REHABILITACIN DEL PACIENTE LARINGECTOMIZADO

Autor Colaboradores Dr. Lus lvarez Lami Dra. Ana Cecilia Bermdez Mendoza, Lic. Mara Esther Muoz Hermida, Lic. Raiza Gata Prez. Servicio INTRODUCCIN La laringectoma total por cncer larngeo es una de las condiciones patolgicas ms mutilantes y ms frustrantes que puede sufrir un paciente. En pases desarrollados como los Estados unidos se operan 8000 personas todos los aos. En nuestro pas no tenemos esa estadstica exacta pero la tendencia parece ser hacia el aumento de los casos dado el hecho de que el hbito de fumar en la poblacin empieza cada vez ms temprano. El cncer larngeo Tiene mayor prevalencia a partir de los 50 aos de edad. Es 10 veces ms frecuente en el hombre que en la mujer. Se dice que la rehabilitacin del laringectomizado debe comenzar antes de la operacin. Significa que es til para el paciente el que conozcamos algunos aspectos relacionados con su habilidad para ciertas realizaciones vocales como la imitacin de sonidos, la realizacin voluntaria de un eructo, su personalidad, y cualquier otro aspecto que pueda ayudar despus a la rehabilitacin. En esa visita pre operatoria es conveniente tambin mostrarle al enfermo un caso ya rehabilitado para reforzarle la conviccin de que podr hablar de nuevo si se le hace una terapia adecuada y l se muestra activo y cooperador. Hay tres condiciones laringectomizado: fundamentales hacia las que puede derivar un Logopedia y Foniatra

Colocarle una prtesis fonatoria en el propio acto quirrgico Proveerle de una prtesis electrnica externa Ensearle una pseudovoz esofgica por medio de ejercicios fonitricos.

La primera condicin (prtesis fonatoria), es una fstula traqueo-esofgica separada por una lmina de material apropiado (silicona), que vibra al paso del aire desde la trquea. Ello produce una pseudovoz que permite la comunicacin al paciente desde un inicio. Tiene sus desventajas, por ejemplo, se obstruye, puede ser asiento de hongos o bacterias, puede crear reaccin tisular de rechazo, etc.

La laringe electrnica externa tiene una batera de energa, un vibrador activado por un interruptor que se coloca contra la piel del cuello y emite un zumbido que se transforma en pseudovoz cuando el individuo articula. La enseanza de la pseudovoz a nuestro juicio, es el mtodo ideal si se tiene en cuenta que en nuestro medio no colocamos prtesis fonatorias (amen de sus contraindicaciones), y que no necesita un medio fsico o electrnico extrao para emitir el sonido del habla. Favorece la instauracin de la pseudovoz esofgica el hecho de que habitualmente se crea un reservorio areo en el tercio superior del esfago que al ser expulsado hace vibrar la zona estrechada del anillo de Killiam y la hipofaringe. La conservacin de la inervacin recurrencial y del larngeo superior de esta zona, la relajacin durante la inhalacin y la contraccin durante la emisin son condiciones necesarias para la rehabilitacin. La voz que se logra es adecuada para la comunicacin social. Su tono es grave, con un timbre ronco, una extensin entre 4 a 6 tonos y una intensidad variable. Clsicamente se conocen tres mtodos para crear esta pseudovoz: Mtodo de tragado del aire Mtodo de inhalacin Mtodo de inyeccin. Al mtodo que utilizamos le llamamos mtodo de aspiracin para recalcar que la aspiracin area sea bucal pura, a diferencia del mtodo de inhalacin que preconiza la entrada de aire mediante inspiracin normal, cosa que crea un sonido innecesario a nivel del traqueostoma que empaar el sonido deseado. Esa aspiracin de aire es inyectada luego hacia el esfago para en un segundo paso y mediante una contraccin abdominal, emitir un eructo sonoro. La ablacin de la laringe no solo provoca la prdida total de la voz, sino que trae aparejado otros trastornos entre los que estn: Anosmia Prdida del gusto Disminucin del reflejo tusgeno Disminucin de la capacidad de esfuerzo fsico Modificacin de hbitos de vida Trastornos respiratorios, digestivos, deglutorios Limitacin laboral Prdida de la autoestima y depresin psquica

