LAS PSICOTERAPIAS

Introduccin a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios

Juan Jos Ruiz Sanchez Justo Jos Sanchez Cano

Este libro presenta las principales orientaciones psicoteraputicas actuales y va dirigido a profesionales sanitarios. Considera que la relacin profesional-cliente es esencial en toda intervencin que se considere teraputica, aunque se trate de un contexto mdico no psiquitrico o psicolgico. Lejos de centrarnos en considerar esta relacin desde un marco general, como suele ser el enfoque habitual, pretendemos aportar un enfoque ms especializado y rico en posibilidades. Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque suscita, de la historia de las psicoterapias, los principales enfoques de estas, con sus principales conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos ms actuales en este campo. Nuestra propia formacin como psicoterapeutas (uno de nosotros es psiclogo clnico con formacin cognitivaconductual y el otro psiquiatra con formacin psicoanaltica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboracin con otros profesionales con distintas formaciones y procederes, nos ha enseado a estar atentos a otras posibilidades de intervencin efectivas y productivas. El conocimiento de otros enfoques amplia nuestras propias perspectivas de trabajo y las enriquece. Ninguno de los enfoques psicoteraputicos tiene una utilidad universal ni es ninguna panacea sin falta alguna. De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos inadvertidos o a perspectivas distintas, que pueden resultar complementarias. Tambin presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatra y psicologa clnica: la relacin entre psicoterapia y psicofrmacos. Esta relacin ha sido planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre el saber psicolgico y el saber mdico de una manera reduccionista. Actualmente, debido al trabajo conjunto de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud mental, y al uso frecuente de los psicofrmacos por el mdico general (y otros especialistas mdicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto comparativo de la efectividad, sino tambin; y cada vez ms, en el necesario trabajo integrativo. Por ltimo hacemos una relacin de algunas asociaciones y revistas de los enfoques psicoteraputicos referidos y direcciones de inters, al respecto, en Internet.

Juan Jos Ruiz Sanchez Justo Jos Cano Sanchez Ubeda, Mayo de 1998

1.EL PROBLEMA DE LA DEFINICIN DE LA PSICOTERAPIA Que es la psicoterapia? Parte de la dificultad de la respuesta a esta pregunta se encuentra en la naturaleza compleja y diversa de este campo. Actualmente existen una multitud de psicoterapias modernas que difieren en cuanto a sus supuestos subyacentes, focos de tratamiento, objetivos y mtodos para alcanzar esos objetivos. Parloff (1976) ha recabado la existencia de 130 enfoques teraputicos, Corsini (1981) lo estima en unos 250, y parece que el proceso de expansin y diversidad es continuo. Dada la pluralidad de enfoques psicoteraputicos, existe una amplia gama de definiciones de lo que es psicoterapia. Feixas y Mir (1993) intentan de recabar lo comn de las diversas definiciones, y definen la psicoterapia como:"Un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicolgicos para ayudar a resolver problemas humanos en el contexto de una relacin profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta como caracterstico de la psicoterapia. Otras destacan fines especficos en trminos de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento.... Respecto a quin practica la psicoterapia, la diversidad tambin es el factor comn. Hoy en dia, ninguna profesin puede pretender tener el monopolio de su prctica .Aunque la mayoria de los terapeutas suelen ser psiclogos o psiquitras,

tambien otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer esta actividad. Ahora bien, la actividad mas profesionalizada y especializada, al menos en la actualidad, suele estar bajo el cargo de psiclogos y psiquiatras (p.e servicios pblicos de salud mental), tendencia que podria ir cambiando con el desarrollo social. La diversidad tambien se refiere al "contenido" de la actividad psicoterapeutica, siendo esta el producto de la interaccin de diversos factores: las caractericticas del cliente, del terapeuta y de la relacin. Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son diferentes, aunque suelen ser temas comunes: la desesparanza, el aislamiento social, la desmoralizacin y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir al margen del fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad, desnimo e infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura subyacente, tambien va a influir en el enfoque y la orientacin que adopte el terapeuta. 2.DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultural occidental y procedente de la magia, la medicina, la filosofa y la religin. Todas estas actividades se refireren al hecho de que la vida humana es inherentemente problemtica. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los dems. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conductas anormales o desviadas socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia. A.Sociedades primitivas: En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estan conectadas a las metforas sobrenaturales y misticas. Las explicaciones son de tipo animista. La enfermedad se debe a un fenmeno de posesin, un alma extraa ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia terapeutica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o

chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsin del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecucin de este ritual puede adoptar tres formas:La primera consiste en expulsar al espiritu maligno mediante procedimientos "mecnicos" como los ruidos,los malos olores, o incluso golpeando al poseido;la segunda consiste en transferir el espiritu maligno a otro ser,en general un animal,y la tercera consiste en intentar extraer el espiritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psiquicos (prctica que luego retom y normalizo la Iglesia catlica). Las religiones organizadas tambien desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento ms racional que aparece despus en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao-Tse en China, Buda en la India, Tales de Mileto y Protgoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en comun el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo ms "real o verdadero". B.Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus origenes derivados de su tradicin filosfica y mdica.Se produce una transicin desde el animismo hasta la mentalidad racional (Lain, 1958). Aristteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platon habla de como el discurso bello produce un estado de armonia en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilita la accin de los productos qumicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platon observaciones sobre las pasiones, sueos e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosficas (p.e Academia platnica, Liceo aristotlico, Casa Jardin de Epicuro, etc) donde se cultivavan formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicolgico, como las tecnicas de autocontrol, recitacin, memorizacin y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una

doctrina filosfica sino tambien, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristoteles que proponia la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo trmino medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estica (Zenon de Citio, Epicteto,..) consistia en el control de las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la generaban (representaciones engaosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditacin y concentracin (un claro antecedente de las terapias cognitivas). Grecia es tambien una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepcin y clasificacin de las enfermedades y la conducta anormal.Hipcrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades.En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados rganos (corazn, cerebro higado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos especficos (sanguneo, flemtico, colrico y melanclico). La salud resultaria del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somtico, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicolgicas. La importancia de este olvido de lo psicolgico, segun Lopez Morales (1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos psicolgicos del ser humano. Galeno (128-200) desarroll la medicina hipocrtica. Dividi las causas de las enfermedades en orgnicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruacin y adversidades econmicas o amorosas. Ante estos trastornos proponia la guia de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayoria de los casos era necesaria un tratamiento somtico. C.Edad media y renacimiento:

Aunque el modelo galnico de la medicina sobrevivi durante la edad media, fue la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raiz de todo mal y la confesin en el procedimiento terapeutico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolucin: por un lado estaba la postura inquisitorial,que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y K.Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento",que podia llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola. La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una guia para evitar la vida viciosa,centrada en los ejercicios espirituales peridicos que debian durar practicamente toda la vida (concebia a la naturaleza humana como debil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantenia una vision mas optimista del cambio personal. Proponia una guia no solo para los ejercicios espirituales sino tambien para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoterapeutico actual, Ignacio de Loyola anticip metodos como el manejo de imagenes, jerarquias de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (metodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fu el padre Gilberto Jofr que en el siglo XV cre el primer hospital psiquitrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institucin se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional. D.Siglos XVI a XVIII Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la vision demonologica dominante, y ofreciern un enfoque ms humanista de los enfermos mentales. J.Luis Vives (1492-1540) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su marginacion deriva de la demencia o rareza de su conducta,

y resalta el papel de la expresion de las emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso (1493-1541) rechazo la idea demonolgica y enfatiz que las enfermedades mentales eran de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que producia el trastorno mental (de hay el termino luntico usado posteriormente). El mdico Robert Burton (1576-1640) era partidario de las causas psicolgicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham(1624-1689) fu de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente. Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolucin francesa Pinel introduce el tratamiento moral que basicamente consistia en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a travs de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares. E.Siglo XVIII y comienzo del XIX Desde la optica de la psicoterapia y la psicopatologia, dos son los nombres destacables de este siglo: F.J.Gall (1758-1826) y A.Mesmer (1758-1826). Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas areas del cerebro. Incluso los rasgos del caracter derivaban de areas especficas del cerebro. Adems afirmaba que la forma del crneo se relacionaba con el grado de extension y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se podia estudiar el caracter. A este metodo de dignostico le llam "frenologia". Mesmer, un mdico viens, proporciona un empuje clave a lo que despus ser la psicoterapia.Su aportacin bsica consisti en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendi,apoyado por la ciencia de su tiempo en voga de la electricidad,el magnetismo y la astronomia, que las personas tenian un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradicin de los cuatro humores

hipocrticos) de caracter magntico que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con el,uso de imanes (magnetismo), para despues evolucionar hasta la interaccin del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El metodo de Mesmer basicamente consistia en la colocacin de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este metodo Mesmer obtuvo certos exitos,especialmente ante sintomas y males de tipo histrico. El mdico britnico J.Braid(1795-1860) retomo las practicas magnetistas,pero las reformul como producto de un estado neurofisiolgico,como un estado de "sueo nervioso". Para explicar estos fenmenos acu el trmino "hipnosis". F.De la hipnosis al psicoanlisis A principios del siglo XIX,Francia era el centro de los avances mdicos en Europa,en concreto de la neurologia. En el contexto de la neurologia resurge el interes por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Libault(1823-1904) y Berheim(1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot(1825-1893). En ambos centro estudi Freud. Libeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le decia que se ivan adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparicin de los sintomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim,aprendi este metodo de Libeault y lo explic como producto de la sugestin. La sugestionabilidad era para el una caracterictica comun a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente Berheim prescindi de la hipnosis y se bas en la sugestin directa del enfermo,llamando a esta prctica psicoterapia. La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis,la explicaba como un proceso neurolgico (Charcot era el neurlogo mas famoso de su poca). En concreto, investigo la relacin entre la histeria y la hipnosis. La paralisis histerica podia reproducirse y eliminarse bajo hipnosis,segun su concepcin porque activaba

una lesin neurolgica especfica;incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurolgica. En esta epoca, P.Janet habia estudiado con Charcot (como Freud), y se habia interesado en la hipnosis como via de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,aplic la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedia liberar determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticip unos aos a Breuer y Freud en el mtodo catrtico). El mtodo catrtico fu descrito por J.Breuer (aunque Janet y lo practicaba). Este mdico comenz un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Breuer habia comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente,hasta que la paciente comenz a hablar de sus experiencias especificas del pasado en las que habia aparecido el sintoma,desapareciendo este al hacer esto.El procedimiento terapeutico se fue centrando asi en las sesiones hipnticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus sintomas(mtodo catrtico). Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una solida formacin neurolgica,y que habia aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parlisis cerebrales en nios y la neurofiologia de la afasia y la agnosia,comenzo su prctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el mtodo catartico que desarroll con Breuer. Su experiencia le confirm que el metodo catartico hacia desaparecer los sintomas pero no que volvieran a aparecer,pues segun su concepcin,no modificaba la estructuta inconsciente subyacente. Progresivamente fu descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relacin terapeutica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes,lo que le llev a abandonar el mtodo catrtico y a desarrollar la asociacin libre. Basicamente la asociacin libre consistia en sugerir al paciente recostado en un divn (parte derivada del metodo hipntico) que a partir de un tema de su biografia debia hablar sin ninguna inhibicin.Cuando el paciente se bloqueaba,Freud le ponia la mano en la frente y le indicaba,por

sugestin,recordar un hecho. Posteriormente abandono esta presin y la proposicon de un tema especifico y la asociacin libre se realizaba sobre el material que el paciente traia a consulta,indicando el terapeuta solo la regla de la asociacin libre.Este mtodo constituyo la base del psicoanlisis. G.El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad La psicologia clinica se constituye en los Estados Unidos a proncipios del siglo XX. En Europa la concepcin dominante del tratamiento era mdica o bien derivada de la orientacin psicoanaltica freudina.ones" PSICOTERAPIA 11 La escuela de chicago En el campo de la psicologia, y a partir de las dos guerras mundiales la intervencin de los psiclogos en los asuntos sociales y publicos fu creciendo. En un primer momento en la seleccin de personal para el reclutamiento y selecin de puestos, y progresivamente se fu reinvindicando una labor mas all de la puramente psicodiagnstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psiclogos, que adoptaron inicialmente en su mayoria la orientacin psicoanaltica. A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoterapeutico de los psiclogos,y en la conferencia de Boulder (1949,Colorado,EEUU) se define el rol del psicologo clinico que debe de recibir formacin en tre reas:diagnstico,investigacin y terapia. Poco despues la Asociacin de Psiquiatria Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por mdicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polmicas entre ambas profesiones. Los psiclogos comienzan a generar modelos terapeuticos ajenos al psicoanlisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas mas cienticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia,e inicia un proceso de investigacin sobre la relacin terapeutica (grabacin de las sesiones,anlisis del proceso y contenido,etc). Desde el ambito acadmico se acentua el

conductismo y la terapia de conducta. Desde este ltimo punto de vista se propone que los tratornos mentales sin base orgnica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto suceptibles de ser modificados en base a procedimientos de reaprendizaje. Los conductistas Eysenck,Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin de la psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanaltica que refiere equiparable al no tratamiento,incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante,y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibicin reciproca"(1958) demuestra como la rerapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis,sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los psiclogos para alimentar sus deseos de autonomia en esta poca de reinvindicaciones tericas y laborales. El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los ambitos acadmicos de America y Europa, y en gran parte de los clnicos (mas entre los psiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psiclogos que le atribuyen,reconociendo su efectividad potencial en muchos casos,una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas subjetivos. Ante este clima de insatisfacin se produce un doble rechazo,por un lado del modelo psiconaltico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista.Las nuevas alternativas son la psicologia humanista,entre las que destaca C.Rogers,que llega a expandirse en EEUU,aunque poco en Europa;el modelo sistemico de terapia familiar(Bateson,Jackson,Haley,Minuchin,etc) y el modelo cognitivo (Ellis,Beck,Meichenbaum,Mahoney,etc..), a los que nos referiremos en otro apartado de este capitulo. En los ltimos aos las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterpia sn : (Feixas y Mir,1993):

