PSICOLOGIA, SADE & DOENAS, 2003, 4 (1), 69-82 REFLEXES SOBRE A VISITA MDICA EM UM HOSPITAL-ESCOLA Luciana Martins, Julieta

Quayle, Maria L. Livramento, & Mara C. Souza de Lucia. Diviso de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. RESUMO: A visita mdica faz parte da rotina de um hospital-escola. Nela, so apresentados casos e discutidas as condutas mdicas, os exames, as cirurgias e os medicamentos. Visa atingir objetivos didticos, constituindo um importante instrumento para o aprendizado dos estudantes e residentes de medicina. Entretanto, essa prtica pode ter efeitos negativos sobre os pacientes. Este estudo visou investigar os sentimentos e as idias despertados a partir da visita mdica em pacientes internados na Enfermaria da Unidade de Transplante Renal (UTR) da Diviso de Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP. Foram entrevistados 55 pacientes e os dados foram analisados segundo o mtodo qualitativo de anlise do Discurso do Sujeito Coletivo. Observou-se que a visita percebida pelo paciente de maneira ambgua e conflitiva. Referem dificuldades para compreender o que dito a respeito de sua doena e sentemse desinformados, desamparados e excludos de seu prprio tratamento. Por outro lado, sentem-se acolhidos e prestigiados quando recebem por parte de toda equipe, no momento da visita, ateno e informao sobre sua doena e tratamento. Foram feitas sugestes para o melhor aproveitamento da situao de visita mdica no hospital-escola, de modo que, sem perder seu objetivo didtico, ela possa assumir um papel mais efetivo na assistncia ao paciente. Palavras chave: Hospitalizao, Relao mdico-paciente, Visita medida. REFLEXIONS ABOUT THE MEDICAL VISITS AT A UNIVERSITY HOSPITAL ABSTRACT: The medical visit is a routine at a university hospital. It has didactic purposes and clinical cases, diagnostic techniques ant treatment possibilities are discussed. Probably its the most important learning tool for medicine studen ts and residents. However, this practice may have negative effects on some patients. This study aimed at investigating the ideas and feelings awaked by this procedure in hospitalized patients during medical visits at the Kidney Transplant Unit of the Urology Departmen at Hospital das Clnicas, So Paulo University. Fifty-five inpatients were interviewed. The answers were analyzed according to the Collective Subject Speech qualitative approach. Data point out that patients have an ambiguous and conflictive perception of medical visits, referring difficulties to understand medical expressions, feeling abandoned and excluded from their own treatment. On the other hand, they feel protected and important when they receive attention and information by the medical staff. Suggestions were made aiming at the better use of the situation so that without losing its didactic objective the assistencial aspect may be improved. Key words: Doctor-patient relationship, Hospitalization, Medical visits.

Trabalho realizado na Enfermaria Unidade de Transplante Renal (UTR) da Diviso de Clnica Urolgica do HCFMUSP.
