de cor vermelha escura ou negra, com pele mais espessa, situando-se preferencial-
mente volta do umbigo e nas ndegas. Pode tambm ocorrer uma diminuio da
transpirao (hipohidrose) ou, em casos mais excepcionais, o doente simplesmente
no transpira (anidrose). So tambm frequentes os problemas oculares, que ocorrem
sob a forma de opacidade da crnea e cataratas.
Na terceira e quarta dcada, a evoluo da doena leva ao aparecimento de problemas
cardacos decorrentes da insufcincia do ventrculo esquerdo, alteraes das vlvulas
cardacas e da circulao.
Surgem tambm problemas renais, que so a principal causa de morte em indivduos
jovens. Inicialmente, o doente pode ter proteinria (albumina na urina) e ser assin-
tomtico mas, posteriormente, desenvolve insufcincia renal crnica. Ao nvel do
O Especialista
Lus Brito Av
Licenciatura em Medicina
Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna do Hospital de St Maria (HSM)
Especialista em Medicina Interna
Chefe de Unidade Assistencial e de Equipa de Servio de Urgncia do HSM
Tutor da Faculdade de Medicina de Lisboa
Membro da International Society of Internal Medicine
Membro da European Federation of Internal Medicine
Membro da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna
Coordenador do Ncleo de Estudos de Doenas Raras da Soc. Port. de Med. Interna
Membro do Conselho Cientco da Associao Rarssimas
Membro do Conselho Cientco da Associao de Doenas Lisosomais
40
sistema nervoso, a principal consequncia o AVC, com tromboses, tonturas, dores
de cabea e alteraes de comportamento. Esta situao decorre, ainda, pelo facto
destes doentes terem geralmente hipertenso, alm de ureia e creatinina plasmticas
elevadas. Existem variantes atpicas no homem, sendo as mais conhecidas as variantes
cardacas, devido s quais, o sintoma inicial tardio da presena da DF se materializa
numa cardiomiopatia ou num enfarte do miocrdio. Estas variantes apresentam uma
actividade residual da alfa Galactosidase A, contrariamente ao observvel nas pessoas
com DF tpica. Na mulher, as variantes apresentam uma sintomatologia muito redu-
zida. 70% apresentam opacidades da crnea e 30% apresentam angioqueratomas: No
entanto os quadros clnicos mais graves, que apresentam problemas renais e carda-
cos, so extremamente raros, fcando provavelmente a dever-se a uma inactivao
incompleta do cromossoma X que apresenta a mutao. O diagnstico no homem
faz-se verifcando o dfce de alfa Galactosidase A atravs de uma anlise de sangue
enquanto o estudo da sobrecarga de GL3, na urina e no sangue mais interessante
para o estudo das variantes da DF com actividade enzimtica residual. Na mulher, a
avaliao da actividade da alfa Galactosidase A revela-se por vezes insufciente, pelo
que importante fazer o estudo da mutao gentica.
A questo do diagnstico diferencial surge quando o quadro sintomtico se apre-
senta incompleto e, como se trata de uma doena rara, no estar entre as primeiras
hipteses diagnsticas colocadas. difcil diagnosticar DF num estado febril re-
corrente associado a dores nas mos e nos ps, dado que pode ser encarado como
reumatismo articular.
At dentro do grupo das LSD pode existir difculdade em diagnosticar a DF porque
existem outras patologias que igualmente se associam a opacidade da crnea. Os an-
gioqueratomas tambm podem surgir noutras patologias.
Desde 2001, existe teraputica especfca para a DF que consiste na substituio da en-
zima defciente (teraputica de Substituio Enzimtica) com protena recombinante.
Sem teraputica, a doena progressiva, envolve vrios rgos e sistemas e condicio-
na uma reduo importante tanto da qualidade de vida como da esperana de vida
das pessoas afectadas.
O diagnstico precoce fundamental para permitir uma instituio precoce da tera-
putica e, assim, evitar a ocorrncia de leses irreversveis
As medidas de suporte incluem teraputica da Dor, cirurgia valvular cardaca e di-
lise ou transplante renal. A terapia gentica uma outra opo para ser ponderada
no futuro.
41
F
Para saber mais
www.rarissimas.pt
www.aplisosoma.org
www.orpha.net
www.eurordis.org
www.ninds.nih.gov/disorders/fabrys
www.rarediseases.org
www.fabrycommunity.com
www.focusonfabry.com/patients.aspx
A entidade ofcial responsvel pela confrmao do diagnstico e pelo seguimento
das pessoas afectadas pela DF o Centro Nacional Coordenador para o Diagnstico
e o Tratamento das Doenas Lisossomais de Sobrecarga, que funciona no Centro de
Gentica Mdica Dr. Jacinto de Magalhes, um dos plos do Instituto Nacional de
Sade Dr. Ricardo Jorge.
J foram identifcadas cerca de 200 mutaes no gene GLA do cromossoma X (Xq22).
O estudo da famlia da pessoa com DF da maior importncia tanto para o diagnsti-
co de outros membros afectados como para o aconselhamento gentico (nas famlias
j estudadas possvel fazer diagnstico pr-natal).
42
A Fibrose Qustica (FQ) a doena gentica e hereditria mais frequente na raa
caucasiana. Estudos populacionais alargados, realizados em diferentes pases apon-
tam para incidncias muito variveis entre Pases e raas. Dos estudos Europeus, a
incidncia oscila entre 1:2000 a 1:15000 recm-nascidos, enquanto que nos EUA
de 1:3500 nos caucasianos, 1:14000 na raa negra e 1:25500 na amarela. Estima-se
que a nvel mundial existam 7 milhes de pessoas portadoras da anomalia gentica
da fbrose qustica e cerca de 65.000 com a doena. Em 1938, Dorothy Anderson des-
creveu, pela primeira vez, a doena como cystic fbrosis of the pancreas. Em 1946,
defniu-se o carcter gentico da doena e, no incio dos anos 80, foi estabelecido que
a principal anomalia subjacente FQ, era um defciente transporte de cloreto e gua,
a nvel das clulas epiteliais. Em 1987/1989 foi localizado e isolado o gene responsvel
pela doena. Normalmente, diagnosticada nos primeiros anos de vida atravs da
prova de suor e estudo gentico. Na dcada de 60, raramente os doentes atingiam
a idade adulta. Actualmente, para uma criana nascida nos anos 90, calcula-se uma
sobrevida mdia predictvel de 40 anos. No Centro de Fibrose Qustica do Hospital
de Santa Maria, actualmente com 102 doentes em seguimento regular, cerca de 45%
so adultos. A doena caracteriza-se pela disfuno das glndulas de secreo exter-
na dos orgos onde o gene tem maior expresso: glndulas sudorperas, brnquios,
intestinais, pncreas, fgado, rgos reprodutores etc. Estas glndulas, normalmente,
produzem secrees que fuem facilmente pelos canais das glndulas at ao exterior.
Na FQ estas secrees so francamente mais espessas, mais viscosas, por a anomalia
gentica provocar alteraes no funcionamento das trocas de gua e de sal nas clulas
destas glndulas, resultando um muco com menos gua do que o normal. Estas secre-
es vo provocar fenmenos de obstruo a vrios nveis do organismo produzindo
as diferentes manifestaes da doena,a nvel do pulmo, do pncreas, das glndulas
Fibrose Qustica
Estima-se que a nvel mundial existam 7 milhes de pessoas
portadoras da anomalia gentica da fbrose qustica e cerca de 65.000
com a doena. Normalmente diagnosticada nos primeiros anos
de vida atravs da prova de suor e estudo gentico.
42
43
F
sudorparas e do aparelho reprodutor. O pulmo que, ao nascer, parece normal vai ser
cronicamente infectado por patognios particulares da FQ.
O doente apresenta sintomas mais ou menos persistentes ou graves como tosse persis-
tente, expectorao espessa, difculdade respiratria. Os perodos de agudizao pulmo-
nar so caracterizados por agravamento destes sintomas e/ou aparecimento de outros.
As alteraes pancreticas, provocam dfce dos enzimas pancreticos em 80-95% dos
doentes. Os sintomas gastrointestinais de diarreia de fezes abundantes, gordurosas,
de cheiro ftido, so a manifestao clnica do dfce enzimtico. A m absoro, so-
bretudo, das gorduras , sem dvida, o factor major da m nutrio na FQ. Com a
idade h uma diminuio da produo de insulina pelo pncreas e aparecimento de
diabetes relacionada com a FQ. A nvel das glndulas sudorparas produz-se suor com
concentrao de sdio e cloreto elevada, pelo que o suor mais salgado. Com base
nesta observao foi desenvolvida a principal prova diagnstica a prova de suor.
No sexo masculino, surge a chamada azoospermia obstrutiva, causa da esterilidade
masculina em 97-98% dos doentes. No sexo feminino a fertilidade est diminuda,
devido presena de muco cervical espesso. As investigaes no campo da gentica
permitiram em 1985 localizar no cromossoma 7 o gene responsvel pela FQ e, em
O Especialista
Maria Celeste Canha Coelho Barreto
Licenciada na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Assistente Hospitalar de Pediatria Mdica na Clnica Peditrica Universitria do
Hospital Santa Maria (HSM)
Chefe de Servio de Pediatria Mdica
Ps-graduao em Gesto de Servios de Sade no Instituto Superior de Cin-
cias do Trabalho e da Empresa
Responsvel pela Consulta Especializada Peditrica de FQ do HSM
Coordenadora do Centro Especializado de Fibrose Qustica
Scia fundadora da Associao Por tuguesa de Fibrose Qustica (APFQ)
Consultora Cientca e scia fundadora da Associao Nacional de Fibrose
Qustica (ANFQ)
44
1989, identifc-lo. O gene codifca a sntese de uma protena, designada por Cystic
Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR), que funciona como canal de
cloreto na membrana apical das clulas epiteliais dos rgos om expresso do gene.
No gene FQ podem ocorrer centenas de mutaes diferentes, tendo sido identifcadas
mais de 1600 mutaes, capazes de provocar a doena. No entanto, a mutao mais
frequente a chamada F508del. A doena transmite-se de modo recessivo, isto , para
que um indivduo manifeste a doena necessrio herdar duas cpias do gene FQ,
um de cada progenitor. Os pais, que no tm qualquer sintoma, tm sempre um gene
FQ normal e outro anormal, sendo designados por portadores de FQ (heterozigotia).
Como cada progenitor transmite um dos seus dois genes ao flho, este pode herdar
uma das trs combinaes possveis, com as seguintes probabilidades: 25% de herdar
2 genes normais; 50% de herdar 1 gene normal e 1 gene FQ; 25% de herdar 2 genes
FQ e, portanto, vir a desenvolver a doena.
As probabilidades de estado de homozigoto (com os dois genes anormais) em famlias
de risco, so de 1:4, 1:50 e 1:200 respectivamente para irmo, meio-irmo e primo
em primeiro grau. Este risco aumentado obriga a aconselhamento gentico. Segue-se
normalmente a procura de mutaes nos dois genes FQ do doente, atravs da anlise
do respectivo DNA obtido a partir de sangue perifrico. A avaliao clnica contudo
fundamental para o diagnstico da FQ. Hoje em dia, existe tambm j uma srie de
metodologias laboratoriais resultantes da investigao nesta doena que do contri-
butos importantes para um diagnstico mais fundamentado da FQ. No existindo
cura, a interveno teraputica tem uma tripla fnalidade: controlar as manifestaes
pulmonares, promover uma nutrio adequada e permitir uma vida to normal quan-
to possvel. A cinesioterapia respiratria realizada por regra duas vezes por dia, com
a fnalidade de mobilizar e drenar as secrees brnquicas. A teraputica antibitica
na FQ, tem sido fulcral para o prognstico, contribuindo sem dvida, para o aumento
da sobrevida. So necessrios esquemas de teraputica agressivos para controlo da
destruio pulmonar progressiva. Apesar de teraputica mdica optimizada, muitos
destes doentes progridem para insufcincia respiratria global. O transplante pulmo-
nar constitui uma alternativa teraputica vlida para o estdio terminal desta doena.
Merc dos avanos registados nas duas ltimas dcadas, os resultados tm vindo a
ser progressivamente melhores. Em Portugal, no ano de 2004, foi transplantada com
sucesso, a primeira doente com FQ. A correlao entre uma boa nutrio e um melhor
prognstico, obriga teraputica de substituio com as enzimas pancreticas e dieta
hipercalrica. Apesar dos avanos teraputicos registados nas ltimas duas dcadas, a
45
F
FQ continua a representar uma limitao da sobrevida, embora com esperanas m-
dias de vida sucessivamente prolongadas, melhoria franca da qualidade de vida e de
novas potencialidades nestes doentes: educao universitria, emprego, constituio
de famlia e descendncia. Actualmente, a investigao est dirigida para as terapu-
ticas cujo alvo o defeito na CFTR, nomeadamente com frmacos que possam subs-
tituir a funo defcitria desta protena e a teraputica genica. A actual equipa de in-
vestigao, do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge Universidade de Lisboa,
coordenada pela Prof. Margarida Amaral, da Faculdade de Cincias da Universidade
de Lisboa, tem realizado projectos cientfcos com abordagens multidisciplinares e in-
tegradas no sentido duma melhor compreenso dos mecanismos moleculares e celu-
lares da FQ. A Rede Temtica Europeia sobre FQ no mbito do 5 Programa-Quadro
(5PQ) da Unio Europeia (proposta e em parte liderada pela Prof. Margarida Ama-
ral) tem proporcionado enquadramento internacional para o trabalho desenvolvido,
facilitando a troca e o acesso informao em reas relacionadas com a FQ.
A promoo e a proteco da sade dos doentes, que sofrem de doenas raras, como
o caso da Fibrose Qustica (FQ), um dos maiores desafos actuais aos sistemas de
sade. Est sobejamente demonstrado que o seguimento destes doentes, em Centros
de Fibrose Qustica Peditricos e de Adultos, por equipa multidisciplinar, tem sido a
grande determinante para a maior sobrevida e melhor qualidade de vida.
O Registo Europeu de Fibrose Qustica, que est em curso, possibilitar conhecer
melhor os doentes com Fibrose Qustica (FQ) em cada pas da Europa, permitindo
planear e melhorar os cuidados a prestar a cada um dos doentes.
Para saber mais
www.anfq.pt
www.dqb.fc.ul.pt/docentes/mdbotelho/
Research.htm
www.ecfs.eu
www.cff.org
www.cfnetwork.be
46
A Doena de Gaucher (DG) de origem gentica e a mais comum de um grupo
de doenas raras designadas por Doenas Lisossomais de Sobrecarga (DLS). As
DLS caracterizam-se pela alterao de um gene (mutao) que leva produo
deficiente de uma protena (enzima) que deixa de processar um determinado
composto (substrato) normalmente produzido pela clula. O lisossoma um
organelo da clula onde cada substrato processado por aco da sua enzima
especfica e, caso esta esteja ausente ou em quantidade insuficiente, o substrato
acumula-se, o lisossoma vai dilatando e toda a clula acaba por ficar preenchida
por estes organelos repletos de substrato e muito volumosos, o que acabar por
condicionar a normal actividade celular.
Na DG, a mutao d-se no gene GBA do cromossoma 1 (1q21) levando a nveis
insuficientes da enzima -glucocerebrosidase, cuja funo processar o subs-
trato glucocerebrosido (uma substncia natural do organismo, constituda por
acar e gordura) que produzido predominantemente no fgado, bao, osso e,
ocasionalmente, nos pulmes, rins e intestino. Observadas ao microscpio, as
clulas com os lisossomas completamente sobrecarregados de glucocerebrosido
tm um aspecto caracterstico e so designadas clulas de Gaucher.
A DG autossmica recessiva para que uma pessoa seja afectada, necessrio
que ambos os progenitores tenham uma mutao do gene GBA (esto descritas
mais de 100 mutaes); a incidncia da DG de 1 caso em cada 100 000 habitan-
tes mas muito mais frequente (1 para 450) nos Judeus Ashkenazi (originrios
da Europa Central e do Leste). Em todo o mundo podero existir cerca de 10
000 pessoas afectadas.
Gaucher, o mdico francs que, no sculo XIX ,descreveu pela primeira vez esta
doena, d-lhe o nome.
Gaucher
A acumulao de glucocerebrosido no bao,
no fgado e no osso causa sintomas de gravidade
varivel que podem surgir em qualquer altura,
desde a infncia at idade adulta.
46
47
G
As manifestaes clnicas da DG so muito variveis e clssico descrever 3 ti-
pos principais. O tipo 1, o nico que no tem alteraes neurolgicas; o tipo 2
uma forma neuroptica aguda grave que surge na criana; o tipo 3, uma forma
neuroptica crnica. Quando falamos de DG, geralmente referimo-nos ao tipo
1 que o mais frequente (95% dos casos).
A acumulao de glucocerebrosido no bao, no fgado e no osso causa sintomas
de gravidade varivel que podem surgir em qualquer altura, desde a infncia at
idade adulta.
A DG uma doena inflamatria crnica e multisistmica. O aumento de volu-
me do fgado (hepatomegalia) e do bao (esplenomegalia) causam distenso e
dor abdominal, sensao de enfartamento e diarreia.
Dor nos ossos e nas articulaes, crises sseas com dor muito intensa, fracturas
frequentes e leses/deformidade dos ossos so os mais debilitantes e incapaci-
tantes da DG: A doena ssea causada por alteraes da circulao na medula
ssea que est repleta de clulas de Gaucher.
Os sintomas de carcter geral so a palidez, falta de ar, fadiga, falta de foras,
palpitaes, devido diminuio do nmero de glbulos vermelhos (anemia);
O Especialista
Isabel Firmino
Licenciada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Universidade Clssica
de Lisboa
Bacharelato em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Calouste Gulbenkian
de Lisboa
Mestrado em Medicina Escolar pela Faculdade de Medicina de Universidade
Clssica de Lisboa
Ps graduao em Infeco HIV/ SIDA pelo Instituto de Educao Mdica da
Faculdade de Cincias Mdicas de Lisboa
Responsvel pelo Depar tamento Mdico da Genzyme Por tugal SA
48
tendncia para sangrar facilmente, hemorragia ps-parto, perodo menstrual
abundante, ndoas negras frequentes devido diminuio do nmero das
plaquetas (trombocitopenia); aumento do risco de infeces, infeces respira-
trias repetidas devido diminuio do nmero de glbulos brancos (leuco-
penia); dificuldade em ganhar peso; a criana pode ter atraso de crescimento e
puberdade tardia. No tipo 1 no existe envolvimento do Sistema Nervoso.
A histria pessoal e familiar determina o diagnstico. O mtodo mais fivel
o teste da actividade da enzima -glucocerebrosidase, que pode ser realizado
atravs de uma anlise de sangue as pessoas afectadas revelam uma actividade
enzimtica at 30% da actividade normal.
As alteraes dos constituintes do sangue detectam-se em anlises de rotina e
pode existir suspeita aps uma aspirao de medula ssea (mielograma) que mos-
tre clulas de Gaucher este exame por vezes efectuado em caso de anemia
crnica, trombocitopenia, e/ou aumento de volume do bao (esplenomegalia).
Na investigao da doena ssea, as radiografias dos membros podem revelar
alteraes caractersticas.
O estudo Gentico das pessoas com DG tem especial importncia para o ras-
treio e aconselhamento gentico das famlias.
Existe teraputica especfica para a Doena de Gaucher desde os anos 90 do
sculo passado e, para que o benefcio seja mximo, importante que seja indi-
vidualizada e instituda antes que surjam leses nos rgos. Existem marcadores
bioqumicos muito teis no controlo da eficcia da teraputica e as medidas de
suporte incluem transfuses, analgsicos e tratamentos ortopdicos.
Na DG como em todas as DLS conveniente uma abordagem multidisciplinar.
Sem tratamento, a DG progressiva.
A entidade oficial responsvel pela
confirmao do diagnstico e pelo
seguimento das pessoas afectadas pela
DG o Centro Nacional Coordenador
para o Diagnstico e o Tratamento das
Doenas Lisossomais de Sobrecarga
que funciona no Centro de Gentica
Mdica Dr. Jacinto de Magalhes, um
dos plos do Instituto Nacional de
Sade Dr. Ricardo Jorge.
Para saber mais
www.rarissimas.pt
www.aplisosoma.org
www.orpha.net
www.eurordis.org
www.gaucherdisease.org
www.rarediseases.org
www.gauchercare.com
49
G
50
O Gist, cujo nome vem da sua designao em Ingls, representa um tipo de cancro
raro e pouco conhecido do tubo digestivo. O Gist pertence a uma classe de doenas
chamadas sarcomas, com origem no tecido conjuntivo, que inclui gordura, mscu-
los, vasos sanguneos, tecidos cutneos profundos, nervos, ossos e cartilagens.
O Gist pode aparecer ao longo do tubo digestivo, cerca de 50% no estmago, 25% no
intestino delgado, 10% no clon e 15% noutros locais do tubo digestivo.
Trata-se de um tipo de cancro que pode ocorrer em qualquer idade, entre os 40 e
Gist
O Especialista
Maria Margarida Cunha Damasceno
Licenciada em Medicina, pela FMUP
Especialista de Medicina Interna no H. S. Antnio e pela OM
Especialista de Oncologia Mdica pela OM
Directora do Servio de Oncologia do H. S. Joo
Chefe de Servio de Oncologia Mdica
Coordenadora do Grupo de Patologia Oncolgica do SNC do H. S. Joo
Membro efectivo da SPO, fazendo par te da direco da SPS e do Grupo Por tu-
gus de Investigao Oncolgica do Tubo Digestivo
Presidente do Grupo de Trabalho Nacional para elaborao das orientaes
teraputicas do carcinoma colo-rectal
Presidente da Associao Por tuguesa de Neuro-Oncologia
Trata-se de um tipo de cancro que pode ocorrer
em qualquer idade, entre os 40 e 80 anos, sem preferncia
por sexo. No existem factores de risco conhecidos
para o seu aparecimento.
50
51
G
80 anos, sem preferncia por sexo. No existem factores de risco conhecidos para
o seu aparecimento.
O Gist parece ser causado por uma alterao especfca no ADN celular, com uma
mutao da enzima Kit (CD117) das clulas normais. Esta enzima uma tirosino-
cinase, responsvel pelo crescimento celular. A sua mutao permite o crescimento
descontrolado das clulas tumorais. Recentemente concluiu-se que todos os Gist, in-
dependentemente do seu tamanho ou localizao, tm capacidade de invaso. Mesmo
aps ter sido removido atravs de cirurgia, o Gist pode reaparecer no mesmo local ou
metastizar distncia.
O doente com Gist pode apresentar enfartamento ps-prandeal, hemorragia diges-
tiva, vaga dor ou desconforto abdominal. Raramente o doente manifesta obstruo
intestinal. Por vezes, o doente pode palpar um tumefao abdominal.
O Gist pode tambm apresentar-se com evidncia de metastizao (principalmente
no fgado). A sintomatologia deste tipo de cancro pobre pelo que, no raramente, o
tumor j grande na altura do diagnstico.
O diagnstico inclui anlises e avaliao por TAC, mas o diagnstico defnitivo faz-se por
biopsia. Quando o patologista identifca caractersticas de Gist, efectua estudos por imu-
nocitoquimica, com anticorpos especfcos para a molcula CD117 (tambm conhecida
por c-kit). 95% dos Gist so c-kit positivos. O tipo de mutao do c-kit, pode permitir pre-
ver a resposta ao tratamento. As mutaes mais frequentes so nos exons 11, 9 e raramente
13 e 17, podendo esta ltima ser responsvel pela resistncia ao tratamento.
A maioria dos Gist com menos de 5cm apresentam um ndice mittico baixo, so
pouco agressivos, pelo que a cirurgia , normalmente, sufciente.
Os Gist com mais de 5cm, apresentam um ndice mittico alto, pelo que so mais agres-
sivos. Podem invadir os tecidos vizinhos ou metastizar distncia, principalmente, para
o fgado e peritoneu. At h pouco tempo atrs, no havia tratamento especfco para
estes doentes. O aparecimento de novas molculas, nomeadamente, os inibidores da ti-
rosino-cinase, melhorou signifcativamente o prognstico do Gist. O imatinib (Glivec),
um tratamento oral que controla a doena em 80% dos casos. Nos casos de resistncia
ao Glivec, os doentes podem benefciar de tratamento com Sunitinib (Sutent).
Para saber mais
www.ensemblecontrelegist.org
52
Esta doena caracterizada por um conjunto de anomalias (Sndrome) deve o seu nome
ao facto de os recm-nascidos afectados por ela terem um choro inconfundvel que se as-
semelha ao miar de um gato. Trata-se duma doena rara descrita pela 1 vez em 1963 por
Lejeune e colegas, cuja incidncia mencionada na literatura varia entre 1/15.000 e 1/20.000,
mas estes nmeros podem pecar por defeito. A Sndrome do miar do gato uma doena
gentica de hereditariedade (origem) cromossmica causada pela perda (deleco) de par-
te do material gentico localizado no brao p (brao curto) do cromossoma 5. Na maioria
Grito de Gato
O Especialista
Maximina da Conceio dos Santos Rodrigues Pinto
Os indivduos afectados por esta Sndrome apresentam,
para alm do choro caracterstico causado por um desenvolvimento
anormal da laringe e que tende a desaparecer antes do 1 ano de vida,
um peso baixo ao nascer e um atraso de crescimento.
Licenciada em Medicina pela Universidade de Loureno Marques
Especialista em Gentica Mdica
Citogeneticista e Geneticista Clnica no South African Institute for Medical Research,
School of Pathology, University of Witwatersrand
Mdica geneticista, com funes de Chefe da Unidade de Citogentica do Institu-
to de Gentica Mdica Jacinto Magalhes
52
53
G
dos casos (+/- 85%) esta perda de material gentico de natureza espordica, tendo os pais
cromossomas (caritipo) normais e no se sabe o que originou essa perda nestes caso
trata-se duma situao de novo com um risco de recorrncia em futura descendncia que
muito prximo do da populao geral. Nos restantes casos (+/- 15%) existe uma alterao
cromossmica num dos progenitores com riscos acrescidos para a futura descendncia e,
eventualmente, at para outros familiares. O tamanho da deleco, ou seja, a quantidade de
material gentico perdido do 5p, varivel de doente para doente, podendo a mesma ser
facilmente visualizada num estudo cromossmico convencional (caritipo) na maioria dos
casos, enquanto que noutros essa deleco to pequena que s pode ser detectada recor-
rendo a tcnicas mais sofsticadas como, por exemplo, FISH, MLPA ou array CGH. J esto
devidamente identifcadas e mapeadas as regies crticas responsveis pelas diferentes ca-
ractersticas fsicas desta Sndrome (banda 5p15 e sub-bandas) e a ausncia das mesmas
compartilhada por todos os doentes afectados. A maioria dos estudos na literatura favore-
cerem a existncia de uma correlao entre o tamanho da deleco e a gravidade da doen-
a, nomeadamente, no que diz respeito ao atraso mental. Os indivduos afectados por esta
Sndrome apresentam, para alm do choro caracterstico causado por um desenvolvimento
anormal da laringe e que tende a desaparecer antes do 1 ano de vida, um peso baixo ao
nascer e um atraso de crescimento. O atraso no desenvolvimento psicomotor e, mais tarde,
o atraso mental so uma constante mas o grau de gravidade varivel. Ao nascer, a grande
maioria apresenta hipotonia (falta de fora muscular) que progride para um desenvolvi-
mento da massa muscular diminuda. As caractersticas fsicas incluem uma microcefalia
(cabea pequena), uma face redonda (em lua cheia) que tende a alongar-se medida que os
anos passam, um hipertelorismo (olhos afastados), fendas palpebrais orientadas para baixo
e uma micrognatia (queixo pequeno) que tende a desaparecer com a idade. Cerca de 1/3
dos doentes tem anomalias cardacas e, ocasionalmente, existem anomalias do foro ofal-
molgico, renal, esqueltico, etc. Complicaes respiratrias e difculdade de alimentao
so frequentes nas crianas mais pequenas. Infelizmente, os tratamentos que existem so
apenas sintomticos. O desenvolvimento intelectual benefcia duma estimulao precoce
e apoio de educao especial com um suporte essencial no meio familiar. No existe uma
preveno primria desta doena, poden-
do aparecer no seio de qualquer famlia.
Existe uma preveno secundria atravs
do aconselhamento gentico e do diagns-
tico pr-natal quando a histria familiar ou
uma gravidez anormal assim o justifque.
Para saber mais
www.orpha.net
www.nord.org
54
A Hipertenso Pulmonar (HP) era, at h bem pouco tempo, uma entidade obs-
cura, frequentemente no identificada, porque omissa nos procedimentos co-
muns de diagnstico e tratamento.
Por consenso, considera-se HP quando a presso mdia na artria pulmonar
(PMAP) superior a 25 mmHg. A elevao da PMAP pode ocorrer como resulta-
do de aumento da resistncia vascular pulmonar (RVP) no territrio pr-capilar e
designada por Hipertenso Arterial Pulmonar (HAP), ou por aumento da pres-
so venosa pulmonar, geralmente como consequncia de doena cardaca esquer-
da (valvulopatia mitral ou disfuno ventricular esquerda). No primeiro caso, a
presso de encravamento capilar pulmonar (PECP) normal (< 15 mmHg), no
segundo est elevada.
A doena cardaca esquerda a principal causa de HP e deve ser sempre despis-
tada. A doena pulmonar crnica com hipoxemia e a tromboemblica pulmonar
so as causas mais frequentes de HAP. Entre ns, as cardiopatias congnitas com
shunts intra-cardacos so tambm causa frequente de HAP.
Quando, aps um estudo etiolgico sistematizado para as diversas situaes cl-
nicas apontadas, no encontrada nenhuma das doenas referidas, dizemos estar
perante uma HAP Idioptica (HAPI). Esta pode ter um carcter familiar e, nes-
te caso, estaremos perante uma HAP Hereditria (HAPF). Estas duas entidades
acompanham-se frequentemente de alteraes genticas, hoje bem identificadas.
A HAPF e HAPI so doenas raras, com uma incidncia e prevalncia de 2 a 5 e 20
a 30 casos/milho de habitantes, respectivamente; so doenas crnicas, com mau
prognstico e com sobrevidas mdias curtas (2 a 3 anos), quando no tratadas.
Hipertenso Arterial
Pulmonar
Os sinais e sintomas da HP so inespecfcos, esto muitas vezes mascarados,
sendo frequentemente interpretados como pertencendo ao quadro clnico
da doena de base associada. O diagnstico exige, por isso, um baixo limiar
de suspeita e uma abordagem sistematizada das manifestaes clnicas.
54
55
H
Os sinais e sintomas da HP so inespecficos, esto muitas vezes mascarados, sen-
do frequentemente interpretados como pertencendo ao quadro clnico da doena
de base associada. O diagnstico exige, por isso, um baixo limiar de suspeita e
uma abordagem sistematizada das manifestaes clnicas.
Na HP devida a doena cardaca ou pulmonar a clnica dominada pela patologia
de base. A suspeita eminentemente clnica e baseia-se na conjugao de sinais e
sintomas (fadiga, dispneia, aperto torcico, sncope ou pr-sncope com o esforo),
sobretudo, quando em contexto de doena potencialmente associada a HAP e na
ausncia de patologia cardaca esquerda ou pulmonar que, por si mesmas, justi-
fquem a clnica. Na HPTEC a histria pessoal ou familiar de tromboembolismo
venoso ou de factores de risco para o mesmo fundamental para a suspeita clnica.
Dispneia de esforo e fadiga esto presentes na maioria dos doentes, decorrendo
da incapacidade para responder ao esforo com aumento do dbito cardaco. Dor
torcica relacionada com o esforo (angina) e sncope aparecem com o desenvol-
vimento de falncia ventricular direita. A congesto heptica passiva, por insu-
ficincia ventricular direita, pode causar anorexia e dor no hipocndrio direito.
O sinal mais precoce de HP o aumento da intensidade do componente pulmonar
O Especialista
Ablio scar da Silva Reis
Licenciatura em Medicina
Especialista em Medicina Interna
Assistente Graduado de Medicina Interna
Consultor de Medicina Interna
Chefe de Servio de Medicina Interna
Professor Associado Convidado do ICBAS
Fundador e responsvel pelo Gabinete de Tcnicas Pneumolgicas e consulta-
doria em Doenas Respiratrias do ex-Servio de Medicina 1
Responsvel pela Unidade de Doentes Respiratrios do Depar tamento de Me-
dicina do CHP Hospital de Santo Antnio
Fundador e responsvel pela Consulta de Hiper tenso Pulmonar do HSA-CHP
56
do segundo som (S2p). Pode aparecer um sopro de ejeco sistlico ou, na doena
avanada, um sopro diastlico de regurgitao pulmonar. O aparecimento de um
S4 ventricular direito e de lift para-esternal esquerdo ou sub-xifoideu, traduz o
desenvolvimento de hipertrofia ventricular direita. A falncia ventricular direita
leva a hipertenso venosa sistmica que se manifesta por distenso venosa jugular
patolgica, hepatomegalia, pulsatilidade heptica, edemas perifricos e ascite. A
cianose central s surge nas fases avanadas da doena, excepto na HAP associada
a shunts sistmico-pulmonares, onde pode aparecer precocemente.
A telerradiografia (Rx) do trax e o electrocardiograma (ECG) so anormais em
80-90% dos casos e podem reforar a suspeita clnica.
Os sinais radiolgicos mais comuns de HP so, o alargamento das reas corres-
pondentes s artrias pulmonares centrais e a atenuao da rede vascular perif-
rica, resultando em campos pulmonares oligomicos. O alargamento do bordo
direito da silhueta cardaca traduz dilatao da aurcula direita. Nas incidncias
de perfil, pode observar-se diminuio do espao retrosternal por dilatao do
ventrculo direito. As alteraes radiolgicas descritas, embora especficas, so
pouco sensveis. O Rx de trax pode, no entanto, ajudar a determinar a etiologia,
quando mostra alteraes sugestivas de doena pulmonar crnica (enfisema ou
fibrose pulmonar).
A sensibilidade (55%) e especificidade (70%) do ECG so insuficientes para o
recomendar como mtodo de rastreio. As alteraes mais frequentemente en-
contradas so sinais de sobrecarga e/ou hipertrofia ventricular direita e dilatao
auricular direita (desvio direito do eixo, R>S em V1, bloqueio completo ou in-
completo de ramo direito e aumento da amplitude da onda P em DII). A presena
destas alteraes obriga a despistar HP. A estratgia teraputica da HP depende
da classe clnica.
Com a colaborao dos Drs Rui Barros, Alfredo Martins e Nelson Rocha.
Para saber mais
www.who.int/ncd/cvd/pph.htm
57
H
Centros de referncia para HAP em Portugal
Porto HSA CHP Medicina Ablio Reis