1La tendencia a la investigacin de resultados. La constatacin de que la psicoterapia es mas efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que practicamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos. 2La tendencia,impulsada sobretodo por el hecho anterior,hacia la busqueda de modelos eclecticos e integrativos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en funcion del cliente-problema-terapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de como debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad. 3 La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economa teraputica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia. 3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco orientaciones:(1)Los Modelos Psicodinmicos,(2)los Modelos Humanisticos-Existenciales, (3)los Modelos Sistmicos,(4)los Modelos Conductuales y (5)los Modelos Cognitivos(Feixas y Mir,1993). A. MODELOS PSICODINAMICOS 1. Resea histrica: En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histrica es el psicoanaltico, al que nos referiremos, aunque abarca tambin a otros "disidentes" del psicoanlisis como Adler y Jung. El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por Herbart (176-1841) que mantena una idea asociacionista de la conciencia, que inclua un nivel consciente y otro preconsciente; por Fechner (1801-1887),creador de la psicofsica, del que aprovech su concepto de umbral para elaborar el concepto de censura; por Brucke (1819-1892) y T.Meynert (1833-1892),fisilogos y maestros de Freud, de los

que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundarios; por Brentano (1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como funcin autnoma y por el desarroll del mtodo hipntico y catrtico de J.Breuer. Feixas y Mir, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en cuatro etapas: 1 La etapa prefundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y busca un mtodo de tratamiento para las mismas. En esta poca son relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria"(1895, publicada con Breuer) y "Proyecto de una psicologa cientfica para neurlogos (1895,obra que no lleg a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histerias basado en las experiencias traumticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teoriza de los procesos psquicos como energa que circula por determinadas estructuras cerebrales. 2 La etapa fundacional (1895-1895):Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo del mtodo de la asociacin libre y el abandono de la teora de las experiencias traumticas(seduccin infantil). El mtodo de la asociacin libre lo comenz a utilizar con el mismo (autoanlisis) y le sirvi para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre, que formul como Complejo de Edipo y que extendi como fenmeno universal. 3 La etapa de la Psicologas del Ello (1900-1914). Se fundamenta en el concepto de libido, que sirve como base a la teoriza psicoanalitica .Por libido se entiende la fuente de energia del psiquismo,la pulsin sexual(aunque no limitada a lo genital),que puede reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la eleccin de objeto(relaciones personales) y la formacin del caracter o estructura psiquica.A esta poca pertenece "La interpretacin de los sueos"(1900),"Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teoria sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado de una regresin o fijacin en el desarrollo psicosexual. Elabora la nocin de Inconsciente en una primera teoria(primera tpica),los sueos como realizaciones inconscientes de deseos,la descripcin de la estructura mental en consciente-preconsciente-inconsciente,la descripcin de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual-estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista terapeutico se desarrolla el anlisis de los sueos con

el mtodo de la asociacin libre. 4La etapa de la Psicologia del Yo(1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teoria de la estructura mental(segunda tpica) que se orgniza como fuerzas psiquicas en conflictos entre el Ello,el Yo y el Supery. Tambien introduce en las fuerzas pulsoniales de la libido el concepto de pulsin de muerte(Thanatos). A esta poca pertenecen las obras:"Introduccin a la metapsicologia"(1915),"Mas all del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir de este momento el Yo se situa en el centro del trabajo psicoanaltico,y el psiconasis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del superyo. Los principales disidentes del psicoanalisis freudiano (Adler y Jung) habian formado parte de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos psicolgicos y psicoterapeuticos. Adler(1870-1937) desarrolla su psicologia individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensacin,proponiendo un mtodo terapeutico mas directivo centrado en la correccin de actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras clinicas de trabajo psicolgico con problemas infantiles. Jung(1875-1961) desarrolla su concepto de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes en las culturas primitivas,y sobretodo en las religiones. El psicoanlisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que propugnan un enfasis en el Yo como estructura en gran parte autnoma y las relaciones objetales(relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta lnea destaca las aportaciones de la llamada Psicologia del Yo y de las relaciones objetales(Sullivan,Hartman,Rappaport,Ana Freud,etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias tempranas en el funcionamiento de la personalidad(M.Klein,Mahler y J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personalidad(From-Reichman,Sullivan,Kohut y Kernberg). Una cuarta linea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad(Sullivan,Fromm,Erikson,etc). Una quinta linea,muy relevante para la psicoterapia,aplica formas breves de psicoterapia psicoanalitica basadas en la

investigacin(Mann,Sifneos,Malan,Davanloo y Strupp). Otra sexta linea retoma el psicoanlisis en un intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ultimo,una sexta linea,la mas actual,intenta de acercar el psicoanalisis a los modelos de la psicologia cognitiva(Erdelyi,Peterfreund,Bowlby,Arieti,etc). La nota comun es la diversidad. 2.Conceptos fundamentales Se suele definir el psicoanlisis desde cuatro niveles(Laplanche y Pontalis,1968;Baker,1985): 1Un mtodo de investigacion de los significados mentales inconscientes. 2Un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacion de las relaciones transferenciales,resistencia y deseos inconscientes. 3Un conjunto de teorias psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente(metapsicologia) y teoria clnica sobre los trastornos mentales y su tratamiento. 4Un enfoque filosfico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social. Los conceptos fundamentales del psicoanlisis se formulan a travs de los cinco modelos que Freud desarroll sobre la actividad psiquica: el modelo topogrfico,el modelo econmico,el modelo dinmico,el modelo gentico y el modelo estructural. Modelo Topogrfico:Pertenece a la etapa de fundacin del psicoanlisis. Freud en esta poca distinguia tres niveles de conciencia: El Inconsciente,gobernado por los procesos primarios(ilgicos e intemporales) que contiene los recuerdos,imgenes,sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia;El Preconsciente que intermedia entre el inconsciente y el consciente,donde pueden acceder ciertos contenidos,y el Consciente,gobernado por los procesos secundrios(lgicos y racionales),que se identifica en gran parte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al entorno). Modelo Dinmico:Desde esta perspectiva los fenmenos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto

surge de una oposicin entre las fuerzas instintivas,o deseos sexuales y agresivos inconscientes,las defensas,en gran parte inconscientes,derivadas del Yo,y los principios normativos o morales del individuo conscientes e inconscientes. El sintoma es una "solucin de compromiso" para resolver ese conflicto,y en el mismo est contenido entre las tres fuerzas. Modelo Econmico: Se ocupa de los procesos energticos que regulan la actividad mental.Esos procesos son el principio de placer(satisfaccin) y el de realidad(adaptacin al entorno). La libido es la fuente energtica guiada por el principio de placer que conlleva el proceso primario de libre circulacin y descarga de la energia.El principio de realidad hace que la energia libidinal quede ligada a un objeto(relacin de catexia) para su descarga o satisfaccin. Modelo Gentico:Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto,en concreto de sus procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va progresando en fases;fases que pueden alterase por exceso o defecto de gratificacin(nociones de fijacin o regresin a una fase). La fase inicial,que ocupa el prier ao es la "oral" relacionada con las actividades de succin y chupar y con la zona erogena de la boca:Los comprotamientos adultos de fumar,beber,etc se relacionarian con ella. Le sige la fase "anal",segundo ao,donde el centro de gratificacin es la zona anal y las actividades de retencin y expulsin de heces.La fijacin en esta fase produciria sintomas como el estreimiento,enuresis,o rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa,la "falica",entre los tres y cinco aos,se relaciona con la zona ergena de los genitales,y la superacin de la misma se relaciona con la resolucin del "Complejo de Edipo". La ltima fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgasmica y actividades de recepcin y expresin de sensaciones sexuales y afectivas agradables. Modelo Estructural:Pertenece a la ultima etapa de la produccin de Freud.Se distinguen tres estrusturas mentales: El Ello(Id) que es la fuente de la energia mental,de los deseos e instintos bsicos no normativizados culturalmente de origen inconsciente;El Supery(Superego) derivado de los valores

normativos y morales de la cultura transmitidos familiarmente,y el Yo(Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misin mediar entre los dos anteriores(entre los deseos inconscientes y las normas que los restringen) asi como con el medio externo. El Ello es totalmente inconsciente,el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente,y el Supery es tambien parcialmente consciente e inconsciente(normas interioriadas en la primera infancia). 3.Mtodo teraputico El metodo terapeutico bsico del psiconalisis clsico se basa en tres procesos fundamentales: La Asocin Libre,El Anlisis de los fenmenos de Transferencia y Contratransferencia y el Anlisis de la Resistencia. Al anlisis de estos procesos le acompaan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla bsica de la Asocin Libre) y el terapeuta(Regla de Abstinencia Regla de la Atencin Flotante). La asocin libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos,sentimientos,fantasias y producciones mentales en general,segun le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente a generado en su propio discurso. El analista se abstiene de responder a demandas especificas del paciente como el consuelo,la simpatia o el consejo,y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Adems el analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningun componente del discurso del paciente,manteniendo una atencin de neutralidad e importancia homogenea hacia todo los elementos del discurso del paciente(regla de atencin flotante). Con estas reglas,del paciente y terapeuta,se facilita que se produzca una relacin transferencial.El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital(por lo general los padres). La reexperimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes(transferencia) de la relacin con sus progenitores,proyectadas sobre el analista,que no reacciona punitivamente ante el paciente,y le permite desplegar su

dircurso hacia aspectos mas inconscientes(que se van haciendo mas conscientes),junto con el analisis y la interpretacin de esos fenmenos se le denomina Anlisis de la Transferencia. Por otro lado,el terapeuta,aunque este analizado,puede experimentar reacciones emocionales hacia el paciente,que a nivel inconsciente suele reproducir los roles complementarios punitivos o satisfaccin de sus progenitores,se denominan reacciones contratransferenciales. El analisis y la supervisin del propio terapeuta le ayuda a estar atento a estas reacciones,como le proporcionan una valiosa fuente de informacin para la terpia,y a su manejo adecuado. Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo terapeutico de libre asociacin(Resistencias). La deteccin de esas maniobras y su interpretacin adecuada constituye el Anlisis de las Resistencias. Este ultimo trabajo terapeutico es crucial para el desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo general,en el transcurso de varios aos en el psicoanlis clsico. En las versiones breves de la terapia psicoanaltica (psicoterpias breves psicoanalticas) se enfatiza la seleccin de conflictos a abordar,un rol mas directivo del terapeuta,un periodo breve a veces preestablecido de sesiones,y la consecucin de determinados objetivos. Estas ultimas terpias por lo general reciben el rechazo absoluto de los analistas clsicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicacin son iguales o superiores al largo proceso psiconalitico tradicional(p.e Strupp,Malan,Sifneos,etc). 4.EL PSICOANALISIS SEGUN LACAN Lacan desarrolla una teoria del sujeto que supone un retorno radical a Freud a travs de su formulacin del inconsciente estructurado como un lenguaje. El psicoanlisis de la I.P.A (Asociacin Psicoanalitica Internacional), segun Lacan, se habia alejado de los postulados freudianos a traves de las teorias del yo. Postulaban el yo autnomo frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teorias psicolgicas no psicoanalticas; y a las formulaciones neofreudianas que postulaban una etiologia sociocultural de los trastornos mentales.

Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto est dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con mayusculas (el inconsciente). Esa divisin se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradicin filosfica racionalista y empirista que situan al yo como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan afirma : Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso . El lugar del sujeto de la consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser no est en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente . El inconsciente se estructura mediante tres registros : lo imaginario, lo simblico y lo real . Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de imgenes .El estadio del espejo, donde el nio v por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-yconfundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros . La relacin afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relacin entre el mismo y sus imagenes de identificacin. Lo simblico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulacin de lo inconsciente. Nombrando su experiencia, dandole palabras, se sustituye el objeto por su representacin simblica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia v ligada al deseo del nio por su madre que se reprime mediante los significantes linguisticos que se encadenan unos a otros . La cadena de significantes genera a su vez la metfora. La metafora genera una sustitucin de unos significantes por otros, hasta el significante primero : el deseo de la madre. La metafora del nombre del padre sustituira al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el nio. Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolizacin del lenguaje. La distincin entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen tambin el lugar de lo real. En resumen, la constitucin del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto que paga un precio : de un lado su divisin (via represin) y por otro la prdida que supone, la renuncia al objeto primordial. Tambin Lacan introduje en el aspecto terapetico del

psicoanlisis las sesiones de duracin variable. El tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo tanto esto afecta a la duracin de la sesin psicoanaltica. El paciente no sabe cuanto durar su sesin, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el analista como ocasin para que surga el deseo inconsciente. La sesin se centra en el desarrollo de la cadena de significantes, a travs de la asociacin libre y las reglas terapeticas . Ello permitira, no sin grandes dificultades resistenciales, que el inconsciente actue como un lenguaje. B.MODELOS HUMANISTAS 1.Resea histrica Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones "fenomenolgicas","humanistas" y "existencialistas" desarroladas en el campo psicoterapeutico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia guestltica",el "Anlisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de la que nos ocuparemos con preferencia,por ser el modelo humanista con mas apoyo empirico). A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los aos sesenta,por presentarse como alternativas tanto al psicoanlisis como al conductismo dominante en esos aos. Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica,en gran parte al margen de la tradicin acadmica. Sus antecedentes filosficos se encuentran en autores como F.Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el caracter intencional de los actos psiquicos;E.Husserl(1859-1938) que destaca el anlisis de la experiencia inmediata,de la conciencia pura,a travs del mtodo fenomenolgico;K.Jaspers(1883-1969),filosofo y psicopatlogo que introduce en psiquiatria el mtodo fenomenolgico como forma de describir las vivencias anmalas del enfermo psiquico; S.Kiekergaard(1813-1855),precursor del existencialismo y que describe los problemas del significado de la vida,la muerte,y la ansiedad existencial;L.Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanlisis y que evolucion hacia

el existencialismo,aportando su mtodo de anlisis del significado vital,el llamado daseinanlisis (forma de ser-en-el-mundo);J.P.Sartre(1905-1980),que destaca el como la existencia precede a la esencia,es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por si mismo. El ser humano es radicalmente libre,y se autodetermina mediante su proyecto existencial a travs de sus decisiones(hay que notar que la concepcin budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V.Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentracin nazi,enfatiza la importancia del encuentro o perdida del sentido de la propia existencia,describiendo las llamadas "neurosis noognicas" como forma de prdida de este sentido. Sin embargo,a pesar de estos antecedentes europeos,la psicologia humanista es un fenmeno,basicamente norteamericano.Sus antecedentes mas claros estan en el "neopsicoanlisis" de K.Horney,E.Fromm,la psicologia individual de Alfred Adler,los filsofos Tillich y Martin Buber,residentes en EE.UU,y la escuela Gestalt,sobretodo a travs de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano(su obra "El organismo" de 1934),como una totalidad impulsada hacia la autorrealizacin. En los aos cincuenta comienzan a destacar dos autores,C.Rogers que elabora sus primeras aportaciones terapeuticas(Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia centrada en el cliente") y Maslow jerarquiza la motivacin humana en su obra "Motivacin y personalidad". En 1961 se constituye la Asocicin Americana de Psicologia Humanista que aparece como reaccin a la insatisfaccin producida tanto por la psicologia acadmica,dominada por el conductismo que entendian como reduccionsista y mecanicista,y por su alternativa el psicoanlisis que entendian tambien como reduccionista al olvidar el caracter de construccin del significado vital del sujeto. Segun Bernstein y Nietzel(1980) los modelos humanistas se caracterizan por: 1-La importancia concedida a la percepcin subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental de la conducta.

2-La afirmacin de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la armonia,el amor o la alegria. 3-La persona humana es considerada en si misma como un sujeto independiente y plenamente responsable de sus actos,sin plantearse causas subyacentes,como hacen los modelos conductistas o psicodinmicos. 4-Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo desde ella misma.Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfermdad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales,asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada(este punto es mas relativo en los modelos fenomenolgicos,en los que se basan gran parte de las actuales nosologias psiquitricas actuales). 5-La intervencin terapeutica se suele centrar en el aqui y ahora de la experiencia actual e inmediata,concediendo poca importancia a los antecedentes histricos y a las intervenciones directivas.

2.Conceptos fundamentales

CARL ROGERS

El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia actualizante,una especie de impulso hacia el crecimiento,la salud y el ajuste.La terapia mas que un hacer algo al individuo,tratar de liberlarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers,1951).