A visita mdica faz parte da rotina de um hospital-escola. Nela so apresentados casos e discutidas as condutas mdicas, os exames, as cirurgias e os medicamentos. Visa atingir objetivos didticos e assistenciais, possibilitando uma oportunidade de aprendizado para estudantes e residentes em medicina, alm de garantir a qualidade do atendimento mdico. Segundo Lima Filho (1990), a partir do sculo XIX, o exame do doente diante de uma assemblia de vrios estudantes tornou-se rotina em todo o mundo, constituindo a clssica visita mdica, mtodo privilegiado para o ensino aos estudantes de medicina. Este autor, porm, critica a discusso do caso perante o paciente e seu companheiro de quarto, alegando que expe sua intimidade. Acredita que esta prtica de ensino deveria ser feita individualmente, com recato e respeito ao paciente. Cada visita mdica tem a sua particularidade, variando de acordo com a caracterstica da equipe, a especialidade mdica, a personalidade do professor que a conduz e a patologia envolvida. Entretanto, h um ponto em comum em todas as visitas mdicas: seu objetivo didtico. Nessas visitas, os casos sempre so apresentados e discutidos em busca do diagnstico e da teraputica mais adequados para cada paciente, para que este processo sirva como modelo de aprendizagem para os profissionais envolvidos. No momento da visita a participao do paciente, em geral, restrita. Algumas vezes ele passa por um exame fsico, em outras ocasies, responde perguntas sobre sua vida e sua famlia, com o objetivo de esclarecer a origem e o desenvolvimento da doena. O paciente permanece no leito e assiste discusso de seu caso, sendo consultado apenas para esclarecimento de dvidas a respeito de sua vida, histria pessoal ou antecedentes familiares. Durante a visita no levado em conta o interesse do paciente em saber sobre seu estado e como vai transcorrer o tratamento, o que pode despertar ansiedade. Algumas vezes, a equipe mdica no percebe este sentimento. O discurso usado pelos membros da equipe mdica bastante tcnico, considerando-se que o objetivo educacional: a troca de experincia e aprendizado intensa e visa aprimorar o conhecimento. Raramente essa linguagem compreendida pelos pacientes, que se sentem excludos de seu prprio tratamento. Estudos acerca da visita mdica e suas repercusses na relao mdicopaciente, no tratamento e na evoluo da doena vm merecendo destaque na literatura especializada. Miller e Hafner (1991, cit. in Quayle, 1998) consideram que a rotina da visita mdica aumenta o nvel de ansiedade dos pacientes. Wartman et al. (1983, cit. in Quayle, 1998) verificaram que os pacientes estavam satisfeitos com a informao cientfica, mas insatisfeitos com a comunicao dos mdicos durante a visita. Em outros estudos desenvolvidos no Brasil, sobre a percepo que o paciente tem da visita mdica em um hospital-escola, Brescia e Quayle

observaram que a maioria dos pacientes entrevistados tinha uma percepo positiva em relao visita mdica, considerando-a uma oportunidade de estar em contato com a equipe mdica e saber um pouco mais sobre sua doena. Referiam, entretanto, a existncia de conflitos em relao ocorrncia da visita, dificuldades em compreender o que era dito pelos mdicos, sentindo-se desinformados e expostos. A visita mdica aos pacientes transplantados no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) ocorre todos os dias. A cada dia da semana, existe um mdico assistente responsvel e uma vez por semana ela realizada por uma equipe multiprofissional, composta por professores, mdicos assistentes, residentes da Unidade de Transplante Renal, psicloga, assistente social e a enfermeira. Eventualmente, h a participao de mdicos visitantes externos, interessados em aprender. Durante a visita, o grupo de profissionais vai de leito em leito, discutindo os casos. A histria do paciente apresentada pelo residente responsvel pelo leito, que deve descrever a evoluo do transplante e a situao atual do paciente, bem como o resultado dos ltimos exames colhidos e a medicao imunosupressora que est sendo utilizada. Segue-se uma discusso clnica e didtica das informaes trazidas, visando especialmente o aprendizado dos profissionais envolvidos e tambm o estabelecimento de novas diretrizes de tratamento, a solicitao de exames e mesmo uma deciso de alta do paciente. Esta discusso acontece na presena do outro paciente que ocupa o mesmo quarto, sendo que em cada quarto h apenas dois leitos. O tempo de durao da visita varivel, de acordo com o que suscita cada caso. O presente estudo foi desenvolvido tendo como referncia a prtica da visita mdica em um hospital-escola. Seu objetivo foi conhecer os sentimentos do paciente, identificando suas expectativas, preocupaes e receios, despertados durante a visita mdica, quanto internao e ao tratamento. O adoecimento e a internao. O avano da medicina com as descobertas alcanadas pelas cincias biolgicas, bem como o progresso tecnolgico e o desenvolvimento das tcnicas e procedimentos laboratoriais, parecem impulsionar incessantemente o profissional mdico para a especializao em setores do corpo humano, mesmo porque um nico profissional no seria capaz de aambarcar todo o conhecimento e informao disponvel. A minuciosidade profissional e a necessidade de conhecimento aprofundado desenvolveram-se tanto que temos hoje mdicos especialistas em partes cada vez mais especficas no corpo humano. Se, por um lado, a especializao dos profissionais mdicos propiciou melhor desempenho na obteno da cura e do restabelecimento do corpo dos doentes, por outro lado, desenvolveu-se a descaracterizao do doente como um ser completo. A preocupao com a exatido, a ampliao do conhecimento mdico e a proliferao dos modernos mtodos investigativos, amparados no positivismo e nos mtodos de pesquisa cientfica, culminaram na excluso dos aspectos subjetivos do doente. Estes so os elementos vivenciais e psquicos do paciente, que esto envolvidos em sua doena, mas no so passveis de comprovao, quer pelo mtodo experimental, quer pelo cientfico).