VN Gaia CHGaia Pneumologia Teresa Shiang

Coimbra HUC Cardiologia Graa Castro

Lisboa HSMarta Cardiologia Ana Agapito

Lisboa Santa Maria Cardiologia Nunes Diogo
Lisboa Pulido Valente Cardio/Pneumologia Nuno Lousada/Carvalheira Santos

Almada Garcia de Orta Cardiologia Carlos Cotrim
58
A Doena de Huntington, antes conhecida como Coreia de Huntington caracteriza-se
por perda neuronal selectiva e progressiva, associada a alteraes motoras, cognitivas
e comportamentais. uma doena gentica, causada por uma mutao no gene que
codifca a protena huntingtina, que resulta numa cadeia mais longa do aminocido
glutamina numa das extremidades desta protena. uma doena hereditria, com
transmisso dominante; h uma probabilidade de 50% desta mutao ser transmitida
a cada flho ou flha.
Huntington
A sintomatologia varia de pessoa para pessoa e pode
incluir disartria e disfagia, rigidez, dfce cognitivo
e perda progressiva de memria, depresso, agressividade
e perturbaes do sono, entre outros.
O Especialista
Eliana Marisa Ramos
Licenciatura em Bioqumica pela Universidade do Por to
Membro da Rede Europeia da Doena de Huntington (EHDN)
Colaborao no Mdulo de Epidemiologia Gentica do Programa de Mestrado
em Sade Pblica
Realizao de diversos trabalhos de investigao na rea da Gentica Molecular
58
59
H
Em Portugal, a prevalncia da doena de 5-10 doentes em cada 100 000 pessoas.
O principal sintoma a coreia, que consiste em movimentos involuntrios, bruscos e
irregulares. A sintomatologia varia de pessoa para pessoa e pode incluir disartria (dif-
culdades na fala) e disfagia (difculdades na deglutio), rigidez, dfce cognitivo e perda
progressiva de memria, depresso, agressividade e perturbaes do sono, entre outros.
Os primeiros sintomas podem surgir em qualquer idade. Contudo, muito mais co-
mum o seu aparecimento entre os 30 e 50 anos. A idade de incio est correlaciona-
da inversamente com o comprimento da cadeia de glutaminas. Cadeias mais longas
conduzem a sintomas mais precoces, podendo, por vezes, surgir antes dos 20 anos
(juvenil). A durao da doena varia tambm muito, sendo a esperana de vida, em
mdia, de 10 a 15 anos. A Doena de Huntington no fatal mas, medida que os
sintomas progridem, aumenta o nmero de complicaes associadas, tais como leses
provocadas por quedas, desidratao, desnutrio ou infeces.
Esta doena no tem, at ao momento, nenhum tratamento especfco, sendo a medi-
cao escolhida em funo dos sintomas observados, de forma a alivi-los e a prevenir
algumas complicaes. Podem ser usados anti-psicticos (para alucinaes, deliros,
agressividade), anti-depressivos (depresso, comportamento obsessivo-compulsivo),
tranquilizantes (ansiedade, coreia), estabilizadores do humor (mania, bipolaridade),
entre outros. tambm importante providenciar apoio e assistncia social a estes do-
entes e aos seus familiares, para alm de uma boa nutrio ser fundamental.
Existe um teste gentico que permite confrmar o diagnstico clnico e que pode
tambm ser usado como teste preditivo ou pr-natal, nos familiares em risco que o
pretenderem fazer.
Tratando-se de uma doena debilitante, ainda sem cura, as principais linhas de in-
vestigao tm-se centrado na compreenso do mecanismo que causa a patologia e
a sua instabilidade gentica, assim como na procura de modifcadores associados
neurodegenerao, que podero permitir o desenvolvimento de novas terapias e levar,
eventualmente, descoberta de uma cura.
Modelos animais e celulares tm sido utilizados para melhor se compreender a
doena e testar potenciais terapias, tais como o silenciamento do gene da hunting-
tina, transplantes de clulas estaminais
que, hipoteticamente, substituiro os
neurnios danificados, e a adminis-
trao de vrios compostos em ensaios
clnicos.
Para saber mais
www.cgpp.eu
60
As Ictioses so doenas da queratinizao, caracterizadas por pele dura, seca, com
escamas (Grego ichthys/ikhthus, peixe), sem envolvimento mucoso e com envol-
vimento sistmico varivel. So divididas em formas genticas (ictioses prim-
rias), um nmero de sindromas ictiosiformes raros e casos individuais que no
se encaixam em qualquer das categorias, para alm de ictioses adquiridas, que
so uma complicao de doenas graves sistmicas ou malignas. So um grupo,
clnico e geneticamente heterogneo, resultando em dificuldade considervel na
sua classificao. A Ictiose Lamelar (IL) uma ictiose autossmica recessiva, em-
bora tenha sido descrito um padro de hereditariedade dominante. A incidncia
cerca de 1 em 300 000 nados-vivos. Existe em todo o mundo. facilmente re-
conhecvel na sua forma mais grave, mas o diagnstico difcil no perodo neo-
-natal, quando se confunde com outras ictioses que se manifestam como o beb
coldio. A diferenciao epidrmica terminal e a constituio lipdica do estrato
crneo esto alteradas, condicionando o compromisso da funo barreira da pele.
Os estudos genticos nas formas graves de IL revelaram linkage ao cromossoma
14q11 gene da transglutaminase 1 (TGM-1), identificando-se vrias mutaes
que reduzem ou inibem a sua funo. H, contudo, marcada heterogeneidade
biolgica (ligao a diferentes cromossomas, casos autossmicos dominantes). A
IL manifesta-se nascena, habitualmente por um beb coldio, recm-nascido
envolvido por uma membrana amarelada aderente. H everso labial (eclabium)
e palpebral (ectropion), com risco de leso ocular. A membrana sofre fissurao
e comea a destacar-se nos primeiros dias de vida at s primeiras semanas. Pode
ser localizada nalguns bebs e pode refazer-se por um perodo de 12 semanas. H
complicaes potencialmente letais como hipotermia, sepsis, eritrodermia, insu-
ficincia renal e sequelas neurolgicas da desidratao hiponatrmica. Tm risco
H complicaes potencialmente letais como hipotermia, sepsis,
eritrodermia, insufcincia renal e sequelas neurolgicas da desidratao
hiponatrmica. Existe risco aumentado de nascimento prematuro,
bem como da morbilidade e mortalidade perinatais.
Ictiose Lamelar Congnita
60
61
I
aumentado de nascimento prematuro, bem como da morbilidade e mortalidade
perinatais. Ao longo do tempo, formam-se escamas espessas, aderentes no cen-
tro, destacadas periferia, fazendo lembrar armaduras. Nos membros a escama
separada por fissurao superficial, conferindo pele um aspecto de leito de
rio ressequido. Nos casos mais graves a escama espessa e rgida destaca-se inter-
mitentemente, provocando fissuras profundas e dolorosas, especialmente volta
das pregas e dos dedos, palmas e plantas. Pode haver limitao da mobilidade.
Por vezes, h eritema varivel mas no se verifica eritrodermia. Ocasionalmente,
ocorre queratodermia palmo-plantar, alopcia cicatricial, ectropion persistente e
hipoplasia das cartilagens nasais e auriculares. A sudorese est seriamente com-
prometida. No h alteraes mucosas nem das hastes capilares. O crescimento e
as capacidades intelectuais no so afectados. As formas graves tendem a persistir
ao longo da vida. Os problemas psicolgicos relacionados com o aspecto cosmti-
co so importantes perturbao da auto-estima, isolamento social e mau desem-
penho escolar. O objectivo do tratamento a reduo das escamas e a hidratao
e lubrificao da pele. Nas formas ligeiras, obtm-se atravs da aplicao regular
de emolientes e queratolticos (ureia, cido saliclico, entre outros) mas o seu uso
limitado pela irritao e absoro sistmica. Recentemente, foi descrito o bene-
Licenciatura em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Univ. Nova de Lisboa
Especialista em Dermatologia e Venereologia
Assistente Hospitalar de Dermatologia
Assistente Hospitalar Graduado de Dermatologia
Clnico na Clnica CUF Alvalade
Membro da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia
Membro da International Society of Dermatopathology
Membro da European Society of Dermatology
Membro do Grupo Portugus de Dermatopatologia
Faz parte do Comit Cientco da Rarssimas
O Especialista
Rui Jorge Ramalho Bajanca
62
fcio com derivados da Vitamina D3 e com um novo retinide de aplicao tpica,
o gel de Tazaroteno. Nas formas severas devem ser ponderados os retinides orais
que conferem benefcio significativo, reduzindo o eritema, as escamas e o pruri-
do, permitindo uma participao mais activa nas actividades dirias. Utiliza-se a
Acitretina numa dose inicial mais elevada reduzindo-se de acordo com a resposta,
at menor dose que demonstre eficcia. Devido possibilidade de toxicidade e
cronicidade da doena, prefere-se a teraputica intermitente. Os principais efeitos
secundrios so a secura, a descamao palmo-plantar em grandes retalhos (difi-
culta a marcha e dolorosa), a possibilidade de elevao dos lpidos sricos e das
enzimas hepticas e a toxicidade ssea.
Os estudos na infncia reforaram a segurana da teraputica. A teratogenicidade
outro dos efeitos secundrios graves, devendo ser efectuada uma contracepo
eficaz nas doentes em idade frtil.
Para saber mais
www.rarediseases.org
www.scalyskin.org
63
I
64
A Sndrome de Joubert (JS) uma doena autossmica recessiva, caracterizada por
hipotonia, ataxia, atraso, apraxia oculomotora e alteraes respiratrias neonatais.
O seu marcador neurorradiolgico uma malformao complexa da juno ponto-
-mesenceflica que tem o aspecto de um dente molar sinal do dente molar, molar
tooth sign (MTS). Resulta da associao de uma hipoplasia do vermis cerebeloso,
de uns pednculos cerebelosos superiores grossos e horizontalizados e de uma fossa
interpeduncular grande e profunda. O MTS foi identifcado noutras sndromes, com
caractersticas clnicas adicionais.
Existe uma variabilidade de atingimento de outros rgos (olho, rim e fgado) e uma
associao com outras malformaes do sistema nervoso central (anomalias do corpo
caloso, polimicrogria, hidrocefalia e encefalomeningocelo) que permitem identifcar
um largo espectro de sndromes, chamadas Joubert syndrome related disorders (JSRDs).
Seis loci associados a JSRDs foram identifcados:
Joubert
Existe uma variabilidade de atingimento de outros rgos olho,
rim e fgado e uma associao com outras malformaes do sistema
nervoso central anomalias do corpo caloso, polimicrogria,
hidrocefalia e encefalomeningocelo.
O Especialista
Clara Barbot
Servio de Neurologia Peditrica, Centro Hospitalar do Por to
Doutoramento em Cincias Mdicas, ICBAS, Universidade do Por to
Licenciatura, Faculdade de Medicina, Universidade do Por to
Directora do Servio de Neurologia Peditrica , Centro Hospitalar do Por to
Investigadora, IBMC (UnIGENe)
64
65
J
JBTS1 (9q) uma forma de JS clssica, com atingimento cerebeloso e
ponto-mesenceflico; raramente da retina ou rim;