Todo ello es necesario tenerlo en cuenta para brindar un mejor apoyo al paciente y una mejor orientacin a sus familiares con el fin de que contribuyan de un mejor modo a la rehabilitacin. El pronstico del laringectomizado es bueno, sobre todo si comienza la rehabilitacin en los alrededores del mes de operado. El paciente logra tener una comunicacin social adecuada entre 6 meses a 1 ao. Sin embargo, existen ciertas condiciones que pueden demorar o impedir la adquisicin de la pseudovoz como son: Estenosis alta del esfago Reseccin del anillo superior del esfago Divertculos y fstulas en pared esofgica o hipo farngea Espasmos permanentes del orificio esofgico Edad avanzada Trastornos intelectuales o trastornos graves de personalidad Hipoacusia Poca habilidad cinestsico motriz Pobre entorno familiar Comienzo tardo de la rehabilitacin Por la frecuencia de casos cada vez ms creciente, por lo importante que resulta devolver a la sociedad con secuelas mnimas y una mejor calidad de vida a un ser humano que ha tenido la desdicha de perder un rgano fundamental para la comunicacin con los dems, y por la posibilidad de acortar el tiempo de su rehabilitacin hemos decidido protocolizar la rehabilitacin del laringectomizado. OBJETIVOS Acortar la rehabilitacin del laringectomizado. DESARROLLO Se har la historia clnica del paciente, en la que sern parmetros importantes a consignar: Edad Sexo Antecedentes de hipoacusia Trastornos intelectuales o psiquitricos u otros, Escolaridad Profesin Tiempo de evolucin (Cundo fue operado?)

Entorno familiar

Si se considera necesario se interconsultar con psicologa o psiquiatra. Recibir explicaciones sobre lo que consiste su problema y sus posibilidades rehabilitatorias. Se le mostrarn paciente rehabilitados o en fase de ello. La consulta ser colectiva. Comenzar con la tcnica inicial del laringectomizado, haciendo hincapi en la aspiracin bucal y en la contraccin abdominal. Cuando el paciente logre el eructo con la (p), se proceder a unir sta a las diferentes vocales. Los pasos subsiguientes sern: P, T, K con diferentes vocales Dos slabas sin sentido con P, T, K con dos tomas de aire Dos slabas sin sentido con P, T, K con una toma de aire Tres slabas sin sentido con P, T, K con dos tomas de aire Tres slabas sin sentido con P, T, K con una toma de aire Sinquinesia fsico vocal (SFV) Cuatro slabas sin sentido con P, T, K con dos tomas de aire Cuatro slabas sin sentido con P, T, K con una toma de aire

La sinquinesia fsico vocal (SFV) se mantendr hasta alcanzar una intensidad de la voz moderadamente fuerte. Posteriormente comenzaremos con ejercicios en el mismo orden con las consonantes B, D, G Palabras con sentido de 3 y 4 slabas combinando sonidos con P, T , K con los de B, D, G Palabras con sentido de 3 y 4 slabas con B, D, G. Se sustituir la sinquinesia fsico vocal (SFV) por la ( p) larga Palabras con J, F, S Frases de dos palabras con una sola toma de aire Oraciones cortas con dos tomas de aire oraciones cortas con una toma de aire Oraciones largas con dos tomas de aire Lectura de prrafos sealando las pausas Masticacin sonora verbal Oraciones interrogativas Oraciones admirativas Oraciones contrastantes Lectura de poemas Masticacin sonora natural

Canto

La realizacin de estas tcnicas puede ser facilitada mediante el uso de la computadora. Los casos se vern por consulta dos veces por semana al igual que en el departamento tcnico. Las sesiones de ejercicios sern colectivas y durarn como promedio 40 minutos en dependencia de la cantidad de pacientes. EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Recursos materiales Logopeda y personal auxiliar con entrenamiento especfico Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA

Plan%
>90 95 95 95 95 100 100 Plan% >90 >90 >90 Plan % >90 >90 >90

Bueno
>90 95 95 95 95 100 100 Bueno >90 >90 >90 Bueno >90 >90 >90

Regular
81-89 90-94 90-94 90-94 90-94 Regular 80-90 80-90 80-90 Regular 80-90 80-90 80-90

Malo
< 80 < 90 < 90 < 90 < 90 <100 <100 Malo < 80 < 80 < 80 Malo < 80 < 80 < 80

Organizativos

Base de datos electrnica Indicadores de proceso % pacientes laringectomizados que hayan tenido visita pre operatoria % pacientes laringectomizados que comien cen rehabilitacin a los dos meses o antes. % pacientes laringectomizados con el orden establecido de indicaciones teraputicas Indicadores de Resultados % pacientes con diagnstico confirmatorio a partir de la consulta # 4 % pacientes con mejora ostensible de algn parmetro vocal por apreciacin clnica y opinin del paciente despus de 6 meses % pacientes laringectomizados que se manifiestan satisfechos de resultados obtenidos

Informacin a pacientes y familiares Se informa sobre el pronstico rehabilitatorio a los familiares y al paciente. Se darn por escrito la explicacin de cada tcnica y se le orientar para la casa la realizacin de los ejercicios, todos los das, varias veces al da durante 15 a 20 minutos.

Bibliografa

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Logopdico

Pedaggico.

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