Geralmente, o adoecer um acontecimento inesperado que acomete tanto o fsico quanto o psquico do indivduo. Ao se dar conta de sua doena, o paciente sente-se angustiado, confuso, amedrontado, invadido por sentimentos de desamparo, culpa e vergonha. Diante disso, o paciente pode ativar mecanismos de defesa mais primitivos como, por exemplo, o pensamento mgico (o mdico faria desaparecer os seus problemas, os sintomas e a doena) ou a negao da doena, o que muitas vezes estaria impedindo-o de aceitar e concretizar um tratamento adequado. Como resultado de observao da prtica clnica, importante salientar que no existem regras para o comportamento do indivduo doente. Cada um adoece sua prpria maneira, dependendo de suas experincias e histria de vida. Assim sendo, a mesma patologia clnica pode suscitar sintomas e efeitos diferentes e peculiares a cada paciente. O adoecer desencadeia um processo de total mudana no indivduo, forando-o a procurar uma adaptao a novas formas de vida e relacionamento, tanto consigo prprio quanto com os outros. Nos primrdios da prtica mdica, a comunicao verbal era fortemente enfatizada, pois era o nico instrumento disponvel para se obter informaes sobre o paciente. Os mtodos de investigao e os exames eram precrios e escassos e, para piorar a situao, a religio, com seus dogmas, dificultava os estudos de anatomia e proibia os exames fsicos em pacientes vivos. A nica forma investigativa era o mdico estabelecer uma relao slida com o paciente, baseada na confiana e interesse, atravs de longas conversas sobre os sintomas, histria familiar, ambiente e vivencia. Com o avano da medicina, atravs do crescimento da indstria farmacutica e da tecnologia, e com a especializao de seus profissionais, o mdico acaba cada vez mais tendo o direito e o poder de manipular, cortar, examinar e tocar o corpo, de curar e decidir sobre a vida e a morte. A relao com o paciente vai se tornando mais distante, uma vez que a necessidade das palavras vai sendo substituda pelos aparatos tecnolgicos. Quando encontramos a instituio servindo como mediadora entre o mdico e o paciente, percebemos ela que estabelece as relaes entre o paciente e os diversos setores de cuidados. Porm, necessrio lembrar que foram os prprios mdicos os responsveis pela criao das instituies. Neste contexto de avanos tecnolgicos e com a presena da instituio entre o mdico e o paciente, podemos perceber que o relacionamento mdico-paciente se transforma em um processo complicado. Entretanto, este relacionamento de grande importncia para um tratamento bem sucedido. A respeito disso, Balint (1984) afirma que o remdio mais utilizado na prtica mdica a figura do prprio mdico, que, portanto, deve ser conhecida e aproveitada da mesma maneira que os demais medicamentos, ou seja, em sua posologia, efeitos colaterais e toxicidade. Os recursos tecnolgicos de que se utiliza a medicina atual, em algumas situaes abusivamente, podem interferir na relao mdico-paciente, inibindo at a espontaneidade do raciocnio sobre o caso em foco. Tais recursos s vezes so usados pelo mdico com dificuldade de comunicao como substitutos de um verdadeiro dilogo mdico-paciente e no como auxiliares para o diagnstico. Ao buscar auxlio

mdico, o paciente procura algo mais que o restabelecimento de um processo biolgico desorganizado. Ele deposita na figura do mdico suas expectativas de esperana e de temor. Todo o seu mundo passa a girar em torno do seu mal, e o paciente torna-se em parte uma criana assusta da, que espera que o mdico, com seus poderes mgicos e onipotentes, anteriormente atribudos aos pais, o console, o cure e o acolha. Por outro lado, teme o veredicto quanto gravidade de seu problema ou mesmo a condenao morte implcita em processos mais severos. A respeito disso, Portella Nunes (1984, prefcio, in Ballint, 1984) comenta: A doena constitui