JBTS2 (11p) ou Sndrome cerebelo-oculo-renal (CORS2). O atingimento
multi-orgnico e grave, incluindo o olho (colobomas, microfalmia e re-
tinopatia), o rim (quistos renais e nefronoptise), o fgado e ainda uma dis-
morfa facial e uma polidactilia;
JBTS3 (6q) H malformaes extensas do sistema nervoso central e uma
epilepsia associada. A patologia da retina frequente (retinite pigmentar/
amaurose de Leber). Mutaes do gene AHI1 parecem ser uma causa fre-
quente de JSDRs com atingimento da retina e outras anomalias cerebrais.
Este gene codifca uma protena, a jouberina, cujo papel no desenvolvi-
mento cortical e cerebeloso no bem conhecido. O gene AHI1 pode tam-
bm estar associado a nefronoptise;
JBTS4 (2q) Deleces do gene NPHP1, um gene habitualmente res-
ponsvel pela nefronoptise juvenil isolada (rins polimicroqusticos com
insufcincia renal progressiva), esto associadas a JSRDs com atingi-
mento renal e cerebral moderado.
JBTS5 (12q) Esto identifcadas mutaes no gene CEP290 / NPHP6 em
associao com uma Sndrome cerebelo-retiniano ou cerebelo-renal;
JBTS6 (8q) O encefalocelo occipital e a polidactilia, caractersticas clni-
cas do sndrome de Meckel-Gruber (MKS), foram descritos no JS associa-
dos ao gene MKS3/TMEM67.
Recentemente foram identifcadas mutaes no gene ARL13B associadas forma clssica
de JS e no gene RPGRIP1L associado ao fentipo cerebelo-renal. Os JSRD esto includos
num grupo de doenas em permanente
expanso, as ciliopatias. A investigao visa
melhorar a correlao fentipo-gentipo
do grande espectro dos JSDRs e aperfeio-
ar a classifcao clnico-gentica.
Para saber mais
www.jsfrcd.org
66
A Sndrome de Kabuki tem uma prevalncia de 1/32.000 a 1 por 86.000. Foi des-
crita pela primeira vez em 1981 em 10 crianas japonesas e a sua designao tem
origem no teatro tradicional japons. At 2001 j tinham sido publicados mais de
trs centenas de casos com mltiplas origens geogrficas. A causa da Sndrome
de Kabuki desconhecida. Em 2003 foi descrita a presena de uma duplicao no
brao curto do cromossoma 8 (8p22-8p23.1) em seis doentes mas esta alterao
no foi posteriormente confirmada em nenhum outro caso, continuando a existir
Kabuki
O Especialista
Jorge Manuel Saraiva
As manifestaes predominantes so uma baixa estatura ps-natal,
defcincia cognitiva habitualmente ligeira a moderada e as caractersticas
faciais, esquelticas e dos dermatoglifos. As anomalias mais frequentes
so as renais, as cardiopatias congnitas e a fenda palatina.
Professor Catedrtico Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra
Director do Servio de Gentica Mdica do Centro Hospitalar de Coimbra EPE
66
67
K
investigao nesta rea. A quase totalidade dos casos espordica (h apenas um
indivduo afectado em cada famlia) sendo possvel que se trate de uma situao
de hereditariedade autossmica dominante, em que a quase totalidade dos casos
ocorra por neo-mutao. No existem critrios de diagnstico universalmente
aceites nem um teste laboratorial que permita confirmar ou excluir a situao. As
manifestaes predominantes so uma baixa estatura ps-natal (83%), deficin-
cia cognitiva habitualmente ligeira a moderada (92%) e as caractersticas faciais,
esquelticas e dos dermatoglifos. As anomalias mais frequentes so as renais (em
40 a 50%), as cardiopatias congnitas (em 30 a 58% dos casos) e a fenda palatina
(40%). H ainda alteraes dentrias com frequncia (em mais de 60%, habitual-
mente hipodontia dos incisivos e prmolares).
O envolvimento oftalmolgico ocorre em 30 a 50% dos doentes e manifesta-se em
regra por ptose ou estrabismo. 60% dos doentes tm uma maior susceptibilidade
para infeces, embora, em regra, no seja identificada nenhuma deficincia imu-
nitria especfica. O padro de crescimento habitual consiste numa velocidade
baixa com incio no primeiro ano de vida que se acentua subsequentemente, com
obesidade na segunda dcada de vida e microcefalia. Pelo contrrio, a hipotonia
e a hipermobilidade articular tendem a melhorar com a idade. A utilidade das
intervenes teraputicas deve ser adequada a cada doente. As mais utilizadas so
a fisioterapia, a medicao anti-epilptica (necessria em 10 a 40% dos caso) e in-
tervenes cirrgicas por surdez (presente em mais de 50% e habitualmente neu-
rossensorial). A hormona de crescimento foi utilizada esporadicamente. No est
a decorrer nenhum ensaio teraputico nem h nenhum medicamento especfico
disponvel. Existem registos regionais e nacionais de doentes em alguns pases
europeus bem assim como associaes de doentes, semelhana de Portugal.
Para saber mais
www.orpha.net
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
www.chc.min-saude.pt/servicos/genetica
68
A Doena de Kawasaki uma vasculite aguda, descrita em 1967 por Tomisaku Ka-
wasaki, no Japo. , actualmente, a primeira causa de doena cardaca adquirida nas
crianas dos pases desenvolvidos. A etiologia desconhecida mas, a sua ocorrncia
por surtos aparentemente epidmicos, sazonais e regionais, a natureza autolimitada
e os sinais de infamao aguda, sugerem uma origem infecciosa. Cerca de 80% das
crianas afectadas tm menos de 5 anos de idade. Em Portugal, a incidncia anual
de 3-5 casos/ 100000 crianas com idade inferior a cinco anos.
Kawasaki
O Especialista
Anabela Paixo
Licenciada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Lisboa
Chefe de Servio de Cardiologia Peditrica do CHLC Hospital de Santa Marta
Presidente da Comisso de Coordenao da Qualidade do CHLC Hospital de
Santa Marta
Membro do Gabinete de Administrao Clnica do Hospital de Santa Marta
Membro da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Membro da Associao Europeia de Cardiologia Peditrica
Membro da Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Membro da Sociedade Latina de Cardiologia Peditrica;
Membro da Sociedade Europeia de Cardiologia
As leses cardacas atingem cerca de 25% dos doentes
e constituem a principal causa de mortalidade e morbilidade.
A gravidade varivel, desde um pequeno aneurisma nico,
at aneurismas gigantes, mltiplos, afectando vrias artrias coronrias.
68
69
K
A leso dos vasos sanguneos que caracteriza esta doena atribuda a uma cascata de
fenmenos relacionados com a resposta imunitria a uma agresso de provvel etiologia
infecciosa. As leses cardacas atingem cerca de 25% dos doentes e constituem a princi-
pal causa de mortalidade e morbilidade. A gravidade varivel, desde um pequeno aneu-
risma nico, at aneurismas gigantes, mltiplos, afectando vrias artrias coronrias.
O diagnstico baseado num conjunto de critrios clnicos, em que febre persistente
durante um perodo mnimo de cinco dias, associada a quatro de cinco sinais clnicos:
Alteraes das extremidades com eritema e edema das mos e dos ps,
na fase inicial, seguidos de descamao em placas;
Exantema polimrfco do tronco e das extremidades;
Conjuntivite bilateral no exsudativa;
Alteraes dos lbios e da cavidade oral, com lbios vermelhos e
fssurados, lngua em framboesa e hipermia da orofaringe;
Adenomegalias cervicais, frequentemente unilaterais. Um ndulo
tem, obrigatoriamente, um dimetro >1.5 cm.
Existem quadros incompletos ou atpicos, mais frequentes em lactentes com idade in-
ferior a seis meses, em que a febre, associada apenas a um ou dois dos critrios clnicos,
basta para estabelecer o diagnstico, desde que se evidenciem aneurismas das artrias
coronrias por ecocardiografa. Em 50% dos doentes, os aneurismas pequenos regri-
dem nos primeiros 18 meses de evoluo, ao contrrio dos grandes aneurismas que
tendem a permanecer, condicionando um pior prognstico. O diagnstico diferencial
inclui outras doenas febris e exantemticas, nomeadamente, escarlatina, reaces me-
dicamentosas, Sndrome de Stevens-Johnson, exantemas vricos, Sndrome de choque
txico, Sndrome da pele escaldada, riquetsiose, artrite sistmica juvenil e leptospirose.
O tratamento precoce com -globulina e cido acetilsaliclico em dose anti-infa-
matria visa o controlo dos fenmenos infamatrios, para evitar o aparecimento de
aneurismas das coronrias e minimizar o risco de complicaes. Nas crianas que ti-
veram aneurismas, recomenda-se a prescrio de cido acetilsaliclico em dose antia-
gregante plaquetria, por tempo prolongado, para prevenir a ocorrncia de trombose
coronria. Nos casos mais graves, est
indicada a cirurgia de revascularizao
coronria ou a transplantao cardaca.
O enfarte agudo do miocrdio a princi-
pal causa de mortalidade tardia.
Para saber mais
www.spp.pt/conteudos/default.asp?ID=147
70
As Leucemias so cancros das clulas sanguneas que habitualmente afectam os
glbulos brancos. A causa da maioria dos tipos de leucemia ainda desconhecida.
So doenas oncolgicas do sangue, em que uma populao de clulas malignas
infiltra e asfixia a medula ssea, impedindo a produo normal de clulas do
sangue. A sua origem reside numa das clulas da medula que sofre uma altera-
o e comea a multiplicar-se de forma descontrolada. Como consequncia d-
-se a acumulao de clulas anormais que constituem a leucemia. No caso das
Leucemias
A Leucemia Aguda uma doena com alto potencial
de cura, com tratamentos intensivos de quimioterapia,
por vezes associada radioterapia ou atravs
de transplante de medula ssea.
O Especialista
Herlander Marques
Licenciado em Medicina e Cirurgia pela Faculdade de Medicina do Porto
Especialista em Medicina Interna
Especialista em Oncologia Mdica
Estgio no Institut Gustave Roussy, Viljuiff, Frana, em Hematologia Oncolgica
Mestre em Oncologia pela Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar
Assistente Hospitalar no H. So Joo, Porto, no Instituto Portugus de Oncologia,
Porto e, actualmente, no H. So Marcos, Braga
Membro da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, da Sociedade Portuguesa
de Hematologia, da European Haematology Association
Pertence Direco da Associao Portuguesa de Leucemias e Linfomas
Faz parte do Conselho Consultivo do GHOP Grupo Hemato-Oncolgico Portugus
70
71
L
Leucemias Agudas as clulas leucmicas tm uma multiplicao muito superior
e rapidamente conquistam o espao utilizado pelas clulas normais, levando
diminuio do seu nmero. Esta proliferao anrquica das clulas anormais faz
com que se estendam inicialmente na medula ssea e posteriormente ao sangue e,
por vezes, a outros rgos (gnglios, bao, fgado, amgdalas, timo, entre outros).
Presentemente, a Leucemia Aguda uma doena com alto potencial de cura, com
tratamentos intensivos de quimioterapia, por vezes associada radioterapia ou
atravs de transplante de medula ssea. A gravidade da doena varia de doente
para doente, dependendo quer das caractersticas particulares de cada Leucemia
quer das caractersticas prprias do doente.
As leucemias crnicas tm evoluo indolente, na maior parte dos casos, per-
mitindo sobrevivncias longas com qualidade de vida. Para algumas destas leu-
cemias surgiram avanos teraputicos recentes impressionantes no contexto das
doenas oncolgicas.
Para saber mais
www.apll.org
www.abrale.org.br
72
Linfomas so cancros ou tumores malignos dos gnglios e tecidos linfides. Tm
origem nas clulas do sistema imunolgico constitudo por um tipo de glbulos
brancos especializados, chamados linfcitos. Estas clulas circulam pelos vasos
sanguneos e linfticos estando presentes em todos os rgos incluindo a medula
ssea. No entanto, localizam-se principalmente nos gnglios e em agrupamentos
linfides de alguns rgos como pulmes, ossos e sistema gastrointestinal.
Os sinais de alerta ou sintomas mais comuns dos Linfomas no so especficos
Linfomas
Para um diagnstico exacto de linfoma e do sub-tipo de linfoma
necessrio realizar uma biopsia, isto , a extraco de fragmentos
de tecidos ou rgos que so examinados sob microscpio.
O Especialista
Herlander Marques
Licenciado em Medicina e Cirurgia pela Faculdade de Medicina do Porto
Especialista em Medicina Interna
Especialista em Oncologia Mdica
Estgio no Institut Gustave Roussy, Viljuiff, Frana, em Hematologia Oncolgica
Mestre em Oncologia pela Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar
Assistente Hospitalar no H. So Joo, Porto, no Instituto Portugus de Oncologia,
Porto e, actualmente, no H. So Marcos, Braga
Membro da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, da Sociedade Portuguesa
de Hematologia, da European Haematology Association
Pertence Direco da Associao Portuguesa de Leucemias e Linfomas
Faz parte do Conselho Consultivo do GHOP Grupo Hemato-Oncolgico Portugus
72
73
L
(podendo ocorrer em doenas simples como infeces). Embora o sinal mais fre-
quente da doena seja um aumento do tamanho dos gnglios, este sinal pode,
tambm, surgir noutras doenas, nomeadamente, de origem infecciosa e auto-
-imune. Os sintomas incluem os suores nocturnos, a perda de peso, fraqueza,
falta de apetite, cansao e fadiga fora do comum, coceira persistente, entre outros.
Para um diagnstico exacto de linfoma e do sub-tipo de linfoma necessrio rea-
lizar uma biopsia, isto , a extraco de fragmentos de tecidos ou rgos que so
examinados sob microscpio. Esta biopsia permite, em geral, a distino de ou-
tras doenas com sintomas semelhantes, que podem tambm originar o aumento
do gnglio linftico (mononucleose infecciosa, toxoplasmose, citomegalovrus,
leucemia, sarcoidose, tuberculose, sida, entre outras).
importante determinar a extenso da doena atravs de exames especficos.
Os Raio X, bipsia (exame histolgisco), ecografia, tomografia computadorizada
(TAC), anlise ao sangue e urina, recolha de amostra da medula ssea, entre ou-
tros, so alguns dos possveis exames pedidos pelo mdico.
Em geral, o tratamento baseado na quimioterapia (medicamentos citostticos),
normalmente usados em fase mais avanada da doena; a radioterapia (uso de Raios
X de alta energia) usada habitualmente em casos de diagnstico precoce (fase inicial
da doena ou quando est localizada e no disseminada) ou mesmo em combinao
coordenada entre os dois tipos de tratamento. O transplante de medula ssea pode
ser uma alternativa para algumas pessoas com linfomas e, em situaes particulares
especfcas, mesmo para casos em fase avanada da doena.
Para saber mais
www.apll.org
www.abrale.org.br
74
A Doena de Machado-Joseph (DMJ) uma doena neurodegenerativa do sis-
tema nervoso central, que se caracteriza clinicamente por ataxia cerebelosa pro-
gressiva, oftalmoparsia externa progressiva, nistagmus, sinais piramidais e extra-
piramidais, retraco palpebral, atrofias musculares, fasciculaes da face e da
lngua.
A elevada variabilidade clnica da doena justificou a classificao dos doentes
em trs tipos clnicos:
Tipo 1 Caracterizado por sndrome extra-piramidal e piramidal (hiper-
reflexia, espasticidade, Babinski +) muito marcado. A idade de incio dos
sintomas mais precoce e a gravidade dos mesmos tambm maior.

Tipo 2 Caracterizado apenas por sintomas do Sistema Nervoso
Central; modo de incio em todos os doentes (sem/com evoluo para
os tipos 1/3). A idade de incio dos sintomas e a gravidade so inter-
mdias.