Uno de los obstculos mas poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo (Raimy,1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos,de modo que este pueda reconocerse de manera integral. Otro elemento fundamental para que el sujeto continue su tendencia actualizante es el experiencing. Este consiste en la experimentacin consciente de un sentimiento que hasta el momento fu reprimido. La experimentacin de sentimientos reprimidos por ambivalentes,hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actulizar su experiencia,ser "el mismo" y modificar el autoconcepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento De la manera anterior se da una interaccin mutua entre la experiencia y el autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las practicas de educacin y crianza en las que est inmerso. La presin del entorno(familia,colegio,etc) puede hacer que el nio enfoque su conducta a agradar,llevarse bien,alcanzar el exito,segun es definido por instancias externas a el mismo. El nio aprende que para ganarse la aprobacin de los otros debe de actuar segun unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado,consciente o inconscientemente,deseos o sentimientos que inhibe en publico.Rogers(1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca-Cola". El proceso evaluador

anterior queda asi conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse. La anterior discrepancia genera psicopatologia. La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptacin o consideracin positiva hacia si mismo genera una especie de conducta defensiva que implica negacin y distorsin y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologia. El terapeuta centrado en el cliente tratar de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptacin positiva incondicional,empatia y congruencia) mediante los que comunicar al sujeto la actitud de que experimentar su organismo,su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualizacin y desarrollo personal (Rogers,1957). 3.Mtodo teraputico Basicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizante y un valor unico y personal que esta bloquedado o distorsionado por determinados criterios de aceptacin externa(consideracin positiva condicional). La terapia tratar de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicacin de tres estratgias o tcnicas fundamentales: La Empatia,La Consideracin positiva incondicional y La Congruencia (Rogers,1957). La empatia:Se refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensin de los sentimientos y sisgnificados expresados por este.Esto se hace mediante un ciclo de tres fases:1)La resonancia emptica del terapeuta a las expresiones del cliente,2)la expresin de empatia por parte del terapeuta al cliente y 3)la recepcin del cliente de la respuesta empatica del terapeuta. Consideracin positiva incondicional:El terapeuta brinda la oprtunidad al cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su autoaceptacin. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradiciones e irracionalidades. La congruencia:Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse empatico

ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relacin terapeutica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal. La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterpias,sobretodo en sus aspectos relacionales. Se discute que sus tres condiciones bsicas(empatia,aceptacin positiva incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia,aunque si parecen necesarias(p.e Carkuff,1979). Tambien es de destacar que los movientos actuales de psicoterapia(p.e enfoques cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencial expuesto por C.Rogers(p.e Bohart,1992;Guidano,1993). La emocin y su experimentacin se consideran bsicos en el proceso de cambio de la psicoterapia efectiva. C.MODELOS CONDUCTISTAS 1.Resea histrica La extensin de los modelos conductistas al campo de la clinica y la psicoterapia viene marcado por varios echos histricos. Durante la segunda guerra mundial los psiclogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de dignstico. Despus de este conflicto se dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones pblicas.En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder,donde se define el papel del psiclogo clinico. Socialmente,la profesin del psiclogo clinico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnstico basado en clasificaciones particulares(fiabilidad baja,efecto de "marca" negativa de la etiqueta,circularidad explicativa y poca relacin con la etiologia) y por otro la relacin de estos diagnsticos con su tratamiento (escasa relacin entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento). A partir de 1950 surgen tres focos geograficos de extensin de la terapia de conducta:En Inglaterra H.J.Eysenck(1952)

publica su acido articulo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis(entiendase terapias basadas en el psicoanalisis y los psicofarmacos). Este autor siguiendo la tradicin de Pavlov basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologia del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica,Wolpe(1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis,basado en el condicionamiento clasico y en la "desensibilizacin sistemtica". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto exito a problemas de aprendizaje escolar(educacin programada),retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicticos. En 1959,Eysenck introduce el termino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje(clasico y operante) y en una metodologia cientifica de tratamiento. En la dcada de 1960,se desarrolla por Bandura(1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante:el aprendizaje por imitacin o modelado. En la siguente dcada,los aos setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el paradigma A-B-C(Acontecimiento-Cognicin-Consecuencia) de Ellis(1962),los enfoques cognitivos de la depresin de Beck(1966), los mtodos de inoculacin al estrs de Meichenbaum(1977) y la teoria de las expectativas de autoeficacia de Bandura(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social. De forma general,se genera asi dos grandes corrientes en la terapia de conducta:aquellos que rechazan los terminos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicacin y el tratamiento de los problemas psicolgicos(abanderados por Wolpe y los segudores de Skinner) y aquellos otros,que aun reconociendo la importancia del condicionamiento,lo ven insuficiente para abordar los problemas psiquicos(Eysenck y sus seguidores destacan el papel de los factores biolgicos; y los los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias,atribuciones,metas e interpretaciones personales).

Actualmente la terapia o modificacin de conducta tiene aplicacin en un rango muy amplio de problemas(neurosis,depresin,tratornos de pareja,toxicomanias,trastornos psiquicos infantiles,medicina,etc);y es reconocida como uno de los enfoques mas influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental. Algunos autores destacan como su ultimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas.Para otros autores(p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta mas tradicional.Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusin las tecnicas conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos.Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas cractericticas distintivas a estos modelos conductuales. Los postulados bsicos del modelo conductual (Kazdin,1975; Skinner,1975) son: 1La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biolgicos alterados.No es un sintoma "superficial" de una estructura subyacente.Ella misma conforma la anormalidad.Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas,no observables directamente. 2La evaluacin o diagnostico conductual consiste en la determinacin de la conducta objeto de estudio,sus antecedentes y sus consecuencias. 3La intervencin psicoterapeutica conductual consiste en la modificacin de los antecedentes y consecuencias de la conducta afn de modificar esta. 4La conducta puede ser manifiesta(actos motores y conducta verbal) o encubierta(pensamiento,imgenes y actividad fisiolgica).Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta. 5El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conducta manifiesta y encubierta. 6El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales,como se suele malinterpretar,sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales,conducta(Skinner,1974). 7La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a

travs de la conducta manifiesta.La conducta manifiesta no est causada por la conducta encubierta,sino que ambas se explican en funcin de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingenciales actuales. 8El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente,y le informa de sus intervenciones,de las que suele pedir consentimiento.La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta.Los terapeutas de conducta estan profundamente interesados en mantener una adecuada relacin terapeutica con sus clientes. 2.Conceptos fundamentales La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes(Rimm y Cunningham,1988):(1)La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales mas cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos);(2)La terapia de conducta se centra en el aqui y ahora y presta menos atencin a los sucesos histricos;(3)La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a travs del aprendizaje(clsico,operante y por modelamiento). El paradigma del condicionamiento clasico se refiere al aprendizaje basado en la asociacin de un estimulo neutro,que posteriormente adquirir poder para elicitar la conducta(estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clasico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al incondicionado;tambien existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo incondicionado,es el llamado condicionamiento hacia atras. El condicionamiento clsico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenmenos neurticos. La llamada Teoria de los dos factores(Mowrer,1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro(primer factor) y que la respuesta de escape o evitacin es reforzada por la reduccin de la ansiedad,como respuesta operante(segundo factor). Eysenck(1982) desarrolla su teoria de incubacin del miedo donde el estimulo condicionado de caracter fuerte puede adquirir las caractericticas del incondicionado,aunque este no

termine presentandose,manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse(la llamada paradoja neurotica). El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo particular(estimulo discriminativo) se hace mas probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no esta controlada por sus antecedentes(no es una E-R) sino por sus consecuencias(R-C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomima a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de produccin si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo,se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentacin de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo,se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentacin de sus consecuencias reforzantes(positivas o negativas) se denomina al proceso como extincin. Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales como la depresin(Lewinsohn,1974),evitacin o "defensas" de los trastornos neurticos(Mowrer,1949),conducta histrionica(Ullman y Krasner,1969),esquizofrenia(Ullman y Krasner,1975),problemas de la pareja(Linenhan y Rosenthal,1979),toxicomanias(Kepner,1964),etc. El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por modelamiento o imitacin. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociacin de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambien por observacin de como actuan otras personas reales o actores simbolicos(historias,relatos,etc) .Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socializacin o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los dems y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patolgicas estan mediado por este proceso(Rosenthal y Bandura,1978). Tambien los conductistas mas actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambien la importancia de los factores

biologicos .Por ejemplo, tanto Eysenck(1967) como Gray(1975) postulan bases biologicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos;y Seligman(1971) desarolla su teoria de las fobias preparadas biologicamente. Otro aspecto destacable son las teorias del autocontrol y el interaccionismo reciproco. Aunque la persona est en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje,su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno,de modo que este y ella (la persona y el entorno) se modifican reciprocamente (Skinner,1975;Bandura,1984). Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teoria Estimulo-Respuesta.

CONDUCTISMO 3.Mtodo teraputico Basicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Anlisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categorias conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones","emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen(organismicas-mediacionales,antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo)(Kanfer y

Saslow,1967). El anterior proceso determina de que variables es funcin la conducta estudiada y guia el proceso de seleccin de las tcnicas terapeuticas. En la mayoria de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal anlisis y como a partir del mismo es deseable intervenir. Tambien hay que destacar que la misma Relacin Terapeutica puede ser analizada por el mismo procedimiento,cuando esta es relevante para la terapia en curso(colaboracin del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboracin para la terapia,se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relacin terapeutica analizando su funcin(Edelstein y Yoman,1991). El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tecnicas terapeuticas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas mas adecuado es cuando deriva de un analisis funcional del problema en cuestin. De manera resumida podemos agrupar estas UNAH - TECNICAS TERAPEUTICAS I JULIO 2008/BMS. CONDUCTISMO Tcnicas TERAPEUTICAS mediante el paradigma del aprendizaje. 1- Tcnicas basadas en el condicionamiento clasico: La mas conocidas y utilizadas son los mtodos de Exposicin y de Desensibilizacin Sistemtica que consisten en ensear al sujeto a enfrentarse mas o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas.La desensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajacin. 2Tcnicas basadas en el condicionamiento operante:Basicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas (Reforzamiento,Moldeamiento por aproximaciones sucesivas,etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extincin y Castigo),asi como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores(Reforzamiento diferencial,Contrato de conducta,Control de estimulos,etc..). 3Tcnicas basadas en el modelamiento: A traves del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas

relacionales,el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona informacin correectora. Tambien se utilizan como tcnicas para expresar no solo nuevas conductas,sino tambien para expresar deseos y emociones diversas.Las tecnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad. 4Tcnicas basadas en los principios del autocontrol:Se suele utilizar en combinacin con las anteriores,y en cierto sentido las intwervenciones anteriores se proponen al paciente como vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas.Las mas utilizadas son los autorregistros a travs de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las tcnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relacin entre los acontecimientos,su interpretacin-valoracin subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor enfasis y extensin por los terapeutas cognitivos y de una manera mas particularizada por los terapeutas cognitivos-conductuales o conductistas cognitivos. Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas que la utilizacin de un determinado elenco de tcnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clsico(Pavlov,Watson), moderno(Skinner,Bandura..)y actual (Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..). Los desarollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades mas o menos extremas,los que defienden los principios conductistas mas radicales(Conductismo Radical de Skinner),los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psiclogos Cognitivos-Conductuales (Beck,Ellis..) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo,aunque conectados historicamente al mismo (Psiclogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificacin de Conducta. Aunque sus objetivos filosofias y mtodos suelen ser diversos ,por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles,areas o dominios conductuales.

D.MODELOS SISTEMICOS 1.Resea histrica El desarollo histrico de los modelos sistmicos van unido a la evolucin de la terapia familiar. En la decada del 1950-1960 algunos terapeutas formados en la orientacin psicoanalitica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su proposito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensin del paciente para mejorar su tratamiento. En la linea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias,y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida familiar(Ackerman,1937). Otro terapeuta,Bell citaba a la familia del adolescente para entender su problemtica(en la misma linea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infanto-juveniles en los aos treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en nios hospitalizados. La linea dominante en esta dcada era el neopsicoanalisis (Fromm,Sullivan,Horney..) que ponia enfasis en el origen psicosocial de los conflictos psiquicos,y como la familia intermediaba la interiorizacin de determinadas orientaciones de valor "patolgico" social en sus miembros.Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrengena" de Fromm-Reichman(1948) o "madre perversa" de Rosen(1953) para explicar la gnesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia. La siguiente dcada,aos 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanaliticos y un predominio de la teoria de la comunicacin. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicacin entre el esquizofrnico y su familia,genera su teoria del doble vinculo que explica la esquizofrenia como un intento limite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicacin incongruentes o paradjicos. Otros destacados terapeutas seguiran la linea comunicacional del centro de Palo Alto(Jackson,Watzlawick,Haley,etc..). Otro autor destacado es Minuchin que tambien en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jovenes puertoriqueos emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin,1967) y que le llev a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambien trabaja en esta epoca en este pais de manera independiente es el formado por Lidz,Wynne,Bowen y

Whitaker. En la misma decada en Europa aparecen dos centros geogrficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing,que tenia contactos con el grupo americano de Palo Alto,trabaja con familias de esquizofrenicos. El otro centro,mas influyente a la postre,est en Italia. Es el llamado grupo de Milan(Mara Selvini-Palazzoli,Boscolo,Cecchin y Prata). En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la terapia familiar. El primero centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar. En la decada de los aos 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistemico-comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta decada son: -La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda generacin de la escuela de Palo Alto suecesora de Batenson. Su aportacin mas significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick,Weaklan y Fisch "Cambio"(1974).Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para menejar determinadas situaciones suponen los autenticos problemas;y por consiguente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solucion intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1(Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema,pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2(Que se centran en intervenciones paradojicas distintas al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportacin relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales. -La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra sobretodo en los llamados sistemas triadicos(relaciones con un minimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercania afectiva entre dos miembros de la familia en relacin a otro,y la coalicin supone una variacin del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones estan formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado

de las mismas es la disfuncin familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones terapeuticas se centran en desafiar las deficiones de la familia del paciente-problema(redefinicin),y la prescripcin de tareas(a veces paradojicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema. -La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rigidas llamadas de transaccion psicotica (generalmente con problemas tipicos de trastornos psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destcado de este enfoque es el llamado analisis de la demanda de tratamiento a traves del cual el terapeuta elabora su primera hipotesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tipicas como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de "sacrificio" para un bien mayor",que viene a ser una redefinicin del problema) y las prescripciones paradojicas. Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los modelos epistemolgicos y cognitivos,en concreto en los llamados modelos constructivistas(que son tambien una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta optica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervencin se dirige a la modificacin del significado,de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema(Cecchin,1987;Anderson,1988;Procter,1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema,generando una nueva narrativa(Anderson y Goolishian,1988). Este reciente desarrollo de los modelos sistemicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los modelos sistemicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Mir,1993).