para o homem, uma ameaa de dor, de invalidez e de morte. Desenvolve-se por isso um sentimento de insegurana e de necessidade de apoio que reedita a situao primitiva de relao da criana medrosa com a me. Todo paciente tem muito de criana medrosa que procura a me-mdico em busca de apoio. O ambiente hospitalar tal qual o conhecemos hoje, pode trazer conforto e continncia, mas tambm traz ansiedade e conflitos. A prtica mdica com reduzido envolvimento pessoal torna o hospital um ambiente frio, impessoal, autoritrio e com uma hierarquia de submisso que segrega. O adoecimento e suas limitaes, contudo, tambm colaboram para o aparecimento do sentimento de excluso. O paciente internado retirado da sua vida cotidiana, de seu mundo de referncias (trabalho, amigos, famlia). A hospitalizao pode ser entendida como uma perda da privacidade, como a concretude da quebra das certezas e convices, significa entrar em contato com a idia de finitude. Quando o paciente est internado, na maioria das vezes, no tem opo, est acamado e merc de tudo e de todos, pois sua vontade postergada, seus desejos restringidos, sua intimidade invadida, seu mundo relacional rompido e seu trabalho impedido. Ele deixa de ser sujeito e passa a ser um objeto da prtica mdico-hospitalar, sua individualidade suspensa e, assim, acaba transformando-se em mais um caso a ser contabilizado, estudado, tratado. importante sinalizar que o hospital e a internao podero ter diversos significados para o paciente. Eles dependero da natureza da doena, da personalidade e histria atual e pregressa do paciente. Este estudo visou investigar os sentimentos e idias despertados a partir da visita mdica em pacientes internados na Enfermaria da Unidade de uma unidade de Transplante Renal. MTODO Participantes - Para este trabalho foram entrevistados 55 pacientes internados na Enfermaria da Unidade de Transplante Renal da Diviso de Clnica Urolgica do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP). Todos os pacientes entrevistados eram portadores de Insuficincia Renal Crnica Terminal (IRCT) que realizaram transplante renal como forma de tratamento. Devido a essa condio so internados com freqncia. Dos 55 pacientes entrevistados, 26 (47%) eram do sexo masculino e 29 (53%) eram do sexo feminino. Suas idades variavam entre

14 e 67 anos, sendo 40 anos a mdia de idades. Desses pacientes, 21 so casados, 25 so solteiros, 4 so vivos, 4 so separados e 1 divorciado. Entre eles, 12 exercem atividade remunerada, 17 so aposentados, 6 recebem auxlio doena, 9 so estudantes e 11 se ocupam dos afazeres domsticos. No que se refere escolaridade, 17 tinham ensino fundamental incompleto, 11 ensino fundamental completo, 8 o ensino mdio incompleto;11 tinham o ensino mdio completo, 1 tm o superior incompleto, 5 tm o superior completo e 2 so analfabetos. Desses pacientes, 48 tinham feito seu primeiro transplante, 5 j estavam no segundo transplante e 2 no terceiro transplante renal. Nesses transplantes, 33 eram de doadores cadver e 22 de doadores vivos. Todos os pacientes foram entrevistados no ps-operatrio, sendo que 26 (47%) estavam no ps-operatrio imediato e 29 (53%) no ps operatrio tardio, o tempo de transplante variava entre 4 semanas a 25 anos. Participaram deste estudo os pacientes transplantados que tiveram seu caso discutido na visita mdica, com exceo das crianas, dos portadores de seqelas neurolgicas ou distrbios psiquitricos significativos (que pudessem comprometer a compreenso das questes formuladas), pacientes internados para estudo pr-transplante e doadores. Material Todos haviam participado da visita mdica e nela tiveram o seu caso discutido quando foram contatados pela Psicloga para participar do estudo. Os pacientes foram entrevistados logo aps a visita mdica. Seguia-se um roteiro semi-dirigido e deixava-se o paciente livre para se