Machado-Joseph
A manifestao da doena est dependente de uma mutao
dinmica (expanso instvel do tripleto CAG) no gene ATXN3.
A identifcao e clonagem do gene foi feita por Kawagushi
e colaboradores em 1994.
O Especialista
Teresa Taylor Kay
Geneticista Clnica
75
M
Tipo 3 Caracterizado por sinais perifricos, sobretudo atrofias mus-
culares de predomnio distal. A idade de incio dos sintomas mais
tardia e a gravidade dos mesmos mais ligeira.
Entre as ataxias espinocerebelosas, a DMJ a mais prevalente (Prevalncia das
ataxias espinocerebelosas 3:100000). A manifestao da doena est dependente
de uma mutao dinmica (expanso instvel do tripleto CAG) no gene ATXN3,
localizado em 14q32.1. A identificao e clonagem do gene foi feita por Kawa-
gushi e colaboradores em 1994. Existe instabilidade na transmisso que, normal-
mente, se traduz num aumento dos nmeros de repeties (CAG) entre as gera-
es, o que est associado ao fenmeno de antecipao. A presena de um alelo
expandido (>61 repeties) implica que a protena resultante ganhe uma funo
neurotxica, conduzindo morte neuronal.
A descoberta da alterao gentica abriu novas possibilidades para a realizao de:
teste pr-sintomtico;
diagnstico pr-natal;
diagnstico pr-implantatrio.
Em 1996 foi criado o Programa de Aconselhamento Gentico e Teste Preditivo
na DMJ que incluiu a avaliao multidisciplinar das valncias de Neurologia, Psi-
cologia e Gentica Clnica, faseada em vrias consultas, a todos os candidatos
realizao do referido teste.
Na Regio Autnoma dos Aores, entre 1996 e 2008, o nvel de adeso ao referido
Programa foi de 47%, sendo este valor um dos mais elevados verificados na apli-
cao de um protocolo de teste preditivo em todo o mundo.
Para saber mais
www.aaadmj.com
www.apahe-pt.com
76
A Sndrome de Marfan uma doena do tecido conjuntivo de transmisso autoss-
mica dominante com uma incidncia estimada de 1/5000-10000 nados-vivos. uma
doena gentica, com transmisso autossmica dominante, mas cerca de 27% dos
casos devem-se a mutaes espordicas. O gene envolvido na forma mais comum
o FBN1, que se localiza no brao longo do cromossoma 15. Codifca a sntese da
protena fbrilina 1, componente essencial do tecido conjuntivo. Esto identifcadas
mais de 500 mutaes, o que torna difcil a confrmao gentica. O diagnstico deve
ser clnico, segundo os critrios de Ghent revistos em 1996.
Os principais sistemas atingidos so o cardiovascular, msculo-esqueltico e ocular.
Os doentes apresentam geralmente estatura alta, com membros longos e aracnodacti-
lia (caracteristicamente diminuio da razo entre o segmento superior e inferior do
Marfan
A utilizao de -bloqueadores reduz a progresso
da dilatao da aorta e o risco de disseco.
O risco de ruptura da aorta particularmente elevado
durante a gravidez e trabalho de parto.
O Especialista
Lusa Farinha Pereira
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria
Trabalha na Unidade de Pneumologia Peditrica do Hospital de Santa Maria, in-
tegrando as equipas de Pneumologia Peditrica, Fibrose Qustica, seguimento de
Crianas Dependentes de Tecnologia (ventilao e oxigenoterapia no domiclio)
e Tuberculose infantil (de que responsvel).
Como par te do seu trabalho em Pneumologia Peditrica tem seguido crianas e
adolescentes com Sndrome de Marfan com complicaes respiratrias.
77
M
tronco e entre a estatura e a envergadura).
As anomalias cardiovasculares so as principais responsveis pela mortalidade. Con-
sistem mais frequentemente na dilatao da aorta ascendente, associada ou no a re-
gurgitao da vlvula aortica ou disseco da aorta ascendente, no prolapso da vlvula
mitral que ocorre em cerca de 75% dos casos, com ou sem regurgitao, dilatao
da artria pulmonar ou calcifcao do anel mitral. A dilatao da raiz da aorta a
principal causa de morbilidade e mortalidade. A utilizao de -bloqueadores reduz a
progresso da dilatao da aorta e o risco de disseco. O risco de ruptura da aorta
particularmente elevado durante a gravidez e trabalho de parto.
As alteraes do sistema msculo-esqueltico so das mais caractersticas e incluem
trax escavado ou em quilha, escoliose grave, extenso reduzida a nvel do cotovelo
alm de mobilidade anormal do pulso.
A nvel ocular a subluxao do cristalino pode resultar em miopia grave e descolamento
da retina. Pode ocorrer pneumotrax espontaneo, por vezes recidivante, associado a
bolhas subpleurais apicais. No conjunto a apresentao clnica muito varivel.
Os doentes com Sndrome de Marfan devem evitar a prtica de desportos e activida-
des que proporcionem embates, nomeadamente desportos de contacto, exerccios ex-
tenuantes e desportos de competio, pelo grande risco que comportam quer a nvel
cardio-vascular quer ocular. No entanto, podem e devem praticar outros desportos
mais calmos, como a caminhada ou o golf, por exemplo.
Todos estes doentes devem ser seguidos por uma equipa experiente nesta doena,
incluindo cardiologista e oftalmologista para vigilncia da evoluo, e antecipa-
o/preveno dos problemas que podero surgir. Os doentes e famlias devero
reconhecer os sintomas das principais complicaes como disseco da aorta,
descolamento da retina e pneumotrax, e saber como procurar ajuda atempada-
mente. As famlias de doentes com Marfan devero tambm ter apoio por uma
equipa de gentica clnica para prever a probabilidade de repetio da situao em
gravidezes subsequentes; poder ser possvel um diagnstico pr-natal.
Para saber mais
www.marfan.org
78
Um Mieloma uma forma de tumor maligna de plasmcitos. Geralmente de-
senvolve-se na medula ssea. Por razes ainda desconhecidas, surgem alteraes
genticas nos plasmcitos que evoluem para uma doena maligna, o Mieloma
mltiplo. O grupo de clulas anormais (clone) multiplica-se excessivamente,
formando tumores na medula ssea e produzindo uma grande quantidade de an-
ticorpos anormais que se acumulam no sangue e na urina.
O nmero crescente de clulas plasmticas anormais invade e lesa vrios tecidos e
Mieloma
comum em pessoas mais velhas (menos frequente antes
dos 40 anos), afecta habitualmente mais homens do que mulheres
e tem maior incidncia na populao de raa negra.
Ocupa o segundo lugar no ranking das leucemias.
O Especialista
Herlander Marques
Licenciado em Medicina e Cirurgia pela Faculdade de Medicina do Porto
Especialista em Medicina Interna
Especialista em Oncologia Mdica
Estgio no Institut Gustave Roussy, Viljuiff, Frana, em Hematologia Oncolgica
Mestre em Oncologia pela Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar
Assistente Hospitalar no H. So Joo, Porto, no Instituto Portugus de Oncologia,
Porto e, actualmente, no H. So Marcos, Braga
Membro da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, da Sociedade Portuguesa
de Hematologia, da European Haematology Association
Pertence Direco da Associao Portuguesa de Leucemias e Linfomas
Faz parte do Conselho Consultivo do GHOP Grupo Hemato-Oncolgico Portugus
79
M
rgos. Como estas clulas e os anticorpos que produzem no so normais (imu-
noglobulinas anmalas), no protegem o corpo das infeces e, por consequncia,
os doentes esto muito mais expostos a infeces. No se pode identificar uma
causa concreta para a origem do Mieloma mltiplo. Entre as diversas possibili-
dades encontra-se a diminuio do sistema imunolgico, factores genticos, con-
tacto com determinadas substncias qumicas, exposio a radiaes ou vrus. Na
grande maioria dos casos, os doentes de Mieloma mltiplo no exibem factores de
risco claros, podendo, por isso, ser um resultado de vrios factores.
comum em pessoas mais velhas (menos frequente antes dos 40 anos), afecta
habitualmente mais homens do que mulheres e tem maior incidncia na popu-
lao de raa negra. Ocupa o segundo lugar no ranking das Leucemias. uma
doena maligna rara, originria da proliferao de clulas plasmocitoides, onde
h tumores sseos e tumores extra-sseos. Provocam micro-fracturas nos ossos,
podendo, por vezes, desenvolver-se noutras reas fora dos ossos, com perturba-
es bioqumicas do sangue (hiperglobulinemia) e uma protena anormal na uri-
na (albumosria de Bence-Jones).
O doente pode apresentar dor localizada (dores sseas osteoporose), sobretudo
na coluna ou costelas, provocada pela presena de substncias osteoclsticas (que
retiram o clcio dos ossos), enfraquecendo-os, pelo que se fracturam facilmente.
Entre os sintomas, esto ainda a hipercalcemia (clcio elevado no sangue), provo-
cada pela libertao de clcio dos ossos danificados e que entra na circulao san-
gunea; as massas amiloides (principalmente na lngua), um dos principais sinais
de diagnstico da doena, em que a mandbula a mais afectada. Pode tambm
causar confuso mental provocada pelo afluxo inadequado de sangue no crebro,
podendo originar sintomas neurolgicos, problemas visuais e dores de cabea.
Outro sintoma a dificuldade da circulao do sangue (Sndrome de hipervico-
sidade), porque o sangue fica muito espesso (pela presena de grande quantidade
de macroglobulinas). Apresentam uma reduo do fluxo sanguneo na pele, nos
dedos das mos, dos ps, no nariz. O sangue espesso tambm agrava o estado
cardaco e causa um aumento da presso no crebro, podendo provocar vertigens
ou, mesmo, levar ao coma.
Para saber mais
www.myeloma-euronet.org
80
A Neurofibromatose tipo 1 (NF1, OMIM n 162200 e 162210) uma doena
neurocutnea e multisistmica, que se caracteriza pela presena de mltiplas
manchas caf-com-leite (MCL), sardas nas regies axilares e inguinais, n-
dulos de Lisch (hamartomas da ris) e neurofibromas mltiplos, em vrias lo-
calizaes.Podem ocorrer complicaes, de maior ou menor gravidade clnica,
como dificuldade de aprendizagem, escoliose e outras complicaes ortopdi-
cas, glioma ptico e do sistema nervoso central e outros tumores. O diagnstico
de Nf1 realiza-se com base em critrios clnicos, acordados numa Conferncia
de Consenso que se realizou em 1987 (NIH Consensus Conference). Estes cri-
trios ainda permanecem vlidos e so de grande utilidade para o diagnstico
mdico. Nesta conferncia foram identificados 7 critrios, dos quais pelo menos
2 devem estar presentes:
1 Seis ou mais manchas caf-com-leite, com pelo menos 5mm de
dimetro antes da puberdade, ou 15mm posteriormente;
2 Duas ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um neurofibro-
ma plexiforme;
3 Sardas nas regies axilares ou inguinais;
4 Glioma ptico;
5 Dois ou mais ndulos de Lisch;
6 Uma complicao ssea caracterstica, como displasia do esfeni-
de ou estreitamento da cortical dos ossos longos, com ou sem pseu-
do-artrose;
7 Um familiar em primeiro grau (progenitor, irmo ou filho) com
critrios clnicos de NF1.
Neurofibromatose tipo 1
A Neurofbromatose tipo 1 (NF1) uma doena neurocutnea
e multisistmica, que se caracteriza pela presena de mltiplas manchas
caf-com-leite (MCL), sardas nas regies axilares e inguinais,
ndulos de Lisch (hamartomas da ris) e neurofbromas mltiplos.
80
81
N
O diagnstico pode ser difcil em crianas ao nascer ou nos primeiros anos,
quando no existe histria familiar da doena e as manifestaes clnicas so
escassas, por vezes apenas algumas MCL. Nestes casos, necessrio vigiar e
registar as manifestaes que possam surgir ao longo dos anos para confirmar
ou excluir a NF1. As leses cutneas aumentam de nmero e dimenses com a
idade (95% dos doentes), os ndulos de Lisch esto presentes em 70% aos 10
anos e na adolescncia surgem os neurofibromas (ndulos cutneos ou sub-
-cutneos). O estudo gentico do gene NF1 (localizado em 17q11.2 e que co-
difica a protena neurofibromina) permite o diagnstico pela identificao de
uma mutao em heterozigotia. A realizao do estudo gentico necessrio
apenas raramente, para o que contribui o gene NF1 ser muito extenso e estarem
identificadas inmeras mutaes. A probabilidade de se identificar uma mu-
tao patolgica num doente com critrios clnicos depende da metodologia
laboratorial que foi usada, e pode atingir 80% a 90%. A NF1 uma doena com
transmisso autossmica dominante, pelo que 50% dos descendentes de um do-
ente iro manifest-la (penetrncia elevada e expresso clnica muito varivel,
incluindo na mesma famlia). Em cerca de 50% dos doentes, a doena resulta
O Especialista
Luis Nunes
Responsvel da Especialidade de Gentica Mdica do CHLC Hospital Dona
Estefnia
Coordenador do Depar tamento de Gentica do Instituto Nacional de Sade
Dr. Ricardo Jorge
82
de uma mutao de novo no gene NF1, estando o risco de recorrncia limitado
aos seus filhos. sempre necessrio avaliar os progenitores de um doente para
que o mdico se assegure se est presente perante um caso familiar ou no. O
diagnstico diferencial realiza-se com outras doenas como a neurofibromatose
tipo 2, e os sndromes de Noonan e Watson.
O aconselhamento gentico pode ser obtido nos Servios de Gentica Mdica
em Lisboa (Hospital Santa Maria e Hospital Dona Estefnia), em Coimbra (Hos-
pital Peditrico) e no Porto (Centro de Gentica Mdica Jacinto de Magalhes).
O teste gentico no se realiza ainda em Portugal, quando necessrio o exame
pode realizar-se no estrangeiro.
De acordo com as complicaes da doena, os doentes podem recorrer a con-
sultas especializadas hospitalares de Ortopedia, Neurologia e Neurocirurgia,
Cirurgia, Oftalmologia ou outras.
Para saber mais
www.orpha.net
83
N
83
84
Trata-se de uma doena relativamente rara que transmitida geneticamente, na
maioria dos casos, de pais para flhos, ainda que a forma e a gravidade da apresen-
tao possa diferir da dos pais. Nalgumas crianas, nenhum dos progenitores tem
Osteogenesis Imperfecta, constituindo nestes casos uma mutao expontnea. A
ecografa fetal pode mostrar, nos casos graves, mltiplas fracturas que levantam a
suspeita de osteogenesis imperfecta. , todavia, atravs dos testes genticos que
podemos confrmar o diagnstico. Na maioria dos casos a histria clnica de ml-
tiplas fracturas que ocorrem com pequenos ou mesmo sem traumatismo que le-
vantam a suspeita do diagnstico. Nas pessoas com OI, um dos genes responsveis
pela formao do osso e, em particular, de um tipo de protena est defeituoso. Esta
protena (Tipo I colagnio) um dos componentes fundamentais do tecido conjun-
tivo do aparelho esqueltico, sendo essencial na formao dos ligamentos, dentes
e na esclertica dos olhos. Como resultado deste defeito gentico a protena no
produzida em quantidade sufciente ou a sua qualidade no a ideal. Em qualquer
dos casos os ossos tornam-se mais frgeis quebrando com facilidade mas cicatri-
zando a uma velocidade normal. Existem vrias formas de apresentao podendo
estar associadas a outras caractersticas como a baixa estatura, uma face triangular,
problemas respiratrios e perda de audio. Existem 4 tipos de OI segundo a classi-
fcao de Sillence (a mais conhecida) que, ultimamente, foi reclassifcada em oito
tipos em funo das alteraes genticas:

Tipo I Tem Colagnio de qualidade normal mas produzido em quantidade insufciente:
Fracturas frequentes;
Escoliose moderada;
Hipermobilidade articular;
Osteogenesis Imperfecta
A Osteogenesis Imperfecta (OI), tambm conhecida pela
doena dos ossos de vidro, quer dizer imperfeio na formao
do osso e caracteriza-se por uma maior fragilidade
dos ossos com risco de mltiplas fracturas.
84
85
O
Tnus muscular reduzido;
Esclerticas azuis. Este facto devido s esclerticas serem mais fnas
mostrando o plexo venoso subjacente;
Perda de audio surdez;
Pequena protuso dos olhos.
Pode ainda dividir-se em tipo A e B consoante tm associadas alteraes da dentio
(dentinogenesis imperfecta ausente no Tipo A e presente no Tipo B)
Tipo II O colagnio no de qualidade sufciente nem em quantidade adequada:
A maioria das crianas morre antes do nascimento ou no primeiro ano
de vida devido a insufcincia respiratria ou hemorragia intra-cerebral;
Graves problemas respiratrios por atrofa pulmonar;
Graves deformidades sseas e baixa estatura.
O Tipo II pode ainda subdividir-se em A, B e C consoante as deformidades dos ossos
longos e costelas. O Tipo IIA mostra ossos longos largos e curtos e costelas largas. O
O Especialista
Manuel Cassiano Neves
Licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Lisboa
Responsvel pelo Servio de Urgncia do Hospital de Santa Maria (HSM)
Direco da Unidade de Or topedia Infantil no HSM
Responsvel pelo Servio de Or topedia do CHLC Hospital Dona Estefnia
Membro do Member of European Board of Orthopaedics and Trauma (EBOT)
Presidente da Sociedade Por tuguesa de Or topedia e Traumatologia
Membro da Sociedade Europeia de Or topedia Infantil
86
Tipo IIB mostra ossos longos largos e curtos e costelas fnas. O Tipo IIC mostra ossos
longos fnos e curtos associados a costelas fnas e em rosrio. Tem prognstico grave.
Tipo III O colagnio tem quantidade sufciente mas no qualidade sufciente:
Ossos fracturam-se facilmente, s vezes, mesmo antes do nascimento;
Ossos deformados, por vezes, de forma grave;
Possveis problemas respiratrios;
Pequena estatura associada a escoliose e deformidade torcica em forma
de barril;
Hipermobilidade articular;
Hipotonia muscular;
Esclerticas azuis;
Possvel surdez.
Caracteriza-se como a forma progressiva com uma forma simples nascena e que
se vai agravando progressivamente com o crescimento.