TECNICAS TERAPEUTICAS I PS.UNAH /BMS 2009 Modelo Sistemico ref SANCHES Y SANCHES .Conceptos fundamentales El concepto central de las terapias familiares sistemicas es el de la familia como sistema.Este concepto deriva de la Teoria General de los sistemas(con Bertanlanffy,1967;Wiener,1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede enterder separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la famila es mas que la mera unin de sus componentes(el principio sistmico de que "el todo es ms que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica:(1)Los miembros de la familia funcionando en interrelacin donde la causas y efectos son circulares y (2)Cada familia tiene caractericticas propias de interaccin que mantiene su equilibrio y matiza los margenes de sus progreso o cambio. Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar:la estructura,regulacin,informacin y capacidad de adaptacin. -La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),las jerarquias y tareas(quin esta a cargo de quin y de qu) y la diferenciacin(el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unin familiar). Un aspecto relevante de la disfuncin estructural de una familia es la Triangulacin,que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas(p.e de los padres) involucrando a una tercera(p.e un hijo). -La regulacin se refiere a la secuencia tipica de interaccin o de relacin familiar,que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular(Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar. -La informacin se refieren a la anera en que se comunican los miembros de la familia que tambien suele ser habitual.Aspectos disfuncionales de esta comunicacin son los fenmenos del doble vinculo(descrito en un apartado

anterior),la escalada simtrica(que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicacin,p.e pautas de discusin de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar..), y la complementariedad donde cada parte en la relacin toma roles que se complementan(p.e padre negligente y nio desobediente,padres autoritarios y rigidos y nio sumiso,etc). -La capacidad de adaptacin se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabiliad a lo largo del ciclo vital(p.e escolarizacin de los nios,casamiento de los hijos,muerte de un conyuge,etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptacin suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus mienbros y de impedir la evolucin del sistema. 2.Mtodo terapeutico Aunque los metodos terapeuticos empleados por estos enfoques varian en cada escuela, podemos encontrar unos elementos mas o menos comunes a todas ellas. En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar implicado en el paciente identificado.Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema-solucin intentada(p.e Watzlawick) y quienes son los imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares(Haley,Minuchin) y el grado en que la familia est desligada(limites rigidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compertir la vida afectiva) o est aglutinada(limites muy difusos entre sus miembros donde es dificil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quien es el paciente) y la funcin que cumple el sintoma del miembro identificado para cada componente de la familia(en la linea de Selvini-Palazzoli). Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a veces se considera de manera no rigida quien esta dispuesto a venir a terapia como informacion y elemento "comprometido"). La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar,que se supone aumentara la capacidad del sistema para menejar la nueva situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacion

familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos tcnicos,entre los que destacan: -La reformulacin del problema: Se trata de explicar,adaptandose al lenguaje de la familia y sus creencias,de un modo diferente lo que est sucediendo en la secuencia de relaciones familiares,de modo que posibilite un cambio. -El uso de la resitencia:Si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia a cambiar una secuencia,se puede encontrar con una oposicin de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposicin y plantear la pregunta del estilo "Por qu tienen ustedes que cambiar X?",de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el cntrol del cambio. -Intervencin paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos matices,de modo que se rompa la secuencia habitual.Puede tomar la forma de pedir un cambio lento,el peligro de cambiar y la prescripcin del sintoma. -Prescripcin de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. -Ilusin de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema,indicando que no son posibles otras vias. -Uso de analogias:El terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al problema de la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia. -Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelacin en la secuencia familiar (P.e "Cuando X actuo asi,como reaccion Y a esa conducta..y Z ante la reaccin de Y..?"). Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes corrientes:Una de tipo mas "conductual o pragmtica" centrada en el estudio de las secuencias interracionales y en su modificacin (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares,sus estilos de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter,Anderson,etc..) usedby : BMS::::2008-07-30.

E.MODELOS COGNITIVOS 1.Resea historica Los origenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofia estoica y el budismo. La mxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generr sufrimiento. Posteriormente y en la tradicin kantiana,Vaihinger(1853-1933) desarolla su teoria del conocimiento,donde las personas guian su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas ,metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognicin es B.Russell(1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un caracter perturbador en la vida posterior del sujeto. Los origenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis,Lungwitz(1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual,y K.Horney(1950) desarrolla su teoria de las actitudes neuroticas("Tirania de los deberias"). Desde la psicologia individual,Alfred Adler(1897-1937) desarolla un modelo cognitivo de la psicopatologia y la psicoterapia.Para este autor,que para muchos es el fundadador de las terapias cognitivas,el nio adquiere "esquemas aperceptivos" en su etapa infantil preverbal,esquemas que guian la direccin de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaria hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.

Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se formaron en el psicoanalisis,y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos como la practica psicoterapeutica no se correspondian a los postulados de aquel modelo. Ellis(1913- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una perspectiva psicoanalitica mas clsica,pasando por otra mas "neofreudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observ que iva aumentando el porcentaje de exito en su tratamiento y que los pacientes aunque podian tener una adecuada comprensin de su conducta("Insight") no la solian modificar,y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A),sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto habia adquirido y en las que se "autoadoctrinaba"(B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados mtodos activos para modificar tales exigencias.Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva". Beck parte de su trabajo sobre la depresin.Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck,1967,1976) la estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito clinico el de "Supuestos personales"(Beck,1979). Equivalen a las creencias irracionales segun la concepcin de Ellis. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida,permanecen a nivel no consciente,activandose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los

eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generndo a su vez problemas emocionales,conductuales y relacionales. La deteccin por el propio sujeto de sus dirtorsiones cognitivas,sus efectos y el aprendizaje de su modificacin,y de los supuestos personales que la sustentan,constituye la "Terapia Cognitiva",propuesta por Beck. Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Basicamente se diferencian de los anteriores,que ellos denominan como "Racionalistas",en varios aspectos(Mahoney y Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada",(2)No se puede afirmar siempre la primacia de la cognicin sobre la emocin o la accin y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de correccin de cogniciones errneas,sino como una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente.Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son:"Terapia Cognitivo-Evolutiva" de Mahoney(1991),la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guidano y Liotti(1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de Gonsalvez(1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico-constructivista,como fue apuntado en el modelo sistemico. 2.Conceptos fundamentales Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de estos modelos,siguiendo a Ingram y Kendall(1986),en tres apartados:(1)Esquemas o estructutas cognitivas,(2)Operaciones cognitivas y (3)Productos cognitivos. -Esquemas cognitivos:Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa.Son organizaciones de significados personales referentes al si mismo,los eventos las personas y las cosas. En lineas generales estan organizados en la llamada memoria a largo plazo,tanto de forma semantica-proposicional como de manera episdica mediante escenas de guines. Los esquemas son el nucleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales(p.e Ellis,Beck) y otros significados de desarrollo mas tempranos de tipo preverbal. -Operaciones cognitivas:Se refiere a la actividad,conducta o procesos de los esquemas cognitivos.Esta actividad "procesa la

informacin" de los datos sensoriales,guiada por los significados personales y cuando es patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la linea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado,sobregeneralizacin,abstraccin selectiva,inferencia arbitraria,etc). Conforma la llamada "visin tunel" de los distintos trastronos emocionales(Mckay y cols.,1985);por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros,las personas irritadas en la evaluacin de injusticias,las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. -Productos cognitivos:Son los resultados mas conscientes de las operaciones cognitivas automaticas o inconscientes.Conforman los pensamientos,imgenes,atribuciones,etc.En cierto modo la conducta,las emociones y la respuesta corporal(psicosomatica o psicofisiolgica) tambien es resultante o producto cognitivo.En la clinica constituirian los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomticos". Basicamente,los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck,1979),su formacin,desarrollo,disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo mas relevante no es la conducta,la emocin,la motivacin o la mera cognicin,sino el significado.

TERAPIA COGNITIVA Tecnicas terapeuticas I.. PS UNAH Teg..BMS ..2009 3.Mtodo terapeutico El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto. La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnostico,primero general,utilizando la historia clinica y el anlisis funcional(ver apartado de modelo conductual),y posteriormente,de manera mas individualizada,generando las

primeras hipotesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentacin sintomtica o patron conductual problemtico. Estas hipotesis se generan tanto por los datos mas directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente(p.e evaluaciones,atribuciones,estilo y rol en la relacin terapeutica,etc). El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica,y el terapeuta "constructivista"(p.e Guidano,1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados,entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto. Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la intervencin terapeutica. Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas terapeuticas(A.Lazarus,1984). Emplean procedimientos de origenes diversos(cognitivos,conductuales,sistemicos,experienciales...) segun el caso concreto.La finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales. Una agrupacin general,aunque incompleta,de esos procedimientos podria ser la siguiente (Ruiz,1994): A)Tcnicas cognitivas: 1)Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autorregistro en la deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos. 2)Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automaticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas. 3)Busqueda de evidencias de los pensamientos automticos: Basicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia,utilizando evidencias provenientes de terceros,diseando experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando los errores lgicos de las interpretaciones,o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiendose evidencia de la confirmacin diaria o n de un

esquema. 4)Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales:A partir de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos(cadena inferencial o flecha descendente) se hipotetizan los esquemas que los sustentan,que despues se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automticos. 5)Uso de imgenes:El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. 6)Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia,la descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el autoconcepto que deriva de la exigencia. 7)Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un ersonaje alternativo para que actue "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. 8)Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas,generar soluciones alternativas,ponerlas en practica y seleccionar las mejores. 9)Inoculacin al estrs:Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones,relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente. B)Tcnicas experienciales o emocionales: 1)Autoobservacin con la tcnica de la moviola (Guidano,1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva,el como es vivenciada emocionalmente y el como es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociacin de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva-cognitiva. 2)Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambien para adoptar empaticamente otras perspectivas alternativas.Se puede hacer de situaciones actuales ,pasadas o anticipadas. C)Tcnicas conductuales:

1)Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se emplean para modificar las expectativas de autoeficacia en situaciones sociales de los pacientes desarollando sus habiliaddes en este terreno. 2)Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas. 3)Uso de tareas de dominio y agrado:El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias,y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visin tunel negativa. Tambien se suele emplear conjuntamente con la "Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de tareas" que cumplen fines similares. 4)Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin puede ser cognitiva-sistmica(p.e Huber y Baruth,1991) Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al manejo de la relacin terapeutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relacin como la via principal de intervencin terapeutica(p.e Safran y Segal,1994). Este ultimo aspecto supone una reconceptualizacin desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanalisis. 4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA La investigacin de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes hechos(Lambert y colabores 1986,1992;Luborksky y colaboradores,1975): 1La psicoterapia es mas efectiva y rpida que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento. 2La psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados(lista placebo),y estos ultimos alcanzan mejores resultados que los no tratados. 3Con una mayoria de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo.

4No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapeutico respecto a los dems en trminos generales. Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo enfasis que cada orientacin ha dado a sus tcnicas o procedimientos particulares como elementos definitorios de cada escuela. Segun el trabajo de Lambert(1986) los factores que en realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor: Un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto vital(personalidad,apoyo social,etc),un 30% a los factores comunes a todas las orientaciones psicoterapeuticas(p.e empatia,apoyo y confrontacin de emociones);un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber que se le v a ayudar) y un 15% a las tcnicas especificas de cada psicoterapia: (asociacin-libre,) (exposicinconductual) ( actitudes disfuncionales,etc..)

5. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores(Norcross,1986): 1La excesiva proliferacin de nuevos enfoques psicoterapeuticos(mas de 400 formas de psicoterapia). 2La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el mas adecuado para todos los casos y la busqueda de la adecuacin tipo de paciente-tipo de problema-tipo de terapia. 3Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoterapeutico(psicoanalitico,cognitivo,conductual,etc). 4Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que parecen explicar sus resultados similares. 5Enfasis en la relacin terapeutica y en las caractericticas de personalidad del paciente. 6Factores sociopoliticos y econmicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos eficacia/tiempo. Los anteriores hechos han llevado ha plantear diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia: A)La Integracin Tcnica:Su maximo representante es

R.Lazarus(1984). Para este enfoque hay que reducir la importancia de las teorias y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor destacado es L.Beutler(1983,1990) que al anterior criterio de eficacia aade la seleccin del tipo de terapia en funcin de las caractericticas de personalidad del paciente(estilo de afrontamiento,estres motivacional,gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia).Este autor remarca ademas lo irrelevante del diagnostico psiquiatrico (DSMs,CIEs..) para seleccionar los enfoques terapeuticos. B)La Integracion Terica:Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos o mas enfoques de modo "hibrido" como la terapia psicodinmica-conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el analisis de los circulos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integracin desde la psicologia cognitiva y las teorias constructivistas(p.e Fernandez,1992;Feixas y Villegas,1990) que en un determinado metanivel epistemolgico puede explicar la diversidad de fenmenos de cada terapia. C)Los Factores Comunes:Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas psicoterapias y que explicarian su efecto general similar.Los autores mas destacados son los clasicos Alexander y French(1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J.Frank(1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la "desmoralizacin" a travs de determinados "mitos"(teorias) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados. De este modo al nivel mas general existirian actualmente dos grandes corrientes a su vez con sus orientaciones particulares:aquellos que propugnan un enfoque particular("escolasticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigacin parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos,pero aun es temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores propuestos,aunque el proceso est en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques

como algo positivo para segun que caso y que tipo de paciente(p.e enfoque integrador de Beutler,1983,1990). 6. DESARROLLO ACTUALE EN ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS LAS DISTINTAS

Esbozaremos algunas de la nuevas psicoterapias que estn suponiendo innovaciones importantes y revolucionarias en los modelos terapeticos referidos en otros apartados del texto.

6.1. Psicoterapia psicodinmica : La psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1989).
Tradicionalmente la terapia psicoanaltica y las psicoterapias breves dinmicas han considerado que las relaciones interpersonales podia ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaria por una rigidez en la construccin e interpretacin de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta terica y prctica de Strupp y Bender parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como el efecto de una relacin interpersonal didica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsin en base a relaciones previas, sino ms bin la reproduccin de relaciones previas por los implicados en ellas en el aqu y ahora de la relacin. El terapeuta implicado con su conducta, favorere o desconfirma el binmio transferencia/contratransferencia que se d entre el cliente y l mismo. La psicoterapia dinmica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clnicos de distintas perspectivas psicodinmicas .El objetivo de ella no es tanto la modificacin de los sintomas sino la estructura del caracter del paciente que se expresa a travs de sus relaciones interpersonales inadaptadas crnicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo

al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a travs de la relacin que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relacin paciente-terapeuta y a travs de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales. El enfoque de P.D.T.L pone nfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensin del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha emptica, la compresin psicodinmica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificacin de su caracter autoderrotista. Para lograr esto adems el terapeuta tendr en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta. Los fundamentos tericos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalticos referidos a la transferencia, la contratarnsferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Adems incorpora los conceptos de los tericos psicodinmicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoria de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de la teoria del cambio sistmico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanaltica ms activa en la linea de Alexander y French. La P.D.T.L tambin ha generado un cuerpo extenso de investigacin que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva lnea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad. Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanaltica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinmico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos sn : (1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologia presentada sino mas bin por su capacidad para comprometerse en una relacin terapetica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e interpretaciones de prueba). (2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo terapetico, que a diferencia de otras psicoterapias

dinmicas centradas en temas como el foco edpico (Sifneos), la separacin (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia (Davanloo); aqu se centra en los patrones cclicos de relaciones interpersonales. (3) El principal rea de trabajo se centra en la transferencia terapetica; pero a diferencia de la orientacin de Malan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificacin . (4) Se establecen limites iniciales de duracin del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duracin. (5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves sn seleccionados si presentan una formulcin de sus dificultades del tipo : En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia. Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcioan material histrico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erroneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen estilos narrativos personales e ideosincrticos, subjetivos y particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relacin terapeutica. (6) La P.D.T.L rechaza la terminologia y conceptos metapsicolgicos cuya relevancia clnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms cercano a las observaciones clnicas, evitando en lo posible formulaciones tericas complejas que ms que acercar al terapeuta a la relacin transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante. (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapeuticos y ofrece un marco de trabajo de orientacin psicodinmica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria. Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del nio a travs de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan : la nutricin, la estructuracin de la personalidad, la socializacin bsica, la culturizacin-que incluye la adquisicin del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificacin . Las deficiencias en cualquiera de las

anteriores reas puede dar lugar a trastornos neurticos o psicticos. El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinmica de relacin actual, posee unas expectativas irreales de s mismo y de los dems y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitacin de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque sigen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino que tambin le priva actualmente de las oportunidades de su modificacin. El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecnica y automtica. Como apuntaba Freud, las fantasias del nio y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino tambin sus primeras teorias acerca del significado de dichas conductas. La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar. Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsin a actuar sin entender la dinmica relacional. El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluacin de cuatro aspectos de la transaccin interpersonal del paciente : 1-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales que presenta. 2-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de conscciencia 3-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : Si hago tal. El/Ella har cual . 4-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo. 5-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyeccin) : Se

trata a como uno se trata a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados. De esa manera la transaccin intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaria de la siguiente manera : Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas--> Reacciones observadas en otras personas--->Introyeccin-->Cierra el circulo En relacin a la tcnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los juegos inconscientes del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres aspectos tcnicos : (A) Una serie de guias para entender los conflictos del paciente, (B) Una lnea de guia para sus intervenciones y ( C) La identificacin de las resistencias y su manejo. Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relacin, las relaciones pasadas y las alusiones a la transferencia (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relacin terapetica, el humor del paciente, sus sueos y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta est atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en l mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexin sobre sus

reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para as poder desengancharse del mismo. Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta est atento a la relacin terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transaccin) y hace conexiones interpretativas de la relacin del paciente con l, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Basicamente la interpretacin es la herramienta tcnica ms importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinmica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relacin, siguiendo la transaccin de cuatro elementos. Los mayores obstculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aqu se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensacin de seguridad y la evitacin de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre si mismo y los dems. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboracin terapetica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesin. Esta suele presentarse como conducta observable a travs de un tema que se suele repetir en la relacin. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente har que este busque proteccin con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces seala estos modos como forma de evitacin y busqueda de seguridad. Tambin las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relacin terapetica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en l amenazas a su autoimagen y autoestima. Es comn que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita ms tiempo para establecer la relacin terapetica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2)

Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretacin de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretacin de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente. Por ltimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analtica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transaccin paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques .

6.2. Psicoterapia humanista : La psicoterapia procesual y vivencial de Greenberg, Rice y Elliot (1993).
Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es ms activo y pone nfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o ms sesiones) de problemas crnicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone ms enfasis en la relacin interpersonal, aunque las tareas de intervencin se siguen usando en los momentos ms apropiados. Los referentes del enfoque procesual y vivencial sn la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en cuanto a las tareas de intervencin. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, v an ms all proponiendo un nuevo modelo de la psicoptologia y la psicoterapia que auna tambin elementos de la psicologia

cognitiva y la teoria de ls emociones, todo ello con un enfoque cientfico de la psicologia. La tesis central es que facilitar el cambio terapetico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y , que por lo tanto su exploracin constituye el objetivo central de la terapia. Las teorias clsicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatologia como una negacin o distorsin de la experiencia interna causada por la introyeccin de condiciones de valia externa. El enfoque vivencial ms actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfuncin y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperacin y codificacin en la memoria, y la simbolizacin linguistica del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atencin se relacionan con los niveles,calidad y tipo de concienciacin de la experiencia); (2) la distincin entre procesos cognitivos controlados y automticos (los procesos automticos e inconscientes pueden dirigir la atencin y experiencia consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte afecto); (3) La distincin entre procesamiento en paralelo y procesamiento automtico (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperacin y recodificacin de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemtico (Las personas organizan la informacin de su experiencia en unidades molares, que se denominan esquemas , que a su vez guian la direccin de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio). Respecto a las teorias de la emocin, se considera que las emociones son importantes para comprender la accin o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atencin, en las metas o propsitos que las personas persiguen y en la relacin entre las personas. Tambin influyen en las tendencias a la acin mediante

determinados circuitos cerebrales (sistema de busqueda/exploracin, sistema de ira-agresin-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separacin-pnico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teoria de las emociones aporta adems la existencia de afectos primrios precognitivos de base filogentica (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semntica, conceptual o linguistica, y que suelen tener un caracter adaptativo (p.e los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculacin primaria nio-progenitor) . Las emociones secundrias ms complejas (p.e amor, odio..) evolucionarian de estas primrias (Pascual-Leone, 1992). Por ltimo la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenolgicamente, provienen de la sintesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1) El sistema expresivo-motor (basado filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episdica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semnticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados Esquemas emocionales. La disfuncin psicolgica no se entiende como producto de una motivacin inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Ms bin las personas presentan malestar por la falta de concienciacin adecuada de sus experiencias. La disfuncin proviene tanto de un fallo de la simbolizacin de las emociones (que hace que la informacin que conllevan no se utilicen o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activacin de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfuncin (disfuncin 1 : de significado emocional, proveniente de una inadecuada sintesis emocional) . Otro tipo de disfuncin (disfuncin 2 : disfuncin esquemtica) proviene de los esquemas generados en las experiencias traumticas crnicas o agudas, que contienen represantaciones amenazantes del mundo, del si mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusin y

no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicacin de la disfuncin de significado emocional (que lleva a un mayor nfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disfunciones ms graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemticos (que lleva a un mayor enfasis en la relacin terapetica para su desconfirmacin ). La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco vivencial de la terapia), y es/puede ser tambin activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolizacin de determinadas experiencias emocionales (foco procesual de la terapia) . El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo rspecto al foco vivencial de la terapia: 1-La facilitacin de la relacin terapetica y 2-Las tareas de tratamiento Respecto a la facilitacin de la relacin terapeutica, el terapeuta trabaja con dos reas : la armonia emptica y el vinculo terapetico. Con la armonia emptica intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en l mismo. En los minutos iniciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. Tambin suele utilizar preguntas iniciales del estilo : Sobre que te gustaria hablar?...Donde te gustaria comenzar?. Usa de manera adecuada la seleccin emptica centrandose en lo que el propio cliente presenta como ms vivo e importante en el aqu y ahora. El otro rea referida al vinculo terapeutico tiene como objetivos el comunicar al paciente empatia y consideracin positiva, asi como el aprecio y valoracin por parte del terapeuta de la experoencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empatia, el aprecio-aceptacin incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas) . La terapia es procesual en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones vivenciadas de

modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o tcnicas terapeticas que son aplicadas en determinados momentos claves, en funcin de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso terapetico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores, operaciones terapeticas y el estado finalobjetivo de simbolizacin buscado con ellas : 1- Indicador de una reaccin problemtica y despliege evocador sistemtico : El sujeto cuenta una reaccin tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliege evocador sistemtico que basicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la situacin estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se v repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visin del si-mismo y el mundo. 2-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial : El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (p.e el relato de un sueo repetitivo o una sensacin referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqu). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) . Basicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajacin ,pasando por un lugar visulizado de exploracin (p.e un claro de un bosque), dejando venir en una especie de asociacin libre las preocupaciones actuales en formas de imgenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialgo con la experiencia simbolizada a fn de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado ms ajustado a la vivencias de las mismas.

3-Indicador de escisin autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo estn en oposicin conflictiva, expresandose una de ellas de manera coercitiva (Deberia/No deberia) o en forma de autoevaluacin global negativa .El terpeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la escisin. El procedimiento bsico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las v identificando y expresando, haciendo resonar a travs del dilogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posicin ms integrada suele favorecer una mejor resolucin del conflicto. 4-Indicador de escisin autointerruptora y representacin de las dos sillas : El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo est autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contensin de los deseos de llorar, gritar y decirse a s mismo que no se haga algo; en una especie de represin). El terapeut trata de que el cliente se sienta autorizado y se d la oportunidad para expresar los sentimientos autointerrumpidos. Basicamente se presenta una representacin de las dos sillas, donde despus de percatarse de la actividad autointerruptora en una de las sillas, se v apoyando cada vez ms en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida. 5-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacia : El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuleto se relaciona con un otro significativo y presenta signos de interrupcin de expresin de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vacia como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjuntamente con la afirmacin de si mismo como alguin distinto y separado. La silla vacia representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se v estableciendo un dilogo con aqul expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o autointerrumpidos.

6-Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica : El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensacin de estar al lmite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalezido. A travs de la afirmacin emptica se facilita que se expresen estos sentimientos tn intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aqu las condiciones rogerianas de la relacin terapetica son las funciones prioritrias. Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso teraputico, y las intervenciones se vn adaptado a ellos. Por ltimo es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean reconsideradas desde otros enfoques terapeticos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez ms frecuentes (p.e Golfried,1996; Mahoney, 1997)

6.3. Psicoterapia sistmica : Psicoterapia breve centrada en la solucin de De Shazer (1993).

Este modelo se construyo a partir del supuesto bsico de que todos los pacientes cuentan con fuerzar y recursos para

cambiar, y que adems ningun problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada asi trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en conversaciones sobre el cambio, lo que parece generar modificaciones rpidas en las creencias y conductas de los pacientes. El modelo terapeutico se basa en una serie de supuestos (Selekman,1996) : 1-La resistencia no es un concepto util : Las excepciones constituyen una alternativa mucho ms util. 2-La cooperacin es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperacin.Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solucin y adems, y sobretetodo las excepciones. 3-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusin. Todo cambio llegar de manera inevitable como una excepcin. 4-Slo se necesita un pequeo cambio : Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales estan interconectados, de modo que un pequeo cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema. 5-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver us problemas dan ms resultados mas positivos que otras terapias. 6-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un tipo de solucin, o su combinacin, que implica : a-Se necesita actuar pero no se actua (negacin del problema), b-Se actua cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se actua a un nivel lgico equivocado (Se establece una paradoja del estilo : !S espontneo!). 7-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la busqueda y desarrollo de estas excepciones. 8-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es

importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como seran las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video. 9-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construccin del sistema terapetico : Nuestras teorias determinan lo que podemos observar. La visin del ojo de Dios objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas para el pacientefamilia son las que ms posibilidades terapeuticas presentan. 10-Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es mas correcta que otra : No hay una explicacin ltima de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapeuticos. Cuando la propia terapia centrada en la solucin no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! . Esta terapia no es una panacea. Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicomanos y sus familias ha presentado el proceso terapeutico seguido : En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; y inicia la sesin con el planteamiento de (1)La secuencia del cambio previo al tratamiento que consiste en una pregunta del estilo : Que han notado que v mejor desde la 1 vez que vinieron al centro? . Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorias. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) La secuencia de la pregunta por el milagro que supone una pregunta hipottica sobre un cambio imaginado del estilo : Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal....que cosas seran diferentes?...como lo habran logrado?..qu codas seran distintas entre ustedes..?. Si la familia imagina la hiptesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreida respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) La secuencia sobre el manejo del problema donde se plantea la pregunta : Por qu las cosas no estan peor?.Que s lo que usted y otras personas estan haciendo para que las cosas no empeoren? . Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre

ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece util, el terapeuta plantea una nueva opcin (4) La secuencia pesimista a travs de una pregunta del siguiente estilo : Que creen uestedes que pasar si las cosas no mejoran?..que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado?. Adems en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estratgias adicionales : A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extrao que oprime a la famila-paciente B-Preguntar sobre el futuro : Empleando tambin el lenguaje del cliente se pregunta o suguieren cambios futuros y como podrian notarlo. C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solucin hasta el momento y como bloquearlos (en la lnea de Fisch, Weakland y Watzlawick). D-Preguntas conversacionales : Util sobretodo con familias muy pesismistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qu creen que esas inrervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias. En la primera sesin tambin el terapeura cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan quejas vagas, el terapeuta suele indicar tambin para la prxima sesin la realizacin de una tarea vaga (p.e Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguente sesin y que consideren importante de contarme). Para demandantes que se presentan como visitantes de rivados por un agente de control social (p.e un juez un mdico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que no identifican excepciones se les plantea la tarea de simular como si el milagro y hubiese ocurrido. Para demandantes que se involucran excesivamente con el paciente identificado se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante,inslito o ridiculo, y presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan excepciones pero que refieren no saber como ocurren o controlarlas se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrira la prxima excepcin.Y con demandantes que

presentan excepciones deliberadas y controladas se les indica seguir haciendo ms de lo mismo. La segunda y siguiente consultas (mximo de 10) consiste en seguir seleciionando tareas segun la evolucin de los demandantes : (1)Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos asi como seguiran sabiendo que sus objetivos se vn consiguiendo; de modo que se v aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estan confusos o no tiene claro si hay mejorar o n, tambien se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que estan igual reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un dia bueno o excepcin ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestacin es tambin negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que estan peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone tambin hacer algo distinto (externalizacin del problema, preguntas conversacionales, etc..) En resumen, se trata de generar el mximo de excepciones a los problemas de una manera estratgica y planificada. Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mnimas y un mximo de 10 ). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patologia o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapeticos. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapeticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el potencial de crecimiento est y ahi a la vista como excepcin .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa que alternativa hay que reforzar de manera diferencial. Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinmicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la alternativa de la excepcin. Adems a los enfoques cognitivos en la lnea de Beck les indica donde buscar pruebas de realidad frente a formulaciones distorsionadas.

6.4. Psicoterapia conductual : Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987).

La terapia de conducta cuenta con numerosos mritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado anlisis funcional, como reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones ms generales de funcionamiento.Se ha dedicado al desarrollo y refinamiento de las tcnicas terapeticas; pero ha prestado poca atencin a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales ,pero ha caido a veces en un modelo de deficiencia excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relacin terapetica. Ha estimulado la investigacin de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigacin del proceso de cambio. Y por ltimo, se ha centrado en el manejo de sintomatologias especficas, descuidando los problemas interpersonales y de personalidad mas complejos. La psicoterapia analtica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias. Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradiccin conductista radical de Skinner. Su denominacin de analtica funcional apunta hacia el anlisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no sern las conductas especficas y moleculares, sino la clase de conducta (grupos ms molares de tipo o patrones de conducta), sobretodo aquellas que se presentan en la relacin terapetica. Esto implica en primer lugar considerar que la relacin teraputica es sobretodo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesin ocurren problemas importantes. Se retoma un tema olvidado,gravosamente,por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Skinner en su obra de