expressar sobre os temas gerais investigados. Os dados foram estudados segundo o Mtodo Qualitativo de Anlise do Discurso do Sujeito Coletivo, utilizado em pesquisas na rea social, criado e desenvolvido por Fernando Lefvre (1999), docente da Faculdade de Higiene e Sade Pblica da Universidade de So Paulo. A utilizao deste mtodo tem por objetivo tornar mais evidente as representaes sociais dos pacientes sobre a visita mdica. Consiste em reunir, em um discurso sntese, as expresses-chave de vrios discursos individuais emitidos como resposta em uma entrevista semidirigida. Os discursos individuais foram submetidos a uma anlise de decomposio, atravs das figuras metodolgicas propostas por Lefvre: idia central (afirmaes que permitem traduzir ou resgatar o essencial do contedo discursivo), expresses-chave (transcries literais de partes mais significativas dos depoimentos), discurso do sujeito coletivo (reunio de vrios discursos individuais num s discurso-sntese). RESULTADOS O Discurso do Sujeito Coletivo sobre a visita mdica Os dados colhidos foram analisados seguindo o Mtodo Qualitativo de Anlise do Discurso do Sujeito Coletivo e apontam dez discursos diferentes em relao visita mdica. So eles:

1. A visita mdica um cdigo No entendi nada, parece que eles tm um cdigo para falar, eles falam numa lngua enrolada, no d para entender direito, eles falam muito rpido, s eles entendem a linguagem deles, eles usam termos que a gente no entende, tudo por cdigo, palavras que eu no entendo, outro idioma que eu pouco entendo, s eles mesmos que sabem os termos e as palavras, quando esto em equipe eles falam entre eles, eles falavam grego, no entendo bem o palavreado deles, a linguagem deles tcnica eu no entendo. 2. A visita mdica propicia segurana e confiana Sinto mais segurana porque tenho mais explicaes do que est acontecendo comigo, fico sabendo o diagnstico, senti confiana, estou sendo assistida por uma equipe, quem veio me ver hoje quem sabe mais, as orientaes dele so muito vlidas, d at um certo alvio porque vejo o esforo da equipe para tentar melhorar o paciente, senti firmeza, vrios mdicos e outros psgraduandos, a equipe toda em cima discutindo, confio no mdico, me sinto amparado. 3. A visita mdica mostra divergncias de conduta So opinies divididas, cada dia um mdico diferente, isso s vezes confunde um pouco, entendo como se cada um fosse professor de uma matria e faz um recorte sobre o caso, cada um defende a sua tese e a gente fica perdida, cada um tem uma opinio, depois fica sempre uma dvida porque no sei o que est acontecendo e o que pode acontecer. No tenho uma definio, esse negcio de os mdicos passarem todos os dias confunde a cabea da gente, cada um que vem d uma opinio, cada um fala uma coisa, no sei quem o certo e quem no. Cada dia eles falam uma coisa, fica todo mundo dando palpite e eu no sei ao certo o que , o Doutor Residente comeou a falar e foi interrompido, foi a maior briga entre os Doutores, d a impresso que eles no sabem o que fazem, fica uma dvida. 4. A visita mdica causa medo A visita de sexta diferente dos outros dias, assusta a gente, medo do que o doutor possa falar a respeito do meu rim, fica mais suspeito o que ele vai falar sobre mim, eles falam alto e assustam a gente, no falei porque tive medo do doutor ficar bravo, s vezes tem paciente que tem medo de falar. 5. A visita mdica exclu a fala do paciente Acho que eles deveriam deixar o paciente falar, eles no do muita chance da gente falar, s vezes tenho vontade de falar mas no falo, melhor ficar quieta, eu no vou falar com toda a Junta Mdica a presente, dizer o que eu sinto, pois eles vo me perguntar o que eu entendo de medicina, a impresso que o paciente no sabe nada, acho que, se pudesse falar com detalhes o que sinto, ajudaria no tratamento, a doena est no paciente, e o mdico deve ouvir e dar ateno.