Tipo IV O colagnio tem quantidade sufciente mas no tem uma qualidade extrema:
Ossos fracturam com facilidade especialmente antes da puberdade;
Pequena estatura associada a escoliose e deformidade torcica em forma
de barril;
As deformidades sseas variam de pequenas a moderadas;
Possvel surdez;
Esclerticas normais.
Similar ao tipo I, pode ser subclassifcada em Tipo A (ausente) e B (presente) em
funo da associao com a dentinogenesis imperfecta.
Tipo V Possui as mesmas caractersticas clnicas do tipo IV. Distingue-se histologi-
camente por um osso tipo rede. Clinicamente associada Triade Tipo V banda
radio-opaca adjacente s cartilagens de crescimento, hipertrofa do calo sseo e calcif-
cao da membrana inter-ssea radio-cubital. Nunca devida a uma mutao gentica.
Tipo VI As mesmas caractersticas clnicas do tipo IV. Distingue-se histologicamen-
te por um osso tipo escama de peixe.
87
O

Tipo VII Descrita em 2005, uma forma recessiva e ligada a um determinado tipo de
populao do Quebec. Uma mutao no gene CRTAP a causa desta forma de doena.
Tipo VIII OI causada pela mutao do gene LEPRE1.
No existe cura para a OI, mas existem algumas teraputicas que podem ajudar a me-
lhorar a qualidade de vida da criana e com um efeito positivo durante o crescimento. O
tratamento deve ser individualizado, de acordo com a gravidade da doena e em funo
da idade, e deve ser ministrado por uma equipa vocacionada para esta patologia. Na maio-
ria dos casos, o tratamento mdico pela administrao de bifosfonatos. Esta teraputica
incide sobre a reabsoro do osso que diminuda pela aco dos medicamentos. Nas
crianas com formas graves de OI, a teraputica com bifosfonatos diminui o nmero de
fracturas bem como as dores sseas. Esta teraputica deve ser acompanhada por pessoal
especializado requerendo uma monitorizao cuidada. Os resultados a longo prazo da
teraputica com bifosfonatos no esto ainda comprovados pelo que antes de ser iniciada
qualquer teraputica esta deve ser discutida com a equipa mdica bem assim como a sua
durao. As fracturas so tratadas da mesma forma como as fracturas das crianas com
estrutura ssea normal atravs de talas ou gessos sendo de encorajar o mais cedo possvel
a utilizao do membro de forma a reduzir o risco de outras fracturas. Os pais no devem
ter medo de pegar nas crianas com OI mas devem ser alertados para a maneira correcta
de pegar nos bebs. Nunca se deve pegar uma criana por baixo dos braos ou pelos ps
quando se muda a fralda. A criana deve estar apoiada por uma mo entre as pernas e sob
a ndega e outra mo dando apoio regio dos ombros, pescoo e cabea. Devido ao risco
de fracturas muitas famlias podem ser acusadas de maus tratos. O tratamento cirrgico
est indicado no caso de fracturas de repetio, deformidades ou m consolidao das
fracturas. O tratamento mais indicado consiste na introduo de cavilhas metlicas no
canal medular dos ossos longos, dando-lhes assim maior resistncia. Estas cavilhas devem
ser preferencialmente telescpicas de forma a acompanhar o crescimento sseo, evitando
assim mltiplas cirurgias de substituio durante o perodo de crescimento. A escoliose
na OI pode pr problemas complexos visto que o tratamento com coletes inefcaz e a
cirurgia a nica teraputica possvel. Na
maioria das crianas o nmero de fractu-
ras vai decrescendo com a idade mas a OI
pode tornar-se novamente activa depois da
menopausa ou dos 60 anos nos homens.
Para saber mais
www.freewebs.com/aposteogeneseimperfeita
88
As Porfrias constituem um conjunto de entidades que tm em comum correspon-
derem a uma alterao de enzimas responsveis pela biossntese do heme. A altera-
o enzimtica pode ser adquirida ou de origem gentica.
Deste grupo salientamos a Porfria Aguda Intermitente que, apesar de rara, , de
entre o grupo das Porfrias congnitas, a mais frequente e a que cursa com quadros
clnicos de maior gravidade.
A Porfria Aguda Intermitente uma doena de transmisso gentica autossmica
dominante, tambm conhecida por Porfria Sueca uma vez que a incidncia mais
elevada de casos sintomticos ocorre nos pases nrdicos e no Reino Unido.
Na Europa calcula-se que a forma sintomtica desta doena tenha uma prevalncia
de um a dois casos por 100.000 habitantes.
A doena mais frequente em doentes portadores de doena psiquitrica grave.
Num estudo realizado na Finlndia em doentes hospitalizados em hospitais psiqui-
tricos a prevalncia aumentou para um caso em quinhentos doentes.
Os casos sintomticos de Porfria Aguda Intermitente so mais frequentes no sexo
feminino, iniciando-se os sintomas habitualmente aps a puberdade.
Os sintomas mais frequentes, sobretudo na fase inicial da doena e, simultanea-
mente, os mais graves correspondem a quadros de dor abdominal generalizada ou
localizada, frequentemente associada a outros sintomas tais como nuseas, vmitos,
alterao do trnsito intestinal, quer sob a forma de diarreia quer sob a forma de
obstipao, ou mesmo simulando um leus paraltico. A intensidade dos sintomas
coloca problemas difceis a nvel de diagnstico diferencial com quadros de abd-
men agudo que requerem teraputicas cirrgicas.
Para alm dos sintomas gastrointestinais as doentes desenvolvem quadros de hiper-
tenso durante as crises que, com o evoluir da doena, tendem a tornar-se perma-
Porfria Aguda Intermitente
As Porfrias so doenas raras, complexas, constituindo
um conjunto fascinante de doenas metablicas,
quer do ponto de vista da investigao, quer na prtica clnica
pelos desafos diagnsticos que colocam.
88
89
P
nentes, sendo tambm frequente apresentarem durante as crises taquicardia, suda-
o, tremores, ansiedade e, por vezes, alteraes neurolgicas como diminuio da
fora muscular.
Um sinal tpico da doena, nem sempre presente, mas que quando se verifca as-
socia-se a situaes de crises graves, a alterao da cor da urina que se apresenta
vermelha.
Com o evoluir da doena as doentes podem desenvolver quadros psquicos, tais
como depresso, psicose, agitao, delrio e alterao do estado de conscincia.
Na mulher adulta as crises so frequentemente desencadeadas no perodo pr-
-menstrual, sendo conhecida a relao entre a administrao de estrogneos sint-
ticos e de progesterona e o desencadear das crises.
As crises de Porfria podem ter vrios factores desencadeantes tais como frmacos.
Para alm das hormonas acima referidas so vrios os frmacos que podem causar
crises, nomeadamente, os indutores do citocromo P450. Dietas de baixo valor ca-
lrico, hbitos tabgicos e alcolicos, stress emocional ou fsico esto, entre outros,
factores responsveis pelo desencadear das crises.
Nos portadores de Porfria Aguda Intermitente deve ter-se em considerao o des-
O Especialista
Maria Perptua Gomes Rocha
Licenciada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Chefe de Servio de Medicina Interna do Quadro do Pessoal Civil do Exrcito/
Hospital Militar Principal
Especialista em Gastrenterologia
Presidente da Assembleia Geral da Associao dos Mdicos da Indstria Farma-
cutica AMPIF
Presidente do Conselho de Administrao da ONG Fundao Portuguesa A Co-
munidade Contra a SIDA
90
piste precoce do carcinoma hepato-celular, uma vez que esta entidade apresenta
prevalncia elevada nestes doentes.
A teraputica dos doentes com Porfria Aguda Intermitente compreende vrias me-
didas tendentes a evitar o desencadear das crises, tais como a eliminao de hbitos
tabgicos e alcolicos, a no administrao dos frmacos contra-indicados, o dia-
gnstico precoce e teraputica de qualquer situao de infeco, a adopo de uma
dieta equilibrada com adequado valor calrico.
A administrao de cimetidina e de hematina para proflaxia das crises no consen-
sual, no entanto, alguns AA recomendam a sua utilizao. A hematina tem-se mos-
trado particularmente til na proflaxia das crises de Porfria Aguda Intermitente.
A hematina tem-se mostrado, tambm, efcaz para reduo da intensidade e con-
trolo das crises. Nestas, fundamental a administrao de quantidades elevadas de
hidratos de carbono, sendo, por vezes, necessria a administrao de alimentao
parentrica, o controlo das naseas e vmitos, o controlo da dor bem como da hi-
pertenso arterial.
O apoio psiquitrico fundamental para diagnstico precoce das patologias
associadas.
O apoio psicolgico dos doentes e a terapia familiar so igualmente fundamentais
para permitir que as portadoras desta doena possam desenvolver a sua vida com o
mximo de normalidade.
Para saber mais
www.porria.org
www.porphyriafoundation.com
91
P
92
A Prpura Trombocitopnica Imune (PTI) uma doena em que existe diminui-
o da contagem das plaquetas devido a um mecanismo imunolgico. O curso
clnico da PTI heterogneo e imprevisvel. O seu incio pode ser insidioso, com
o diagnstico a realizar-se no decurso da identificao de trombocitopenia numa
anlise de rotina. Em contraste, alguns doentes tm como primeira manifestao
clnica a ocorrncia de discrasia hemorrgica grave associada a trombocitopenia
significativa, que obrigam a hospitalizao. Em contraste com as crianas, em que
a PTI maioritariamente uma doena aguda e auto-limitada, a doena nos doen-
tes adultos tm um curso clnico crnico que evolui ao longo de muitos anos. No
adulto, a PTI uma doena que ocorre maioritariamente em mulheres de idade
frtil. Satia et al estimam que a incidncia mdia de PTI no Reino Unido, Alema-
nha e Holanda seja de 3, 2.7 e 1.9 por 100000 habitantes, respectivamente. Por
seu lado, o estudo dinamarqus encontrou uma incidncia de 1.94 e de 4.62 por
100000 habitantes por ano em indivduos com, respectivamente, menos e mais de
60 anos de idade. Na populao adulta parece existir uma correlao com a idade,
tendo vrios estudos documentado um aumento da incidncia de PTI acima dos
60 anos.
A maioria dos estudos publicados descreve um aumento significativo da inci-
dncia da PTI em indivduos do sexo feminino em comparao com os do sexo
masculino. O ratio pode variar entre 1.2 e 2.6 mulheres para 1 homem afectado
pela doena.
Tradicionalmente, sempre se considerou que a PTI era uma doena originada
pela destruio de plaquetas no bao quando acopladas a um anticorpo espec-
Prpura
Tombocitopnica Imune
Em contraste com as crianas, em que a PTI
maioritariamente uma doena aguda e auto limitada,
a doena nos doentes adultos tm um curso clnico crnico
que evolui ao longo de muitos anos.
92
93
P
fico, presumindo-se que a sntese de novas plaquetas no estava diminuda. No
entanto, dados mais recentes sugerem tambm outros mecanismos de doena, tal
como uma trombopoiese ineficaz, o que pode justificar novas opes teraputicas
at data no disponveis.
A contagem das plaquetas circulantes na PTI depende do balano entre a ve-
locidade da destruio e a capacidade da medula ssea aumentar a sua sntese.
Estudos recentes sugerem que um nmero importante de doentes com PTI tem
megacariopoiese inadequada face ao ritmo de destruio de plaquetas. Os nveis
circulantes de trombopoietina e de factor de crescimento derivado dos megaca-
riocitos encontra-se normal ou ligeiramente elevado nos doentes com PTI, quan-
do comparados com o grande aumento dos nveis de trombopoietina encontrados
em doentes com falncia da medula ssea. Estudos in vitro demonstraram tam-
bm que soro de doentes com PTI pode inibir a proliferao de magacaricitos
na medula ssea.
Em conjunto, estes dados sugerem que, em muitos doentes com PTI, a sntese de
novas plaquetas pela medula ssea inadequada.
bem conhecido que a fagocitose plaquetria por macrfagos desempenha um
O Especialista
Mcccc
OO EEspeciialliistta OO EEs Especiia ialliiista tta ta
Mcccc Mcccc
O Especialista
Joo Forjaz Lacerda
Licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Realizou especialidade de Hematologia Clnica no Hospital de Santa Maria, em
Lisboa, e no Memorial Sloan-Kattering Cancer Center, em Nova Iorque
Assistente Graduado de Hematologia Clnica no Hospital de Santa Maria
Professor de Hematologia
Director da Clnica Universitria de Hematologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de Lisboa
94
papel importante na PTI. um fenmeno mediado pelo receptor FcIIA macro-
fgico que capta plaquetas com anticorpos anti-GPIIb/IIIa na sua superfcie, des-
poletando as vias de transduo de sinal intracelulares que culminam com a des-
truio da plaqueta. Pensa-se que este fenmeno ocorra primariamente no bao.
Os principais alvos antignicos para os anticorpos anti-plaquetrios so GPIIb/
IIIa e GPIb/IX. Uma vez que os testes de pesquisa de anticorpos anti-plaquetrios
do resultados negativos em doentes com o diagnstico de PTI, os mesmos no
foram includos nas recomendaes actuais. A deteco de anticorpos anti-pla-
quetrios correlaciona-se com um curso clnico mais agressivo, com hemorragias
mais frequentes e necessidade de teraputica mais intensiva.
O quadro clnico muito varivel e depende da gravidade da trombocitopenia.
raro que contagens de plaquetas superiores a 30000/mcl se acompanham de he-
morragias espontneas. Em regra, os doentes com contagens de plaquetas maiores
do que 30000 a 50000/mcl mantm vigilncia peridica sem necessidade de tera-
putica especfica, a no ser que exista uma necessidade pontual de aumentar a
contagem de plaquetas (interveno cirrgica, traumatismo, parto, etc). Em con-
traste, os doentes com contagens plaquetrias inferiores tm necessidade de tera-
putica especfica, que tem por objectivo fazer subir o nmero de plaquetas como
preveno de hemorragias espontneas ou aps traumatismos minor. A principal
complicao hemorrgica a discrasia cutneo-mucosa, que se manifesta como
epistxis, gengivorragias, menorragias, petquias e equimoses. Os doentes idosos
tm um risco acrescido de complicaes hemorrgicas.
A PTI Aguda , primariamente, uma doena da criana. Embora muitos casos
sejam auto-limitados e evoluam favoravelmente sem teraputica, a maioria dos
hematologistas inicia teraputica com contagens plaquetrias inferiores a 10000-
-20000/mcl. As opes disponveis nesta fase da doena so a corticoterapia, a
infuso intravenosa de imunoglobulina polivalente ou de imunoglobulina anti-D.
Os doentes adultos tm, como j foi mencionado, uma forma crnica de PTI. A maio-
ria dos doentes recebe inicialmente corticoterapia e imunoglobulina intravenosa. No
entanto, cerca de 30% dos doentes no conseguem manter contagens de plaquetas
acima de 30000/mcl aps 6 a 12 meses de teraputica standard, sendo considerados
refractrios. Muitos agentes imunossupressores foram estudados de forma no con-
trolada neste contexto, incluindo azatioprina, ciclofosfamida, vincristina, ciclospori-
na, micofenolato de mofetil, com resultados variveis. Nesta fase, tambm se consi-
dera a esplenectomia. O Rituximab tambm pode ser utilizado nesta fase da doena.
95
P
Recentemente, foram introduzidos no mercado novos agonistas dos receptores da
trombopoietina, que estimulam a produo de plaquetas. Nesta classe destacam-
-se o eltrombopag e o romiplostim. O eltrombopag um pequeno pptido ago-
nista do receptor da trombopoietina administrado por via oral, tendo apresenta-
do resultados preliminares promissores. O romiplostim o primeiro dos agen-
tes trombopiticos de 2 gerao a entrar em ensaios clnicos. Trata-se de uma
protena recombinante que se liga ao receptor da trombopoietina, estimulando a
megacariopoiese. O romiplostim administrado por via subcutnea e apresenta
taxas de resposta superiores a 75% em doentes com PTI crnica refractrios
teraputica convencional, incluindo a esplenectomia.
Para saber mais
www.itpsupport.org.uk
96
A Febre Q uma doena provocada pela infeco pela Coxiella Burnetii (famlia das
Rickettsiaceae), atravs da inalao de partculas biolgicas l, placenta e lquido
amnitico, urina, fezes ou de ingesto de leite no pasteurizado proveniente de ani-
mais infectados (vacas, cabras, carneiros).
Os rgos envolvidos incluem os pulmes, fgado, medula ssea e bao. Os factores de
risco so os contactos com animais infectados, especialmente em situaes endmicas.
A Febre Q apresenta um quadro agudo e um quadro crnico, com manifestaes
Q Febre
O perodo de incubao , em mdia, de 20 (14-39) dias e os doentes
apresentam habitualmente sinais e sintomas de infeco aguda
(tipo gripe), com arrepios, febre e cefaleias, combinados
com sintomas de pneumonia e hepatite.
O Especialista
Antnio Vaz Carneiro
Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidncia
Faculdade de Medicina de Lisboa
Membro do Grupo de trabalho para o Estudo da Agenda de Investigao em
Sade
Membro do American College of Physicians.
Especializado em Nefrologia, fez par te da Comisso Nacional para as Teraputi-
cas No Convencionais e foi membro do Conselho Nacional para a Preveno
das Doenas Cardiovasculares.
Diplomado em cuidados intensivos, foi director do Servio de Urgncia do Hos-
pital da Cruz Vermelha Por tuguesa
97
Q
discretas durante o surto epidmico.
A Febre Q uma doena rara, com 60-70 casos reportados ao CDC americano duran-
te os anos de 2001-2003. Uma epidemia na Alemanha em 2003 detectou 299 casos,
com uma taxa de ataque clnico e 20% em adultos e 3% em crianas.
O perodo de incubao em mdia de 20 (14-39) dias e os doentes apresentam ha-
bitualmente sinais e sintomas de infeco aguda (tipo gripe), com arrepios, febre e
cefaleias, combinados com sintomas de pneumonia e hepatite.
O exame objectivo pode detectar erupo cutnea com petquias, ictercia, hepato-
-esplenomegalia e sinais de condensao pneumnica. Estas manifestaes, que cons-
tituem a doena aguda, variam segundo a localizao geogrfca.
Os doentes com um quadro clnico de Febre Q com durao superior a 6 meses (1-5%
dos infectados) so classifcados como tendo doena crnica, que pode cursar com
endocardite, aneurismas vasculares, osteoartrites e osteomielite e, em casos raros, f-
brose intersticial pulmonar, pseudotumor pulmonar, pseudo-linfoma, amiloidose e
crioglobulinmia mista.
O prognstico varia do quadro completamente assintomtico a uma doena crni-
ca debilitante. Especialmente importante a infeco durante a gravidez, que pode
provocar um quadro de cronicidade com complicaes obsttricas variadas: abortos
espontneos, atrasos de crescimento uterino, morte in tero, prematuridade.
O diagnstico da infeco por Coxiella burnetii baseia-se, para alm de alteraes
bioqumicas inespecfcas (VS aumentada, trombocitopnia em 25% dos casos, e
aumento dos enzimas hepticos na grande maioria), na deteco da seroconverso
por imunofuorescncia, 7-15 dias aps o incio dos sintomas (90% dos doentes tm
anticorpos detectveis s 3 semanas), com pico s 4-8 semanas e desaparecimento
progressivo at aos 12 meses.
As tcnicas de PCR e de cultura directa do organismo, embora efcazes, no so uti-
lizadas de rotina. O frmaco de escolha para a doena aguda a doxiciclina (100
mg po 2 vezes/dia durante 2 semanas), podendo, em alternativa, utilizar-se tambm
o cloranfenicol e a fuoroquinolona. Para a endocardite da Febre Q utiliza-se uma
combinao de doxiciclina com hidroxicloroquina durante, pelo menos, 18 meses.
O sucesso teraputico mede-se pelo do-
ente fcar apirtico normalmente nos 7
dias seguintes e a hepato-esplenomega-
lia desaparecer nas 2-12 semanas aps o
incio do tratamento.
Para saber mais
www.cdc.gov/ncidod/dvrd/qfever
98
A Sndrome de Rett corresponde a uma desordem neurolgica progressiva e severa
que afecta o desenvolvimento do sistema nervoso central. Est associado a uma muta-
o espontnea no gene MeCP2, que codifca a protena de ligao metil-CpG2 e que
est localizado no brao longo do cromossoma X, na regio Xq28.
Afecta em maior proporo crianas do sexo feminino (1 caso em 15.000 meninas
nascidas vivas na Unio Europeia), sendo que as primeiras manifestaes clnicas
ocorrem entre os 6 e os 30 meses de idade, sob a forma de defcincia mental severa
Rett
Apesar de no existir tratamento disponvel, fundamental uma abordagem
multidisciplinar que inclua o tratamento sintomtico atravs, por exemplo,
do uso de anticonvulsivos para controlo dos ataques epilpticos, melhorar
o estado de alerta e o controlo nutricional especialmente de aporte de clcio.
O Especialista
Coordenao Tcnica de Ana Campos
Licenciada em Cincias Farmacuticas pela Universidade de Lisboa
Posgraduao em Toxicologia Gentica e Toxicogenmica pela Faculdade de Ci-
ncias Mdicas de Lisboa
Especializao em Biotica em Biotecnologia e Psicologia da Sade, pela Universi-
dade Catlica Portuguesa (UCP)
Desenvolve desde 2005 projectos com a Rarssimas, sendo actualmente coorde-
nadora de projectos entre DGS-Rarssimas, no mbito de servios de informao
sobre doenas raras e medicamentos rfos
Colaborao em projectos com o Laboratrio de Farmacologia da FMUL e Infarmed
Colaborao com os grupos ENCePP (3rd WG) EMEA, ICORD (III and IV WG)
e a Pastoral da Sade (Setbal)
98
99
R
S
associada a um quadro clnico de hipotonia, microcefalia (permetro craniano nor-
mal ao nascimento com desacelerao do crescimento da cabea entre 6 meses e 4
anos de vida), movimentos das mos estereotipados e repetitivos com perda do uso
funcional, regresso precoce das actividades comportamental, social e psicomotora
(perda das habilidades previamente adquiridas), manifestao de disfuno da comu-
nicao e de sinais de demncia, irregularidades respiratrias, ataxia e convulses.
So critrios de excluso de Sndrome de Rett, o atraso no crescimento intra-uterino,
visceromegalia, retinopatia ou atrofa ptica, microcefalia no nascimento, existncia
de desordens metablicas ou outras de origem neurolgica progressiva (resultado de
infeco ou trauma, por exemplo).
O padro evolutivo desta doena permite diferenciar 4 estgios: estgio I ou estgio
de desacelerao precoce (entre os 6 e os 18 meses) caracterizado por estagnao no
desenvolvimento, hipotonia, desacelerao do crescimento da cabea, desinteresse por
jogos; estgio II ou estgio rapidamente destrutivo (entre 1 e 3 anos) caracteriza-
do por rpida regresso e deteriorao comportamental e lingustica, perda de uso das
mos e movimentos estereotipados, crises convulsivas, manifestaes autistas, insnia;
estgio III ou estgio pseudo-estacionrio (entre 2 e 10 anos) em que se observa uma
regresso dos traos autistas, atraso mental severo, melhoria da interaco social, ataxia,
apraxia, disfunes respiratrias; estgio IV ou Estgio de deteriorizao motora tar-
dia (aps os 10 anos) assiste-se a perda de funes motoras, ausncia de linguagem,
atraso no crescimento, manifestao de sintomas piramidais e extrapiramidais, reduo
das crises epilpticas, melhoria do contacto visual, rigidez, atrofa muscular, que duram
por vrios anos.
Apesar de no existir tratamento farma-
colgico disponvel, fundamental uma
abordagem multidisciplinar que inclua
o tratamento sintomtico atravs, por
exemplo, do uso de anticonvulsivos para
controlo dos ataques epilpticos, melho-
rar o estado de alerta e o controlo nutri-
cional especialmente de aporte de clcio.
Estudos revelam que a fsioterapia, hi-
droterapia e reabilitao so fundamen-
tais para a melhoria das competncias e
da qualidade de vida destas crianas.
Para saber mais
http://anpar.planetaclix.pt
www.syndrome-de-rett.org
www.rett.de
www.orpha.net/data/patho/Pro/en/Rett-FRenPro91.pdf>
www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/vol12_2/rett_hi-
dro.htm>
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites
www.enfermedades-raras.org
100
A Sndrome de Rubinstein-Taybi uma sndrome de anomalias congnitas ml-
tiplas associadas a atraso mental, cujas principais alteraes fenotpicas so uma
aparncia facial especfica, polegares e primeiros dedos dos ps grandes e lar-
gos, baixa estatura e atraso cognitivo que pode ser de moderado a grave. As ca-
ractersticas faciais tpicas so fendas palpebrais orientadas para baixo, pestanas
longas, ponta do nariz (columela) proeminente em relao s narinas, palato
arqueado e uma expresso facial muito prpria quando sorriem, os doentes
Rubinstein-Taybi
As caractersticas faciais tpicas so fendas palpebrais
orientadas para baixo, pestanas longas, ponta do nariz (columela)
proeminente em relao s narinas, palato arqueado
e uma expresso facial muito prpria.
O Especialista
Maria Teresa Loureno
Formada no Hospital de Egas Moniz, onde se especializou em Medicina Interna
Servio de Gentica Mdica do Hospital de Egas Moniz , tendo obtido os graus
de Assistente de Gentica Mdica da Carreira Mdica Hospitalar, de Especilista
em Gentica Mdica
Servio de Gentica Mdica do CHLC Hospital de Dona Estefnia, continuan-
do a assegurar a sua actividade assistencial na rea da Gentica Mdica
100
101
R
S
com esta sndrome semicerram as plpebras, dando a impresso que riem com
os olhos fechados. As curvas de crescimento pr-natal so geralmente normais;
contudo, verifica-se um atraso de crescimento de instalao ps-natal, logo nos
primeiros meses de vida. Mais tarde, em particular na adolescncia, podem ficar
obesos. Outras alteraes que podem estar presentes so anomalias oculares
(glaucoma, coloboma), anomalias congnitas cardacas, renais e ou esquelticas.
O diagnstico de SRT baseia-se essencialmente na observao das caractersti-
cas clnicas e de fentipo especficas desta sndrome. At agora, os nicos ge-
nes identificados e referidos como sendo responsveis pela doena so os genes
CREBB e EP300. O estudo citogentico molecular por FISH detecta microdele-
es em cerca de 10% dos doentes com SRT. O estudo molecular de pesquisa de
mutaes permite identificar mutaes no gene CREBB em cerca de 30 a 50%
dos indivduos afectados. As mutaes no gene EP300 so detectadas em cerca
de 3% dos doentes.
O SRT no tem um tratamento especfico. No entanto, esto recomendados pro-
gramas de interveno precoce, adequados a cada caso. fundamental que estas
crianas sejam acompanhadas por equipas mdicas multidisciplinares, de modo a
poderem beneficiar da realizao de testes de deteco precoce (surdez, anoma-
lias oculares, patologia articular, entre outros), que muitas vezes so detectados j
tardiamente. , pois, importante conhecer a histria natural da doena.
A SRT pode ser herdada de forma do-
minante. Em geral, ocorre como uma
mutao de novo. Na maioria dos ca-
sos, os pais de um indivduo com SRT
no so afectados. Neste caso, o risco
de recorrncia para os irmos do in-
divduo com a doena muito baixo
(aproximadamente 0,1%). Embora seja
muitssimo raro que estes indivduos
tenham descendncia, o risco terico
para a descendncia de 50%.
Com a colaborao da Dr Mrcia Rodrigues.
Para saber mais
www.ommbid.com
www.apart-pt.org
www.rts.freeservers.com/rts.html
www.artsbrasil.org.br
www.rtscanada.org
www.rubinstein-taybi.dk
www.rubinsteintaybi.org
www.rubinstein-taybi.org
www.afsrt.com
www.rtsyndroom.nl
www.rtsuk.org
102
Descrito em 1986 por Smith e Magenis, esta sndrome (SSM) apresenta fcies
caracterstico, atraso cognitivo moderado e de desenvolvimento, com alteraes
de comportamento. O diagnstico baseado nos achados clnicos e confirmado
pela existncia de uma deleco intersticial no brao curto do cromossoma 17.
Esta sndrome tem uma prevalncia de 1/25 000 nascimentos, com distribuio
idntica em ambos os sexos e em todas as etnias. Os indivduos com SSM apresen-
tam alteraes faciais, que se tornam mais marcadas com a idade, e que incluem
Smith-Magenis
Os indivduos com SSM apresentam alteraes faciais
que se tornam mais marcadas com a idade, e que incluem braquicefalia,
hipoplasia da face mdia e prognatismo. Tambm habitual a baixa
estatura, a perda de audio progressiva e anomalias oculares.
O Especialista
Maria Puricao Valenzuela Sampaio Tavares
Licenciada em Medicina e Cirurgia pela FMUP
Professora Catedrtica de Gentica Mdica da FMDUP
Fundadora do CGC, 1 laboratrio privado de Gentica Mdica
Responsvel pelo 1 Programa de Rastreio Pr-Natal em Por tugal
Especialista em Gentica Mdica
Membro da Direco do Colgio de Gentica Mdica da Ordem dos Mdicos
102
103
S
braquicefalia, hipoplasia da face mdia e prognatismo. Tambm habitual a baixa
estatura, a perda de audio progressiva e anomalias oculares. As alteraes de
comportamento so evidentes desde cedo. Com intensidade varivel, podero ser
ainda observados perturbaes do sono (dificuldade em adormecer e em dormir
por longos perodos seguidos), ateno reduzida com ou sem hiperactividade,
algumas estereotipias tpicas desta sndrome, hiporeflexia, comportamentos vio-
lentos e auto-mutilatrios.
O diagnstico da SSM realizado com base no diagnstico clnico e confirmado
com tcnicas de citogentica (bandas GTG e FISH) para detectar a deleco do
fragmento 17p11.2, onde se situa o gene RAI1, gene responsvel pela maioria das
caractersticas desta sndrome. A sequenciao deste gene tambm possvel. A
deleco 17p11.2 ocorre habitualmente de novo, <1% tem outras etiologias.
As manifestaes clnicas desta sndrome durante a infncia so subtis o que, por
vezes, dificulta o diagnstico precoce. Uma vez diagnosticada esta patologia, os
indivduos devem ser acompanhados por uma equipa mdica multidisciplinar.
Tambm, precocemente, deve ser institudo um programa especfico para avalia-
o e terapia do desenvolvimento e do comportamento. Convm aqui salientar a
importncia de grupos de apoio e de associaes de doentes.
Para saber mais
www.orphanet.pt
www.genetests.org
www.rarissimas.pt
104
A Sndrome de Smith-Lemli-Opitz uma doena gentica rara, com uma incidn-
cia estimada em 1/15 000 nascimentos na populao caucasiana. caracterizada
por atraso de desenvolvimento psicomotor e anomalias congnitas. As principais
caractersticas clnicas so:
Atraso de desenvolvimento global, alteraes do comportamento como
hiperactividade, perturbao do espectro autista, auto-agressividade e
alteraes do sono;
Atraso de crescimento com microcefalia, que pode ter incio pr-natal,
associado, frequentemente, a difculdades alimentares nos primeiros
meses de vida;
Dismorfa craniofacial incluindo ptose palpebral, pavilhes auriculares
de implantao baixa e rodados posteriormente, nariz de ponte achatada e
narinas antevertidas, cantos da boca virados para baixo, fenda do palato/
vula bfda e micrognatia;
Anomalias dos membros, mais frequentemente sindactilia cutnea entre
o 2 e 3 dedos dos ps e polidactilia ps-axial. Pode tambm ocorrer hi-
poplasia do polegar, clinodactilia e camptodactilia
Cardiopatia congnita, habitualmente comunicao interauricular ou
interventricular;
Anomalias genitais no sexo masculino, como hipospdias e criptor-
quida; nos casos mais graves ocorre feminizao dos genitais mascu-
linos;
Malformaes do sistema nervoso central, nomeadamente hipoplasia do
corpo caloso, hipoplasia do cerebelo e holoprosencefalia;
Fotossensibilidade cutnea, nomeadamente radiao UVA.
Smith-Lemli-Opitz
A variabilidade clnica grande, desde casos muito
graves com malformaes mltiplas e morte precoce,
incluindo in tero, a casos leves com anomalias minor
e atraso ligeiro do desenvolvimento.
104
105
S
A variabilidade clnica grande, desde casos muito graves com malformaes
mltiplas e morte precoce, incluindo in tero, a casos leves com anomalias minor
e atraso ligeiro do desenvolvimento.
As alteraes bioqumicas que ocorrem nesta sndrome so diminuio do coles-
terol total srico, embora esta alterao no ocorra em todos os doentes, e nveis
de 7-dehidrocolestereol (7-DHC) srico aumentado. O doseamento de 7-DHC
no sangue o mtodo bioqumico de rastreio e confirmao da doena em casos
clinicamente suspeitos.
Esta sndrome causado por mutaes no gene DHCR7, que codifica para a en-
zima 7-dehidrocolesterol redutase. Tem hereditariedade autossmica recessiva,
os progenitores de um indivduo afectado so portadores obrigatrios e tm um
risco de 25% de recorrncia da doena na sua descendncia.
O diagnstico pr-natal pode ser efectuado em situaes de risco aumentado, que
podem incluir gestaes de casais com uma criana anterior afectada ou gestaes
em casais sem histria familiar, na qual so detectadas anomalias fetais sugestivas
deste diagnstico.
Esta doena no tem um tratamento curativo, existindo indicao para efectuar
tratamento com suplementos de colesterol. Este tratamento parece ser bem tole-
rado e ter efeitos benficos na evoluo do crescimento, melhoria da fotossensibi-
lidade e eventualmente melhoria das alteraes do comportamento.
As difculdades de evoluo ponderal e de alimentao podero necessitar de apoio nu-
tricional ou medidas cirrgicas, como colocao de gastrostomia nos casos mais graves.
O Especialista
Maria Gabriela Oliveira Reis Soares
Licenciada em Medicina pela Universidade do Por to Instituto de Cincias
Biomdicas Abel Salazar
Especialidade em Gentica Mdica por frequncia do Internato em Gentica
Mdica no Instituto de Gentica Mdica Jacinto de Magalhes
Exerce funes como Assistente de Gentica Mdica na Unidade de Gentica
Mdica do Centro de Gentica Mdica Jacinto de Magalhes Por to
106
Para saber mais
www.smithlemliopitz.org
www.orpha.net
A fotossensibilidade, quando signifcativa, justifca a utilizao de proteco solar.
O atraso de desenvolvimento implica recurso a medidas de suporte como fisiote-
rapia, estimulao global e apoio educacional.
O acompanhamento mdico dever ser multidisciplinar, incluindo especialidades
cirrgicas de acordo com as anomalias congnitas presentes, Pediatria do Desen-
volvimento e Doenas Metablicas. Os doentes e seus familiares devero tambm
ser vistos em consulta de Gentica Mdica para aconselhamento gentico e pro-
gramao de eventual diagnstico pr-natal em gestaes subsequentes.
107
S
108
A Spina Bfda (SB) o mais frequente defeito do tubo neural (DTN). Consiste no no
encerramento do arco posterior de algumas vrtebras, com possibilidade de hernia-
o da medula ou razes nervosas.
Em cerca de 80% dos casos a SB acompanha-se de hidrocefalia por malformao ce-
rebral associada (malformao de Arnold Chiari II e/ou estenose do Aqueduto de
Sylvius).
Os doentes com SB tm compromisso motor e sensitivo, malformaes ortopdicas,
ausncia de controlo de esfncteres, complicaes renais secundrias bexiga neu-
rognia, alm de complicaes da hidrocefalia, traduzidas frequentemente por dif-
culdades de aprendizagem, atraso mental, perturbaes do equilbrio e da marcha e
problemas ofalmolgicos.
A prevalncia da SB tem vindo a descrescer nos pases desenvolvidos, sendo actual-
mente cerca de 0,1 / 1000 nado-vivos. A etiologia multifactorial com um componen-
te gentico e outro ambiencial. O tubo neural desenvolve-se nas primeiras 4 semanas
da gravidez, quando a maioria das mulheres ainda desconhece que est grvida. Est
provado que suplementos orais de cido flico na dose de 4mg/dia, 3 a 4 meses antes
da concepo e ao longo do primeiro trimestre da gravidez, reduzem o risco de SB e
outros defeitos do tubo neural em 50-70%.
Quanto mais elevado for o nvel da leso maior a probabilidade de ocorrncia de
hidrocefalia e maior o grau de incapacidade motora e de complicaes secundrias. A
leso medular e/ou das razes nervosas a responsvel pela paraplegia mais ou menos
grave, pelo compromisso das sensibilidades com risco de lceras de presso e queima-
duras, pelas malformaes e deformaes ortopdicas, pela ausncia de controlo dos
esfncteres vesical e anal e pelas complicaes nefro-urolgicas.
A medula ancorada uma complicao frequente da SB. Traduz-se por deteriorao
Spina Bfida
H menos de trs dcadas, poucos bebs com SB sobreviviam ao seu 1 ano
de vida. Hoje, graas a um melhor tratamento, que passa no s por uma
sofsticao das tcnicas disponveis mas tambm por uma forte aposta
na preveno das complicaes secundrias, 90% atingem a idade adulta.
108
109
S
da marcha, agravamento da disfuno nefro-urolgica com aumento da frequncia
de infeces urinrias e maiores difculdades na continncia espontnea ou social e
desenvolvimento de escoliose. O tratamento da SB j possvel iniciar-se durante a
gravidez, com a cirurgia fetal. O encerramento do mielomeningocelo (MM) in tero
vai diminuir a probabilidade de desenvolver hidrocefalia mas parece no melhorar
muito a funcionalidade dos membros inferiores.
Aps a criana nascer, o encerramento do mielo ou do meningocelo deve realizar-se,
por neurocirurgio, nas primeiras 24 a 72 horas de vida, num bloco operatrio isento
de ltex.
A hidrocefalia pode estar presente logo ao nascimento (em cerca de 15% MM) e a
derivao ventrculo-peritoneal (DVP) pode colocar-se em simultneo com o encer-
ramento do MM. Na maioria dos casos, a hidrocefalia torna-se aparente 2 a 3 semanas
depois de encerrar o DTN, necessitando grande parte delas serem derivadas, colocan-
do um tubo fexvel no sistema ventricular cerebral (geralmente no ventrculo lateral
direito) para drenar o excesso de LCR para o peritoneu.
A maior parte das crianas com SB precisa de apoios para a sua mobilidade talas,
canadianas e/ou cadeiras de rodas.
O Especialista
Eullia Calado
Chefe de Servio de Neurologia Peditrica Directora do Servio de Neurologia Pedi-
trica do CHLC Hospital D. Estefnia
Coordenadora do Ncleo de Spina Bda do CHLC Hospital D. Estefnia
Membro do Conselho Cientco do Instituto Cientco de Formao e Investigao
da FAPPC (Federao das Associaes Portuguesas de Paralisia Cerebral)
Consultora de Neurologia Peditrica do Centro de Paralisia Cerebral Calouste
Gulbenkian
Investigadora da SCPE (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe)
Membro do Conselho Cientco da Associao Rarssimas.
110
A ausncia de sensibilidade favorece o aparecimento de escaras, feridas ou queimadu-
ras nas zonas afectadas, devido inexistncia de dor. A sua cicatrizao lenta e obri-
ga, muitas vezes, imobilizao prolongada e a longos internamentos hospitalares.
Outro dos factores condicionantes do prognstico da SB e causa frequente de mortali-
dade so as complicaes (obstruo, infeco) das DVP, colocadas para resoluo da
hidrocefalia. Mesmo as hidrocefalias sem vlvula necessitam de vigilncia peridica,
pois existe sempre a possibilidade da sua descompensao, com repercusses a nvel
cognitivo, visual e motor.
Grande parte da populao com SB tem alteraes vesicais e intestinais (bexiga e in-
testino neurognios), que desde cedo devero aprender a controlar e a tratar, de modo
a evitarem complicaes renais e a obter, sempre que possvel, uma continncia social.
H menos de trs dcadas, poucos bebs com SB sobreviviam ao seu 1 ano de vida.
Hoje, graas a um melhor tratamento, que passa no s por uma sofsticao das
tcnicas actualmente disponveis mas tambm por uma forte aposta na preveno das
complicaes secundrias, 90% atingem a idade adulta.
Para saber mais
www.asbihp.pt
111
S
112
A espcie humana cromossomicamente diplide, com um complemento de 23
pares de cromossomas. Cada par resulta de um cromossoma herdado do pai e do
cromossoma homlogo herdado da me. Assim, um ser humano normal tem 46
cromossomas.
Por mecanismos diversos, podem ocorrer alteraes do nmero de cromossomas,
surgindo as cromossomopatias, geralmente associadas a malformaes congni-
tas mltiplas e atraso mental. Em conjunto, as cromossomopatias causam metade
Trissomias
O Especialista
Fernando J. Regateiro
Professor Catedrtico da Faculdade de Medicina de Coimbra, onde rege a disci-
plina de Gentica
Presidente do Conselho de Administrao dos Hospitais da Universidade de
Coimbra
Presidente da Assembleia Municipal de Mira e da Assembleia da Comunidade
Intermunicipal do Baixo Mondego
A Trissomia 21 a mais frequente, sendo a prevalncia
de 1/660 RN atingida em gravidezes a termo a partir dos 31 anos,
e aumentando com o avano da idade materna (o risco de 1
em 28 RN aos 45 anos e de 1 em 6 RN aos 50 anos).
113
T
U
V
W
X
Y
Z
dos abortos espontneos, ocorrendo estes em cerca de 20% das gravidezes conhe-
cidas. Entre as alteraes cromossmicas mais frequentes em abortos espontneos
contam-se as Trissomias, em cerca de 50% dos casos. A prevalncia das cromosso-
mopatias nos RN ronda os 0,6%.
As Trissomias resultam da existncia de um cromossoma supranumerrio. Divi-
dem-se em autossmicas quando envolvem um cromossoma dos pares 1 a 22 e
heterocromossmicas quando envolvem o cromossoma X ou Y.