1957 Conducta verbal, dedicada al anlisis de las funciones del lenguaje . Este olvido ha generado, segun los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales ( terapia cognitiva-conductual) de tipo especulativo y a veces anticientficos. Otro punto importante es considerar el reforzamiento natural (Fester, 1967) como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional. La denominacin de la PAF como psicoterapia pretende tambin establecer un puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento nico en determinados problemas (p.e trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podria decir, siguiendo a Marino Perez (1996),que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas clsicos de la psicoterapia. Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relacin terapetica. En efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relacin clnica, concediendo un enfasis a las tcnicas de inrervencin, donde la propia relacin era tan solo un vehiculo que permitia aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antitesis de tal posicin. Lo relevante para ella es precisamente la relacin terapetica como via de cambio .En este enfoque habria una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesin. Es decir en la relacin terapetica se presentan problemas similares aquellos que estan en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera grfica ingeniero conductual). Estas nuevas habilidades pertenencen al ambito de las relacion clnica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relacin terapetica, el papel de las funciones del lenguaje, etc...habilidades que

implican un rol bastante distinto de la ingeniero conductal o tecncrata. Adems aunque las tcnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relacin terapetica (grado de colaboracin, reactancia,etc). Tambien es interesante apuntar que la PAF retoma el rea de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso. Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del lenguaje, y de camino de la llamada terapia cognitiva que es totalmente reconceptualizada desde una optica conductista radical (el trmino radical hace alusin a la raiz de las cosas y no a la intrasigencia,como errneamente se entiende). La PAF se articula mediante una serie de componentes que basicamente sn : (1) La nocin de Conducta clnica relevante, (2) La identificacin de conductas clnicas relevantes y (3) Las reglas para una actuacin teraputica relevante. A-Conductas clnicas relevantes (CCRs): La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la sesin . 1-CCR1: Los problemas del cliente durante la sesin : Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control aversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aqu ante/con el terapeuta en la sesin. 2-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesin : A lo largo de las sesiones el paciente presenta en las mismas aspectos o mejorias de la clase de sus conductas en la misma sesin presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas. 3-CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las atribuciones causales que el propio paciente d a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesin (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se ajustan a las

condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propsitos, intenciones o conseciencias (reforzantes); asi como las relaciones de equivalencia entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesin y aquellas de las referidas a la vida cotidiana. B-La identificacin de las CCRs : Las CCRs no resultan nada fciles de identificar, al estar inmersa en la misma relacin teraputica. A pesar de esta gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema : 1-El anlisis funcional del lenguaje en la terapia : La relacin terapeutica es mas que nada, una relacin verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante ser por lo tanto entender las funciones del lenguaje en esa relacin. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial atencin a dos de las funciones del lenguaje; los llamados tactos y mandos . Los tactos se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control discriminativo) y est mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clsica funcin referencial del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como inrterno al referir su propia experiencia tal como el la vive en ese contexto). Los tactos y autotactos que ms interesan a la PAF son aquellos bajo causacin mltiple que implican reefeencias que conectan situaciones externas e internas a la sesin (p.e cuando el cliente dice me siento ahora tan tenso con usted como esta maana al hablar con mi padre). Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores especficos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su funcin . De esta manera los mando se pueden presentar en la sesin como mandos disfrazados , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinmica alusiones a la transferencia) .Es importante sealar que la propia funcin de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se diria que es inconsciente), porque se encuentra reforzada

por reforzadores sutiles y estimulos suplementrios. Dicho de manera mas directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar determinada de manera mltiple (causacin multiple ; que por cierto defienden tambin los tericos psicodinmicos). Parte de ese desconocimiento remite al control aversivo ejercido por el condicionamiento aversivo (aprendizaje de evitacin que hace referenia a la represin y los mecanismos de defensa). 2-Situaciones teraputicas que evocan CCRS : Junto a la aportacin del anlisis de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le suguiere un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno lacaniano al psicoanlisis de Freud; al menos en la reconsideracin, aunque distinta claro est, del lenguaje en ambos enfoques).; est la percepcin de otras causas sutiles que pueden evocar conductas clnicas relevantes. Entre estas situaciones estan : (1) La propia estructura temporal de la sesin (los problemas de horario, tardanzas, etc pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc) ; (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambien cuestiones de dependencia, ansiedad de separacin, etc) ; (3) La terminacin del tratamiento (puede evocar aspectos relacinados con la terminacin de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivacin, saldar deudas, compra de relaciones, etc..clinicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de expresin de malestar, etc); (6) Los silencios en la conversacin (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La expresin de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridiculo, sensacin de vulnerabiluad y exposicin, etc); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminacin de la relacin y la salida de la terapia) ; (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptacin por parte del terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por finales infelices); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas) ; (11) Las propias caractericticas del terapeuta

(estilo, edad, clase social..etc puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ; (12) Eventos inusuales (p.e el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su conyuge, el qu este tenga que salir a atender una urgencia, etc..podria evocar CCRS) ; (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones contratransferenciales del terapeuta pueden conectarse a CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Strupp y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia peticin de ayuda para tratamiento implica CCRs relevantes como han apuntado insistentemente tanto los tericos sistemicos como psicodinmicos). C-Reglas para una actuacin teraputica relevante : Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que la conducta del terapeuta ser reforzada por efectos clnicamente relevantes. 1-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situacin clnica es una oportunidad para que se presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesin, formando parte de la relacin teraputica. El terapeuta est tambin atento a las posibles mejorias teraputicas presentadas tambin in situ en la misma sesin. Es importante sealar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemticas/de mejoria presentadas en la misma sesin son ms efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesin. 2-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Adems de atenden las CCRs dadas en la misma sesin, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a travs de la misma implicacin del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede adems modificar algun aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (p.e en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo eliga la fecha de la prxima cita). Tambin las mismas tcnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales : Por ejemplo la asociacin libre puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones tcnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en

pacientes obsesivos, o problemas de cumplimiento/reactancia..etc. 3-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del paciente y emplear al mnimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque directo se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)clases de conducta (conductas con funciones similares) ms que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el moldeamiento por aproximaciones sucesivas (acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual) ,(3) amplificar los sentimientos del paciente (estar atento a seales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las condiciones rogersianas (empatia, autenticidad y aceptacin ) que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los refuerzos artificiosos pero de modo temporal y limitado (p.e en una depresin grave) , (6) No usar el castigo, a no ser que se use la confrontacin pero de modo limitado (p.e la repeticin de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7) Autoobservacin de las propias reacciones al paciente que puede incluir grabaciones. Un enfoque indirecto del reforzamiento se centra ms bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1) tener conciencia de que clases de conductas reforzar como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus alternativas, (2) Ser reforzante en general como estilo propio de las relaciones interpersonales y (3) Reforzar las mejorias presentadas. 4-Regla 4 : Observe su potencial reforzante como terapeuta : Utilizar sondeos de como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso especfico y como funciona en ese momento el proceso teraputico. 5-Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clnicas relevantes : Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta en la sesin con otros contextos de su vida. Para ello el terapeuta est especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesin, como se siente el paciente al venir y al

final de la sesin, preguntas de como se siente viniendo hoy, preguntas de como se sinti despues de la ltima sesin, que le parece la terapia/terapeuta, etc. Tambin el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier cuestin que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de metforas . Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatia al terapeuta, o aquel que se refiere a un mdico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Las metaforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal llamado mandos disfrazados (demandas disfrazadas de descripciones o tactos) . La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras orientaciones teraputicas : con la terapia centrada en el cliente se interesa en las condiciones que facilitan la relacin interpesonal ; con el psicoanlisis la importancia capital de la transferencia (aunque aqu entendida como conducta operante discriminada y con funciones de equivalencia) ; con la psicoterapia breve psicodinmica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesin como manifestacin del problema interpersonal. Est en la linea del conductismo radical de Skinner y en el analisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones interpersonales . Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las terapias de conducta al uso, que siendo consideradas utiles desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos; precisamente por no ser radicales, conductistamente hablando. Ello conlleva replantear las terapias dualistas de tipo cognitivo-conductual, poniendolas en la lnea de los planteamentos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinandolas desde este paradigma. Por ltimo es relevante sealar que en Espaa contamos con un autor prestigioso en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Perez Alvarez que en su libro : La psicoterapia desde un punto de vista conductista (Biblioteca Nueva, 1996) presenta los desarrollos mas recientes de la terapia de

conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino tambien, y eso es lo ms importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta.

6.5. Psicoterapia cognitiva : Psicoterapia cognitiva interpersonal de Safran y Segal (1991).

El enfoque cognitivo en psicologia y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales ms aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el ambito acadmico como clnico. En este contexto pareciera que la terapia cognitiva continua demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos. Nada ms lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos estan insatisfechos con el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos tericos ampliamente aceptados. Podriamos esbozar algunas de las nuevas reas emergentes en la terapia cognitiva que parecen comenzar a conectar tambin con inquietudes similares en el rea de la psicologia cognitiva : (1) Un mayor inters por experimentar con nuevas ideas y tcnicas de otras tradiciones psicoteraputicas (en especial con los abordajes humanistas experienciales y las terapias interpersonales); (2) Un creciente inters por los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la psicologia cognitiva); (3) Una critica a los planteamientos filosficos objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la relacin terapetica como via de cambio teraputico.

Es precisamente desde el ltimo punto reseado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Safran y Segal (1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellis..) habia seperado la relacin tereputica de los ingredientes activos de la terapia , y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que est participando. De la misma manera que ocurria en la psicoterapia conductual, reseada en el punto anterior, el terapeuta cognitivo se venia presentando como un simple tcnico que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos . Para Safran y Segal este enfoque representa solo los aspectos ms superficiales del cambio psicoterapeutico, y como ocurria con la consideracin de Kohlenberg y Tsai (1987) , parecia incapaz de adaptarse a los problemas ms complejos de la clnica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales problemticas crnicas..) . Lo esencial aqu es hacer incapi en el proceso subyacente a travs del cual se produce el cambio. La TCI se centra en tres mecanismos especficos de cambio : 1-El descentramiento : Experimentar el propio papel en la construccin de la realidad. 2-El desmentido experiencial : Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de otros, mediante nuevas experiencias. 3-El acceso a la informacin sobre disposiciones a la accin : Descubrir aspectos inconscientes de la propia expriencia interna. Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploracin de acontecimientos de la vida del paciente, sobretodo cuando se activa en la sesin sus componentes emocionales, o bien (B) La exploracin de eventos de la misma relacin teraputica misma. Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las disfunciones psicolgicas guarde nexos destacables con los planteamientos de Strupp y Binder (1989) en su enfoque psicodinmico de la psicoterapia, y los planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987) . De modo suscinto, la disfuncin se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculacin afectiva con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un Esquema interpersonal que vendria a ser una estructura de

representacin mental que contiene informacin sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los dems, como se valora a si-mismo y a otros en las interacciones. Tambien estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o somticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la accin inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, tambien interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo circular de automantenimiento : Esquema interpersonal <---------->conducta interpersonal de otros . El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema interpersonal .Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La interraccin terapetica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por lo general seran mas fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su repercusin relacional). El terapeuta utiliza la interaccin teraputica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posicin de observador participante (Sullivan, 1953) . Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la accin mientras participa en la interaccin con el paciente; y en sustraerse a esa interaccin para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y despus en interrumpir las respuestas complementrias metacomunicando sus efectos. El problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese influjo. Aqu entran una serie de indicadores denominados marcadores interpersonales , que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la accin del terapeuta. En todo este proceso lo ms destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluacin. Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo teraputico.

En cuanto a los marcadores interpersonales del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza teraputica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente : (1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpeticas hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. (2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. (3)El paciente refiere relaciones teraputicas anteriores problemticas o insatisfactorias. (4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia. (5)El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del terapeuta (6)El paciente no responde a una intervencin o tarea terapeutica (7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionales-conductuales, o defensas o resistencias). La TCI trabaja con tres focos teraputicos : El foco de problemas fuera de la sesin, el foco de problemas presentados en la misma sesin , segun estas dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la informacin sobre la disposicin a la accin. A) El foco fuera de la sesin : Las intervenciones terapeuticas, son basicamente verbales, ya que en este enfoque no se utilizan los autorregistros y tareas para casa de la terapia cognitiva clsica. Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesin el terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente est relatando una experiencia extrasesin y presenta un marcador de inmersin plena (plantea pensamientos automticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crtica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervencin de tipo cuestionadora (planteandole preguntas sobre su evidencia, otras posibles explicaciones, etc..al estilo de la

terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extrasesin y presenta un marcador de conciencia dividida (plantea pensamientos automticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticandolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrtica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias ms centrales (mtodo de la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por la autocrtica. En esa fase no se emplea ningun cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto) . Ms adelante cuando emergen los significados ms profundos, pueden ser cuestionados (quizs tras varias sesiones). Con respecto a los hechos del foco extrasesin el terapeuta utiliza la concresin y especificidad, pidiendo al paciente que proporcione ejemplos especficos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesandolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto suele ser util preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados. Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situacin problemtica es importante que el terepeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de verguenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situacin de lugar auna sensacin de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridculo interpretar las cosas como lo hace). Si se d este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos automticos, y que podria decrementar la alianza teraputica a traves de la sensacin de culpa . En cambio es mucho mas productivo en estas fases iniciales fomentar la toma de conciencia de los pensamientos automticos y los sentimientos asociados. Es uti aqu encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera que ya sabe que piensa mal; planteandole entonces que es diferente saber que uno es autocrtico a reexperimentar los pensamientos automticos cuando estan teniendo lugar (marcador de conciencia dividida).

Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (p.e el terapeuta dice al paciente : Eso me suena a su parte racional, que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automticos a problemas externos se les pide del aqu y ahora de la sesin. (p.e Qu siente respecto a lo que est sucediendo en este mismo momento?,que esta pensando al sentir as?). Puede tambien que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitiendole que se los reserve. Tambien mientras se le d la opcin a la reserva se explora su temor a esto (p.e Se imagina que podria ocurrir si me contara lo que est pasando por su mente?). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisin personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo. Los sondeos de exploracin cognitiva se realizan cuando hay inmediatez emocional, cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en indicadores no verbales-motrices, el terapeuta hara bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y a signos sensomotrices (p.e sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos automticos asociados (p.e el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante se su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen signos ms visibles de emocin). B) El foco en la sesin : El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas estn siendo complementrias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de deteccin y percatacin de los propios sentimientos y tendencias a la accin resulta esencial en este aspecto; asi como su relacin con los marcadores interpersonales del paciente. Sin embargo, este trabajo no est exento de importantes obstculos. El propio terapeuta puede tener creencias rigidas

sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relacin teraputica (p.e un terapeuta que crea que experimentar atraccin hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de atraccin en la relacin, tendr problemas con los mismos si aparecen en la interaccin). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hiptesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relacin. Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesin, o supervisandose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta est atascado en una relacin problemtica, su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesin, asi como los pensamientos automticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratar de buscar que marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de observacin participante). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a metacomunicarse con el paciente : Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relacin de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia emergente. La TCI propone 4 tipos de cominucacin : 1-El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente atomar conciencia de sus efectos sobre otras personas : La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser : En este momento siento tal cosa . Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice : En este momento me siento deseos de protegerle. 2-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : En este momento siento tal cosa, se corresponde esto con algo que usted est sientiendo?. 3-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del estilo : En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresin que esto tiene que ver con su conducta tal. Es importante que estos mensajes se transmitan como

posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categricas. 4-El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado de aquel : El mensaje adopta la forma de : Tengo la impresin de tal, cuando observo en usted tal, Qu siente usted por dentro al respecto de esto?. La metacomunicacin se realiza en momentos de inmediatez emocional, cuando el terapeuta/paciente estan experimentando en el aqui-ahora de la sesin determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (as como en moentos de ruptura de la alianza teraputica). Sin embargo la metacomunicacin tambin est sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman alusiones a la transferencia (p.e un paciente que se siente atraido por su terapeuta puede hablar del gran afecto que siente por otro mdico o psiclogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho ms productivo es si adems se si conectan y metacomunican con el aqu-ahora de la relacin. C) La exploracin de las disposiciones inconscientes a la accin : Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la accin de su experiencia interior, de las que antes se habia mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta emptico conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo va reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional. El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas actitudes bloquean su expresin. Por ejemplo un paciente que est relatando una relacin de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le metacomunica con empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces diciendose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos

de si mismo. En ese momento el terapeuta sondea el como se bloquea. Por ejemplo le dice al paciente : Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaria saber como lo hace?, Como deja de sentir eso?. El terapeuta sondea los pensamientos automticos del paciente asociados a la estrategia de autobloqueo de sentimientos. Mas adelante estos pueden ser cuestinados. Como algunas de las disposiciones a la accin estn codificadas de manera no verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc...el terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las tcnicas experienciales (vease terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols) .Estas proporcionan reactivacin de los componentes no verbales del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente. La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de tiempo limitado de Strupp y Binder, la psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols. Los nuevos enfoques psicorteraputicos giran en torno al anlisis de la relacin teraputica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional. 7.PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS

7.1.Psicoterapia psicodinmica y psicofrmacos

La relacin entre psicoterapia psicodinmica y farmacos es problemtica. Y esto es an mas evidente en el psicoanlisis, pues donde est el sintoma debe estar la palabra. El sintoma para el psicoanlisis supone el resultado de una formacin de compromiso entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanlisis como terapia no se centra en el sintoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto. De otro lado, la intervencin psicofarmacolgica se centra precisamente en el sintoma y su resolucin. Adems el sintoma desde esta optica no remite a una cuestin subjetiva psiquica, sino a una disfuncin bioqumica o neurobiolgica. Se trata del discurso de la ciencia.