6. Na visita mdica h falta de ateno, esclarecimento e desinteresse Eles no falaram quase nada do meu caso, falaram sobre outras coisas do caso ao lado, no era da gente que eles estavam falando, eles nem falaram de mim, s vezes parece que eles esto falando de outra pessoa, deu para ter certeza que eles no estavam falando de mim, j entraram falando de outras coisas do quarto anterior, sobre o meu problema no houve uma discusso, durante a discusso no houve esclarecimento, eles nem olharam o exame. 7. A visita mdica provoca desconforto e frustrao Por um lado, bom porque no fico pensando e remoendo coisas, mas, por outro, fica um vazio, fiquei frustrada, esperava alguma resposta ou explicao que no veio, fico tensa quero prestar ateno para tentar entender mas no consigo, sinto que o interesse deles e que o paciente no fica sabendo nada, deixa a gente preocupada, fiquei desapontado, fiquei chateada e decepcionada, fiquei nervosa pelo fato de saber que fui o nico caso aqui. 8. A visita mdica uma prtica de ensino A visita uma aula, palestra boa, discutem com quem sabe mais os outros vo aprendendo, havia mdicos de fora, e o doutor estava ensinando aos outros, parece uma aula dada aos mdicos novos. 9. A visita mdica esclarecedora Entendi que eles descobriram a causa da minha febre e da infeco de urina, peguei uma infeco muito grande e por causa disso perdi a funo renal, estou internada para investigar a perda de protena, eles falam como est indo o paciente e evoluo do transplante. 10. A visita mdica propicia conforto e amparo bom quando os mdicos vem aqui na sala conversar com a gente, gosto porque sinto que os mdicos se interessam pela gente, anima o fato deles virem aqui conversar. Apesar de todo avano da medicina atravs dos sculos, de todo o apoio tecnolgico recebido pelos mdicos e dos meios de investigao e diagnstico modernos, podemos observar que o paciente continua fragilizado emocionalmente, atemorizado com o adoecimento, muitas vezes, lidando com um prognstico desfavorvel. Por outro lado, percebemos que os avanos tecnolgicos tm por vezes comprometidos a relao mdico-paciente, substituindo as longas conversas por arrojados instrumentos de diagnstico. Os dados levantados e analisados qualitativamente em nosso estudo mostram que a visita mdica, dentro dos moldes como vem sendo conduzida, pode despertar sentimentos conflitivos, dvidas e medo, que comprometem a manuteno e a evoluo do tratamento. Considerando que este estudo foi desenvolvido em uma clnica de doentes crnicos, devemos lembrar que jamais poderemos supor uma cura e que quaisquer que sejam os tratamentos aplicados, so apenas tentativas para melhorar a qualidade de vida do paciente. A linguagem usada pelos mdicos,

durante a visita, entendida pelo paciente como um cdigo. Como o objetivo da visita uma prtica de ensino, vemos que, por um lado, ela atende ao objetivo didtico, mas, por outro, dificulta a compreenso pelo paciente de seu real estado de sade: ... no entendi nada... eles usam termos que a gente no entende... eles falam numa lngua enrolada... (sic) Esta situao, portanto, pode gerar ansiedade e suscitar no paciente a criao de fantasias atemorizantes sobre o seu caso. Entretanto, o fato de os mdicos irem at o leito discutir sobre o caso traz segurana e confiana. O paciente sente-se importante, valorizado e prestigiado. Assim, a visita mdica proporciona ao paciente um certo conforto ao perceber que est sendo assistido por uma equipe: ... sinto mais segurana... d at um certo alvio porque vejo o esforo da equipe para tentar melhorar o paciente... me sinto amparado... (sic) Neste caso, a percepo do paciente bastante positiva, restabelecendo o vnculo com o mdico, to importante para a evoluo do tratamento. Relembremos aqui o comentrio de BALINT sobre a figura do prprio mdico tambm ser uma valiosa droga que, se bem administrada, traz benefcios ao paciente. Na situao de discusso em equipe, surgem algumas divergncias sobre a conduta a ser seguida, o que claramente percebido pelo paciente. Este acontecimento faz com que ele se sinta inseguro, deixa-o em dvida e leva-o