As Trissomias do X ou do Y so menos severas do que as autossmicas, devido
inactivao que normalmente ocorre na maior parte de um dos cromossomas X, ou
de dois no caso das Trissomias, o que compensa o efeito de dosagem gnica. No
havendo inactivao de um cromossoma autossmico a mais, a severidade maior.
A Trissomia 21 a mais frequente, sendo a prevalncia de 1/660 RN atingida em
gravidezes a termo a partir dos 31 anos, e aumentando com o avano da idade
materna (o risco de 1 em 28 RN aos 45 anos e de 1 em 6 RN aos 50 anos).
Na Trissomia 21, como nas restantes, algumas das anomalias fsicas no esto
presentes em 100% dos doentes, podendo ocorrer noutras patologias, ou mesmo
em indivduos normais.
A probabilidade de uma mulher voltar a ter um filho com Trissomia 21, em nova
gravidez dentro do casal, habitualmente muito baixa, ressalvados casos familia-
Trissomias
Autossomopatias Frequncia Heterocromossomopatias Frequncia

Trissomia 21 1/660 Trissomia XXY 1/600 RN
(S. de Down) Recm-nascidos (S. de Klinefelter) sexo masculino

Trissomia 18 1/8.000 Trissomia XXX 1/1.000 RN
(S. de Edwards) Recm-nascidos sexo feminino