La relacin mdico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relacin muy diferentes (P.B. Schneider, 1979) : la relacin de servicio de reparacin y la relacin interpersonal, de la cul participa la relacin psicoanaltica y otras psicoterapias (dinmicas y no dinmicas). En la relacin de servicio de reparacin el paciente/cliente da explicaciones sobre los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, su depresin..) que l desea sea reparado. En los servicios mecnicos como un taller de coches o un servicio de electrodomsticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el mismo durante un tiempo. El tcnico comenzar la reparacin del objeto sin ningun contacto afectivo, ya que se trata de una cosa; y despus lo devolver a su dueo, con un pequeo ritual afectivo y cobrar su trabajo. Desde la medicina, cuando se considera solo el organo enfermo, o el sindrome clnico a tratar (llamese depresin, esquizofrenia,etc..) el enfermo confia parte de su cuerpo o sus trastornos al mdico/sanitario, de modo que este especialista establece una entrevista directiva o ritualizada a fn de obtener un diagnstico del mal funcionamiento y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el mdico-reparador tendr en cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relacin terapetica , pero sin contar con que sea el propio sujeto quin despliege su discurso a travs de la palabra. Otros autores de orientacin psicoanaltica tienen una opinin menos radical que la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continua planteanto la misma relacin problemtica, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar que la misma intervencin psicofarmacolgica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no tiene un lugar donde su palabra pueda ser tratada. El mdico administrador de psicofrmacos tiene la ventaja de evaluar los sintomas antes y despus de prescribir los psicofrmacos de manera objetiva y fiable ; la desventaja es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta tambin hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicacin cuando la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vinculo teraputico e introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el frmaco (ms an si se trata de un psiquiatra

que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de exito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al mdico no psicoterapeuta para que cure el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no se dn los resultados esperados. Tambin la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a travs de la exclusiva remitencia al frmaco. A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanaltica y los psicofrmacos no son incompatibles se se hace lo siguiente : 1-Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un dilogo verbal para disipar conflictos y la medicacin como una intervencin dirigida a la resolucin de sintomas. 2-Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoteraputica y el otro a la medicacin. Quin administra la medicacin est fuera del ambito verbal del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha de sintomas tan solo. 3-Se establece por lo tanto un plan coherente entre el mdico con funciones psicofarmacolgica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos. 4-Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacolgico debe tener lugar : A) En las fases agudas : El nivel de ansiedad o excitacin puede ser excesivo y bloquear la toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibicin puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los ansiolticos, los antidepresivos o los neurolepticos son necesarios. B) En los procesos crnicos : La desorganizacin psiquica puede hacerse intolerable, ya sea por reactivaciones agudas o por dficits importantes. En esos casos los psicofrmacos (y otras intervenciones psicosociales) son necesarias. Un tercer grupo de autores psicodinmicos, sobretodo aquellos que practican formas de psicoterapia breve orientada psicoanalticamente, tienen otras actitudes ante este tema. Fiorini (1980) describe como en los ltimos aos el trabajo asistencial en servicios pblicos ha abierto un panorama ms complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto

de tcnicas teraputicas que se suministran de modo simultneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (p.e de un psiclogo), tratamiento psicofarmacolgico (de un psiquiatra), intervenciones sociales (de un asistente social) y adems est vinculado a un seguimiento de su mdico de cabecera/equipo de enfermeria. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de producir una accin dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Fiorini es construir estratgias teraputicas. Se necesita adems un espacio comn para confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un programa de operaciones simultneas. El modelo aportado es el indicado en el Equipo/servicio de Salud Mental y entre este y otros servicios (p.e los de atencin primria o los hospitalarios). Braier (1980) en una lnea similar a la anterior propone que la combinacin entre psicofrmacos y psicoterapia puede ser muy util, siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones : Debe de administrarse por el mismo terapeuta en lo posible (si este es un mdico), ya que este es quin mejor conoce el caso. Debe de evitar emplear la medicacin de un modo rutinario e indiscriminado, que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto inconsciente). La medicacin se administra tan solo en las fases en que avorece el empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario tambin estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicacin y detectar posibles actitudes de este donde el medicamente es idealizado de modo que puede generar actitudes maniacas. El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, p.e presentando la metafora del dolor de muelas (que puede ser aliviado con medicacin) y la infeccin de la caries (conflicto subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bellak (1986) habla de como los psicofrmacos son de ayuda para el psicoterapeuta : En la terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el paciente.Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del pensamiento o depresin; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoteraputico. Hay que manejar adecuadamente la medicacin de modo que el paciente no pierda la motivacin para la psicoterapia. Tambin aqu hay que estar pendiente de

las funciones y significados del frmacos para el paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas.

7.2.Psicoterapia humanista y psicofrmacos

Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliogrfica entre psicoterapia humanista y psicofrmacos. Quizas esto se deba a la tradicional aversin de las corrientes humanistas por las tecnologias. Como apunta Marroquin (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista de Carkhuff, ha habido una confrontacin clsica , dualista y hasta maniquea entre la tecnologia (ms interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo (ms interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotomia, aplicable a nuestro entender a la relacin entre psicoterapia humanista y psicofrmacos, se ha debido a la ausencia tica de la tecnologia y al rechazo tradicional del humanismo de la tecnologia, considerada mecaniscista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de la creacin de una tecnologia humanista, centrada en el desarrollo de los recursos humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda autenticamente humana. Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda. Esto es an mas necesario donde las respuestas bsicas del sujeto estan bloqueadas; y por lo tanto limitada su rango de libertad. La tecnologia (y en este caso la intervencin farmacolgica) adquiere un caracter humanista si favorece el crecimiento humano. El crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto, sino tambin sus capacidades fsicas, emocionales e intelectuales. Cuando la capacidad del sujeto est bloqueada por limitaciones de procesos psiquicos-fsicos, y por lo tanto su rango de libertad ; la intervencin tcnica (entiendase en el caso de los psicofrmacos) es eticamente defendible. No se trata sino de una nueva versin del principio hipocrtico. Una postura ms radical del movimiento humanista, que conecta con la antipsiquiatria de los aos 60, supone que los trastornos mentales son simples desviaciones de las expectativas culturales dominantes , que pasan por la reconversin interesada de enfermedades . Los psicofrmacos vendrian a ser camisas de fuerzas que intentan

atar la desviacin, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios transculturales que identifican procesos psiquicos alterados similares a diferentes culturas y momentos histricos. No se trata desde esta ltima posicin de negar las diferencias culturales , que las hay, sino de identificar tambin las semejanzas en lo humano. El debate sobre la naturaleza humana subyace a la anterior polmica.

7.3.Psicoterapia conductual y psicofrmacos

La relacin entre psicoterapia conductual y psicofrmacos viene matizada por la relacin entre psicologia conductual y medicina. Bays (1979) describe que esta relacin tiene aspectos de interaccin, cooperacin y conflicto. Nos referimos a esta relacin en seis reas. Una primera rea se relacion con la configuracin de nuevos campos de estudio afines a las ciencias biolgicas y a la psicologia conductual. La llamada medicina conductual es un exponente de este nuevo panorama. Esta rea no solo abarca la aplicacin de tcnicas conductuales al campo de la salud, sino tambin la investigacin de problemas orgnicos desde la optica del anlisis conductual. En concreto, se interesa por los factores ambientales y patrones de conducta (los llamados estilos de vida) que se asocian a determinadas patologias fisicas, asi como el trabajo con dichos factores a modo de prevencin o de tratamiento. Una segunda rea importante es la de la farmacologia conductual (Bayes, 1977) que trata de evaluar el efecto de los frmacos sobre la conducta. Una gran parte de la investigacin psicofarmacolgica, con modelos animales, deriva de los paradigmas de aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los frmacos sobre la ansiedad condicionadada; indefensin aprendida como modelo de la depresin ; efecto de los frmacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la caja de Skinner..etc...). A esta investigacin se une el estudio de las disfunciones bioqumicas asociadas a tales modificaciones de conducta por efecto de los psicofrmacos. Una tercera rea afecta a la relacin entre los efectos de los

psicofrmacos y el tipo de personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al estudio del efecto diferencial de los frmacos en personas que diferian en caractericticas de la personalidad como la extroversin, la introversin y el neuroticismo . Este rea es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de indicacin psicofarmacolgica. Los resultados indican que los mismos psicofrmacos tienen efectos diferentes segun las diferencias de personalidad de quienes lo consumen. Recordemos de pasada, como anecdota significativa, las dificultades asociadas al tratamiento ansioltico o antidepresivo de los sujetos histricos. Una cuarta rea importante, que constituye un refinamiento de la medicina conductual, se dedica a la psicobiologia del estrs (Valds y Flores, 1985). Se parte del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biolgicos con ellos relacionados, se relacionan con funciones psiquicas (rea de la psicosomtica). Se proponen por lo tanto intervenciones psicolgicas que pueden modificar la contribucin de los factores psiquicosa tales aspectos. Las tcnicas de tipo conductual ( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologias derivadas de malos hbitos de salud (p.e tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologias cardiovasculares..etc) derivan en gran parte de habitos inadecuados de vida. La psicologia de la salud se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo interdisciplinario en unidades mdicas (p.e unidades de cancer, unidades de dolor, rehabilitacin fsica, etc..). En este campo se emplea la combinacin de los psicofrmacos y la psicoterapia. Una quinta rea (comn y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio de la adhesin al tratamiento. Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las prescripciones farmacolgicas indicadas (incluidas las psicofarmacolgicas) . Carnwath y Miller (1989) recogen tres grupo de razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos como se le indican : A) Razones volitivas : Provienen de la actitud del paciente, de su percepcin de la enfermedad y la conformidad con las razones del mdico. Se enmarca a su vz en la relacin mdico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones del paciente, de modo que puedan ser modificadas a travs de

la relacin con el profesional. Estos autores mantiene sin embargo que la mayoria de los problemas de seguimiento no se debe a este rea (al menos en relaciones teraputicas de menor implicacin). B) Razones accidentales : Se debe a fallos de la comunicacin de las prescripciones, fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del regimen de tratamiento... y C) Razones circunstanciales (efectos secundrios o regimen inadecuado). Su manejo pasa por tratar los factores apuntados : Simplificar al mximo los tratamientos (p.e preparados con varios componentes frente a mayor nmero individualizado), estudiar los horrios adecuados de toma del frmaco en funcin del estilo de vida del paciente, ayudas de memoria (p.e mediante estmulos recordatorios, principio de premack de asociar la ingesta a un hbito frecuente. etc), manejo de envasados con calendrios, contar con familiares que actuen como reforzadores del cumplimiento, manejo e informacin de efectos secundrios y programas de educacin para la salud. La sexta rea implica el cuestionamiento del modelo mdico de salud. La medicina tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la enfermedad. La salud se entiende como no-enfermedad. La alternativa de la medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la intervencin de mltiples factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad (psico-bio-sociales). Ello implica un horizonte mucho ms amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relacin a su ambiente como factor relevante en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas psiquicos ,desde esta ptica, que se remite tan solo al frmaco queda en evidencia. Obviaria las condiciones de vida del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los neurotransmisores y la bioqumica. Por otro lado remite a polticas de salud y aspectos sociales (Costa y Lpez, 1986). El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofrmacos se recige de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofrmacos; al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas.

7.4..Psicoterapia sistemica y psicofrmacos

La psicoterapia sistmica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que la actuacin psicofarmacolgica se basa en un modelo mdico de disfuncin biolgica, estariamos en un caso de causalidad lineal. Los problemas de un sujeto determinado son ms bien los problemas relacionales del sistema donde este se inserta (p.e la familia) ; donde este aparece como paciente identificado con unas funciones para ese sistema (p.e mantener el equilibrio de una familia) . Los psicofrmacos desde esta ptica legitimarian la funcin del rol de paciente identificado, que aparece como portador de los sintomas. Hasta aqu lo que ha sido la teoria sistmica tradicional preponderante. En los ltimos aos el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de tratar a todos sus componentes. Es ms, incluso en ciertos casos la intervencin adecuada puede ser la individual. Esto explica la proliferacin de terapias sistmicas individuales o adaptables a casos familiares e individuales (p.e Fisch y cols.1984). Se mantiene el enfoque de evaluacin sistmica, pero esa evaluacin puede determinar que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o el multimodal (familiar e individuales de varios tipos). Uno de los casos ms paradigmtico del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia nerviosa. En este rea actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terpia familiar como la psicofarmacolgica. Hercovici y Bay (1990) distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas intervenciones o tratamientos : A) Anorexias nerviosas por imitacin : Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se comparan con otras jovenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres

que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del peso/imagen. B) Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente identificado est en un contexto de triangulacin . Tambin en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos) . La ltima etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema implicado para foverecer su autonomia (p.e respecto a los conflictos de los padres) , lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual. C) Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas : Por lo general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continuan en el contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje ms individualizado y ms prolongado. En todo los grupos se cuenta con la colaboracin con el mdico nutricionista. Estos autores, aunque consideran poco util el tratamiento psicofarmacolgico de la anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (p.e depresin mayor). Plantean incluso un sistema de diagnosticos paralelos (mdico nutricional, psiquitrico, sistemico, etc..) que abordado estratgicamente no tiene por qu ser incompatibles entre si, sino ms bien complementrios. Esto plantea nuevos desafios al abordaje sistmico, como el trabajar sistemicamente con agentes con visiones ajenas al propio paradigma sistmico. De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistmico no es directamente identificable con la terapia familiar sistmica. Los sistemas multicomponentes forman partes interactivas de macrosistemas mayores, por ejemplo entre sistemas biolgicos, conductuales y organizacionales. La conceptualizacin del sistema familiar (con el que suele ms trabajar) como una dinmica de juego, donde cada actor proporciona su estratgia individual, apunta tambin hacia el individuo. Se puede llegar as a las terapias sistmicas individuales, que tambin han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluacin sistmica se llega a veces al

caso, mas frecuente en las anorexias crnicas, que la intervencin familiar no sea ni util ni aconsejable. Insistimos : La terapia sistmica no es igual a terapia familiar (Rodriguez Vega, 1994). El trabajo multidisciplinrio en instituciones pblicas (p.e hospitales, equipos de salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistmicos compartan enfoques e intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto psicofarmacolgica como psicoteraputicas) . Los terapeutas que trabajan en ambitos privados parecen ms apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rolland y Walsh, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder terico practico del terapeuta sistmico cambia al contactar con otros sistemas terico-practicos diferentes. Los nuevos planteamientos sistmicos-constructivistas inciden en la misma lnea : la construccin de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es una construccin intersubjetiva. Como diferenciar entre el sistema y la construccin?.