a questionar os procedimentos: ... so opinies divididas... cada um fala uma coisa... confunde a cabea da gente... e eu no sei ao certo o que ... quem o certo e quem no... depois fica sempre uma dvida... (sic) Este acontecimento pode causar um enfraquecimento do vnculo com o mdico e a no aderncia do paciente ao tratamento, pois ele no sabe em quem depositar sua confiana. A prtica da visita mdica desperta o medo inerente ao ser humano quando se trata de sua sobrevivncia; o medo de ser condenado, de se confrontar com uma real ameaa: ... medo do que o doutor possa falar do meu rim... fica mais suspeito o que ele vai falar sobre mim... (sic) Ao mesmo tempo, percebe-se tambm presente o medo da figura do mdico e da autoridade que ele representa: ... a visita assusta a gente... eles falam alto... no falei porque tive medo do doutor ficar bravo... s vezes tem paciente que tem medo de falar... (sic) Esta reao de medo natural. H de se entender que o medo primitivo do ser humano sempre estar presente quando ele se sente ameaado. Est intimamente ligado ao adoecer e forma como o paciente assumiu sua doena. O medo da autoridade do mdico refere-se figura paterna freqentemente atribuda a ele. A rotina do hospital-escola determina a visita mdica como um importante instrumento de aprendizado para o mdico residente. Por seu objetivo didtico, deixa em segundo plano a participao do paciente, o qual se sente excludo: ... acho que se pudesse falar o que sinto ajudaria no tratamento... a doena est no paciente e o mdico deve ouvir e dar ateno... eles no do muita chance da gente falar... (sic)

Atravs destes discursos, percebemos que o paciente se sente excludo de seu prprio tratamento. Transforma-se em uma figura dissociada: de um lado, fica o acometimento fsico e, do outro um ser humano com uma histria pessoal, sentimentos, dvidas e vnculos familiares. Neste contexto, a pessoa humana no valorizada, e o paciente se ressente disso. Na enfermaria da UTR existem pacientes em diversos estgios da evoluo do transplante e com diferentes patologias. O quadro clnico de um determinado caso pode suscitar mais discusso e ateno do que o outro. Freqentemente, esta discusso se prolonga pelo corredor e algumas vezes at o quarto seguinte, e o paciente percebe isso: ... falaram do caso ao lado... deu para ter certeza que eles no estavam falando de mim... j entraram falando de outras coisas do quarto anterior... eles nem falaram de mim... (sic) Durante a visita, o paciente percebe a falta de ateno da equipe em relao ao seu caso. Sente-se sem esclarecimentos, e aquele desinteresse levao a sentir-se desamparado. O paciente internado sente-se isolado e v na visita a nica fonte de informaes sobre seu problema. Aguarda-a ansiosamente, criando a expectativa de obter nela a definio sobre o seu caso e a deciso de seu futuro prximo: ... fiquei frustrado. Esperava alguma resposta ou explicao que no veio... sinto que o interesse deles e o paciente no fica sabendo de nada... fiquei desapontado... (sic) O anseio e a expectativa criados pelo paciente no encontra abrigo no discurso mdico durante a visita. O contedo da visita e a discusso que se segue sobre o caso muitas vezes no satisfaz a sua necessidade de informao e esclarecimento. Essa situao contribui para o enfraquecimento do vnculo mdico-paciente. Alguns pacientes, entretanto, percebem o objetivo didtico da visita sem que isto interfira ou comprometa o seu tratamento: ... parece uma aula dada aos mdicos novos... discutem com quem sabe mais, os outros vo aprendendo... (sic) Trata-se de uma percepo neutra, que no interfere no vnculo mdicopaciente e no desperta sentimentos conflitantes. A minoria absorve do discurso mdico empregado durante a visita informaes satisfatrias a respeito de sua internao, da investigao e da situao atual: ... entendi que eles descobriram a causa da minha febre e da infeco de urina... peguei uma infeco muito grande, por causa disso perdi a funo renal... (sic) Esta percepo atende as expectativas do doente, preenche as suas necessidades, traz confiana e fortalece o vnculo mdico-paciente. Ao contrrio do que se poderia supor, esta percepo no est ligada escolaridade do paciente (alis uma dessas falas de um paciente analfabeto...), mas conduta da equipe mdica durante a visita. Alm do material analisado seguindo o Mtodo do Discurso do Sujeito Coletivo, podemos destacar outras percepes que no puderam ser classificadas. Contudo, elas so bastante ilustrativas sobre o efeito causado no paciente pelas visitas mdicas: Acho que eles no deveriam ter colocado um rim sujo. Foi negligncia mdica. Por que colocaram esse rim sujo? Ser que