Trissomia 13 1/10.000 Trissomia XYY 1/1.000 RN
(S. de Patau) Recm-nascidos sexo masculino
114
Para saber mais
www.trisomy.org/index.php
www.appt21.org.pt
res identificveis por caritipo. Quando existe risco acrescido para Trissomia, so
feitos diversos exames que podem culminar na amniocentese, pelas 15 semanas
de gestao, e estudo do caritipo fetal.
No quadro seguinte sintetizam-se as manifestaes mais signifcativas das Trissomias.
Sndrome Manifestaes
Trissomia 21 Face redonda de perfil achatado, braquicefalia, fendas palpebrais oblquas
(S. de Down) para cima e para fora, nariz pequeno e achatado, boca aberta e protuso
da lngua, prega palmar nica, baixa estatura, atraso mental, malformaes
internas.
Trissomia 18 Dolicocefalia, micrognatia, esterno curto, cavalgamento do 2 dedo sobre o
(S. de Edwards) 3 e do 5 sobre o 4, atraso mental grave, atraso de crescimento,
malformaes internas graves, sobrevivncia rara para alm dos 6 meses.
Trissomia 13 Holoprosencefalia, microcefalia, microftalmia, fenda labial e/ou palatina
(S. de Patau) bilateral, polidactilia, malformaes orgnicas graves, crescimento
deficiente, sobrevivncia rara para alm dos 6 meses.
S. de Klinefelter Hipogonadismo, microorquidia, esterilidade, ginecomastia, aparncia
eunucide. Ligeira dificuldade de aprendizagem e da fala.
Trissomia XYY Sem anomalias fsicas relevantes, estatura acima da mdia, dificuldades de
aprendizagem a nvel da linguagem.
Trissomia XXX Sem anomalias fsicas relevantes, problemas de aprendizagem frequentes.
115
T
U
V
W
X
Y
Z
116
A Sndrome de Turner, ou de Ullrich-Turner, foi descrita pela primeira vez em 1938
mas a sua origem cromossmica apenas se descobriu em 1959. Corresponde a uma
anomalia cromossmica associada deleco parcial ou completa do cromossoma
X, sendo estimada uma incidncia de 1 caso em cada 5.000 nados-vivos, em que 1
caso em 2.500 ocorre em crianas do sexo feminino. A frequncia do cariotipo 45, X
cerca de 13% no momento da concepo sendo que 99% dos casos sofre um aborto
espontneo, que representa entre 5-10% do total de abortos.
Turner
Durante a gestao, malformaes tpicas podem
ser diagnosticadas por ultrasom, mas formas mais ligeiras
so descobertas acidentalmente aps amniocentese realizada
por outros motivos.
O Especialista
Coordenao Tcnica de Ana Campos
Licenciada em Cincias Farmacuticas pela Universidade de Lisboa
Posgraduao em Toxicologia Gentica e Toxicogenmica pela Faculdade de Ci-
ncias Mdicas de Lisboa
Especializao em Biotica em Biotecnologia e Psicologia da Sade, pela Universi-
dade Catlica Portuguesa (UCP)
Desenvolve desde 2005 projectos com a Rarssimas, sendo actualmente coorde-
nadora de projectos entre DGS-Rarssimas, no mbito de servios de informao
sobre doenas raras e medicamentos rfos
Colaborao em projectos com o Laboratrio de Farmacologia da FMUL e Infarmed
Colaborao com os grupos ENCePP (3rd WG) EMEA, ICORD (III and IV WG)
e a Pastoral da Sade (Setbal)
117
T
U
V
W
X
Y
Z
provvel que os genes implicados no fenotipo de Turner sejam genes associados ao
cromossoma X que escapam inactivao. Menos de 50% dos casos correspondem
a um cariotipo 45, X, e os restantes correspondem a casos de moisacismo 45, X e/ou
anomalias no cromossoma X ou Y; menos frequentes so os casos 45,X/46,Xj(X) ou
fragmentos 45,X/46fra.
Durante a gestao, malformaes tpicas podem ser diagnosticadas por ultrasom,
mas formas mais ligeiras so descobertas acidentalmente aps amniocentese realiza-
da por outros motivos.
Embora exista uma grande heterogeneidade de manifestaes clnicas, as anomalias
fsicas caractersticas podem ser graves ou, por outro lado, ausentes. caracterstico
destas crianas uma baixa estatura, infantilismo sexual e outras manifestaes visce-
rais (anomalias sseas, linfoedema, surdez, comprometimento gastrointestinal, car-
diovascular e da tiride) que so menos comuns, mas que devem ser pesquisadas e
que permanecem durante a adolescncia e a idade adulta.
A qualidade de vida e a integrao social so mais positivas quando a puberdade no
induzida tardiamente e quando no existe doena cardaca ou surdez associada que,
por sua vez, pode conduzir a difculdades de aprendizagem. Nestes casos, tambm a
esterilidade pode ter um efeito negativo na qualidade de vida.
O aconselhamento pr-natal fundamental aps o diagnstico. As medidas de
interveno incluem terapia com hormona de crescimento, que conduz a um cres-
cimento significativo, bem como um seguimento contnuo, pois o prognstico
depende da presena de doena cardaca, obesidade, hipertenso arterial ou os-
teoporose associada.
Para saber mais
www.turnersyndrome.org
www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/
Turner-FRfrPro44.pdf
www.enfermedades-raras.org
118
U
A Sndrome de Usher engloba caractersticas genticas que implicam a perda auditi-
va e alteraes visuais provocadas pela presena de retinose pigmentar. O distrbio
pigmentar caracteriza-se por um arranjo de pigmento negro em forma de ostecitos,
iniciando na periferia em direco ao centro e seguindo frequentemente um padro
perivascular. transmitida hereditariamente atravs de um carcter autossmico re-
cessivo que afecta tanto o sexo masculino como o feminino e tem uma taxa de pre-
valncia de 1/30,000.
Usher
O defeito ciliar comum a qualquer dos tipos de Usher
e est presente em vrios tecidos de diferentes rgos tais como:
receptores auditivos, clulas vestibulares, epitlio respiratrio
e cauda dos espermatozides.
O Especialista
Coordenao Tcnica de Ana Campos
Licenciada em Cincias Farmacuticas pela Universidade de Lisboa
Posgraduao em Toxicologia Gentica e Toxicogenmica pela Faculdade de Ci-
ncias Mdicas de Lisboa
Especializao em Biotica em Biotecnologia e Psicologia da Sade, pela Universi-
dade Catlica Portuguesa (UCP)
Desenvolve desde 2005 projectos com a Rarssimas, sendo actualmente coorde-
nadora de projectos entre DGS-Rarssimas, no mbito de servios de informao
sobre doenas raras e medicamentos rfos
Colaborao em projectos com o Laboratrio de Farmacologia da FMUL e Infarmed
Colaborao com os grupos ENCePP (3rd WG) EMEA, ICORD (III and IV WG)
e a Pastoral da Sade (Setbal)
118
119
U
Existem quatro tipos da Sndrome de Usher:
Tipo I caracterizado por surdez profunda desde o nascimento e retinose
pigmentar e cegueira nocturna com perda de equilbrio;

Tipo II surdez ligeira a moderada, no progressiva, com retinose pig-
mentar com incio da puberdade, cegueira nocturna e com perda de equi-
lbrio, na maioria dos casos na fase adulta;

Tipo III surdez neurosensorial congnita progressiva. Apresentam re-
tinose pigmentar e cegueira nocturna que se manifesta na infncia, com
perda de equilbrio;