7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofrmacos

Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicoarmacolgico (Ruiz, 1994) :(1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguuimiento de las prescripciones mdicas-farmacolgicas y (2) la prioridad, efectividad o contribucin conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatolgicos. A) Contribucin de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones mdicas : Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del mdico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicacin como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991) . En enfermedades crnicas y/o

graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatolgico el cumplimiento de la prescripcin psicofarmacolgica puede ser un factor importante en la buena evolucin de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicticos esquizofrnicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad. Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atencin a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p.e Beck, 1979; Beck y Freeman, 1990; Ellis, 1989). Adems, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones psicofarmacolgicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos teraputicos en general (Meichenbaum y Turk, 1991). Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicoarmacolgicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a : 1-Cogniciones acerca de la medicacin antes de empezar a tomarla : -Crea adiccin -Soy ms fuerte si no necesito las medicinas -Soy ms debil por no necesitarlas -No me ayudar -Si no tomo la medicacin significa que no estoy loco -No podr soportar los efectos secundrios -Nunca podr dejar la medicacin si empiezo a tomarla -No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas -Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos 2-Cogniciones acerca de la medicacin mientras se est tomando : -Despus de varios dias (o semanas) no he mejorado, las emdicinas no sirven -Deberia sentirme totalmente bien con la medicacin

-Las medicinas resolveran todos mis problemas -Las medicinas no resolveran todos mis problemas, Entonces para qu sirven? -No puedo soportar los mareos y otros efectos secundrios -Me hace sentir como un autmata Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los frmacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de recada. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relacin teraetica, presentes en las cogniciones de evaluacin interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crnicos (Beck y Freeman, 1990), en cuyo caso habra que abordar este rea, lo ms comn es que se relacionen con cogniciones especficas acerca del frmaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente. Igualmente, Beck (1979) d una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los frmacos : 1-Proporcione al paciente informacin sobre los efectos de los frmacos, incluidos los efectos secundrios y su posible manejo. 2-Utilice tcnicas cognitivas para : a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los frmacos b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones c) Proporcionar informacin para modificar las cogniciones distorsionadas 3-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas : -Ha tomado anteriormente esta medicacin? -Cuales fueron su experiencia con ella? -Que cree que suceder al tomar esta medicacin? -Como ha llegado a pensar eso? 4-Utilice autorregistros como forma de detectar problemas asociados. Por

ejemplo autorregistros que en su formato recojan datos como el dia, hora, situacin, actividad, sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripcin. Tambin Meichenbaum y Turk (1991) utilizan mtodos de exploracin cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Oncluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duracin, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de exploracin indicado pasara por la siguiente secuencia : 1Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta escucha el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta. 2-El terapeuta sondea ms detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo: -A qu atribuye usted este problema? -Como empez? -Como le afecta? 3-Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad : -Qu le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ? -Qu le hace creer eso? 4-Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento : -Ha seguido usted otros tratamientos para este problema? -Qu resultados obtuvo con esos tratamiento? -Qu opina de ellos? -Hay algo que le gustaria conocer sobre su enfermedad?

-Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento? En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede ser descritos de forma breve en torno a cuatro preguntas claves : a) Qu problema le trae aqu? (Definicin) b) A qu atribuye este problema? (Atribucin) c) Qu le preocupa ms de este problema? (Evluacin del problema) d) Haya algo que le preocupe de este tratamiento? (Evaluacin del tratamiento) B) Tratamiento cognitivo psicofarmacolgico versus tratamiento

Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacolgico produce modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991) : se produce mejorias en las atribuciones de indefensin y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles optimos) ; tambin se produce una normalizacin de los sintomas afectivos-somticos despus del tratamiento farmacolgico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los sintomas cognitivos. Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos) . Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacolgico por si solo, sea efectivo en el tratamiento de las depresiones no psicticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con frmacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicticas y no psicticas), y que el paciente necesitaria de cierto grado de sintonia afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapetico (Maldonado y Buitrago, 1988). Adems, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es ms eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicticas, que los psicofrmacos, e incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan.En algunos casos,

la experiencia de mejoria sintomtica puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicacin del proceso de ambas intervenciones (sintomas versus vulnerabilidad). Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafbicos deprimidos y en casos de ataque de pnico presistentes e intensos despus de seis semanas de utilizar la exposicin, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina tambin indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoteraputico es ms eficaz que el farmacolgico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposicin, puede se til, en una primera fase, la utilizacin de antidepresivos IMAO (p.e fenelzina) y la utilizacin de frmacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episdios ocacionales y predecibles de descargas autonmicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la itervencin ms eficaz es la exposicin, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situacin; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonmica y la fenelzina para pacientes con descargas autonmicas peridicas (Fyer, 1987). Con respecto a los ataques de pnico no est suficientemente demostrada la superioridad de los psicofrmacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el ms eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (p.e imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevencin cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacolgico, aunque en algunos casos es til combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990). En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilizacin e los neurolpticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mnimo de contacto con la realidad para ser posible y que el paciente est libre de sintomatologia aguda (Perris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatologia aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Segun Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologia positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolepticos ; y la esquizofrenia

tipo II (sintomatologia negativa defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (p.e Liberman, 1988), y que escasamente responde a los neurolepticos, aunque se estn investigando nuevos frmacos para este tipo de trastorno. En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofrmacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervencin cognitiva de pesar dirigido (Ramsay, 1977; Raphael, 1977). La neurosis histrica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacolgico solo, aunque los sintomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta mejoria. En caso de depresin atpica con sintomas histricos, la llamada disforia histeroide, suele ser eficaz emplar el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estan experimentando y estn an poco consolidadas. En su lugar se emplean mtodos ms conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos cognitivos) y psicof armacos para la sintomatologia ansioso-depresiva asociada (Cinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Ruiloba, 1991) . En algunos casos de histeria disociativa, puede ser util la utilizacin de pentotal sdico para recuperar la informacin olvidada (Kaplan y cols., 1990). En el caso de los trastornos psicosomticos, en general, espreferible evitar los psicofrmacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sintomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundrios. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrs suele ser el indicado (Sauz Ruiz e Ibaez Cuadrado, 1992). El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofrmacos utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos. El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los frmacos son tiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, aveces, puede se til implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistnico (p.e

ansiedad o depresin asociada) con frmacos (Vallejo Ruiloba, 1992). Tambin es cierto que estos pacientes suelen perder su motivacin para el tratamiento tras mejorar su sintomatologia ms aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros (beck y Freeman, 1990). Los trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimoa) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que combina psicofrmacos, tcnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regimenes de internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento mdico ditetico y terapia familiar (Cotrraux, 1990). En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mnimo generalizado de los psicofrmacos, ya que la mayoria de los trastornos responden a planteamientos psicoterapeticos de tipo familiar ms que individual. Soloen caso de trastornos graves de conducta (p.e hiperactividad), depresin grave, ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitacin o violencia, etc..suele indicarse adems medicacin. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacolgico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la intervencin psicolgica, contando la mayoria de las veces con los familiares, salvo en estratgias de individualizacin del nio. En resumen, los psicofrmacos suelen ser ms tiles para el abordaje de sntomas agudos e incapacitantes (sntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitivaconductual ; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta vulnerabilidad sin antes recurrir a los psicofrmacos para superar cierta barrera sintomatolgica.

8. RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES Y PAGINAS WEB EN INTERNET

El siguiente listado de asociaciones, centros de formacin, revistas y pginas web referidos a los distintos enfoques psicotereputicos no pretende ser exhaustivo ni completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de esta obra consideran de inters.

8.1.Direcciones en Internet (1998)

A) Psicoenlaces ( Pginas con mltiples direcciones o links) 1-Psiconet (en espaol, psicoanlisis, cognitiva,humanista,sistmica..) ***Pgina muy completa. Recomendada en la enciclopedia Encarta 98 Direcccin: www.psiconet.com/www/ 2-Behavior on line Direccin: http://www.behavior.net/ 3-Hipervinculos de salud mental Direccin http://www.servicenet.com.ar/jantogna/links.htm/ 4-Psicologia-Pablo Saavedra Direccin: http://www.geocities.com/Athens/3847/index.html 5-Psicoenlaces Direccin: http://www.ub.es/personal/psicoen2.htm B) Psicoterapia conductual : 1-Conductismo radical Direccin http://www.lexxa.com.br/users/behaviorism/spanish.htm 2-Terapia multimodal Direccin : : :

http://www.gallaudet.edu/~11mgourn/bt.html C) Psicoterapia cognitiva : 1-Instituto de terapia cognitiva-constructivista Direccin : http://www.inteco.cl/ 2-Cognitive Therapy Resources on the Net Direccin: http://www.behavior.net/mhn/bolforums/message/21/2 /2?user=&email =&depth=8&detail=description&lastread=5 3-Cognitive Therapy (Pretzer) Direccin : http://www.behavior.net/mhn/bofforum/message/21 D) Psicoterapia humanista : 1-Short Description of Client-Centered Therapy (Terapia centrada en el Cliente) Direccin : http://world.std.com/~mbr2/cct.html 2-ITAA (Asociacin internacional de anlisis transaccional) Direccin : http://www.itaa-net.org/ 3-Anlisis transaccional (en espaol) Direccin : http://web.jet.es/jollerv/index11.html 4-The Gestalt Therapy Page Direccin : http://www.gestalt.org/index.htm E) Psicoterapia sistmica : 1-Sistmica en psiconet Direccin: http://www.psiconet.com/sistemica 2-Acadmia de Terapia Sistmica : Direccin http://www.zaragoza.unam.mx/ACADEMIA/psicologia/ :

terapiasistemica/POLIT.HTM 3-Societ Italiana di Ricersa e Terapia Sistemica Direccin : http://www.spaziopiu.it/sirts/index.html F) Psicoterapia psicoanaltica -Pgina de psiconet sobre psicoterapias Direccin : www.psiconet.com/www/ Contiene un listado de conexiones con las siguientes 34 direcciones : 1-IPA (International Psychoanalytical Association) 2-Facultad de Psicologia-UBA 3-The A.A. Brill Library 4-APsa : The American Psychoanalytic Association 5-A.P.A (Asociacin psicoanaltica argentina) 6-Escuela Andaluza de Rorscharch 7-Escuela Brasilera de Psicoanalisis 8-Ecole de la Cause Freudienne 9-Asociacin Mundial de Psicoanlisis 10-Traco Freudiano Veredas Lacanianas 11-Centro Descartes 12-Asociacin Uruguaya de Psicoterapia Psicoanaltica 13-APDEBA (Asociacin psicoanaltica de Buenos Aires) 14-Escuela de Orientacin Lacaniana 15-Societ Psicoanalitica Italiana 16-Asociacin Psicoanaltica Mexicana 17-Instituto Freud (Brasil) 18-Centre detudes et de recherches en psychopatologie 19-FEPAL (Federacin psicoanaltica de America Latina) 20-C.G.Jung Analytical Psychology and Culture 21-Planeta Jung 22-Association Oedipe 23-La section clinique de Lille 24-Escola da causa analitica 25-Associac brasileira de psicoanlise 26-Discurso Freudiano 27-Psicoanlisis en Costa Rica 28-Escuela Freudiana de Buenos Aires 29-Sociedad de Psicoanlise de Porto Alegre 30-Sociedad de Psicoanalise de Rio de Janeiro

31-Centro de Estudios e Pesquisas Psicoanaliticos de Pelotas 32-Circulo Freudiano 33-ACF-Portugal 34-Gradiva (Espaa. De orientacin lacaniana) G) Otras orientaciones y asociaciones de psicoterapias : 1-Alfred Adler Intitute (Psicoterapia adleriana) Direccin : http://www.behavior.net/orgs/adler/aaisf.html 2-FEAP (Federacin espaola de asociaciones de psicoterapias) Direccin : http://www.feap.es/ 3-SEIP (Sociedad espaola para la integracin de las psicoterapias) Direccin : http://www.arrakis.es/~dmusti/seip/seiphome.htm

8.2. Asociaciones espaolas relacionadas psicoterapia (Avila Espada, 1995) :

con

la

-A.E.N : Asociacin Espaola de Neuropsiquiatria -C.O.P : Colegio Oficial de Psiclogos -F.E.A.P : Federacin espaola de asociaciones de psicoterapia -S.E.P : Sociedad Espaola de Psiquiatria -ASOCIACIONES DE PSICOTERAPEUTAS INTEGRADAS EN LA FEAP- (Ver direcciones en internent : http://www.feap.es/ ) 1) Orientacin conductual y cognitiva : -Asociacin Espaola de Terapia Cognitivo-Conductual Social -Asociacin Espaola de Psicologia Conductual -Asociacin Espaola de Psicoterapias Cognitivas 2) Orientacin psicoanaltica y dinmica (adultos) :

-Asociacin Andaluza de Estudios Psicoanalticos Medina -Asociacin Espaola de Psicoanlisis Freudiano Oskar Pfister -Asociacin Espaola de Psicoterapia Dinmica y Sistemas Humanos -Asociacin Murciana de Psicoanlisis -Asociacin Psicoanaltica del Norte -Asociacin Vasca de Psicoterapia Dinmica y Sistmica -Associaci Catalana de Psicoterapeutes -Centro de Estuduios y Aplicacin del Psicoanlisis -Centro Psicoanalitico de Madrid (FISP) -Sociedad Espaola de Psicologia Dinmica -Sociedad Espaola para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanlisis -Sociedad Forum de Psicoterapia Psicoanaltica -Instituto de Estudios Psicosomticos y Psicoterapia Mdica 3) Terapia de Pareja y Familia : -Asociacin Aragonesa de Terapia de Familia -Asociacin de Terapeutas de Familia de la Comunidad Valenciana -Asociacin Espaola de Psicoterapia Dinmica y Sistemas Humanos -Asociacin Espaola de Sexologia Clnica -Asociacin Madrilea de Terapia de Pareja, Familia y otros Sistemas Humanos -Asociacin para el Estudio Sistmico de la Familia y otros Sistemas Humanos -Asociacin Vasca de Psicoterapia Dinmica y Sistmica -Asociacin Vasca de Terapia Familiar -Societat Catalana de Terapia Familiar -Asociacin Andaluza de Terapia Familiar 4) Psicoterapia de nios y adolescentes : -Asociacin de Escuela Clinica Psicoanaltica con Nios y Adolescentes -Asociacin espaola de Psicologia y Psiquiatria de la Infancia y

Adolescencia -Sociadad Espaola de Psiquiatria y Psicoterapia del Nio y Adolescente 5) Psicoterapia de grupo : -Asociacin de Psicoterapia Analtica Grupal -Asociacin Espaola de Psicodrama -Asociacin Espaola de Psicodrama Psicoanaltico -Sociedad Espaola de Psicoterapia y Tcnica de Grupo -Sociedad Espaola para el Desarrollo del Grupo, Psicoterapia y el Psicoanlisis 6) Terapia psicocorporal : -Escuela Espaola de Terapia Reichiana -Sociedad Espaola de Terapia Bioenergtica -Sociedad Madrilea de Anlisis Bioenergtico -Associaci Catalana en lAnalisi Bioenergetica -Associaci Catalana de Terapia d Integraci Psico-Corporal -Asociacin Anlaluza de Anlisis Bioenergtico 7) Psicoterapia experiencial y humanista : -Asociacin -Asociacin -Asociacin -Asociacin Espaola de Anlisis Transaccional Espaola de Terapia Gestalt de Psicoterapeutas Laureano Cuesta de Psicoterapia Integradora Humanista

la

8) Otras no clasificadas : -Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y Psicologia Mdica -Sociedad Espaola de Psicoterapia Autgena -Asociacin Espaola de Psicoterapia Dialytica

8.3.Revistas en castellano y cataln de psicoterapia (Fuente :COP)

-Clnica y Anlisis Grupal (Orientacin psicodinmica)

-Psicologia Conductual (Orientacin conductual) -Anlisis y Modificacin de Conducta (Orientacin conductual) -Psicoterapia y Psicosomtica (Orientacin psicodinmica) -Revista de Psicoterapia (Orientacin cognitiva constructivista) -Revista de Psicoanlisis (de la Asociacin Psicoanaltica Argentina) -Revista de Psicoanlisis de la A.P.M (de la Asociacin Psicoanaltica de Madrid) -Psicoanlisis ( de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires) -Revista de Psicoterapia y Psicosomtica (Orientacin Psicodinmica) -Psicoanlisis con nios y adolescentes (editada en Buenos Aires) -Revista catalana de Psicoanlisi (de la Asociacin Espaola de Psicoanlsis)

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