no dava para lavar o rim e depois colocar? O doutor falou que o doador tem 60 anos e demorou muito para fazer o transplante. (sic) Estes relatos mostram o entendimento do paciente a partir do comentrio da equipe mdica sobre a perfuso inadequada do rim no momento da cirurgia de Nefrectomia (retirada do rim) do doador, a idade do doador e, ainda, o tempo de isquemia (supresso da circulao sangnea) do rgo. Estes discursos nos mostram dados distorcidos e percebidos como atributos negativos que podem desencadear uma m evoluo do transplante; gerando ansiedade e angstia nos pacientes. Os comentrios dos profissionais so pertinentes a uma discusso mdica e irrelevantes ao paciente devido a seu efeito iatrognico. Concluso Pelo estudo que realizamos, ficou claro que a visita mdica tal como geralmente conduzida percebida pelo paciente de maneira ambgua e conflitiva,confirmando achados de estudos anteriores em nosso meio. Os aspectos positivos levantados referem-se ao fato de estarem sendo assistidos por uma equipe, recebendo ateno e cuidados acerca de sua doena. Os pacientes sentem-se amparados ao perceberem a equipe preocupada em conduzir o tratamento da melhor maneira possvel e empregando todos os recursos disponveis. Em contrapartida, a linguagem mdica utilizada no atende necessidade de informao do paciente e dificilmente compreendida, o que desperta sentimentos desagradveis. Deve-se ressaltar que a condio de hospital-escola e o tipo de atendimento prestado, onde h vrios profissionais envolvidos com o mesmo paciente, dificultam o estabelecimento de relaes estveis entre o paciente e seu mdico. Salientamos que a visita envolve a viso do mdico sobre o paciente e sua doena, que atende apenas ao objetivo didtico, e a do paciente, que busca o aspecto estritamente assistencial. Para a melhoria da situao de visita mdica, o ideal seria a fuso destas duas vises. Sem prejudicar o objetivo didtico, mas privilegiando um espao para o esclarecimento de dvidas, o paciente ficaria mais informado e participante do tratamento. e bem utilizada, a visita constitui um instrumento para trazer inmeros benefcios ao paciente, ampliando sua capacidade de entender o que est ocorrendo e assumir responsabilidade pelo seu tratamento. A satisfao de sua necessidade bsica de informao e interao com a equipe mdica pode melhorar a sua aderncia ao tratamento. Brescia e Quayle (1998), em seu estudo sobre este tema, teceram breves sugestes valiosas sobre o aperfeioamento da prtica da visita mdica, para que ela possa trazer mais benefcios ao paciente. Cabe aqui relembr-las: chamar o paciente pelo nome; evitar discusses sobre os aspectos diagnsticos e teraputicos, principalmente os polmicos; orientar os profissionais para restringir as discusses somente ao necessrio

 oferecer ao paciente as informaes imprescindveis, em linguagem acessvel, para que ele possa entender e participar; evitar a crtica conduta de outros profissionais durante a visita. Complementando estas sugestes, podemos citar a recomendao que feita pelo CREMESP (cit. in apud Quayle, 1998, p. 64): Aos mdicos, professores e estudantes que durante suas prelees, aulas ou observaes, abstenham-se de comentrios alm dos exigidos para obteno dos dados anamnticos e semiticos indispensveis, reservando-se para, em separado, (proceder) a discusso do caso, diagnstico diferencial, hiptese diagnstica, teraputica e o prognstico, alm das consideraes supra citadas, a fim de evitar o constrangimento que tal prtica possa acarretar. REFERNCIAS
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