Tipo IV o tipo mais raro, afectando apenas 10% da populao com
Sndrome de Usher.
O defeito ciliar comum a qualquer dos tipos de Usher e est presente em vrios teci-
dos de diferentes rgos tais como: receptores auditivos, clulas vestibulares, epitlio
respiratrio e cauda dos espermatozides. Apesar da perda da acuidade visual abaixo
de 0,5 ocorrer mais cedo na vida nos pacientes com o tipo I em relao ao tipo II,
ambos os subgrupos detm uma aprecivel oportunidade de manuteno da acuidade
central at a quinta ou sexta dcadas de vida. Os portadores do tipo I tm uma maior
probabilidade de desenvolvimento de leses foveais atrfcas ou csticas do que os
pacientes portadores do tipo II.
O diagnstico precoce assume extrema importncia j que a doena compromete os
dois sentidos considerados primordiais, acabando por levar o indivduo cegueira
total, na maioria dos casos, na fase adulta (a cegueira nocturna s aparece com maior
intensidade na infncia e/ou na adolescncia).
Otorrinolaringologia, ofalmologia e gentica so as especialidades presentes para
um correcto diagnstico da Sndrome de Usher. Atravs de um diagnstico precoce
e acompanhamento multidisciplinar os
pacientes tm a possibilidade de pronto
benefcio dos recursos diagnstico-tera-
puticos em constante avano, obtendo
consequentemente uma melhoria na sua
qualidade de vida.
Para saber mais
www.retinacv.onored.com
www.retinaportugal.org.pt
120
A Doena de Vogt-Koyanagi-Harada uma patologia infamatria multissistmica
rara. Conhecida h mais de 1000 anos, o seu nome provm dos trs mdicos que,
independentemente, estudaram e descreveram as diferentes fases da doena, poste-
riormente integradas na mesma patologia.
Em termos epidemiolgicos sabe-se que afecta mais frequentemente indivduos de
origem asitica e hispnica, entre os 20 e 50 anos, sendo mais prevalente no sexo
feminino.
Vogt-Koyanagi-Harada
O Especialista
Eliana Rute Balbino Neto
Licenciatura em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Internato Complementar de Oftalmologia
A instituio precoce do tratamento conduz resoluo
do quadro neurolgico e ocular apesar das alteraes
dermatolgicas serem persistentes. Reduz ainda a probabilidade
de doena crnica ou recorrente.
121
V
Apesar da intensa investigao realizada, a fsiopatologia da doena ainda no est
totalmente esclarecida. Pensa-se que resulte de uma resposta imunolgica anmala
mediada por linfcitos T e dirigida s clulas que contm melanina, existentes no
olho, ouvido interno, meninges e pele. Clinicamente inicia-se por febre e alteraes
neurolgicas tais como cefaleias intensas e rigidez da nuca, acompanhadas de zum-
bidos, surdez e vertigem. Algumas semanas depois, a perda da viso bilateral habitu-
almente rpida e profunda, surgindo associada a dor ocular e fotofobia. Na fase de
convalescena, semanas a meses depois dos sintomas oculares, so evidentes reas de
despigmentao cutnea na cabea, plpebras e tronco (vitiligo) e despigmentao do
cabelo, sobrancelhas e pestanas (poliose), alm de queda do cabelo (alopcia).
O diagnstico clnico, sendo baseado na constelao de sinais e sintomas oculares
e extra-oculares. Dado o largo espectro da doena, o Comit Internacional de No-
menclatura defniu 3 categorias clnicas (VKH completo, incompleto ou provvel)
mediante a presena de todos ou parte dos critrios de diagnstico (manifestaes
oculares, neurolgicas, auditivas e cutneas). O envolvimento ocular bilateral
obrigatrio e secundrio a infamao uvetica anterior e/ou posterior. Em todas as
formas de apresentao h que excluir histria de traumatismo ou cirurgia ocular
prvios, alm de evidncia clnica ou laboratorial que sugira outro diagnstico.
Apesar de no existirem exames laboratoriais especfcos, a realizao de puno
lombar com anlise do lquido cefalorraquidiano e a avaliao ofalmolgica por
angiografa fuorescenica, ultrassonografa e tomografa de coerncia ptica, so
uma ferramenta de apoio ao diagnstico e/ou seguimento clnico destes doentes.
O tratamento dirigido modulao da resposta auto-imune, baseando-se na cor-
ticoterapia sistmica em altas doses e por longos perodos. Em casos de corticorre-
sistncia ou efeitos secundrios intolerveis dos corticides, os imunossupressores
(ciclosporina, azatioprina) so uma forma de teraputica adjuvante ou alternativa.
A instituio precoce do tratamento conduz resoluo do quadro neurolgico
e ocular apesar das alteraes dermatolgicas serem persistentes. Reduz ainda a
probabilidade de doena crnica ou recorrente.
Sendo um facto que o prognstico destes doentes tem vindo a melhorar nas ltimas
dcadas, investigaes actuais decorrem
no sentido de identifcar o alvo preciso
do ataque imunolgico e assim deter-
minar o protocolo teraputico mais
adequado.
Para saber mais
www.uveitissociety.org/pages/index.html
122
A Doena de Wilson deve seu nome a Samuel Wilson que, pela primeira vez, a
descreveu, em 1912, como degenerescncia lenticular progressiva: uma doena
neurolgica familiar e letal, acompanhada de doena heptica crnica que conduz
cirrose. , tambm, denominada como degenerescncia hepatolenticular.
Trata-se de uma doena rara, afectando 1 em 30.000 a 100.000 indivduos, heredi-
tria, de transmisso autossmica recessiva, associada a perturbao do metabo-
lismo do cobre, que resulta do defeito na excreo deste metal pela bile, levando
sua acumulao, inicialmente, no hepatcito e, posteriormente, em diversos
rgos e tecidos, particularmente, crebro, crnea e rins.
O gene envolvido, localizado no cromossoma 13, foi identificado em 1993 e desig-
nado como ATP7B. Esto descritas mais de 200 mutaes neste gene e reconhe-
cido que a maioria dos doentes apresenta estado de heterozigotia composta, com
uma mutao diferente em cada alelo, tornando muito complexo o diagnstico
baseado na gentica.
O gene ATP7B codifica uma protena transportadora de cobre, que se expressa
sobretudo a nvel dos hepatcitos e funciona como bomba de cobre. A absoro
do cobre proveniente da dieta excede as quantidades dirias necessrias. A sua
excreo pelos hepatcitos na bile essencial para a manuteno da homeostasia
deste metal. A funo diminuda do ATP7B reduz a excreo heptica de cobre e
causa a acumulao deste metal. A deficiente excreo est associada a insuficien-
te incorporao daquele metal na ceruloplasmina, de que resulta maior degrada-
o desta glicoprotena e consequente diminuio da concentrao plasmtica, o
que tem servido como marcador diagnstico.
Quando a capacidade de acumulao de cobre no fgado excedida ou quando
h leso hepatocelular, h libertao deste metal na circulao e o seu nvel srico
Wilson
As leses hepticas precedem, em cerca de 10 anos,
a doena neurolgica, ocorrendo em geral o seu
diagnstico na infncia ou adolescncia.
122
123
W
no ligado ceruloplasmina torna-se elevado. O cobre circulante deposita-se em
tecidos extra-hepticos.
As manifestaes clnicas da Doena de Wilson, relacionadas sobretudo com o
fgado e sistema nervoso central, so extremamente variveis. As leses hepticas
precedem, em cerca de 10 anos, a doena neurolgica, ocorrendo em geral o seu
diagnstico na infncia ou adolescncia. O seu espectro vai desde simples eleva-
o das transaminases (assintomtica) at cirrose e falncia heptica fulminante.
As manifestaes clnicas neurolgicas podem, em alguns casos, ser a forma de
apresentao da doena, mais frequentemente na 3 dcada de vida.
Os sinais e sintomas mais comuns so anormalidades motoras, representadas por
distrbios do movimento tais como distonia, tremor (postural ou repouso), rigi-
dez, bradicinesia, coria, ataxia e instabilidade postural. A fala e a marcha esto
frequentemente afectadas. Invariavelmente, os doentes com quadro neurolgico
tm doena heptica avanada.
Em at 20% dos casos, os pacientes podem ter sintomas exclusivamente psiqui-
tricos, designadamente, depresso, fobias, comportamento compulsivo, agressi-
vo ou anti-social. A Doena de Wilson pode causar leso renal (nefrocalcinose,
O Especialista
Filipe Calinas
Assistente Hospitalar Graduado de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Lis-
boa Central
Coordenador do Hospital-de-Dia Polivalente do CHLC Hospital de St Antnio
dos Capuchos
Responsvel da Consulta de Hepatologia do CHLC Hospital de St Antnio dos
Capuchos
124
hematria, aminoacidria), hemlise, hipoparatiroidismo, artrite, osteoartrose,
cardiomiopatia e arritmias. Entre as manifestaes oftalmolgicas, mais comum
a deposio de cobre na membrana de Deemet da crnea, conhecido por anel
de Kayser-Fleischer. Este pode estar ausente em at cerca de 50% dos casos com
manifestaes exclusivamente hepticas, instaladas na infncia ou adolescncia.
Quase sempre o anel est presente nas formas neurolgicas.
A Doena de Wilson deve ser especialmente considerada em doentes jovens com sin-
tomas extrapiramidais, em doentes com doena psiquitrica atpica e naqueles com
hemlise inexplicada ou manifestaes de doena heptica sem outra causa aparente.
O diagnstico feito pelo cruzamento dos achados clnicos e laboratoriais.
So indicadores da doena, alm dos sintomas referidos, a presena de anel de
Kayser-Fleisher, ceruloplasmina srica baixa e excreo urinria de cobre elevada.
Na suspeio da doena, em particular quando atingimento heptico, deve ser
realizada biopsia do fgado e, nesta, avaliada a concentrao de cobre. A ressonn-
cia magntica, indicada nos casos com manifestaes neurolgicas, pode mostrar
alteraes localizadas com predileco para os gnglios da base. O diagnstico ge-
ntico complexo, como antes referido, pela possibilidade de mltiplas mutaes
envolvidas. O estudo gentico tem interesse, apenas, no rastreio dos familiares
de primeiro grau, procurando nestes mutaes do gene ATP7B semelhantes s
verificadas naquele que se sabe ter Doena de Wilson.
A Doena de Wilson, se no tratada, acarreta grande morbilidade e morte, inexo-
rvel e precoce. Se diagnosticada e tratada precocemente, possvel prevenir ou
reverter algumas das manifestaes da doena. As estratgias disponveis para o
tratamento consistem na reduo da absoro do cobre, a promoo da sua elimi-
nao e, em casos extremos, a transplantao heptica.
A dieta com restrio de alimentos ricos em cobre no suficiente para causar o
balano negativo daquele metal no organismo. Mesmo assim, devem ser evitados,
entre outros, marisco, fgado, chocolate, cogumelos, nozes, avels e castanhas.
O tratamento farmacolgico baseado em quelantes e sais de zinco. Os quelantes
so a penicilamina e a trientina, que agem removendo e detoxificando o cobre
intra e extracelular, ao ligarem-se e formarem complexos estveis que so excreta-
dos predominantemente na urina. Os quelantes esto particularmente indicados
nos doentes com sintomatologia aguda e em que se mostra crucial uma rpida
detoxicao inicial. A penicilamina, usada desde 1956, aquela que rene maior
experincia. Diversas reaces adversas podem obrigar a reduzir as doses ou a
125
W
suspender este quelante. A trientina est reservada para os casos de intolerncia
penicilamina.
Com ambas, pode ocorrer agravamento da sndrome neurolgica na fase inicial
do tratamento. O acetato (ou sulfato) de zinco age bloqueando a absoro intes-
tinal de cobre. A vantagem, face aos quelantes, a ausncia de efeitos colaterais.
O zinco induz a sntese de metalotionena, uma protena com elevada afinidade
para o cobre e que se liga a ele no interior dos entercitos. Com a descamao da
mucosa intestinal, o cobre acaba sendo eliminado nas fezes.
Os sais de zinco podem ser usados, mas sem grande vantagem, em associao aos
quelantes. A utilizao em monoterapia est indicada no tratamento de manuten-
o, aps expoliao eficaz do cobre no tratamento inicial com quelantes e nos
casos de interrupo destes por reaco adversa. O uso pode ser considerado nas
fases iniciais da doena assintomtica.
A Doena de Wilson pode ter um excelente prognstico se diagnosticada preco-
cemente, se tratada apropriadamente e se houver aderncia do doente terapu-
tica ao longo da sua vida.
Para saber mais
www.enfermedaddewilson.org
126
Em 1961, Hirschhorn e Cooper descreveram o aparecimento de defeitos de fuso
da linha mdia em associao com uma deleco de um cromossoma do gru-
po B. Em 1965, Wolf et al documentaram um caso idntico, que publicaram em
conjunto com o original de Hirschhorn, criando assim uma entidade clnica que
designaram por Sndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH), associada a uma deleco
do brao curto do cromossoma 4.
Esta sndrome tem uma prevalncia estimada de 1/50 000 nascimentos, com in-
Wolf-Hirschhorn
O Especialista
Maria Puricao Valenzuela Sampaio Tavares
Licenciada em Medicina e Cirurgia pela FMUP
Professora Catedrtica de Gentica Mdica da FMDUP
Fundadora do CGC, 1 laboratrio privado de Gentica Mdica
Responsvel pelo 1 Programa de Rastreio Pr-Natal em Por tugal
Especialista em Gentica Mdica
Membro da Direco do Colgio de Gentica Mdica da Ordem dos Mdicos
O diagnstico pr-natal possvel atravs do estudo
dos cromossomas fetais, recorrendo a bipsia das vilosidades
corinicas (10 a 12 semanas de gestao) ou a amniocentese
(14 a 18 semana de gestao).
126
127
W
cidncia no sexo feminino duas vezes maior do que no sexo masculino. Com
elevada mortalidade ps-natal, 1/3 dos recm-nascidos no resiste aos primeiros
12 meses devido a complicaes cardacas e/ou a infeces.
Os indivduos com SWH tm marcado atraso de crescimento intra-uterino. As al-
teraes crnio-faciais so caractersticas e incluem microcefalia, fronte alta com
glabela proeminente, hipertelorismo, epicanto e sobrancelhas arqueadas. Estas
alteraes tornam-se menos evidentes com a idade. Habitualmente, o desenvolvi-
mento lento, com atraso cognitivo moderado a grave, hipotonia e convulses. As
crianas com esta patologia podem ainda apresentar malformaes esquelticas
(60 a 70%), patologia cardaca congnita (50%), defeitos estruturais a nvel cere-
bral (33%) e perda de audio (30%).
O diagnstico sugerido pelas caractersticas fenotpicas e confirmado pela de-
leco da regio crtica da Sndrome de Wolf-Hirschhorn (4p16.3), atravs de
bandas GTG e FISH (taxas de deteco de 60-70% e >95% respectivamente). A
maioria dos indivduos (75%) apresenta uma deleco de novo, i.e., constitui o
primeiro caso na famlia. Outros mostram anomalias citogenticas diversas como
o cromossoma 4 em anel (12%) ou translocaes no equilibradas resultantes de
um progenitor equilibrado (13%).
Num casal em que um dos progenitores seja portador de uma anomalia cromos-
smica complexa que possa resultar numa deleco da regio 4p16.3 num des-
cendente, as gestaes so consideradas de risco para a SWH. O diagnstico pr-
-natal possvel atravs do estudo dos cromossomas fetais, recorrendo a bipsia
das vilosidades corinicas (10 a 12 semanas de gestao) ou a amniocentese (14 a
18 semana de gestao). O aconselhamento gentico importante na informao
s famlias quanto ao risco, consequncias e implicaes desta anomalia gentica,
e orientaes futuras.
O estabelecimento de um programa de acompanhamento e/ou reabilitao, de
forma a melhorar as capacidades motoras, cognitivas e sociais destas crianas,
deve ter incio o mais precocemente
possvel.
Convm ainda salientar a importncia
dos grupos de apoio, bem como de as-
sociaes de doentes e seus familiares,
na informao e suporte a portadores
desta patologia.
Para saber mais
www.orphanet.pt
www.genetests.org
www.rarissimas.pt
128
A Sndrome X-frgil uma das causas mais frequentes de deficincia mental. A
deficincia mental que afecta cerca de 2 a 3% da populao constituda por uma
multiplicidade de situaes genticas e no genticas. A Sndrome X-frgil repre-
senta apenas cerca de 2% dos indivduos com atraso mental.
Esta doena resulta de uma mutao gentica no gene FMR1 (as iniciais de Fragile
X Mental Retardation) que se situa no cromossoma X. Este gene codifica uma
protena (a protena FMR1) que desempenha importantes funes ainda incom-
pletamente conhecidas na comunicao entre as clulas do Sistema Nervoso. A
mutao X-frgil caracteriza-se por um aumento do tamanho de uma parte deste
gene, o que interfere com o seu normal funcionamento.
Alm da mutao completa, ou seja a situao em que o gene tem uma dimen-
so anormalmente maior, existe uma situao intermdia chamada premutao.
A transmisso descendncia por uma me afectada por uma premutao leva
probabilisticamente a que 50% dos descendentes do sexo masculino iro herdar
esta anomalia. No processo de transmisso deste gene de me para filho ocorre
uma expanso adicional do gene, uma mutao.
A Sndrome X-frgil manifesta-se, assim, tipicamente em rapazes. As mes porta-
doras de uma premutao so habitualmente normais, embora um pequeno n-
mero possa ter ligeiras dificuldades intelectuais.
Algumas caractersticas fsicas, habitualmente presentes, sugerem esta doena. As
dimenses da cabea so grandes, geralmente acima da mdia. A face alongada,
o queixo um pouco procidente e as orelhas so grandes e tm uma posio de
rotao anterior. As mos e os ps manifestam uma flexibilidade excessiva (laxi-
do ligamentar). Estas caractersticas fsicas no so bvias nos primeiros anos
de vida e tornam-se mais aparentes na infncia tardia e adolescncia.
X-Frgil
As crianas so habitualmente escolarizveis mas com aprendizagens
escolares limitadas. Inicialmente, pelo menos, integram
o contexto escolar normal com apoios individualizados
e um curriculum adaptado s suas necessidades educativas.
128
129
X
A aquisio da linguagem tardia, mais na capacidade para falar, do que na com-
preenso da linguagem. O prprio processo de aquisio da linguagem atpico e
no raramente h tendncia, no processo de aquisio da linguagem, para repetir
frases que so aprendidas de cor (ecollia). Estas crianas mostram uma tendn-
cia para evitar o contacto visual e tm, frequentemente, maneirismos e estereoti-
pias motoras como abanar as mos no contexto de excitao e uma dificuldade ou
averso por circunstncias sociais inabituais, o que sugere, associado ausncia
de linguagem, o diagnstico de autismo. So frequentemente tambm impulsi-
vas e hiperactivas. Num pequeno nmero (menos de 10%) de rapazes a quem
diagnosticado, nos primeiros anos de vida, autismo verifica-se subsequentemente
terem a mutao X-frgil.
A evoluo intelectual habitualmente a de uma deficincia mental moderada
(QI mdio de 50) embora para alguns a deficincia seja menos grave.
So habitualmente escolarizveis mas com aprendizagens escolares limitadas. Ini-
cialmente, pelo menos, integram o contexto escolar normal com apoios individu-
alizados e um curriculum adaptado s suas necessidades educativas.
Um pequeno nmero (cerca de 10%) dos portadores da mutao X-frgil ter
O Especialista
Jos Pedro Vieira
Especialista de Pediatria e de Neurologia Peditrica pela Ordem dos Mdicos
Consultor de Neurologia Peditrica do CHLC Hospital D. Estefnia e de vrias
Instituies Hospitalares que prestam cuidados de Sade em Pediatria
Autor ou co-autor de diversas Comunicaes em Reunies Mdicas e de trabalhos
publicados na rea de Neurologia Peditrica
Revisor ad hoc para Neurologia da Acta Peditrica Portuguesa.e do Journal of Pe-
diatric Neurology
Membro do Scientic Advisory Council para a rea de Neurologia da CDLS Foundation
(Fundao Internacional Sndrome de Cornlia de Lange)
Membro do Comit Cientico da Rarssimas (Associao Portuguesa de Doenas
Raras)
130
convulses mais frequentemente na idade escolar ou na adolescncia, que no so
habitualmente difceis de tratar.
importante reconhecer este diagnstico porque a famlia aconselhada quanto
aos riscos de repetio (nomeadamente a probabilidade de ocorrer um novo caso
numa gravidez de uma me portadora de premutao).
importante tambm para o caso identificado porque sero necessrias diversas
intervenes:
1 Terapia da Fala;
2 Medidas educativas especiais destinadas a compensar as dificulda-
des da criana;
3 Interveno Psiquitrica para os problemas de comportamento e de
adaptao;
4 Tratamento de epilepsia, excepcionalmente.
Para saber mais
www.xfragil.org.br
www.familyvillage.wisc.edu/lib_frgx.htm
www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.
php?Lng=GB&Expert=908
www.fraxa.org
131
X
132
A Sndrome de Klinefelter (XYY) descreve um grupo de desordens cromossmi-
cas nas quais h acrscimo de, pelo menos, um cromossoma X ao caritipo nor-
mal (46,XY). Os caritipos variantes, com mais de uma cpia extra do cromos-
soma X ou cpias extras de ambos os cromossomas X e Y (48,XXYY; 48,XXXY;
49,XXXXY), tm incidncias inferiores s da sndrome clssica (47, XXY).
Os indivduos afectados tm caractersticas fenotpicas variveis e, na infncia,
est apenas descrito um pequeno aumento da incidncia de criptorquidia. O peso,
a altura e o permetro ceflico tm uma evoluo normal. na puberdade tardia
que a decrescente concentrao do testosterona tem traduo clnica. A dimi-
nuio da produo do androgneo implica uma involuo testicular e o desen-
volvimento de um hipogonadismo hipergonadotrpico. As caractersticas sexuais
secundrias no completam o seu desenvolvimento e a aparncia eununcide tem
maior probabilidade de ocorrer. A ginecomastia transitria surge, tambm, com
maior frequncia mas raramente permanece at a idade adulta.
Foi documentado em vrios indivduos uma diminuio do QI em 10 a 15 pontos
e aproximadamente dois teros apresenta dificuldades de leitura e discurso. A sua
XYY
O Especialista
Teresa Taylor Kay
Geneticista Clnica
Foi documentado em vrios indivduos uma diminuio do QI em 10
a 15 pontos e aproximadamente dois teros apresenta difculdades de
leitura e discurso. A sua personalidade variada mas, com frequncia,
existe imaturidade e comportamento introvertido.
132
133
X
personalidade variada mas, com frequncia, existe imaturidade e comportamen-
to introvertido.
Na vida adulta tendem a ser mais altos (186 cm vs 177 cm) e tm risco ligeiramen-
te aumentado de desenvolverem diabetes mellitus, osteoporose, patologia cardio-
vascular, respiratria e do aparelho digestivo. O cancro da mama mais comum
em homens 47,XXY em relao aos homens 46,XY (risco relativo de 20), mas o
risco total (3%) permanece inferior ao do sexo feminino.
A fertilidade da grande maioria dos indivduos nula. A reproduo medica-
mente assistida atravs da Injeco Intracitoplasmtica com Fertilizao in vitro
(ICSI) conferiu paternidade biolgica a raros indivduos.
O cromossoma extra deste caritipo resulta de um defeito espordico da meiose
na gametognese ou da mitose no desenvolvimento do zigoto. Existe um efeito
significativo relacionado com idade materna avanada, mas o risco de recorrncia
global baixo (<1%).
A confirmao diagnstica poder surgir no decurso de:
Estudo pr-natal;
Estudo ps-natal, para esclarecimento do atraso no desenvolvimento
da linguagem;
Investigao da infertilidade masculina na idade adulta.
Na descendncia pode haver maior risco de aneuploidia, quer para os cromos-
somas sexuais, quer para a Trissomia 21. Assim, o diagnstico pr-natal deve ser
oferecido nas futuras gestaes.
O conhecimento diagnstico permite um acompanhamento especializado com a
monitorizao do crescimento e do nvel hormonal do adolescente. A teraputica
atempada com testosterona poder trazer benefcios na auto-estima, aumento da
libido e preveno da osteoporose.
Com a colaborao da Dr Tnia Serro,
Interna do Internato Mdico de Gentica Mdica
Para saber mais
www.unitask.it/portale
134
A forma entrica causa uma enterite ulcerosa com linfadenite necrosante local,
cujos principais sintomas so muitas vezes associados a artrites e/ou a um eritema
nodoso. Muitas vezes, aparece em crianas e os sintomas mimetizam os da apen-
dicite mas a evoluo pode ser breve ou prolongar-se durante meses.
Os agentes deste tipo de Yersiniose transmitidos atravs dos alimentos so a Yersi-
nia enterocolitica e a Y. pseudotuberculosis, que provocam gastroenterites, sendo
a Y. enterocolitica o agente mais frequente desta infeco. Estas bactrias podem
encontrar-se na natureza, na carne (sobretudo de suno), no leite e na gua. Os su-
nos so considerados os reservatrios primrios dos serotipos patognicos para
os humanos. A Yersinia cresce entre 25C e 37C, mas tambm consegue crescer
a temperaturas de refrigerao.
As infeces por Y. enterocolitica, geralmente, no necessitam de tratamento pois
so autolimitadas mas quando surgem complicaes recorre-se a antibiticos.
Em 2005 foram reportados 630 casos humanos por 21 Estados Membros da Unio
Europeia. A taxa de incidncia foi de 2,6 casos por 100 mil habitantes, sendo,
sobretudo, importante nos pases mais frios. Em Portugal o nmero de casos re-
portados muito baixo, apenas cerca de 10 a 20 casos/ano.
A forma respiratria (mais grave) uma doena conhecida desde a antiguidade
sendo tambm conhecida como peste bubnica ou peste negra.
Os principais sintomas da doena so inflamao nos gnglios linfticos, pet-
quias e septicemia.
Esta doena causada pela bactria Yersnia pestis e a transmisso feita de roe-
dor para roedor ou de roedor para o homem, atravs da picada da pulga Xenop-
sylla cheopis. Evitar o contacto com roedores e erradic-los das reas de habitao
a nica proteco eficaz.
Yersimiose
Conhecem-se duas formas clnicas diferentes de doenas causadas pelo gnero
bacteriano Yersinia sp (yersinioses): uma que causa infeces entricas, muitas
vezes, com complicaes para alm desta localizao e uma que causa infeces
respiratrias graves (conhecida por peste bubnica).
135
Y
O diagnstico feito por recolha de amostras de lquido dos bubes, ps ou san-
gue e cultura em meios de nutrientes para observao ao microscpio e anlise
bioqumica. A peste fatal nos roedores. As pulgas abandonam os animais mor-
tos, parasitam outros roedores e, at, mesmo, o homem. Neste caso podem causar
os grandes surtos epidmicos.
O tratamento destes casos efectua-se recorrendo a antibiticos. Estes revolucio-
naram o tratamento da peste, tornando-a de agente da morte quase certa em do-
ena facilmente controlvel. Normalmente, utiliza-se a estreptomicina, tetracicli-
nas, cloranfenicol gentamicina e a doxiciclina.
A peste de comunicao obrigatria s autoridades. Contactos de indivduos
afectados ainda hoje so postos em quarentena durante seis dias.
A peste negra j vitimou milhes de pessoas em vrias partes do mundo, princi-
palmente na sia, Europa e frica, no existindo casos reportados em Portugal.
Para saber mais
http://kidshealth.org/parent/infections/bacterial_viral/
yersinia.html
136
A Sndrome de Zellweger e as suas variantes menos graves, como a adrenoleucodistrofa
neo-natal e a doena infantil de Refsun, constituem um continuum clnico de doenas do
Espectro de Zellweger. Pertencem ao grupo das doenas da biognese do peroxisoma (DBP)
doenas muito graves, autossmicas recessivas, clnica e geneticamente heterogneas.
So causadas por mutaes em, pelo menos, 11 genes diferentes (PEX), que codifcam
protenas, as peroxinas, necessrias para a biognese normal do peroxisoma. Caracteristi-
camente afectam a sntese do plasmalogeneo e a beta oxidao dos cidos gordos de cadeia
muito longa (VLCFA) levando sua acumulao nas membranas das clulas neuronais e
contribuindo para a leso neurolgica. A existncia de vrias mutaes e polimorfsmos
contribuem para a heterogeneidade fenotpica observada nestes doentes. A sindrome c-
rebro-hepato-renal de Zellweger, representa o fentipo mais grave deste espectro e pode ser
Zellweger
A adrenoleucodistrofa neo-natal e a doena infantil
de Refsum so formas mais leves no Espectro Zellweger,
havendo uma sobreposio clnica bioqumica e gentica
entre estes trs fentipos.
O Especialista
Maria Teresa Cardoso
Mdica especialista em Medicina Interna, graduada em Chefe de Servio
Coordenadora da Unidade M1 do Servio de Medicina Interna do H. S. Joo
Responsvel pela Consulta de Doenas Hereditrias do Metabolismo do Adulto
do Hospital de S. Joo no Por to
Coordenadora do Ncleo de Estudos da Doena Vascular Cerebral da Socieda-
de Por tuguesa de Medicina Interna
Faz par te do Grupo de Estudo da Doena Vascular Cerebral do H. S. Joo
136
137
Z
considerada o arqutipo das DBP. Ocorre em 1/25000-1/50000 nados-vivos. Os indivduos
afectados apresentam, ao nascer, dismorfas craniofaciais (macrocefalia, testa alta, fontanela
anterior alargada, prega de epicanto, lobos auriculares deformados com implantao auri-
cular baixa), hipotonia grave, convulses neonatais, atraso psicomotor, hepatomegalia com
disfuno heptica, ictercia prolongada, quistos renais, calcifcao das epifses e defeitos
de migrao neuronal. Referida retinopatia pigmentar e cataratas com alteraes da viso e
surdez neurosensorial. A adrenoleucodistrofa neo-natal e a doena infantil de Refsum so
formas mais leves no Espectro Zellweger, havendo uma sobreposio clnica bioqumica e
gentica entre estes trs fentipos. A primeira, de apresentao neonatal, tem uma sobrevida
at aos 3 a 5 anos, a segunda, de apresentao mais tardia entre o 1 e o 6 ms, apresenta
sobrevidas at adolescncia. Nesta, as alteraes dismrfcas so ligeiras ou ausentes, a de-
teriorao neurolgica mais lenta e os doentes podem andar, embora com ataxia. Algumas
formas mais leves podem ter sobrevidas at fase adulta com um quadro clnico de atraso do
desenvolvimento e psicomotor moderado a grave, com retinopatia e surdez neurosensorial.
Bioquimicamente caracterizam-se por aumento dos VLCFA, dos cidos pristnico, ftnico
e pipecolico no plasma e fbroblastos e por nveis de plasmalogneo baixo nos eritrcitos.
O diagnstico do defeito gentico primrio (anlise de DNA) crucial para o aconselha-
mento gentico, para a deteco de portadores e para o diagnstico pr-natal.
O diagnstico pr-natal pode ser conseguido atravs da avaliao da concentrao dos
metabolitos do peroxisoma, atravs da actividade das enzimas peroxisomais ou por tc-
nicas de rastreio molecular. A anlise de VLCFA em cultura de amnicitos ou de clulas
das vilosidades corinicas o mtodo mais frequentemente usado. Conhecido o defeito
molecular, o diagnstico deve ser confrmado por anlise da mutao.
A deteco por RMN do padro caracterstico com polimicrogiria, alterao da mieliniza-
o e pseudocistos cerebrais periventriculares facilita o diagnstico pr-natal. O aumento
da translucncia da nuca por ultrasonografa e a diminuio dos movimentos fetais podem
sugerir o diagnstico. Neste momento o tratamento , essencialmente, de suporte com ad-
ministrao oral de cidos biliares e dieta pobre em cido ftnico e pristnico. Intervenes
teraputicas visando os defeitos bioqumicos e suas repercusses clnicas ainda no esto
demonstradas. Est em investigao o tra-
tamento com o cido docosahexaenoico etil
ester (DHA) com efeitos benfcos na fun-
o hpatica, na viso e no tonus muscular,
mais notrios quando o tratamento se inicia
antes dos 6 meses de vida.
Para saber mais
www.eimaep.org/spdm/index.htm
ROSNAOLXSIVFJSOMZPEPUEJLAROTBCG
OIENDPLAMWOLJBHUWRTYSFGHCVAU
NAOCBRKVMSLXSIVFJSOMZPEQOIEND
MZNDICEWOLJBHUWRTYSFGHCVAUN
02
22
24
38
42
60
70
72
84
98
100
118
128
132
Cornelia de lange
Costello
Fabry
Fibrose Qustica
Ictiose Lamelar Congnita
Leucemias
Linfomas
Osteogenesis Imperfecta
Rett
Rubinstein-Taybi
Usher
X-Frgil
XYY
Prefcio
Porfria Aguda Intermitente
Prpura Tombocitopnica Imune
Distrofas Musculares
Drepanocitose
Gaucher
Gist
Grito de Gato
Joubert
Machado-Joseph
Marfan
Mieloma
Smith-Magenis
Smith-Lemli-Opitz
Spina Bfda
Vogt-Koyanagi-Harada
Yersimiose
Acondroplasia
Acromegalia
Angiodema Hereditrio
04
08
12
26
32
46
50
52
64
74
76
78
88
92
102
104
108
120
134
Bernard-Soulier
Bheet
Ehlers-Danlos
Esclerose Tuberosa
Hipertenso Arterial Pulmonar
Huntington
Kabuki
Kawasaki
Neurofbramatose tipo 1
Q Febre
Trissomias
Turner
Wilson
Wolf-Hirschhorn
Zellweger
16
18
34
36
54
58
66
68
80
96
112
116
122
126
136
SNAOLXSIVFJSOMZPEPUEJLAROTBCGGQ
Ttulo
Doenas Raras de A a Z
Projecto
Companhia de Ideias
Coordenao
Paula Brito e Costa
Apoio Edio
Ana Cruz
Marina Caldas
Arte e Design da Capa
Ana Figueiredo
Hugo Amaral
Susana Garrucho
Reviso
Maria Miranda
Produo
Joyce Alberti
Edio Digital
Espiral Conhecimento, Lda
Coordenao Editorial
Paula Simes
Impresso
Depsito legal
1 Edio
Lisboa, Maro de 2009
Para
Fedra Federao das Doenas Raras de Portugal
Publicao
Companhia de Ideias
Av. Ant. Augusto Aguiar, 150 F, 2 Esq 1050-021 Lisboa
reservados todos os direitos